Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Катамнез больных ишемическим инсультом в вертебрально-базилярном бассейне

Катамнез больных ишемическим инсультом в вертебрально-базилярном бассейне - тема автореферата по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Катамнез больных ишемическим инсультом в вертебрально-базилярном бассейне - диссертация, тема по медицине
ДИССЕРТАЦИЯ
Махмудов, Мубин Икромжонович Москва 2007 г.
Ученая степень
кандидат медицинских наук
ВАК РФ
14.00.13
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Катамнез больных ишемическим инсультом в вертебрально-базилярном бассейне

На правах рукописи

00306Т4Б6

Махмудов Мубин Икромжонович

Катамнез больных ишемическим инсультом в вертебрально-базилярном бассейне

14.00.13.- «Нервные болезни»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-2006 г.

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.

Научный руководитель-

Заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Фаина Ефимовна Горбачева

доктор медицинских наук профессор Яков Иосифович Левин

доктор медицинских наук профессор Владимир Иванович Шмырев

Ведущая организация - ГОУ ВПО « Московский государственный медико-стоматологический университет Россздрава»

Защита диссертации состоится «_»_2007 года в_

часов на заседании Диссертационного Совета (Д.208.040.07) при Московской медицинской академии им И.М. Сеченова по адресу: 119992, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовской пр., д.49.

Автореферат разослан «_»_2006г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

Доктор медицинских наук, профессор Игорь Владимирович Дамулин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Сосудистые заболевания головного мозга представляют серьезную медицинскую и социальную проблему. Ежегодно в мире регистрируется около трех тысяч инсультов на 1 млн. населения, при этом 75% инсультов являются первыми в жизни (Alagoz A. N, Ozturk S and Ozbakir S 2005г). Заболеваемость инсультом в возрасте старше 55 лет удваивается с каждым десятилетием жизни. Около 7% в этой популяции ежегодно заболевают инсультом повторно (American heat association 1998, D. Zeys 2000 Albers G.W., Caplan L.R., Eastan J.D., Fayad P.B., Mohr J.P., Saver J.L., Sherman D.G. 2002 r).

На экономически развитые страны приходится треть из всех случаев ОНМК (Barloy Ч.П. 1998г, Aloper 2002, С. L. Murray 2002).

Инсульт является одним из основных причин общей смертности населения. В зависимости от характера инсульта в 25% - 60% наступает летальный исход уже в остром периоде инсульта. По данным ВОЗ инсульт является второй по частоте причиной смертности после инфаркта миокарда (2001). Аналогичные данные приводят отечественные исследователи и по России. (Верещагин Н.В. с соавт. 2001г., Скворцова В.И. с соавт. 2001 г, Гехт А.Б. 2001 г, Гусев Е.И. с соавт. 2003 г. Кадыков A.C. с соавт. 2003 г). Лечение и тем более предупреждение инсульта в течении многих столетий считались сомнительными. Изменения наступили вслед за появлением визуализации сосудов мозга и сердца, новых знаний о тромбозе и путях его модификации, которые позволяют приблизить медицину к науке, основанной на доказательствах. На современном этапе предупреждение инсульта может эффективно осуществляться через воздействия на четко выявляемые факторы риска инсульта и тромбообразования, а также с помощью адекватных хирургических воздействий.

Эти направления интенсивно в настоящее время развиваются, появляется новая информация, которая повышает возможности успешнее лечить больного при угрозе инсульта. Знание факторов риска инсульта еще до его возникновения позволяют принять меры, предупреждающие прогрессирование дегенеративного поражения сосудов, особенно атеросклероза, который так часто вызывает инсульт (Glaes JD 1990,Шмидт Е.В. 1995, Barloy Ч.П. 1998, Гусев Е.И. 2000, Flossmann Е, Rothwell Р.М 2003, Hajat С, Tilling К, Stewart J. A, Lemic-Stojcevic N, Ch. D.A. Wolfe.2004, Coward L. J, Featherstone R.L and Brown M.M 2005 г, Яхно H.H. с соавт. 2005 и мн.др.)

За последние десятилетия достигнуты значительные успехи в лечении больных инсультом, наметилась в мире тенденция к уменьшению их частоты. Но развитие знаний об инсультах, внедрение безопасных и

высокоинформативных методов исследования сосудов мозга, а также новых методов лечения ставит перед неврологией новые задачи - снижение смертности и инвалидизации от инсульта.

Инсульт не только сопровождается повышенной смертностью среди трудоспособного населения, но и вызывает последствия, которые лишают больных способности к самообслуживанию, требуя помощи посторонних, создавая дополнительную нагрузку на родственников и близких пациентов. Для достижения поставленных задач необходимо уточнение как причин смертности и инвалидизации, что может внести коррективы в терапевтическую тактику острого и постинсультного периода, так и уточнение факторов, влияющих на прогноз.

Немало исследований посвящено детальному изучению последствий инсультов, развивающихся в бассейне внутренних сонных артерий. Отмечена большая частота повторяемости ОНМК в том же сосудистом русле, а также значительный процент инвалидизации пациентов, требующих посторонней помощи (Howard G, Michael D, Walker M, Becker С, Coull В 1986, Feiedman. P 1994r, Brandt T, Steinke W, Thie A, Pessin M.S, Caplan 2000г, Варакин Ю.Я 2005г, Верещагин H.B. с соавт. 2001 г, Гусев Е.И. с соавт. 2002г, Скворцова В.И. с соавт. 2003 г, Кадыков А. 2003г).

Данные об исходах инсультов в ВББ отражены в немногочисленных источниках (J. Jordan 1992г, Brandt Т, Steinke W, Caplan Т. R. 2000г, Nadean S, Flosmann Е, Rotnale Р. М. 2003г, Son S, Adarwae P, Qureshe L. J. И др. 2003 г, Стаховская JI.B. 2001 г, Скворцова В.И. 2002;03г, Гехт А.Б. 2001г). Среди причин смертности инсульта в ВББ отмечена большая частота соматической патологии, преобладающий характер которой проанализирован неполно.

Данные относительно прогноза после инсульта в ВББ получены по результатам исследований, которые рассматривали инсульт вне зависимости от локализации инфаркта и учета особенностей соматической сферы пациента. Кроме того, в эти исследования были включены пациенты с повторными инсультами.

Изучение выживаемости, причин смертности и инвалидизации больных, перенесших первичный инфаркт в ВББ, а также уточнение факторов, влияющих на прогноз, является актуальной медицинской и социальной проблемой инсульта.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследования явилось изучение клинических исходов ИИ в ВББ и уточнение факторов, влияющих на прогноз.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Проанализировать течение острого периода ИИ в ВББ.

2. Изучить клинические исходы ИИ в ВББ за период от одного до трех лет после инсульта.

3. Уточнить варианты клинических исходов в зависимости от локализации ИИ.

4. Изучить факторы, влияющие на неблагоприятный клинический исход ИИ и разработать пути их коррекции.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

1. Впервые проведен дифференцированный анализ клинического исхода инфарктов в ВББ на протяжении 3-х летнего постинсультного периода. Показано, что больные с впервые развившимся инфарктом в ВББ отличаются от больных инфарктом в ВББ, имевших в анамнезе малые инсульты в КБ, по выживаемости, смертности, повторяемости инсультов, функциональным возможностям, частоте и степени инвапидизации.

2. Впервые обнаружена наибольшая выживаемость и повышенная толерантность к острой сердечно-сосудистой патологии (повторным инсультам и инфарктам миокарда) у больных, перенесших инсульт в каудальных отделах ствола с синдромом Валленберга - Захарченко. На благоприятный трехлетний прогноз данной группы лиц не влияет наличие в прошлом инсультов в каротидном бассейне, инфаркта миокарда и мерцательной аритмии. Полученные данные позволяют предполагать, что при указанной локализации инфаркта мозга включаются эндогенные защитные механизмы, модулирующие протективное воздействие (отсроченное прекондиционирование?).

3. Показано, что у больных с впервые развившимся инсультом в ВББ причиной летального исхода в постинсультном периоде нередко является «немая», асимптомная коронарная патология, определяющая развитие фатального инфаркта миокарда.

4. Уточнены клинические варианты развития тромбоза основной артерии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. В практической работе врача необходимо помнить, что клинический исход и прогноз в постинсультном периоде у больных инфарктом в вертебрально-базилярном бассейне зависят не только от величины инфаркта, но и от его локализации, что следует учитывать при трудовой ориентации пациентов и создании индивидуальных реабилитационных программ.

2. Важным также для практического врача является прежде всего разграничение пациентов, одни из которых перенесли первичный инфаркт в ВББ от тех больных, в анамнезе которых отмечены малые инсульты в каротидном бассейне, и наметить комплекс профилактических и реабилитационных мероприятий на ближайшие два-три года, которые у названных групп больных различны. Проведенные исследования позволяют рекомендовать в практической деятельности врача шкалу неблагоприятных факторов для построения индивидуальных мероприятий для указанных групп больных. Программа мероприятий должна предусматривать ориентацию врача на больных с первичным инсультом, преимущественно мужчин более молодого возраста, благополучно перенесших инсульт и в ряде случаев возвратившихся на работу, на проведение ряда мер, направленных на выявление асимптомной, «немой» ишемической болезни сердца с последующим использованием оптимальной терапии, направленной на предупреждение развития инфаркта миокарда, который, как показали наши исследования, представляют наибольшую опасность для данной категории лиц.

3. Больным, имевшим в анамнезе малые инсульты в каротидной бассейне, необходимо проводить агрессивную вторичную профилактику инсульта, т.к. в первый же постинсультный год у данной категории больных большая вероятность повторения тяжелого инсульта.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Факторы, определяющие летальный исход острого периода инфаркта в ВББ - возраст, тяжесть инсульта с расстройством сознания и острая соматическая патология.

2. В постинсультном периоде лучший функциональный исход наблюдается у больных малыми инсультами, а также при локализации больших инфарктов в области зрительного бугра и каудальных отделов ствола.

3. Нередкой причиной смерти в постинсультном периоде у больных с впервые развившимся инфарктом в ВББ является «немая» коронарная патология.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ:

Апробация диссертации проведена на заседании кафедры нервных болезней лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова 07 ноября 2006г.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ и 1 работа принята к печати.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ:

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста; состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 117 отечественных и 98 зарубежных источников.

Диссертация иллюстрирована 30 таблицами и 5 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Всего в исследование было включено 254 пациента (139 мужчин, 115 женщин), средний возраст 68,7 ± 9,95 лет, находившихся на стационарном лечении на базе клиники нервных болезней в отделении сосудистой неврологии 61 ГКБ с 2002 по 2005 гг.

У 210 пациентов был прослежен катамнез на протяжении от 6 месяцев до 3-х и более лет.

Клинико-неврологическое и соматическое обследование проводилось по общепринятой схеме: с выявлением жалоб, анамнеза, исследование соматического и неврологического статуса. Тяжесть инсульта определялась по шкале Глазго, а степень неврологического дефицита по шкале Бартел, модифицированной для инсультов в ВБС.

При сборе анамнеза особое внимание обращалось на уточнение основных факторов риска, влияющих на течение и исход инсульта: мерцательная аритмия, инфаркт миокарда, ишемическая болезнь сердца, длительность и степень АД, уровень холестерина, сахарный диабет, инсульт в анамнезе. Детально был изучен неврологический статус больных в динамике. При анализе катамнестических данных оценивались функциональные возможности пациента, круг его обязанностей на работе и дома, способность самостоятельной ходьбы или использование вспомогательных средств (палочки, ходунки), возможности выполнения собственного туалета, а также ведение домашнего хозяйства. Особое внимание уделялось выяснению таких функций, как глотание, артикуляция, состояния зрения, координации, памяти и счетных операций.

Оценку перечисленных функциональных возможностей производили по шкале Рэнкина и модифицированной шкале Бартел, представленной 60 баллами.

В алгоритм клинического обследования входило исследование клинического анализа крови и общего анализа мочи, биохимического анализа крови, коагулограммы; выполнялись электрокардиография, осмотр глазного дна, рентгенологическое исследование грудной клетки. Проводилось электроэнцефалография, эхо-энцефалография, нейровизуализация -компьютерная и магнитно-резонансная томография головного мозга. Оценка неврологического статуса проводилась по модифицированной шкале Бартел, учитывающей акт глотания, фонацию, дизартрию, диплопию, степень координаторных расстройств.

Ультразвуковое триплексное сканирование магистральных артерий головы на шее (экстракраниальные отделы сонных и позвоночных артерий) проведено на аппарате «Logic - 500» фирмы «General Electric» (США).

Статистический анализ проводился с использованием вариационного анализа, однофакторного дисперсионного анализа, корреляционного анализа. Количественные показатели оценивались с помощью непараметрического критерия Вилкоксона-Манна-Уитни (Z). Анализ качественных показателей проводился с помощью критерии Х-квадрат. Изучение связи параметров проводилось с помощью непараметрического коэффициента ранговой корреляции Спирмена (р). Все результаты считались достоверными при Р < 0,05. Были учтены требования, предъявляемые к изложению результатов статистической обработки данных медицинских научных исследований. Статистический анализ проводился с использованием программного пакета SPSS v. 12.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач мы использовали 186 историй болезней больных, находившихся на стационарном лечении в 61 ГКБ за период 200204 гг. с диагнозом ишемического инсульта в ВББ, а 68 больных госпитализированных в 2004-05 г. наблюдали лично.

Среди всех больных 139(54,7%) было мужчин и 115 (45,3%) женщин. Возраст больных колебался от 32 до 95 лет, (средний возраст составил 68,7 ± 9,95 лет). Средний возраст мужчин было достоверно меньше, чем женщин (63,8 ± 10,52 и 72,1 ± 9,17 лет, (Р<0,05).

Преобладали больные в возрасте старше 65 лет, причем в возрасте до 65 лет преобладали лица мужского пола, а старше 70 лет преобладали женщины. Среди ОНМК в ВББ у больных госпитализированных в стационар, большинство составили большие инсульты 75,6%, малые инсульты встречались в 24,4% и локализовались преимущественно в варолиевом мосту и зрительном бугре. Среди ишемических инсультов в варолиевом мосту малые инсульты составили (47%), зрительном бугре (33,4%) и 5% в мозжечке, 6,2% в продолговатом мозге, а в затылочной доле были только большие инсульты.

Больных с ИИ мы анализировали в 2-х группах:

В первую группу были отнесены больные, у которых инсульт в ВББ развился впервые.

2-ую группу составили больные, у которых до развития инсульта в ВББ уже наблюдались по одному - двух инсультов в КБ с хорошим регрессом неврологических нарушений.

Локализация ИИ по выделенным группам и средний возраст больных представлен в таблице №-1 ___

локализация кол-во в 1 группе средний возраст кол-во в 2 группе средний возраст

продолговатый мозг 39/22,1% 63,6 ± 9,75 15/19,2% 67,0 ± 7,45

варолиев мост + средний мозг 72/40,9% 64,4 ± 10,58 37/47,5% 66,9 ± 7,33

зрительный бугор + затылочная доля 44/25% 65,4 ±9,27 19/24,3% 68,1 ± 14,16

мозжечок 21/12% 67,1 ± 8,4 7/9% 60,2 ± 9,6

всего 176 64,7 ± 9,4 78 67,6 ± 7,8

Средний возраст больных 1-ой группы был достоверно меньше, чем во 2-ой группе (64,7 ± 9,4 и 67,6 ± 7,8 лет) Р<0,05. У больных 2-ой группы инфаркты в ВББ развивались на 1-ом (28%), 2-ом (28%) и 4-ом (24%) годах после

перенесенного инфаркта в КБ. Среди патогенетических механизмов ИИ в ВББ преобладали атеротромботические (60,3%) и кардиоэмболические (26,3%). Как в первой так и во второй группе больных ИИ локализовались преимущественно в варолиевом мосту (40,9% и 47,4%) и продолговатом мозге (22,1% и 19,2%) и несколько реже инфаркты локализовались в зрительном бугре и мозжечке. Среди клинических синдромов часто встречались синдром В-3, острый псевдобульбарный синдром, гемигипестезия, гемианопсия, головокружения с диплопией и дизартрией, тетраплегия или пара- и монопарез, а также гемиатаксия + гемипарез с дизартрией, атактический гемипарез, дизартрия + неловкая рука. Значительно реже наблюдались острая глобальная амнезия, корсаковский синдром при изолированном и двустороннем поражении медиальных ядер зрительного бугра и синдром чужой руки при поражении мозолистого тела. При УЗДГ магистральных сосудов на шее у 122 больных отмечено преобладание в позвоночных и подключичных артериях окклюзионно-стенозирующих изменений при минимальном утолщении интима-медиа сонных артерий у больных с впервые развившимся инфарктом в ВББ, в то время, как у больных 2-ой группы регистрировались структурные изменения как во внутренних сонных, так и позвоночных артериях. Нейровизуализация была проведена у 1/3 больных. При МРТ головного мозга только у одного из 10 больных с малыми инсультами был обнаружен очаг ишемии в области варолиева моста размером 20 мм. У остальных девяти больных никаких изменений не было зафиксировано.

Как правило, на томограммах обнаруживались ишемические очаги в мозжечке, совпадающие с клинической картиной, а также в зрительном бугре и затылочной доле.

В трех наблюдениях диссекции? позвоночной артерии, развившейся после мануальной терапии, и выражавшейся картиной малых инсультов в виде синдрома В-3, только в одном наблюдении был зафиксирован очаг ишемии в области продолговатого мозга.

Летальность острого периода ишемического инсульта в ВББ составила 14,6%, (в 1-ой группе - 9,1%, во 2-ой -26,9%). Летальный исход наблюдался преимущественно у больных старшего возраста (средний возраст 75,0 ± 4,6 лет) при локализации ИИ в варолиевом мосту (1-я гр.-16,7% и 2-я гр,-48,6%), и 4,8% в мозжечке при тяжелом течении инсульта (4-5 баллов по шкале Глазго), а при другой локализации инфаркта причиной летального исхода была соматическая патология (инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии).

Таким образом, факторы, влияющие на летальный исход ИИ в остром периоде это - возраст (75,0±4,6 лет), тяжесть инсульта с наличием расстройств сознания и острая соматическая патология. В 1-ой группе выживаемость составила 90,9%, у больных 2-ой группы 73,1% Среди больных, выживших острый период инсульта, было 120 (57,2%) мужчин и 90

(42,8%) женщин, возраст мужчин достоверно меньше чем женщин (62,8 ± 10,5 и 65,5 ±11,5 лет) Р< 0,05.

Средний возраст выживших больных первой группы был достоверно меньше, чем во второй группе (64,3 ± 5,6 и 67,3 ± 4,8 лет) (Р< 0,05). 217 больных, выживших острый период ИИ, согласно задачам нашего исследования, подлежали проспективному исследованию. При анализе катамнестических данных оценивались частота возвращения на работу, функциональные возможности пациентов, обязанности по дому, способность самостоятельной ходьбы или использование вспомогательных средств (палочки, ходунки), возможности выполнения собственного туалета, а также ведение домашнего хозяйства. Особое внимание уделялось выяснению таких функций, как глотание, артикуляция, состояния зрения, памяти и счетных операций, и оценку перечисленных функциональных возможностей производили по шкале Рэнкина и шкале Бартел. Изучали также частоту и исход повторных острых нарушений мозгового кровообращения, а также смертность, ее причины и в какие сроки она наступала. Сведения были получены при личном обследовании больных в больнице, а также от ближайших родственников. Всего обследовано в больнице 177 пациентов (81,6%), от 17 (7,8%) больных сведения получены по телефону, от 16(7,4%) больных сведения даны ближайшими родственниками или соседями. Относительно 7 (3,2%) больных сведений получить не удалось. Таким образом, относительно 96,8% больных были получены проспективные данные, из них у 33,3% больных с давностью инсульта до 1 года, у 36,2% до 2-х лет и у 30,5% 3-х и более лет.

На первом - втором годах постинсультного периода умерло 16 больных. На первом году умерло 13 человек; 9(13,%) больных из 2-ой группы, (8 от повторных инсультов и один от инфаркта миокарда), и 4 (2,5%) из первой группы, (один из которых от инсульта, а трое от соматической патологии -инфаркт миокарда, постинфарктной сердечной недостаточности и пневмонии). Средний их возраст был 70,6 ± 6,11 лет. Преобладали мужчины -8, женщин было 5, средний возраст мужчин был достоверно меньше, чем женщин (средний возраст 68,1± 7,0 и 75 ± 3,6 лет). Смерть наступила у 6 больных в первом и у 7 во втором полугодии первого постинсультного года. На втором году постинсультного периода умерли трое (1,7%) мужчин (средний возраст 58,1 ± 1,25 лет), все из первой группы. Причинами смерти были инфаркты миокарда. На 3-м году постинсультного периода умерших не было зарегистрировано как в первой, так и во второй группах. Наибольшая летальность в постинсультном периоде наблюдалась у больных, перенесших инфаркт в области варолиева моста и среднего мозга - 10,4%, 8,7% летальность составила при локализации инфаркта в мозжечке, 8,8% - в области затылочной доли и 7,7% - при локализации инфаркта в зрительном бугре и один больной (2,1%) умер с локализацией инфаркта, в области

продолговатого мозга от постинфарктной сердечной недостаточности, на фоне которой и развился синдром В-3.

Таким образом, летальность в течение 3-х летнего постинсультного периода у больных 1-ой группы, с первичным инфарктом в системе ВББ, составила около 5% (7 из 145), а летальность во 2-ой группе - около 15% (9 из 65). Причинами смерти при локализации инфаркта в области варолиева моста были повторные инсульты той же локализации, а при других локализациях инфаркта причиной смерти в постинсультном периоде была соматическая патология.

Итак, если летальный исход инфарктов в ВББ в остром периоде наблюдается преимущественно у женщин старческого возраста, то в постинсультном периоде - у мужчин и более молодого возраста.

Причинами смерти на 1-ом постинсультном году преобладали повторные инсульты и преимущественно во 2-ой группе, а на 2-ом году инфаркт миокарда и у больных 1 -ой группы.

Но как у женщин, так и у мужчин в остром и постинсультном периодах летальный исход от ИИ наступал преимущественно при локализации его в варолиевом мосту.

Среди больных перенесших инфаркт миокарда, у 17% инфаркт миокарда развился без ИБС в анамнезе, т.е. коронарная патология не проявляла себя клинически, а была «немой», а среди умерших мужчин в постинсультном периоде в 40% ИБС клинически отсутствовала.

Выживаемость в постинсультном периоде за 3-х годичный период в 1-ой группе составила (95%), во 2-ой (85%).

Повторные инсульты анализировались нами у больных, выживших после острого периода инсульта, т.е. по истечении 30 дней - того максимального срока, в течение которого больные находились на стационарном лечении. В 1-ой группе повторные инсульты наблюдались у 2-х больных из 145(1,4%), во 2-ой - у 10 из 65 (15,4%) локализовались в области варолиева моста, развивались на 1-ом году и преимущественно у лиц старше 65 лет (9 из 12), средний возраст 70,1 ± 6,75 лет. Среди повторных инсультов мужчин и женщин было в равном соотношении.

Повторные инсульты у больных инфарктом в ВББ в 75% заканчивались летально.

Функциональный исход инфаркта у больных перенесших ИИ в ВББ по шкале Рэнкина представлен таблице № 3 __

шкала Рэнкина 1-я степень 2-я степень 3-я степень 4-я степень

1-я группа 23(16,7%) 109(78,9%) 6(4,4%) 0

2-я группа 0 49(87,5%) 5(8,9%) 2(3,6%)

обобщенный 23/11,8% 158/81,5% 11/5,7% 2(1,0%)

К работе приступили спустя 3-6 месяца 23(11,8%) больных (средний возраст 51,2 ± 4,46 лет), 158 (81,5%) больных полностью себя обслуживают и в помощи окружающих не нуждаются, 11 (5,7%) больных нуждаются в частичном уходе, а 2-е (1,0%) больных являются тяжелыми инвалидами.

Динамика функциональной активности (по шкале Бартел) в зависимости от локализации и давности инфаркта представлена в таблице №4

лока лиза-ция о.период 6-12 месяц 13-24 месяц 25-36 месяц

к-во баллы к-во баллы к-во баллы к-во баллы

продолг мозг 47 44,3±4,33 8 55,4±3,0 20 57,0±3,0 19 57,0±2,58

в.мост + ср.мозг 69 49,3±3,13 23 56,0±3,43 26 56,2±2,21 20 56,5±1,85

з.доля + зр.бугор 57 51,8±3,05 20 53,0±2,67 21 55,6±1,43 16 55,9±0,9

мозжечок 21 48,5±2,45 6 55,5±1,23 6 56,5±1,17 9 57,1±1,48

Лучший функциональный исход отмечен у больных с синдромом Валленберга - Захарченко (на 11-12 баллов в сравнении с острым периодом), в среднем на 7-8 баллов улучшились функциональные возможности при локализации инфаркта в варолиевом мосту и в мозжечке и лишь на 2-3 балла - при очагах в затылочной области. Среди больных синдромом Валленберга - Захарченко каждый седьмой возвратился на работу, каждый десятый - при локализации инфаркта в зрительном бугре и мозжечке и единицы, перенесшие большой инфаркт в области варолиева моста.

Максимальная компенсация постинсультных нарушений наступала уже в течение первого года и лишь при гемианопсии, обусловленной инфарктом затылочной области, приспособление к дефекту поля зрения отмечено в последующие годы.

Хорошо компенсировались бульбарные нарушения, расстройства поверхностной чувствительности, неловкость руки, удовлетворительно -двигательные нарушения, расстройства глубокой чувствительности, атактические расстройства и нарушения памяти, возникшие внезапно. И только не подвергались регрессу гемианопсии затылочной локализации. Так как причинами летальности в постинсультном периоде были повторные инсульты и соматическая патология, нами были проанализированы факторы, которые определяли неблагоприятный исход инсульта, будь то повторные инсульты или соматическая патология,

повлекшая смертельный исход в течение ближайших 3-х лет после перенесенного инфаркта мозга.

Факторы проанализированы для больных 1-ой и 2-ой групп раздельно и подвергнуты статистической обработке. При этом анализировались следующие факторы: АГ разной степени и длительности, мерцательная аритмия, ИБС и ИБС с инфарктами миокарда в анамнезе, АГ в сочетании с сахарным диабетом, уровень холестерина, возраст, изменение магистральных сосудов головного мозга и локализация инфаркта. У больных 1-ой группы положительно коррелировали следующие факторы -возраст старше 65 лет, локализация большого инфаркта в варолиевом мосту (г= - 0,052), окклюзионно - стенозирующие изменение ПА (г= - 0,049), умеренная АГ и ИБС с инфарктом миокарда (г = - 0,052), а у 2-ой группы -возраст старше 65 лет, локализация инфаркта в варолиевом мосту, сочетанные окклюзионно - стенозирующие изменения МАГ, АГ + сахарный диабет и ИБС + мерцательная аритмия (г= - 0,55).

Перечисленными факторами правомочно пользоваться для создания прогностического индекса клинически неблагоприятных исходов ОНМК в ВББ. Так как неблагоприятный исход в постинсультном периоде у больных 1-ой группы составил около 5% (4,9%) а у 2-ой группы - 15%, то каждый из достоверных пяти факторов, определяющих неблагоприятный исход для больных 1-ой группы составляет 1%, а для больных 2-ой группы - 3%. Ориентируясь на указанные факторы и следует планировать индивидуальную реабилитационную и профилактическую программу мероприятий.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенные нами исследования показали, что клинический исход у больных с первичным инфарктом в ВББ и у больных, у которых в анамнезе были повторные малые инсульты в КБ, различен.

Если у последней группы больных летальность в остром и постинсультном периодах, а также рецидивы инсультов повторяют показатели, наблюдаемые у больных с полушарными инфарктами (т.е. инсультов в КБ), то пациенты с впервые развившимся инфарктом в стволовой части мозга имеют другой, более благоприятный исход, как в остром, так и постинсультном периодах. Острый период инфаркта у преобладающего числа этих больных протекает без выраженных общемозговых симптомов (без отека мозга) и летальный исход в 9,1% наступает у лиц старшего возраста. Летальность у этой категории больных в три раза меньше в сравнении с предыдущей группой лиц и причиной ее является, как правило, не инсульт, а его осложнения - преимущественно тромбоэмболия легочной артерии и инфаркт миокарда.

Повторяемость инсульта у этих больных составляет 1,4% и летальность постинсультного периода также не превышает -4,9%, т.е. в три и даже более раз меньше, чем у больных с инсультами в КБ. Тем не менее, эпизоды с летальным исходом в постинсультном периоде у них имеют место и к сожалению у лиц относительно молодого возраста (по нашим данным у больных в возрасте 58,1 ± 6,7 лет).

Примечателен тот факт, что смерть у этих больных наблюдается преимущественно от инфаркта миокарда в течение второго постинсультного года и при том, как в остром, так и в постинсультном периодах, от клинически не проявляемой коронарной патологии. Такая «немая» патология коронарных сосудов, по данным кардиологов, протекает более серьезно, чем клинически проявляемая стенокардией и вызывает инфаркт миокарда с летальным исходом.

Постинсультный период у больных с впервые развившимся ИИ протекает более благоприятно: лица до пенсионного возраста возвращаются через 3-6 месяцев на работу, а пенсионного возраста в значительной степени компенсируют инсультный неврологический дефицит и ведут активный образ жизни.

Заслуживает особого внимания тот факт, что лучший функциональный исход наблюдался у больных 1-ой и 2-ой группы с синдромом В-3. У них отмечалась повышенная толерантность к повторным инсультам и инфарктом миокарда на протяжении 3-х летнего наблюдения, хотя в прединсультном периоде инфаркты миокарда наблюдались у них в 13,7%. Повышенная толерантность к повторным инсультам и инфарктам миокарда возможно объясняется включением механизмов прекондиционирования. Ишемическое прекондиционирование, описанное как адаптация к ишемии, предусматривает выделение эндогенных модуляторов, повышающих толератность головного мозга и сердца к ишемии.

Прекондиционирование рассматривается как процесс, состоящий из двух хронологически и патофизиологически различных фаз - ранней и поздней или отсроченной. Благодаря тому, что длительность поздней фазы во много раз больше и спектр защитного действия ее шире, поздняя фаза является в настоящее время объектом исследований и клинических разработок. По -видимому, во время гипоксии эндогенные защитные механизмы работают на уровне многих органов и целого организма. Детальное понимание этих механизмов может привести к разработке веществ с низкой молекулярной массой или других методов, модулирующих реакции головного мозга на ишемию.

ВЫВОДЫ:

1. Среди острых нарушений мозгового кровообращения в вертебрапьно-базилярном бассейне преобладают ишемические инсульты с локализацией в области варолиева моста, зрительного бугра и продолговатого мозга и наблюдаются преимущественно у мужчин (54,7%).

2. У 25% больных с ОНМК в ВББ наблюдаются малые инсульты, причем среди инсультов варолиева моста они составляют наибольший процент (47%). Неврологический дефицит при локализации малого инсульта в области покрышки ствола менее продолжителен (3-4 суток), а при локализации в основании моста - 10 и более суток. Малые инсульты, развивающиеся в зонах кровоснабжения длинных парамедианных ветвей основной артерии, нередко клинически не отличимы от инфарктов полушарной локализации и диагностируются при нейровизуализации.

3. При УЗДГ МАГ на шее у больных с первичным инсультом в ВББ наблюдались стенозирующе-окклюзионные изменения в позвоночной и подключичной артериях, при минимальных изменениях интимы-медиа в сонных артериях, в то время, как у больных с малыми инсультами в каротидном бассейне в анамнезе, регистрировались сочетанные поражения позвоночных и сонных артерий.

4. Летальный исход острого периода у больных с первичным инфарктом в ВББ в три раза меньше, нежели у лиц, имевших в анамнезе малые инсульты в КБ (9,1% и 26,9%). Летальный исход острого периода положительно коррелировал с возрастом больных, тяжестью инсульта с наличием расстройств сознания и остро возникшей соматической патологией. У больных с первичным инфарктом в ВББ причиной летального исхода в остром периоде был тромбоз основной артерии и острая соматическая патология (50% и 50%), в то время как у больных с инсультом в каротидном бассейне в анамнезе среди причин летальности острого периода преобладал тромбоз основной артерии - 66,7%. Тромбоз основной артерии в 61,9% имел острое, в 28,6% прогредиентное и в 9,5% ремитирующее течение.

5. В постинсультном периоде функциональный исход у больных, с первичным инфарктом в ВББ у преобладающего большинства больных благоприятный: к работе приступили 16,7% больных, 78,9% - полностью себя обслуживают и принимают активное участие в ведении домашнего хозяйства, 4,4% больных нуждаются в частичной помощи. Тяжелые инвалиды, требующие постороннего ухода, отмечены у больных с повторными инсультами в каротидном бассейне. Среди больных с синдромом Вапленберга-Захарченко каждый седьмой возвращается на работу

спустя 4-9 месяцев после инсульта, а с инфарктом зрительного бугра и мозжечка - каждый десятый и лишь единицы - при больших инфарктах варолиева моста.

6. Прогноз больных, перенесших ишемический инсульт в вертебрально-базилярном бассейне, не только зависит от продолжительности неврологического дефицита в остром периоде (большой или малый инфаркт), но и от его локализации. Наиболее благоприятен функциональный исход у больных, перенесших инфаркт в продолговатом мозге или зрительном бугре. На протяжении 3-х летнего наблюдения благоприятный прогноз после инсульта отмечен у больных с локализацией инфаркта в области продолговатого мозга с синдромом Валленберга-Захарченко. У этой категории больных, составляющих 20% всех больных с ишемическим инсультом в вертебрально-базилярном бассейне, в постинсультном периоде не отмечены летальные исходы, повторные инсульты, инфаркты миокарда, хотя последние в прединсультном периоде имели место у 13,7% больных.

7. Летальный исход в постинсультном периоде наблюдается преимущественно в течение первого года при инфарктах варолиева моста, причем среди малых инсультов летальность составила 2,8%, а среди больших инфарктов варолиева моста - 23,3%. Летальность у больных с малыми инсультами в каротидном бассейне в анамнезе в три раза превосходит летальность больных с первичным инфарктом в вертебрально-базилярном бассейне (14,92% и 4,9%). Среди причин смертельного исхода у больных с инсультами в каротидном бассейне в анамнезе преобладали повторные инсульты-инфаркты варолиева моста, а у больных с первичным инфарктом в вертебрально-базилярном бассейне - острая соматическая патология.

8. Инфаркты миокарда в постинсультном периоде наблюдались преимущественно на 2-ом году у больных с первичным ишемическим инсультом в вертебрально-базилярном бассейне и были основной причиной летальности у этой категории больных. 17% инфарктов миокарда у больных инсультом в вертебрально-базилярном бассейне развились при «немой», асимптомной ишемической болезни сердца.

9. Повторные инсульты развиваются, как правило, в области варолиева моста и преимущественно у больных с малыми инсультами в каротидном бассейне в анамнезе и в 80% заканчиваются летально. У больных же с первичным инсультом в вертебрально-базилярном бассейне повторные инсульты отмечаются редко (в 1,4%) и также с локализацией в области варолиева моста.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая полученные нами результаты необходимо проводить дифференцированную направленность профилактических и реабилитационных мероприятий с акцентом на предупреждение острой коронарной патологии у больных с впервые развившимся инсультом в ВББ и вторичной профилактики инсульта - у больных с рецидивирующими ОНМК.

2. Больным с ОНМК без ИБС в анамнезе необходимо выявление «немой», асимптомной коронарной патологии для проведения адекватного лечения.

3. На основании исследования клинического исхода инсульта в ВББ в течение 3-х летнего постинсультного периода и изучения достоверной значимости факторов риска, предложен индекс прогностической значимости, по которому можно определить вероятность неблагоприятного исхода инсульта дифференцированно для больных с первичным инсультом в ВББ и имевших в анамнезе малые инсульты в КБ и проводить профилактические мероприятия, направленные на коррекцию выявленных факторов риска.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Горбачева Ф.Е, Махмудов М.И, Крутик З.И, Квасов В.Т, Матвеева Л.А.

О некоторых особенностях транзиторных ишемических атак в вертебрально-базилярном бассейне, //ж. Геронтология №7. 2005г. стр.37.

2. Горбачева Ф.Е, Махмудов М.И, Квасов В.Т.

О прогнозе больных перенесших инсульт в вертебрально-базилярном бассейне.

ж. Геронтология. №7. 2005 г. стр. 47.

3. Махмудов М.И, Квасов В.Т.

Клинический исход инсультов в вертебрально-базилярном бассейне. ж.Геронтология. том №11, №8,2006г. стр. 13-15.

4. Горбачева Ф.Е, Махмудов М.И, Исаева А.А, Квасов В.Т, Матвеева Л.А, Семенова H.A.

Особенности прогноза больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения с синдромом Валленберга - Захарченко. //9 Всероссийский съезд неврологов. 2006г. стр. 390.

5. Махмудов М.И, Горбачева Ф.Е, Квасов В.Т, Крутик З.И, Матвеева Л.А. Повторные инфаркты у больных острым нарушением мозгового

кровообращение в вертебрально-базилярном бассейне. //9 Всероссийский съезд неврологов. 2006г. стр. 440.

6. Яворская С.А, Махмудов М,и, Горбачева Ф.Е.

Клинико-гемодинамические сопоставления больных в остром периоде ишемического инсульта в вертебрально-базилярном бассейне. //9 Всероссийский съезд неврологов. 2006г. стр. 506.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ- артериальная гипертензия

ВББ - вертебрально-базилярный бассейн

В-3- Валленберг - Захарченко

ВОЗ- всемирная организация здравоохранения

ИБС- ишемическая болезнь сердца

КБ- каротидный бассейн

МАГ- магистральные артерии головы

ОНМК- острое нарушение мозгового кровообращения

ОА- основная артерия

ПА- позвоночная артерия

сд- сахарный диабет

ИИ- ишемический инсульт

Заказ № 117/12/06 Подписано в печать 15.12.2006 Тираж 150 экз Усл. пл. 1,25

' ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76; (495) 778-22-20 www.cfr.ru; e-mail:info@cfr.ru

 
 

Оглавление диссертации Махмудов, Мубин Икромжонович :: 2007 :: Москва

Условные обозначения - -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -------- - -4стр.

Введение .-.-5 стр

Глава 1. Обзор литературы.-.-11 стр

11 Анатомо-физиологические особенности задней системы кровоснабжения головного мозга (ВББ)- ------—------.ц стр

12. Функциональные особенности кровоснабжения ВББ —15 стр.

1 3 Клиническая картина нарушений мозгового кровообращения в ВББ ------ — - -------------------17 стр.

1.4 О факторах риска и их воздействие на течение и прогноз ОНМК .-.24 стр

Глава 2. Материал и методы.34 стр.

2 1 Клиническая характеристика больных .— - - 34 стр.

2 2 Методы обследования.35 стр.

Глава 3. Результаты исследования -.- 38 стр.

3 1 Клиническая характеристика больных с инсультом в ВББ.38 стр.

3.2 Параклинические исследования. 58 стр.

3.2.1. Нейровизуализация- -.-.— 58стр.

3,2.2 Результаты триплексного сканирования.60 стр.

4. Анализ летальности больных с инфарктом в ВББ в остром периоде.—.65 стр,

Глава 4 Данные проспективного исследования.— - - 68 стр.

4.1 Функциональный исход у больных инфарктом в ВББ.-68 стр.

4.2 Повторные инфаркты в гтостинсультном периоде - -- -- -- --76 стр.

4 3 Летальность в постинсультком периоде у больных с инфарктом в ВББ.— -.- -79 стр.

4.4 Факторы риска летальности и повторных инсультов.86стр

 
 

Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Махмудов, Мубин Икромжонович, автореферат

Актуальность темы.

Сосудистые заболевания головного мозга представляют серьезную медицинскую и социальную проблему Нарушение церебральной гемодинамики наблюдаются не только среди лиц пожилого и старческого возраста, но все чаще встречается среди молодых, полных творческих сип (33). Наиболее часто регистрируются острые нарушения мозгового кровообращение При их развитии в КБ наблюдаются тяжелые речевые и двигательные расстройства, являющиеся в 30% причиной инвалидности этих пациентов (11, 34,89), Не менее серьезные нарушения отмечаются при нарушении мозгового кровообращения в ВББ, когда развиваются бульбарные, глазодвигательные, зрительные нарушения г а также расстройства координации и памяти И если частота ОНМК в ВББ заметно уступает ОНМК в КБ, в то же время, локализация и характер неврологических нарушений при инсультах е ВББ представляет большую опасность, т.к. нередко сопровождается расстройством витальных функций. За последние несколько десятилетий многочисленными исследованиями были уточнены ряд вопросов, касающихся сложной проблемы патогенеза и терапевтических подходов к лечению ишемических нарушений кровообращения в головном мозге Тем не менее, предупредить развитие таких грозных нарушений как ишемический инсульт пока не представляется возможным. Сложность проблемы состоит в том, что в их развитии принимает участие многие факторы, именуемые по предложению ВОЗ факторами риска.

В последние десятилетия изучаются факторы, влияющие на прогноз OHM К. а также факторы риска повторных нарушений мозгового кровообращения (3777,79,91,124,130.140,148,163,169.180,191). Анализируя прогноз больных, перенесших OHM К, как правило, указываются суммарные данные, не конкретизируя прогностические особенности больных, перенесшие ОНМК е ВББ, ограничиваясь указанием большей редкостью ИИ в задней системе кровообращения головного мозга а также большей частотой соматической патологии, являющейся причиной смертности больных с ишемическим инсультом в ВББ как в остром, так и постинсультном периодах (145, 146,170,179), А. тем не менее, как компенсируется и компенсируется ли неврологический дефицит у больных, перенесших ОНМК в ВББ, какой процент выживаемости, инвалидизации и смертности в постинсультном периоде и их причины, а также наблюдаются ли у этих больных повторные инсульты и отличается ли их частота е сравнении с инсультом в КБ и какая соматическая патология является преобладающей причиной смерти в постинсультном периоде у больных с ОНМК в ВББ.

Перечисленные вопросы и послужили поводом дпя проведения настоящего исследования.

Цель работы.

Целью настоящего исследования явилось изучение клинических исходов ИИ в ВББ и уточнение факторов, влияющих на прогноз.

Задачи исследования:

1 Проанализировать течение острого периода ИИ в ВББ.

2. Изучить клинические исходы ИИ в ВББ за период от одного до трех лет после инсультэ.

3. Уточнить варианты клинических исходов в зависимости от локализации ИИ.

4 Изучить факторы, влияющие на неблагоприятный клинический исход ИИ и разработать пути их коррекции.

Научная навизна.

1. Впервые проведен дифференцированный анализ клинического исхода инфарктов в ВББ на протяжении 3-х летнего постинсультного периода Показано, что больные с впервые развившимся инфарктом в ВББ отличаются от больных инфарктом в ВББ, имевших в анамнезе малые инсульты в КБ по выживаемости, смертности, повторяемости инсультов, функциональным возможностям, частоте и степени инвапидизации.

2. Впервые обнаружена наибольшая выживаемость и повышенная толерантность к острой сердечно-сосудистой патологии (повторным инсультам и инфарктам миокарда) у больных, перенесших ИИ в каудальных отделах ствола с синдромом В-3. Ма благоприятный трехлетный прогноз данной группы лиц не влияет наличие в прошлом инсультов в КБ. инфаркта миокарда и мерцательной аритмии. Полученные данные позволяют предполагать, что при указанной локализации инфаркта мозга включаются эндогенные защитные механизмы, модулирующие протективное воздействие {отсроченное прекондиционирова ние?).

3 Показано, что у больных с впервые развившимся ИИ в ВББ причиной летального исхода в лостинсультном периоде нередко является «немая», асимптомная коронарная патология, определяющая развитие фатального инфаркта миокарда

4 Уточнены клинические варианты развития тромбоза основной артерии

Практическая значимость.

1 В практической работе врача необходимо помнить, что клинический исход и прогноз а постинсупьтном периоде у больных инфарктом в ВББ зависят не только от величины инфаркта, но и от его локализации, что следует учить!вать при трудовой ориентации пациентов и создании индивидуальных реабилитационных программ

2 Важным также для практического врача, прежде всего разграничение пациентов, одни из которых перенеспи первичный инфаркт в ВББ от тех больных, в анамнезе которых отмечены малые инсульты в КБ и наметить комплекс профилактических и реабилитационных мероприятий на ближайшие два-три года, которые у названных групп больных различны. Проведенные исследования позволяют рекомендовать в практической деятельности врача шкалу неблагоприятных факторов для построения индивидуальных мероприятий для указанных групп больных, Программа мероприятий должна предусматривать ориентацию врача на больных с первичным ИИ, преимущественно мужчин более молодого возраста, благополучно перенесших ИИ и в ряде случаев возвратившихся на работу, на проведение ряда мер, направленных на выявление асимптомной. «немой» ишемической болезни сердца с последующим использованием оптимальной терапии, направленной на предупреждение развития инфаркта миокарда, который, как показали наши исследования, представляют наибольшую опасность для данной категории лиц. 3. Больным, имевшим в анамнезе малые инсульты в КБ, необходимо проводить агрессивную вторичную профилактику инсульта, т.к. в первый же постинсультный год у данной категории больных большая вероятность повторения тяжелого инсульта.

Основные положения, выносимые на защиту,

1, Факторы, олредепяющие петапьный исход острого периода инфаркта в ВББ - возраст, тяжесть инсульта с расстройством сознания и острая соматическая патопогия.

2, В постинсультном периоде лучший функциональный исход наблюдается у больных малыми инсультами, а также при локализации больших инфарктов в области зрительного бугра и каудальных отделов ствола

3, Нередкой причиной смерти в постинсупьтном периоде у больных с впервые развившимся инфарктом в ВББ является «немая» коронарная патология.

Апробация работы.

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательных работ кафедры нервных болезней лечебного факультета ММА им. И М. Сеченова по теме «Профилактика цереброваскулярных заболеваний у лиц пожилого возраста» ( № гос. регистрации 01970007146). Апробация диссертации проведена на заседании кафедры нервных болезней лечебного факультета ММА им И.М. Сеченова 07 ноября 2006 г

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста; состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 120 отечественных и 98 зарубежных источников Диссертация иллюстрировано 24 таблицами и 5 рисунками.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Катамнез больных ишемическим инсультом в вертебрально-базилярном бассейне"

1 Среди ОНМК в ВББ преобладают ишемические инсульты с локализацией в области варолиева моста, зрительного бугра и продолговатого мозга и наблюдаются преимущественно у мужчин (54,7%).

2. У 25% больны* с ОНМК в ВББ наблюдаются малые инсульты, причем среди инсультов варолиева моста они составляют наибольший процент (47%) Неврологический дефицит при локализации малого инсульта в области покрышки ствола менее продолжителен (3-4 суток), а при локализации в основании моста - 10 и более суток Малые инсульты, развивающиеся в зонах кровоснабжения длинных парамедиэнных ветвей ОА, нередко клинически не отличимы от инфарктов полушарной локализации и диагностируются при нейровизуапизации

3. При УЗД Г МАГ на шее у больных с первичным инсультом в ВББ наблюдались стенозирующе-окклюзионные изменения в позвоночной и подключичной артериях, при минимальных изменениях интимы медиа в сонных артериях, в то время, как у больных с малыми инсультами в КБ в анамнезе, регистрировались сочетайные поражения позвоночных и сонных артерий

4. Летальность исход острого периода у больных с первичным инфарктом в ВББ в три раза меньше, нежели у лиц, имевших в анамнезе малые инсульты в КБ (9,1% и 26,9%). Летальный исход острого периода положительно коррелировал с возрастом больных, тяжестью инсульта с наличием расстройств сознания и остро возникшей соматической патологией. У больных с первичным инфарктом в ВБ6 причиной летального исхода в остром периоде был тромбоз ОА и острая соматическая патология (50% и 50%), в то время как у больны* с инсультом в КБ в анамнезе среди причин летальности острого периода преобладал тромбоз ОА - 66.7%. Тромбоз ОА в 61.9% имел острое, в 28.6% прогредиентное и в 9,5% ремитирующее течение.

5. В постинсультном периоде функциональный исход у больных, с первичным инфарктом в ВББ у преобладающего большинства больных благоприятный к работе приступили 16,7% больных, 78,9% • полностью себя обслуживают и принимают активное участие в ведении домашнего хозяйства. 4,4% больных нуждаются в частичной помощи. Тяжелые инвалиды, требующие постороннего ухода, отмечены у больных с повторными инсультами в каротидном бассейне Среди больных с синдромом В - 3 каждый седьмой возвращается на работу спустя 4-9 месяцев после инсульта, а с инфарктом зрительного бугра и мозжечка-каждый десятый и лишь единицы - при больших инфарктах варолиева моста

6. Прогноз больных, перенесших ишемический инсульт в ВББ, не только зависит от продолжительности неврологического дефицита в остром периоде (большой или малый инфаркт), но и от его локализации Наиболее благоприятен функциональный исход у больных, перенесших инфаркт в продолговатом мозге или зрительном бугре. На протяжении 3-х летнего наблюдения благоприятный прогноз после инсульта отмечен у больных с локализацией инфаркта в области продолговатого мозга с синдромом В - 3. У этой категории больных составляющих 20% всех больных с ишемическим инсультом в ВББ. в постинсультном периоде не отмечены летальные исходы, повторные инсульты. инфаркты миокарда, хотя последние в лрединсультном периоде имели место у 13,7% больных,

7 Летальный исход в постинсультном периоде наблюдается преимущественно в течение первого года при инфарктах варолиева моста, причем среди малых инсультов летальность составила 2,8%, а среди больших инфарктов варолиева моста - 23,3%- Летальность у больных с малыми инсультами в КБ в анамнезе в три раза превосходит летальность больных с первичным инфарктом в вертебрапьно-баэилярном бассейне (14.92% и 4,9%). Среди причин смертельного исхода у больных с инсультами в КБ в анамнезе преобладали повторные инсульты-инфаркты варолиева моста, а у больных с первичным инфарктом в ВББ - инфаркты миокарда

8. Инфаркты миокарда в постинсультном периоде наблюдались преимущественно на 2-ом году у больных с первичным ишемическим инсультом в ВББ и были основной причиной летальности у этой категории больных 17% инфарктов миокарда у больных инсультом в ВББ развились при «немой», асимптомной ИБС

9 Повторные инсульты развиваются, как правило, в области варолиева моста и преимущественно у больных с малыми инсультами в КБ в анамнезе и в 80% заканчиваются летально. V больных же с первичным инсультом в ВББ повторные инсульты отмечаются редко (в 1,4%) и также локализуются в области варолиева моста,

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1 Учитывая полученные нами результаты необходимо проводить дифференцированную направленность профилактических и реабилитационных мероприятий с акцентом на предупреждение острой коронарной патологии у больных с впервые развившимся инсультом в ВББ и вторичной профилактики инсульта - у больных с рецидивирующими ОНМК

2 Больным с ОНМК без ИБС в анамнезе необходимо выявление «немой», асимптомной коронарной патологии для проведения адекватного лечения.

3. На основании исследования клинического исхода инсульта в ВББ в течение 3-х летнего постинсультного периода и изучения достоверной значимости факторов риска, предложен индекс прогностической значимости, по которому можно определить вероятность неблагоприятного исхода инсульта дифференцированно для больных с первичным инсультам в ВББ и имевших в анамнезе малые инсульты в КБ и проводить профилактические мероприятия, направленные на коррекцию выявленных факторов риска.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2007 года, Махмудов, Мубин Икромжонович

1. Ишемический инсульт в вертебрально-базилярном бассейне, дисс. докт мед наук М-20012. Абусуева 6 А

2. Вертебрально-базилярная недостаточность. Патогенез и метаболическая терапия дисс канд. мед. наук. М-20023. Аносов Н И, Виленский Б.С

3. Инфаркт мозга Ленинград. « медицина » 1978г. 225с

4. Антонов И. П. Гиткина Л.С. Вертебрально-баэилярные инсульты. Минск-19775. Appeiros Р, Nydevin A M

5. Прогностические факторы смерти, инвалидности и развития повторного инсульта в течение первого года. Инсульт, выпуск 3, 2004 стр 4-106. Бабенков H B

6. Нарушения венозного кровообращения мозга: патогенез, клиника, течение, диагностика Обзор литературы //ж неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова 1984 -№2.-С. 281-2887 Бэдмаев К Н, Смирнов Р В

7. Радионукпидная диагностика и лучевая терапия заболеваний нервной системы,- М.1982 С 50-598 Боголелов Н.К.

8. Церебральные кризы и инсульт. М. 1971 9. Бурцев Е.М, Шпрах В В, Осипова Н Ф

9. Факторы риска острого и хронического течения церебральных ишемий.ж. неврологии и психиатрии им С С Корсакова 1990; 1; стр,16-2010 ВарлоуЧ.П идр

10. Инсульт Практическое руководства для ведения больных. СПб. 1998г11 Варакин Ю Я

11. Эпидемиологические аспекты профилактики нарушений мозгового кровообращенияж. Атмосфера Нервные болезни. 2005;2. стр- 4-10

12. Вейнер Г, Левит J1 Неврология

13. Пер. с англ Под ред, Д-Р Штульмана, О С Левина// М-199813 Верещегин H B Варакин Ю Я

14. Эпидемиологические аспекты нарушений мозгового кровообращениеж Неврологии и психиатрии им С.С Корсакова 2001.1; стр 34-40

15. Верещагин Н В, Гулевскзя ТС, Миловидов Ю.К Приоритетные направление научных исследований по проблеме ишемических нарушений мозгового кровообращенияж. неврологии и психиатрии им С.С Корсакова 1990;1, стр. 3-915. Верещагин H B

16. Патология вертебробазилярной системы и нарушения мозгового кровообращения М-1980

17. Верещегин Н.В, Брагина Л.К, Вавилов С,В, Левина Г.Я. Компьютерная томография мозга М- 1986

18. Верещагин Н.В, ПирадовМА, Сусли на ЗА. Инсульт Принципы диагностики, лечения и профилактики М-2002.

19. Верещагин Н.В, Борисенко В В. Власенко А Г

20. Мозговое кровообращения Современные методы исследования в клинической неврологии. М-1993 208 с,

21. Верещагин Н.В, Пирадов М.А. Инсульт: оценка проблемы

22. Неврологический журнал 1999, Т-4, №5 стр. 4-7

23. Верещагин Н.В, Левина Г.Я. Степанова В Г

24. Роль перегибов внутренних сонных и позвоночных артерий ввозникновении тромбоза мозговых артерий

25. Арх. пат. 1972 Т-34, №6, стр.28-33

26. В иле некий Б.С. Инсульт СПб; 1999 - 330 с.22 Виленский Б.С

27. Современная тактика ведения больных церебральным инсультом СПб 2005г стр. 15-2023. Виленский Б.С

28. По материалам 5-го международного конгресса по проблеме инсульта Канада Ванкувер, 23-26 июня 2004г Неврологический журнал. 2005.4, т-10, стр.55-62.

29. Виберс Д О, Фейгин В, Браун Р Д. Инсульт, клиническое руководства 2005г с219-223

30. Гафаров В.8, Громова Е.А и др.

31. Влияние нарушений сна на риск возникновения инсульта у мужчин в возрасте 25-64 лет (эпидемиологическое исследование на основе программы ВОЗ « Monica») Неврологический журнал т. 10, №5. 2005, стр. 23-2626 Гафаров В В, Громова Е,А.

32. Изучение факторов риска возникновения инсульта по лрграмме ВОЗ «Monika» psychosocial1ж, неврологии и психиатрии им. С.С Корсакова Приложение-инсульт. выпуск. 13. 2005. стр. 36-41.27 Горбачева Ф Е

33. Сосудистая патология головного мозга Тула-1987г

34. Горбачева Ф.Е. Натяжкина Г М, Чучин М.Ю1. Головокружения

35. Консилиум меди кум. 2002г, т-4 №2, стр 63-66

36. Горбачева Ф.Е. Скоромец А А, Яхно Н.Н

37. Сосудистые заболевания головного и спинного мозга /Болезни нервной системы. Руководства для врачей /Под ред. Н.М.Яхно. Штульмана Д Р Мельничука П-В,/. М- 1995 Т-1. стр.152-155.

38. Григорян З.Н, Тунян Ю.С, Какобян ЕА

39. Клинико-экспертные аспекты при недостаточности вертебрально-базилярного кровообращения.ж.неврологии и психиатрии им.С.С Корсакова. 1990, 1; стр. 29-32.

40. Гусев Е И, Скворцова В И, Стаховская Л В Эпидемиология инсульта в России.ж неврологии и психиатрии им С.С.Корсакова 2003; В, стр 4-9

41. Гусев Е.И, Пышкина Л И, Дзугаева Ф.К. Кабанов А А. Церебральная и центральная гемодинамика у больных вертебрально-баэилярным инсультомж неврологии и психиатрии им С.С Корсакова 1994, 2; стр 9-12

42. Гусев Е.И, Скворцова В И. Ишемия головного мозга.1. М Медицина- 2001г-328с

43. Гусев Е.И Виленский Б.С Скоромец А,А, Бурд Г С Семенова

44. Г М. Скворцова В.И. Широков Е.А.

45. Основные факторы, влияющие на исходы инсультовж неврологии и психиатрии им.С.С Корсакова.1995, Т- 95. №1. стр. 4-7.

46. Гусев Е.И, Коновалов А Н, Бурд Г С. Неврология и нейрохирургия Медицина 2000г

47. Гусев Е.И, Бурд Г.С. Ишемическая болезнь мозга. Москва-1992г37. Гурак С. В.

48. Повторный ишемический инсульт у больных с артериальной гипертензией и его профилактика автореф. дисс канд.мед.наук. М., 200538. Ганнушкина И В

49. Коллатеральное кровообращения в мозге. М Медицина 1973 253с

50. Ганнушкина ИВ, Антелава А. Л, Баранчикова MB и др Новое в патогенезе нарушений мозгового кровообращения ж.неврологии и психиатрии им.С.С. Корсакова.1997- Т-97, № 6- стр 4-840 ГехтА Б.

51. Ишемический инсульт; Вторичная профилактика и основные направления фармакотерапии в восстановительном периоде. Consilium medicum. 2001г. Т 3, №5, стр. 2-7

52. Девишев М.И, Коптев В.И, Науменко Ю И, Смирнов Н К. Компьютерно-сцинтиграфический метод исследования мозгового кровотока // Исследование кровообращения в хирургии и анестезиологии -М , 197642 Джалкхи A M

53. Спондиллогенные нарушения кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне.автореф дис. канд мед. наук СПб , 199543 Джибладзе Д Н

54. Патология сонных артерий и проблема ишемического инсульта. Клинические и гемодинамические аспекты. М-2002.

55. Жулев Н.М. Кандыба Д.В, Жулев С.Н. Синдром позвоночной артерии руководства для врачей СПб , 2001, 224с

56. Жулев Н М, Пустозеров В Г, Жулев С.Н

57. Цереброваскулярные заболевания / профилактика и лечения инсультов/ СПб- 2002г46. Замерград МВ.

58. Церебральная гемодинамика при артериальной гипертонии призового и бескризового течения ( ультразвуковое и сцинтиграфическое исследование). //дисс канд мед наук-М , 1939.-121 с.47 Иванов Ю С, Семин Г Ф.

59. Цереброваскулярная реактивность в патогенезе ишемических поражений мозга у больных разного возраста ж. неврологии и психиатрии им,С,С Корсакова 1996; 5; стр. 19-23

60. Исмагилов М.Ф. Веселовский В.П, Богданов Э.И

61. Некоторые патогенетические механизмы спондилогенной сосудистой недостаточности в вертебрально-базилярной системеневрологический вестник, 1996 выпуск 1-2 стр. 26-3149. Исайкин А,И.

62. Внутри мозговая и каротидная гемодинамика при церебральных инсультах дисс канд мед наук М-1996 124с,

63. Карлов В А Стулин И Д, Богин ЮН.

64. Ультразвуковая и телловиэионная диагностика сосудистых поражений головы. М., 1986 176с,51 Калашникова Л.А. и соавт

65. Нарушение высших мозговых функций при инфарктах мозжечка. Неврологический журнал. 2000 №1 стр. 15-20.

66. Калашникова Л.А, Лаврова С В

67. Миоклония мягкого неба и опсокпонус лри нарушениях мозгового кровообращения в вертебрально-базилярной системе ж неврологии и психиатрии им.С,С,Корсакова 1989 Т-89. № 7 стр.100-10453 Камчатнов П. Р.

68. Вертебра л ьно-бази л я рная не достаточ ность. дисс. докт. мед наук. М-2001

69. Камчатное П.Р, Гордеева Т.Н, Кабанов А.А. и др Клинико-латогенетические особенности синдрома вертебрал ьн о-базилярной недостаточности. //Инсульт. Приложение к журналу неврологии и психиатрии им.С.С Корсакова 2001. - №1- стр. 5557//.

70. Камчатное П.Р, Чугунов А В, Умарова Х.Я Вертебрально-базилярная недостаточность вопросы диагностики и лечения.

71. Консилиум меди кум 2005г, т-7 №2, стр 142-147

72. Кандыба Д В. Жулев Н.М, Сокуренко Г Ю и др, Применение мексидола в комплексном лечении ишемических нарушений мозгового кровообращенияж, Фарматека №7 2006г с 120

73. Кравцов Ю И, Богданов А Н Вертебрал ьно-бази л я рн ые инсу л ьты.ж.Неврологии и психиатрии им.С.С. Корсакова. 1990;1 ; стр.26-29.

74. Кадыков А, Манвелов Л, Шведков В.

75. Профилактика повторных инсультов. Врач 1999 - № 10 - С 4-6 59 Калиновская И Я.

76. Диагностические значения вестибулярной патологии при нарушении кровообращения в сосудах вертебрал ьно-бази л ярной системы.ж. неврологии и психиатрии им.С.С. Корсакова. 1974- № 7 С.966. 60. Курачицкий В, И

77. Эпидемиология сосудистых заболеваний головного мозга // ж. Неврологии и психиатрии им. С.С Корсакова 1995 -№2 стр 4-8

78. Крейль 8 А, Токарееич К.К, Вавилов В Н.

79. Динамика атеросклеротических изменений в прецеребральных артериях у больных по данным ангиографии И сб. трудов 1-й северо-западной научно-практической конференции по проблемам внезапной смерти. СПб., 1996 - стр. 116-11762 Крыжановский С М

80. Комплексная оценка факторов риска больных с повторными ишемическим инсультом в рамках вторичной лрофилакти Автореф. дисс кан мед наук М- 2006г.63 Лелюк В. Г, Лелюк С А.

81. Клиническое руководство по ултразвуковой диагностике И Под ред. Митькова В В IV том - М - 1997 -стр 232-23364 Лобжанидзе П.В.

82. Церебральная гемодинамика при острых нарушениях мозгового кровообращения ише ми чес кого характера, дис. кан.мед.наук. СПб 199365 ЛитвакЛ Б

83. Преходящие нарушения мозгового кровообращения в вертебробазилярном бассейне при атеросклерозе. В кн. проблемы неврологии выл 1 Киев здоровья, 1970, стр.9-14

84. Лунев Д.К, Николоаева И Ф, Ромаинко М В

85. О выживании больных с окклюзией основной артерии ж. неврологии и психиатрии. 1975.Т-75, №1 стр, 43-4667 Липовецкий Б М.

86. Инфаркт, инсульт, внезапная смерть. Факторы риска,предвестники, профилактика

87. СПб «специальная литература» 1997г 162с

88. Марков Д А, Злотник Э.И, Гиткина Л.С. Инфаркт мозга Минск Наука и техника, 1973. 360с,69. Моргунов В.А.

89. Морфологические изменения ретикулярной формации ствола мозга при стенозирующем атеросклероза артерий вертебрально-базилярной системы Арх, пат 1968. № 11- стр 27-31

90. Мисюк Н.С, Семак А Е. Гришков Е.Г. Мозговой инсульт, прогнозирование и профилактика Москва « медицина» 1960г 199с71 Мисюк Н.С.

91. Системы прогнозирования мозговых инсультов. Минск 1983.-44 с.

92. Магнитно-резонансная томография при заболеваниях центральной нервной системы. СПб. Гиппократ, 2000,- 192с.

93. Методы исследования в неврологии и нейрохирургии Ультразвуковые методы исследования магистральных артерий шеи и артерий виллизиевз круга. Нолидж-2000 Гл,8 стр. 146-19974 НиконовзОС

94. О сочетанном тромбозе основной и позвоночных артерий ж. Неврологии и психиатрии им С.С. Корсакова. 1975 Т-75, №1, стр. 39-4375 Никонова О С

95. О клинике и летальности при тромбозе основной артерии ж. Неврологии и психиатрии им С.С. Корсакова. 1973.Т-73 №7, стр. 1018-102576 Парфенов В А,

96. Вторичная профилактика ишемического инсульта РМЖ, 2005, т-13, №12(236), стр 819-823

97. Парфенов В.А, Вербицкая С.В

98. Повторный ишемический инсульт у больных с артериальной гипертонии и его профилактики ж Клиническая геронтология. №10-2003г. сЗ-978 Парфенов В А,

99. Нарушения гемодинамики при цереброваскулярных заболеваниях и пути их коррекцииавтореф. дисс. докт.мед наук. М., 1992.-42 с.

100. Парфенов В.А. Вербицкая С.8.

101. Перспективы профилактики инсульта Врач -2002.-№12.-С 39-41 80. Петрова Е.А.

102. Ишемический инсульт: значение нарушений ритма сердца и «немой» ишемии миокарда (по данным холтеровского ЭКГ-мониторирования). Автореф Дисс кан.мед.наук. Москва-1999г

103. Пышкина Л.И, Федин А.И, Бесаев Р. К. Церебральный кровоток при синдроме позвоночной артерии ж. неврологии и психиатрии им.С С Корсакова 1995 Т 95. №2 стр 45-49

104. Пышкина Л И, Бекузарова М Р, Тлапшокова, Черкасов Л И

105. Церебральная гемодинамика при окклюзирующих пораженияхэкстра краниальных артерийж.неврологии и психиатрии им С С Корсакова.1989 Т-89, № 7. стр 86-88

106. Пышкина Л И, Шпрах В В, Негрей В Ф, Горяшин И.В, Герцекович Д А, Кабанов А,А.

107. Прогнозирование развитие ишеммчесхих нарушений мозгового кровообращения у лиц с бессимптомным течением атеросклеротических окклюзирующих поражений магистральных артерий головыж неврологии и психиатрии им.С.С Корсакова 1995, Т- 95, №2, стр. 9-14.

108. Покровский А В, Яхно Н.Н, Кунцееич Г.И, Лаврентьева М.А, Малькоаа М 8

109. Особенности внутримозговой гемодинамики при окклюзирующих поражениях магистральных артерий мозга, ж.неврологии и психиатрии им.С.С. Корсакова. 1989 Т-89. № 9, стр. 7-11,85. Попова Л Т.

110. Нарушение памяти при очаговых поражениях головного мозга Медицина. 1972.86 Ронкин М.А, Зенков Р.П.

111. Функциональная диагностика нервных болезней М , 1991 -546с87 Самуэльса М

112. Неврология. Пер, с англ, М Практика, 1997 640с

113. Салазкина В М, Брагина Л.К, Калиновская И.Я. Дисциркуляция в вертебрально-баэилярной системе при патологии шейного отдела позвоночника. М- 1977.

114. Скворцова В. И Стаховская Л В Современные подходы к профилактике инсульта Медицина, качества жизни. N24(7) 2004 стр. 20-24

115. Скворцова В И, Стаховская Л В, Пряникова Н А и др Антиагреганты в профилактике ишемического инсульта Ж. СолзМит тедюит, 2006 г, Т. 8, №2. с 92-96

116. Стаховская Л.В, Скворцова В.И, Чазова И.Е.

117. Вторичная профилактика ишемического инсульта Сопзйшт тес!|сит. Специальный выпуск. 2003г. стр.35-38.

118. Суслина З А, Верещагин Н.В, Пирадов М А Инсульт Принципы диагностики, лечения и профилактики Москва- 2002г с16-18

119. Суслина З.И, Танашян М М. Кротенкова М.В, Умарова Р М, Коновалов РН Суслин А С

120. Новые подходы к оптимизации лечения ишемического инсульта (опыт применения диффузионно-взвешенного МРТ-исследования головного мозга)

121. Неврологический журнал. 2005,4, т-10, стр. 21-24.

122. Скоромец А А, Скоромец Т А.

123. Пароксизмальные нарушения кровообращения в позвоночных артериях

124. Неврологический вестник, 1993, выпуск 1-2 стр. 31-34.95. Скрылев С.И.

125. Диагностика и хирургическое лечение вертебрально-базилярной не достаточ ностиавтореф дисс. кан.мед.наук. М-1999. 16с.

126. Смирнов В А, Вашкевич В,И. Грачев С В

127. О некоторых симптомах нарушения кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне при остеохондрозе шейного отдела позвоночникаж, неврологи и и психиатрии им. С, С Корсакова 1991 №3-стр 44-4897 Сорокоумов В А

128. Первичная и вторичная профилактика инсультов метод Рекомендации СПб, 2000 -32с98. Сорокоумов 8 А

129. Ишемический инсульт в условиях артериальной гипертензии:патогенез и фармакотерапииавт. Дис д-ра мед. наук. СПб 1993//99 Стулин И Д.

130. Ултразвуковые и тепловизионные методы диагностики сосудистых поражений нервной системы. // авт Дис. д.м-н -1991 г Л

131. Ткачев Р А, Александрова Л И, Маркова Е.Д, Готовцева Е В, Прохорова Э.С.

132. Преходящие нарушения мозгового кровообращения. Медицина 1967. Москва

133. Нейровизуапизация при инсульте, достижения и преимущества, ж. неврологии и психиатрии им.С.С Корсакова 2000 № 8 стр 35-37103 Хаит К, Гиллинг К AM.

134. Этнические различия во влиянии факторов риска развития ишемического инсульта, Европейское исследование инсульт вып 7, 2005, стр 13-20.104 ЦойУ.Т.

135. Патогенез и лечение расстройства кровообращения в вертебрально-базилярной системе автореф. дисс, кан мед.наук. М- 1990 22с105 Чэхт П X, Бурн О А

136. Подходы к нейропротекции. задачи на будущее. Инсульт 2005, вы л. 8 стр. 93-96106. Чирва Н.М

137. Индивидуальная прогнозирования развитие повторного инсульта и его вторичная профилактика. Автореф. дис. канн, мед наук. М-2006107 Шмырев В.И

138. Атипичные формы сосудистых и опухолевых заболеваний головного мозгаавт Дис. д.м.н. Москва -1992 г./ 108. Шмидт Е В

139. Сосудистые заболевание нервной системы Медицина. 1975г. стр. 385-406

140. ШахновичА.Р, ШахноаичВ А. Диагностика нарушений мозгового кровообращения (транскраниальная допплерография). М-1998. стр.15-17.110 Щелчкоеа И.С

141. Эпидемиология инсульта в городе Краснодаре (по данным регистра)

142. Автореф, дисс,канд.мед наук М-2001г111 Шварцбурд Т Я

143. Клинические особенности течение ролушарных инфарктов мозга у больных с транзиторньгми ишемическими атаками и без них Автореф. дисс. кан. мед наук М- 2005г.

144. Шмыров Б И, Крыжа новский СМ Инсульт до и после. М-2004

145. Эииня Г.И, Загорянекая Г В

146. Пароксизмальные синдромы у больных с дисциркуляцией в вертебрально-базилярной системе Неврологический вестник 1993- Вы п. 2 стр. 27-31.114 Яворская С А

147. Роль сосудистого фактора в патогенезе острых вестибулярных расстройств.дисс, кан. мед. наук Москва-2002г.

148. Яхно Н Н, Штульман Д. Р. Руководства «Болезни нервной системы» Медицина. Москва. 2 т. 2005г116 Яхно Н Н, Захаров В В.

149. Нарушение памяти в неврологической практике Неврологический журнал 1997 №4. - стр. 4-9117 Яхно Н,Н, Парфенов В А.

150. Ишемические острые нарушения мозгового кровообращения, консилиум медиум 2000 - Т 2 №12 - стр. 518-521118 Яхно Н И. Виленский Б, С

151. Инсульт как медико социальная проблема. РМЖ стр.807-615 113 № 12 (236), 2005г119. Ярош А.А.

152. Нарушение кровообращения в вертебрально-базилярной системе Киев-1979.120 Яковлев Н А

153. Вертебрально-базилярная недостаточность. М-2001.121 Adams and Victors.

154. Principles of Neurology. Transitory ischemic attacks 2001 821-830.

155. Alagoz A. N, Ozturk S and Ozbakir S

156. Acute phase reactants as prognostic factors in acute stroke patients

157. European Journal of Neurology Abstracts of the 91h Congress of the European Federation of Neurological Societies Athens. Greece. 17-20 September. 2005; 183.

158. Anderson C S. Jamrozik K D, Stewart-Wynne E.G.

159. Patterns of acute hospital care, rehabilitation, and discharge disposition after acute stroke: the Perth community stroke study 1989-1990 Cerebrovasc Die 1994, 4 344-353

160. Anderson C S, Jamrozik K D. Broadhurst R.J. Stewart-Wynne EG

161. Predicting survival for 1 year among different subtypes of stroke results from the perth community stroke study. Stroke 1994;25:1935-1944

162. Albers G.W , Caplan LR., Eastan J.D., Fayad P.B., Mohr J.P . Saver J.L., Sherman D.G

163. Transient ischemic attack-proposal for a new definition. N Engl J Med 2002; 347 1713-1716

164. Abreu P., Rosas M.J., Festas M J., Correia J , A2evedo E Botulinum toxin added to intrathecal baclofen in stroke renabilitatton Cerebrovascular diseases. Abstractc IS1" European Stroke Conference 2006; 21 (suppl 4); 106

165. Acute Basilar Arteris Occlusion Treated With Combinaed Intravenous Abcixrmab and Intracranial Tissue Plasminogen Activator//. Stroke 2002; 33; 1424

166. Brandt T, Steinke W, Thie A, Pessin M S, Caplan Posterior cerebral artery territory infarcts: clinical features infarct topography, causes and outcome Multicenter results and a review of the literature. Cerebrovasc. Dis 2000 May-Jun; 10(3): 170-182

167. Burh J, Sandercock P Predicting the outcome of acute stroke J.Neurol Neurosung psych 1993; 56: 576.

168. Burn J, Dennis MS. Bamford J. Sandercock PAG. Wade D. Wariow CP1.ng-term risk of recurrent stroke after a first-ever stroke The Oxford shtre Community Stroke Project. Stroke 1994; 25; 333-337.

169. Bo Hi R The late phase of preconditioning Circulat Res 2000; 87 972-933

170. Bergeron M., Gidday J.M. Yu A Y. Semenza G l . Feiriero DM. Sharp F R

171. Role of hypoxia-inducible factor-1 in hypoxia-mduced ischemic tolerance In neonatal rat brain. Ann Neurol 2000; 48. 285-296134. BrulekRK.

172. Expression of the gene encoding the pioapoptotic Nip3 protein is induced by hypoxia. Pioc Natl Acad Sci USA 2000, 97' 9082-9087

173. Bonnaud I. Deblajs S, Mcndon K, Saudeeu D. De Toffol B, Autret A.

174. First case of an internal carotid artery ( GA) dissection in an adult after an adenotonsillectomy Cerebrovascular diseases Abstraclc 15th European Stroke Conference. 2008; 21 (suppl 4) 69138. BleccS. A. Thijs V.

175. The stroke observational study (SOS) Cerebrovascular diseases Absstractc IS" European Stroke Conference. 2006; 21 (suppl 4): 88.

176. Chambers BR, Norris JW. Shurvell BL. andHachmski VC. Prognosis of acure stroke. Neurology Vol. 37; Issue 2 221-225.

177. Coward L. J. Fealherstone R.Land Brown M M Endovascular treatment for stroke prevention.

178. European Journal of Neurology Abstracts of the 9" Congress of the European Federation of Neurological Societies Athens. Greece, 17-20 September. 2005; 301

179. Castillo J., Mo го MA, Blanco M., Leira R , Serena J , Lizasoain I., Davalos A.

180. The release of tumor necrosis factor-alpha is associated with ischemic tolerance in human stroke. Ann Neurol 2003; 54 811-819140 David J, Blacker

181. Risk of Ischemic Stroke in Patients with Symptomatic Vertebrobasilar Stenosis Undergoing Surgical Procedure// Stroke 2003(34;2659

182. Dirnagl U., Simon RP , Hallenbeck J M Ischemic tolerance and endogenous neuroprotection Trends Neurosd 2003; 26; 248-254

183. Dahl N A , Batfour W M Prolonded anoxic survival due to anoxia preexposure brain ATP, lactate, and pyruvate Am J Physiol 1964, 207 452-456.

184. Flossmann E, Roth well P.M

185. Prognosis of vertebrobasilaris transient ischemic attack and minor stroke Brain 2003 Sep; 126(Pt9) 1940-54 Epub 2003 Jul 7

186. Fiore Hi M, Alperovitch A, Ardentino C. Sacchett ML, Ton id et a I Prediction of long-term outcome in the early hours following acute ischemic stroke Italian acute stroke study croup. Arch. Neurol. 1995, 52: 250-255.146 Feiedman P

187. Predictors of survival after cerebral infarction importance of cardiae factors. Austr N Zeland J. Med 1994; 24 51-54

188. Freeman R,S., Hasbani DM, Lipscomb EA, Straub J A, Xie L, SM-20 EGL-9 and the EGLN family of hypoxia-inducible factor prolyl hydroxylases. Mol Cells 2003; 16: 1-12.

189. Flossmann E Touze E. Giles M F Lovelock C.E. Rothwell P.M. The early risk of stroke after vertebrobasilar T1A 15 higher than after carotid HA Cerebrovascular diseases. Abstractc ' :r European Stroke Conference 2006: 21 (syppl A): 6

190. The dysartria-Ctamsy hand Syndrome. 3 distinot clinical entity related to pontine mfaretton/i Ann Neurology 1S90 May,27(5):487-94

191. Graeme J Hankey J. Robyn J, Craid S. Anderson. Edward Y and Stewart Wynne1.nd Term Risk of First Recurrent Stroke in the Perth Community Stroke Study Stroke, 1998; 29. 2491-2500

192. Hakln A M Could transient iscehemic attacks have a cerebroprotectlve role? Stroke 1994, 25. 715-717.

193. Henon H. Godefroy O, Leys 0. Mounier-Vehier F. Lucas C. RonPepierre P

194. Early Predictors of Death and Disability After Acute Cerebral Ischemic Event.

195. Howard G. Michael D, Walker M, Becker C, Coull B Community Hospital-Based Stroke Programs. North Carolina. Oregon and New York. Factors Influencing Survival After Stroke- Proportional Hazards Analysis of 4219 Patients.1. Stroke Vol 17, No 2, 1986

196. H ajal C, Tilling K. Stewart J. A. Lemlc-Stojcevic N. Ch DA. Wolfe Erhnic differences in risk factoid for ischemic stroke A European case-contiol study Stroke 2004. 35 7 1562-1567

197. Hill M. Takano H., Tang X L., Kodam E , Shirk G. Bolli R.

198. Nitroglycerin induces late preconditioning against myocardial infarction in conscious rabbits despite development of nitrate tolerance Circulation 2001; 104, 694-699

199. Ha Herman M.W. Miller C.C. Federoff H.J.

200. Hypoxia-inducible fectcr-1p mediates hypoxia-induced delayedneuronal death that Involves p53 J Neurosci 1999.19: 6818-6824

201. Huzen j , Sleen C , Mounts N. De Keyser J , Luijckx G.J.

202. The effects of positioning on vital parameters in acute ischemic stroke. Cerebrovascular diseases. Abstráete 151" European Stroke Conference 2006:21 (suppl 4): 134159 Jong S Kim, Jay H. Lee.

203. Syndromes of Pontine Bace Infarction. A clínica I-radiological correlation stadyW. Stroke 1995; 26:950-955

204. Johnston S.C. Gress D.R., Btowner W.S., Sidney S Short-term prognosis after emergency-department diagnosis of transient ischemic attack JAMA 2000: 284 2901-2906161. JohnstonS C.

205. Clinical practical Transient ischemic attack. N Engl J Med 2002; 347 1687-1692.

206. Jaskson C. Crossland L„ Dennis M . Wardlaw J Sudiow C Assessing the impact of the requirement for consent in a hospital-based stroke study. Cerebrovascular diseases. Abstráete 15th European Stroke Conference 2006; 21 (suppl 4): 69

207. Jood K- Redfors P . Rosengren A., Blomstrand C. Jern C Association between self-perceived psychological stress and ischemic stroke. Cerebrovascular diseases Abstracto 151* European Stroke Conference 2006; 21 (suppl 4); 91

208. Ka He. V Song. M.L. Daviglus, K. Liu, L. van Horn, A. R Dyer, U. Goldbourt. P. Gieenland

209. Fish consumption and incidence of stroke. A meta-analysis of cohort studies Stroke 2004; 35: 7 1538-1542

210. Kodani E , Xuan Y.T. Takano H r Shinmura K, Tang X L Botli R Role of cyclic guanosine monophosphate in late preconditioning in conscious rabbits, Circulation 2002; 105; 3046-3052

211. Kelly-Hayes M, Wolf P A, Kannel W B, Sytkowski P.D, Adostino R B, GreshamGE

212. Factors influencing survival and need for institutionalization followingstroke: the Frammgham study

213. Arch. Phys Med Rehabil 1988,69: 415-418.

214. Khan U , Jerrard-Dunne P., Birns J , Burger I , Evans A , McGovern R , Wolfe C Rudd A , Kalra L„ Marcus H

215. Ethnic differences in stroke risk factors and stroke subtype- first results the south London ethnicity and stroke study Cerebrovascular diseases Abstráete 1591 European Stroke Conference 2006; 21 (suppl 4); 8.

216. Lai S M, Alter M, Friday G, Sobel E

217. A multifactorial analysis of risk factors for recurrence of ischemic stroke, Stroke, 1994; 25: 958-962

218. Loor H L, Groenrer K.H, Limburd M, Schuling J, Meyboom-de Jond B.

219. Nadeau S, Jordan J and Mishra S

220. Clinical presentation as a guide to early prognosis in vertebrobasilaris stroke.

221. Stroke. Vole 23.165-170, Copyright @ 1992 by American Heart Association.

222. Morteayo J. tie Freías G. R. Bogoussfavsky J. Artreri M., van Melle G Do transient ischemic attackc have a neuroprotective effect? Neurology 2000.54 2089-2094

223. Maxwell P H . Ratcliffe P J.

224. Oxygen sensors and angiogenesls. Semm Cell Dev Biol 2002; 13 2937175 Maxwell P H

225. H1F-1 s relationship to oxygen simple yet sophisticated Cell Cycle 2004; 3:156-159.17S. Maní J. Fitzmaurice D . Hoobs R. Jowett 5 Murray E . Roger H . MichaelD . Greg L.

226. How well can premaru care physicians, nurses and computer software detect atrial fibnllation on ecg? Cerebrovascular diseases Abstráete 15" European Stroke Conference 2006: 21 (suppl4) 6.

227. Marquarbt L., Anders C . Buggle F , Palm F , Grau A. Leukocyte-platelet aggregates after acute ischemic stroke Cerebrovascular diseases Abstráete 15p European Stroke Conference. 2006; 21 (supp4): 136

228. Oureshi A.I, Ziai W.C, Yahla A M, Mohammad Y, Sen S. Agarwal P, Zaidat O O, Suarez J I, Wltyk R J

229. Stroke-free survival and its determinants in patients with symptomaticvertebrobasilar stenosis a multicenter study.

230. Neurosurgery 2003 May. 62(5): 1033-9; discussion 1039-40

231. Ortega- Casarrubios M.A. Fuenles 8. Ybol I. San Jase 6. Madero R. Diez-Te;edor E.

232. Risk factors, clinical features or neuroimaging findings How do we diagnose lacunar infarctions?. Cerebrovascular diseases. Abstraclc 15" European Stroke Conference 2006. 21 (suppl A): 66

233. Patel H H., Hsu A K , Peart J N . Gross G J

234. Sarcolemmal KATP channel triggers opioi-induced delayedcardioprorection in the rat Circulat Res 2002; 91' 1S6-1SS

235. Petty GW. Brown RD. Whisnant JP, Sicks JD, and Wiebers DO.

236. Survival and recurrence after first cerebral infarction' a population -based study in Rochester, Minnesota. 1975 through 1939 Neurology 1998. 50 208-216

237. Park J.H., Han S.W . Kim J.Y., Paik J.S.1.olated bilateral oculomotor nuclear palsy due to a midbrain Infarction Cerebrovascular diseases Abstraclc 15th European Slroke Conference 2006:21 suppl 4J: 67

238. Pleri A. Alves M.M . Valiente R.A., Sllva G.S., Rocha M.S., Massaro A M

239. Spantaneaus cervical artery dissection in a multiethnic population. Cerebrovascular diseases. Abstracto 15® European Stroke Conference 2006. 21 (suppl 4)' 83

240. Pico F , Labreuche J . Amarenco P Basilar artery diameters and 5 year mortality in stroke patients Cerebrovascular diseases. Abstracto 15th European Stroke Conference 2006. 21 (suppl 4); 97.

241. SkvorsovaV. Stakhovskaya L, Kllikovsky V. Aman N and Gusev E.

242. Slroke registry in the Russian Federation Four-year results European Journal of Neurology Abstracts of the 3 ' Congress of the European Federation of Neurological Societies Athens, Greece, 1720 September. 2005: 274

243. SaccoRL, Wolf P A, Kannel W.B. Me Ñamara P M Survival and Recurrence followind stroke the Framingham study Stroke 1982: 13: 290-295

244. Sheikh K. Brennan P.J.Meade TW. Smith D.S. GoldenberE Predictors of mortality and disability in stroke. J. Epidemiol Community Health. 1933: 37 70-74

245. ShinmuraK., Nagai M , Tamaki K., Tani M . Bolli R Cox-2-dertved prostacyclin mediates opioid-induced late phase of preconditioning in isolated rat hearts. Am J Physiol 2002; 283 H2534-H2543.194 Sratoshi Kataoka

246. Paramedian Pontine Infarction// Stroke 1997,26:809-815

247. Shinmura K , Xuan Y.T., Tang X L., Kodam E , Han H , 2nu Y., Boll! R1.ducible nitric oxide synthase modulates cyclooxygenase-2 activity in the heart of conscious rabbits during the late phase of ischemic preconditioning Circular Res 2002; 90: 602-608

248. Shinmura K . Tang X L, Wang Y , Xuan Y.T, Liu S Q , Takano H., Bhatnagar A , Bolli R

249. Cyclooxygenase-2 mediates the cardioprotective effects of the late phase of ischemic preconditioning in conscious rabbits. Proc Natl Acad Sci USA 2000; 97; 10197-10202.

250. Stenzel-Poore MP, Stevens SL, Xiong Z, Lessov N S., Harringion C.A , More M , Meller R , Rosenzweig H L , Tobar E,. Shaw T.E., Chu X , Simon R.P

251. Effect of ischaemic preconditioning on genomic recponse to cerebral ischaemia: similanty to neuroprotective strategies in hibernation and hypoxia-tolerant states Lancet 2003; 362: 1028-1037

252. Pontine infarction extending to the basal surface// Stroke 1995;26;950-955.

253. Tang X L , Takano H,k Rizvi A,, Turrens J. F , Giu Y„ Wu W J , Zhang Q , Bolli R Oxidant species trigger late preconditioning against myocardial stunning in conscious rabbits Am J Physiol 2002; 282: H281-H291

254. Takano H . Bolli R , Black R G Jr., Kodani E., Tang X,L. Yang Z , Bhattacharya S , Auchampach J.A.

255. A (1) or a(3) adenosine receptors induce late preconditioning against infarction in conscious rabbits by different mechantsms, Circular Res 2001; 88: 520-528

256. Touze E.r Warlow C , Rothwell P

257. Risk of coronary vascular death in relation to the presence and extent of atherosclerotic disease at the carotid bifurcation. Cerebrovascular diseases. Abstractc 15"1 European Stroke Conference. 2006; 21 (suppl 4): 53

258. Vemmos K.N. Bots M L, Tsibouris P K. Zis V P, Takis C E.

259. Grobbee D E. Stamatelopoulos S. Prognosis of stroke in the south of Greece I year mortalrty, functional outcome and its determinants: the Arcadia Stroke Registry Neural Neurosurgery Psychiatry 2000; 69: 595-600,

260. Viitanen M, Eriksson S, Asplund K. Wester P.O, Winblad B Determinants of land-term mortality after stroke AstaMed Scand, 1987; 221: 349-356.

261. Viitanen M, Eriksson J, Aslund K

262. Risk of recurrent stroke, myocardial infarction and epilepsy during long-term follow-up after stroke Eur Neurol 1988; 28: 227-231

263. Veltkamp R , Jacobi C , Regula J,, Rmgleb P A,, Kress B , Hacke W

264. Prolonged low-dose intravenous thrombolysis in a stroke patient with distal basilar thrombus Cerebrovascular diseases Abstractc 15th European Stroke Conference 2006; 21 (suppl 4): 69.

265. Yamamoto H , Bogousslavsky J. Altieri M , van Me lie G Do transient ischemic attacks have a neuroprotective effect? Neurology 2000. 54 2089 2094

266. Roether J. Darius H„ Kim I.H., Goertter M , Ringelstem E B , Weimar C, Diener H.C

267. Systemic rick score evafuatron rn rschaemic stroke patients (scaiaj Prospective cross sectional study in 85 stroke units. Cerebrovascular diseases. Abstractc 15m European Stroke Conference 2006; 21 (suppl 4): 9.

268. Rodriguez-Campello A., Ois A., Gomis M., Jimenez-CondeJ., Cuadrado E , Gafvez A , Segnra N . Roguer J

269. Paroxysmal atrial flbililation (PAF) in patients with ischemic stroke Diagnostic in stroke unit Cerebrovascular diseases Abstráete IS*1 European Stroke Conference. 2006; 21 {suppl 4): 133,

270. Xuan Y.T , Guo Y., Han H , Zhu Y , BoJI» R

271. An essential role of the jak-stat pathway in ischemic preconditioning.

272. Proc Nati Acad Sci USA 2001, 98 9050-9055

273. Xuan Y T,, Guo Y., Han H. Langenbach R , Dawn B., Bolli R. Mechanism of cyclooxygenase-2 upregulation in late preconditioning J Mol Cell Cardiol 2003; 35 525-537

274. Xynos K., Synetou M , Scalidi S., Zafeiriou J,, Vavli-Vavlida E., Alevizaki M , Vemmos K,

275. Hypothyroidism as a protective factor in acute stroke patients. Cerebrovascular diseases Abstráete 15th European Stroke Conference 2006, 21 (suppl 4) 122.

276. Westlind B Norrving B, Thomgren M

277. Weih M . Kallenberg K , Sergk A r Dtrnagi U , Harms L , Wernecke K. D , Einhaupl K. M Attenuated stroke severity after prodromal TIA: a role for ischemic tolerance in the brain? Stroke 1999; 30 1851-1854

278. Wegener S., Gottschalk B. Jovanovic V., Knab R.,Fiebach J B. Schellinger PD Kucinski T, Jungehulsing G.J., Brunecker P., Muller6 , Banasik A , Amberger N , Wernecke K D . Siebler M Rother J., Villringer A , Weih M.

279. Transient ischemic attacks before ischemic stroke: preconditioning the human brain? A multicenter magnetic reconance imaging study Stroke 2004; 35; 616-621.218 Webster KA

280. Evolution of the coordinate regulation of glycolytic enzyme genes by hypoxia J Exp Biol 2003; 206: 2911-2922