Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему:Каротидно-позвоночное шунтирование при окклюзии позвоночной артерии (клинико-морфологические сопоставления)

004614770

На правах рукописи

Гладышев Станислав Юрьевич

Каротидно-позвоночное шунтирование при окклюзии позвоночной артерии (клинико-морфологические сопоставления)

Специальности: 14.01.18 -нейрохирургия 14.03.02 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 5 ноя 2010

Москва 2010

004614770

Работа выполнена на кафедре нейрохирургии ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Антонов Геннадий Иванович кандидат медицинских наук, доцент Добровольский Георгий Фёдорович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Щиголев Юрий Семёнович доктор медицинских наук, профессор Гулевская Татьяна Сергеевна

Ведущая организация: Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова (ВМедА) Министерства обороны РФ, г. Санкт-Петербург -

Защита состоится « wCЛ M^Qufy^ 2010 г. в « часов на

заседании диссертационного совета Д.001.025.01 при НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН по адресу: 125047, Москва, ул 4-ая Тверская-Ямская., д. 16, в ауд._.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН и на сайте Института: www.nsi.ru

Автореферат разослан« ¡»,, :гу -ч> ■ 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор ^^^^^Лошаков В.А.

Общая характеристика работы

Актуальность темы исследования

Проблема профилактики и лечения цереброваскулярных заболеваний является одной из актуальных задач, стоящих перед практическим здравоохранением в настоящее время.

В структуре сосудистых заболеваний головного мозга значительную часть занимают ишемические расстройства мозгового кровообращения. При этом 70% всех преходящих нарушений мозгового кровообращения (ПНМК) и 30% инсультов возникают в вертебрально-базилярном бассейне (ВББ) (Верещагин Н.В., 1980, 2002; Bogousslavsky J., Van Melle G., Regli F., 1988). Это связано с анатомическими особенностями сосудов вертебрально-базилярной системы (в частности позвоночных артерий), а также множеством и своеобразием этиологических факторов, приводящих к вертебрально-базилярной недостаточности (ВБН).

Топографо-анатомические данные о строении и морфометрических особенностях позвоночных артерий (ПА) представляют собой значительный интерес для понимания патогенеза ВБН. Важное значение в возникновении и развитии НМК в ВББ имеют различные формы патологии экстракраниального отдела ПА: окклюзирующие поражения, экстравазальные компрессии, различные виды аномалий и деформаций. Окклюзия ПА является наиболее значимым гемодинамическим фактором НМК в ВББ, особенно в случае недостаточного коллатерального кровоснабжения вследствие разомкнутости задних отделов виллизиева круга. На экстракраниальном уровне окклюзия ПА чаще всего происходит сегментарно с превалированием в VI сегменте и сохранением проходимости дистальных отделов в результате ретроградного заполнения из противоположной ПА или открытия коллатералей из мышечных ветвей бассейна наружной сонной артерии (НСА) и подключичной артерии (ПкА). Однако возникающие альтернативные варианты кровообращения не всегда достаточны для адекватного кровоснабжения ВББ.

Очевиден приоритет хирургического лечения окклюзии ПА в связи с отсутствием эффективных методов консервативной терапии данной патологии. Оперативные вмешательства, осуществляемые при окклюзии ПА, представляют собой сложную, к настоящему времени, не до конца решённую проблему, несмотря на существование различных методик хирургического лечения. При экстракраниальной окклюзии ПА и декомпенсированном течении ВБН решающим в определении показаний к хирургической реконструкции является наличие кровотока в V3 сегменте ПА. При проходимости данного участка ПА возможно проведение различных видов дистальнопозвоночных реконструкций (ДПР) на уровне СгСц поперечных отростков позвонков, так как, именно в этой области, ПА находится более поверхностно, по сравнению с выше- и нижележащими уровнями, что способствует её адекватной мобилизации и создаёт относительно благоприятные условия для хирургических манипуляций в этой зоне.

Наиболее часто при дистальнопозвоночных реконструкциях используется аутовеиа, реже - перемещение УЗ сегмента позвоночной артерии во внутреннюю сонную артерию или транспозиция НСА в дистальный отдел ПА, и лишь в единичных случаях - транспозиция затылочной артерии (ЗА) (Ковкав Б. ^ а1, 1995; Вегииег Я., 1998; Клейег Е. (А а1, 2002).

В ряде случаев применение аутовенозного шунтирования не представляется возможным из-за отсутствия вен на голени после выполненного аорто-коронарного шунтирования с использованием аутовены или наличия сопутствующей значимой венозной патологии. Кроме того, наложение двух анастомозов при аутовенозном шунтировании повышает вероятность тромбоза реконструкции. Об этом свидетельствуют данные литературных источников, которые указывают на более высокую эффективность аутоартериальной дистально-позвоночной реконструкции (89%), по сравнению с аутовенозным шунтированием (75-80%) (КовкаБ Б. е1 а1, 1995; Вс^иег Я., 1998; КМГег Е. й а1, 2002). Ауто-артериальная реконструкция с использованием НСА имеет ограниченное применение у ряда пациентов с сочетанной окклюзией гомолатеральной ВСА, обусловленное необходимостью сохранения артерии вследствие функционирования глазничного анастомоза или предполагаемого наложения экстра-интракраниального микрососудистого анастомоза. Перемещение УЗ сегмента позвоночной артерии во внутреннюю сонную артерию возможно, как правило, при наличии извитости ПА на уровне СгСи поперечных отростков позвонков, обуславливающей её достаточную мобилизацию для выполнения данного вида вмешательства. Перечисленные ограничения обуславливают необходимость применения других методик оперативного лечения окклюзии ПА, одним из которых является затылочно-дистальнопозвоночный анастомоз (ЗПА).

Однако, несмотря на более чем 30-летнее применение различных видов дистально-позвоночных реконструкций, до настоящего времени не определены чёткие показания и техника выполнения затылочно-дистальнопозвоночного анастомозирования, не проведено топографо-анатомического обоснования этих операций, отсутствует оценка клинической эффективности данного вмешательства.

Цель исследования

Определение показаний и топографо-анатомическое обоснование реваскуляризации УЗ сегмента позвоночной артерии с использованием затылочной артерии у пациентов с вертебрально-базилярной недостаточностью.

Задачи исследования

1. Изучить на трупном материале микрохирургическую анатомию и морфометрические характеристики премастоидальной части ЗА (до входа в одноименную борозду сосцевидного отростка) и ПА на уровне СгСц поперечных отростков позвонков для определения возможности выполнения затылочно-дистальнопозвоночной реконструкции.

2. Определить последовательность манипуляций и особенности передне-бокового доступа к УЗ сегменту ПА при наложении затылочно-дистальнопозвоночного анастомоза на анатомических препаратах и трупах.

3. Выявить информативность современных методов диагностики оценки кровотока в УЗ сегменте ПА при её проксимальной окклюзии (VI-У2) и определить диагностический комплекс, необходимый для планирования затылочно-дистальнопозвоночной реконструкции.

4. Оценить непосредственные результаты затылочно-дистальнопозвоночных реконструкций у пациентов с вертебрально-базилярной недостаточностью.

5. Выработать показания и противопоказания к затылочно-дистальнопозвоночной реконструкции, а также определить тип оптимального анастомозирования с учётом морфометрических характеристик ПА и ЗА.

Научная новизна

Изучена микрохирургическая анатомия и морфометрические особенности премастоидального отдела затылочной артерии и УЗ сегмента позвоночной артерии на трупном материале и определена возможность выполнения затылочно-дистальнопозвоночной реконструкции в 50±15,8% случаев с одинаковой долей вероятности необходимого соотношения диаметров позвоночной и затылочной артерий с обеих сторон.

Применен комплексный подход обследования пациентов, _ с целью морфометрической оценки возможности наложения ЗПА в дооперационном периоде.

Уточнены показания и противопоказания к затылочно-дистальнопозвоночной реконструкции с учётом определённых морфометрических характеристик позвоночной и затылочной артерий.

Практическая значимость

Определён оптимальный диагностический алгоритм, необходимый для адекватного планирования затылочно-дистальнопозвоночной реконструкции при окклюзии ПА.

Соотношение ПА/3А= 1,5-1,6/1 является критическим, более которого анастомозирование нецелесообразно.

Определена последовательность хирургических манипуляций при выполнении доступа к УЗ сегменту ПА, ЗА и наложении затылочно-дистальнопозвоночного анастомоза.

Обоснована рациональность анастомозирования «конец-в-бок» с использованием непрерывного сосудистого шва на расстоянии при выполнении затылочно-дистальнопозвоночной реконструкции.

Показана клиническая эффективность затылочно-дистальнопозвоночного анастомоза при окклюзии позвоночной артерии в У1-У2 сегментах.

Внедрение в практику

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику и используются в клинической работе в нейрососудистом и сосудистых отделениях ФГУ «3 ЦВКГ им. А. А. Вишневского Минобороны России», а также в педагогическом материале на кафедре нейрохирургии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены, обсуждены и опубликованы на научных конференциях, симпозиумах и съездах: XIII всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва, 25-28.11.2007), «VII Поленовские чтения» (С-Петербург, 2008), 121-е заседание Московского общества нейрохирургов (26.02.2009), V съезд нейрохирургов России (г. Уфа, 22-25.06.2009), XV всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва, 6-9.12.2009).

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ - 6 в виде тезисов в сборниках материалов съездов и конференций, 2 статьи, из них в центральных рецензируемых изданиях - одна работа.

Официальная апробация диссертации состоялась 23 октября 2009 г. на заседании кафедры нейрохирургии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава в НИИ нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко РАМН.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 198 страницах машинописного текста состоит из «введения», пяти глав, в которых содержатся обзор литературы, описание материалов и методов исследования, изложение результатов собственных наблюдений и их обсуждение, «заключения», «выводов», «практических рекомендаций», «списка использованной литературы», приложений. Библиографический указатель включает 256 источников (116 отечественных и 140 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 25 рисунками, 18 таблицами и 6 диаграммами, содержит 3 приложения.

Положения, выносимые на защиту

1. Реконструктивные оперативные вмешательства на V3 сегменте позвоночной артерии с использованием затылочной артерии являются одним из эффективных методов предотвращения ОНМК в вертебрально-базилярном бассейне при окклюзии позвоночной артерии на уровне VI-У2 сегментов.

2. Определяющим фактором возможности наложения ЗПА является оценка морфометрических показателей ЗА и ПА.

3. Затылочно-дистальнопозвоночная реконструкция обоснована при соотношении ПА/ЗА не более 1,6/1 с предпочтением выполнения анастомозирования «конец-в-бок» для исключения осевой деформации анастомоза.

Содержание диссертации

Материалы и методы исследования

Исследование применения затылочно-дистальнопозвоночного анастомоза в хирургическом лечении поражений ПА включало два раздела: морфологический и клинический.

Морфологическое исследование состояло из двух этапов: проводимых на блок-препаратах и моделирование хирургических вмешательств на трупном материале.

Основным назначением данного этапа исследования являлось:

1. Сопоставление диаметров позвоночной и затылочной артерий для решения вопроса о принципиальной возможности анастомозирования ЗА-ПА. Для этого выполнено топографо-анатомическое изучение показателей ПА и ЗА на блок-препаратах «мозг-основание черепа-шейный отдел позвоночника».

2. Моделирование доступа к V3 сегменту ПА на уровне СрСц поперечных отростков позвонков на блок-препаратах и трупах.

3. Выбор оптимального способа затылочно-дистальнопозвоночной реконструкции. Для этого выполнен ряд ДПР по разным методикам с последующим изучением состояния анастомоза путём его вскрытия 7на уровне анастомозирования.

На 10 блок-препаратах проводилось изучение морфометрических характеристик позвоночной и затылочной артерий с последующим выполнением каротидно-дистальнопозвоночной реконструкции с обеих сторон и оценкой состояния наложенных анастомозов путём вскрытия на уровне анастомозирования. Блок-препараты «мозг - основание черепа - шейный отдел позвоночника» (5 мужчин и 5 женщин, от 40 до 60 лет, смерть которых не была связана с патологией центральной нервной системы), были изготовлены с предварительной наливкой артериальной системы мозга окрашенным в красный цвет латексом и фиксированы в 10% растворе формалина (по методике Г.Ф. Добровольского).

Второй этап морфологического исследования проводился на 5 трупах лиц мужского пола, в ходе которого было выполнено моделирование доступа к V3 сегменту ПА с последующей затылочно-дистальнопозвоночной реконструкцией.

Клиническое исследование основывалось на анализе результатов различных видов хирургического лечения 19 пациентов, оперированных на V3 сегменте ПА с 1995 по 02.2009 гг. (все - мужчины, в возрасте от 20 до 73 лет, средний возраст 49,5±18,25, Ме-56). 16 пациентов оперированы в ФГУ «3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского МО РФ», 3 пациента - на других клинических базах кафедры нейрохирургии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава. Результаты лечения оценены у 7 пациентов - проспективно, у 12 пациентов -ретроспективно.

Среди оперированных больных были выделены две основные группы:

• Первая группа - 13 больных с атеросклеротическим поражением ПА в возрасте от 40 лет и старше;

• Вторая группа - 6 больных с травматическим повреждением V2 сегмента и экстравазальной компрессией V3 сегмента ПА в возрасте до 40 лет.

Показанием для оперативного вмешательства являлись - в I группе: окклюзия ПА атеросклеротического генеза - 10 пациентов, гемодинамически значимый стеноз ПА - 3 (на уровне VI сегмента - 2; V3 - 1); во II группе: травматическое повреждение V2 сегмента ПА - 4 (огнестрельное повреждение - 2, ножевое - 1, с образованием ложных аневризм ПА в 2 из них; посттравматическая окклюзия ПА - 1) и экстравазальная компрессия ПА на уровне V3 сегмента (аномалия Киммерле - 1, инородное тело (пуля) - 1).

В I группе (п=13) у 9 пациентов (69,2%) имелись различные поражения противоположной ПА при незамкнутом виллизиевом круге с аплазией ЗСоА с одной (у 3) или обеих сторон (у 6). Из них у 6 (46,1 %) больных - наблюдался гемодинамически значимый стеноз устья контралатеральной ПА, у 3 (23,1%) -другие виды поражений ПА (аномалия вхождения, гипоплазия, извитость в VI сегменте). У 7 (53,8%) пациентов выявлено сочетание с гемодинамически значимым поражением каротидного бассейна. Во II группе только у одного пациента (с аномалией Киммерле) была выявлена гипоплазия контралатеральной ПА.

В клинической картине пациентов I группы (13 пациентов) преобладали проявления дисциркуляторной энцефалопатии в ВББ (у 11 (84,6%) пациентов) в сочетании с последствиями завершённого ишемического инсульта в ВББ у 5 (38,5%) или ТИА - у 4 (30,8%). Во И группе (6 наблюдений) наблюдались НПНМК - у 3 больных, ТИА - у 2, острый ишемический инсульт в ВББ - у 1. Диагноз вертебрально-базилярной недостаточности, основывающийся на развитии характерного симптомокомплекса (кохлеовестибулярные нарушения, нарушение статики и координации движений, зрительные нарушения, синкопальные состояния или дроп-атаки, чаще спровоцированные изменением положения головы и тела) выставлен 10 пациентам I группы и 2 пациентам И группы. При оценке по шкале Рэнкин в дооперационном периоде преобладали умеренная (2 балла) и выраженная (3 балла) степень нарушения функций и выраженность нарушений жизнедеятельности - у 11 (57,9%) и 4 (21%) пациентов соответственно.

Диагностический алгоритм включал комплексное клиническое исследование (неврологическое, нейроофтальмологическое,

отоневрологическое) и инструментальные: комплексное ультразвуковое обследование (дуплексное сканирование, ТКДГ), MPT (KT) головного мозга, ангиографические методики: MP- ангиография (МРА) или СКТ-ангиография (СКТА), цифровая ангиография (ЦАГ). Дуплексное сканирование выполнялось на аппарате Antares Sonoline (Siemens, Германия) с УЗ-мультифокальным датчиком VFX 9-4 и возможностью транскраниального дуплексного сканирования с использованием датчика RX 4-1. Транскраниальная допплерография (ТКДГ) осуществлялась аппаратами: «Ангиодин» фирмы «БИОСС» (г. Зеленоград, Россия) и аппаратом Antares Sonoline (Siemens, Германия) с возможностью транскраниального дуплексного сканирования (ТКДС). Цифровая ангиография (ЦАГ) проводилась в рентгеноперационных

центра рентгенхирургическнх методов диагностики и лечения 3 ЦВКГ, оборудованных ангиографическими комплексами «Integris AHura FD10» (Philips, Голландия) и «Advantx DLX» (General Electric, США). CKT выполнялась на аппаратах: Somatom Plus 4 (Siemens, Германия) - 4-х срезовый и Somatom Sensation 16 (Siemens, Германия) - 16-ти срезовый. MPT проводилась на аппаратах: Vectra (GE, США) - 0,5 Тс и Magnetom Sonata Maestro Class (Германия) - 1,5 Тс. До операции ДС выполнено 18 пациентам, ЦАГ - 17 (89,5%), ТКДГ - 7 (36,8%) (в 2 наблюдениях с оценкой метаболической (проба на фотостимуляцию) и нейрогенной регуляции (проба с поворотом головы), MPT (KT) головного мозга - 16 (84,2%). МРА или СКТА применялись в основном в послеоперационном периоде для контроля функционирования анастомоза и выполнены 4 и 2 пациентам соответственно.

В нашем исследовании из 19 больных - 13 пациентам выполнены различные виды дистально-позвоночной реконструкции, остальным 6 -произведены другие виды оперативных вмешательств на уровне V3 сегмента ПА. Пациенты с другими видами операций включены в исследование с целью определения возможности расширения показаний к затылочно-дистальнопозвоночной реконструкции и оценки возможности выполнения данного вмешательства исходя из интраоперационной ситуации в каждом конкретном случае.

Из указанных 13 ДПР - у 10 больных наложен ЗПА (все пациенты входили в I группу, 2 из них одномоментно выполнена гомолатеральная КЭАЭ), у 2 - общесонно-дистальнопозвоночное аутовенозное шунтирование (ОСА-ДП-АВШ) (II группа), у 1 - внутреннесонно-дистальнопозвоночный анастомоз (ВСА-ДПА) (пациент из I группы с сочетанной гомолатеральной окклюзией ВСА). 3 пациентам с другими видами ДПР ЗПА оказался невозможен вследствие малого диаметра затылочной артерии. Из 10 ЗПА: 6 составили - по типу «конец-в-конец»; 4 - «конец-в-бок». Во всех случаях при анастомозировании сосудов применяли непрерывный сосудистый шов (с первичным наложением узлового шва и затем непрерывным).

6 пациентам выполнены другие виды оперативных вмешательств:

- 5 больным - периартериальная десимпатизация ПА (2-1 группы, 3 - II группы). Из них: 2 пациента с экстравазальной компрессией V3 сегмента ПА; 3-е окклюзией V1-V2 сегментов ПА (изначально планирующийся у них ЗПА оказался невозможен вследствие окклюзии или аплазии ПА на уровне СгСц, диагностированных только интраоперационно). Пациентам с экстравальной компрессией ПА на уровне V3 сегмента теоретически выполнить затылочно-дистальнопозвоночную реконструкцию было возможно, но необходимости в этом не возникло.

- 1 пациенту - резекция ложной аневризмы ПА на границе V1-V2 сегмента с перевязкой артерии на уровне V3 сегмента. В данном случае ДПР была не показана (кровоток по контралатеральной ПА компенсирован).

Результаты исследования и их обсуждение Морфологическое исследование.

Морфометрические показатели УЗ сегмента позвоночной артерии (на уровне СрСц поперечных отростков позвонков)

При измерении ПА на блок-препаратах на уровне СгСц поперечных отростков позвонков длина свободного участка артерии составила, в среднем, 14,59 ± 3,67 мм слева и 14,87 ± 3,08 мм справа. Диаметр ПА на этом уровне составил в среднем 3,59 ± 0,37 мм слева и 3,46 ± 0,53 мм справа. Только на трёх блок-препаратах (в 2 случаях - с обеих сторон и в 1 случае - с 1 стороны, что составило 25%) для наложения адекватного анастомоза потребовалась частичная резекция передне-боковой стенки отверстия поперечного отростка С) или Сц позвонка с последующей мобилизацией ПА на протяжении более 15мм (табл. 1).

Таблица 1. Морфометрические показатели позвоночной артерии

Препарат Позвоночная артерия

слева справа

Длина СрСц, мм После резекции, мм Диаметр, мм Длина СрСц, мм После резекции, мм Диаметр, мм

1 12,0 - 3,85 15,0 - 4,05

2 14,0 - 3,75 15,0 - 3,95

3 13,5 - 3,50 14,0 - 3,50

4 10,0 14,7 3,50 16,0 - 2,90

5 20,0 - 3,25 18,0 - 3,35

6 12,0 17,5 3,80 11,0 17,0 3,30

7 11,85 19,3 2,70 10,35 15,5 2,45

8 21,3 - 3,85 20,25 - 4,15

9 14,8 - 3,95 12,5 - 3,25

10 16,5 - 3,75 16,5 - 3,75

М±п 14,59±3,67 - 3,59±0,37 14,87±3,08 - 3,4б±0,53

Станд. ош. среднего 3,6 - 0,12 0,97 - 0,17

Ме 13,75 - 3,75 15 - 3,42

min. 10,0 - 2,7 10,35 - 2,45

шах. 21,3 - 3,95 20,35 - 4,15

Морфометрические показатели премастоидальной части затылочной артерии (от устья до входа в одноимённую борозду сосцевидного отростка)

На исследованных блок-препаратах ЗА отходила от задней поверхности НСА на расстоянии от 8,6 до 26,0 мм от устья (15,1±3,6) под углом от 10° до 60° (25±16,1°) слева и на расстоянии от 10,0 до 26мм (16,2±5,8) под углом от 10° до 55° (31,5±13,9°) справа (табл. 2). Длина ЗА от устья до входа в борозду затылочной артерии составила от 36,1 до 54 мм (42,6±5,8) слева и от 32 до 54мм (43,0±6,1) справа. Диаметр на уровне входа в борозду затылочной артерии варьировал от 1,6 до 2,5 мм (2,2±0,3) слева и от 1,5 до 2,7 мм (2,2±0,3) справа.

Таблица 2. Морфометрические показатели затылочной артерии

Препарат Затылочная артерия

слева справа

расстояние от устья НСА, мм угол отхождения от НСА. ° длина до входа в борозду ЗА, мм диаметр количество ветвей расстояние от устья НСА, мм угол отхождения от НСА, ° длина до входа в борозду ЗА, мм диаметр количество ветвей

Устье, мм на уровне входа в борозду ЗА, мм Устье, мм на уровне входа в борозду ЗА, мм

1 19,0 15° 38,0 2,45 2,00 3 17,0 35° 42,0 2,35 2,20 3

2 13,5 60° 45,0 2,25 2,15 4 10,0 15° 44,0 2,30 2,10 3

3 12,5 10° 50,0 2,70 2,50 3 14,5 25° 40,0 2,45 2,30 3

4 18,0 30° 42,0 2,55 2,35 4 • 25,0 40° 45,0 2,65 2,40 4

5 12,0 10° 38,0 2,60 2,35 1 14,0 35° 32,0 2,50 2,15 1

6 17,0 20° 31,6 2,55 2,50 3 20,0 20° 45,0 2,80 2,10 4

7 8,6 25° 39,1 2,10 1,55 3 10,0 35° 39,3 1,65 1,45 2

8 14,8 15° 45,0 2,70 2,25 4 10,0 10° 54,0 2,30 2,10 3

9 10,0 20° 54,0 2,50 2,45 8 15,5 55" 50,0 3,05 2,65 6

10 26,0 45° 39,0 2,25 2,20 3 26,0 45° 39,0 2,25 2,20 3

е ■н S в\ о tf 1П '■О m ГЦ rN in VO -н f- ГЧ е гч о t ^ сч 00 rN в" -н гч ri I-; * т ОО 00 чГ о N VC in fT и in т ■ч1 VO & т г-т о -н ci о г*} О jjt гч" 2-N т

Станд.ош. среднего 1,61 5,1 2,06 0,06 0,09 0,5 1,86 4,4 1,94 0,11 0,09 0,4

44 S 14,15 20 40,5 2,52 2,30 3 15,0 35 43 2,40 2,18 3

с I 8,6 10 31,6 2,1 1,55 1 10,0 10 32 1,65 1,45 1

И л п 26,0 60 54 2,7 2,50 8 26,0 55 54 3,05 2,65 6

Выявлено два анатомических варианта ветвления премастоидальной части ЗА: поли- (от 2 до 8 мышечных ветвей) - преобладающий и дихотомический (одна мышечная ветвь) - на 1 блок-препарате.

При оценке длины и диаметра ПА в промежутке СрСц поперечных отростков позвонков, а также длины премастоидальной части ЗА и диаметра на уровне входа в борозду ЗА сосцевидного отростка с применением непараметрического критерия сравнения двух выборок Манна-Уитни достоверного различия между сторонами не выявлено (р>0,05), несмотря на некоторое превалирование морфометрических показателей ПА слева и ЗА справа.

Важным условием для выполнения ЗПА и определения вида анастомоза («конец-в-конец» или «конец-в-бок») является необходимое соотношение диаметров ПА и ЗА. Для определения возможности выполнения ЗПА проведено сопоставление диаметра ПА на уровне СрСц и диаметра ЗА на уровне входа в одноимённую борозду сосцевидного отростка с последующим наложением различных типов анастомозов («конец-в-конец», «конец-в-бок»). В ходе исследования соотношений диаметров артерий было выявлено, что в 50±15,8% случаев (5 блок-препаратов) диаметр ПА на уровне СрСп превосходил диаметр премастоидальной части ЗА примерно в 1,5-1,6 раза и менее, что позволило наложить ЗПА в 10 случаях из 20 (табл. 3).

Таблица 3. Морфометрические показатели

Препарат слева справа

диаметр ПА, мм диаметр ЗА, мм соотношение ПА/ЗА диаметр ПА, мм диаметр ЗА, мм соотношение ПА/ЗА, мм

1 3,85 2,00 1,95/1 4,05 2,20 1,84/1

2 3,75 2,15 1,74/1 3,95 2,10 1,88/1

3 3,50 2,50 1,40/1 3,50 2,30 1,52/1

4 3,50 2,35 1,48/1 2,90 2,40 1,20/1

5 3,25 2,35 1,38/1 3,35 2,15 1,55/1

6 3,80 2,50 1,52/1 3,30 2,10 1,57/1

7 2,70 1,55 1,74/1 2,45 1,45 1,68/1

8 3,85 2,25 1,71/1 4,15 2,10 1,97/1

9 3,95 2,45 1,61/1 3,25 2,65 1,22/1

10 3,75 2,20 1,70/1 3,75 2,20 1,70/1

М±п 3,6 ±0,3 2,2±0,3 3,5 ±0,5 2,2±0,3

Примечание: М - среднее значение; п - стандартное отклонение; серым цветом указаны отношения ПА/ЗА при которых накладывался ЗПА (5 блок-препаратов).

В других 10 случаях, когда соотношение ПА/ЗА было более 1,6/1 наложение ЗПА не представлялось возможным в связи с образующимся дефектом анастомоза, узостью его просвета, препятствующему созданию адекватных показателей кровотока in vivo и техническими трудностями наложения анастомоза при малом диаметре ЗА. В этих случаях применялись другие виды реконструкций: 4 наружносонно-дистальнопозвоночных анастомоза «конец-в-конец» на уровне СрСц; 3 общесонно-дистальнопозвоночных аутовенозных шунтирований «конец-в-бок» (два - на уровне СрСц, один - выше Q); 3 общесонно-дистальнопозвоночных аллопротезирований протезом «Экофлон» «конец-в-бок» (два — на уровне Ср Сп, один - выше Q).

В группе наблюдений ПА/ЗА< 1,6/1 (5 блок-препаратов) было выявлено следующее распределение соотношений ПА/ЗА: 5 случаев - ПА/ЗА< 1,5/1 и 5 случаев - 1,5/1<ПА/ЗА<1,6/1). При выполнении затылочно-дистальнопозвоночных реконструкций (10 анастомозов) при соотношении ПА/ЗА<1,6/1 применялись различные варианты анастомозирования для определения наиболее адекватного типа анастомоза («конец-в-конец» или «конец-в-бок») с использованием двух видов непрерывного сосудистого шва (с первичным наложением узлового шва и затем непрерывным швом и непрерывным швом на расстоянии (рис. 1 а, б)).

Рис. 1а. ЗПА «конец-в-конец», Рис. 16. ЗПА «конец-в-бок», первичное наложение узлового шва с непрерывный шов на расстоянии последующим непрерывным, задней стенки анастомоза, передне-

передне-боковой доступ справа, боковой доступ слева, препарат №6: препарат №9:

1 - наружная сонная артерия; 2 - внутренняя яремная вена; 3 - затылочная артерия; 4 - проекция поперечного отростка Сц позвонка; 5 - проекция поперечного отростка С[ позвонка; 6 - заднее брюшко двубрюшной мышцы; 7 - подъязычный нерв

Были наложены следующие типы ЗПА: 4 - «конец-в-конец» (2 - при соотношении диаметров ПА/ЗА<1,5/1; 2 - 1,5/1<ПА/ЗА<1,6/1); 6 - «конец-в-

бок» (3 - при соотношении диаметров ПА/3А< 1,5/1; 3 - 1,5/1 <ПА/3А< 1,6/1, при этом два из них выше С1 поперечного отростка позвонка).

В процессе наложения ЗПА «конец-в-конец» (4 наблюдения) с первичным наложением узлового шва и затем непрерывным в 2 случаях (в одном - при ПА/ЗА<1,5/1, в другом - при 1,5/1<ПА/ЗА<1,6/1) наблюдали осевую деформацию анастомоза, подтверждённую, впоследствии, при вскрытии места шва вдоль анастомоза и наиболее выраженную (около 50% просвета) при соотношении 1,5/1 <ПА/3А< 1,6/1. В 2 случаях (в одном - при ПА/ЗА<1,5/1, в другом - при 1,5/1 <ПА/3А< 1,6/1) удалось уменьшить осевую деформацию до минимума с использованием непрерывного шва на расстоянии при выполнении задней стенки анастомоза.

При наложении ЗПА «конец-в-бок» (6 наблюдений) с первичным наложением шва и затем непрерывным в 2 случаях (в одном - при ПА/ЗА< 1,5/1, в другом - при 1,5/1 <ПА/3А< 1,6/1) осевая деформация была минимальной с сужением просвета анастомоза при вскрытии не более 10%. В других 4 случаях, с использованием непрерывного шва на расстоянии при выполнении задней стенки анастомоза, осевую деформацию не наблюдали (как при соотношении ПА/ЗА< 1,5/1, так и при соотношении 1,5/1<ПА/ЗА<1,6/1).

Изучение состояния 6 внешне адекватно наложенных анастомозов без осевой деформации (2 - «конец-в-конец», 4 - «конец-в-бок»), путём вскрытия на уровне анастомозирования, выявило следующее:

- в 2 случаях (в одном - при анастомозе «конец-в-бок» и соотношении ПА/ЗА< 1,5/1, в другом - при анастомозе «конец-в-конец» и соотношении 1,5/1<ПА/ЗА<1,6/1) имело место сужение просвета деформированной и местами отслоенной, атеросклеротически изменённой, интимой в области задней стенки анастомоза с сужением просвета 40 и 50% соответственно. Произошло это при использовании техники прямого вкола иглы в ПА (со стороны адвентиции через все слои сосудистой стенки), как наиболее удобной при анастомозировании.

- в 2 случаях (в одном - при анастомозе «конец-в-бок» и соотношении 1,5/1<ПА/ЗА<1,6/1, в другом - при анастомозе «конец-в-конец» и соотношении ПА/ЗА< 1,5/1), при выраженных атеросклеротических изменениях сосудистой стенки, мы использовали технику обратного вкола иглы в ПА (со стороны интимы к адвентиции). Применение данного способа при анастомозировании, вследствие глубины и недостаточной экспозиции операционной раны, представляет значительные технические сложности при выполнении задней стенки анастомоза. Изучение состояния этих ЗПА выявило сужение просвета не более 20% в обоих случаях. Таким образом, применение техники обратного вкола иглы при анастомозировании способствовало нивелированию данной ситуации и обеспечило технический успех процедуры.

- в 2 оставшихся случаях без осевой деформации ЗПА «конец-в-бок» выявлено сужение просвета 30 и 40% соответственно. В каждом из этих случаев имело место прорезывание шва с дополнительным прошиванием в этом месте. Указанная ситуация обуславливает необходимость предельной

аккуратности в манипуляциях при затылочно-дистальнопозвоночной реконструкции.

В ходе выполнения морфологического этапа на блок-препаратах было выявлено оптимальное соотношение диаметров ПА/ЗА менее 1,5/1 для наложения анастомоза как «конец-в-конец», так и «конец-в-бок», при соотношении 1,5/1-1,6/1 - рационально выполнение анастомоза «конец-в-бок» с предпочтительным применением непрерывного сосудистого шва на расстоянии при обоих типах анастомозирования.

Не выявлено статистически достоверной разницы и взаимосвязи диаметра ЗА к отношению ПА/ЗА с какой-либо стороны (выполнено сравнение двух линий регрессий, п=20, сравнение наклонов (Ь): I = 0,141, число степеней свободы = 16, р = 0,889; сравнение сдвигов (а): 1 = 0,085, число степеней свободы = 16; р = 0,934). Таким образом, нет разницы сторонности при выполнении вмешательства. Наложение ЗПА возможно с обеих сторон с одинаковой долей вероятности необходимого соотношения диаметров ЗА/ПА.

Моделирование затылочно-дистальнопозвоночной реконструкции на 5 трупах выполнялось с учётом результатов полученных в ходе исследования блок-препаратов. Выполнено 4 ЗПА (40%): 1 - труп с обеих сторон, 2 - трупа с одной стороны (в этих случаях соотношение было ПА/ЗА< 1,6/1), в остальных случаях соотношение было ПА/ЗА>1,6/1, в связи с чем, анастомоз не накладывался. Длины мобилизованного участка ЗА было достаточно для наложения анастомоза без натяжения во всех случаях. Применение технологии непрерывного шва на расстоянии при наложении ЗПА на трупном материале способствовало нивелированию осевой деформации при анастомозировании сосудов. Сужение области анастомозирования на 20% и менее, при внешне адекватном выполнении ЗПА, было связано с техническими сложностями наложения анастомоза (невозможность необходимого поворота головы в противоположную сторону вследствие трупного окоченения; неприспособленные для оперативного вмешательства условия секционной с недостаточностью освещения и неудобным положением хирурга во время манипуляций в этой области).

В ходе работы с трупным материалом были отработаны: методика оперативного доступа, особенности мобилизации УЗ сегмента ПА и техника затылочно-дистальнопозвоночной реконструкции с применением различных типов наложения анастомоза («конец-в-конец», «конец-в-бок»).

Выявлено, что при выполнении ЗПА целесообразно соблюдать следующие этапы:

а) подход к сосудисто-нервному пучку шеи из стандартного передне-бокового доступа (рис. 2);

б) мобилизация внутренней яремной вены по задней стенке и добавочного нерва (рис. 3);

в) выделение и пересечение передних пучков мышцы, поднимающей лопатку (МПЛ) на уровне поперечных отростков СгСц позвонков;

г) невролиз/пересечение передней ветви С2 спинномозгового нерва (СМН); при этом пересечение этой ветви не всегда является необходимостью,

так как тщательный артериолиз на уровне СгСп позвонков в большинстве случаев позволяет мобилизовать позвоночную артерию на протяжении более 13 мм;

Рис. 2. Передне-боковой доступ к сосудисто-нервному пучку шеи справа:

1 - край нижней челюсти; 2 -затылочная артерия (указано стрелкой); 3 -Platysma; 4 - внутренняя яремная вена; 5 -грудино-ключично-сосцевидная мышца; 6 - добавочный нерв (указано стрелкой).

Рис. 3. Мобилизация ВЯВ и добавочного нерва, передне-боковой доступ справа:

1 - край нижней челюсти; 2 -затылочная артерия; 3 - лицевая вена; 4 -внутренняя яремная вена; 5 - ГКСМ; 6 -передние пучки мышцы, поднимающей лопатку; 7 - проекция поперечного отростка Сг позвонка; 8 - добавочный нерв; 9 - заднее брюшко двубрюшной мышцы.

Последовательность этапов в) и г) может быть изменена в зависимости от интраоперационной ситуации (рис. 4, 5).

д) мобилизация ПА; при длине выделенной ПА менее 12-13мм возможна частичная резекция передне-боковой стенки отверстия С1 или Си поперечных отростков позвонков;

е) мобилизация премастоидальной части ЗА с её отсечением на уровне входа в одноименную борозду сосцевидного отростка; выделенного участка ЗА достаточно для адекватного наложения анастомоза с ПА не только на уровне СрСц позвонков, но и выше поперечного отростка С1 позвонка.

ж) наложение затылочно-дистальнопозвоночного анастомоза «конец-в-бок» (предпочтительнее); при недостаточной длине мобилизованной ЗА или ПА - анастомоз по типу «конец-в-конец».

Произведённый анализ результатов морфологического этапа исследования указывает на относительно ограниченную возможность (50% на блок-препаратов, 40% на трупах) применения затылочно-дистальнопозвоночной реконструкции в связи с наличием необходимого взаимоотношения диаметров ПА/ЗА. При соотношении ПА/3А< 1,6/1 важное значение имеет выбор типа накладываемого анастомоза, а также вид непрерывного сосудистого шва.

Рис. 4. Невролиз ветвей С2 СМН (указано стрелками), передне-боковой доступ справа:

1 - край нижней челюсти; 2 -затылочная артерия и подъязычный нерв (ук. мал. стрелкой); 3 - внутренняя яремная вена; 4 - верхний шейный узел; 5 -симпатический ствол; 6 - ГКСМ; 7 -передняя ветвь С2 СМН, представленная двумя стволами; 8 - передние пучки мышцы, поднимающей лопатку; 9 -проекция поперечного отростка С] позвонка; 10 - добавочный нерв; 11 -заднее брюшко двубрюшной мышцы.

Рис. 5 Выделение и пересечение передних пучков МПЛ, мобилизация ПА на протяжении 15 мм (указано стрелкой), передне-боковой доступ справа:

1 - край нижней челюсти; 2 -затылочная артерия; 3 - подъязычный нерв; 4 - лицевая вена; 5 - ВЯВ; 6 -верхний шейный узел; 7 - симпатический ствол; 8 - ГКСМ; 9 - передняя ветвь С2 СМН, представленная двумя стволами; 10 - пересечённые передние пучки мышцы поднимающей лопатку; 11 - поперечный отросток С] позвонка; 12 - добавочный нерв; 13 - заднее брюшко двубрюшной мышцы.

Рис. 6. Затылочно-дистальнопозвоночный анастомоз «конец-в-бок» выше С1 (указано стрелкой) (ПА - длина 33мм, диаметр 3,95мм; ЗА -длина 54мм, диаметр 2,45мм; ПА/ЗА=1,61/1), передне-боковой доступ слева, препарат №9:

1 - наружная сонная артерия; 2 - внутренняя яремная вена; 3 - проекция бифуркации общей сонной артерии; 4 - затылочная артерия; 5 - края резецированного поперечного отростка С] позвонка; 6 - добавочный нерв; 7 -заднее брюшко двубрюшной мышцы; 8 - ствол и ветви С2 СМН.

Таким образом, соблюдение разработанных этапов хирургического пособия, учет морфометрических показателей ПА и ЗА и соотношения их диаметров, техники выполнения анастомозирования позволяет создать адекватный затылочно-дистальнопозвоночный анастомоз не только на уровне С]-Сн, но и выше поперечного отростка С1 позвонка (см. рис. 6) в клинической практике.

Клиническое исследование

Оценка результатов оперативного лечения проводилась как в ранний (до 3 месяцев), так и поздний послеоперационный периоды. С учётом достаточно большого временного промежутка (более 13 лет), анализ непосредственных результатов при нашем участии был выполнен только у 7 пациентов (36,8%), оперированных с 2007 по 02.2009 гг. Из них 6 пациентов I группы (с окклюзией ПА), 1 - II группы (с ложной аневризмой ПА на уровне Сп позвонка). У остальных 12 пациентов (63,2%) проведен ретроспективный анализ результатов (по историям болезни).

Динамика клинико-неврологических нарушений.

При анализе клинической картины в раннем послеоперационном периоде отмечена положительная динамика неврологической симптоматики различной степени выраженности у большинства пациентов (17 наблюдений) после выполнения оперативных вмешательств на УЗ сегменте ПА. Наиболее значимый регресс симптомов ВБН наблюдался у пациентов с ТИА (как в I, так и во II группах). Клиническую эффективность вмешательств у пациентов II группы можно объяснить довольно молодым возрастом пациентов (моложе 40 лет), минимальной выраженностью симптомов ВБН в дооперационном периоде, отсутствием атеросклеротических поражений МАГ.

После наложения ЗПА (10 наблюдений) у 80±12,6% (8 пациентов) отмечен регресс симптомов ВБН различной степени выраженности (диагр. 1) и положительная динамика при оценке абсолютных цифр баллирования по шкале Рэнкин в виде перехода пациентов в группы с меньшими баллами по указанной шкале (в зависимости от исходного уровня неврологического дефицита). У 2 пациентов I группы (с верифицированной в последующем окклюзией ЗПА в раннем послеоперационном периоде) положительной динамики не отмечено. Проведённый анализ общего числа жалоб пациентов с выполненным ЗПА до- и после операции (с помощью ^критерия Стьюдента) показал, что различия недостоверны, однако величина ошибки (р=0,069) свидетельствует о том, что имеется тенденция к улучшению, а отсутствие достоверных отличий связано с небольшим числом наблюдений.

По результатам проведённого хирургического лечения все пациенты разделены на группы:

1. Отличный результат - пациенты считают себя здоровыми, жалоб не предъявляют, имеется практически полный регресс неврологических расстройств, трудоспособность восстановлена полностью.

2. Хороший результат - значительное улучшение состояния с устойчивой послеоперационной положительной динамикой. Регресс кохлеовестибулярной и мозжечковой симптоматики, зрительных и глазодвигательных нарушений, прекращение синкопальных состояний и дроп-атак. Возникновение общемозговой симптоматики периодическое. Больные возвращаются к прежней работе.

3. Удовлетворительный результат - у больных умеренная положительная динамика при сохранении дооперационного качества жизни.

4. Без динамики - отсутствие положительной динамики. В послеоперационном периоде у больных сохраняются неврологические нарушения на дооперационном уровне.

5. Неудовлетворительный результат - нарастание неврологической симптоматики в послеоперационном периоде.

Динамика клинико-неврологических нарушений у пациентов с выполненной затылочно-дистальнопозвоночной реконструкцией (п=10)

вестибуло-вегетативно-сосудистый синдром стойкие парезы преходяще парезы чувств, нар-я дроп-атаки зрительные нарушения синкоп, состояния проявл. ДЭП головная боль

головокруж.

0% 20% 40% 60% 80% 100% □ до операции □ после операции

р = 0,069

Диаграмма 1.

При анализе непосредственных результатов оперативного лечения (табл. 4) в соответствии с выбранной градацией: отличный результат отмечен у 6 (31,7%) пациентов, хороший - у 4 (21%), удовлетворительный - у 7 (31,6%). Без динамики осталось состояние 2 пациентов I группы (впоследствии у них была выявлена ранняя дисфункция ЗПА).

Неудовлетворительных результатов, летальных исходов и гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде не отмечено. В ряде случаев после пересечения вентральной ветви С2 СМН наблюдалось

онемение в заушной области не оказывающее влияние на качество жизни пациентов.

Результат оперативного лечения Клинические группы Всего

I группа (п=13) II группа (п=6) п=19

ЗПА десимп. ВСА-ДПА Итого десимп. ОСА-ДП-АВШ рез.аневр. Итого абс. %

ОТЛИЧНЫЙ 3 - - 3 (23%) 2* 1 - 3 (50%) 6 31,7%

хороший 3 - - 3 (23%) - - 1 1 (16,6%) 4 21%

удовлетворительный 2 2 1 5 (38,5%) 1 1 - 2 (33,4%) 7 36,8%

без динамики 2 - - 2 (15,5%) - - - - 2 10,5%

неудовлетворительный - - - - - - - - - -

Примечание: десимп. - десимпатизация ПА; ВСА-ДПА - внутреннесонно-дистальнопозвоночный анастомоз; ОСА-ДП-АВШ - общесонно-дистальнопозвоночное аутовенозное шунтирование, рез. аневр. - резекция аневризмы ПА без ДПР; * -десимпатизация выполнена пациентам с экстравазальной компрессией ПА на уровне УЗ сегмента.

Динамика данных дополнительных методов исследования в до-послеоперационном периоде Оценка проходимости УЗ сегмента ПА. Особую важность при определении хирургической тактики лечения и планирования затылочно-дистальнопозвоночной реконструкции, как варианта оперативного вмешательства у пациентов с окклюзией ПА, представляет комплексное обследование с оценкой проходимости дистальной части артерии в промежутке СгСц поперечных отростков позвонков, определение диаметров ПА и премастоидальной части ЗА.

Анатомическая особенность расположения УЗ сегмента ПА создаёт значительные трудности для визуализации и оценки кровотока в месте предполагаемой реконструкции в случае её проксимальной окклюзии. Даже сочетание различных методов диагностики не всегда позволяет подтвердить проходимость дистальной части ПА на уровне СрСц поперечных отростков позвонков на основании прямых и косвенных данных. Так, в ходе клинического этапа исследования не удалось достоверно определить кровоток в промежутке С]-Сц при дуплексном сканировании (ДС) у 5 проспективно обследованных пациентов с окклюзией ПА на уровне VI-У2 сегментов. И только косвенно, по направлению кровотока и скоростным характеристикам в атлантовой части и У4 сегменте ПА при ТКДГ или ТКДС, можно было предположить о возможном наличии кровотока на уровне СрСц поперечных отростков позвонков. Из 11

случаев окклюзии ПА при применении цифровой ангиографии (ЦАГ) только в двух случаях был объективно зафиксирован кровоток в промежутке СгСц поперечных отростков позвонков. В случаях контрастирования атлантовой части УЗ сегмента ПА (5 наблюдений) интраоперационно ПА на уровне СгСи поперечных отростков позвонков была проходима. При ретроградном контрастировании только У4 сегмента ПА (3 наблюдения) в ходе оперативного вмешательства выявлена окклюзия артерии в месте предполагаемой реконструкции. Таким образом, при отсутствии объективного подтверждения наличия кровотока в УЗ сегменте ПА (в частности её атлантовой части) в случае её проксимальной окклюзии, выполнение шунтирующих операций на уровне СгСц поперечных отростков позвонков неэффективно вследствие окклюзии артерии на этом уровне.

В 3 случаях в дооперационном периоде при проведении ДС была возможность определения диаметра атлантовой части ПА и диаметра премастоидальной части ЗА с последующим сопоставлением с данными ЦАГ, что дало возможность определить показания к затылочно-дистальнопозвоночной реконструкции и выбрать тип анастомозирования. Из них в 2 наблюдениях (пациенты с окклюзией ПА, сочетанными гемодинамически значимыми поражениями противоположной ПА и обоих каротидных бассейнов) была возможность определения цереброваскулярной реактивности в ВББ с применением проб с фотостимуляцией (метаболическая регуляция) и с поворотами головы (нейрогенная регуляция).

Оценка функционирования ДПР в раннем послеоперационном периоде.

В раннем послеоперационном периоде (до 3 месяцев) было определено функционирование 9 анастомозов из 13. Из них: 8 затылочно-дистальнопозвоночных анастомозов (рис. 7) и 1 аутовенозный шунт.

Рис. 7. СКТА ЗЭ пациента 3., 67 л.,

4-е сутки после операции (ЗПА «конец-в-бок» функционирует).

Затылочно-дистальнопозвоночный анастомоз. Из 10 выполненных ЗПА в раннем послеоперационном периоде функционировало 8 (80%) (табл. 5). Два ЗПА (из 6 наложенных «конец-в-конец») окклюзировались в раннем послеоперационном периоде. При детальной ретроспективной оценке несостоятельности ЗПА было выявлено наличие осевой деформации в одном случае (при соотношении ПА/ЗА=1,1/1) и неадекватно подобранного диаметра анастомозируемых артерий в другом (соотношение ПА/ЗА=1,75/1). Указанные пациенты были оперированы в 2007г., до начала морфологического исследования. Дисфункция шунта выявлена у данных пациентов при МРА.

При анализе морфометрических показателей ПА и ЗА 8 ЗПА, функционирующих в раннем послеоперационном периоде, выявлены следующие соотношения ПА/ЗА: при анастомозировании «конец-в-бок» (4 ЗПА) - 1,5/1 <ПА/ЗА< 1,6/1, при анастомозировании «конец-в-конец» (4 ЗПА) -ПА/3А< 1,5/1. Полученные данные свидетельствуют о большей эффективности ЗПА по типу «конец-в-бок», чем «конец-в-конец», в том числе при пограничных для анастомозирования соотношениях ПА/ЗА (1,5/1 <ПА/3А< 1,6/1), выявленных на этапе морфологического исследования.

Таблица 5.

Функционирование ЗПА в ранний послеоперационный период в зависимости от морфометрических характеристик ПА и ЗА

Анастомоз (п=10) Кол-во (п=10) Морфометрич. характеристики Функционировало в ранний п/о период

Тип абс. (%) ПА, мм ЗА, мм ПА/ЗА функц. причина дисфункции ЗПА Итого Всего

абс. (%) абс. (%)

конец-в-конец 6 (100%) 1 (2004) 2,5 2,0 1,25/1 «+» - 4 (67%) 8 (80%)

1 (2005) 3,0 2,5 1,2/1 «+» -

1 (2007) 2,0 1,5 1,3/1 «+» -

1 (2007) 3,0 1,7 1,75/1 неадекватный диаметр + сужение анастомоза

1 (2007) 3,5 2,5 1,4/1 «+» -

1 (2007) 3,5 3,2 1,1/1 осевая деформация

конец-в-бок 4 (100%) 1 (2000) 3,0 2,0 1,5/1 - 4 (100%)

1 (2001) 4,0 2,5 1,6/1 -

1(2004) 3,0 2,0 1,5/1 -

1 (2009) 3,0 2,0 1,5/1 -

Примечание: функц. - функционирование анастомоза; «+» - функционирующий анастомоз; «-» - нефункционирующий анастомоз.

Другие виды дистально-позвоночной реконструкции.

В раннем послеоперационном периоде (в сроки стационарного лечения после операции) отмечался тромбоз 2 реконструкций (в одном случае -аутовенозного шунта, в другом - с использованием окклюзированной ВСА). Тромбоз ОСА-ДП-АВШ, выявленный через 1 неделю после операции при ЦАГ, у пациента 20 лет, с резецированной ложной аневризмой на уровне Сп позвонка по-видимому связан с распространением зоны диссекции интимы выше С1 позвонка, не верифицированной интраоперационно. При контрольной ангиографии, одномоментно, была выполнена эмболизация окклюзирующими спиралями дистальной трети У2 сегмента ПА для предупреждения рецидива ложной аневризмы. Общемозговая симптоматика у данного пациента регрессировала в течение 1 недели после операции. Случай тромбоза ВСА-ДПА, выявленный при МРА, вероятнее всего обусловлен повреждением интимы во время тромбэндартерэктомии из проксимального и дистального фрагментов ВСА, не верифицированных интраоперационно. Имевшаяся до операции умеренная клиника НПНМК в послеоперационном периоде оставалась без отрицательной динамики.

Полученная дисфункция внутреннесонно-дистапьнопозвоночного анастомоза и общесонно-дистальнопозвоночного аутовенозного шунта обуславливает необходимость более тщательной оценки возможности выполнения данных видов реконструкции у каждого конкретного пациента. Таким образом, не выявлено явных преимуществ других видов шунтирующих операций по сравнению с ЗПА.

Результаты позднего послеоперационного периода.

Отдалённые результаты прослежены у 7 пациентов из 10 (которым была выполнена затылочно-дистальнопозвоночная реконструкция по поводу окклюзии ПА) в сроки от 6 мее. до 4 лет (средний срок катамнеза 1,5 года). Из них: 2 пациента - с нефункционирующим ЗПА, 5 пациентов - с функционирующим ЗПА.

Анализ позднего послеоперационного периода у 5 пациентов с функционирующими в раннем послеоперационном периоде ЗПА показал большую частоту тромбозов при типе анастомозирования «конец-в-конец» (из 3 наложенных ЗПА функционировал - 1), чем «конец-в-бок» (из 2 наложенных ЗПА - все функционировали). Полученные данные указывают на предпочтение анастомозирования по типу «конец-в-бок» по сравнению с типом «конец-в-конец», в том числе при пограничных для анастомозирования соотношениях диаметров ПА/ЗА (1,5/1 <П А/3 А< 1,6/1), в связи с созданием более благоприятных условий для функционирования анастомоза.

Заключение

Таким образом, в ходе проведенного исследования выполнено морфологическое и клиническое изучение затылочно-дистальнопозвоночной реконструкции. На основании полученных данных очевидна целесообразность ЗПА при окклюзии позвоночной артерии на уровне У1-У2 сегментов с целью реваскуляризации вертебрально-базилярного бассейна. Сравнение

эффективности ЗПА, полученное в нашем исследовании, с другими видами шунтирующих операций с УЗ сегментом ПА, указывают на обоснованность данного вида оперативного вмешательства и позволяет предполагать, что вариант ДПР по типу ЗПА может занять своё достойное место в комплексе хирургических пособий при гемодинамически значимой патологии позвоночной артерии.

Выводы

1. Топографо-анатомическое исследование на трупном материале позволило уточнить микрохирургическую анатомию и морфометрические характеристики премастоидальной части затылочной артерии и УЗ сегмента позвоночной артерии. Полученные данные о длине, и соотношении диаметров (ПА/ЗА) свободного участка ПА на уровне СгСц поперечных отростков позвонков и премастоидальной части ЗА определили возможность наложения данного анастомоза в 50±15,8% случаев (ПА/ЗА<1,6/1).

2. Определена этапность и особенности переднебокового доступа к УЗ сегменту ПА при выполнении затылочно-дистальнопозвоночной реконструкции (более протяжённый невролиз ствола и ветвей вентральной ветви С2 СМИ, позволяет избежать её пересечения при мобилизации ПА; выделение ЗА необходимо производить до входа в одноимённую борозду сосцевидного отростка).

3. Наиболее информативными при проксимальной окклюзии ПА и планировании затылочно-дистальнопозвоночной реконструкции являются субтракционная цифровая ангиография в сочетании с УЗ методами исследования. Комплексное применение этих методов позволяет не только оценить состояние УЗ сегмента ПА и премастоидальной части ЗА, но и определить их морфометрические характеристики для ориентировочной оценки соотношения диаметров.

4. Затылочно-дистальнопозвоночная реконструкция является эффективным методом хирургического лечения нарушений кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне. Наибольший регресс неврологической симптоматики наблюдается у пациентов с ТИА.

5. Выполнение затылочно-дистальнопозвоночной реконструкции целесообразно при соотношении диаметров ПА/ЗА не более 1,5-1,6/1 с предпочтением анастомозирования «конец-в-бок» для исключения осевой деформации сосудов. Анастомозирование по типу «конец-в-конец» возможно при соотношении ПА/3А< 1,5/1 в случаях недостаточной мобилизации анастомозируемого участка ПА (менее 13мм). Функционирование ретромастоидального анастомоза из мышечных ветвей ЗА, а также отсутствие объективного подтверждения наличия кровотока в УЗ сегменте ПА, в частности её атлантовой части, является противопоказанием к данному виду реконструкции.

Практические рекомендации

1. При выполнении затылочно-дистальнопозвоночной реконструкции целесообразно соблюдать следующие этапы:

а) подход к сосудисто-нервному пучку шеи из стандартного передне-бокового доступа;

б) мобилизация внутренней яремной вены по задней стенке и добавочного нерва;

в) выделение и пересечение передних пучков мышцы, поднимающей лопатку на уровне поперечных отростков С[-Сц позвонков;

г) невролиз/пересечение передней ветви С2 спинномозгового нерва; при этом пересечение этой ветви существенно не влияет на качество жизни пациента и не всегда является необходимостью, так как тщательный артериолиз на уровне СрСц позвонков в большинстве случаев позволяет мобилизовать позвоночную артерию на протяжении более 13 мм;

д) мобилизация ПА; при длине выделенной ПА менее 12-13мм возможна частичная резекция передне-боковой стенки отверстия С1 или Си поперечных отростков позвонков;

е) мобилизация премастоидальной части ЗА с её отсечением на уровне входа в одноименную борозду сосцевидного отростка; выделенного участка ЗА достаточно для адекватного наложения анастомоза с ПА не только на уровне СрСц позвонков, но и выше поперечного отростка С1 позвонка.

ж) предпочтительнее наложение затылочно-дистальнопозвоночного анастомоза «конец-в-бок», при недостаточной длине мобилизованной ЗА или ПА - анастомоз по типу «конец-в-конец»;

2. Для адекватного выполнения хирургических вмешательств на УЗ сегменте позвоночной артерии необходимы знания микрохирургической анатомии этой области и ангионейрохирургическая подготовка хирурга.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Возможности хирургических реконструкций на III сегменте позвоночной артерии / Г.И. Антонов, В.А. Лазарев, Г.Е. Митрошин, Э.Р. Миклашевич, П.В. Галкин, C.B. Мельничук, СЛО. Гладышев // «Поленовские чтения»: материалы конференции / Под ред. проф. В.П. Берснева; ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова Росздрава». - СПб., 2007. - С. 140-141.

2. Хирургические реконструкции III сегмента позвоночной артерии / Г.Е. Митрошин, Г.И. Антонов, С.Ю. Гладышев // XIII Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов: тезисы докладов и сообщений. - Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» 2007. Т. 8, № 6. Приложение. - С. 100.

3. Каротидно-дистальнопозвоночное шунтирование при сегментарном поражении позвоночной артерии / Г.И. Антонов, С.Ю. Гладышев, Г.Е.

Митрошин, В.А. Лазарев, Г.Ф. Добровольский, Э.Р. Миклашевич, П.В. Галкин, C.B. Мельничук // «VII Поленовские чтения»: тезисы конференции / Под ред. проф. В.П. Берснева; Федеральное государственное учреждение «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. A.JI. Поленова Росмедтехнологий». - СПб.: Изд-во «Человек и его здоровье», 2008. -С. 184-185.

4. Каротидно-позвоночное шунтирование при окклюзии позвоночной артерии / С.Ю. Гладышев, Г.И. Антонов, В.А. Лазарев, Г.Ф. Добровольский, Г.Е. Митрошин, Э.Р. Миклашевич // V съезд нейрохирургов России: материалы съезда / Под ред. Сафина Ш.М. - Уфа: Изд-во «Здравоохранение Башкоркостана», 2009. - С. 199.

5. Топографо-анатомическое обоснование затылочно-позвоночного анастомоза в субкраниальном отделе позвоночной артерии / С.Ю. Гладышев, Г.И. Антонов, В.А. Лазарев, Г.Ф. Добровольский, Г.Е. Митрошин // V съезд нейрохирургов России: материалы съезда / Под ред. Сафина Ш.М. - Уфа: Изд-во «Здравоохранение Башкоркостана», 2009. - С. 199-200.

6. Морфологическое обоснование затылочно-дистальнопозвоночной реконструкции / С.Ю. Гладышев // XV Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов: тезисы докладов и сообщений. - Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» 2009. Т. 10, № 6. Приложение. - С. 124.

7. Морфологическое обоснование затылочно-позвоночного анастомоза в дистальном отделе позвоночной артерии / С.Ю. Гладышев, Г.И. Антонов, В.А. Лазарев, Г.Ф. Добровольский, Г.Е. Митрошин, Э.Р. Миклашевич, Д.В. Свистов // Российский нейрохирургический журнал им. проф. А.Л. Поленова. - 2009. - Т. 1. - № 3. - С. 61-68.

8. Топографо-анатомическое обоснование затылочно-дистальнопозвоночной реконструкции V3 сегмента позвоночной артерии / С.Ю. Гладышев, Г.И. Антонов, В.А. Лазарев, Г.Ф. Добровольский, Г.Е. Митрошин, A.B. Образцов // Военно-медицинский журнал. - 2010. - Т. 331. -№3,- С. 36-42.

Список использованных сокращений

ВББ вертебрально-базилярный бассейн

ВБН вертебрально-базилярная недостаточность

ВСА внутренняя сонная артерия

ВСА-ДПА внутреннесонно-дистальнопозвоночный анастомоз

ГКСМ грудино-ключично-сосцевидная мышца

ДПР дистально-позвоночная реконструкция

ДС дуплексное сканирование

ДЭП дисциркуляторная энцефалопатия

ЗА затылочная артерия

ЗПА затылочно-дистальнопозвоночный анастомоз

ЗСоА задняя соединительная артерия

КЭАЭ каротидная эндартерэктомия

МАГ магистральные артерии головы

МПЛ мышца поднимающая лопатку

МРА магнитно-резонансная ангиография

МРТ магнитно-резонансная томография

НМК нарушение мозгового кровообращения

НПНМК начальные проявления недостаточности мозгового

кровообращения

НСА наружная сонная артерия

ОНМК острое нарушение мозгового кровообращения

ОСА общая сонная артерия

ОСА-ДП-АВШ общесонно-дистальнопозвоночный аутовенозный шунт

ПА позвоночная артерия

ПНМК преходящее нарушение мозгового кровообращения

ПкА подключичная артерия

СКТА спиральная компьютерная ангиография

СМИ спинномозговой нерв

ТИА транзиторная ишемическая атака

ТКДГ транскраниальная допплерография

ТКДС транскраниальное дуплексное сканирование

УЗ ультразвуковой

УЗДГ ультразвуковая допплерография

ЦАГ цифровая ангиография

Заказ № 173-а/10/10 Подписано в печать 25.10.2010 Тираж 50 экз. Усл. п.л. 1,3

С—ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru ; e-mail:info@cfr.ru

Актуальность темы

В настоящее время цереброваскулярная патология остается одной из актуальных проблем современной медицины.

В нашей стране отмечается неуклонный рост сосудисто-мозговой заболеваемости и смертности, обусловленной этой патологией. Так, если в 70-х годах смертность от сосудистых заболеваний головного мозга занимала 3-е место после опухолевых заболеваний и инфаркта миокарда и составляла от 11,3% [Покровский A.B., 1979] до 12-13% [Грозовский Ю.Л., Мучник М.С., Куперберг Е.Б. и др., 1989]? от общей смертности, то, согласно международным эпидемиологическим исследованиям (World*« Development Report, 2005), за последнее десятилетие в России смертность от цереброваскулярных заболеваний'вышла на второе место (20,2%) [Бокерия Л'.А., Гудкова Р.Г., 2009p, уступая лишь ишемической болезни сердца (25,7%), и значительно опередив в этом отношении онкологическую патологию (14,7%).

Заболеваемость мозговым инсультом в России составляет от1360 до 526 случаев на 100 000-жителей в год, варьируя от 12:100-000 (для женщин 30-49 лет) до 809:100 000 (для мужчин 70 - 74 лет) [Гайдар Б.В., 2002].

Из перенёсших инсульт, в течение первого года умирает 12-15% больных [Верещагин, Н.В1., Моргунов В.А., Гулевская Т.С., 1997], более 50% не могут вернуться к прежней работе [Гусев, Е.И., Скворцова В*.И., 2001], а до 25% больных требуют посторонней помощи [Шмидт Е.В., 1975; Gallow А.,.Ernst С., 1995].

В структуре сосудистых заболеваний головного мозга до 85% занимают ишемические расстройства мозгового кровообращения [Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С., 1997; Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001; Ярустовский М.В., 1993; Mohr J.P., 1991]. Нарушения циркуляции в вертебрально-базилярной системе составляют около 70% всех преходящих нарушений мозгового кровообращения (ПНМК) [Верещагин Н.В., 1980].

Инсульты в вертебрально-базилярной системе (BEG) развиваются» в 2,5 раза реже; чем в системе сонных артерий [Верещагин Н.В., 2003] и составляют от 29 до 30% [Верещагин Н.В:, 1980; Bogousslavsky J., Van Melle G., Regli F., 1988].

По международной классификации болезней ВОЗ десятого пересмотра расстройства циркуляции в вертебрально-базилярной системе представляют собой самостоятельный клинический симптомокомплекс в рамках транзиторных ишемических атак (ТИА) (МКБ-Х, G 45.0) и по определению группы экспертов* ВОЗ (1970) - это «обратимое нарушение функций мозга, вызванное уменьшением; кровоснабжения» области, питаемой позвоночными и базилярной артериями»: В отечественной литературе близким?, понятием: является недостаточность кровообращения; в вертебрально-базилярной системе или «вертебрально-базиляриая недостаточность (ВБН)» [Верещагин HiB:, Пйрадов- МА.,:. Суслина 3i: А\, 2002];, что? по классификации, сосудистых поражений, головного мозга [Шмидт Е.В., 1985], больше-всего соответствует преходящим нарушениям: мозгового; кровообращения (ПНМК), в. частности, транзиторным, ишемическим: атакам. Клиническое значение вертебрально-базилярной недостаточности. в том, что она нередко является предвестником тяжелых мозговых инсультов в стволовой час ги мозга и мозжечке. Наличие ТИАв 6 раз увеличиваетриск развитияшнсульта [Яковлев Н!А., 2001].

Важное значение в патогенезе нарушений мозгового кровообращения (НМК) В: вертебрально-базилярном бассейне (ВББ), имеют различные формы патологии экстракраниального отдела, позвоночной, артерии (ПА): окклюзирующие поражения; экстравазальные компрессии; различные виды аномалий и деформаций [Верещагин Н.В., 1980; Яковлев H.A., 2001 ]. Наиболее значимым гемодииамическим фактором. НМК в ВББ, особенно в случае недостаточного коллатерального кровоснабжения вследствие разомкнутости задних отделов виллизиева круга, является- окклюзия ПА, которая, может развиться при прогрессировании всех трёх вышеперечисленных форм патологии. Наиболее значимым среди окклюзирующих заболеваний является атеросклероз, приводящий к гемодинамически значимым нарушениям кровотока в ПА [Верещагин Н.В., 1980; Яковлев H.A., 2001; Покровский A.B., Белоярцев Д.Ф., 2004; Джеймс Ф. Тул, 2007; Bogousslavsky J., Regli F., Maeder P., 1993]. На экстракраниальном уровне окклюзия ПА чаще всего происходит сегментарно с превалированием в VI сегменте и сохранением проходимости дистальных отделов за счёт противоположной ПА с ретроградным кровотоком или за счёт открытия коллатералей из мышечных ветвей бассейна наружной сонной артерии (НСА) или . подключичной артерии (ПкА). Однако возникающие альтернативные варианты кровообращения недостаточны для адекватного кровоснабжения ВББ [Верещагин Н;В1, 1980].

В силу этого- обстоятельства; актуальное значение приобрели шунтирующие- операции? с: дистальным отделом • ПА на уровне СрСц поперечных отростков позвонков, основные виды.которых были разработаны за рубежом; с; 1977 по? 1981тг. прошлого»века;[Сашеу А.Е. et аГ,. 1977, 1978; 1981;:. Corkill G. et al,.1977; George В., Laurian С., 1979; Besson G. etal, 1981]. Именно в этой области: ПА находится более поверхностно по сравнению^ с выше- и нижележащимим уровнями; что способствует её адекватной мобилизации и создаёт относительно: благоприятные условия для хирургических манипуляций в этой зоне [Berguer R:, Kieffer F., 1992; Rosset Е., Branchereau А., 1999]. Вследствие активно' развивающейся за рубежом в конце XX века хирургии V3 сегмента ПА, накоплен достаточный опыт дистальнопозвоночной реконструкции [Koskas F. et al, 1995; Berguer R. 1998; Kieffer E. et al, 2002]: В большинстве случаев использовалось аутовенозное шунтирование^ из общей сонной артерии (ОСА), НСА [Bergucr R., 1998; Kieffer П. et al, 2002] пли прямая транспозиция дистальной порции ПА во внутреннюю сонную артерию (ВСА) [Koskas F. et al, 1995], реже транспозиция PICA в листальнып сегмент ПА. Затылочная артерия (ЗА) редко: применялась для реваскуляризации бассейна ПА [Berguer R., 1998]. В России сообщения о реконструкции дистального сегмента ПА носят единичный характер [Казанцев В-В;, Луцик A.A., 2003; Лаврентьев A.B., 2000; Турлюк Д:В., Янушко В.А., Кардаш О.Ф., 2009]. Однако, у части пациентов с ВБН применение аутовенозного шунтирования не представляется возможным из-за отсутствия адекватных вен на голени после выполненного аорто-коронарного шунтирования с использованием аутовены или наличия значимой венозной патологии. Ауто-артериальная реконструкция с использованием НСА имеет ограниченное применение у ряда пациентов с сочетанной окклюзией гомолатеральной ВСА, обусловленное необходимостью сохранения артерии вследствие функционирования глазничного анастомоза или предполагаемого наложения экстра-интракраниального микрососудистого анастомоза. Таким образом, с учётом достаточно большого количества пациентов с ВБН, обусловленной' различными вариантами поражений магистральных артерий головы (МАГ), а также тенденцией современной хирургии к максимальной минимизации оперативного вмешательства, перспектива использования затылочной артерии-с целью реваскуляризации ВББ представляется- актуальной. Однако; до сих пор не проведено топографо-анатомического обоснования затылочно-дистальнопозвоночной реконструкции, не определены показания и противопоказания, недостаточно отработана техника выполнения указанного вмешательства.

Цель исследования.

Определение показаний и* топографо-анатомическое обоснование реваскуляризации УЗ сегмента позвоночной^ артерии с использованием затылочной артерии у пациентов с вертебрально-базилярной недостаточностью. Для достижения цели исследования определены следующие задачи:

1. Изучить на трупном материале микрохирургическую анатомию и морфометрические характеристики премастоидальной части ЗА (до входа в одноименную борозду сосцевидного отростка) и ПА на уровне СрСп поперечных отростков позвонков для определения возможности выполнения затылочно-дистальнопозвоночной реконструкции;

2. Определить последовательность манипуляций и особенности передне-бокового доступа к УЗ сегменту ПА при наложении затылочнодистальнопозвоночного анастомоза (ЗПА) на анатомических препаратах и трупах.

3. Выявить информативность современных методов диагностики оценки кровотока в УЗ сегменте ПА при её проксимальной окклюзии (У1-У2) и определить диагностический комплекс, необходимый для планирования затылочно-дистальнопозвоночной реконструкции.

4. Оценить непосредственные результаты затылочно-дистальнопозвоночных реконструкций у пациентов с вертебрально-базилярной недостаточностью.

5. Выработать показания и противопоказания к затылочно-дитальнопозвоночной реконструкции, а также определить тип оптимального анастомозирования с учётом морфометрических характеристик ПА и ЗА.

Научная новизна.

Изучена микрохирургическая анатомия и морфометрические особенности премастоидального отдела затылочной артерии и УЗ сегмента позвоночной артерии, на трупном материале и определена возможность выполнения затылочно-дистальнопозвоночной реконструкции в 50±15,8% случаев с одинаковой долей вероятности' необходимого соотношения диаметров позвоночной и затылочной артерий с обеих сторон.

Применен комплексный подход обследования пациентов с целью морфометрической оценки возможности наложения ЗПА в дооперационном периоде.

Уточнены показания и противопоказания к затылочно-дистальнопозвоночной реконструкции с учётом определённых морфометрических характеристик позвоночной и затылочной артерий.

Практическая значимость.

Определён оптимальный диагностический алгоритм, необходимый для адекватного планирования затылочно-дистальнопозвоночной реконструкции при окклюзии ПА.

Соотношение ПА/3А= 1,5-1,6/1 является критическим, более которого анастомозирование нецелесообразно.

Определена последовательность хирургических манипуляций при выполнении доступа к УЗ сегменту ПА и ЗА при наложении затылочно-дистальнопозвоночного анастомоза.

Обоснована рациональность анастомозирования «конец-в-бок» с использованием непрерывного сосудистого шва на расстоянии при выполнении затылочно-дистальнопозвоночной реконструкции.

Показана клиническая эффективность затылочно-дистальнопозвоночного анастомоза при окклюзии позвоночной артерии в VI-42 сегментах.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Реконструктивные оперативные вмешательства на УЗ сегменте позвоночной артерии с использованием затылочной артерии являются одним из эффективных методов предотвращения ОНМК в вертебрально-базилярном бассейне при окклюзии позвоночной артерии на уровне VI -У2 сегментов.

2. Определяющим фактором возможности наложения ЗПА является оценка морфометрических показателей ЗА и ПА.

3. Затылочно-дистальнопозвоночная реконструкция обоснована при соотношении ПА/ЗА не более 1,6/1 с предпочтением выполнения^ анастомозирования «конец-в-бок» для исключения осевой деформации анастомоза.

Внедрение.

Результаты диссертационного исследования- внедрены в практику и активно используются в клинической работе в сосудистых и нейрососудистом отделениях ФГУ «3 ЦВКГ им. А. А. Вишневского Минобороны России», а также при чтении лекций и проведении практических занятий с ординаторами и курсантами кафедры нейрохирургии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава.

Апробация работы.

Отдельные материалы работы неоднократно докладывались на научных конференциях, симпозиумах и съездах: XIII всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов (г. Москва, 25-28.11.2007), «VII Поленовские чтения» (С-Петербург, 2008), 121-е заседание Московского общества нейрохирургов (26.02.2009), V съезд нейрохирургов России (г. Уфа, 22-25.06.2009), XV всероссийский съезд*сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва, 6-9 Л 2.2009).

Официальная апробация диссертации- состоялась 23 октября^ 2009г. на заседании кафедры нейрохирургии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава в НИИ нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко РАМН.

Публикации.

По теме диссертации автором опубликовано 8 работ — 6 в виде тезисов в сборниках материалов съездов и-конференций, 2 статьи, из них в центральных рецензируемых изданиях - одна работа.

Структура и объём диссертации.

ВЫВОДЫ

1. Топографо-анатомическое исследование на трупном материале позволило уточнить микрохирургическую анатомию и морфометрические характеристики премастоидальной части затылочной артерии и УЗ сегмента позвоночной артерии. Полученные данные о длине, и соотношении диаметров (ПА/ЗА) свободного участка ПА на уровне СгСц поперечных отростков позвонков и премастоидальной части ЗА определили возможность наложения данного анастомоза в 50±15,8% случаев (ПА/3А< 1,6/1).

2. Определена этапность и особенности переднебокового доступа к УЗ сегменту ПА, при выполнении» затылочно-дистальнопозвоночной реконструкции (более протяжённый невролиз ствола и ветвей вентральной ветви С2 СМН; позволяет избежать, её пересечения при мобилизации ПА; выделение ЗА4 необходимо производить до входа в одноимённую борозду сосцевидного отростка).

3. Наиболее информативными при проксимальной окклюзии ПА и планировании затылочно-дистальнопозвоночной реконструкции являются субтракционная цифровая ангиография в сочетании с УЗ методами^ исследования. Комплексное применение этих методов позволяет не только оценить состояние УЗ сегмента ПА и премастоидальной части ЗА, но и определить их морфометрические характеристики для ориентировочной оценки соотношения-диаметров.

4. Затылочно-дистальнопозвоночная реконструкция является эффективным методом хирургического» лечения нарушений кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне. Наибольший регресс неврологической симптоматики наблюдается у пациентов с ТИА.

5. Выполнение затылочно-дистальнопозвоночной реконструкции целесообразно при соотношении диаметров ПА/ЗА не более 1,5-1,6/1 с предпочтением анастомозирования «конец-в-бок» для исключения осевой деформации сосудов. Анастомозирование по типу конец-в-конец» возможно при соотношении ПА/ЗА<1,5/1 в случаях недостаточной мобилизации анастомозируемого участка ПА (менее 13мм). Функционирование ретромастоидального анастомоза из мышечных ветвей ЗА, а также отсутствие объективного подтверждения наличия кровотока в УЗ сегменте ПА, в частности её атлантовой части, является противопоказанием к данному виду реконструкции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выполнении затылочно-дистальнопозвоночной реконструкции целесообразно соблюдать следующие этапы: а) подход к сосудисто-нервному пучку шеи из стандартного передне-бокового доступа; б) мобилизация внутренней яремной вены по задней стенке и добавочного нерва; в) выделение и пересечение передних пучков мышцы, поднимающей лопатку на уровне поперечных отростков СрСц позвонков; г) невролиз/пересечение передней ветви С2 спинномозгового нерва; при этом пересечение этой ветви существенно, не влияет на качество жизни пациента и не всегда является необходимостью, так как тщательный артериолиз на! уровне СрСц позвонков в большинстве случаев позволяет мобилизовать -позвоночную артерию на протяжении более 13 мм; д) мобилизация ПА; прюдлине выделенной ПА менее 12-13мм возможна частичная резекция передне-боковой стенки отверстия С1 или Сц поперечных отростков позвонков; е) мобилизация премастоидальной части* ЗА с её отсечением на уровне входа в одноименную борозду сосцевидного отростка; выделенного участка ЗА достаточно для адекватного наложения анастомоза с ПА не только на уровне СрСц позвонков, но и выше поперечного отростка С1 позвонка. ж) предпочтительнее наложение затылочно-дистальнопозвоночного анастомоза «конец-в-бок», при недостаточной длине мобилизованной ЗА или ПА - анастомоз по типу «конец-в-конец»;

2. Для адекватного выполнения хирургических вмешательств на УЗ сегменте позвоночной артерии необходимы знания микрохирургической анатомии этой области и ангионейрохирургическая подготовка хирурга.