Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Качество жизни женщин с опущением и выпадением половых органов
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.01
Автореферат диссертации по медицине на тему Качество жизни женщин с опущением и выпадением половых органов
На правах рукописи
УДК: 618.14- 007.44: 616.62008.22:611.671+612.017.2
Наумова Анна Михайловна
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ЖЕНЩИН С ОПУЩЕНИЕМ И ВЫПАДЕНИЕМ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
14.00.01 - Акушерство и гинекология
Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук
Москва - 2004
Работа выполнена в Смоленской государственной медицинской академия МЗ РФ
Научный руководитель: заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,
профессор Александр Николаевич Иванян
Научный консультант: доктор медицинских наук
Андрей Викторович Гринёв
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Пётр Афанасьевич Клименко Доктор медицинских наук, профессор Владимир Михайлович Зуев Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии;
Защита состоится
На заседании диссертационного совета К 208.041.01 при ГОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет" МЗРФ
Адрес: 127006, Москва, ул. Долгорукова, д. 4
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО "МГМСУ" МЗРФ
Адрес: Москва, ул. Вучетича, д. 10 - А Автореферат разослан <
2004 года
Учёный секретарь диссертационного совета
Доктор медицинских наук, профессор
М.М. Умаханова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Проблема опущений и выпадений внутренних половых органов (ОВВПО) у женщин в настоящее время остаётся по-прежнему актуальной. И если несколько десятилетий назад в генезе этого заболевания ведущим фактором называли тяжёлый физический труд, то сейчас представления об этиологии пролапса гениталий значительно расширились. ОВВПО считались типичными для пожилых женщин, но современные исследования показали, что пациентки репродуктивного возраста составляют не менее одной трети больных с пролапсом гениталий.
Значимость проблемы опущений и выпадений внутренних половых органов у женщин определяется не только отсутствием тенденции к снижению частоты и тяжести данной патологии, но и стабильно большим числом рецидивов после практически всех видов лечения, достигающим 33% (Краснопольский с соавт. 1993, Кулаков 2000), а коррекция симптомов инконтиненции у таких больных удаётся лишь в 30 - 60% случаев (Васильева Л.П., 1972, Головко С.Ю., 2000). Среди больных, находящихся на лечении в гинекологических стационарах, 12 - 15% составляют женщины с данной патологией, а среди всех гинекологических заболеваний, требующих хирургического лечения - 28 - 40% (Голдина AJL, ПогасовА.Г., 1996).
Опущение гениталий не угрожает непосредственно жизни больных, но почти всегда сопровождается функциональной недостаточностью тазовых органов, прежде всего мочевого пузыря. Сопутствующая урологическая патология включает фактически все виды нарушений мочевыделения. С этой проблемой сталкивается каждая четвёртая женщина после 30 лет и около 60% женского населения после 60 лет . (Адамян Л.В, 2003, Савицкий Г.А., 2000). У " .ными
расстройствами отмечается выраженное снижение качества жизни (на 78,08%), 22,5% которого приходится непосредственно на урогенитальные расстройства (Балан B.Е., 1999).
В настоящее время обсуждаются эффекты различных терапевтических мероприятий на качество жизни. Необходимо учитывать, что нежелательные побочные эффекты от проводимой терапии могут оказать такое же или даже большее влияние на качество жизни, чем само заболевание. В связи с этим определение качества жизни рассматривается как составная часть любых исследований, связанных с оценкой заболевания и эффективности его лечения.
Понятие «качество жизни» является новым для Российской гинекологии, в доступной литературе работ, посвященных изучению и улучшению качества жизни при пролапсе гениталий у женщин, нами не обнаружено, что и определило цель и задачи нашего исследования. Цель исследования:
Изучить качество жизни женщин с опущением и выпадением внутренних половых органов и урогенитальными расстройствами.
Задачи исследования:
1. Выявить частоту оперативных вмешательств, связанных с опущением и выпадением половых органов у жительниц г. Смоленска.
2. Изучить частоту, вид урологических расстройств у больных с пролапсом гениталий и оценить диагностическое значение урофлоуметрии.
3. Определить особенности качества жизни у больных с опущением и выпадением половых органов и урологическими расстройствами.
4. Оценить влияние хирургической коррекции пролапса гениталий на показатели качества жизни и урологическую патологию.
5. Разработать и внедрить в практику метод оценки качества жизни и тактику ведения больных с пролапсом гениталий и сопутствующими с урологическими нарушениями.
Научная новизна
В работе впервые:
- изучена частота и структура оперативных вмешательств по поводу опущения и выпадения половых органов у жительниц г. Смоленска;
- выявлены особенности качества жизни больных с пролапсом гениталий и урологическими расстройствами;
- показана динамика изменений качества жизни пациенток после оперативного лечения и гормональной реабилитации;
- определена роль урофлоуметрии в оценке урологических расстройств у больных с пролапсом гениталий;
Практическая значимость
Предлагаемые методики позволяют оценить качество жизни женщин с различными нарушениями мочеиспускания и определить влияние хирургической коррекции пролапса гениталий на устранение урологических расстройств и на показатели качества жизни в целом.
Положения, выносимые на защиту
1. Пролапс гениталий с сопутствующими урологическими расстройствами ухудшает качество жизни женщин.
2. Урофлоуметрия является основным методом оценки урологических
расстройств у больных с пролапсом гениталий.
3. Хирургическая коррекция опущения и выпадения половых органов улучшает качество жизни. Наиболее оптимально сочетание хирургического лечения и заместительной гормонотерапии в периоперационном периоде.
Внедрение результатов в практику
Разработанный метод апробирован и внедрен в клиническую практику гинекологического отделения Смоленской областной клинической больницы, акушерско-гинекологической клиники МЛПУ «Клиническая больница № 1» г. Смоленска.
Апробация материалов диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной конференции кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС Смоленской государственной медицинской академии, кафедры акушерства - гинекологии СГМА, врачей акушерско-гинекологической клиники МЛПУ «Клиническая больница №1» г. Смоленска (2002), на заседаниях проблемной комиссии по материнству и детству Смоленской государственной медицинской академии (2000, 2001, 2002, 2003) и заседании общества акушеров-гинекологов Смоленской области (2002), материалы доложены на IV и V Российских Форумах «Мать и дитя» (2002, 2003).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, раздела собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 110 работ отечественных и 85 работ зарубежных авторов, приложения. Работа-иллюстрирована 32 таблицами и 36 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования
Исследования проводились на базе гинекологических отделений СОЮЗ и МЛПУ КБ № 1. С целью решения поставленных нами задач проанализированы отдалённые результаты хирургического лечения и проведена оценка качества жизни у 170 женщин.
Основную группу составили 140 больных с пролапсом внутренних половых органов и наличием урогенитальных расстройств различной степени тяжести, перенесших пластические операции, у 70 из них анализ качества жизни произведен ретроспективно. Пациентки основной группы были разделены на 4 подгруппы в зависимости от возраста и характера проведенного лечения: репродуктивный, перименопаузальный, постменопаузальный возраст и подгруппа заместительной гормонотерапии (в периоперационном периоде больные принимали «овестин» вагинально по стандартной схеме).
Контрольная группа включала 30 пациенток с опущениями стенок влагалища без нарушения контроля над мочеиспусканием, которым хирургическая коррекция не проводилась.
Всем пациенткам обследование проводилось до операции, через 3, 6 и 12 месяцев после оперативного лечения. Алгоритм обследования включал: анализ жалоб, гинекологического анамнеза, оценку степени пролапса гениталий, тонуса мышц тазового дна, осмотр шейки матки в зеркалах, бимануальное исследование, оценку общего анализа крови и мочи, биохимического анализа крови, определение степени чистоты влагалищного содержимого, бактериоскопическое исследование вагинального содержимого, цитологическое исследование мазков из влагалища и шейки матки, пробы на удержание мочи, кольпоскопию, урофлоуметрию, оценку качества жизни.
До операции наиболее благоприятное состояние влагалищной микрофлоры было у пациенток в подгруппе заместительной гормонотерапии, количество мазков со смешанной микрофлорой составило лишь 15,0%, в подгруппе репродуктивного возраста - 21,43%, перименопаузального - 36,84%, постменопаузального - 47,06%, При выявлении кольпитов проводилось соответствующее местное лечение.
При исследовании общих анализов мочи в динамике не зарегистрировано достоверных изменений. В двух случаях через 3 и 6 месяцев после операции выявлен острый цистит, пациенткам проведена патогенетическая терапия.
При изучении цитологических мазков с шейки матки атипичные клетки не были обнаружены. Цитограмма без особенностей встречалась во всех исследованиях в подгруппе заместительной гормонотерапии (ЗГТ). До операции цитограмма воспаления выявлена в 41,18% случаях в подгруппе постменопаузального возраста, в 21,43% случаях в репродуктивном возрасте, в 11,77% - в перименопаузальном.
При проведении расширенной кольпоскопии у 7,14% больных выявлено наличие декубитальной язвы, у 1,43% - истинная эрозия и эктропион, у 1,43% - лейкоплакия. Во всех этих случаях произведена прицельная биопсия шейки матки. Пациенткам с декубитальной язвой до операции проводилось местное лечение фолликулином или синестролом. До операции атрофические изменения эпителия шейки матки преобладали в постменопаузальном возрасте и в подгруппе ЗГТ - 52,94% и 40,0% соответственно, но у женщин, принимавших вагинально эстриол, атрофия в процессе лечения нивелировалась, а в подгруппе постменопаузального возраста оставалась на прежнем уровне.
Урофлоуметрия - неинвазивный метод исследования. В процессе исследования оценивали максимальную и среднюю объёмную скорость-потока, время достижения максимального потока, время мочеиспускания,
выпущенный объём. Терминология и единицы измерения соответствуют рекомендациям International Continence Society (I.C.S., 1989). Все данные сравнивали со стандартными показателями уродинамики здорового контингента. В работе использовались нормативные параметры урофлоуметрии, предложенные Саловым П.П. (1991).
На момент обследования в зарегистрированном браке состояло 74,12% женщин и лишь 1,77% указали в качестве своего семейного статуса незарегистрированный брак, 5,29% пациенток были одинокими, 9,41% вдовами и 9,41% разведены.
Соматический анамнез большинства больных был отягощен экстрагенитальными заболеваниями, в ряде случаев имелось их сочетание.
В изучаемых группах больных отмечалась высокая частота ожирения, заболеваний сердечно-сосудистой системы, хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, варикозной болезни вен нижних конечностей.
В большом проценте случаев ОВВПО сочетались с другими заболеваниями репродуктивной системы, в том числе с наличием миомы матки, что являлось показанием для расширения объёма оперативных вмешательств.
Анализ репродуктивной функции показал, что среди пациенток с ОВВПО количество повторнобеременных и повторнородящих женщин значительно выше, чем первобеременных и первородящих. Самый высокий процент многорожавших женщин (3 и более родов в анамнезе) отмечается в основной группе - 27,14% , в том числе 4 родов было у 4,29% пациенток, 5 родов - 2,86%, 7 - 1,43%, роды двойней у 2,86% женщин. В контрольной группе многорожавшие женщины составили 13,33%.
Роды у многих обследованных женщин осложнились аномалиями родовой деятельности, в ряде случаев оперативными пособиями:
наложением акушерских щипцов, вакуумэкстракцией плода, эпизиотомией. Домашние роды были у 10% пациенток основной группы.
Обращает на себя внимание высокая частота травматичных родов. Лишь 24,29% женщин основной группы и 20% контрольной не имели травматических повреждений родовых путей. Наличие разрывов шейки матки и мягких тканей отметили 27,14% больных основной и 46,67% контрольной групп. В 1,43% случае у пациентки основной группы роды осложнились разрывом лонного сочленения и слизистой мочевого пузыря.
Высокое число травматичных родов отчасти можно объяснить большой массой родившихся детей. Основное количество новорожденных имело массу при рождении 3,0 - 3,5 кг: 44,0% в основной и 51,73% в контрольной группах. В то же время, довольно высоко число детей, имевших массу при рождении более 4,0 кг - 13,34% и 5,17%.
Среди показаний к оперативному лечению преобладали опущение стенок влагалища - 20,72%, неполное и полное выпадение матки, составляя 20,0% и 19,29% соответственно. Пролапс гениталий в 25,71% случаях сочетался с миомой матки или аденомиозом. Наиболее часто такое сочетание наблюдалось в перименопаузальном возрасте — 50,94%.
В структуре оперативных вмешательств преобладали трансвагинальная экстирпация матки - 24,29%, пластика влагалища в сочетании с вентрофиксацией матки - 23,57%.
Длительность температурной реакции в послеоперационном периоде у пациенток репродуктивного возраста составила 3,43 + 0,36 суток, у больных перименопаузального возраста 3,42 + 0,21 суток, постменопаузального — 4,06 + 0,29 суток, в подгруппе заместительной гормонотерапии - 2,25 +0,18 суток.
Заживление послеоперационной раны происходило первичным натяжением, в одном случае послеоперационный период осложнился-нагноением швов промежности.
Результаты исследования
На первом этапе исследования нами был произведен анализ структуры оперативных вмешательств в гинекологических стационарах г. Смоленска, выполненных в период с 1997 по 2001 год. Проанализировано 2954 протокола операций, произведенных женщинам в возрасте от 20 до 85 лет.
Корригирующие операции по поводу пролапса гениталий были выполнены у 13,2% больных. Среди показаний для оперативных вмешательств на первое место выходили опущения стенок влагалища, составляя 36,67%. Частота неполного и полного выпадений матки составила 23,59% и 16,92% соответственно.
В структуре оперативных вмешательств преобладали: трансвагинальная экстирпация матки 31,96%, передняя задняя кольпоррафия с леваторопластикой - 20,22%, пластика влагалища в сочетании с вентрофиксацией матки - 15,57%. В первые полгода после лечения рецидив пролапса гениталий возник у 8,72% пациенток.
Таким образом, высокая частота запущенных форм ОВВПО, большая доля оперативных вмешательств в постменопаузальном периоде свидетельствует о запоздалом хирургическом лечении, что и определяет высокую частоту рецидивов.
В качестве общего вопросника для оценки качества жизни, связанного со здоровьем, мы избрали вопросник «Качество жизни женщин» Научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН. При этом оценивались следующие показатели: физическая активность, психическое состояние, социальное, ролевое и сексуальное функционирование, общая самооценка состояния здоровья и качества жизни. Оценку ощущений проводили по пятибалльной системе. При этом больные отвечали на вопросник, исходя из следующих градаций: 1 - незначительное, иногда; 2
- незначительное, всегда; 3 - средней степени; 4 — повышенное; 5 -сильное.
При оценке физической активности до лечения исходные показатели в контрольной группе составили 1,1 - 2,3 балла, в то время как у больных основной группы 1,7 - 3,8 балла.
Через 6 месяцев после хирургического лечения произошло снижение балльной оценки до уровня контрольной группы. Повышение выносливости и способности выполнять значительные физические нагрузки отмечено только через год после операции в основной группе, особенно у пациенток, получавших заместительную гормонотерапию. Оценка не изменилась только у больных перименопаузального возраста.
Таким образом, в основной группе в сравнении с контрольной, отмечено снижение показателей физической активности, что может быть связано с нарушением мочеиспускания, возрастной принадлежностью больных, климактерической симптоматикой, эстрогендефицитным состоянием менопаузы.
При оценке психического состояния исходный уровень ощущений в контрольной группе был незначительным при интенсивности до 34%, в основной группе приближался к средней степени при интенсивности до 68%. Начиная со 2 месяца после оперативного лечения отмечалось уменьшение интенсивности показателей, наиболее выраженное у пациенток, получавших заместительную гормонотерапию.
Особенности психического состояния свидетельствуют о выраженном психоэмоциональном напряжении у женщин с пролапсом гениталий и сопутствующими урологическими нарушениями.
На изменения межличностных и социальных связей указывало 18% респонденток контрольной и 25% основной группы. Уровень ощущений в
контрольной группе был незначительным, в основной - средней степени. Наибольшая оценка отмечена у больных постменопаузального возраста.
Через год после операции оценка показателей составила от 1,4 до 2 баллов. Уменьшение ощущений у больных, получавших заместительную гормонотерапию, соответствовало показателям пациенток репродуктивного возраста. В пери и постменопаузальном периоде выраженного изменения показателя не наблюдалось.
Проблемы в трудовой деятельности, связанные со здоровьем до операции испытывали 38% женщин основной группы с оценкой до 3 баллов, то есть средней степени тяжести. Через год после операции интенсивность показателя снизилась до 1 - 2 баллов у половины пациенток.
Быстрая утомляемость в быту в контрольной группе оценена как незначительная, в основной группе - средней степени тяжести. Выраженное улучшение показателя отмечено через 6 месяцев после операции у пациенток, получавших заместительную гормонотерапию.
Изменения отношений с супругом отметили 27% больных основной и 23% контрольной групп. После операции отношения улучшались, особенно при использовании гормональной реабилитации.
Снижение сексуальной функции до операции было более выражено у пациенток основной группы. Через год после лечения наибольшее снижение балльной оценки отмечено у пациенток, получавших гормональную терапию.
Таким образом, хирургическая коррекция опущения и выпадения половых органов, особенно на фоне гормональной реабилитации, позволяет нормализовать сексуальную функцию.
Обращают на себя внимание данные о показателях здоровья у больных исследуемых групп перед оперативным вмешательством. Наиболее часто
возникали нарушения мочеиспускания; несколько реже бессонница, боли внизу живота и в пояснице; на третьем месте - проблемы со стулом. Улучшение функции мочеиспускания отмечено со 2 - 3 месяца после операции, через год после лечения нормализация функции мочеиспускания отмечена только у 63% больных. Что свидетельствует лишь о частичной коррекции урологических расстройств при хирургическом лечении опущения и выпадения половых органов. В группе больных, получавших гормональную реабилитацию, отмечена наибольшая эффективность.
И контрольная @ репродуктивный возраст
В перименопаузальный О постменопаузальный
□ ЗГТ
Рис. 1. Общая оценка качества жизни Общую оценку качества жизни, проводили исходя из следующей балльной оценки: плохо - 3 балла, удовлетворительно — 2 балла, хорошо -1 балл.
До оперативного лечения значительное снижение качества жизни отметили больные перименопаузального возраста - 2,8 балла. В репродуктивном возрасте качество жизни оценивалось ближе к-удовлетворительному - 2,3 балла, в постменопаузальном — ближе к
плохому (2,5 балла), в контрольной группе - ближе к хорошему (1,4 балла). После лечения, начиная со 2-3 месяца, происходило улучшение качества жизни, к 6 месяцу показатель стабилизировался и оценивался как хороший, особенно у пациенток, получавших заместительную гормонотерапию- 1,1 балла.
Таким образом, изменения качества жизни больных с пролапсом гениталий и урологическими расстройствами зависят не только от возраста больных и длительности менопаузы, но и от выраженности урологических нарушений.
Среди пациенток основной группы 68,57% отмечали нарушение функции мочеиспускания: 37,14% имели обструктивные нарушения мочеиспускания без неконтролируемых потерь мочи, 27,14% - стрессовое недержание мочи и 4,29% больных страдали недержанием мочи. Недержание мочи при напряжении чаще встречалось при опущениях стенок влагалища, обструктивные нарушения при выпадениях матки. По степени тяжести урогенитальных расстройств больные основной группы были разделены на 4 подгруппы: лёгкая, средняя, тяжёлая степени урогенитальных расстройств (УТР) и обструктивные нарушения мочеиспускания.
В качестве специфических вопросников, изучающих особенности качества жизни у женщин с пролапсом гениталий и урогенитальными растройствами мы избрали:
1. Вопросник - описание урогенитального дистресса (ОУД);
2. Вопросник — влияние недержания мочи на качество жизни (ВНМКЖ);
Анкета ОУД представляет, практически, возможность судить о степени тяжести недержания мочи, построение анкеты ВНМКЖ даёт возможность оценить влияние заболевания на повседневную жизнь.-
Вопросник ОУД заполняли все обследуемые пациентки, вопросник ВНМКЖ - только женщины со средней и тяжёлой степенью тяжести УГР.
При оценке анкеты ВНМКЖ установлено, что при средней степени тяжести УГР у больных с пролапсом гениталий, происходит ухудшение качества жизни на 42 %, при тяжелой степени - на 92%.
При оценке результатов ОУД качество жизни зависело от тяжести урогенитальных расстройств. До хирургического лечения в контрольной группе этот показатель составил 12 баллов; при легкой степени урогенитальных расстройств - 60 баллов; средней степени -147 баллов; при тяжелой приближался к максимальным значениям - 292 балла; при обструктивных нарушениях — 92 балла.
После хирургического лечения наилучшие результаты получены в группе урогенитальных нарушений легкой степени — балльная оценка через год достоверно не отличалась от контрольной группы и составила 14 баллов, качество жизни при этом улучшилось на 15%. При средней степени тяжести отмечалось некоторое улучшение через 2-3 месяца после операции, а через год оценка превысила дооперационный уровень и составила - 163 балла, в итоге качество жизни ухудшилось на 5 %. При тяжелой степени
урогенитальных расстройств отмечено незначительное улучшение через год, оценка составила 239 баллов и качество жизни улучшилось на 17%.
Прямой зависимости между продолжительностью менопаузы и степенью тяжести урологических проблем не выявлено.
При определении урологических расстройств в качестве скрининг-теста мы использовали исходную урофлоуметрию.
При лёгкой степени УГР до операции и через 2-3 месяца после оперативного вмешательства показатели урофлоуметрии находились в пределах нормы и различались незначительно, однако уже через полгода после лечения появлялись признаки гиперактивности мочевого пузыря:
увеличение максимальной скорости потока, сокращение времени достижения максимального потока и общего времени мочеиспускания.
Таким образом, хирургические вмешательства являются фактором риска в развитии ургентного недержания мочи. По данным Лоран О. Б. (2001), коррекция стрессового недержания мочи вызывает развитие нестабильного детрузора у 76% женщин.
В подгруппу урогенитальных расстройств средней степени тяжести вошли пациентки с наличием недержания мочи при напряжении, демонстрировавшие положительный тест Вальсальвы и кашлевую пробу. После хирургического лечения положительные пробы на удержание мочи, и эпизоды стрессового недержания мочи сохранились у 52,63% женщин.
По данным урофлоуметрии через 2-3 месяца после операции отмечалась тенденция к гипотонии мочевого пузыря, а через год - его гиперактивность.
Таким образом, при выявлении стрессового недержания мочи необходимо уродинамическое обследование, включающее, помимо урофлоуметрии, цистометрию и профилометрию (Пушкарь Д.Ю., 1996).
Подгруппу тяжёлых урогениталъных расстройств составили пациентки с эпизодами недержания мочи. У этих больных наблюдались трудности при проведении урофлоуметрии в связи с невозможностью накопления необходимого количества мочи.
Наиболее информативна урофлоуметрия была в случае обструктивных нарушений мочеиспускания: урофлоуграмма характеризовалась низким максимальным и средним потоком, скорость среднего потока больше максимального потока. Максимальная
скорость достигалась быстро, но затем скорость потока медленно снижалась, увеличивая время мочеиспускания.
Нами выявлено, что до оперативного лечения симптомы обструкции нижних мочевых путей сочетались с субклинической гиперактивностью детрузора. После операции обструктивные нарушения нивелировались, но хирургическое лечение сопровождалось тенденцией к формированию неактивного мочевого пузыря. Эти признаки полностью компенсировались через 6 месяцев после операции, а через год вновь появились симптомы формирующейся нестабильности детрузора.
Благодаря урофлоуметрическим данным было выявлено развитие гипотонии мочевого пузыря у больных после трансвагинальной экстирпации матки, по-видимому, вследствие парасимпатической денервации, субъективных жалоб пациентки не предъявляли: через 2-3 месяца после операции отмечалось увеличение времени мочеиспускания, снижение максимальной и средней скорости потока, максимальный поток регистрировался около середины времени мочеиспускания. Активность мочевого пузыря восстанавливалась лишь через 6 месяцев - 1 год после оперативного лечения, что согласуется с данными Лоран О.Б. (2001).
Несмотря на отсутствие у пациенток контрольной группы жалоб урологического характера, по данным урофлоуметрии установлено наличие субклинической гиперактивности мочевого пузыря и возможной недостаточности уретрального сфинктера: повышение максимальной скорости потока, ускоренное мочеиспускание, уменьшение выпущенного объёма.
Нарушение контроля над мочеиспусканием у женщин с ОВВПО относится к сложным формам недержания мочи. Проведенные нами исследования позволяют охарактеризовать эти нарушения и как комбинированные: стрессовое недержание мочи сочеталось с обструктивными нарушениями мочеиспускания и нестабильностью мочевого пузыря; обструктивные нарушения сочетались с гиперактивностью детрузора. Следовательно больные с различной
степенью опущений и выпадений половых органов входят в группу риска по развитию не только стрессового, но и ургентного недержания мочи, и вероятность развития последнего увеличивается после проведенной хирургической коррекции пролапса гениталий. Устранение гениального пролапса мало эффективно в ликвидации недержания мочи при напряжении. Это объясняется возможным наличием недостаточности наружного уретрального сфинктера, а не только смещением уретры из интраабдоминальной позиции. Наилучшие результаты при проведении операций, корригирующих генитальный пролапс, получены при обструктивных нарушениях мочеиспускания, однако при этом увеличивается риск развития нестабильного мочевого пузыря.
Таким образом, исходная урофлоуметрия является простым неинвазивным методом исследования и позволяет выделить больных для комплексного уродинамического обследования: при средней степени тяжести урогенитальных расстройств это необходимо в случае подозрения на нестабильность детрузора, уретры и инфравезикальную обструкцию, при тяжёлой степени - является обязательным.
Использованные нами анкеты: «Качество жизни женщин», «Описание урогенитального дистресса», «Влияние недержания мочи на качество жизни», являются высоко информативными и специфичными, особенно при использовании трёх анкет одновременно. Данное исследование позволило количественно представить снижение качества жизни женщин с пролапсом гениталий и урогенитальными расстройствами, кроме того, количественно определен «вес» УТР в ухудшении качества жизни.
Разработанная тактика ведения больных с пролапсом гениталий с учётом характера урологических нарушений, включающая хирургическую коррекцию в сочетании с заместительной гормонотерапией, позволяет" значительно улучшить качество жизни женщин с данной патологией.
ВЫВОДЫ
1. Частота корригирующих оперативных вмешательств у женщин с пролапсом гениталий в г. Смоленске составляет 13,2%.
2. Урологические расстройства у больных с пролапсом гениталий встречаются в 68,6% случаев и представлены обструктивными нарушениями мочеиспускания — 37,1%, недержанием мочи при напряжении — 27,1%, недержанием мочи — 4,3%. Стрессовое недержание мочи встречается преимущественно при опущениях стенок влагалища, а обструктивные нарушения при выпадениях матки.
3. Урофлоуметрия является основным методом диагностики урологических нарушений при пролапсе гениталий и позволяет определить эффективность устранения данных нарушений при хирургической коррекции.
4. Качество жизни у больных с опущением и выпадением внутренних половых органов зависит от наличия и вида урологических расстройств, степени пролапса гениталий, климактерической симптоматики и проявлений эстрогенного дефицита. Ухудшение качества жизни проявляется снижением физической активности, ухудшением психического состояния, изменением- социального и ролевого функционирования, нарушением сексуальной функции.
5. Оперативное лечение пролапса гениталий приводит к улучшению качества жизни по всем составляющим. При хирургической коррекции пролапса гениталий наиболее эффективно устраняются урогенитальные расстройства лёгкой степени тяжести и обструктивные нарушения мочеиспускания. Изолированная коррекция опущений и выпадений внутренних половых органов мало эффективна в устранении урогенитальных расстройств средней и тяжёлой степени тяжести.
6. Разработанная тактика ведения больных с пролапсом гениталий с учётом характера урологических нарушений, включающая хирургическую коррекцию в сочетании с заместительной гормонотерапией, позволяет значительно улучшить качество жизни женщин с данной патологией.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для определения качества жизни женщин с пролапсом гениталий необходимо использовать вопросники, предложенные Научным Центром акушерства, гинекологии и перинатологии Российской академии медицинских наук, Shumaker S. А. И Wyaman J. F.
2. У больных с опущениями и выпадениями внутренних половых органов целесообразно использовать урофлоуметрию как скрининг-тест для диагностики урологических расстройств и определения необходимости дальнейшего урологического обследования и лечения.
3. При пролапсе гениталий хирургическое лечение необходимо сочетать с заместительной гормонотерапией, что позволяет ускорить темпы нормализации показателей качества жизни.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Заместительная гормонотерапия и качество- жизни женщин с урологическими расстройствами при опущении и выпадении внутренних половых органов в пери- и постменопаузе // Материалы III Российского научного форума « Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и перинатологии». - М, 2001. - С. 148. (Наумова А.М., Иванян А.Н., Абузяров P.P., Ошерова Е.И.).
2. Заместительная гормонотерапия в лечении урогенитальных расстройств при опущениях и выпадениях внутренних половых органов // Материалы IV Российского форума «Мать и дитя». - М., 2002. - С. 269. (Наумова A.M., Иванян А.Н., Густоварова Т.А., Абузяров Р.Р., Плешкова Ю.В.).
3. Опущения и выпадения внутренних половых органов, качество жизни женщин // Материалы Международного конгресса « Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний». - М., 2003. - С. 23. (Наумова A.M., Иванян А.Н., Меркулова А.Ю., Дадьянов С.Д.).
4. Клинико-гормональная характеристика состояния здоровья и качество жизни женщин после односторонней овариоэктомии // Материалы Международного конгресса « Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний». - М., 2003. - С. 49. (Меркулова А.Ю., Иванян А.Н., Наумова AM., Юрченко О.Б.).
5. Влияние оперативного лечения на показатели качества жизни женщин с опущением и выпадением внутренних половых органов // Материалы V Российского форума « Мать и дитя». - М., 2002. - С. 407. (Наумова А.М., Иванян А.Н., Меркулова А.Ю., Дадьянов С.Д.).
6. Качество жизни женщин после овариоэктомии // Сборник научных работ СОКБ. - Смоленск, 2003. - С. 86 - 92. (Меркулова А. Ю., Иванян А. Н., Наумова А. М., Юрченко О.Б.).
7. Влияние оперативного лечения на показатели качества жизни женщин с опущением и выпадением внутренних половых органов // Сборник научных работ СОКБ. - Смоленск, 2003. - С. 104 - 110. (Наумова AM., Анисимова О.В., Иванян А.Н., Меркулова А.Ю., Дадьянов С.Д.).
8. Заместительная гормональная терапия в гинекологии // Методическое пособие для врачей. - Смоленск, 2004. - 113 с. (Иванян А.Н., Смирнова Т.И., Абузяров P.P., Вельская Г.Д., Густоварова Т.А., Крюковский СБ., -Плешкова Ю.В., Наумова A.M., Меркулова А.Ю.).
Типография ЧП Паскалёв А.А. Смоленск, ул. Верхне-Сенная, 4. Теп.: 33-19-14 Зак. № S34. Тираж 100 экз. Формат 60x84 1/16. Усл. печ. л. 1,0.
»-see t
л
Оглавление диссертации Наумова, Анна Михайловна :: 2004 :: Москва
ВВЕДЕНИЕ.4
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.9
1.1 Концепция качества жизни в современной медицине.9
1.2 Опущения и выпадения половых органов, распространённость, этиопатогенез, современные аспекты клиники урогенитальных расстройств.14
1.3 Современные методы улучшения качества жизни женщин с опущением и выпадением половых органов.26
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.32
2.1 Характеристика клинических наблюдений.32
2.2. Методы исследований.47
ГЛАВА 3. Частота и структура оперативных вмешательств при опущениях и выпадениях половых органов у женщин г. Смоленска.54
ГЛАВА 4. Качество жизни женщин с пролапсом гениталий и урологическими расстройствами.58
ГЛАВА 5. Значение урофлоуметрии для определения особенностей урологических расстройств у больных с опущением и выпадением половых органов.91
Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Наумова, Анна Михайловна, автореферат
Опущение и выпадение половых органов составляют 28-40% всех гинекологических заболеваний, требующих хирургического лечения (А.Я. Голдина, А.Г. Погасов 1996). Эти патологические состояния не только отрицательно сказываются на общем состоянии здоровья женщин, но и нередко обуславливают потерю трудоспособности за счет нарушения функции смежных органов.
Недержание мочи при напряжении у женщин - одна из наиболее распространённых и трудных проблем в современной гинекологии и урологии. Около 25% обращающихся к гинекологу или урологу женщин, указывают на симптомы непроизвольного выделения мочи при физической нагрузке (Д. Пушкарь, 2000). Наиболее часто это заболевание встречается у женщин активного трудоспособного возраста - 40-50 лет.
Несомненно, что данная патология является следствием увеличения частоты макросомии, обменных и эндокринных заболеваний у рожавших женщин, прогрессирует с возрастом и манифестирует в период пре- и постменопаузы. Пролапс гениталий чаще возникает как следствие патологических родов, однако заболевание может быть связано и с врождённой неполноценностью соединительной ткани. Причинами недержания мочи могут являться различные хирургические вмешательства на органах малого таза, наследственность, гормональная дискоррекция в перименопаузе, неврологические нарушения.
Лечение недержания мочи при напряжении может быть консервативным и оперативным. Консервативным методам лечения отдают предпочтение у пожилых пациенток, ранее оперированных без эффекта, а также у молодых женщин с невыраженными явлениями заболевания, возникшими после родов. Недержание мочи, наступившее в период климакса или менопаузы, в ряде случаев успешно лечится назначением заместительной гормональной терапии. Нормализуют функцию замыкательного аппарата мочевого пузыря различные методы физиотерапевтического воздействия. Целью оперативного лечения недержания мочи при напряжении является восстановление нормальных анатомических соотношении малого таза и нижних мочевых путей.
В настоящее время обсуждаются эффекты различных терапевтических вмешательств на качество жизни. Необходимо учитывать, что нежелательные побочные эффекты от проводимой терапии могут оказать такое же или даже большее влияние на качество жизни, чем само заболевание. В связи с этим определение качества жизни рассматривается как составная часть любых исследований, связанных с оценкой заболевания и эффективности его лечения.
У больных с урогенитальными расстройствами отмечается выраженное снижение качества жизни (на 78,08%), 22,5% которого приходится непосредственно на урогенитальные расстройства (В.Е. Балан, 1999).
Понятие «качество жизни» является новым для Российской гинекологии, в доступной литературе работ, посвященных изучению и улучшению качества жизни при пролапсе гениталий у женщин, нами не обнаружено, что и определило цели и задачи нашего исследования.
Цель исследования: изучение качества жизни женщин с опущением и выпадением внутренних половых органов и урогенитальными расстройствами.
Исходя из цели, были определены следующие задачи исследования:
1. Выявить частоту оперативных вмешательств, связанных с опущением и выпадением половых органов у жительниц г. Смоленска.
2. Изучить частоту, вид урологических расстройств у больных с пролапсом гениталий и оценить диагностическое значение урофлоуметрии.
3. Определить особенности качества жизни у больных с опущением и выпадением половых органов и урологическими расстройствами.
4. Оценить влияние хирургической коррекции пролапса гениталий на показатели качества жизни и урологическую патологию.
5. Разработать и внедрить в практику метод оценки качества жизни и тактику ведения больных с пролапсом гениталий и сопутствующими с урологическими нарушениями.
Научная новизна
Впервые изучена частота и структура оперативных вмешательств у жительниц г. Смоленска по поводу опущения и выпадения половых органов; изучены особенности качества жизни больных с пролапсом гениталий и урологическими расстройствами; показана динамика изменений качества жизни пациенток после оперативного лечения и гормональной реабилитации; определена роль урофлоуметрии в оценке урологических расстройств у больных с пролапсом гениталий.
Практическая значимость Предлагаемые методики позволяют оценить качество жизни женщин с различными нарушениями мочеиспускания и определить влияние хирургической коррекции пролапса гениталий на устранение урологических расстройств и на показатели качества жизни в целом.
Положения, выносимые на защиту
1. Пролапс гениталий с сопутствующими урологическими расстройствами ухудшает качество жизни женщин.
2. Урофлоуметрия является основным методом оценки урологических расстройств у больных с пролапсом гениталий.
3. Хирургическая коррекция опущения и выпадения половых органов улучшает качество жизни. Наиболее оптимально сочетание хирургического лечения и заместительной гормонотерапии в периоперационном периоде.
Внедрение результатов в практику
Разработанный метод апробирован и внедрен в клиническую практику гинекологического отделения Смоленской областной клинической больницы, акушерско-гинекологической клиники МЛПУ «Клиническая больница № 1» г. Смоленска.
Апробация материалов диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной конференции кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС Смоленской государственной медицинской академии, кафедры акушерства -гинекологии СГМА, врачей акушерско-гинекологической клиники МЛПУ «Клиническая больница №1» г. Смоленска (2002), на заседаниях проблемной комиссии по материнству и детству Смоленской государственной медицинской академии (2000, 2001, 2002,2003) и заседании общества акушеров-гинекологов Смоленской области (2002), материалы доложены на IV и V Российских Форумах «Мать и дитя» (2002, 2003).
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ: из них 5 в центральной и 3 в местной печати, 1 работа готовится к публикации.
Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, раздела собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 110 работ отечественных и 85 работ зарубежных авторов, приложения. Работа иллюстрирована 32 таблицами и 36 рисунками.
Заключение диссертационного исследования на тему "Качество жизни женщин с опущением и выпадением половых органов"
ВЫВОДЫ
1. Частота корригирующих оперативных вмешательств у женщин с пролапсом гениталий в г. Смоленске составляет 13,2%.
2. Урологические расстройства у больных с пролапсом гениталий встречаются в 68,6% случаев и представлены обструктивными нарушениями мочеиспускания - 37,1%, недержанием мочи при напряжении - 27,1%, недержанием мочи - 4,3%. Стрессовое недержание мочи встречается преимущественно при опущениях стенок влагалища, а обструктивные нарушения при выпадениях матки.
3. Урофлоуметрия является основным методом диагностики урологических нарушений при пролапсе гениталий и позволяет определить эффективность устранения данных нарушений при хирургической коррекции.
4. Качество жизни у больных с опущением и выпадением внутренних половых органов зависит от наличия и вида урологических расстройств, степени пролапса гениталий, климактерической симптоматики и проявлений эстрогенного дефицита. Ухудшение качества жизни проявляется снижением физической активности, ухудшением психического состояния, изменением социального и ролевого функционирования, нарушением сексуальной функции.
5. Оперативное лечение пролапса гениталий приводит к улучшению качества жизни по всем составляющим. При хирургической коррекции пролапса гениталий наиболее эффективно устраняются урогенитальные расстройства лёгкой степени тяжести и обструктивные нарушения мочеиспускания. Изолированная коррекция опущений и выпадений внутренних половых органов мало эффективна в устранении урогенитальных расстройств средней и тяжёлой степени тяжести.
6. Разработанная тактика ведения больных с пролапсом гениталий с учётом характера урологических нарушений, включающая хирургическую коррекцию в сочетании с заместительной гормонотерапией, позволяет значительно улучшить качество жизни женщин с данной патологией.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для определения качества жизни женщин с пролапсом гениталий необходимо использовать вопросники, предложенные Научным Центром акушерства, гинекологии и перинатологии Российской академии медицинских наук, Shumaker S. А. И Wyaman J. F.
2. У больных с опущениями и выпадениями внутренних половых органов целесообразно использовать урофлоуметрию как скрининг-тест для диагностики урологических расстройств и определения необходимости дальнейшего урологического обследования и лечения.
3. При пролапсе гениталий хирургическое лечение необходимо сочетать с заместительной гормонотерапией, что позволяет ускорить темпы нормализации показателей качества жизни.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Наумова, Анна Михайловна
1. Адамян Л.В., Фролова О.Г., Аскольская С.И., Рябинкина И.Н. Использование критерия « Качество жизни» для оценки эффективности медицинской помощи населению // Вестник акушера гинеколога 1998.-№ 1.- С. 30-33.
2. Адамян Л.В., Стрижакова М.А. Реконструктивно-пластические операции у женщин с аномалиями положения гениталий и нарушениями функций тазовых органов // Медицинская кафедра.- 2003.-Т. 1, № 5.- С. 95-104.
3. Аль-Шукри С.Х., Кузьмин И.В. Гиперактивность детрузора и ургентное недержание мочи: Метод, рекомендации.- СПб., 2001.- 40 с.
4. Афанасьев М.Б. Ультрозвуковая семиотика некоторых урологических заболеваний: Автореф. дис. . канд. мед.наук.- М., 1995.- 27 с.
5. Багаев В.М. Ведение больных с выпадениями матки у женщин старше 50 лет: Автореф. дис. канд. мед.наук. М., 1977. - 24 с.
6. Балан В.Е. Качество жизни больных с урогенитальными расстройствами в климактерии. // Materia medica.- 1999.- Т.2, № 22.- С. 19-27.
7. Балан В.Е. Урогенитальные расстройства в климактерии (клиника, диагностика, заместительная гормонотерапия): Дисс. . д-ра мед.наук. -М., 1998.- 305 с.
8. Балан В.Е., Анкирская А.С., Есесидзе З.Т., Муравьёва В.В. Патогенез атрофического цистоуретрита и различные виды недержания мочи у женщин в климактерии // Consilium medicum.- 2001,- Т.З, № 7.- С.326-331.
9. Балан В.Е., Есесидзе З.Т., Гаджиева З.К. Принципы заместительной гормонотерапии урогенитальных расстройств // Consilium medicum.-2001.- Т.З, №7.- С. 332-338.
10. Беляков И.М. Иммунная система слизистых // Интернациональный журнал иммунореабилитации.- 1997.-№ 5.- С. 7-13.
11. Беспалько В.П. Методика оперативного лечения сочетанного выпадения прямой кишки и матки // Клиническая хирургия.- 1985.- № 2.- С. 23-26.
12. Богоявленская М.П. Пластика промежности с восстановлением запирательного аппарата прямой кишки // Хирургия.- 1992.- № 5. С. 6569.
13. Борисов А.И., Борисова А.А. О контроле качества медицинской помощи // Здравоохранение Рос. Федерации.- 1999.- № 3.- С. 34-37.
14. Буянова С.Н., Петрова В.Д. Эффективность различных методов лечения женщин с пролапсом гениталий, осложнённых недержанием мочи // Вестник Рос. Ассоц. акуш.- гинек.- 1999.- № 3.- С. 87-89.
15. Буянова С.Н., Фейзула М.Ф., Яковлева Н.И., Власова Л.И., Потапова Т.М. Принципы предоперационной подготовки при генитальных свищах воспалительного генеза // Акушерство и гинекология.- 1993.- № 5.- С. 4951.
16. Буянова С.Н., Смольнова Т.Ю., Иоселиани М.Н., Куликов В.Ф. К патогенезу опущения и выпадения внутренних половых органов // Вестник Российской ассоциации акушеров и гинекологов.- 1998.- № 1.- С. 77-79.
17. Василевская Л.Н., Багаева В.М. Восстановление мочеиспускания после операций по поводу опущения и выпадения стенок влагалища и матки // Казанский мед. журнал.- 1982.- № 3.- С. 61-62.
18. Васильева Л.П. Оперативное лечение функционального недержания мочи у женщин: Матер. 1-ой научно-практ. конф. акуш.-гинекологов.- Киев, 1972.- С. 167-169.
19. Глебова Н.Н., Латынов А.С., Вехновский В.О. Хирургическоелечение последствий акушерских травм мягких родовых путей.- Уфа: 1994.- С. 26-55.
20. Голдина А.Я., Погасов А.Г. Хирургическое лечение больных с выпадением стенок влагалища // Актуальные вопросы реконструктивно-пластической хирургии в акушерстве и гинекологии: Сб. науч. тр.- М., 1986.- С. 37-40.
21. Головко С. Ю. Современные методы диагностики и лечения стрессового недержания мочи у женщин: Дис. . канд. мед.наук.- М., 2000.- 152 с.
22. Державин В.М., Вишневский Е.Л. Диагностика нарушений уродинамики нижних мочевых путей у детей методом урофлоуметрии // Урология и нефрология.- 1973.- № 3.- С. 35-40.
23. Джабриалова С.Ш., Белоглазова С.Е. Хирургическое лечение прямокишечно-влагалищных свищей и старых разрывов промежности 3-степени // Акушерство и гинекология.- 1989.- № 4. С. 74-79.
24. Добротин С.С., Дробезко А.Е. Хирургическое лечение полных выпадений матки.- М.: Советская медицина, 1995.- С. 54-60.
25. Дульцев Ю.В., Абдулаев М.Ш., Саламов К.Н., Подмаренкова Л.Ф., Титов А.Ю. Особенности диагностики и лечения ректоцеле // Акушерство и гинекология,- 1990,- № 2. С. 65-67.
26. Ельцов-Стрельцов В.И., Хаммуш М.А., Мареев Е.В. Комбинированный метод лечения опущений и выпадений половых органов у женщин молодого возраста // Акушерство и гинекология.- 1980.- № 3.- С. 47-49.
27. Зиневич Е.М. Оперативная коррекция и реабилитация гинекологических больных с недержанием мочи при опущениях и выпадениях внутренних гениталий: Автореф. дис. . канд. мед.наук.-Харьков, 1989.-31 с.
28. Ионова Т.И., Новик А.А., Гандек Б., Киштович А.В. , Цепкова А.А. Качество жизни здорового населения Санкт-Петербурга // Исследование качества жизни в медицине: Матер, науч.конф.- СПб., 2000.- С. 54-57.
29. Иоселиане М.Н., Рижинашвили И.Д. Этапы хирургической реабилитации послеродовых опущений и выпадений матки и стенок влагалища: Тез.докл. Республиканской научно-практ. конф. акушеров-гинекологов.-Уфа, 1989.- С. 118.
30. Кан Д.В., Лоран О.Б., Еремин Б.В. Диагностика и лечение недержания мочи при напряжении у женщин: Методические разработки ММСИ им. Семашко. М., 1987.- 55 с.
31. Кан Д.В. Руководство по акуш. и гинекологической урологии.- М. : Медицина, 1978.- 456 с.
32. Кан. Д.Ю., Гумин Л.М., Захматов Ю.М., Танко А., Варенцов Г.И. Некоторые аспекты диагностики недержания мочи при напряжении у женщин//Актуальные вопросы урологии.-Алма-ата, 1981.-С. 121-124.
33. Каримова Т.А. Состояние мочевыводящей системы при опущениях и выпадениях матки и влагалища//Акушерство и гинекология.- 1980.-№2.-С. 50-51.
34. Каримова Т.А. Функция почек и уродинамика мочевых путей у женщин с опущением и выпадением гениталий до и после хирургического лечения: Автореф. дис. канд. мед.наук.- М., 1982.- 26 с.
35. Кира Е.Ф., Рухляда Н.Н. Качество жизни после хирургического лечения внематочной беременности // Исследование качества жизни в медицине: Матер.науч. конф.- СПб., 2000.- С. 62-63.
36. Кира Е.Ф. Гормонозаместительная терапия урогенитальных расстройств в пери- и постменопаузе // Проблемы пери- и постменопаузального периода: матер, симпозиума. М., 1996.- С. 20-25.
37. Климов М.М. Хирургическое лечение недержания мочи при напряжении у женщин, страдающих опущением и выпадением стенок влагалища: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М.,1990.- 149 с.
38. Краснопольский В.И., Титченко Л.И., Чечнева М.А. Современные методы диагностики состояния мочевого пузыря и уретры при стрессовом недержании мочи // Вестник Рос. Ассоц. Акуш.-гинек.- 2000.- № 3.- С. 5461.
39. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Иоселиани М.Н., Куликов В.Ф. Профилактика рецидивов выпадения влагалища после вагинальной гистерэктомии // Вестник акушерства и гинекологии.- 1998.- № 1. С. 6466.
40. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Иоселиани М.Н., Петрова В.Д. Диагностика и выбор метода хирургической коррекции недержания мочи при пролапсе гениталий у женщин // Акушерство и гинекология.- 2000.-№1.-С. 29-32.
41. Краснопольский В.И., Буянова С.Н. Новая технология хирургической эндоскопической реабилитации гинекологических больных с пролапсом гениталий, осложненным недержанием мочи: Метод, рекомендации.- М., 2000.- 26 с.
42. Краснопольский В.И., Буянова С.Н. Реабилитация больных с опущением и выпадением внутренних половых органов // Вестник Рос. Ассоц. Акуш.-гинек.- 1997.-№ 1.-С.105-110.
43. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Попов А.А. Абдоминальные,лапароскопические и сочетаииые методы хирургического лечения недержания мочи при напряжении // Акушерство и гинекология.- 1996.-№5.- С. 12-15.
44. Краснопольский В.И., Иоселиани М.Н., Рижинашвили И.Д., Слободянюк А.И. Современные аспекты хирургического лечения опущения и выпадения внутренних половых органов у женщин // Акушерство и гинекология.- 1990.- № 8. С. 58-61.
45. Краснопольский В.И., Радзинский В.Е., Иоселиани М.Н., Буянова С.Н. Реконструктивно-пластические операции при опущениях и выпадениях половых органов. Выбор техники и профилактика осложнений // Акушерство и гинекология.- 1993.- № 5. С. 46-48.
46. Краснопольский В.И., Иоселиани М.Н., Слободянюк А.И., Сигуа Д.Ш. Модификация операции Олдриджа метод выбора при хирургическом лечении больных с недержанием мочи при напряжении // Акушерство и гинекология.-1991,- № 1. - С. 55-57.
47. Краснопольский В.И., Радзинский В.Е., Буянова С.Н. Патология влагалища и шейки матки. М.: Медицина, 1997.- С. 32-35.
48. Кулаков В.И. Альтернативный подход к хирургической коррекции неправильных положений матки // Акушерство и гинекология.- 1995.- № 6.- С. 17-18.
49. Кулаков В.И., Адамян JI. В., Аскольская С. И. Гистерэктомия и здоровье женщины.- М.: Медицина, 1999.- 311 с.
50. Лебеденко Е.Ю. Клинико-бактериологические параметры урогенитального тракта у женщин старших возрастных групп: Дисс. . канд. мед. наук.- М., 1999.- 142 с.
51. Летучих А.А., Муканова С.А., Артюх Т.Н. Комплексное лечение дистрофических процессов наружных гениталий в перименопаузальном периоде // Проблемы пери- и постменопаузального периода: Матер, симпозиума.- М., 1996. С. 19-30.
52. Лоран О. Б. Посттравматическая деструкция мочеиспускательного канала у женщин: Автореф. дис. . д-ра. мед. наук.- М., 1989.- 47 с.
53. Лоран О. Б., Пушкарь Д.Ю., Дьяков В.В., Николенко А. А. Операция Раза в лечении недержания мочи при напряжении у женщин // Урология и нефрология.- 1996.- №1.- С. 37-41.
54. Макаров О.В., Мазо Е.Б., Кривобородов Г.Г., Медведев С.Н. Комбинированное оперативное лечение генитального пролапса // Акушерство и гинекология.- 2000.- № 1.- С. 40-44.
55. Мамаев М. А. Оперативное лечение недержания мочи при напряжении у женщин: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1982.- 26 с.
56. Медведев Б.И., Долгущина В.Ф. Местный противоинфекционный иммунитет половой системы женщины // Акушерство и гинекология.-1993.-№4.-С. 8.
57. Мухаммад А. С. Эндоскопическое лечение недержания мочи у женщин: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- М., 1992.- 27 с.
58. Новик А.А. , Ионова Т.Н. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. СПб.- М.: изд. дом « Нева», «Олма-пресс».- 2002.- 164 с.
59. Новик А.А. , Ионова Т.И., Кайнд П. Концепция исследования качества жизни в медицине. СПб.: ЭЛБИ, 1999.- 140 с.
60. Новик А.А., Матвеев С.А. Оценка качества жизни больного в медицине // Клиническая медицина.-2000.-Т.78, № 2.- С. 10-13.
61. Олиференко Н.Ф. Частота смещений женских половых органов в зависимости от возраста больных // Здравоохранение Белоруссии.-1986.- № 2. С. 32-35.
62. Орлов В.А., Гиляровский С.Р. Проблемы изучения качества жизни в современной медицине.- М.: НПО "Союзмединформ" // Медицина и здравоохранение.- 1992.- 186 с.
63. Паукер В. А. Здоровье женщины после тотальной и субтотальной гистерэктомии, произведённой по поводу миомы матки: Дисс. . канд. мед. наук. М.- 1997.- 142 с.
64. Пашков В.М., Бахтияров К.Р. Оценка качества жизни женщин после гистерорезектоскопических операций. // Вопросы гинек., акуш. и перинатологии.- 2002.- Т.1, № 1.- С. 31-34.
65. Плешкова Ю. В. Комплексная профилактика гнойно-воспалительных осложнений после влагалищных операций по поводу опущения и выпадения внутренних половых органов: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- Смоленск, 1999,- 22 с.
66. Побединский Н.М., Кудрина Е.А., Хохлова И.Д. Опыт применения овестина у женщин с урогенитальным синдромом в постменопаузе: материалы симпозиума.- М., 1996.- С. 44-45.
67. Полякова Н.С., Добронецкий B.C. Лечение опущения женских половых органов // Казанский мед. журнал.- 1990.- Т. 71, № 1.- С. 35-37.
68. Попов А.А., Горский С.Д., Мананникова Т.Н., Шагинян Г.Г., Мачанските О.В., Петрова В.Д. Хирургическое лечение неосложнённых форм стрессового недержания мочи // Акушерство и гинекология.- 2000.- №1.-С. 26-29.
69. Прилепская В.Н., Царева П.В. Состояние шейки матки и влагалища у женщин в постменопаузе // Заболевания шейки матки: сб. клин, лекций.-М., 1997.- С. 26-29.
70. Прилепская В.Н., Назарова Н.М., Константинова М.Н. Овестин в лечении урогенитальных нарушений в постменопаузе: Матер, симпозиума.- М., 1996.- С. 51-52.
71. Пушкарь Д.Ю. Диагностика и лечение сложных и комбинированных форм недержания мочи у женщин: Дисс. . д-ра мед. наук.- М., 1996.- 248 с.
72. Пушкарь Д.Ю., Тевлин К.П. Диагностика и лечение недержания мочи принапряжении у женщин // Consilium medicum.- 2001.- Т.З, № 7.- С. 322-325.
73. Радзинский В.Е., Голдина А .Я., Духин А.О., Семятов С.Д. Хирургическая коррекция опущения и выпадения половых органов у пациенток пожилого и старческого возраста // Гинекология.- 2002.- ТА, № 3.- С. 118-121.
74. Рамазанов М.Р. Комбинированный метод хирургического лечения ректоцеле при ОВВПО: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- М., 2002.- 21 с.
75. Рижинашвили И.Д. Хирургическое лечение опущений и выпадений матки и влагалища с использованием апоневротичеоких лоскутов: Автореф. дисс. . канд. мед. наук.- М., 1991.- 24 с.
76. Рогозин И.А., Супрутская Г.Г. Хирургическое лечение опущений женских половых органов // Диагностика и реконструктивно-хирургические методы лечения заболеваний репродуктивной системы женщины: сб. науч. тр. МНИИАГ.- М., 1988.- № 6.- С.77-79.
77. Рябинкина И.Н. Использование критерия качества жизни в гинекологической практике // Мед. сестра.- 2000.- № 2.- С. 12-13.
78. Рябинкина И.Н., Шмаков Г.С., Фролова О.Г. Качество жизни женщин после гистерэктомии в акушерской практике // Исследование качества жизни в медицине: Матер, конф.- СПб., 2000.- С. 121-123.
79. Ряполова М.В. Коррекция нарушений уродинамики при стрессовом недержании мочи у женщин: Дис. . канд. мед. наук.- М., 1999.- 142 с.
80. Савельева Г.М., Краснопольский В.И., Стежкова В.В. Хирургическое лечение выпадения матки // Вестник российской ассоциации акушеров и гинекологов.- 1994.- № 1.- С. 27-29.
81. Савельева И.С. Комплексная реабилитация и экспертная оценкатрудоспособности больных, оперированных по поводу опущения и выпадения внутренних половых органов: Автореф. дисс. . канд. мед. наук.-М., 1993.- 25 с.
82. Савин В.Ф., Захматов Ю.М. Гидродинамика мочеиспускания // Урология и нефрология,- 1978.- № 4.- С. 74-82.
83. Савицкий Г.А., Савицкий А.Г. Недержание мочи в связи с напряжением у женщин.- СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2000.- 136 с.
84. Салов П.П. Энурез, микционная недостаточность или нейрогенные дисфункции мочеиспускания днём и ночью, всё о недержании мочи.-Таганрог, 1999.- 201 с.
85. Сидоренко Ю.С., Неродо Г.А. Профилактика опущений и выпадений культи матки и влагалища способом фиксации круглыми маточными связками при абдоминальных операциях: Метод, рекомендации.-Ростов-на-Дону, 1993.- 32 с.
86. Скоромец Н.М., Чернова Т.В., Елфимов П.В. Результаты анкетирования пациентов врача общей практики // Здравоохранение Рос. Федерации.-1997.-№3.-С. 20-21.
87. Славутская О.С. Результаты хирургического лечения НМПН: Автореф. дис. канд. мед. наук.- М., 2002.- 24 с.
88. Слободянюк А.И., Ищенко А.И., Чушков Ю.В. Место лапароскопической операции Берча в лечении больных со стрессовым недержанием мочи // Акушерство и гинекология.- 2000.- № 1.- С.46-48.
89. Слободянюк А.И., Ищенко А.И., Чушков Ю.В., Самойлов А.Р., Малюта JI. В. Оперативное лечение больных с опущением и выпадением матки в сочетании с недержанием мочи при напряжении // Акушерство и гинекология.- 2000,- № 1.- С. 32-36.
90. Созанский A.M. Хирургическая реабилитация женщин, страдающих опущением и выпадением половых органов: Автореф. дисс. . канд. мед. наук.- Киев, 1994.- 24 с.
91. Софронов Г. А. Актуальность исследований качества жизни в медицине // Исследование качества жизни в медицине: Матер, конф.- СПб., 2000.- С. 130-131.
92. Стежковой В.В., Сапелкина И.М., Гусев С.А. Морфологическое обоснование выбора метода оперативного лечения больных с опущением и выпадением внутренних половых органов // Акушерство и гинекология. 1990. - № 8. - С. 55-57.
93. Стежковой В.В. Способ аутодермальной пластики при опущении передней стенки влагалища // Акушерство и гинекология.- 1988.- №7.-С. 66-67.
94. Суслопаров JI.A., Липина В.И., Коршунова Е.А. Хирургическое лечение опущений влагалища и матки в сочетании с элонгацией шейки матки и недержанием мочи при напряжении // Акушерство и гинекология.- 1989.- № 4.- С. 61-62.
95. Тевлин К.П. Функция нижних мочевых путей у женщин после хирургической коррекции недержания мочи: Дисс. .канд. мед.наук.- М., 1998.- 137 с.
96. Черевишник Ж.В. Использование препаратов эстриола для предоперационной подготовки больных с опущением и выпадением гениталий: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- М., 1978.- 21 с.
97. Шевченко Ю.Л. Концепция исследования качества жизни в здравоохранении России // Исследование качества жизни в медицине: Матер, конф.- СПб., 2000.- С. 3-21.
98. Шишкин А.Н., Петрова Н.Н., Воловникова В.А., Мазуренко С.О. Качество жизни женщин с гипертонической болезнью в период менопаузы // Исследование качества жизни в медицине: Матер, конф.-СПб.,2000.- С.146-150.
99. Юнусов Ф.А. Лечебная физкультура в комплексном лечении недержания мочи при напряжении у женщин: Дис. . канд. мед. наук.- М., 1985.- 179 с.
100. Янов Ю.К., Новик А. А. Методология исследования качества жизни в клинической практике // Исследование качества жизни в медицине: Матер, конф.- СПб., 2000.- С. 158-159.
101. Яшвили Р.Н., Абуладзе Т.В. Хирургическое лечение комбинированных выпадений кишки и матки: Матер, научн. сессии Тбилиского ГИУВ. Тбилиси, 1993.- С. 88-89.
102. Ящук А.Г. Применение трансвагинального доступа при удалении матки для улучшения результатов гистерэктомии: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Уфа, 1993.- 23 с.
103. Aagaard J., Bruskewitz R. Are urodynamic stadies useful in the evaluation of female incontinence? A critical review of the literature // Prob. Urol.-1991.-№5.-P. 11-22.
104. Aboulker P. , Cherto K. L. Emotional factors in stress incontinence //
105. Psychocom Med.-1962.- № 24.- 507 p.
106. Abrams P., Blaivas J.G., Stanton S.L., Andersen J.T. The standardisation of terminology of lower urinary tract function recomended by the International Contience society // Int. Urogynaecol. J.- 1990.- vol. 3.- P. 45.
107. Abrams P., Feneley R., Топ-ens M. Urodynamics.- Springer-Verlag.- 1983.229 p.
108. Aenestad 0.3 Flink R. Urinary stress incontinense: a urodynamic and quantitative electromyographic study of the perineal muscles // Acta Obstet. Gynecol. Scand.- 1999.- Vol. 78.- P. 245-53.
109. Alison C. Weidner Quontitative electromyographic analysis of levator ani and external anal sphincter muscles of nulliparous women // Am j Obstet Gynecol.- 2000.- Vol. 183.- P.1249-57.
110. Allahbadia G. Vaginal histerectomy, a new technique of vault closure // Indian Med. Assoc.- 1992.- Nov. 90 (11).- P.294-297.
111. Alsina C.J. The role of oestrogen in urogynaecology high-dose therapy // Maturitas.- 1996.- Vol. 3.- P. 51-57.
112. Anne M. Weber, Mark D. Walters, Marion R. Piedmonte Sexual function and vaginal anatomy in women before and after surgery for pelvic organ prolapse and urinary incontinence // Am. J. Obstet.Gynecol.- 2000.- Vol. 6.- P.-1610-14.
113. Appel R.A. Injectables for uretral in competence // World J. Urol.- 1990.-Vol. 8.- P. 208-211.
114. Arrlzabalaga M., Casanueva Т., Benltez J., Cauardo C., Las uropatias obstructlvas en las prolapsus genltales // Obstructive uropathy in genital prolapse: Actas-Urol-Esp. 1990. - Jun-Aug 14 (4). - P. 245-251.
115. Bachman G. Urogenital ageing: an old problem newly recognized // Maturitas.- 1995.-№22 .- P. 1-5.
116. Backer M. Success with sacrospinosus suspension of the prolapsed vaginal vault // Surg. Gynecol. Obstet. 1992. - Nov. - 175 (5). - P. 419-420.
117. Backman К.A. Urinary flow during micturition in normal women. Acta ChirScand.- 1965.-Vol. 130.-P. 357-370.
118. Bakker K.R. Colposacropexy with Protein mesh // Surg. Gynec. Obstet.1990. -Vol.171. -№ 1.-P. 51-54.
119. Barcham K., Collopy B.T. Posthisterectomy rectal and vaginal prolapse a commonly overlooked problem // Aust. N-Z-J, Obstr. and Gynaecol.-1993.-Aug. 33. -P. 300-303.
120. Barlow D.H. Towards better recognition of urogenital aging // Ed. by D. H. Barlow.- Switzerland.-1995.-P. 18.
121. Barlow D.H., Samsioe G., Geelen M.S. A study of European women's experience of the problems of urogenital ageing and its managemens // Maturitas.- 1997.- Vol. 27.- P. 239-247.
122. Blaivas J.G. Pubovaginal sling // AUA Update Series.-1992.- №11.- P. 281288.
123. Bump R.C., Mattiasson A., Bok, Brubacer L. P., De Lancey J. O. The standartization of therminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfanction // Am J Obstet Gynecol.- 1996.- Vol. 175.- P. 10-17.
124. Burgio K.L., Matthews K.A., Engel B.T. Prevalence, incidence and correlates of urinary incontinence in healthy, middle-aged women // J. Urol.1991.-№146.-P. 1255-1259.
125. Carey M.P., Slak M.S. Vaginal vault prolapse // Br.J Hosp.- Med.-1994.
126. Apr.20-Maj.3.- Vol. 51(8).- P. 417-420.—
127. Ch. Falconer Urogenital collagen and HRT 10 World Congress on the Menopause // J.Climacteri.- 2002.- Vol. 5 (Suppl 1).
128. Chan A. S., Onslander J.C. The epidemiolody of urinary incontinence in the eldery in urogynecology and urodynamics. Theory and practice // Edited by Donald R., Osergard, Alfred E.- 1995.- P.532-536.
129. Cordozo L. When are oestrogen indicated for treatment of urinary tract disorders ? // Proceedings of XIII World Congress of Gynaecology and Obstet.
130. Sept. 1991.- Singapore, 1991.-P. 21-23.
131. Creighton S.M., Staitlon S.L. The surgical managment of vaginal vault prolaps // Br. J. Obstet. Gyntc. 1991. - Nov. - Vol. 98 (11). - P. 1150-1154.
132. Cruikshank S.H. Sacrosplnosous ligament fixation should this be performed at the vaginal hysterectomy // Am. J. Obstet. Gynec. - 1991. -Apr. - 164 (4). - P. 1072-1076.
133. Cruikshank S.H. Role of the uterosacral-cardlal ligament complex in protecting the ureter during vaginal hysteroctomy // Int. J. Gynaec. Obstet. -1993. Feb. - 40 (2).- P. 141-144.
134. Cundiff G., Harris R., Coates K., Bump R. Clinical prediction of urinary incontinence in women // Am J. Obstet. Gynecol.- 1997.- Vol. 177.- P. 262-7.
135. Crystle C., Charmel S., Copeland W. Q-tip test in stress urinary incontinence // Obstet. & Gynecol.- 1971.- Vol.38. № 4.- P. 313-315.
136. DantorhtA. Total histeroctomy abdominal and vaginal//Amer J. Obsetr. and Ginecol. 1989. - Vol. 42. - P. 587-589.
137. Das P.K. Genital prolapse in pregnancy and labor//J.Surgery.- 1971.-Vol. 56. P. 260-266.
138. Dickins A. Uterinae ligaments and the treatment of prolapse//J.R. Soc. med. 1984. - Vol 77. - № 5. - P. 3353-3567.
139. Falconer C. Menopause review 1998.- Vol. 3(1).
140. Febing C., Clausen H.V., Loft F., Larsen L.G. Preoperative treatment with oestradiol in women scheduld for vaginal operaltion for genital prolapse. A randomised, double-flind train // Maturtas.- 1992,- Dec. 15 (3).-P. 241-249.
141. Fletcher A. E., Bulpitt C. J. Measurement of quality of life in clinikal trials therapy // Cardiology.- 1987.- Suppl 1.- P. 44-52.
142. Galloway N.T., Davies N., Stephenson T.P. The complications of colposuspension // Br. J. Urol.- 1987.- № 60.- P. 122-24.
143. Gitch E.V., Skodler W. Various effects of abdominal and vaginal histerectome in bent disease // Eur.J. Obstet. and Gynecol.- 1990,- Vol. 36. -P. 259-363.
144. Good M.S., CopasP.K., Doody M.C. Uterine prolapse after laparoscopic uterosacral transection // J. Reprod. Med.- 1992.-Dec.37 (2).-P. 995-996.
145. Gordon S.F. Laparoscopic Uterine suspension // J. of Repr. Med.- 1992.- P. 241-242.
146. Grimby A., Milstrom I., Molander U., Wiklund I., Ekelund P. The influence of urinary incontinence on the quality of life of women // Age Ageing.- 1993.-Vol. 22.- P. 82-89.
147. Henonen P.K. Transvaginal sacrosplnosus colpopexy for vaginal vault and complete in aged women //Acta Obstet. Gynec. Scand.- 1992.-Jul.-Vol. 72 (5).-P. 377-381.
148. Herzog A. R., Fultz N. H. Prevalence incidence of urinary incontinence in community-dwelling populations // J. Am. Geriatric. Soc.- 1990.- Vol. 34.- P. 273-281.
149. Hilditch J. R., Lewis J., Peter A. et al. A menopause-specific quality of life questionnaire: development and psichometric properties // Maturitas.- 1996.- № 24.-P. 161-175.
150. Holley R.L, Varner R.E, Gleason B.P, Apffel L.A, Scott S. Sexual function after sacrospinous ligament fixation for vaginal vault prolapse // J. Reprod Med.- 1996.-Vol. 41.-P. 355-8.
151. Horbach N.S., Blanco J.S., Ostergard D.R. et al. A suburetral sling procedure with polytetrafluoroethylene for the treatment of genuine stress incontinence in patients with low urethral closure pressure // Obstet. Gynecol.1988.- №71.- P. 648-57.
152. Hunskaar C.J., Vinsnes A. The quality of life in women with urinary incontinence as measured by the sickness impact profile // J. Am. Geriatric Soc.- 1991.- Vol. 39.- P. 378-382.
153. Imparalo E., Aspesi G., Roventa E., Presti M. Surgical managment and prevention of vaginal vault prolapse // Surg. Gynec. Obstet. 1992. - Sept. -Vol.7175 (3).-P. 233-237.
154. Ju С. C., Swan L. K., Merriman A., Choon Т. E., Viegas O. Urinary incontinence among the eldery people of Singapure // Published erratum appears in Age-Ageing.-1991.- № 20 (4).- P. 262-6.
155. Kamlnski P., Sorosky J.I., Pees R.C. Correction of massive vaginal prolapse in an older population, a four year experiance at a rural teritary care center // J.Am.Gerlart.Soc.-1993. Jan.- Vol.4 (1).- P.42-44.
156. Kaupplla 0., Punnonen R., Telsala R. Operative technique for the repar of posthlsteroctomy vaginal prolapse // Ann. Chlr. Gynecol.- 1986. -Vol. 75.- № 4. P. 242-244.
157. Kelleher C.J., Cardozo L.D., Khullar V. Psychoneurotism and quality of life impairment in healthy incontinent women // Neurourol.Urodynam.- 1993.-Vol. 12.- P. 393-394.
158. Kelleher C.J., Cardozo L.D., Khullar V. The impact of urinary incontinence on quality of life //Neurourol.Urodynam.- 1993.- Vol. 12.- P. 388-389.
159. Kelleher C.J., Cardozo L.D., Khullar V., Salvatore S. A new questionnaire to assess the quality of life of urinary incontinent women // British J. of Obstet. andGynaec.- 1997.- Vol. 104.- P. 1374-1379.
160. Kirkali Z., Whitaker R.H. The use of oxybutynin in urologie practice // Int. Urol. Nephrol.- 1987.- № 19.- P. 385-91.
161. Kudo R. Vamauchi 0., Okzake I. Vaginal hysterotomy without ligaltlon of the ligaments of the cervix uteri // Surg. Ginec. Obstet.- 1990.- Vol. 170.-№4.-P. 299-305.
162. Kulkarvi S. Surgery for post-hysterectomy vaginal prolapse // West Indian Med. J. 1993.- Jun.- Vol. 42 (2). - P. 65-75.
163. Kuru M. Nervous control of micturition // Physiol. Rev.- 1965.- Vol. 45.- P. 425-494.
164. Leach G. E., Zimmern P. E. Vaginal suspension procedures // AUA Update Series. 1990.- № 9.- P. 313-320.
165. Lee R.A. Vaginal hysterectomy with repair of enterocele and rectocele // Clin. Obstet. Gynaec.- 1993.- Dec. Vol. 36 (4). - P. 967-975.
166. Matson L., Culberg G., Eriksson O. et al. Vaginal administration of lowdose estradiol effect on the endometrium and vaginal cytology // Maturitas.-1989.-№ 11.-P. 217-222.
167. Mc Guire E.J. Adult female urology. In neurourology and urodynamics. Principles and practice // Edited by Yaiia S.V., Mc Guire E.J., Elbadowi A., Blaivas J. C.- New York: Macmillan.- 1988,- P. 264-273.
168. Mc Guire E. J. Urinary incontinence.- New York: Grune and Stratton.-1981.- 176 p.
169. Molander V., Mlsom I., Ekelund P. et al. An epidemiological study of urinary incontinence and related urogenital symptoms in eldery women // Maturitas.-1990.- № 13.- P. 51-60.
170. Nielsen D., Sellgren J., Ricksten S. Quality of life after cardiac surgery complicated by multiple organ failure // Crit. Care Med.- 1997.- Vol. 25,- № 1.
171. Notelovitz M. Atrophic vaginitis and urinary tract disorders // Proceedings of XIII World Congress of Gynaecology and Obstet. 19 Sept. 1991. Singapore.-1991.- P. 3-13.
172. Oldenhave A., Jaszman L.J., Haspels A.A., Everaerd W.T. Impact of climacteric on well-being. A survey based on 5213 women 39 to 60 years old // Am. J. Obstet.gynecol.- 1993.- Vol.168.- P. 772-780.
173. Olsen A.L., Smith V.J., Bergstrom J.O., Colling J.C., Clark A.L. Epidemiology of surgically pelvic organ prolapse and urinary incontinence //
174. Am. J. Obstet.Gynecol.- 1997.- Vol. 89.- P. 501-506.
175. Raz S., Klutke C. , Golomb J. Four-corner bladder and urethra suspension for moderate cystocele // J. Urol.-1989.- № 142.- P. 712-15.
176. Raz S., Maggio A.J., Kaufman J.J. Why Marshall-Marchetti operation works. or does not //Urolody.- 1979.-№ 14.-P. 154-59.
177. Raz S., Nitti V.W., Bregg K.J. Transvaginal repair of enterocele // J. Urol.-1993.- № 149 (4).- P. 724-30.
178. Raz S., Sussman E.M., Ericson D.B., Bregg K.J., Nitti V.W. The Raz bladder neck suspension: results in 206 patients // J. Urol.- 1992.- № 148.- P. 845-850.
179. Samsioe G., Jansson I., Mellstrom D. et al. The occurence, nature out treatment of urinary incontinence in a 70 year oid population // Maturitas.-1985.-№7.- P. 335-342.
180. Semmens J.P., Wagner G. Estrogen deprivation and vaginal function in postmenopausal women // J. Am. Med. Assoc.- 1982.- Vol. 248.- P. 445-448.
181. Shumaker J. , Wyman J.F., Ubersax J. et al. Related quality of life measures for women with urinary incontinence: Urogenital distress Inventory and Incontinence Impact Questionaire // Qual.Life Res.- 1994.- Vol. 3.- P. 291-306.
182. Siroky M.B, Olsson C.A, Krane R.J The flow rate nomogram // J Urol.-1979.- Vol. 122.-P. 665-668.
183. Stothers L, Chopra A. // Ural. Clin. North. Am.- 1995.- Vol. 220.- P. 64155.
184. Strauss W. E., Fortin Т., Hartigan P. A comparison of quality of life scores in patients with angina pectoris after angioplasty compared with after medical therapy// Circulation.- 1995.-Vol. 92.-№ 7.-P.1710-1719.
185. Swift S.F., Herring M. Comparison of pelvic organ prolapse in the dorsal lithotomy compared with the standing position // Am. J. Obstet. Gynecol.-1998,- Vol.91.- P. 961-964.
186. Takai К., Miyashita A., Mochizuki K. Actual condition of female stress incontinence // Jpn J. Clin Urol.-1987.- № 41.- P. 393-96.
187. Tanagho E. A. Anatomy and physiology of the urethra.-In: Caldwell K.P.S., ed. Urinary incontinence. Sector Publishing Co.-1975.
188. Weber A.M., Walters M.D, Schover L.R, Mitchinson A. Vaginal anatomy and sexual function // Am. J. Obstet.Gynecol.- 1995.- Vol. 86.- P. 946-9.
189. Williams G.H. Assessing patiens wellness: new perspectives on quality of life and complaence // Am. J. Hypertens.-1998.- Vol.11.- P.- 186-191.
190. Wyman J.F., Harcins S.W., Choi S. . et. al. Psychosocial impact of urinary incontinence in women // Obstet. Gynaecol.- 1987.- Vol. 70.- P. 378-381.140