Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Использование нимодипина при гипертонических кризах под контролем центральной и регионарной гемодинамики

¡-в од Ш

о Р.г.и '

О г > •' ■

На правах рукописи

МИШИКОВА ОЛЬГА ГЕОРГИЕВНА

УДК 616.12 - 008.318:616:133

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ НИКЩКПИНА ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗАХ ПОД КОНТРОЛЕМ ЦЕНТРАЛЬНОЙ И РЕГИОНАРНОЙ ГЕМОДКНАШКМ. '

14.00.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1995

PäuGia rtSiDJlnSKS КЗ КЗфсДре фолуЛЬТсТСКий х9р5ПИи шиудОя-ского государственного университета имени Н.П. Огарева.

Научный руководитель: профессор, академик FAMH и РАЕН, заслуженный деятель науки РФ А.П. Голиков

Научный консультант: доцент, кандидат медицинских наук . Л.К. Федоткина

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор B.C. Моисеев доктор медицинских наук, профессор A.C. Мелентьез

Ведущая организация - Московский областной научно-исслед; вательский клинический институт и.!. Владимирского

Защита состоится " 15 " января 19ЭВ г. в 14 часов на еас< дании диссертационного совета Д 151.18.01 в Учебном научн< центре Медицинского Центра Управления Делами Презнден' Российской Федерации по адресу: 103S75, Москва, Воздвиже; ка, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учебного к; учкого центра Медицинского Центра Управления Делами През; дента Российской Федерации.

Автореферат разослан "_"_1995г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук Розова Н.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема лечения гипертонических кризов до настоящего времени представляет одну из важнейших з кардиологии. Лишь 8-10 7. Сольных (Устинова С.Е. и др., 1937) с гипертоническими кризами" получают адекватную гипотензивную терапию. Не существует единого подхода к тактике лечения при гипертонических кризах, особенно с учетом состояния центральной и регионарной гемодинамики.

Важная роль нарушений церебральной гемодинамики при гипертонических кризах признается многими авторами ( Г.Ф. Ланг, 1950; А.Л. Мясников, 1965; Ы.С. Кушаковский, 1982; Dinsdale, 1931; Hossmari i, 1981), ко мнения различных авторов о механизме возникновения гипертонической энцефалопатии у больных с гипертоническими кризами разноречивы ( A.A. Крщук, С.М. Виричук, 1979; В.П. Ямуркин, 1982; V. Harlan', 1S81; Е. Helbreder, А. Heidland, 1981; Е.Barimbach, D. Hsistad, 1982 ). Il03T0f,iy определение характера нарушений церебральной гемодинамики у больных с гипертоническими' кризами имеет большое значение для назначения адекватной медикаментозной терапии ( Н.В. .Верещагин, 1980; В.П. Жмуркин, 1982). Применение гипотензивных препаратов, оказывающих нормализующее воздействие не только на центральную, . ко и церебральную гемодинамику, позволяет частично решить проблему дифференцированного лечения гипертонических кризов.

Одним из таких препаратов является нимодипин. Производное дигидропиридкна - нкмодипик, обладает избирательным вазодклати-рущим действием на сосуды головного мозга (S. Kazda, R. Towart,

1S82; К. Kanda, S.F. Flaim, 1986). Снижая церебральное сосудистое сопротивление, препарат увеличивает суммарный и регионарный мозгоюй кровоток (A.M. Harper, L. Braigen, S. Kseda, 1981: S. Kazda, B. Garhaff, H.P. Krause, 1982).

Цель исследования. Оценить возможность применения ниыодшш-на к эффективность лечения у больных с гипертоническими кризада.

Задачи исследования.

1. Оценить гипотензивный эффект ншодипина.

••> 2. Изучить влияние ншодипина на центральную гемодинамику.

3. Оценить влияние ншодипина на церебральную гемодинамику.

4. Выяснить влияние ншодипина на процессы перекисного окисления липидов и антиоксидантную систему.

5. .Дать сравнительную оценку эффективности терапии нимоди-пином и стандартной гипотензивной терапии клофелином у больных с гипертоническими кризами.

Научная новизна.

1. Впервые показана возможность использования нимодилина как самостоятельного средства для купирования гипертонических кризов.

2. Впервые доказано нормализующее влияние ншодипина "ка це-. ребральнув гемодинамику при гипертонических кризах; у больных с исходно низким уровнем мозгового кровотока препарат вызывает повышение объемной скорости мозгового кровотока до нормального уровня и снижение периферического сопротивления церебральных сосудов. У пациентов с исходно высоким уровнем мозгового кровотока применение ншодипина приводит к разнонаправленным реакциям. У половины больных препарат вызывает снижение объемной скорости мозгового кровотока до нормального уровня и достоверное ;

П

- и —

снижение периферического сопротивления церебральных сосудов. У остальных пациентов наблюдается повышение объемной скорости мозгового кровотока и тенденция к повышению венозного оттока. У больных с нормальным уровнем мозгового кровотока нимодипин в средней дозе 3,42+ 0,17 мг при средней скорости введения 0,03 мг/мин достоверно увеличивает объемную скорость мозгового кровотока, но не выше верхней границы нормы.

3. Показано, при использовании нимодипина у больных с гипертоническими кризами наступает Солее 'раннее исчезновение симптомов гипертонической энцефалопатии (головная боль, головокружение, тошнота, рвота, "мельканье мушек" перед глазами, шаткость походки) и других симптомов гипертонического криза (чувство дискомфорта в области сердца, сердцебиение, слабость), чем при обычной терапии кдофелином, что по-видимому связано с нормализующим влиянием нимодипина на церебральную гемодинамику.

Практическое значение.

Доказана возможность применения нимодипина при гипертонических кризах о целью достижения гипотензивного эффекта и нормализации церебральной гемодинамита.

Показано, что применение нимодипина у больных с гипертоническими кризами в средней дозе 3,42±0,17 мг при средней скорости введения 0,03 мг/шш внутривенно капельно вызывает достоверную гипотензивную реакцию, которая обусловлена вазодилатируюзщм эффектом препарата.

Внутривенное введение нимодипина у больных с гипертоническими кризами, протекающими с нарушением церебральной гемодинамики, приводит к нормализации мозгового кровотока. У.больных с исходно низким уровнем объемной скорости мозгового кровотока нимо-

дипик вызывает увеличение объемной скорости мозгового кровотока до. нормального уровня и снижение периферического сопротивления церебральных сосудов. У пациентов с исходно повышенным уровнем мозгового кровотока нормализация происходит за счет уменьшения мозгового кровотока до нормального уровня.и сникения периферического сопротивления церебральных сосудов у половины' больны:-: или за счет увеличения венозного оттока у остальных.

У больных с нормальным уровнем мозгового кровотока нимоди-пин в средней дозе 3,42i0,l? мг при средней скорости введения 0,03 мг/мш _увеличивает объемную скорость мозгового кровотока, но не вше верхней границы нормы.

• Внедрение результатов исследования в практику.

Метод лечения гипертонических кризов с помощью нимодипкна используется в работе кардиологического и ревматологического отделений Мордовской республиканской клинической больницы г. Саранска, кардиологического отделения НИИ им. Н.В.' Склифосовского г. Москвы. Основные положения и выводы, диссертации внедрены в учебный процесс на кафедре факультетской терапии медицинского факультета Мордовского государственного университета им. H.H. Огарева.

Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедр факультетской и госпитальной терапии Мордовского государственного университета им. Н.П. Огарева и проблемной комиссии по неотложной кардиологии Научного Совета по скорой помощи при Российс-г кой Академии медицинских наук.

Основныег положения работы доложены на Огаревских чтениях (Саранск 19ЭЗ, 1S94), научной сессии Кардиологического научного центра Российской Академии медицинских наук "Неотложные состоя-

нил в кардиологи;*" (Москва, январь 1334), конференции "Современная фармакотерапия внутренних болезней в преклонном возрасте" (Рязань, 1934), Всероссийском пленуме РНг.'ОТ (Екатеринбург, апрель 13Э5), научно-практической конференции НИИ им. Н.В. Склкро-ссеского (г-:кь, 1335).

Структура и объем диссертации. Диссертация построена по традиционному плану. Изложена нз 128 страницах магккописи. Состоит из введения , четырех глав, выводов и практических рекомен-

даций. Иллюстрирована 14 рисунками и 13 таблицами. Список

ите-

лш

ратуры включает 228 работ, из них 100 иностранных авторов.

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 5 работ и 5 работ приняты к печати. ,

СОДЕРЖАНКЕ РАБОТЫ.

Уатериал и методы исследования. Обследовано £0 больных с гипертоническими кризами. У всех обследованных больных наблюдалась типичная клиническая картина гипертонического криза, признаки острой энцефалопатии (головная Соль, головокружение, "мельканье мушек" перед глазами, шаткость походки, тошнота, рвота), уровень артериального давления не ниже 160 и 95 мм рт.ст., возраст не сгарпге 75 лет. В исследование не включали больных, перенесших нарушение мозгового кровообращения и имевших остаточные явления, которые могли бы затруднить контакт с больными или повлиять на сценку ими своего состояния.

Для сценки степени выраженности энцефалопатии использовали .четырехбалькув пкалу, с -номсяцьв которой з процессе наблюдения просили пациентов оценить гялэсгь своего состояния по кахлому

см.птому острой энцефалопатии: головная боль, головокружение, "мельканье мушек" перед глазами, тошнота, рвота.

Сценка клинической эффективности препарата нимодипик яри гкп&ргеническкх криза:-: была проведена в виде открытого контролируемого исследования на основе сравнения двух групп - основной. получавЕей терапии нкмедкпином внутривенно капельно в средней дозе 3,42 мг со средней старостью 0,03 мг/мпк, и -контролькой группы, е которой больны:-: лечили клофелином пероралъно в средней' дозе 0,2 мг. Основная к контрольная группа были сформированы метода.! случайной выборки.

Б основную группу вошли 53 человека с гипертоншескимк кризами. Средний возраст пациентов составил 54,3x1/5 года, от 28 до 72 лет.' Из них 45% мужчин (24 человека) и 55% женщин (29 человек) . /!з 53 человек гипертоническая болезнь была диагностирована у 50 больных, что составило 94Х. Симптоматическая артериальная гипертония - у 3 Сольных, что составило 67..

Больны» с гипертонической болезнью по стадиям заболевания распределились следующим образом: II стадия - 45 пациентов, что составило 90% и III стадия - 5 человек, что составило 10',. '

Б контрольную группу вопли 27 Сольных с гипертоническими кризами. Средний возраст больных данной группы составил 54,9±2,8 года, от 29 до 73 лег. Из них было 37X мужчин (10 человек) и 63' "кенщга (1? пациентов).

У всех больных данной группы гипертонический криз развился на фоке гипертонической болезни; из них 827. (22 человека) - II стадии и 8% (5 больных) - III, стадии.

Группы больных сопоставимы по основным параметрам.

Всем пациентам основной группы вводили кзиодипин (ГИгг^ар 3

фирмы "Зауег", Германия, 10 мг в 50 мл жидкости во флаконе) внутривенно капельно медленно с помощью дозатора лекарственных веществ ТЕШизюМ РОМ? ЗТС-521 в средней доге 3,42+0,17 мг со средней скоростью 0,03 мг/мин. Скорость введения нимодипина оп-' рэделялась динамикой АД- В процессе исследования у первых 5 больных было выявлено, что оптимальной скоростью введения кимо-

дипика является 0,03 мг/шщ,. Ччо позволяло избеязть быстрого

к

.снижения систолического АД.

.Для того, чтобы исключить неспецифическук реакции на факт лечения, после установки системы для внутривенного вз&деная лекарственных препаратов, 20 Сольны}/: перед началом кнфузки акгкв-кого вещества в течение. 30-40 .минут вводил:: физиологический раствор со скоростью 10 мл/час. Одновременно проводили сбор анамнеза и выполняли необходимые диагностические процедуры. Объем б-.с-'.чмого физиологического раствора не превкгзл 7 мл.

Зффект"-;-:рстъ терапии оценивали на основании клинического обследования балъкык, динамитах АД. Контроль АД проводили да качала исследования, первым 5 больным АД измеряли каждые 5 минут хг процессе лечения и 2 течение 3 чзг-эз после его окончания, В дальнейшем АД контролировали гнедые 30 минут в процессе лечения, через чао, три, шесть и двенадцать часов после его окончания.

Всем больным " проводили специальные гемодйязмкчвские исследования в одни и те же временные интервалы:- до начала .лечения "на высоте" гипертонического криза, после введения плацебо и через 90 минуь после начала введения активного вещества. Они включали оценку состояния центральной гемодгаамнки методом тетрапо-лярной грудкой реографпи по КиЬасЬес М. в модификации В.Т. Пуп-каря (1977) с использованием наиболее распространенного и реко-

мендозанкого варианта (Rj.T- Пушкарь к соазт., j Т - С. Вкнох,~ радоза, 1SS6) и церебральной гемодинамики методом тетраполярнсё реознцефалографки (Г.И. Окоренке к созат., 1573; Т.С. Викогра-доза, 1985; H. СЫеЬиз, 1552} и с помощью методики Палеева и Ks-евицера (Й.Р. Падеев, И.'.1. Каеьицер, Б.Б. Агафонов, 11-S0).

для записи реограчм использовали ^-какальнып электродный реоплетизмограф РПГ 2-02.

Для оценки центральной гемодинамики расчитывали: мннутнын объём кровообращения, ударные индексу сердечный индекс, удельное периферическое сопротивление сосудов.

Состояние церебральной гемодинамики оценивали по реографи-ческоку индексу, индексу периферического сопротивления, индексу венозного оттока и сСъежок скорости иззгового кровотока.

8 больным основной группы, и 15 пациентам из контрольной

ГРУППЫ Пр050ДШш бИОХИМИЧёСКИё КССЛеДОВаКИЛ ПРОДУКТОВ nepSKîïCKO-го окисления липкдов к показателей антиоксидантнои системы в плазме кроеи. . Для зтого дважды брали кровь кз локтевой вены ь сухув центрифужную пробирку в количестве 15 мл "на bkcots" гипертонического криза и через два часа после нормализации АД,

О состоянии процессов перакисного.окисления лшшдоб судили по содержании в плазме крови: первичных продуктов перекисного окисления липидов - диеновых кснаогатов (ДК) по D.E. Шггзп (1953), вторичных - малонового диальдегида (КЩА) па В. В. Гавриловну (1937) и степени окисленности (СО) (М.В. Биленко, 1933).

Состояние антиоксидакткой- системы оценивали по уровню альфа-токоферола (ТФ) по D.E. Euggan (1953) и церулоплазмина (ЦП) (H.A. Ravir, 1961).

/

- ' РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Результаты исследования показали, что на фоне лечения нкмо-дкпином самочувствие улучшилось у всех больных: к концу лечения полностью исчезли жалобы на головокружение, "мельканье мушек" перед глазами, яаткость походки, тозкоту, рвоту, боли в сердце и перебои в работе сердца. Головная боль сохранялась у 3 пациентов (6?;), расценивалась ими как слабая, составляла 0,09 балла по че-тырехбальной шкале и проходила к концу первых суток.

Улучшение самочувствия больных происходило ка фоке выраженного гипотензивного эффекта нимодппина. Введение нимодипина вызывало снижение систолического АД в среднем по группе на 30 а дкастолического - на 25 •

В процессе исследования была подобрана оптимальная доза и скорость введения препарата.' Скорость введения нимодипина определялась динамикой АД.

При лечении больных с гипертоническими кризами нимодипином начальная скорость введения препарата у каждого больного соответствовала 0.01 мг/мин (3 мл/час) в течение первых 15 минут лечения. В дальнейшем скорость введения увеличивалась по мере необходимости под контролем АД, но не более чем до 0,05 мг/мин (15 ил/час), так как более быстрое введение препарата приводит к резкому повышению объемной скорости мозгового кровотока и падению АД.

В процессе исследования у первых 5 больных было выявлено, что оптимальной скоростью введения нимодипина является 0,03 мг/мин (ю мл/чао), что позволяет избежать быстрого снижения , систолического АД более, чем ка 30 мм/час. Средняя доза нимоди-

' пика необходимая для купирования гипертонического криза составляет 3,42±0,17 мг,

■Результаты исследования позволили также исключить наличие неспецифиОской реакции на факт лечения, так как введение физиологического раствора не влияло на самочувствие Сольных, уровень артериального давления и показатели гемодинамики.

• У больных контрольной группы при лечении клофелином также наблюдалось выраженное улучшение самочувствия через полтора часа после приема препарата. Полностью исчезли жалобы на головокружение, "мельканье мушек" перед глазами, шаткость походки, тошноту, рвоту и перебои в работе сердца, однако к концу лечения у 16 пациентов (59%) сохранялась головная боль и у 2 больных (77.) боли в области сердца. Головная боль расценивалась пациентами как слабая и средней степени выраженности и по четырехбадьной шкале составляла 0,68 балла, проходила к концу третьих суток.

Лечение клофелином приводило к достоверному гипотензивному

'эффекту, ко менее выраженному по сравнению с нимодшином. Приме»—

некие клофелина приводило к снижения систолического АД на 22%, а диастолического - на 17%.

Исходное состояние центральной гемодинамики у больных с гипертоническими кризами (см.- табл. 1) характеризовалось преимущественно эукинетичэским типом гемодинамики - 2,5 < СИ < 3,8 л/мин /м"*. Реже отмечались гипокинетический - СИ < 2,5 л/мин/ м* и гиперкинетический - СИ > 3,8 л/мин/ы^ типы гемодинамики.

У больных основной группы с гипокинетическим (31 7.) и эуки-нетическим (50 типами гемодинамики, как и в целом по группе,

наблюдалось повышенное удельное периферическое сопротивление сол

судов. Око составило в среднем по.группе 4783+325 дин х с хсм/м.

' ТрК—.МП А

iauлица 1.

Изменение показателей центральной гемодинамики у больных с гипертоническими кризами через '90 минут после кзчзлз введения нимодипина и клофелина .

Показатели Контрольная группа (п=27) Гиперкинетический тип (п=6) Гипокинетический тип (п=1б) Зукинетический тип (п=26) В целом по группе , (П=53)

До лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения

АД сист. ш рт. ст 194.8± 3,9 *** 1.51,51 4,0 200,0± 14,6 * 150,Oi 12,4 194,4± 5,3 *** 129,4+• 3 2 191,2+ 4,3 *** 133,1+ 2,2 190,9+ 3,3 jloWr 133,4t 2,3

АД диаст. мм рт ст 106,3± 1,8 *** оо W и 1 ( £ 1,7 106,7± 4,3 ■ ** 81,7± 3,1 111,3+ о о о, и *** 79, 1± 0,7 108,9± 2,1 -к*тк so, at 1,2 106,?+ 1,7 79,9+. 0,7 .

чсс В МИН 79,8+ 2,9 79,8* 1,6 . 78,Oi 3,7 76, г± 4,3 72,9± 4,1 87,4* 3,6 71, 2± 1,3 63,7+ 1,9 72,4± 1,6 69,5±. 1,6

МО л/мин . 4,75± 0,31 4,78±. 0,30 10,17± 1,5 * 7,65i 1,40 3,56± . 0,27 4,1б± 0,38 5,714 0,16 5,94± 0,25 5,55± 0,35 ; 5,56± 0,29 ■

УИ, мл/м* ' 34,34 2,0 34,5± 2,0 73,2± 13,3 53,4±* 9,0 32,1± 2,8 34, at • 2,4 42,7± 1,7 44,9± 1.3 42,9± 2,7 42,4± 1,7

011 у 1 л/мин •/ м 2,58* 0,15 2,601 0,14 5,77± 0,90 * 4,30± 0,75 1,91± 0,12 2,26± 0,19 3,04± 0,07 3,22* 0,10 . 3,00± 0,21 3,04t 0,15

ynco./i дикхсхсы/м 5210± 365 ** 4017± 240 2473i 309 20671 752 6932± 652 кк 4263± , ■ 461 4025± 121 *** 2917± 237 4783+ 326 •Атк 334б± 235

Примечание: достоверность различий по сравнения с исходным уровнем р < 0,05 - *, р < 0,01 - **, р < 0,001 - *А*.

У больных с гкперкинетическим типом гемодинамики АД было . повышено за счет выраженного повышения минутного объема кровообращения. В данной подгруппе минутный объем кровообращения составил в среднем 10,17 ± 1,50 л/мин.

В контрольной группе исходное удельное периферическое сопротивление сосудов было также значительно повалено до 5210+365 ДИК X с х см /и .

После лечения кимодипином отмечено выраженное снижение удельного периферического сопротивления сосудов,' в среднем по группе на 30%.. Наиболее значительным оно было у больных с гипокинетическим типом гемодинамики и составило 39Х по сравнению с исходным уровнем.

Также достоверное снижение удельного периферического сопротивления сосудов наблюдалось у больных с эукинетическим типом ■ гемодинамики и составило 282 по сравнению с"исходным уровнем.

У больных с гиперкикетическим типом гемодинамики достоверного изменения удельного периферического сопротивления сосудов не было, хотя наблюдалась тенденция к его понижению. Гипотензивный эффект нимодипккз у больных с гкперкинетическим типом, гемодинамики обусловлен снижением минутного объема кровообращения на 25% по сравнению с исходным уровнем за счет снижения ударного индекса на 27% и сердечного индекса на 25% по сравнению с исходным уровнем (таблица 1).

Б целом по группе не отмечено достоверного .изменения ЧСС, минутного объема кровообращения, ударного индекса и сердечного индекса, также как в подгруппах с гйпо- к эукинетическим типами гемодинамики. - '

В контрольной группе гипотензивный аффект клофэлика такхе

Был обусловлен снижением удельного периферического сопротивления сосудов. В среднем по группе оно было снижено на 23X (р < 0,05) с 5210 ± 355 дин х с х см /м до 4017 ± 240 дин х с х. см /м.

Клофелин не влиял на ЧСС, минутный объем кровообращения, ударный индекс и сердечный индекс (таблица 1).

При исследовании исходного состояния церебральной гемодинамики у больных с гипертоническими кризами было выявлено уменьшение артериального кровенаполнения мозга, низкий уровень р-еогра-фкческого индекса (ЕИ), что соответствует данным литературы (Г.И. Сидоренко и соавт., 1973; Т.С. Виноградова, 1936).

Результаты исследования показали, что нимодипин оказывает нормализующее влияние на церебральную гемодинамику. На фоне ва-зодилатирующего эффекта препарата, индекс периферического сопротивления достоверно (р < 0,01) снизился на 17%, произошло достоверное (р < 0,01) увеличение объемной скорости мозгового кровотока в среднем по группе на 29%. Достоверного изменения реогра-фического индекса и индекса венозного оттока не наблюдалось. Поскольку объемная скорость мозгового кровотока достоверно возросла, то вероятно,'отсутствие увеличения интенсивности кровенаполнения мозга (реогрзфическкй индекс не увеличился) связано с изменением суммарной емкости сосудистого русла за счет расширения сосудов.

Влияние кимодипина на объемную скорость мозгового кровотока в целом по группе было разнонаправленным. У 72 % больных объем-яая скорость мозгового кровотока под влиянием нимоднпина увеличилась на 62 %, у остальных пациентов отмечалось снижение объемного мозгобого кровотока е среднем на 31 %.

Подгруппу больных, у которых наблюдалось снижение объемного

мозгового кровотока сод влиянием нимэдипккз, в основном состав;-: ЛИ МуЖЧИНЫ с исходно высокие уровнем мозгового кровотока и вырз женным атеросклерозом. ■

Таким образом, влияние нимодипина на церебральную гемодкна мкку было различным в зависимости от ее исходного состояния Учитывая данный факт все больные основной группы были нами раз делены на 3 подгруппы: 1 - больные с исходно низким уровнем мое гобого кровотока; 2 - больные с исходно нормальной объемной скоростью мозгового кровотока; 3 - больные с исходно высоким моаго вым кровотоком. Исходный уровень объемной скорости ыозговог кровотока достоверно (р < 0,05 ") различался между тремя наделен ккмк подгруппами. Достоверного различия других показателей ис ходкого состояния церебральной гемодинамики не было обнаружено.

у больных с исходно низким уровнем объемного мозгового кровотока наблюдалось наиболее йырзлеккое воздействие кимодипина н, показатели церебральной гемодинамики. Отмечалось достоверно' снижение (р < 0,05) реографического индекса к индекса периферического сопротивления на 17 и 23 % соответственно. Индекс венозного оттока имел тенденцию к повышению. Объемная скорость мозгового кровотока увеличилась на 115 £ и достигла нормального уровня (таблица 2).

У больных с исходно нормальным уровнем мозгового кровоток; объемная скорость мозгового кровотока увеличилась на 37 2. Достоверного изменения других показателей церебральнойтемодинамик не наблюдалось, хотя имелась тенденция к снижению географического индекса и индекса периферического сопротивления. Индекс венозного оттока незначительно повысился (таблица 2). .

У пациентов с исходно высоким уровнем мозгового кровоток

Таблица 2.

Выраженность эффекта кииодипина в зависимости от исходного состояния церебральной гемодинамики.

Показатели Группы больных

Больные с исходно низким объемным мозговым кровотоком N10 Больные с исходно высоким объемным мозговым кровотоком N19 Больные с исходно нормальным объемным мозговым кровотоком N24

ад сист. до леч. после леч. изм в X 205,0 ± 8,7 145,0 ± 4,8 -23 175,8 ±. 11,6 133,4 ± 4,9 -24 188,8 ± 3,7 128,5 ¿ 1,8 -32

ЛД диаст. до леч. после леч. изм в X 114,0 ± 4,5 83,0 ± 1,5 -27 103,2 ± 2,8 79,5 ± 1,4 -23 106,7 ± 2,1 78,9 ± 0,8 -26

УИ до леч. после леч. . изм в X. 34,4 i 3,4 40,4 ¿ 3,7 +17 50,9 ± 6,9 45,9 + 3,9 -10 40,9 ¿2,3 40,7 ¿ 2,0 0

УПСС до леч. после леч. изм в X 6690 ± 991 3781 ± 408 -43 3635 ± 320 3089 ± 450 ' -35 4834 ± 421 ж 3355 ± 342 -31

BI до леч. после леч. изм в % 0,837 ± 0,229„ 0,692 ± 0,162 -17 0,662 ± 0,055 0,590 * 0,056 -11 0,744 ± 0,083 0,674 ± 0,060 -9

иго до леч.■ после леч. изм в % 0,722 + 0,030 0,553 + 0,049 -23 0,711 ± 0,031 0,671 + 0,043 -6 0,663 ± 0,029 0,594 ± 0,028 -10

ИБО до леч. после леч. изм в X 0,794 ¿ 0,075 0,845 ± 0,099 +? 0,683 ± 0,042 0,716 + 0,045 +5 0,717 i: 0,023 0,773 i 0,031 +8

осж до леч. после леч. изм в % 411 + 27 888 + 154 +116 1314 ± 76 1433 ± 212 +9 757 ± 20 _ 1034 ± 71** +37

Примечание: достоверность различий по сравнению с исходным уровнем * - р < 0,05 ** - р < 0,01 *** - р < 0,001

под влиянием нимодипинз достоверных изменений показателей церебральной гемодинамики не было (таблица 2).

Обращает на себя внимание тенденция к снижению реографичес-кого индекса, индекса периферического сопротивления и повышеню индекса венозного оттока, что характерно также и для больны; другие подгрупп. Объемная скорость мозгового кровотока у больны; данной подгруппы под воздействием нимодипина достоверно не изменилась, но в целом по.подгруппе имелась тенденция к ее повышению.

У 53 а больных этой подгруппы (10 человек) скорость объемного мозгового кровотока снизилась на 32 ?. с 1284 ±. 93 до 875 j 9 мл/мин и достигла нормального уровня. Снижение объемной ско-Рфсти мозгового кровотока сочеталось с достоверным снижением индекса периферического сопротивления (р < 0,05) на 16 % с 0,720 н 0,032 до 0,645 ± 0,059. Географический индекс и индекс венозного оттока достоверно не изменились.

У .47 Z пациентов с исходно высоким уровнем объемного мозгового кровотока ( S человек ) наблюдалось повышение объемной скорости мозгозого кровотока на 39 % с 1348 j 129 до ,2052 ±. ЗЗЕ мл/мин. Ери этом также наблюдалось значительное повышение индекса венозного оттока на 14 7. с 0,533 i 0,045 до 0,720 ± 0,077, не не достигло уровня достоверного различия.

Учитывая механизм действия нимодипина, нами был ' проведен раздельный анализ воздействия препарата на церебральную гемодинамику у больных с выраженными клиническими проявлениями атеросклероза и без клинических проявлений - атеросклероза. Все Сольные основной группы нами Были условно разделены на две подгруппы: I подгруппа - пациенты с'выраженными клиническими проявлени-

ями атеросклерозз л II йодгруппа - больные без Выраженного атеросклероза.

Достоверного различия показателей церебральной гемодинамики "на Еысоте" гипертонического криза в данных подгруппах не отмечалось .

Под влиянием вимодипика у больных с выраженным атеросклерозом происходило достоверное (р < 0,01) увеличение объемной скорости мозгового кровотока на 25%. Наблюдалась тенденция к снижению реографического индексз, индекса периферического сопротивления и повышению индекса венозного оттока.

В подгруппе больных без атеросклероза отмечалось увеличение объемной скорости мог—-*ого кровотока на 402 (р < 0,01) и достоверное (р < 0,01) снкже. индекса периферического сопротивления на 22/а. Рсографкческии индекс имел тенденцию к снижению, а индекс венозного оттока - к повышению.

Таким образом, выявлено более выраженное воздействие нимо-дипкна на церебральную гемодинамику у больных без выраженных клинических проявлений атеросклероза.

Хлофелкн не оказызал влияния на показатели церебральной гемодинамики.

В работе были исследованы процессы перекксного окисления липидов (ПОЛ) и состояние ангиоксидантной системы у 2 больных с гипертонической болезнью II стадии "на высоте" гипертонического криза и через 3 часа 30 минут после начала введения нимодипина и у 15 больных с гипертонической болезнью II стадии "на высоте" гипертонического - криза, и после лечения клофеликом в те же временные сроки.

«сходное состояние процессов перекисного окисления липидов

У бОЛЬНЫХ С ГИПерТОНИЧеСКИМИ КрИЗаМИ ХЗраКТерИЗОВаЛОСЬ ЕЫрЗЖеЕ-еым павыЕешюм уровня днэковых коньюгатов и нормальным уровнем степени окислекности в обеих группах.. Уровень - малокового диаль-дегида в основной группе был несколько снижен, а в контрольной -шел тенденцию к повышению.

Уровень показателей анткокс-идантнон системы характеризовал— ся резким снижением альфа-токоферола к нормальным уровнем церу-лоплазмика в обеих группах.

Таким образом, у больных с гипертонической болезнью II стадии " на высоте" гипертонического криза была выязленз явная активация процессов ПОЛ и угнетение автиоксидантной системы. Достоверно-^ < 0,01) повышен уровень ДК, в-контрольной группе имелась тенденция к повышению уровня ВДА. Уровень ТС был достоверно (р < 0,001) снижен (таблица'3).

У больных е основной группе под воздействием нимодипина был достигну? выраженный гипотензивный эффект. АД сист. снизилось, кз 34 АД диаст. - на 23 %. В то же1время через два часа после нормализации АД снижение уровня ЛОЛ. и измекеш*я показателей ан-тиоксидантной системы еще отмечено не было. Молено предположить, что это обусловлено глубокими метаболическими изменениями в тканях при возникновении гипертонического криза -и однократное введение нимодипина к? оказывает существенного влияния на процессы перекисного окисления липидов 'и показатели антисксидзнтной системы.

У больных, получавших лечение клофелином, также был достигнут существенный гипотензивный эффект. АД сист. снизилось на 23*, АД диаст.- на 13 На Фоне лочения клофелином в те ле временные срок!! нормализации процессов КОЛ и показателей актиоксн-

Таблица 3.

Неходкое состояние процессов перекисного окисления ллпидов и показателей антиоксидактной системы у больных с гипертоническими кризами.

Показатели Норш Основная группа (п=7) Контрольная группа (п=15) Р

ТТ7-' Д233/мл х мг 0,62±0,03 1,15^0,19 1,19±0,33 < 0,01

МДА К1.-!ОЛЪ/Л . .1,24±0,07 1,06+0,09 1,5810,58 кд

Г»Г\ с. и» 0,54±0,02 0,5510,05 0,53+0,11 нд

ТФ мкг/мл х мг 3,2410,15 2,2710,13 1,97+0,39 < 0,001

тттг }дГ/10С х ит- 32,3+1,9 Зо$)3 28,9±8,7 КД

Примечание: нд - различия недостоверны ДК - диеновые конъжгаты МДА - малоновый дкальдегид СО - степень оккагекяооти ТФ - альфа-токоферол ЦП ~ церулоплагмлн

данткой системы такле Кб наблюдалось.

ВЫВОДЫ

1. Внутривенное капельное введение нимодкпкна е средней дезе 3.42±0.17 кг при средней скорости введения 0.03 ыг/мин у Сольных с гипертоническими кризами вызывает достоверное снижение артериального давления, систолического АД - на 302, дкастоли-ческого - ка 25%, что обусловлено.Езгодялатирующки эффектом препарата. Удельное периферическое сопротивление сосудов снизилось, ка 30%. -

2. У больных с гипертоническими кризами с исходно низким уровнем мозгового кровотока кимодгпкн вызывает повышение объемной •скорости шагового кровотока до нормального уровня к достоверное еьтазкие периферического сопротивления церебральных сосудов.

3. У 55% пациентов с исходно повышенной объемной скоростью мозгового кровотока препарат вызывает енкаеяие объемного мозгового крозотока, который достигает нормалького уровня а достоверное сшжение удельного периферического сопротивления церебральных сосудов, что сопровождается улучшением клинического состояния Сольных. Таким образом, применение нимодипина при лечении больных с г*шертск«ческшк кризами приводит к нормализации церебральной гемодинамики.

4. У больных гипертоническими кризами с нормальным уровнем мозгового кровотока нкмодипин в средней дозе 3,42=0,17 мг при. средней скорости введения 0,03 ыг/мин достоверно увеличиваег объемную скорость мозгового кровотока, ко не выше верхней грани-

цы нормы, при зтом наблюдается выраженное.улучшение самочувствия больных.

5. Использование нимодипина у больных с гипертоническими кризами в отработанной дозе 3,42±0,17 мг при средней скорости введения 0,03 мг/мин не сопровождается побочными эффектами.

6. Наблюдается более раннее исчезновение всех клинических проявлений гипертонического криза в течение суток под влиянием нимодипина по сравнению с клофелином за счет нормализующего влияния нимодипина на церебральную гемодинамику.

7. "На высоте" гипертонического'криза наблюдается выраженная активация процессов перекисного окисления липидов и угнетение антиоксидантной системы.

8. Однократное применение нимодипина и клофелпна не 'оказывает существенного влияния на процессы перекисного окисления липидов и показатели антиоксидантной системы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Купирование гипертонических кризое целесообразно проводить под контролем центральной и церебральной гемодинамики с помощью

V * '

реографии.

При гипертонических кризах, протекающих с нарушением церебральной гемодинамики, показано использование нимодипина (Nimotop S фирмы "Bayer", Германия) внутривенно капельно медленно в средней дозе 3,42 мг со средней скоростью 0.03 мг/мин (10 мл/час).

Основной группой больных, которым показана терапия нимоди-пином, являются пациенты с гипертоническими кризами, протекающими по церебральна/у типу с явлениями выраженной энцефалопатии с

исходно низкой о&ьемкой скоростью мозгового кровотока.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Применение нкмэдипкна б лечении гипертонической энцефалопатии.// Тез. докл. XXII Огаревских чтений. Саранск, 1934. - С 130-131.

2. Новые подходы к лечении гипертонических кризов.// Материал] научно-практической конференции. Диагностика и лечение неотложны}.: состояний. Белгород, 1994. - С. 13-15- / в соавт. с Голиковым А.П., Рябининым В.А., Давыдовым Б.В., Згеревой Т.В., Чэпкий Д.А./.

3. Применение нимодинкна при гипертонических кризах.// Тез. доке, конференции. Современная фармакотерапия внутренних болезней в преклонном возрасте. М., 1394. - С. 24-25 / в соавт. о Голиковым А.П./.

4. Опыт применения ншотопа при гипертонических кризах.// Вестник Мордовского университета. Саранск,- 1994.- N 4.- С.65-68.

5. Принципы дифференцированной терапии гипертонических кризов, // ТОП медицина. - 1935. - К 2.- С. 4-5 / в соавт. с Голиковым А.II., Зверевой Т.В./.