Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Изменения гемокоагуляции у больных после удаления опухолей головного мозга и пути их коррекции

■То ол

г

I " ......

На правах рукописи

АДУЕВА Сацита Аламатовна

ИЗМЕНЕНИЯ ГЕМОКОАГУЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА И ПУТИ ИХ КОРРЕКЦИИ

14.00.37 —АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ 14.00.28 — НЕЙРОХИРУРГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ

1996

Работа выполнена в Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А. Л. Поленова.

Научные руководители: доктор медицинских .наук А. Н. КОНДРАТЬЕВ доктор медицинских наук, профессор Г. С. ТИГЛИЕВ

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор А. И. ЕВТЮХИН доктор медицинских наук, шрофессор В. Е. МАРУСАНОВ

Ведущее учреждение — Военно-медицинская академия.

Защита состоится 997 г. в « • » час. на засе-

дании диссертационного совета Д 074.16.02 по защите докторских диссертаций при Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ (193015, Санкт-Петербург, ул. Салтыкова-Щедрина, 41).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Академии.

Автореферат разослан «

/•Г » г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, с. и. с. А. И. ТЮКАВИН

Общая характеристика работы.

Актуальность темы. Отсутствие общепринятой методики профилактики и коррекции нарушений гемостаза, относительно высокая частота возникновения внутричерепных геморрагических осложнений у больных после удаления опухолей головного мозга определяют актуальность данной проблемы. ( Кондратьев А.Н., Курилин П.А., 1983; Iberti Th. et al., 1994; Taylor W. et al., 1995).

При удалении опухолей головного мозга хирурги нередко встречаются с диффузными кровотечениями из сосудов головного мозга, не связанными с погрешностями хирургической техники у больных без заболеваний системы крови или кроветворных органов в анамнезе. Эти кровотечения являются результатом воздействия операционной травмы на систему регуляции агрегатного состояния крови ( Kennedy J.G., Saunders R.L., 1984; Fujii Y. et al., 1994).

Ткань мозга и ткани опухолей головного мозга обладают различной тромбопластической активностью и содержат проактиваторы фибринолиза, количество которых зависит от гистологического типа опухоли (Portugal J.R. et al., 1984; Singh V.P. et al., 1990).

При повреждении головного мозга во время оперативного вмешательства по поводу опухоли в кровоток поступает большое количество тромбопластически активных веществ и проактиваторов фибринолиза, содержащихся в опухоли и перифокальной зоне головного мозга ( Weinberg S. et al., 1984; Sawaya R.et al., 1995). Определяющее значение тромбопластинемии из очагов повреждения головного .мозга в генезе нарушений гемокоагуляции у больных с изолированной черепно -мозговой травмой не вызывает сомнений (Евсеев Е.М.,1985; Гаджиев М.-Р. Г., 1991; Tikk A., Noorma V.,1979; van der Sande J.J.et al.,1979, 1981; Pretorius M. E. et al.,1982; Kaufman H.H. et al., 1980, 1981, 1984; Frerichs K. U. et al., 1990).

Таким образом, изменения системы гемокоагуляции у больных после удаления опухолей головного мозга являются актуальной научной и клинической проблемой. Целенаправленное изучение этой проблемы позволит улучшить результаты послеоперационного ведения этих больных.

Цель исследования- улучшить результаты послеоперационного ведения больных после удаления опухолей головного мозга, снизить число послеоперационных внутричерепных геморрагических осложнений путем разработки и внедрения в практику методики профилактики и коррекции нарушений гемокоагуляции, возникающих в послеоперационном периоде.

Задачи исследования.

1. Установить характер и направленность реакций системы гемокоагуляции у больных после удаления опухолей головного мозга в раннем послеоперационном периоде.

2. Установить взаимосвязь между общей гемостатической реакцией организма и локальными изменениями системы гемокоагуляции в зоне операции в послеоперационном периоде путем параллельного исследования крови из яремной и периферических вен.

3. Установить взаимосвязь между интра- и послеоперационными изменениями гемокоагуляции у больных опухолями головного мозга.

4. На основании полученных данных разработать и внедрить в практику методику диагностики, профилактики и лечения нарушений в системе гемокоагуляции, возникающих в ранние сроки послеоперационного периода.

Научная новизна. Установлено, что у больных после удаления опухолей головного мозга наиболее выраженные изменения системы гемокоагуляции развиваются в первые часы и первые сутки послеоперационного периода: как правило, повышается ФА крови, оттекающей от головного мозга, и крови из периферических вен. Впервые показана динамика ФА оттекающей от мозга крови в послеоперационном периоде. Доказано, что принципиальная направленность изменений гемокоагуляции, сложившаяся в интраоперационном периоде на этапе гемостаза, сохраняется в ближайшем послеоперационном периоде. Впервые с целью профилактики активации и стабилизации фибринолитических процессов в зоне операции у нейроонкологических больных применен трансамин.

Практическое значение результатов. Полученные данные позволяют делать патогенетически обоснованный прогноз состояния системы гемокоагуляции у нейроонкологических больных в раннем

послеоперационном периоде. Разработана методика профилактики и _ коррекции нарушений этой системы. Показано, что только одновременное исследование свертывающего и фибринолитического звеньев системы гемокоагуляции позволяет более адекватно и достоверно интерпретировать нарушения в системе гемокоагуляции в послеоперационном периоде. Рекомендации, сделанные на основании проведенных исследований, используются в нейроонкологнческом отделении и отделении анестезиологии-реаниматологии РНХИ им. проф. А.Л. Поленова.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Направленность реакций системы гемокоагуляции в послеоперационном периоде повторяет то, что сформировалось в интраоперационном периоде на этапе гемостаза.

2. Изменения системы гемокоагуляции у больных после удаления опухолей головного мозга зависят от сроков послеоперационного периода и гистологической структуры удаляемой опухоли.

3. Чрезмерная активация фибринолитических процессов способствует развитию внутричерепных геморрагических осложнений у больных после удаления опухолей головного мозга.

4 Методика профилактики и коррекции нарушении гемокоагуляции у больных после удаления опухолей головного мозга должна включать терапию, направленную на стабилизацию фибринолитических процессов.

Апробация. Результаты проведенного исследования обсуждены на заседании проблемной комиссии по нейроонкологии РНХИ им. проф. А.Л. Поленова в 1996 году, на научной конференции, посвященной 70-летию основания РНХИ им. проф. А.Л. Поленова и 125-летию со дня рождения профессора А.Л. Поленова ( г. Санкт- Петербург, 1996), на научно-практической конференции, посвященной 150-летию проведения первого наркоза ( г. Санкт-Петербург, 1996).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Обьем н структура. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и библиографического указателя. Диссертация изложена на 138 страницах машинописи. Работа содержит 16 рисунков и 31 таблицу.

В указателе литературы приводится 222 источников: 107 отечественных и 115 иностранных.

Содержание работы.

Материалы и методы исследования. Обследовано 102 больных, оперированных в РНХИ им. проф. А.Л. Поленова за период с 1993 по 1996 годы по поводу опухолей разной гистоструктуры и различных локализаций, а также проведен анализ 100 архивных историй болезней больных, оперированных в РНХИ им. проф. A.JI. Поленова за период с 1987 по 1993 годы, и 16 архивных историй болезней больных, оперированных повторно по поводу геморрагических осложнений за период с 1991 по 1993 годы. Распределение больных в зависимости от пола, возраста, гистологической структуры опухоли представлено в таблице 1.

Все больные до операции находились в компенсированном состоянии. В исследуемую группу отбирались больные без тяжелой сопутствующей патологии и без осложнений в ходе оперативного вмешательства, а также больные без заболеваний системы крови или кроветворных органов. Больные, кровопотеря которых превышала 1015% ОЦК и нуждались в переливании донорской крови, в исследуемую группу также не включались. Оценка физического состояния больных при предоперационном осмотре производилась по классификации Американской Ассоциации Анестезиологов ( ASA), согласно которой больные распределялись следующим образом: степень анестезиологического риска для 68 из 102 больных определена как для пациентов III группы, для 34 - как для пациентов IV группы. Высокая степень анестезиологического риска связана не только с состоянием больного и наличием сопутствующей патологии, но и с локализацией опухоли и характером ее роста.

. Таблица 1. Распределение больных в зависимости от пола, возраста и гистологической структуры опухоли.

№ Группы больных Общее количество больных Распределение по полу м ж Возраст

1. Опухоли менингососуди-стого ряда 38 11 27 27-68 лет

2. Опухоли гипофизарного ряда 23 11 12 17-68 лет

3. Опухоли нейроэктодер- мального происхождения 41 15 26 21-62 года

Всего: 102 37 65

У 67 больных произведено удаление опухолей в пределах видимых неизмененных тканей, у 35 больных - частичное удаление опухоли. У 13 больных операции были повторными (по поводу продолженного роста опухоли). Методика проведения обезболивания была одинаковой у всех больных. Вводный наркоз проводился диприваном, опиоидным анальгетиком фентанилом в сочетании с - адреноагонистом центрального действия клофелином, для миоплегии применялся антидеполяризующий релаксант аллоферин. Для поддержания анестезии применялось внутривенное капельное введение фентанил-клофелиновой смеси; в качестве гипнотика у 62 из 102 больных применялся диприван, у 40 больных - закисно-кислородная смесь. Пробуждение больного и экстубация трахеи на фоне клинически адекватного спонтанного дыхания, как правило, происходили на операционном столе. На всех этапах исследования в послеоперационном периоде больные находились в ясном сознании; из комплекса терапии исключались реологически

активные препараты. По ходу операции и в послеоперационном периоде у части больных контролировалось кислотно-основное состояние, у всех больных - венозный Ht, обьем кровопотери, который определяли колориметрическим методом.

Проводилось одновременное исследование крови, оттекающей от головного мозга, и крови из периферических вен на следующих этапах: после вводного наркоза, на этапе гемостаза, в первые часы, первые, вторые и третьи сутки после удаления опухоли. Для получения оттекающей от мозга крови применялся катетер, проведенный в верхнюю луковицу внутренней яремной вены. Пункция и катетеризация внутренней яремной вены методом Сельдингера осуществлялась на стороне локализации опухоли после вводного наркоза.

При биохимическом исследовании плазмы определяли следующие показатели: время рекальцификации плазмы по Bergerhof и Roke; индекс коагуляции; концентрацию фибриногена по P.A. Рутберг в модификации М.А. Котовщиковой и З.Д. Федоровой; тромботест по Hita; толерантность плазмы к гепарину по Sigg; активность протромбина по Quick; фибринолитическую активность (ФА) цельной крови по М.А. Котовщиковой и Б.И. Кузнику; этаноловый тест по Godai. На этапе гемостаза исследовалась только ФА.

Обработку полученных результатов производили с помощью методов вариационной статистики. Достоверность различий определяли по критерию Стьюдента ( р< 0,05).

Результаты исследования

Изменения гемокоагуляции у больных после удаления опухолей менингососудистого ряда.

Обследовано 38 больных после удаления опухолей менингососудистого ряда. У всех больных были менингиомы следующих локализаций: парасагиттальные - 10, конвекситальные - 4, бугорка турецкого седла - 1, крыльев и площадки основной кости - 15, намета мозжечка - 1, блюменбахова ската - 7 больных.

Динамика показателей биохимической коагулограммы крови, оттекающей от головного мозга, крови из периферических вен представлена в таблице 2. В первые часы после удаления опухоли мы

9 ,

наблюдали определенное напряжение системы гемокоагуляции: у всех больных был положительным этаноловый тест; снижалась концентрация фибриногена (р<0,05), падал протромбиновый индекс (р<0,05); достоверно повышалась ФА крови, оттекающей от головного мозга (р<0,05). В первые сутки после удаления опухоли описанные изменения сохранялись. На вторые и третьи сутки после удаления опухоли уменьшалось число больных с положительным этаноловым тестом, возрастала концентрация фибриногена (р<0.05), увеличивался протромбиновый индекс (р<0.05), ФА крови, оттекающей от головного мозга, и крови из периферических вен снижалась (р<0,05). По-видимому, поступление в кровоток тромбопластически активных веществ и проактиваторов фибринолиза, содержащихся в опухоли и перифокальной зоне головного мозга, способствовало активации фибринолитических процессов, преимущественно в зоне операции, благодаря чему и повышалась ФА крови, оттекающей от мозга.

В связи с тем, что изменения лабораторных показателей не всегда соответствовали условиям гемостаза в операционной ране, сопоставляя условия гемостаза в операционной ране, особенности течения ближайшего послеоперационного периода (степень промокания повязки на ране, количество отделяемого по дренажам) и динамику показателей ФА крови, оттекающей от мозга, и крови из периферических вен, были выделены 3 группы больных, условно обозначенные как больные с"нормальной", "гиперергической" и "монотонной реакциями системы гемокоагуляции". Основным признаком, на основании которого происходило такое деление, явилась реакция фибринолитической системы.

У 12 из 38 наблюдалось повышение ФА крови, оттекающей от головного мозга, и крови из периферических вен на этапе гемостаза, в первые часы и первые сутки после удаления опухоли. На операции отмечалась повышенная кровоточивость тканей в ране, кровотечение

Таблица 2

Изменения "Показателей биохимической коагулограммы крови, оттекающей от головного мозга, и крови из пери ферических вен после удаления опухолей менингососудистого ряда (М±ш; п=38)

Показатель Оттекающая кровь (яремная вена) Кровь из периферических вен

После вводного наркоза 1-ыечасы после удаления опухоли 1-ые сутки после удаления опухоли 2-ые сутки после удаления опухоли 3-и сутки после удаления опухоли После вводного наркоза 1-ыечасы после удаления опухоли 1-ые сутки после удаления опухоли 2-ыс сутки после удаления опухоли 3-и сутки после удаления опухоли

Время рекальцификации плазмы, с 9б±4 97±3* 100±4* 91±3* 102+2* 92±3 100±2* 94±3* 93±3* 97±2*

Индекс коагуляции 1,32±0,03 1,3б±0,04* 1,08±0,04* 1,14±0,04* 0,99+0,03* 1,33±0,04 1,37±0,04* 1,18±0,04* 1,44±0,05* 1,08±0,04*

Протромбиновый индекс, % 86±2 80+1* 81±1* 93±1,5* 85±1,5* 84±3 82+2* 87±3* 87±3* 93±1,5

Толерантность плазмы к гепарину, мин. б,05±0,07 5,30±0,08* 6,40±0,07* 5,40±0,08* 6,25±0,07* 5,50+0,08 5,0±0,08* 6,15±0,07* 5,ЗОЙ,08* 5,50±0,08*

Концентрация фибриногена, г/л 2,7±0,1 2,52±0,1* 2,86±0,1* 3,74±0,|* 4,37±0,05* 2,73±0,2 2,42+0,1* 3,21±0,1* 3,82±0,1 * 4,78±0,05*

Фибринолитическая активность, % 9,2±1,2 12,53±1,09* 8,07+1,07* б,25±1,07* 5,93±0,9* 7,5±1,5 10,5±1,06* 8,87±1,02* 6,19±1,01* 5,10±0,9*

Этаноловый тест 34+4- • 38+ 34+4- 30+ 8- 29+9- 34+4- 38+ 33+5- 27+ 11- 23+ 15-

Примечание: "+" - положительный; "-" - отрицательный;

* - различие достоверно в сравнении с исходным значением.

было небольшим по обьему, но диффузным и продолжительным; как правило, гемостаз производился с техническими трудностями. В послеоперационном периоде, в первые часы и первые сутки после удаления опухоли высокие показатели ФА крови из яремной и периферических вен сопровождались большим объемом геморрагического отделяемого по дренажам, обильным промоканием повязки на ране. Эти больные включены в группу с "гиперергической реакцией системы гемокоагуляции". Больные с подобной реакцией рассматривались как предрасположенные к внутричерепным, геморрагическим осложнениям в ближайшем послеоперационном периоде, так как подобная динамика показателей ФА в сочетании с описанными клиническими данными являются свидетельством активации фибринолитических процессов в зоне операции.

У 16 из 38 больных мы наблюдали повышение ФА крови из периферических вен на этапе гемостаза, в первые часы и первые сутки после удаления опухоли; показатели ФА крови, оттекающей от головного мозга, оставались стабильными на всех этапах исследования. Клинически такая динамика показателей ФА сопровождалась обычной кровоточивостью тканей в операционной ране, отсутсвием технических трудностей при проведении гемостаза. В послеоперационном периоде, как правило, наблюдалось незначительное промокание повязки, обьем отделяемого по дренажам был небольшим. Эти больные включены в группу с "нормальной реакцией системы гемокоагуляции". Течение послеоперационного периода у этих больных наиболее благоприятное, вероятность развития внутричерепных геморрагических осложнений расценивалась как минимальная.

У 10 из 38 больных, которые включены в группу с "монотонной реакцией системы гемокоагуляции," показатели ФА оставались стабильными, мало изменялись во всех пробах крови на всех этапах исследования. Клинически подобная динамика ФА, как правило, сопровождалась обычной кровоточивостью тканей в операционной ране, гемостаз у этих больных совершался без технических сложностей. В послеоперационном периоде повязка на ране, как правило, промокала мало, отделяемое по дренажам было небольшим по обьему. Однако, уже во время операции, при пункции вен для забора крови с

целью исследования у этих больных отмечалась склонность к тромбированию игл.

Изменения гемокоагуляцин у больных после удаления опухолей гипофнзарного происхождения.

Эту группу составили 23 больных после удаления аденом гипофиза с эндо-, супра-, параселлярным ростом. Изменения системы гемокоагуляцин у этих больных сопоставимы с изменениями у больных после удаления опухолей менингососудистого ряда, но по интенсивности они менее выражены: в первые часы и первые сутки после удаления опухоли наблюдалось достоверное повышение ФА крови, оттекающей от головного мозга (р<0,05), снижение концентрации фибриногена (р<0,05) и активности протромбина (р<0,05), увеличивалось число больных с положительным этаноловым тестом. На 2-е и 3-й сутки после удаления опухоли ФА постепенно снижалась, в свертывающем звене системы PACK более отчетливо проявлялись признаки хронометрической гиперкоагуляции.

У 6 из 23 больных повышенная кровоточивость тканей в операционной ране, которая, как правило, сопровождалась техническими трудностями при проведении окончательного гемостаза, сочеталась с высокими показателями ФА крови, оттекающей от мозга, и крови из периферических вен. В послеоперационном периоде признаками активации фибринолитических процессов являлись обильное промокание повязки на операционной ране, большой обьем геморрагического отделяемого по дренажам. Эти клинические данные в первые часы и первые сутки после удаления опухоли сочетались с высокими показателями ФА крови из яремной и периферических вен.

Больные с подобной динамикой ФА включены в группу с "гиперергической реакцией" и рассматривались как наиболее предрасположенные к геморрагическим осложнениям в ближайшем послеоперационном периоде.

У 10 из 23 больных, которые составили группу с " нормальной реакцией," мы наблюдали преимущественное повышение ФА крови из периферических вен на этапе гемостаза, в первые часы и первые сутки после удаления опухоли, а показатели ФА оттекающей от мозга крови

оставались достаточно стабильными на всех этапах исследования. Кровоточивость тканей в операционной ране была обычной; гемостаз, как правило, производился без технических сложностей. В послеоперационном периоде отмечалось незначительное промокание повязки, отделяемое по дренажам также было небольшим по обьему. Вероятность развития внутричерепных геморрагических осложнений в этой группе больных расценивалась как минимальная.

У 7 из 23 больных показатели ФА крови, оттекающей от мозга, и крови из периферических вен оставались достаточно стабильными и мало изменялись на всех этапах исследования. Клинически это сопровождалось обычной кровоточивостью тканей в операционной ране, отсутсвием технических трудностей при проведении гемостаза. В послеоперационном периоде повязка на ране практически не промокала, количество отделяемого по дренажам было небольшим. Эти больные включены в группу с "монотонной реакцией системы гемокоагуляции".

Изменения гемокоагуляции у больных после удаления опухолей нейроэктодермального происхождения.

Эту группу составили 41 больных после удаления опухолей следующих гистологических структур: невриномы слухового нерва - 18, астроцитомы внутримозговые - 12, астроцитома мозжечка - 1, мультиформные глиобластомы - 6, герминома III желудочка - 1, эпендимомы III желудочка - 2, эпендимома бокового желудочка - 1 больной.

Наиболее выраженные и клинически значимые изменения в этой группе больных также развивались на этапе гемостаза, в первые часы и первые сутки после удаления опухоли, но они менее выражены, чем в двух предыдущих клинических группах. Более выраженные изменения в этой группе наблюдались у больных после удаления неврином слухового нерва, особенно в тех клинических случаях, когда удаление опухоли сопровождалось стволовыми реакциями и операция разделялась на два этапа.

Корреляцию между диффузным, небольшим по обьему, но продолжительным по времени, кровотечением, техническими трудностями при проведении гемостаза и высокими показателями ФА

крови, оттекающей от головного мозга, и крови из периферических вен мы наблюдали у 13 больных (после удаления неврином слухового нерва - 7, внутримозговых астроцитом - 4, астроцитомы мозжечка - 1, глиобластом - 2 больных). По аналогии с предыдущими группами, эти больные включены в группу с "гиперергической реакцией системы гемокоагуляции", что позволяет считать их предрасположенными к геморрагическим осложнениям в ближайшем послеоперационном периоде.

У 15 больных (после удаления неврином слухового нерва - 5, астроцитом - 5, глиобластом - 2, эпендимом III желудочка - 2, герминомы III желудочка - 1 больной) наблюдалось повышение ФА крови из периферических вен на этапе гемостаза, в первые часы и первые сутки после удаления опухоли. Показатели ФА оттекающей от мозга крови оставались стабильными на всех этапах исследования. Это больные с "нормальной реакцией системы гемокоагуляции". Описанная динамика показателей ФА сопровождалась теми же клиническими особенностями в интра- и послеоперационном периодах, что и у больных после удаления опухолей менингососудисгого ряда и гипофизарного происхождения.

Группу с "монотонной реакцией системы гемокоагуляции" составили 13 больных (после удаления неврином слухового нерва - 7, астроцитом - 5, глиобластом - 2 больных). Для данной группы больных также характерны стабильные, малоизменяемые показатели ФА во всех пробах крови на всех этапах исследования.

Таким образом, факторами, определяющими характер и направленность реакций системы гемокоагуляции у больных после удаления опухолей головного мозга, являются поступление в кровоток тромбопластически активных веществ и проактиваторов фибринолиза, содержащихся в опухоли и перифокальной зоне головного мозга, в результате повреждения мозга и ткани опухоли во время оперативного вмешательства. Принципиальная направленность изменений этой системы в послеоперационном периоде определяется ситуацией, сложившейся в интраоперационном периоде на этапе гемостаза.

Пути профилактики и коррекции нарушений в системе гемостаза у нейроонкологических больных в интра- и послеоперационном периодах.

Проведенные нами исследования и анализ архивных историй болезней больных после удаления опухолей головного мозга показали, что наиболее благоприятное течение послеоперационного периода наблюдалось у тех больных, у которых окончательный гемостаз производился без технических трудностей и кровоточивость тканей в операционной ране была обычной. Учитывая, что при повреждении головного мозга во время оперативного вмешательства в кровоток поступает большое количество веществ, обладающих фибринолитической активностью, можно предположить, что развитию внутричерепных геморрагических осложнений у нейроонкологических больных в ближайшем послеоперационном периоде способствует чрезмерная активация фибринолитических процессов. Поэтому представляется целесообразным у больных с высокими показателями ФА в сочетании с повышенной кровоточивостью тканей в операционной ране применение средств, стабилизирующих ФА.

На различные виды стресса система свертывания крови и фибринолиза, имеющая рефлекторно-гуморальную природу, отвечает принципиально единой универсальной реакцией повышения свертывающей активности крови и усилением фибринолиза ( Лян Н.В., Евтюхин А.И.,1990). Любая стресс-реакция, в том числе и операция, протекает с катаболическими сдвигами, с активацией протеолитических процессов, выбросом в кровь лизосомальных ферментов. При любом повреждении тканей, сосудов, при ишемии, во время операции в кровоток поступают активаторы плазминогена, которые активируют фибринолиз: плазменный, сосудистый и тканевой активаторы, тканевые лизокиназы, протеолитические ферменты (Андреенко Г.В., 1979; Баркаган З.С., 1988).

Ранее с целью блокады фибринолиза во время оперативного вмешательства по поводу опухоли головного мозга применялись эпсилон-аминокапроновая кислота, ингибиторы протеолиза типа трасилола (Кондратьев А.Н., 1986).

С целью стабилизации фибринолитических процессов мы применяли препарат транексаминовой кислоты трансамин (трансамча).

Уникальные гемостатические свойства препарата обусловлены тем, что он полностью подавляет активность плазминогена и плазмина. По клинической активности трансамин значительно превосходит эпсилон-аминокапроновую кислоту, что обусловлено особенностями механизма действия обоих препаратов. По своей химической структуре амино-6-гексановая (эпсилон-аминокапроновая) и транексаминовая кислоты являются аналогами лизина. Плазминоген обладает свойствами фиксироваться на лизине и его аналогах. Структуры, ответственные за это взаимодействие, получили название " лизин-связывающих участков" ("lisin binding sites"). Плазминоген имеет большое количество этих участков с различной чувсвительностью (аффинностью), более выраженной по отношению к транексаминовой кислоте и менее выраженной по отношению к эпсилон-аминокапроновой кислоте (Фермилен Ж., Ферстрате М., 1984,1987). Главный механизм действия обеих кислот заключается в их способности препятствовать связыванию фрагментов лизина и предупреждению соединения плазмина и тканевого активатора плазминогена с фибрином (Longstaff S., 1994). Помимо взаимодействия с активной частью плазмина, трансамин обладает еще и конкурентным типом действия, особенно в больших дозах.

Трасилол и его аналоги имеют наибольшую специфичность в отношении сериновых протеаз и ингибируют трипсин, плазмин, химотрипсин, калликреин, эластазу, урокиназу и тромбин, последовательно снижая их активность, хотя в обычных терапевтических дозах они слабо блокируют калликреин-кининовую систему, а сильнее блокируют трипсин и плазмин. Трансамин блокирует активатор плазминогена, плазмин, калликреин-кининовую систему и другие серинпротеазы. Кроме того, трансамин хорошо накапливается в спинномозговой жидкости.

Трансамин не оказывает существенного влияния на сердечнососудистую и дыхательную системы, на гладкую и скелетную мускулатуры. Трансамин мало участвует в метаболизме; 85-95% от введенной дозы выделяется с мочой в неизмененном виде в течение 12 часов.. При внутривенном введении рекомендуется медленное введение

препарата, поскольку быстрое введение может вызывать преходящее падение артериального давления, брадикардию!

Применяемая нами методика, направленная на стабилизацию фибринолитических процессов, состоит в следующем. В тех случаях, когда высокие показатели ФА крови из яремной и периферических вен сочеталась с повышенной кровоточивостью тканей, продолжительным, диффузным кровотечением из мелких сосудов, техническими трудностями при проведении гемостаза, мы применяли трансамин путем внутривенной инфузии в изотоническом растворе хлорида натрия в средней дозе 12-14 мг/кг на этапе удаления опухоли и на этапе гемостаза. Средняя суммарная доза, вводимая во время операции, зависела от клинической ситуации и составляла 1,5-2,0 г. В послеоперационном периоде, в 1-е часы и 1-е сутки после удаления опухоли, при обильном промокании повязки на ране, большом обьеме геморрагического отделяемого по дренажам, - препарат вводился повторно в дозе 1000 мг, но не ранее, чем через 4 часа после предыдущей инфузии. На 2-е, 3-й сутки после удаления опухоли, когда у больных наблюдалось снижение ФА на фоне хронометрической гиперкоагуляции, препарат не вводился, так как патологическое укрепление тромба в этот период чревато тромбоэмболическими осложнениями. В послеоперационном периоде трансамин применялся на фоне примятого в клинике института комплекса интенсивной терапии. Как правило, все больные находились в ясном сознании. Поддержание ОЦК на уровне нормоволемии под контролем ЦВД производилось путем применения изотонических растворов хлорида натрия, глюкозы. Стабилизация артериального давления осуществлялась до уровня, необходимого для оптимальных показателей перфузионного давления головного мозга. Об оптимальности показателей перфузионного давления мы судили на основании оценки уровня сознания, степени неврологического дефицита по сравнению с дооперационным уровнем. Больным с признаками гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой недостаточности назначались

глюкокортикоидные гормоны.

Препарат вводился 40 больным в возрасте от 27 до 60 лет, среди них женщин - 27 , мужчин - 13. По гистологической структуре

удаляемой опухоли больные распределялись следующим образом: больные с аденомами гипофиза - 8 человек, с менингиомами - 10 человек, с глиобластомами - 4 человека, с невриномами слухового нерва

- 8 человек, с астроцитомами - 8 человек, с эпендимомами III желудочка

- 2 человека. Контрольную группу составили 30 больных, которым препарат не вводился. В группе больных, которым вводился трансамин, практически сразу же проявлялись его клинические эффекты: прекращалось диффузное кровотечение из мелких сосудов, значительно сокращалось время, затраченное на окончательный гемостаз (табл. 3).

Таблица 3.

Время, затраченное на окончательный гемостаз, в группе больных с применением трансамина и в контрольной группе.

Время, затраченное на гемостаз, мин 10-15 16-20 21-40 41-60 >60 Всего

Контрольная группа 4 18 5 3 30

На фоне применения трансамина 9 21 9 1 ... 40

При параллельном исследовании ФА крови, оттекающей от мозга, и крови из периферических вен установлено (рис.1), что на фоне применения трансамина наблюдалось достоверное снижение ФА: в оттекающей от мозга крови на этапе удаления опухоли - на 4,5% в сравнении с исходными показателями (р<0,05) и на 10,5% в сравнении с показателями в контрольной группе (р<0,05); на этапе гемостаза - на 6,8% в сравнении с исходными показателями (р<0,05) и на 11,6% в сравнении с показателями в контрольной группе (р<0,05); в первые часы после удаления опухоли - на 6,6% в сравнении с исходными

Рис.1. Динамика показателей фибринолитической - ---------активности

20

15

а н к

и

¡г я о. ю к

•е-

С в

10

1

3

4

5

Ц - внутренняя яремная вена; 0- периферическая вена По оси абсцисс: 1 - после вводного наркоза; 2 - удаление опухоли; 3 - гемостаз; 4 - первые часы после удаления опухоли; 5 - первые сутки после удаления опухоли

показателями (р<0,05) и на 9,8% в сравнении с показателями в контрольной группе (р<0,05); в первые сутки после удаления опухоли -на 6,2% в сравнении с исходными показателями (р<0,05) и на 8,7% в сравнении с показателями в контрольной группе (р<0,05). Динамика показателей ФА крови из периферических вен была таковой: наблюдалось достоверное снижение ФА на этапе удаления опухоли - на 2,2% в сравнении с исходными показателями (р<0,05> и на 9,0 % в сравнении с показателями в контрольной группе (р<0,05); на этапе гемостаза - на 4,8% в сравнении с исходными показателями (р<0,05) и на 9,4% в сравнении с показателями в контрольной группе (р<0,05); в первые часы после удаления опухоли - на 5,0% в сравнении с исходными показателями (р<0,05) и на 8,1% в сравнении с показателями в контрольной группе (р<0,05); в первые сутки после удаления опухоли -на 4,2% в сравнении с исходными показателями (р<0,05) и на 7,2% в сравнении с показателями в контрольной группе (р<0,05). В послеоперационном периоде признаками стабилизации ФА, помимо

лабораторных показателей, являлись клинические данные: незначительное промокание повязки на ране, значительное уменьшение геморрагического отделяемого по дренажам.

Применение трансамина с целью профилактики и коррекции нарушений в системе гемостаза основано на теоретических представлениях о системе PACK и на результатах проведенных исследований у нейроонкологических больных в ходе операции и в ближайшем послеоперационном периоде. Умеренная и плавная стабилизация показателей ФА, которая происходит на фоне применения трансамина, создает благоприятные условия для ауторегуляции в бассейне сосудов головного мозга, сопровождается адекватными условиями для гемостаза в операционной ране, что в значительной степени определяет благоприятное течение ближайшего послеоперационного периода. Осложнений, связанных с

применением трансамина, мы не наблюдали. Методика достаточно широко применяется в РНХИ им. проф. A.JI. Поленова.

ВЫВОДЫ

1. Характер и направленность реакций системы гемокоагуляции у больных после удаления опухолей головного мозга определяются поступлением в кровоток во время оперативного вмешательства веществ, обладающих тромбопластической и фибринолитической активностью.

2. Изменения системы гемокоагуляции у больных после удаления опухолей головного мозга зависят от гистологической структуры удаляемой опухоли, клинических особенностей этапа гемостаза, сроков после удаления опухоли.

3. У больных после удаления опухолей головного мозга в ближайшем послеоперационном периоде происходит активация фибринолитических процессов в зоне операции. Наиболее выраженные изменения фибринолитической системы развиваются у больных после удаления опухолей менингососудистого ряда (р<0,05).

4. Достоверное повышение фибринолитической активности крови, оттекающей от головного мозга, происходит в первые часы и первые

сутки после удаления опухоли (р<0,05). Именно в этот период наиболее вероятна опасность внутричерепных геморрагических осложнений.

5. На основании сопоставления регионарных и системных изменений фибринолитической системы с состоянием операционной раны, кровоточивостью тканей , количеством геморрагического отделяемого по дренажам, можно выделить три группы пациентов, условно названные как больные с "нормальной", "гиперергической" и "монотонной" реакциями системы гемокоагуляции.

6. Применение гранен мина у нейроонкологических больных на этапе удаления опухоли, на этапе гемостаза и в первые часы после удаления опухоли способствовало достоверному снижению фибринолитической активности крови, оттекающей от головного мозга, на этапе гемостаза -на 6,8% в сравнении с исходными показателями (р<0,05) и на 11,6% в сравнении с показателями в контрольной группе (р<0,05); в первые часы после удаления опухоли - на 6,6% в сравнении с исходными показателями (р<0,05) и на 9,8% в сравнении с показателями в контрольной группе (р<0,05).

7. Направленная антифибринолитическая терапия трансамином позволяет уменьшить вероятность развития внутричерепных геморрагических осложнений у нейроонкологических больных и улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения этих больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных опухолями головного мозга является обязательным исследование свертывающего и противосвертывающего звеньев системы PACK до операции и в послеоперационном периоде.

2. Во время оперативного вмешательства по поводу опухоли головного мозга при наличии клинических признаков активации фибринолитических процессов (повышенная кровоточивость тканей в операционной ране, технические трудности при проведении гемостаза) на этапе удаления опухоли и на этапе гемостаза целесообрзно взедение трансамина путем внутривенной инфузии в дозе 12-14 мг/кг. В зависимости от клинической ситуации средняя суммарная доза может составлять 1,5-2,0 г.

3. На этапе гемостаза трансамин целесообразно сочетать с внутривенной инфузией свежезамороженной плазмы в качестве донатора некоторых факторов свертывания крови.

4. В ближайшем послеоперационном периоде, при обильном промокании повязки на ране геморрагическим отделяемым, при большом объеме этого отделяемого по дренажам целесообразно повторное введение трансамина в дозе 1000 мг, но не ранее, чем через 4 часа после предыдущей инфузии.

5. На 2-е, 3-й сутки послеоперационного периода, когда наблюдается хронометрическая гиперкоагуляция на фоне сниженной фибринолитической активности, введение трансамина противопоказано.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Кондратьев А.Н., Тиглиев Г.С., Адуева С.А. Свертывающая и противосвертывающая системы крови у нейроонкологических больных в связи с операцией // Поленовские чтения / Сборник научных трудов РНХИ им. проф. A.J1. Поленова. Выпуск I.- Санкт-Петербург, 1995.-С.153-156.

2. Адуева С.А. Система гемостаза у нейроонкологических больных в связи с операцией //Тезисы докладов Первого сьезда нейрохирургов Российской Федерации,- Екатеринбург, 1995.- С.396.

3. Адуева С.А., Кондратьев А.Н.,Тиглиев Г.С. Состояние системы гемокоагуляции у больных после удаления опухолей головного мозга // Анестезиология и реаниматология.- 1996,- N2.- С.74-75.

4. Адуева С.А. Опыт применения трансамина в нейроонкологии //Актуальные проблемы нейрохирургии /Тезисы докладов по материалам межобластной конференции нейрохирургов Нижегородского межобластного центра.- Сыктывкар, 1996,-С.36-37.

5. Адуева С.А. Пути стабилизации фибринолитических процессов у нейроонкологических больных в интра- и послеоперационном периодах / Материалы научно-практической конференции " Состояние и перспективы развития анестезиологии и реаниматологии", посвященной 150-летию проведения первого наркоза.- Terra medica. Специальный выпуск.- 1996,- С. 56.