Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Использование низкодозированных оральных контрацептивов с целью профилактики остеопороза у женщин пременопаузального периода, страдающих гипотиреозом



На правах рукописи

□ □34а

ГРИГОРЕНКО Нонна Нерсесовна

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ НИЗКОДОЗИРОВАННЫХ

ОРАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ С ЦЕЛЬЮ ПРОФИЛАКТИКИ ОСТЕОПОРОЗА У ЖЕНЩИН ПРЕМЕНОПАУЗАЛЬНОГО ПЕРИОДА, СТРАДАЮЩИХ ГИПОТИРЕОЗОМ

14.01.01- акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 4 ФЕВ 2!Г0

Волгоград 2010 г.

003491856

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Федорович Олег Казимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Вдовнн Сергей Васильевич доктор медицинских наук профессор Аксёненко Виктор Алексеевич

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Астраханская государственная

медицинская академия Федерального аген-ства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится « _ » _ 2010 года в _ часов на

заседании диссертационного совета Д 208.008.05 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан« » 2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор мед. наук, профессор

М.С. Селихова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Во второй половине XX столетия отчетливо появилась тенденция к повышению продолжительности жизни населения. Согласно демографическим данным ВОЗ, в XXI веке предполагается драматическое увеличение количества пожилых людей (Л.И. Беневоленская, 1998; В.П. Смстник, 2005). Пременопауза является отражением генетически запланированного возрастного изменения деятельности гипоталамуса, изменению секреции и активности «тропных» гормонов. Тесная взаимосвязь между яичниками и гипоталамо-гипофизарно-тирсоидной системой характеризует прсменопау-зальный период постепенным угасанием и яичниковой, и тирсоидной функции, как на центральных, так и на периферических уровнях регуляции (В.И. Кулаков, Т.В. Овсянникова, М.Н. Шилова, Н.И. Волков, 1997; C.C.K. Йен, Р.Б. Джаффс, 1998).

Краснодарский край является эндемической зоной по гипотиреозу, и у женщин 45-50 лет выявляется в 75% случаев с тенденцией к увеличению. При первичном гипотиреозе у 33-80% больных выявляются нарушения менструального цикла, у 20% женщин, больных гипотиреозом, нерегулярный менструальный цикл отмечен с момента менархе. Эстрогены, и тиреоидные гормоны, воздействуя на различные уровни регуляции синтеза и секреции тиреотропного рилизинг-гормона, могут изменять секрецию ТТГ (Г.А. Мельниченко, C.B. Лссникова, 2005).

Физиологическое снижение функции яичников приводит к перестройке ремоделирования костной ткани с более интенсивной её резорбцией. Примерно у 30-40% женщин пременопаузального периода отмечаются признаки сниженной минеральной плотности кости, остеопснии (В.Н. При-лепская, A.B. Ледина, О.И. Малышева, К.А. Дрожжина, 2000). Гипотиреоз сопровождается снижением количества обновляющихся участков кости, подавлением активности остеобластов в плане формирования и минерализации кости, речорбционной активности остеокластов, угнетением всех фаз ремоделирования кости (Л.Я. Рожинская, Е.И. Марова, Б.Г1. Мищенко, 1999; О.М. Лесник, 2005). Повышение уровня гормонов щитовидной железы (например, при за-

местительной гормонотерапии левотироксином) приводит к усилению процессов как формирования, так и резорбции кости, и костеобразование не компенсирует интенсивное разрушение кости, в связи с чем происходит патологическое снижение минеральной плотности кости (МПК) (Л.Б. Ла-зебник, С.Б. Маличенко, 1997; О.М. Лесник, 2004; Л.И. Беневоленская, 2005).

В настоящее время в мире признано применение у женщин преме-нопаузального периода оральных контрацептивов, что с одной стороны обеспечивает контрацептивный эффект, с другой поддерживает процесс полноценного формирования МПК, уменьшает риск развития остеопороза (Л.Я. Рожинская, 2003; Л.Н. Василевская, 2004; Г.М. Савельева, 2005). Цель исследования: разработать систему профилактики остеопороза у женщин в премснопаузальном периоде, страдающих гипотиреозом, путем назначения низкодозированных оральных контрацептивов. Задачи исследования:

1. Изучить состояние минеральной плотности костной ткани у женщин в пременопаузальном периоде, страдающих гипотиреозом.

2. Выявить активность ремоделирования костной ткани у женщин в пременопаузальном периоде, страдающих гипотиреозом.

3. Определить влияние низкодозированных оральных контрацептивов на динамику патологического снижения минеральной плотности кости у женщин в пременопаузальном периоде, страдающих гипотиреозом.

4. Выявить влияние низкодозированных оральных контрацептивов на активность метаболических процессов в костной ткани у женщин в пременопаузальном периоде, страдающих гипотиреозом.

5. Сравнить особенности МПК и активность процессов ремоделирования кости у женщин пременопаузального и постменопаузального периода у женщин, страдающих гипотиреозом.

6. Выявить влияние приема низкодозированных КОК на тирсотропную регуляцию.

7. Разработать и внедрить лечебно-профилактический комплекс для замедления потери костной массы у женщин страдающих гипотиреозом, в пременопаузальном периоде.

Научная новизна

Произведена оценка состояния репродуктивной системы женщины в премснопаузальном периоде на фоне гипотиреоза и выявлено влияние гипотиреоза на костный обмен у женщин пременопаузального периода.

Изучено влияние низкодозированных оральных контрацептивов на костный обмен у женщин пременопаузального периода, страдающих гипотиреозом, и на уровень тиреоидных гормонов у женщин пременопаузального периода.

Практическая значимость

Результаты исследования позволили получить значительный медико-социальный эффект - снижение частоты патологического снижения МПК у женщин пременопаузального периода при нормальной фунцией щитовидной железы и при гипотиреозе.

Разработаный лечебно-профилактический комплекс по профилактике остеопороза для женщин пременопаузального периода, страдающих гипотиреозом позволил оптимизировать лечебную тактику на основании дифференцированного подхода к назначению заместительной гормонотерапии гормонами щитовидной железы и низкодозированными оральными контрацептивами, что позволило существенно повысить эффективность лечения.

Назначение низкодозированных оральных контрацептивов (КОК) в премснопаузальном периоде женщинам, страдающим гипотиреозом, обеспечивает контрацептивный эффект, поддерживает процесс полноценного формирования костной ткани, увеличивает минеральную плотность кости, уменьшит риск развития остеопороза, предупреждает развитие онкологических осложнений органов репродуктивной системы женщины.

Внедрение и практическое здравоохранение

Результаты исследований, выполненных в процессе настоящей работы, нашли практическое применение в лечебно-профилактических уче-реждениях города Краснодара (Перинатальный центр, женская консультация «Брак и семья», женская консультация № 5 г. Краснодара).

Положения, выносимые на защиту

У значительного числа женщин прсменопаузального периода с гипотиреозом отмечается патологическое снижение МПК.

Низкодозированные оральные контрацептивы у женщин премено-паузального периода, страдающим гипотиреозом, обеспечивают контрацептивный эффект, поддерживают процессы полноценного формирования костной ткани, увеличивают минеральную плотность кости, уменьшают риск остеопороза.

При назначении низкодозированных оральных контрацептивов у женщин прсменопаузального периода, страдающим гипотиреозом, необходимо корригировать дозу принимаемого левотироксина.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-

практических конференциях, наиболее значимые из которых: «Ятрогения в гинекологической практике: обратная сторона гормонотерапии», научно практическая конференция Министерства здравоохранения Республики Адыгея, май, 2004; «Остеопороз - общемедицинская проблема, 2006 г., г. Краснодар; итоговая конференция «Непрерывное образование через всю жизнь» Министерства здравоохранения Ставропольского края, декабрь 2006 г; «Мать и дитя», научно практическая конференция г. Сочи, май, 2008.

Структура и объем диссертации

Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 121 странице машинописного текста, содержит 16 таблиц, 52 рисунков. Библиография включает 74 источника на русском и 81 источников на иностранных языках.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В ходе настоящей работы было обследовано 800 женщин периме-нопаузального периода. В соответствии с поставленными задачами были отобраны 150 женщин премснопаузального и постмснопаузального периода, у которых исключалась экстрагенитальная, гинекологическая патология, требующая более детального изучения. 100 женщин были отнесены к пременопаузальному периоду; средний возраст составлял 46,28±4,42 года, 50 женщин - к лостмснопаузальному, средний возраст которых -56,34±2,06 лет, длительность менопаузы составляла 5±3,36 лет. У 50 женщин премснопаузального периода и 25 постменопаузального был установлен диагноз гипотиреоза.

Для оценки эффективности применения КОК на костный обмен 25 женщинам премснопаузального периода с гипотиреозом и 25 женщинам премснопаузального периода с эутиреозом планировалось назначение низ-кодознрованного орального контрацептива (Новинет, Линдинет) в течение календарного года с последующим повтором клинико-лабораторных исследований.

Сформировались три клинические группы (таблица 1). Учитывая необходимость назначения оральных контрацептивов, из группы обследованных женщин исключались пациентки, у которых выявлено: заболевания печени; варикозное расширение вен с тромбофилическими осложнениями в анамнезе; мигрень с очаговой неврологической симптоматикой; диабетическая ангиопатия; тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы.

■ ■■ '• • ■ . - • Таблица 1.

Распределение обследованных женщин но группам

Прсмснонаутльнын период Ностменопаузальньш период

> (п = 100) (п = 50)

Группа I Группа II

(основная группа) (группа контроля)

Жешцины с гипотиреозом (п=50) Женщины с эутирео юм (п = 50) Группа IIIА (группа сравнения) Группа IIIБ (контроль)

1Л Принимают КОК (п = 25) I» Не принимают КОК (п = 25) НЛ Принимают КОК (п = 25) НБ Не принимают КОК ( а = 25) Женщины с гипотиреозом (п - 25) Женщины с эуткрео'юм (" 25)

Диагноз гипотиреоза основывается на данных анамнеза, сборе жалоб, данных осмотра, лабораторной диагностики, УЗИ щитовидной железы.

Дополнительно для постановки диагноза АИТ проводится: УЗИ щитовидной железы (выявляются линейные гиперэхогенные (фиброзные) прослойки, уплотнение капсулы, неоднородность эхоструктуры с выраженными гипо- и гиперэхогенными включениями); пункционная биопсия (по показаниям). УЗИ щитовидной железы проводили аппаратом АЬОКА-ББО -650-7,5 мГц.

Для определения уровня гормонов крови была использована система 1ММ1ЛЛТЕ. В качестве нормативных показателей использовали данные, разработанные в центре «Европейские лаборатории». Общеклиническое обследование женщин позволило выявить факторы риска снижения минеральной плотности костной ткани на основании данных анамнеза (характер менструальной, репродуктивной функции, перенесенные гинекологические и экстрагенитальные заболевания). Выяснялось воздействие неблагоприятных экзогенных факторов в период полового созре-

вания, репродуктивном периоде (курение, интоксикации, прием лекарственных средств, психо-эмоциональныс потрясения, нарушение питания, профессиональные вредности и т.д.). влияющих на формирование пиковой костной массы.

Оценка состояния костной ткани: минеральной плотности и метаболической активности.

Двухфотонная рентгеновская демситомстрия.

Состояние минеральной плотности кости (МПК) поясничных позвонков (L1-L4) и проксимального отдела бедренной кости: шейки бедра (Neck), большого вертела (Trocli), межвертельной области (Inter), зоны Варда (Ward's) и проксимального отдела бедренной кости в целом (Total) оценивалось на основании двухлучевой абсорбциометрии (DEXA) (аппарат LUNAR) по Т-критсрию: в норме Т-критернй выше -1,0 СО; при остеопении Т -критерий от -1,0 СО до -2,5 СО; при остсопорозе Т-критерий ниже -2,5 СО; при тяжелом остсопорозе Т-критсрий ниже -2,5 СО, и есть указание на перенесенный низкотравматичный перелом.

Метаболическая активноегь процессов костного ремодслирова-ния оценивалась по биохимическим маркерам костного ремоделирования: маркерам формирования (остеокальцин) и резорбции (пирилинкс-Д) кости.

Сравнение групп наблюдений производили с помощью ряда непараметрических критериев статистики (коэффициент корреляции) и t-критерйя Стьюдснта при использовании статистического пакета программ SPSS 15.0, SYSTAT 11.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Особенности гормонального фона у женщин прсмеиопаушлъно-го периода. У всех женщин пременопаузального периода отмечено незначительное снижение уровня эстрогенов в крови в сравнении с возрастной нормой 80,4 пг/мл: IA - 68,26±2,1 пг/мл; 1Б - 71,55±0,9 пг/мл; IIA -78,75±3,7 пг/мл ИБ - 75,39±1,6 пг/мл, при этом у женщин с гипотиреозом отмечалось более выраженное снижение эстрогенной насыщенности. Уровень ФСГ в ранней фолликулиновой фазе по данным литературы предполагает увеличение. В ходе же проведенных настоящих исследований по-

добная тенденция не отмечена. У всех женщин прсменопаузального периода уровень ФСГ соответствовал возрастной норме 3,4-10,0 мМЕ /мл: IA 3,1*2,5 мМЕ /мл; Ш - 5,8±3,1 мМЕ /мл; IIA - 6,6±1,8 мМЕ /мл; НБ - 5,5±3,8 мМЕ /мл.

Особенности менструальной функции. Характер менструальной функции у женщин прсменопаузального периода контролировался в ходе настоящей работы, дополнялся анамнестическими сведениями; у женщин постменопаузального периода менструальный анамнез составлялся на ретроспективных данных. Обращало внимание, что возраст менопаузы у женщин с гипотиреозом в 56% был старше 56 лет, в то время как у женщин с эутиреозом только в 32%. У женщин с гипотиреозом отмечалась тенденция гипоменструального синдрома. Гипоменорея у женщин 1А-1Б групп выявлена в 92-96%, а у женщин НА-НБ в 36-12%, в III А 88%, в ШБ - только 40%. Олигоменорея у женщин 1А-1Б групп выявлена в 80-76%, НА-ПБ в 3220%; в ША 68%, а в ШБ - 48%.Опсоменорея у женщин 1А-1Б групп выявлена в 80-72%,во ИА-ИБ группах лишь 12-26%, в ША 88%, а в ШБ - 40%. Спанимснорея у женщин 1А-1Б групп выявлена в 20-16%, во IIA-ИБ группах 4-0%, в ША 32%, а в ШБ - 8%. Гиперменструальный синдром преобладал у женщин с эутиреозом, не выявлен ни у одной женщины прсменопаузального периода с гипотиреозом: у женщин 1А-1Б групп не выявлен, во ИА-НБ группах только 48-72%, в IIIA 4%, а в ШБ - 20%. Дисфункциональные маточные кровотечения в равной степени представлены во всех группах: у женщин 1А-1Б групп выявлена в 80-60%, во ИА-ПБ группах 80-56%, в ША 90%, а в ШБ - 40%.

Особенности жалоб. Характерные для гипотиреоза жалобы действительно малосрецифичны, зачастую встречаются у женщин в прсмено-паузальном и особенно постменопаузальном периоде. Например, сонливость днем, депрессия, выявлена в равной степени у женщин как пре- так и постменопаузального периода независимо от функции щитовидной железы. А вот такие симптомы как немотивированное нарастание массы тела на фоне сниженного аппетита, сухость кожи, желтушность кожи, вызванная гиперкаротинемией, выпадение волос на голове и бровях, отечность, гипо-

тсрмия, запоры, прогрессирующее снижение памяти, быстрая утомляемость, чувство «кома в горле» в прсменопаузальном периоде действительно доминируют у женщин с гипотиреозом, однако в постменопаузальном периоде встречаются у женщин и с нормальной функцией щитовидной железы. Наиболее специфичными «гипотиреоидными» симптомами явились: чувство зябкости (68-72% в I группе, 74% в IIIA), заторможенность (5260% в I группе, 92% в ША), выпадение волос на бровях, голове (48-36% в I группе, 88% в ША), чувство «комка» в горле (20-24% в I группе, 36% в ША).

Особенности чкетрагеншпапьной патологии. Полученные данные подтверждают литературные сведения о сочетании гипотиреоза с такой экстрагенитальной патологией, как гипертоническая болезнь, ИБС, ожирение, анемия, пиелонефрит, ЖКБ, ОРЗ (часты простуды), фиброзно-кистозная болезнь. На рисунке 2 отображено, что у женщин пременопау-зального периода с гипотиреозом названная патология выявилась значительно чаще, нежели у женщин с гипотиреозом: гипертоническая болезнь -в 82% случаев, ИБС-64%, ожирение - 88%, анемия - 50%, пиелонефрит -78%, ЖКБ - 46%, ОРЗ (часты простуды) - 100%, фиброзно-кистозная болезнь - 76%. У женщин постменопаузального периода в одинаковой степени представлена такая патология, как гипертоническая болезнь (I1IA - 88%, ШБ - 80%), ожирение (IiiА - 80%, ШБ - 88%), фиброзно-кистозная болезнь (ША - 88%, ШБ - 72%). Необходимо отметить, что у женщин всех групп в анамнезе установлен диагноз остеохондроза позвоночника с болевым синдромом: в IA - 100%, 1Б - 92%, IIA - 60%, НБ - 48%, ША - 100%, ШБ -100%. Учитывая преобладание данной патологии у лиц с гипотиреозом и в постменопаузальном периоде, можно предположить неточность в дифференциальной диагностике болевого синдрома пи остеохондрозе и остеопо-розе.

Наиболее широко гинекологическая патология представлена у женщин прсменопаузального периода с гипотиреозом. Например, гиперпластические процессы эндометрия у женщин IA и 1Б групп имелись в 44%, когда во IIA и НБ - в 18%; эндомстриоз у женщин IA и 1Б групп выявлен в 40%, а

во IIA и IIB - в 10%; СПКЯ у женщин IA и 1Б групп был в 16%, во ПА и ЦБ

- в 4%; нейрообменно-эндокринный синдром в IA и 1Б группах - в 30%, во IIA и ПБ - в 6%; доброкачественные опухоли яичников в IA и 1Б группах -в 10%, во IIA и ПБ - в 6%; состояние после оперативного лечения матки и/ придатков в IA и 1Б группах - в 64%, во IIA и ИБ - в 30%. У женщин по-стменопаузального периода кровомазание в менопаузе выявлено только у женщин с гипотиреозом (IIIA группа, у 8% женщин), миома матки в IIIA группе - в 80%, в ШБ - в 44%, нейрообменно-эндокринный синдром - в IIIA

- 64%, в III Б - 20%, состояние после оперативного лечения матки и/или придатков в ША - в 60%, во ШБ - в 8%.

Характеристика костного обмена у обследованных женщин.

Сравнение результатов д е и с и г оме г р и и обследованных женщин.

Женщины пременопауишыюго периода с гипотиореоюм (I группа).

Применение низкодозированного орального контрацептива в течение года у женщин пременопаузального периода привело к увеличению минеральной плотности кости у женщин с гипотиреозом (г = 0,44; р < 0,05) (рис. 1).

%

■ Исходно □ Через 1 год

Норма

Остеопороз

Рис. 1. Динамика Т-критерия у женщин IA группы

У женщин 1Б группы сравнение численных значений Т-критерия исходного и Т-критерия через год наблюдения показало значительное снижение МПК в каждом случае (р < 0,001) (рис. 2).

%

■ Исходно □ Через 1 год

Норма

Остеопороз

Рис. 2. Динамика Т-критерия у женщин ]Б группы Женщины пременопаушльного периода с чутиореозом (II группа). У женщин, принимающих КОК, исследование плотности костной ткани исходно и спустя год выявило у всех женщин состояние плотности костей скелета, соответствующее норме. В связи с тем, что у женщин данной группы состояние кости исходно в большинстве случаев соответствовало норме, по Т-критсрию значительных изменений минеральной плотности кости в течение года не произошло (1=0,2; р > 0,05). Тем не менее, прием низкодозированных оральных контрацептивов в течение года у женщин с остеопснией привел к нормализации минеральной плотности кости (рис. 3).

%

Норма

■ Исходно □ Через 1 год

Остеопороз

Рис. 3. Динамика Т-критерия у женщин ПА группы 13

У женщин, не принимающих КОК, не отмечено выраженного изменения минеральной плотности кости (г=0,23; р пб) (рис. 4).

%

100 /

80 У

60

40

20

0 /

■ Исходно □ Через 1 год

Норма

Остеопороз

Рис. 4. Динамика Т-критерия у женщин НЕ группы Женщины ностменопау ¡ильного периода (III группа). У женщин постменопаузального периода с гипотиреозом, ША группы, отмечено выраженное снижение минеральной плотности кости (г=0,82; р < 0,0001) (рис.

5).

о/ /о

Норма

■ Исходно □ Через 1 год

Остеопороз

Рис. 5. Динамика Т-критерия у женщин IIIА группы

У женщин постменопаузального периода с эутиреозом, ШБ группы, отмечено значительное снижение плотности кости. Необходимо подчеркнуть, что у женщин ША группы состояние кости отличается значительно меньшей плотностью, чем у женщин ШБ группы (г = 0,88; р < 0,0001) (рис. 6).

%

Норма

Остеопороз

Рис. 6. Динамика Г-критерия у женщин IIIБ группы Сравнение результатов исследования биохимических маркеров кос тного обмена у обследованных женщин

Женщины пременопаушлыюго периода с гипотиореонш (I группа).

У женщин прсменопаузального периода с гипотиреозом на фоне приема в течение года КОК (1А группа) выявлено значительное увеличение уровня Пирилинкса - Д (р < 0,001) (рис. 7). Динамика уровня Остеокальци-на показала, что активность костного обмена выражена (р < 0,05), и прием оральных контрацептивов усиливает её (рис. 8).

■ Исходно □ Через 1 год

Пирилинкс-Д, пМРРО/тМ

Рис. 7. Динамика Пирилинкса - Ду Ж'енщин /А группы

о

5

10,22

1

Остеокальцин, пд/т!

Рис. 8. Динамика Остеокальцина у женщин 1А группы У женщин пременопаузального периода с гипотиреозом при отсутствии приема года КОК (1Б группа), выявлено значительное увеличение уровня Пирилинкса-Д (р < 0,001), что демонстрирует увеличение резор-бтивных процессов (рис. 9). Сравнение численных значений данного показателя указывают, что активность костного формирования выражена в той же степени (р < 0,01), что и у женщин, принимающих оральные контрацептивы. Исходные показатели остеокальцина у женщин 1А и 1Б групп идентичны (р > 0,05). Показатели остеокальцина через год наблюдения у женщин 1Б группы были значительно ниже, чем у женщин 1А группы (р <

0,001) (рис. 10).

10

9

8

6

7

Я Исходно □ Через 1 год

Пирипинкс-Д, пМОРЭ/тМ

Рис. 9. Динамика Пирилинкса Ду женщин 1К группы

Остеокальцин, пд/т1

Рис. 10. Динамика Остеокальцнна у женщин 1Б группы Женщины премепопауншыюго периода с эутиреочом (II группа). У женщин пременопаузального периода с эутиреозом, принимающих и не принимающих КОК (ПА и II Бгруппы), выявлено отсутствие значимой динамики уровня Пирилинкса-Д и Остеокальцина (р > 0,05) (рис. II-14).

■ Исходно □ Через 1 год

Пирилинкс-Д, п1\ЮРР/тМ

Рис. 11. Динамика Пирилинкса -Ду женщин IIА группы

Пирилинкс-Д, пМЭРО/тМ

Рис. 12. Динамика Пирилинкса Д у женщин IIБ группы

Ш Исходно П Через 1 год

Остеокальцин, пд/т!

Рис. 13. Динамика Остеокапьцина у женщин IIА группы

в Исходно □ Через 1 год

Остеокальцин, пд/т!

Рис. 14. Динамика Остеокапьцина у женщин IIБ группы

Женщины поспшеиопаучалыюго периода (III группа). У женщин поетменопау зального периода с гипотиреозом за год наблюдения отмечено выраженное увеличение уровня Пирилинкеа-Д (р < 0,0001) и отсутствие динамики уровня Остеокальцина (р > 0,05) (рис. 15, 16).

■ Исходно □ Через 1 год

Пирилинкс-Д, nMDPD/mM

Рис. 15. Динамика Пирилинкса Д у женщин III А группы

■ Исходно □ Через 1 год

Остеокальцин, ng/ml

Рис. I 6. Динамика Остеокальцина у жетции III А группы

У женщин постменопаузального периода с эуотиреозом за год наблюдения выявлено увеличение уровня Пирилинкса-Д при достаточно высоком уровне Остеокальцина ( р < 0,001) (рис. 17,18),

10 0

10,23110,71

■ Исходно □ Через 1 год

Пирилинкс-Д, nMDPD/mM

Рис. 17. Динамика Пирилинкса -Д у женщин III Б группы

Остеокальцин, ng/ml

Рис. 18. Динамика Остеокальцина у женщин III Б группы Обобщенное сравнение результатов определения минеральной плотности и активности процессов ремоделирования кости у обследованных женщин представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Сравнение показателей МПК* и метаболической активности кости

Группа Деиснтометрия, Т-критерий Е Пирилинкс- д В Остеокальцин P.

IA 1 Псх. -1,74= 0,60 РЮ* Р.'-4 8,85 = 4,73 Pi- 7,50 = 2,53

Л Чз год 1,46 х 0,72* Pl-i 5,33 = 1,38 PJ- 10,22= 1,52 pi-i * P3-4"

1Б 3 IIcx. -1,65 = 0,46 n S Pi-4 9,27 = 5,60 4* Pi- 7,61 ± 1,94 Pi-J 11s P2-4***

4 Чз год -1,93 = 0,44 IIS 7,73 = 4,11 411S 4,99= 1,17

НА S Мех. 0,06 = 0.S4 7,71 =t 3,07 P;-6 12,89 = 3,39

6 Ч 3 год 2,01 = 0,49 Р5-4 * 5,42= 1,16 p--s 13,12= 1,03 P:-S "s P-4"

IIB у Мех. -0,89 х 0,41 P'-S * " 8,68 » 3,70 P>- -11S 12,88 = 2,09 P;.- IIS

S Чз год -0,96 = 0,58 7,07*3,11 10,98 = 2,13

ША 9 IIcx. -2,44=0,90 P9-10 ¥ * 18,53± 10,54 PP- lo" 4,59= 1.0S

10 Чз год -2,44 ± 1,29 PU-Ü *« 19,76 ±&,S4 4,73 ± 0,89 PS-K'llS рп-i: 11s

ШБ 11 Исх. -0,95= 1,02 P9.II 10.23 2,49 PH- uns 8,99 = 3,26

12 Чз год -1,09= 1,11 10,71 = 2,83 10,54 = 2,72

Достоверность различий по сравнению с исходными данными: т: р> 0.05; *-р <0,05; **: р <= 0.01; ***:р 0.00]

выводы

1. Разработана система профилактики остсопороза у женщин в прс-менопаузальном периоде, страдающих гипотиреозом, путем назначения низкодозированных оральных контрацептивов, которая позволяет увеличить МПК (г = 0,44; р< 0,05).

2. У женщин прсмснопаузального периода с гипотиреозом состояние МПК соответствовал норме у одной (4%) женщины; остеопении - у 22 (88%) женщин; остеопорозу у 2 (8%) женщин. Применение низкодозиро-ванного орального контрацептива в течение года привело к достоверному увеличению МПК ( г = 0,44; р < 0,5); у одной женщины (4%) отмечалась остеопсния, у всех остальных женщин плотность кости соответствовала норме.При отсутствии применения КОК отмечена отрицательная динамика в состоянии МПК: отмечено уменьшение Т-критерия (р < 0,001).

3. У женщин прсмснопаузального периода с эутиреозом у 18 (72%) выявлено нормальное состояние минеральной плотности кости; у 7 (28%) женщин - остеопсния. На фоне приема КОК в течение года в 100 % случаев выявлена МПК, соответствующая норме. При отсутствии применения КОК не отмечено выраженного изменения минеральной плотности кости (г=0,23; р пб)

4. У женщин прсмснопаузального периода с гипотиреозом (1В группа) выявлено значительное увеличение маркера резорбции кости (р < 0,001), отсутствие значимой динамики в маркере костного формирования (Р > 0,05).

5. На фоне приема в течение года КОК у женщин прсмснопаузального периода с гипотиреозом (1А группа) выявлено значительное увеличение уровня как маркера костной резорбции (р < 0,001), так и маркера костного формирования (р < 0,01).

6. У женщин постменопаузального периода с гипотиреозом состояние МПК у 16 женщин (64%) соответствовало остеопении, у 9 (36%) женщин - остсопорозу; через год наблюдения ни у одной женщины МПК не соответствовала норме (г = 0,82; р < 0,0001): у 11 (44%) женщин выявлена остеопения, у 14 (56%) - остсопороз. При эутиреозе отмеченное состояние

МПК исходно в 7 случаях (28%) соответствовала норме; в 16 случаях (64%) - остеопении, в двух случаях (8%) - остеопорозу; через год после наблюдения у 9 женщин (36%) минеральная плотность кости соответствовала норме, у 14 (56%) - остеопении, у двух (8%) - остеопорозу.

7. На фоне приема КОК при компенсированном гипотиреозе в 17 случаях (68%) отмечается увеличение уровня ТТГ, что требует коррекции дозы левотироксина.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Женщинам пременопаузального периода, страдающим гипотиреозом, целесообразно назначение низкодозированных оральных контрацептивов с целью 1) оптимальной контрацепции; 2) профилактики остеопоро-за.

2. Для контроля эффективности профилактики остеопении женщинам пременопаузального периода необходимо ежегодно проводить исследование минеральной плотности кости посредством рентгеновской двух-фотонной денситометрии.

3. Активность костного ремоделирования необходимо оценивать по биохимическим маркерам: остеокальцин, пирилинкс-Д каждые 3 месяца в течение гормонотерапии.

4. У женщин пременопаузального периода с «масками гипотиреоза» перед назначением КОК необходимо исследовать функцию щитовидной железы и состояния МПК (схема 1).

5. При назначении низкодозированных оральных контрацептивов у женщин пременопаузального периода, страдающих гипотиреозом, необходимо корригировать дозу принимаемого левотироксина (схема 2).

Алгоритм назначения КОК женщинам нрсмснонаузалыюго периода с гипотиреозом

Алгоритм назначения ЗГТ лсвотнроксином женщинам нремснонаузального периода на фоне КОК

Начальная доза с 6,25-12,5 мкг с постепенным повышением дозы до постоянной поддерживающей.

н

и

т

« ••

s £

к о

U X —

Г S

га v

Ж и

го О

CS д

я я

sS

ь й

s CJ 1

А. tj

О

1*

ч

<ü

Постоянная поддерживающая доза назначается из расчета 75-100 мкг на 1 кг массы тела

При выраженном ожирении расчет ццет на 1 кг "идеальной" массы тела

Повышение дозы происходит в течение 1-3 мес, при наличии сердечной патологии - за 4-6 мес.

После нормализации уровня ТТГ (что происходит в течение нескольких месяцев) контроль ТТГ проводят 1 раз в б мес.

S

U3

Контроль ТТГ каждые 6 нед. при назначении КОК:

Терапия эстрогенами способствует увеличению содержания тирокашевязывающего глобулина и уменьшению содержания свободных фракций тиреоидных гормонов, что может привести к декомпенсации гипотиреоза и потребовать коррекции дозы тироксина (постепенное увеличением дозы на 25 мкг до полной заместительной давы)

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Восканян H.H. Профилактика патологичекского снижения минеральной плотности кости у женщин в пременопаузального периода, страдающих гипотиреозом // Кубанский научный медицинский вестник Краснодар, 2008. - № 3-4 (102-103), С. 102-104.

Восканян H.H., Новикова В.А., Профилактика снижение минераль-

ной плотности у женщин с гипоэстрогснисй медикаментозного гснсза. Российский биомедицинский журнал Mcdline.ru Санкт-Петербург, 2008, Том 8, Ст. 58, С. 650-665.

Восканян H.H., Хачатурова М.Д., Федорович O.K. Особенности секреции гормонов щитовидной железы у беременных с первичным невынашиванием при аутоиммунном тирсоидитс // Успехи современного естествознания. Приложение № 1. - Москва, 2003. - С. 313-314.

Восканян H.H. Профилактика остеопении у женщин премснопау-зального периода / Федорович O.K., Новикова В.А., Шонус Т.Д., Голубцо-ва Е.В. // Успехи современного естествознания. Приложение № 2. - Москва, 2004.-С. 208-211.

Восканян H.H., Федорович O.K., Новикова В.А., Карахалис JI.10. Выявление остсопенического синдрома у женщин с гипотиреозом // Успехи современного естествознания. Приложение № 2. - Москва, 2004. - С. 211 -213.

АИТ -ВОЗ-МПК-СПКЯ-

ттг-

УЗИ-ФСГ-

лг-

DEXA-ИБС-ЖКБ -КОК-ЗГТ-

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

аутоиммунный тиреоидит Всемирная организация здравоохранения минеральная плотность кости синдром поликистозных яичников тиреотропный гормон ультразвуковое исследование фолликулостимулирующий гормон лютеинизирующий гормон

двуэнергетичсская рентгеновская абсорбциометрия ишсмическая болезнь сердца желчекаменная болезнь комбинированные оральные контрацептивы заместительная гормональная терапия

ГРИГОРЕНКО Нонна Нсрсссовиа ИСПОЛЬЗОВАНИЕ НИЗКОДОЗИРОВАННЫХ

ОРАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ С ЦЕЛЬЮ ПРОФИЛАКТИКИ ОСТЕОПОРОЗА У ЖЕНЩИН ПРЕМЕНОПАУЗАЛЬНОГО ПЕРИОДА, СТРАДАЮЩИХ ГИПОТИРЕОЗОМ

14.01.01- акушерство и гинекологии

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград 2010 г.

Подписано в печать 11.01.2010г. Отпечатано в типографии "Папирус", г. Краснодар, ул. Коммунаров 268. Заказ 23. Дата 11.01.2010г. Размер А5.

Бумага офсетная.