Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Кишечный лаваж в комплексной терапии деструктивного панкреатита

На правах рукописи

БЕРДНИКОВ Геннадий Анатольевич

КИШЕЧНЫЙ ЛАВАЖ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА

14.00.27-Хирургия 14 00 37 - Анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2008

№

ооз1G8805

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте скорой помощи им Н В Склифосовского Департамента здравоохранения г Москвы

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Иванов Петр Алексеевич, кандидат медицинских наук Александрова Ирина Владимировна.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Фомин Александр Михайлович,

член-корр РАМН профессор Салтанов Александр Иосифович.

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава

Защита диссетрации состоится «_» _2008 г в_часов на заседании диссертационного совета Д 850 010 01 при НИИ скорой помощи им Н.В Склифосовского по адресу 129090, Москва, Б Сухаревская пл, д 3.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке НИИ скорой помощи им HB Склифосовского по адресу 129090, Москва, Б Сухаревская пл, д 3

Автореферат разослан «_» _2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор A.A. Гуляев

Список сокращений.

АОС - антиоксидантная система ГДФ - гемодиафильтрация ДП - деструктивный панкреатит ЖКТ - желудочно-кишечный тракт КЛ - кишечный лаваж

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

НС - некротические субстанции

ОКА. общая концентрация альбумина

ОП - острый панкреатит

ОПН - острая почечная недостаточность

ПА - плазмаферез

ПЖ - поджелудочная железа

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ПОН - полиорганная недостаточность

ПВВГФ - продленная веновенозная гемофилырация

РССА - резервная связывающая способность альбумина

СЭР - солевой энтеральный раствор

СМП - среднемолекулярные пептиды

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЭКА - эффективная концентрация альбумина

ЭМД - эфферентные методы детоксикации

ЭИ - Эндогенная интоксикация

SIRS (Systemic Inflammation Response Syndrome) - Синдром системной воспалительной реакции

SAPS II - (New Simplified Acute Physiology Score) - Новая упрощенная шкала оценки острых функциональных изменений

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Проблема лечения острого панкреатита (ОП) остается чрезвычайно актуальной В последние годы отмечается увеличение заболевания и роста числа больных с тяжелым течением, развитием полиорганной недостаточности Высокая летальность в значительном числе случаев обусловлена прогрессирующей интоксикацией - панкреатогенным эндотоксикозом (И А Ерюхин, Б В Шашков 1995, А И Шугаев 1989, Б К Шуркалин 1989)

Патологический процесс в поджелудочной железе (ПЖ) и функциональное состояние кишечника во многом взаимосвязаны Бактериальная контаминация кишечника является начальным этапом эндогенной инфекции основных систем организма ОП вызывает стойкий и выраженный парез кишечника, приводит к бактериальной транслокации, инфицированию ПЖ и окружающих ее тканей (Ю М Гальперин 1974, А И Шугаев, А С Абдулхаликов 2000, В V Воттагт, М Рпе&сЬ 1998, Е ] Ьииеп, СI Нор,НР ЕпсИг, й а1 1998)

Своевременное выявление признаков эндогенной интоксикации (ЭИ) и развившейся функциональной кишечной недостаточности во многом определяют тяжесть состояния больного и тактику лечения Предложенные в литературе методики, направленные на снижение или прекращение токсического воздействия застойного кишечного содержимого на органы и системы организма, не лишены серьезных недостатков

Поэтому представляется весьма возможным поиск новых методов детокси-кации кишечника В качестве такого метода может бьггь предложен метод деток-сикации организма, коррекции состава внутренней среды и функциональных нарушений путем промывания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в естественном направлении специальным солевым энтеральным раствором (СЭР), идентичным по ионному составу химуса начального отдела тонкой кишки, получившим название кишечный лаваж (КЛ) Процедура КЛ активно применяется в токсикологии при острых пероральных отравлениях и в хирургии при лечении кишечной недостаточности (Н М Баклыкова 1986 , Н А Карасев 1985, Е А Лужников 1994, Е А Лужников, В А Маткевич и соавт, 1990,2000,2003)

Однако вопросам применения КЛ при деструктивном панкреатите (ЦП) посвящены лишь отдельные работы с обобщением результатов у небольшого числа

пациентов Остаются неразработанными показания, методика проведения, оценка эффекта, возможные осложнения Поэтому изучение вопросов применения КЛ является актуальной научно-практической задачей при лечении больных панкре-онекрозом

Цель исследования

Разработка и обоснование использования кишечного лаважа как способа де-токсикации в комплексном лечении деструктивного панкреатита с целью улучшения результатов лечения

Задачи исследования

1 Разработать диагностические критерии синдрома эндогенной интоксикации при деструктивном панкреатите

2 Определить показания и противопоказания к проведению кишечного лаважа при деструктивном панкреатите

3 Определить оптимальный режим проведения кишечного лаважа при деструктивном панкреатите

4 Оценить эффективность кишечного лаважа в купировании эндогенной интоксикации и пареза желудочно-кишечного тракта при деструктивном панкреатите

Научная новизна

Впервые в лечении больных с деструктивным панкреатитом использована методика кишечного лаважа с целью детоксикации в комплексном лечении панкреатита в фазе токсемии

Доказана эффективность кишечного лаважа как метода детоксикации Доказана эффективность кишечного лаважа как метода устранения пареза желудочно-кишечного тракта в кратчайшие сроки Доказана возможность снижения частоты гнойных осложнений и общей летальности Определен оптимальный режим проведения процедуры

Практическая значимость

На основании полученных данных был разработан оптимальный режим проведения кишечного лаважа, определены показания и противопоказания к его использованию

Предложенная методика отмывания кишечника солевым энтеральным раствором доступна и проста, не требует использования специальной дорогостоящей аппаратуры и медикаментов, что крайне важно для оптимизации лечения больных в условиях реанимационных и хирургических отделений

Внедрение в практику

Методические и тактические подходы, созданные на основе диссертационной работы внедрены в практическую деятельность в реанимационных отделениях НИИ скорой помощи им Н В Склифосовского, а также используются в практической работе медицинских учреждений г Москвы (Информационное письмо № 19, М ,-2003, «Кишечный лаваж как метод детоксикации при экзо - и эндоток-сикозах»)

Апробация работы

Основные положения работы доложены

-на XXVII Научной сессии центрального НИИ Гастроэнтерологии "Гастроэнтерология высоких технологий", Москва, декабрь 1999 г,

-на IV Московской ассамблее «Здоровье столицы», Москва, декабрь 2005 г; -на V Международной конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии», Москва, май 2006 г ,

-на Пленуме проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Российской научно-практической конференции, Москва - Ставрополь, сентябрь 2006 г

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 22 печатные работы, в том числе 5-в центральной печати, сборниках научных работ, материалах съездов и конференций

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций Указатель литературы включает 232 работы 152 отечественных и 80 зарубежных авторов

Основные положения, выносимые на защиту

1 Течение деструктивного панкреатита сопровождается развитием выраженного синдрома эндогенной интоксикации и кишечной недостаточности, влияющих развитию полиорганной недостаточности

2 Наиболее информативными показателями синдрома эндогенной недостаточности у больных с деструктивным панкреатитом являются лейкоцитоз, лейкоцитарный индекс интоксикации, уровень среднемолекулярных пептидов сыворотки крови, эффективная концентрация альбумина, общая концентрации альбумина, показатели дисбаланса в системе перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной системы (АОС)

3 Кишечный лаваж способствует восстановлению пропульсивной функции кишечника, ускорению процессов иммунной реабилитации и восстановлению параметров клеточного иммунитета, снижению риска развития эндогенной интоксикации, что позволяет у значительной части больных избежать хирургического вмешательства и уменьшить сроки пребывания в реанимационном отделении

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал н методы исследования

В соответствии с целью и задачами исследования проанализированы результаты комплексного лечения 115 пациентов с ДП, проходивших стационарное лечение в отделении реанимации острых эндотоксикозов НИИ скорой помощи им Н В Склифосовского за период с 1999 по 2005 г

Больные разделены на две группы В основную группу вошли 70 пациентов (61%) с ДП, которым в соответствии с выявленными изменениями (клинико-биохимическими признаками синдрома ЭИ), в комплексной терапии применен КЛ (1-я группа) Группу сравнения (2-я группа) составили 45 больных (39%), которым в комплексной терапии KJI не проводили

В 1-й группе средний возраст пациентов составил 40,07±9,1 лет, во 2-й группе - 41,85±12,8 лет Наибольшее число 41 пациентов (36%) составляли мужчины в возрасте от 30 до 40 лет При сравнительной оценке возраста больных достоверных различий в исследуемых группах не было />=0,39

Основной причиной развития панкреатита в исследуемых группах явилось употребление алкоголя у 42 больных (60%) в 1-й группе и у 32 пациентов (71%)-

во 2-й группе На втором месте-патология билиарной системы у 13 больных (19%) в 1-й группе и у 7 пациентов (16%)-во 2-й группе Травматический ДП выявлен в 4 случаях (5%) в 1-й группе и в одном случае (2%)-во 2-й группе В 11 случаях (16%) развился ДП смешанного генеза в 1-й группе и у 5 пациентов (11%)-во 2-й группе Распределение больных по этиологическому фактору было идентичным в исследуемых группах

Больные в исследуемых группах поступали в отделение реанимации острых эндотоксикозов в острой фазе заболевания (фаза токсемии) на l-e-3-и сутки от начала заболевания (61 больной 87%), на 4-е-7-е сутки - 9 пациентов (13%) в 1-й группе и во 2-й ipynne - 38 больных (84%) и 7 пациентов (16%) соответственно

Во всех случаях клинический диагноз был верифицирован данными ультразвукового исследования органов брюшной полости и забрюшинного пространства, рентгеноскопии и рентгенографии органов грудной клетки и брюшной полости, данными компьютерно-томографического исследования, видеолапароскопии и лабораторных методов исследования

Тяжесть состояния больных ДП по шкале SAPS II составила в среднем 23,02±б,07 балла в 1-й группе и 23,02±6,07 балла-во 2-й группе, по критериям SIRS-2,47±0,5 балла в 1-й группе и 2,66±0,52-во 2-й группе

Деструктивный панкреатит сопровождался нарушениями со стороны ЖКТ, которые выявлялись в виде пареза кишечника При поступлении в стационар 60 больных (52%) предъявляли жалобы на затруднение отхождения газов и 2-3 дневную задержку стула.

Признаки острой почечной недостаточности (ОПН) отмечены у 24 пациента (21%) из 115 случаев Острая печеночная недостаточность была выявлена у 55 больных (48%) из 115 пациентов

Для оценки тяжести эндотоксикоза определяли уровень среднемолекуляр-ных пептидов (СМП) фракции Е 254, рассчитывали лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), исследовали коэффициент Кпол/аос» отражающий состояние окислительного стресса, определяли степень сорбции токсичных лигандов и резервной связывающей способности альбумина (РССА) как отношение эффективной концентрации альбумина (ЭКА) к общей концентрации альбумина (ОКА)

Для оценки эффективности детоксикации организма учитывали изменения клинического статуса больных, исследовали промывные воды кишечника и кровь, мочу на содержание токсических веществ

Комплексное лечение проводили, руководствуясь следующими основными принципами устранение боли, создание максимального функционального покоя и угнетение секреции поджелудочной железы (ПЖ) и желудка, борьба с острыми расстройствами гемодинамики, развившейся энзимной токсемией, коррекция водно-электролитных нарушений, профилактика и лечение деструктивно-гнойных осложнений, коррекция белково-эиергетической недостаточности, антибактериальное лечение, иммунокорригирующая терапия, применение эфферентных методов детоксикации

Для проведения КЛ использовали СЭР разработанный в НИИ скорой помощи им Н В Склифосовского под руководством профессора Ю М Гальперина. Навески солей растворяли дистиллированной водой в 2/3 объема, затем добавляли 75 мл 10% раствора хлорида кальция, 19 мл 33% раствора сульфата магния и дистиллированной воды Объем раствора составлял 5000 мл (табл 1) Готовили раствор осмолярностью идентичной осмолярности плазмы крови

Таблица 1

Солевые навески для кишечного лаважа

№ Наименование солей Масса г/5 литров раствора

1 Фосфат натрия двузамещенный 12Н20 28,0

2 Натрий хлористый 17,15

3 Натрий уксуснокислый хЗН20 3,4

4 Калий хлористый 7,7

5 Лимонная кислота безводная 3,5

Кишечный лаваж проводили по двум методикам

1 В 1-ю А подгруппу включены 36 больных (51%), которые по своему психосоматическому статусу могли пить раствор КЛ проводили следующим образом Больные под контролем медицинского персонала самостоятельно пили СЭР для КЛ, подогретый до 38 "С, по 150-200 мл каждые 5-10 мин в течение 180,6±7,27 мин Общий объем вводимого раствора составлял 60 - 63 мл/кг массы тела

2 В 1-й Б подгруппе 34 больным (49%) интубировали тонкую кишку двухка-нальным силиконовым зондом «ЗКС-21» под эндоскопическим контролем с проведением за связку Трейтца СЭР, подогретый до 38°С, вводили через перфузион-

ный канал зонда со скоростью 20-30 мл в минуту в течение 182,32±62,0 мин Общий объем вводимого раствора составлял 60-63 мл/кг массы тела.

Критерием эффективности отмывания кишечника считали появление обильного жидкого стула, после которого из кишечника выделялась слабоокрашенная промывная жидкость, а также снижение интенсивности болей и отсутствие гастро-стаза

Статистическая обработка полученных результатов

Статистическую обработку полученных результатов исследования проводилась с помощью средства «Мастер функций» программы Microsoft Exell 2002 Для обработки полученных данных использовали методы дескриптивной статистики и критерии оценки достоверности межгрупповых различий Результаты представлены в виде средних величин (М) и ошибки средней (М±т) Достоверность различий показателей в сравниваемых группах определяли с помощью критерия Стью-дента (Г) со стандартным уровнем значимости 95% (р=0,05)

Динамика показателей эндотоксикоза и эффективности кишечного ла-важа в комплексной терапии деструктивного панкреатита

В лечении 70 больных (1-я группа) с целью детоксикации применен метод очищения кишечника СЭР в комплексной терапии ДП Общее количество процедур КЛ составило 139

Определены показания и оптимальный режим проведения KJ1 больных ДП, проведена также клиническая и лабораторная оценка эффективности процедуры КЛ

Показание для проведения процедуры КЛ 1 Парез желудочно-кишечного тракта в ферментативную фазу ДП Противопоказание к проведению КЛ

1 Желудочно-кишечное кровотечение

2 Полиорганная недостаточность

3 Кишечная непроходимость механической этиологии (опухоли кишечника, сужение кишки рубцового генеза, механическое сдавление кишки извне и др)

Относительными противопоказаниями считали желче- и мочекаменную болезнь, геморрой в период обострения, сахарный диабет I типа

1-ю (основную) группу больных разделили на две подгруппы В 1-ю А подгруппу были включены 36 больных (51%), которые по своему психосоматическому статусу могли пить раствор В этой подгруппе проведены 63 процедуры КЛ, в среднем-1,72±0,6 Из них одна процедура проведена 13 больным, 2 процедуры -20 пациентам, З-процедуры-З Во время КЛ отмечали усиление перистальтических шумов после введения 800,0±135,7 мл СЭР через 22,17±3,2 мин, появление первого стула после введения 2342,85±187,4 мл раствора через 52,68±4,39 мин Общее время проведения процедуры КЛ составило 180-240 мин Количество полученного содержимого из кишечника составляло 5452±254,6 мл

В 1-ю Б подгруппу включены 34 пациента (49%) из 70 больных, которым интубировали тонкую кишку двухканальным силиконовым зондом «ЗКС-21» под эндоскопическим контролем с проведением за связку Трейтца Количество процедур КЛ в этой подгруппе составило 76, в среднем 2,23±0,88 Из них одна процедура проведена 7 больным, 2 процедуры-15,3-процедуры-9,4 процедуры-3 пациентам В 1-й Б подгруппе после введения 808,3±82,17 мл СЭР у больных отмечалось усиление перистальтических шумов через 20,71±3,84 мин С целью декомпрессии полости ЖКТ во время проведения процедуры КЛ аспирационный канал зонда был открыт При введении СЭР по перфузионному каналу зонда через 10-20 минут от начала процедуры отмечали отделение из аспирационного канала содержимого застойного характера (темно-зеленого цвета) Через 20-30 мин отделяемое из кишечника меняло цвет на более светлый (желто-зеленый), что говорило об очищении верхнего отдела тонкого кишечника и продвижения СЭР в дистальные отделы кишечника Жидкий стул получали через 60,34±4,68 мин после введения 1900,0±141,4 мл СЭР, а затем - водянистые выделения без включений (интестинат) Общее время проведения процедуры КЛ составило 180-240 мин Количество полученного содержимого из кишечника (интестинат) составляло в среднем 5454±226,5 мл

При проведении процедуры КЛ больным в исследуемых подгруппах время и введенный объем СЭР, усиливающий перистальтику кишечника (табл 2) были равными и достоверных различий не имети (р=0,724, /т=0,957)

Кроме того, при проведении процедуры КЛ у больных в 1-й А и 1-й Б подгруппах время и способ введения объема СЭР на появление первого стула существенного различия не имели (р=0,565, р=0,064) Объем полученного содержимо-

го из кишечника был приблизительно равным и достоверно не различался (р=0,543)

Количество проведенных процедур КЛ зависило от клинического состояния больных, купирования признаков ЭИ и кишечной недостаточности

Таблица 2

Оценка проведения процедур КЛ в исследуемых подгруппах

Кишечный лаваж Исследуемые подгруппы

1-я А (и = 36) 1-я Б (и = 34) Р

Объем СЭР при усилении перистальтики (мл) 800,0±449,44 808,3±284,3 0,957

Время усиления перистальтики (мин) 19,56±4,7 20,71±14,39 0,724

Объем СЭР при появлении первого стула (мл) 2342,8±991,6 1900,0±747,8 0,064

Время появления первого стула (мин) 53,19±3б,76 60,34±30,65 0,565

Количество полученного содержимого (мл) 5652,6±254,6 5451,3±216,5 0,543

Полученные данные при проведении КЛ в исследуемых подгруппах по двум предложенным выше методикам, отличающимся друг от друга лишь способом введения СЭР, имели практически одинаковые результаты Предложенные методики проведения КЛ могут быть равноценно использованы в лечении больных ДП согласно показаниям к применению КЛ

Динамика показателей зндотоксикоза больных деструктивным панкреатитом

Основным клиническим симптомом проявления ДП, была боль высокой интенсивности, что требовало использования наркотических анальгетиков Независимо от метода обезболивания и подавления внешнесекреторной функции ПЖ интенсивность болей снижалась уже в первые часы после начала проведения КЛ Однако менее интенсивные боли продолжали сохраняться еще длительное время

При сравнении продолжительности болей в группах у пациентов ДП выявили, что в группе сравнения боли сохранялись достоверно дольше

Общая продолжительность болей у пациентов с ДП в 1-й группе отмечалась в течение 45,36±0,3 часа, а у больных во 2-й группе в среднем составляла 80,16±0,5 часа (р<0,001) Таким образом, проведение процедуры КЛ в комплексной терапии ДП позволила уменьшить длительность и продолжительность болей в 1-й группе

Изменения температуры тела больных значительно различались в течение первых 7 суток лечения Данные об изменениях температуры тела у пациентов исследуемых групп представлены в табл 3

Таблица 3

Изменения температуры тела у пациентов с деструктивным панкреатитом в исследуемых группах

Исследуемые Температура тела (°С)

группы 1-е сутки 3-й сутки 7-е сутки

1 37,44±0,06 37,54±0,07 37,03±0,05

2 37,67±0,14 37,93±0,07 37,92±0,13

Примечание 1 - 1-я группа после КЛ (л = 70), 2 - 2-я группа без КЛ (и= 45)

У пациентов 1-й группы на 7-е сутки лечения наблюдалось некоторое снижение температуры тела-в среднем 37,03±0,05°С, а во 2-й группе температурная реакция в те же сроки оставалась на прежнем уровне, в среднем 37,92±0,13°С При сравнении результатов в исследуемых группах выявили, что проведение процедуры КЛ в 1-й группе способствовало снижению активности воспалительного процесса, что выражалось в более ранней нормализации температуры

Изменения в окраске кожных покровов (исчезновение бледности, мраморности и цианоза) были отмечены после проведения КЛ на фоне комплексной терапии в среднем через 12 часов от начала процедуры

Сроки до появления первого стула значительно различались в исследуемых группах При проведении процедуры КЛ в 1-й группе было отмечено уменьшение признаков пареза кишечника снижение вздутия живота после одной процедуры КЛ у всех больных, появление перистальтических шумов при ау-

скультации через 21,б±14,8 мин после введения 804,3±363,7 мл СЭР При этом появление жидкого стула отмечалось через 58,2±33,8 мин после введения 2121,4±898,4 мл СЭР. Во 2-й группе отмечали появление первого стула на 3-й 4-и сутки (в среднем 3,2±0,4 сут) от начала лечения Таким образом, проведение процедуры КЛ оказалось эффективным и позволяло добиться максимально быстрого появления первого стула

В комплексной терапии ДП с целью детоксикации, купирования признаков острой дыхательной недостаточности, ОПН больным в исследуемых группах проведены эфферентные методы детоксикации (ЭМД) крови в количестве 282 процедур (табл 4)

Таблица 4

Сравнительная оценка эфферентных методов детоксикации больных деструктивным панкреатитом в исследуемых группах

Методы детоксикации Исследуемые группы

1-я группа (и = 70) 2-я группа (и = 45)

Количество больных/процедур Количество больных/процедур

ПА 58/90 42/108

ПВВГФ 12/17 11/32

ГДФ 13/14 10/21

Примечание: ПА - плазмаферез, ПВВГФ - продленная веновенозная гемофильтрация, ГДФ - гемодиафильтрация

В 1-й группе 58 больным (83%) проведены 90 процедур ПА, 12 больным (17%) выполнены 17 процедуры ПВВГФ, 13 пациентам (19%) - 14 процедура ГДФ 12 больным (17%) ЭМД не проводили Во 2-й группе 42 больным (93%) выполнено 108 процедур ПА, 11 пациентам (25%) проведено 32 процедур ПВВГФ, 10 больным (22%)-21 процедура ГДФ Таким образом, у больных в 1-й группе проведение процедур ПА, ПВВГФ и ГДФ потребовалось на 14% меньше соответственно, чем пациентам во 2-й группе

Со стороны клинических и биохимических показателей крови у больных ДП выявлены следующие изменения, которые приведены в табл 5 У больных в исследуемых группах уровень лейкоцитов крови при поступлении был повышен в 1,6-2 раза В процессе лечения отмечена разная динамика изменений уровня

лейкоцитов крови Так, у больных 1-й группы средний уровень лейкоцитов в крови к 3-м суткам оставался повышенным, к 7-м суткам приближался к норме Во 2-й группе уровень лейкоцитов крови сохранялся на высоком уровне во все сроки наблюдений На фоне проведения процедуры КЛ число лейкоцитов в крови в 1-й группе достоверно снижалось в 1,4 раза по сравнению с уровнем лейкоцитов во 2-й группе к 7-м суткам

Таблица 5

Динамика изменений клинических и биохимических показателей крови больных деструктивным панкреатитом

Показатель Норма Группа больных Сутки исследований

Исход 3-й 7-е

Лейкоциты, х Ю'/л 7,06±0,3 2 1 11,58 ±4,82 9 6±3 81 9 0±41*

2 14,15 ± 6,67 11,28±4,7 13,46±6,6

ЛИИ, у.е. 0,83±0,0 7 1 6,18 ±3,69* 3,5±2,4 2,6±2,1 * **

2 8,28 ± 6,20 6,3±4,3 6,2±4,1 **

Билирубин, мкмоль/л 3,4-20,5 1 22,68 ±15,32 18,7=1,47 14,7±1,79 **

2 30,68 ± 27,56 28,2±3,94 18,8±2,6

Мочевина, ммоль/л 2,7-8,4 1 9,43 ± 8,84 7,94±0,5 7,31 ±0,3 8*

2 8,6 ±3,76 9,4±1,44 12,4±1,98

я-амилаза, Ш 220 1 356,96± 197,66 291,34±217,47 226,78± 150,99

2 333,25±162,07 363,29±241,0 294,04± 181,34

Примечание: 1-1-я группа (п=70) с применением КЛ, 2 - 2-группа (п=45) с традиционным комплексным лечением, * - достоверность различий между группами (р<0,05), ** -достоверность различий между исходными данными и данными на 7 сутки (р<0,05)

Отмечена тенденция к изменению уровня ЛИИ в группах больных ДП в разные сроки от начала лечения При поступлении и к 3-м суткам уровень ЛИИ в 1-й группе был увеличен в 7,4 и 4,2 раза, при этом во 2-й группе - в 10 и 7,6 раза со-

ответственно Уровень ЛИИ в 1-й груше больных к 7-м суткам исследований снижался по сравнению с исходными данными в 3 раза (р<0,05), тогда как во 2-й группе оставался без изменений, те в 1-й группе уровень ЛИИ был ниже в 2,4 раза (р<0,05), чем во 2-й группе

В исследованиях содержание билирубина крови во 2-й группе на момент лечения и на 3-й сутки был на 50 и на 38% выше нормальных значений, тогда как в 1-й группе был увеличен лишь на 11% до проведения КЛ Сравнительный анализ содержания билирубина в крови у больных 1-й и 2-й групп показал, что в группе с применением КЛ уже к 3-м суткам исследований отмечается его снижение до нормальных величин по сравнению с исходными данными, тогда как во 2-й группе нормализация показателей выявляется лишь к 7-м суткам

Содержание мочевины в крови у больных ДП 1-й группы в исследуемые сроки было увеличено на 12%, тогда как во 2-й группе отмечено его увеличение на 2% Необходимо отметить, что на 3-й сутки у больных 1-й группы уровень мочевины снизился до нормальных величин Во 2-й группе показатели мочевины крови к 3-м суткам имели тенденцию к повышению и к 7-м суткам бьши увеличены в 1,5 раза по сравнению с нормой

В течение 7 суток лечения уровень а-амилазы прогрессивно снижался в 1-й группе Так, к 3-м суткам средний уровень а-амилазы крови пациентов снижался на 68% и к 7-м суткам приближался к нормальным значениям Однако во 2-й группе к 3-м суткам уровень а-амилазы крови оставался повышенным на 65%, причем на 7-е сутки лечения уровень фермента все еще был выше нормы на 33%

Наши исследования показали, что в основной группе после проведенного комплекса лечения, включающего КЛ, отмечалась нормализация показателей а-амилазы крови в среднем к 4,86±1,5 суткам, тогда как в группе сравнения - в среднем к 6,33±1,47 суткам

У больных 1 -й группы Кпол/аос увеличивался при поступлении (исход) в 4,2 раза по сравнению с нормой (табл 6) В группе сравнения (2-я группа) Кпол/аос повышался в 3,5 раза по отношению к норме В последующие сроки исследования Кпол/аос не претерпевал существенных изменений и оставался достоверно выше нормы

При поступлении в обеих группах больных обнаружено снижение РССА в 1,2 раза (р<0,05), которое к 10-14—м суткам осталось почти на том же уровне (табл 6)

У больных обеих групп уровень СМП крови в исходном состоянии был повышен в 2,2 раза по сравнению с нормой У больных 2-й группы уровень СМП в исследуемые сроки оставался на высоком уровне, тогда как в 1-й группе на 10-14-е сутки он снижался в 1,7 раза. В эти же сроки уровень СМП у больных 1-й группы в 1,6 раза (р<0,05) ниже по сравнению со 2-й группой (табл 6)

Таблица 6

Показателя эндогенной интоксикации больных деструктивным панкреатитом

Группа Сутки исследований

Показатель Норма больных Исход 5-8-е 10-14-е

кпоя'аос, 1,12±0,10 1 4,7±0,79 4,53±0,71 4,69±1,05

у. е. 2 3,92±0,73 5,35±0,62 3,86±0,77

РССА, 0,84±0,050 1 0,72±0,022 0,76±0,031 0,75±0,023

у. е. 2 0,71±0,027 0,70±0,046 0,728±0,021

СМП, 0,219±0,008 1 0,488±0,036 0,394±0,039 0,291±

у. е. 0,024 *,♦*

2 0,492±0,033 0,493±0,052 0,453±0,073

Примечание 1 - 1-я группа (л=70) с применением КЛ, 2 - 2-группа (я=45) с традиционным комплексным лечением, *- достоверность различий между группами (р<0,05), **-достоверность различий между исходными данными и данными на 10-14 сутки (р<0,05)

Использование в комплексе лечебных мероприятий процедуры КЛ приводило к восстановлению параметров клеточного иммунитета к 8-10 суткам заболевания, к ускорению процессов иммунной реабилитации и способствовало восстановлению параметров клеточного иммунитета При этом во 2-й группе в эти сроки сохранялась выраженная лимфопения, среднее значение которой, составило 11,6б±б,34%, дефицит относительного и абсолютного числа Л-лимфоцятов

При ультразвуковом (УЗИ) и рентгенологическом исследовании органов грудной клетки и брюшной полости в исследуемых группах при поступлении отмечено угнетение моторной функции ЖКТ Толщина стенки и диаметр тонкой кишки сохранялись в пределах нормальных величин Содержимое тонкой кишки имело однородный характер, при этом газы и жидкость в просвете кишки не скапливались Характер перистальтических движений кишечной стенки в обеих группах был

пропульсивным на всех этапах УЗ-мониторинга. В толстой кишке выявлялись незначительные расширения гаустр

Изменения в брюшной полости при поступлении выявили у всех пациентов При УЗ оценке эффективности проведения КЛ у больных ДП к 7-10-м суткам отмечено уменьшение размеров ПЖ и снижение жидкостных зон забрюпшнной клетчатки на 30-40%, что совпадало с опубликованными данными

Динамика результатов лечения больных деструктивным панкреатитом

Проведён сравнительный анализ результатов лечения больных ДП в исследуемых группах (табл 7) Средняя длительность стационарного лечения у больных ДП составила 28,15±24,4 сут в 1-й группе и 31,78±27,28 сут во 2-й группе

Продолжительность лечения больных в исследуемых группах в реанимационном отделении существенно различалась Так, в 1-й группе нахождение в реанимационном отделении было в среднем 7,55±4,83 сут, а во 2-й группе в среднем составило 12,04±8,б сут, что достоверно выше (р=0,005)

Таблица 7

Продолжительность нахождения больных исследуемых групп в реанимации и стационаре

Параметры Исследуемые группы

1-я группа (л = 70) 2-я группа (и = 45) Р

Реанимация (сутки) 7,55±4,83 12,04±8,6 0,005

Стационар (сутки) 28,15±24,4 31,78±27,28 0,47

Развитие гнойных осложнений выявили у 67 из 115 пациентов (58%) Частота развития гнойных осложнений у пациентов исследуемых групп значительно различалась (табл. 8)

У больных ДП во 2-й группе на фоне комплексной терапии развитие гнойных осложнений отмечено у 73% (33 пациента) с тяжелой степенью воспаления ПЖ и забрюпшнной клетчатки, тогда как при использовании комбинированной терапии с проведением (с целью детоксикации) процедуры КЛ (1-я группа) гнойные осложнения развились только у 34 пациентов (49 %) (табл 8)

Таблица 8

Частота развития гнойных осложнений и летальность больных деструктивным панкреатитом исследуемых групп

Показатель Исследуемые группы

1-я группа (и = 70) 2-я группа (и=45)

абс. % абс. %

Частота развития гнойных осложнений 34 49 33 73

Летальность 9 \ty 9 20

В связи с развитием гнойных осложнений 115 больным были выполнены 86 хирургических операций В 1-й группе 34 больным (49%) выполнены 46 операций, во 2-й группе 33 пациентам (73%)-40 оперативных вмешательств

Общая летальность во 2-й группе составила 20% (9 больных) В 3 случаях причиной смертельного исхода в фазу токсемии (в сроки от 3 до 7 суток от начала заболевания) являлся панкреатогенный шок и «ранняя» полиорганная недостаточность на фоне выраженной ЭИ. В 4 случаях смертельный исход наступил в более поздние сроки у больных, оперированных по поводу гнойных осложнений Из них в одном случае причиной смертельного исхода являлся сепсис и тяжелая «поздняя» полиорганная недостаточность (ПОН) на фоне обширного гнойно-некротического процесса в ПЖ и забрюшинной клетчатки В 2 случаях причиной смертельного исхода послужил геморрагический шок вследствие рецидивировавшего аррозивного кровотечения у больных с субтотальным панкреонек-розом, оперированных по поводу распространенной флегмоны забрюшинной клетчатки

В 1-й группе общая летальность составила 12,85% (9 пациентов) Панкреатогенный шок и «ранняя» ПОН на фоне выраженной ЭИ, явились причиной смертельного исхода у 3 больных В 6 случаях смертельный исход наступил у больных с гнойными осложнениями Причиной смерти 3 из них явился сепсис, тяжелая ПОН и гнойная интоксикация (у больного с панкреатогенным абсцессом) Отмечали следующие осложнения при проведении процедуры KJI 1 Тошнота и рвота при переполнении желудка СЭР для КЛ у 8 больных (22% ) в 1-й А подгруппе и у 13 больных (38% )-в 1-й Б подгруппе

2 Признаки гипергидратации при замедленном пассаже СЭР для КЛ по кишечнику к концу КЛ-у 3 больных в 1-й Б подгруппе

3 В случаях, когда после введения 2500 мл СЭРа стула не было, 12 больным (13%) в 1-й А подгруппе и 18 пациентам (53%) 1-й Б подгруппы делали клизму этим же раствором в объЬме 20-30 мл/кг массы тела и вводили лекарственные препараты спазмолитического действия (Но-Шпа, папаверин, платифиллин и др)

Время нахождения в реанимационном отделении больных, в комплексной терапии которых использовали КЛ, составило 7,55±4,83 сут, а общее время нахождения в стационаре - 28,15±24,4 сут, в то время как во 2-й группе нахождение в реанимационном отделении в среднем составило 12,04±8,6 сут, и в стационаре-31,78±27,28 сут

Таким образом, целенаправленное применение процедуры КЛ в ранние сроки заболевания и по показаниям, определяемым по результатам исследования в комплексном лечении больных ДП, позволило уменьшить уровень ЭИ крови, снизить частоту развития гнойных осложнений с 73 до 49%, сократить продолжительность нахождения пациентов в реанимационном отделении с 12,04±8,б сут до 7,55±4,83 сут и легальность с 20 до 12,85%

Общая оценка эффективности кишечного лаважа в комплексной терапии деструктивного панкреатита

На фоне проведения КЛ боли не только становились менее интенсивными, но и полностью исчезали в минимальные сроки (в первые 2-е суток)

Изменения в окраске кожных покровов (уменьшение бледности, мраморности и цианоза) были отмечены после применения КЛ на фоне комплексной терапии в среднем через 12 часов от начала процедуры

Существенных изменений температуры тела во время проведения процедуры КЛ не отмечено

Во время проведения процедуры КЛ гемодинамические показатели частоты сердечно-сосудистых сокращений, артериальное давление, частоты дыхания больных существенных изменений не претерпевали

При применении процедуры КЛ в целом в 1-й (основной) группе (и = 70) было отмечено уменьшение признаков пареза кишечника снижение вздутия живота после одной процедуры КЛ у всех больных, появление перистальтических шумов при аускультации через 21,6±14,8 мин после введения 804,3±363,7 мл СЭР

При этом появление жидкого стула отмечалось через 58,2±33,8 мин после введения 2121,4±898,4 мл СЭР

Анализируя лабораторные данные до проведения КЛ было отмечено повышение биохимических показателей эндотоксикоза, лейкоцитов, амилазы, билирубина, мочевины, СМП и некротических субстанций (НС) в крови по отношению к норме В моче и интестинате отмечалось повышение концентрации СМП и НС по отношению к норме, причем в интестинате содержание СМП и НС значительно превышало одноименные показатели крови

Проведение процедуры КЛ больным ДП оказывало влияние на основные показатели крови Отмечено достоверное снижение амилазы крови после проведения процедуры КЛ с 442,38 до 274,04 U/1 (в 1,6 раза), билирубина - с 19,45 до 17,2 мкмоль/л (на 11,5%) Мочевина крови уменьшалась с 9,1 до 8,24 U/1 (на 9,7%) При этом ACT и глюкоза сыворотки крови достоверного снижения не имели (табл 9) В результате проведения процедуры КЛ отмечено достоверное снижение лейкоцитов крови с 10,51 х 109/лдо 3,69 х 109/л (на 13,5%) ЛИИ после проведения процедуры КЛ также уменьшался с 6,17 до 4,12 уе (на 21,8%)

Электролитный состав крови на примере калия, натрия и осмолярно-сти плазмы крови не имели достоверного снижения после проведения процедуры КЛ

Таблица 9

Оценка основных клинических и биохимических показателей крови до и после проведения кишечного лаважа

Показатель Норма ДоКЛ После КЛ Р

Лейкоциты х 10у/л 4,0-9,0 10,51±3,69 8,93±3,77 0,0001

ЛИИ, у е 0,83 5,19±4,2 4,08±3,36 0,03

Амилаза крови, U/1 220 442,3 8±490 1 274,04±224 73 0,0001

Билирубин, мкмоль/л 3,4-20,5 19,45± 12,25 17,2±11,66 0,219

Мочевина, U/1 2,7-8,4 9,1 ±6,87 8,24±6,29 0,324

ACT, ME 40 70,4±33,99 53,98±27,76 0,06

Глюкоза сыворотки, ммоль/л 4,2-6,4 6,69±3,88 6,53±5,6 0,34

Калий, ммоль/л 3,8-5,3 3,97±0,66 3,93±0,68 0,67

Натрий, ммоль/л 136-145 138,95±5,79 139,42±3,89 0,5

Осмолярность крови, мосм/кг 295-298 290,83±17,19 290,85±10,4 0,99

Изменения показателей СМП и НС у больных ДП в крови до и после проведения процедуры КЛ отмечены в табл 10

На фоне комплексного лечения с применением процедуры КЛ отмечалась нормализация показателей ЭКА, ОКА При этом РССА приближалась к уровню нормы

Таблица 10

Изменения показателей эндогенной интоксикации крови больных деструктивным панкреатитом до и после кишечного лаважа

Показатель Норма ДоКЛ После КЛ

СМП, у е 0,200±0,003 0,514±0,01* 0,361±0,01

НС, ед/мл 0,94±0,05 2,66±0,26* 1,52±0,26

ЭКА, г/л 43,1+1,2 25,8±4,0* 45,4+3,6**

ОКА, г/л 50,6+1,3 36,0+5,4* 56,0±3,6**

РССА, у е 85,0±0,7 71,6±4,3 81,Ш,8

Примечапне. *-достоверность различий при сравнении с уровнем нормы (р<0,05), * «-достоверность различий до и после проведения КЛ (р<0,05)

В моче после проведения КЛ (на следующие сутки) отмечалось достоверное снижение СМП в 51 раз, НС-в 4,5 раза, одновременно в интестинате происходило достоверное снижение показателей СМП в 2,3 раза и НС-в 2,3 раза по сравнению с исходными данными (табл 11)

Включение в комплекс лечебных мероприятий КЛ приводило к восстановлению параметров клеточного иммунитета на 8-10 сутки заболевания в 1-й группе, в то время как во 2-й группе в эти сроки сохранялась выраженная лимфопения (11,66±6,34), дефицит относительного и абсолютного числа В - лимфоцитов На показатели неспецифической резистентности проведение КЛ существенного воздействия не оказывал

Таблица 11

Изменения показателей СМП и НС у больных деструктивным панкреатитом в моче и интестинате до и после проведения кишечного лаважа

Показатель Норма ДоКЛ После КЛ

Моча

СМПуе 3,4±0,2 5,1±0,5 0,1±0,02*

НС, ед/мл 5,2±0,5 7,86±0,6 1,75±0,4*

Интестинат

СМП, у е 0,92±0,14 2,99±0,67 1,29±0,22*

НС,ед/мл 4,28±0,6 5,22±1,97 2,32±0,5б*

Примечание * - достоверность различий после проведения КЛ (/><0,05)

Таким образом, проведение процедуры КЛ у больных ДП снижает содержание амилазы, билирубина, мочевины крови, тем самым уменьшает системную интоксикацию и способствует ускорению процессов иммунной реабилитации

Представленные клинические и лабораторные исследования свидетельствуют о высокой эффективности КЛ в комплексной терапии ДП, причем терапевтическое воздействие у больных с выраженной ЭИ значительно усиливается за счет применения указанной процедуры

выводы

1 Диагностическими критериями синдрома эндогенной интоксикации больных деструктивным панкреатитом являются лейкоцитоз более 12-109/л, лейкоцитарный индекс интоксикации-более буе, уровень среднемолекулярных пептидов сыворотки крови-более 490 у е, эффективная концентрация альбумина-менее 30 г/л, общая концентрация альбумина-менее 41 г/л, дисбаланс в системе перекисного окисления липидов и ангиоксидантной системы Кпол)АОС-более 4 у е Фактором неблагоприятного прогноза больных деструктивным панкреатитом является тяжесть заболевания, составляющая по шкале SAPS II >28 баллов и по шкале SIRS >2,6 балла соответственно

2 Показанием для проведения процедуры кишечного лаважа у больных деструктивным панкреатитом является парез желудочно-кишечного тракта в ферментативную фазу деструктивного панкреатита,

_ Противопоказаниями к проведению кишечного лаважа являются желудочно-кишечное кровотечение, полиорганная недостаточность, кишечная непроходимость механической этиологии

3 Оптимальным режимом проведения кишечного лаважа при деструктивном панкреатите является введение солевого энтерального раствора для кишечного лаважа per os или по перфузионному каналу, установленного зонда в тонком кишечнике в объеме 60-63 мл/кг массы тела

4 Применение кишечного лаважа в составе комплексной терапии больных деструктивным панкреатитом позволяет снизить уровень эндогенной интоксикации к 10-14-м суткам от начала лечения, нормализовать параметры клеточного иммунитета, восстановить пропульсивную функцию кишечника, снижает летальность и сокращает срок пребывания больных в реанимационном отделении и стационарного лечения

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Процедуру кишечного лаважа проводят в комплексной терапии деструктивного панкреатита, для чего необходимо приготовить солевой энтеральный раствор Осмолярность готового раствора должна быть идентичной осмолярности плазмы крови Применение помутневшего или содержащего осадок раствора недопустимо

2 Кишечный лаваж проводят по двум методикам 1) больные под контролем медицинского персонала самостоятельно пьют солевой энтеральный раствор для кишечного лаважа подогретый до 38 "С по 150-200 мл каждые 5-10 минут, 2) больным интубируют тонкую кишку двухканальным силиконовым зондом «ЗКС-21» под эндоскопическим контролем с проведением за связку Трейтца Приготовленный раствор вводят через перфузионный канал зонда со скоростью 20-30 мл в минуту Для исключения обратного тока солевого энтерального раствора макро канал пережимают Предложенные методики проведения процедуры кишечного лаважа могут быть равноценно использованы в лечении больных деструктивным панкреатитом согласно показаниям к применению Количество процедур кишечного лаважа зависит от клинического состояния больных, купирования признаков эндогенной интоксикации и кишечной недостаточности

3 Во время проведения процедуры кишечного лаважа необходимо ограничить внутривенное введение растворов до 400-800 мл, исключить введение гипо-и изотонических солевых и глюкозированных растворов и следить за темпом диуреза, количеством введенного солевого энтерального раствора и полученного ин-тестината.

4 После проведения процедуры кишечного лаважа аспирационный канал зонда используют для активной аспирации кишечного содержимого и декомпрессии кишечника. При использовании аппаратов для декомпрессии кишечника разрежение на выходе не должно превышать 20-30 см вод ст

5 При задержке стула больным вводят растворы спазмолитиков (Но-Шпа, папаверин, платифиллин и др ), назначают очистительные клизмы

6 При задержке жидкости в тканях стимулируют диурез внутривенным введением салуретиков (лазикс) по 20 мг

Список работ, опубликованных по материалам диссертации

1 Комплексная детоксикация при остром деструктивном панкреатите Материалы конференции "Современные технологии диагностики и лечения раненых и больных в поликлинике и стационаре", М 1998 - С 23-24 (в соавт с Мусселиу-сом С Г, Александровой И В , Митиным А С)

2 Оценка эффективности кишечного лаважа у больных с деструктивным панкреатитом XXVII Научная сессия центрального НИИ Гастроэнтерологии

"Гастроэнтерология высоких технологий", М - 1999 - С 119 (в соавт с Киселевым В В, Маткевичем В А, Сыромятниковой Е Д, Гришиным А В)

3 Профилактика и лечение гнойно-воспалительных процессов при остром панкреатите Сб "Актуальные вопросы неотложной хирургии", - Ростов-на-Дону - 1999 - С . 181-184 (в соавт с Мусселиусом С Г, Титовой Г П, Щербюка А Н., Алексеечкиной О А, Ходаревой Н Н)

4 Применение кишечного лаважа в комплексном лечении больных с острым панкреатитом Науч-прасг Конференция, Пятигорск - 1999 - С 9-10 (в соавт с Мусселиусом С Г, Голиковым П П, Киселевой В В , Маткевичем В А, Давыдо-вымБВ)

5 Лечение больных с острым панкреатитом в различные стадии эндотоксико-за Науч-практ Конференция, Пятигорск - 1999 -С 8 (в соавт с Мусселиусом С Г, Киселевым В В)

6 Комплексное лечение острого панкреатита. Сб Выездного пленума Межведомственного Научного совета по проблемам скорой медицинской помощи РАМН и Минздрава России - «Организационные, диагностические и лечебные проблемы неотложных состояний», Омск - 2000 - Т 1 - С . 161-163 (в соавт с Ермоловым А С , Мусселиусом С Г )

7 Современное состояние диагностики и лечения острого панкреатит Сб 4-го Всероссийского съезда хирургов, Волгоград - 2000 - С 45-46 (в соавт с Ер-моловаымА С , Ивановым П А , Щербюком А Н, Титовой Г П , Мусселиусом С Г, Дубровым Э Я, Алексеечкиной О А, Гуляевым А А, Дасаевым Ю А, Бе-ресневой Э А, Сыромятниковой Е Д)

8 Эффективность лечения и анализ летальности при деструктивном панкреатите Конференция «Анализ летальности при остром панкреатите по материалам стационаров г Москвы», М - 2001 .- С . 29-34 (в соавт с Мусселиусом С Г., Бо-ровковой Н В )

9 Изменение связывающей способности альбумина у больных деструктивным панкреатитом при активных методах детоксикации Научно-практический журнал «Клиническая Лабораторная Диагностика» № 9 «Медицина», М - 2001 -С 9-10 (в соавт с Сыромятниковой Е Д, Гришиным А В , Ивановым П А, Киселевым В В , Мусселиусом С Г)

10 Оценка влияния кишечного лаважа на маркеры эндотоксикоза у практически здоровых добровольцев Научно-практический журнал «Клиническая Лабора-

торная Диагностика» Jfe 10 «Медицина», М - 2001 - С 46 (в соавт с Лужнико-вым ЕЛ, Сыромятниковой Е Д, Маткевичем В А, Гольдфарбом Ю С , Киселевым В В , Ельковым АН)

11 Кишечный лаваж и раннее энтеральное питание больных с панкреонекро-зом II научно-практическая конференция Северно-Западного Региона России «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний», г Спб -2002 -С 110-111 (в соавт с Мусселиусом С Г, Маткевичем В А, Поповой Т.С , Васиной Н В )

12 Диализно-фильтрационные методы в лечении больных в состоянии тяжелого эндотоксикоза. I Объединенный Конгресс «Актуальные проблемы очищения крови, нефрологии и гемафереза», М -2002 - С 168-169 (в соавт с Мусселиусом С Г, Александровой И В, Рык А А, Лебедевой ЮН)

13 Оценка детоксикации организма при остром панкреатите Научно-практический журнал «Клиническая Лабораторная Диагностика». № 9 «Медицина» М - 2002 С 28 (в соавт с Сыромятниковой Е Д , Мусселиусом С Г, Гришиным АВ)

14 Лечение больных острым панкреатитом методом кишечного лаважа. Научная сессия центрального НИИ Гастроэнтерологии «Гастроэнтерология высоких технологий». М - 2003 - С 72 (в соавт с Александровой ИВ)

15 Критерии оценки эндогенной интоксикации при панкреонекрозе «Вестник интенсивной терапии» № 2, М .- 2004 - С 69-70 (в соавт с Матвеевым С Б, Ивановым П А, Голиковым П П, Давыдовым Б В, Гришиным А В, Клычнико-вой Е В ,Николаевой НЮ)

16 Тактика лечения осложнений панкреонекроза IV московская ассамблея «Здоровье столицы», М - 2005 - С 48-49 (в соавт с Ермоловым А.С , Ивановым П А, Гришиным А В , Благовестновым Д А, Александровой И В , Боровковой Н В , Корнеевым Д А, Новоселом С Н, Епифановой И П, Мирошенковой Е Ю, Колониной У А , Степан ЕВ)

17 Активные методы детоксикации в комплексном лечении больных острым деструктивным панкреатитом V международная конференция «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии», М - 2005 -С 78-79 (в соавт с Александровой И В , Рык А А.)

18 Роль кишечного лаважа в комплексном лечении больных деструктивным панкреатитом Материалы выездного пленума проблемных комиссий «Неотлож-

ная хирургия» и «Инфекция в хирургии» Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Российской научно-практической конференции, Москва -Ставрополь - 2006 - С 15-17 (в соавт с Александровой И В , Ивановым П А, Маткевичем В А, Гришиным А В, Сыромятниковой Е Д )

19 Рациональная тактика диагностики и лечения острого панкреатита Материалы выездного пленума Проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» Межведомственного научного совета по хирургия РАМН и Российской научно-практической конференции Москва - Ставрополь - 2006 - С 22-26 (в соавт с Гришиным А В, Ивановым П А, Благовестновым Д А, Александровой И В , Самсоновым В Т, Чуянной Е А, Ахметжановым Ф М, Алексе-ечкиной О А, Бересневой Э А, Павликовой Е Ю, Боровковой Н В , Давыдовым БВ)

20 Методы детоксикации в лечении больных панкреонекрозом Материалы выездного пленума Проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Российской научно-практической конференции, Москва - Ставрополь - 2006 - С 13-14 (в соавт с Александровой И В , Гришиным А В, Рей СИ)

21 Применение экстракорпоральных методов детоксикации (ЭМД) в лечении больных панкреонекрозом V международная конференция «Актуальные аспекты экстр акорпаралыгого очищения крови в интенсивной терапии», М - 2006 - С 64 (в соавт с Александровой И В , Рей С И, Гришиным А В)

22 Кишечный лаваж как метод детоксикации в комплексной терапии деструктивного панкреатита Вестник новых медицинских технологий 2007 Т XIV, № 45 .- С 45-47 (в соавт с Александровой И В, Ивановым П А, Гришиным А В, Маткевичем В А, Давыдовым Б В, Матвеевым С Б, Фёдоровой Н В , Федотовой ИН)

Заказ № 318. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Заболеваемость острым панкреатитом (ОП) из года в год неуклонно растет. ОП занимает третье место среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, уступая по частоте острому аппендициту и острому холециститу. Заболеваемость ОП по мировым статистическим данным варьирует от 200 до 800 пациентов на 1 млн. человек населения в год. Общая летальность при деструктивном панкреатите (ДП) остаётся на высоком уровне и составляет от 40 до 70%. Эти данные соответствуют мировой статистике - летальность при панкреонекрозе варьирует в пределах 20-45% [127, 179].

Тяжелое течение ДП в значительной степени обусловлено прогрессирующим нарастанием интоксикации - панкреатогенным эндотоксикозом. Эндогенную интоксикацию (ЭИ) рассматривают как одну из главных составляющих воспалительно-деструктивного патологического процесса при остром панкреатите [52, 151].

Гиперферментемия и резорбция продуктов поврежденной ткани поджелудочной железы и окружающей клетчатки вазоактивными веществами являются одними из основных источников формирования эндогенной интоксикации. Эндотоксемия приводит к развитию полиорганной недостаточности и способствует развитию очаговых гнойно-септических осложнений [96, 103, 222, 226].

Патологический процесс в поджелудочной железе (ПЖ) и функциональное состояние кишечника во многом взаимосвязаны. Бактериальная контаминация кишечника является начальным этапом эндогенной инфекции основных систем организма. ОП вызывает стойкий и выраженный парез кишечника, приводит к бактериальной транслокации, инфицированию ПЖ и окружающих ее тканей. В условиях пареза кишечника и динамической непроходимости в раздутых петлях толстой и тонкой кишки возникают нарушения микроциркуляции, замедление терминального кровотока в стенке кишки с развитием сладжа в микрососудах, свойственные острой кишечной непроходимости, вследствие чего кишечная стенка теряет барьерные функции и становится проницаемой для бактерий [35, 143, 150, 168, 213, 218, 227].

Для лечения ЭИ принято использовать высокотехнологические эфферентные методы детоксикации (ЭМД) крови: плазмаферез (ПА), продленную веновеноз-ную гемофильтрацию (ПВВГФ), гемодиафильтрацию (ГДФ) и др. Однако существенным недостатком применения ЭМД крови служит высокая стоимость, необходимость использования сложной дорогостоящей аппаратуры и специально обученного персонала, что возможно лишь в условиях специализированных отделений крупных стационаров [2, 17, 63, 76, 89, 123, 125, 189, 203, 209, 210,].

Для деконтаминации кишечника наиболее часто предлагаются методы с использованием антибиотиков широкого спектра действия, либо применение энтеро-сорбентов (ЭС). Эти методы также не лишены серьёзных недостатков: схемы антибактериальной деконтаминации дороги, не обладают специфичностью к кишечной флоре. После применения ЭС развиваются дисбактериоз и более серьезные осложнения, что требует самостоятельного дополнительного дорогостоящего лечения. Поэтому представляется весьма возможным поиск новых методов детоксикации кишечника. В качестве такого метода может быть предложен способ очищения кишечника прямым зондированием и последующим промыванием специальным солевым электролитным раствором (СЭР). Этот метод очищения кишечника получил название кишечный лаваж (KJ1) и активно применяется в токсикологии при острых пероральных отравлениях и в профилактике и лечении функциональной кишечной непроходимости у хирургических больных [12, 22, 28, 36, 59, 107, 120, 161, 177, 182].

С учетом приведенных выше данных о росте заболеваемости ДП и не совершенности методов лечения представляется актуальным исследовать возможности применения KJI для купирования признаков ЭИ и пареза кишечника.

Однако вопросам применения KJI при ДП посвящены лишь отдельные работы с обобщением результатов у небольшого числа пациентов. Остаются неразработанными показания, методика проведения, оценка эффекта, возможные осложнения. Поэтому изучение вопросов применения KJI считается актуальной научно-практической задачей у больных панкреонекрозом.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработка и обоснование использования кишечного лаважа как способа детоксикации в комплексном лечении деструктивного панкреатита с целью улучшения результатов лечения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Разработать диагностические критерии синдрома эндогенной интоксикации при деструктивном панкреатите;

2. Определить показания и противопоказания для проведения кишечного лаважа при деструктивном панкреатите;

3. Определить оптимальный режим проведения кишечного лаважа при деструктивном панкреатите;

4. Оценить эффективность кишечного лаважа в купировании эндогенной интоксикации и пареза желудочно-кишечного тракта при деструктивном панкреатите.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в лечении больных с деструктивным панкреатитом использована методика кишечного лаважа с целью детоксикации в комплексном лечении больных деструктивным панкреатитом в фазе токсемии.

Доказана эффективность кишечного лаважа как метода детоксикации. Доказана эффективность кишечного лаважа как метода устранения пареза желудочно-кишечного тракта в кратчайшие сроки. Доказана возможность снижения частоты гнойных осложнений и общей летальности. Определен оптимальный режим проведения процедуры.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

На основании полученных данных был разработан оптимальный режим проведения кишечного лаважа, определены показания и противопоказания к его использованию.

Предложенная методика отмывания кишечника солевым энтеральным раствором доступна и проста, не требует использования специальной дорогостоящей аппаратуры и медикаментов, что крайне важно для оптимизации лечения больных в условиях реанимационных и хирургических отделений.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Методические и тактические подходы, созданные на основе диссертационной работы внедрены в практическую деятельность в реанимационных отделениях НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, а также используются в практической' работе медицинских учреждений г. Москвы (Информационное письмо № 19, М.-2003 «Кишечный лаваж как метод детоксикации при экзо - и эндотоксикозах»).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения работы доложены:

-на XXVII Научной сессии центрального НИИ Гастроэнтерологии. "Гастроэнтерология высоких технологий", Москва, декабрь 1999 г;

-на IV Московской ассамблеи «Здоровье столицы», Москва, декабрь-2005 г; -на V Международной конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии», Москва, май-2006 г;

-на пленуме проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Российской научно-практической конференции, Москва-Ставрополь, сентябрь 2006 г;

-на заседании проблемно-плановой комиссии №1 НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 22 печатных работы, в том числе 5 в центральной печати, сборниках научных работ, материалах съездов и конференций.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материалы диссертации изложены на 121 страницах, иллюстрированы 20 таблицами, 4 рисунками, 10 графиками и 3 схемами.

ВЫВОДЫ

1. Диагностическими критериями синдрома эндогенной интоксикации больных деструктивным панкреатитом являются лейкоцитоз более 12 х 109/л, лейкоцитарный индекс интоксикации более 6 у.е., уровень среднемолекулярных пептидов сыворотки крови более 490 у.е., эффективная концентрация альбумина менее 30 г/л, общая концентрации альбумина менее 41 г/л, дисбаланс в системе перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы Кпол/аос более 4 усл. ед. Фактором неблагоприятного прогноза больных деструктивным панкреатитом является тяжесть заболевания, составляющая по шкале SAPS II >28 баллов и по шкале SIRS >2,6 балла соответственно.

2. Показанием для проведения процедуры кишечного лаважа у больных деструктивным панкреатитом является: парез желудочно-кишечного тракта в ферментативную фазу деструктивного панкреатита. Противопоказанием к проведению кишечного лаважа является: желудочно-кишечное кровотечение; полиорганная недостаточность;-кишечная непроходимость механической этиологии.

3. Оптимальным режимом проведения кишечного лаважа при деструктивном панкреатите является введение солевого энтерального раствора для кишечного лаважа per os или по перфузионному каналу, установленного зонда в тонком кишечнике в объёме 60-63 мл/кг массы тела.

4. Применение кишечного лаважа в составе комплексной терапии больных деструктивным панкреатитом позволяет снизить уровень эндогенной интоксикации к 10 — 14 суткам от начала лечения, нормализовать параметры клеточного иммунитета, восстановить пропульсивную функцию кишечника; снижает летальность и сокращает срок пребывания больных в реанимационном отделении и стационарного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Процедуру кишечного лаважа проводят в комплексной терапии деструктивного панкреатита, для чего необходимо приготовить солевой энтеральный раствор. Осмолярность готового раствора должна быть идентичной осмолярности плазмы крови. Применение помутневшего или содержащего осадок раствора недопустимо.

2. Кишечный лаваж проводят по двум методикам: 1) больные под контролем медицинского персонала самостоятельно пьют солевой энтеральный раствор для кишечного лаважа подогретый до 38 °С по 150-200 мл каждые 5-10 минут; 2) больным интубируют тонкую кишку двухканальным силиконовым зондом «ЗКС-21» под эндоскопическим контролем с проведением за связку Трейтца. Приготовленный раствор вводят через перфузион-ный канал зонда со скоростью 20-30 мл в минуту. Для исключения обратного тока солевого энтерального раствора макро канал пережимают. Предложенные методики проведения процедуры кишечного лаважа могут быть равноценно использованы в лечении больных деструктивным панкреатитом согласно показаниям к применению. Количество процедур кишечного лаважа зависит от клинического состояния больных, купирования признаков эндогенной интоксикации и кишечной недостаточности.

3. Во время проведения процедуры кишечного лаважа необходимо ограничить внутривенное введение растворов до 400-800 мл, исключить введение гипо- и изотонических солевых и глюкозированных растворов и следить за темпом диуреза, количеством введенного солевого энтерального раствора и полученного интестината.

4. После проведения процедуры кишечного лаважа аспирационный канал зонда используют для активной аспирации кишечного содержимого и декомпрессии кишечника. При использовании аппаратов для декомпрессии кишечника разрежение на выходе не должно превышать 20-30 см вод. ст.

5. При задержке стула больным вводят растворы спазмолитиков (Но-Шпа, папаверин, платифиллин и др), назначают очистительные клизмы.

6. При задержке жидкости в тканях стимулируют диурез внутривенным введением салуретиков (лазикс) по 20 мг.

СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ И ПРИМЕНЕНИЯ КИШЕЧНОГО ЛАВАЖА У БОЛЬНЫХ

ДЕСТРУКТИВНЫМ ПАНКРЕАТИТОМ

I. Верификация диагноза ДП:

1) Клинические признаки: а) перитонеальный синдром; б) нестабильная гемодинамика - тахи- (>120 в 1мин) или брадикардия (<70 в 1 мин); в) снижение систолического АД ниже 100 мм рт. ст.; г) олигурия (менее 250 мл за последние 12 часов); д) энцефалопатия (заторможенность или возбуждение, делирий); е) наличие «кожных» симптомов (гиперемия лица, мраморность кожных покровов и др.);

2) Изменения клинического и биохимического анализа крови: а) гемоглобин выше 150 г/л; б) лейкоцитоз выше 14-10 %; а) глюкоза выше 10 ммоль/л; б) мочевина выше 10 ммоль/л; в) ЛДГ сыворотки выше 300 ME; г) ACT сыворотки выше 250 ME; амилаза крови выше 220 U/1.

II. Оценка тяжести состояния больных с помощью интегральных шкал SAPS II SIRS и др. (Больные с диагнозом ДП госпитализируются в реанимационное отделение с признаками интоксикации соответствовующими тяжелому течению: показатель SAPS II больше 12 баллов, по шкале SIRS больше 2 баллов.)

III. Верификация признаков пареза ЖКТ:

1) Клинические признаки

2) По данным инструментальных методов диагностики (УЗИ органов брюшной полости, рентгенологическое исследование органов грудной клетки и брюшной полости и др.)

IV. Лечебная тактика:

1) Интенсивная (базисная) терапия (за исключением билиарного панкреатита): голод; зондирование и аспирация желудочного содержимого; местная гипотермия (холод на живот); устранение болевого синдрома; антисекреторная терапия; профилактика стресс - язв; десенсибилизирующая терапия; антиферментная терапия; антиок-сидантная терапия; инфузионная терапия с целью коррекции гиповолемии; нутритивная поддержка; иммунокоррегирующая терапия; профилактическая антибактериальная терапия.

2) Аппаратные методы детоксикации (ПА, ПВВГФ, ГДФ и др.) при наличии признаков ОПН, острая дыхательная недостаточность, с целью детоксикации организма.

3) Своевременная хирургическая санация путём эвакуации токсических экссудатов при лапароскопии, оментобурсоскопии, при лапароскопической декомпрессии забрюшинной клетчатки;

V. Кишечный лаваж:

A. Показания для проведения процедуры KJI:

1. Парез желудочно-кишечного тракта в ферментативную фазу ДП;

Б. Противопоказания к проведению KJI:

1. Желудочно кишечное кровотечение.

2. Полиорганная недостаточность.

3. Кишечная непроходимость механической этиологии.

B. Относительные противопоказания: желче- и мочекаменная болезнь, геморрой в период обострения, сахарный диабет I типа.

Г. Методика проведения процедуры KJI: а) введение per os по 200 мл СЭР каждые 5-10 мин; б) введение раствора через двухканальный силиконовый зонд «ЗКС-21», установленный эндоскопическим способом в начальном отделе тонкой кишки, в объеме 60-63 мл/кг массы тела, со скоростью 20-30 мл/мин.

Схема 3

I Верификация диагноза деструктивный панкреатит яштш^шт

II Оценка степени тяжести А

III Верп ф ^кация^пр пзнаков пареза кишеч-нш

А. Показания г

IV Лечебная тактика У

Базиснаяя терапия А щ

Противопоказания Г

В. Относительные противопоказания

V Кишечный лаваж I

Методика проведения

Кишечного лаважа

Введение СЭР в зонд

Эфферентные методы детоксикации

Хирургическая тактика