Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клиническая и лабораторная характеристика HCV-инфекции: патогенетически и экономически обоснованная фармакотерапия

На правах рукописи

КРЕМЕНЬ Надежда Васильевна

КЛИНИЧЕСКАЯ И ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НСУ-ИНФЕКЦИИ: ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИ И ЭКОНОМИЧЕСКИ ОБОСНОВАННАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ

14.00.10 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ 0О34У <^=> ' диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2009

003477957

Работа выполнена на кафедре инфекционных болезней ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Романцов Михаил Григорьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор

академик РАМН,

доктор медицинских наук,

профессор

Мукомолов Сергей Леонидович

Ершов Феликс Иванович

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится «27» октября 2009 года в часов на заседании диссертационного совета ДМ 208.086.03 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (197067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д.47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (197067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д.47).

Автореферат разослан « » сентября 2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Бойцов А.Г.

Обшая характеристика работы.

Актуальность проблемы. В настоящее время вирусные гепатиты рассматривают в качестве своеобразного индикатора социального благополучия общества. В Западной Европе и США HCV, как один из этиологических факторов поражения печени, выходит в лидеры, составляя до 40% всех случаев хронического гепатита. В России хронический гепатит С (ХГС) так же остается серьезной социальной и медицинской проблемой, так как за последнее десятилетие значительно возросла численность больных ХГС и приближается к 2 миллионам. Так как более половины больных являются лицами молодого (18-39 лет) и трудоспособного возраста, то очевидно, что ХГС относится к разряду социально-значимых заболеваний, представляющих угрозу национальной безопасности (Блюм Х.Е., 2005; Ивашкин В.Т., 2005; Шляхтенко Л.И., 2005; Гусев Д.А., 2006; Дуданова О.П., 2006; Лобзин Ю.В., 2007; Малеев В. В., 2007; Онищенко Г. Г., 2008).

HCV-инфекция, с мало выраженной клинической симптоматикой, характеризуется хрониогенностью и высокой частотой формирования гепато-целлюлярной карциномы (Радченко В.Г., 2004; Boyer N., 2000; Cornberg М., 2006).

Несмотря на достигнутые определенные успехи в вопросах терапии ХГС, проблема лечения этого широко распространенного и не предсказуемого по исходам заболевания еще далека от разрешения. В связи с тем, что существующие на сегодняшний день стандартные схемы лечения ХГС недостаточно эффективны и сопряжены с наличием разнообразных осложнений, индуцированных противовирусными препаратами, оправдан поиск более эффективных, экономически доступных методов лечения (Никитин В.Ю., 2004; Ершов Ф.И., 2007; Киселев О.И., 2007). Оптимизация терапии вирусных гепатитов нашла свое отражение и в целевой Федеральной программе на 20072011 гт «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями».

Сегодня хорошо изучен патогенез ХГС, установлены фазы репликации вируса, в этой связи теоретически, каждая стадия в репликативном цикле вируса может быть ингибирована лекарственным препаратом (Ершов Ф.И., 2007; Киселев О.И., 2007; Boyer N., 2000). В настоящее время разработка лекарственных средств идет по двум основным направлениям: 1 - создание препаратов с прямым вирусологическим эффектом и 2 - поиск препарате

улучшающих взаимодействие вируса и лекарственного средства (Скляр Л.Ф., 2006; Ершов Ф.И., 2007). Чрезвычайно перспективным представляется 2-е направление, которое предусматривает для улучшения взаимодействия вируса с лекарственным препаратом, включение в стандартные схемы лечения третьего препарата (Романцов М.Г., 2006; Сологуб Т.В., 2007; Stauber R., 2004; Jacjobzson I., 2005; Manns M., 2006). Кроме того, оптимизация лечения предусматривает и персонализацию терапии с индивидуальным подбором препарата каждому конкретному больному (Серов В.В., 2006; Сологуб Т.В., 2007; Кукес В.Г., 2008).

Хорошо известно, что лечение больных, с помощью лекарственных средств, включенных в стандартную схему, сопряжено с развитием множества нежелательных эффектов (Громова Н.И., 2008; Montano-Loza А., 2001), поэтому раннее выявление пациентов, у которых лечение окажется неэффективным, позволит избежать нежелательных последствий, повышая эффективность лечения и улучшая качество жизни. Выбор факторов, определяющих эффективность противовирусного лечения (индивидуальный подбор препарата, персонализированные схемы лечения, оптимальный курс и длительность терапии), позволят добиться максимального вирусологического ответа в каждом отдельном случае. Таким образом, исследование, посвященное патогенетическому обоснованию необходимости включения в схему лечения больных ХГС третьего препарата с определением индивидуальной чувствительности можно считать своевременным и весьма актуальным.

Цель исследования: на основании комплексного клинико-лабораторного и иммунологического исследования оценить характер течения хронического гепатита С, определить тип иммунного ответа у данной категории больных и обосновать целесообразность включения интерферона-7 в схему лечения больных ХГС.

Задачи исследования:

1. Определить характер и возможные варианты течения хронического гепатита С с оценкой параметров интерферонового статуса.

2. Изучить экспрессию генов некоторых цитокинов на уровне мРНК у больных хроническим гепатитом С.

3. Определить in vitro индивидуальную чувствительность больных хроническим гепатитом С к препаратам интерферонового ряда.

4. Оценить фармакотерапевтическую эффективность включения человеческого ИФН-у, препарата ингарон в стандартную схему лечения больных хроническим гепатитом С.

5. Определить оптимальную продолжительность использования инга-рона у больных различным генотипом НСУ.

6. Установить влияние проводимой терапии на уровень качества жизни больных хроническим гепатитом С.

7. Провести экономическую оценку и показать целесообразность проводимой противовирусной терапии больных хроническим гепатитом С с расчетом относительного (ЯК) неблагоприятного риска исхода заболевания.

Личное участие автора в проведении исследования. Автор непосредственно проводила клинические обследования и ведение больных с НСУ-инфекцией с заполнением необходимой медицинской документации. Автор проводила обобщение и статистическую обработку полученных кли-нико-лабораторных и иммунологических показателей с их интерпретацией. Принимала непосредственное участие, под руководством проф. А.Н. Наров-лянского, в проведении иммунологических исследований.

Автор проводила анкетирование больных для последующей оценки качества жизни пациентов. Выполняла расчеты по оценке экономического анализа проводимой терапии, показателей экономической эффективности (соотношение «затраты/эффективность») и относительного риска.

Научная новизна. Впервые проведен анализ частоты встречаемости мРНК цитокинов у больных ХГС, получавших комплексную противовирусную терапию препаратами различного механизма действия. Впервые проанализирована эффективность противовирусной терапии, с включением третьего препарата, в зависимости от выявленной чувствительности больных к препаратам интерферонового ряда.

В стандартную терапию больных ХГС впервые включен интерферон 2-го типа, что позволило сократить длительность терапии больных с «не 1» генотипом НСУ. Предложен метод оценки относительного риска неблагоприятных исходов заболевания.

Безусловно, современным подходом является оценка влияния проводимой противовирусной терапии на уровень качества жизни больных и на выраженность иммунных расстройств.

Практическая ценность работы. Определение индивидуальной чувствительности больных к препаратам интерферонового ряда, включая и ИФН 2-го типа, позволяет рекомендовать данный метод для выбора лекарственных противовирусных средств, обеспечивая персонифицированную терапию, что позволяет добиться повышения эффективности терапии и снижения числа нежелательных явлений.

Практическая ценность работы определяется тем, что автор предлагает принципиально новый подход к лечению больных ХГС, с включением в стандартную схему третьего препарата - интерферона-у (препарата ингарон), что не только повышает эффективность терапии, но и улучшает качество жизни пациентов за счет снижения числа нежелательных явлений.

Практическое значение работы состоит в том, что автор использовал метод оценки экономической целесообразности включения различных препаратов в схему лечения больных ХГС с оценкой эффективности каждой из предложенных схем лечения. Выбор эффективных лекарственных препаратов позволяет снизить финансовые затраты и наиболее рационально использовать финансовые ресурсы при реализации Национального проекта «Здоровье».

Внедрение. Материалы исследования включены в учебное пособие для врачей-ординаторов и интернов «Вирусные гепатиты. Современные аспекты терапии и фармакоэкономики», утвержденное Учебно-методическим отделом 04.06.2007г. (Москва, 2008).

Полученные результаты исследования позволили рекомендовать препарат ингарон в Федеральный стандарт оказания медицинской помощи больным хроническим вирусным гепатитом (Приказ №571 Минздравсоцразвития России от 21 июля 2006г.).

Результаты диссертационного исследования используются при проведении практических занятий и чтении лекций на кафедре инфекционных болезней Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им И.И. Мечникова и Саратовского государственного медицинского университета. Полученные результаты внедрены в практическую работу гепатологи-ческих отделений и поликлинического отделения Санкт-Петербургской городской клинической больницы им. С.П. Боткина и отделения терапии хронических вирусных гепатитов специализированной клиники ГУ НИИ гриппа

РАМН, а также инфекционного отделения Пензенского областного центра специализированных видов медицинской помощи.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на VII научно-практической конференции «Успехи современного естествознания. Медицинские науки» 4-7 сентября 2006 г. Сочи - Дагомыс; научно-практической конференции с международным участием «Общие подходы к диагностике и профилактике инфекционных заболеваний» (Харьков, 14 ноября 2007 г.). На конференции «Инфекции в практике клинициста. Антибактериальная и антивирусная терапия» (Харьков, 27-28 марта 2008 г.); на отчетной научно-практической конференции сотрудников и студентов СПбГМА им. И.И. Мечникова «Эпидемиология и профилактика инфекционных и неинфекционных заболеваний» (Санкт-Петербург, 2008); на конференции с международным участием «Социально-значимые инфекции» (Санкт-Петербург, 26 мая 2009 г.).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У больных ХГС, при изучении цитокинового профиля, установлен неэффективный тип иммунного ответа (ThO-2, Th2-1). Угнетение синтеза ин-терферонов на постгранскрипционном уровне приводит к супрессии моноци-тарно-макрофагального и активации лимфоцитарного звена иммунитета. Увеличение числа больных, у которых определяется экспрессия генов ИФН-а, ИФН-у и ИЛ-18, на фоне терапии ингароном, указывает на активацию Th-1 ответа, являясь прогностически благоприятным признаком.

2. Высокая чувствительность больных ХГС (73,3%) in vitro к ИФН-у (препарату ингарон), обосновывает целесообразность его использования в комплексной терапии HCV-инфекции. Больным ХГС с 1 генотипом вируса продолжительность использования ИФН-у должна составлять 6 месяцев, пациентам с «не 1» генотипом вируса продолжительность включения ИФН-у может быть сокращена до 3-х месяцев, так как увеличение сроков использования данного препарата более 3-х месяцев существенно не влияет на частоту формирования стойкого и устойчивого вирусологического ответа.

3. Включение в комплексную терапию больных ХГС ИФН-у (препарата ингарон) экономически целесообразно, что подтверждается критериями экономического анализа - «затраты/эффективность» и минимальным относительным риском отсутствия эффекта от проводимой терапии.

Публикации. Основные положения и выводы диссертационного исследования опубликованы в 10 научных работах, в том числе в трех статьях, рекомендованных ВАК, пособии для врачей с грифом УМО.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 151 страницах текста компьютерного набора и состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы, в котором приведены данные 210 источников, из которых 114 отечественных и 96 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 62 таблицами, 14 рисунками и 2 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Настоящее исследование проведено на кафедре инфекционных болезней Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им И.И. Мечникова в период с 2005 по 2009 гг. Под наблюдением в Санкт-Петербургской клинической инфекционной больнице им. С.П. Боткина находилось 132 больных с верифицированным диагнозом ХГС в возрасте от 18 до 58 лет (средний возраст 34,7±5,2 лет). Мужчин в обследуемой группе было 75 человек (средний возраст - 36,5±6,5 лет), женщин - 57 человек, средний возраст которых составил 32,9±7,9 лет.

Метод клинико-лабораторного анализа включал: осмотр пациентов по органам и системам с определением размеров печени по Курлову. Клинико-биохимические исследования проводились в соответствии со стандартами обследования больных вирусными гепатитами. Осуществлялся развернутый клинический анализ периферической крови.

С целью оценки иммунной реактивности, рассчитывался индекс сдвига лейкоцитов по Н.И. Ябучинскому (1999), степень и выраженность иммунных расстройств определяли по формуле A.M. Земскова (1995). При биохимическом исследовании крови определялись: уровень содержания билирубина и его фракций по методу Иендрашика и Клеггорна (1938). Активность АЛТ, ACT, определялась кинетическим методом, используя наборы фирмы «HUMAN» на биохимическом анализаторе Strectum (Hitachi). Нормальными значениями, согласно рекомендации AASLD и группы экспертов AGA EASL (2008), для мужчин считались показатели активности до 30 ед/л, а для жен-

щин - до 19 ед/л. Общий белок и его фракции определяли электрофоретиче-ским методом, протромбиновый индекс - по Квику в модификации В.Н. Ту-голукова. Инструментальные методы исследования больных включали проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости аппаратом «Hitachi EUB-450» , учитывались размеры печени, уровень эхогенности, однородность структуры ткани, характеристика контуров, изменений сосудистого рисунка.

Выполнены серологические и молекулярно-биологические исследования в Санкт-Петербургском городском диагностическом вирусологическом центре и в лаборатории вирусных гепатитов НИИЭМ им. Л.Пастера. Для исключения вирусных гепатитов В и А пациентам проводился иммунофер-ментный анализ для выявление anti-HAV Ig, HBsAg, anti-HbcorAb с использованием тест-системы ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск). Определение ан-ти-HCV АЬ производилось с применением твердофазного иммунофермент-ного анализа для определения антител к HCV с использованием тест-систем «РекомбиБест анти-ВГС-спектр» (ЗАО Вектор-Бест г. Новосибирск), а также с применением тест-системы «Anti-HCVab» (Abbott, США) на иммунохими-ческом анализаторе Architect 2000 SR. У всех больных производилось определение HCV-PHK методом обратной транскрипции в режиме реального времени. Для качественной детекции генома HCV применялась тест-система «АмплиСенс HCV-FRT», для количественной - «АмплиСенс HCV-монитор-FRT», производства ЦНИИЭМ (Россия). Генотипирование HCV проводилось методом обратной транскрипции РНК с последующей амплификацией участков ДНК вируса генотипов la, lb, 2, За, используя тест-систему «АмплиСенс-50-R», производства ЦНИИЭМ (Москва).

Определение параметров интерферонового ответа проведено в НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи РАМН под руководством профессора А.Н. Наровлянского. Изучали продукцию ИФН-а (1 тип), индуцируемую ВБН; продукцию ИФН-у (2 тип), индуцируемую стандартными митогенами СЭА, ФГА; КонА. Титрование ИФН проводили в 96-луночных плоскодонных планшетах с культурой диплоидных фибробластов человека, выращенных в ростовой среде до образования монослоя. В качестве индикаторного тест вируса использован вирус энцефаломиокардита мышей. За единицу активности интерферона (ед/мл) принималась величина, обратная его максимальному разведению, которое

защищало 50% клеток от цитопатогенного действия. В каждом титровании использовали референс-препарат интерферона.

Чувствительность к препаратам интерферона определяли с помощью прайминг-эффекта. Пациента считали чувствительным к исследуемому препарату, если клетки его крови отвечали увеличением индуцируемой продукцией интерферона. Цитокиновый профиль оценивали методом определения активности мРНК цитокинов в мононуклеарах периферической крови методом обратной транскрипции и полимеразной цепной реакции (ОТ ПЦР).

Оценка параметров «качества жизни» больных проведена с использованием анкеты SF-36, позволяющей больным субъективно оценить состояние здоровья, его эффективность и высказать мнение о проводимом лечении.

Для экономической оценки результатов проведенной терапии, с целью обоснованности и целесообразности включения ингарона в комбинированную терапию больных, использован вид фармакоэкономического анализа «затраты/эффективность», позволяющий количественно оценить эффективность терапии. Изучен возможный благоприятный и/или неблагоприятный исход ХГС с расчетом наступления рисков (R, RR) по методике В.Roe, H.Doll (2000).

Характер проводимого исследования согласован с этическим комитетом ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» и этическим комитетом городской инфекционной клинической больницы им. С.П. Боткина. Дизайн исследования - рандомизированное контрольно-сравнительное изучение фармакотерапевтической эффективности и экономической целесообразности применения в комбинированной терапии ХГС препаратов ИФН 1-го (альфарона) и 2-го (ингарон) типов и рибавирина, включенных в федеральный стандарт оказания медицинской помощи больным хроническим гепатитом.

В работе использованы препараты: альфарона (P№JIC001040 от 23.12.2005г.) - ИФНа2Ь человеческий рекомбинантный. Ингарон (Р№ЛС000924 от 18.11.2005г.) - ИФН-у человеческий рекомбинантный. Ри-бавирин - синтетический аналог нуклеозидов с выраженным противовирусным действием против ДНК и РНК вирусов. Обладает активностью в отношении HCV, ингибирует репликацию вирионов, обеспечивая снижение вирусной нагрузки. Препараты назначались в соответствии с инструкцией по медицинскому применению.

Длительность комбинированной терапии, с включением ингарона, составила 3 и 6 месяцев. Эффективность проводимого лечения оценивалась у 132 больных с верифицированным диагнозом ХГС. Отбор больных отвечал международным требованиям включения пациентов в противовирусную терапию (подписание информированного согласия). Рандомизация больных проведена методом «конвертов», все пациенты разделены на 3 группы:

1-ю группу составили 49 больных, в схему лечения которых, наряду с рибавирином (в дозе 15 мг на 1 кг массы тела) включен ИФН-а (препарат альфарона в дозе 3 000000 МЕ и ИФН-у, препарат ингарон в дозе 500 000 МЕ подкожно через день в течение 6 месяцев). В дальнейшем, в зависимости от генотипа вируса, терапию либо продолжали (при 1 генотипе) ИФН-а и рибавирином без ингарона до 12 месяцев, либо останавливали при наличии у пациента «не 1» генотипа НСУ;

2-я группа состояла из 38 больных ХГС, у которых в стандартную терапию ИФН-а и рибавирином включен ИФН-у (препарат ингарон) в течение первых 3 месяцев лечения. В дальнейшем, в зависимости от генотипа НСУ, терапия либо продолжалась препаратом альфарона и рибавирином до 12 месяцев, при наличии 1 генотипа НСУ и до 6 месяцев при наличии у больного «не 1» генотипа вируса;

3-я группа (контрольная) включала 45 больных, получавших терапию ИФН-а (препарат альфарона) в дозе 3 000000 МЕ через день и рибавирин (15 мг на кг массы тела больного).

Продолжительность терапии зависела от генотипа НСУ: 12 месяцев для больных 1 генотипом и 6 месяцев для пациентов с «не 1» генотипом НСУ. Оценка эффективности терапии производилась ежемесячно: учитывались данные клинического обследования, динамика вирусной нагрузки, активность АЛТ и наличие (либо отсутствие) интерферон-индуцированных нежелательных реакций (НР). Вирусологический ответ оценивался как быстрый (при наличии неопределяемого уровня вирусной нагрузки через 1 месяц от начала терапии), как ранний - при наличии вирусологического ответа через 3 месяца терапии и стойкий - после окончания лечения. Для определения устойчивого вирусологического ответа все пациенты наблюдались после окончания терапии еще в течение 6 месяцев. Если через 6 месяцев наблюдения уровень вирусной нагрузки сохранялся на неопределяемом уровне, то ответ на терапию расценивался как устойчивый. Внутри

сформированных групп пациенты были разделены на подгруппы, в зависимости от генотипа HCV, и сопоставление результатов лечения проводилось у больных, включенных в подгруппы.

Статистическая обработка материала осуществлялась при помощи персонального компьютера с использованием программы «Биостатистика» для Windows. Вычисление средних показателей осуществлялось среднеарифметическим методом с вычислением среднего квадратического отклонения по формуле М= Xup/n £ d2/n-l (Серенко A.A. и др., 1984). Критический уровень значимости принимали при р < 0,05.

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

Анализ социального статуса больных ХГС позволил установить, что их абсолютное большинство (80,3%) занято в сфере производства и только 19,7% не имели постоянного места работы, официально считаясь безработными. Более половины (56,0%) из числа наблюдаемых больных имели высшее профессиональное образование, 4,5% являлись студентами высших или средних учебных заведений, 2,3% пенсионеры по старости и 18,2% - рабочие.

Эпидемиологический анамнез показал, что контакт в семье с больным ХГ имело 8,3% больных, 6,8% заболевших в прошлом перенесли острую форму вирусного гепатита, а 33,3% больных указывали на наличие ранее оперативных вмешательств, у 22,7% пациентов были гемотрансфузии. Большинство (69,7%) из числа обследованных, в течение последних лет, указали на многочисленные инъекции по медицинским показаниям, почти половина больных (44,7%) обращалась к услугам стоматолога. Донорами крови были 3,54% пациентов и антитела к HCV обнаружены при очередном обращении на станцию переливания крови для выполнения донорского долга. Наркотики в инъекционной форме употребляли 26,5% больных со стажем наркологической зависимости от 1 до 5 лет. В момент обследования никто из пациентов не употреблял психотропных лекарственных средств и не страдал хронической алкогольной зависимостью. К немедицинским инвазивным манипуляциям, возможно приведших к инфицированию HCV, нами отнесены: пирсинг (1,5%), нанесение татуировок (15,9%), проведение эндоскопических обследований (8,3%). У наблюдаемых больных тяжелых соматических заболеваний не выявлено, не отмечалось и аутоиммунных заболеваний и тяжелых эндокринных расстройств. Регистрировался эутиреоз

(10,6%) и сахарный диабет 2-го типа (2,3%), не требовавшие медикаментозных вмешательств, больные регулярно наблюдались у врача-эндокринолога. У обследованных, в качестве сопутствующей патологии, регистрировались заболевания желудочно-кишечного тракта (80,2%) и желчевыводящих путей (21,2%). Диспепсические явления встречались редко, проявляясь тошнотой (2,3%), снижением аппетита (9,1%), вздутием живота, склонностью к запорам, и/или к расстройству стула (3,8%). Объективно при осмотре пациентов в 73,5% случаев отмечен белый налет на языке. У 10,6% больных отмечалась астеновегетативная симптоматика, проявляющаяся нарушением фазы сна (4,5%), раздражительностью, головной болью (10,6%). У единичных больных отмечались артралгии, чаще на фоне субфебрильной лихорадки. Кожный зуд наблюдался лишь у 5 больных. У наблюдаемых пациентов не было отмечено проявлений геморрагического синдрома. Наиболее характерной жалобой у больных являлась слабость (62,1%), четверть пациентов жаловалась активно на снижение работоспособности, быструю утомляемость (25,8%), затрудняющую выполнение привычной работы. Второй, по значимости, была жалоба больных на тяжесть, неприятные ощущения и ноющие боли в правом подреберье (22,7%). У всех больных регистрировалась гепатомегалия, а у 34,1% пациентов печень выступала из-под края реберной дуги более чем на 4 см. У 37,1% пациентов выявлена спленомегалия, свидетельствуя об активности патологического процесса.

У всех больных уровень AJIT превышал нормальные значения (рис.1) Средний уровень активности АЛТ у больных ХГС составил 116,9±12,7ед/л, а ACT - 76,7±8, бед/л.

Уровень билирубина превышал норму у 5 (3,8%) больных, показатель общего холестерина был выше нормальных значений только у 3-х (2,3%) больных, значения протромбинового индекса не выходили за рамки нормальных показателей. Вместе с тем, у 9 (6,8%) больных уровень у-ГТП и щелочной фосфатазы в 3 раза превышал показатель здоровых лиц.

□ 2-3 N □<2N Е>ЗМ

Рис.1 Уровень АЛТ у больных хронической НСУ-инфекцией

С целью изучения иммунной реактивности изучены клетки крови (ней-трофилы, мононуклеары: лимфоциты, моноциты) больных в абсолютных показателях, с расчетом коэффициентов, характеризующих иммунные сдвиги, позволяющие определить тип иммунного ответа. Расчет сдвига лейкоцитов, показал снижение индекса до 1,62 при норме 1,92, указывая на наличие иммунного дисбаланса со стороны клеточного звена иммунитета. У больных выявлена умеренная лейкопения (5,2x10% против 6,8x10%) за счет тенденции к снижению нейтрофилов (-0,6x10%). В 1,6 раза снизилось количество лимфоцитов (составив 1,7x10% против 2,8x10% у здоровых лиц), в 1,8 раза уменьшилось число моноцитов (0,28x10% против 0,5x10% у здоровых лиц). При изучении индуцированного и связанного ИФН у больных ХГС установлено, что уровень продукции ШЫ-а был снижен в 6,4 раза, а - ИТМ-у - в 2,7 раза по сравнению с показателями здоровых лиц. У больных ХГС на фоне выраженных клинико-лабораторных изменений установлена 2-3-я степень иммунных расстройств, что обосновывает необходимость включения в терапию препаратов ИФН 1-го и 2-го типов.

При проведении генотипического исследования НСУ установлено, что большинство больных имели 1 генотип вируса гепатита С (56,1%), «не 1» генотип НСУ был зарегистрирован у 43,9% обследованных. Среди них преобладали лица с 3-м генотипом вируса (86,2%), 2-й генотип был определен у 12,1% больных и у 1 пациента (1,7%) регистрировался 5-й генотип НСУ (рис 2).

0,80%

□ 1 генотип ® 2 генотип □ 3 генотип а 5 генотип

Рис.2 Распределение больных ХГС в зависимости от генотипа НСУ

Оценивая уровень вирусной нагрузки до 200 ООО МЕ/л как низкий, от 200 000 до 800 000 МЕ/л как умеренный, а от 800 000 МЕ/л и выше как высокий - пациенты распределились следующим образом: низкий уровень вирусной нагрузки имел место у 18 человек (12,6%); умеренный - у 34 (25,8%) пациентов; а высокий уровень виремии наблюдался у 80 человек (61,6%) (рис.3).

□ >800 тыс ® <200 тыс □ 200-800 тыс

Рис.3 Распределение больных ХГС по уровню виремии

Как показали исследования, средний уровень виремии больных с 1-м генотипом был в 1,4 раза ниже, чем у лиц с «не 1» генотипом (составив 1,3х 10б и 1,8 х106 МЕ/л соответственно).

При сопоставлении показателя виремии и активности АЛТ у больных ХГС установлено, что высокий уровень вирусной нагрузки наблюдался, как правило, у больных, активность АЛТ которых превышала нормальные значения в 3 и более раз. Низкий уровень вирусной нагрузки отмечался чаще у

больных с нормальными значениями АЛТ или при превышении нормальных показателей не более чем в 2 раза (рис. 4). Таким образом, наблюдалась прямая высокая корреляционная связь между значениями АЛТ и уровнем вирусной нагрузки (г =+0,67).

Число больных (в%) с АЛТ Число больных (в%) с АЛТ Число больных (в%) с АЛТ до 2-х норм от 2-х до 3-х норм более 3-х норм

□ Низкая вирусная нагрузка

■ Умеренная вирусная нагрузка £3 Высокая вирусная нагрузка

Рис.4 Уровень виремии в зависимости от активности АЛТ у больных ХГС

При изучении экспрессии генов цитокинов на уровне мРНК у больных ХГС и здоровых доноров, установлено, что в группе больных ХГС лиц, позитивных по мРНК к ИФН-а было в 9,6 раза больше, к ИЛ-2 в 8,6 раза и к ИЛ-4 в 3,4 раза больше, чем в контрольной группе, что может свидетельствовать об активации лимфоцитарно-моноцитарного звена и ТЬ-0-2 иммунного ответа. Увеличение числа больных, экспрессирующих ген цитокина ИЛ-1 по мРНК в 1,2 раза; ИЛ-6 - в 2,2 раза; ИЛ-10 - в 1,6 раза и ИЛ-18 - в 1,5 раза рассматривается как активация макрофагально-моноцитарного и лимфоцитарно-го звена иммунитета, тогда как снижение мРНК цитокинов ФНО-а в 1,7 раза по сравнению с контрольной группой; ИЛ-12 в 1,7 раза и ИЛ-8 в 1,4 раза, свидетельствует о супрессии моноцитарно-макрофагального звена иммунного ответа.

При определении чувствительности больных ХГС к препаратам интер-феронового ряда установлено, что у 73,3% больных ХГС на старте терапии у выявлена чувствительность к ИФН-у (препарату ингарон) и у 63,3% пациентов к ИФН-а (препарату альфарона), таким образом, общее число пациентов, чувствительных к ИФН составило 68,3%. Таким образом очевидно, что для лечения больных ХГС препаратами выбора являются интерфероны. А для оптимизации терапии следует использовать персонализированный подбор препаратов с учетом чувствительности организма. Сравнивая эффективность терапии больных ХГС (с ингароном и без него), у пациентов с 1 генотипом НСУ (подгруппы 1а и 2а), установлен стойкий вирусологический ответ у 68,2% и 73,9%, а устойчивый - у 80,0% и 65,2% больных соответственно, в терапию которых был включен ингарон (в течение 6-ти и 3-х месяцев). В то время как у больных контрольных подгрупп (За и 36) стойкий ответ наблюдался у 60,0% и 65,0%, а устойчивый - у 56,0% и 60,0% обследованных (табл.1).

Таблица 1

Частота вирусологического ответа у больных ХГС в зависимости от ге-

нотипа и длительности использования ингарона

Частота вирусологического ответа у больных ХГС с различными

схемами лечения (ингарон 3 мес. и 6 мес.)

Вирусоло <в%)

гический Группа Группа Группа Группа Группа Группа 36

ответ 1а 16 2а 26 За «не 1» ге-

на терапию 1 генотип «не 1» 1 генотип «не 1» 1 генотип нотип

6 мес генотип 3 мес. генотип контроль контроль

(п=26) 6 мес (п=23) 3 мес (п=25) (п=20)

(п=23) (ч=15)

Стойкий 68,2±5,8 78,3±4,8 73,9±5,1 73,3±5,3 60,0±6,5 65,0±6,1

Устойчивый 80,0±4,6 73,9±5,2 65,2±6,0 84,6±4,1 56,0±6,7 60,0±6,5

Сравнительный анализ эффективности терапии больных ХГС «не 1» генотипа НСУ позволил установить, что у пациентов, получавших в комплексной терапии ингарон в течение 6-ти и 3-х месяцев, стойкий вирусологический ответ наблюдался у 78,3% и 73,3% соответственно, а устойчивый -у 73,9% и 84,6% соответственно. Таким образом, у пациентов с ХГС «не 1» генотипа не отмечалось существенных различий в эффективности использования ингарона в течение 3-х или 6-ти месяцев.

У больных ХГС с 1 генотипом НСУ (1а группа), которые получали ин-гарон в течение 6-ти месяцев, частота стойкого вирусологического ответа не превышала аналогичный показатель больных, получавших ингарон в течение 3-х месяцев (р>0,05), однако спустя 6 месяцев после окончания терапии, у больных 1а группы наблюдался отсроченный вирусологический эффект и частота устойчивого вирусологического ответа достигла 80,0%, в то время как у пациентов, получавших ингарон в течение 3-х месяц 65,2% (р<0,05). У пациентов с «не 1» генотипом вируса, получавших ингарон в течение 6 месяцев (группа 16), частота стойкого вирусологического ответа не отличалась от больных, получавших ингарон в течение 3-х месяцев (р>0,05), вместе с тем, устойчивый вирусологический ответ в группе лиц, получавших ингарон в течение 3-х месяцев был выше аналогичного показателя лиц, получавших этот препарат в течение 6 месяцев (соответственно 84,6% и 73,9%).

На 12-ой неделе терапии с включением ингарона неопределяемый уровень виремии отмечен у 80,0% больных с «не 1» генотипом НСУ и у 60,8% больных с 1 генотипом вируса. На 24 неделе терапии - соответственно у 73,3% и 69,6%, а через 6 месяцев после завершения лечения неопределяемый уровень виремии имел место у 84,6% и 65,2% больных, что значительно превышало показатель контрольной группы (рис. 5).

Рис.

4 недели 12 недель 24 недели 72 недели

—»-группа36 "не 1" НСУ -»-группа 26 "не 1" НСУ

5 Частота вирусологического ответа у больных различным генотипом НСУ в динамике лечения

-группа За 1 НСУ - группа 2а 1 НСУ

При определении экономических затрат на лечение 1 больного ХГС установлено, что включение ингарона в схему лечения больных существенно повышает стоимость терапии. Так, если лечение 1 больного по стандартной схеме рибавирином и ИФН-а отечественного производства составляет 127 400 рублей в год, то включение ингарона повышает стоимость терапии еще на 145 200 рублей. В этой связи целесообразен дифференцированный подход к выбору схемы лечения больных 1 и «не 1» генотипом вируса.

Эффективность терапии при трехмесячном курсе (больные с «не 1» генотипом НСУ) не только не уступает эффективности шестимесячного курса, но по оценке устойчивого вирусологического ответа даже превышает его эффективность, то пациентам, имеющим «не 1» генотип НСУ, целесообразно рекомендовать использование ингарона только 3 месяца, так как устойчивый вирусологический ответ отмечен у 84,6% больных, получавших трехмесячный курс, а у пациентов, получавших препарат 6 месяцев, устойчивый ответ выявлен у 73,9% больных. У пациентов с 1 генотипом НСУ ингарон следует назначать в течение 6 месяцев, так как трехмесячный курс ингарона не позволяет добиться должного терапевтического эффекта. При сопоставлении эффективности терапии в группах, получавших ингарон с данными контрольной группы установлено, что не зависимо от генотипа НСУ эффективность лечения с ингароном была значительно выше (р<0,05).

При изучении гематологических показателей периферической крови у больных, получавших различные схемы лечения (с ингароном и без ингарона) установлено, что у лиц, получавших ингарон, имели место изменения абсолютного содержания клеток нейтрофильного ряда с формирование ней-трофильного ответа, который и обеспечивает цитолиз инфицированных вирусом клеток. У больных, не получавших ингарон, доминировал лимфоци-тарный ответ, формирующий ТЬ-2 иммунный ответ.

Важным показателем при оценке эффективности терапии является частота формирования нежелательных явлений, индуцированных ИФН и рибавирином. У больных, получавших ингарон, частота выявления нежелательных реакций, в пересчете на 1 больного, была менее выражена, чем у лиц, не получавших данный препарат (табл. 2).

Таблица 2

Частота выявления нежелательных явлений в пересчете на 1 больного, в зависимости от схемы лечения

Схемы лечения Число больных Частота выявления нежелательных явлений в%

1мес 3 мес 6 мес

Рибавирин + ИФНа + ИФНу п=49 5,4 4,8 1,3

Рибавирин + ИФНа п=45 4,3 6,7 5,4

Соотношение нежелательных явлений 1:0,8 1:1,4 1:4,2

При оценке качества жизни больных, получавших противовирусную терапию с использованием опросника «БР-Зб» установлено, что у лиц, получавших ингарон, отмечается улучшение физической, эмоциональной, социальной активности и позитивное восприятие своего здоровья (прирост баллов +50,6 и +49,1), что приводило к стабильному улучшению качества жизни. В то время как у больных, не получавших ингарон, наблюдалось напротив ухудшение эмоциональной и социальной активности. Таким образом, можно заключить, что включение ингарона оказывает позитивное влияние на эмоциональную сферу пациентов, помогая им адаптироваться к новому состоянию.

Несмотря на полученный субъективно позитивный эффект у больных, получавших ингарон, имеются дополнительные финансовые затраты, связанные с включением третьего препарата в схему лечения. В этой связи целесообразным представляется проведение расчета фармакоэкономической необходимости включения этого препарата в схему лечения больных (табл. 3).

Таблица 3

Относительный риск формирования ремиссии у больных ХГС, получавших _стандартную терапию и с включением ингарона_

Генотипы НСУ Группы больных с хронической НСУ-инфекцией

ЯЯ ЯЯ яя

(Згр/2гр) (Згр/1гр) (2гр/1гр)

1 генотип НСУ 2,9 2.4 1.4

«не 1» генотип НСУ 1.8 1.3. 1.2

При расчете фармакоэкономической целесообразности оказалось, что коэффициент «затраты/эффективность» составил 18,99. Эффективность включения ингарона подтверждена и величиной относительного риска (RR) наступления неблагоприятного исхода, составившего у больных с 1 генотипом HCV 1,4, а с «не 1» генотипом 1,2. Относительный риск (RR) благоприятного исхода (биохимическая ремиссия) с учетом генотипа HCV и уровня стартовой виремии, выявил разницу (в 2,1 раза) между высокой (>800 ООО МЕ/мл) и низкой (<200 ООО МЕ/мл) стартовой величиной виремии (0,3962, у больных с низкой и 0,8462, у пациентов с высокой виремией).

Относительный риск наступления неблагоприятного исхода (отсутствие вирусологического ответа) у пациентов с 1 генотипом HCV высок (RR>1). Риск отсутствия наступления вирусологического ответа минимален (RR 1,4 против 2,4 и против 2,9) у пациентов с 1 HCV генотипом (6 месячная терапия ингароном). У больных с «не 1» генотипом вируса риск отсутствия наступления вирусологической ремиссии одинаков (1,2 и 1,3), против 1,8, независимо от длительности применения ингарона (табл.3).

Выводы

1. Течение ХГС характеризуется слабо выраженной клинической симптоматикой, преобладанием 1 генотипа HCV (56,1%), наличием выраженного синдрома цитолиза более чем у половины больных (50,8%), высоким уровнем виремии (61,6%) с установлением прямой высокой корреляционной связи между значениями AJ1T и уровнем виремии (г=+0,67).

2. Сравнивая экспрессию генов цитокинов на уровне м РНК больных ХГС со здоровыми донорами выявлен дисбаланс цитокиновой регуляции, так у больных ХГС отмечено увеличение встречаемости мРНК ИЛ-2 в 8,6 раза, ИЛ-4 в 3,4 раза, что указывает на активацию Th-2 иммунного ответа. Экспрессия генов мРНК ИФН-а, ИФН-у и ИЛ-1, реализующих Th-1 иммунный ответ, выявляется у больных ХГС чаще чем у здоровых доноров в 9,6; 2,2 и 1,2 раза соответственно.

3. У 68,3% больных ХГС определяется высокая чувствительность in vitro к препаратам интерферонового ряда, причем чувствительность больных к ИФН-7, выше на 10% , чем к ИФН-а (73,3% и 63,3% соответственно).

4. Включение препарата ингарон существенно повышает эффективность терапии больных ХГС. Так устойчивый вирусологический ответ наблюдался у 65,0-80,0% больных 1 генотипа и у 73,9-84,6% больных «не 1» генотипа НСУ, в то время как у пациентов контрольной группы - только у 56,0% и 60,0% соответственно.

5. Включение в стандартную терапию препарата ингарон повышает эффективность лечения, снижает частоту возникновения нежелательных реакций, по сравнению с пациентами контрольной группы.

6. У больных с НСУ отмечается низкий уровень «качества жизни» за счет нарушения физического здоровья (утомляемость, падение работоспособности), снижения социальной активности, обусловленной наличием эмоциональных проблем, связанных с болезнью. Ингарон повышает физическую, эмоциональную и социальную активность больных, обеспечивает позитивное восприятие здоровья, что позитивно влияет на качество жизни.

7. Включение ингарона, в комбинированную терапию ХГС, вне зависимости от генотипа НСУ, экономически целесообразно и подтверждено минимальным соотношением «затраты/эффективность», и величиной (0,3077 и 0,1304) относительного риска (ЯК) наступления неблагоприятного исхода.

Практические рекомендации.

1. Определение чувствительности больных к интерферонам позволяет рекомендовать использование метода праймирования для выбора эффективных лекарственных препаратов с целью включения их в комбинированную терапию больных ХГС.

2. Индивидуальный подбор препаратов позволяет добиться повышения эффективности терапии и снижения числа нежелательных явлений.

3. Включение в стандартную схему лечения ХГС третьего препарата позволяет сократить сроки лечения больных с «не 1» генотипом НСУ, повысить качество жизни путем снижения числа нежелательных явлений, восстановив социальную активность пациентов.

4. Фармакоэкономическая оценка терапии больных ХГС, позволяет сократить экономические затраты на лечение больных и уменьшить неблагоприятные исходы заболевания.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Кремень Н.В. Клинико-экономическая эффективность комбинированной терапии HBV-инфекции / М.Г. Романцов, С.Н. Комиссаров, Т.В. Сологуб, Н.В. Кремень // Успехи современного естествознания. - 2006. - №12. - С. 5657.

2. Кремень Н.В. Роль цитокинов в противовирусном иммунитете при хроническом вирусном гепатите С / М.Г. Романцов, Т.В. Сологуб, Н.В. Кремень, И.В. Фолитар, С.Н. Коваленко // Вестник СПбГМА им. И.И. Мечникова. -2007.-№4.-С. 207-215.

3. Кремень Н.В. Фармакоэкономическая оценка при совершенствовании стандарта терапии больных хроническим вирусным гепатитом / О.С. Кетлинская, С.Н. Коваленко, С.Н. Комиссаров, Н.В. Кремень // Вестник СПбГМА им. И.И. Мечникова. - 2007. - №4. - С. 276-277.

4. Кремень Н.В. Вирусные гепатиты. Современные аспекты терапии и фар-макоэкономики. Пособие для врачей / Под редакцией Т.В.Сологуб // Пособие для врачей рекомендовано УМО (от 04.06.2007г.) по медицинскому и фармацевтическому образованию к использованию в качестве учебного пособия для врачей, обучающихся по программам послевузовского профессионального образования по специальности инфекционные болезни. - М.: «Академия Естествознания», 2008. - 68 с.

5. Кремень Н.В. Индивидуальная чувствительность к препаратам интерферона для повышения эффективности терапии больных хроническим гепатитом С / Н.В. Кремень, Т.В. Сологуб, М.Г. Романцов // Инфекции в практике клинициста. Антибактериальная и антивирусная терапия на догоспитальном и госпитальном этапах: материалы научно-практической конференции. - Харьков, 2008.-С. 183-184.

6. Кремень Н.В. Регенераторная способность печени при HCV-инфекции / С.Н. Комиссаров, М.Г. Романцов, Н.В. Кремень, Л.Н. Александрова // Общие подходы к диагностике и профилактике инфекционных заболеваний: материалы научно-практической конференции. - Харьков, 2007. - С. 80-81.

7. Кремень Н.В. Терапия хронического гепатита С с учетом иммунопатогене-тических механизмов / М.Г.Романцов, Н.В. Кремень, И.В. Фолитар, А.Н. На-ровлянский // Фундаментальные исследования. - 2008. - №9. - С. 37-44.

8. Кремень Н.В. Иммунопатогенетические аспекты назначения иммунотроп-ных препаратов при HCV-инфекции / А.Н. Наровлянский, М.Ю. Ледванов,

H.B. Кремень, H.A. Семеняко, М.Г. Романцов, M.B. Мезенцева, И.В. Фолитар // Вестник СПбГМА им. И.И.Мечникова. - СПб., 2008. - №3. - С. 160-164.

9. Кремень Н.В. Экономическая эффективность включения в комплексную терапию HCV-инфекции интерферона 2 типа// Н.В. Кремень // Фармакотера-певтический альманах. - 2009. - №3. - С. 65-68.

10. Кремень Н.В. Качество жизни и психологические особенности больных с хроническим поражением печени / Н.В. Кремень, С.Г. Агаева, Л.Н. Александрова // Фармакотерапевтический альманах. - 2009. - №3. - С. 69-76.

Условные обозначения

HCV- вирус гепатита С; ХГС - хронический гепатит С; ИФН - интерферон;

мРНК - матричная рибонуклеиновая кислота;

Th 1,2 - иммунный ответ 1-го (2-го) типа;

СЭА -стафилококковый энтеротоксин А (стандартный митоген);

ФГА - фитогемаглютинин (стандартный митоген);

конА -конкавалин А (стандартный митоген);

ВБН - вирус болезни Ньюкасла;

RR - относительный риск исхода заболевания.

ЛР№ 020365

Подписано в печать 17.09.2009 г. Заказ № 1571 Формат бумаги 60x84. Тираж 100 экз. усл. п л. 1,0

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Типография ООО «КАГО» Санкт-Петербург, Красногвардейская пл., д. 3