Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Использование ингаляционного анестетика изофлюрана во время искусственного кровообращения при операциях реваскуляризации миокарда
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.37
Автореферат диссертации по медицине на тему Использование ингаляционного анестетика изофлюрана во время искусственного кровообращения при операциях реваскуляризации миокарда
□□345338(
На правах рукописи
Лагутина Ольга Сослановна
Использование ингаляционного анестетика изофлюрана во время искусственного кровообращения при операциях реваскуляризации миокарда
14.00.37. - анестезиология и реаниматология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва - 2008 г.
003453987
Диссертационная работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН.
Научные руководители: доктор медицинских наук,
академик РАМН Лео Антонович Бокерия
доктор медицинских наук,
профессор ¡Сослан Васильевич Цховребов
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН Борис Романович Гельфанд, заведующий курсом анестезиологии и реаниматологии кафедры факультетской хирургии лечебного факультета РГМУ
доктор медицинских наук, профессор, Халид Хамедович Хапий, руководитель анестезиолого-реанимационной службы МОНИКИ им. А.Ф. Владимирского
Ведущая организация:
Федеральное Государственное Учреждение Институт хирургии им А В. Вишневского Росмедгехнологий
Защита диссертации состоится 2008 года в « '' уГ
часов на заседании диссертационного совета Д.001.015.01 при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (117931, Москва, Рублевское шоссе 135).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.
Автореферат разослан 2008 года.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук Динара Шавкатовна Газизова
Актуальность темы исследования
Одним из важнейших вопросов анестезиологии в коронарной хирургии является выбор оптимальной методики общей анестезии, обеспечивающую гемодинамическую стабильность во время оперативного вмешательства и эффективную защиту от операционного стресса у больных ИБС. При этом нередко противопоставляют тотальную внутривенную и ингаляционную анестезии (Ramsay JG et al., 1994; Sontag H et al., 1998). Искусственное кровообращение и постперфузионный период - наиболее ответственные этапы этих операций, вследствие чего необходим дифференцированный подход к выбору метода общей анестезии в этот период оперативного лечения. На этом этапе основной задачей анестезиологического пособия является предупреждение реакции организма на нарушение динамики кровообращения и гипотермию. В течение ИК, как правило, используется тотальная внутривенная анестезия с применением больших доз наркотического анальгетика фентанила, что обеспечивает достаточный уровень анестезии и защиты от операционного стресса, но ограничивает управляемость гемодинамикой и глубиной анестезии. В послеоперационном периоде это ведет к достаточно продолжительной искусственной вентиляции легких. Во многих отечественных и зарубежных работах исследовалось возможность и целесообразность использования газовых галогенсодержащих анестетиков и в частности изофлюрана на предперфузионном этапе операции (Шерсингх С., 1997; Хотеев А.Ж, 1999). Однако при анализе литературы отмечается недостаток публикаций, в которых рассматривается влияние изофлюрана на эти параметры во время искусственного кровообращения и на этапе окончания ИК. Поэтому мы поставили перед собой задачу исследовать
показатели центральной гемодинамики, тканевого метаболизма, температурных градиентов в течение экстракорпорального кровообращения и окончания Ж при использовании традиционной тотальной внутривенной анестезии и ингаляционного анестетика изофлюрана. Это определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования
Изучение эффективности использования ингаляционного анестетика изофлюрана на этапе искусственного кровообращения и сравнение этого метода анестезии с традиционной тотальной внутривенной анестезией
Задачи исследования
¡.Изучить особенности центральной гемодинамики, тканевого метаболизма при использовании ингаляционного анестетика изофлюрана в сравнении с традиционной тотальной внутривенной анестезией.
2.Провести сравнительный анализ управляемости и глубины анестезии на основе изучения основных показателей гомеостаза, перфузионного давления в процессе ИК, необходимости применения и величины инотропной стимуляции в постперфузионном периоде.
3. Проанализировать основные патогенетические причины различий в гемодинамических профилях, параметрах тканевого метаболизма в данных группах больных
4. Определить и сравнить продолжительность послеоперационной вентиляции легких при данных видах анестезиологического пособия.
5. На основании выполненных исследований разработать оптимальную методику поддержания анестезии во время ИК при операциях реваскуляризации миокарда.
Научная новизна
¡.Впервые выполнено развернутое клиническое исследование, обосновывающее целесообразность и высокую эффективность применения ингаляционного анестетика изофлюрана во время искусственного кровообращения при операциях по поводу ишемической болезни сердца.
2.Впервые разносторонне изучен и проведен сравнительный анализ гемодинамических профилей, показателей тканевого метаболизма на этапе искусственного кровообращения и постперфузионном периоде при изучаемых методиках анестезии.
3.На основании проведенного исследования разработана методика применения ингаляционного анестетика изофлюрана и научно обосновано преимущество «изофлюрановой анестезии» по сравнению с традиционной тотальной внутривенной анестезией большими дозами фентанила во время искусственного кровообращения.
Практическая ценность работы
Выполненные исследования позволили внедрить в клиническую практику методику ингаляционной анестезии изофлюраном на этапе искусственного кровообращения. Установлены оптимальные концентрации данного парообразующего анестетика, наркотических анальгетиков и миорелаксантов. По сравнению с традиционной тотальной внутривенной анестезией во время ИК вдвое снизилась потребность в наркотических анальгетиках и миорелаксантах, наблюдалась лучшая управляемость анестезией и величиной перфузионного давления, обеспечивалось более быстрое и равномерное охлаждение и согревание с минимальными температурными градиентами, отмечалась гемодинамическая стабильность при выходе из ИК, уменьшились сроки пробуждения и экстубации. Сформулированы практические рекомендации по использованию этой методики анестезии
Реализация результатов работы
Результаты клинических исследований внедрены в практическую деятельность отделения анестезиологии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева. Практические рекомендации по применению ингаляционного анестетика изофхпорана во время искусственного кровообращения могут быть использованы в клинической практике других кардиохирургических центров.
Положения, выносимые на защиту
1.Использование ингаляционного анестетика изофлюрана во время искусственного кровообращения при операциях реваскуляризации миокарда - эффективный метод анестезии, обладающий преимуществами по сравнению с традиционной тотальной внутривенной анестезией.
2.Применение изофлюрана в течение искусственного кровообращения обеспечивает гемодинамическую стабильность во время искусственного кровообращения и постперфузионном периоде.
3.Изофлюрановая анестезия во время искусственного кровообращения уменьшает количество используемых наркотических анальгетиков и миорелаксантов.
4.Редуцируется время послеоперационной искусственной вентиляции легких.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы и ее результаты полностью отражены в печатных работах. Результаты исследований доложены и обсуждены на IV,V Всероссийских съездах сердечнососудистых хирургов (Москва, Новосибирск 1998;1999 гг.) на III,IV ежегодных сессиях НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 1999; 2000 гг.), совместной научной сессии НЦ ССХ им. Бакулева РАМН и Воронежской областной
клинической больницы (Воронеж, 1999г.). Диссертационная работа апробирована на объединенной научной конференции НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева 6 апреля 2006 года.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.
Структура работы Диссертация изложена на 91 странице; состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего работ отечественных и иностранных авторов. Работа содержит 22 таблицы и 6 графиков.
Клиническая характеристика больных В основу работы положен анализ клинических наблюдений и исследований у 50 больных при операциях реваскуляризации миокарда с искусственным кровообращением. В зависимости от задач исследования больные были разделены на 2 статистические группы. Первая группа -традиционная тотальная внутривенная анестезия. Вторая группа -использование в качестве основного анестетика изофлюрана. Пациенты обеих групп однородны по возрастному составу. Средний возраст первой группы составляет 52,25±1,2 года, а второй - 50,9±0,9 лет. Средняя масса тела больных первой группы - 71,1± 1,3 кг, второй - 69,2±1,5 кг. Рост -174,3±2,4 см-в первой и 170±1,9 см во второй. По клиническому состоянию больные первой группы относились к 2,9±0,08 классу ^ГУНА, второй к - 3,1 ±0,05. Исходная фракция выброса составляет 51,7±1,08% в первой группе и 53,4±0,9% во второй. Всем исследуемым больным произведено аортокоронарное и маммарокоронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения. Общая характеристика пациентов и выполненных оперативных вмешательств свидетельствует о сравнимости групп по всем параметрам.
Методика анестезиологического пособия у пациентов первой группы.
Основной задачей анестезиологического пособия у больных с ишемической болезнью сердца является защита миокарда. Это связано с тем, что патогенетической причиной возникновения данной нозологии является дисбаланс между доставкой и уровнем потребления кислорода, а также ограниченной возможностью увеличения коронарного кровотока при повышении потребности миокарда в кислороде в ишемизированном миокарде Таким образом, основной принцип анестезиологической техники у больных ИБС заключается в исключении факторов или препаратов, способных увеличить работу миокарда и ухудшить условия коронарного кровотока. Премедикация проводилась по стандартной схеме Вечером накануне операции и утром внутрь назначался транквилизатор - трапекс (лоразепам) 0,05мг/кг. За 40 минут до операции внутримышечно вводились опиаты (промедол 0,2мг/кг или морфий ОДмг/кг) и транквилизатор - реланиум (диазепам) 0,1мг/кг. Индукцию осуществляли постепенным насыщением фентанилом до общей дозы 5-8 мкг/кг в сочетании с реланиумом 0,15-0,3 мг/кг и калипсолом 2 мг/кг. Интубацию трахеи выполняли в условиях миорелаксации, обеспеченной листеноном 2 мг/кг и аллоферином 0,150,3 мг/кг. Для искусственной вентиляции легких использовались респираторы «Sulla» 808,909, увлажнитель «Aquapor». ИВЛ проводилась в режиме умеренной гипервентиляции с раС02=32-34 мм.рт.ст., FÍ02 0,4-0,5. Поддержание анестезии в предперфузионном периоде проводили введением фентанила в дозе 10-15 мкг/кг/ч, реланиума 0,15-0,3 мг/кг/ч, калипсола 1,5-3 мг/кг/ч, закисно-кислородной смесью 1:1. Миорелаксацию поддерживали аллоферином в дозе 0,3 мг/кг/ч. Перед началом экстракорпорального кровобращения с целью защиты
головного мозга от вероятной гипоксии и подавления свободно-радикальных процессов вводились реланиум в дозе 0,15-0,3 мг/кг, ГОМК ЗО-бОмг/кг. Доза фентанила перед началом ИК была 8-10 мкг/кг независимо от времени введения предыдущего болюса, аллоферина 0,3 мг/кг. Последующее введение препаратов при гипотермическом ИК проводилось фракционно через 40-60 мин после его начала в дозах -фентанил 7-10 мкг/кг/ч, реланиум 0,15-0,3 мг/кг/ч, калипсол 1,5-3 мг/кг/ч, аллоферин 0,3 мг/кг/ч. Такая схема анестезии позволяет на этапе ИК поддерживать адекватное перфузионное давление, удовлетворительный темп диуреза и скорости охлаждения и согревания Во время ИК в легкие подавался поток кислородно-воздушной смеси (Fi02-0,4), обеспечивающее среднее давление в дыхательных путях 3-5 см.вод.ст. После завершения согревания и остановки ИК анестезия обеспечивалась использованием фентанила в дозе 4-6 мкг/кг/ч и реланиума в дозе 0,15-0,3 мг/кг. Искусственное кровообращение проводили на аппаратах «Gambro-Jostra» и «Schtokert» с использованием мембранных оксигенаторов «Dideco». Объемная скорость кровообращения составляла 2,4-2,5 л/мин/м2. Поверхность тела рассчитывалась на основании стандартного алгоритма роста и веса больного. Температура максимального охлаждения - 26-28°С в пищеводе и 27,5-29°С в rectum. Перфузионное давление поддерживали на уровне 50-70 мм.рт.ст. После пережатия аорты фармакохолодовая кардиоплегия проводилась каждые 20 мин антероградно в корень аорты. Согревание больного осуществляли с помощью термоблока аппарата искусственного кровообращения (АИК) и водяного матраса «Hirtz» до температуры 36,5-37°С в пищеводе и 35,5-36°С в rectum, большой палец стопы не менее 33,5-34°С.
Методика анестезиологического пособия у пациентов второй группы.
Схема поддержания анестезии до начала экстракорпорального кровообращения была идентична в обеих группах больных. Перед началом искусственного кровообращения вводился фентанил в дозе 3,55 мкг/кг, реланиум 0,15 мг/кг, аллоферин 0,15 мг/кг независимо от времени предыдущего введения. Далее во время экстракорпорального кровообращения фракционно применялись фентанил в дозе 3,5-5 мкг/кг/ч, аллоферин 0,15 мг/кг/ч. В течение всего искусственного кровообращения использовался изофлюран фирмы "Abbot" в дозе 0,2-1,5 об% с помощью испарителя "Penlon" (фирма "Abbot"), включенного в контур аппарата искусственного кровообращения. Параметры экстракорпорального кровообращения и аппаратура для проведения ИК были одинаковы в обеих группах.
Методы мониторного наблюдения в процессе обследования.
В соответствии с принятой концепцией системного анализа в оценке гемодинамики регистрировались наиболее важные характеристики системы кровообращения. Регистрировали следующие параметры гемодинамики частоту сердечных сокращений (ЧСС), артериальное давление среднее (АДср.), сердечный индекс (СИ), давление в легочной артерии среднее (ДЛА ср.), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), ударный объем (УО), ударный индекс (УИ), индекс ударной работы левого желудочка (ИУРЛЖ). Измерение показателей гемодинамики проводили на следующих этапах операции: 1-исходные параметры; 2-перед ИК; 3-во время ИК; 4-за 5 минут до завершения ИК; 5-на 5 минуте постперфузионного периода. Анализировали скорость согревания и температурные градиенты, частоту применения инотропных препаратов и ишемических осложнений, уровень
лактата артериальной крови, дозы наркотических анальгетиков и миорелаксантов во время искусственного кровообращения, длительность послеоперационной вентиляции легких (ИВЛ).
Результаты исследования Сравшгсельный анализ влияния тотальной внутривенной анестезин и анестезии изофлюраном на показатели гемодинамики, тканевого метаболизма во время искусственного кровообращения. Скорость согревания. Температурные градиенты. Нами произведен сравнительный анализ скорости согревания пациентов обеих групп на этапе экстракорпорального кровообращения (3 этап), результаты представлены в таблице. Скорость согревания второй группы (31±2,1 мин) на 20% меньше данного показателя в первой группе (39±2,4 мин), что статистически достоверно, р<0,05, таблица 1.
Таблица 1
Скорость согревания больных во время искусственного кровообращения, М±ш_ ____
Группа 1 2
Время от начала согревания до окончания ИК 39±2,4 мин 31 ±2 мин"
*-р<0,05, достоверное различие между 1 и 2 группами
В начале согревания градиент температуры одинаков в обеих группах, но постепенно по мере согревания разница температур возрастает в первой группе и в момент окончания искусственного кровообращения достигает достоверных различий. АТ между пищеводом и прямой кишкой на 25% меньше во второй группе - 0,6±0,01°С и 0,8±0,03°С, р<0,05.
Показатели центральной гемодинамики в двух группах на различных этапах операции.
ЧСС на 1 и 2 этапах операции практически идентична в обеих группах (72,3±4,7 уд/мин и 70,4±4,5 уд/мин). На 4 этапе (после восстановления
сердечной деятельности) данный показатель возрастает в двух группах на 22 (88,7 уд/мин ±5,2) и 28% (91 уд/мин ±6,1), р<0,05, но при сравнении первой и второй групп разница не достигает статистической достоверности.
Исходные значения АДср. одинаковы в изучаемых группах (83,3±4,0 мм рт. ст. и 86,9±4Д мм рт. ст.), на этапе экстракорпорального кровообращения (3 этап) величина среднего АД в первой группе на 9% больше, чем во второй (55±1,9 мм рт. ст. и 50±1,6 мм рт.ст.), р<0,05. На 4 этапе Адср. первой группы (81,4±4,0 мм рт. ст.) больше на 18% показателей второй группы (66,9±3,2 мм рт. ст.); р<0,05; график 1.
График 1
АДср. на этапах операции в 1 и 2 группах, мм. рт.ст.
О 10 20 30 40 50 60 70 80 90
АДср.,мм.рт.ст. 0 1 ^'nna В 2 группа
*-р<0,05, достоверное различие между 1 и 2 группами
СИ на протяжении операции свидетельствует об удовлетворительной сократительной способности левого желудочка в двух группах. На 1 и 2 этапах СИ аналогичен в обеих группах (3,0±0,2 л/мин/м2 и 3,1 ±0,3 л/мин/м2). На 4 этапе отмечается возрастание на 6% в первой группе (3,1±0,1 л/мин/м2) и на 11% во второй (3,5±0,16 л/мин/м2). При сравнительном анализе СИ на 4 этапе регистрируется более высокие
показатели во второй группе (11%), что достигает статистической достоверности (р<0,05), график 2.
График 2
СИ на этапах операции в 1 и 2 группах, л/мин/м2
5 этал 4 этап 3 этап 2 этап 1 этап
Ъ2
| 3,5 Б 3,5
лг
3,1*
2,8 3 2,9
■
зд
о
0,5
1 1,5 2 СИ, л/мин/м2
2р
3 3,5
В 1 группа В 2 группа
*-р<0,05, достоверное различие между 1 и 2 группами
ДЛА ср. и ДППср. сходны в обеих группах на 1,2 этапах, а в постперфузионном периоде значения ДЛАср. и ДППср. 1 группы превышают аналогичные 2 группы на 6-9% (р>0,05). Исходно ДЗЛКср. обеих групп равны, на 4 и 5 этапах значения первой группы на11% больше второй (р>0,05). При анализе ИУРЛЖ отмечается последовательное плавное уменьшение на различных этапах в обеих группах. На 4 этапе ИУРЛЖ первой группы на 9% больше второй (р>0,05).
Величина ОПСС в обеих группах уменьшается с каждым этапом операции, после восстановления сердечной деятельности на 12-18% меньше исходной. Значение ОПСС первой группы превышает показатель второй на 19% на 3 этапе (р<0,05); на 20% на 4 этапе (р<0,05); на 16% на 5 этапе (р<0,05), график 3.
График 3
.5 2
ОПСС на различных этапах операции, дин/схсм м
5этап 4 этап 3 этап 2 этап 1 этап
1582
¡111890*
1500
Р1831*
2061 12075
2158 2139
О
500 1000 1500
ОПСС, днн/схсм5м2
2000
2500
Ш 1 группа Ш 2 группа
А-р<0,05, достоверное различие между 1 и 2 группами
Кроме сравнительной оценки параметров гемодинамики нами проведено исследование скорости диуреза в двух группах во время искусственного кровообращения (3 этап). Известно, что темп диуреза непосредственно связан с показателями центральной гемодинамики. Водная нагрузка и применение мочегонных препаратов у пациентов обеих групп практически идентичны, что позволяет провести сравнительный анализ данного показателя. Скорость диуреза больных второй группы на 27% превышает значение, зарегистрированное в первой группе. Эта разница является статистически достоверной (р<0,05), таблица2.
Таблица 2
Скорость диуреза во время искусственного кровообращения, М±ш,%
1 группа 2 группа
Диурез мл/кг/ч 6,б±0, 8 9,0±0,7*
*-р<0,05, достоверное различие между 1 и 2 группами
Применение инотропных препаратов и ишемические осложнения.
Определялась частота применения катехоламинов в двух группах, что позволяет опосредованно судить о состоянии гемодинамики и, таким образом об эффективности изучаемого анестетика После восстановления сердечной деятельности инотропные препараты использовались в обеих группах, но частота их применения была выше на 30% в первой группе. Средние дозы катехоламинов также возрастали в первой группе -адреналин на 55% (р<0,05); допмин на 51% (р<0,05), добутамин на 45% (р<0,05), таблица 3.
Таблица 3
Частота применения и дозы катехоламинов на 4,5 этапах, М±ш,%
Группа Адреналин Добутамин Допмин
1 0,067±0,01 7,8±0,6 9,6±0,8
(23%) (30,8%) (46,2%)
2 0,03±0,005* (22,2%) 4,3±0,5* (11,1%) 4,7±0,7* (66,7%)
*-р<0,05, достоверное различие между 1 и 2 группами
При анализе ишемических осложнений в постперфузионном периоде (5 этап) случаи изменения сегмента БТ регистрируются чаще в первой группе (50%). Степень изменения сегмента БТ от исходного уровня (тУ) также выше в первой группе на 45% (р<0,05), таблица 4.
Таблица 4
Отклонение сегмента 8Т от исходного уровня (шУ), (М±ш)
Группа 5 этап
Количество случаев БТ(тУ)
1 8(32%) 0,23±0,04
2 4(16%) 0,12±0,01*
*-р<0,05, достоверное различие между 1 и 2 группами
Для оценки адекватности кровообращения мы изучали концентрацию продуктов метаболизма в крови, в частности, лактата артериальной крови. Уровень лактата повышался на протяжении операции в обеих группах с максимальными значениями на 3 этапе. Показатели первой группы на 3,4,5 этапах меньше таковых второй группы на 28-30%, что достигает статистической достоверности (р<0,05), таблица 5.
Таблица 5
Уровень лактата артериальной крови ммоль/л, (М±т)
Этап операции Уровень лактата ммоль/л
1 группа 2 группа
1 1,5±0,062 1,6+0,07
2 1,8±0,06 1,7+0,08
3 3,8±0,4 2,75±0,2*
4 3,5±0,4 2,5±0,18*
5 3,2±0,3 2,25+0,15*
*-р<0,05, достоверное различие между 1 и 2 группами
Сравнительный анализ средних доз наркотических анальгетиков и миорелаксантов во время искусственного кровообращения.
Сравнительный анализ средних дозировок фентанила и аллоферина
демонстрирует снижение показателей на 50 и 49% второй группе (р<0,05),
таблица 6. Таблица 6
Дозы наркотических анальгетиков и миорелаксантов на 3 этапе, (М±т)
Группа Фентанил мкг/кг/ч Аллоферин мг/кг/ч
1 8,6±1,1* 0,3±0,06*
2 4,4±0,8 0,15+0,03
*-р<0,05, достоверное различие между 1 и 2 группами
Сравнение длительности послеоперационной вентиляции легких в двух группах.
Для профилактики послеоперационных дыхательных и сердечнососудистых осложнений необходимо активизировать и экстубировать больных в минимально короткие сроки. Применение изофлюрана во время искусственного кровообращения позволяет уменьшить время послеоперационной ИВ Л на 22% (р<0,05), таблица 7.
Таблица 7
Длительность послеоперационной ИВЛ, (М±ш)
Группа Длительность ИВЛ, мин
1 420,3±34*
2 330±2б
*-р<0,05, достоверное различие между 1 и 2 группами
Результаты исследования центральной гемодинамики представлены в таблицах 8,9,10.
Показатели центральной гемодинамики у больных 1 группы), М±ш
Этап операции
Показатель ЧСС, уд/мин
АД ср , мм рт ст
СИ, л/мин/м2
ДЛАср, мм рт ст.
ДЗЛКср, мм рт. ст
ДППср, мм рт.ст
ИУРЛЖ, гм/м2/уд
ОПСС дин/схсм'м2
1 этап
72,3± 4,7 83,3+4,0 3,0± 0,2 11,5± 1,5 9,0± 0,5 6,7+0,5 47+3,1
2 этап
71,2+4,4 76,3+ 3,9 2,9+0,15 10,1+1,5 7,4+ 0,9 4,8+ 0,5* 43,3+3,1
3 этап
55,0+ 1,9
2,4+0,1
2139+ 110 2075+108 1831+110
* р<0,05, достоверное различие с этапом 1, ** р<0,05, достоверное различие с этапом 2
4 этап
91,0±6,1*-** 81,4+4,0 3,1±0,1 13,2± 1,7 8,8± 0,9 6,8+ 0,6** 39,2+ 2,8 1880+ 114
5 этап
90+ 5,4*' ** 76,4±4,1 3,2± 0,1 13,2± 1,4 9,2± 0,8 7,3+ 0,5** 39,2+ 2,9 1890+ 110
Показатели центральной гемодинамики у больных 2 группы, М±т
Этап операции
Показатель ЧСС, уд/мин
АД ср, мм рт ст.
СИ, л/мин/м2
ДЛАср , мм рт ст
ДЗЛКср , мм рт ст
ДППср , мм рт ст
ИУРЛЖ, гм/м2/уд
ОПСС дин/схсм5м2
1 этап
70,4± 4,5 86,9± 4,1 3,1+0,3 11,1± 1,2 8,7± 0,7 б,4± 0,5 52,1± 3,4 2158± 115
2 этап
70,1± 3,8 75,2± 3,8 2,8± 0,1 10,6+ 1,2 7,1± 0,8 4,3±0,5 42,0± 3,1 2061± 105
3 этап
50,1+ 1,6
2,4± 0,1
1480+ 105
4 этап
88,7+ 5,2* 66,9+ 3,2 3,5+0,16 12,3+ 1,5 7,8+ 0,8 6,2+ 0,5 35,5± 2,4* ** 1500+111*
5 этап
91,0± 6,3* ** 71,9± 3,7 3,5± 0,2 12,1± 1,3 8,3± 0,7 6,9± 0,8 37,612,8*'** 1582+ 107*
* р<0,05, достоверное различие с этапом 1; ** р<0,05, достоверное различие с этапом 2
Таблица 10
Сравнительный анализ показателей центральной гемодинамики 1 и 2 группы, М±т, *р <0,05 '•достоверное различие между 1 и 2 группами
Этап операции 1 этап 2 этап 3 этап__ 4 этап 5 этап
Показатель/группа 1 группа 2 группа 1 группа 2 группа 1 группа 2 группа 1 группа 2 группа 1 группа 2 группа
ЧСС, уд/мин 72,3± 4,7 71,2± 4,4 91,0+6,1 90± 5,4
70,4+4,5 70,1+3,8 88,7± 5,2 91,0+6,3
АД ср , мм рт. ст 83,3+4,0 76,3+3,9 55,0+ 1,9» 81,4± 4,0* 76,4± 4,1
86,9+4,1 75,2+ 3,8 50,1± 1,6 66,9+ 3,2 71,9± 3,7
СИ, л/мин/м2 3,0± 0,2 2,9+0,15 2,4+0,1 3,1+0,1* 3,2± 0,1
3,1±0,3 2,8+0,1 2,4+0,1 3,5±0,16 3,5+ 0,2
ДЛАср , мм рт ст 11,5+1,5 10,1± 1,5 13,2± 1,7 13,2± 1,4
11,1+1,2 i 0,6± 1,2 12,3± 1,5 12,1± 1,3
ДЗЛКср , мм рт ст 9,0+ 0,5 7,4+0,9 8 8±0,9 9,2±0,8
8,7+ 0,7 7,1± 0,8 7,8+ 0,8 8,3+0,7
ДППср , мч рт ст. 6,7+0,5 4,8+0,5 6,8+0,6 7,3±0,5
6,4+ 0,5 4,3± 0,5 6,2±0,5 6,9+0,8
ИУРЛЖ, iW/уд 47,0± 3,1 43,3± 3,1 39,2+2,8 39,2+2,9
52,1+ 3,4 42,0± 3,1 35,5+2,4 37,6+2,8
ОПСС дин/схсм5м2 2139± 110 2075±108 1831+110* 1880+114* 1890+110*
2158+115 2061+ 105 1480+105 1500+111 1582+107
Подводя итоги работе, можно сделать заключение, что использование галогенсодержащего ингаляционного анестетика изофлюрапа во время искусственного кровообращения при операциях реваскуляризации миокарда обеспечивает достаточный уровень анестезии, эффективно предотвращает гемодинамическую реакцию на хирургический стресс, способствует лучшей управляемости анестезией и величиной перфузионного давления. При этом обеспечивается более быстрое и равномерное охлаждение и согревание больных с минимальными температурными градиентами, снижается уровень гипоксического метаболизма тканей, уменьшаются дозы наркотических анальгетиков и миорелаксантов, редуцируется время послеоперационной ЙВЛ.
Выводы
1 Ингаляционная анестезия изофлюраном во время искусственного кровообращения является эффективным методом анестезии при операциях реваскуляризации миокарда
2. Изофлюрановая анестезия во время ИК не оказывает кардиодепрессивного действия после восстановления сердечной деятельности и окончания ИК, средние дозы инотропных препаратов уменьшаются на 45-55%, ЭКГ- признаки ишемии миокарда регистрируются на 45% реже.
3.Использование во время искусственного кровообращения в качестве основного анестетика изофлюрана обеспечивает более быстрое (на 20% быстрее) и равномерное согревание больных с минимальным температурным градиентом (на 25% меньше).
4.Анестезия изофлюраном во время ИК снижает уровень гипоксического метаболизма тканей, что подтверждается достоверно более низким уровнем лактатемии (на 28-30%) во время ИК и в постперфузионном периоде.
5. Данный метод анестезии позволяет в 2 раза уменьшить дозы наркотических анальгетиков и миорелаксантов во время искусственного кровообращения.
6.Применение изофлюрана во время искусственного кровообращения позволяет уменьшить время послеоперационной ИВЛ на 22%.
Рекомендации
1. Для ингаляционной анестезии изофлюраном во время
I
искусственного кровообращения при операциях реваскуляризации миокарда целесообразно применять изофлюран в дозе 0,2-1,5 об% с помощью испарителя, включенного в контур аппарата искусственного кровообращения.
2. Доза фентанила, используемая во время анестезии изофлюраном должна составлять 3,5-5 мкг/кг/мин, доза аллоферина 0,15 мг/кг.
3. Изофлюрановую анестезию во время ИК необходимо сочетать с ускорением активизации больных, поскольку данный метод анестезии редуцирует время послеоперационной ИВЛ.
4. Применение изофлюрана во время ИК показано больным с ишемической болезнью сердца, так как данный ингаляционный анестетик не влияет на насосную функцию сердца и снижает частоту ишемических осложнений после восстановления сердечной деятельности и окончания ИК.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Цховребов C.B., Нисневич Н.Д, Лагутина О.С. Применение во время искусственного кровообращения ингаляционного анестетика изофлюрана. // Материалы 4 съезда сердечно-сосудистых хирургов. -1998г. -с.211.
2. Лагутина О С. Использование изофлюрана во время искусственного кровообращения при операциях на открытом сердце. // Материалы 4 съезда сердечно-сосудистых хирургов. - 1998г.- с 314.
3. Цховребов С.В, Лищук В.А., Затевахина М.В , Самсонова НА., Курочкин В.М., Ткаченко AB., Крюченков Н.Б, Захарченко А.Г., Лагутина О.С., Уйманова М.Ю Новый подход к обеспечению безопасности кардиохирургических операций. // Материалы 4 съезда сердечно-сосудистых хирургов. - 1998г.- с.211.
4. Цховребов C.B., Лищук В.А., Курочкин В.М., Ткаченко А.В, Затевахина М.В., Шкарина Н.В., Лагутина О.С., Газизова Д.Ш. Основные принципы при выборе анестезии у кардиохирургических больных.
// Материалы 3 ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых. -1999г. - с 91.
5. Лагутина О.С. Использование ингаляционного анестетика изофлюрана во время искусственного кровообращения. // Материалы 3 ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых. - 1999г. - с.169.
6. Цховребов C.B., Лищук В.А, Ткаченко A.B., Курочкин В.М., Лагутина О.С. Анестезия при хирургическом лечении ишемической болезни сердца. // Материалы совместной научной сессии НЦССХ им А.Н. Бакулева и Воронежской областной клинической больницы. -1999г.- С.50.
7. Лагутина О.С. Клинико-гемодинамическая характеристика выхода из перфузии в зависимости от вида анестезии в процессе искусственного кровообращения. II Бюллетень НЦССХ им. А Н. Бакулева РАМН Материалы 6 съезда сердечно-сосудистых хирургов -2000г.-№ 2,- с.219.
8. Лагутина О.С. Использование ингаляционного анестетика изофлюрана во время искусственного кровообращения при операциях реваскуляризации миокарда. // Медицинские науки. - 2004г.- №4- с. 8386.
9. Лагутина О.С., Затевахина М.В. Сравнительный анализ ингаляционной анестезии изофлюраном и тотальной внутривенной анестезии во время искусственного кровообращения при операциях реваскуляризации миокарда. // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. - 2008 г. - Том 9. - №2. -с.116-119.
Подписано в печать 23.10.2008 г.
Печать трафаретная
Заказ № 1031 Тираж: 100 экз.
Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское щ., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru
Оглавление диссертации Лагутина, Ольга Сослановна :: 2008 :: Москва
Введение 8-
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Физико-химические свойства изофлюрана 13
1.1.2. Минимальная альвеолярная концентрация, насыщение, распределение, элиминация изофлюрана 14
1.2. Влияние на центральную нервную систему
1.2.1. Церебральный кровоток
1.2.2. Регионарный церебральный кровоток
1.2.3. Ауторегуляция церебрального кровотока
1.2.4. Внутричерепное давление
1.2.5. Метаболизм мозга
1.3. Влияние на сердечно-сосудистую систему
1.3.1. Сократимость миокарда 22
1.3.2. Сердечный ритм 23
1.3.3. Синдром коронарного обкрадывания 25
1.4. Система дыхания 27
1.5. Почечная система 29
1.6. Печень 31-32 1.6.1. Гепатотоксичность ингаляционных анестетиков
1.7. Нервно-мышечная система 33
1.8. Эндокринная система 35
1.9. Взаимодействие препарата с изофлюраном
1.9.1. Фентанил и дроперидол
1.9.2. бета-блокаторы
1.9.3. Блокаторы кальциевых каналов
1.10. Повторная анестезия
1.11. Применение изофлюрана в хирургии сердца 37-
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Материалы исследования 39
2.2. Методика анестезиологического пособия у пациентов первой группы 40
2.3. Методика анестезиологического пособия у пациентов второй группы
2.4. Методы мониторного наблюдения в процессе обследования
2.4.1. Показатели центральной гемодинамики 43
2.4.2. Измерение температурных градиентов
2.4.3. Лабораторное обследование больных
2.5. Схема обследования больных
2.6. Статистический анализ
Глава 3. Результаты исследования
3.1. Влияние тотальной внутривенной анестезии на показатели гемодинамики, тканевого метаболизма во время искусственного кровообращения
3.1.1. Скорость согревания, температурные градиенты
3.1.2. Показатели центральной гемодинамики на различных этапах операции 46
3.1.3. Применение инотропных препаратов и ишемические осложнения 48
3.1.4. Дозы наркотических анальгетиков и миорелаксантов во время искусственного кровообращения 50
3.1.5. Длительность послеоперационной вентиляции легких
3.2. Влияние изофлюрановой анестезии на показатели гемодинамики, тканевого метаболизма во время искусственного кровообращения
3.2.1. Скорость согревания, температурные градиенты
3.2.2. Показатели центральной гемодинамики на различных этапах операции 52
3.2.3. Применение инотропных препаратов и ишемические осложнения 54
3.2.4. Дозы наркотических анальгетиков и миорелаксантов во время искусственного кровообращения
3.2.5. Длительность послеоперационной вентиляции легких
3.3. Сравнительный анализ влияния тотальной внутривенной анестезии и анестезии изофлюраном на показатели гемодинамики, тканевого метаболизма во время искусственного кровообращения
3.3.1. Скорость согревания, температурные градиенты 55
3.3.2. Показатели центральной гемодинамики в двух группах на различных этапах операции 57
3.3.3. Применение инотропных препаратов и ишемические осложнения в двух группах 61
3.3.4. Сравнительный анализ средних доз наркотических анальгетиков и миорелаксантов во время искусственного кровообращения 62
3.3.5. Сравнение длительности послеоперационной вентиляции легких в двух группах
Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Лагутина, Ольга Сослановна, автореферат
Актуальность темы исследования.
Одним из важнейших вопросов анестезиологии в коронарной хирургии является выбор оптимальной методики общей анестезии, обеспечивающую гемодинамическую стабильность во время оперативного вмешательства и эффективную защиту от операционного стресса у больных ИБС. При этом нередко противопоставляют тотальную внутривенную и ингаляционную анестезии. В последнее время отмечается повышенный интерес к фторсодержащим ингаляционным анестетикам, в частности к изофлюрану, клинико-фармакологические свойства, которого позволяют эффективно его использовать при операциях реваскуляризации миокарда с искусственным кровообращением. Искусственное кровообращение и постперфузионный период — наиболее ответственные этапы этих операций, вследствие чего необходим дифференцированный подход к выбору метода общей анестезии в этот период оперативного лечения. На этом этапе основной задачей анестезиологического пособия является предупреждение реакции организма на нарушение динамики кровообращения и гипотермию. В течение ИК, как правило, используется тотальная внутривенная анестезия с применением больших доз наркотического анальгетика фентанила (10-15 мкг/ч), что обеспечивает достаточный уровень анестезии и защиты от операционного стресса, но ограничивает управляемость гемодинамикой и глубиной анестезии (1,2). В послеоперационном периоде это ведет к достаточно продолжительной искусственной вентиляции легких. Во многих отечественных и зарубежных работах исследовалось возможность и целесообразность использования газовых галогенсодержащих анестетиков и в частности изофлюрана на предперфузионном этапе операции (3,4). Однако при анализе литературы отмечается недостаток публикаций, в которых рассматривается влияние изофлюрана на эти параметры во время искусственного кровообращения и на этапе окончания ИК. Поэтому мы поставили перед собой задачу исследовать показатели центральной гемодинамики, тканевого метаболизма, терморегуляции в течение экстракорпорального кровообращения и окончания И К при использовании традиционной тотальной внутривенной анестезии и ингаляционного анестетика изофлюрана. Вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования
Целью данного исследования являлось изучение эффективности использования ингаляционного анестетика изофлюрана на этапе искусственного кровообращения и сравнение этого метода анестезии с традиционной тотальной внутривенной анестезией.
Задачи исследования
1.Обосновать эффективность использования ингаляционного анестетика изофлюрана во время искусственного кровообращения при операциях реваскуляризации миокарда.
2. Провести сравнительный анализ центральной гемодинамики при использовании ингаляционного анестетика изофлюрана и традиционной тотальной внутривенной анестезии.
3.Определить необходимость применения и средние дозы инотропных препаратов, признаки ишемии миокарда в постперфузионном периоде при изучаемых методиках анестезии.
4.Сравнить скорость согревания, температурные градиенты во время искусственного кровообращения в двух группах больных.
5. Изучить параметры тканевого метаболизма на основании сравнения уровня лактатемии в исследуемых группах.
6.Проанализировать средние дозировки наркотических анальгетиков и миорелаксантов во время искусственного кровообращения при данных методах анестезии.
7. Определить и сравнить продолжительность послеоперационной вентиляции легких при данных видах анестезиологического пособия.
Научная новизна
1. Впервые выполнено развернутое клиническое исследование, обосновывающее целесообразность и высокую эффективность применения ингаляционного анестетика изофлюрана во время искусственного кровообращения при операциях по поводу ишемической болезни сердца.
2. Впервые разносторонне изучен и проведен сравнительный анализ гемодинамических профилей, показателей тканевого метаболизма на этапе искусственного кровообращения и постперфузионном периоде при различных методиках анестезии.
3.На основании проведенного исследования разработана методика применения ингаляционного анестетика изофлюрана и научно обосновано преимущество «изофлюрановой анестезии» по сравнению с традиционной тотальной внутривенной анестезией большими дозами фентанила во время искусственного кровообращения.
Практическое значение работы
Выполненные исследования позволили внедрить в клиническую практику методику ингаляционной анестезии изофлюраном на этапе искусственного кровообращения. Установлены оптимальные концентрации данного парообразующего анестетика, наркотических анальгетиков и миорелаксантов.
По сравнению с традиционной тотальной внутривенной анестезией во время ИК вдвое снизилась потребность в наркотических анальгетиках и миорелаксантах, наблюдалась лучшая управляемость анестезией и величиной перфузионного давления, обеспечивалось более быстрое и равномерное охлаждение и согревание с минимальным температурным градиентом, отмечалась гемодинамическая стабильность при выходе из ИК, уменьшились сроки пробуждения и эксгубации.
Сформулированы практические рекомендации по использованию этой методики анестезии.
Заключение диссертационного исследования на тему "Использование ингаляционного анестетика изофлюрана во время искусственного кровообращения при операциях реваскуляризации миокарда"
ВЫВОДЫ
1. Ингаляционная анестезия изофлюраном во время искусственного кровообращения является эффективным методом анестезии при операциях реваскуляризации миокарда.
2. Изофлюрановая анестезия во время искусственного кровообращения не оказывает кардиодепрессивного действия после восстановления сердечной деятельности и окончания искусственного кровообращения.
3. Средние дозы инотропных препаратов уменьшаются на 45-55%, ЭКГ-признаки ишемии миокарда регистрируются на 45% реже при использовании изофлюрана на протяжении экстракорпорального кровообращения.
4. Использование во время искусственного кровообращения в качестве основного анестетика изофлюрана обеспечивает более быстрое (на 20% быстрее) и равномерное согревание больных с минимальным температурным градиентом (на 25% меньше). б.Анестезия изофлюраном во время искусственного кровообращения снижает уровень гипоксического метаболизма тканей, что подтверждается достоверно более низким уровнем лактатемии (на 28-30%) во время искусственного кровообращения и в постперфузионном периоде.
6. Данный метод анестезии позволяет в 2 раза уменьшить дозы наркотических анальгетиков и миорелаксантов во время искусственного кровообращения.
7.Применение изофлюрана в течение искусственного кровообращения позволяет уменьшить время послеоперационной искусственной вентиляции легких на 22%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для ингаляционной анестезии изофлюраном во время искусственного кровообращения при операциях реваскуляризации миокарда целесообразно применять изофлюран в дозе 0,5-1,5 об% с помощью испарителя, включенного в контур аппарата искусственного кровообращения.
2. Доза фентанила, используемая во время анестезии изофлюраном должна составлять 3,5-5 мкг/кг/ч, доза аллоферина 0,15 мг/кг.
3. Изофлюрановую анестезию во время ИК необходимо сочетать с ускорением активизации больных, поскольку данный метод анестезии редуцирует время послеоперационной ИВЛ.
4. Применение изофлюрана во время ИК показано больным с ишемической болезнью сердца, так как данный ингаляционный анестетик не влияет на насосную функцию сердца и снижает частоту ишемических осложнений после восстановления сердечной деятельности и окончания ИК.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Лагутина, Ольга Сослановна
1. Шерсингх Сивусангкур. Влияние изофлюрана на центральную гемодинамику и кислородный баланс миокарда у больных ИБС. Дис.канд. мед. наук. Москва, 1997.
2. Хотеев А. .Ж. Низкопоточная ингаляционная анестезия энфлюраном и изофлюраном при операциях на сердце с искусственным кровообращением. Дис.канд. мед. наук. Москва, 1999.
3. Adams НА, et al: Endocrine stress reaction, hemodinamics and recovery in total intravenous and inhalation anaesthesia. Propofol versus isoflurane. Anaesthesist;1994 Nov;43(11 ):730-7.
4. Adams RW, Cucchiara RF, Gronert GA, Messick JM, Michenfelder JD. Isoflurane and cerebrospinal fluid pressure in neurological patients.Anesthesiology 1981;54:97-9.
5. Adams RW, Gronert GA, MichenfelderJD. Isoflurane and cerebrospinal fluid pressure in neurosurgery. In: Lundberg N, Ponten U, Brock M,eds. Intracranial Pressure II Berlin:SpringerVerlag,1975:334-6.
6. Alexander CM, Ray RJ, Marshall BE: Influence of isoflurane on pulmolary collateral ventilation. Anesthesiology 1984;61:A493.
7. Atlee JL, Brownlee SW, Burstrom RE:Conscious-state comparasions of the effects of inhalations anesthetics on specialized atrioventricular conduction times in dogs. Anesthesiology 1986;64:703-10.
8. Atlee JL, Peterson JL: Halotane, isoflurane, enflurane and A-V conduction. Awake vs anesthesia. Anesthesiology 1982;57:A15.
9. H.Atlee JL, Rusy BF, Kreul JF, Eby T. Supraventricular excitability in dogs during anesthesia with halotane and enflurane. Anesthesiology 1978;49:407-13.
10. Augustine SD, Benumof JL: Halotane and isoflurane do not impair arterial oxygenation during one-lung ventilation in patients undergoing thoracotomy. Anesthesiology 1984;61:A484.
11. Baden JM, Kelley M et al: Mutagenicity of halogenated ether anesthetics.Anesthesiology1977;46:346-350.
12. Barr GA et al: A comparasion of the renal effects and metabolism of enflurane and methoxyflurane in Fisher 344 rats. J Pharmacol Exp Ther 1974; 188:257.
13. Bertolini F, et al: Hormonal changes during surgical stress. Comparasion of isoflurane anaeswthesia, neuroleptanalgesia, propofol. Minerva Anesthesiol 1992 Mar;58(3):91-4.
14. Bone ME, Feneck RO. Bladder temperature as an estimate of body temperature during cardiopulmonary bypass. Anaesthesia 1988;43:181.
15. Bosnjak ZJ, Kampine JP. Effects of halotane, enflurane and isoflurane on SA node. Anesthesiology 1983;58:314-21.
16. Botty C, Brown B, Stanley V: Clinical expenences with Compound 347. A halogenated anesthetic agent. Anesth Analg1968; 47:499.
17. Bready LL, Orr MD, Banowsky LH: Defluorination OF isoflurane in patients undergoing renal transplantation. Anesthesiology 1983;59:A257.
18. Broadbent MP, Swan PC, Jones RM: Effect of halotane, enflurane and isoflurane on contractile force in isolated gunea-pig atria. Anethesiology 1984;61 :A54.
19. Brusset A, Coriat P, Pazvanska E et ai: Isoflurane versus halothane in the control of intra-operative hypertension: effects on left ventricular function. Anestheaiology 1986;65:A2.
20. Byles PH, Dobkin AB, Jones DB: Forane (Compound 469):3. Comparative effects of prolonged anaesthesia on mature beagle dogs and young rhesus monkeys. Can Anaesth Soc J 1971;18:397-407.
21. Cahalan MK, Lurz FW, Eger EL et al: Narcotic decrease heart rate during 24inhalation anesthesia. Anesth Analg 1987;66:166-170.
22. Calverley RK et al: Ventilatory and cardiovascular effects of enflurane ane5sthesia during spontaneous ventilation in man. Anesth Analg 1978;57:610.
23. Cantineau JP, Mankikian B, Poete P et al: Ventilatory pattern and chest wall mechanics during isoflurane anesthesia. Anesthesiology 1985;63:A551.
24. Carpenter RL, Eger Ei, Johnson BH et al: The extent of metabolism of inhaled anesthetics in humans. Anesthesiology 1986;65:201-205
25. Casson WR, Jones RM: Cardiac rate and rhythm during anaesthesia for dental extraction. Br J Anaesth 1985;57:476-481.
26. Cheng EY, Kay J, Hopwood M et al:Effect of prolonged isoflurane anesthesia on urine output and creatinine clearance. Anesthesiology 1986;65:A463.
27. Corbett TH: Cancer and congenital anomalies associated with anesthetics.Ann NY Acad Sci1976;271:58-66.
28. Cousins MJ, Greenstein LR, Hitt BA, Mazze Rl: Metabolism and renal effects of enflurane in man. Anesthesiology 1976;44:44-53.
29. Cousins MJ, Plummer JL, Hall PM: Toxicity of volatile anaesthetic agents. Can Anaesth Soc J 1985;32:(3):S52-S55.
30. Crozier ТА, Morawietz A, Drobnic L: The influence of isoflurane on perioperative endocrine and metabolic stress responses. Eur J Anaesthesiol 1992 Jan;9(1):55-62.
31. Davis FM, Paraimelazhagan KN, Harris EA. Thermal balance during 37cardiopulmonary bypass with moderate hypotermia in man. Br J Anaest 1977;49:1127.
32. Deutsch S, Goldberg M, Stephen GW et al: Effects of halotane anesthesia on renal function in normal man. Anesthesiology 1966;26:793-804.
33. Dobkin AB, Byles PH, Ghanooni S et al: Clinical and laboratory evaluation of a new inhalation anesthetic: Forane (compaund 469) CHF2-0-CHCICF3(1-chloro-2,2,2-trifluoroethyl difluoromethylether). Can Anaesth Soc J 1971;18:264-71.
34. Dooley JR et al: Is enflurane deflunnation induable in man? Anesthesiology 1979;50:213.
35. Drummond JC, Todd MM, Shapiro HM. Cerebral blood autoregulation in the cat during anesthesia with halotan and isoflurane. Anesthesiology 1983;59:A305.
36. Drummond JC, Todd MM. The responce of the feline cerebral circulation to PaC02 during anesthesia with isoflurane and halotane and during sedation with nitrous oxide. Anesthesiology 1985;62:268-273.
37. Dunnet J et al. In isoflurane: the current position in UK practice. Proceedings of a symposium held in the Barbican Centre. London UK. October 1984 p57.
38. Eger El. In: Isoflurane. A compendium and reference. Madison, Wisconsin:Ohio Medical Products, 1981.
39. Eger EL, Dolan Wm, Stevens WS et al: Surgical stimulation antagonized the respiratory depression produced by Forane. Anesthesiology 1972;36:544-49.
40. Eger EL,White AE, Brown CL et al: A test of carcinogenicity of enfluran, isofluran, halotane, methoxyflurane, and nitrous oxide in mice.Anesth Analg1978;57:678-694
41. Eger RR, Eger EL: Effects of temperature and age on the solubility of volatile anesthetics in blood.Anesthesiology1983;59:A300.
42. Eintrei C, Leszniewski W, Carlsson C: Local application of 133-Xenon for mearsurement of regional cerebral blood flow (rCBF) during halotane, enflurane and isoflurane anesthesia in humans. Anesthesiology1985;63:391-94.
43. Eisenkraft JB, Thys DM, Cohen E et al: Hemodynamic effects of CPAP and PEEP during one-lung anesthesia with isoflurane. Anesthesiology 1984;61 :A520.
44. Engoren MC, Kraras C, Garzia F. Propofol based versus fentanyl-isoflurane-based anesthesia for cardiac surgery. J Cardiothorac Vase Anesth 1998 Apr; 12(2): 177-81.
45. Fogda!l RP, Miller RD: Neuromuscular effects of enflurane< alone and combined with d-tubocurarine, pancuronium and succinylcholine in man. Anesthesiology 1975;42:173.
46. Forrest JB, Buffington C, Cahalan MK, Goldsmith CH, Levy W, Rehder K: Clinical evaluation of isoflurane. Can Anaesth Soc J 1982;29Suppl.
47. Fourcade HE, Stevens WS, Larson CP et al: The ventilatory effects of Forane, a new inhaled anesthetic. Anesthesiology 1971;35:26-31.
48. Frascino JA et al: Effects of inorganic fluoride on the renal concentrating mechanism. Possible nephrotoxity in man. J Lab С lin Med 1972;79:192.
49. Gelman S, Dillard E: Hepatic oxygen supply-demand relationship during anesthesia in the dog. Anesthesiology 1985;63:A540.
50. Gelman S, Fowler K, Smith L: Cardiac output distribution and regional blood flow during isoflurane anesthesia. Anesthesiology 1983;59:A68.
51. Gelman S, Fowler КС, Smith LR: Liver circulation and function during isoflurane and halotane anesthesia. Anesthesiology 1985;61:726-730.
52. Gelman S, Fowler КС, Smith LR: Regional blood flow during isofluran and halotan anesthesia. Anesth Analg 1984;63:557-565.
53. Gelman S: Halotane hepatoxycity-again?(editorial). Anesth Analg 1986;65:831-834.
54. Gilbert M, Roberts SL, Tinker JN. Greater coronary reserve in swine anesthetized with isoflurane vs halotane. Anesthesia 1993; Jan;48(1):38-40.
55. Gion H, Saidman LJ: The minimum alveolar concentration of enfluran in man. Anethesiology 1971;35:361-364.
56. Grothe В et al: Studies on halotane and Ethrane metabolism in humans with and without phenobarbital pretreatment. Anaesth and Resuscitation^ 976;99:3.
57. Grundmann U et al: Effects of the volatile anesthetics halotane, enflurane and isoflurane and isoflurane on liver circulation in the human. Anasthesiol-lntensivmed-NotfalmedSchmerzther. 1992 Nov;27(7):406-13.
58. Heibergi K, Wiberg-Jorgensen F, Skovsted P: Heart rate changes caused by enflurane and halotane anesthesia in man. Acta Anaesth Scand(Suppl) 1978;59-67.
59. Helnch M, Cascorbi HF: Crossover study of Ethrane and halotane in volunteers. Anesthesiology 1969;3:1370.
60. Heneghan CPH, Bergman NA, Jordan С et al: Effect of isoflurane on 7bronchomotor tone in man. Br J Anaesth 1986;58:24-28.
61. Hess W, Arnold B, Schulte-Sasse U et al: Comparasionof isoflurane and halotane when used to control intraoperative hypertension in patients undergoing coronary artery bypass surgery. Anesth Analg 1983;62:15-20.
62. Hinkley RE, Wright BD: Comparative effects of halotane, enflurane and methoxyfiurane on the incidence of abnormal development using sea urchin gametes as an in vitro model system. Anesth Analg1985;64:1005-1009.
63. Hirshman CA, Edelstein G, Peetz S et al: Mechanism of action of inhalation anesthesia on airways. Anesthesiology 1982,56:107-111.
64. Hitt BA et al: Enflurane metabolism in rats and man. J Pharm Exp Ther 1977;203:193.
65. Hitt BA, Mazze Rl, Cousins MJ et al. Metabolism of isoflurane in Fischer 344 rats and man. Anesthesiology 1974;40:62-7.
66. Horan BF, Prys-Roberts C, Roberts JG et al: Haemodinamic responce to isoflurane anaesthesia and hypovolaemia in the dog, and their modification by propranolol. R J Anaesth 1977;49:1179-1187.
67. Horan BF, Prys-RobertsC, Hamilton WK et al: Haemodinamics responses to enflurane anaesthesia and hypovolaemia in the dog, and their modifications by propranolol. Br J Anaesth 1977;49:1189-1197.
68. Jones RM. Editorial: Calcium antagonists. Anesthesiology 1984;39:747-9.
69. Jones RM: Clinical comparasion of inhalation anaesthetic agents. Br J Anaesth 1984;56:57s-69s.
70. Julien RM, Kavan E: Electrografic studies of isoflurane. Neuropharmacology 1974;13:677-681.
71. Kaplan JA, Clinical Cardioilogy Monographs-Cardiac Anesthesia. Grune and Stratton. New York 1979.
72. Kapur PA, Bloor ВС, Flacke WE et al: Comparasion of cardiovasculaqr responce to verapamil during enflurane, isoflurane, or halotane anesthesia in the dog. Anesthesiology 1984;61:156-160.
73. Kennedy R, Galindo A: Comparative site of action of venous anaesthetic agents at the mammalian myoneural junction. Br J Anaesth 1975;47:533.
74. Kennedy R, Galindo A: Neuromuscular trasmission in a mammalian preparation during exposure to enflurane. Anesthesiology 1975,42:472.
75. Knill RL, Manninen PH, Clement GL: Ventilation and chemoreflexes during enflurane sedation and anesthesia in man. Can Anaesth Soc J 1979;26:353-360.
76. Komai H, Rusy BF: Negative inotropic effects of isoflurane and halotane in rabbit pappilary musles. Anesth Analg 1987;66:29-33.
77. Kong KL, Willats SM, Prys-Roberts C: Plasma catecholamine concentration during sedation in ventilated patients requiring intensive therapy. Intensive-Care-Med 1990:16(3): 171-3.
78. Kosaka F, Yamada T, Taniguchi M et al: Alterations in hepatic blood flow during halotane, enflurane and isoflurane inhalation in dogs. Anesthesiology 1986;64:A566.
79. Lebowitz MH, Blitt CD, Dillon JB: Clinical investigation of Compound 347 (Ethrane). Anesth Analg 1970;491.
80. Lbowitz MH, Blitt CD, Walts LF: Depression of twitch responce to stimulation of the ulnar nerve during Ethrane anesthesia in man. Anesthesilogy 1970;33:52.
81. Lerman J, Gregory GA, Eger El: Hematocrite and solubility of volatile anesthetics in blood.Anesth Analgl 984;63:399^04.
82. Levesque PH, et al: Circulatory effects of enflurane in normocarbic human voluteers. Canad Anaesth Soc J 1974;21-580.
83. Levin LL, Winter PM, Nemoto EM, Lin MR: Naloxone does not antagonize the analgetic effects of inhalation anesthetics. Anesth.Analgl 986;65:330332.
84. Levy W: Cardiac arrythmias:Clinical evaluation of isoflurane. Can Anaesth Soc J 1982;29(suppl):s28-s32.
85. Lundeen G, Manohar M, Parks C: Systemic distribution of blood flow in swine wnile awake and during 1,0 and 1,5 MAC isoflurane anesthesia with or without 50% nitrous oxide. Anesth Analg 1983;62:499-512.
86. Lynch C: Differential depression of myocardial contractility by halotane and isoflurane in vitro. Anesthsiology 1986;64:620-31.
87. Lynch С: Differential effects of volatile anesthetics upon myocardial excitation-contraction coupling. Anesthesiology 1984;61:A85.
88. Maduska AL: Serum inorganic fluoride levels in patients receiving enflurane anesthesia.
89. Mazze Rl, Cousinns MJ, Barr GA: Renal effects and metabolism of isoflurane in man. Anesthesiology 1974;40:536-542.
90. HO.Mazze Rl, Cousins MJ, Barr GA: Renal effects and metabolism of isoflurane in man. Anesthesiology 1974;40:536-42.
91. Merin RG, BaschS: Are the myocardial function and metabolic effects of isoflurane really different from those of halotane and enflurane?Anethesio!ogy 1981;55:398-408.
92. Merlos JR, Bosnjak ZJ, Purtock RV, Turner LA, Kampine JP. Halotane and enflurane effects on SA node cells. Anesthesiology 1980;53:S143.
93. Michenfelder JD, Theye RA: In vivo toxic effects of halotane on canine cerebral metabolic pathways. Am J Phisiol 1975;229:1050-55.
94. Miller RD, Way WL, Dolan WM et al: Comparative neuromuscular effects of pancoronium, gallamine, andsuccinylcholine during forane and halotane anesthesia in man. Anesthesiology 1971;35:509-513.
95. Miller RD„ Eger El, Way WL et al: Comparative neuromuscular effects of Forane and halotane alone and in combination with d-tubocurarine in man. Anesthesilogy 1971;35:38-42.
96. Miura M, et al: Serum inorganic fluoride concentrations and their urinary excretion druring and after sevoflurane, isoflurane, or enflurane anaesthesia in man. Masui1993Apr;42(4):562-7.
97. Moffit EA, Barker RA, Glen GG et al: Myocardial metabolism and hemodinamical responses with isoflurane anesthesia for coronary arterial surgery. Anesth Anal 1986;65:53-61.
98. Nannering GI: Microsomal enzyme systems which catalyse drug metabolism: in Ladu BN, Mandel HG, Way EL: Fundamentals of Drug Metabolism & Drug Disposition Baltimore, Williams & Wilkins, 1971, pp 206-252.
99. Newberg LA, Milde JN, Michenfelder JD:The cerebral metabolic effects of isoflurane at and above concentration that supress cortical electrical activity. Anethesiology 1983;59:23-28.
100. Palahnuik RJ, Shnider SM, Eger E: Pregnancy decreases the requirement for inhaled anesthetic agents.Anesthesiology1974;41:82-83.
101. Plummer J.L, Hall P de la M, Jenner MA et al: Effects of cronic inhalation of halotan, enfluran or isofluran in rats. Br J Anaesth 1986;58:517-523.
102. Pratila MG, Pratilas V: Anesthetic agents and cardiac electromechanical activity. Anesthsiology 1978;49:338-60.
103. Raj PP, Tod MJ, Jenkins MT: Clinical comparasion of isoflurane and halotane anesthetics. South Med J 1976;69:1128-1132.
104. Ramsay JG, DeLima LG, Wynands JE, O'Connor JP, Ralley FE, Robbins GR. Pure opioid versus opioid-volatile anesthesia for coronary artery bypass graft surgery: a prospective, randomized, double-blind study. Anesth Analg 1994 May;78(5):867-75.
105. Rao CC, Boyer M, Krishna G et al: Effects of halotane, isoflurane and enflurane on the isometric contraction of the neonatal isolated rat atria. Anethesiology 1984; 61.A424.
106. Rathod R, et al: Echocardiografic asessment of ventricular performance following induction with two anesthetics. Anesthesiology 1978;49:86.
107. Rehder AK, Mallow JE, Fibuch EE et al: Effects of isoflurane anesthesia and muscle paralysis on respiratory mechanics in normal man. Anesthesiology 1974;41:477-485.
108. Rehder K, Beck КС, Lindahl S: Pulmonary resistance and general anesthesia. Anesthesiology 1985;63:A556.
109. Reiz S, Balfors E, Sorensen MT et al: Isoflurane-A powerful coronary dilatator in patients with coronary artery diasease. Anesthesiology 1983;59:91-97.
110. Reiz S, Ostman M: Regional coronary hemodinamics during isoflurane-nitrous oxide anesthesia in patients with ischemic heart disease. Anesth Analg 1985;64:570-576.
111. Reiz S: Nitrous oxide augements the systemic and coronary haemodinamics effects of isoflurane in patients with ischemic heart disease. Acta Anaesthesiol Scand 1983;27:464-469.
112. Rodig G, Keyl C, Wiesner G, Philipp A, Hobbhahn J. Effects of sevoflurane and isoflurane on systemic vascular resistance: use of cardiopulmonary bypass as a study model. Br J Anaesth 1996;76(1):9-12.
113. Rodig G, Wild K, Behr R, Hobbhanh J. Effects of desflurane on systemic vascular resistance during hypotermic cardiopulmonary bypass. J Carthorac Vase Anesth 1997 Feb;11(1):54-7.
114. Rodrigo MR, Moles TM, Lee P: Comparasion of the incidence and nature of cardiac arrhythmias occuring during isoflurane or halotane anaesthesia. Br J Anaesth 1986,'58:394-400.
115. Rogers K, Kysing ES, Merin RG et al: Cardiovascular effects of and interaction between calcium blocking drugs and anesthetics in cronically instrumented dogs. II Verapamil, enflurane, and isoflurane. Anesthesiology1986;64:568-575.
116. Rogers SN, Benumof JL: Halotane and isoflurane do not impair arterial oxygenation during one-lung ventilation in patients undergoing thoracotomy. Anesthesiology 1983;59:A532.
117. Rosner BS, et al: Inhalational anesthetics and conduction velocity of human peripheral nerve. Electroencephalography Clin Neurophysiol 1971;31:109.
118. Saidman IJ, Eger EL, Munson ES et al :Effects of nitrous oxide and of narcotic premedecation on the alveolar concentration of halotan required for anesthesia. Anesthesiology 1964;25: 302-306.
119. Sakai T, Takaori M: Biodegradation of halotan, enflurane and methoxyflurane. Br J Anaesth 1978;50:785.
120. Sladen RN. Temperature and ventilation after hypotermic cardiopulmonary bypass. Anest Analg 1985,64:816.
121. Smith JS et al: Fentanyl versus fentanyl and isoflurane in patients with imparied left ventricular function. Anesthesiology 1985;63:A18(Abstr).
122. Sokoll MD, Gergis SA,Mehta M et al: Safety and and efficacy of atracurium (BW33A) in surgical patients receiving balanced or isoflurane anesthesia. Anesthesiology 1983;58:450-455.
123. Sontag H, Larsen R, Hifiker О et al: Myocardial blood flow and oxygen consumption during high-dose fentanyl anesthesia in patients with coronary artery disease. Anesthesiology 1982;56:417-422.
124. Stevens WC, Dolan WM, Gibbons RT et al: Minimum alveolar concentrations (MAC) of isofluran with and without nitrous oxide in patients of various ages. Anesthesiology 1975;42:197-200.
125. Stevens WC, Dolan WM, Gibbons RTetal: Minimal alveolar concentrations(MAC) of isofluran with and without nitrous oxide in patients with varying ages. Anesthesiology 1975;42:197-200.
126. Stirt JA, Berger JM, Roe SD et al: Halotane induced cardiac dysrhytmias following administration of aminofhylline in experimental animals. Anesth Analg 1983;62;568-571.
127. Stoelting RK:The effects of nitrous oxide on the minimum alveolar concentration ofmethoxyflurane needed for anesthesia. Anesthesiology 1971;34:353-355.
128. Strunin L: Liver disfunction after repeated anaesthesia /editorial/. Br J Anaesth1979;15:1097.
129. Stulken EH, Milde JN et al: The nonliner responses of cerebral metabolism to low concentrations of halotane, enflurane, isoflurane and tiopental. Anesthesiology 1977;46:28-34.
130. Takahashi S, Shigematsu A, Furukawa T: Interaction of volatile anesthetics with rat hepatic microsomal cytochrome P-450. Anesthesiology 1974;41:375.
131. Tandonnet F, et al: Hemodynamic and catecholamine response to isoflurane versus droperidol in complement to fentanyl anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scan 1991 Feb;35/2/: 123-8.
132. Tarnow J, Marschies-Hornung A, Schulte-Sasse U: Isoflurane improves the tolerance to pacing-induced myocardial ischemia. Anesthesiology 1986;64:147-156.
133. Taves DR et al: toxicity following methoxyflurane anesthesia. II Fluoride concentrations, nephrotoxicity. JAMA 1970;214:91.
134. Theye RA, Michenfelder JD: Individual organ contributions to the decrease in whole-body V02 with isoflurane. Anesthesiology 1975;42:35-40.
135. Thiel A. Transcranial Doppler sonography: effects of halotane.enflurane and isoflurane on blood flow velocity in the middle cerebral artery. Br J Anaesth 1992 Apr;68(4):338-93.
136. Thomson IR, Mutch WA, Culligan JD: Failure of intravenosus nitroglycerin to prevent intraoperative myocardial ischemia during fentanil-pancuronium anesthesia. Anesthesiology 1984;61:385-393.
137. Torri G, Damia G, Fabiani M.L: Effects of nitrous oxide on the anesthetic requirement ofenfluran. Br.J Anaesth. 1974;46:468-472.
138. Tugrul M, Pembeci K; Camci E, Ozkan T, Telci L. Comparison of the effects of sodium nitroprusside and isoflurane during rewarming on cardiopulmonary bypass. J Cardiothorac Vase Anesth 1997 Oct; 11(6):712-7.
139. Van Dyke RA, Chenoweth MB: The metabolism of volatile anesthetics II. In vitro metabolism of methoxyflurane and halotane in rat liver slices cell fraction. Biochem Pharmacol 1965; 14:603.
140. Virtue RW et al: Difluoromethyl-1,1 2trifluoro-2chloroethyl ether as an anesthetic agent: results with dogs, and a preliminary note on observations with man. Canad Anaesth Soc J 1966;13:233.
141. Vitez TS, White PF, Eger EL: Effects of hypothermia on halotan MAC and isoflurane MAC in the rat. Anesthesiology 1974;41:80-81.
142. Wahlin A, et al: Presentation of enflurane in Anas A Recent Progress in Anaesthesiology 1975:181-185.
143. Waskell L: A study of the mutageniciti of anesthetics and their metabolites.Mutat Res 1978;57;141-153.
144. Winter PM, Hornbein TF, Smith G et al: Hyperbaric N20 in man: Determination Of anesthetic potency (MAC) and cardiorespiratory effects. Annual Meeting of the American Society of the Anesthesiologists 1972,103-104.
145. Zaidan JR, Curling PE, Craven JM: Effect of enfluran, isoflurane, and halotane on pacing stimulation thresholds in man. PACE 1985;8(jan-feb):32-34.
146. Zwischenberger JBt Mirsh MM, Dechert RE, et al. Supression of shivering decreases oxygen consumption and improves hemodynamic stability during postoperative rewarming. Ann Thorac Surg 1987;43:428.