Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Качество жизни, эхокардиографические показатели и вариабельность сердечного ритма у пациентов с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта до и в течении одного года после радиочастотной катетерной абляции дополнительного атриовентрикулярного соединения

На правах рукописи

РЫБАЧЕНКО Максим Сергоевич

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ, ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ И ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У ПАЦИЕНТОВ С СИНДРОМОМ ВОЛЬФА - ПАРКИНСОНА - УАЙТА ДО И В ТЕЧЕНИЕ ОДНОГО ГОДА ПОСЛЕ РАДИОЧАСТОТНОЙ КАТЕТЕРНОЙ АБЛЯЦИИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО АТРИОВЕН1РИКУЛЯРНОГО

СОЕДИНЕНИЯ

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1Ь285 1

Москва-2007

003162851

Работа выполнена в Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации и Главном военном клиническом госпитале имени академика Н Н Бурденко

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

РАКОВ

Анатолий Леонидович

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН, Заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук, профессор

АРДАШЕВ Андрей Вячеславович

СИМОНЕНКО Владимир Борисович

доктор медицинских наук, профессор

ШКОЛЬНИКОВА Мария Александровна

Ведущая организация: 3-й Центральный военный клинический госпиталь имени А. АВишневского

Защита состоится 23 октября 2007 г в 14 00 на заседании диссертационного совета Д 215 009 02 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (107392, г Москва, ул Малая Черкизовская, д 7)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ

Автореферат разослан « »_2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

БЕЛКОВ С. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В структуре всех суправентрикулярных тахикардий (СВТ) удельный вес аритмий с участием дополнительного атриовентрикулярного соединения (ДАВС) составляет 54-75% Из них атриовентрикулярные реципрокные тахикардии (АВРТ) при манифестирующем синдроме Вольфа - Паркинсона - Уайта (WPW) составляют 39,4%, АВРТ со скрытыми ретроградными дополнительными путями проведения (ДПП) - 24,1% [Бутаев Т Д , 1986]

По данным различных авторов [Krahn A et al, 1992, Sorbo М et al, 1995, Holmes D, 1985, Bredikis J, 1986, Ардашев В H и др 2005] частота встречаемости синдрома WPW в общей популяции колеблется от 0,15% до 0,25%, причем у больных с врожденными пороками сердца она несколько выше и составляет 0,5% Своевременная диагностика и лечение синдрома WPW являются актуальной проблемой клинической кардиологии, так как в подавляющем большинстве случаев заболевание развивается в трудоспособном возрасте [Ардашев А В , 2004, Zipes D , 1985]

АВРТ редко связаны с жизнеугрожающими состояниями, но несмотря на это, являются самой частой причиной вызова неотложной медицинской помощи [Cairns С , Niemann J , 1991, Connors S , Dorian P , 1997] Медикаментозная терапия данной патологии не всегда может помочь этим больным, кроме того резистентность к антиаритмическим препаратам развивается у 56-70% пациентов с синдромом WPW в течении 1-5 лет после начала терапии [Gallagher J ,1981, Stras-berg В ,1981, Lerman В ,1986, Бокерия Л А ,1990] В связи с этим методика РЧА ДАВС получила широкое распространение благодаря безопасности и высокой эффективности при лечении пациентов с синдромом WPW [Лапшина Н В , 1995, Ревишвили А Ш , 1997]

Для оценки эффективности лечения пациентов с синдромом WPW методом РЧА применяются следующие критерии частота положительных результатов, количество рецидивов и характер осложнений от выполненной операции Однако характеристики параметров центральной гемодинамики, характеристики вариабельности сердечного ритма (ВСР) и параметры качества жизни (КЖ) у пациентов с синдромом WPW в период до и после лечения аритмии методом РЧА на сегодняшний день изучены недостаточно В этой связи эффективность метода РЧА в лечении АВРТ у больных с синдромом WPW целесообразно оценивать не только по общепринятым критериям, но и по показателям, которые характеризуют КЖ пациентов [Burckardt D et al, 1991, Bauernfemd R et al, 1998]

Таким образом, для ежедневной клинической практики является актуальным изучение влияния РЧА ДАВС на параметры, характеризующие КЖ пациентов, особенности автономной регуляции ритма сердца и структурные характеристики миокарда Особенно когда речь идет о таком социально значимом заболевании, как синдром WPW

Цель работы:

изучить ближайшие и отдаленные результаты радиочастотной катетер-ной абляции дополнительных атриовентрикулярных соединений у больных с синдромом \VP\V и изучить ее влияние на качество жизни, эхокардиогра-фические параметры (показатели центральной гемодинамики) и вариабельность сердечного ритма

Задачи исследования:

1 Изучить ближайшие и отдаленные (в период до одного года) результаты РЧА ДАВС у больных с синдромом WPW

2 Определить характеристики качества жизни у больных с АВРТ при синдроме \VP\V, сравнить их в период до и после проведения РЧА с аналогичными параметрами группы здоровых добровольцев

3 Оценить основные эхокардиографические (ЭхоКГ) показатели у больных с '\\Ф\\'-синдромом до и через 2, 6 и 12 мес после РЧА ДАВС и сравнить их с аналогичными характеристиками группы клинического сравнения

4 Исследовать показатели вариабельности сердечного ритма, в том числе с использованием методов нелинейной динамики у больных с синдромом \VP\V в период до и через 2, 6 и 12 мес после РЧА ДАВС, и сравнить их с аналогичными характеристиками группы клинического сравнения

5 Изучить предсказательную ценность параметров вариабельности сердечного ритма и нелинейной динамики для оценки рецидива аритмий у пациентов с синдромом \yP\V после РЧА ДАВС

Научная новизна

Подтверждена высокая эффективность и безопасность РЧА ДАВС у больных с синдромом \VP\V

Показано позитивное влияние проведенного интервенционного лечения у больных с синдромом \УР"\У на параметры КЖ Комплексное исследование КЖ у больных с синдромом WPW при использовании двух опросников оценки качества жизни БР-36 и «Жизнь больного с аритмией», является методом, позволяющим более точно оценить эффективность РЧА в этой группе пациентов

Установлено, что РЧА ДАВС не влияет на параметры центральной гемодинамики у пациентов с АВРТ при ХУРХУ-синдроме Как до, так и после операции изучаемые гемодинамические параметры не имеют отличий от аналогичных характеристик группы здоровых добровольцев В тоже время для больных с синдромом WPW характерно наличие «малых» аномалий сердца (пролапс митрального клапана, дополнительные хорды, повышенная трабекулярность)

Определено, что у больных с синдромом \VP\V до оперативного лечения имеется дисбаланс вегетативной нервной регуляции ритма сердца вследствие уменьшения парасимпатической активности, который восстанавливается после РЧА ДАВС в отдаленном периоде (6 мес)

Установлено, что нарушение вегетативного баланса и подавление хаотических процессов в регуляции сердечного ритма, возникающее в первые сутки после РЧА ДАВС, носит преходящий характер, не требует медикаментозного лечения и может трактоваться в рамках синдрома автономной дисфункции сердца после РЧА

Впервые нами доказано преимущество методов нелинейной динамики по сравнению с традиционным анализом ВСР при прогнозировании рецидива АВРТ в послеоперационном периоде

Практическая значимость

Радиочастотная катетерная абляция дополнительного атриовентрикуляр-ного соединения - высокоэффективный метод лечения синдрома \\fPW, характеризующийся низким риском развития осложнений (2,8%) и обеспечивающий тем самым возвращение пациентов к нормальной, полноценной жизнедеятельности

Комплексное исследование качества жизни у больных с синдромом \VP\V позволяет более точно оценить эффективность РЧА у данной категории пациентов

Выполнение ЭхоКГ-исследования у больных с синдромом \VP\V целесообразно в целях исключения возможной сопутствующей врожденной патологии или аномалий развития сердца

Нарушение вегетативного баланса и подавление хаотических процессов в регуляции сердечного ритма, возникающее в первые сутки после РЧА ДАВС, носит преходящий характер и не требует медикаментозного лечения

Методы нелинейной динамики могут быть использованы для прогнозирования рецидива аритмий после РЧА ДАВС

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1 РЧА ДАВС является высокоэффективным методом лечения больных с синдромом \VP\V Эффективность первичного вмешательства составила 85,7% Рецидивы АВРТ возникли у 14,3% больных в течение первых 2 мес после операции Повторная РЧА ДАВС позволила добиться 100%-го положительного результата

2 Больные с синдромом \VP\V до интервенционного лечения имеют более низкие показатели КЖ по сравнению с аналогичными характеристиками здоровых добровольцев В течение первого года после успешной РЧА ДАВС параметры КЖ больных с синдромом \VP\V достоверно улучшаются и приближаются по своим параметрам к аналогичным характеристикам группы клинического сравнения

3 Параметры центральной гемодинамики у больных с синдромом \УР\У до и после процедуры РЧА ДАВС не изменяются и не отличаются от аналогичных характеристик здоровых добровольцев Тем не менее у каждого второго больного с синдромом \VP\V в ходе ЭхоКГ-исследования были выявлены «малые аномалии» сердца (пролапс митрального клапана, дополнительные хорды, повышенная трабекулярность левого желудочка)

4 Параметры ВСР у больных синдромом до интервенционного лечения отличаются от группы клинического сравнения за счет преимущественного снижения вагального тонуса В раннем послеоперационном периоде после РЧА ДАВС усугубляется автономная дисфункция сердца, которая носит обратимый характер и не требует медикаментозного лечения Восстановление симпатова-гальных соотношений происходит в течение 6 мес после оперативного вмешательства до величин, соответствующих группе здоровых добровольцев

5 Система регуляции сердечного ритма у больных с синдромом МУР^У обладает качественными и количественными признаками хаотических процессов РЧА ДАВС в раннем послеоперационном периоде приводит к подавлению хаотического поведения системы регуляции ритма сердца, реализованной по динамическим рядам Я-Я интервалов Уже через 2 мес после операции отмечается самоорганизация хаотического поведения системы регуляции ритма сердца

6 Использование методов нелинейной динамики у больных с синдромом \VP\V после РЧА ДАВС позволяет выделить группу пациентов с отклонениями в динамической системе регуляции ритма сердца, предполагающими вероятный рецидив тахиаритмии

Реализация результатов исследования

Результаты научной работы внедрены в практическую деятельность ГВКГ им акад Н Н Бурденко, используются в учебном процессе кафедр терапии и кардиологии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях ГИУВ МО РФ и ГВКГ им Н Н Бурденко (Москва, 2006 г), 8-м Конгрессе Российского общества холтеровского монитори-рования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМИНЭ) (Москва, 2007 г), II Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 2007 г )

Публикации

По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, в том числе 1 - в отечественном рецензируемом журнале

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав (обзора литературы, описание материалов материалов и методов исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение), выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 231 источника (52 отечественных и 179 зарубежных авторов) и двух приложений Работа иллюстрирована 24 таблицами и 18 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Контингент обследованных лиц. Клиническая характеристика пациентов с синдромом \VP\V

За период с сентября 1999 г по октябрь 2006 г в ГВКГ им НН Бурденко прооперированно 270 пациентов с синдромом \VP\V, из них 140 включено в настоящее исследование

Под нашим наблюдением находилось 160 пациентов, которые были разделены на две группы основную и контрольную клинического сравнения Основную группу составили 140 (87,5%) пациентов, страдающих синдромом WPW Средний возраст 39,5±15,3 лет, мужчин - 114 (81,4%), женщин - 26 (18,6%) Аритмический анамнез составил 10,0±9,8 лет В группу клинического сравнения вошли 20 практически здоровых лиц в возрасте 41,9±5,3 лет, не имеющих хронических заболеваний со стороны сердечно-сосудистой системы и не страдающих какими-либо нарушения ритма сердца Среди них мужчин было 15 (75,0%), женщин - 5 (25,0%)

На основании анализа жалоб больных и изучения анамнеза заболевания выявлено, что у 32 (22,9%) больных провоцирующим фактором аритмии явилось физическое либо эмоциональное напряжение, у 5 (3,5%) пациентов выявлена четкая связь с употреблением алкоголя, у 2 пациентов приступы тахикардии возникали при приеме пищи У большинства пациентов не удалось установить факторы, провоцирующие возникновение аритмии (табл 1)

Таблица 1

Провоцирующие факторы аритмии у больных с УУРЛУ-снндромом_

Факторы, провоцирующие АВРТ Абс ч %

Провоцирующие факторы не выявлены 101 72,1

Физическое и эмоциональное перенапряжение 32 22,9

Употребление алкоголя 5 3,6

Прием пищи 2 1,4

Каждый третий пациент помимо АВРТ страдал хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы ИБС и постмиокардитический кардиосклероз были верифицированы у 22 (15,7%) больных, гипертоническая болезнь - у 30 (21,4%)

Необходимо отметить, что практически все (92,9%) пациенты в предгос-питализационном периоде переносили приступы АВРТ ежемесячно (табл 2)

Таблица 2

Частота пароксизмов АВРТ у больных с VVPW-синдромом_

Частота приступов Абс ч %

Ежедневно 18 12,9

Еженедельно 43 30,7

Ежемесячно 69 49,3

Реже 1 раза в месяц 10 7,1

Всем больным с синдромом WPW выполнялись исследования

• качество жизни с помощью общего опросника SF-36 и специфического опросника «Жизнь больного с аритмией»,

• центральная гемодинамика методом трансторакальной Эхо-КГ,

• вариабельность сердечного ритма (ВСР), в том числе с использованием методов нелинейной динамики

Все указанные исследования проводились до операции, через 2, 6 и 12 мес после РЧА ДАВС

Методика эндокардиального электрофизиологического исследования и радиочастотной абляции дополнительного атриовентрикулярного соединения у больных с синдромом WPW

Протокол радиочастотной катетерной абляции у больных с синдромом WPW состоял из трех этапов На первом этапе выполняли эндо-ЭФИ, на втором — собственно РЧА ДАВС и на третьем — повторное контрольное эндо-ЭФИ для подтверждения эффективности РЧА Все три этапа выполнялись последовательно в ходе одной процедуры с использованием цифровой электрофизиологической станции PRUKA фирмы «General Electric», SENSIS фирмы «Siemens» и/или аналоговой станции RECOR-EPCOR фирмы «Siemens»

На первом этапе операции под местной анестезией Sol Novocami 0,5%-60 мл по методике Сельдингера выполнялась катетеризация правой и левой общей бедренных вен Через доставочные системы вводились четыре диагностических электроды, которые устанавливались в верхнелатеральном отделе правого предсердия (HRA), области компактной части пучка Гиса (His), верхушке правого желудочка (RVA) и коронарном синусе (Cs)

Протокол эндо-ЭФИ включал в себя определение значений времени восстановления функции синусового узла, корригированного времени восстановления функции синусового узла, эффективного антероградного и ретроградного рефрактерных периодов (ЭРП) ДАВС и АВ-соединения, ЭРП миокарда желудочков и предсердий, наличия или отсутствия ВА-диссоциации, декременг-ного ретроградного проведения на предсердия, геометрии ретроградной активации предсердий, величины точки Венкебаха, режима индукции и купирования тахикардии При отсутствии индукции АВРТ протокол эндо-ЭФИ повторяли после внутривенного введения 1 мг атропина сульфата

После установления диагноза синдрома WPW и локализации ДАВС переходили к следующему этапу операции — РЧА ДАВС

Использовались стандартные деструктирующие электроды с возможностью температурного контроля Электрод под рентгеноконтролем вводился в правое/левое предсердие или правый/левый желудочек и позиционировался в области оптимального картирования на фоне синусового ритма (при манифестирующих ДАВС), асинхронной или программированной стимуляции желудочков (при манифестирующих и скрытых ДАВС) или АВРТ (при условии хорошей переносимости больным тахикардии)

Для подтверждения РЧА ДАВС переходили к третьему этапу операции, в ходе которого выполняли контрольное стандартизированное эндо-ЭФИ

Методика изучения качества жизни у больных с WPW-синдромом

Для изучения качества жизни пациентов в обеих группах применялись русифицированные версии общего опросника SF-36 и специфического опросника «Жизнь больного с аритмией»

Опросник SF-36 состоит из 36 вопросов и позволяет оценить следующие параметры КЖ физическую активность (ФА), роль физических нагрузок в ограничении жизнедеятельности (РФ), боль (Б), общее здоровье (ОЗ), жизнеспособность (ЖС), социальную активность (CA), роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности (РЭ), психическое здоровье (ПЗ) Критерии ФА, РФ, Б, ОЗ характеризуют состояние физического здоровья пациента, остальные отражают состояние его эмоционального здоровья

Анкета «Жизнь больного с аритмией» состоит из 29 вопросов, на каждый из них предлагается пять вариантов ответов (0-5 баллов), отражающих степень влияния аритмии на качество жизни респондентов Суммарный показатель КЖ более 40 баллов соответствует низкому качеству жизни, 0 баллов -максимально высокому

Методика изучения центральной гемодинамики у больных с WPW-синдромом

Параметры центральной гемодинамики у больных с синдромом WPW изучали с помощью трансторакальной эхокардиографии, которую проводили на аппаратах «ACUSON 512 SEQUOIA» фирмы «ACUSON» (США) и Vivid-3 фирмы «GE» (США) Обследование выполнялось в М-режиме, 20-режиме, PW, в режиме CW (цветового допплеровского картирования кровотока) Обработка полученных изображений проводилась с помощью специального пакета программ для кардиологических расчетов, установленного на соответствующем ультразвуковом аппарате Анализировались следующие параметры конечно-диастолический диаметр левого желудочка (КДД ЛЖ), конечно-систолический диаметр левого желудочка (КСД ЛЖ), конечно-диастолический объем левого желудочка (КДО ЛЖ), конечно-систолический объем левого желудочка (КСО ЛЖ), фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), систолодиастолическое укорочение левого желудочка (СДУ ЛЖ), конечно-диастолический диаметр правого желудочка (КДД ПЖ), размер левого предсердия (ЛП) Фракцию выброса левого желудочка определяли по формуле Teichholz

Методика изучения вариабельности сердечного ритма.

Использование методов нелинейной динамики при оценке ритмограмм у больных с WPW-синдромом

Для анализа ВСР использовали аппарат «Кардиокассета-2000», позволяющий производить длительную цифровую запись ЭКГ-сигнала с последующим вводом информации в компьютер, содержащий пакет программ для обработки последовательных R-R - интервалов

Для корректного сравнения показателей ВСР продолжительность записей ЭКГ составляла 1000 последовательных R-R - интервалов

Для анализа состояния динамической системы сердечного ритма использовался оригинальный пакет компьютерных программ, разработанный во Владимирском государственном политехническом университете, позволяющий применить методы нелинейной динамики для оценки динамических систем временных рядов R-R - интервалов с помощью построения фазовых портретов в пространстве Такенса и оценивать их по следующим параметрам фрактальная размерность (Fractal dimension, FrD), корреляционная размерность (Correlation dimension, CrD), энтропия по Колмогорову (Kolmogorov's entropy, Hk), показатель Ляпунова (X)

Статистическая обработка результатов

Статистический анализ проводился с помощью программы Microsoft Excel с использованием критерия Стьюдента (t) и пакета статистического анализа данных Statistica 6 0 for Windows Величина р<0,05 рассматривалась как статистически значимая

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Нами проведен комплексный анализ ближайших и отдаленных результатов РЧА у 140 больного с синдромом WPW Рецидив тахикардии в периоде наблюдения до 1 года возник у 20 (14,3%) больных Суммарная эффективность первичного оперативного вмешательства составила 85,7% Повторная РЧА ДАВС позволила добиться 100%-го положительного результата В ближайшем послеоперационном периоде у 4 (2,8%) пациентов развились следующие осложнения у 1 пациента - полная блокада правой ножки пучка Гиса, у 2 (1,4%) больных - гидроперикард, эти осложнения не требовали хирургического пособия, у 1 больного в послеоперационном периоде сформировалась ложная аневризма бедренной артерии, потребовавшая в последующем оперативного вмешательства — ушивания дефекта сосудистой стенки

ю

Изучение параметров качества жизни у больных с синдромом \VP\V до и через 2,6 и 12 мес после РЧА аритмии

Общий опросник 6 У больных с \\Т\*/-синдромом до оперативного вмешательства параметры КЖ были достоверно ниже ло сравнению с контрольной фулиой (практически здоровые лица). Наиболее низкие параметры были выявлены по шкалам, оценивающим РФ, СА и РЭ (табл. 3).

Таблица 3

Сравнительный анализ к-а честна гатш больных с И'РУУ-синд ромом __и группы к.1 ||»и чес КО!!) сравнении _

Критерии КЖ Пациенты с \VPW-синдромом до РЧА (п=140) Группа кли! имсского сравнения (н=20) Р

ФЛ 70,2±11,3 89,4±3,7 <0,05

РФ 49.6±41.4 88,1 ±9,5 <0,05

6 70,4±28,0 72,9±9,1 >0,05

03 59,4±17,7 78,1±6,2 <0,05

же 44.6±12,9 69.0±7,2 <0,05

СА 60,7± 13,2 88,2±10,2 <0,05

РЭ 57,4±20,9 87,4±12,7 <0,05

пз 59,7^7,4 80,8±4,3 < 0,05

1]|И1мечЯ1И1йФД фнамхкан жпнихак РФ - роть ¡[»вичаж^ к ограничении жгжотеэтытети.

Ь - Гхгзь;: - ОЯВДе МХ-. с же - ЖИа ГХ'ТиХХ Юс [ь; СЛ ■ - 'X.:/ '/) .1: '.VII* • к .:. <::[феблйм

в ограничит Х'П: ГВ -психи1 еское здорснье. |' I' ■ -.цехтоверные 1".:: ..1-.: н0ераш1ени10е

КЛИНИЧЭСКОГО СрайКНИЯ.

Пароксизмы А ВРТ не позволяли им вест полноценный образ жизни, что негативно сказывалось на их физической активности (рис. 1).

к до РЧА 2 мес 6 мес 12 мое

Рис. 1. Изменения параметров КЖ, отражающих состояние физического здоровья иаииенюк с Р\\''-с ни д ромом до и через 2,6 и 12 мес после РЧА аритмии

Примечание. К - группа клинического сравнении; ФА - физическая активность; РФ - роль физических проблем и ограничении жизнедеятельности^ Б - боль, СВ - общее здоровье.

Также наличие в повседневной жизни пароксизмов ЛВРТ привело к снижению социальной активности, эмоциональным и психическим расстройствам (рис,2).

100 -I

к до РЧА 2 нес 6 мес 12 мес

Рис. 2. Изменения параметров КЖ. отражающих состояние эмоционально № здоровья с WPW-синдромом до и через 2; 6 и 12 мес после РЧА аритмии

нальньк пребчем встраничгнии жиз)экягег1ьносщ['В-т1шлг^теэафян£.

Результаты, полученные через 2 мес после операции, показали значительное улучшение всех параметров КЖ по сравнению с дооперационным периодом у боль-пых с синдромом WPW. Тем не менее у пациен тов сохранялось значительное снижение физической активности (см. рис, I).

Уже через 6 мес после РЧА ДАВС отсутешошши значимые различия между параметрами КЖ у больных с синдромом \VP\V и у практически здоровых лиц (см. рис. 1 и 2).

Через 12 мес после РЧА полученные результаты изучаемых параметров КЖ у пациентов с синдромом \VP\V были достоверно выше по сравнению с их же аналогичными параметрами до операции и не отличались о ¡характеристик группы клинического сравнения (см. рис. 1 и 2).

Исключение составил параметр физического здоровья - боль, который через 12 мес после РЧА ДАВС не претерпел существенных изменений (см. рис.1). Это, вероя тно, связано с тем, что болевой сиидром отмечался только у тех пациентов с синдромом \VP\V, у которых помимо аритмического синдрома были отмечены такие сопутствующие заболевания, как ИБС, гипертоническая болезнь и остеохондроз позвоночника с корешковым синдромом и др. Этот параметр качества жизни не являлся специфичным для дан¡1 ой фугшм больных,

Анализируя шкалы параметров КЖ у больных с \УР\У-сшщромом между собой и записи мости от локализации ДАВС и его свойств (скрытый, манифестирующий), нами были получены следующие результаты:

- качество жизни у больных с локализацией ДАВС в межпредсердной перегородке (МПП) (скрытые и манифестирующие) не имеет достоверных различий пи по одному из критериев и достоверно лучше, чем при других локализациях ДАВС;

- при локализации ДАВС в правой свободной стенке КЖ лучше у больных со скрытыми пучками, чем у больных с правыми манифестирующими ДАВС, и у больных с локализацией ДАВС в левой свободной стенке;

- в случаях локализации ДАВС в левой свободной стенке КЖ у пациентов с манифестирующими ДАВС лосганергге хуже, чем у пациентов с левыми скрытыми ДАВС и сопоставимо с КЖ больных с манифестирующими ДАВС в правой свободной стенке.

Итак, наиболее неблагоприятными но течению заболевания и показателям, характеризующим качество жизни, оказались пациенты с манифестн-

12

рующим WPW-синдромом мри локализации ДЛВС в левой или б пряной свободных стенках. По и у них уже через 6 мес после операции все показатели КЖ сопоставимы с аналогичными характеристиками группы клинического сравнения.

Таким образом, анализ динамики параметров КЖ у больных с синдромом WPW после операции РЧА ДА ВС подтверждает, что в течение первых 6 мес происходи! восстановление как физической, гак и умственной работе способ поста, а в отдаленном периоде наблюдения (через 12 мес) параметры КЖ оставались такими же, как и через 6 мес после операции, н не отличаются от таковых у лиц контрольной группы, что свидетельствует о радикальном излечении этих пациентов и высокой эффективности лечения лих больных методом РЧА ДАВС.

Анкета «Жизнь бального с аритмией»

Полученные результаты анкетного опроса «Жизнь больного с аритмией» у больных с синдромом \VP\V до оперативного лечения позволили утверждать, что ос-понпыми причинами снижения КЖ были:

1) приступы сердцебиения, общей слабости, чувство беспокойства, тревоги за свое здоровье у всех пациентов (100%);

2) у 66,4% - снижение настроения, чувство подавленности; у 122 (87,1%) - фиксация внимания на работе сердца, ожидании приступов;

3) затруднения в профессиональной сфере у 133 (95%) паштетов;

4) у 95.7% - необходимость самоограничения в употреблении алкоголя, кофе, крепкого чая, в курении; необходимость ограничивайия себя в еде - у 85,7%; а также затруднения в реализации привычного отдыха, работы но дому, в занятиях спортом, хобби - у 73.6%.

Среднее значение КЖ до оперативного лечения у больных с \VPW-сипдромом составило 46,0±8,7 балла, что соответствует низкому КЖ (рис. 3).

<10,0 зо.о 20,0 ю.о 0,0

——-

; к. -, '

■- Il

до 2 мес S мес 12 мес

Рис. 3. Отденка качества жизни больных с WPW-синдромом по анкете «Жизнь больного с аритмией» до » через 2, 6 и 12 мес после РЧА

На рис. 3 продемонстрировано улучшение КЖ у больных с синдромом WPW через 2; 6 и 12 мер после РЧА.

Через 2 мес после операции РЧА качество жизни больных с синдромом WPW составило 26,0.: 7,3 балла, что было достоверно лучше по сравнению с исходными характеристиками до РЧА (р<0,01). Однако сохранялись незначительные ограничения в жизнедеятельности (ожидание приступов, ограничение физических нагрузок, быстрая утомляемость). Через 6 и 12 мес после РЧА среднее значение КЖ составило 4,2±1,1 и 2,К.:Л,2 балла

соответственно, при этом пациенты не ограничивали себя ни в физических, ни в эмоциональных нагрузках

Анализируя значения КЖ у больных с \\Ф\У-синдромом между собой в зависимости от локализации ДАВС и его свойств (скрытый, манифестирующий), нами были получены следующие результаты

- качество жизни у больных с манифестирующим синдромом 1УР1¥ хуже, чем у больных со скрытым ЖРЖ-синдромом,

- качество жизни у больных с локализацией ДАВС в межпредсердной перегородке (МПП) (скрытые и манифестирующие) не имеет достоверных различий между собой и достоверно лучше, чем при других локализациях ДАВС,

- при локализации ДАВС в правой свободной стенке КЖ лучше у больных со скрытыми пучками, чем у больных с правыми манифестирующими ДАВС и у больных с локализацией ДАВС в левой свободной стенке,

- качество жизни у больных с локализацией ДАВС в левой свободной стенке КЖ (скрытые и манифестирующие) не имеет достоверных различий между собой и сопоставимо с КЖ больных с манифестирующими ДАВС в правой свободной стенке

Итак, анализ результатов среднего значения КЖ по анкете «Жизнь больного с аритмией» показал, что улучшение КЖ отмечается уже через 2 мес после РЧА с дальнейшей тенденцией к его улучшению через 6 и 12 мес

Таким образом, результаты комплексного изучения критериев качества жизни с помощью как общего опросника 8Р-36, так и специфической анкеты «Жизнь больного с аритмией» позволяют утверждать, что уже через 2 мес после РЧА происходит значительное улучшение общего состояния больных с \VPW-синдромом Через 6 и 12 мес после операции отмечается полное восстановление как физической, так и умственной работоспособности пациентов, что подтверждается отсутствием значимых различий между критериями КЖ у больных с \\ФШ-синдромом и группы здоровых добровольцев и еще раз доказывает высокую эффективность метода катетерной РЧА ДАВС у пациентов с \VPW-синдромом

Оценка эхокардиографических параметров у больных

с синдромом \VP\V до и через 2, 6 и 12 мес после РЧА ДАВС

Нами проведен анализ параметров центральной гемодинамики, изученных методом ЭхоКГ у 140 больных с синдромом \VP\V до и через 2, 6 и 12 мес после РЧА ДАВС У больных с синдромом \VP\V до РЧА ДАВС не было выявлено достоверных различий в изучаемых параметрах по сравнению с аналогичными характеристиками группы клинического сравнения (табл 4)

Таблица 4

Показатели центральной гемодинамики у пациентов группы клинического сравнения п батьныл с WFW-сшвдромомдо онера пшного лечения методом РЧА

ЭхоКГ-

показатели

КДД ЛЯС. см

КС Л Л Ж, см К ДО ЛЖ^ мл

КСО ЛЖ, мл ФИ ЛЖ, % _ С'ДУ ЛЖ, %

КДД ПЖ. см Jill, см

Группа клинического сравнения

№=20} 5,2±0,3

3,4±0,3

128,9±18,9

43, [±9,3

_й6,5±4,7 37.6±3.8

Пациенты с WPW-ицдромом Щ РЧА (п=140)

5,3*0,5

3,3±0,4_ 136,5±30,9

47,6± 16,6 65,7-5 Л

35,3±7,1

2,э±0,2

3,6±0,4

2.4±0,4 3,6±0,5

> 0,05

> 0,05

> 0,05

> 0,05

0.05 > 0.05"

J> 0,05 >0.05

Примечание. КДД ЛЖ - конечно-диасто.'шчссюШ диаметр левого желудочки: КСД ЛЖ

- конечно-систолический диаметр левого желудочка; КДО ЛЖ кокеч«о-лиастоличсский объем левого желудочка; КСО ЛЖ конечно-систолнческий объем левого желудочка; ФП ЛЖ

- фракции выброса левого желудочка; СДУ ЛЖ сиетоло-диастолическое укорочение левого желудочка; КДД ПЖ - конечно-диаетолпческий диаметр правого желудочка; ЛП размер левого Е1редсердня.

В ходе исследования (через 2; б и 12 мес после ниполненной операции) параметры цешральйой гемодинамики (фракция выброса и систол о-диасшличсское укорочение левого желудочка) не претерпели Существенных изменений но сравнению с исходными характеристиками (рис. 4}.

70,0 ео.о бо,о

40,0

0,0

>/л

1 1 — □ сдулж невлж

—

— —

желудочка сердца у

ЛР Змее 6М9С 12 мое

Рнс. 4. Параметру сократительной способности миокарда левою больных с WPW-ciffvipoMOM до я после РЧА аритмии Примечание, СДУ ЛЖ ■■ снстоло-д! ¡астатическое укорочение левого желудочка, ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка.

Размеры камер сердца также не претерпели изменений но сравнению с исходными характеристиками (рис.5).

до 2мвс 6 мое 12 мк

Рис 5. Размеры камер сердца у больных с \\Ф\¥-синдромом до и после РЧА аритмии Примечание КСД ЛЖ - конечно-систолический диаметр левого желудочка, КДЦ ЛЖ - конечно-диастолический диаметр левого желудочка, КДД ПЖ — конечно-диастолический диаметр правого желудочка, ЛП - размер левого предсердия

В ходе эхокардиографического обследования было выявлено, что у пациентов с синдромом \VP\V чаще встречаются «малые» аномалии пролапс митрального клапана, дополнительные хорды, повышенная трабекулярность (табл 5)

Таблица 5

Наличие «малых» аномалий сердца у пациентов группы клинического _сравнения н больных с \УР\¥-еннд ромом__

ЭхоКГ-показатели Группа клинического сравнения (п=20) Пациенты с \VPW-сицаромом до РЧА (п=140) Р

Пролапс митрального клапана 2 23 <0,05

Пролапс трикуспидаль-ного клапана 0 3 >0,05

Дополнительные хорды 1 25 <0,05

Повышенная трабекулярность 0 10 <0,05

Удлиненная заслонка Евстахиева клапана 1 6 >0,05

Открытое овальное окно 0 2 >0,05

Ни у одного из обследуемых нами больных с \УР\\^-синдромом не было выявлено ни наличия тромбов в камерах сердца, ни феномена спонтанного эхоконтрасти-рования ни до, ни после проведения РЧА ДАВС

Анализируя ЭхоКГ - показатели у больных с синдромом \VP\V между собой в зависимости от локализации ДАВС и его свойств (скрытый, манифестирующий), достоверные отличия не были получены

Таким образом, у больных с синдромом \VP\V до и в течение одного года после РЧА ДАВС нами выявлено отсутствие структурной патологии сердца и, как следствие, сохраненная сократительная функция миокарда Этот факт позволяет судить о том, что РЧА ДАВС является щадящим, малотравмирующим методом и не приводит к дилатации камер сердца, снижению его инотропной функции В то же время для пациентов с синдромом \VP\V характерно наличие «малых» аномалий сердца пролапс митрального клапана, дополнительные хорды,

16

повышенная трабекулярность, которые следует трактовать в рамках синдрома соединительнотканной дисплазии

Оценка параметров вариабельности сердечного ритма у больных с синдромом \VP\V до и через 2,6 и 12 мес после РЧА

У больных с синдромом \VP\V до в межприступном периоде операции нами был зарегистрирован симпатовагальный индекс (и/ОТ) достоверно сопоставимый с группой контроля. Однако больные с \УР'^синдромом имели достоверно более низкие показатели стандартного отклонения (801ЧЫ), среднеквадратичного отклонения (гМБЗБ), низкочастотной (ЬИ) и высокочастотной (НР) составляющей, чем в контрольной группе (табл 6)

Таблица 6

Исходные показатели вариабельности сердечного ритма

у больных с WPW-синдромом в с равнении с контрольной группой

Параметры Пациенты с синдромом WPW до РЧА (n=25) Группа клинического сравнения (п=20) Р

R-R, мс 855,6±103,9 903,7±106,6 >0,05

SDNN, мс 41,9+8,2 59,8+12,2 <0,001

rMSSD, мс 30,1 ±9,6 45,4±12,7 <0,001

LF, мс^ 540,3± 150,9 1569,4+452,3 <0,001

HF, мс" 274,1±122,8 769,5±284,6 <0,001

LF/HF 2,3±0,9 2,1±0,4 >0,05

Примечание R-R - продолжительность интервала SDNN - стандартное отклонение от средней длительности всех R-R - интервалов rMSSD - среднеквадратичное различие между продолжительностью соседних R-R - интервалов HF - высокие частоты, LF - низкие частоты, отношение диапазона низких частот к диапазону высоких частот (LF/HF)

Полученные данные свидетельствуют о нарушении автономной регуляции ритма сердца у пациентов, страдающих WPW-синдромом, вследствие относительного доминирования симпатической активности над парасимпатической за счет преимущественного снижения вагалыгого тонуса

Через 24 ч нами наблюдалось достоверное повышение SDNN после РЧА, а LF/HF через 6 и 24 ч Значение LF достоверно понижалось до 141,5+79,2 мс2 (р<0,01) через 6 ч и до 163,5±120,9 мс2 (р<0,05) через 24 ч после РЧА ДАВС, также как и величина rMSSD (до 17,9+8,7 мс (р<0,05) и 16,5±4,3 мс (р<0,001) соответственно)

В отдаленном послеоперационном периоде достоверно увеличились величины SDNN, мощности низкочастотного и высокочастотного компонента спектра Отмечалось нарастание rMSSD, однако достоверным это изменение было лишь через год после РЧА (45,3+7,4 мс (р<0,05)) Ко 2-му месяцу величина LF/HF снизилась до исходных значений и в дальнейшем фактически не изменялась Выявленные изменения показателей ВСР в первые сутки после РЧА говорят о еще большем усугублении вегетативного дисбаланса из-за выраженного снижения вагального тонуса (табл 7)

Таблица 7

Динамика показателен вариабельности сердечного ритма _у больных с синдромом \VPYV после РЧА__

Параметры Исходно Через 6 ч Через 24 ч Через 2 мес Через 6 мес Через 1 год

Я-^мс 855,6± +103,9 742,1± ±226,8 759,7± ±100,2 794,9± ±91,1 879,0± ±154,5 989,8+ ±111,4

БОШ, мс 41,9± +8,2 44,4± ±10,4 46,9± ±6,5** 51,3± ±11,0* 54,3± ±8,7** 58,4± ±7,8**

гМЖЦмс 30,1± +9,6 17,9± ±8,7** 16,5± ±4,3Л 36,8± ±6,7 40,2± ±7,6 45,3± ±7,4*

и,мс2 540,3± ±150,9 559,1± ±2176 687,9± ±278,0 1089,6± ±308,4Л 1320,3± ±162,8Л 1520,3± ±170,8Л

НР,мс2 274,1± ±122,8 141,5± ±79,2** 163,5± ±120,9* 530,0± ±169 2** 659,2± ±115,7Л 774,3+ +124,6Л

шда 2,3+0,9 5,4±2,4Л 5,6+2,7л 2,1±0,5 2,0±0,3 2,0+0,2

Примечание." р<0,05, " р<0 01, "* р<0,001 по сравнению с исходными показателями К-Я -продолжительность интервала, SDNN - стандартное отклонение от средней длительности всех К-К интервалов, гМБЗО - среднеквадратичное различие между продолжительностью соседних Я-Я интервалов, И7 - высокие частоты Ьр - низкие частоты, отношение диапазона низких частот к диапазону высоких частот (и/Ш7)

Таким образом, у пациентов с WPW-cиндpoмoм РЧА ДАВС приводит к усугублению исходно имеющейся автономной дисфункции, возможно, в результате частичной деструкции пре- и постганглионарных парасимпатических волокон Тем не менее уже через 2 мес после РЧА ДАВС происходит восстановление вегетативной регуляции сердечного ритма, что находит свое отражение в активации парасимпатического отдела вегетативной нервной системы и повышении общей вариабельности ритма сердца Через 6 мес показатели ВСР у пациентов после РЧА ДАВС сопоставимы с аналогичными характеристиками здоровых добровольцев, что свидетельствует о нормализации вегетативной регуляции ритма сердца

Анализируя параметры ВСР у больных с синдромом между собой в зависимости от локализации ДАВС и его свойств (скрытый, манифестирующий), достоверные отличия не были получены

Оценка параметров нелинейной динамики у больных с синдромом >УР\У до и через 2,6 и 12 мес после РЧА

Исследуемые параметры нелинейной динамики у больных с синдромом \УР\¥ были сравнены с группой здоровых субъектов Примеры фазовых портретов больных с синдромом \VP\V до операции РЧА ДАВС были сопоставимы со структурой портретов здоровых добровольцев (рис 6)

А (Норма) БР'Р№)

Рис. 6. Фазопые портреты практически здоровых лиц и больных с синдромом WPW

Как видно из данных табл. 8, количественные меры хаоса, отражающие реализацию сипу совою ритма здоровых лиц и больных с синдромом \VP\V: РгО. 1г, СЮ и Нк, сопоставимы в обеих подгруппах. Однако >.. достоверно ниже у пациентов с \\Т>\\',-си1гдромом но сравнению с «практически здоровыми» лицами.

Таблица 8

ИсхОШНЫе показатели параметров нелинейной динамики __у больных с синдромом \VP\V__

Параметры Пациенты с АГЗРТ до РЧА (п=25) Группа клинического сравнения (п=20) Р

РгБ 2,48±0.26 2,48±0.18 >0,05

1г 2,46±0,37 2,52±0,32 >0.05

А 3,85±0,3у* 4,12+0.36 <0,01

Нк 0,53±0.40 0,66+0,29 >0.05

СгО 2.50±0,2 2,54±0.26 >0,05

Примечание. " 11,0 I при сравнении шж^^гетей с группой контроля, - фрактальная размерность, !г информационная размерность; л. показатель Ляпунова; 1- энтро гтня то Колмогорову; СГ1> - корреляционная размерность.

Выявленный характер отличий количественных н качественных параметров нелинейной динамики у Пациентов с синдромом \VP\V от группы контроля свидетельствует о большей упорядоченности (подавленности) хаоса у этой группы больных.

Более выраженные изменения топологии фазовых портретов наступают в первые сутки после РЧА ДАВС (рис. 7).

I I

Рис. 7. Фазовые портреты пациентов с синдромом \VP\V в первые сутки после РЧД ДА ВС

Упрощение структуры фазового портрета, которое проявлялось в виде уменьшения плотности клубка (панели А и Б, рис 7), наблюдалось нами у половины больных в течение первых суток после РЧА ДАВС, у 2 пациентов отмечалось образование нескольких фокусов притяжения или аттракторов (панель В, рис 7)

Через 2 мес после РЧА ДАВС лишь у четверти больных топология фазовых портретов соответствовала панели Б (рис 7) У остальной части пациентов структура портрета не отличалась от портретов здоровых лиц Через 6 и 12 мес после РЧА у всех обследуемых была выявлена «нормальная» структура фазовых портретов

Как видно из данных табл 9, достоверных различий между нелинейными показателями в ходе наблюдения получено не было

Таблица 9

Динамика количественных мер хаоса у больных с синдромом \VP\V после РЧА__

Параметры Исходно Через 6ч Через 24 ч Через 2 мес Через 6 мес Через 1 год

РЮ 2,48±0,26 2,61±0,22 2,55±0,25 2,52±0,24 2,55±0,19 2,43±0,40

1г | 2,46±0,37 2,43±0,34 2,47±0,35 2,40±0,38 2,36±0,40 2,43±0,33

X 3,85±0,39 3,86+0,35 3,83±0,43 3,77+0,38 3,88+0,42 3,83±0,31

Нк 0,53+0,40 0,37±0,35 0,45+0,31 0,55±0,43 0,65±0,24 0,66+0,28

СгО | 2,50±0,28 2,48±0,31 2,55±0,27 2,51+0,18 2,48±0,29 2,43±0,22

Примечание ' р<0,05 по сравнению с исходными показателями РгЭ - фрактальная размерность 1г — информационная размерность, X - показатель Ляпунова Нк - энтропия по Ко 1М0-горову, СгО — корреляционная размерность

Через 6 ч после процедуры РЧА наблюдалось максимальное увеличение РгЭ (2,61±0,22) Через 24 ч величина РгЭ снижалась до 2,55±0,25 и фактически сохранялась на этом уровне через 2 и 6 мес после операции Через год величина РЮ снизилась до 2,43±0,40, что было сопоставимо с ее исходным уровнем

В первые сутки после РЧА вьивлялось снижение Нк, величина которой восстановилась через 2 мес практически до исходного уровня - 0,55±0,43 В дальнейшем через 6 и 12 мес после РЧА ДАВС была отмечена тенденция к росту Нк до 0,65±0,24 и 0,66+0,28 соответственно

Достоверных различий между значениями X, 1г и СгО в течение всего периода наблюдения получено не было

Анализируя параметры нелинейной динамики у больных с синдромом \VP\V между собой в зависимости от локализации ДАВС и его свойств (скрытый, манифестирующий), достоверные отличия не были получены

Итак, в раннем послеоперационном периоде у пациентов с синдромом \VP\V после РЧА ДАВС наблюдается еще большее «подавление» хаоса в динамической системе регуляции сердечного ритма, это выражается в упрощении структуры фазовых портретов, сопровождающемся повышением величины РЮ Причем у 2 пациентов после операции структура фазовых портретов характеризовалась формированием двух центров притяжения траекторий - атграк-

торов, свидетельствующих о выраженном подавлении хаоса и появлением признаков автоколебательной системы Стабилизация динамической системы синусового ритма происходит в течение 2 мес после РЧА, что сопровождается элиминацией признаков автономной дисфункции в отсутствии модифицирующего эффекта фармакологической терапии

Таким образом, при визуальной оценке фазовых портретов подавляющего числа больных с \\'Р\У-синдромом и здоровых лиц они имеют схожую конфигурацию Более низкая величина Нк в целом говорит об исходных нарушениях вегетативной регуляции в группе больных с синдромом \VP\V РЧА ДАВС приводит к подавлению мер хаоса, что находит отражение в появлении обратимой автономной дисфункции в раннем постабляционном периоде

Оценка прогностического значения показателей вариабельности ритма сердца и методов нелинейной динамки в отношении рецидивирования аритмий у больных после РЧА дополнительного атриовентрикулярного соединения

В целях изучения прогностического значения показателей ВСР и нелинейной динамики в отношении рецидивов АВРТ пациенты с синдромом \\Ф'\У после РЧА ДАВС были разделены на подгруппу без рецидивов (подгруппа А) и с рецидивами АВРТ (подгруппа Б)

Как видно из данных рис 8, кривые изменений БОМЫ, гМЗЯЭ и ЬР/НР у больных после РЧА ДАВС в подгруппах А и В имеют одинаковую направленность

NN

без рецидивов...... .....,.. | ___________ . 1. -;Г ■ ■' рецидивы

РЧА 24ЧЭС бы ее гМ550 бчас 1 год

• Сред ста а

!

! ±йо

до РЧЛ 24ч а е 6мм

6'чан: 2мсс 1год

До гЧД £4час бмес Йчнс £мвс Г го;]

Рис. 8. Основные показатели ВСР б подгруппах больных с синдромом \VP\V с рецидивами аритмии после РЧА и без рецидивов аритмии ч раннем и отдаленном периодах после абляции

У больных подгруппы В были несколько ниже значения БО]^ на протяжении псею периода наблюдения и более высокие величины I -.Р/'НГ' через 2; 24 ч и 2 мес после процедуры РЧА (см. рис.8).

Таким образом, показатели ВСР не выявили достоверных различий я под-групп&х пациентов с рецидивами и без рецидивов АВР']1 после РЧА.

На рис. 9 отражена разная направленность крикых динамики X в подгруппах А и И больных с \VPVY-синдромом после РЧА ДЛИС. При этом через 6 ч после РЧА величина X у больных подгруппы В была достоверно выше но сравнению с пациентами без рецидивов тахиаритмии (4,16±0,26 и 3,5&Н>,28 соответственно; р = 0,02). Статистический анализ также выявил достоверную корреляцию между рецидивом АВРТ и динамикой Л в течение 6 ч после РЧА данной аритмии (г = 0,53; р = 0.02).

п

без рецидивов аритмии в раннем и отдаленном периодах после абляции

Таким образом, показатель Ляпупона может быть использован в качество предиктора рецидива АВРТ у больных с синдромом \VP\V после РЧА ДАВС.

Достоверных различий между другими нелинейными характеристиками в подгруппах А и В после РЧА ДАВС' получено не было (табл. 10).

Таблица 10

Сравнительная хараюгериомгкм показателей нелинейном пгплмики у пациентом с ___ АВРТ в подгруппах Л п __

Параметры Пол-группа Исходно Через 6 ч Через 24 ч Через 2 мес Через 6 мес Через 1 год

А 2,47+ 2,60± 2,51 + 2,4 9± 2,52+ 2,42±

РгО ±0,25 ±0,23 +0,27 ±0,26 ±0,22 ±0,40

В 2,50± 2,63+ 2,601 2,55+ 2,60± 2,44

±0,30 ±0,21 ±0,22 ±0,22 +0,15

А 2,51 + 2,43± 2,46± 2,42+ 2,36± 2,41 +

+0,34 ±0,32 ±0.33 ±0,36 ±0,38 ±0,33

В 2,44± 2,43± 2.50± 2,38+ 2,3 7± 2,45

±0.41 ±0,40 ±0,42 ±0,42 ±0,43

Л 0,57± 0,38± 0,4 8 ± 0.56+ 0,66+ 0,62±

Нк +0,44 ±0,34 +0,31 ±0,45 +0,25 ±0,28

В 0,3 7± 0,35± 0,21± 0,50± 0,61 + 0,70

+0,17 +0,44 ±0,30 ■Н),41 ±0,22

А 2,55± 2,47+ 2,56+ 2,52± 2,45 ± 2,41±

СЮ ±0,26 ±0,30 £0,29 ±0,17 ±0,31 ±0,22

В 2,45+ 2,55± 2,52+ 2,49± 2,52± 2,44

±0,32 ±0,35 ±0.13 0.23 ±0,26

Примечание. ГгЕ> - фрактальная размерность: 1г информационная размерность: * - показатель Ляпунояа; Пк -энтропия по Колмогорову, ОТ) - корреляционная размерность

Таким образом, у обследованных пациентов с синдромом \\''Р\¥ улучшение КЖ после выполненной операции обусловлено отсутствием внезапных приступов сердцебиения. а следовательно, и чуветтуа беспокойства, тревоги за Свое здоровье, улучшением настроения. По данным трансторакальной Эко-КГ. для этих больных характерно наличие «малых» аномалий сердца. Поэтому синдром \VP\V у таких пациентов чаще рассматривают как синдром нарушения ритма сердца, идиопатического характера. Однако, как отмечено

нами ранее, у всех обследованных больных исходно выявляется автономная дисфункция сердца На основании этого факта можно сделать предположение, что нарушение автономной регуляции сердца и есть основной патогенетический механизм возникновения и поддержания АВРТ, а сам этот вид тахикардии следует рассматривать не как синдром, а как отдельное заболевание, которое в настоящее время успешно лечится методом катетерной РЧА

Нормализацию автономной регуляции сердечной деятельности вследствие РЧА ДАВС, заключающуюся в исчезновении признаков дисфункции вегетативной нервной системы, самоорганизации хаотической реализации спонтанной синусовой активности, мы и рассматриваем как основу патогенетического лечения данного заболевания

В связи с этим, на наш взгляд, радиочастотная абляция - деструкция ДАВС является методикой выбора в лечении больных с синдромом \VP\V Успешный результат достигается практически в 100% случаев РЧА может применяться без использования общей анестезии Благодаря тому, что во время РЧА образуются небольшие гомогенные повреждения, риск развития про-аритмий сводится к минимуму И наконец, риск осложнений от выполнения этой процедуры минимален

ВЫВОДЫ

1 Радиочастотная катетерная абляция ДАВС является высокоэффективным и безопасным патогенетическим методом лечения больных с ^Т^-синдромом Рецидивы тахикардии возникали у 143% больных в первые 2 мес после операции Повторная операция РЧА позволила добиться 100% положительного результата.

2 Показатели качества жизни у больных с WPW-c^щдpoмoм до проведения РЧА ДАВС по сравнению с практически здоровыми лицами значительно ниже Существенное улучшение параметров качества жизни наблюдается уже через 2 мес после успешной РЧА ДАВС, а через 6 и 12 мес эта показатели не отличаются от аналогичных характеристик группы клинического сравнения

3 Наиболее неблагоприятными по течению заболевания и показателям, характеризующим качество жизни, оказались пациенты с манифестирующим WPW-cиндpoмoм при локализации ДАВС в левой или в правой свободной стенке Уже через 2 мес после РЧА различия нивелировались, а через 6 и 12 мес эти показатели не отличаются от аналогичных характеристик группы клинического сравнения

4 Изученные эхокардиографические параметры пациентов с WPW-cиндpoмoм (размеры камер сердца, сократительная функция миокарда) в межприступных периодах до РЧА ДАВС и после операции РЧА достоверно не отличаются и сопоставимы с аналогичными параметрами группы клинического сравнения У пациентов с \VPW-синдромом чаще встречаются «малые аномалии» сердца пролапс митрального клапана, дополнительные хорды, повышенная трабекулярность

5 В регуляции сердечного ритма у пациентов с синдромом \VP\V до РЧА, в отличие от здоровых лиц, преобладает симпатическая активность за счет относительного снижения вагальнош тонуса. В раннем послеоперационном периоде после РЧА ДАВС у больных с синдромом \VP\V отмечается еще более выраженное снижение акгавнсхли

24

парасимпатического звена вегетативной нервной системы Но уже через 6 мес после РЧА ДАВС у больных с синдромом WPW происходит восстановление симпатовагаль-ных соотношений в регуляции ритма сердца.

6 Регистрация показателя Ляпунова в первые сутки после РЧА может предопределить рецидивы АВРТ в этой подгруппе пациентов в послеоперационном периоде

7 Показатели традиционной методики оценки ВСР не обладают прогностической ценностью в отношении рецидивов АВРТ при WPW синдроме после процедуры РЧА ДАВС

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При верификации у больных синдрома WPW мы рекомендуем операцию РЧА ДАВС как метод выбора в лечении данной аритмии

2 Для более полной и всесторонней оценки эффективности РЧА ДАВС у больных с синдромом WPW мы рекомендуем комплексное использование двух опросников оценки КЖ. SF-36 и «Жизнь больного с аритмией», в течение 1 года после операции

3 При отсутствии клинических осложнений, связанных с РЧА ДАВС у больных с синдромом WPW, проведение контрольных ЭхоКГ - исследований нецелесообразно

4 Использование традиционной методики ВСР для определения рецидивов АВРТ у больных синдромом WPW после РЧА ДАВС нецелесообразно, по нашему мнению, в связи с отсутствием ее прогностической ценности

5 Для предсказания вероятного рецидива аритмии у пациентов с синдромом WPW после РЧА ДАВС целесообразно определять показатель Ляпунова Особое внимание следует уделить контролю показателей нелинейной динамики в первые сутки после РЧА ДАВС для стратификации группы, заслуживающей более пристального послеоперационного наблюдения в связи с повышенным риском рецидива АВРТ

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Качество жизни у больных с синдромом WPW до и после радиочастотной абляции дополнительного атриовентрикулярного соединения // Анналы аритмол - 2005 - №2 (приложение) - с 45 (соавт Ардашев А В, Горбатов Е А )

2 Внутрисердечная гемодинамика у больных с синдромом WPW до и после радиочастотной катетерной абляции // Вестник аритмол - 2006 - №320 (приложение А) - с 116 (соавт Ардашев А В , Горбатов Е А, Шаронова С П, Корнеев Н В , Чернов М Ю , Деревянко О Р Давыдова Т Ф , Савина Л Н)

3 Внутрисердечная геодинамика у пациентов с WPW-синдромом до и после радиочастотной катетерной абляции II Ведущий многопрофильный госпиталь страны основные функции, достижения и направления развития Тез конф ABSTRACTS 1-2/06/2006 -2006 (соавт Ардашев А В , Ардашев В Н Клюжев В М Горбатов Е А Шаронова С П, Деревянко О Р, Бутаев Т Д, Корнеев Н В , Чернов М Ю , Давыдова Т В , Савина Л Н)

4 Динамика качества жизни у больных с синдромом Вольфа - Паркинсона - Уайта (WPW) до и после радиочастотной катетерной абляции дополнительного атриовентрикулярного соединения // Высокотехнологичная специализированная медицинская помощь Тез науч-практ конф, 08 12 2006

г - М ГВКГ им Н Н Бурденко 2006 (соавт Ардашев А В , Ардашев В Н , Желяков Е Г, Конев А В, Шаваров А А)

5 Качество жизни у больных до и после радиочастотной абляции дополнительных атриовен-трикулярных соединений // Ведущий многопрофильный госпиталь страны основные функции, достижения и направления развития Тез конф ABSTRACTS 1-2/06/2006 - 2006 (соавт Ардашев \ В, Ардашев В Н , Клюжев В М , Горбатов Е А, Бутаев Т Д)

6 Качество жизни у больных с синдромом WPW до и после радиочастотной абляции дополнительного атриовентрикулярного соединения // Вестн аритмол - 2006 - №321, приложение А -С 117 (соавт Ардашев А В , Горбатов Е А)

7 Вегетативная регуляция ритма сердца у пациентов с синдромом WPW до и после радиочастотной абляции дополнительных путей проведения // Анналы аритмсш - 2007 - приложение .N"3 -С 8 (соавт Ардашев А В Шаваров А А, Конев А В , Желяков Е Г , Мангутов Д А )

8 Влияние радиочастотной абляции дополнительных путей проведения на вегетативную регуляцию ритма сердца у пациентов с синдромом WPW // Тез докл Всерос конгр Неинвазивная электрокардиология в клинической медицине 8-й Конгресс Российского общества холтеровского монигорирования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМИНЭ) 19-20 апр 2007 г - М, 2007 -С 48 (соавт Ардашев А В , Шаваров А А, Желяков Е Г , Мангутов Д А)

9 Использование методов нелинейной динамики для прогнозирования рецидивов атриовен-трикулярной реципрокной тахикардии после радиочастотной абляции дополнительных путей проведения у пациентов с синдромом WPW // Анналы аритмол - 2007 г - приложение №3 - С 8 (соавт Ардашев А В , Шаваров А А , Конев А В, Желяков Е Г, Мангутов Д А )

10 Качество жизни больных с синдромом WPW до и после радиочастотной катетерной абляции // Анналы аритмол - 2007 г - приложение №3 - С 37 (соавт Ардашев А В , Ардашев В Н , Желяков Е Г, Конев А В , Мангутов ДА)

11 Качество жизни пациентов со скрытым синдромом WPW // Анналы аритмол - 2007 г -приложение №3 - С 37 (соавт Ардашев А В , Ардашев В Н, Желяков Е Г, Конев А В, Мангутов ДА)

12 Оценка параметров качества жизни у больных с манифестирующим синдромом WPW // Анналы аритмол - 2007 г - приложение №3 С 36 (соавт Ардашев А В , Ардашев В Н, Желяков Е Г, Конев А В , Мангутов ДА)

13 Показатели внутрисердечной гемодинамики у больных с синдромом WPW до и после операции РЧА // Анналы аритмол - 2007 г - приложение №3 - С 37 (соавт Ардашев А В , Ардашев В Н , Желяков Е Г , Конев А В , Мангутов Д А )

14 Применение методов нелинейной динамики для прогнозирования рецидивов атриовентри-кулярной реципрокной тахикардии после радиочастотной абляции дополнительных путей проведения у пациентов с синдромом WPW // Тез докл Всерос конгр Неинвазивная электрокардиология в клинической медицине, 8-й Конгресс Российского общества холтеровского монигорирования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМИНЭ), 19-20 апр 2007 г - М, 2007 - С 50 (соавт Ардашев А В Шаваров А А Желяков Е Г , Мангутов ДА)

15 Эффективность лечения больных синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта методом радиочастотной катетерной абляции дополнительного атриовентрикулярного соединения // Воен -мед журн - 2007г - №6 - С 73 (соавт Ардашев А В )

16 Эффективность лечения больных синдромом WPW методом РЧА дополнительного атриовентрикулярного соединения // Анналы аритмол - 2007 г - приложение №3 - С 36 (соавт Ардашев А В , Ардашев В Н, Желяков Е Г, Конев А В , Мангутов ДА)

17 Эхокардиографические показатели центральной гемодинамики у больных с синдромом WPW в межприступном периоде // Анналы аритмол - 2007г - приложение №3 - С 37 (соавт Ардашев А В , Ардашев В Н, Желяков Е Г, Конев А В , Мангутов ДА)

Среди пароксизмальных суправентрикулярных тахикардий (СВТ) доля атриовентрикулярных (AB) реципрокных тахикардий составляет 80-90%. Остальные 10-20% составляют другие тахикардии (Ардашев В.Н., Ардашев A.B., 2005). Удельный вес АВ-реципрокных тахикардий при манифестирующем синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW) 39,4%, АВ-реципрокных тахикардий со скрытыми ретроградными дополнительными путями — 24,1% (Бутаев Т.Д., 1986). По другим данным распространенность различных форм АВ-реципрокных тахикардий среди больных с аномалиями проводящей системы сердца носит следующий характер: доля манифестирующего синдрома WPW - 46%, скрытый синдром WPW - 23% (Чирейкин Л.В. и др., 1995). Таким образом, в структуре всех суправентрикулярных тахикардий удельный вес аритмий с участием дополнительного атриовентрикулярного соединения (ДАВС) составляет 54-75%. Такие расхождения в распределении различных форм атриовентрикулярных реципрокных тахикардий (АВРТ), видимо, обусловлены особенностями отбора больных. СВТ редко связаны с жизнеугро-жающими состояниями, но, не смотря на это, являются самой частой причиной вызова неотложной медицинской помощи (Cairns C.B., Niemann J.T., 1991; Connors S., Dorian P., 1997).

В электрофизиологической основе АВРТ лежит механизм ре-энтри, который осуществляется из-за наличия ДАВС, в общей популяции встречается примерно у 0,15-0,25% людей (Krahn A.D. et al., 1992; Sorbo M.D. et al., 1995; Ардашев B.H. и др. 2005). Своевременная диагностика и лечение АВРТ является актуальной проблемой клинической кардиологии, так как в подавляющем большинстве случаев она развивается в трудоспособном возрасте (Ардашев A.B., 2004; Zipes D.P., 1985).

Арсенал фармакологических средств, применяемых для устранения приступов АВРТ, достаточно богат, и эффективность их велика (Голиков

А.П. и др., 1981; Кушаковский М.С., 1986). Препаратами выбора для купирования АВРТ являются антиаритмические препараты 1а и 1с подклассов, верапамил и аденозин-трифосфат (АТФ), эффективность которых достигает 90-95% (Голицын С.П., Соколов С.Ф., 1983; Кушаковский М.С., 1998). Однако эффективность антиаритмической терапии (ААТ), направленной на предупреждение приступов АВРТ, низкая и составляет всего 30-50% (Гросу А.Л. и др., 1997; Ардашев В.Н. и др., 2000).

СВТ у ряда пациентов может быть причиной так называемой «аритмоген-ной кардиомиопатии», которая характеризуется снижением фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ), увеличением размеров сердца, нарастанием сердечной недостаточности, что в большинстве случаев имеет обратимый характер после своевременной эффективной терапии.

Медикаментозная терапия данной патологии не может радикально помочь этим больным, резистентность к антиаритмическим препаратам развивается у 56-70% пациентов в течении 1-5 лет (Gallagher J.,1981, Strasberg В.,1981, Lerman В., 1986, Бокерия Л.А.,1990).

Когда речь идет о хирургическом лечении синдрома WPW, как о методе наиболее оптимального варианта устранения тахикардии, то в ходе эволюции решения данной проблемы на протяжении уже более 20 лет, хирурги использовали разные методики устранения ДАВС: непрямые методы устранения АВРТ путем эпикардиальной электроимпульсной деструкции ДАВС (Бокерия Л.А.,1984), перинодальная декретная криодеструкция атриовентрикулярного соединения (ABC) (Бокерия Л.А.,1982), частичная хирургическая изоляция атриовентрикулярного узла (АВУ), выполненние криодеструкции (Johnson D.C., Ross L.D.,1987, Бокерия Л.А.,1991), лазерная фотоаблация АВУ (Бокерия Л.А.,1989), миокардиальной радиочастотной катетерной абляции (РЧА) дополнительного пучка (ДП) на «открытом сердце» (Ревишвили А.Ш., 1999), включая операцию Силли (Sealy W.,1968), которую широко использовали при устранении ДАВС. Хирургическое устранение ДАВС дает радикальное излечение и устранение приступов СВТ больных с синдромом WPW в 95% случаев. Столь впечатляющие результаты обусловлены достоверной диагностикой данной патологии: характерной формой комплекса QRS, отработанной диагностической программированной стимуляцией сердца, разработкой техники проведения эпикардиального картографирования (Бокерия JI.A., 1989).

Рожденное в 1978г. доктором J.Vedel направление - катетерной деструкции получило очень широкое распространение в современной аритмоло-гии. Оно является принципиально новым направлением в развитии хирургических методов лечения тахиаритмий (Van Hare G., 1990, Dick M., 1991). В сравнении с операциями в условиях искусственного кровообращения (ИК), основным достоинством этого метода является относительная безопасность, минимальная травматичность, короткий срок госпитализации больного в стационаре. Катетерные методики изначально используемые как метод прерывания проведения по пучку Гиса, в последнее время (с появлением РЧ-деструктора) широко стали применятся для устранения ДАВС у больных с синдромом WPW, медленных или быстрых путей AB проведения у пациентов с атривентрику-лярное узловой реципрокной тахикардией (АВУРТ), фибрилляции и трепетания предсердий, а также для лечения больных с предсердной или желудочковой тахикардией и экстрасистолией. Появились новые методики, помогающие катетерной РЧА - интродюссеры Swartza, системы катетерного эндо-кардиального ремоделирования анатомии и электрофизиологии сердца и многое другое. Методика РЧА ДАВС получила широкое распространение благодаря безопасности и высокой эффективности при лечении пациентов с АВРТ (Лапшина Н.В. с соавт., 1995; Ревишвили А.Ш. с соавт., 1997).

Для оценки эффективности лечения пациентов с синдромом WPW методом РЧА применяются следующие критерии: частота положительных результатов, количество рецидивов, характер осложнений от выполненной операции. Однако характеристики параметров центральной гемодинамики и качества жизни (КЖ) у пациентов с синдромом WPW в период до и после лечения аритмии методом РЧА на сегодняшний день изучены недостаточно. В настоящее время эффективность метода РЧА в лечении АВРТ у больных с синдромом WPW целесообразно оценивать не только по широко применяющимся критериям выживаемости и продолжительности жизни, но и по показателям, которые характеризуют КЖ пациентов (Вигскагск Б. е! а1., 1991; ВаиегпАетё Я.А. е! а1., 1998).

Таким образом, для ежедневной клинической практики является актуальным изучение влияния РЧА ДАВС на параметры, характеризующие КЖ пациентов, особенности автономной регуляции ритма сердца, структурные характеристики миокарда и показатели центральной гемодинамики. Особенно, когда речь идет о таком социально значимом заболевании, как синдром \VP\V.

Цель исследования

Изучить ближайшие и отдаленные результаты радиочастотной кате-терной абляции дополнительных атриовентрикулярных соединений у больных с синдромом \VP\V и изучить ее влияние на качество жизни, эхо-кардиографические параметры (показатели центральной гемодинамики) и вариабельность сердечного ритма.

Задачи исследования

1. Изучить ближайшие и отдаленные (в период до одного года) результаты РЧА ДАВС у больных с синдромом \VP\V.

2. Определить характеристики качества жизни у больных с АВРТ при синдроме WPW, сравнить их в период до и после проведения РЧА с аналогичными параметрами группы здоровых добровольцев.

3. Оценить основные эхокардиографические (Эхо-КГ) показатели у больных с WPW-cиндpoмoм до и через 2, 6 и 12 месяцев после РЧА ДАВС и сравнить их с аналогичными характеристиками группы клинического сравнения.

4. Исследовать показатели вариабельности сердечного ритма, в том числе с использованием методов нелинейной динамики у больных с синдромом \VP\V в период до и через 2, 6 и 12 мес после РЧА ДАВС, и сравнить их с аналогичными характеристиками группы клинического сравнения.

5. Изучить предсказательную ценность параметров вариабельности сердечного ритма и нелинейной динамики для оценки рецидива аритмий у пациентов с синдромом после РЧА ДАВС.

Научная новизна

Подтверждена высокая эффективность и безопасность РЧА ДАВС у больных с синдромом \VP\V.

Показано позитивное влияние проведенного интервенционного лечения у больных с синдромом \VP\V на параметры КЖ. Комплексное исследование КЖ у больных с синдромом \\TPW при использовании двух опросников оценки качества жизни: ЗБ-Зб и «Жизнь больного с аритмией» является методом, позволяющим более точно оценить эффективность РЧА в этой группе пациентов.

Установлено, что РЧА ДАВС не влияет на параметры центральной гемодинамики у пациентов с АВРТ при \\Лэ\¥-синдроме. Как до, так и после операции изучаемые гемодинамические параметры не имеют отличий от аналогичных характеристик группы здоровых добровольцев. В тоже время, для больных с синдромом \VP\V характерно наличие «малых» аномалий сердца (пролапс митрального клапана, дополнительные хорды, повышенная трабекулярность).

Определено, что у больных с синдромом \VP\V до оперативного лечения имеется дисбаланс вегетативной нервной регуляции ритма сердца вследствие уменьшения парасимпатической активности, который восстанавливается после РЧА ДАВС в отдаленном периоде (6 мес).

Установлено, что нарушение вегетативного баланса и подавление хаотических процессов в регуляции сердечного ритма, возникающее в первые сутки после РЧА ДАВС, носит преходящий характер, не требует медикаментозного лечения и может трактоваться в рамках синдрома автономной дисфункции сердца после РЧА.

Впервые нами доказано преимущество методов нелинейной динамики по сравнению с традиционным анализом ВСР при прогнозировании рецидива АВРТ в послеоперационном периоде.

Практическая значимость

Радиочастотная катетерная абляция дополнительного атриовентрику-лярного соединения - высокоэффективный метод лечения синдрома \VP\V, характеризующийся низким риском развития осложнений (2,8%) и обеспечивающий тем самым возвращение пациентов к нормальной, полноценной жизнедеятельности.

Комплексное исследование качества жизни у больных с синдромом \VP\V позволяет более точно оценить эффективность РЧА у данной категории пациентов.

Выполнение Эхо-КГ исследования у больных с синдромом \VP\V целесообразно с целью исключения возможной сопутствующей врожденной патологии или аномалий развития сердца.

Нарушение вегетативного баланса и подавление хаотических процессов в регуляции сердечного ритма, возникающее в первые сутки после РЧА ДАВС, носит преходящий характер и не требует медикаментозного лечения.

Методы нелинейной динамики могут быть использованы для прогнозирования рецидива аритмий после РЧА ДАВС.

Положения, выносимые на защиту

1. РЧА ДАВС является высокоэффективным методом лечения больных с синдромом \VP\V. Эффективность первичного вмешательства составила 85,7%. Рецидивы АВРТ возникли у 14,3% больных в течение первых 2 месяцев после операции. Повторная РЧА ДАВС позволила добиться 100%-го положительного результата.

2. Больные с синдромом \VP\V, до интервенционного лечения имеют более низкие показатели КЖ по сравнению с аналогичными характеристиками здоровых добровольцев. В течение первого года после успешной РЧА ДАВС параметры КЖ больных с синдромом \УР\¥ достоверно улучшаются и приближаются по своим параметрам к аналогичным характеристикам группы клинического сравнения.

3. Параметры центральной гемодинамики у больных с синдромом \УР\У до и после процедуры РЧА ДАВС не изменяются и не отличаются от аналогичных характеристик здоровых добровольцев. Тем не менее, у каждого второго больного с синдромом \\TPW в ходе Эхо-КГ исследования были выявлены «малые аномалии» сердца (пролапс митрального клапана, дополнительные хорды, повышенная трабекулярность левого желудочка).

4. Параметры ВСР у больных синдромом \УР\У до интервенционного лечения отличаются от группы клинического сравнения за счет преимущественного снижения вагального тонуса. В раннем послеоперационном периоде после РЧА ДАВС усугубляется автономная дисфункции сердца, которая носит обратимый характер и не требует медикаментозного лечения. Восстановление симпатовагальных соотношений происходит в течение 6 мес после оперативного вмешательства до величин соответствующих группе здоровых добровольцев.

5. Система регуляции сердечного ритма у больных с синдромом \\TPW обладает качественными и количественными признаками хаотических процессов. РЧА ДАВС в раннем послеоперационном периоде приводит к подавлению хаотического поведения системы регуляции ритма сердца, реализованной по динамическим рядам Я-Я интервалов. Уже через 2 мес после операции отмечается самоорганизация хаотического поведения системы регуляции ритма сердца.

6. Использование методов нелинейной динамики у больных с синдромом \УР\У после РЧА ДАВС позволяет выделить группу пациентов с отклонениями в динамической системе регуляции ритма сердца, предполагающими вероятный рецидив тахиаритмии.

Реализация результатов исследования

Результаты научной работы внедрены в практическую деятельность ГВКГ им. акад. H.H. Бурденко, используются в учебном процессе кафедр терапии и кардиологии Государственного института усовершенствования врачей МОРФ.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: научно-практических конференциях ГИУВ МО РФ и ГВКГ им. акад. H.H. Бурденко (Москва, 2006 г.), 8-ом Конгрессе Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМИНЭ) (Москва, 2007 г.), II Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 2007 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, в том числе: 1 — в отечественном рецензируемом журнале.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 231 источник, из них 52 — на русском и 179 - на иностранных языках.

ВЫВОДЫ

1. Радиочастотная катетерная абляция ДАВС является высокоэффективным и безопасным патогенетическим методом лечения больных с \¥Р\У-синдромом. Рецидивы тахикардии возникали у 14,3% больных впервые 2 месяца после операции. Повторная операция РЧА позволила добиться 100% положительного результата

2. Показатели качества жизни у больных с \¥Р\¥-синдромом до проведения РЧА ДАВС по сравнению с практически здоровыми лицами значительно ниже. Существенное улучшение параметров качества жизни наблюдается уже через 2 месяца после успешной РЧА ДАВС, а через 6 и 12 месяцев эти показатели не отличаются от аналогичных характеристик группы клинического сравнения.

3. Наиболее неблагоприятными по течению заболевания и показателям, характеризующим качество жизни, оказались пациенты с манифестирующим \¥Р\\^-синдромом при локализации ДАВС в левой или в правой свободной стенке. Уже через 2 месяца после РЧА различия нивелировались, а через 6 и 12 месяцев эти показатели не отличаются от аналогичных характеристик группы клинического сравнения.

4. Изученные эхокардиографические параметры пациентов с WPW-синдромом (размеры камер сердца, сократительная функция миокарда) в межпри-ступных периодах до РЧА ДАВС и после операции РЧА достоверно не отличаются и сопоставимы с аналогичными параметрами группы клинического сравнения. У пациентов с \¥Р\¥-синдромом чаще встречаются «малые аномалии» сердца: пролапс митрального клапана, дополнительные хорды, повышенная трабекулярность.

5. В регуляции сердечного ритма у пациентов с синдромом \VP\V до РЧА, в отличие от здоровых лиц, преобладает симпатическая активность за счет относительного снижения вагального тонуса. В раннем послеоперационном периоде после РЧА ДАВС у больных с синдромом \VP\V отмечается еще более выраженное снижение активности парасимпатического звена вегетативной нервной системы. Но уже через 6 мес после РЧА ДАВС у больных с синдромом \VP\V происходит восстановление симпатовагальных соотношений в регуляции ритма сердца.

6. Регистрация показателя Ляпунова в первые сутки после РЧА может предопределить рецидивы АВРТ в этой подгруппе пациентов в послеоперационном периоде.

7. Показатели традиционной методики оценки ВСР не обладают прогностической ценностью в отношении рецидивов АВРТ при \VP\V синдроме после процедуры РЧА ДАВС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При верификации у больных синдрома \VP\V мы рекомендуем операцию РЧА ДАВС, как метод выбора в лечении данной аритмии.

2. Для более полной и всесторонней оценки эффективности РЧА ДАВС у больных с синдромом \VP\V мы рекомендуем комплексное использование двух опросников оценки КЖ: 8Р-36 и «Жизнь больного с аритмией» в течении 1 года после операции.

3. При отсутствии клинических осложнений, связанных с РЧА ДАВС у больных с синдромом \VP\V, проведение контрольных Эхо-КГ исследования нецелесообразно.

4. Использование традиционной методики ВСР для определения рецидивов АВРТ у больных синдромом \VP\V после РЧА ДАВС нецелесообразно, по нашему мнению, в связи с отсутствием ее прогностической ценности.

5. Для предсказания вероятного рецидива аритмии у пациентов с синдромом \VP\V после РЧА ДАВС целесообразно определять показатель Ляпунова. Особое внимание следует уделить контролю показателей нелинейной динамики в первые сутки после РЧА ДАВС для стратификации группы, заслуживающей более пристального послеоперационного наблюдения в связи с повышенным риском рецидива АВРТ.