Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Кишечный эндотоксин как важный фактор патогенеза эндогенных иридоциклитов неясной этиологии и антиэндотоксиновая составляющая их лечения

РАСЧЕСКОВ АЛЕКСАНДР ЮРЬЕВИЧ

КИШЕЧНЫЙ ЭНДОТОКСИН КАК ВАЖНЫЙ ФАКТОР ПАТОГЕНЕЗА ЭНДОГЕННЫХ ИРИДОЦИКЛИТОВ НЕЯСНОЙ ЭТИОЛОГИИ И АНТИЭНДОТОКСИНОВАЯ СОСТАВЛЯЮЩАЯ ИХ ЛЕЧЕНИЯ

14.00.16. - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О

003456469

РАСЧЕСКОВ АЛЕКСАНДР ЮРЬЕВИЧ

КИШЕЧНЫЙ ЭНДОТОКСИН КАК ВАЖНЫЙ ФАКТОР ПАТОГЕНЕЗА ЭНДОГЕННЫХ ИРИДОЦИКЛИТОВ НЕЯСНОЙ ЭТИОЛОГИИ И АНТИЭНДОТОКСИНОВАЯ СОСТАВЛЯЮЩАЯ ИХ ЛЕЧЕНИЯ

14.00.16. - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Институте общей и клинической патологии РАЕН ЗАО «Клинико-Диагностическое Общество», г.Москва и кафедре глазных болезней ФУВ ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет», г.Москва

Научные руководители: доктор медицинских наук,

профессор, академик РАЕН М.Ю. Яковлев

кандидат медицинских наук, профессор глазных болезней ФУВ РГМУ Я.Х. Вышегуров

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Дорожной клинической больницы И.А. Лоскутов

доктор медицинских наук, профессор P.C. Фассахов

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российская медицинская академия последипломного образования»

Защита состоится «_» _2008 года в _часов на

заседании Диссертационного совета Д 212.203.06 в ГОУ ВПО «Российский университет Дружбы народов», по адресу: 117198, г.Москва, ул.Миклухо-Маклая, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Российский университет Дружбы народов», по адресу: 117198, г.Москва, ул.Миклухо-Маклая, 6.

Автореферат диссертации разослан «_»_2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор

Г.А.Дроздова

Введение

Актуальность темы. Иридоциклит (передний увеит) часто приобретает рецидивирующее течение, что свидетельствует об отсутствии эффективной схемы его лечения и недостаточном знании его патогенеза, что мотивирует выяснение каких-то еще неведомых исследователям факторов механизмов его развития. Наиболее удобной для исследователя клинической моделью изучения патогенеза заболевания, является «эндогенный иридоциклит неясной этиологии» (синонимы: «неясного генеза» или «неясного происхождения»), поскольку ни общие патологи, ни клиницисты, не обременены информацией о первопричинности развития заболевания и ее «привязке» к тому или иному этиологическому или патогенетическому фактору. Клиническая актуальность изучения патогенеза иридоциклитов определяется достаточно высокой частотой развития острых (эндофтальмит, панофтальмит) и отсроченных (катаракта, вторичная глаукома) осложнений [Зайцева Н.С., 1995; Катаргина Л.А., Хватова A.B., 2000]. В связи с этим, новые знания патогенеза увеитов могут явиться основой профилактики многих глазных заболеваний, которые лежат в основе частичной или полной утраты зрительных функций, а порой и органов зрения. Большое значение в патогенезе увеитов придается перекисному окислению липидов (ПОЛ) [Knight J., 2000; Zech J. et al., 1998; Zhang J. et al, 1999]. Накопление продуктов ПОЛ: малонового диальдегида, диеновых оснований и др. продуктов его метаболизма при увеитах происходит не только в тканях глаза [Bosch-Morrell F. et al., 1999] и в камерной влаге [Sun X., Zhang С., 1996], но и в общем кровотоке, что свидетельствует об участии в механизмах воспали-тельного повреждения глаза системного фактора [Семесько С.Г., Беляков H.A., 2005], роль которого может выполнять эндотоксиновая агрессия (ЭА) кишечного происхождения [Вышегуров Я.Х., Яковлев М.Ю., 2004]. Участие ПОЛ в повреждении бесспорно, но более важным представляются знание механизмов его инициации.

Иммунологическая концепция патогенеза увеитов [Brezin А., 1999; Correia J. et al., 1998], основанная на положении об аутоагрессии и поддержании воспалительного процесса в сосудистой оболочке глаза, которые реализуются иммунной системой на местном и системном уровнях, считается рядом авторов [Семесько С.Г., Беляков H.A., 2005; Теплинская Л.Е., 2000] наиболее обоснованной. Участие аутоантигенов в механизмах воспаления по мнению этих исследователей может иметь место в трех случаях: при изначальном сбое в иммунной системе (собственно аутоиммунный компонент); при трасформации антигенных свойств (в результате инфекционного повреждения); при нарушении гематоофтальмического барьера (ГОБ). Исходя из этого посыла представляется возможным заключить, что аутоиммунный компонент может быть как инициирующим фактором развития увеита, так и

г

ч С\Ъ

\ 'i

важным звеном его прогрессирования. Его участие в патогенезе увеитов не вызывает сомнений, но до недавнего времени не было четких представлений о механизмах «запуска» аутоиммунных реакций, готовности организма их реализовать.

Принципиально ситуация изменилась после появления эндотоксиновой теории физиологии и патологии человека [Яковлев М.Ю., 1988, 1993; Yakovlev М., 2000] и многочисленных публикаций о способности однократной паретеральной инъекции эндотоксина (ЭТ) обусловливать развитие у животных увеита [Allen J. et al., 1996; Brito В. et al 1999; Cuello С. et al., 2002; Satici A. et al., 2003]. Последние свидетельствуют об очень важном обстоятельстве -избыток эндотоксина (ЭТ) в общем кровотоке может быть единственной причиной развития воспалительной офтальмопатологии. Вместе с тем, до недавнего времени, экстраполяция этих экспериментальных данных в плоскость практической медицины ограничивалась лишь инфекционными заболеваниями, синдромами и септическими состояниями, которые обусловлены присутствием в кровотоке грамотрицательных микроорганизмов или очагов септического воспаления ими обусловленными, поскольку эти бактерии и кокки являются единственным донатором ЭТ. Вместе с тем, иным источником ЭТ может быть кишечник, который, как оказалось, и в физиологических условиях проникает в портальный и системный кровоток [Яковлев М.Ю. и др., 1987] и, более того, участвует в процессах адаптации организма [Анихоская И.А.и др., 2006; Яковлев М.Ю., 1993]. Последующие исследования американских коллег [Medzhitov R., Janeway С., 1997, 1999] подтвердили состоятельность этой концепции. Была обнаружена способность ЭТ активировать врожденный иммунитет, который определяет уровень активности адаптивного. Последний же, «работает без разбора», как против чужеродных, так и против собственных антигенов, и может быть единственной причиной развития аутоиммунных реакций. В связи с этим возникает естественный вопрос - какими факторами обусловливается топика аутоиммунного повреждения? Ответом может быть само определение термина ЭА: «Эндотоксиновая агрессия это патологический процесс, индуцированный избыточным поступлением в общий кровоток кишечного ЭТ при абсолютной или относительной недостаточности антиэндотоксинового иммунитета (АЭИ), который в зависимости от конституциональной и/или приобретенной предрасположенности обусловливает формирование органа мишени или развитие (преобладание) той или иной нозологической формы заболевания» [Яковлев М.Ю., 2003]. Наиболее частой причиной ЭА является стресс, обеспечивающий дополнительный сброс по шунтам портальной крови (богатой ЭТ) в общую гемоциркуляцию [Яковлев М.Ю., 1988; Аниховская И.А.и др., 2006], а начальной фазе развития эндогенного увеита всегда предшествует (или сопутствует) реакция напряжения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы [Зайцева Н.С., Кацнельсон Л.А., 1984; Mulholland J. et al., 2000], что и позволило Я.Х. Вышегурову и М.Ю.Яковлеву [2004] предположить участие кишечного ЛПС в патогенезе эндогенных увеитов неясной этиологии. Ранее проведенное в Институте общей и клинической патологии КДО РАЕН

исследование (совместное с кафедрой глазных болезней ФУВ РГМУ) [Аликова Т.Т. и др., 2002] обнаружило факт наличия у больных эндогенными иридоциклитами ЭА, которая не устранялась общепринятой схемой лечения заболевания. В связи с этим, было необходимо разработать иную схему лечения, содержащую в себе антиэндотоксиновую составляющую (АЭС), использовать ее в комбинированной схеме лечения, определить ее эффективность и сопоставить с динамикой изменения интегральных показателей концентрации ЭТ и активности АЭИ.

Цель исследования - определить роль кишечного эндотоксина в патогенезе эндогенных иридоциклитов неясной этиологии.

Задачи исследования:

1. Определить суммарную концентрацию бактериальных липополисахаридов в общем кровотоке и интегральные показатели антиэндотоксинового иммунитета у больных передними увеитами неясной этиологии.

2. Оценить клиническую эффективность «антиэндотоксиновой составляющей» лечения больных увеитами и ее влияние на динамику изменения показателей концентрации эндотоксина в общей гемоциркуляции и активности антиэндотоксинового иммунитета.

3. Установить этиологические факторы развития эндотоксиновой агрессии у больных иридоциклитами при помощи серологических признаков.

4. Оценить динамику изменения концентрации антител к эндотоксинам грамотрицательных бактерий, которые явились этиологическими факторами развития эндотоксиновой агрессии у больных увеитами, в результате проведенного лечения.

5. Определить роль candida Albicans в патогенезе эндогенных иридоциклитов неясной этиологии и динамику изменения антикандидозных антител в результате лечения заболевания с использованием «антиэндотоксиновой составляющей».

Научная новизна. Впервые установлена важная (если не инициирующая) роль бактериальных липополисахаридов, и обусловленной ими эндотоксиновой агрессии кишечного происхождения, в патогенезе эндогенных иридоциклитов неясной этиологии.

Впервые верифицированы этиологические факторы развития эндотоксиновой агрессии у больных эндогенными передними увеитами неясной этиологии.

Практическая значимость. Разработана новая патогенетическая схема терапии эндогенных иридоциклитов неясной этиологии, включающую в себя «антиэндотоксиновую составляющую», которая значительно повышает эффективность лечения заболевания.

Обоснована целесообразность использования скрининговых диагностических эндотоксин-тест-систем для развития антиэндотоксинового направления лечения заболевания.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Института общей и клинической патологии Клинико-диагностического общества РАЕН (г. Москва) и кафедры глазных болезней ФУВ ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет МО РФ»; а также используются в учебном процессе на кафедре глазных болезней ФУВ ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет МО РФ».

Апробация работы. Основные положения и результаты диссертации были доложены и обсуждены на заседании: Научного общества офтальмологов РТ (Казань, 2006); заседании Ученого совета Института общей и клинической патологии КДО РАЕН и совместном заседании Ученого совета Института с кафедрой глазных болезней ФУВ РГМУ (Москва, 2007).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, в том числе 1 монография.

Положения, выносимые на защиту:

1. Бактериальные липополисахариды являются важным фактором патогенеза эндогенных иридоциклитов неясной этиологии.

2. «Антиэндотоксиновая составляющая» значительно повышает эффективность лечения заболевания.

3. Скрининговые диагностические эндотоксин-тест-системы могут быть использованы для развития антиэндотоксинового направления лечения больных эндогенными увеитами неясной этиологии.

Объем и структура работы.* Диссертация изложена на 98 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы, содержащего 123 источников, в том числе 59 отечественных и 64 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 31 таблицей и 5 рисунками.

Содержание работы

Материал и методы исследования

Объектом исследования послужили 59 пациентов, поступившие на стационарное лечение в Московскую офтальмологическую больницу (МОБ) г. Москвы «иридоциклит неясного генеза». Среди больных этим заболеванием 30 женщин (51%) и 29 мужчин (49%) в возрасте от 24 до 79 лет (54,07±1,92). Больные острой формой заболевания составили 25 человек: 12 женщин (от 24 до 72 лет, 55,33±3,76) и 13 мужчин (от 28 до 78 лет, 56,23±5,23).Рецидивирующей формой иридоциклита страдали 34 человека: 18 женщин (от 32 до 79 лет, 53,0±3,58) и 16 мужчин (от 29 до 76 лет, 52,5±2,93).

При поступлении в МОБ больные острым (25 пациентов) и рецидивирующим (34 больных) иридоциклитом неясного генеза предъявляли весьма схожие жалобы. Чаще всего больные жаловались на частичную или полную утрату зрения (100%), болевой синдром (100%), слезотечение (100%), светобоязнь (100%) и помутнение роговицы (100%). Ряд жалоб чаще предъявляли больные с острым увеитом («боли при движении глазного яблока», «хемоз», «гнойное отделяемое из глаза»). У 94,9% больных в воспалительный процесс вовлекался один глаз (правый - 48,3%, левый -46,6%), у 5,1% - оба глаза. При объективном офтальмологическом обследовании, включающем в себя осмотр, офтальмоскопию, ЭХО-графию, измерение внутриглазного давления (ВГД) и др., было выявлено следующее: при острых увеитах больше, чем при рецидивирующих, страдает острота зрения, при этом коэффициент частоты слияние миганий (КЧСМ) понижен, ВГД умеренно повышено; утолщение оболочек и плавающие помутнения по данным ЭХО-графии при острых увеитах встречаются в 2 раза реже, чем при рецидивирующих, а утолщение оболочек с выпотом, наоборот, - в 2 раза чаще. Изменения со стороны роговицы, передней камеры, зрачка и хрусталика более выражены при рецидивирующих увеитах. Изменения в стекловидном теле и глазном дне, равно как зрительные функции при острых и рецидивирующих увеитах существенно не различаются. Общегрупповые средние показатели -больного глаза в сравнении со,здоровым достоверно различаются только по остроте зрения (таблица 1).

Таблица 1

Показатели остроты зрения, КЧСМ и ВГД у больного глаза по сравнению со здоровым__

Средние показатели Больной глаз Здоровый глаз г-критерий

1 Острота зрения 0,08±0,02 0,83±0,17 4,3816

2 Коэффициент частоты слияния миганий 26,05±1,64 38,66±7,33 1,6788

3 Внутриглазное давление 24,3±1,07 20,25±3,84 1,0161

Специальные методы исследования. Прежде чем кратко изложить технику выполнения анализов необходимо охарактеризовать структурные особенности молекулы ЭТ (Рис. 1), который по своей природе является липополисахаридом (ЛПС).

жирные

] ¡ II кислоты

Р KDO Р \ \

! ! \ ! / (a-b-c)n—GIc-Gal-Glc-Hept-Hept-KDO—GIcn-Glcn

Iii i \ 1 \

Glc Gal P KDO / P /

¡ \ I \ жирные

\-----------------/ кислоты

Re-гликолипид \-------./ \--------------------------------/ \----------/

О-цепи Ядро липид A

Рис. 1. Структура липолисахарида по O.Westphal [1952].

О-цепи и ядро индивидуальны, видо- и штаммо-специфичны, тогда как, структура липида А, или Re-гликолипида (ГЛП), одинакова у ЭТ всех грамотрицательных бактерий. Именно ГЛП определяет общность биологических свойств ЛПС любого происхождения (пирогенность, митогенность, способность снимать репрессию с генома, активировать гемостаз и иммунитет, полиморфно-ядерные лейкоциты (ПЯЛ) и тромбоциты, лимфоциты и макрофаги, синтез цитокинов: фактора некроза опухолей (ФНО) и интерлейкина-1 (ИЛ-1); обусловливать аутоагрессивность ПЯЛ, вызывать аутоиммунное воспаление, ДВС и SIRS [Яковлев М.Ю., 2005]. Вектор действия ЭТ (адаптивный или патогенный) определяется концентрацией ЛПС в общем кровотоке и активностью АЭИ [Яковлев М.Ю., 1993], которые изучались при помощи специальных методов [Патенты РФ: 2011993, 288936, 2093825]: Микро-ЛАЛ-тест - определяет суммарную концентрацию (в EU/ml) бактериальных ЛПС на основании способности ГЛП образовывать фракталы при взаимодействии с ЛАЛ-реактивом; СОИС-ИФА - интегрально оценивает активность (в у.е.о.п.) гуморального звена АЭИ (AT к ГЛП); ЛПС-тест-ИФА -интегрально оценивает активность (в%) гранулоцитарного звена АЭИ (резервную способность ПЯЛ связывать ЭТ); Этио-Скрнн - определяет концентрацию (в мкг/мл) AT к ЛПС: кишечной и синегнойной палочек, протея, клебсиелл и бактероидов, которые чаще всего являются причиной развития «внутрибольничных инфекций», метод используется для выявления этиологии ЭА. Кроме того, нами определялась концентрация AT (в мкг/мл) к candida Albicans, которая может принимать участие в патогенезе эндогенных увеитов, и к бифидумбактериям, поскольку их дефицит может быть причиной развития дисбактериоза и повышения кишечной проницаемости [Аниховская И.А., 2004, 2005]. Результаты серологических исследований квалифицировались как

положительные, если показатели концентрации AT были в 3 раза выше верхней границы нормы или в 3 раза меньше нижней границы нормы (за исключением АТкГЛП).

Достоверность различий М±т определяли при помощи программы MS Excel (Ver.5.0.) с использованием t-критерия Стьюдента и парного критерия Вилкоксоиа-Манна-Уитни.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Первый опыт изучения проблемы показал, что у больных эндогенными иридоциклитами имеет место ЭА, которая не устраняется общепринятой схемой лечения [Аликова Т.Т. и др., 2002], что, мнению Я.Х.Вышегурова и М.Ю. Яковлева [2004], является основной причиной рецидивирования заболевания. В связи с этим, мы решили дополнить традиционную терапию увеитов АЭС (таблица 2), в которую вошли: бифидум-содержащий эубиотик, как средство уменьшения поступления ЭТ из кишечника в портальный кровоток; вобэнзим, как средство потенциально способное разрушать ЛПС; гептрал, так как он обладает выраженной гепатопротективной активностью и желчегонным эффектом, первое свойство крайне необходимо для «смягчения» токсического действия антибиотиков, второе - в силу известной способности желчи выводить излишек поступившего в орган (с портальной кровью и из системного кровотока) ЛПС; галавит, как средство ингибиции синтеза медиаторов действия ЭТ (ФНО, ИЛ-1); ВЛОК, как средство потенциально способное активизировать АЭИ.

Таблица 2

Компоненты комбинированной схемы терапии эндогенных иридоциклитов неясной этиологии

№ Название Терапевтическое Дозировка, способ и

препарата или предназначение длительность

процедуры применения

1 2 3 4

Компоненты общепринятой схемы лечения

1. Мидриатики:

1.1. Цикламед Расширение зрачка По 2 капли 2 раза в день, 14-20 дней

1.2. Мизатон Расширение зрачка По 0,2 мл 1 раз в день, парабульбарно, 14-20 дней

2. Антибиотические препараты:

2.1. Окацин Антибактериальное, превентивное По 2 капли 5-6 раз в день, 14-20 дней

2.2. Тобрекс Антибактериальное, превентивное По 2 капли 5-6 раз в день, 14-20 дней

1 2 3 4

2.3. Максипим Антибактериальное, превентивное По 1,0 гр, в/в, капельно, 1 раз в день, 7-10 дней

3. Иммуномодулирующие и противовоспалительные препараты:

3.1. Галавит Снижение иммунной аутоагрессии, иммуномодуляция По 0,1 гр. 1 раз -5 дней, затем через день - 10 дней

3.2. Вобэнзим Снижение аутоиммунной реактивности, иммуномодуляция По 5 т. 3 раза вдень -7 дней; По 3 т. 3 раза в день - 7 дней

Компоненты «антиэндотоксиновой составляющей» лечения:

4. Гепатопротекторы и желчегонные препараты:

4.1. Гептрал «Укрепление печеночного барьера» По 400 мг в день, в/в, капельно - 7 дней

5. Бифидум-содержащие эубиотики:

5.1. Жидкий концентрат бифидум-бактерий «Укрепление кишечного барьера» По Уг флакона 2 раза в день-21 день

6. Эндотоксин-связывающие препараты и процедуры:

6.1. Гентамицин Инактивация эндотоксина системная По 80 мг 3 раза в день, в/м, 8-10 дней

6.2. Гентамицин Инактивация эндотоксина местная По 0,5 мг 1 раз вдень, пара-бульбарно, 10 дней

6.3. БЛОК Усиление эндотоксинсвязывающей активности крови ? 10 процедур

7. Потенциально способные иметь антиэндотоксиновую активность

7.1. Вобэнзим Разрушение ЛПС в кишечнике? По 5 т. 3 раза вдень -7 дней; По 3 т. 3 раза в день - 7 дней

7.2. Галавит ■ Ингибиция синтеза медиаторов действия ЛПС: ФИО, 11-1, др. По 0,1 гр. 1 раз -5 дней, затем через день -10 дней

В результате проведенного лечения 89,8% пациентов выписаны из стационара с формулировкой «выздоровление» и 10,2% - «улучшение». Весьма показательна динамика изменения функций зрения (таблица 3). Острота зрения как у больных острой, так и рецидивирующей формой увеита, восстановилась практически до нормы (с 0,08±0,02 до 0,80±0,16,1-критерий=4,4637). А средние показатели ВГД и КЧСМ имели лишь тенденцию к нормализации. Частота рецидивирования (срок наблюдения - 12 месяцев) по сравнению с общепринятой терапией (анамнестически) сократилась резко: с 1,38±0,08 до

0,03±0,03 (Мфитерий=15,3660) в год. Если ранее рецидивы иридоциклита происходили 1-2 раз в год, то после курса лечения - только у 1 больного из 33, которое развилось сразу после тяжелого психо-эмоционального стресса. Таким образом, представляется возможным констатировать высокую эффективность АЭС лечения эндогенных иридоциклитов неясной этиологии.

Таблица 3

Динамика изменения показателей остроты зрения, внутриглазного давления и коэффициента частоты слияния миганий в результате

Средние показатели Результаты исследования t-критерий

до лечения после лечения

1. Острота зрения 0,08±0,02 0,80±0,16 4,4637

2. Коэффициент частоты слияния миганий 26,05±1,64 30,1±5,94 0,657

3. Внутриглазное давление 24,3±1,07 19,9±3,80 1,115

Таблица 4

Динамика изменения суммарной концентрации бактериальных липополисахаридов в общем кровотоке больных эндогенными иридоциклитами в результате проведенного лечения

Концентрация ЛПС, в EU/ml Острый увеит Рецивирующий увеит Все увеиты

ДО после ДО после ДО после

лечения лечения лечения лечения лечения лечения

от 0,5 до 1,0 - 9 / 36% 1 /3% 5/15% 1 /2% 14/24%

от 1,2 до 1,25 1/4% 7 / 28% 1 /3% 12/36% 2/3% 19 /33%

1,5 - 7/27% - 5/15% - 12/21%

2,0 3 /12% 1/4% 3/9% 6/18% 6/10% 7 /12%

от 2,2 до 2,25 1/4% 1 /4% 1/3% 2 / 6% 2 / 3% 3 / 5%

2,5 4/16% - 4/12% 1 /3% 8 /14% 1 /2%

3,0 8 /32% - 12/36% 2 / 6% 20/35% 2 /3%

3,5 1 / 4% - 7/21% - 8 /14% -

4,0 - - 1 /3% - 1 / 2% -

от 5,0 до5,25 6 /24% - - - 6/10% -

от 6,0 до 6,25 1/4% - 3 / 9% - 4 / 7% -

Итого: 25/100% 25/100% 33/100% 33/100% 58/100% 58/100%

Средние 3,34± 1,31± 3,08± 1,53± 3,22± 1,43±

показатели 0,26 0,10 0,21 0,11 0,17 0,08

Динамика изменения суммарной концентрации ЛПС общем кровотоке. Использование АЭС терапии больных увеитами обусловило (таблица 4) снижение (в 1,5-10 раз) концентрации ЭТ (за исключением больного рецидивирующим увеитом с изначально нормальной концентрацией ЛПС).

Средние показатели концентрации ЭТ у больных острым увеитом снижаются в 2,5 раза (1-критерий=7,3019), рецидивирующим - в 2 раза (I-критерий = 6,6678), общегрупповые интегральные показатели гуморального звена АЭИ увеличиваются (несмотря на снижение антигенной стимлуляции) на 25% со 134,3±7,1 до 179,4±3,5 у.е.о.п., а гранулоцитарного - не претерпевают существенных изменений (Рис. 2).

В связи с этим, нам представилось весьма интересным ретроспективно (используя банк натурального архива сыворотки крови) проанализировать, ЛПС каких грамотрицательных бактерий явились причиной развития ЭА, и каким образом проведенное лечение повлияло на концентрацию видоспецифических АТ (к полисахаридной части молекулы ЭТ) этих микроорганизмов (Таблица 5).

Ретроспективный анализ архивных образцов сыворотки крови позволил выявить этиологические факторы развития ЭА у 96% больных острым и у 79% - рецидивирующим увеитом. Этиологическими факторами развития ЭА явились: одна грамотрицательная бактерия - в 14% , две - в 21%, три - в 17%, четыре - в 29% и все пять - в 5%. Чаще всего этиологическими факторами развития ЭА явился ЛПС бактероидов (у 74%), кишечной (у 67%) и синегнойной (у 55%) палочек, протея (у 47%), реже - клебсиелл (у 10%).

ЛПС Ат к ГЛГ] резервы

□ норма Идо О после

Рис. 2. Динамика изменения суммарной концентрации эндотоксина в общем кровотоке (в EU/ml, масштаб 1:1) и интегральных показателей активности гуморального (в у.е.о.п., масштаб 1:100) и гранулоцитарного (в %, масштаб 1:2) звеньев антиэндотоксинового иммунитета.

Таблица 5

Динамика изменения концентрации антител к бактериальным липополисахаридам грамотрицательных бактерий, обусловивших развитие эндотоксиновой агрессии у больных эндогенными увеитами неясной этиологии

Этиологические факторы развития эндотоксиновой агрессии Концентрация антител к эндотоксинам, в мкг/мл

до лечения после лечения 1-кри-терий

1 2 3

1. Бактероиды Норма: 1,63±0,05 мкг/мл

1.1. Острый увеит, п = 20 24,49±4,21 10,70±1,94 3,0129

1.2. Рецидивирующий увеит (п=23) 26,16±5,84 14,74±3,29 1,7225

Различие показателей не существенное

1.3. Все увеиты (п=43) 25,40±3,68 | 12,91±2,01 2,9969

2. Кишечная палочка Норма: 7,24±0,27 мкг/мл

2.1. Острый (п=20) 97,05±13,58 38,8±7,72 3,7781

2.2. Рецидивирующий (п=19) 95,47±12,32 50,21±6,59 3,2841

Различие показателей не существенное

2.3. Все увеиты (п=39) 96,28±9,07 44,36±5,11 5,0179

3. Синегнойная палочка Норма: 6,31±0,16 мкг/мл

3.1. Острый (п=18) 66,72±9,77 27,77±4,61 3,6585

3.2. Рецидивирующий (п=14) 45,79±5,44 22,86±4,23 3,3923

Различие в показателях не существенное

3.3. Все увеиты (п=32) 57,56±6,19 25,63±3,17 4,6296

4. Протей Норма: 8,72±0,44 мкг/мл

4.1. Острый (п=18) 53,22±8,51 19,28±2,84 3,8373

4.2. Рецидивирующий (п=9) 67,33±21,45 40,0±10,37 1,1826

Различие показателей не существенное

4.3. Все увеиты (п=27) 57,93±8,97 | 26,19±4,27 3,2255

5. Клебсиеллы Норма: 23,81±0,60 мкг/мл

5.1. Острый (п=3) 178,33±32,63 20,33±7,88 5,2623

5.2. Рецидивирующий (п=3) 143,0±37,04 117,0±43,71 0,5073

Различие показателей не существенное

5.3. Все увеиты (п=6) 160,67±23,45 168,67±29,36 2,5682

Динамика изменения средних общегрупповых показателей концентрации АТ свидетельствует о способности проведенного лечения уменьшать объем поступления ЭТ из кишечника в общий кровоток. Общегрупповые средние показатели концентрации АТ двукратно снижаются: к бактероидам (с 25,4±3,7

до 12,9±2,0 мкг/мл, 1=2,9969), кишечной (с 96,3±9,0 до 44,4±5,1 мкг/мл, г=5,0179) и синегнойной (с 57,6±6,2 до 25,6±3,2 мкг/мл, 1=4,6296) палочкам и протею (с 57,9±9,0 до 26,2±4,3 мкг/мл, 1=3,2255), а к клебсиеллам обнаруживает лишь тенденцию к снижению (со 160,7±23,5 до 68,7±29,4 мкг/мл, 1=2,5682). Однако детальное рассмотрение цифровых показателей (в зависимости от клинической формы заболевания) обнаружило, что это касается в гораздо большей степени больных острым увеитом, у которых концентрация АТ значимо изменялась ко всем изучаемым грамотрицательным бактериям, тогда как у больных рецидивирующим иридоциклитом это имело место только в отношении ЛПС кишечной и синегнойной палочек. В связи с этим, представилось интересным ретроспективно оценить динамику изменения концентрации АТ к бифидумбактериям, поскольку их дефицит в кишечнике может быть причиной развития дисбактериоза и повышения проницаемости кишечного барьера. Показатели концентрации АТ к бифидумбактериям могут дать весьма ценную информацию о состоянии кишечного барьера, его проницаемости, повышение которой является одной из наиболее частых причин развития ЭА. Свидетельствовать о повышенной проницаемости кишечного барьера могут как очень высокое, так и очень низкое содержание АТ к бифидумбактериям, поэтому мы раздельно анализировали динамику изменения показателей в зависимости от изначальной концентрации АТ в общем кровотоке больных иридоциклитами (таблицы 6 и 7). У больных с изначально очень высокой концентрацией А'Г к бифидумбактериям в результате лечения не происходит достоверного снижения ее средних показателей, но имеет место тенденция к тому, более выраженная при острой форме заболевания. А у пациентов с изначально сниженным содержанием АТ к бифидумбактериям в сыворотке крови в результате лечения происходит значимое и значительное повышение средних показателей их концентрации.

Таблица 6

Динамика изменения средних показателей концентрации антител к бифидумбактериям в сыворотке крови больных увеитом с изначально очень высокой концентрацией антител

Иридоциклиты Концентрация антител к бифидумбактериям (норма: 1,47±0,06 мкг/мл)

До лечения После лечения ^критерий

1. Острый (п=20) 31,50±8,06 15,40±2,84 1,9078

2. Рецидивирующий (п=17) 22,47±3,92 14,83±3,29 1,5186

Различие показателей не существенное

3. Все увеиты (п=37) 27,35±4,72 15,14±2,12 2,3781

Таблица 7

Динамика изменения средних показателей концентрации антител к бифидумбактериям в сыворотке крови больных с изначально очень низко . концентрацией в результате лечения

Иридоциклиты Концентрация антител к бифидумбактериям (норма: 1,47±0,06 мкг/мл)

до лечения после лечения t-критерий

1. Острый (п=5) 0,44±0,08 1,52±0,28 3,9291

2. Рецидивирующий (п=6) 0,50±0,12 3,18±0,69 4,0275

Различие показателей Не существенное

3. Все увеиты (п=11) 0,47±0,07 2,43±0,46 4,2964

Таким образом, проведенное исследование установило, что АЭС лечения необходимо усиливать за счет «кишечного фактора», поскольку проницаемость кишечного барьера имеет лишь тенденцию к нормализации. Вполне возможно, что дополнение АЭС фагами, диетой и энтеросорбцией может улучшить качество лечения больных эндогенными иридоциклитами неясной этиологии.

Участие candida Albicans в патогенезе увеитов является хорошо известным фактом, однако роль ее в механизмах развития эндогенных иридоциклитов неизвестна и, на наш взгляд, вполне вероятна. В связи с этим нам представилось весьма интересным и полезным проанализировать (при помощи серологического метода) возможность участия candida Albicans в патогенезе изучаемого заболевания. Анализ образцов сыворотки крови больных из натурального архива обнаружил (Таблица 8), что у 5-ти больных с острым иридоциклитом концентрация антикандидозных AT в три и более раз превышает верхнюю границу нормы (223,20±4,27 мкг/мл, норма: 51,2±3,2 мкг/мл, t=33,0887), при том, что и общегрупповые средние показатели в два раза превышают таковые нормы (105,03±8,88 мкг/мл, t=3,5538). Таким образом, серологические признаки общего кандидоза наблюдаются у каждого пятого больного острым увеитом (в 20%) и отсутствуют при рецидивирующей форме заболевания.

Таблица 8

Концентрация антител к candida Albicans в сыворотоке крови больных иридоциклитом по сравнению с нормой

Иридоциклиты Концентрация антител к кандиде (норма: 51,2±3,2 мкг/мл от 34 до 71 мкг/мл) Сравнение с нормой, t-критерий

1. С концентрацией AT более 213 мкг/мл

1.1. Острый (п=5) 223,20±4,27 33,0887

1.2. Рецидивирующий (п=0) - -

2. Весь острый (п=25) 101,38*16,34 2,0411

3. Весь рецидивирующий (п=34) 108,85±8,86 4,9539

Различие показателей не существенное

4. Все иридоциклиты (п=59) 105,03±8,88 3,5538

В связи с этим, нас крайне заинтересовал вопрос. Каким образом проводимая терапия может влиять на изучаемые серологические показатели ? Результаты этих исследований (Таблица 9) обнаружили

Таблица 9

Динамика изменения средних показателей концентрации антител к candida Albicans в сыворотоке крови больных иридоциклитом в результате лечения

Иридоциклиты Концентрация антител к candida Albicans (норма: 51,2±3,2 мкг/мл, от 34 до 71 мкг/мл)

1 .С концентрацией антител более 213 мкг/мл до лечения после лечения t-кри-терий

1.1. Острый (п=5) 223,20±4,27 102,2±31,30 4,0626

1.2. Рецидивирующий (п=0) - - -

2. Весь острый (п=25) 101,38±16,34 61,73±10,89 2,0411

3. Весь рецидивирующий (п=34) 108,85±8,86 68,35±8,06 3,4865

Различие показателей не существенное

4. Все иридоциклиты (п=59) 105,03±8,88 65,43±6,74 3,5683

факт двукратного (с 223,2±4,27 до 102,2±31,3 мкг/мл, t=4,0626) уменьшения концентрации антикандидозных AT в сыворотке крови пяти больных с изначально очень высокими показателями и значительное снижение общегрупповых средних показателей (с 105,03±8,88 до 65,43±6,74 мкг/мл, t=3,5683) практически до уровня нормативных.

Таким образом, у 20% больных острым эндогенным • иридоциклитом неясной этиологии имеет место общий кандидоз, который может вносить свой вклад в патогенез изучаемого заболевания. АЭС терапии увеитов обусловливает двукратное снижение общегрупповых средних показателей концентрации AT к candida Albicans в отсутствии антигрибковых препаратов в схеме лечения, что может свидетельствовать лишь об одном - участии ЭА, как общепатогенетического фактора, в развитии системного кандидоза, который, в свою очередь, вносит свой вклад в развитие эндогенных иридоциклитов неясной этиологии.

Выводы

1. Кишечный эндотоксин и, обусловленная им эндотоксиновая агрессия, является важным, если не инициирующим, фактором патогенеза эндогенных увеитов неясной этиологии, которая определяется у 98% больных эндофтальмитами (у 100% с острой и у 97% с рецидивирующей формой заболевания).

2. Этиологическими факторами развития эндотоксиновой агрессии у больных увеитами являются: бактероиды (в 74%), кишечная (в 67%) и синегнойная (в 55%) палочки, протей (в 47%) и клебсиеллы (в 10%). Этиологию эндотоксиновой агрессии при помощи этих бактериальных антигенов представляется возможным выявить у 86% больных (с острой формой - у 96%, с рецидивирующей у - 79%).

3. Источником развития эндотоксиновой агрессии у больных эндогенным увеитом является эндотоксин одной грамотрицательной бактерии -в 14%, двух - в 21%, трех - в 17%, четырех - в 29% и пяти - в 5%.

4. Candida Albicans принимает участие в патогенезе заболевания у 20% больных острым эндогенным иридоциклитом неясной этиологии и не участвует в механизмах развития рецидивирующего.

5. Антиэндотоксиновая составляющая лечения (в дополнении к общепри-нятой схеме терапии) заболевания значительно снижает (с 1,38±0,08 до 0,03±0,02 в год) частоту рецидивирования эндогенных увеитов и суммарную концентрацию (двукратно) бактериальных липополисахаридов в общем кровотоке (с 3,22±0,17 до 1,43±0,08 EU/мл), повышает интегральные показатели гуморального звена (со 134,3±7,1 до 179,4±3,5 у.е.о.п.) и существенно не влияет на гранулоцитарное звено антиэндотоксинового иммунитета.

6. Антиэндотоксиновая составляющая терапии иридоциклитов, состоящая из бифиудум-содержащего эубиотика, гепатопротектора, эндотоксин-связывающего антибиотика, внутривенного лазерного облучения крови, ферментного препарата (потенциально способного разрушать бактериальные липополисахариды в кишечнике) и лекарства блокирующего синтез основных медиаторов действия эндотоксина (фактора некроза опухолей и интерлейкина-1), обусловливает значительное снижение концентрации антител к эндотоксину грамотрицательным бактериям, которые явились этиологическими факторами развития эндотоксиновой агрессии.

7. Антиэндотоксиновая составляющая лечения больных эндогенными увеитами неясной этиологии обусловливает двукратное снижение концентрацию антикандидозных антител.

Практические рекомендации

Терапия эндогенных иридоциклитов неясной этиологии должна включать в себя средства: устраняющие дисбиотические процессы в кишечнике и снижающие проницаемость кишечного барьера, разрушающие и связывающие

бактериальные липополисахариды в кишечнике, активирующие метаболическую, фагоцитарную и элиминирующую функцию печени, усиливающие эндотоксин-связывающую активность крови, органов и систем выделяющих бактериальные липополисахариды из кровотока и организма.

Подбор лекарственных препаратов и процедур, необходимых для устранения эндотоксиновой агрессии у больных эндогенным иридоциклитом неясной этиологии, может осуществляться под контролем скрининговых эндотоксин-тест-систем, определяющих суммарную концентрацию бактериальных липополисахаридов, интегральные показатели антиэндотоксинового иммунитета и этиологию эндотоксиновой агрессии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Вышегуров Я.Х., Расческов А.Ю. Кишечный эндотоксин в патогенезе передних увеитов «неясного» генеза и антиэндотоксиновая составляющая их лечения // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2006. - Т. 16. - №5. - С. 111.

2. Вышегуров Я.Х., Аниховская И.А., Расческов А.Ю., Усов И.А., Яковлев М.Ю. Эндотоксиновая агрессия как облигатный фактор патогенеза иридоциклитов различного происхождения и ее этиология // Ж. Физиология человека. - 2006. - Т. 32. - №6. - С. 117-119.

3. Вышегуров Я.Х., Закирова Д.З., Расческов А.Ю., Яковлев М.Ю. Кишечный эндотоксин как облигатный фактор патогенеза эндогенных иридоциклитов и эндофтальмитов: монография /- М., Изд-во: «Московские учебники СиДиПресс», 2007. - 191 с.

4. Вышегуров Я.Х., Закирова Д.З., Расческов А.Ю., Яковлев М.Ю. Кишечный эндотоксин как важный фактор патогенеза иридоциклитов и эндофтальмитов неясной этиологии // Казанский мед. журнал. - 2007. - Т. 88. -№6. - С.570-573.

Список сокращений

AT - антитела

АЭИ - антиэндотоксиновый иммунитет

АЭС - антиэндотоксиновая составляющая

ВГД - внутриглазное давление

ГЛП - Re-гликолипид

ГОБ - гематоофтальмический барьер

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ИЛ - интерлейкин

КЧСМ - коэффициент частоты слияния миганий

ЛПС - липополисахарид

МОБ - Московская офтальмологическая больница

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ПЯЛ - полиморфноядерные лейкоциты

СЭЕ - системная эндотоксинемия

ФИО - фактор некроза опухоли

ФУВ - факультет усовершенствования врачей

ЭА - эндотоксиновая агрессия

ЭТ - эндотоксин

SIRS - синдром системного воспалительного ответа

РЕЗЮМЕ

А.Ю.Расческов. «Кишечный эндотоксин как важный фактор патогенеза эндогенных иридоциклитов неясной этиологии и антиэндотоксиновая составляющая их лечения» на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Институт общей и клинической патологии РАЕН ЗАО «Клинико-Диагностическое Общество» и кафедра глазных болезней ФУВ ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет»

Объектом обследования послужили 59 больных иридоциклитом неясной этиологии, кровь которых исследовалась при помощи скрининговых ЛПС-тест-систем, позволяющих определять интегральные показатели содержания эндотоксина («Микро-ЛАЛ-тест») и активности гуморального («СОИС-ИФА») и гранулоцитарного («ЛПС-тест-ИФА») звеньев антиэндотоксинового имму-нитета(АЭИ), выявлять этиологию эндотоксиновой агрессии (ЭА) кишечного происхождения («Этио-Скрин»), В результате проведенного исследования был обнаружен факт наличия ЭА у 58 больных, которая характеризовалась высокой концентрацией ЛПС в сыворотке крови(3,22±0,17 EU/ml, при норме:0,18±0,05), недостаточностью гуморального и гранулоцитарного звеньев АЭИ.

Дополненная «антиэндотоксиновой составляющей» схема консервативной терапии заболевания, обеспечивает значительное (в 1,5 раза) уменьшение средних показателей суммарной концентрации ЛПС (до 1,43± 0,08 EU/ml, t=9,7073) в общем кровотоке и повышение активности АЭИ, на порядок снижает частоту рецидивирования (при сроке диспансерного наблюдения за больными в 2,5 года после выписки из стационара), что свидетельствует о важной (если не инициирующей) роли кишечного эндотоксина в патогенезе иридоциклитов неясной этиологии.

SUMMARY

Rascheskov A.U. Dissertation"The intestinal endotoxin as an important factor of the endogenic iridocyclitis with unclear aetiology and antiendotoxin treatment" Institute General and Clinical pathology are RAEN ZAO "Clinic-Diagnostic Society", Moscow. Department of the ocular diseases GOU VPO "Russian state medical university", Moscow

The 59 patients with unclear aetiology iridocyclitis were the objects of research. Their blood samples were screened by using of LPS Elisa Test. The LPS Elisa Test allowed us to determine the integrated concentrations of endotoxin (Micro-LAL Test) and the humoral (SOIS Elisa Test) and granulocytic (LPS Elisa Test) activities, the parts of antiendotoxin immunity (AEI). The LPS testing allowed us to reveal the aetiology of endotoxin aggression (EA) with intestinal origin ("Ethio- Screen").

As a result the endotoxin aggression and the AEI decrease were detected in 58 patients. Serum of this patients contained the high concentrations of LPS (3,22+ 0,17 EU/ml) in comparison with controls (0,18+0,08 EU/ml).

The disease conservative scheme therapy with additional "antiendotoxin treatment" allowed us to decrease considerable the LPS integrated concentrations in 1,5 times (to 1,43+0,08 EU/ml, t=9,7073) in blood stream and to increase AEI activities. The reduction of relapses frequency at 10 times was determined as a result of the patients observation in dispensary at 2,5 years after they were discharged from a hospital. The observation data were the evidence of the intestinal endotoxin important (or trigger) role in iridocyclitis with unclear aetiology pathogenesis.

ОО5

Подписано в печать 20.10.08. Формат 60x84 1/16. Усл. печ. л. 1,5. Договор № 2. Тираж 100 экз.

Лаборатория оперативной печати Казанского педагогического колледжа 420036, г. Казань, ул. Побежимова, 47а, тел. 571-14-29.