Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Кислородный режим организма при различных методах реанимации тяжелого экзотоксического шока

п г I '

од

'<■• 7

на правах рукописи

ТАРЛНМИКОВА ЕЛЕНА АЛЕКСЕЕВНА

КИСЛОРОДНЫЙ РЕЖИМ ОРГАНИЗМА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДАХ РЕАНИМАЦИИ ТЯЖЕЛОГО ЭКЗОТОКСИЧЕСКОГО ШОКА (экспериментальное исследование).

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата ¡медицинских наук

ВОРОНЕЖ -1996

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии ФУВ Воронежской государственной медицинской академии им.Н.Н.Бурденко

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор Н.В.Шаповалова

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор М.М.Петрова кандидат медицинских наук В.А.Барсуков

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

Научно-исследовательский институт общей реаниматологии Российской Академии медицинских наук.

Защита состоится "_"_1997 года в_часов

на заседании специализированного Ученого Совета Д.084.62.02 при Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко (394622, г.Воронеж, ул.Студенческая, д. 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии.

Автореферат разослан "_"_1997 г.

Ученый секретарь

специализированного Ученого совета, доктор медицинских наук, профессор

А.Ф. Неретина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. В связи с развитием химической промышленности и появлением новых веществ, применяемых в сельском хозяйстве, быту и медицине, во всех странах мира отмечается неуклонный рост числа острых отравлений химической этиологии ( Е.А. Лужников, 1977, 1996).

Больные с острыми отравлениями составляют 15 - 20% всех лиц, экстренно поступающих на стационарное лечение по неотложным показаниям. Общее число жертв острых отравлений составило в 1992 г. 55000, что значительно превышает число погибших от всех инфекционных заболеваний, включая туберкулез (Е.А.Лужников, 1994).

По данным НИИ Скорой помощи им. Н.В.Склифосовского причиной гибели токсикологических больных в 60 - 88,5% случаев является экзотоксический шок (Э1Я). Традиционные методы лечения этого состояния далеки от совершенства, так как применение различных методой искусственной детоксикации как этиотропной терапии откладывается на неопределенный срок до стабилизации центральной гемодинамики .

По изученным литературным данным можно предположить, что перспективными методами лечения экзотоксического шока являются применение вспомогательного кровообращения с экстракорпоральной оксигенацией крови (ВК) в сочетании с обменным замещением крови (ОЗК) и вспомогательное кровообращение в сочетании с гипербарической оксигенацией (ГБО)( Е.А.Лужников, 1986; Л.Ф.Косоногое с соапт., 1987, 1990).

Как считают Р.Н.Лебедева с соавт. (1987), Ю.В.Исаков (1988), использование гипербарической окисгенации для лечения различных видов шока патогенетически вполне оправдано, однако не нашло еще широкого применения в практике.

В настоящее время в клинической токсикологии для определения глубины экзотоксического шока, степени его компенсации и обратимости используются показатели центральной гемодинамики. При этом не учитывается важнейшая функция кровообращения - кислород-транспортная (Ю.М.Штыхно, 1986; Г.А.Рябов, 1988, 1994). Смерть же при отравлениях наступает вследствие кислородного голодания (В.В.Ивлева с соавт., 1984; А.Ю.Аксельрод, 1986; С.Н.Ефуни, 1986). Гипоксия возникает как результат нарушений функций внешнего дыхания, функций эритроцитов как переносчиков кислорода, повреждения макро- и микроциркуляции, расстройств в системе клеточного дыхания.

Поэтому исследование нарушений кислородного режима организма у больных с острыми отравлениями химической этиологии, осложненными экзотоксическим шоком, на этапах поступления, транспорта и утилизации кислорода, выявление наиболее страдающих звеньев кислородообеспечения организма, а также дальнейшая разработка путей коррекции этих нарушений, является актуальной проблемой клинической токсикологии.

Несмотря на значительное число публикаций, посвященных тяжелым острым отравлениям и экзотоксическому шоку, вопрос о нарушениях кислородного режима организма при тяжелом экзотоксическом шоке в условиях вспомогательного кровообращения в сочетании с ОЗК и ВК в сочетании с ОЗК и ГБО не нашел должного освещения.

ЦЕЛЬ НАСТОЯЩЕГО ИССЛЕДОВАНИЯ: повысить эффективность лече-

ния тяжелого экзотоксического шока на основе изучения влиян различных методов противошоковой терапии на кислородный режим о ганизма.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. 1. Изучить основные параметры кислоро ного режима организма в эксперименте у собак:

- при развитии тяжелого экзотоксического шока;

- при применении традиционного комплекса противошоковой терапии

- при включении в комплекс интенсивной терапии метода вспомог тельного кровообращения с экстракорпоральной оксигенацией кр ви в сочетании с операцией замещения крови;

- при применении вспомогательного кровообращения с экстракорл ральной оксигенацией крови в сочетании с операцией замещен крови и гипербарической оксигенацией.

2. Провести сравнительную оценку эффективности указанных м тодов противошоковой терапии по степени изменений основных пар метров кислородного режима организма и окончательному исходу ре нимации.

3.Определить наиболее информативные в прогностическом отн шении показатели нарушения кислородного режима организма при т желом экзотоксичесом шоке.

4. Выработать и обосновать практические рекомендации по и пользованию вспомогательного кровообращения с ОЗК, вспомог тельного кровообращения с ОЗК и ГБО в программе комплексного л чения тяжелого экзотоксического шока.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. Экспериментально разработ новый метод лечения тяжелого экзотоксического шока - вспомог тельное кровообращение с экстракорпоральной оксигенацией крови сочетании с операцией замещения крови. Обосновано использован гипербарической оксигенации в раннем постошоковом периоде при т желых отравлениях.

Впервые в эксперименте на животных (собаках) изучены осно ные параметры кислородного режима организма при различных мет дах лечения тяжелого экзотоксического шока: вспомогательного кр вообращения с экстракорпоральной оксигенацией крови в сочетании операцией замещения крови, вспомогательного кровообращения с э стракорпоральной оксигенацией крови в сочетании с операцией зам щения крови и гипербарической оксигенацией.

Проведен сравнительный анализ эффективности влияния разли ных методов реанимации тяжелого экзотоксического шока на основ нии параметров кислородного режима организма и исход лечения.

Установлена достаточно высокая ценность и информативное основных параметров кислородного режима организма в диагностике прогнозировании тяжелого экзотоксического шока.

Раскрыты закономерности положительного влияния вспомог тельного кровообащения в сочетании с операцией замещения крови ВК в сочетании с ОЗК и гипербарической оксигенацией на кислоро, ный режим организма.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ И ЕЕ ВНЕДРЕНИЕ. Полученн! результаты показали, что оценка состояния кислородного режима о; ганизма при различных методах реанимации тяжелого экзотоксическ го шока позволяет установить достаточно высокую ценность и инфо] мативность изученных параметров в диагностике и прогнозирован! тяжелого экзотоксического шока. Что, в свою очередь, позволяет качественном и количественном плане оптимизировать интенсивна терапию ЭШ.

Включение в комплекс реанимационных мероприятий вспомогательного кровообращения с экстракорпоральной оксигенацией крови и проведение на этом фоне операции замещения крови при отравлениях метгемоглобинобразующими ялами, а также сочетание вышеперечисленных методов с гипербарической оксигенацией, значительно быстрее и эффективнее обеспечивает стабилизацию основных параметров кислородного режима организма.

Применение вспомогательного кровообращения и гипербарической оксигенации в комплексе реанимационных мероприятий позволило повысить выживаемость при тяжелом экзотоксическом шоке до 70%.

Принципы комплексной интенсивной терапии с использованием вспомогатеьной экстракорпоральной перфузии и гипербарической оксигенации , представленные в диссертации, внедрены в практику Воронежской областной клинической больницы и кафедры анестезиологии и реаниматологии Воронежской государственной медицинской академии им Н.Н.Бурденко, включены в программу преподавания на кафедре анестезиологии и реаниматологии ФУВ ВГМА и на курсах первичной специализации врачей анестезиологов-реаниматологов при Воронежской обдастной клинической больнице.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ,ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Нарушения кислородного режима организма при тяжелом экзотоксическом шоке проявляются смешанной формой гипоксии с нарушением всех звеньев в цепи поступления, транспорта и потребления кислорода.

2. Оценка изменений интегральных показателей кислородного режима организма, проведенная в эксперименте, позволяет установить достаточно высокую ценность и информативность изучаемых параметров в диагностике, анализе эффективности проводимой терапии и прогнозировании тяжелого экзотоксического шока.

3. Вспомогательное экстракорпоральное кровообращение является эффективным методом поддержания нарушенного кислородообеспече-ния организма при тяжелом экзотоксическом шоке и позволяет произвести операцию замещения крови (как этиотропную терапию) без риска критической дестабилизации гемодинамики.

4. Вспомогательное кровообращение и гипербарическая оксиге-нация в сочетании с операцией замещения крови оказывают положительное влияние на нормализацию кислородного режима организма при тяжелом экзотоксическом шоке и дают возможность повысить выживаемость животных.

5. Применение гипербарической оксигенации при тяжелом экзотоксическом шоке уменьшает напряжение адаптационных систем организма с оптимизацией процессов энергопотребления, детоксикации и репаративного биосинтеза, приводя к минимальным проявлениям пост-гипоксического синдрома в постшоковом периоде.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ состоялась на совместном заседании кафедр скорой и неотложной помощи ФУВ и анестезиологии и реаниматологии ФУВ Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на проблемной комиссии ВГМА им. Н.Н.Бурденко в январе 1995г.; на V Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Москва, 1996); на Международном симпозиуме, посвященном 60-летию Научно-исследовательского института общей реаниматологии РАМН ( Москва, 1996).

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ .

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертационная работа состоит j введения, обзора литературы, описания материалов и методик иссле дования, собственных исследований, заключения, выводов, практ! ческиих рекомендаций и библиографического указателя.

Текст диссертации изложен на 148 страницах машинописи, рабе та иллюстрирована 30 диаграммами. Цифровой материал представлен 11 таблицах, указатель литературы включает 139 отечественных 112 иностранных авторов.

Исследования выполнены на кафедре анестезиологии и реанимг тологии факультета усовершенствования врачей (зав. кафедрой докт.мед.наук, проф. Н.В.Шаповалова) Воронежской медицинской акг демии им. Н.Н.Бурденко (ректор академии - докт.мед.наук, академ! А.С.Фаустов) и в экспериментальной лаборатории Воронежской облас тной клинической больницы (главный врач больницы - докт. ме; наук, проф. П.И.Кошелев) .

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Эксперименты проведены i 57 беспородных собаках обоего пола, находившихся в условиях вивг рия на обычном пищевом рационе.

Проведено четыре группы экспериментов.

В первой группе (10 собак) отрабатывалась модель тяжелоз экзотоксического шока, изучались закономерности его развития. Т; желый экзотоксический шок у собак мы вызывали введением per с нитрита натрия в дозе 60 мг/кг. Желудок предварительно промывaJ до чистых вод через толстый желудочный зонд.

Во второй группе экспериментов (25 собак) изучалась эффе! тивность традиционного противошокового комплекса, который вклк чал в себя различные лечебные мероприятия и медикаментозные cpei ства, направленные на ликвидацию нарушений важнейших функций ор ганизма: нормализацию гемодинамики; ликвидацию дыхательных рас стройств; устранение нарушений со стороны нервной системы; koj рекцию обменных и эндокринных расстройств.

Исследования в третьей группе экспериментов (12 собак) быт посвящены изучению возможности применения при ЭШ вспомогательнс го кровообращения с экстракорпоральной оксигенацией крови.

В четвертой экспериментальной группе (10 собак) исследовг лась эффективность применения гипербарической оксигенации пост проведения вспомогательного кровообращения и операции замещена крови.

В эксперименте был использован аппарат искусственного кре вообращения отечественного производства ИСЛ-3.

После пребывания животного в шоке (30+/-2,2 мин) лечение на чинали с внутриартериального нагнетания оксигенированного перфу зата из АИК в бедренную артерию до стабилизации АД на цифра 90-100 мм рт.ст. Для нормализации внешнего дыхания животных инту бировали (листенон 0,2 мг/кг) и переводили на ИВЛ аппаратом Р0-в режиме умеренной гипервентиляции. На фоне ИВЛ включали вспомс гательное кровообращение с экстракорпоральной оксигенацией кров с объемной скоростью 40-50 мл/кг в 1 мин.

Перфузия в течение 5-6 мин приводила к стабилизации АД, пос ле чего на фоне перфузии выполняли обменное замещение крови, за полняя емкость оксигенатора свежей гепаринизированной кровью количестве 400мл, полиглюкином или реополиглюкином - 400мл 50-100мл бикарбоната натрия. Эксфузию крови выполняли 2-3 раза строго соблюдая объемы взятой и введенной жидкости. Последнюю ин фузию выполняли 500-800 мл свежей гепаринизированной крови с до

бавлением 25 мг/кг массы гидрокортизона. В среднем ОЗК продолжалось 23+1,7 мин, перфузия - 37+2,9 мин. После окончания ОЗК артериальную перфузию прекращали и ДИК отключали. ИВЛ продолжали 1,5-2 часа смесью закиси азота с кислородом в соотношении 1:1,

затем животных переводили на самостоятельное дыхание.

В четвертой серии экспериментов после проведения ВК в сочетании с ОЗК животных помещали в экспериментальную барокамеру, допускающую давление медицинского кислорода до 2 ата, объемом 600 л. Сеансы ГБО проводили в течение 60 мин 1 раз в сутки. В барокамере находились поглотители водяных паров и углекислого газа, содержание последних не превышало 0.33%. В процессе ГБО через каждые 30 мин осуществляли смену кислородной среды без изменения давления.

Для изучения кислородного режима мы избрали такие методы исследования, которые позволяют достаточно полно изучить кислород-транспортную функцию крови и кислородный режим организма, сравнить степень изменения изучаемых параметров в зависимости от методов лечения тяжелого экзотоксического шока.

Кислородно-транспортную функцию крови исследовали по количественному содержанию кислорода в артериальной и смешанной венозной крови (Cta02 и Ctv02 соответственно), по степени насыщения гемоглобина в артериальной и венозной крови (Sta02 и Stv02 соответственно), парциальному напряжению кислорода и углекислого газа (р02 и рС02 соответственно), определявшимися аппаратом "STAT profile - 5" фирмы "NOVA biomedical " (США) и реактивами той же фирмы.

Интегральные показатели кислородного режима организма определяли расчетными методами (Ю.Н.Шанин с соавт., 1978) на основании данных центральной гемодинамики и газового состава крови. Они включали: кислородный поток (КП), индекс кислородного потока (ИКП), систолический выброс кислорода (СВ), ударный объем кислорода (У02), общее потребление кислорода (П02), индекс тканевой экстракции кислорода (ИТЭ), возможный транспорт кислорода (ВТ02) , реальный транспорт кислорода (РТ02), процент утилизации кислорода (УК), индекс тканевой экстракции кислорода (ИТЭ), гомеостати-ческую эффективность транспорта кислорода (ГОЭ), гемодинамическую эффективность транспорта кислорода (ГЕЭ).

В соответствии с требованиями к обработке научной медицинской информации, все цифровые данные, полученные в результате наблюдений, обработаны на персональном компютере IBM PC - 486 по прикладным программам статистической обработки биомедицинской информации. Достоверность изменения величин изучаемых показателей оценивалась с помощью критерия значимости Фишера-Стьюдента.

С целью повышения достоверности выводов, был использован метод оценки достоверности различия рядов цифр с использованием статистического параметра нормированного отклонения. При этом каждый параметр оценивался на предмет достоверности его принадлежности данному ряду. Изучаемые показатели сравнивались с должными величинами. Для построения математических моделей динамики показателей кислородного режима использовался метод корреляционного анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В эксперименте при развитии тяжелого экзотоксического шока

изучение интегральных показателей кислородного режима организм выявило нарушение всех звеньев в цепи поступления, транспорта потребления кислорода. Уже на этапе поступления кислорода из воз духа в кровь имелись значительные нарушения в "кислородном каска де" организма. Об этом свидетельствовали артериальная гипокапни (раС02 - 3.69+/-0.3 кПа) и гипоксемия (ра02 - 7.2+/-0.12 кПа).

Будучи высокоинформативными показателями функции внешнег дыхания напряжения кислорода и углекислого газа в артериально крови лишь косвенно могут информировать нас о внутрилегочных ме ханизмах недонасыщения крови и о нарушении кислородсвязывающе функции гемоглобина.

Выраженные нарушения артериализации крови в легких отобра жают показатели насыщения гемоглобина артериальной крови кислоро дом: в исходном состоянии Sta02 составляло 94.95+/-0.63% сни жаясь при экзотоксическом шоке до критических цифр - 48.54+/ +/-0.92%, что составляло 51.12% исходного значения {р<0.001). Ещ более страдает содержание кислорода в артериальной крови, кото рое составляет 39.93+/-1.33%, т.е. 21.3% исходного.

Снижение содержания и насыщения кислорода артериальной кро ви обусловлено как легочными механизмами ( обструктивно-рестрик тивными расстройствами, нарушением соотношения вентиляции и пер фузии, нарушением диффузии) так и гемическими механизмами - рез ко выраженной метгемоглобинемией (М1;НЬ - 64.9+/-1.7%) и понижен ной способностью гемоглобина присоединять кислород.

Уменьшение содержания кислорода в состоянии шока можно свя зать не только с выраженной метгемоглобинемией, но и с нарушен ной микроциркуляцией и внутрисосудистой агрегацией форменных эле ментов. Это подтверждается критическим снижением кислородной ем кости крови, которая при развитии экзотоксического шока состав ляет 81.67+/-1.16 мл/л, т.е. 41.45% исходной величины, несмотр на сгущение крови из-за патологического процесс депонирования развития относительной гиповолемии.

Процесс доставки оксигемоглобина тканям осуществляется сис темой гемоциркуляции. Экзотоксический шок сопровождается значи тельными нарушениями этого процесса в результате поврежденя сис тем макро- и микроциркуляции. Системные нарушения кровотока орга нов и тканей приводят к развитию циркуляторной гипоксии. Факти ческое количество кислорода, "перекачиваемое" сердцем, определяю показатели сердечного выброса кислорода, кислородного потока его индекса, возможного транспорта кислорода.

У животных в состоянии тяжелого экзотоксического шока ВТО составляет 109.37 мл/(мин*м2), т.е. всего 16.38% исходного значе ния. Таким катастрофическим снижением способности сердца " пере качивать" кислород в единицу времени отчасти и объясняется очен: малый временной промежуток, в течение которого экзотоксически] шок, вызванный отравлением метгемоглобинобразующим ядом, становится необратимым и без лечения животные погибают за 90+/-5 минут.

Снижение возможного транспорта кислорода при тяжелом экзотоксическом шоке связано, во-первых, со снижением производительности сердца из-за гиповолемического снижения венозного возврата и нарушения сократительной функции миокарда, во-вторых, < выраженной артериальной гипоксемией и, в-третьих, с небольшим количеством кислорода, содержащегося в артериальной крови на высоте развития экзотоксического шока.

Недонасыщение гемоглобина кислородом при экзотоксическом шо-

ке приводит к тому, что при каждой систоле выбрасывается О.398+/-0.03 мл кислорода, вместо 4.95+/-0.36 мл (физиологические данные).

О кислородном снабжении тканей за единицу времени свидетельствует показатель кислородного потока (КП) и его индекс (ИКП), которые на высоте развитя экзотоксического шока достоверно ниже исходных данных: соостветственно 52.55+/-2.6Б мп/мин и 77.7+/-3.23 мл/мин*м2. Полученные данные свидетельствуют о значительном нарушении кислородно-транспортной функции крови при тяжелом экзотоксическом шоке. Следовательчо, на этапе доставки кислорода, за счет развития гемодинамической гипоксии, клетки и ткани еще более обедняются кислородом.

От конкретного количества кислорода, поступившего из крови к тканям, зависит емкость деоксигенации, или артерио-венозная разность в содержании кислорода, который, диффундируя в растворимую фазу, поддерживает капиллярно-тканевый градиент напряжения кислорода . Поэтому выявленные нарушения поступления и транспорта кислорода обуславливают развитие вторичной тканевой гипоксии.

Универсальным признаком артериально-гипоксической, гемичес-кой и гемодинамической форм кислородной недостаточности является венозная гипоксемия. При адекватном тканевом дыхании артерио-ве-нозное различие по кислороду сохраняется за счет более полного использования кислорода артериальной крови. При этом оттекающая от тканей кровь должна быть значительно обеднена кислородом.

При развитии тяжелого экзотоксического шока отмечается снижение содержания и насыщения кислородом смешанной венозной крови: 3^02 - 24.43+/-0.9%, С^02 - 20.11+/-0.55 мл/л. Сравнивая при этом показатели газового состава венозной и артериальной крови, мы определяли и существенное снижение артерио-венозной разницы по кислороду: 19.82+/-1.15, т.е. 39.17% исходного при ру02 равном 5.36+/-0.5 кПа или 91.62% исходного (р<0.001). Такая неожиданно незначительная венозная гипоксемия на фоне сниженных до критических цифр ВТ02 и П02 свидетельствует о централизации кровообращения на фоне сформировавшегося синдрома малого сердечного выброса и переходе тканей к анаэробному метаболизму. Снижение же артерио-венозной разницы в содержании кислорода свидетельствует об угнетении интенсивности тканевого дыхания (снижении объема используемого кислорода). Этот процесс может быть обусловлен либо снижением потребности в кислороде, либо снижением возможности в использовании его как конечного окислителя в метаболических реакциях.

0 серьезных нарушениях тканевого дыхания и процесса тканевой экстракции кислорода свидетельствуют резкое снижение индекса тканевой экстракции и потребления кислорода, составляющие при шоке соответственно 17.86+/-1.66 мин*м2/л (54.14% исх) и 25.86+/-1.41 мл/мин (21.72% исх).

Утилизация кислорода при тяжелом экзотоксическом шоке повышается в 1.5 раза (4 9.42+/-1.89%) по сравнению с исходной величиной (26.99+/-0.48%), что указывает на максимальное напряжение факторов компенсации. Наряду с резким снижением П02 повышение утилизации кислорода иллюстрирует тот факт, что потребление кислорода в данной ситуации лимитировано его доставкой.

Нарушение всех звеньев цепи транспорта кислорода иллюстрируется падением гемодинамической и гомеостатической эффективности транспорта кислорода: для экзотоксического шока ГЕЭ состав-

ляет 34.05+/-2.22 мл/мин*м2 или 30.3% исходного значения, .а ГО: снижается до 56.58+/-3.74 мл/мин*м2 или 48.84% физиологически: данных.

Эти исследования и расчеты свидетельствуют о нарушении отда' чи эритроцитами кислорода и попытках организма компенсироват: данные нарушения максимальным напряжением гемодинамических меха низмов доставки кислорода тканям.

Обобщая результаты исследования кислородного режима можн заключить, что экзотоксический шок сопровождается развитием все: видов гипоксий с нарушением механизмов ауторегуляции на все. уровнях интегративной целостности организма.

Традиционная противошоковая терапия лишь частично корриги рует нарушения кислородного режима организма, обусловленные тяже лой химической травмой, не обеспечивая должный уровень доставки : потребления кислорода в органах и тканях.

Так, содержание кислорода в артериальной крови через два ча са интенсивной терапии при практически полном устранении гипоксе мии составляло лишь 69.82+/-3.13 мл/л, т.е. 33.5% исходного зна чения. Хотя данный показатель превышает более чем в полтора раз содержание кислорода в артериальной крови при шоке, он остаетс крайне низким для обеспечения кислородных потребностей органов тканей и клеток организма.

В дальнейшем у выживших животных содержание кислорода в ар териальной крови при применении традиционного комплекса интенсив ной терапии прогрессивно возрастало, но даже на пятые сутки наб людения составляло лишь 124.13+/-3.41 мл/л, что значительно ниж исходных данных.

Исследования содержания, напряжения кислорода и насыщени кислородом гемоглобина в артериальной крови подтвердили взаимос вязь газообменных и гемодинамических нарушений в патогенезе кис лородного голодания тканей при тяжелом шоке. Функциональные сис темы кислородного снабжения (легочное дыхание, кровообращение кровь) в условиях тяжелого экзотоксического шока не обеспечиваю адекватный кислородный режим в органах и тканях.

Традиционная противошоковая терапия приводила к нормализа ции насыщения артериальной крови кислородом к третьим суткам эк сперимента, напряжение его в артериальной крови достоверно не от личалось от исходного значения лишь на пятые сутки, а нормализо вать содержание кислорода в артериальной крови не удавалось д конца наблюдения.

Основным показателем гемического эвена "кислородного каска да" организма является кислородная емкость крови. Исследовани показали, что незначительно повышаясь к концу второго часа интен сивной терапии, через сутки значения КЕК достоверно не отлича лись от шоковых. К концу пятых суток традиционного комплекса ин тенсивной терапии КЕК достигала всего лишь 65.5% исходного эначе ния, составляя 128.64 мл/л. В результате высокого уровня метге моглобинемии на высоте развития тяжелого экзотоксического шока' эксперименте происходит снижение КЕК несмотря на шоковую гипово лемию и гемоконцентрацию. В связи с переходом при шоке в зон медленной циркуляции оставшиеся в кровообращении эритроциты те ряют свою способность выполнять транспортную роль в дыхательно функции крови.

Содержание кислорода в артериальной крови и его сердечны выброс являются двумя основными показателями, определяющими кис

дородное обеспечение тканей.

К двум часам традиционной противошоковой терапии значение ВТ02 возрастает более, чем в 3 раза по сравнению с шоковыми показателями. На фоне вышеописанных незначительного повышения КЕК и содержания кислорода в артериальной крови такой рост возможного транспорта кислорода объясняется увеличением производительности сердца с переходом к гипердинамическому типу гемодинамики. Подобное становится возможным благодаря коррекции гиповолемии и увеличению сократительной способности миокарда. Последнее подтверждается динамикой кислородного потока и сердечного выброса кислорода.

К исходу первых суток традиционной противошоковой терапии происходит некоторое снижение значений ВТ02, что связано как с гемодилюцией,возникшей в результате проводимой инфузионной терапии, так и со снижением производительности сердца, что подтверждается незначительным увеличением к концу первых суток сердечного выброса кислорода и незначительным снижением индекса кислородного потока.

В дальнейшем при применении традиционного противошокового комплекса интенсивной терапии возможный транспорт кислорода прогрессивно повышался, но к пятым суткам он достигал лишь 367.94+/-16.72 мл/(мин*м2), что составляло 55.1% исходного.

После двух часов лечения животных традиционным противошоковым комплексом СВ02 повышался более чем в 3 раза - до 1.24+/-0.09 мл, что составляло 25% исходного значения. В дальнейшем уровень сердечного выброса кислорода повышался крайне медленно и к пятым суткам наблюдения был далек от исходного уровня: 2.4+/-0.21 мл, т.е. 48.5% исходной величины (р<0.001).

Дальнейшие исследования показали, что традиционная противошоковая терапия в течение двух часов увеличивала кислородный поток и его индекс почти в 3 раза по сравнению с шоком. И все-таки их значения составляли при этом, соответственно, 35.89% и 35.9% начальных показателей. В дальнейшем КП и ИКП возрастали незначительно и к пятым суткам оставались ниже исходных - соответственно 241.72+/-13.29 мл/мин и 370.12+/-23.42 мл/(мин*м2) (р<0.001).

Таким образом, традиционная противошоковая терапия не способна компенсировать выраженную циркуляторную гипоксию, являющуюся основной причиной развития вторичной тканевой гипоксии.

О нарушении дыхания на уровне тканей свидетельствуют показатели насыщения, содержания и напряжения кислорода ь смешанной венозной крови. При этом важнейшее значение приобретает артерио-ве-нозная разница в содержании кислорода, реальный транспорт кислорода, гемодинамическая эффективность транспорта кислорода, индекс тканевой экстракции кислорода. Вышесказанное подтверждается резким снижением уровня парциального давления кислорода в смешанной венозной крови через два часа интенсивной терапии: pv02 составляет 4.33+/-0.6 кПа, т.е. 74.02% исходного (р<0.001). При улучшении реологических свойств крови и коррекции гиповолемии в результате традиционного комплекса противошоковой терапии происходит децентрализация кровообращения с уменьшением количества шунтируемой крови, и парциальное давление кислорода' в смешанной венозной крови более реально отображает напряжение кислорода в органах и тканях организма.

В дальнейшем напряжение кислорода в смешанной венозной крови незначительно повышалось и к пятым суткам наблюдения достовер-

но не отличалось от показателей при шоке: 5.35+/-0.04 кПе (р>0.05). Отсутствие централизации кровообращения, возросший ВТ02 и достоверно не отличающееся от исходного потребление кислороде свидетельствовали о резком снижении парциального давления кислорода в тканях организма и о наличии артериально-гипоксемической, гемической и гемодинамической форм кислородной недостаточности, универсальным признаком которых и является венозная гипоксемия (С.Н.Ефуни, 1986).

Во всех экспериментальных группах при развитии тяжелого экзотоксического шока отмечалось снижение содержания (С1^02 20 .11+/-0. 55 мл/л) и насыщения (Б^02 - 24 . 43+/-0. 9%) смешанное венозной крови кислородом, что составляет соответственно 14.65% у 34.73% исходного. Через два часа традиционной противошоковой терапии происходит заметное увеличение содержания и насыщения смешанной венозной крови кислородом: С^02 - 40.26+/-1.34 мл/(мин*м2) и 3^02 43.5+/-1.2%, что соответственно в 2 и в 1.7Е раза выше этих показателей при шоке. Во второй группе экспериментов содержание и насыщение смешанной венозной крови кислородоь постепенно повышались, составляя к пятым суткам лишь 48.02% у 72.82% исходных величин.

Сравнивая показатели напряжения кислорода в артериальной у. венозной крови, мы определяли и существенную динамику артерио-ве-нозной разницы в содержании кислорода в крови. При традиционной терапии экзотоксического шока артерио-венозная разность в содержании кислорода постепенно повышаясь у выживших животных, на пятые сутки после отравления составляло 115% исходного значения, что на фоне венозной гипоксемии свидетельствовало о напряжение механизмов компенсации тканевой гипоксии.

Снижение интенсивности аэробных процессов в органах и тканях, наблюдаемое при экзотоксическом шоке, отражала динамика РТ02 На протяжении всего периода традиционного лечения этот показатель не возвращался к своей исходной величине и лишь к пятым суткам возрастал до 166.72+/-10.5 мл/(мин*м2) (96.6% исх.), достоверно не отличаясь от исходного. Снижение эффективности тканевого дыхания на фоне гемической и гемодинамической гипоксий определяет недостаточную гемодинамическую эффективность транспорта кислорода. Применение традиционного комплекса противошоковых мероприятий у выживших животных резко повышает ГЕЭ, уровень которого на пятые сутки после отравления остается в 1.67 раза больше исходного значения.

Аналогичная, даже несколько более наглядная динамика выявлена и для гомеостатической эффективности транспорта кислорода. Прк традиционном противошоковом комплексе у выживших животных ГОЭ на пятые сутки постепенно возрастает до 346.11+/-13.11 мл/мин*м2, что в 1.4 раза больше исходного значения.

Улучшение реального транспорта кислорода через 2 часа традиционной терапии тесно связано с повышением потребления кислорода: в результате проведения противошоковых мероприятий П02 постепенно увеличивается и к пятым суткам составляет 113.66+/-8.51 мл/мин, достоверно не отличаясь от исходных показателей (р>0.05).

Необходимо заметить, что у погибших животных несмотря на возрастание РТ02 при проведении противошоковой терапии П02 оставалось на крайне низком уровне, т.е. отсутствие увеличения П02 при увеличении его доставки свидетельствует о глубокой гипоксии и является прогностически неблагоприятным признаком.

К двум часам традиционного лечения шока утилизация кислорода несколько снижается, оставаясь все же на 33.3% выше исходного (35.98 + /-1.39%). В дальнейшем у выживших животных происходит непрерывный рост утилизации кислорода и на третьи и пятые сутки УК достоверно не отличается от соответствующих показателей при шоке.

Вместе со снижением метгемоглобинемии и ростом реального транспорта кислорода высокий процент утилизации кислорода свидетельствует о глубокой гипоксии тканей с нарушением компенсаторных возможностей организма. Выраженная вазоконстрикция и сниже- • ние объемного кровотока в сочетании с увеличением его скорости нарушают процесс тканевой экстракции кислорода. Через два часа интенсивной терапии ИТЭ ещё более снижается (15.12+/-0.61 мин*м2/л) достоверно, однако, не отличаясь от подобных показателей при шоке (р>0.05). В дальнейшем ИТЭ непрерывно повышается и составляет на пятые сутки 64.99+/-2.01 мин*м2/л, почти вдвое превышая исходные данные. Подобный резкий взлет ИТЭ у выживших животных на фоне снижения метгемоглобинемии и повышения реального транспорта кислорода свидетельствует о нормализации кровотока в микроциркуляторном русле различных органов с максимальным напряжением процессов отдачи кислорода гемоглобином на фоне сохраняющейся гипоксии и реперфузионных процессов.

Гиповолемия, возникающая при тяжелом экзотоксическом шоке, способствует нарушению газообмена в легких, угнетению внутриэрит-роцитарных ферментных механизмов с нарушением отдачи кислорода на уровне тканей и его утилизацию (Л.Л.Шик с соавт., 1980).

Кратковременный, связанный с интенсивной терапией, дискоор-динированный "взрыв" в транспорте кислорода сопровождается вторичной гиподинамией и полной декомпенсацией системы транспорта кислорода, обуславливающей высокую летальность при тяжелом экзотоксическом шоке.

Результаты наших исследований показали, что при тяжелом экзотоксическом шоке имеют место глубокие нарушения функций систем кислородного снабжения органов и тканей (легочное дыхание, кор-вообращение, кровь), в силу чего ограничивается доставка кислорода к клеткам и развивается вторичная, а вслед за ней и первичная тканевая (гистотоксическая) гипоксия. Стандартная противошоковая терапия изменения кислородного режима в организме, обусловленные тяжелой химической травмой, полностью не корригирует.

Исследования в III экспериментальной группе показали, что вспомогательная перфузия и ИВЛ повышали напряжение кислорода в артериальной крови до 16.23+/-0.054 кПа, что в 2.25 раза превыша-лоэти показатели при шоке и почти в 1.5 раза было выше исходных данных. Причем повышение насыщения артериальной крови кислородом после ВК в сочетании с ОЗК достигало 93 . 45 + /-0. 34% . Оно бьшо в 1.93 раза больше, чем при шоке и составляло 98.4% исходного. Однако при определении содержания кислорода в артериальной крови через 2 часа интенсивной терапии с включением ВК и ОЗК выявляется значительное его снижение по сравнению с исходным значением (167.68+/-2.94 мл/л). В то же время при традиционной противошоковой терапии уровень этих показателей был более низким в течение всего периода наблюдения.

Эффективность вспомогательного кровообращения наглядно подтверждалась динамикой КЕК. В результате перфузии в сочетании с ОЗК кислородная ёмкость крови увеличивалась с 81.67+/-1.16 мл/л в шоке до 17 9.02+/-3.17 мл/л, т.е. в 2.2 раза.Незначительно сни-

жаясь к первым суткам лечения, КЕК достоверно не отличалась о исходных величин к пятым суткам наблюдения.

Применение вспомогательной перфузии с экстракорпоральной ок сигенацией крови создавало гипердинамический режим кровообраще ния, который способствовал увеличению возможного транспорта кис лорода. Через два часа интенсивной терапии в третьей эксперимен тальной группе животных ВТ02 составлял 1293.12+/-34 мл/мин*м2 что в 1.9 раза превосходило исходный уровень. Затем гипердинами системы кровообращения постепенно снижалась и соответственно при ходил к субнормальным значениям уровень ВТ02, составляя к третьим суткам 626.06+/-16.7 мл/мин*м2 (93.75% исх.) и достовер но не отличаясь от первоначального на пятые сутки.

Трудно корригируемый традиционной интенсивной терапией сис толический выброс кислорода после ВК увеличивался до 7.58+/ +/-0.28 мл, что в 1.5 раза превосходило исходные данные. Стойка нормализация его происходила уже на третьи сутки эксперимента что свидетельствует о нормализации компенсаторных резервов орга низма несмотря на их максимальное напряжение в условиях тяжелог экзотоксического•шока.

Значительно повышая производительность сердца и содержани кислорода в артериальной крови вспомогательное кровообращени вместе с ОЗК увеличивают кислородный поток с 52.55+/-2.68 мл/ми при шоке до 820.58+/-36.16 мл/мин, т.е. почти в два раза больш по сравнению с исходной величиной (р<0.001). Стойкая нормализа ция этого показателя наступала на первые сутки эксперимента - К достигал значений 403.93+/-19.72 мл/мин (р>0.05).

Подобные изменения были зарегистрированы и при изучении ди намики индекса кислородного потока. Все это наглядно подтвер ждает благотворное влияние вспомогательной перфузии на процесс: насыщения крови кислородом и доставки последнего тканям.

Устранение ограничения доставки кислорода приводило к замет ному повышению поглощения его клетками и восстановлению компенса торных механизмов экстракции кислорода тканями. При этом чере два часа интенсивной терапии в третьей экспериментальной групп наблюдалась нормализация содержания кислорода в смешанной веноз ной крови: С^02 = 136.36+/-2.27 мл/л (р<0.001).

К первым суткам содержание кислорода в смешанной венозно: крови снижалось до 65.5% исходного значения, нормализуясь лишь пятым суткам эксперимента. Напряжение кислорода в смешанной ве нозной крови недостоверно снижалось по сравнению с шоковым сос тоянием и составляло 5.2+/-0.08 кПа (р<0.001). Нормализация нап ■ ряжения кислорода в смешанной венозной крови наступала на пяты' сутки после отравления.

Отсутствие снижения напряжения кислорода в смешанной веноз ной крови при применении ВК на фоне гипердинамического типа кро вообращения, резко повышенных систолического выброса кислорода 1 кислородного потока свидетельствует не только об улучшении микроциркуляции, но и об адекватном удовлетворении потребностей тканей в кислороде и активизировавшихся процессах компенсации кислородного долга в реперфузируемых тканях и органах.

Вспомогательная перфузия с экстракорпоральной оксигенацие] крови увеличивала насыщение смешанной венозной крови кислородо; до 76.15+/-0.53%, что более чем в 3 раза превышало эти показатели при шоке. На первые сутки после отравления насыщение смешанной венозной крови кислородом снижалось до 88.5% исходного с нор-

мализацией данного показателя к пятым суткам.

Применение вспомогетельной перфузии способствует более быстрому восстановлению характерной формы кривой диссоциации оксиге-моглобина: на пятые сутки эксперимента при статистически не отличающихся от исходных значениях напряжения кислорода в смешанной венозной крови уровень оксигемоглобина составлял 94.7% исходных значений. В группе животных, получавших традиционную интенсивную терапию, подобного соотношения не было.

Вспомогательное кровообращение в сочетании с ОЗК уже в первые два часа лечения увеличивали артерио-венозную разность в содержании кислорода в 1.58 раза по сравнению с шоком. Причем а~'/002 после перфузии постоянно увеличивалась, составляяя через сутки после отравления 47.42+/-0.5 мл/л или 93.7% исходного. Стойкая, статистически достоверная нормализация данного показателя происходила на третьи сутки после отравления, что свидетельствовало об эффективной ликвидации тяжелой гипоксемии вспомогательной перфузией.

На фоне субнормальных показателей кислородной емкости крови, систолического выброса кислорода и индекса кислородного потока прогрессивное увеличение артерио-венозной разности в содержании кислорода говорит о регрессе гемического компонента гипоксии, компенсировавшегося при развитии экзотоксического шока за счет напряжения гемодинамических механизмов со срывом компенсации и развитием вторичной тканевой гипоксии из-за невозможности доставки тканям адекватного количества кислорода.

Гипердинамический режим кровообращения и увеличение эффективности тканевого дыхания, которые наблюдались у животных после ВК, способствовали увеличению реального транспорта кислорода. Вспомогательное кровообращение в сочетании с ОЗК увеличивало РТ02 с 38.29+/-1.78 мл/(мин*м2) до 226.3+/-8.23 мл/(мин*м2), что на треть превышало исходный уровень. У выживших животных РТ02 первые двое суток сохранялся достоверно выше исходных показателей. Стойкая нормализация его происходила к пятым суткам.

Улучшение реального транспорта кислорода отражало увеличение способности клеток поглощать кислород из крови, благодаря чему расширились возможности обеспечения их необходимым количеством энергии.

Изучая потребление кислорода, мы установили, что вспомогательное кровообращение очень быстро и эффективно увеличивает этот показатель с 25.86+/-1.14 мл/мин при шоке до 153+/-7.1 мл/мин (128.5% исх.). На первые сутки потребление кислорода удерживалось на повышенном уровне, составляя 139.09+/-5.04 мл/мин или 116.8% исходного значения. Статистически достоверная и стабильная нормализация П02 происходила на третьи сутки.

После применения ВК в сочетании с ОЗК утилизация кислорода резко снижается и составляет 18.66+/-0.37%, что иллюстрирует увеличение активного гемоглобина на фоне снижения артерио-венозной разности в содержании кислорода. Через сутки уровень УК опять возрастает, составляя 128.7% исходного, но в дальнейшем к пятым суткам наблюдения и лечения статистически достоверно не отличается от исходных данных.

Такие резкие перепады значений утилизации кислорода свидетельствуют, что на высоте развития экзотоксического шока, когда уровень метгемоглобинемии чрезвычайно высок, а доставка кислорода тканям достигает критически малых значений, максимальное нап-

ряжение процессов экстракции кислорода из притекающей к органа крови не обеспечивает адекватного уровня метаболизма, что и вызк вает развитие вторичной тканевой (гистотоксической) гипоксии Последняя и находит отражение в высоких значениях утилизации кис лорода при шоке и традиционной противошоковой терапии.

Вспомогательная перфузия быстро устраняет неадекватную дос тавку кислорода к органам и тканям. Резкое снижение утилизаци кислорода на фоне гипердинамического типа кровообращения говори о глубоких нарушениях клеточного метаболизма с переходом к анаэ робным путям получения энергии с развитием снижения потребности кислороде и, следовательно, утилизации его.

При традиционной интенсивной терапии первичная тканевая ги поксия с нарушением утилизации кислорода маскируется гемодинами ческой и гемической гипоксиями. При применении же вспомогательно го кровообращения с экстракорпоральной оксигенацией крови и 03 данная патология клеточного метаболизма выступает на первый план

В дальнейшем у выживших животных происходит возврат к аэроб ному метаболизму с развитием постгипоксического синдрома с увели чением утилизации кислорода, необходимого для репарации повреж денных тонких клеточных структур и ферментных систем. По мер нормализации аэробных биохимических путей обмена веществ в раз личных органах и тканях показатель УК приходит к исходным значе ниям.

Вспомогательная перфузия, устраняя дефицит доставки кислоро да, не в состоянии справиться с гистотоксической гипоксией, что отражается в дальнейшем снижении индекса тканевой экстракции кис лорода через два часа лечения в третьей группе экспериментов д 8.77+/-0.26%, что почти вдвое ниже уровня аналогичного показате ля при традиционном лечении шока. Быстрое устранение дефицит доставки кислорода к тканям и клеткам с дальнейшей стабилизацие транспорта кислорода приводит к быстрому регрессу нарушений тка невого дыхания и устранению метаболических последствий критичес кой гипоксии: ИТЭ у выживших животных после применения ВК с 03 статистически не отличается от исходного значения уже через сут ки интенсивной терапии.

Тяжелый экзотоксичексий шок сопровождается не только рез ким падением производительности миокарда (что довольно успешн корригирует вспомогательное крвообращение) , но и критическим на рушением тканевого дыхания. При этом устраняя нарушения в тран спорте кислорода к клеткам, ВК увеличивает интенсивность репара тивных процессов, сокращая их продолжительность. Это подтвер ждается незначительным приростом ГЕЭ: через два часа интенсивно терапии этот показатель в третьей экспериментальной группе живот ных составляет 63.08+/-1.47 мл/л, что почти вдове меньше исходно го значения, но в 1.85 раза больше, чем при шоке.

Уже на первые сутки после отравления ГЕЭ увеличивается д> 135.64+/-3.7 мл/л, составляя 120.7% исходного значения. Стойка нормализация ГЕЭ наступает на третьи сутки интенсивной терапи; после применения ВК в сочетании с 03К.

Аналогичная динамика выявлена и для ГОЭ. При включении реанимационный комплекс ВК в сочетании с ОЗК гомеостатическая эф фективность транспорта кислорода через два часа лечения достоверно выше исходного показателя, составляя 109% последних. К конц; первых суток у животных третьей экспериментальной группы ГОЭ достигает максимальных значений - 386.83+/-14.05 мл/мин*м2, т.е

158% исходного. Нормализация гомеостатической эффективности транспорта кислорода наступает к пятым суткам.

Подобная динамика ГОЭ наглядно иллюстрирует тезис о том, что вспомогательное кровообращение эффективно устраняет гемическую и гемодинамическую гипоксии за счет восполнения и максимального напряжения резервов сердечно-сосудистой системы.

Таким образом, вспомогательное кровообращение в сочетании с обменным замещением крови, значительно повышая производительность сердца и увеличивая содержание кислорода в крови, очень быстро купирует тяжелую гемическую и гемодинамическую гипоксии. При этом быстро и эффективно корригируются изменения кислородного режима организма, вызванные тяжелым экзотоксическим шоком, на верхних ступенях "кислородного каскада". Однако вспомогательная перфузия, устраняя дефицит доставки кислорода, не в состоянии справиться с тяжелыми нарушениями тканевого дыхания, являющимися следствием нарушений доставки кислорода клеткам при тяжелом экзотоксическом шоке.

Исследования, проведенные в IV группе экспериментов, где в лечении тяжелого экзотоксического шока применялось вспомогательное кровообращение в сочетании с ОЗК 'и ГБО, показали, что воздействие гипербарического кислорода приводило не только к резкому повышению напряжения кислорода, что является характерным для гипероксии, но и повышало насыщение кислородом артериальной крови до 99.22+/-0.22 %. До конца наблюдения- насыщение кислородом артериальной крови после применения ГБО оставалось высоким, достоверно не отличаясь от исходных показателей (р<0.001).

Учитывая опыт предыдущих исследователей (А.Ю. Аксельрод, 1986), свидетельствующий о том, что гипербарический кислород не влияет на скорость редукции метгемоглобина (с чем согласуются и полученные нами данные) , столь резкое улучшение функционирования молекул гемоглобина демонстрирует, на наш взгляд, влияние ГБО на механизмы структурной адаптации, сопряженные с процессами конфор-мационной изменчивости белковых молекул.

ГБО очень быстро и эффективно (к двум часам наблюдения) увеличивала содержание, кислорода в артериальной крови до 180.66+/-2.54 мл/л, что достоверно не отличалось от исходного уровня. К концу первых суток лечения и наблюдения за животными отмечалось некоторое снижение данного показателя до 142.59+/-3.37 мл/л (76.1% исх.).

На фоне полного восстановления метгемоглобина, низкого уровня гемолиза и удовлетворительных значений напряжения и насыщения кислородом артериальной крови такое снижение содержания кислорода объясняется гемодилюцией, создаваемой в ходе интенсивной терапии для улучшения реологических свойств крови и повышения скорости процессов детоксикации. Кроме того, известно, что при терапевтических режимах ГБО содержание гемоглобина снижается. Это, по-видимому, является приспособительной реакцией, направленной на ограничение поступления кислорода к органам и тканям и обусловленной, в основном, перераспределением крови.

Содержание кислорода в артериальной крови у выживших животных стойко нормализуется, достоверно не отличаясь от исходного уровня - 179.81+/-3.13 мл/л (р>0.05) к третьим суткам.

Дальнейшие исследования показали, что под воздействием гипероксии КЕК увеличивалась с 81.67+/-1.16 мл/л до 181.05+/-2.63 мл/л ( 91.9% исх.). Незначительно снижаясь к перым суткам интен-

сивной терапии, КЕК достоверно не отличалась от исходного значе ния к пятым суткам наблюдения.

Гипербарическая оксигенация, снижая напряжение в систем-кровообращения, уменьшала изменения возможного транспорта кисло рода, однако он был выше исходной величины и составлял к двум ча сам наблюдения 719.13+/-17.68 мл/мин*м2 (р<0.001). Мобилизаци рефлекторных механизмов регуляции кровообращения при экзотокси ческом шоке в результате ГБО приводила к нормализации ВТ02 уже н. третьи сутки.

Стойкая нормализация систолического выброса кислорода поел воздействия гипероксии происходила на первые сутки, что свиде тельствовало о восстановлении нарушенного при шоке кислородного режима организма.

Активизируя защитно-приспособительные реакции кислородтран спортных систем, ГБО снимает напряжение компенсаторных механиз мов системы доставки кислорода тканям. После сеанса гиперокси] кислордный поток и его индекс превосходят исходные значения все го на 11.6% и 12.1%, составляя соответственно 482.7+/-16.4 мл/ми: и 715.23+/-17.5 мл/мин*м2. Снижение данных показателей транспор та кислорода в первые сутки до субнормальных свидетельствует i взаимной адаптации систем доставки и утилизации кислорода на ор ганизменном и тканевом уровнях с восстановлением адаптационно-ме таболических резервов.

Гипербарическая оксигенация, уменьшая уровень напряжени реакций адаптации сердечно-сосудистой системы, приводила к резко му повышению парциального давления кислорода в смешанной веноз' ной крови до 7.97+/-0.5 кПа. На наш взгляд, на фоне стабилизаци) доставки кислорода тканям, подобные изменения напряжения кислоро да в смешанной венозной крови отражают возросший уровень напряже ния кислорода в реперфузируемых тканях организма, свидетельству, о благотворном влиянии гипероксии на функционально-адаптационны* системы организма и метаболизм клеток и тканей при тяжелом ЭШ ' Стабилизация напряжения кислорода в смешанной венозной крови пос ле ГБО происходит уже на первые сутки.

Под воздействием гипербарического кислорода к двум часа! наблюдения содержание кислорода в смешанной венозной крови такж' увеличивалось до исходного уровня и составляло 136.16+/-1.88 мл/.

При этом необходимо отметить, что снижение содержания кисло рода в смешанной венозной крови через сутки после сеанса ГБ< происходило на фоне стабилизированного транспорта кислорода. Таким образом, ГБО не только уменьшает степень напряжения адаптационных систем транспорта кислорода, но и, воздействуя на субклеточный и клеточный уровни интегративной целостности организма активно включает их в процесс саногенеза (А.Н.Леонов, 1995) .

Вышесказанное подтверждается и динамикой насыщения кислородом смешанной венозной крови, значения которой после гиперокси) статистически достоверно не отличаются от таковых при применени] в комплексе реанимационных мероприятий только вспомогательно] перфузии в сочетании с ОЗК (76. 6-7+/-1.8%) . Однако необходимо учесть, что данные показатели насыщения смешанной венозной кров! после сеанса гипероксии получены при гораздо более высоких значениях парциального давления кислорода.

При статистически не отличающихся от исходных значениях напряжения кислорода в смешанной венозной крови уровень оксигемогло-бина составлял 97.4% исходного (р<0.001). В группе животных, по-

лучавших традиционную противошоковую терапию, подобного соотношения не было. После применения ВК с ОЗК нормализация насыщения кислородом смешанной венозной крови и процессов .отдачи кислорода гемоглобином происходили на пятые сутки.

Вовлекая в биоэнергетические реакции адаптогенеза метаболические пути, связанные с активностью дыхательных ферментов в митохондриях и воздействуя на конформацию молекул гемоглобина, ГБО успешно корригирует тканевую гипоксию. Так, сразу после сеанса гипероксии а^002 составляет 87.9% исходного значения и в 2.2 раза больше подобных показателей при шоке.

На фоне скорригированной гемической и гемодинамической гипоксии такой рост артерио-венозной разницы в содержании кислорода свидетельствует, во-первых, о восстановлении процессов отдачи кислорода функционирующим гемоглобином, а во-вторых, об участии гипербарического кислорода в реакциях приспособительной окислительно-восстановительной кинетики на уровне главных метаболических путей потребления кислорода с коррекцией не только вторичной, но и первичной тканевой гипоксии. Это иллюстрирует стойкая нормализация артерио-венозной разницы в содержании кислорода, происходившая после ГБО уже на первые сутки.

Ранее мы отмечали, что гипердинамический режим кровообращения, который наблюдался у животных после вспомогательной перфузии, способствовал повышению реального транспорта кислорода: уровень РТ02 увеличивался по сравнению с шоком в несколько раз, составляя 22 6.3+/-8.2Э мл/мин*м2. Гипербарическая оксигенация, уменьшая напряжение реакций адаптации и приводя к метаболическим изменениям в тканях, снижала уровень РТ02 до исходного значения: 172.78+/-4.4 мл/мин*м2 (р>0.05). В последующем РТ02 после гипероксии находился на супранормальном уровне, достоверно не отличаясь от исходного. Стабилизация реального транспорта кислорода отражала увеличение способности клеток поглощать кислород из крови, благодаря чему расширились возможности обеспечения главных метаболических путей потребления кислорода.

Мобилизирующее действие ГБО на защитно-приспособительные и компенсаторные механизмы адаптогенеза проявляется в стабилизации потребления кислорода тканями и клетками организма на уровне, статистически достоверно не отличающемся от исходного, непосредственно после сеанса гипероксии: 122.13+/-7.9 мл/мин (р>0.05).

Гипербарическая оксигенация, увеличивая транспорт кислорода к тканям и улучшая диссоциацию оксигемоглобина в капиллярах, смягчает резкость колебания уровня утилизации кислорода: сразу после сеанса гипероксии УК составляет 24.17+/-0.15%, повышаясь через сутки до 34.42+/-0.79%, достигая к третьим суткам супранор-мального уровня - 29.01+/-1.53% (р>0.05).

После применения ГБО в комплексе лечения тяжелого экзотоксического шока ИТЭ составляет 22.48+/-0.45 мин*м2/л, что в 2.5 раза больше соответствующего значения при применении ВК в сочетании с ОЗК без гипероксии. В дальнейшем, отражая долговременные адаптационные эффекты ГБО, ИТЭ держался на супранормальном уровне, нормализуясь к третьим суткам.

Гипербарическая оксигенация, устраняя нарушения метаболизма на клеточном уровне, несколько повышает уорвень ГЕЭ через два часа интенсивной терапии: 88.95+/-0.69 мл/мин*м2. Мобилизуя универсальные защитно-приспособительные процессы на оптимальном уровне без нарушения механизмов ауторегуляции гомеостаза, гипероксия по-

вышает ГЕЭ до 135.82+/-4.07 мл/мин*м2 к исходу первых суток. Стойкая нормализация ее происходит на третьи сутки.

Аналогичная динамика выявлена и для гомеостатической эффективности транспорта кислорода. Снимая напряжение адаптационных реакций кислородтранспортных систем, улучшая на субклеточном уровне процессы деоксигенации гемоглобина и оптимизируя соотношение доставки кислорода тканям и потребностей последних в нем на всех уровнях интегративной целостности организма, ГБО сразу же нормализует ГОЭ: 231.19+/-9.26 мл/мин*м2 (р>0.05). Увеличение в течение суток после сеанса гипероксии ГОЭ на 31% исходного значения происходит за счет снижения количества циркулирующего гемоглобина при неизменном уровне транспорта кислорода, что свидетельствует об устранении под влиянием ГБО максимального напряжения резервов сердечно-сосудистой системы.

Применение гипербарической оксигенации при тяжелом экзоток-сическом шоке уменьшает напряжение адаптационных систем организма, стремящихся увеличить транспорт кислорода к органам и тканям за счет максимального напряжения кислородтранспортных систем, оказывая заместительное и антигипоксическое действие с оптимизацией процессов энергопотребления, детоксикации и репаративного биосинтеза, приводя к минимальным проявлениям постгипоксического синдрома в постшоковом периоде.

Гипербарическая оксигенация создает реальные условия для оптимальной координации работы жизненно-важных функциональных систем, тканей и клеток организма при тяжелом экзотоксическом шоке, снимая при этом крайнюю степень напряжения защитно-приспособительных процессов на всех уровнях интегративной целосности организма (А.Н.Леонов, 1996).

Анализ изменений кислородного режима организма при тяжелом экзотоксическом шоке, вызванном отравлением метгемоглобинобразую-щим ядом, позволил установить, что критериями неблагоприятного прогноза могут служить снижение насыщения кислородом артериальной крови на 49%, кислородной емкости крови - на 58%, реального транспорта кислорода - на 77%, индекса тканевой экстракции кислорода на 55.4%. Представленные значения чаще всего ведут к необратимым изменениям функций жизненно важных органов и систем, связанных с критической степенью гипоксии.

ВЫВОДЫ

1. Основные параметры кислородного режима организма, при тяжелом экзотоксическом шоке находятся в состоянии декомпенсации со срывом механизмов ауторегуляции кислородного гомеостаза. Степень их выраженности и длительность нарушений зависят не только от тяжести шока, но и от метода реанимации.

2. Традиционный противошоковый комплекс выраженные изменения основных паказателей кислородного режима организма при тяжелом экзотоксическом шоке полностью не устраняет.

3. Вспомогательное кровообращение с экстракорпоральной окси-генацией крови, корригируя гемодинамическую гипоксию при тяжелом экзотоксическом шоке, значительно быстрее и эффективнее, чем традиционные методы,нормализует основные показатели кислородтран-спортной системы организма, в результате чего появляется возможность своевременного проведения операции замещения крови как этиотропной терапии.

4. Гипербарическая оксигенация выступает как адаптогенный

фактор, способный в условиях патологии снять крайнюю степень напряжения защитно-приспособительных процессов на всех уровнях ин-тегративной целосности организма.

5. Объективным критерием эффективности различных методов лечения является выживаемость экспериментальных животных: при традиционной противошоковой терапии она составила 28%, при включении в комплекс реанимационных мероприятий вспомогательного кровообращения с экстракорпоральной оксигенацией крови в сочетании с операцией земещения крови - 65%, при включении в комплексную противошоковую терапию гипербарической оксигенации - 70%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оценке тяжести экзотоксического шока необходимо определять интегральные показатели кислородного режима организма для своевременного замещения интенсивной терапией наиболее страдающего звена кислородного гомеостаза.

2. Проведенные экспериментально-физиологические исследования изменений кислородного режима организма при различных методах реанимации тяжелого экзотоксического шока показали их динамичность и достоверность, что свидетельствует о необходимости включения этих методов в арсенал оценки эффективности лечебных мероприятий.

3.Вспомогательную перфузию с экстракорпоральной оксигенацией крови при тяжелом экзотоксическом шоке целесообразно включать в комплекс реанимационных мероприятий сразу при поступлении пострадавших для проведения на этом фоне операции замещения крови как этиотропной терапии при отравлениях метгемоглобинобразую-щими ядами.

4. Комплексное лечение экзотоксического шока, включающее вспомогательное кровообращение с экстракорпоральной оксигенацией крови, обменное замещение крови и гипербарическую оксигенацшэ, является высоко эффективным и должно найти более широкое применение в реанимационных и токсикологических центрах.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Глюкоза, молочная и пировиноградная кислоты при тяжелом экзотоксическом шоке в условиях вспомогательного крвовообращения / Н.В.Шаповалова, Т.Н.Свиридова II Тезисы докладов 1 Белорусского симпозиума гепатологов "Актуальные проблемы гепатологии"

Гродно, 1994. - с. 160 -161 (в соавт.).

2. Вспомогательное кровообращение и гипербарическая оксиге-нация в комплексной теапии экстремальных состояний / Л.Ф.Косоногое, Н.В.Шаповалова, В.Н.Родионов, М.А.Струков, Ю.Л.Косоногов, В.А.Юденков, Ю.В.Струк, Т.Н.Свиридова, Д.В.Морозов // Бюллетень гипербарической биологии и медицины - Воронеж, 1995. - с. 10-17 (в соавт.).

3. Современные методы лечения тяжелого экзотоксического шока / Л.Ф.Косоногов, Н.В.Шаповалова, М.А.Струков, Ю.В.Струк, Ю.Л.Косоногов // Тезисы научно-практической конференции, посвященной 50-летию Великой Победы, "Неотложные состояния в медицине" - Липецк, 1995. - с. 138 (в соавт.).

4. Комплекс реанимационных мероприятий при тяжелом экзоток-

сическом шоке // Тезисы докладов X Всероссийского пленума анест« зиологов и реаниматологов - г.Нижний Новгород, 1995. - с. 139 соавт. с Л.Ф.Косоноговым, Н.В.Шаповаловой, М.А.Струковым, Ю.Л.Кс соноговым, ¡0.В.Струком, Т.В.Свиридовой, Д.В.Морозовым).

5. Некоторые функции печени при тяжелом экзотоксическом шс ке в условиях вспомогательного кровообращения и обменного замещ« ния крови // Тезисы докладов юбилейной 60-ой конференции студе; тов и молодых ученых БГМИ. Уфа, 1995 - с. 76 -77 (в соавт. Ю.Л.Косоноговым, Т.Н. Свиридовой).

6. Кислородный режим организма при различных методах реаш мации тяжелого экзотоксического шока // Новые методы диагностш и исследования. - Воронеж, 1996. - с. 81 -82 (в соавт. с Т.Н.Св! ридовой).

7. Влияние различных методов реанимации тяжелого экзотокср ческого шока на кислородный режим организма II Тезисы докладе научно-практической конференции "Актуальные вопросы медицины реабилитации" - Липецк, 1996г. - с. 194 - 195 (в соавт. с Н.В.1Л; поваловой,Т.Н.Свиридовой, А.Н.Пашковым, О.С.Сауриной).

8. Вспомогательное кровообращение, эфферентная детоксикащ и ГБО в комплексе реанимации при тяжелом экзотоксическом шоке I соавт. с Н.В.Шаповаловой, Ю.Л.Косоноговым, Ю.В.Струком) //"Реаш матология на рубеже XXI века", материалы Международного симпози! ма, посвященного 60-летию НИИ общей реаниматологии РАМН. - Мое ква, 1996. - с: 230 - 232.

9. Изменение интегральных показателей кислородного режиь организма при тяжелом экзотоксическом шоке и пути их коррекции I соавт. с Н.В.Шаповаловой, В.А.Юденковым, Ю.Л.Косоноговьа Ю.В.Струком) // Тезисы докладов Дня науки. - Липецк, 1997. - с.(