Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Качество оказания медицинской помощи детскому населению амбулаторно-поликлиническими учреждениями с различными механизмами управления и финансирования

На правах рукописи

Черноморец Виктор Валериевич

КАЧЕСТВО ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ С РАЗЛИЧНЫМИ МЕХАНИЗМАМИ УПРАВЛЕНИЯ И ФИНАНСИРОВАНИЯ

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2007

003163938

Работа выполнена в Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Диденко Владимир Андреевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Карташов Владимир Тимофеевич, 52 консультативно-диагностический центр МО РФ, г Москва

доктор медицинских наук,

профессор Линденбратен Александр Леонидович, Национальный НИИ общественного здоровья РАМН, г Москва

Ведущая организация: ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Росздрава»

Защита диссертации состоится «»jo<r6pc>jti2008 г в /(р часов на заседании диссертационного совета Д 215 009 03 при Государственном институте усовершенствования врачей МО РФ по адресу 107392, г Москва, ул Малая Черкизовская, д 7

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ

Автореферат разослан января 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета

Давыдов В Н

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В последнем десятилетии двадцатого столетия произошел кардинальный поворот к рыночному развитию государства В переходный период обнажились недостатки во всех сферах государства управлении, экономике, финансировании, а также системе здравоохранения В связи с этим возникла необходимость в развитии рынка медицинских услуг, введении системы обязательного медицинского страхования, модернизации правовой базы для защиты прав пациентов на получение высококачественной медицинской помощи Это, в свою очередь, при имеющемся недостатке финансирования потребовало от лечебных учреждений более эффективного использования собственных ресурсов, стимулирования интенсивности работы медицинского персонала

Центральным вопросом реформирования здравоохранения и адаптации учреждений амбулаторно-поликлинического профиля к деятельности в рыночных условиях является повышение качества медицинской помощи за счет совершенствования медицинских и организационных технологии, системы оплаты труда, а также более гибкого использования правовой базы в деятельности муниципального здравоохранения (Субботина ЛН, 1996, Старо дубов В И , 1999)

Известно, что основная цель современных управленческих технологий заключается в стремлении к повышению качества медицинской помощи, прежде всего за счет стимулирования деятельности медицинских коллективов При этом необходима разработка рыночных и гражданско-правовых механизмов регулирования отношений между медицинским персоналом ЛПУ и пациентами (Тогунов И А , 2002, Киселев С В , 2004)

Таким образом, развитие и структурное реформирование системы здравоохранения на данном этапе невозможно без максимального использования современных экономических механизмов и методов стимулирования и управления, в том числе и в детских поликлиниках

Изложенное свидетельствует об актуальности исследования, определило его цель и задачи

л

Цель исследования. Обоснование организационно-методических направлении совершенствования управления и повышения качества первичнои медико-санитарнои помощи детям в амбулаторно-поликлиническом учреждении на основе внедрения механизмов страхового финансирования

Задачи исследования.

1 Изучить основные показатели деятельности детских амбулаторно-поликлинических учреждений с различными механизмами управления и оплаты труда медицинского персонала

2 Изучить удовлетворенность пациентов (родителей детей) и медицинского персонала амбулаторно-поликлинических учреждении качеством медицинской помощи в условиях внедрения современных механизмов управления и прогрессивной оплаты труда (применение программы расчета доплаты медицинскому персоналу по обязательному медицинскому страхованию -ДОМС)

3 Выявить взаимосвязи качественных показателей деятельности детских амбулаторно-поликлинических учреждении, использующих различные механизмы управления и оплаты труда персонала

4 Обосновать целесообразность применения ДОМС в работе детских амбулаторно-поликлинических учреждений

5 Спрогнозировать возможную динамику основных показателей деятельности детской поликлиники, использующей экономические механизмы управления

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые на примере детских поликлиник показана экономическая эффективность страховой медицины, оплаты труда медицинских работников и медицинской результативности деятельности первичного звена здравоохранения в медицинском обеспечении детского населения При этом установлено, что применение прогрессивных экономических механизмов управления и форм стимулирования с использованием финансовых средств, выделяемых ЛПУ по ОМС, повышает материальный уровень медицинского персонала при умелом и

последовательном их использовании, что влияет на некоторые качественные характеристики работы детской поликлиники

Впервые проанализирована удовлетворенность родителей детен, обратившиеся в детское амбулаторно-поликлиническое учреждение за медицинской помощью, и выявлена тенденция повышения оценки качественных показателей в поликлинике, применяющей передовые управленческие технологии

Практическая значимость исследования заключается в том, что в работе показаны преимущества страховой модели финансирования детского амбулаторно-поликлнннческого учреждения Внедрение методики расчета доплат по ОМС позволяет стимулировать повышение производительности труда медицинского персонала Полученные результаты могут быть использованы в деятельности других амбулаторно-полнклшшческих учреждении

Результаты исследования внедрены в детской городской поликлинике № 99 УЗ СВАО (г Москва), ООО «Новая Поликлиника» (г Москва) и используются в учебном процессе в Московском государственном медико-стоматологическом университете

Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на XXVIII Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2006), межннститутскои научной конференции, посвященной 60-летию образования в МГМСУ кафедры общей гигиены (Москва 2006), XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва 2006), Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов-организаторов здравоохранения «Новые организационно-правовые и научные принципы в условиях модернизации здравоохранения России» (Москва, 2006), межкафедральной научной конференции в Государственном институте усовершенствования врачей МО РФ (Москва 2007)

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе в изданиях по перечню ВАК - 1

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Применение современной программы расчета доплат медицинскому персоналу по обязательному медицинскому страхованию - ДОМС позволяет расширить организационные возможности в управлении лечебно-диагностическим процессом, повысить его эффективность, объективно учитывать трудозатраты медицинского персонала и дифференцированно распределять финансовые средства между сотрудниками

2 Реализация потенциальных возможностей действующей бюджетно-страховои модепп финансирования в государственных медицинских учреждениях а также переход к более эффективной модели финансирования -страховой испочьзуюшеи преимущественно рыночные механизмы управления, позволяют значительно повысить качество амбулаторно-поликлиническон помощи в детских медицинских учреждениях, работающих в системе обязательного медицинского страхования

Объем и стр>ктурл работы Диссертация изложена на 145 страницах компьютерного набора и состоит из введения обзора литературы, материалов и методов исследования, 2-х глав собственных исследовании, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений Список литературы содержит 210 источников, в том числе 31 - зарубежных авторов Диссертация иллюстрирована 30 таблицами и 12 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В первой главе представлен аналитический обзор литературы, посвященный научным трактованиям понятия «качество медицинской помощи», проанализированы теоретические аспекты механизмов управления и финансирования

Во второй главе изложена программа, материалы и методики выполнения исследования (табл 1)

Таблица 1

Материалы, методы и объем исследований

Направления исследований Методы сбора, обработки и анализа данных Объем исследования

I Показатели деятельности детских городских поликлиник №99 УЗ СВАО и № 13 УЗ ЮВАО г Москвы Выкопировка данных, аналитический статистический Бухгалтерские отчеты, годовые отчеты (ф 12 16-ВН, 17 19 30 31) за 2000-2004 годы-35 документов, данные официального \уеЬ-представитсльства Департамента здравоохранения г Москвы

2 Удовлетворенность условиями работы и качеством оказываемой медицинской помошн в исследуемых поликлиниках Социологический (анонимное анкетирование), аналитическим, статистический Анкеты для медицинского персонала(врача медицинской сестры)) - 161 шт, анкеты для родителем детей - 945 шт

3 Изучение взаимосвязи качественных показателей деятельности детских городских поликлиник № 99 УЗ СВАО и № 13 УЗ ЮВАО г Москвы Корреляционный анализ, аналитический Бухгалтерские отчеты, годовые отчеты (ф 12 16-ВН, 17 19 30,31) за 2000 - 2004 годы - 35 документов, анкеты для медицинского персонала (врача медицинской сестры) - 161 шт , анкеты для родителей детей - 945 шт, данные официально! о \vcb-представнтельсгва Департамента здравоохранения г Москвы

4 Обоснование применения компьютерной программы ДОМС в работе детских амбулаторно-поликлиническнх учреждений Экономический анализ, расчетный, аналитический Бухгалтерские отчеты годовые отчеты (ф 12, 16-ВН, 17 19 30,31) за 2000 - 2004 годы - 35 документов, анкеты для медицинского персонала (врача медицинской сестры) - 161 шт

Базой исследования явились детские поликлиники № 13 УЗ ЮВАО г Москвы (использующая принципы бюджетного финансирования - БФ) и детская городская поликлиника № 99 УЗ СВАО г Москвы (использующая преимущественно принципы страхового финансирования - СФ) В поликлинике № 99 управление основывается на структурно-технологических рыночных механизмах, использование которых стало возможным с внедрением программы расчета доплат медицинскому персоналу по обязательному медицинскому страхованию - ДОМС По мощности поликлиники существенно не отличались Кроме того, выбор базы исследования был продиктован в целом сходными

социально-экономическими условиями административных округов, где расположены указанные учреждения

Исследование охватывает период с 2000 по 2007 гг и проведено в 4 этапа На первом (2004 - 2005 гг) проводилось изучение возможности мотнвационнои составляющей у медицинского персонала амбулаторно-поликлинических учреждении в высокопрофессиональной работе и потребительского спроса пациентов на качественную амбулаторную медицинскую помощь (методом анкетирования обеих групп граждан)

На втором этапе (2005 г ) осуществлен углубленный статистический анализ эффективности применения компьютерной программы ДОМС

Третий этап (2005 - 2006 гг) включал изучение возможности и создание условий для обеспечения более эффективных форм оплаты труда медицинского персонала в соответствии с действующим законодательством

На четвертом этапе (2007 г) осуществлялось моделирование благоприятных условий для реализации Приоритетного национального проекта «Здоровье», прогнозирование результатов его реализации, а также формировались практические рекомендации по внедрению результатов исследования

Объект исследования - организационная сфера работы двух детских городских поликлиник с различными механизмами управления и финансового обеспечения (материальные, трудовые и финансовые ресурсы учреждении, нормативно-правовые документы по вопросам управления ЛТТУ, отдельные показатели заболеваемости по обращаемости детского населения г Москвы)

Предмет исследования - разработка механизмов управления детскими поликлиниками при переходе их на рыночные (экономические) формы деятельности

Единицами наблюдения являлись врач, медицинская сестра детской городской поликлиники, один из родителей детей, обратившихся за медицинскои помощью в детскую городскую поликлинику, показатели работы поликлиник с ЬФ и СФ за 2000 - 2004 гг

Оценка качества оказания медицинской помощи в амбулаторно-поликлиннческих учреждениях проводилась по 43 ключевым позициям, при этом критерий удовлетворенности оказанием медицинской помощи среди опрошенных родителей прикрепленных детей исследовался по 10 показателям, а удовлетворенность своей работой сотрудников поликлиник - по 13

Материалы собственных исследовании нашли отражение в двух последующих главах «Показатели деятельности детских амбулаторно-поликлинических учреждении в условиях бюджетно-страхового финансирования» и «Оценка качества амбулаторно-поликлинической помощи детям их родителями и медицинским персоналом учреждения»

Используя данные годовых отчетов (ф 31) о количестве детей, находящихся под наблюдением в детских поликлиниках с БФ и с СФ, и данные официального \уеЬ-представительства Департамента здравоохранения Москвы, мы получили показатели уровней общей детской заболеваемости (табл 2)

Таблица 2

Детская заболеваемость, зарегистрированная при обращении в детские ЛПУ в 2000 - 2004 гг. (в %о)

Годы Объекты\^ 2000 2001 2002 2003 2004 Итого

Москва 2248,90 2302,90 2290,73 2348,55 2120,78 11311,86

ГП№ 13 (БФ) 1965,41 2108,27 2087,72 2100,72 1992,67 10254,79

ГП № 99 (СФ) 1576,02 1503,07 1540,79 1718,62 1499,86 7838,36

Оказалось, что данные показатели в поликлинике с СФ ниже в сравнении с г Москвой в 1,4 и в сравнении с поликлиникой с БФ - в 1,3 раза за весь период наблюдения (р < 0,01 )

Отмечена сильная обратная корреляционная связь между числом посещении врачей и общей детской заболеваемостью по обоим учреждениям (г = - 0,8, t > 2), то есть, чем больше в среднем пациенты посещают врачей, тем общая заболеваемость достоверно снижается, что может рассматриваться как результат эффективных профилактических мероприятий

Изучение динамики численности детей, прикрепленных к указанным поликлиникам, показало (рис. I), что она за исследуемый период претерпела изменения. Так, в поликлинике с СФ в 2001 году, по сравнению с предыдущим годом, численность прикрепленного детского контингента увеличилась на 10%, в 2002 году осталась без изменения, в 2003 году увеличение составило только 0,2%, но в 2004 году произошло существенное увеличение - на 16.3%.

16000 j 14000 ~12000 £ 10000

0 8000 се

g 6000

1 4000 2000

о

8100

8171

15204

7914

2000 2001

2002

2003

2004

—♦—Поликлиника с С'Ф - 11олмклпннка с ЬФ

-Линеиныи (Поликлиника с С'Ф)

-Линейный (Поликлиника с БФ)

Рис. 1. Количество детей, прикрепленных к поликлиникам с СФ и БФ

(трендовая модель)

За этот же период в поликлинике с БФ, напротив, отмечена тенденция к снижению численности прикрепленных детей. Так, в 2001 году она уменьшилась на 2,4%) по сравнению с 2000 годом, в 2002 году осталась практически неизменной, в 2003 году отмечено некоторое увеличение - на 0,8%, но в 2004 году число прикрепленных пациентов уменьшилось на 3,1%. В целом, за период с 2000 по 2004 годы в поликлинике с СФ число прикрепленного детского населения выросло на 28.2%, а в поликлинике с БФ снизилось на 4,6%>.

2000 2001 2002 2003 2004

Поликлиника с СФ Поликлиника с БФ

-Линейны» (Поликлиника с СФ)

-Линейный (Поликлиника с БФ)

Рис. 2. Среднее число посещений врачей в поликлиниках с СФ и БФ

(трендовая модель)

В поликлинике с СФ (рис. 2) за исследуемый период произошло достоверное (р < 0,01) увеличение посещений врачей на одного ребенка. Так, по отношению к предыдущему году в 2001 году увеличение составило 7,6%, в 2002 году - 10,9%, в 2003 - 17,9%, а в 2004 году -6,9%. В поликлинике с БФ выявилась обратная тенденция: в 2001 году отмечено некоторое уменьшение (р > 0,05) посещений врачей на одного прикрепленного - на 1,5%, в 2002 году - на 4,2%. Но в 2003 году отмечалось увеличение посещений на 1,6%, однако в 2004 году вновь произошло их некоторое уменьшение - на 0,9%.

Таким образом, за период с 2000 по 2004 годы число посещений врачей на одного пациента в поликлинике с СФ увеличилось в целом на 50,5%, в то время как в поликлинике с БФ оно уменьшилось на 4,5%.

Число календарных дней временной нетрудоспособности по уходу за больным ребенком на 10 000 прикрепленных (рис. 3) в поликлинике с СФ было меньшим за весь период наблюдения, чем в поликлинике с БФ: в 2000 году - в 1,9 раза, в 2001 - в 1,7, в 2002 году - в 2,4, в 2003 году - в 3, а в 2004 году - в 1,5 раза.

30000

25000

> 24266,3)

21995,65

21093.15

20000

18167,04

15000

14814,25

£ 10000

г>

8873,47 8138,97

9789

5000

0

2000 2001 2002 2003 2004

—•— Поликлиника с СФ * Поликлиника с БФ

-Линейный (Поликлиника с БФ)

-Линейный (Поликлиника с СФ)

Рис. 3. Число календарных дней временной нетрудоспособности по уходу за больными детьми в поликлиниках с СФ и БФ за 5 лет наблюдений па 10 000 прикрепленных (трендовая модель).

Приведенная диаграмма (рис. 4) иллюстрирует снижение хронической заболеваемости среди детей, находящихся под наблюдением в амбулаторно-поликлиническом учреждении, начиная с года внедрения ДОМС (2001 г.). За первый год (2000 г.) наблюдений в поликлинике с СФ больных детей, нуждающихся в диспансерном наблюдении, было в 1,1 раза больше, чем в поликлинике с БФ. Однако, начиная со 2-го года (1-ый год применения ДОМС) ситуация изменилась и число детей, нуждающихся в диспансерном наблюдении, становится меньше в учреждении, использовавшем ДОМС - в 1,2 раза, на 3-м году - в 1,04 раза, на 4-м году - в 1,3 раза, на 5-м году - в 1,4 раза по сравнению с поликлиникой с БФ.

■■ поликлиника с БФ I I поликлиника с СФ

-Линейный (поликлиника с СФ )

Линейный (поликлиника с БФ)

Рис. 4. Количество детей с хроническими заболеваниями, состоящих на диспансерном учете в поликлиниках с БФ и СФ за 5 лет наблюдений

(трендовая модель)

Таким образом, за период применения компьютерной программы ДОМС детей, состоящих на диспансерном учете в поликлинике с СФ. было в 1,2 раза меньше. Несмотря на то, что выявленные различия статистически не существенны, можно, тем не менее, говорить о тенденции снижения хронической заболеваемости детей в поликлинике с СФ. Вместе с тем это может свидетельствовать и о том, что страховые организации оплачивают только страховой случай и не оплачивают один из основных разделов деятельности поликлиники - диспансеризацию.

По специально разработанным анкетам были проведены социологические опросы врачей, медицинских сестер и родителей пациентов.

Репрезентативность выборки (1106 респондентов) была определена по формуле бесповторного отбора (Мерков A.M., 1974), исходя из численности генеральной совокупности.

При социологическом исследовании были использованы сопоставимые группы родителей пациентов и медицинского персонала (табл. 3).

Таблица 3

Распределение респондентов при проведении социологического опроса

(в абс. числах и в %)

Поликлиники Численность опрошенных

Родители (абс.) Удельный вес (%> Сотрудники (абс.) Удельный вес (%)

с БФ 497,0 52,6 53,0 32,9

с СФ 448.0 47,4 108,0 67,1

Всего 945,0 100.0 161.0 100,0

Полная удовлетворенность (рис. 5) родителей деятельностью поликлиники н ее сотрудников по основным критериям качества встречается в поликлинике с СФ в 1,5 раз чаще, чем в поликлинике с БФ, при этом неудовлетворенность встречается в 9,2 раза реже (р < 0,05).

Основные показатели

Г 1 Удовд., поликлиника с БФ | ) Удовл.. поликлиника с СФ

1 Нсудовл.. поликлиника с БФ 1 111судовл.. поликлиника с СФ -Линейным (Удовл.. поликлиника с СФ)

— - - 'Линейный (Неудовл.. поликлиника с БФ!

— - -Линейный (Нсудовл., поликлиника с СФ)

— — Лпненныи (Удовл., поликлиника с БФ)

Рис. 5. Удовлетворенность родителей пациентов работой поликлиник

с СФ и БФ (трендовая модель)

Доля родителей пациентов, неудовлетворенных работой вспомогательных отделений (рис. 6), значительно выше в поликлинике с БФ (р < 0,01). Здесь к тому же отмечается значительное разобщение мнений в этой оценке между медицинским персоналом и родителями пациентов в отличие от поликлиники со страховым финансированием и современными технологиями оказания медицинской помощи. Это может свидетельствовать об имеющемся конфликте интересов между медицинскими работниками и родителями пациентов поликлиники с БФ.

Число ответов, свидетельствующих о полной удовлетворенности работой вспомогательных отделений исследуемых учреждений (рис. 6), в поликлинике с СФ среди медицинских сестер больше в 1,3 раза, врачей - в 1,7 и среди пациентов - в 1,6 раза, чем в поликлинике с БФ (р < 0,05). Количество ответов о неудовлетворенности работой отделений имеют противоположную картину: в поликлинике с СФ у врачей неудовлетворенность встречается в 30,5, а у пациентов в 9.2 раза реже, чем в поликлинике с БФ. Ответов, оценивающих работу отделений поликлиники с СФ как неудовлетворительную, среди медицинских сестер не было (р < 0,01).

а

о

с о.

с

м

о

н

щ

Ев

О о

ч о ¡4

70,5

45,3

-♦— Поликлиника с СФ

удовл. я Поликлиника с БФ удовл.

Поликлиника с СФ неудовл. х Поликлиника с БФ неудовл.

Рис. 6. Удовлетворенность качеством работы вспомогательных отделений поликлиник с СФ и БФ

Одним из мотивационных критериев, обеспечивающих высокую производительность труда медицинских работников и качественное выполнение ими своих прямых обязанностей, является адекватное денежное вознаграждение.

В ходе исследования установлено (рис. 7), что на первом году применения компьютерной программы ДОМС (2001 год) средняя заработная плата медицинского персонала в учреждении, ее использующем, была выше у врачей в 1,7 раза, у среднего медицинского персонала - в 1,6, младшего медицинского персонала - в 2,1 раза, чем в поликлинике с БФ.

х я п

I©

с.

Я

95

I«

В а к н с »в я с. я

30000

25000

20000

15000

10000

5000

ёми 2001

2002

2003 2004

I I врачи пол-ка с БФ ЕВ врачи пол-ка с СФ I I мед. сестры пол-ка с БФ ■■ мед.сестры пол-ка с СФ I Iсанитарки пол-ка с БФ СЗсанитарки пол-ка с СФ -Линейный (врачи пол-ка с БФ) - Линейный (врачи пол-ка с СФ)

Рис. 7. Динамика средней заработной платы медицинских работников в поликлиниках с БФ и с СФ (трендовая модель).

В последующие годы эти различия только увеличивались. Так, в 2002 году в поликлинике с СФ зарплата была выше у врачей в 1,8 раза, у среднего медицинского персонала - в 2,4 раза, а у младшего медицинского персонала - в 4,1 раза по сравнению с поликлиникой с БФ. В 2003 году в поликлинике, с СФ заработная плата была выше у врачей и среднего медицинского персонала в 3,3 раза, а у младшего медицинского персонала - в 5,9 раза, на 2004 году -соответственно в 4,3, в 3,7 и в 6,0 раза. 16

Доля медицинских работников, имеющих первую и высшую квалификационные категории (рис. 8), в поликлинике с СФ по сравнению с поликлиникой с БФ была выше еще до внедрения ДОМС, что свидетельствует о том, что руководству поликлиники с СФ удавалось использовать ограниченные управленческие возможности дореформенных преобразований в здравоохранении, заинтересовывая персонал в повышении своей квалификации.

£

0

1

ч ^

а.

о

и

К -

о

ч

2000 2001 2002 2003 2004

| I пол-ка с БФ, врачи ЕЗЭ пол-ка с СФ. врачи ■Н пол-ка с БФ, мед. сестры I I пол-ка с СФ, мед. сестры

-Линейный (пол-ка с БФ, врачи)

Линейный (пол-ка с СФ. врачи)

Рис. 8. Соотношение сотрудников, имеющих первую и высшую квалификационные категории, в поликлиниках с БФ и СФ

(трсндовая модель)

Она незначительно менялась на протяжении исследуемого периода. Зто, по-видимому, связано с более высоким профессионализмом кадрового медицинского состава поликлиники с СФ.

Полученные показатели, характеризующие качество оказания медицинской помощи детскому населению в поликлинических учреждениях с различными механизмами управления и финансирования, представлены в табл. 4.

Таблица 4

Характеристика качества оказания медицинской помощи амбулаторно-поликлиническим учреждением по каждой поликлинике

Качество структуры При проведении статистического анализа нами выявлено 1 Сильная положительная корреляционная связь (г = 0,8,1 > 2) численности прикрепленного населения и частоты посещения пациентами врача в поликлинике с СФ 2 Достоверное увеличение числа посещений врачей на одного пациента в поликлинике с СФ (р < 0,01) 3 Показатели временной нетрудоспособности по уходу за ребенком существенно меньше (р < 0 01) и достоверно (р < 0,01) снижаются в поликлинике с СФ 4 Сильная отрицательная корреляционная связь между днями временной нетрудоспособности по уходу за ребенком с общей (г = - 0,84,1 > 2) и хронической заболеваемостью (г = - 0,71,1 > 2) в поликлинике с СФ 5 Сильная положительная корреляционная связь между днями временной нетрудоспособности по уходу и общей заболеваемостью (г = 0,74 1 > 2) в поликлинике с БФ 6 Достоверно большее количество сотрудников, имеющих первую и высшую квалификационные категории (р < 0,01) в поликлинике с СФ 7 Выраженная динамика оплаты труда (р < 0,01) в поликлинике с СФ

Качество процесса В обеих детских поликлиниках оказание медицинской помощи соответствует стандартам

Качество исходов 1 Неудовлетворенность по основным показателям работы поликлиники у пациентов достоверно больше в поликлинике с БФ, чем в поликлинике с СФ (р < 0,05) 2 Неудовлетворенность пациентов и мед персонала работой отделений достоверно выше в поликлинике с преимущественно бюджетным финансированием (р < 0 01) 3 Удовлетворенность пациентов и мед персонала работой отделений в поликлинике с СФ достоверно выше, чем в поликлинике с БФ (р < 0,05) 4 Выявлены достоверные различия (р < 0,05) между субъективными оценками, свидетельствующими о более высоких показателях в поликлинике с СФ, которые подтверждены критерием соответствия х2 по следующим позициям " удовлетворенность пациентов работой своей поликлиники по основным показателям " удовлетворенность оказанием медицинской помощи в своей поликлинике, " предпочтения пациентов при получении медицинской помощи, "удовлетворенность пациентов наличием необходимого количества врачей, " удовлетворенность сотрудников и пациентов работой отделении и кабинетов, " оценка персоналом поликлиник выполняемого ими объема работы по

Качество исходов

отношению к нормативам,

" выполнение мед сестрами работы младшего мед персонала, " удовлетворенность персонала своей работой

5 Число детей-инвалидов, состоящих на учете в поликлинике с СФ, меньше, чем в поликлинике с БФ (р <0,01)

6 Общая детская заболеваемость в поликлинике с СФ достоверно ниже, чем в поликлинике с БФ и по г Москве (р < 0,01)

Кроме того, методом корреляционного анализа выявлены общие взаимосвязи, характерные для обеих исследуемых поликлиник

1 Сильная обратная связь между количеством посещений врачей на одного прикрепленного и общей заболеваемостью (г = - 0,8,1 > 2),

2 Сильная положительная связь между численностью врачей с первой и высшей квалификационными категориями и количеством посещений пациентом врачей (г = 0,8,1 > 2),

3 Сильная обратная связь между числом врачей с первой и высшей категориями и общей заболеваемостью (г = - 0,8,1 > 2),

4 Сильная обратная связь между количеством врачей с первой и высшей квалификационными категориями и количеством дней временной нетрудоспособности по уходу за больными детьми (г = - 0,9,1 > 2),

5 Сильная положительная связь между числом врачей с первой и высшей квалификационными категориями и уровнем оплаты труда по обеим поликлиникам (г = 0,7,1 > 2)

Как показало исследование, повышение ряда качественных показателен в поликлинике с СФ стало возможным при соблюдении принципа материальной заинтересованности сотрудников в результатах своего труда, адресном распределение финансовых средств, полученных учреждением в системе ОМС, путем внедрения компьютерной программы по расчету доплаты по обязательному медицинскому страхованию (ДОМС)

При создании программы ДОМС авторы определили и учли необходимые показатели для расчета доплаты по обязательному медицинскому страхованию На материальное стимулирование сотрудников выделяется (включая налоги) 67% ежемесячной выручки поликлиники Оставшиеся 33% (резервный фонд поликлиники) расходуются на оплату транспортных издержек сотрудников,

очередные и дополнительные отпуска, квартальные премии и разовые выплаты (материальная помощь сотрудникам) в связи с рождением ребенка, свадьбой, смертью близких родственников и др Часть этих средств используется и на приобретение оборудования и расходных материалов

Доход сотрудника складывается из заработной платы в соответствии с разрядом единой тарификационной сетки (ETC), стажем и другими доплатами, в том числе премии, материальной помощи, доплаты за использование городского транспорта в размере стоимости единого проездного билета, доплаты за работу в системе ОМС Сумма доплаты по ОМС складывается из 2-х частей При этом 60% доплаты распределяется между отделениями пропорционально фонду заработной платы отделения и отработанного времени внутри отделения и отражают качество работы за прошедший месяц Программой ДОМС предусматривается составление плана (П) выработки в УЕТ (условная единица трудоемкости, равная 10 минутам рабочего времени) на каждого сотрудника, работающего в системе ОМС Количество УЕТ, которые должен выработать сотрудник, равно 93% количества рабочих часов месяца (Р), умноженное на коэффициент, равный 6

П = Р 6 0,93

Оставшиеся 40% доплаты распределяются пропорционально количеству УЕТ, выработанных сотрудником сверх установленного плана

В планах работы на последующие годы входит дальнейшее улучшение материальной заинтересованности сотрудников на основе увеличения объема медицинских услуг и улучшения их качества

Программа ДОМС позволяет объективно, с учетом выработки каждого сотрудника, работающего в системе ОМС, а также с учетом работы специалистов параклинических служб (работники физиотерапевтического отделения, лаборатории, технических подразделении, администрации и др), адресно распределять ежемесячные доплаты за работу в системе ОМС Данная программа базируется на приказах Минздравсоцразвнтия РФ, Департамента здравоохранения г Москвы и учитывает разряд каждого сотрудника по ETC, отработанное время, объем работы сотрудника и его выработку Константы,

применяемые в ДОМСе, можно, при необходимости, изменять без привлечения программиста, что значительно упрощает ее практическое использование

Программа ДОМС при работе в автоматическом режиме с использованием констант, используемых при установке программы, позволяет не только проводить расчет ежемесячных доплат сотруднику за работу в системе ОМС, но и планировать ему выплаты квартальных премии, с учетом использования части средств, заработанных в системе ОМС, на нужды учреждения При использовании установленных в данной программе констант, после выплаты зарплаты всем сотрудникам доплат за работу в системе ОМС и налогов, на нужды поликлиники остается от 20% до 35% заработанных средств на расходы, не связанные с работой в системе ОМС

Исследование показало, что в поликлинике, использующей современные механизмы управления и финансирования (поликлиника с СФ), удалось

максимально укомплектовать поликлинику медицинскими и вспомогательными кадрами,

повысить уровень профессиональной подготовки кадров ввести в штатное расписание в пределах регламентированной численности врачей специалистов,

создать современную материально-техническую базу для оказания полноценной первичной медицинской помощи,

освоить и внедрить новые методы диагностики и лечения, обеспечить благоприятную психологическую атмосферу в поликлинике,

обеспечить заинтересованность в результатах труда как отдельного работника, так и всего коллектива в целом.

уменьшить неудовлетворенность и жалобы на качество оказания медицинскои помощи, нарушения деонтологии и медицинскои этики

ВЫВОДЫ

I Основные показатели деятельности (число посещений врачей, показатели временной нетрудоспособности по уходу за ребенком, количество сотрудников, имеющих первую и высшую квалификационные категории, оплата труда

медицинскому персоналу, удовлетворенность по основным показателям работы поликлиники у пациентов, удовлетворенность пациентов и медицинского персонала работой отделении, число детей-инвалидов, состоящих на учете, уровень общей детской заболеваемости) в поликлинике с СФ достоверно выше, чем в поликлинике с БФ, что обеспечивается заинтересованностью сотрудников в результатах труда, максимальным укомплектованием ее медицинским и вспомогательным персоналом, более высоким уровнем профессиональной подготовки кадров (доля медицинских работников, имеющих высшую и первую квалификационные категории, в поликлинике с СФ в 3,9 раза выше, в т ч у врачей - в 3,2 и медицинских сестер - в 4,6 раза, чем в поликлинике с БФ, р < 0,01), современной материально-технической базой, использованием в практике новых методов диагностики и лечения

2 Качество оказываемой медицинской помощи в поликлинике с СФ выше, чем в поликлиниках с БФ, что достоверно подтверждается более высокими показателями удовлетворенности медицинского персонала и родителей пациентов (доля родителей, полностью и частично удовлетворенных качеством меднцинскои помощи, в поликлинике с БФ составляет 39,4% и 45,1%, а в поликлинике с СФ - 78.1 % и 21,9% соответственно, р < 0,05)

3 Изучение качества структуры оказания медицинской помощи выявило наличие сильной положительной корреляционной связи между численностью прикрепленного контингента и частотой посещений врача (г = 0,8), сильной отрицательной корреляционной связи между сроками временной нетрудоспособности по уходу за ребенком и уровнями общей (г = - 0,84) и хронической (г = - 0,71) заболеваемостью В поликлинике с СФ по сравнению с поликлиникой с БФ установлено достоверное (р < 0,01) увеличение числа посещений на одного больного и снижение показателя временной нетрудоспособности по уходу за ребенком

4 Применение ДОМС в детской поликлинике позволяет расширить объем медицинской помощи и увеличить число медицинских манипуляций в детской поликлинике с СФ (в расчете на одного пациента), что приводит к повышению финансово-экономической стабильности лечебного учреждения Установлено

превышение уровней оплаты труда медицинских работников поликлиники с СФ (средняя заработная плата у врачей и медицинских сестер в 2,8, а младшего медицинского персонала - в 4,5 раза выше, чем в поликлинике с БФ, р < 0,01)

5 В поликлинике с СФ в ближайшей перспективе можно ожидать снижение показателен заболеваемости детского населения за счет повышения доступности и качества медицинской помощи, более полное удовлетворение потребности детей в бесплатной и качественной первичной медико-санитарной помощи, приближение отечественного здравоохранения к европейским стандартам в оказании амбулаторной помощи детям (оборудование, технологии, уровень медицинского сервиса, квалификация медицинских работников), снижение экономических потерь за счет восстановления трудового потенциала, уменьшение финансовых затрат на выплаты пособий по временной нетрудоспособности, дальнейший рост благосостояния медицинских работников

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При переходе от действующей бюджетно-страховои модели финансирования к более прогрессивной - страховой модели для повышения качества медицинской помощи необходимо

1 Повысить уровень знаний главных врачей поликлиник по вопросам работы в новых экономических условиях

2 Руководителям амбулаторно-поликлинических учреждений оплату труда медицинского персонала целесообразно проводить в соответствии с основными количественными и качественными показателями его деятельности, учитывая при этом уровень профессиональной подготовки и конечные результаты труда (число хронических и запущенных заболевании, осложнений, длительность лечения идр)

3 Использовать методику расчета ДОМС в амбулаторно-поликлинических учреждениях, которая способствует стимулированию производительности труда медицинского персонала, повышению качества медицинской помощи в первичном звене здравоохранения, в том числе в детских поликлиниках

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

] Черноморец В В Новые механизмы управления в организации

медицинской помощи амбулаторно-поликлиническим учреждением /Черноморец В В //Матер XXVIII итог конф молодых ученых МГМСУ - М , 2006 - С 335 -336

2 Черноморец В В Новые подходы к управлению и финансовому обеспечению лечебного процесса в амбулаторно-поликлинических учреждениях /Черноморец В В // Человек и лекарство Матер XIII Рос национ конгр - М , 2006 - С 474

3 Черноморец В В Новый взгляд на бюджетно-страховое финансирование на примере детских амбулаторно-поликлинических учреждении /Черноморец В В // Сибирский мед журн - 2007 - № 2 - С 82-86

4 Черноморец В В Динамика хронической заболеваемости детей в современных условиях /Черноморец В В , Шилов В В //Новые организационно-правовые и научные принципы в условиях модернизации здравоохранения России Сб науч тр ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава» - М , 2006 - С 342 - 346

5 Черноморец В В Значимость программного обеспечения лечебного процесса в формировании новых механизмов управления и финансирования /Черноморец В В Шилов В В , Ивкин И И //Окружающая среда, здоровье, здравоохранение Матер межинститут науч конф, посвящ 60-лет образов в МГМСУ кафедры общей гигиены -М,2006 - С 12-13

6 Шилов В В Материальное благополучие медицинских работников как фактор повышения качества оказания амбулаторной медицинской помощи населению /Шилов В В , Черноморец В В // ГлавВрач - 2006 - № 3 - С 52-56

7 Шилов В В Показатели детской заболеваемости в амбулаторно-поликлинических учреждениях с различными механизмами управления в условиях ОМС /Шилов В В , Черноморец В В // Здравоохранение - 2006 - № 11 -С 47-51

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АО - административный округ БФ - бюджетное финансирование

ГП№ 13 - детская городская поликлиника № 13 УЗ ЮВАО г Москвы ГП № 99 - детская городская поликлиника № 99 УЗ СВАО г Москвы ДОМС - компьютерная программа расчета доплаты медицинскому персоналу по обязательному медицинскому страхованию в ЛПУ ETC - единая тарификационная сетка ЛПУ - лечебно-профилактнческое учреждение м/с - медицинская сестра

МГМСУ - Московский государственный медико-стоматологическии университет

МО - Министерство обороны ОМС - обязательное медицинское страхование ООО - Общество с ограниченной ответственностью РФ - Российская Федерация

СВАО - Северо-Восточный административный округ

СФ - страховое финансирование

УЕТ - условная единица трудоемкости

УЗ - Управление здравоохранения

ЮВАО - Юго-Восточный административный округ

Черноморец Виктор Валериевич

КАЧЕСТВО ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ С РАЗЛИЧНЫМИ МЕХАНИЗМАМИ УПРАВЛЕНИЯ И ФИНАНСИРОВАНИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 15 01 2008 Бумага «SvetoCopy» Ризография Тираж 100 экз Зак 31

Издано научно-методическим центром Главного военного клинического госпиталя имени академика Н Н Бурденко 105229, Москва, Госпитальная пл , 3

Отпечатано в типографии ГВКГ им Н Н Бурденко 105229, г Москва, Госпитальная пл , д 3

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. В последнем десятилетии двадцатого столетия произошел кардинальный поворот к рыночному развитию государства. В переходный период обнажились недостатки во всех сферах государства: управлении, экономике, финансировании, а также системе здравоохранения.

Как отметил президент Российской Федерации В.В. Путин в интервью представителям средств массовой информации в 2003 году: «Тема (медицина) очень острая, злободневная, конечно волнует миллионы людей. И. понятно почему - потому что система здравоохранения наименее всего-реформированная». Возникла необходимость в модернизации здравоохранения, в проведении ее подготовительного адаптационного этапа.

Эта адаптация предусматривала развитие рынка медицинских услуг, введение системы обязательного медицинского страхования (ОМС); появление правовой базы для защиты прав пациентов на'получение высококачественной медицинской помощи, что при имеющемся недостатке финансирования побуждало бы лечебные учреждения к более эффективному использованию ресурсов, к стимулированию интенсивности работы всего медицинского персонала.

Как известно, существует три стратегии реформирования (Шейман И. М., 2006):

1. Реформы без денег.

2. Деньги без реформ.

3. Достойное финансирование плюс комплексные реформы.

Сложилась ситуация, при которой попытка проведения реформы здравоохранения в восьмидесятые годы прошла по принципу «реформы без денег», которая большого эффекта не дала. Начиная с 1998 года, в системе здравоохранения стали осуществляться все возрастающие финансовые государственные инвестиции со средним годовым^ темпом увеличения около 63 миллиардов рублей в год - «деньги без реформ», поскольку структурно-технологическое реформирование самой системы здравоохранения не осуществлялось — это также не обеспечило ожидаемых результатов, вызывало обоснованное недовольство населения и сопровождалось снижением доступности и качества, особенно, высокотехнологичной медицинской помощи.

В связи с указанными обстоятельствами и неудовлетворительной динамикой показателей здоровья населения, а также с вызывающей беспокойство демографической ситуацией в стране, правительством Российской Федерации принимаются меры по решению основных проблем здравоохранения, направленных на оптимизацию расходования бюджетных средств, смещение акцента в оказании медицинской помощи на первичное звено (догоспитальный этап), профилактическую его направленность, то есть используется стратегия «деньги + реформы».

Центральным вопросом реформы здравоохранения и адаптации учреждений амбулаторно-поликлинического профиля к деятельности в рыночных условиях является повышение качества медицинской помощи за счет совершенствования медицинских и организационных технологий, системы оплаты труда, а также более гибкого использования правовой базы, в деятельности муниципального здравоохранения (Субботина JI.H., 1996, Стародубов В.И., 1999).

В детской поликлинике № 99 УЗ СВАО г. Москвы, использующей принципы страхового финансирования и современные технологии оказания медицинской помощи, ранее были проведены глубокие организационные изменения, совпадающие с основными положениями Приоритетного национального проекта «Здоровье» (2006 г.) и уже дающие значительное преимущество в оказании медицинской помощи, а также в показателях большей удовлетворенности персонала своей работой по сравнению с учреждением, функционирующим в условиях преимущественно бюджетного финансирования без структурно-технологического рыночного реформирования.

Известно, что основная цель современных управленческих организационных технологий заключается в стремлении к. повышению качества медицинской помощи, прежде всего за счет усиления стимулирования деятельности медицинских коллективов, экономической и морально-психологической заинтересованности лечащих врачей в оказании высококачественной медицинской помощи, в разработке рыночных и гражданско-правовых механизмов регулирования отношений между персоналом ЛПУ и пациентами (Тогунов И.А., 2002, Киселев С.В., 2004).

Таким образом, развитие и структурное реформирование системы здравоохранения на данном этапе невозможно без максимального использования современных экономических механизмов и методов стимулирования и управления.

Практика показывает, что руководители медицинских учреждений не всегда и не в полной мере используют резервные возможности своего учреждения - правовую базу и финансы. Это чаще всего происходит из-за* низкой информированности их о существующих инновационных технологиях, а также из-за правовой неурегулированности вопросов:, в оказании медицинской помощи населению. Кроме того, в значительной мере препятствием является неготовность персонала, воспитанного на государственном патернализме, работать в новых экономических условиях.

В итоге неиспользование скрытых возможностей учреждения очень скоро начинает выражаться у медицинских работников в недовольстве зарплатой, а у пациентов > - в неудовлетворенности вниманием к себе со стороны медицинского персонала, а также ощущением обреченности и беззащитности у тех и других.

Указанные противоречия вызывали и вызывают социальную напряженность и являются стимулом к принятию на государственном уровне беспрецедентных решений об изменении условий финансирования лечебнопрофилактических учреждений, находящихся в зоне первичного контакта населения с системой здравоохранения.

В связи с вышеизложенным, появилась необходимость провести специальное научное исследование результатов работы двух детских ЛПУ с различными механизмами управления и финансирования.

Для решения этой задачи проведено изучение тенденции в динамике заболеваемости в совокупности с другими основными показателями работы детских муниципальных амбулаторно-поликлинических учреждениях, использующих в своей деятельности современные технологии управления качеством и финансового обеспечения работы медицинского персонала.

Для сравнения были взяты два родственных ЛПУ г. Москвы с единым принципом городского окружного подчинения и единой бюджетно-страховой моделью финансирования (Лисицын Ю.П., 1998) за пятилетний период.

Одна поликлиника (поликлиника № 13 УЗ ЮВАО г. Москвы) функционирует, используя преимущественно принципы бюджетного финансирования (Райзберг Б.А., Лозовский Л.Ш., Стародубцева Е.Б., 2006) без структурно-технологических рыночных механизмов, в дальнейшем именуемая - "поликлиника с БФ1", а другая (поликлиника № 99 УЗ СВАО г. Москвы), функционирует, используя преимущественно принципы страхового финансирования (Леонтьев О.В., Любимова Е.М., 2005) и управления со структурно-технологическим рыночным механизмом (использование которого стало возможным с использованием ДОМС ), в дальнейшем именуемая - "поликлиника с СФ3", позволяющие повысить индивидуальную ответственность медицинского работника перед пациентом и создающим заинтересованность в своем труде, выражающуюся в улучшении здоровья пациентов и высокой, но дифференцированной оплате труда за качественно выполненную работу.

При создании программы «ДОМС» (Казаков И.М., Шилов В.В., 2001) ее авторами была сформулирована цель: методами экономического регулирования заработной платы сотрудников, увеличить объем оказываемых медицинских услуг населению и улучшить их качество. Для этого ими были решены следующие задачи: максимально укомплектовать поликлинику медицинскими и вспомогательными кадрами; создать штатное расписание в пределах численности сотрудников, согласно приказам вышестоящих организаций, соответствующее современным требованиям; повысить уровень медицинской подготовки кадров; " по мере укомплектования поликлиники кадрами и повышения их профессиональной подготовки осваивать новые методы диагностики и лечения; создать современную материально-техническую базу; " обеспечить благоприятную психологическую атмосферу в поликлинике; обеспечить материальную заинтересованность сотрудников в результатах труда, как отдельного работника, так и всего коллектива в целом; исключить жалобы на качество оказания медицинской помощи, нарушения деонтологии и медицинской этики.

При этом главным условием создания компьютерной программы стало соблюдение принципа материальной заинтересованности сотрудников в результатах своего труда, адресное распределение финансовых средств, полученных учреждением в системе ОМС.

На материальное стимулирование сотрудников выделяется (включая налоги) 67% ежемесячной выручки поликлиники. Оставшиеся 33% расходуется как резервный фонд поликлиники и расходуется на оплату транспортных издержек сотрудников, очередные и дополнительные отпуска, квартальные премии и разовые выплаты (материальная помощь сотрудникам) в связи с рождением ребенка, свадьбой, со смертью близких родственников и т. д. Часть этих средств может использоваться на приобретение оборудования и расходных материалов.

Доход сотрудника складывается из заработной платы в соответствии с разрядом единой тарификационной сетки (ETC), стажем и другими доплатами, в том числе премиями, материальной помощью, доплаты за использование городского транспорта в размере стоимости единого проездного билета, доплаты за работу в системе ОМС. Сумма доплаты по ОМС складывается из 2 частей. При этом 60% доплаты распределяется между отделениями пропорционально фонду заработной платы отделения и отработанного времени. Эти средства распределяются внутри- отделения и отражают качество работы в прошедшем месяце. На каждого сотрудника, работающего в системе ОМС, составляется план (П) выработки в УЕТах (условная единица трудоемкости, равная 10 минутам рабочего времени). Количество УЕТ, которые должен выработать сотрудник равна 93% количества рабочих часов месяца (Р), умноженное на коэффициент равный 6:

П = Р-6 0,93

Оставшиеся 40% доплаты распределяется пропорционально количеству УЕТ, выработанных сотрудником сверх установленного плана.

В планах работы на предстоящие годы входит дальнейшее улучшение материальной заинтересованности сотрудников на основе увеличения объема медицинских услуг и улучшения их качества.

Программа ДОМС позволяет объективно, с учетом выработки каждого сотрудника, работающего в системе ОМС, а также с учетом работы специалистов, параклинических служб (работники физиотерапевтического отделения, лаборатории, технических подразделений, администрации и др.), адресно распределять ежемесячные доплаты за работу в системе ОМС.

Компьютерная программа ДОМС базируется на приказах Минздравсоцразвития РФ, Департамента здравоохранения г. Москвы и учитывает разряд каждого сотрудника по ETC, отработанное время, объем работы сотрудника и его выработку. Константы, применяемые в «ДОМСе», можно, при необходимости, изменять без привлечения программиста, что значительно упрощает ее практическое использование.

Компьютерная программа ДОМС позволяет проводить расчет доплат каждому сотруднику за выполненный им объем работы и ее качество. Этот расчет может проводиться, как в автоматическом, так и в полуавтоматическом режимах.

Программа ДОМС при работе в автоматическом режиме с использованием констант, используемых при установке программы, позволяет не только проводить расчет ежемесячных доплат сотруднику за работу в системе ОМС, но и планировать ему выплаты квартальных премий, с учетом использования части средств, заработанных в системе ОМС, на нужды учреждения. При использовании установленных в данной программе констант, после выплаты зарплаты всем сотрудникам доплат за работу в системе ОМС и налогов, на нужды поликлиники остается от 20% до 35% заработанных средств на расходы, не связанные с работой в системе ОМС.

Максимально доступный интерфейс программы не требует специальной подготовки специалиста для работы с ней на компьютере.

Она предназначена для работы в среде Windows 98/2000/ХР и может использовать для выдачи результатов средства Office (WinWord и Excel).

В поликлинике с СФ до принятия и опубликования Приоритетного национального проекта «Здоровье» уже были созданы такие условия, которые совпадали с основными направлениями реформы первичного звена здравоохранения, провозглашенного Минздравсоцразвития РФ. Это позволило рассмотреть детскую поликлинику № 99 УЗ СВАО как модель для оценки преимуществ и возможных недостатков для перехода поликлиники на экономические принципы стимулирования ее сотрудников.

В связи с этим, поликлиника с СФ может считаться медицинским учреждением с завершенным подготовительным этапом к реализации Приоритетного национального проекта «Здоровье».

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Обоснование организационно-методических направлений совершенствования управления и повышения качества первичной медико-санитарной помощи детям в амбулаторно-поликлиническом учреждении на основе внедрения механизмов страхового финансирования. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить основные показатели- деятельности детских амбулаторно-поликлинических учреждений с различными механизмами управления и оплаты труда медицинского персонала.

2. Изучить удовлетворенность пациентов (родителей детей)-и медицинского персонала амбулаторно-поликлинических учреждений качеством медицинской помощи в условиях внедрения современных механизмов управления и прогрессивной оплаты труда (применение программы расчета доплаты медицинскому персоналу по обязательному медицинскому страхованию -ДОМС).

3. Выявить взаимосвязи качественных показателей деятельности детских амбулаторно-поликлинических учреждений, использующих различные механизмы управления и. оплаты труда персонала.

4. Обосновать целесообразность применения ДОМС в работе детских амбулаторно-поликлинических учреждений.

5. Спрогнозировать возможную динамику основных показателей деятельности детской поликлиники, использующей экономические механизмы управления.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА заключается в том, что впервые на примере детских поликлиник показана экономическая эффективность страховой медицины, оплаты труда, медицинских работников и медицинской результативности деятельности первичного звена здравоохранения в медицинском обеспечении детского населения. При этом установлено, что применение прогрессивных экономических механизмов управления и форм стимулирования с использованием финансовых средств, выделяемых ЛПУ по

ОМС, повышает материальный уровень медицинского персонала при умелом и последовательном их использовании, что влияет на некоторые качественные характеристики работы детской поликлиники.

Впервые проанализирована удовлетворенность родителей детей, обратившихся в детское амбулаторно-поликлиническое учреждение за медицинской помощью, и выявлена тенденция повышения оценки качественных показателей в поликлинике, применяющей передовые управленческие технологии.

ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Полученные результаты могут быть использованы в практическом здравоохранении г. Москвы в амбулаторно-поликлинических учреждениях и учебном процессе при подготовке руководящего звена здравоохранения на циклах усовершенствования врачей.

УРОВЕНЬ ВНЕДРЕНИЯ. Амбулаторно-поликлинические учреждения крупного города, оказывающие медицинскую помощь детям. Кафедры общественного здоровья и здравоохранения ВУЗов, факультеты последипломного образования.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ заключается в том, что в работе показаны преимущества страховой модели финансирования детского амбулаторно-поликлинического учреждения. Внедрение методики расчета доплат по ОМС позволяет стимулировать повышение производительности труда медицинского персонала. Полученные результаты могут быть использованы в деятельности других амбулаторно-поликлинических учреждений.

Результаты исследования внедрены, в детской городской поликлинике № 99 УЗ СВАО (г. Москва), ООО «Новая Поликлиника» (г. Москва) и используются в учебном процессе в Московском государственном медико-стоматологическом университете.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на XXVIII Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2006), межинститутской научной конференции, посвященной 60-летию образования в МГМСУ кафедры общей гигиены (Москва, 2006), XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006), Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов-организаторов здравоохранения «Новые организационно-правовые и научные принципы в условиях модернизации здравоохранения России» (Москва, 2006), межкафедральной научной конференции в Государственном институте усовершенствования врачей МО РФ (Москва, 2007).

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе в изданиях по перечню ВАК - 1.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ ч

1. Применение современной программы расчета доплат медицинскому персоналу по обязательному медицинскому страхованию - ДОМС позволяет расширить организационные возможности в управлении лечебно-диагностическим процессом, повысить его эффективность, объективно учитывать трудозатраты медицинского персонала и дифференцированно распределять финансовые средства между сотрудниками.

2. Реализация потенциальных возможностей действующей бюджетно-страховой модели финансирования в государственных медицинских учреждениях, а также переход к более эффективной модели финансирования — страховой, использующей преимущественно рыночные механизмы, управления, позволяют значительно повысить качество амбулаторно-поликлинической помощи в детских медицинских учреждениях, работающих в системе обязательного медицинского страхования.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 2 глав собственных исследований, заклю

ВЫВОДЫ

1. Основные показатели деятельности (число посещений врачей, показатели временной нетрудоспособности по уходу за ребенком, количество сотрудников, имеющих первую и высшую квалификационные категории, оплата труда медицинскому персоналу, удовлетворенность по основным показателям работы поликлиники-у пациентов, удовлетворенность пациентов, и медицинского персонала работой отделений, число детей-инвалидов, состоящих на учете; уровень общей детской заболеваемости) в поликлинике с СФ достоверно выше, чем в поликлинике с БФ, что обеспечивается заинтересованностью сотрудников в результатах труда; максимальным укомплектованием ее медицинским и вспомогательным персоналом; более высоким уровнем профессиональной подготовки кадров (доля медицинских работников, имеющих высшую и первую квалификационные категории, в поликлинике с СФ в 3,9 раза выше, в т.ч. у врачей - вЗ;2 и медицинских сестер - в 4,6 раза, чем в поликлинике с БФ, р < 0,01); современной материально-технической базой; использованием в практике новых методов диагностики и лечения.

2. Качество оказываемой медицинской помощи в поликлинике с СФ выше, чем в поликлиниках с БФ, что достоверно подтверждается более высокими показателями удовлетворенности медицинского персонала и родителей пациентов (доля родителей, полностью и частично удовлетворенных качеством медицинской помощи, в поликлинике с БФ составляет 39,4% и 45,1%, а в поликлинике с СФ - 78,1% и 21,9% соответственно, р < 0,05).

3. Изучение качества структуры оказания медицинской помощи выявило наличие сильной положительной'корреляционнойхвязи между численностью прикрепленного контингента и частотой посещений врача (г = 0,8), сильной отрицательной корреляционной связи между сроками временной нетрудоспособности по уходу за ребенком и уровнями общей (г = - 0,84) и хронической (г = - 0,71) заболеваемостью. В поликлинике с СФ по сравнению с поликлиникой с БФ установлено достоверное (р < 0,01) увеличение числа посещений на одного больного и снижение показателя временной нетрудоспособности по уходу за ребенком.

4. Применение ДОМС в детской поликлинике позволяет расширить объем медицинской помощи и увеличить число медицинских манипуляций в детской поликлинике с СФ (в расчете на одного пациента), что приводит к повышению финансово-экономической стабильности лечебного учреждения. Установлено превышение уровней оплаты труда медицинских работников поликлиники с СФ (средняя заработная плата у врачей и медицинских сестер в 2,8, а младшего медицинского персонала - в 4,5 раза выше, чем в поликлинике с БФ, р < 0,01).

5. В поликлинике с СФ в ближайшей перспективе можно ожидать: снижение показателей заболеваемости детского населения за счет повышения доступности и качества медицинской помощи; более полное удовлетворение потребности детей в бесплатной и качественной первичной медико-санитарной помощи; приближение отечественного здравоохранения к европейским стандартам в оказании амбулаторной помощи детям (оборудование, технологии, уровень медицинского сервиса, квалификация медицинских работников); снижение экономических потерь за счет восстановления трудового потенциала, уменьшение финансовых затрат на выплаты пособий по временной нетрудоспособности; дальнейший рост благосостояния медицинских работников.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При переходе от действующей бюджетио-страховой модели финансирования к более прогрессивной - страховой модели для повышения качества медицинской помощи необходимо:

1. Повысить уровень знаний главных врачей поликлиник по вопросам работы в новых экономических условиях.

2. Руководителям амбулаторно-поликлинических учреждений оплату труда медицинского персонала целесообразно проводить в соответствии с основными количественными и качественными показателями его деятельности, учитывая при этом уровень профессиональной подготовки и конечные результаты труда (число хронических и запущенных заболеваний, осложнений, длительность лечения и др.).

3. Использовать методику расчета ДОМС в амбулаторно-поликлинических учреждениях, которая способствует стимулированию производительности труда медицинского персонала, повышению качества медицинской помощи в первичном звене здравоохранения, в том числе в детских поликлиниках.

ОСНОВНЫЕ ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ

БФ - условное понятие (производное от «бюджетного финансирования»), такое финансирование ЛПУ, предполагает предстоящие расходы и поступления из фонда ОМС, согласно смете и рассчитано на работу в условиях бюджетного финансирования (без учета новых экономических реалий). а

Создание и применение компьютерной программы ДОМС осуществляется в рамках выполнения следующих нормативно-правовых актов: основы законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22.07.1993. № 5487-1; закон РФ от 28.06.1991. № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российском Федерации»; постановление Правительства Москвы от 24.07.2001 № 682-1111 "Об итогах проведения целевой диспансеризации населения г. Москвы в 1998 - 2001 гг." и программы Комитета здравоохранения Москвы "Целевая диспансеризация населения г. Москвы на 2002 - 2004 гг."; постановление Правительства Москвы от 22.01.2002. № 62-1111 "О выполнении Программы обеспечения медицинской помощью населения г. Москвы на 2000 - 2001 гг. и мерах по охране здоровья москвичей в 2002 - 2003 гг."; постановление Правительства Москвы от 06.02.2001 № 126-1111 "О плане мероприятий по улучшению положения детей в Москве на 2001 - 2002 годы".

3СФ — условное понятие (производное от «страхового финансирования»), такое финансирование ЛПУ, при котором поступления из фонда ОМС увеличиваются за счет увеличения количества и качества предоставляемых медицинских услуг, которые определяются руководителем учреждения по принципу «потребность* населения и производительные возможности** персонала», т.е. с учетом экономических реалий и возможностей, предоставляемых бюджетно-страховой моделью финансирования. Например: в детской поликлинике № 99 имеются: отделение неотложной круглосуточной помощи детям на дому, которое обслуживает детское население нескольких поликлиник №№ 9, 99, 126 и железнодорожной поликлиники, расширенная номенклатура медицинских услуг и др. Потребность - надобность, нужда в чем-нибудь, требующая удовлетворения (С.И. Ожегов, 1988). Под производительными возможностями нами понимается совокупность субъективных и объективных факторов, используемых для каких-либо преобразований (улучшение здоровья) в целях удовлетворения человеческих потребностей в медицинских услугах.