Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Катетерная баллонная митральная вальвулопластика в лечении осложненного митрального стеноза

На правах рукописи

Кочкина Татьяна Анатольевна

Катетерная баллонная митральная вальвулопластика в лечении осложненного митрального стеноза

14.00.19 - лучевая диагностика и лучевая терапия 14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в Красноярской Государственной медицинской академии.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Коков Леонид Сергеевич доктор медицинских наук Протопопов Алексей Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Синицын Валентин Евгеньевич

доктор медицинских наук, профессор Соколов Виктор Викторович

Ведущая учреждение ГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н Мешалкина» МЗ Российской Федерации.

Защита состоится «_»_2005 года в_часов на '

заседании Диссертационного Совета Д 208 040 06 Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова МЗ и СР РФ (127994, г. Москва, ул. Достоевского, д. 4).

С диссертацией можно ознакомиться в' фундаментальной библиотеке ММА И.М Сеченова (117418, г. Москва, Нахимовский проспект, 49) Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук

Марина Петровна Грачева

Актуальность работы.

Катетерная баллонная вальвулонлаоика для коррекции митральною стеноза была впервые предложена в Японии группой профессора К lnoue в 1984 юлу. Начиная с 1987 юда. первыми в нашей с i рапе эти операции начали внедрять клиники Военно-Медицинской Академии им С М. Кирова и Института \ирур1ии им Л В. Вишневского РАМН Несмотря па то. что кагетерная баллонная митральная вальвулопласгика в России применяется в 1счснис 15 лет, методика так и не получила широкого распространения в кардио\ир>р| ических клиниках России По данным официальной сгашсчики. катет ерная баллонная вальвулопласгика митральною стеноза на протяжении последних пяти лет выполнялась всего в 6 лечебных учреждениях Российской Федерации, а абсолютное число вмешательств не превышало 40-45 в год. Несмофя па сущес!вование научных работ отечественных ученых в тгой области (3. 13), офажаюших опьп применения оригинальной методики В.А. Силина и В.К. Сухова, возможности кшетерной баллонной митральной вальв) лопластики в современной схеме хирургического лечения митрального cienoia в российских кардиохир>ргических стационарах так и не определены. Показания к проведению катетерной баллонной вальвулопластики остаются нечеткими У врачей нет сдинсгна мнений но вопросам о i бора больных на bmeiiiaie.tbcibo. определения кршериев \ снсшност и вальв\ лопластики. npoi носчической значимости различных дооперационных клинических признаков и сиоем оценки состояния больного и ми фалы юга клапана. Оаасчся спорным вопрос о возможной и применения каютерпой баллонной мшралмюй вальву лоплааики \ больных с выраженными изменениями k.iauaiükiio aniiapaia (>i с\ i с i н> ю i сравншельные исследования >ффек1 nuiiociп mpecktiieiepiion операции \ больных с иеос.южпенпым и ос южненпым cienoюм мшралмюго к lanaiia

социально- жопомическоп шачимоси.ю 1ечебных мероирияшй % больных с мшральным cieiiojoM в современных условиях развишя кардиохирурги в Российской Федерации, поиском ошимальнот вида хирур! ической коррекции

Кроме тн>. ак(\а n.nocib псс ie юиаппя опре (смясчея бо к,той

заболевания

РОС. HAHWíHVbh'tf EKV • ЛА

:К ч " ЛА C.íkrcpg.pf

ге/ГРк

Цель исследования.

Целью исследования является определение места катерной баллонной митральной вальнулоиластики в арсенале \npypt ических меюлов лечения больных с осложненным мтральным стенозом.

Задачи исследования.

1. Определи 1Ь контингент больных митральным стенозом, имеющих повышенный риск неблагоприятных исходов при выполнении катетерной баллонной митральной вальвулонластики. основываясь на величине индекса комплексной ранжированной оценки состояния больного и митрального клапана

2. Изучить особенности выполнения ка1етерной баллонной митральной вальв) лоплаешки. и зависимости от степени выраженное! и морфологических нарушений митральною комплекса

3. Изучить непосредственные результаты катетерной баллонной митральной вальвулоплаешки у больных с осложненным митральным стенозом

4. Опретелить способы повышения безопасности выполнения катетерной баллонной мифалышй вальвулонластики у больных с осложненным митральным стенозом

5. Изучить опаленные результаты выполнения к.истерной баллонной мифатьной вальвулонластики и ее )ффскпшнос11> в зависимости о< величины индекса комплексной ранжированной опенки

6 Оиреде 1ип. про!ностическое имчение раз юлении

больных мифальным стенозом на группы ни «кою и высокого риска возникновения неблагоприяшых исходов при каммерной баллонной митральной

вальвулопластики. основанное на величине индекса комплексной ранжированной оценки.

Новизна исследования.

В выполненной рабое впервые в нашей стране на большом клиническом материале приведен анализ результатов катетерной баллонной митральной вальвулопластики. в зависимости от степени выраженности морфоло! ических изменений митрального клапана при ревматическом поражении.

Доказана во!можиость эффективного выполнения катетерной баллонной митральной вальвулопластики у больных, не являющихся идеальными кандидатами для выполнения чрескатетерного вмешательства.

Впервые для повышения безопасности вмешательства у больных с осложненным мтральным с1енозом предложен и апробирован в клинике вариаш клеверной баллонной мшральной вальвулопластики иод контролем чреспищеводной зхокардиографии

Практическая значимость результатов работы.

Апа 1из рез\лыаюи каютерной баллонной вальвулопластики в

>

|р\ппа\ больных с ос южненпым и неосложненпым мшральным оенозом П03В0ЛИ1 шире внедри п> рениеночирур! ический метод коррекции порока в кл'иническ\ю нракшку кардиочирургических стационаров

1'асширение покаиншй для выполнения катетерной бал юнной мшра п.иои на 1ьв\ юн ик I ики \ бо п.ных с выраженными морфо.ил ическими и (|)М1кциона м.пыми нарушениями митрального комплекса, на основании апалша рс(\ 11.1,11011. позво.ии выполним» малоинвазивпые к мпанно-сбере!аюшпе чрсскатсрные имемимечьства больным, ранее счтавшимися абсо пятыми кан 111 инами на операцию ирокчиронаммя мшра.и.мо!о к кшана

Положения, выносимые на защиту.

Катерная баллонная митральная вальвулопластика может быть успешно выполнена \ больных с осложненными формами митральною

стеноза, включая кальциноз створок, фиброз хорд и наличие умеренной митральной регургигании.

Применение современных методов ишраонерационной визуализации измененной внутрисердечной анатомии с помощью чреспищеводной эхокардиографии позволяет эффективно и безопасно выцолняи. чрескат еюрное вмешательство ири выраженных морфолш ических и гемодинамических нарушениях.

Удовлетворительные отдаленные результаты катетерной баллонной митральной вальвулопластики у больных с осложненным митральным стенозом свидетельствуют о возможности расширения показаний для проведения малоинвазивных чрескатетерных вмешательств за счет ттой группы пациентов.

Апробация работы.

Результаты исследования доложены на пятой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им А Н Бакулева РАМН, г Москва. 2001 год: на шестой сибирской научно-практической конференции но актуальным вопросам консервативной и инвазцвной кардиологии, г Красноярск. 2001 юд: на нервом российском сьезде ишерненционных кардиоаш иологов. г Москва. 2002 год; на седьмой ежениной сессии научною цетра им. АН Бакулева РАМН. Москва. 2003 год: на чегвершч Научных чтениях с международным участием, посвященных памяти академика Г" Н Мешалкина. г Новосибирск, 2004 год. Но (еме работы опубликовано 11 печатных работ В Красноярской государственной медицинской академии получено рационализаторское предложение № 2230 от 14 03 2003 юла «Меюл какчерпой баллонной митральной вальву юплаешки пол кошролем фанснишеводной покардио! рафии».

Внедрение результатов работы.

Методика катетерной баллонной мшралыюй вальвулоплаешки у больных с осложненным мифальным оснозом применяется к инашме .хирургии им А В Вишневскою РАМН 1 Москвы, научио-исслсдоваюльском

Ч

Hiiciиiуте карлиолш ии МЗ РФ г Санкт-Петербурга, краевой клинической больнице I' Красноярска. ПИИ патологии кровообращения МЗ РФ г Новосибирска, областной клинической больнице г Оренбурга

Объем и структура диссертации.

Диссертация представлена на 127 печатных страницах, иллюстрирована 20 рисунками и 17 таблицами Состоит из введения, обзора литературы, трех (лав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Виблиофафия включает 137 лигера|урпых источников, в том числе 14 отечественных и 123 зарубежных ав торов

Содержание работы.

Клиническая характеристика больных.

В исследование вошли 119 больных с митральным стенозом перенесших Kaiercpuyio баллонную мшральную вальвулонластику. Все больные были оперированы по орш инальному методу В Л. Силина и В.К Сухови Операции выполнялись в Краевой кчинической больнице г. Красноярска и Инстите хирурши им Л В Вишневского РАМП с 1997 по 2004 год

Возраст больных варьировал oi 32 до 63 .ici. мужчин было 10 (8.4%). женщин - 109 (91.6%) С ре шяя продолжи! ельноегь заболевания ревматизмом у женщин была больше aiuuioiичного ноказшеля у мужчин Распределение больных по il им показа1елям представлено в шблице I

Таблица I.

Распределение больных по возрасту, полу и д ihicjii.hocih заболевания _ренмашзмом ____

Возраст больных Ko 1ичсыно больных Д.ннс и.нос и, заболевании ревхкнизмом. в среднем (юлы)

M Ж M Ж

30-40 .ici 3 36 7.2 9.7

41-50 .ici 7 52 15.1 19.2

51-60 .ici - 21 - 31.3

bci:i о 10 109 ii.1 20.0

1 19 16.5 (среднее)

Характеристику больных до КБМВ составляли данные о состоянии митрального клапана и подклапапных сфуктур. площади митральною отверстия. величине трапемигралыюю градиента, функциональных показателей кровообращения (величина систолического давления в лег очной артерии), возможных сопутствующих заболеваниях

1ипичнмми жалобами нацистов являлись указания на одышку и сердцебиение в покое или при физической нагрузке, иногда минимальной. Распределение больных по степени сердечной недостаточности по NYMA было следующим- II ФК - 7 человек (5%). III ФК - 52 (44%). IV ФК - 60 человек (51%).

Тяжесть клинической картины митрального стеноза, в основном, определяется степенью сужения атриовентрикуляриого о/верешя. а частота развития нежелательных исходов во время и после операции определяется морфологическими изменениями клапанного annapaia. включая наличие и степень калмшноза, фиброза створок и хорд морального клапана В таблице 2 приводится соотношение больных с кадышнозом. в зависимости от плошали митрального клапана

Таблица 2.

Наличие кальциноза в зависимости от плошали миткального отверстия

11 тощать митральною отверстия (см2) Котичество больных Катьциноз Ьез ка ii.iimioj.i

< 1.0 29 22 (75.9%) 7(24.1%)

> 1.0 < 1.3 17 11 (64.7%) 6(35.3%)

> 1.3 <- 1.5 65 9(13.8%) 56 (86.2%)

> 1.5 S 2 (25%) 6(75%)

BCI-J С) 1 19 44 (36.9%) 75 (63.1%)

Из данных 1аблицы о1чстливо црослеживастся 1ендеиция увеличения числа к,1 н.циниронанпых оснознронаппых моральных к мпаном с уменьшением их плошали В |рушы\ больных с площадью моральною отверстия менее 1.5 см2 частом осложненных форм порока составила 37.8% Кальциноз створок сопровождался достоверным уменьшением площади митрального отверстия (р<0.05)

Из 119 больных качггерная баллонная митральная вальвулопластика была первичным вилом операции у 101 больного, в 18 случаях (17,8%) нмепкнельспю выполняли при рес1ено)е митрального клапана У всех 18 больных реаенозом выявлялся кальциноз створок I - II степени Необходимо

отметить, ню к;.....шпоз в 1рупие впервые оперированных больных встречался

реже (32.4%). но сравнению с повторными больными (100%). но носил более выраженный характер, вплоть до III степени у 15.8%

Таблица 3.

Степень фиброза кланапною аппарата у первичных больных и у больных с

рсстенозом мифалыюю клапана

Степень фиброза Характеристика порока

Моральный стеноз п= 101 Митральный рестеноз п=18

сборки хорды створки хорды

0 степень 6 (5.9%) 0 0 0

1 степень 45 (44.6%) 12(11.9%) 4 (22.2%) 0

11 степень 46 (45.6%) 73 (72.3%) 10 (55.6%) 12 (66.7%)

III степень 4 (3.9%) 16(15.8%) 4 (22.2%) 6 (33.3%)

В то же время у больных с ресгеиозом преобладало значительное фиброзное перерождение с i порок и нодклапанных структур (табл 3).

Морфо 101 ические проявления ревматического процесса напрямую влияю.1 на одну из i чавпых функций клананною аппарата - занирлельную Фиброз, деформация комиссур и хорд, утлщение и укорочение папиллярных мышц лежа1 в основе нарушения замыкателыюй способности с i норок клапана, и возникновения мифалыюй регурги1ации В нашей серии наблюдений чшрап.пая peí \pi иыция 1-11 степени peí исiрировалась у 30 больных (25.2%)

Взаимозависимость морфоло! ичееких нарушений kjuiiuiiiioio аппарата и па шчия роуршыции офажепа в 1аблице 4.

Вес вышенеречис leiiiii.ie изменения аппарат мшралыюю к шпана оказываю! офшьислмше влияние на ею функциональные свойста Фиброз створок \ lo мнение п укорочение хорд, каи.ципоз комиссур не iy i к повышению eoiipoiпвлепим кровотоку через атриоветрикулярное oniepcine и обус.ювлинаю! повышение фансмифалышго |радие1ма

Ожидаемым было достоверное повышение значений i радиста давления у больных с меньшей площадью мифалыюю о i вере i им. при

максимальных значениях в группе больных с площадью менее 1,0 см2(р<0,05). особенно со «щелевидной» формой от верстия (габл 5)

Таблица 4.

Взаимосвязь митральной ре1урштации с морфологическими нарушениями __морального клаианною aniiapaia._

11лощадь митрального отверстия (см2) Количество больных Кальциноз ст ворок Фиброз створок III С1. Фиброз хорд III ст. Мтральпая peiypi итация 1-Й с г.

< 1.0 29 22 (75.9%) 5 (17.2%) 16 (55,2%) 18(62%)

> 1.0 < 1.3 17 11 (64.7%) 3 (17,6%) 6 (35.3%) 10(58,8%)

> 1.3 < 1.5 65 9(13.8%) 0 0 2 (3.0%)

> 1.5 8 2 (25%) 0 0 0

Анализ данные о етруктурпо-анагомических вариантах изменений митральных клапанов у исследованных больных даег основание для выделения группы нацистов с осложненными формами мифального стеноза, основываясь на значительном фиброзе створок и хорд у большинства пациентов, наличии кальциноза комиссур в 36,9% случаев, рестеноза митрального клапана у 17.8% больных.

Таблица 5.

Значение фанем и трального градиента в зависимости о! п.юшади ми I pa.ii.noi о

01 верстия.

Площадь митрального oí верстия (см") Количество больных Грансмифальный i радист. среднее (мм pi ei )

< 1.0 29 21.6

> 1.0 < 1.3 17 13.9

> 1.3 < 1.5 65 12.3

> 1.5 8 Ю.Х

Злф>дненный кроноюк через с ¡актированное о i верст не мифалыюю клапана приводил к шрулнепию опорожнения левою предсердия. перестройке peí попарной гемодинамики в малом кр> i с кровообращения, и как следствие, к возникновению мерца/ельной аритмии и повышению давления в легочной артерии

h

Таблица 6.

Соотношение площади миIрального отверстия, характера сердечного ритма и

величины сисюлическо! о давления в ле| очной артерии

11лощадь митральною о1нерстия (см2) Количество больных Синусовый ритм Мерцательная аритмия

11 СДЛА (мм рг ст.) п СДЛА (мм рт. ст.)

< 1.0 29 3 (10.3%) 61.0+9.6 26 (89.7%) 52.0+5.8

> 1.0 < 1.3 17 7(41.2%) 57.1 ±3.2 10 (58.8%) 49.1+2.3

> 1,3 ^ 1.5 65 56 (86.1%) 38,0+1,2 9(13.9%) 36.2+2.1

> 1.5 8 8(100%) 34,5+1.8 0 0

В 1аблине 6 продемонстрировано соотношение межд) плошадыо митрального ошерегия. харак(ером сердечною ри1ма и сисюлическим давлением в ле1 очной ар1ерии

У 103 больных (86.5%) в нашем исследовании сисюлическое давление в лс1 очной ар1ерии превышало 35 мм р| С1 Досюверное уи-'личение эюй не шчипы ошечалось \ бо п.ных с птошадыо мшратьною огверстя < 1.5 1лг Рс1 иырировллось досюверное снижение давления в леючной ар1ерии \ )1их же больных с развитей мершие плюй артмии. чю напрямую связано с \ с\ 1 х 61ением проявлений сердечной недостаточности при сочетании нескольких псбланшрияшых факюров (резкое сужение ми фальши о опзерипя с |р\быми морфо ютическими изменениями нарушение сердечного ршма)

Коми 1експое исследование сосюяния больных перед КВМВ с нсно тьшванисм рспмсно к>1 пческих. )Хокар икмрафических и них |риюсу шсI ых камерных меюдов шаиюешьн показа ю зпачюе н.ные разшчия в к шничсском синусе и морфо к» пческом Сфоеиии к шпанпою аппарата иапиепюв. планирующихся к рениенохируртческой операции Паря о с больными, имеющими абсолютыс показания д 1я проведения КВМВ. выде |ялт.ь нацисты с осложняющими кри!ериями оIбора и про! поза не

9

только для катетерного, по и хирургического вмешательства Выраженный фиброз хорд, кальниноз комиссур позволяли ошесш этих больных в ¡рупну высокого риска хирургического вмешательства Разделение групп больных на основе ряда дооперапионных прогностических факторов, выделение кагеюрии осложненного морального стеноза и выполнение катетерной баллонной митральной вальвулопластики у эшх больных позволило нам сравним, эффективность вмешательства и его безопасность в различных группах пациентов, в том числе не являющихся идеальными кандидатами для проведения чрескатетерной операции.

Комплексная ранжированная оценка клинического состояния больных и митрального клапана. В нашей работе мы пользовались комплексным ранжированным распределением поражений митральною клапана и показателей гемодинамики, предложенным Л С Коковым (3) В процессе разработки комплексной ранжированной оценки (КРО) происходило проспективное и ретроспективное изучение влияния суммы баллов на окончательный результат чрескатетерной операции При обобщении данных, удалось установить пороговые значения КРО. имеющие прот ностическое значение при КЬМВ Согласно исследованию Л.С. Кокова, хорошие результаты операции наблюдались при величине КРО от 8 до 17 баллов (в среднем 13.9+2.2). у товлстворителытые при величине КРО 01 16 до 25 баллов (в среднем 22.7+2.1). а ботыиинство неэффективных вмешательств было заре! истрировано у больных, набравших от 24 до 31 балла (в среднем 27.0+2.8).

В нашем исследовании величина КРО во всех случаях рассчитывалась на проспективной основе. а в качестве пороювою значения, раз!раничивающею нацистов с низким и высоким риском лре тстоятею вмешательства было выбрано среднее значение суммы баллов КРО I тя труппы удов тстворительных резулыаюв КЬМВ. равное 22

Демографические и клинические показатели больных 61.1 нт обработаны в соответствии со значением КРО и статистически оценены (табл 7).

На основании помученных результатов были выявлены достоверные ра! шипя но подавляющему большинству признаков между (руинами больных с иороювым значением КРО но мверчившие обоснованность выбранной величины

Анализ морфо к>[ ических проявлений митрального стеноза в I руинах больных с различными значениями КРО также показал достоверные различия двух субнону 1яций (габт 8) Морфо 101 ичсские признаки, входящие в систему КРО и составляющие )\окар,шо1 рафический М(И (-индекс являются идешичными Наличие корреляционных зависимостей между двумя прогностическими системами явшется важным ар|ументом в пользу адеквашости разделения |рупи больных по степеням проявления заболевания

1 емодинамические иоказа1ели при мифальпом стенозе достоверно различались при выбранных значениях комплексной ранжированной оценки (1 абл 9)

Таблица 7.

Значения коми 1експой ранжированной опенки в зависимости от основных __харак1ерисгик больных__

Значение КРО < 22 КРО 22 Р

Вольные п- 1 19 73 46

Женщины 109(91.6"«) 65 44

Возраст 45) 15 38^ 13 54+13 0.02

Возраст > 45 54(45 3"„) П (24.1%) 41 (75.9%) , <0.01

Мериле 1ымя 45 (>7 8"о) 9 (20%) 36 (80%) <0.01

арития

Класс N¥11А

1 0 0 0

И 7(5%) 7 (100%) 0

II! 52(44"») 44 (84.6"«) 8(15.4"«) <0.01

IV 60(51"..) 22 (36.7%) 38(63.3"«) 0.02

Калышноз

0 7^ (б1! 1"») 62 (82 7"«) 13 (17.1°«) <0 01

1 13 (10 9%) 7 (53.8%) 6(46.2"«) 0.3

II 26(21 8"») 1 ( И 4"«) 22 (84.6"„) <0 01

III 5(4 2",,) 1) 5(100"«) 001

IV 0

Комиссуроюмия в 18 (15.1%) 0 18(100%)

анамнезе

Степень МР*

0 89 (74.8%) 71 (79,8%) 18(20,2%) <0.01

1 24 (20,2%) 2 (8.3%) 22 (91,7%) <0.01

2 6 (5.0%) 0 6(100%)

* MI' - митральная рео'ргигация. Исходя из проведенного анализа нредоперационною состояния больных и степени морфоло! ических и гемодинамических проявлений митрального стеноза. очевидно, что пациенты с итоговым значением КРО >22 были достоверно старше по возрасту, имели более высокий класс сердечной недостаточности, у них чаще peí истрировалась мерца1ельная арития.

Дополнительным осложняющим моментом для oi6opa пациентов на вальвулопластику являлось выраженное изменение митральною клапана с кальцинозом створок, утолщением и фиброзом хорд Кроме того, больные с индексом КРО > 22 имели анамнестические сведения о перенесенных комиссуроюмиях, а также более частую и выраженную митральную регургитацию.

Таблица 8.

Значения комплексной ранжированной оценки п зависимости от выраженности

морфологических нарушений структуры моральною клапана

11ризнак Баллы КРО < 22 (баллы) КРО > 22 (баллы) ' Р

1олщина створок 2.0+0.7 1.8+0.5 2.6+0.6 <0.01

Подвижность створок 1.8+0.7 1.5+0.5 2.410.6 <0.01

Калышноз створок 1.8+0.8 1.4+0.6 2.6+0 7 <0.01

11оражение 2.0+0,8 1.8+0.7 2.5+0.7 <0.01

нодклапанных

ст ру к i ур

Таблица 9.

Значения комплексной ранжированной оценки в зависимости oí icMo щнамических нарушении при стенозе моральною к unaiu__

Значение КРО <22 КРО > 22 Р

11 ющадь МО . см" 1.1 ±0.3 1.3+0.3 О.'М) 3 <0.01

Среднее СДЛ11 . мм 2517 24+7 2617 <0.01

pi. CI.

Средний 1 МГ\ мм 14+6 14+6 15+6 0.4

pi С1

Среднее СДЛЛ*. мм 36+13 34+12 46114 <0.01

pi ст.

i1

"МО - митральное отверстие; 'СДЛ11 - систолическое давление в левом предсердии. "1М1 - трансмифальный Iрадием|; 'СДЛЛ - систолическое давление в легочной ар1ерии

'Уго по 1волило нам выполнии, разделение совокупности исследуемых

больных на две I руины В первую ■ руину вошли 46 больных с осложненным

мифальным стенозом, имеющим индекс КРО > 22 баллов, в возрасте 54+13

лс|. с площадью митрального о!верстия < 1,5 см2 (в среднем 0.9+0.3 см2).

находящихся в III (17.4%) и. преимущественно, IV (82.6%) функциональном

классе сер ючной иедостаючности по N УНА Рестеноз после перенесенной

комиссуротомии отмечался у 18 (39.1%) больных. В качестве сердечною ршма

преобладала мерцлельная аритмия

Таблица 10.

Сравнительные характеристики больных I и II групп_

1 iруппа 11 группа Р

Кол-во больных 46 73

Индекс КРО* >22 <22

Во зрас i 54+13 38113 0.02

Класс NYI1A 1 0 0

II 0 7 (9.6%)

III 8(17.4%) 44 (60.3%) <.0 05

IV 38 (82.6%) 22 (30 1%) <0.01

Рестеноз 18(39.1%) 0

МА" 36 (78.3%) 9(12.3%) <0.01

МР*

0 18 (39.2%) 71 (97.3%) <0.01

1 22 (47.8%) 2(2.7%) <0.01

2 6 (13.0%) 0

1 l.iouuui, МО*. см: 0.9i0.3 1.3±0.3 <0.01

1олщина створок 2.6К).6 1.8+0.5 <0.01

1 10Д1ШЖП0С11, 2.410.6 1.5+0.5 <0.01

с i ворок

Ka ibuinioi створок 2.6+0.7 1.4+0.6 <0.01

11оражеппе 2.510.7 1.4+0.6 <0.01

под клапанных

е ф\ к i \ р

Среднее С ДЛ11 . мм 2617 2417 <0.01

pi CI

Средний 1 MI *. мм 15+6 1416 0.4

pi CI

Среднее СДЛЛ . мм 46114 34112 <0.01

pi.ei

*КР() - комплексна» ранжированная оценка: *МЛ - мерца1ельная ари1мия. *МР - мифальная ретурттация. 'МО - митральное отверстие, *СДЛП - систолическое давление в левом предсердии. 'IM1 -фансмитралытый i радист: 'СДЛА - систолическое давление в лет очной артерии.

Митральный клапан был значительно кальцинирован, нодклананные структуры изменены, митральная ретуртитация фиксировалась в 60,9% случаев Гемодинамические показате ш значительно превышали нормальные значения

Biopyio фунпу составили 73 больных с пеосложпенным митралтлтым стенозом, с индексом КРО < 22 баллов, в возраае 38+13 лет. с площадью митральною отверстия > 1.5 см2 (в среднем 1.3+0.3 см2), находящихся преимущественно в III функциональном классе но NYIIA (60,3%). Псе больные готовились на первичную операцию Кальципоз отмечался у 15% больных, митральная ретуртитация I степени - в 2.7% случаев В ной ipyniie не зарегистрировано грубых изменений подклаттапных аруктур. гемодинамические показатели были близки к физиоло! ическим значениям

В таблице К) представлены основные характеристики больных из труппы осложненною (1 труппа) и нсосложпепното митральною стеноза (II ipynna)

Учитывая достоверные различия по большинству показателей между 1руннами. результаты и тапиру ютцттхся вмешательств у больных во в i opon i ру пне принимались в качесч не коти ролт.ных для пациентов первой т ру пны. Непосредственные результаты катетерной баллонной митральной вальвулопластики у больных с неосложненным митральным

стенозом.

Критерии 1ффек1ив|юсти вмешате ii>cina. coi ласно современным предс1авлениям. основанным на разработанной и массачуссчеком lociiinaic (США) сисчеме оценки реву нлаюк КЬМВ. вк ночаю! окончиie ii.iiyio н юша u. митральною отверстия > 1.5 см" и мнтралт.ную peiypimitunio < 2 счепенп Адеквапюси, выполненной ва.нлзулопластики должна подшерждаи.ся данными контрольной >хокардиот рафии, доку мен тиру тощими сепарацию комиссурс восстановлением их нормальной подвижносчи

ik

Учшывая функциональным подход данной системы оценки резулыатов. положенный в ее основу принцип индивидуальною подхода к клииико-атропомстрическим особенностям нацистов, нами были принят рекомендованные кршерии »ффективности КЬМВ

15 пасюящей рабоiс положительный резулыат КЬМВ опрс.(еляется нами как увеличение финальной площади митральною oiверстия не менее, чем на 50% от исходной, со значением > 1.5 см2, с мшралыюй pci ypi и|ацисй после вмепипельства < 2 степени по данным >хокардиог рафии или контрольной венфикуло! рафии Несоопзетспзие оконча1слы1мх Iемодинамических показателей >гим параметрам (MO^l.5 см2. М!>>2 ci ) рассмафивалось. как офишпельный резульга! вмеикиельства

У 73 больных с неосложненным мифа 1ьным стенозом (индекс КРО < 22) было выполнено 188 баллонных дилакщий мшральпых клапанов для достижения оконча1елы1ы\ резулыатв КЬМВ (в среднем 2.6 на очною больно!о)

В результат КЬМВ площадь митральною ошерстия возроста с 1.3±0.3 см2 до 2 4±0.6 см2 4acioia положиiе и.ныч резулыатов в припяюй ишерпрстации составила 93.0% (68 больных) во всей i ру пне

Таблица 11.

Изменения icmo (ипамических показа те ¡ей при неосложиснном мифа н.пом стенозе

№ 1loKasaie.ii> До КЬМВ 11осле КЬМВ

1 11.ющадь МО. см2 1.3+0 3 2.4±0.6

2 1 MI . мм pi. ci 14+6 5±3

3 СДЛ11. мм pi ci 24±7 16±6

4 С'ДЛЛ. мм pi ci 34+12 26±Н)

5 Cieneiib MP 0 1 2 3 4 71 (97.3%) 2(2.7",,) 58 (79.4"«) 6(8.2"«) 4(5.5"«) 5 (6.9"«)

МО мтралыюе ошерсше. IMI фанемшральныи iрадист. С ДЛИ -eueiî> тческос давление и icbom пре iccp uni С'ДЛЛ - систолическое давление и iei очной apicpnn. MP мтральиая роуртыция

В pety n.iaie КЬМВ происходили изменения иоказакмей 1емодинамики. связанные с нормализацией анатомических условий

1С>

функционирования митрального комплекса Основные гемодинамические результаты у больных с неусложненным митральным стенозом приведены в таблице 11.

Анализируя полученные данные следуем отметим.. чю несмотря па развитие моральной ретурюации >2 С1епепи у 6,8% больных. КВМВ оказывает безусловное положит е.тытое влияние на ■ смодипамику в подавляющем большинстве случаев (68 из 73) у больных с неоеложненным митральным стенозом, чго отражалось на результатах в труппе в целом

Непосредственные результаты КБМВ у больных с осложненным митральным стенозом.

Группа больных с осложненным митральным стенозом характеризовалась изначально более выраженными морфолот ическими и гемодинамическими изменениями У 46 больных (индекс КРО >22) предпринято 143 баллонные дилатации в процессе КВМВ (в среднем 3.1 на одною больного).

Площадь митрального отверстия в результате КВМВ увеличилась с 0.9±0.3 см2 до 1.8±0.6 см2. Положи тельные результаты вмешательства зарет истрированы в 80% случаев (37 больных)

Таблица 12.

Изменения темодинамичееких показателей при осложненном митральном стенозе_

№ 11оказагель До КВМВ После КЬМВ

1 11лотцадь МО. см" 0.9±0.3 1.7±0.6

2 1 МГ. мм рт ст 15±6 6±3

3 С ДЛИ. мм рт. ст. 26±7 18±7

4 СДЛА. мм рт ст. 46±14 39±12

5 Степень МР

0 18 (39.1°о) 9(19 5° о)

1 22 (47,9%) 25 (54.3"«)

2 6(13.0%) 8 (17.4"о)

*> Л - 3 (6.6",.)

4 - 1 (2.2%)

МО моральное отверстие. 1МГ - |раисми1ралы1ый Iрадист. СДЛП -систолическое давление в левом предсердии. СДЛА - систолическое давление в лет очной артерии. МР - моральная рсчурт оация.

невозможное!и проведения дилатационных инструментов в митральное

01 верст ие из первичного прокола

Таблица 13.

Частота осложнений КЬМВ в течение тспигализации

Осложнения Все! о КРО < 22 КРО > 22 Р

Смер!ьо! всех 2(1.7%) 0 1 (2,2%) <0.01

причин

Смери.. 1 (0.8%) 0 1 (2,2%) <0.001

обусловленная КВМВ

Гамнонада 2(1.7%) 0 2 (4,3%) <0.001

Экстренное 2(1.7%) 0 2 (4,3%) <0.001

протезирование МК

ОНМК 1 (0.8%) 0 1 (2.2%) <0.001

Нарушение 1 (0,8%) 0 1 (2,2%) <0,001

проводимости

МР >2 степени 9 (7.6%) 2 (2,7%) 7(15,2%) <0.01

Необходимо 01ме1И1ь. что у лих больных в течение ближайшею послеоперационного периода отмечался резидуальный лево-правый сброс крови на уровне предсердий В одном из этих случаев отмечено нарушение проводимости с развитием АМ блокады, потребовавшее временной >лек| рокардиостимуляции

Острое нарушение мозювою кровообращения заре!истрировано у I бо н.ною из фунпы больных с индексом К1'() > 22 баллов с выраженным кальнинозом створок и фиброзом нолклапанных структур Па фоне сосудистой 1срании в 1ечение юспи1алыюю периода у нациста зафиксирована устойчивая положительная динамика

Методы повышения безопасности катетерной баллонной митральной вальвулопластики у больных с осложненным митральным стенозом. И нашем иссле ювании мы проанализирован! частоп развития (К ЮЖИСШ1И вцу фнеер 1СЧНОЮ хана КЬМВ нрн выраженных морфо 101 ичееких изменениях аппарат мтралыюю к мнана при КРО - 22 баллов при различных меюдах визуализации

Из 46 бо и.ных. составивших группу КРО > 22 баллов, у 32 пациентов катерная бал юпная мшральная вальвулопластика выполнялась нол

17

контролем ренпеноекопии и трлнегоракалыюй гчокардиоскопии Из отмеченных осложнений зарет истрировапы повторные пункции межпредсердной мереюро тки у 3 бо м.ных (9 4"о) с развитием резидуалыюю лево-нраво! о сброса Пункции aopn.i с развитием i емонерикарда и потребностью в жаренном протезировании митральною клапана sapeiистрированы у 2 больных (6.2%). причем в I случае - с лета ii.iit.im исходом Таким образом, сочстанная частот развитя осложнений у больных в ipyiiiie КРО > 22. связанных с пну грисердечиым паном КВМВ в нашем исследовании составила 15.6%

Для снижения часю1ы подобных осложнений у больных с КРО > 22 баллов, нами предложено выполнять основные згапы КВМВ под контролем фанспишсводной »хокардио!рафии (рационализаторское предложение №2230 oí 14 03 2003 юла «Метол катетерпой баллонной моральной вальвулоилас!ики пол кооролем трапепитцеводиой )хокардиотрафии») У 14 больных с выраженной морфологической картиной заболевания каилсрния баллонная вальвулонлас1Ика выполнена под контролем транспинтеводнои ;хокирлио1 рафии После премедикации и укладки больною на операционный с т.ч. до выполнения пункции бедренных сосу тов. нацистам нрово шли пищеводный ьичик но стандартной меюптке. под месшон апеаезиеи ро ют ложи I leoóxo цтмо отмс i и i т.. что впу т рииитпево шое размещение датчика не вызываю выраженною дискомфорта у больных, и не являюсь осложняющим обсюятельовом при выполнении КВМВ В то же время четкая визуашзация впу фисердечной анатомии позволяла выпоишь все лапы BMeinaie п.сша на бо ice безопасном уровне

Внедрение фапепищево тпой »хокардио!рафии в качестве мет та итраонерацпоппои впзуа нианни при КЬМВ позво ш ю по шоси.ю иск мочим, осюжнения вмешате н.сиза связанные с пункцией межпрс кер шои ncpciopoiHii и нрове leiineM пнеipy мешов через мора ii.iii.ih к мили тлжс у больных со значите ii.iii.imit морфо-анлтомнчеекмми н iемо пшампческнми нарушениями Визуализации напов катетерпой вальву топлаешки пол контролем фанснищсволной )хокар тио1 рафии все|да по и верж та iaci> данными ретти еиоскопии

Параллельная визуализация пункции и дилатации межпредсердной перетродки. проведения каттера в митральное отверстие и дилатации мифальною клапана предоставила высокую таратию безопасною выполнения вмешательства Частота осложнений при выполнении КЬМВ под котпролем транспишенодной зхокарлиотрафии составила 0% (15.6% - без использования транспишеводпой локардиот рафии)

Отдаленные результаты катетерной баллонной митральной вальвулопластики.

Отдаленные результаты КЬМВ у больных прослежены в сроки до 60 месяцев Контрольными показателями, отмечаемыми при наблюдении за отдаленными результатами, были смерть 01 вех причин, протезирование митральною клапана и рециливированис сердечной недостаточности до уровня ИМУ функциональною класса по ЫУНА Клиническая ситуация оценивалась при диспансерном наблюдении за больными в условиях поликлиники. Мри необходимости выполняли повторные тхокардио!рафические исследования. проводилась госпитализация больных Отдаленные клинические результат соотносились с индексом комплексной ранжированной оценки и непосредственными результатами после КЬМВ.

Из общею числа больных резулыаил вмешательства были прос 1сжспы у 94.1% (112 больных) в течение 6 месяцев, у 89.9%( 107 больных) в течение 1 юла. у 82.3% (98 больных) в течение 2 лсч. у 76.5% (91 больной) в течение 3 лет. у 72.3% (86 больных) в течение 4 ле( и у 60,5% (72 больных) в течение 5 лет.

15 таблице 14 приведены основные показатели у больных за период наблюдения после катетерной баллонной вальвулопластики Исс 1С 1\емые |рупиы нацистов достоверно раз шчались но частоте выполнения повторных вмешательств при рестенозировании митральною о шерстя и. соответственно, по сочс минои часюте нсблаюирияжых собыпш 1'аз тичия отда теннотт леи н>пос1и между труппой больных с К1Ч)< 22 и К1Ч)^ 22 были недостоверны (4.1% и 4.3%. соответственно).

Таблица 14.

Кош рольные показатели у больных за период наблюдения отдаленных _ резулыагов.___

№ Покали ель Веем о КРО< 22 КРО> 22 Р

1 Кол-во больных, доступных для наблюдения 112 (94.1%) 69 (94 .5%) 43 (93.5%) ИД

2 Смерть 5 (4.2%) 3(4.1%) 2 (4.3%) НД

3 11ро1езир. МК 17(14.3%) 5 (6.8%) 12(26.0%) <0.01

4 Повюр КЬМВ 16(13.4%) 5 (4.2%) 11 (23.9%) <0.01

5 Сочетание неблагоприятных событий 38(31.9%) 13 (17.8%) 25 (54.3%) <0.01

*- МК - митральный клапан, *- КЬМВ - катетерная баллонная митральная вальвулопластика, *- КРО - комплексная ранжированная оценка, *- НД - не достоверно.

В фунпс больных нсосложнснным митральным оенозом с КРО<22 легальные исходы, большинстве случаев, не были связаны с поражением морального клапана и выполненным вмеша1ельством И) 3 зарегистрированных случаев смсрш в омыленном периоде наблюдения, лишь у 1 больного вероятно предположить связь с осложнением мшральною стеноза - развитие нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу. В одном случае зарсч исгрирован фатальный инфаркт миокарда, еще один пациеш умер 01 онколо!ического процесса В основном, в фуппе наблюдались бтагоприяшые отдаленные резульппы КЬМВ с I 1адким клиническим течением иоелеоперационпою периода

Ио1ребность в повюрных юсишализациях. выполнении повторных вмешательств, а также рецидивирование клинической симптоматики высоких функциональных классов напрямую зависели 01 частот рестенозировапия ми1ралыюю 01верстия с ухудшением анатмо-морфоло! ических характеристик комплекса мтраилют к ыпапа В качестве повтрною вменцпсльства. предпочтение оIлака.ж какчерпым бал юпным мигратьпым на 1ьву юп меткам. а при невозможности их кыношеним - нршезиронанию мифалыюго кланами Пофебпость в моторных I оепшализациях. выполнении повюрных вмеша1сльсгв. а также рецидивирование клинической симигомашки высоких функциональных классов напрямую зависели от астогы рестенозировапия мифалыюго отверстия с ухудшением анатомо-

¿О

морфологических характеристик комплекса митральною клапана. В качестве повторною вмешательства. предпочтение отдавали катетериым баллонным митральным вальву лонлаетикам, а при невозможности их выполнения - пробированию митрального клапана

Отдаленнее резулыагы катетерной баллонной ми1ральной вальвулопластики у больных, как с неосложненными. так и с осложненными формами мифалыюго cienoia показывают, что катетерная технолотия коррекции порока имеет высокую долговременную зффективпость. зависящую от исходною состояниях пациента, степени морфолот ических и гемодипамических нарушений вследствие ревматического процесса, непосредственных результатов вмешательства и самодисциплины больных в вопросах профилактической терапии. Несмофя на достоверные различия исходных характеристик двух исследуемых фупп пациентов, легальность в ipyniie осложненною ми1ралыюю стеноза на про1яжении периода наблюдения до 5 лот не превышает соогвстствуюший показа1ель у более JieiKoio кошишснга больных, ню может свидетельствовав в пользу более-широкою применения катетерной баллонной митральной вальвулопластики в Iяжелых клинических случаях

Выводы.

1 Итпекс комплексной ранжированной оценки состояния больною и митральною клапана. учитывающий наиболее важные протпостические критерии при дооперационном обследовании пациентов является объективным критерием разделения больных на |руппы риска Пороговым значением индекса является ветчина комплексной ранжированной опенки равная 22 баллам

2 Ьоп.ные с выраженными морфолот ическимн и ie\io (тпммическими изменениями. обусловленными поражением митрачыюю кчапапа имею! iioBi.iiiieiiiii.iii риск развинти неб ышприяптых непосре тешенных исходов при выполнении катетерной баллонной мит рал1.пой вальвулопласт ики

3 Непосредственные результаты катстерной баллонной мифальной вальву лопласт ики у больных с неосложненным митральным

21

стенозом достоверно лучше результатов вмешательства при осложненном стенозе по показателям темодиттамики (93% и 80% положительных результатов, соответственно) и частоте осложнений (2.7% и 19.5%. соответственно; р<0,01)

Выполнение катерной баллонной митральной вальвулопластики у больных с осложненным митральным стенозом под контролем транспишеводной эхокардиографии позволяет избежать развития осложнений (0% при использовании транспищеводной ЭхоКГ и 15.6% без применения транспищеводной ЭхоКГ: р<0.01) и значительно повышает безопасность вмешательства Отдаленные результаты катетерной баллонной вштьвулопластики у больных с неосложненными формами митральною стеноза достоверно лучше результатов вмешательства при осложненном вмешательстве по частоте выполнения повторных вмешательств на митральном клапане (протезирование митральною клапана, повторная катетерная баллонная митральная вальвулонластика -13.7% и 50.0%. соответственно; р<0.01) Показатель отдаленной летальности не имел достоверных различий между труппами (4.1% и 4.3%. соответственно, р - не достоверно).

Прогностическими критериями отдаленных положительных результатов КБМВ являются степень морфологических и гемодинамичееких нарушений при поражении митральною клапана, определяющих величину индекса комплексной ранжированной оценки и непосредственные результаты вмешательства

Практические рекомендации. Отбор ботьных на катстерную балчопную мтирлтьную вальву лонллаику необходимо проводить на основании танных клинических и инструмента н.пых меююв нес 1едотзания т 1я определения необходимых параметров, определяющих индекс комплексной ранжированной оценки состояния больною и митральною клапана.

Превышение индекса комплексной ранжированной оценки выше 22 баллов не должно служить противопоказанием для проведения Kaieiepnoiо вмешательства

При возрастании величины комплексной ранжированной оценки до 22 баллов и выше больной должен бьпь отнесен в ipynny высокого риска развишя неблагоприяшых исходов катетерной баллонной ми[ральной вальвулоиластики

У больных. 01 несенных в фупну высокою риска, катерная баллонная митральная вальвулопластика должна выполняться под донолншельным контролем с использованием метода транспищеводной >хокардио!рафии, позволяющего снизить частоту жизнеугрожаюших осложнений у лих пациентов Оценка резулыатв вмеиьнельства должна проводшься с учетом индивидуальных функциональных клинических и

ан фонометрических данных больною Необходимо избаагь применения баллонных ка ici еров необоснованно больших диамстров во избежание развишя выраженной митральной peiypiикщии Необходимым компонентом достижения положшельпых опаленных резулыатов яшяется система1ический динамический контроль состояния папистов, их поклрчиофафическое обследование и соблюдение ими режима профилактических терапевтических мероприяшй. особенно при осложненных (|юрмах митральною стеноза

Список печатных работ по теме диссертации.

Коков JI С . Кочкина I Л. I IpoioiioiiOB A.IÎ. 1имошепко КН. Сухов I? К Первый опьп катерной ба мойной мшралыюй вальвулоиласт ики по i кошролем чреспишеводпой )хок.|р шофафпн Пикш ежеюшая сессия Научною цешра сердечно-сосудистой хирурюи им All Ьакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых Москва 1ез докл - 2001 -С 89

2. Коков Jl.С., Кочкина Г.А., Тимошенко К В . Протопопов Л В., Сухов В К Катетерная баллонная вальвулопласшка пол контролем траноюфа!сальной }\окардиографии//П1естая сибирская научно-практическая конференция но актуальным вопросам консервативной и инвазивной кардиологии. Сб. тр. - Красноярск. 2001. - С. 227-229.

3 Коков Л С., Кочкина Т Д.. Протопопов А В . Тимошенко К.В . Демин

ВВ. Нуждина ТВ. Катетерная баллонная митральная ^

вальвулопластика под кошролем транстзофагеальной тчокардио! рафии//Первый российский съезд интервенционных кардиоаш иологов. Москва' Тез докл. - 2002. - С 67. *

4. Протопопов A.B., Кочкина ТА., Коков Л.С. Современные особенности отбора больных со стенозом митрального клапана на катетерную баллонную вальву лопластику в группе высокою риска//Современная медицина Теория и практика. - 2003. - №1. - С 2-7.

5. Кочкина Т.А., Коков Л С . Протопопов А В . Тимошенко К В. Применение баллонной митральной вальвулопластики у больных высокого риска//Между народный журнал ишервенционной кардиологии. -2003 -№1 -С 51-54.

6 Кочкина ТА.. Коков Л.С.. Протопопов AB Валлонная митральная вальвулопластика у больных высокою риска//Седьмая ежегодная сессия научною центра им. A.II Бакулева РАМП с Всероссийской конференцией молодых ученых Москва 1ез докл. - 2003. - С. 111

7. Про i oí lotion A.B. Коков Л С'.. Тимошенко КВ. Кочкина ТА.

Преимущества чрсспишеводпой >хокардио1 рафии при выполнении •

катсчерпой баллонной мшралыюй на п.ву юичаслики у больных с выраженными ктипическими проявлениями мшра н.ною с1сноза//Седьмая ежеюдпая сессия научною цетра им All Ьакулева РАМП с Всероссийской конференцией молодых ученых Москва' Тез. докл. - 2003 - С 113

¿k

Кочкина I .А . Кокон Л С , I [ротонопов А В. Комплексная оценка при отборе больных высокого риска на катетерную баллонную моральную вальву лонластику//! la голо! ия кровообращения и карлиохирур] ия. - 2003. - №2 - С 15-20.

lIpoiononoB А В, Кочкина ТА., Коков Л С, Тимошенко К.В , Чунахин СЛ. Самохвалов КВ., Герасимов А В 01лалениые результат! кагетерной баллонной митральной вальвулоиластики у больных высокого риска//Четвергые научные чтения, посвященные намяш академика К II Мешалкина, с международным участием Новосибирск. I сз докл. - 2004. - С. 118

Протопопов А В., Коков Л С.. Кочкина Т.А, Тимошенко К.В Транспищеводная чхокардиография, как метод визуализации нри выполнении ка!етерной баллонной митральной вальвулоплатики//3 ро иональная конференция «Достижения современной лучевой диа1 мостики» Томск 1ез локл -2004 - С 182-186 Проюпопов А В.. Тимошенко КВ, Коков Л С.. Кочкина I А. Проюнопов В В Чреспишеводная эхокардио!рафия, как мстол дополни 1е.1ыюй визуализации нри вну фисердечпых вмешакльства\ у больных с выраженными анаюмо-морфоло! ическими изменениями при моральном стенозе Научно-практическая конференция, посвященная Ю-лстию курса ультразвуковой диагностики кафедры лучевой лиа1 постики ФПК и ППС. Красноярск Тез докл -2005 - С 3-4.

Отпечатано в типографии "Атомполиграфсервис" 113105 Москва, ул Нагатинская д. 4А тел 111-24-48 Зак. 25 Тираж 100 экз.

I

*

\

РНБ Русский фонд

2005-4 48027

22 АПР 2005 1153

Катетерная баллонная вальвулопластика для коррекции митрального стеноза была впервые предложена в Японии группой профессора К. Inoue в 1984 году. Начиная с 1987 года, первыми в нашей стране эти операции начали внедрять клиники Военно-Медицинской Академии им. С.М. Кирова и Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН. Несмотря на то, что катетерная баллонная митральная вальвулопластика в России применяется в течение 15 лет, методика так и не получила широкого распространения в кардиохирургических клиниках России. По данным официальной статистики, катетерная баллонная вальвулопластика митрального стеноза на протяжении последних пяти лет выполнялась всего в 6 лечебных учреждениях Российской Федерации, а абсолютное число вмешательств не превышало 4045 в год. Несмотря на существование научных работ отечественных ученых в этой области (3, 13), отражающих опыт применения оригинальной методики В.А. Силина и В.К. Сухова, возможности катетерной баллонной митральной вальвулопластики в современной схеме хирургического лечения митрального стеноза в российских кардиохирургических стационарах так и не определены. Показания к проведению катетерной баллонной вальвулопластики остаются нечеткими. У врачей нет единства мнений по вопросам отбора больных на вмешательство, определения критериев успешности вальвулопластики, прогностической значимости различных дооперационных клинических признаков и систем оценки состояния больного и митрального клапана. Остается спорным вопрос о возможности применения катетерной баллонной митральной вальвулопластики у больных с выраженными изменениями клапанного аппарата. Отсутствуют сравнительные исследования эффективности чрескатетерной операции у больных с неосложненным и осложненным стенозом митрального клапана.

5. Изучить отдаленные результаты выполнения катетерной баллонной митральной вальвулопластики и ее эффективность, в зависимости от величины индекса комплексной ранжированной оценки.

6. Определить прогностическое значение разделения больных митральным стенозом на группы низкого и высокого риска возникновения неблагоприятных исходов при катетерной баллонной митральной вальвулопластике, основанное на величине индекса комплексной ранжированной оценки.

Новизна исследования.

В выполненной работе впервые в нашей стране на большом клиническом материале приведен анализ результатов катетерной баллонной митральной вальвулопластики, в зависимости от степени выраженности морфологических изменений митрального клапана при ревматическом поражении.

Доказана возможность эффективного выполнения катетерной баллонной митральной вальвулопластики у больных, не являющихся идеальными кандидатами для выполнения чрескатетерного вмешательства.

Впервые для повышения безопасности вмешательства у больных с осложненным митральным стенозом предложен и апробирован в клинике вариант катетерной баллонной митральной вальвулопластики под контролем чреспищеводной эхокардиографии.

Практическая значимость результатов работы.

Анализ результатов катетерной баллонной вальвулопластики в группах больных с осложненным и неосложненным митральным стенозом позволит шире внедрить рентгенохирургический метод коррекции порока в клиническую практику кардиохирургических стационаров.

Расширение показаний для выполнения катетерной баллонной митральной вальвулопластики у больных с выраженными морфологическими и функциональными нарушениями митрального комплекса, на основании анализа результатов, позволит выполнить малоинвазивные клапанно-сберегающие чрескатетерные вмешательства больным, ранее считавшимся абсолютными кандидатами на операцию протезирования митрального клапана.

Положения, выносимые на защиту.

Катетерная баллонная митральная вальвулопластика может быть успешно выполнена у больных с осложненными формами митрального стеноза, включая кальциноз створок, фиброз хорд и наличие умеренной митральной регургитации.

Применение современных методов интраоперационной визуализации измененной внутрисердечной анатомии с помощью чреспищеводной эхокардиографии позволяет эффективно и безопасно выполнять чрескатетерное вмешательство при выраженных морфологических и гемодинамических нарушениях.

Удовлетворительные отдаленные результаты катетерной баллонной митральной вальвулопластики у больных с осложненным митральным стенозом свидетельствуют о возможности расширения показаний для проведения малоинвазивных чрескатетерных вмешательств за счет этой группы пациентов.

Апробация работы.

Результаты исследования доложены на пятой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, г.

Москва, 2001 год; на шестой сибирской научно-практической конференции по актуальным вопросам консервативной и инвазивной кардиологии, г. Красноярск, 2001 год; на первом российском съезде интервенционных кардиоангиологов, г. Москва, 2002 год; на седьмой ежегодной сессии научного центра им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва, 2003 год; на четвертых Научных чтениях с международным участием, посвященных памяти академика Е.Н. Мешалкина, г. Новосибирск, 2004 год. По теме работы опубликовано 12 печатных работ. В Красноярской государственной медицинской академии получено рационализаторское предложение № 2230 от 14.03.2003 года «Метод катетерной баллонной митральной вальвулопластики под контролем транспищеводной эхокардиографии».

Внедрение результатов работы.

Методика катетерной баллонной митральной вальвулопластики у больных с осложненным митральным стенозом применяется в институте хирургии им. А.В. Вишневского РАМН г. Москвы, научно-исследовательском институте кардиологии МЗ РФ г. Санкт-Петербурга, краевой клинической больнице г. Красноярска, НИИ патологии кровообращения МЗ РФ г. Новосибирска, областной клинической больнице г. Оренбурга.

Объем и структура диссертации.

Диссертация представлена на 127 печатных страницах, иллюстрирована 20 рисунками и 17 таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 137 литературных источников, в том числе 14 отечественных и 123 зарубежных авторов.

Выводы.

1. Индекс комплексной ранжированной оценки состояния больного и митрального клапана, учитывающий наиболее важные прогностические критерии при дооперационном обследовании пациентов является объективным критерием разделения больных на группы риска. Пороговым значением индекса является величина комплексной ранжированной оценки равная 22 баллам.

2. Больные с выраженными морфологическими и гемодинамическими изменениями, обусловленными поражением митрального клапана имеют повышенный риск развития неблагоприятных непосредственных исходов при выполнении катетерной баллонной митральной вальвулопластики.

3. Непосредственные результаты катетерной баллонной митральной вальвулопластики у больных с неосложненным митральным стенозом достоверно лучше результатов вмешательства при осложненном стенозе по показателям гемодинамики (93% и 80% положительных результатов, соответственно) и частоте осложнений (2,7%) и 19,5%, соответственно; р<0,01).

4. Выполнение катетерной баллонной митральной вальвулопластики у больных с осложненным митральным стенозом под контролем транспищеводной эхокардиографии позволяет избежать развития осложнений (0% при использовании транспищеводной ЭхоКГ и 15,6% без применения транспищеводной ЭхоКГ; р<0,01) и значительно повышает безопасность вмешательства.

5. Отдаленные результаты катетерной баллонной вальвулопластики у больных с неосложненными формами митрального стеноза достоверно лучше результатов вмешательства при осложненном вмешательстве по частоте выполнения повторных вмешательств на митральном клапане (протезирование митрального клапана, повторная катетерная баллонная митральная вальвулопластика - 13,7% и 50,0%, соответственно; р<0,01). Показатель отдаленной летальности не имел достоверных различий между группами (4,1% и 4,3%, соответственно; р-не достоверно).

6. Прогностическими критериями отдаленных положительных результатов КБМВ являются степень морфологических и гемодинамических нарушений при поражении митрального клапана, определяющих величину индекса комплексной ранжированной оценки и непосредственные результаты вмешательства.

Практические рекомендации.

1. Отбор больных на катетерную баллонную митральную вальвулопластику необходимо проводить на основании данных клинических и инструментальных методов исследования для определения необходимых параметров, определяющих индекс комплексной ранжированной оценки состояния больного и митрального клапана.

2. Превышение индекса комплексной ранжированной оценки выше 22 баллов не должно служить противопоказанием для проведения катетерного вмешательства.

3. При возрастании величины комплексной ранжированной оценки до 22 баллов и выше больной должен быть отнесен в группу высокого риска развития неблагоприятных исходов катетерной баллонной митральной вальвулопластики.

4. У больных, отнесенных в группу высокого риска, катетерная баллонная митральная вальвулопластика должна выполняться под дополнительным контролем с использованием метода транспищеводной эхокардиографии, позволяющего снизить частоту жизнеугрожающих осложнений у этих пациентов.

5. Оценка результатов вмешательства должна проводиться с учетом индивидуальных функциональных клинических и антропометрических данных больного. Необходимо избегать применения баллонных катетеров необоснованно больших диаметров во избежание развития выраженной митральной регургитации.

6. Необходимым компонентом достижения положительных отдаленных результатов является систематический динамический контроль состояния пациентов, их эхокардиографическое обследование и соблюдение ими режима профилактических терапевтических мероприятий, особенно при осложненных формах митрального стеноза.