Клиническая и инструментальная диагностика варикозной болезни вен таза

Балашов, Александр Валерьевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клиническая и инструментальная диагностика варикозной болезни вен таза

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Балашов, Александр Валерьевич Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Клиническая и инструментальная диагностика варикозной болезни вен таза

На правах рукописи

БАЛАШОВ АЛЕКСАНДР ВАЛЕРЬЕВИЧ

КЛИНИЧЕСКАЯ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ ВЕН ТАЗА

14.00.27 - хирургия 14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 5 ОКТ 2009

Москва - 2009

003479778

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Золотухин Игорь Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, Сажин Александр Вячеславович

доктор медицинских наук, профессор Стойко Юрий Михайлович

Ведущая организация:

Институт хирургии имени А.В. Вишневского Росмедтехнологий

Защита состоится «9» ноября 2009 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.03 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, Д.1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «_»_2009 года

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

М.Ш. Цициашвили

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВБВТ - варикозная болезнь вен таза

СО - селективная оварикография

ТВП - тазовое венозное полнокровие

ТФ - тазовая флебография

УЗАС - ультразвуковое ангиосканирование

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХТБ - хроническая тазовая боль

ЭКТ - эмиссионная компьютерная томография

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

Диагностика варикозной болезни вен таза (ВБВТ) является актуальной проблемой современной медицины. По данным разных авторов, распространенность заболевания составляет от 4 до 15 % женщин репродуктивного возраста [Giacchetto С, et al.,1990; Howard F.M., 2003]. ВБВТ сопровождается расширением гонадных вен и тазовых венозных сплетений с формированием синдрома тазового венозного полнокровия (ТВП), наиболее ярким симптомом которого служат хронические тазовые боли (ХТБ), которые приводят к потере трудоспособности, семейным конфликтам, психоэмоциональным расстройствам, снижению женской фертильности. Неспецифичность признаков, отсутствие единого взгляда на диагностику ВБВТ приводит к тому, что до сегодняшнего дня врачи совершают грубые диагностические ошибки, следствием которых является неверная лечебная тактика.

Клинические симптомы ВБВТ отличаются полиморфизмом и встречаются при различной патологии органов малого таза, брюшной полости, костно-мышечной системы. Это диктует необходимость детального изучения проявлений заболевания, выявления симптомов, позволяющих заподозрить данную патологию, разработку инструментальных методов диагностики ВБВТ.

По данным ряда авторов, ультразвуковое ангиосканирование тазовых вен служит достаточно достоверным методом диагностики ВБВТ [Andolf Е, et а]., 1990; Fleischer А. et al, 1992, Hodgson T.J. et al, 1991]. Вместе с тем, недостаточно изучена ультразвуковая семиотика заболевания, отсутствуют показания к его использованию, нет четких диагностических критериев патологии.

Новые возможности обследования пациентов появились с внедрением в клиническую практику радионуклидной визуализации венозного русла таза.

Вместе с тем, в литературе имеются лишь единичные публикации по этой тематике. Функциональность и миниинвазивность ангиосцинтиграфии определяют необходимость дальнейшего изучения возможностей метода, показаний и противопоказаний к его использованию у больных с ТВП.

По мнению 8сиИс1из А. Н., селективная оварикография и тазовая флебография позволяют максимально точно оценить венозную анатомию таза, определить ретроградный кровоток, наличие или отсутствие контрастирования коллатеральных сосудов, выявить рефлюкс крови по внутренним подвздошным венам и их притокам. Несмотря на большое количество работ, посвященных диагностике ВБВТ, отсутствуют четкие показания к селективной оварикографии (СО) и тазовой флебографии (ТФ).

До настоящего времени не разработан алгоритм обследования больных с данной патологией, отсутствуют показания к применению того или иного инструментально-диагностического метода. Анализ литературы показал, что подавляющее количество публикаций посвящено использованию ультразвуковых и рентгеноконтрастных методик, которые используются хаотично, бессистемно.

Цель исследования.

Изучить клинические проявления варикозной болезни вен таза и возможности лучевых методов исследования в диагностике варикозной болезни вен таза.

Задачи исследования.

1. Изучить клиническую картину варикозной болезни вен таза и определить наиболее характерные для нее признаки.

2. Разработать ультразвуковые, радионуклидные и рентгенофлебографические критерии варикозной болезни вен таза, а также оценить значение каждого из методов в диагностике заболевания.

3. Определить дифференциально-диагностические критерии варикозной болезни вен таза.

4. Разработать оптимальный алгоритм обследования больных варикозной болезнью вен таза для определения тактики лечения.

Положения, выносимые на защиту.

1. Клиническая картина варикозной болезни вен таза неспецифична и встречается при различных гинекологических, урологических заболеваниях, патологии опорно-двигательного аппарата. Атипично расположенные варикозные вены являются единственным патогномоничным симптомом заболевания.

2. Инструментальная диагностика заболевания основывается на последовательном использовании ультразвуковых, радионуклидных, и рентгеноконтрастных методик.

3. Для диагностика варикозной болезни вен таза недостаточно только клинических данных. Обследование больных базируется на инструментальных методах исследования. Рациональное их использование дает возможность получения максимальной информации о патологии венозной системы таза.

4. Алгоритм обследования больных с участием флеболога, гинеколога, специалистов смежных специальностей, а также рационального последовательного использования инструментальных методов исследования обеспечивает высокую точность диагностики и позволяет выработать оптимальную тактику лечения заболевания.

Научная новизна.

Впервые детально изучены клинические симптомы ВБВТ, разработаны дифференциально-диагностические критерии заболевания, оценены диагностические возможности ультразвуковых, радионуклидных, рентгеноконтрастных методов исследования. Определены показания к выполнению ультразвукового ангиосканирования вен таза, эмиссионной компьютерной томографии, рентгеноконтрастной флебографии таза. Разработана оригинальная методика определения степени тазового венозного полнокровия - эмиссионная компьютерная томография с меченными

аутоэритроцитами. Определен алгоритм обследования пациентов с варикозной болезнью вен таза, четко сформулированы ультразвуковые, радионуклидные, рентгеноконтрастные диагностические критерии ВБВТ.

Практическая ценность.

Наиболее характерным симптомом ВБВТ служит хроническая тазовая боль, усиливающаяся в положении стоя, при физических нагрузках, уменьшающаяся при использовании венотонических препаратов. Установлено, что клинические симптомы заболевания неспецифичны и диагностика данной патологии базируется на использовании инструментальных методов. Ультразвуковое ангиосканирование является обязательным методом обследования женщин с ХТБ. Эмиссионная компьютерная томография позволяет оценить степень тазового венозного полнокровия. Селективная оварикография (СО) и тазовая флебография (ТФ) используются на заключительных этапах обследования в целях определения показаний к выбору метода хирургического лечения заболевания. Разработанный алгоритм позволяет повысить качество диагностики варикозной болезни вен таза.

Внедрение в практику.

Результаты диссертации внедрены в лечебно-диагностическую программу хирургических отделений ГКБ № 1 им. Н.И.Пирогова (главный врач - профессор А.П. Николаев).

Апробация диссертации.

Материалы диссертации доложены на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры факультетской хирургии л/ф РГМУ, кафедры анестезиологии и реаниматологии, проблемной лаборатории ангиологии, внутрисердечных и контрастных методов исследования, эндоскопии, академической группы академика РАН и РАМН, профессора B.C. Савельева, 1,2,4 хирургических отделений и отделения реанимации городской клинической больницы № 1 им. Н.И. Пирогова, II Евразийском конгрессе по медицинской физике «Медицинская физика -

2005» (Москва, 2005 г.); VI конференции Ассоциации флебологов России (Москва, 2006 г.); Всероссийской конференции «Актуальные вопросы современной хирургии» (Астрахань, 2006 г.), 3 хирургическом конгрессе (Москва, 2008 г).

Диссертация выполнена в факультетской хирургической клинике им. С.И. Спасокукоцкого (директор - академик В.С. Савельев) на базе ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова (главный врач -д.м.н., профессор А.П. Николаев)

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы. Список литературы состоит из 18 отечественных и 109 зарубежных источников. Работа содержит 17 таблиц, 4 клинических примера, иллюстрирована 51 рисунком.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 12 работ, из них 5 статей в центральной медицинской печати, 6 публикаций в сборниках научно-практических конференций, получен I патент.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Характеристика клинических наблюдений.

Работа основана на результатах обследования 90 больных с варикозной болезнью вен таза в клинике факультеской хирургии им. С.И. Спасокукоцкого с 2000 по 2008 в возрасте от 22 до 45 лет (в среднем 35,2±1,6 года).

Дополнительно для определения дифференциально-диагностических критерий ВБВТ были обследованы 30 больных с различными заболеваниями органов малого таза в возрасте от 22 до 50 лет (3612,4 года).

Наиболее часто ВБВТ обнаруживали в возрасте от 26 до 40 лет - 75%. У женщин моложе 26 лет заболевание встречалось только в 10% случаев. Данная патология у женщин старше 40 лет диагностирована нами в 15%

наблюдений. Продолжительность заболевания колебалась от 1 года до 12 лет и в среднем составила 4,7±0,9 лет.

Из 90 обследованных нами больных только у 5 не было беременностей. Остальные 85 пациенток имели от 1 до 12 беременностей (в среднем 3,0±0,4). Количество родов находилось в пределах от 1 до 3, составив в среднем 1,6±0,1.

Наиболее часто заболевания матки и яичников выявляли у женщин в возрасте от 26 до 45 лет - 77%. У женщин моложе 25 лет гинекологическая патология диагностирована только у 3% женщин. Болезни внутренних половых органов у женщин старше 45 лет обнаруживали в 7% случаев.

Все больные были осмотрены гинекологом: выполнялось двуручное влагалищно-абдоминальное исследование и осмотр с помощью зеркал. Сочетание ВБВТ и гинекологической патологии выявлено у 20 % пациенток. Наиболее часто встречающейся сопутствующей патологией была хроническая венозная недостаточность нижних конечностей.

Сочетание ВБВТ с другими заболеваниями, в частности с урологической патологией, патологией желудочно-кишечного тракта, патологией опорно-двигательной системы, спаечным процессом в малом тазу диагностировали у 9 % женщин.

При объективном исследовании определяли болезненность при пальпации левой подвздошной области у 34 % больных, правой подвздошной области - у 23 % и над лобком - в 19 % случаев.

Характеристика методов исследования.

Для решения поставленных задач в работе нами использованы следующие инструментальные методы: ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза, ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) вен таза и нижних конечностей, радионуклидная флебография (РФГ) нижних конечностей, эмиссионная компьютерная томография (ЭКТ) вен таза с меченными in vivo аутоэритроцитами, селективная оварикография и тазовая флебография. Применение комплекса исследований позволило объективно

оценить состояние органов и вен таза, а также венозной системы нижних конечностей.

Ультразвуковое исследование органов малого таза.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза выполнялли в двух модификациях: трансвагинально и трансабдоминально. Трансабдоминальное УЗИ осуществляли с помощью установки фирмы «Брюль и Къер» в реальном масштабе времени с частотой конвексного датчика 3,5 МГц в положении больной на спине. Во время исследования дифференцировали матку, ее придатки и связочный аппарат, определяли наличие или отсутствие патологических образований.

Трансвагинальное исследование проводили с помощью установки фирмы «Брюль и Къер» в реальном масштабе времени с частотой конвексного датчика 7 МГц. Исследование осуществляли в горизонтальном положении больной на спине. Трансвагинальная эхография увеличивает диагностическую ценность метода, позволяет более детально оценить состояние органов малого таза: матки, яичников, маточных труб.

Ультразвуковое ангносканирование вен нижних конечностей.

УЗАС вен нижних конечностей проводили по стандартной методике с помощью ультразвукового сканера «Асиббоп» с линейными датчиками с частотой 5-12 МГц, используя ультразвуковые окна. В ходе исследования изучали проходимость нижней полой вены, подвздошных вен, вен нижних конечностей, состояние венозной стенки, клапанов, наличие патологического рефлюкса крови через сафено-феморальное, сафено-поплитеальное соустья, а также перфорантные вены.

Ультразвуковое ангносканирование вен таза.

УЗАС вен проводили в двух модификациях: трансабдоминальное и трансвагинальное ультразвуковое ангносканирование с цветным картированием кровотока.

Трансабдоминальное УЗАС производили с помощью ультразвукового сканера «Лсиэзоп», оснащенного датчиком с рабочей частотой 3,5-5 МГц.

Больная находилась в горизонтальном положении, на спине. Форсирование дыхания или выполнение пробы Вальсальвы усиливали кровоток, который изменял свой цвет при подключении функции цветового кодирования, что свидетельствовало о клапанной недостаточности гонадных вен. В норме рефлюкс крови по гонадным, маточным венам отсутствует.

Метод использовали для билатерального сканирования яичниковых вен, оценки состояния подвздошных, нижней полой и почечных вен.

Трансвагинальное УЗАС выполняли с помощью ультразвукового сканера «Acusson», оснащенного датчиками частотой 3,5 и 7,5 Мгц. Пациентка находилась в горизонтальном положении, на спине. В норме гонадные вены, вены параметрия имели диаметр 3-4 мм, рефлюкс крови по ним не определяется. Вены аркуатного сплетения в норме имели диаметр 2-3 мм, рефлюкс крови по ним также отсутствовал.

Данный метод обследования мы использовали с целью оценки диаметра яичниковых и внутритазовых вен, для исследования рефлюкса крови по гонадным и маточным венам, состояния подвздошных вен.

Ультрасонографические исследования выполняли сотрудники отделения ультразвуковой диагностики ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова (зав. -к.м.н. Куликов В.М.)

Радионуклидная флебография нижних конечностей.

Радионуклидное исследование вен нижних конечностей проводили с помощью гамма-камеры «Millenium» (GE, USA) с кристаллом прямоугольной формы размером 40 х 60 см..

В вертикальном положении пациента в нижней трети голени накладывали жгут. В одну из вен тыла стопы вводили радиофармпрепарат 99тТс пертехнетат в дозе 200-280 МБк, при этом доза облучения составляет 0,092 мЗв/МБк. Регистрацию эвакуации радиофармпрепарата осуществляли детектором гамма-камеры по сегментам: берцовому, подколенному, бедренному и подвздошному. Анализируя работу мышечно-венозной помпы голени, выделяли районы интереса: сухожильную (вход в помпу) и

мышечную (собственно помпа) части глубоких вен голени, подколенную вену (выход из помпы), участки большой и малой подкожных вен. Затем строили кривые активность-время, отражающие динамику эвакуации радиофармпрепарата раздельно для каждого района интереса.

В норме четко и гомогенно контрастируется глубокая венозная система нижней конечности. Отсутствуют изображения подкожных и перфорантных вен.

Эмиссионная компьютерная томография вен таза с меченными in vivo аутоэрнтроцитами.

Эмиссионную компьютерную томографию вен таза выполняли на гамма-камере «Millenium» (GE, USA) с кристаллом прямоугольной формы, с максимальным размером 40 х 60 см по оригинальной методике. ЭКТ тазовых вен выполняли в горизонтальном положении больной. В кубитапьную вену вводили 2 мл раствора пирфотеха для последующей «метки» эритроцитов. Через 20 мин внутривенно вводили 370 Мбк "тТс-пертехнетата. После введения 99тТс-пертехнетата в крови образуются комплексы эритроцит-фосфат-пертехнетат. Выполняли эмиссионную компьютерную томографию вен таза. При этом делали 32 проекции с экспозицией 20 сек на одну проекцию и перемещением детектора гамма-камеры по орбите в 360°.

В последующем, используя стандартный пакет программ «SPECT Protocol» получали срезы в 3 проекциях (сагиттальной, трансверсальной и корональной) с шагом среза 8 мм.

В норме на томограммах контрастируются нижняя полая и подвздошные вены. Яичниковые вены, сплетения таза не контрастируются.

Для оценки степени тазового венозного полнокровия нами был разработан радионуклидный способ оценки тазового венозного полнокровия (патент № 2314752, 2008 год), который основывается на количестве импульсов, регистрируемых детектором гамма-камеры с венозных сплетений малого таза (табл. 1).

Таблица 1.

Радионуклидная оценка степени тазового венозного полнокровия

Районы интереса Активность (имп/сек) Баллы Степень тазового венозного полнокровия

Левая яичниковая вена 400-500 1 Начальные признаки

Правая яичниковая вена 400-500 1 Начальные признаки

Левая и правая яичниковые вены 800-1000 2 Умеренно выраженное

Гроздьевидное и маточное сплетения 800-1000 2 Умеренно выраженное

Гроздьевидное, маточное и сакральное сплетения 1200-1500 3 Умеренно выраженное

Левая яичниковая вена и гроздьевидное и маточное сплетения 1200-1500 3 Умеренно выраженное

Правая яичниковая вена и гроздьевидное и маточное сплетения 1200-1500 3 Умеренно выраженное

Левая яичниковая вена и гроздьевидное и маточное сплетения 1600-2000 4 Выраженное

правая яичниковая вена и гроздьевидное и маточное сплетения 1600-2000 4 Выраженное

Левая, правая яичниковые вены и гроздьевидное и маточное сплетения 1600-2000 4 Выраженное

Левая, правая яичниковые вены и гроздьевидное и маточное и сакральное сплетения 2000-2500 5 Выраженное

Учитывая зависимость регистрируемых импульсов детектором гамма-камеры от количества, активности радиофармпрепарата, нами использован упрощенный способ оценки степени ТВП, который основывался на соотношении количества импульсов, регистрируемых гамма-камерой на внутритазовых венозных сплетениях и общей подвздошной вене в секунду (коэффициент полнокровия) (табл. 2).

Таблица 2

Соотношения счета импульсов в норме и при различных степенях тазового венозного полнокровия

Степень тазового венозного полнокровия Норма Начальные признаки Умеренно выраженное Выраженное

Соотношение импульсов внтаз/ОПВ До 0,6 0,6-0,9 0,9-1,2 Больше 1,2

Отношение импульсов с внутритазовых венозных сплетений к общей подвздошной вене (коэффициент полнокровия) до 0,6 принималось нами за норму. Застой крови в венозных сплетениях таза сопровождается увеличением этого соотношения, что, в свою очередь, указывает на наличие тазового венозного полнокровия. Радионуклидные исследования выполняли совместно с сотрудниками отеделения радиоизотопной диагностики ГКБ № I им. Н.И. Пирогова (зав. - д.м.н., профессор Каралкин A.B.)

Селективная оварикография и тазовая флебография.

Селективную оварикографию и тазовую флебографию (СО и ТФ) проводили на ангиографической установке Itegris V-3000 (Philips) и ОЕС-9800 (GE) с использованием неионных контрастных препаратов. Селективную оварикографию осуществляли в положении больной на спине бедренным и яремным доступом. После катетеризации бедренной вены в нее вводили венозный проводник размером 7 French. По этому проводнику, используя катетер Hopkins curve ("Hopkins hook") конфигурации (Cordis Endovascular), размером 7 French катетеризировали левую почечную вену и выполняли левостороннюю ренографию. Затем, продвигая этот катетер в левую почечную вену, обнаруживали устье левой яичниковой вены. После установки проводника в левой яичниковой вене использовали 5 French коаксиальный гидрофильной катетер, который вводили в левую яичниковую вену приблизительно до уровня сакроилеалъной точки и в яичниковое венозной сплетение, и выполняли левостороннюю оварикографию.

Из нижней полой вены селективно катетеризировали правую яичниковую вену. Для этого применяли более остро поворачиваемый, имеющий форму крюка Simmons I или II катетер. После катетеризации устья правой яичниковой вены, тотчас ниже правой почечной вены, для дальнейшей катетеризации правой яичниковой вены до гроздьевидного сплетения использовали 5 French коаксиальный направительный гидрофильной катетер. Затем проводили селективную правостороннюю оварикографию.

В норме отсутствует контрастирование яичниковых вен, яичниковых и маточных сплетений.

Селективную оварикографию и тазовую флебографию выполняли для детализации анатомического строения гонадных вен и внутритазовых венозных сплетений, почечных, подвздошных вен, уточнения анатомо-топографических особенностей почечных и гонадных вен.

Флебографические исследования выполнены сотрудниками лаборатории рентгеноконтрастпых и внутрисердечных методов исследования (зав. - д.м.н., профессор Капранов С.А.) и отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГКБ № 1 им. Н.И.Пирогова (зав. - к.м.н. Кузнецова В.Ф.)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Клиническая диагностика варикозной болезни вен таза.

Клиническими признаками ВБВТ служили хроническая тазовая боль, дискомфорт, тяжесть в гипогастрии, диспареуния (боль во время и после полового акта), нарушения менструального цикла (длительные, обильные менструации, бесплодие), нарушения функции тазовых органов (частое мочеиспускание, недержание мочи, чувство неопорожненности мочевого пузыря), атипично расположенные варикозные вены.

Проведенное исследование позволило выявить болевую и безболевую форму ВБВТ.

Болевая форма ВБВТ представлена яркой клинической картиной. Основным симптомом данной формы заболевания является ХТБ, которая

причиняет женщинам физические страдания, приводит к потере трудоспособности, психоэмоциональным расстройствам. Данный симптом у женщин с болевой формой заболевания мы обнаруживали у 74% больных.

Помимо ХТБ, 53% пациенток предъявляли жалобы на чувство дискомфорта, тяжести в нижних отделах живота, обычно возникающие к концу дня. Они отмечали усиление дискомфорта при длительных физических нагрузках, поднятии тяжестей, ношении на руках ребенка.

Диспареуния сопровождается тяжестью и боль во время или после полового акта. Этот симптом обнаружен у 52% больных.

Нарушения функций тазовых органов наблюдали у 22% больных. Эти нарушения проявлялись частым мочеиспусканием, недержанием мочи, чувством неопорожненности мочевого пузыря.

Нарушения менструального цикла обнаружили у 19 % больных, которые проявлялись длительными, обильными или нерегулярными менструациями. У 1 больной было выявлено бесплодие.

При физикальном осмотре у 21% пациенток диагностировали атипично расположенные варикозные вены, в частности на наружных половых органах (11%), промежности (11%), лобковой области (4%), ягодицах (3%). Этот симптом является единственным патогномоничным симптомом заболевания.

У женщин с безболевой формой заболевания клиническая картина представлена не так ярко. При сборе жалоб и анамнеза нами было установлено, что у 13% женщин этой группы периодически появлялись тяжесть, дискомфорт в нижних отделах живота при длительном нахождении в вертикальном положении, поднятии тяжестей. Тяжесть, дискомфорт в нижних отделах живота не требовали применения лекарственных препаратов и часто проходили после отдыха в горизонтальном положении. У 22% больных иногда возникали боли во время и после полового акта. Диспареуния у этих больных исчезала сразу или через несколько часов после полового акта, встречалась редко и пациентки часто не обращали на это внимание. У 52% женщин безболевой формы при физикальном осмотре

нами были диагностированы атипично расположенные варикозные вены на промежности, наружных половых органах, задней поверхности бедра. Какие-либо изменения менструального цикла, функций тазовых органов не выявляли.

В группе больных без пелвалгий были пациентки, у которых варикозные вены таза обнаруживали случайно при ультразвуковом исследовании органов малого таза. У 7 женщин, с наличием варикозных вен таза, подтвержденных УЗАС, мы не обнаружили ни одного признака ВБВТ. Это дало нам основание, помимо существования двух форм ВБВТ: болевой и безболевой, выделить еще одну форму этого заболевания - латентную.

Инструментальная диагностика варикозной болезни вен таза.

В качестве скрининг-метода диагностики ВБВТ мы использовали ультразвуковое ангиосканирование. При трансабдоминальном и трансвагинальном ангиосканировании варикозные вены таза представлены в виде извитых, неравномерно расширенных конгломератов. Их просвет выполнен медленно перемещающейся «дымкой», обусловленной турбулентными низкоскоростными потоками крови. При подключении опции цветового кодирования кровотока варикозные вены были представлены в виде «лакун» и «озер» с размытыми границами.

Средний диаметр левых яичниковых вен в группах с болевой и безболевой формами заболевания составил 6,3±0,4 мм и 5,7±0,9 мм соответственно. Диаметр правых яичниковых вен - 4,8±0,4 и 4,3±0,5 соответственно. Диаметр вен параметрия слева - 6,5±0,5 и 6,2±1,1 мм. Диаметр вен параметрия справа - 5,5±0,4 мм и 5,3±0,8 мм. В ходе исследования какой-либо статистически достоверной разности в диаметре яичниковых вен и вен параметрия у женщин с болевой формой ВБВТ по сравнению с женщинами с безболевой формой выявлено не было.

У пациенток с болевой формой заболевания клапанная недостаточность левой гонадной вены выявлена в 76%, правой гонадной вены - 33%, вей параметрия слева - 84%, вен параметрия справа - 67%. Это достоверно

отличается от таких показателей у пациенток с безболевой формой (заболевания клапанная недостаточность левой гонадной вены выявлена в 52%, правой гонадной вены - 22%, вен параметрия слева - 65%, вен параметрия справа - 65%). Таким образом, по нашему мнению, основную роль в патогенезе тазового венозного полнокровия играет не диаметр гонадных вен и вен параметрия, а их клапанная недостаточность, приводящая к рефлюксу крови по ним и к тазовому венозному полнокровию.

Нами было установлено, что в группе с болевой формой ВБВТ скорость кровотока по гонадным и внутренними подвздошным венам была статистически достоверно ниже по сравнению с показателями в группе с безболевой формой.

По данным УЗАС вен таза, все больные были разделены нами на две группы. Первую группу составляли женщины, у которых по данным УЗАС выявлено расширение и рефлюкс крови по гонадным венам, венам параметрия и венам аркуатного сплетения. Во вторую группу вошли больные, у которых результаты УЗАС указывали на расширения и рефлюкс крови только по венам параметрия.

Хроническая тазовая боль в группе больных с сочетанным поражением вен таза выявлялась нами у 80% женщин, в то время как в группе с изолированным поражением маточных вен - у 33% женщин. Разница в интенсивности хронической тазовой боли по ВАШЕ у женщин этих групп имела статистическую достоверность. Так у женщин с сочетанным поражением тазовых вен интенсивность ХТБ составила 6,1 ±0,4, у женщин с изолированным поражением вен матки 4,3±0,9. Таким образом, сочетанное поражение яичниковых вен и вен параметрия сопровождается более выраженными болевым синдромом по сравнению с изолированной недостаточностью вен параметрия. Дискомфорт в гипогастрии, нарушения функций тазовых органов имели примерно одинаковую встречаемость в этих группах больных. В тоже время, хроническая тазовая боль, диспареуния, нарушения менструального цикла, атипично расположенные варикозные

вены мы чаще диагностировали у больных с сочетанным поражением гонадных вен и вен матки.

Хроническая тазовая боль и атипичные варикозные вены должны служить поводом для ультразвукового обследования таза и тазовых вен.

По данным УЗАС вен нижних конечностей, у больных с сочетанным поражением тазовых вен клапанная недостаточность большой подкожной вены, малой подкожной вены, перфорантных вен голеней встречалась чаще по сравнению с группой больных с изолированным поражением вен параметрия.

Пациенткам с подтвержденным диагнозом ВБВТ по данным УЗАС, выполнена эмиссионная компьютерная томография тазовых вен, радиофлебография нижних конечностей. Признаками ВБВТ с синдромом тазового венозного полнокровия, по данным ЭКТ, являются контрастирование яичниковых вен и венозных сплетений таза. Яичниковые вены представлены в виде тонких полос сцинтилляций, расположенных слева и справа от нижней полой вены. Было выявлено, что у женщин с болевой формой заболевания избыточное накопление меченных аутоэритроцитов в проекции левого гроздьевидного сплетения встречалось в 2,7 раз чаще, а в проекции маточного венозного сплетения в 1,3 раз чаще по сравнения с пациентками с безболевой формой ВБВТ. У пациенток с сочетанным поражением тазовых вен диагностирована II степень тазового венозного полнокровия, в то время как у больных с изолированным поражением маточных вен тазовое венозное полнокровие соответствовало I. У 5% женщин с болевой формой заболевания и 26% обследуемых с безболевой формой заболевания в ходе ЭКТ тазовых вен получены изображения атипично расположенных варикозных вен, в частности на промежности, наружных половых органах. Контрастирование большой подкожной вены получено у 47% женщин с ВБВТ, контрастирование малой подкожной вены -у 16%, контрастирование перфорантных вен голеней выявлено у 69%

пациенток. Также у 58% больных диагностирована дисфункция мышечно-венозной помпы голени.

Тазовая флебография, селективная оварикография выполнена 43 женщинам. Средний диаметр левой яичниковой вены составил 9,5±1,2 мм, средний диаметр правой яичниковой вены - 6,4±2,1 мм. Нарушение кровотока по подвздошным и нижней полой вены не выявлено. У одной женщины в ходе исследования обнаружен стеноз левой почечной вены на протяжении 2 см, с градиентом давления 2 мм.рт.ст. По нашему мнению, диагностическими критериями венозного застоя по данным тазовой флебографии и селективной оварикографии служат: расширение яичниковых вен > 8 мм и рефлюкс контрастного вещества по ним; застой контрастного вещества в венах матки; депонирование контрастного вещества в овариальных сплетениях; контрастирование контрлатеральных вен, визуализация подкожных вен на промежности и в других атипичных зонах. Использую селективную оварикографию, тазовую флебографию, удалось диагностировать ВБВТ у больных с ложно отрицательными результатами по данным ультразвукового исследования органов малого таза, тазовых вен, ЭКТ тазовых вен. Тазовая флебография, селективная оварикография позволяют верифицировать диагноз ВБВТ, детально изучить анатомию венозной системы малого таза, определить дальнейшую тактику лечения, выбрать способ хирургической коррекции тазового венозного полнокровия.

Благодаря проведенному исследованию, нам удалось выделить ряд дифференциально-диагностических признаков, позволяющих выявить тазовое венозное полнокровие как причину ХТБ (табл. 3)

Обследуя больных с ВБВТ, мы придерживались определенного разработанного нами алгоритма (рис. 1). Использование данного диагностического алгоритма позволяет в кратчайшие сроки обследовать больных, получая при этом максимально точную и объективную информацию о причине ХТБ, патогенезе, способах лечения.

Приведенная схема демонстрирует тот факт, что ультразвуковые, радионуклидные, рентгеноконтрастные методы не заменяют, а взаимодополняют друг друга. Рациональное их использование дает возможность индивидуального подхода к каждому больному, повышает

уровень диагностики и качество лечения.

* * *

Приведенные данные показали, что диагностика ВБВТ должна основываться на использовании современных инструментальных методах. Клиническая картина позволяет только предположить наличие ВБВТ.

Исследования, используемые в диагностике тазового венозного полнокровия не являются конкурирующими, а дополняют друг друга. Ультразвуковые методы дают возможность подтвердить диагноз, выявить сопутствующую гинекологическую патологию. УЗАС вен таза позволяет оценить диаметр вен малого таза и, что более важно, выявить рефлюкс крови по гонадным венам и венам матки и параметрия, оценить проходимость нижней полой, подвздошных вен, исключить посттромбофлебитическую болезнь, при которой варикозные яичниковые вены могут являться коллатеральным путем оттока венозной крови из малого таза (при тромбозе нижней полой и/или подвздошных вен).

С помощью УЗАС вен нижних конечностей возможна диагностика латентных форм хронической венозной недостаточности нижних конечностей.

Радиоизотопные методы исследования позволяют оценить функциональное состояние венозной системы малого таза, определить степень тазового венозного полнокровия. Кроме того, с использованием радиофлебографии нижних конечностей как первого этапа эмиссионной компьютерной томографии тазовых вен стало возможным выявление нарушения венозного оттока из нижних конечностей.

Рентгеноконтрастные методы исследования позволяют детально оценить венозную анатомию малого таза, выявить тип строения яичниковых

вен, обнаружить вены-сателлиты, уровень впадения притоков в яичниковые вены. Таким образом, селективная оварикография, тазовая флебография служит «золотым стандартом» диагностики ВБВТ.

Рациональное использование методов исследования дает возможность извлечения максимальной информации о патологии венозной системы органов малого таза. Инструментальные методы диагностики ВБВТ позволяют изучить развитие заболевания у каждого конкретного больного, наглядно представив патогенетические звенья заболевания.

Таблица 3

Дифференциально-диагностические признаки варикозной болезни вен таза и гинекологической патологии. _

Заболевание

Симптомы Тазовое венозное полнокровие Эндометриоз Хронический сальпинго офорит Миома матки Первичная альго-дисменорея Кисты яичников

Появляются

ХТБ или усиливаются при длительном стоянии, приёме гестагенов, на 14- 15 день цикла, уменьшаются при приеме венотоников Постоянные, иррадиирующие в прямую кишку, поясницу, максимум накануне или ао время менструации Постоянные, тупые или ноющие, усиливаются при охлаждении, менструации ингеркуррент ных заболеваниях Постоя нн ые, иногда схваткоо бразные Во время менструации, схваткообраз нал. Тянущие, ноющие

ВБНК Часто (48 %) нет нет нет нет нет

Диспареуния Часто (52%) 32% 29% нет нет нет

Бесплодие 1 % 21 % нет нет нет нет

Нарушения менструальн ого цикла Длительные, обильные менструации (5-7 дней) у 19% Альгодисмено рея, гипермено рея, мажущие выделения Альгодисме норея(48 %) Обиль ные, длите ль ные менструа ции Болезненные менструации Скудные менструа ции

Атипичные варикозные вены Есть Нет Нет Нет Нет Нет

Рис. 1. Алгоритм обследования больных при ВБВТ

Выводы.

1. Ведущим симптомом ВБВТ является хроническая тазовая боль, усиливающаяся при статических нагрузках, во вторую фазу менструального цикла. Атипично расположенные варикозные вены следует считать патогномоничным симптомом заболевания.

2. Ультразвуковое ангиосканирование вен таза должно служить скрининг-методом диагностики ВБВТ. Ультразвуковыми признаками ВБВТ следует считать расширение гонадных вен и вен таза с рефлюксом крови по ним. Эмиссионная компьютерная томография тазовых вен позволяет подтвердить диагноз и определить степень тазового венозного полнокровия. К сцинтиграфическим признакам тазового венозного полнокровия относят контрастирование яичниковых вен, атипично расположенных варикозных вен, избыточное накопление меченных аугоэритроцитов в проекции висцеральных венозных сплетений таза.

3. Селективная оварикография представляется «золотым стандартом» диагностики варикозной болезни вен таза, позволяет определить тактику хирургического лечения заболевания. Признаками ВБВТ являются расширение яичниковых вен > 8 мм и рефлюкс контрастного вещества по ним; застой контрастного вещества в венах матки; депонирование контрастного вещества в овариальных сплетениях; контрастирование контрлатеральных вен, визуализация подкожных вен на промежности и в других атипичных зонах.

4. Для дифференциальной диагностики ВБВТ от других причин хронической тазовой боли недостаточно только клинических данных. Диагностика ВБВТ базируется на инструментальных методах исследования.

взаимодополняют друг друга. Рациональное их использование дает возможность индивидуального подхода к каждому больному, повышает качество диагностики.

Практические рекомендации.

1. У больных с нециклическими хроническими тазовыми болями следует заподозрить варикозную болезнь вен таза. Они должны быть подвергнуты совместному осмотру флеболога и гинеколога, им необходимо выполнить ультразвуковое исследование органов, вен малого таза.

2. Ультразвуковое ангиосанирование вен таза следует проводить всем больным с хроническими тазовыми болями для подтверждения либо исключения патологии вен таза.

3. Эмиссионная компьютерная томография тазовых вен с меченными in vivo аутоэритроцитами показана больным с подтвержденным диагнозом ВБВТ для оценки степени тазового венозного полнокровия.

4. Селективную оварикографию необходимо выполнять больным, которым планируется хирургическое лечение, а также в качестве референтного метода при значительном несоответствии клинических, ультразвуковых и радионуклидных данных.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Каралкин A.B., Кириенко А.И., Гаврилов С.Г., Балашов A.B. Радионуклидные методы исследования в диагностике тазового венозного полнокровия. // В сборнике II Евразийский конгресс по медицинской физике и инженерии «Медицинская физика 2005». Москва. - 2005. - с. 94-95

2. Каралкин A.B., Гаврилов С.Г., Кириенко А.И., Саитова Г.Д., Балашов A.B., Москаленко Е.П. Состояние венозного оттока из нижних конечностей у пациентов с варикозной болезнью вен малого таза. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -2005. - №6. - с.30-33

3. Каралкин A.B., Гаврилов С.Г., Кириенко А.И., Балашов A.B., Москаленко Е.П. Состояние мышечно-венозной помпы нижних конечностей у больных с тазовым венозным полнокровием. // Флеболимфология. Специальный выпуск. Материалы VI научно-практической конференции Ассоциации флебологов России. Москва. -

2006.-с. 16

4. Гаврилов С.Г., Кириенко А.И., Доброхотова Ю.Э, Каралкин A.B., Москаленко Е.П., Гришин И.И., Балашов A.B., Авапишвили О.О. Дифференциальная диагностика хронических тазовых болей у женщин в свете синдрома тазового венозного полнокровия. // Российский вестник акушер-гинеколога. - 2006. - №4. - с. 22-26

5. Балашов A.B., Каралкин A.B., Гаврилов С.Г. Клиническая и инструментальная диагностика варикозной болезни вен малого таза. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2007. - №2. - с. 50-55

6. Гаврилов С.Г., Доброхотова Ю.Э., Гришин И.И., Авапишвили О.О., Балашов A.B. Хирургические вмешательства на гонадных венах при хронических тазовых болях // Материалы V съезда Российской ассоциации акушер-гинекологов «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». Москва. -

2007.-с. 584-585

7. Кириенко А.И., Гаврилов С.Г., Ревякин В.И., Капранов С.А., Балашов A.B.. Результаты хирургического лечения варикозной болезни вен малого таза. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2007. - №1. -с. 36-40

8. Доброхотова Ю.Э, Гаврилов С.Г., Гришин И.И., Авапишвили О.О., Балашов A.B. Случай успешного лечения упорных хронических тазовых болей. // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2008. -№2. - с. 56-58

9. Гаврилов С.Г., Ревякин В.И., Капранов С.А., Балашов A.B., Беляева Е.С. Отдаленные результаты хирургического лечения синдрома

тазового венозного полнокровия. // Материалы III хирургического конгресса. Москва. - 2008. - с. 259 Ю.Гаврилов С.Г., Сергеева H.A., Балашов A.B., Беляева Е.С. Нарушения' гормонального фона у пациенток с варикозной болезнью вен таза. И Материалы VII научно-практической конференции ассоциации флебологов России. Москва. - 2008. - с. 13 П.Гаврилов С.Г., Каралкин A.B., Балашов A.B., Беляева Е.С. Эффективность препарата «ДЕТРАЛЕКС» в лечении синдрома тазового венозного полнокровия. // В сборнике 3-го хирургического конгресса. Москва. - 2008. - с. 260 12.Кириенко А.И., Каралкин A.B., Гаврилов С.Г., Саитова Г.Д., Балашов A.B. Способ оценки степени тазового венозного полнокровия Патент №2314752 от 20.01.2008 г.

ДЛЯ ЗАМЕТОК

Тираж 100__;__

Отпечатано в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН

Оглавление диссертации Балашов, Александр Валерьевич :: 2009 :: Москва

Введение.

Глава 1. Диагностика варикозной болезни вен таза (обзор литературы).

Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методов исследования.

2.1. Характеристика наблюдавшихся больных.

2.2. Характеристика методов исследования.

2.2.1. Ультразвуковое исследование органов таза.

2.2.2. Ультразвуковое ангиосканирование вен таза.

2.2.3.Ультразвуковое ангиосканирование вен нижних конечностей.

2.2.4. Радионуклидная флебография нижних конечностей.

2.2.5. Эмиссионная компьютерная томография вен таза с меченными in vivo аутоэритроцитами.

2.2.6. Селективная оварикография и тазовая флебография.

2.3. Статистические методы.

Глава 3. Клиническая и инструментальная диагностика варикозной болезни вен таза.

3.1. Клиническая диагностика варикозной болезни вен таза.

3.1.1. Болевая форма ВБВТ.

3.1.2. Безболевая форма ВБВТ.

3.2. Инструментальная диагностика варикозной болезни вен таза.

3.2.1. Ультразвуковое исследование органов таза.

3.2.2. Ультразвуковое ангиосканирование вен таза.

3.2.3. Клинико-диагностические параллели при ВБВТ.

3.2.4. РФГ и ЭКТ тазовых вен.

3.2.5. Селективная оварикография и тазовая флебография.

3.3. Изменение гормонального фона у больных ВБВТ.

Глава 4. Дифференциальная диагностика и алгоритм обследования больных с подозрением на ВБВТ.

4.1. Дифференциальная диагностика причин хронических тазовых болей.

4.2. Алгоритм обследования больных при подозрении на варикозную болезнь вен таза.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Балашов, Александр Валерьевич, автореферат

Диагностика варикозной болезни вен таза (ВБВТ) является актуальной проблемой современной медицины. ВБВТ сопровождается расширением гонадных вен и тазовых венозных сплетений с формированием синдрома тазового венозного полнокровия (ТВП), наиболее ярким симптомом которого являются хронические тазовые боли (ХТБ), которые приводят к потере трудоспособности, семейным конфликтам, психоэмоциональным расстройствам, снижению женской фертильности. По данным разных авторов, распространенность заболевания составляет от 4 до 15 % женщин репродуктивного возраста [77,97]. Неспецифичность признаков, отсутствие единого взгляда на диагностику ВБВТ приводит к тому, что до сегодняшнего дня врачи совершают грубые диагностические ошибки, следствием которых является неверная лечебная тактика. Только в США в 90-х годах 20 века по поводу тазовых болей неясной этиологии выполняли до 70000 гистерэктомий у женщин детородного возраста ежегодно [107].

Клинические симптомы ВБВТ отличаются полиморфизмом и встречаются при различной патологии органов малого таза, брюшной полости, костно-мышечной системы, отсутствуют четкие дифференциально-диагностические критерии нозологии [97]. Это диктует необходимость детального изучения проявлений заболевания, выявления симптомов, позволяющих заподозрить данную патологию, разработку инструментальных методов диагностики ВБВТ.

По данным ряда авторов, ультразвуковое ангиосканирование тазовых вен служит достаточно достоверным методом диагностики ВБВТ [25,69,76,92]. Вместе с тем, недостаточно изучена ультразвуковая семиотика заболевания, отсутствуют показания, четкие диагностические критерии.

Новые возможности обследования пациентов появились с внедрением в клиническую практику радионуклидной визуализации венозного русла малого таза. Вместе с тем, в литературе имеются лишь единичные публикации по этой тематике. Функциональность и миниинвазивность ангиосцинтиграфии определяют необходимость дальнейшего исследования для выявления возможностей, показаний и противопоказаний к ее использованию у больных с ТВП.

По мнению БсикеШз А. Н. [121] селективная оварикография и тазовая флебография позволяют максимально точно оценить венозную анатомию таза, определить ретроградный кровоток, наличие или отсутствие контрастирования коллатеральных сосудов, выявить рефлюкс крови по внутренним подвздошным венам и их притокам. Несмотря на большое количество работ, посвященных диагностике ВБВТ, отсутствуют четкие показания к СО и ТФ.

До настоящего времени не разработан алгоритм обследования больных с данной патологией, отсутствуют показания к применению того или иного диагностического метода. Анализ литературы показал, что подавляющее количество публикаций посвящено использованию ультразвуковых и рентгеноконтрастных методик, которые используются хаотично, бессистемно.

Цель исследования. Изучить клинические проявления варикозной болезни вен таза и возможности лучевых методов исследования в диагностике заболевания. Задачи исследования.

3. Определить дифференциально-диагностические критерии варикозной болезни вен таза.

Положения, выносимые на защиту.

Работа выполнена в факультетской хирургической клинике им. С.И. Спасокукоцкого (директор - академик РАН и РАМН, профессор B.C. Савельев) на базе ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова (главный врач - д.м.н., профессор А.П. Николаев)

Научная новизна.

Впервые подробно изучены клинические симптомы ВБВТ, разработаны дифференциально-диагностические критерии заболевания, оценены диагностические возможности ультразвуковых, радионуклидных, рентгеноконтрастных методов исследования. Определены показания к выполнению ультразвукового ангиосканирования вен таза, эмиссионной компьютерной томографии, рентгеноконтрастной флебографии таза.

Разработана оригинальная методика определения степени тазового венозного полнокровия — эмиссионная компьютерная томография с меченными аутоэритроцитами. Определен алгоритм обследования пациентов с варикозной болезнью вен таза, четко сформулированы ультразвуковые, радионуклидные, рентгеноконтрастные диагностические критерии ВБВТ.

Практическая ценность.

Наиболее характерным симптомом варикозной болезни вен таза служит хроническая тазовая боль, усиливающаяся в положении стоя, при физических нагрузках, уменьшающаяся при использовании венотонических препаратов. Установлено, что клинические симптомы заболевания неспецифичны и диагностика данной патологии базируется на использовании инструментальных методов. Ультразвуковое ангиосканирование является обязательным методом обследования женщин с хроническими тазовыми болями. Эмиссионная компьютерная томография позволяет оценить степень тазового венозного полнокровия. Селективная оварикография и тазовая флебография используются на заключительных этапах обследования в целях определения показаний к выбору метода хирургического лечения заболевания. Разработанный алгоритм позволяет повысить качество диагностики ВБВТ.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях кафедры факультетской хирургии им. С.И. Спасокукоцкого с курсом сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии ГОУ ВПО РГМУ, кафедры анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО РГМУ совместно с научными лабораториями ангиологии, анестезиологии и реаниматологии, эндоскопии, внутрисердечных и контрастных методов исследований, хирургических отделений городской клинической больницы № 1 г. Москвы, II Евразийском конгрессе по медицинской физике «Медицинская физика - 2005» (Москва, 21-24 июня 2005 г.); VI конференции Ассоциации флебологов России (Москва, 23-26 мая 2006 г.); Всероссийской конференции «Актуальные вопросы современной хирургии» (Астрахань, 1415 сентября 2006 г.); третьем международном хирургическом конгрессе (Москва, 21-24 февраля 2008 г); на объединенной конференции кафедры факультетской хирургии им. С.И. Спасокукоцкого с курсом сердечнососудистой хирургии и хирургической флебологии ГОУ ВПО РГМУ, кафедры анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО РГМУ совместно с научными лабораториями ангиологии, анестезиологии и реаниматологии, эндоскопии, внутрисердечных и контрастных методов исследований, хирургических отделений городской клинической больницы № 1 г. Москвы протокол № 25 от 17.12.2008 г.

Внедрение в практику.

Результаты диссертации внедрены в лечебно-диагностическую программу хирургических отделений ГКБ № 1 им. Н.И.Пирогова.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 работ, из них 5 статей в центральной медицинской печати, 6 публикаций в сборниках научно-практических конференций, 1 усовершенствованная технология, получен 1 патент.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы. Список литературы состоит из 18 отечественных и 109 зарубежных источников. Работа содержит 17 таблиц, 4 клинических примера, иллюстрирована 51 рисунком.

Заключение диссертационного исследования на тему "Клиническая и инструментальная диагностика варикозной болезни вен таза"

106 Выводы.

2. Ультразвуковое ангиосканирование вен таза должно служить скрининг-методом диагностики ВБВТ. Ультразвуковыми признаками ВБВТ следует считать расширение гонадных вен и вен таза с рефлюксом крови по ним. Эмиссионная компьютерная томография тазовых вен позволяет подтвердить диагноз и определить степень тазового венозного полнокровия. К сцинтиграфическим признакам тазового венозного полнокровия следует относить контрастирование яичниковых вен, атипично расположенных варикозных вен, избыточное накопление меченных аутоэритроцитов в проекции висцеральных венозных сплетений таза.

3. Селективная оварикография является «золотым стандартом» диагностики варикозной болезни вен таза, позволяет определить тактику хирургического лечения заболевания. Признаками ВБВТ являются расширение яичниковых вен > 8 мм и рефлюкс контрастного вещества по ним; застой контрастного вещества в венах матки; депонирование контрастного вещества в овариальных сплетениях; контрастирование контрлатеральных вен, визуализация подкожных вен на промежности и в других атипичных зонах.

5. Алгоритм диагностики ВБВТ основывается на клиническом обследовании, последовательном применении ультразвуковых, радионуклидных, рентгеноконтрастных методах, которые взаимодополняют друг друга. Рациональное их использование дает возможность индивидуального подхода к каждому больному, повышает качество диагностики.

Практические рекомендации.

1. У больных с нециклическими хроническими тазовыми болями следует заподозрить варикозную болезнь вен таза. Пациентки должны быть подвергнуты совместному осмотру флеболога и гинеколога, им необходимо выполнить ультразвуковое исследование органов, вен малого таза.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Балашов, Александр Валерьевич

1. Волков А. Е., Рымашевский И. В., Михельсон А. Ф. и др. // Ультразв. диагн. в акуш. гинекол. педиат. 2000. - Т. 8,- № 2. - с. 133-135.

2. Волков А. Е., Рымашевский И. В., Михельсон А. Ф. и др. // Ультразв. диагн. в акуш. гинекол. педиат. 2000. - Т. 8, № 1.- с. 62-66.

3. Волков А. Е., Рымашевский Н. В., Михельсон А. Ф., Казарян М.С. // Ультразвуковая диагностика. 1994. - № 2. - с. 24.

4. Зыкин Б. И. // Ультразв. диагн. акуш. гинекол. педиат.- 1992 №1 — с 79-85.

5. Ибатуллин И. А., Белых С. И., Ларин В. К., Лобкарев О. А. // Казан, мед. журн. 1991.-Т. 72, № 1.- с. 50-53.

6. Кириенко А. И., Гаврилов С. Г., Каралкин А. В., Бутенко О. В., Капранов С. А., Новиков С. А. //Диагностика варикозной болезни вен малого таза. Ж. Анналы хирургии, 2003. т. 4. с.51-56

7. Куцова В. В., Колесник С. Б., Арутюнова Е. В., Мингалева Н. В. II // Современные проблемы диагностики и лечения нарушений репродуктивного здоровья женщин: Сб. научн. тр. II съезда акуш.-гинекол. Северного Кавказа. — Ростов-на-Дону, 1998.-С. 256.

8. Медведев М. В., Зыкин Б. И., Хохолин В. Л., Стручкова Н. Ю. //Дифференциальная ультразвуковая диагностика в гинекологии. — М., 1997

9. Покровский А. В., Дан В. Н., Троицкий A.B. и соавт. // Резекция и реимплантация почечной вены при ее стенозе в аортомезентериальном «пинцете». Ангиология сосудистая хирургия, 1998, т. 4, № 2.

10. Проскурякова О. В., Лелюк С. Э. // Эхография 2000. - Т. 1, № 1 - с. 115-122

11. Рымашевский И. В., Маркина В. В., Волков А. Е. и др. // Варикозная болезнь и рецидивирующий флебит малого таза у женщин. Ростов-на-Дону: Изд-во РГМУ, 2000.

12. Рымашевский Н. В. и соавт. // Принципы лечения тазовых алгий у женщин. — Ростов-на-Дону: Изд-во РГМУ, 1996.

13. Рымашевский Н. В., Волков А. Е., Михельсон А. Ф., Казарян М. С. // Эхография в перинат., гинек., педиатр.: III Ежегодн. сб. научн. трудов. Украинск. Ассоц. врачей УЗД в перинат. и гинекол. —Днепропетровск, 1995. с. 202-203.

14. Савицкий Г. А., Иванова Р. Д., Щеглов И. Ю., Попов П. А. // Хирургическое лечение синдрома тазовых болей в гинекологической клинике. — СПб., 2000.

15. Сафина М. Р., Тимошенко Т. И., Точиловская Л. В. // Ультразв. диагн. 1997.-№4. -с. 31-32.

16. Соколов А. А., Цветкова Н. В. // 5 съезд Рос. Ассоц. врачей УЗД в перинат. гинекол. СПб., 1998. - с. 88.

17. Таразов П. Г., Рыжков В. К., Прозоровский К. В., Гапченко Е. М. // Акуш. гинекол. 1995. - № 4. - с. 48-49.

18. Флебология. Руководство для врачей // Под ред. В. С. Савельева. М., 2001.

19. Abbas FM, Currie JL, Mitchell S, Osterman F, Rosenshein NB, Horowitz IR. Selective vascular embolization in benign gynecologic conditions. // J Reprod Med 1994; 39: p. 492-496.

20. Abrams HL. // Angiography, p 699. Boston: Little, Brown and Company, 1961.

21. Adams J, Reginald PW, Franks S, Wadsworth J, Beard RW (1990) Uterine" • size and endometrial thickness and the significance of cystic ovaries in women with pelvic pain due to congestion. // Br J Obstet Gynaecol 97, p. 583-587

22. Ahmed K, Sampath R, Khan MS: Current trends in the diagnosis and management of renal nutcracker syndrome: A review. // Eur J Vase Endovasc Surg 31, p. 410-416, 2006

23. Ali-El-Dein B, Osman Y, Shebab El-Din AB, et al. Anterior and posterior nutcracker syndrome: a report on 11 cases. // Transplant Proc 2003, p. 851853.

24. Anand KJ. Effects of perinatal pain and stress. // Prog Brain Res. 2000, 122, p. 117-129.

25. Andolf E, Jorgensen C. A prospective comparison of transabdominal and transvaginal ultrasound with surgical findings in gynecologic disease. // J Ultrasound Med 1990; 9, p. 71-75.

26. Andrianne R, Limet R, Waltregny D, et al. Hematuria caused by nutcracker syndrome: perioperative confirmation of its presence. // Prog Urol 2002, 12, p. 1323-1326.

27. Ashour MA, Soliman HE, Khougeer GA. Role of descending venography and endovenous embolization in treatment of females with lower extremity varicose veins, vulvar and posterior thigh varices.// Saudi Med J. 2007 Feb;28(2), p. 206-212

28. Bachar GN, Belenky A, Greif F, et al. Initial experience with ovarian vein embolization for the treatment of chronic pelvic pain syndrome. // Isr Med Assoc J 2003; 12, p. 843-846.

29. Baltarowich OH, Kurtz AB, Pasto ME, et al. The spectrum of sonographic findings in hemorrhagic ovarian cysts. //AJR Am J Roentgenol 1987; 148, p. 901-905.

30. Barloon TJ, Brown BP, Abu-Yousef MM, et al. Predictive value of normal endovaginal sonography in excluding disease of the female genital organs and adnexa. // J Ultrasound Med 1994; 13, p. 395-398.

31. Baron R, Levine JD, Fields HL. Causalgia and reflex sympathetic dystrophy: does the sympathetic nervous system contribute to the generation of pain? // Muscle Nerve. 1999; 22, p. 678-695.

32. Barros N. Jr, Amorim J.E., Perez M.C.J., Miranda F. Jr. // Epidemiology of vulvar varicosities in pregnant women in Sao Paulo Brazil. Vol. 24 -Suppl. 1 to No. 3. International Angiology (abstact).

33. Beard R. W., Reginald P. V. Pelvic pain in women // Brit. Med. J. 1986. -Vol. 293,-p. 1160-1162.

34. Beard R.W. Kennedy RG, Gangar K.F, et al. Bilateral oophorectomy and hysterectomy in the treatment of intractable pelvic pain associated with pelvic congestion. // Br J Obstet Gynaecol. 1991; 98:988 -992

35. Beard RW, Highman JH, Pearce S, Reginald PW (1984) // Diagnosis

36. Beard RW, Reginal PW, Wadsworth J. Clinical features of women with chronic lower abdominal pain and pelvic congestion. // Br J Obstet Gynaecol 1988; 95:153-161.

37. Belardi P, Viacava A, Lucertini G. Iliac vein insufficiency syndrome. Clinical contribution. // Minerva Cardioangiol. 1998, Jun; V.46, N6: p. 211 -214.

38. Belenky A, Bartal G, Atar E, Cohen M, Bachar GN. Ovarian varices in healthy female kidney donors: incidence, morbidity and clinical outcome. // AJR Am J Roentgenol 2002; 179:625-627.

39. Bell D, Kane PB, Liang S, Conway C, Tornos C. Vulvar varices: an uncommon entity in surgical pathology.//Int J Gynecol Pathol. 2007 Jan;26(l):99-101.

40. Bendszus M, Rieckmann P, Perez J, et al. Painful vascular compression syndrome of the sciatic nerve caused by gluteal varicosities. Neurology. 2003;61:985-987.

41. Bergan JJ. Treatment of pelvic venous reflux (pelvic venous congestion) in North America // Vase. Surg. 1997. - Vol. 31, № 2. - P. 256-261.

42. Billings PR, Kohn MA, de Cuevas M, et al. Discrimination as a consequence of genetic testing. Am J Hum Genet 1992;50: 476- 82.

43. Blackwell RE, Olive DL, eds. Chronic pelvic pain: evaluation and management. //New York: Springer, 1998.

44. Buy JN, Ghossain MA, Hugol D, et al. Fleischer AC. Transabdominal and transvaginal sonography of ovarian masses. // Clin Obstet Gynecol 1991; 34:433-^442.

45. Campbell D, Halligan S, Bartam CI, et al. Transvaginal power Doppler ultrasound in pelvic congestion: a prospective comparison with transuterin venography. // Acta Radiol 2003; 44:269-274.

46. Campbell F, Collett BJ. Chronic pelvic pain. // Br J Anaesth 1994; 73:571573.

47. Capasso P., Simons C, Trotteur G. et al. Treatment of symptomatic pelvic varices by ovarian vein embolization // Cardiovasc. Intervent. Radiol. — 1997.—N20.—P. 107—111.

48. Capasso P., Simons C., Trotteur G., Dondelinger R.F., Henroteaux D., Gaspard U. Treatment of symptomatic pelvic varices by ovarian vein embolization. // Cardiovasc. Intervent. Radiol. 1997, V.20, N2, p. 107 111.

49. Carter J. Surgical treatment for chronic pelvic pain. //J Soc Laparoendosc Surg 1998;2:129-139.

50. Charles G. // Congestive pelvic syndrome Rev. Franc. Gynec. Obstet. -1995.-4.1. 90, №2,- P. 84-90.

51. Chen YM, Wang IK, Ng KK, et al. Nutcracker syndrome: an overlooked cause of hematuria.// Chang Gung Med J 2002;25:700-705.

52. Cheong Y, William Stones R. Chronic pelvic pain: aetiology and therapy.// Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2006 0ct;20(5):695-711

53. Chilla BK, Knusel PR, Zollikofer ChL, Huber T, Kubik-Huch RA. Pelvic congestion syndrome. //Schweiz Rundsch Med Prax. 2006 Oct 11;95(41):1583-1588

54. Chung M.H, Huh C.Y. Comparison of treatments for pelvic congestion syndrome.//Tohoku. J.Exp. Med.2003 .Nov;201 (3): 131 -13 8.

55. Coakley F. V, Varghese S. L, Hricak H. CT and MRI of pelvic varices in women. // J Compul Assist Tomogr 1999: 23:429-434

56. Cordis P. R., Eclavea A., Buckley P. J. et al. // Pelvic congestion syndrome: early clinical results after transcatheter ovarian vein embolization J. Vase. Surg. 1998. - Vol. 28, № 5. - P. 862-868.

57. Cotroneo AR, Di Stasi C, Tropeano G, Summaria V, Pedicelli A, Cina A. Percutaneous treatment of pelvic varicocele. // Radiology 1998; 209 (suppl):378-379.

58. Craig O., Iiobbs J. Vulval phlebography in the pelvic congestion syndrome. // Clin. Radiol., 1975, N26, p. 517 525.

59. Creton D, Hennequin L, Kohler F, Allaert FA. Embolisation of Symptomatic Pelvic Veins in Women Presenting with Non-saphenous Varicose Veins of Pelvic Origin Three-year Follow-up.// Eur J Vase Endovasc Surg. 2007 Jul;34(l):l 12-117.

60. Croyle RT. Psychosocial effects of screening for disease prevention and detection. //New York: Oxford Univ. Press; 1995.

61. Desimpelaere J. H. Seynaeve P. C., Hagers Y. M., Appel B. J., Pelvic congestion syndrome: demonstration and diagnosis by helical CT // Abdom. Imag. 1999. - № 24. - P. 100-102.1999

62. Duncan CH, Taylor HC Jr. A psychosomatic study of pelvic congestion. // Am J Obstet Gynecol 1952; 64:1-12.

63. Edwards R., Robertson I., McLean A., Hemingway A. Pelvic pain syndrome: successful treatment of a case by ovarian vein embolization // Clin. Radiol. — 1993. — N 47. — P. 429—431.

64. Ellis J.M., Abbot J.T. Unusial cause of abdominal pain: pelvic vein thrombosis in a non pregnant woman. // Annals of Emergency Medicine, 1996, V. 27, N2, p. 254-257.

65. Farquhar C. M, Rogers V, Franks S, et al. A randomized controlled trial of medroxypro-gesterone acetate and psychotherapy for the treatment of pelvic congestion. Br J Obstet Gynaecol. 1989;96:1153-1162

66. Fassiadis N. Treatment for pelvic congestion syndrome causing pelvic and vulvar varices. // Int Angiol. 2006 Mar;25(l): 1-3

67. Fernandez-Samos R, Zorita A, Ortega JM, Moran C, Moran O, Vazquez J, Vaquero F. // Female gonadal venous insufficiency Angiologia 1993 Nov-Dec;45(6):203-9

68. Fleischer AC. Kepple DM. Transvaginal color duplex sonography: clinical potentials and limitations. Semin Ultrasound CT MR 1992; 13:69-80.

69. Florio F, Balzano S, Nardella M, Villani G. Ovarian varicocele treated with percutaneous scleroembolization. Description of a case. // Radiol Med (Torino) 1993; 85:295-297.

70. Foong LC, Gamble J, Sutherland IA, Beard RW. Altered peripheral vascular response of women with and without pelvic pain due to congestion. // BJOG 2000; 107:157-164.

71. Gargiulo T, Mais V, Brokaj L, Cossu E, Melis GB. Bilateral laparoscopic transperitoneal ligation of ovarian veins for treatment of pelvic congestion syndrome. // J Am Assoc Gynecol Laparosc 2003; 10:501-504.

72. Gaspard U. Metabolic effect of oral contraceptives. Am.J.Obstet.Gynecol. 1987? 157? 1029-1041.

73. Gasparini D., Geatti O., Orsolon P.G., Shapiro B. Female "varicocele": two cases diagnosed by labeled red blood cell angioscintigraphy and treated by percutaneous phlebography and embolization. // Clin. Nuclear Med. 1998, V. 23, N7, p. 420-422.

74. Ghosh A, Shafie-Pour H, Ayers KJ. Laparoscopic sclerotherapy in a case of pelvic congestion syndrome. // BJOG. 2006 May; 113(5):610-611

75. Giacchetto C, Catizone F, Cotroneo GB et al. Radiologic anatomy of the genital venous system in female patients with varicocele. // Surg Gynecol Obstet 1989; 169:403-407.

76. Giacchetto C, Cotroneo GB, Marincolo F. Ovarian varicocele: ultrasonic and phlebography evaluation. // J Clin Ultrasound 1990; 18:551-555.

77. Glastonbury CM. The shading sign. // Radiology 2002; 224:199-201.

78. Grabham JA, Barrie WW. Laparoscopic approach to pelvic congestion syndrome. //Br J Surg 1997; 84:1264.

79. Greiner M, Gilling-Smith GL. Leg varices originating from the pelvis: diagnosis and treatment. // Vascular. 2007 Mar-Apr;15(2):70-78

80. Grossman SA, Sheidler VR, McGuire DB, et al. A comparison of the Hopkins Pain Rating Instrument with standard visual analog and verbal descriptor scales in patients with cancer pain. // J Pain Symptom Manage 1992;7:196-203.

81. Haddox JD, Capkowski SL. Neuropsychiatric drug use in pain management.// In: Raj PP, Abrams BM, Benson HT, et al., eds. Practical Management of Pain, 3rd ed. St. Louis: Mosby, Inc; 2000:489-511.

82. Hall D, Yoder I. Ultrasound evaluation of the uterus. In: Callen P, ed. Ultrasonography in obstetrics and gynecology. // Philadelphia, Pa: Saunders, 1994; 587-588.

83. Hardon A, Boonmongkon P, Streefland M, Lim Tan M, van den Geest S, van Staa A. Applied health research manual: Anthropology of Health and Health Care. Amsterdam: Het Spinhuis Publishers; 1994.

84. Harris RD, Holtzman SR, Poppe AM: Clinical outcome in female patients with pelvic pain and normal pelvic ultrasound findings. // Radiology 216:440-443,2000

85. Hendler N. Pharmacological management of pain. In: Raj PP, ed. Practical Management of Pain. St. Louis: Mosby, 2000:145-155.

86. Hertzberg BS, Kliewer MA, Bowie JD. Sonographic evaluation for ectopic pregnancy: transabdominal scanning of patients with nondistended urinarybladders as a complement to transvaginal sonography. // AJR Am J Roentgenol 1999; 173:773-775.

87. Hills EM, Westendorp RJ, Vandenbroucke JP, et al. Mortality and causes of death in families with the factor V leiden mutation (resistance to activated protein C). //Blood 1997; 89:1963-7.

88. Hiromura T, Nishioka T, Nishioka S, Ikeda H, Touika K. Reflux in the left ovarian vein: analysis of MDCT findings in asymptomatic woman. // AJR Am J Roentgenol 2004;183:1411-1415.

89. Hobbs JT. Pelvic congestion syndrome. // Br J Hosp Med 1990;43:200-206.

90. Hodgson T.J., Reed M.W., Peck R.J., Hemingway A.P. Case report: the ultrasound and Doppler appearances of pelvic varicies. // Clin. Radiol. 1991, V. 44, N3, p. 208-209.

91. Hohenfellner M, DElia G, Hampel C, et al. Transposition of the left renal vein for treatment of the nutcracker phenomenon: long-term follow-up. // Urology 2002;59:354- 357.

92. Howard F. M // The Role of Laparoscopy in the Chronic Pelvic Pain Patient Clin Obstet Gynecol. Volume 46(4).December 2003.749-766

93. Howard F. M. The role of laparoscopy in chronic pelvic pain: promise and pitfalls. Obstet Gynecol Survey. 1993; 48:357-387.

94. Howard FM, El-Minawi AM, Sanchez RA. Conscious pain mapping by laparoscopy in women with chronic pelvic pain. Obstet Gynecol. 2000;96:934-939.

95. Howard FM. Chronic pelvic pain. Obstet Gynecol 2003; 101:594-611.

96. Howard FM. The role of laparoscopy as a diagnostic tool in chronic pelvic pain. // Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2000 Jun;14

97. Igari H. Diagnosis of nutcracker syndrome of the left renal vein: value of the corticomedullary phase of helical CT. Nippon Igaku Hoshasen Gakkai Asshi 2001;61:292-297.

98. Ishidoya S, Chiba Y, Sakai K, et al. Nutcracker phenomenon: a case with surgical treatment and its diagnostic criteria. Acta Urol Jpn 1994;40:135-138. Vol. 20, No. 1, 2006 Case reports 129.

99. Jain K.A. Prospective evaluation of adnexal masses with endovaginal gray-scale and duplex and color Doppler US: correlation with pathologic findings. Radiology 1994; 191:63-67.

100. Jain K.A. Sonographic spectrum of hemorrhagic ovarian cysts. J Ultrasound Med 2002; 21:879-886.

101. Jain M., Yung E., Katz D.S. Identification of Pelvic Varices on Gated Cardiac Imaging and Hepatobiliary Scans // Clin Nucl Med 2004;29: 748749.

102. Johnson S. C, Esclapes M. // J. Clin. Ultrasound. 1998. -Vol. 26, №3.-P. 143-149.

103. Kennedy A., Hemingway A. Radiology of ovarian varices // Brit. J. Hosp. Med. — 1990. — N 44. P. 38-43.

104. Kuhl H. Effec of progestogens on haemostasis. Maturitas. 1996, 24, 12, 1-19.

105. Lechter A. // Varicose veins and teleangiectasias. Diagnosis and treatment. Second ed. / Ed. M. Goldman, R. Weiss, J. Bergan.- St. Louis, Missouri: Quality Medical Publishing, Inc., 1999.- P. 425-448.

106. Lipscomb G. H. // Med. Clin. N. Amer. 1995. - Vol. 79, № 6. -P. 1411-1425.

107. Langeron P. // Ibid Phlebologie, Annales Vascularies, Avril-Juin 2000, N2, P. 155 159 Pelvic congestion syndrome.

108. Maleux G., Stockx L., Wilms G, Marchal G. // J.Vase. Intervent. Radiol. 2000. Ovarian vein embolization for the treatment of pelvic congestion syndrome: long-term technical and clinical results. - Vol 11, №7. -P. 859-86443.

109. Mathis B.V, Miller J.S, Lukens M.L, Paluzzi M.W (1995) Pelvic congestion syndrome: A new approach to an unusual problem. Am Surg 61:1016-1018

110. Mayo Clinic Rochester News, Wednesday, November. — 1999. — N 3.

111. Mrhac, Luban M. D.; Zakko, Saad M. D. The impotance of stress in varicocele study. Clinical nuclear medicine Vol. 24(9), pp 709-711.

112. Perry C. P, Upchurch J. C. Pelviscopic adnexectomy. Am J Obstet Gynecol. 1990; 162:79-81 :

113. Porpora M. G., Gomel V. The role of laparoscopy in the management of pelvic pain in wonen of reproductive age. Fertil Steril 1997. 68: 765-779.

114. Radin D., Ray M., Harrison E. et al. CT-demonstration of ovarian varices // J. Comput. Assist. Tomogr. 1986. - N 10. - P. 361-362

115. Reginald P. W. Adams J, Franks S, Wadsworth J, Beard RW. Medroxyprogesterone acetate in the treatment of pelvic pain due to venous congestion. Br J Obstet Gynaecol 1989; 96:1148-1152

116. Rizk B, Georgy B., Snow R. //Clin. Imaging. 1997. - Vol. 21, № 3. -P. 203-206.

117. Rozenblit A. M., Ricci Z. J., Tuvia J., Amis E. S. Jr. // Amer. J. Roentgenol.-2001. Incompetent and dilated ovarian veins: a common CT finding in asymptomatic parous women.-Vol. 176, № l.-P. 119-122.

118. Samuel E. The inferior vena cavogram in pregnancy. Proc. R. Soc. Med. 1964, 57, 702-704.

119. Scultelus A. H, Villavicencio J. L, Gillespie D. L. // Pelvic vein syndromes J.Vasc.Surg. 2002; 36:881-8.

120. Soysal ME, Soysal S, Vicdan K, et af. A randomized controlled trial of goserelin and medroxyprogesterone acetate in the treatment of pelvic congestion. HumReprod. 2001; 16:931-939.

121. Stones R. W., Rae T, Rogers V, et al. Pelvic congestion in women: evaluation with transvaginal ultrasound and observation of venous pharmacology. Br. J. Radiol. 1990; 63:710-711.

122. Tarazov P. G., Prozorovskij K. V., Ryzhkov V. K. // Pelvic pain syndrome caused by ovarian varices: treatment of transcatheter embolization. Acta Radiol 1997; 38: 1023-1025.

123. Taylor H. C. Vascular congestion and hyperaemia: Part 1. Physiologic basis and history of the concept. Am J Obstet Gynecol. 1949; 57:211-230

124. Venbrux A. C, ChangA. H., Kim H. S. et al. // Pelvic congestion syndrome: Impact of ovarian and internal iliac vein embolotherapy on menstrual cycle and chronic pelvic pain. J. Vase. Intervent. Radiol. 2002. -Vol. 13, № 2 (Pt 1).-P. 171-178.

125. Zuckerman A., Mitchell S., Venbrux A. et al. Percutaneous varicocele occlusion: long-term follow-up // J. Vase. Int. Radiol. 1994. - N 5. - P. 315319.