Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Изменения системы гемостаза, реологии крови и периферической гемодинамики у больных в позднем периоде травматической болезни спинного мозга и методы их коррекции

На правах рукописи УДК: 616.1-02:616.832-001

ИСТОМИНА Елена Вячеславовна

ИЗМЕНЕНИЯ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА, РЕОЛОГИИ КРОВИ И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ В ПОЗДНЕМ ПЕРИОДЕ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СПИННОГО МОЗГА И МЕТОДЫ ИХ КОРРЕКЦИИ

14.00.13 - «Нервные болезни»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Алексей Алексеевич Савин Владимир Александрович Макаров

Андрей Васильевич Кочетков Владимир Иванович Шмырев

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава

Защита состоится

<6?

2005 г. в

часов на

заседании диссертационного совета Д208.041.04 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава по адресу 127006, г. Москва, ул. Долгоруковская, д. 4.

Почтовый адрес ГОУ ВПО «МГМСУ» Росздрава: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «МГМСУ» Росздрава по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан м/_]__У) _2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук,

доцент Т.Ю.Хохлова

гооб-д

1ггб9

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В современном мире резко возросла инвалвдность вследствие спинальной травмы. Увеличение числа автокатастроф и авиакатастроф, техногенных аварий и природных катаклизмов, террористических актов, локальных военных конфликтов и др. приводит к ежегодному увеличению числа инвалидов в результате травмы позвоночника и спинного мозга (Симонова И.А., Кондаков E.H., 2002, Качесов В.А., 2003, Пряников И.В., Куликов М.П., 2005). Статистические исследования последних лет показали, что частота травматического повреждения спинного мозга составляет до 30 случаев на 100000 нас (Беляев В.И., 2001). Ежегодно только в нашей стране регистрируется до 65000 травм позвоночника, из них не менее 20% человек становятся тяжелыми инвалидами вследствие травмы спинного мозга (Качесов В.А., 2003, Леонтьев М.А., Овчинников О Д. 2005), причем большинство из них - люди молодого и трудоспособного возраста По данным Шапиро Д.М., 1996 41,3% составляют больные в возрасте до 45 лет, по данным Ditunno J.,1994 средний возраст пострадавших - 31 год, а 59% составляют молодые люди от 16 до 30 лет.

Травма спинного мозга, помимо тяжелых страданий больного приводит к серьезным социальным и экономическим последствиям. Двигательные нарушения, расстройства функций тазовых органов приводят к стойкой инвалидности от 88 до 94% (Белозерцев Ф.Ю., 1994) пострадавших и только 5% инвалидов могут вернуться к труду через 1-2 года.

Показатель смертности населения от позвоночно-спинномозговой травмы составляет по данным Симоновой И.А. и Кондакова E.H.,2002 - 43,1%, коэффициент смертности - 0,19±0,02 случая на 10000 населения. Из них до 6% приходится на долю тромбоэмболических осложнений в том числе тромбоэмболии легочной артерии (Пучиньян Д.М. с соавт.,1989), а по данным Wilson J. et al.,1994 31% всех случаев ТЭЛА при травмах составляют больные с повреждением спинного мозга. По данны " отечественных

источников, больные ТБСМ составляют высокую группу риска по развитию тромбоэмболических осложнений, поэтому весьма актуальной является задача исследования особенностей нарушения свертывающей системы крови у спиналышх больных с целью выявления наиболее информативных тестов, характеризующих данные нарушения. Как известно более 90% всех ТЭЛА связано с тромбозом глубоких вен нижних конечностей (Бокарев И Н., Попова Л Н, 2005), поэтому оценка состояния периферической гемодинамики у больных в позднем периоде ТБСМ позволит выявить степень риска по развитию у данной категории больных тромбоэмболических осложнений.

Целью любых исследований, в конечном итоге, является поиск возможностей улучшения состояния больного, повышения качества его жизни. Появившиеся в последнее время работы по применению в клинике светодиодных фотоматричных излучателей (Савин А.А. с соавт., 1999,2001, Шихкеримов РК., 2001, ^агоу е1 а1.,2001, Шапкина А.В. с соавт., 2003) по своим техническим характеристикам сходных с низкоинтенсивным лазерным излучением, действие которого на гемостаз описано многими исследователями, делает интересным и актуальным апробацию данного метода лечения у спинальных больных

Цель исследования

Изучить особенности нарушений системы гемостаза, реологических свойств крови, состояния периферической гемодинамики у больных в позднем периоде травматической болезни спинного мозга и предложить метод целенаправленной коррекции выявленных нарушений с помощью фотофореза гепариновой мази с использованием отечественных светодиодных фотоматричных излучателей

Задачи исследования

1. Изучить характер сдвигов коагуляционнного каскада, сосудисто-тромбоцитарного, антикоагулянтного и фибринолитического компонентов гемостаза, реологических свойств крови у больных в позднем периоде

травматической болезни спинного мозга в зависимости от сроков травмы, уровня поражения спинного мозга и степени неврологического дефицита

2. Определить значимость таких патогенетических механизмов нарушения системы свертывания крови у спинальных больных как дисфункция эндотелия сосудистой стенки и региональные различия в функционировании системы гемостаза.

3. Изучить состояние периферической гемодинамики в пораженных конечностях с помощью ультразвуковой допплерографии и телетермографии а также сосудистого тонуса пораженных конечностей с помощью реовазографического обследования.

4. Определить наиболее информативные тесты в диагностике гемостазиологических нарушений в позднем периоде травматической болезни спинного мозга.

5. Применить метод физиотерапевтической коррекции нарушений системы гемостаза у спинальных больных на основе использования светодиодной фотоматричной терапии и оценить преимущество данного метода лечения в сравнении с традиционно применяемым электрофорезом гепарина.

Научная новизна работы

Научная новизна работы заключается в том, что впервые не просто констатируется повышение внутрисосудистого свертывания у больных в позднем периоде травматической болезни спинного мозга, но анализируются некоторые особенности его проявления. Показано, что у больных и в позднем периоде ТБСМ сохраняется активация внутрисосудистого свертывания крови на фоне снижения фибринолитической и антикоагулянтной активности крови Выявлена роль нарушений атромбогенных свойств сосудистой стенки в патогенезе нарушений системы гемостаза у больных в позднем периоде травматической болезни спинного мозга. Констатирован феномен мозаичности гемостатических показателей с преобладанием гиперкоагуляции в

парализованных конечностях на фоне замедления кровотока в них по данным инструментальных методов исследования.

Впервые у спинальных больных применен физиотерапевтический метод коррекции выявленных нарушений в системе гемостаза с применением фотофореза гепариновой мази с помощью светодиодной фотоматричной установки, позволяющий создать условия для снижения риска развития тромбозов и тромбоэмболических осложнений у больных в позднем периоде ТБСМ.

Практическая значимость работы

В связи с тем, что у больных ТБСМ выявлялось достоверное нарушение таких показателей гемостаза как РФМК, агрегация тромбоцитов и уровень протеинов С и 8, а также повышение вязкости цельной крови и плазмы, обосновано положение о необходимости включения данных тестов в комплексное обследование больных в позднем восстановительном периоде травматической болезни спинного мозга.

Применение эффективной и простой в использовании методики физиотерапевтической коррекции выявленных гемостазиологических нарушений с применением светодиодных фотоматричных излучателей позволило добиться достоверного снижения активности ранее повышенных гемостатических показателей, что является условием снижения риска развития тромбоэмболических осложнений у спинальных больных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Наиболее характерным нарушением системы гемостаза у больных в позднем периоде травматической болезни спинного мозга является синдром активации процесса постоянного внутрисосудистого свертывания крови, сопровождающийся снижением фибринолитической и антикоагулянтной активности крови, зависящий от степени повреждения спинного мозга и нарастающий в отдаленных сроках после травматического повреждения спинного мозга.

2.0дним из наиболее значимых патогенетических механизмов гемостазиологических нарушений у спинальных больных является снижение атромбогенных свойств сосудистой стенки со снижением ее антитромбопитарной и фибринолитической активности.

3.По данным исследования регионарного кровотока методами ультразвуковой допплерографии, телетермографии, реовазографии выявляется замедление кровотока в сосудах парализованных конечностей, что в совокупности с обнаруженной в них гиперкоагуляцией является фактором риска развития тромбозов глубоких вен нижних конечностей.

4.Фотофорез гепариновой мази с использованием светодиодной фотоматричной терапии является эффективной и простой в применении методикой коррекции гемостазиологических нарушений у больных в позднем периоде травматической болезни спинного мозга.

Внедрение в практику результатов исследования

Методы диагностики и коррекции нарушений гемостаза, рекомендованные в работе, используются на кафедре нервных болезней ГОУ ВПО «МГСМУ» Росздрава, в спинальном реабилитационном отделении ГКБ№6 г. Москвы. Результаты исследований внедрены в программу обучения студентов и слушателей ГОУ ВПО «МГСМУ» Росздрава при чтении лекций и проведении семинарских занятий.

Апробация работы и публикации

Материалы диссертации доложены на Первой учредительной конференции Межрегиональной общественной медицинской организации «Спинной мозг» (г Москва, 17-18 сентября 2002г.), Юбилейной конференции, посвященной 10-летию основания Всероссийской Ассоциации по изучению тромбозов, геморрагий и патологии сосудов им. А. Шмидта-Б Кудряшова (г. Москва, 22-24 апреля 2003г.), секции «Неврология и психиатрия» конференции молодых ученых ГОУ ВПО «МГМСУ» МЗ РФ (г. Москва, 12-16 апреля 2004 г.), Международном конгрессе

«Тромбоз, гемостаз, патология сосудов» (г.Санкг-Петербург, 3-5 июня 2004г), 2-й Научно-практической конференции с международным участием «Организация, методология и клиническая практика восстановительной медицины и реабилитации» (г Москва, 21-22 апреля 2005г.) и на и на совместном заседании кафедр нервных болезней лечебного и стоматологического факультетов ГОУ ВПО «МГСМУ» Росздрава (15 июня 2005г.).

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в которых изложены основные положения диссертации.

Объем и структура диссертации.

Диссертация написана по традиционной схеме- состоит го введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов работы, выводов Содержит 136 страниц печатного текста, иллюстрирована 17 таблицами, 15 диаграммами, 6 рисунками. Список литературы содержит 212 источников (120 отечественных, 92 иностранных)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика материалов и методов исследования

Для решения поставленных задач было обследовано 105 больных в позднем периоде травматической болезни спинного мозга, получавших восстановительное лечение в реабилитационном отделении для спинальных больных городской клинической больницы №6 г. Москвы Средний возраст больных составил 36,25±12,69 лет, из них 47,61 % составили люди в возрасте от 21 до 40 лет. Наиболее многочисленной была группа больных со сроком заболевания до 2 лет-43,81 %, больные в сроки повреждения от 2 до 5 лет составили- 25,71%, в сроки от 6 до 10 лет-19,05% и в сроки после 11 лет -11,43%.

31,43% больных составляли больные с повреждением шейного отдела позвоночника, 27,62%- грудного и 40,95%- пояснично-крестцового отделов позвоночника.

Всем больным проводилось традиционное неврологическое обследование

Оценка степени повреждения спинного мозга проводилась по международной шкале классификации неврологических нарушений при травме позвоночника и спинного мозга «ASIA/IMSOP».

Для оценки социальной независимости больных применялся индекс активностей повседневной жизни Бартела (Barthel ADL Index). Интенсивность болевого синдрома оценивалась по визуально-аналоговой шкале Исследовали следующие показатели гемостаза:

1. Агрегацию тромбоцитов спонтанную и индуцированную 1 и 5 мкм АДФ исследовали на двухканальном лазерном анализаторе агрегации тромбоцитов (модель 220 LA НПФ «Биола», Россия).

2. Антиагрегационная и фибринолитическая активность сосудистой стенки определялась с помощью «манжеточного» теста по Балуде В.П. и Балуде М.В.,1989.

3. Коагуляционный компонент системы гемостаза включал в себя исследование общего времени свертывания крови по Lee-White, протромбинового индекса, индекса АЧТВ, концентрации фибриногена, уровня растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК-тест) с помощью наборов реактивов для лабораторной диагностики российской фирмы «Технология - Стандарт».

4. Фибринолитическую активность крови оценивали по времени спонтанного эуглобулинового и Хагеман - зависимого фибринолиза.

5. Антикоагулянтное звено гемостаза оценивалось по состоянию естественных антикоагулянтов - протеинов S и С (Парус-тест фирмы «Технология -Стандарт»),

6.Скрининг на выявление антифосфолипидного синдрома проводился с помощью Экспресс-Люпус теста для определения антокоагулянтов волчаночного типа.

7. Вязкость цельной крови и плазмы исследовали с помощью ротационного гемовискозиметра АКР-2 фирмы «Комед», Россия. Исследование проводили при скоростях сдвига 220,120 и 20 сек'1.

Исследование периферической гемодинамики проводилось с помощью ультразвуковой допплерографии на аппарате «Сономед» (Россия). Учитывалась

линейная скорость кровотока по артериям нижних конечностей, пульсационный индекс, форма волны, исследовались вены в подколенной области с проведением функциональных проб Вальсальвы, проксимальной и дистальной компрессии.

Телетермографическое исследование проводилось на аппарате «AGEMA» (Швеция). Изучались симметричные сигналы конечностей и сравнивался термогенез дистальных и проксимальных отделов с точностью анизотермии 0,05°С.

Регистрация реовазограмм проводилась с помощью реографической приставки 4 РГ- 2М с использованием ленточных электродов, применялся тетраполярный способ отведения реографических сигналов. Визуально оценивалась форма реографической кривой, выраженность дополнительных волн, симметричность записей, заостренность или сглаженность вершины, характер подъема кривой, положение инцизуры Определялись следующие показатели-реографический индекс, время максимального заполнения, дикротический индекс, показатель межамплитудной асимметрии

Статистическая обработка данных проводилась методами вариационной статистики с проверкой значимости результатов по критерию Стьюдента с заданной вероятностью, равной 95%, с поправкой Бонферрони и использованием метода дисперсионного анализа для множественных сравнений, а также непараметрических критериев Данна, Манна-Уитни и Крускала-Уоллиса, критерию z при сравнении долей (С. Гланц, 1998) Вычисления проводились на PC-IBM с использованием компьютерной программы BIOSTAT Различия оценивались как достоверные, начиная со значения р<0,05. Все показатели в работе представлены как среднее ± стандартное отклонение (М±о).

Результаты исследования и обсуждение Клинико-неврологическое обследование выявило двигательные нарушения у 103 из 105 больных (98,09%), из них у 33 больных (32,04%) в неврологическом статусе отмечался тетрапарез, у 22 больных (21,36%) - нижний спастический парапарез, у 42 человек (40,78 %)- нижний вялый парапарез, у 4

больных (3,88%) был выявлен нижний смешанный парапарез и у 2 человек (1,94%) отмечался гемипарез. У 2 больных их 105 (1,91%) не отмечалось двигательного дефицита.

Чувствительные нарушения были выявлены практически у всех больных: проводниковая гипесгезия выявлена у 61 больного (58,09%), проводниковая анестезия - у 15 больных (14,29%), корешковые нарушения чувствительности - у 25 больных (23,81%). У 13 больных (12,38%) нарушения чувствительности проявлялись в рамках синдрома Броун - Секара.

По шкале ASIA/IMSOP к группе А относились 2 человека (1,9%), к группе В-40 человек (38,09%), к группе С-31 человек (29,52%), к группе Д - 30 человек (28,57%) и к группе Е- 2 человека (1,9%).

При этом индекс моторики в группе А составил в среднем 50 баллов (норма-100), в группе В - 42,81 баллов, в группе С - 63,71 баллов, группе Д - 86 баллов и группе Е - 100 баллов. Индексы чувствительности в группе А составили в среднем 45 баллов( при норме 112 баллов), в группе В - 68 баллов, в группе С -97,68 баллов, в группе Д - 97 баллов и группе Е -112 баллов.

Оценка социальной адаптации больных посредством индекса Бартела выявила полную зависимость от помощи окружающих у 1 больной (ИБ =15баллов), выраженную зависимость (ИБ в среднем 50,73±7,87 баллов) у 41 больного(39,05%), умеренную зависимость (ИБ в среднем 81,18±9,46 баллов) у 34 больных (32,38%), легкую зависимость (в среднем 95 баллов) у 15 больных (14,29%) и полную независимость от помощи окружающих (ИБ=100 баллов) у 16 больных (15,24%).

Нарушение функции тазовых органов отмечалось у 88 больных (83,81%), при этом у 58,09% больных отмечались воспалительные нарушения мочевыделительной системы по типу хронического цистита либо пиелонефрита.

У 44 больных (32,35%) отмечались клинические проявления венозной недостаточности в сосудах нижних конечностей, из них у 16 больных (15,24%) наблюдался отечный синдром (отеки нижних конечностей), у 7 больных (6,67%)-

трофические нарушения кожных покровов, у 11 больных (10,48%) - варикозное расширение вен нижних конечностей

У 12 больных (11,43%) отмечался болевой синдром по типу корешковых болей. Интенсивность болевых ощущений по визуально-аналоговой шкале варьировала от 2 до 8 (в среднем 4,92±2,1).

Результаты лабораторных тестов

Проведенное нами развернутое гемостазиологическое обследование выявило, что поздний период травматической болезни спинного мозга сопровождается повышением постоянного внутрисосудистого свертывания с преобладанием активации внешнего коагуляционного и тромбоцитарного механизмов свертывания на фоне недостаточности фибринолиза и снижения уровня естественных антикоагулянтов.

Анализ функции тромбоцитов показал, что более чем в половине случаев у больных регистрируется феномен спонтанной агрегации тромбоцитов с повышением размеров самих тромбоцитарных агрегатов. У 54,65% больных отмечено повышение агрегации тромбоцитов, индуцируемой 1мкм АДФ до 44,0% против 16,8% у доноров, р<0,001 Агрегация тромбоцитов, индуцируемая 5мкм АДФ была повышена у 44,18% и составила в среднем 72,74% против 43,7% у доноров, р<0,001 (диагр.1)

Диаграмма ]. АДФ индуцированная агрегация тромбоцитов *«о

И'

4«'

20'

0-

Исследование тромборезистентности сосудистой стенки показало снижение антиагрегационной и фибринолитической активности эндотелия, причем наибольшие нарушения были зафиксированы у больных с повреждением шейного

отдела позвоночника и спинного мозга, как наиболее тяжелой группы спинальных больных (табл.1).

Таблица№1 .Тромборезистентность эндотелия в зависимости от уровня повреждения спинного мозга.

Параметры С1-С7 (п=10) (М±<г) ТЫ-Ь5 (п=10) (М ±<т) Доноры (п=10) (М±о-)

ААГА на 1 мкм АДФ* 1,34±0,33 1,82±0,397 3,88±1,41

ААГА на 5 мкм АДФ 1,409±0,26 1,46±0,207 3,17±0,88

ФЛА* 1,28±0,11 1,41±0,13 1,69±0,17

ФЛА-ХПа* 1,06±0,04 1,14±0,06 1,14±0,08

*- достоверность различий между 1 и 2 группами по критерию Манна-Уитни

Нами были выявлены также достоверные прокоагулянтные нарушения в системе гемостаза, затрагивающие начальную фазу свертывания как по внешнему (протромбиновый тест), так и по внутреннему механизму (нарушение общего свертывания крови и АЧТВ): время свертывания крови в среднем было укорочено в сравнении с донорами на 14,4%, АЧТВ - на 22,05%. Протромбиновый индекс практически у всех больных (93,26%) превышал 100% и почти в половине случаев (44,94%) был выше предельно допустимых максимальных величин. Повышение уровня РФМК было выявлено у 67,77% обследованных больных

Таблица№2.Показатели коагуляционного гемостаза у больных ТБСМ.

Параметры Больные Доноры Р

(М±сг) (М± с)

Время свертывания 321, 5±70,16(п=82) 375,2±62,28(п=18) Р<0,01

крови (сек)

ПТИ(%) 123,8±20,34(п=89) 99,16±8,13(п=17) р<0,001

Индекс АЧТВ(%) 81,26±15,7(п=91) 101,1±8,403(п=17) р<0,001

РФМК (мг/100мл) 3,564±0,519(п=92) 3,132±0,226(п= 19) р<0,001

Фибриноген (мг/л) 3,069±0,81(п=64) 2,532±0,451 (п= 19) р<0,05

Р - достоверность различий по критерию Стыодента

Исследование антикоагулянтной активности крови выявило нарушения в системе протеинов С-в у 22,35% больных больных, что значительно выше известных по данным литературы наследственных нарушений в указанной системе (3-5%). Наиболее часто нарушения в системе протеинов С-Б отмечались у больных из групп О-Е, а также у больных с повреждением пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Выявленная нами у больных активация коагуляционного и тромбоцитарного звеньев гемостаза усугублялась помимо снижения уровня естественных антикоагулянтов также и значительным снижением фибринолитической активности крови в виде замедления как спонтанного так и в большей степени ХН-а- зависимого фибринолиза (диагр 2). Время спонтанного фибринолиза у больных ТБСМ составило в среднем 310,3 мин против 265 мин у доноров соответственно (р<0,01). Время Хагеман - зависимого фибринолиза у больных ТБСМ также было удлинено до 728,2 сек против 406,9 сек у доноров (р<0,001).

Диаграмма 2. Хагеман - зависимый фибринолиз при ТБСМ

¡ИБольные »Доноры |

Проведенное нами у 29 больных определение «волчаночного» антикоагулянта показало, что антифосфолипидный синдром не является

характерным для позднего периода ТБСМ Волчаночный антикоагулянт был выявлен только у одной больной, в анамнезе у которой отмечались клинические проявления выраженной гиперкоагулявдш в виде илеофеморального тромбоза

При исследовании реологических свойств крови более чем у половины обследованных больных отмечалось достоверное повышение вязкости цельной крови и плазмы (табл.3).

Таблица№3 Вязкость крови и плазмы при ТБСМ

Скорость сдвига (сек'1) Вязкость (сПз) В % больных * больные (М±<т) (N=72) Доноры (М±сг) (N=15)

220 Кровь 53,2 4,66±0,46 4,33±0,51

Плазма 80,0 1,90±0,16 1,77±0,13

120 Кровь 66,2 4,96±0,49 4,66±0,51

Плазма 82,8 2,15±0,19 1,99±0,13

20 Кровь 97,2 6,89±0,76 6,38±0,50

Плазма 70,0 5,19±0,54 4,84±0,19

*- % больных, у которых показатели вязкости крови (плазмы) превышали нормальные значения.

Чаще всего (в 97,2% случаев) наблюдалось возрастание вязкости цельной крови при низких скоростях сдвига, характеризующих реологические свойства крови в сосудах микроциркуляторного русла

При сравнении показателей гемостаза у больных с различным уровнем повреждения спинного мозга достоверно большее повышение агрегации тромбоцитов отмечалось у больных с повреждением пояснично-крестцового отдела позвоночника По другим показателям достоверных отличий не было выявлено.

Изменение показателей гемостаза в зависимости от срока, прошедшего от момента травматического повреждения спинного мозга выявило интересную особенность: большинство показателей коагуляционного гемостаза и агрегации тромбоцитов нарастают в сроке 1-2 года после травмы, затем имеют тенденцию к нормализации и в поздние сроки (> 10 лет после травмы) снова повышаются (диагр.З)

ДиаграммаЗ. Динамика изменения агрегации тромбоцитов в зависимости от срока травмы при ТБСМ

100 so

во

40

20 0

до года 1*2 года 3-10 лет >10 лет

Исследование показателей гемостаза в зависимости от степени повреждения спинного мозга показало, что у больных с частичным повреждением спинного мозга (гр. С по шкале ASIA) чаще, чем в группах А-В и D-E встречалось повышение АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов. В то же время у 13,95% больных, причем относящихся к наиболее «благополучным» в медико-социальном плане группам (Д-Е по шкале ASIA), отмечалась значительная активация постоянного внутрисосудистого свертывания крови, когда на фоне регистрации феномена спонтанной агрегации тромбоцитов, последние постепенно перестают реагировать на добавление индуктора агрегации тромбоцитов. Агрегация тромбоцитов индуцированная 1 мкм АДФ составила у этих больных в среднем 5,67±1,83%; а агрегация тромбоцитов, индуцированная 5 мкм АДФ - в среднем 17,7±4,715%. Дальнейшее изучение этой группы больных показало, что у них также повышен уровень растворимых фибрин - мономерных комплексов и чаще встречались нарушения в системе протеинов С и S (у 34 78% больных).

Нами впервые проведено сравнение региональных различий в функционировании системы гемостаза у спинальных больных (табл.4).

Таблица№4. Мозаичность гемостатическнх показателей при ТБСМ

Исследуемые параметры Рука (п= 19) (М± сг) Нога (п= 19) (М± с) Р

ПТИ(%)* 127 ± 13 110±9 <0,001

Индекс АЧТВ (%) 82,65±9,3 89± 12,22 >0,05

РФМК(мг/100мл)* 3,5±0,4 3,24±0,3 <0,01

Вр св крови (сек)* 343,5±69,28 302,6±66,07 <0,001

Фибриноген (мг) 2,79±0,64 2,71±0,64 >0,05

Вязк крова при 220 сек-1 (сПз) 4,47±0,89 4,39±0,86 >0,05

Вязк крови при 20 сек-1 (сПз) 7,17±1,8 7,07±1,88 >0,05

Вязк крови при 220 сек-1 (сПз) 1,87±0,27 1,85±0,23 >0,05

Вязк плазмы при 20 сек'1 (сПз) 5,17±0,б9 5,17±0,58 >0,05

Размер тромб агр-в (отн ед)* 1,6б±0,48 1,36±0,36 <0,05

Агрегация тромбоцитов, на 1 мкм АДФ (%) 20,31±13,13 28,38±15,72 >0,05

Агрегация тромбоцитов на 5 мкм АДФ (%) 43,25±20,75 48,94±18,27 >0,05

Парус-тест (НО) 0,86±0,14 0,81±0,15 >0,05

"■-достоверные различия по критерию Стьюдента

Сравнение показателей гемостаза в здоровой и парализованной конечности у больных с нижним парапарезом показало преобладание гиперкоагуляционных сдвигов в виде достоверного укорочения общего времени свертывания крови, повышения ПТИ и количества растворимых фибрин-мономерных комплексов, а также размеров тромбоцитарных агрегатов в парализованной конечности.

Результаты исследования периферической гемодинамики при ТБСМ.

По данным УЗДГ скоростные показатели у больных ТБСМ в целом соответствовали возрастной норме для каждого конкретного больного, но у 41,6% больных отмечалась асимметрия кровотока на 10-20% и у 29,17% больных - на 30-50% со снижением скоростных показателей на стороне более выраженного двигательного дефицита. У 37,5% больных были выявлены нарушения венозного

кровообращения по данным компрессионных проб, при этом по данным клинического обследования в 71,43% случаев у этой категории больных имелись клинические проявления венозной недостаточности сосудов нижних конечностей в виде повышенной утомляемости, отеков, трофических нарушений.

По данным ТТГ изменение продольного термального градиента на ногах в виде снижения кожной температуры на голенях и стопах отмечалось у 25% больных. При этом в 2 случаях гипотермия проявлялась в виде феномена «термальной ампутации стопы». В 66,67% случаев была выявлена термоасимметрия нижних конечностей от 0,2 до 4,1 градусов, в среднем 1,46±1,13 градусов. При сопоставлении с данными клинико-неврологического осмотра отмечено, что понижение температуры кожных покровов совпадало со стороной более выраженного пареза либо большей гипестезии.

По данным РВГ у 31,91% больных отмечалось снижение пульсового кровенаполнения в проксимальных отделах конечностей и у 42,55% - в дистальных отделах конечностей Чаще всего это было обусловлено повышением тонуса сосудов в исследуемых областях, что подтверждалось удлинением времени заполнения и повышением дикротического индекса, отражающего эластичность сосудистой стенки У 27,66% больных отмечалось снижение тонуса венозных сосудов, а у 48,93% больных - венозная дисфункция, что проявлялось появлением поздних дополнительных волн на нисходящей части реографической кривой. Межамплитудная асимметрия свыше 15% была выявлена у 74,46% больных. >

Сравнение показателей гемостаза и данных инструментальных методов исследования не выявили четких корреляций между степенью нарушения лабораторных показателей и изменениями регионарной гемодинамики Однако следует отметить тот факт, что у больных с нарушениями венозного оттока по данным допплерографии в 40% случаев отмечались нарушения в системе протеинов С-Б, в 83,33% случаев выявлялась спонтанная агрегация тромбоцитов, а уровень РФМК был повышен у всех больных с нарушениями венозной гемодинамики.

Методы и результаты коррекции нарушений гемостаза у больных ТБСМ.

Все больные в схшнальном реабилитационном отделении получали комплексное лечение включающее: массаж спины и парализованных конечностей, занятия лечебной физкультурой, иглорефлексотерапию. Недифференцированная медикаментозная терапия включала в себя витаминотерапию, сосудисто-метаболическую терапию, средства, улучшающие нервно-мышечную передачу По показаниям назначались антиспастические препараты, обезболивающие препараты, уросептики

Целенаправленная коррекция нарушений гемостаза с помощью физиотерапевтического лечения проводилась 35 больным.

1 группа больных (14 человек) получала фотофорез гепариновой мази Для проведения фотофореза мы применяли отечественный аппарат светодиодной терапии, разработанный на кафедре «Биомедицинские системы и устройства» Московского Государственного Технического Университета им НЭ Баумана, который представляет собой несколько десятков миниатюрных сверхярких узкополосных светодиодов красного цвета фиксированных на жестком основании. Технические характеристики прибора: количество светодиодов: 24, длина волны: 660 нм, плотность мощности' 1-2 мВт/см2, спектр излучения светодиодов: 20 нм.

Курс фотофореза состоял из 10 ежедневных сеансов После нанесения 5г гепариновой мази фирмы «Нижфарм» (Россия) на кожу спины в проекции травмы проводилось ежедневно облучение светодиодным облучателем в течение 15 минут.

2 группа больных (10 человек) получала светодиодную фотоматричную терапию по аналогичной схеме без предварительного нанесения гепариновой мази.

3 группа больных (11 человек) получала электрофорез гепарина методом продольной гальванизации позвоночника (10 тыс. ЕД гепарина разводится в 30 мл дистиллированной воды и вводится с катода, расположенного в области Ь1-Ь5, анод - на С7-ТЫ уровне) Продолжительность процедуры составляла 15 мин

В качестве контроля 10 больным в проекции травмы на кожу спины наносилась гепариновая мазь в течение 10 дней.

Исследование показателей крови у всех групп проводили до начала курса лечения и на 10 сутки терапии.

Результаты лечения с помощью фотофореза гепарина:

Наряду с положительным клиническим эффектом (уменьшение отеков в нижних конечностях, уменьшение болевого синдрома), воздействие фотофореза эффективно улучшало основные показатели свертывающей системы крови. Достоверное снижение таких показателей как РФМК и агрегация тромбоцитов свидетельствовали об уменьшении изначально повышенного внутрисосудистого свертывания крови и как следствие о снижении риска тромбозов у наших больных. Также на фоне лечения у больных возрастала антикоагулянтная активность крови и улучшались показатели, характеризующие коагуляционный гемостаз (достоверное снижение ПТИ, а также тенденция к возрастанию общего времени свертывания и АЧТВ). Снижение же вязкости крови и плазмы при низких скоростях сдвига свидетельствовало об улучшении кровотока в сосудах микроциркуляторного русла.

Так спонтанная агрегация тромбоцитов до лечения зарегистрирована у 71,43% больных. После лечения - только у 14,29% больных. При этом достоверно уменьшились размеры образующихся агрегатов с 1,71 до 1,28 отн. ед. (р<0.005) АДФ-индуцируемая агрегация тромбоцитов также достоверно снижалась- при индукции 1 мкм АДФ с 25,54% до 17,08% ( р<0.05), а при индукции 5 мкм АДФ с 57,50% до 37,71% (р<0.001Хдиагр.4)

Изменение показателей коагуляционного гемостаза и реологии крови представлено в таблице 5.

Диаграмма 4 Изменение агрегации тромбоцитов при фотофорезе гепарина

0 20 40 60

Таблица№5 Изменение лабораторных тестов при фотофорезе гепарина

Показатели коагулограммы До лечения (М± о") После лечения (М± с) Р

Вр. сверт (сек) 303±65.36 309 1±56 09 Р>0 05

ПТИ(%)* 119.5 ±13 67 103.6 ± 11.86 р< 0 001

АЧТВ(%) 84.43 ± 14 76 91.43 ±1021 р>0 05

РФМК(мг\ 100мл) * 3 679 ±0.421 3 25 ± 0 26 р<0 001

Фи6р-ген(г\л) 2 709 ± 0 807 2 873 ± 0 575 р>0 05

Вязк крови при 220 сек(сПз) 4 25 ±0 56 4 193 ±0 717 р>0.05

Вхзк. крови при 20 сек(сПз)* 6.886 ±0.981 6 407 ± 0 726 р<0 05

Вяз. плазмы при 220 сек 1 (сПз) 1 829 ± 0 237 1 843 ± 0 271 р >0.05

Вяз плазмы при 20 сек(сПз)* 4 914 ±0.67 4 614 ±0 67 р<0 005

Парус-тест (НО)* 0 863 ±0 158 0 966 ±0089 р<0 05

*- достоверность изменений по данным парного критерия Стьюдента

Сравнение результатов лечения во 2 и 3 группах, показало, что и изолированная светодиодная фотоматричная терапия и электрофорез гепарина улучшают агрегационную активность тромбоцитов, снижают уровень растворимых фибрин-мономерных комплексов, однако степень этих изменений различна. Так АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов в первой группе снизилась в среднем на 37,54%, во второй - на 32,1%, в третьей - на 24,59 % при индукции 1 мкм АДФ, и на 40,47% -18,22% - 23,51% соответственно (р<0,05) при

индукции 5 мкм АДФ. Размеры образующихся агрегатов уменьшались при применении фотофореза в среднем на 29,02%, при СФМТ на 20,63% и при применении электрофореза на 18,3% (р<0,05). Уровень РФМК в первой группе снижался в среднем на 11,88%, во второй - на 7,34% а в третьей - на 4,24% ( р<0,05). Снижение ПТИ отмечалось только в 1 и 2 группах (при применении фотофореза гепарина ПТИ снизился в среднем на 13,67%, СФМТ - на 6,78%) Снижение вязкости крови и плазмы при низких скоростях сдвига также отмечалось только при воздействии фотофореза гепариновой мази и изолированной СФМТ. А рост антикоагуляционной активности крови отмечался только при воздействии фотофореза.

ВЫВОДЫ

1. Поздний период травматической болезни спинного мозга сопровождается системным повышением постоянного внутрисосудистого свертывания крови с преобладанием активации внешнего коагуляционного и тромбоцитарного механизмов свертывания на фоне недостаточности фибринолиза и снижения уровня естественных антикоагулянтов.

2. В позднем периоде травматической болезни спинного мозга выявляется синдром повышенной вязкости цельной крови и плазмы с преобладанием нарушений в сосудах микроциркуляторного русла.

3. У больных в позднем периоде травматической болезни спинного мозга снижена антиагрегационная и фибринолитическая активность эндотелия сосудов, свидетельствующая о снижении адаптивных возможностей организма противостоять многочисленным факторам, способствующим тромбозам.

4. Констатирован феномен мозаичности гемостатических показателей с преобладанием гиперкоагуляции в сосудах парализованных конечностей, что наряду с нарушением кровотока в них по данным ультразвуковой допплерографии, телетермографии и реовазографии свидетельствует о том, что у больных в позднем периоде травматической болезни спинного мозга возможно развитие тромбозов глубоких вен нижних конечностей.

5. Применение в комплексном лечении спинальных больных светодиодной фотоматричной терапии улучшает такие показатели гемостаза, как протромбиновое время, уровень растворимых фибрин-мономерных комплексов, агрегация тромбоцитов, вязкость крови и плазмы при низких скоростях сдвига, а также повышает антикоагулянтную активность крови, что позволяет создать условия для снижения риска развития тромбозов глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболнческих осложнений.

6. Антиагрегационный эффект фотофореза гепариновой мази был более выражен, чем при электрофорезе гепарина. Антикоагулянтный эффект и снижение вязкости крови и плазмы в сосудах микроциркуляторного русла оказывало только воздействие фотофореза гепариновой мази, что свидетельствует об определенном преимуществе данной методики перед электрофорезом гепарина у спинальных больных.

Практические рекомендации:

Всем больным в позднем периоде травматической болезни спинного мозга рекомендуется проведение комплексного гемостазиологичского обследования крови с обязательным включением исследования агрегации тромбоцитов, РФМК и системы протеинов С-Я как достоверных маркеров риска развития тромбозов и тромбоэмболнческих осложнений, а также показателей реологии крови.

При выявлении нарушений гемостазиологических показателей у больных в позднем периоде травматической болезни спинного мозга рекомендуется исследование периферической гемодинамики с применением ультразвуковой допплерографии, телетермографии и реовазографии, что позволяет оценить степень нарушения кровообращения в парализованных конечностях и выявить степень риска развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей.

Целенаправленная коррекция нарушений системы гемостаза должна проводится всем больным травматической болезнью спинного мозга С этой целью рекомендуется проведение фотофореза гепариновой мази с использованием светодиодной фотоматричной терапии, что позволяет снизить риск развития тромботических осложнений у больных ТБСМ Простота в

применении данной методики позволяет использовать ее как в специализированных реабилитационных центрах, так и в амбулаторных условиях.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Истомина Е.В., Романова Е.П., Савин A.A., Макаров В.А., Момот А.П., Сазонова А.Г., Зима JI.H. Исследование системы гемостаза у больных с отдаленными последствиями травм спинного мозга //Материалы Первой учредительной научно-практической конференции Межрегиональной общественной медицинской организации «Спинной мозг», Москва 17-18 сентября 2002.-М., 2002.-С.22

2. Савин A.A., Макаров В.А., Стулин И.Д., Истомина Е.В., Романова Е.П.., Солонский Д.С., Шапкина A.B. Свертывание крови и региональный кровоток в отдаленном периоде после травмы спинного мозга // Материалы конференции «Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии».-СПб., 2003.-С.274.

3. Истомина Е.В., Романова Е.П., Савин А А., Макаров В.А. Активация системы гемостаза при травматической болезни спинного мозга // Материалы Юбилейной конференции, посвященной 10-летию основания Всероссийской ассоциации по изучению тромбозов, геморрагий и патологии сосудов им. A.A. Шмидта -Б.А.Кудряшова, Москва 22-24 апреля 2003.-М.,2003.-С.45-46.

4. Савин A.A., Стулин И.Д., Макаров В.А., Романова Е.П., Змиевской Г.Н., Сазонова А.Г, Истомина ЕВ. Комплексное исследование гемокоагуляции, гемореологии и периферической гемодинамики у больных травматической болезнью спинного мозга // Материалы Международной Конференции «Клинические нейронауки: нейрофизиология, неврология, нейрохирургия», Украина, Крым, Ялта-Гурзуф, 1-10 июня, 2003.-С.137-139.

5. Савин A.A., Макаров В.А., Романова Е.П., Змиевской ГН., Истомина Е В. Реологические свойства крови у больных с травматической болезнью спинного

6. Савин A.A., Истомина Е.В., Романова Е.П., Макаров В.А., Стаханов M.JIO., Змиевской Г Н. Применение светодиодной фотоматричной терапии в комплексном лечении больных с последствиями травм спинного мозга// Юбилейный альманах научных трудов «Современные научные направления в неврологии». - М.: МГМСУ, 2003.-С.72-73.

7 Истомина Е.В., Савин A.A., Романова Е.П., Макаров В.А, Змиевской Г.Н., Шапкина A.B. Коррекция нарушений системы гемостаза с помощью светодиодной фотоматричной терапии у больных с последствиями травмы спинного мозга // Материалы международного конгресса «Тромбоз, гемостаз и патология сосудов», Санкт-Петербург, 3-5 июня 2004г. - СПб., 2004.-С.86.

8. Истомина Е.В., Савин A.A., Романова Е.П., Макаров В.А. Физиотерапевтические методы коррекции нарушений системы гемостаза у спинальных больных // Аллергология и иммунология, 2005.-Т.6, №2 -С 283-284

9. Савин A.A., Макаров В.А., Савина Е.Б., Романова Е.П., Стаханов М.Л, Истомина Е.В., Чичулин О.И. Сравнительная эффективность введения гепарина с помощью физических факторов при реабилитации неврологических больных // Материалы Второй научно-практической конференции «Организация, методология и клиническая практика восстановительной медицины и реабилитации», Москва, 21-22 апреля 2005.-М., 2005.-С.82.

10 Истомина Е.В., Савин A.A., Макаров В.А., Романова Е.П. Клинико-лабораторная диагностика нарушений системы гемостаза в восстановительном периоде травматической болезни спинного мозга// Материалы Второй научно-практической конференции «Организация, методология и клиническая практика восстановительной медицины и реабилитации», Москва, 21-22 апреля 2005 -М., 2005.-С. 52-54.

Основные сокращения, используемые в работе ААГА - антиагрегационная активность АДФ - аденозиндифосфорная кислота АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время ВА- волчаночный антикоагулянт ВЗ - время заполнения ГВНК - глубокие вены нижних конечностей ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание ДКИ - дикротический индекс ИБ - индекс Бартела Кас - коэффициент асимметрии ЛСК - линейная скорость кровотока ПТИ - протромбиновый индекс РВГ - реовазография РЙ- реографическимй индекс

РФМК - растворимые фибрин-мономерные комплексы

СФМТ - светодиодная фотоматричная терапия

ТБСМ - травматическая болезнь спинного мозга

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

ТТГ - телетермография

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

ФЛА - фибринолитическая активность

РНБ Русский фонд

2006-4 12269

И15220

.Заказ №784. Объем 1 ал. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ra

Актуальность проблемы.

Травматическая болезнь спинного мозга в последнее время становится болезнью цивилизации. В современном мире резко возросла инвалидность вследствие спинальной травмы. Увеличение числа автокатастроф, авиакатастроф, техногенных аварий, землетрясений, локальных военных конфликтов и др. приводит к ежегодному увеличению числа инвалидов в результате травмы позвоночника [52,83,96]. Статистические исследования последних лет показали, что частота травматического повреждения спинного мозга составляет до 30 случаев на 100000 нас [18]. Ежегодно только в нашей стране регистрируется до 65000 травм позвоночника, из них не менее 20% человек становятся тяжелыми инвалидами вследствие травмы спинного мозга [52,67], причем большинство из них - люди молодого и трудоспособного возраста (по данным Шапиро Д.М. [18] 41,3% составляют больные в возрасте до 45 лет, по данным Ditunno J. [142] средний возраст пострадавших - 31 год, а 59% составляют молодые люди от 16 до 30 лет).

Травма спинного мозга, помимо тяжелых страданий больного приводит к серьезным социальным и экономическим последствиям. Двигательные нарушения, расстройства функций тазовых органов приводят к стойкой инвалидности от 88 до 94% пострадавших и только 5% инвалидов могут вернуться к труду через 1-2 года [17]. По данным Симоновой И.А. [95] регресс неврологической симптоматики после нейрохирургического лечения отмечается только у 21,8% больных, и лишь 22,6% больных в дальнейшем направляются в реабилитационные центры для восстановительного лечения. При этом по данным белорусских [66] и российских [120], исследователей, исследовавших качество жизни у спинальных больных, ТБСМ сопровождается значительным дезадаптационным синдромом, вызывающим нарушение основных категорий жизнедеятельности.

Показатель смертности населения от спинномозговой травмы составляет по данным Симоновой И.А. и Кондакова Е.Н. [18] - 43,1%, коэффициент смертности - 0,19±0,02 случая на 10000 населения. Из них до 6%, по данным Пучиньяна Д.М. [85], приходится на долю тромбоэмболических осложнений, в том числе тромбоэмболии легочной артерии, а по данным Wilson at al. [207] 31% всех случаев ТЭЛА при травмах составляют больные с повреждением спинного мозга. По данным многих зарубежных и отечественных источников, больные ТБСМ составляют высокую группу риска по развитию тромбоэмболических осложнений [104,123,127,141,157,163,165], поэтому весьма актуальной является задача исследования особенностей нарушения свертывающей системы крови у спинальных больных с целью выявления наиболее информативных тестов, характеризующих данные нарушения. Как известно более 90% всех ТЭЛА связано с тромбозом глубоких вен нижних конечностей [20,105], поэтому оценка состояния периферической гемодинамики у больных в позднем периоде ТБСМ позволит выявить степень риска по развитию у данной категории больных тромбоэмболических осложнений.

Целью любых исследований, в конечном итоге, является поиск возможностей улучшения состояния больного, повышения качества его жизни. Появившиеся в последнее время работы по применению в клинике светодиодных фотоматричных излучателей, по своим техническим характеристикам сходных с низкоинтенсивным лазерным излучением, действие которого на гемостаз описано многими исследователями [92,93,113,115,212], делает интересным и актуальным апробацию данного метода лечения у спинальных больных.

I I

Цель исследования

Изучить особенности нарушений системы гемостаза, реологических свойств крови, состояния периферической гемодинамики у больных в позднем периоде травматической болезни спинного мозга и предложить метод целенаправленной коррекции выявленных нарушений с помощью фотофореза гепариновой мази с использованием отечественных светодиодных фотоматричных излучателей.

Задачи исследования

1.Изучить характер сдвигов коагуляционнного каскада, сосудисто-тромбоцитарного, антикоагулянтного и фибринолитического компонентов гемостаза, реологических свойств крови у больных в позднем периоде травматической болезни спинного мозга в зависимости от сроков травмы, уровня поражения спинного мозга и степени неврологического дефицита.

2. Определить значимость таких патогенетических механизмов нарушения системы свертывания крови у спинальных больных как дисфункция эндотелия сосудистой стенки и региональные различия в функционировании системы гемостаза.

3. Изучить состояние периферической гемодинамики в пораженных конечностях с помощью ультразвуковой допплерографии и телетермографии а также сосудистого тонуса пораженных конечностей с помощью реовазографического обследования.

4. Определить наиболее информативные тесты в диагностике гемостазиологических нарушений в позднем периоде травматической болезни спинного мозга.

5. Применить метод физиотерапевтической коррекции нарушений системы гемостаза у спинальных больных на основе использования светодиодной фотоматричной терапии и оценить преимущество данного метода лечения в сравнении с традиционно применяемым электрофорезом гепарина.

Научная новизна работы.

Научная новизна работы заключается в том, что впервые не просто констатируется повышение внутрисосудистого свертывания у больных в позднем периоде травматической болезни спинного мозга, но анализируются некоторые особенности его проявления. Показано, что у больных и в позднем периоде ТБСМ сохраняется синдром повышенного внутрисосудистого свертывания крови на фоне снижения фибринолитической и антикоагулянтной активности крови.

Выявлена роль нарушений атромбогенных свойств сосудистой стенки в патогенезе нарушений гемостаза у больных в позднем периоде травматической болезни спинного мозга. Констатирован феномен мозаичности гемостатических показателей с преобладанием гиперкоагуляции в парализованных конечностях на фоне замедления кровотока по данным инструментальных методов исследования.

Впервые у спинальных больных применен физиотерапевтический метод коррекции выявленных нарушений гемостаза с применением фотофореза гепариновой мази с помощью светодиодной фотоматричной установки, позволяющий создать условия для снижения риска развития тромбозов и тромбоэмболических осложнений у больных в позднем периоде ТБСМ.

Практическая значимость работы

В связи с тем, что у больных ТБСМ выявлялось достоверное нарушение таких показателей гемостаза как РФМК, агрегация тромбоцитов и уровень протеинов С и S, а также повышение вязкости цельной крови и плазмы, обосновано положение о необходимости включения данных тестов в комплексное обследование больных в позднем восстановительном периоде травматической болезни спинного мозга.

Применение эффективной и простой в использовании методики физиотерапевтической коррекции выявленных гемостазиологических нарушений с применением светодиодных фотоматричных излучателей позволило добиться достоверного снижения активности ранее повышенных гемостатических показателей, что является условием снижения риска развития тромбоэмболических осложнений у спинальных больных.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Наиболее характерным нарушением системы гемостаза у больных в позднем периоде травматической болезни спинного мозга является синдром активации процесса постоянного внутрисосудистого свертывания крови, сопровождающийся снижением фибринолитической и антикоагулянтной активности крови, зависящий от степени повреждения спинного мозга и нарастающий в отдаленных сроках после травматического повреждения спинного мозга.

2.0дним из наиболее значимых патогенетических механизмов гемостазиологических нарушений у спинальных больных является снижение атромбогенных свойств сосудистой стенки со снижением ее антитромбоцитарной и фибринолитической активности.

3.По данным исследования регионарного кровотока методами ультразвуковой допплерографии, телетермографии, реовазографии выявляется замедление кровотока в сосудах парализованных конечностей, что в совокупности с обнаруженной в них гиперкоагуляцией является фактором риска развития тромбозов глубоких вен нижних конечностей.

4.Фотофорез гепариновой мази с использованием светодиодной фотоматричной терапии является эффективной и простой в применении методикой коррекции гемостазиологических нарушений у больных в позднем периоде травматической болезни спинного мозга.

Внедрение в практику результатов исследования.

Методы диагностики и коррекции нарушений гемостаза, рекомендованные в работе, используются на кафедре нервных болезней ГОУ ВПО «МГСМУ» Росздрава, в спинальном реабилитационном отделении ГКБ№6 г. Москвы. Результаты исследований внедрены в программу обучения студентов и слушателей ГОУ ВПО «МГСМУ» Росздрава при чтении лекций и проведении семинарских занятий.

Апробация работы и публикации

Материалы диссертации доложены на Первой учредительной конференции Межрегиональной общественной медицинской организации «Спинной мозг» (г. Москва, 17-18 сентября 2002г.), Юбилейной конференции, посвященной 10-летию основания Всероссийской Ассоциации по изучению тромбозов, геморрагий и патологии сосудов им. А. Шмидта -Б.Кудряшова (г. Москва, 22-24 апреля 2003г.), секции «Неврология и психиатрия» конференции молодых ученых ГОУ ВПО «МГМСУ» МЗ РФ (г. Москва, 12-16 апреля 2004 г.), Международном конгрессе «Тромбоз, гемостаз, патология сосудов» (г. Санкт-Петербург, 3-5 июня 2004г.), 2-й Научно-практической конференции с международным участием «Организация, методология и клиническая практика восстановительной медицины и реабилитации» (г. Москва, 21-22 апреля 2005г.) и на совместном заседании кафедр нервных болезней лечебного и стоматологического факультетов ГОУ ВПО «МГСМУ» Росздрава (15 июня 2005г). По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в которых изложены основные положения диссертации.

Объем и структура диссертации.

Диссертация написана по традиционной схеме: состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов работы, выводов. Содержит 136 страниц печатного текста,

выводы

1. Поздний период травматической болезни спинного мозга сопровождается системным повышением постоянного внутрисосудистого свертывания крови с преобладанием активации внешнего коагуляционного и тромбоцитарного механизмов свертывания на фоне недостаточности фибринолиза и снижения уровня естественных антикоагулянтов.

2. В позднем периоде травматической болезни спинного мозга выявляется синдром повышенной вязкости цельной крови и плазмы с преобладанием нарушений в сосудах микроциркуляторного русла.

3. У больных в позднем периоде травматической болезни спинного мозга снижена антиагрегационная и фибринолитическая активность эндотелия сосудов, свидетельствующая о снижении адаптивных возможностей организма противостоять многочисленным факторам, способствующим тромбозам.

4. Констатирован феномен мозаичности гемостатических показателей с преобладанием гиперкоагуляции в сосудах парализованных конечностей, что наряду с нарушением кровотока в них по данным ультразвуковой допплерографии, телетермографии и реовазографии свидетельствует о том, что у больных в позднем периоде травматической болезни спинного мозга возможно развитие тромбозов глубоких вен нижних конечностей.

5. Применение в комплексном лечении спинальных больных светодиодной фотоматричной терапии улучшает такие показатели гемостаза, как протромбиновое время, уровень растворимых фибрин-мономерных комплексов, агрегация тромбоцитов, вязкость крови и плазмы при низких скоростях сдвига, а также повышает антикоагулянтную активность крови, что позволяет создать условия для снижения риска развития тромбозов глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболических осложнений.

6. Антиагрегационный эффект фотофореза гепариновой мази был более выражен, чем при электрофорезе гепарина. Антикоагулянтный эффект и снижение вязкости крови и плазмы в сосудах микроциркуляторного русла оказывало только воздействие фотофореза гепариновой мази, что свидетельствует об определенном преимуществе данной методики перед электрофорезом гепарина у спинальных больных.

Практические рекомендации:

Всем больным в позднем периоде травматической болезни спинного мозга рекомендуется проведение комплексного гемостазиологичского обследования крови с обязательным включением исследования агрегации тромбоцитов, РФМК и системы протеинов C-S как достоверных маркеров риска развития тромбозов и тромбоэмболических осложнений, а также показателей реологии крови.

При выявлении нарушений гемостазиологических показателей у больных в позднем периоде травматической болезни спинного мозга рекомендуется исследование периферической гемодинамики с применением ультразвуковой допплерографии, телетермографии и реовазографии, что позволяет оценить степень нарушения кровообращения в парализованных конечностях и выявить степень риска развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей.

Целенаправленная коррекция нарушений системы гемостаза должна проводится всем больным травматической болезнью спинного мозга. С этой целью рекомендуется проведение фотофореза гепариновой мази с использованием светодиодной фотоматричной терапии, что позволяет снизить риск развития тромботических осложнений у больных ТБСМ. Простота в применении данной методики позволяет использовать ее как в специализированных реабилитационных центрах, так и в амбулаторных условиях.