Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клиническая характеристика пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с семейной отягощенностью

4856418

ВАСЮТИН Александр Викторович

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ С ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ С СЕМЕЙНОЙ ОТЯГОЩЕННОСТЬЮ

14.01.04 - внутренние болезни 14.01.28 - гастроэнтерология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О 3 [^р 2911

Красноярск-2011

4856418

Работа выполнена в клиническом отделении экологической патологии УРАМН НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН и на кафедре пластической хирургии, эндохирургии и эндоскопии ГОУ ВГТО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации», г. Красноярск.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Цуканов Владислав Владимирович Новицкий Иван Александрович

Харьков Евгений Иванович Самсонов Алексей Андреевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Иркутск.

Защита диссертации состоится 2011г. в у/О часов на

заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.037.01 при ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» по адресу: 660022, Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

Автореферат разослан" _2011г.

Учёный секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.037.01 кандидат медицинских наук, доцент

Штарик С.Ю.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В современной гастроэнтерологии проблема гастроэзофагеальной реф-люксной болезни (ГЭРБ) очень актуальна. Это объясняется прежде всего широкой распространенностью данной патологии. На сегодняшний день ГЭРБ является лидирующим по распространенности заболеванием органов пищеварения, встречающимся у миллионов людей (Шептулин А.А., 2010). Более того, в последние десятилетия отмечен рост заболеваемости данной патологией (Fock К.М. et al., 2008; Miyamoto M. et al., 2008).

Вопрос о распространенности ГЭРБ до сих пор остается недостаточно изученным. Серьезные исследования распространенности ГЭРБ начались только в последние 15-20 лет, но и они давали весьма противоречивые результаты. До последнего времени считалось, что у взрослых в странах Европы и в США распространенность изжоги составляет около 40% (Loffeld R.J. et al., 2004). Аналогичные данные получали российские исследователи (Мананников И.В., 2003).

Несмотря на тенденцию к «омоложению» ГЭРБ, распространенность этого заболевания у детей изучена недостаточно. Имеющиеся данные противоречивы, колебания варьируют в широких пределах и составляют от 8,7% до 49% (Коваленко А.А. и соавт., 2008). В России эпидемиологические работы по ГЭРБ у детей отсутствуют. Немногочисленные сведения о частоте патологии авторы получают при помощи изучения ГЭРБ по обращаемости. Корректные исследования распространенности ГЭРБ у детей являются единичными и в других странах мира. Поэтому в международном консенсусе по ГЭРБ у детей, опубликованном в 2009 г., было выделено положение, в соответствии с которым попу-ляционные работы, посвященные изучению ГЭРБ, являются приоритетным направлением для будущих исследований (Sherman P.M. et al., 2009).

Влияние наследственности на возникновение и развитие ГЭРБ только начинает изучаться. Близнецовое исследование показало, что генетические факторы играют определенную роль в развитии ГЭРБ (Quigley Е.М., 2003). Имеются данные о так называемом семейном пищеводе Барретта. У этих пациентов предполагается аутосомно-доминантный тип наследования с неполной пенет-рантностью (Sappati R.S. et al., 2007). Есть данные о наличии гена, специфического для развития ГЭРБ с тяжелой формой течения у детей (ген GERD1), который предположительно располагается на хромосоме 13ql4 около локусов SNP160 и SNP168 (Ни F.Z. et al., 2004).

В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что, начавшись в детском возрасте, заболевания прогрессируют у взрослых (Щербаков ПЛ., 2007). В этой связи оптимальным путем предупреждения патологий является их своевременная диагностика и правильное лечение у детей (Баранов А.А., 2007).

Учитывая вышесказанное, изучение влияния семейных факторов на развитие патологии пищеварительного тракта является важным и актуальным. Новые данные в этой области могут повысить эффективность мероприятий по лечению и профилактике ГЭРБ.

Цель исследования: Изучить распространенность и клинические ассоциации типичных симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у родителей и их детей школьного возраста.

Задачи:

1. Изучить распространенность типичных клинических проявлений ГЭРБ и язвенной болезни у родителей, имеющих детей школьного возраста.

2. Исследовать распространенность, факторы риска и клинические ассоциации типичных симптомов ГЭРБ у детей школьного возраста в семьях обследованных родителей.

3. Установить частоту типичных клинических проявлений ГЭРБ у детей в семьях родителей с изжогой, эзофагитом, диспепсией и язвенной болезнью.

4. Исследовать морфологическую структуру слизистой оболочки различных отделов желудка у детей с изжогой.

Научная новизна:

Впервые в России было выполнено клинико-эпидемиологическое исследование ГЭРБ с учетом семейных факторов, эндоскопических данных и морфологической структуры слизистой оболочки желудка.

Зарегистрирована взаимосвязь изжоги с наличием эзофагита и язвенной болезни у взрослых лиц.

Установлена ассоциация изжоги с диспепсией и эрозиями желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) у детей.

Выявлена связь изжоги у детей с изжогой, диспепсией и язвенной болезнью у их родителей.

Определены изменения структуры слизистой оболочки антрального отдела желудка у детей с изжогой, в сравнении с пациентами без изжога.

Практическая значимость:

1. Установлена распространенность, определены особенности клинической картины ГЭРБ, что позволит оптимизировать лечебно-диагностический алгоритм.

2. Определены факторы риска ГЭРБ, что даст возможность повысить эффективность профилактических мероприятий.

Внедрение результатов исследования:

Результаты исследования внедрены в работу Сухобузимской ЦРБ Красноярского края, детского гастроэнтерологического отделения клиники НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, городской больницы №1 г. Красноярска, городской поликлиники №14 г. Красноярска.

Апробация работы:

Материалы диссертации доложены на XIV и XVI Российских гастроэнтерологических неделях (Москва 2008 и 2010 гг.); на 10-м съезде Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2010 г.); 8-й, 9-й и 10-й ВосточноСибирских гастроэнтерологических конференциях с международным участием (Красноярск, 2008 г.; Иркутск, 2009 г.; Абакан, 2010 г.); 7-й научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири» (Красноярск, 2009 г.).

Положения, выносимые на защиту:

1. У обследованных взрослых пациентов еженедельная изжога в большей степени ассоциирована с язвенной болезнью и эзофагитом в сравнении с изжогой, возникающей реже, чем один раз в месяц.

2. Изжога у детей встречается значительно чаще в семьях родителей с патологией пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

3. У детей с изжогой определяются более выраженные изменения структуры слизистой оболочки в антральном отделе в сравнении с фундальным отделом желудка.

Публикации:

По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 1 статья в журнале, рекомендуемом ВАК РФ.

Личный вклад автора:

Автором осуществлялись клинический осмотр с установлением диагноза и заполнением документации у всех пациентов, участие в проведении фиброэзо-фагогастродуоденоскопии (ФЭГДС) с забором биопсий, выполнение морфологических методов исследования, создание базы данных, статистическая обработка материала, подготовка и оформление тезисов и статей, написание диссертации.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, собственных

исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 7 рисунками и 38 таблицами. Библиография включает в себя 66 отечественных и 141 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Выполнено одномоментное (поперечное) исследование распространенности симптомов ГЭРБ у родителей и их детей школьного возраста в поселке Атаманово Сухобузимского района Красноярского края, расположенного на реке Енисей в 100 километрах к северу от Красноярска.

Всего было осмотрено 529 родителей (256 мужчин и 273 женщины) и 328 детей (163 мальчика и 165 девочек). Охват обследования составил 93,4% семей с детьми школьного возраста, проживающих в данном населенном пункте. Средний возраст детей составил 12,4 лет, родителей - 39,3 лет. Для решения отдельных задач было использовано разделение детей по двум возрастным группам: 7-11 лет (младший школьный возраст) и 12-18 лет (старший школьный возраст).

Всем пациентам проводился стандартный клинический осмотр, результаты которого регистрировались в опроснике клиники Мэйо для изучения изжоги (Locke G.R. et al., 1994). Анкета содержала вопросы, в которых фиксировались жалобы, анамнез, результаты объективного осмотра. Учитывались все возможные клинические проявления ГЭРБ, в том числе частота их возникновения, интенсивность и продолжительность.

Обследование детей осуществлялось при подписании родителями добровольных информированных согласий, согласно Хельсинской Декларации Всемирной Медицинской Ассоциации, регламентирующей проведение научных исследований. Аналогичным образом поступали при обследовании взрослых пациентов.

У взрослых ГЭРБ диагностировали на основании рекомендаций Монреальского консенсуса (Vakil N. et al., 2006). У детей ГЭРБ определяли, руководствуясь положениями детского консенсуса (Sherman P.M. et al., 2009). Под изжогой понимали чувство жжения в ретростернальной области. Диагностику диспепсии осуществляли в соответствии с Римскими критериями III. Выделяли два варианта диспепсии: постпрандиальный дистресс-синдром, под которым понимали диспепсические симптомы, вызываемые приемом пищи, и синдром эпигастральной боли или эпигастральный болевой синдром (Tack J. et al., 2006).

Обследовано 110 детей методом фиброэзофагогастродуоденоскопии (эндо-

скоп «Olympus-10») по 30%-ной случайной выборке. По 50%-ной случайной выборке, методом ФЭГДС было обследовано 279 родителей. Диагностика эзо-фагита осуществлялась на основании Лос-Анджелесской классификации 1995 г., согласно которой выделяют четыре степени поражения слизистой пищевода (Lundell L.R. et al., 1999). При описании результатов ФЭГДС отмечали состояние слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, наличие эрозии и язвы пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с описанием формы размеров и локализации.

Во время фиброэзофагогастродуоденоскопии была произведена прицельная биопсия слизистой оболочки антрального и фундального отделов желудка у 102 детей. Подготовка биопсийного материала для гистологического исследования проводилась по методике Г.А. Меркулова (1969 г.). Качественная световая микроскопия после окраски гематоксилином и эозином была выполнена у 33 детей с изжогой и 69 пациентов без изжоги.

Для оценки морфологических изменений слизистой оболочки желудка (СОЖ) использовали разработанную на основе Сиднейской системы классификацию хронического гастрита, визуально-аналоговую шкалу для полуколичественного определения выраженности воспаления, активности процесса, наличия атрофии, кишечной метаплазии и степени обсемененности Н. pylori (Dixon M.F. et al., 1997).

Helicobacter pylori исследовали двумя разными методами - морфологическим и уреазным (Лапина Т.Л., 1999). Морфологический метод применялся для определения Н. pylori в биоптатах слизистой из пилорического отдела желудка при помощи световой микроскопии после окраски по Гимзе. Определение Н. pylori уреазным и морфологическим методами выполнено у 102 детей.

Результаты исследований оценены согласно общепринятым методам статистического анализа. Статистическая обработка проводилась на персональном компьютере при помощи пакета прикладных программ «Statistica» (версия 7,0) и SPSS v.12.0. Вычислялись средняя арифметическая (М), среднее квадратичное отклонение (s), средняя ошибка средней арифметической (т). Достоверность различий средних определялась в доверительном интервале более 95% с помощью Т-критерия Стьюдента-Фишера. В случае распределения вариационного ряда отличного от нормального достоверность различий анализировали с помощью критериев Вилкоксона и Манна-Уитни. Для анализа статистической значимости различий качественных признаков использовали критерий у\ Для оценки факторов риска использовалось вычисление отношения шансов (ОШ) и

доверительного интервала (ДИ) для ОШ. Достоверным считался уровень значимости при р=0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Общая распространенность изжоги у взрослых в обследованной популяции составила 43,2% (44,5% у мужчин и 42,1% у женщин; р=0,6). Распространенность еженедельной изжоги была равна 13,4% (14,1% у мужчин, 12,8% у женщин; р=0,7). Жалоба на ощущение кислоты и/шга горечи в горле регистрировалась у 29,9% лиц (29,7% у мужчин и 30,0% у женщин; р>0,9), срыгивание пищей возникало у 4,7% пациентов, отрыжка - у 3,6% обследованных, расстройство глотания - у 2,3% индивидуумов. Распространенность эрозивного эзофа-гита равнялась 5,4% (у мужчин - 8,3%; у женщин - 2,7%; р=0,04).

Распространенность ГЭРБ у взрослых широко варьирует в различных странах. В странах Восточной Азии данная патология распространена меньше, чем в Западной Европе и Северной Америке (Dent J. et al., 2005). В России осуществлено два мультицентровых исследования распространенности изжоги. Исследование МЭГРЭ показало распространенность изжоги в 6 городах России равную 47,5% (Лазебник Л.Б. и соавт., 2009). В исследовании АРИАДНА, выполненном по обращаемости, распространенность общей изжоги составила 59,7%, а еженедельной - 22,7% (Исаков В.А. и соавт., 2008).

Мы определили распространенность синдрома диспепсии у обследованных родителей. Распространенность диспепсии равнялась 43,1% (38,3% у мужчин и 47,6% у женщин; р=0,03). Эпигастральный болевой синдром регистрировался у 11,7% пациентов (14,1% у мужчин и 9,5% у женщин; р=0,1), постпран-диальная диспепсия - у 31,4% лиц (24,2% у мужчин и 38,1% у женщин; р<0,001).

Язвенная болезнь у обследованных родителей встречалась у 7,9% пациентов (у мужчин 12,2%; у женщин 4,1%; р=0,01). Язва ДПК регистрировалась у 6,8% лиц (10,6% у мужчин и 3,4% у женщин; р=0,02), язва желудка - у 1,1% индивидуумов (1,6% у мужчин и 0,7% у женщин; р=0,6). Распространенность эрозий в гастродуоденальной зоне составила 13,9% (20,6% у мужчин; 8,2% у женщин; р=0,003). По распространенности язвенной болезни обследованный регион является достаточно типичным. Полученная распространенность данной патологии соответствует уровню распространенности этого заболевания у европеоидов в других регионах Сибири (Цуканов В.В. и соавт., 2007).

Большой интерес представляет изучение взаимосвязи изжоги с диспепсией, эрозиями и язвами гастродуоденальной зоны. В нашем исследовании дис-

пепсия встречалась у 59% взрослых лиц с изжогой и 31% обследованных без изжоги (р<0,001). Частота эпигастрального болевого синдрома составляла 15,7% у индивидуумов с изжогой и 8,7% у пациентов без изжоги (р=0,01). Постпрандиальный дистресс-синдром также был ассоциирован с изжогой (44,5% и 21,3% соответственно; р<0,001). С изжогой также было взаимосвязано наличие эрозий и язв в гастродуоденальной зоне. Увеличение частоты изжоги находилось в прямой ассоциации с увеличением частоты язвенных дефектов и эрозий гастродуоденальной зоны (табл. 1).

Таблица 1

Частота эзофагита, язв и эрозий гастродуоденальной зоны у взрослых по результатам фиброэзофагогастродуоденоскопни в зависимости от перио-

дичности изжоги

Результаты ФЭГДС Эрозии Эрозии Эрозии Язвенная Эрозивный

Изжога желудка ДПК всего болезнь эзофагит

1. Изжоги нет Абс. 3 3 6 2 0

(п=155) % 1,9 1,9 3,9 1,3 0,0

2. Изжога есть Абс. 15 18 33 20 15

(п=124) % 12,1 14,5 26,6 16,1 12,1

3. Изжога реже чем Абс. 3 4 7 2 1

раз в месяц (п=41) % 7,3 9,8 17,1 4,9 2,4

4. Изжога ежеме- Абс. 5 6 11 6 4

сячная (п=42) % 11,9 14,3 26,2 14,3 9,5

5. Изжога ежене- Абс. 7 8 15 12 10

дельная (п=41) % 17,1 19,5 36,6 29,3 24,4

Р1-2 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

Р1-3 =0,08 =0,02 =0,003 =0,1 =0,05

Р1-4 =0,004 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

Р1-5 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

РЗ-4 =0,5 =0,5 =0,3 =0,2 =0,2

РЗ-5 =0,2 =0,2 =0,05 =0,003 =0,003

Р4-5 =0,5 =0,5 =0,3 =0,1 =0,07

Примечание: Достоверность различий показателей вычислена с использованием критерия Ц

Полученная в ходе нашего исследования тесная ассоциация изжоги с диспепсией, язвенными дефектами и эрозиями в гастродуоденальной зоне кажется нам очень важной, так как указывает на значимость диспепсии для диаг-

ностики ГЭРБ. Речь ведется не о пересмотре подхода к разделению изжоги и диспепсии, озвученного в Римских критериях (Таек I ег а1., 2006), а о значимости диспепсии для клинической характеристики изжоги и диагностики ГЭРБ. Можно считать, что резкое разграничение изжоги, как кардинального симптома ГЭРБ, и диспепсии в качестве типичных проявлений патологии желудка и ДПК не совсем обоснованно. Вероятно, моторные нарушения желудочно-кишечного тракта взаимосвязаны. Помимо этого, мы считаем логичным, что такие факторы, как повышенная агрессивность пищеварительных секретов и снижение защитных механизмов верхних отделов пищеварительного тракта (слизь, кровообращение, своевременное восстановление клеток слизистой оболочки), которые имеют место при эрозивном гастродуодените и язвенной болезни, так же будут способствовать возникновению ГЭРБ.

Таким образом, обследование родителей, имеющих детей школьного возраста, показало, что ГЭРБ и патология гастродуоденальной зоны является реальной проблемой в данной группе лиц и заслуживает дальнейшего изучения.

Неблагоприятные результаты показало исследование частоты приема препаратов для купирования изжоги в обследованной популяции. 10,2% родителей и 1,6% детей старше 12 лет с изжогой принимал ингибиторы протонной помпы или Н2-6локаторы гистаминовых рецепторов. Антациды для купирования изжоги использовали лишь 19,5% детей. Эти данные показывают недостаток понимания особенностей своего здоровья и возможности его корректировки у больных с симптомами ГЭРБ. Можно предполагать неэффективность работы врачей по диагностике, лечению и профилактике данной патологии. В целом, эта ситуация указывает на то, что ГЭРБ - это серьезная социально-экономическая проблема, которая решается в настоящее время неудовлетворительно.

Распространенность изжоги у детей школьного возраста составила 26,5%. Распространенность других типичных симптомов ГЭРБ у детей была равна, соответственно, - ощущения кислоты и/или горечи в горле - 21%, срыгивания пищей - 7,3%, отрыжки кислым - 1,5%, расстройства глотания - 8,8%. Еженедельная изжога регистрировалась у 2,7% детей. При фиброэзофагогастродуоде-носкопии эрозий и язв пищевода у детей в обследованной популяции не было выявлено.

Изжога в полтора раза чаще встречалась у мальчиков, чем у девочек и почти в 2 раза реже у детей младшего школьного возраста, чем старшего школьного возраста (табл. 2). Некоторые авторы указывают на мужской пол и более старший возраст, как возможные факторы риска ГЭРБ у детей (Приво-ротский В.Ф. и соавт., 2007). Но подобные работы являются единичными.

Таблица 2

Распространенность типичных симптомов ГЭРБ у детей в зависимости от

пола и возраста

Жалобы Пол и возраст Изжога Кислота и/или горечь в горле Срыги-вание Отрыжка кислым Расстройство глотания

1. Мальчики (п=163) Абс. 53 36 13 4 9

% 32,5 22,1 8,0 2,5 5,5

2. Девочки (п=165) Абс. 34 33 11 1 20

% 20,6 20,0 6,7 0,6 12,1

3. Младший школьный возраст(п=133) Абс. 24 30 12 3 10

% 18,0 22,6 9,0 2,3 7,5

4. Старший школьный возраст (п=195) Абс. 63 39 12 2 19

% 32,3 20,0 6,2 1,0 9,7

Всего (п=328) Абс. 87 69 24 5 29

% 26,5 21,0 7,3 1,5 8,8

ОШ; ДИ; Pl-2 1,86; 1,13-3,06; =0,01 1,13; 0,67-1,93; =0,7 1,21; 0,53-2,79; =0,8 4,13; 0,46-37,31; =0,4 0,42; 0,19-0,96; =0,05

ОШ; ДИ; РЗ-4 0,46; 0,27-0,79; =0,004 1,17; 0,68-1,99; =0,7 1,51; 0,66-3,48; =0,4 2,23; 0,37-13,51; =0,7 0,75; 0,34-1,68; =0,6

Примечание: Достоверность различий показателей вычислена при помощи отношения шансов

Истинная распространенность ГЭРБ у детей недостаточно изучена. Имеются немногочисленные исследования ГЭРБ у детей за рубежом. В США на основании анкетного опроса было обследовано 1286 лиц в возрасте 14-18 лет. Распространенность типичных симптомов ГЭРБ у детей составила 56% (Guna-sekaran T.S. et al., 2008). В этой же стране эрозивный эзофагит был выявлен у 12,4% детей, подвергшихся эндоскопическому исследованию в период с 1999 г. по 2002 г. (Gilger М.А. et al, 2008). В России эпидемиологические работы по ГЭРБ у детей отсутствуют. О широкой распространенности ГЭРБ среди детей можно судить по косвенным показателям. Так по данным ведущих детских гастроэнтерологических клиник в России патология пищевода встречается у 15-

22% детей с заболеваниями органов пищеварения (Дзюбич Л.И. и соавт., 2002). ГЭРБ регистрируется у 15-95% детей, имеющих другие кислотозависимые заболевания (Гриневич В.Б. и соавт., 2004).

Мы проанализировали у детей зависимость симптомов ГЭРБ от наличия изжоги. Наиболее значимой оказалось жалоба на ощущение кислоты и/или горечи в горле, которая определялась значительно чаще у детей с изжогой в сравнении с лицами без изжоги (39,1% и 14,5% соответственно; р<0,001). Данная закономерность не зависела от пола и возраста. Жалобы на срыгивание пищи предъявляли 13,8% детей с изжогой и 5% детей без изжоги (р=0,007). Расстройство глотания беспокоило 17,2% лиц с изжогой и 5,8% пациентов без изжоги (р=0,001).

Взаимосвязь данных жалоб и изжоги у детей ранее не исследовалось. У взрослых по данным литературы жалобы на ощущение кислоты и/или горечи в горле встречаются с частотой порядка 60% среди лиц с изжогой (БгагщЬеШт V., 1999). В Азии частота данной жалобы у взрослых пациентов с изжогой колеблется в пределах от 4,6% до 9,8% (Ма1шс1еуа Б. й а1., 2005).

Мы также впервые в нашей работе проанализировали у детей взаимосвязь между выраженностью изжоги и её периодичностью. Было установлено, что более частая по периодичности изжога имеет и большую выраженность. Так среди детей, которых изжога беспокоила сильно, 30% лиц испытывали данный симптом ежемесячно и 70% пациентов отмечали еженедельную изжогу (р<0,001). У 28,6% детей с еженедельной изжогой этот симптом беспокоил их средне и 71,4% сообщали о сильном беспокойстве изжогой (р<0,001). Поэтому точка зрения, озвученная в Монреальском консенсусе для взрослых, о диагностической значимости еженедельной изжоги, вполне может применяться для характеристики ГЭРБ у детей.

У детей, как и у взрослых, мы исследовали взаимосвязь изжоги с диспепсией и патологией гастродуоденальной зоны. Было выявлено, что все симптомы ГЭРБ достоверно чаще регистрируются у детей с диспепсией, чем у детей без нее (табл. 3).

В нашей работе показана зависимость между изжогой и эрозиями слизистой гастродуоденальной зоны у детей. У пациентов с изжогой эрозии регистрировались в 24,2% случаев, у детей без изжоги - в 7,8% случаев (р=0,04). Эрозии слизистой гастродуоденальной зоны достоверно чаще встречались у детей с еженедельной изжогой (50,0%) по сравнению с лицами без изжоги (7,8%; р=0,001).

Таблица 3

Частота типичных симптомов ГЭРБ у детей в зависимости от диспепсии

Наличие и характер 1-Дис- 2.0бщ. З.Эпигас- 4.Постпран-

диспепсии пепсия дис- тральный диальный Р1-2 Р1-3 Рм РЗ-4

отсут- пепсия болевой дистресс-

Симптом ствует п=180 п=148 синдром п-78 синдром п=70

Изжога Абс. 31 56 28 28 <0,001 =0,001 <0,001 =0,6

% 17,2 37,8 35,9 40,0

Кислота Абс. 18 51 27 24

и/или горечь в горле % 10,0 34,5 34,6 34,3 <0,001 <0,001 <0,001 >0,9

Срыгивание Абс. 6 18 9 9 =0,002 =0,01 =0,004 =0,8

пищей % 3,3 12,2 11,5 12,9

Расстройство Абс. 4 25 16 9 <0,001 <0,001 <0,001 =0,2

глотания % 2,2 16,9 20,5 12,9

Примечание: Достоверность различий показателей вычислена е использованием критерия ^

Интересным является исследование влияние особенностей перинатального анамнеза на возникновение ГЭРБ у детей, так как этот аспект практически не исследовался. У детей с искусственным вскармливанием изжога встречалась достоверно чаще, чем у детей с естественным вскармливанием (35,7% и 20,7% соответственно; р=0,05). При этом достоверные различия были найдены относительно изжоги, которая возникает еженедельно (5,4% у детей с искусственным вскармливанием и 0% у лиц с естественным вскармливанием; р=0,03). Это в очередной раз указывает на значение естественного вскармливания для здоровья ребенка. В грудном молоке содержатся биологически активные вещества, гормоны, ферменты, все виды витаминов, микро- и макроэлементов, сбалансированные по качественному и количественному составу, жиры, белки, углезо-ды, факторы иммунной защиты. Все это обеспечивает правильное, гармоничное развитие детского организма. Из особенностей перинатального анамнеза была обнаружена связь с симптомами ГЭРБ только двух факторов: приема медикаментов (исключая препараты витаминов » микроэлементов) матерью во время беременности и гипоксия плода, установленная при рождении. Общая изжога встречалась у 54,5% детей, матери которых принимали медикаменты во время беременности и 24,7% детей с отсутствием данного фактора (р=0,03). Ежеме-

сячную изжогу испытывали 30,8% детей, у которых была гипоксия плода и 10,7% обследованных, у которых гипоксии плода не было (р=0,03). Нейросома-тические нарушения, являющиеся следствием поражения ЦНС в перинатальном периоде развития ребенка, играют большую роль в развитии хронической патологии у детей, включая патологию органов пищеварения (Прохорова Л.И. и соавт., 2005).

Нами была обнаружена взаимосвязь частоты употребления аспирина с частотой изжоги. Было выявлено, что у детей, употреблявших аспирин 1 раз в месяц и чаще, изжога встречалась в 34,9% случаев, а у детей, не употреблявших аспирин - в 17,6% случаев (р<0,001). Согласно литературным данным есть исследования, в которых показана ассоциация приема аспирина и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) с симптомами ГЭРБ у взрослых. Так исследования иранских ученых показали, что симптомы ГЭРБ встречались у 21% лиц, употреблявших аспирин, и у 14,7% индивидуумов, не употреблявших аспирин (р=0,02; 5аЬеп-Ртхш М. е1 а1., 2007). Результаты анализа трехмесячного исследования, проведенного во Франции в конце 2005 года, показали, что среди 10 000 респондентов 72,6 % принимали НПВП и в 68% случаев имели клинические проявления ГЭРБ в виде изжоги и/или регургитации кислого желудочного содержимого в пищевод с увеличением частоты жалоб (Ливг-шегагеЫ Р. й а1., 2006). В нашей работе данная взаимосвязь показана у детей. Ассоциация употребления аспирина с возникновением изжоги, по-видимому, может быть связано с тем, что аспирин блокирует циклооксигеназу-1, которая способствует синтезу гастропротективных простагландинов и слизи в желудочно-кишечном тракте. Однако этот механизм более изучен в гастродуоденальной зоне. Не исключено, что взаимосвязь изжоги и употребления аспирина может быть опосредована через поражение желудка.

На современном этапе развития медицины все большее внимание уделяется генетическим факторам, к которым можно отнести и особенности внутрисемейного анамнеза. В настоящее время получен ряд доказательств наследственного характера некоторых гастроэнтерологических заболеваний (Ка1в1ка Б. й а1., 2005). Данные аспекты ГЭРБ пока изучены недостаточно.

В семьях, где родители имели изжогу и/или диспепсию, у детей достоверно чаще определялись эти же симптомы, чем в семьях со здоровыми родителями (табл. 4). В семьях родителей с сочетанием изжоги и диспепсии чаще встречались дети с изжогой, чем в семьях родителей без изжоги и диспепсии (рис.1).

Таблица 4

Частота изжоги различной периодичности у детей в семьях родителей с изжогой и диспепсией

Родители Дети 1.Нет родителей с изжогой п=176 2. Есть родители с изжогой п=152 3 .Нет родителей с диспепсией п=179 4. Есть родители с диспепсией п=149 Р)-2 РЗ-!

Дети без изжоги Абс. 143 98 145 96 <0,001 =0,001

% 81,3 64,5 81,0 64,4

Общая изжога Абс. 33 54 34 53 <0,001 =0,001

% 18,8 35,5 19,0 35,6

Изжога реже чем раз в месяц Абс. 18 25 20 23 =0,1 =0,3

% 10,2 16,4 11,2 15,4

Изжога ежемесячная Абс. 13 22 12 23 =0,04 =0,01

% 7,4 14,5 6,7 15,4

Изжога еженедельная Абс. 2 7 2 7 -0,06 =0,05

% 1Д 4,6 1,1 4,7

Примечание: Достоверность различий показателей вычислена с использованием критерия хг

Рм<0,001

1. Родители без 2. Родители с 3. Родители с 4. Родители с

изжоги и диспепсии изжогой, но без диспепсией, но без изжогой и

диспепсии изжога диспепсией

Примечание: Достоверность различий показателей вычислена с использованием критерия %2 Рис. 1. Частота изжоги у детей в зависимости от наличия сочетания изжоги и диспепсии у родителей

При анализе частоты симптомов ГЭРБ у детей в зависимости от наличия эзофагита и язвенной болезни у родителей было выявлено, что в семьях родителей с эрозивным эзофагитом у детей изжога возникала в 80% случаев, ощущение кислоты и/или горечи в горле - в 60% случаев, в то время как в семьях родителей без эзофагита частота данных симптомов равнялась 24% и 19,2% соответственно (р<0,001), У родителей с язвенной болезнью достоверно чаще встречались дети с изжогой и ощущением кислоты и/или горечи в горле, чем у родителей без язвенной болезни (рис. 2).

Наши данные о влиянии семейного анамнеза на симптомы ГЭРБ у детей являются, несомненно, новыми. Мы не обнаружили сведений о подобных работах в доступной литературе.

Мы проанализировали частоту патологии по результатам эндоскопии. Было обнаружено значительное превалирование недостаточности кардии у детей с изжогой (45,5%) в сравнении с лицами без изжоги (14,3%; р<0,001). Недостаточность кардии чаще встречалось и у детей с ощущением кислоты и/или горечи в горле (42,9%), чем у пациентов без данного симптома (17,1%; р=0,005). Это в очередной раз указывает на ведущее значение нарушения моторики и, в частности, снижение тонуса НПС для развития ГЭРБ.

р<0,001

70

60 50 40 30 20 10 0

Примечание: Достоверность различий показателей вычислена с использованием критерия х2 Рис. 2. Частота симптомов ГЭРБ у детей, в зависимости от наличия язвенной болезни у родителей.

Изжога Кислота и/или срыгивание расстройства горечь в горле пищей глотания

При анализе структуры СОЖ в зависимости от наличия изжоги или ощущения кислоты и/или горечи в горле у детей было выявлено что изжога и ощущение кислоты и/или горечи в горле ассоциированы с атрофией в антральвом отделе. Так атрофия в антральном отделе встречалась у 21,2% детей с изжогой и 4,3% лиц без изжоги (р=0,007); у 21,4% пациентов с ощущением кислоты и/или горечи в горле и 5,4% детей без ощущения кислоты и/или горечи в горле (р=0,02). Зависимость между данными жалобами и патологическими изменениями в слизистой оболочке тела желудка отсутствовала.

При анализе активности гастрита в СОЖ в зависимости от наличия или отсутствия изжоги было получено, что в антральном отделе активность П-П1 степени достоверно чаще определялась у детей с изжогой, чем у детей без нее (рис. 3). Ассоциации активности гастрита с изжогой по малой и большой кривизне не было обнаружено.

О 10 20 30 40 50 60 70 8Р В Отсутствие изжоги я Наличие изжоги 0/о

Примечание: Достоверность различий показателей вычислена с использованием критерия х2 Рис.3. Активность антрального гастрита у детей с изжогой

Активность П-Ш ст

Активность I ст

Нет активности

Мы проанализировали наличие и степень обсемененности Н. Pylori в антральном отделе СОЖ в зависимости от наличия изжоги и кислоты и/или горечи в горле. Было обнаружено, что очевидной связи между Н. Pylori и симптомами ГЭРБ у детей не отмечается. Частота выявления Н. Pylori у детей с изжогой равнялась 75,8%, у детей без изжоги - 63,8% (р=0,2).

Точка зрения на роль инфекции Helicobacter pylori при ГЭРБ неоднозначна. Азиатские исследователи отмечают связь Н. pylori с ГЭРБ на основании того, что после эрадикации Н. pylori повышается кислотопродукция и увеличивается число случаев возникновения ГЭРБ (Lim L.G. et al., 2003). Напротив, в Европе, согласно Консенсусу Маастрихт III, считают, что эрадикация Helicobacter pylori не может являться причиной возникновения ГЭРБ (Malfertheiner P. et al., 2007). Наш взгляд заключается в том, что инфекция Н. Pylori, опосредованно, через развитие антрального гастрита и снижение ощелачивающих возможностей желудка может быть ассоциирована с изжогой.

Таким образом, нами впервые было выполнено исследование распространенности ГЭРБ у родителей и их детей с изучением влияния семейного анамнеза на клинико-эндоскопическую характеристику патологии. Установленные нами особенности клинических ассоциаций, действия факторов риска позволят оптимизировать диагностические алгоритмы и повысить качество оказываемой лечебно-профилактической помощи у пациентов с гастроэнтерологическими заболеваниями.

Выводы

1. Распространенность изжоги у родителей, имеющих детей школьного возраста, составила 43,2% (44,5% у мужчин; 42,1% у женщин), еженедельной изжоги - 13,4% (14,1% у мужчин; 12,8% у женщин), эрозивного эзо-фагита - 5,4% (8,3% у мужчин; 2,7% у женщин). У взрослых пациентов регистрировалась выраженная прямая зависимость частоты изжоги с эрозивным эзофагитом и язвенной болезнью.

2. Распространенность изжоги у детей школьного возраста была равна 26,5% (32,5% у мальчиков; 20,6% у девочек; 0111=1,86; ДИ 1,1-3,1). Распространенность еженедельной изжоги составила 2,7% (2,5% у мальчиков; 3% у девочек). Факторами риска изжоги явились возраст от 12 до18 лет (в сравнении с возрастом 7-11 лет; 0111=2,2; ДИ 1,3-3,7), прием медикаментов матерью во время беременности (0111=3,7; ДИ 1,1-12,6), искусственное вскармливание (0111=2,1; ДИ 1,0-4,6).

3. Изжога наблюдалась у 37,8% детей с диспепсией и только у 7,2% пациентов без диспепсии. Эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки регистрировались у детей с изжогой в 3,1 раза чаще сравнении с лицами без изжоги.

4. Выявлена ассоциация изжоги и других типичных симптомов ГЭРБ у детей с наличием изжоги, диспепсии и язвенной болезни у их родителей.

5. Жалобы на изжогу и ощущение кислоты и/или горечи в горле сопровождались у детей повышением частоты атрофических изменений в антраль-ном отделе желудка и преобладанием выраженной воспалительной активности в слизистой оболочке антрального отдела желудка в сравнении лицами без этих жалоб. Показатели обсемененности Helicobacter pylori не были ассоциированы у детей с типичными жалобами ГЭРБ.

Практические рекомендации

1. С учетом того, что только 10,2% обследованных взрослых пациентов с изжогой и 1,6% детей старше 12 лет с изжогой получали ингибиторы протонной помпы или Н2-блокаторами гистаминовых рецепторов, целесообразно значительно активизировать мероприятия по диагностике, лечению и профилактике ГЭРБ среди взрослых и детей.

2. Сочетание жалоб на изжогу и диспепсию у детей с наличием изжоги, диспепсии и/или язвенной болезни у их родителей является важным основанием для тщательного гастроэнтерологического обследования ребенка.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Васютин, А.В. Отсутствие ассоциации изжоги и Helicobacter pylori у детей школьного возраста / А.В. Васютин, И.А. Новицкий, В.В. Цуканов // Экс-перим. и клинич. гастроэнтерология. - 2008. - №1, Прил. №1. - С.41.

2. Васютин, А.В. Факторы риска изжоги у детей школьного возраста / А.В. Васютин, И.А. Новицкий, В.В. Цуканов // // Эксперим. и клинич. гастроэнтерология. - 2008. - №1, Прил. №1. - С.42.

3. Васютин, А.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей / А.В. Васютин, И.А. Новицкий, В.В. Цуканов // Клинико-эпидемиологические и эт-но-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения: матер. 8-й Вост.-Сиб. гастроэнтерол. конф. с междунар. участием. - Красноярск, 2008. - С.426-437.

4. Васютин, А.В. Превалирование НЭРБ у детей школьного возраста / А.В. Васютин, И.А. Новицкий, В.В. Цуканов // Гастроэнтерология СПб. - 2008. -№2-3. - С.М19.

5. Васютин, А.В. Структура слизистой оболочки желудка у детей школьного возраста с ГЭРБ / А.В. Васютин, И.А. Новицкий, В.В. Цуканов // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2008. - №5, Прил. №32.-С. 129.

6. Васютин, A.B. Взаимосвязь изжоги у детей с наличием изжоги и диспепсии у родителей / A.B. Васютин, И.А. Новицкий, В.В. Цуканов // Эксперим. и клинич. гастроэнтерология. - 2009. - №2, Прил. №1. - С.47.

7. Васютин, A.B. Факторы риска и внепищеводные проявления гастроэзофа-геальной рефлюксной болезни / A.B. Васютин, И.А. Новицкий, В.В. Цуканов // Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения: матер. 9-й Вост.-Сиб. гастроэнтерол. конф. с междунар. участием. - Красноярск, 2009. - С.42-52.

8. Васютин, A.B. Семейный подход в исследовании взаимосвязи диспепсии с симптомами ГЭРБ у детей / A.B. Васютин, И.А. Новицкий, В.В. Цуканов // Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири: матер, науч.-практ. конф. молодых ученых. - Красноярск, 2009. - Вып.7. - С.11-12.

9. Васютин, A.B. Взаимосвязь изжоги и диспепсии у детей школьного возраста / A.B. Васютин, И.А. Новицкий, В.В. Цуканов // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2009. - №5, Прил. №34. - С.118.

10. Васютин, A.B. Генетические аспекты изжоги / A.B. Васютин, И.А. Новицкий, В.В. Цуканов // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2009. - №5, Прил. №34. - С.118.

11. Распространенность и клинические особенности изжоги у детей школьного возраста/A.B. Васютин, И.А. Новицкий, Э.В. Каспаров, В.В. Цуканов//Сиб. мед. обозрение. - 2010. -ML - C.S4-57.

12. Основные положения международного консенсуса по ГЭРБ у детей (2008 г.) / A.B. Васютин, С.С. Сенди, B.JI. Грицинская и др. // Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения: матер. 10-й Вост.-Сиб. гастроэнтерол. конф. с междунар. участием. - Красноярск, 2010. - С.190-200.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Н. pylori - Helicobacter pylori

ГЭР - гастроэзофагеальный рефлюкс

ГЭРБ - гасгроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ДГР - дуодено-гастральный рефлюкс

ДИ - доверительный интервал

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ИА - индекс адгезии

ИО - индекс обсемененности

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

НПС - нижний пищеводный сфинктер

НЭРБ - неэрозивная рефлюксная болезнь

ОШ - отношение шансов

ПА - плотность адгезии

ПДС - постпрандиальный дистресс-синдром

ПО - плотность обсемененности

СОЖ - слизистая оболочка желудка

ЭБС - эпигастральный болевой синдром

ЭРБ - эрозивная рефлюксная болезнь

ФЭГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия

/ г

Заказ № З/'/'^Жираж /00 экз.

Отпечатано ООО «Новые компьютерные технологии» 660049 г. Красноярск, ул. К. Маркса, 62; офис 120; тел.: (391)226-31-31,226-31-11.