Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Катамнез детей, перенесших тяжелую черепно-мозговую травму в структуре политравмы.

Автореферат отсутствует в библиотеке
АВТОРЕФЕРАТ
Диссертация отсутствует в библиотеке
ДИССЕРТАЦИЯ
Цибизов, Андрей Иванович Санкт-Петербург 2009 г.
Ученая степень
кандидат медицинских наук
ВАК РФ
14.00.35
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Катамнез детей, перенесших тяжелую черепно-мозговую травму в структуре политравмы.

На правах рукописи

Цибизов Андрей Иванович

Катамнез детей, перенесших тяжелую черепно-мозговую травму в структуре политравмы

14.00.35 - детская хирургия 14.00.28 - нейрохирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2009

003462430

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней детского возраста Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Гордеев Владимир Ильич

доктор медицинских наук,

профессор Усанов Евгений Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Мушкин Александр Юрьевич Верещако Анатолий Владимирович

Ведущее учреждение - Федеральное государственное учреждение «Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Защита диссертации состоится «_»_2009 г. в_часов на заседании Диссертационного совета Д208.087.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ВПО «СПбГПМА Росздрава» (194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д. 16)

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

МазурВ.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) занимает одно из ведущих мест в структуре детской смертности (Ромоданов А.П., 1984; Зотов Ю.В. с соавт., 1989; Могучая О.В., 1993; Ярцев В.В. с соавт., 1995; Орлов Ю.А., 2002). Летальность среди пострадавших с тяжелой ЧМТ (ТЧМТ) составляет от 36% до 46% (Орлов В.К. с соавт., 2002; Ахмедиев М.М., 2002). Большинство авторов не выделяют каких-либо принципиальных отличий в детской нейротравме, чем объясняется относительно небольшое количество работ, посвященных детской ней-ротравматологии. Приемы диагностики и лечения, принятые у взрослых практически без изменений, переносятся на детский контингент, выделяя отдельные особенности ЧМТ у детей. В то же время, чем младше ребенок, тем сложнее клинически выявить у него характер повреждения мозга (Артарян A.A. с соавт., 2001).

Одной из особенностей острого периода ЧМТ у детей является несоответствие между тяжестью перенесенной травмы и состоянием ребенка (Артарян A.A., 1994). У детей раннего и младшего возраста очень редко наблюдается угнетение сознания до уровня сопора и комы и очаговые неврологические симптомы, которые, в свою очередь, выражены незначительно (Артарян A.A. и соавт., 2001; Гумеров A.A. с соавт., 2002). Как сотрясения, так и ушибы головного мозга у детей могут протекать бессимптомно. Клинические проявления ЧМТ в остром периоде у детей отличаются значительной динамичностью, как в виде быстрого улучшения, так и в виде внезапного ухудшения (Артарян A.A., 1994). Одной из причин декомпенсации состояния пациента может быть сдавление головного мозга внутричерепными гематомами, чему посвящено значительное количество работ (Зотов Ю.В. с соавт., 1973, 1981, 1993; Лебедев В.В., с соавт., 1973, 1980; Гумеров A.A. с соавт., 2002; Kelty D., et al., 1996). Общепризнанными являются сложности в клиническом выявлении посттравматических гематом, а ошибки в диагностике могут привести к фатальному исходу.

Сочетание ТЧМТ с повреждением других органов и тканей является отягощающим фактором, влияющим на исход в остром и отдаленном периодах. В то же время работы по изучению исходов ЧМТ в структуре политравмы единичны (Гумеров A.A. с соавт., 2002).

Другой важной проблемой остается недооценка изучения медицинской и социальной реабилитации детей, перенесших ТЧМТ, а также качества их жизни. В доступной российской литературе мы не нашли анализа эффективности проводимого лечения политравмы в острый и отдаленный периоды. Вместе с тем, в западной литературе имеется ряд публикаций, посвященных качеству жизни взрослых и детей, перенесших ТЧМТ в структуре политравмы (WebbC.R., 1995; Massagli T.L. et al., 1996; Beitel A., 1998; Burleigh S.A., Farber R.S., Gillard M., 1998). Авторы отмечают восстановление способности к обучению, взаимоотношениям в коллективе и семье, а также дальнейшую социальную интеграцию реконвалесцентов. S.G. LoBello с соавт. (2003) на большом клиническом материале показали, что в группе пациентов, перенесших

ТЧМТ, отмечаются физические и психоневрологические дефициты. Социальная реинтеграция пострадавших с политравмой зависит не столько от тяжести черепно-мозговой травмы, сколько от совершенствования методов диагностики ЧМТ раннего начала интенсивной терапии и специализированного нейрохирургического лечения, а также последующей реабилитации и адаптации больных в обществе (Wedcliffe Т., Ross Е., 2001).

Таким образом, эффективность лечения детей ТЧМТ, особенно в структуре политравмы, целесообразно оценивать не только по выживаемости, но и по качеству жизни выживших, что еще раз подтверждает актуальность рас-4 сматриваемой проблемы.

Цель исследования.

Оптимизировать диагностику и прогнозирование исходов тяжелой черепно-мозговой травмы у детей на основании ретроспективного анализа результатов лечения пациентов и проспективной оценки качества жизни реконвалесцен-тов.

Задачи исследования.

1. Определить частоту травматических повреждений ЦНС в структуре политравмы у детей.

2. Установить влияние сроков госпитализации на исход лечения больных с тяжелой черепно-мозговой травмой как компонента политравмы.

3. Определить влияние черепно-мозговой травмы тяжелой степени на исход политравмы у детей.

4. Выявить основные факторы, определяющие прогноз тяжелой черепно-мозговой травмы у детей с политравмой.

5. Изучить качество жизни детей, перенесших политравму в сочетании с тяжелой ЧМТ.

Научная новизна.

На репрезентативной выборке клинического материала изучены исходы лечения детей с политравмой в сочетании с тяжелой черепно-мозговой травмой. Выявлены основные критерии, позволяющие прогнозировать исход ТЧМТ в структуре политравмы, исследовано влияние сроков госпитализации на исход заболевания, определены факторы, свидетельствующие о высокой вероятности развития летального исхода. Изучена структура инвалидизации, качество жизни и социальная адаптация детей в отдаленном периоде ТЧМТ в сочетании с политравмой.

Практическая значимость работы.

Выявлены основные критерии, позволяющие прогнозировать неблагоприятный исход заболевания. Показано, что наличие у пострадавших шока, повреждения органов грудной и брюшной полости являются неблагоприятными факторами в исходе тяжелой черепно-мозговой травмы. Результаты исследования демонстрируют, что у пациентов с ТЧМТ в структуре политравмы имеется высокая степень инвалидизации, требующая проведения последующего длительного восстановительного лечения.

Внедрение работы в практику.

Рекомендации, основанные на результатах исследования, внедрены в практику работы хирургического отделения детской городской больницы №2 Святой Марии Магдалины и хирургической клиники Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии. Полученные результаты исследования используются в учебном процессе на кафедрах хирургических болезней детского возраста, анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии СПбГПМА.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Исход тяжелой черепно-мозговой травмы в структуре политравмы определяется тяжестью травматического повреждения головного мозга, клиническими эквивалентами которого, являются глубина и длительность угнетения сознания.

2. Сроки поступления пострадавших в стационар с момента получения травмы не оказывают значимого влияния на исход тяжелой черепно-мозговой травмы:

3. Наличие тяжелой черепно-мозговой травмы в структуре политравмы снижает качество жизни пострадавших детей и ухудшает их социальную адаптацию.

Личный вклад автора. Автором выполнено планирование диссертации, разработана формализованная карта и проанализирован материал, представленный в работе.

Апробация работы. Результаты исследования обсуждены на заседании ассоциации нейрохирургов Санкт-Петербурга (2006), обществе детских хирургов Санкт-Петербурга (2005, 2006). Основные положения доложены на конференции детских неврологов (Санкт-Петербург, 2005), на заседании научного совета детской городской больницы им. К.А. Рауфхуса (Санкт-Петербург, 2006), на X Конгрессе педиатров России "Актуальные проблемы педиатрии" (Москва, 2007). По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 1 в изданиях, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Работа изложена на 188 страницах машинописного текста и содержит 27 рисунков и 64 таблицы. В библиографическом указателе приводится 298 источников: 171 отечественных и 127 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В процессе работы было обследовано 116 детей, 86 (основная группа) из которых находились на стационарном лечении в Детской городской больнице №19 им. К.А. Раухфуса с 2001 по 2005 годы с ТЧМТ. За этот период в стационар госпитализировано 8197 больных с ЧМТ различной степени тяжести, у 86

из которых была диагностирована ТЧМТ. В качестве контрольной группы для сравнительного анализа качества жизни и социальной адаптации было обследовано 30 условно здоровых детей, соответствующих гендерно-возрастным критериям основной группы.

Распределение детей по полу и возрасту представлено в табл. 1.

Таблица 1

Возраст / Пол Мальчики Девочки Всего %

0-3 года 10 6 16 18,6

3-7 лет 10 2 12 14,0

7-14 лет 30 14 44 51,2

14-18 лет 13 1 14 16,2

Всего: 63 (73,3%) 23 (26,7%) 86 100

Среди больных преобладали мальчики - 73,3%. Средний возраст пострадавших составил 8,7±1,0 лет. В основную группу вошли дети в возрасте от 7 до 14 лет - 44 (51,2%) больных.

Таким образом, число больных с ТЧМТ составило 1,05% от общего количества госпитализированных пациентов.

Все больные в зависимости от исхода были разделены на две группы -умершие и выжившие (табл. 2).

Таблица 2

Характеристика пациентов с тяжелой ЧМТ в зависимости от исхода

Исход Пол Всего

Мальчики Девочки

Абс. % Абс. %

Выжило 48 55,8 16 18,6 64 (74,4%)

Умерло 15 17,5 7 8,1 22 (25,6%)

Как показано в табл. 2, выживших было 64 человека, что составило 74,4%, летальный исход наблюдался у 22 пациентов (25,6%).

Закрытая черепно-мозговая травма имела место у 46 больных (53,5%), открытая непроникающая - у 30 больных (34,5%), открытая проникающая - у 10 больных (12%).

Помимо этого отдельные группы больных составили дети с изолированной травмой и политравмой. Политравма различной степени тяжести отмечена у 56 (65,1%) детей. ЧМТ в структуре политравмы была представлена переломами костей лицевого черепа - 5 (8,9%) пациентов, переломами конечностей -4 (7,2%) больных, травмами грудной клетки - 26 (46,4%) детей, травмами органов брюшной полости - 19 (33,9%) обследованных, переломами костей таза - 2 (3,6%) больных. В группе пациентов с летальным исходом преобладали пациенты с политравмой - 48,8%.

Сроки госпитализации больных с момента получения травмы варьировали от 40 минут до суток (табл. 4).

Большинство пациентов было доставлено в стационар до 3 часов с момента травмы - 40 (46,2%). До 1 часа после травмы госпитализировано 34 (39,6%) пациента.

Таблица 4

Распределение больных по срокам госпитализации в стационар

Сроки госпитализации Количество больных

Абс. %

До 1-го часа 34 39,6

До 3-х часов 40 46,2

До 6-ти часов 4 4,7

Более 6-ти часов 7 8,2

Нет данных 1 1,3

Всего: 86 100

Всего было выполнено 41 хирургическое вмешательство. Распределение больных по срокам проведения нейрохирургических операций с момента поступления в стационар представлено в табл. 5.

Распределение больных по срокам проведения операций

Сроки проведения операций

До 1-го часа

До 2-х часов

До 3-х часов

До 6-ти часов

Более 6-ти часов Всего

Количество больных

26,8 100

Таблица 5

Наибольшая часть больных была прооперирована в сроки более шести часов с момента поступления - 11 (26,8%). В сроки до двух часов с момента госпитализации прооперировано 10 (24,4%) пациентов. До трех часов с момента поступления в стационар также были проведены операции 10 (24,4%) больным. До шести часов прооперировано 9 (22%) детей.

Наряду с хирургическим лечением пациентам проводилась патогенетическая терапия, как в до-, так и в послеоперационном периодах.

Проводимая терапия была направлена на снижение внутричерепного давления, уменьшение первичного и профилактику вторичного отека головного мозга, предупреждение гипоксии мозга, нормализацию метаболических процессов нервной ткани, профилактику и лечение внутричерепных и соматических осложнений.

Методы исследования

В работе использованы общепринятые клинические, инструментальные и лабораторные методы обследования нейрохирургических больных.

Электрофизиологическое исследование (ЭЭГ) выполнено 60 больным. Исследование осуществлялось на 19-канальном компьютерном электроэнцефалографе Телепат-104 Д («Потенциал», Россия).

Всем 86 больным, поступившим в стационар с диагнозом «тяжелая черепно-мозговая травма» было произведено рентгенологическое исследование (краниограммы в 2 проекциях) с помощью рентгеновских аппаратов «Sirescop» фирмы «Siemens» и отечественного аппарата Рентген-30. При краниографиче-ском исследовании применяли, как обычные, так и специальные укладки по Альтшулеру, Мюллеру, Стенверсу.

Эхоэнцефалоскопию (ЭхоЭС) проводили у подавляющего большинства поступавших пострадавших с тяжелой ЧМТ. Исследование осуществляли с использованием аппарата «Эхо-12» по стандартной методике предложенной И.А. Загрековым.

Нейросонографию (НСГ) осуществляли либо через большой родничок, либо непосредственно через кости черепа по методике, предложенной профессором A.C. Иова. Для НСГ у детей применяли ультразвуковые диагностические аппараты Aloka SSD-260 и Aloka SSD-500 (Япония) с секторными механическими датчиками частотой 3,5 МГц и 5 МГц и электронными линейными датчиками частотой 5 МГц и 7,5 МГц.

Для оценки состояния церебральной гемодинамики у 18 (21%) пациентов была проведена транскраниальная допплерография (ТКДГ). В исследовании использовали ультразвуковой допплерографический диагностический комплекс «Ангиодин» (Россия) с ультразвуковыми зондами непрерывного и импульсного излучения на 2, 4, 8 МГц и программным обеспечением WinPatientExpert и Doppler Diagnostics. Осуществляли инсонацию каротидного бассейна (ОСА, ВСА, СМА, ПМА, сифон ВСА, ГА, НБА), а также вертебробазилярного бассейна (ПКА, ПА, OA, ЗМА, ПСоА, ЗСоА). Оценку допплерограмм производили по следующим по скоростным характеристикам потока крови (Vs, Vd, Vm), уровню периферического сопротивления (PI), коэффициенту реактивности (КО). Среднюю скорость кровотока определяли по формуле:

Vm=(V,+2V„)/3 (см/сек) Пульсационный индекс Gosling рассчитывали по формуле:

PI=(V,-Vd)/Vm

Трансмиссионный пульсационный индекс Lindegaard определяли по формуле:

TPI=PInc/PI«,

где PI „с/ас - пульсационный индекс на пораженной и здоровой стороне. Коэффициент овершута рассчитывали по формуле:

KO=V2/Vi,

где Vi - исходная средняя линейная скорость в средней мозговой артерии до компрессионной пробы, V2 - средняя линейная скорость первого - второго пиков после компрессии в средней мозговой артерии.

Компьютерную томографию головы (KT) проводили на спиральном аппарате "Somatom-AR.SP" фирмы Siemens (Германия) по стандартной программе: напряжение генерирования излучения - 125 кв, экспозиция - 460 мАс, шкала плотностей от -1000 до +1000 единиц Хаунсфилда, матрица 256 изображения. Толщина срезов при исследовании субтенториальных отделов мозга составляла 2 мм, а при изучении супратенториальных структур - 8 мм.

Магнитно-резонансное исследование (MPT) головы осуществляли в 9 случаях (10,5%) и проводили на аппаратах серии Vectra-NMRI, 0,5Т и «Образ-2» 0,14Т в Ti и Т2 режимах.

Для оценки качества жизни применяли модифицированную шкалу Пирс-Харрис (Гордеев В.И. с соавт., 1995).

Для исследования социальной компетенции пострадавших использовали модифицированную шкалу Долла (Doll Е.А., 1953).

Статистическую обработку данных проводили с использованием программных средств пакета «Statistica 7,0» и пакета электронных таблиц «Excel 2003». Достоверность различий исследуемых показателей оценивали с помощью критерия /^-Пирсона. Результат считали достоверным при р<0,05 (Юнкеров В.И., 2000; Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., 2002).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

На основании проведенного анализа было выявлено, что среди пациентов с ТЧМТ преобладали мальчики - 63 (73,3%). Наиболее частой причиной ТЧМТ явились травматические повреждения ЦНС, полученные в результате дорожно-транспортного происшествия (58,2%) и несчастных случаев (37,1%). У детей в возрасте от 7 до 14 лет преобладала ЧМТ, обусловленная дорожно-транспортными происшествиями - 36 (42%), а у детей в возрасте до 3-х лет -бытовая травма (15,1%).

Таблица 6

Распределение возрастных групп по виду травмы_

Вид Травмы До 3 лет 3-7 лет 7-14 лет 14-18 лет Всего

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Транспортная 2 2,3 10 11,6 36 42 2 2,3 50 58,2

Бытовая 13 15,1 2 2,3 7 8,1 10 11,6 32 37,1

Школьная 0 0,0 0 0,0 1 1,2 0 0,0 1 1,2

Прочая 0 0 0 0 0 0 2 2,3 2 2,3

Неизвестно 1 1,2 0 0,0 0 0,0 0 0,0 1 1,2

Всего: 16 18,6 12 13,9 44 51,3 14 16,2 86 100

Наиболее частым механизмом повреждения был наезд транспортного средства на ребенка (50%), удар по голове наблюдался в 15,2% случаев. Падение с высоты более 3 метров было отмечено в 11,6% наблюдаемых случаев (табл. 7).

Было выявлено, что примерно половина пострадавших поступила в стационар в течение трех часов после травмы (46,2%). В течение 1-го часа с момента травмы было госпитализировано 39,6%.

Большинство детей с политравмой, основным компонентом которой была тяжелая черепно-мозговая травма, поступили в стационар в тяжелом - 60,4% и крайне тяжелом состоянии - 36% (табл. 8).

Распределение случаев травмы в зависимости от механизма

Механизм травмы Число случаев %

Наезд транспортного средства 43 50,0

Падение с высоты роста 2 2,3

Падение с высоты до 3-х метров 5 5,8

Падение с высоты более 3-х метров 10 11,6

Удар по голове 13 15,2

Удар головой 2 2,3

Ускорение или замедление в транспорте 7 8,2

Сдавление головы 2 2,3

Неизвестно 2 2,3

Всего: 86 100

Таблица!

Состояние До 3 лет 3-7 лет 7-14 лет 14-18 лет Всего

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Ср.тяжести 0 0,0 1 1,2 0 0,0 1 1,2 2 2,4

Тяжелое 11 12,8 9 10,5 22 25,6 10 11,5 52 60,4

Кр.тяжелое 5 5,8 2 2,3 22 25.6 2 2,3 31 36

Атональное 0 0,0 0 0,0 0 0,0 1 1,2 1 1,2

Всего 16 18,6 12 14 44 51,2 14 16,2 86 100

Среди больных, поступивших в состоянии крайней тяжести, летальный исход имел место у 54,5% детей, в то время как благоприятный исход заболевания был отмечен лишь у 29,6%. Среди пациентов, поступивших в тяжелом состоянии, наблюдалась обратная зависимость. В частности, благоприятный исход был отмечен у 68,8%, а летальный - у 36,5%, при этом выявленные различия были достоверны статистически (р<0,05).

Различные варианты угнетения сознания были отмечены у 82 (95.3%) из 86 больных (табл. 9). Выраженные расстройства сознания отмечались у 81,4% больных. Сопор наблюдался у 26,8% пациентов, кома I - у 17,4% пострадавших, кома II - у 26,8% детей, кома III - у 10,4% пострадавших. Оглушение различной степени выраженности было выявлено у 18,6%. У 4,7% детей сознание в момент поступления в стационар было ясным, что являлось светлым промежутком.

Среди пострадавших с летальным исходом (64,5%) поступили в состоянии комы II - III степени. В группах выживших и умерших статистически значимых различий обнаружено не было (р>0,05). В тоже время в группе выживших этот показатель был в 2 раза меньше - 32,8%. Утрата сознания диагностировалась при поступлении в 2 раза чаще в группе умерших больных.

ТЧМТ, как основной компонент политравмы, имела место у 56 (65,1%) пострадавших. Распределение больных с политравмой в зависимости от исхода показано в таб. 9.

Распределение больных по уровню сознания и исходам лечения ___при поступлении_

Исход лечения Состояние сознания, количество наблюдений

Ясное Оглушение I Оглушение II Сопор Кома I Кома II Кома III Всего

Выжило Абс. 3 6 2 19 14 18 2 64

% 4,7 9,4 3,1 29,7 21,9 28,1 3,1 100

Умерло Абс. 1 3 1 4 1 5 7 22

% 4,5 13,6 4,5 18,3 4,5 22,8 31,8 100

Всего: Абс. 4 9 3 23 15 23 9 86

% 4,7 10,4 3,5 26,8 17,4 26,8 10,4 100

Таблица 10

Распределение больных с политравмой в зависимости от исхода

Политравма До 3 лет 3-7лет 7-14 лет 14-18 лет Всего

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Выжившие 3 5,4 7 12,5 23 41 9 16 42 74,9

Умершие 2 3,6 1 1,8 9 16,1 2 3,6 14 25,1

Всего: 5 9 8 14,3 32 57,1 И 19,6 56 100

Политравма, сопровождавшаяся шоком различной степени, была выявлена у 44,6% больных (табл. 11). Наибольшее количество выживших пациентов поступило с шоком II степени - 40%. В группе умерших примерно у такого же количества больных (36%) был диагностирован шок III степени. Сочетание тяжелой ЧМТ с шоком III степени достоверно влияло на исход заболевания (р<0,05). Так, 9 (36%) пациентов этой группы умерло.

Таблица 11

^Цсход Степень шока —•— Исход Всего

Выжило Умерло

абс. % абс. % абс. %

I степень 1 4 0 0,0 1 4

II степень 10 40 4 16 14 56

III степень 1 4 9 36 10 40

Всего: 12 48 13 52 25 100

В зависимости от исхода ТЧМТ, как основного компонента политравмы, все пациенты были разделены на пять групп, представленных в табл. 12.

Таблица 12

Распределение больных с различными исходами заболевания_

Исход Число случаев Доля, %

Выздоровление 25 29,1

Легкая нервно-психическая дисфункция (ЛНПД) 29 33,7

Выраженная нервно-психическая дисфункция (ВНПД) 8 9,3

Вегетативное состояние (ВС) 2 2,3

Смерть 22 25,6

Всего 86 100

Как показано в табл. 12, большинство детей после ЧМТ тяжелой степени были выписаны с симптомами легкой нервно-психической дисфункции - 29 (33,7%). Выздоровление наблюдалось у 25 (29,1%) пациентов. Умерло 22 больных, что составило 25,6%.

Большинство умерших пострадало при дорожно-транспортных происшествиях - 63,6%. Далее следовал бытовой травматизм - 36,4%. Среди пострадавших со школьной и прочей травмой смертельных исходов не было.

При анализе влияния сроков госпитализации пациентов с тяжелой политравмой на исход заболевания было выявлено, что наибольшее количество детей поступило в приемный покой больницы в течение первых трех часов после получения травмы - 40 (46,2%). В течение первого часа было доставлено 34 (39,6%) пострадавших. В течение шести часов было госпитализировано 4 (4,7%) больных, а в более поздние сроки - 7 (8,2%) пациентов. В 1 (1,3%) случае время до ставки в стационар было не зафиксировано.

Отсроченное поступление пациентов с тяжелой политравмой было связано с удаленностью стационара от места происшествия (15,7%), оказанием первичных реанимационных мероприятий на месте (68,6%) и госпитализацией пострадавшего в непрофильный стационар (11,8%). Одной из причин явилась и загруженность дорог транспортом - 2 (3,9%).

Среди детей с летальным исходом 81,9% было госпитализировано в течение первых трех часов с момента травмы. Из них 10 (45,5%) пациентов было доставлено в стационар в течение первого часа после травмы, 8 (36,4%) - в течение первых трех часов и 1 (4,5%) - в течение первых шести часов после травмы. Три пациента (13,6%) были доставлены в более поздние сроки.

Из выживших детей 87,5% (56 больных) госпитализированных поступило в приемный покой больницы в течение первых 3 часов после получения травмы (табл. 13).

Таблица 13

Распределение исходов в зависимости от времени поступления в стационар

Время поступления в стационар с момента травмы Исходы

Выжили Уме рли

Абс. % Абс. %

В течение 1 часа 24 37,5 10 45,5

В течение первых 3-х часов 32 50 8 36,4

В течение первых 6-ти часов 3 4,7 1 4,5

Позднее б часов 4 6,3 3 13,6

Неизвестно 1 1,5 0 0

Всего 64 100 22 100

Изучив исходы детей с ТЧМТ в зависимости от времени поступления в стационар, статистически значимых (р>0,05) различий, как в группе выживших, так и в группе с детей с летальным исходом, выявлено не было.

Таким образом, наше исследование показывает, что среди всех проанализированных нами случаев, сроки госпитализации пострадавших с места происшествия до стационара не были статистически значимыми в определении исходов заболевания.

С целью выявления критериев, позволяющих прогнозировать неблагоприятный исход, был проведен анализ всех неврологических симптомов, имевших место у пациентов с политравмой.

Выявлено, что среди пациентов с благоприятным исходом в 34,4% случаев отмечалось двухстороннее снижение мышечного тонуса, повышенный тонус мышц был характерен для 26,5% больных. У 12,5% пострадавших мышечный тонус был повышен слева, у 7,8% пациентов - справа, у 3,1% отмечались унду-лирующие изменения мышечного тонуса. У 1,6% пациентов отмечалось изолированное снижение мышечного тонуса слева и справа. В группе пациентов с неблагоприятным исходом мышечный тонус был понижен с обеих сторон у 50,1%, а у 18,2% детей тонус был повышен. Атония имела место у такого же количества пациентов (18,2%). У пациентов с неблагоприятным исходом (4,5%) отмечалось изолированное повышение тонуса слева и справа, а также генерализованный гипертонус мышц.

Среди выживших больных преобладание сухожильных рефлексов справа наблюдалось у 29,7% пострадавших. Преобладание рефлексов слева обнаружено у 23,% больных. Снижение сухожильных рефлексов с двух сторон отмечено у 26,5% детей. В группе пациентов с летальным исходом в большинстве случаев сухожильные рефлексы были либо снижены с обеих сторон - 36,4%, либо не вызывались - 22,7%.

При исследовании патологических стопных знаков в группе выживших большинство пациентов имело двустороннее разгибание - 67,2%, у 25% детей патологические стопные знаки отсутствовали. В 4,6% наблюдений отмечались разгибание слева и сгибание справа, у 1 больного - разгибание справа и сгибание слева и еще у 1 ребенка стопные знаки исследованы не были. У большинства пациентов в группе с летальным исходом патологические стопные знаки отсутствовали - 59,1%. Эти больные поступили с угнетением сознания до уровня комы III степени. Двустороннее разгибание отмечалось у 36,4% больных, что свидетельствовало о поражении ствола головного мозга. В общей сложности данные нарушения наблюдались у 95,5% умерших больных.

При сравнительном анализе пациентов с различными вариантами стопных знаков в зависимости от исхода было обнаружено статистически значимое различие (р<0,05).

Выраженный менингеальный симптомокомплекс со значительной ригидностью затылочных мышц и симптомом Кернига в группе выживших пациентов выявлялся у 18,8% детей.

Слабо выраженные менингеальные симптомы отмечались у 35,9% пострадавших. Отсутствие менингеальных симптомов определялось у 45,3% пациентов. В группе умерших, в большинстве наблюдений (81,8%), менингеальный симптомокомплекс отсутствовал. При сравнении пациентов с различной выраженностью менингеальных симптомов в группах с разными исходами было обнаружено статистически значимое различие (р<0,05).

Изучение неврологических симптомов показало, что снижение мышечного тонуса, отсутствие или снижение сухожильных рефлексов, отсутствие патологических стопных знаков либо наличие двустороннего симптома Бабинского,

а также отсутствие менингеального симптомокомплекса являются неблагоприятными прогностическими факторами, позволяющими прогнозировать тяжелую степень инвалидизации пациента или летальный исход.

Присоединение сопутствующих осложнений существенно влияло на исход ТЧМТ. В структуре внечерепных осложнений прогностически неблагоприятным фактором считалось возникновение сердечно-сосудистой и полиорганной недостаточности. При внутричерепных осложнениях летальный исход чаще всего наступал, когда у больного выявлялся отек и набухание головного мозга с присоединившимся дислокационным синдромом.

При изучении катамнеза было выявлено, что большинство реконвалес-центов с ТЧМТ (41,3%), имели тяжелую степень инвалидизации. Количество пострадавших с умеренной инвалидизацией было меньше (30,5%). Число выздоровевших пациентов составило 10 (21,7%) детей. Вегетативное состояние отмечено у 3 (6,5%) пациентов. Смертельных исходов среди 46 исследуемых не было.

По методике Пирс-Харрис модифицированной, нами исследовано качество жизни 46 детей, перенесших ТЧМТ в структуре политравмы. Контрольную группу составили 30 практически здоровых детей. Результаты исследования представлены в табл. 14.

Представленные в табл. 14 результаты демонстрируют снижение интегрального рОЬ (р=0,009) и таких его составляющих, как поведение (р=0,000), интеллектуальный и школьный статус (р=0,001), физическая внешность (р=0,0293), счастье и удовлетворенность (р=0,001) и психосоциальный статус (р=0,000) у детей через 1-5 лет после тяжелой черепно-мозговой травмы по сравнению с группой контроля. Следовательно, тяжелая черепно-мозговая травма являлась причиной снижения качества жизни ребенка в отдаленном периоде.

Таблица 14

Показатели <?ОЬ у детей после ТЧМТ и детей контрольной группы_

Показатели Основная группа п=46 (х±т; 5) Контрольная группа п=30 (х+ш; 8) Р

Поведение 0,5910,02 (0,17) 0,76±0,01 (0,08) 0,000

Интеллектуальный и школьный статус 0,68±0,02 (0,17) 0,75±0,01 (0,07) 0,001

Физическая внешность 0,58±0,02 (0,20) 0,68±0,02 (0,10) 0,029

Тревожность 0,54±0,02 (0,16) 0,5410,02 (0,09) 0,628

Популярность 0,60±0,02 (0,16) 0,7210,02 (0,13) 0,048

Счастье и удовлетворенность 0,65+0,01 (0,16) 0,7510,02 (0,09) 0,001

Здоровье 0,65±0,01 (0,16) 0,7410,02 (0,11) 0,001

Психосоциальный статус 0,7510,02 (0,16) 0,8510,02 (0,09) 0,000

(ЗОЬ 0,64±0,01 (0,12) 0,7310,01 (0,03) 0,009

Если рассмотреть структуру критериев, характеризующих субшкалу «Поведение», то различие между группами (р=0,000) получены по следующим показателям: «У меня много плохих поступков» (22), «Дома я веду себя плохо» (25), «Я доставляю огорчения своей семье» (14), «Я часто опечален» (4), «Я

часто бываю плохим для других людей» (48), «Я часто ввязываюсь в драки» (56), «Я неуклюжий».

В субшкале «Интеллектуальный и школьный статус» различие детей перенесших ТЧМТ (р=0,001) и относительно здоровых разделялось в по следующим показателям: «Я не понимаю многих вещей и поэтому часто стараюсь молчать» (53), «Я нервничаю, когда учитель вызывает меня» (7), «Я забываю, что учу» (66), «Я хорошо исправляю ошибки» (70), «Я - непопулярен» (11), «Я медлителен в выполнении школьных заданий» (26), «Я много знаю для своих лет» (116).

В рубрике «Физическая внешность» достоверные различия (р=0,0293) выявлены по таким критериям как: «Моя внешность беспокоит меня» (8), «Я -сильный» (15), «У меня много энергии» (55), «Я пользуюсь популярностью у ребят» (57), «Я физически вынослив» (87), «У меня нормальное телосложение» (96). Остальные критерии, входящие в субшкалу «Физическая внешность», также были ниже в основной по сравнению с контрольной группой, но эти данные достоверно не отличались друг от друга.

Достоверные различие между основной и контрольной группами (р=0,001) в рубрике «Счастье и удовлетворенность» выявлены по следующим показателям: «Я несчастлив» (50), «Я хотел бы быть другим» (43), «Моя семья разочарована во мне» (59), «Я легко уступаю другим» (20), «Мои родители ждут от меня слишком много» (38), «Я знаю кем хочу стать в будущем» (122), «Я веселый» (52), «Я знаю в чем смысл жизни» (111).

В рубрике «Здоровье» достоверные различия (р=0,001) выявлены по таким критериям как: «Здоровье» (81), «Физическая сила и выносливость» (86, 87), «Самочувствие» (82), «Зависимость от лекарств» (99), «Зависимость от врачей» (101). Остальные критерии, входящие в субшкалу «Здоровье», также были ниже в основной по сравнению с контрольной группой, но эти данные достоверно не отличались друг от друга.

Достоверные различия между больными и здоровыми детьми (р<0,000) получены почти по всем параметрам, входящим в субшкалу «Психосоциальный статус». Это касается таких параметров как: «Уравновешенность» (108), «Умение владеть собой» (109), «Смысл жизни» (111), «Внимание» (112), «Характер» (110), «Краткосрочная память» (113), «Долгосрочная память» (114), «Проблемы в семье» (122).

Следует отметить, что не получено различия между группами по таким составляющим психосоциального статуса как: «Вера в бога» (124), «Вера в излечение с помощью бога» (125) и «Посещение культовых учреждений» (126). Только 4 человека в основной и 3 человека в контрольной группе положительно ответили на эти вопросы.

Показатели самооценки у детей с тяжелой черепно-мозговой травмой в структуре политравмы ухудшались соразмерно степени выраженности тяжести заболевания, о чем свидетельствует высокое значение коэффициента ассоциации. Так, взаимосвязь между низкой самооценкой и ЧМТ тяжелой степени составила Q=0,89 (корреляционная зависимость сильной степени).

С помощью шкалы измерения социальной компетенции Долла модифицированной изучено социальное развитие 46 детей в возрасте от 8 до 19 лет, 30 относительно здоровых детей составили контрольную группу. Результаты социального развития детей основной и контрольной групп представлены в табл. 15.

Результаты показали, что дети с тяжелой черепно-мозговой травмой в структуре политравмы статистически достоверно отличаются от условно здоровых детей по социальному коэффициенту (р<0,001) и таким его составляющим как: общее самообслуживание (р<0,001), самообслуживание в одевании (р<0,001), занятость (<0,001), коммуникация (р<0,001), локомоция (р<0,001) и социализация (р<0,001).

Таблица 15

Коэффициент социального развития и его составляющие у детей _основной и контрольной групп__

Критерии Основная Контрольная груп- Р

группа, п=46 па, п=30

Коэффициент социального развития 1,05 1,42 0,001

ЭНй общее самообслуживание 13,22 13,81 0,001

вНЕ самообслуживание в питании 11,93 11,87 0,149

БНО самообслуживание в одевании 11,91 11,85 0,001

ББ самостоятельность 2,95 2,89 0,244

О занятость 12,80 12,28 0,001

С коммуникация 12,90 12,24 0,001

Ьлокомоция 7,89 7,40 0,001

5 социализация 8,82 8,28 0,001

При анализе взаимосвязей между ТЧМТ и низким социальным развитием ребенка, был получен коэффициент ассоциации (3=0,87, что позволяет сделать вывод о высокой прямой корреляционной зависимости между этими признаками.

Результаты исследования демонстрируют, что дети с тяжелой черепно-мозговой травмой в структуре политравмы имеют более низкие показатели по таким составляющим качества жизни, как поведение, интеллектуальный и школьный статус, физическая внешность, счастье и удовлетворенность и психосоциальный статус. Низкий школьный и интеллектуальный статус обусловлен дефицитом внимания, памяти, интеллекта, и нейросенсорной интеграции, что представляет собой нейропсихологический базис неблагополучного функционирования психосоциальной сферы.

Отставание по психосоциальному статусу, вызвано, по всей видимости, сочетанием предшествующей стрессовой реакции организма на травму и последующее формирование у пострадавших различного рода неврологических дефицитов.

Основные проблемы в отсутствии ощущения счастья и удовлетворенности, скорее всего, проявлялись в восприятии себя как несчастного человека, попытке изменить себя, разочарованности семьи, чрезмерной уступчивости, завышенных требований со стороны родителей, неспособности определиться с будущей профессией, плохого настроения, отсутствия смысла жизни.

По большинству параметров социальной компетенции (общее самообслуживание, коммуникация, локомоция, социализация), как и по социальному коэффициенту, дети, перенесшие ТЧМТ в структуре политравмы, также имеют более низкие показатели. Частично это может быть следствием уже обсуждавшихся неврологических и других дефицитов, так как все они способствуют низкой повседневной жизненной активности.

Отставание от условной нормы прослеживается, начиная с дефектов общего самообслуживания и ухода и заканчивая проблемами локомоции, коммуникации (выход из дома на длительный срок, пользование общественным транспортом и т.п.), социализации. Низкие показатели самообслуживания в одевании и социализации можно объяснить как двигательными нарушениями вследствие парезов и параличей, так и чрезмерной опекой со стороны родителей.

Низкая двигательная и коммуникативная активность обусловлены страхом оказаться со своими видимыми неврологическими нарушениями в незнакомом месте иЛи необычной обстановке.

Одной из основных причин низкой социальной адаптации пациентов с тяжелой политравмой является и низкая самооценка здоровья. Дети, перенесшие ТЧМТ и имеющие значительные неврологические дефициты, постоянно ощущают себя вне общества сверстников, так как не могут вести обычный образ жизни. В связи с этим у них формируется изменение поведенческих реакций, для которых характерны плохие отношения со сверстниками, отсутствие друзей, жалость к себе и т.д.

При анализе интегральных показателей качества жизни и социальной адаптации детей, перенесших ТЧМТ, в 81,8% случаев было отмечено их достоверное снижение по отношению к условно здоровым детям.

Таким образом, политравма, основным компонентом которой является тяжелое травматическое поражение центральной нервной системы оказывает существенное влияние на качество жизни и социальную адаптацию ребенка в отдаленном посттравматическом периоде.

1. В структуре травматических повреждений ЦНС, как основного компонента политравмы у детей, частота тяжелой черепно-мозговой травмы составляет 1,05%, при этом 65,1% пострадавших имели повреждения других органов и систем.

2. Время поступления пациентов в стационар после получения политравмы тяжелой степени не оказывает решающего влияния на исход заболевания и не влияет на отдаленные результаты лечения.

3. Основным фактором, определяющим исход политравмы и качество жизни пациентов, является тяжесть повреждения головного мозга, которая клинически проявляется степенью и длительностью угнетения сознания.

4. Снижение или отсутствие мышечного тонуса в конечностях, отсутствие глубоких рефлексов, отсутствие патологических рефлексов или их наличие с обеих сторон, отсутствие симптомов поражения мозговых оболочек являются статистически значимыми признаками, свидетельствующими о высокой вероятности летального исхода у детей с тяжелой черепно-мозговой травмой.

5. Тяжелая черепно-мозговая травма детерминирует все показатели, характеризующие качество жизни и социальную адаптацию детей, перенесших политравму.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Отсутствие нарушений сознания у пациентов с черепно-мозговой травмой в первые часы после повреждения не является свидетельством незначительного поражения ЦНС и легкой ЧМТ, так как после «светлого» промежутка может развиваться грубая очаговая неврологическая симптоматика, указывающая на тяжелый характер внутричерепных повреждений.

2. При неврологическом исследовании детей с тяжелой черепно-мозговой травмой особое внимание следует уделять таким прогностически неблагоприятным признакам, как двустороннее снижение, либо полное отсутствие мышечного тонуса, двустороннее снижение или отсутствие сухожильных рефлексов, наличие двусторонних патологических стопных знаков, отсутствие симптомов, свидетельствующих о поражении оболочек мозга, а также отсутствие окулоце-фалического рефлекса.

3. При прогнозировании исхода тяжелой политравмы у детей крайне важно оценивать наличие сочетанных повреждений ЦНС и других внутренних органов, а также клинических проявлений гиповолемического шока, поскольку именно эти признаки являются определяющими и влияют на исход политравмы у детей.

4. Нейросонография должна применяться у всех детей с ТЧМТ в сочетании с политравмой. Выявленные при нейросонографии структурные изменения головного мозга являются показанием для проведения КТ или МРТ.

5. Проведение допплерографии в остром периоде ТЧМТ позволяет проводить своевременную и адекватную коррекцию терапии тяжелой черепно-мозговой травмы, а также прогнозировать исход заболевания.

6. Оценка качества жизни у детей, перенесших политравму является обязательным компонентом физикального и неврологического обследования данной категории пациентов. Оптимальным методом оценки качества жизни являются модифицированная шкала Пирс-Харрис и модифицированная шкала измерения социальной компетенции Дола, которые могут быть использованы у детей всех возрастных групп.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Цибизов, А.И. Краниопластика при тяжелой черепно-мозговой травме / А.И. Цибизов, Н.Б. Коршунов, К.Н. Кириченко, М.А. Легздайн // Межобластная конференция нейрохирургов - Киров, 1997. - С. 36.

2. Цибизов, А.И. Краниопластика при тяжелой черепно-мозговой травме у детей / А.И. Цибизов, Н.Б. Коршунов, К.Н. Кириченко // Мат. конф. Травма нервной системы у детей - СПб., 1999. - С. 171.

3. Цибизов, А.И. Опыт операций краниореставрации при тяжелой черепно-мозговой травме у детей / А.И. Цибизов, Н.Б. Коршунов, К.Н. Кириченк.о // Сб. трудов конф. Поленовские Чтения. - СПб., 2001. - С. 119.

4. Цибизов, А.И. Современный подход к диагностике черепно-мозговой травмы у младенцев / А.И. Цибизов, Н.Б. Коршунов, К.Н. Кириченко // Сб. трудов конф. Поленовские Чтения. - СПб., 2001. - С. 121.

5. Цибизов, А.И. Динамика детского нейротравматизма в современном мегаполисе / А.И. Цибизов // Первая Всеросс. конф. по детской нейрохирургии. -М., 2003.-С. 149.

6. Цибизов, А.И. К вопросу диагностики черепно-мозговой травмы у младенцев / А.И. Цибизов, Н.Б. Коршунов // Первая Всеросс, конф. по детской нейрохирургии. - М., 2003. - С. 150.

7. Цибизов, А.И. Анализ нейротравматизма на примере работы многопрофильного детского стационара / А.И. Цибизов // Сб. трудов конф. Поленовские Чтения. - СПб., 2006. - С. 268-269.

8. Цибизов, А.И. Диагностика черепно-мозговой травмы у детей до трех лет / А.И. Цибизов // Сб. трудов конф. Поленовские Чтения. - СПб., 2006. - С. 269.

9. Цибизов, А.И. Качество жизни и социальная адаптация детей, перенесших тяжелую ЧМТ / А.И. Цибизов, Е.И. Усанов // Современные проблемы социальной педиатрии и организации здравоохранения. Сб. трудов. - СПб., 2006. - С. 324.

10. Цибизов, А.И. Результаты лечения детей с тяжелой ЧМТ / А.И. Цибизов, Е.И. Усанов // Современные проблемы социальной педиатрии и организации здравоохранения. Сб. трудов. - СПб., 2006. - С. 444.

11. Цибизов, А.И. Исследование качества жизни детей, перенесших черепно-мозговую травму тяжелой степени / А.И. Цибизов, Е.И. Усанов, Ю.С. Александрович // Вестник Санкт-Петербургского университета. Сер. 11, 2007, Вып. 1.-С. 52-56.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВСА - внутренняя сонная артерия ГА - глазная артерия

ДТП - дорожно-транспортное происшествие

ЗМА - задняя мозговая артерия

ЗСоА - задняя соединительная артерия

КО - коэффициент реактивности

КТ- компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

НБА - надблоковая артерия

НСГ - нейросонография

ОСА - основная соединительная артерия

ПА - позвоночная артерия

ПКА - подключичная артерия

ПМА - передняя мозговая артерия

ПСоА - передняя соединительная артерия

СМА - средняя мозговая артерия

ТКДГ - транскраниальная допплерография

ТЧМТ - тяжелая черепно-мозговая травма

ЧМТ - черепно-мозговая травма

ЭхоЭС - эхоэнцефалоскопия

ЭЭГ - электроэнцефалография

QOL - международная аббревиатура понятия «качество жизни»

Лицензия № 020383 от 14 апреля 1998 г.

Подписано в печать 09.02.2009. Ф-т 60х84'/16. Бумага офсетная. Гарнитура Тайме. Объем 1,0 п. л. Тираж 100 экз. Зак. № 3.

Отпечатано в ЦМТ СПбГПМА. 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д. 2.

 
 

Оглавление диссертации Цибизов, Андрей Иванович :: 2009 :: Санкт-Петербург

 
 

Введение диссертации по теме "Детская хирургия", Цибизов, Андрей Иванович, автореферат

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Катамнез детей, перенесших тяжелую черепно-мозговую травму в структуре политравмы."

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Цибизов, Андрей Иванович