Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Искусственное питание в инфузионно-трансфузионной терапии неотложных состояний

ГБ О* -ЦЕН 1«»

На правах рукописи

ЛЯЩЕНКО Юрий Николаевич

ИСКУССТВЕННОЕ ПИТАНИЕ В ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ

14.00.29 - гематология и переливание крови

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

На правах рукописи

ЛЯЩЕНКО Юрий Николаевич

ИСКУССТВЕННОЕ ПИТАНИЕ В ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ

14.00.29 - гематология и переливание крови

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор В.Б. Хватов доктор биологических наук, профессор Т.С. Попова

Официальные оппоненты:

доктор биологических наук, профессор Ю.А. Шарова доктор медицинских наук, профессор А.И. Салтанов доктор медицинских наук, профессор А.Е. Шестопалов

Ведущая организация: Научный центр хирургии РАМН.

Защита состоится «_»_1998 г. в_ч.

На заседании диссертационного совета Д 001.45.01 в Гематологическом научном центре Российской академии медицинских наук (125167 Москва, Новозыковский проезд 4-а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГНЦ РАМН.

Автореферат разослан «_»_1998 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат биологических наук

В.Д. Реук

Актуальность проблемы

Основой интенсивной терапии больных является инфузионно-трансфузионное пособие, современные представления о котором базируются на необходимости комплексной коррекции метаболических нарушений и адекватного обеспечения энергетических и пластических потребностей организма (В.Я. Жизневский, 1994; Т.С. Попова с соавт., 1996; Г.И. Козинец с соавт., 1997; В. Silk, G.J. Green, 1998).

Интенсивное «метаболическое лечение» включает применение различных способов искусственного питания. Широкое распространение в интенсивной терапии пострадавших с неотложными состояниями получило парентеральное питание (А. Вретлинд,

A.B. Суджян, 1990; Л.А. Жеребцов, 1995; Л.И. Герасимова, 1996; Т.С. Попова с соавт., 1996). Однако накопленный опыт свидетельствует не только об успехах, но и о сложностях при осуществлении адекватного питания парентеральным путем.

Научные сведения о возможностях использования энтераль-ного пути введения растворов и питательных смесей у больных с неотложными состояниями немногочисленны, противоречивы и, как правило, рассматриваются изолированно от инфузионно-трансфу-зионной терапии (М.Ф. Заривчацкий, 1990; Т.С. Попова с соавт., 1991; A.J1. Костюченко с соавт., 1996; К.А. Kudsk, 1994; B.R. Bistrain, 1997; G. Minard, К.А. Kudsk, 1998). При этом не определены количественные соотношения объемов внутривенных и энтеральных инфузий при различных вариантах искусственного питания, отсутствуют данные о влиянии комбинированной парентерально-энте-ральной инфузионной терапии на состояние системы гомеостаза.

Устранение гиповолемии при кровопотере является одной из важнейших задач трансфузиологии, которая решается применением комплекса инфузионно-трансфузионных сред (В.М. Городецкий, 1994; Г.А. Рябов, 1994; А.Г. Румянцев, В.А. Аграненко, 1997;

B.C. Ярочкин, В.В. Кочемасов, 1997). Возможность раннего использования внутрикишечного пути введения растворов с целью коррекции волемических, гемодинамических и метаболических нарушений в зависимости от степени тяжести кровопотери практически не изучена.

Для посттравматического и послеоперационного периодов характерны парез тонкой кишки, нарушение эвакуаторной функции

желудка. Однако недостаточно исследована степень выраженности этих нарушений, не определены оптимальные сроки начала энте-ральных инфузий растворов и питательных смесей, соотношения объемов внутривенного и энтерального компонентов питания.

Проблема выбора чувствительных критериев, позволяющих судить о тяжести метаболических расстройств и адекватности восполнения белково-энергетических дефицитов, особенно у больных с неотложными состояниями, остается предметом дискуссий (В.М. Луфт, 1995; V.P. Young et al., 1990; R.K. Chandra, F. Sarchielli, 1993; Y. Ingenbleek , 1994).

Эффективное внедрение искусственного питания в клиническую практику невозможно без разработки нормативов обеспечения стационаров препаратами для проведения инфузионной терапии и искусственного питания. Оптимизация искусственного питания как компонента инфузионного пособия при неотложных состояниях является актуальной.

Цель исследования

Разработать и оценить эффективность применения программ парентерального и энтерального питания в составе инфузионно-трансфузионной терапии у больных с острыми гастродуоденаль-ными кровотечениями язвенной этиологии, обтурационной непроходимостью ободочной кишки опухолевого генеза, сочетанной травмой на основе характеристики параметров гомеостаза и функционального состояния кишечника.

Задачи исследования

1. Экспериментально обосновать возможность энтеральной коррекции гиповолемии при острой кровопотере.

2. Охарактеризовать степень выраженности гемодинамиче-ских, волемических и метаболических нарушений и оценить эффективность раннего включения энтеральных инфузий химусопо-добного мономерно-электролитного энтерального раствора и питательных смесей в инфузионное пособие больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии.

3. Оценить функциональное состояние тонкой кишки, определить объем энтерального компонента инфузионной терапии и

влияние парентерально-энтеральной гипералиментации в раннем послеоперационном периоде на результаты хирургического лечения больных с обтурационной непроходимостью ободочной кишки опухолевого генеза.

4. Сравнить влияние парентерального и комбинированного парентерально-энтерального питания в коррекции нарушений энергетического, белкового и водно-электролитного обмена при соче-танной травме.

5. Разработать тест-систему к плазменному транстиретину и оценить эффективность ее использования в качестве критерия адекватности искусственного питания у больных с острыми гастро-дуоденальными кровотечениями.

6. Обосновать и регламентировать нормативы для обеспечения стационаров скорой медицинской помощи инфузионно-транс-фузионными средами и препаратами искусственного питания.

7. Разработать экспертную компьютерную систему «Искусственное питание», позволяющую выполнять расчеты по интегральной оценке статуса питания, балансов нутриентов при проведении искусственного питания в составе инфузионного пособия больным и пострадавшим.

Научная новизна исследований

В экспериментах на собаках установлено, что через 30 минут после острой кровопотери объемом 20-40 мл на 1 кг массы тела животного всасывание компонентов мономерно-электролитного раствора в тонкой кишке не снижается, а внутрйкишечные инфузии этого раствора в объеме, в 1,5 раза превышающем объем кровопотери, позволяют корригировать гемодинамические и волемические нарушения.

Впервые показано, что у больных с острыми язвенными гаст-родуоденальными кровотечениями средней и тяжелой степени ин-фузионно-трансфузионное пособие с включением энтеральных инфузий химусоподобного мономерно-электролитного раствора и смесей для зондового питания обеспечивает эффективную коррекцию волемических, гемодинамических и метаболических нарушений.

Впервые на основании оценки всасывательной способности тонкой кишки у больных с обтурационной непроходимостью обо-

дочной кишки опухолевого генеза обоснован дифференцированный подход к использованию искусственного питания в раннем послеоперационном периоде: у 26% больных преимущественно энте-ральным путем, у 54% - парентерально-энтеральным, у 20% - парентеральным.

Показано, что применение комбинированного парентерально-энтерального питания по сравнению с исключительно парентеральным позволяет сократить сроки восстановления положительного баланса азота, добиться более раннего устранения энергодефицита и нормализации электролитного обмена у пострадавших с сочетанной травмой.

Впервые показано, что изменение уровня транстиретина плазмы крови, определяемого с помощью разработанной иммуно-химической тест-системы, коррелирует с балансом азота и является чувствительным маркером эффективности проводимой нутри-тивной терапии.

Определены потребности и регламентированы нормативы обеспечения многопрофильного 1000-коечного стационара скорой медицинской помощи инфузионно-трансфузионными средами, препаратами парентерального и энтерального зондового питания с учетом профильности клинических подразделений.

Впервые разработана компьютерная экспертная система «Искусственное питание» для оценки статуса питания, балансных расчетов и количества инфузионных сред, основных компонентов парентерального и (или) энтерального зондового питания при лечении больных и пострадавших, позволяющая оптимизировать проведение искусственного питания в составе инфузионного пособия.

Практическая ценность

1. Разработаны оптимальные и эффективные программы использования искусственного питания в составе инфузионной терапии больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии, с обтурационной непроходимостью ободочной кишки опухолевого генеза, с сочетанной травмой.

2. Предложена программа последовательного применения энтеральных инфузий и зондового питания в комплексной инфузионной терапии у больных с острыми гастродуоденальными крово-

течениями язвенной этиологии, позволяющая сократить объемы внутривенных инфузий, способствующая снижению числа пост-трансфузионных осложнений.

3. Разработаны практические рекомендации для лечебных учреждений Минздрава РФ по проведению инфузионной терапии и искусственного питания у больных с неотложными состояниями с обоснованием выбора пути его реализации: парентеральный, энте-ральный или их сочетание.

4. Определены принципы нормирования инфузионно-транс-фузионных сред, препаратов искусственного питания, установлены потребности и предложены нормативы обеспечения стационаров скорой медицинской помощи.

5. Рекомендовано исследование уровня транстиретина в плазме крови больных с помощью разработанной иммунохимиче-ской тест-системы для оценки эффективности искусственного питания. Выпуск антисыворотки к транстиретину человека осуществляется в соответствии с Временной Фармакопейной статьей Минздрава РФ 42^425 ВС 94 от 04.01.94 г., «Инструкцией по применению сыворотки против транстиретина человека кроличьей пре-ципитирующей сухой», приказом Минздрава РФ N 90 от 16.05.94 г. «О разрешении применения в практике здравоохранения новых медицинских иммунобиологических препаратов».

Положения, выносимые на защиту

1. Искусственное питание является неотъемлемым компонентом инфузионно-трансфузионной терапии у больных с неотложными состояниями, современная методология которого включает определение тяжести нарушений гомеостаза, функционального состояния желудочно-кишечного тракта, выбор пути введения питательных сред, их объема и состава, оценку эффективности их применения.

2. Раннее включение энтерального компонента в состав инфузионно-трансфузионной терапии у больных с острыми гастро-дуоденальными кровотечениями язвенной этиологии обеспечивает эффективное устранение гиповолемии, нарушений гемодинамики, кислородтранспортной функции и КЩС крови, улучшает показатели питательного и иммунного статуса.

3. Определение всасывательной способности тонкой кишки путем тестовых исследований обеспечивает дифференцированный подход к выбору способа искусственного питания - энтеральное, парентеральное, комбинированное. Искусственное питание с усилением внутривенной составляющей обеспечивает адекватное поступление нутриентов и позволяет улучшить состояние метаболизма у больных с обтурационной непроходимостью опухолевого генеза в раннем послеоперационном периоде.

4. Адекватность обеспечения питательными веществами у пострадавших с сочетанной травмой достигается путем комбинированного парентерально-энтерального искусственного питания, которое быстрее корригирует метаболические нарушения, снижает проявления катаболической направленности обмена веществ по сравнению с исключительно парентеральным введением нутриентов.

5. На основе научно-организационных принципов проведения инфузионно-трансфузионной терапии у больных с неотложными состояниями определены потребности и регламентированы нормативы обеспечения 10ОО-коечного многопрофильного стационара скорой медицинской помощи инфузионно-трансфузионными средами и препаратами парентерального и энтерального зондового питания.

Внедрение результатов работы в практику

Разработанные схемы инфузионной терапии с включением энтеральных инфузий и искусственного питания для различных категорий больных внедрены в практику и используются в клинических секторах НИИ скорой помощи им. Н.В. Скпифосовского - реанимационном, хирургических и травматологических.

Различные аспекты работы изложены в 7 методических рекомендациях: «Методы исследования кишечного содержимого при энтеральном зондовом питании» (Минздрав РСФСР, 1986); «Энтеральное зондовое питание у больных, экстренно оперированных на органах брюшной полости» (Минздрав РСФСР, 1987); «Инфу-зионно-трансфузионная терапия у больных с травмой груди и живота» (Минздрав РСФСР, 1989); «Энтеральные инфузии в интенсивной терапии острых гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии в раннем постгеморрагическом и ближайшем

послеоперационном периоде» (Минздрав РСФСР, 1990); «Искусственное питание в интенсивной терапии больных с черепно-мозговой травмой и внутричерепными кровоизлияниями» (Минздрав РСФСР, 1991); «Энтеральное зондовое питание у хирургических больных» (Минздрав РСФСР, 1991); «Программа сочетанного энтерального и парентерального методов коррекции метаболических нарушений при разных видах тонкокишечной непроходимости» (Минздав РСФСР, 1991).

На основании результатов работы изданы информационные письма: «Нормирование инфузионно-трансфузионных сред для обеспечения больниц скорой медицинской помоици» (Главное Управление здравоохранения г. Москвы, 1993); «Искусственное питание у пострадавших с травмой внутренних органов» (Департамент здравоохранения Правительства г.Москвы, 1995).

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: I! Всероссийском съезде гематологов и трансфузиологов (Челябинск, 1986 г.); научно-практической конференции «Диагностика и хирургическое лечение осложненных язв желудка и 12-перстной кишки» (Ленинград, 1987 г.); научно-практической конференции «Острые желудочно-кишечные кровотечения» (Иркутск, 1987 г.); научно-практической конференции «Желудочно-кишечные кровотечения, острая кишечная непроходимость» (Орел, 1987 г.); Всероссийском пленуме по хирургии «Реанимация и интенсивная терапия в неотложной хирургии» (Архангельск, 1987 г.); научно-практической конференции «Вопросы диагностики и лечения острой кишечной непроходимости» (Липецк, 1988 г.); научно-практической конференции «Актуальные вопросы неотложной абдоминальной хирургии» (Кострома, 1988г.); научно-практической конференции «Острая кишечная непроходимость» (Москва, 1989 г.); Всесоюзном симпозиуме «Мембрана щеточной каймы» (Рига, 1990 г.); Всесоюзном симпозиуме с международным участием «Искусственное питание в хирургии» (Москва, 1990 г.); научно-практической конференции «Хирургическое лечение повреждений пищевода» (Москва, 1993 г.); Всероссийском обществе гематологов, трансфузиологов и терапевтов «Острые желудочно-кишечные кровотечения» (Москва, 1995 г.); Первой Российской гастроэнтерологической неделе

(Санкт-Петербург, 1995 г.); Второй Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 1996 г.); Первом Российском конгрессе «Парентеральное и энтеральное питание в гастроэнтерологии» (Москва, 1996 г.); научно-практической областной конференции общества анестезиологов-реаниматологов (Челябинск, 1997г.); научно-практической конференции «Интенсивная терапия в медицине» (Архангельск, 1997 г.); Всероссийском Обществе терапевтов (гематологическая секция) (Москва, 1997 г.); научно-практической конференции «Энтеральное и парентеральное питание в клинической практике» (Краснодар, 1998 г.); научно-практической конференции «Энтеральное и парентеральное питание у тяжелопостра-давших» (Москва, 1998 г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 58 работ; получены авторское свидетельство «Способ возмещения кровопотери», N 1792705, 1992); два патента РФ на изобретения: «Способ получения транстиретина из плазмы крови человека» (Ы 2033168, 1995), «Иммуносорбент для получения моноспецифической антисыворотки к транстиретину человека» (Ы 2088937, 1997); положительное решение по заявке 95100329/14 от 29.05.95 г. на патент РФ «Способ получения антисыворотки к транстиретину человека».

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 268 страницах машинописного текста; состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 48 таблиц и 24 рисунка. Библиографический указатель включает 143 отечественных источников и 231 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1. Материал и методы исследования

Характеристика клинического материала

Обследованы 376 больных (212 мужчин и 164 женщины) в возрасте 19-80 лет, из них 170 - с острыми гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии, 114 - с обтурационной непроходимостью ободочной кишки опухолевого генеза, 92 - с сочетан-ной травмой. В зависимости от характера искусственного питания пациенты были разделены на группы сравнения, сопоставимые по полу и возрасту (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по основным нозологическим формам, способу искусственного питания в инфузионном пособии, полу и возрасту

Нозологическая форма Способ искусственного питания Количество больных Возраст, лет

общее из них

м ж

Острые гастро-дуоденальные кровотечения язвенной этиологии Энтеральные ин-фузии и зондовое питание 84 57 27 48,4 ± 1,2

Парентеральное питание 86 57 29 48,9 ± 1,4

Обтурационная непроходимость ободочной кишки опухолевого генеза Энтеральное + усиленное парентеральное 58 18 40 64,4 ±1,7

Энтеральное + ги-покалорийное парентеральное 56 22 34 66,2 ± 1,2

Сочетанная травма Парентеральное и энтеральное зондовое питание 36 23 13 37,1 ±0,8

Парентеральное 56 35 21 36,9 ± 0,7

Характеристика экспериментального материала

Эксперименты проведены на 58 собаках: на 26 предварительно оперированных полифистульных животных методом аутоперфу-

зии временно-изолированного участка тонкой кишки исследовано влияние дозированной кровопотери (20 мл, 30 мл, 40 мл на 1 кг массы тела животного) на всасывательную способность тонкой кишки по отношению к основным компонентам (вода, натрий, калий, глюкоза и азот аминокислот) мономерно-электролитного раствора (МЭР); на 32 собаках изучали влияние энтеральных инфузий МЭР при кровопотере различной степени тяжести на скорость восстановления параметров гемодинамики и волемии.

Методы исследования

Программа обследования больного включала наряду с общеклиническими специальные методы, позволяющие оценить тяжесть нарушения основных параметров гомеостаза и эффективность проводимой терапии. Большинство параметров исследованы в динамике до инфузионной коррекции и через 1, 3, 5 и 7 суток после начала.

Параметры центральной гемодинамики исследовали методом импедансной электроплетизмографии по методике Кубичека в модификации Ю.Т. Пушкаря с соавт. (1977). Потребление кислорода определяли на приборе метатест-2 методом спирометабологра-фии; концентрацию гемоглобина и насыщение его кислородом - на приборе OSM-2; газовый состав и показатели кислотно-щелочного состояния (КЩС) крови - на приборе ABL-3 (фирма «Радиометр», Дания). Рассчитывали содержание кислорода в артериальной крови. ОЦП определяли радиоизотопным методом с использованием альбумина человеческой сыворотки, меченного йодом-131 (А.И. Ишмухаметов, Т.И. Ильницкая, 1987). На основании ОЦП и гематокритного числа рассчитывали ОЦК, глобулярный объем, количество циркулирующих (КЦ) гемоглобина, общего белка, альбумина, фибриногена, натрия и калия - по известным формулам (А.И. Горбашко , 1982; Я.А. Жизневский, 1994).

В плазме крови исследовали общий белок, альбумин, креати-нин, мочевину на анализаторе ФП-901 (Финляндия); трансферрин, транстиретин иммунохимически с помощью разработанной тест-системы (Т.А. Иванина с соавт., 1994), калий и натрий с помощью ионселективных электродов. В моче определяли содержание мочевины, креатинина, ионов Na+ и К\ азот аминокислот методом

Попа-Стивенсона; а2-макроглобулин (а2-МГ), антитромбин-Ш (AT-III), плазминоген, фибриноген и продукты его деградации (ПДФ) - иммунохимическими методами (В.В. Калашников с соавт., 1988).

Концентрации основных компонентов кишечного содержимого- общий и небелковый азот, полимеры и мономеры глюкозы, электролиты и общие липиды определяли в соответствии с методическими рекомендациями (Ю.Н. Лященко с соавт., 1986).

Иммунологическое исследование включало определение относительного и абсолютного содержания Т- и B-лимфоцитов, концентраций сывороточных иммуноглобулинов классов А, М, G, функциональной и метаболической активности нейтрофилов периферической крови в реакции неспецифического поглощения частиц латекса и в тесте восстановления нитросинего тетразолия (Р.В. Петров с соавт., 1991).

Состояние компонентов системы плазменного гемостаза -концентрация фибриногена в плазме крови, активированное время рекальцификации, тромбиновое время, толерантность плазмы к гепарину, фибринолитическая активность, этаноловый и протамин-сульфатный тесты оценивали по В.П. Балуда с соавт., 1980.

Для исследования переваривания и всасывания в тонкой кишке через перфузионный канал зонда ЗКС-21 со скоростью 510 мл/мин вводили тестовые растворы - МЭР, полисубстратный раствор или смесь «Оволакт». Определяли объем и состав введенной и извлеченной из кишки через аспирационный канал смеси, на основании чего рассчитывали степень переваривания белков и углеводов и всасывания азота, глюкозы, электролитов воды, липи-дов. Результаты выражали в процентах к введенным ингредиентам.

Объемы инфузионно-трансфузионной терапии и парентерального питания определялись степенью тяжести состояния и выраженностью нарушений гомеостаза пациента. Инфузионно-транс-фузионную терапию проводили в соответствии с требованиями и правилами службы крови (А.И. Воробьев, 1990). Она включала компоненты и препараты крови, коллоидные и кристаллоидные кровезаменители направленного действия. В качестве препаратов парентерального питания применялись растворы аминокислот (альвезин, полиамин, инфезол-40, травмастерил, левамин), растворы углеводов (40%, 20%, 10% растворы глюкозы), жировые эмульсии (20% интралипид, 20% липофундин).

Для энтеральных инфузий и (или) зондового питания использовали разные виды зондов, которые проводили в различные отделы желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Выбор способа зондового питания определялся функциональными возможностями ЖКТ. Эн-теральные инфузии и зондовое питание на разных этапах лечения проводились МЭР, полисубстратным энтеральным раствором, разработанными в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (Н.М. Баклыкова,1986; Ю.М. Гальперин, П.И. Лазарев, 1986;), питательными смесями отечественного («Инпитан», «Оволакт») и зарубежного производства («Изокал», «Фресубин»),

Наряду с клиническими критериями недостаточности питания, антропометрическими данными (масса тела и рост), данными о динамике биохимических параметров плазмы крови и мочи, оценкой фактического основного обмена методом непрямой калориметрии или расчетным методом обязательным являлось исследование суточных потерь азота, натрия и калия с мочой и другими биологическими средами. Ежедневно учитывался объем каждой из инфузи-онных сред, вводимых больному. На основании имеющейся информации рассчитывали суточный баланс воды, натрия и калия, азота.

В основу предложенной математической компьютерной системы «Искусственное питание» положены анализ состава отечественных и зарубежных инфузионных сред и состава биологических сред организма человека, алгоритмы назначения и расчетов объемов инфузионной терапии и искусственного питания, варианты и динамика нарушений энергетического и белкового обмена при различных видах патологии. Статистическая обработка материала проведена на ЭВМ с использованием пакета прикладных программ «Статграф».

Работа выполнена в лаборатории трансфузиологии, иммунологии и консервирования тканей (руководитель - проф. В.Б. Хватов). Экспериментальные исследования по обоснованию энтераль-ной коррекции при острой кровопотере проведены в лаборатории экспериментальной патологии (руководитель - проф. Т.С. Попова) при участии с.н.с. К.С. Ковальской. Апробация и анализ эффективности использования предложенных программ инффузионно-трансфузионной терапии с включением энтеральных инфузий и искусственного питания проведены в клинике неотложной хирургической гастроэнтерологии (руководитель - проф. Н.С. Утешев) при

участии с.н.с. Г.В. Пахомовой, м.н.с. А.Г. Лебедева, м.н.с. A.B. Скворцова; общей реанимации (руководитель - проф. В.И. Кар-тавенко) при участии в.н.с. А.Г. Дорфмана, м.н.с. А.Н. Калинина. В разработке и реализации компьютерной системы «Искусственное питание» принимали участие канд. физ.-мат. наук В.А. Васильев, канд. физ.-мат. наук Е.В. Асташкина. Фармакологическая статья и инструкции по производству и клиническому использованию тест-системы к транстиретину человека подготовлены совместно со с.н.с. Т.А. Иваниной, м.н.с. Е.А. Евтеевой при участии директора Московского НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского проф. В.А. Алешкина. При обследовании больных, комплексное лечение которых включало различные варианты инфузи-онно-трансфузионной терапии и искусственного питания, ряд инструментальных и клинико-биохимических исследований проведены совместно с лабораторией клинической физиологии (руководитель - проф. А.И. Ишмухаметов), отделением эндоскопических методов исследования (руководитель - проф. Ю.В. Синев) и клини-ко-биохимической лабораторией (руководитель - проф. П.П. Голиков). Ряд иммунохимических исследований белков плазмы крови и мочи выполнены совместно со с.н.с. В.В. Калашниковым, м.н.с. O.A. Марковой, м.н.с. Т.К. Платоновой. Изучение эффективности использования предложенных нормативов инфузионно-трансфузи-онных сред, препаратов искусственного питания проведено под руководством главного врача института д-ра мед. наук А.Н. Щербюка при участии руководителей и сотрудников различных клинических подразделений - проф. М.М. Абакумова, проф. Л.И. Герасимовой, проф. В.И. Картавенко, проф. A.B. Лебедева, проф. Е.А. Лужникова, проф. Г.В. Пахомовой, проф. В.П.Охотского, проф. В.А. Соколова, д-ра мед. наук А.Г. Дорфмана, д-ра мед. наук C.B. Смирнова, канд. мед. наукФ.А. Бурдыги, канд. мед. наук А.Г. Лебедева.

2. Совершенствование инфузионного пособия у больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии

С целью обоснования возможностей использования энтераль-ных инфузий в лечении больных с острой кровопотерей проведены экспериментальные исследования на собаках. Установлено, что через 30 минут после кровопотери, независимо от ее объема, ско-

рость всасывания воды не изменялась, а азота, глюкозы и натрия увеличивалась соответственно на 68,6%, 24,3% и 27,3% (при крово-потере 20 мл/кг) и на 54,3%, 32,4%, 36,3% (при кровопотере 40 мл/кг) по сравнению с исходными данными. Однако через 60 минут после кровопотери выявлено уменьшение всасывания всех ком-понетов МЭР: воды на 31,0-56,9%, азота на 20,0-42,9%, глюкозы на 16,2-32,4%, натрия на 27,3-45,5% по сравнению с таковыми до кровопотери. Следовательно, в ближайшие 30 минут после кровопотери 20-40 мл/кг всасывательная функция тонкой кишки сохранена, и имеются все основания для использования энтерального пути введения МЭР.

Показано, что энтеральные инфузии МЭР, в 1,5 раза превышающие объем кровопотери, улучшают параметры гемодинамики и волемии у экспериментальных животных. Так, после энтеральной коррекции при кровопотере 40 мл/кг среднее АД увеличивалось с

65.0 ± 3,6 мм рт.ст. до 82, 0 ± 3,9 мм рт.ст., ударный индекс - с 0,62 ± 0,12 мл/кг до 0,96 ± 0,1 мл/кг, сердечный индекс с 98 ± 4 мл/кгмин до 157 ± 5,0 мл/кгмин. ОЦК увеличивался с

43.1 ± 1,6 мл/кг до 65,0 + 1,6 мл/кг, ОЦП - с 25,7 ± 0,3 мл/кг до 47,5 ± 1,6 мл/кг, КЦ белка - с 1,06 ± 0,02 г/кг до 1,48 ± 0,05 г/кг. Путем энтеральных инфузий при кровопотере 20 мл/кг удавалось восстановить ОЦК до нормального уровня.

Таким образом, получено эксперименальное обоснование возможности использования МЭР для коррекции острой кровопотери в клинической практике.

Обследованы 170 больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии. Больные были разделены на две группы: I (основную) составили пациенты, которым проводилось внутривенно-энтеральное инфузионно-трансфузионное пособие, II (контрольную) - пациенты, которым осуществлялось только внутривенное инфузионное пособие. Объем кровопотери у больных оценивали по дефициту глобулярного объема: более 60% - тяжелая, III степень (подгруппы IA и НА); 40-60% - средняя, II степень (подгруппы 1Б и МБ); 15-39% - легкая, I степень. Установлено, что при кровопотере III степени тяжести наиболее выражены дефициты циркулирующих гемоглобина, общего белка, альбумина, фибриногена - соответственно 73%, 43%, 46%, 44 %. Менее выражены дефициты циркулирующих калия, натрия, ОЦП - соответственно 30%, 20%, 16%. Выявлено снижение системного транспорта кислорода, обусловленное как уменьшением на 38,7-60% содержания кисло-

рода в артериальной крови, так и падением на 41-63% сердечного индекса.

Наблюдались значительные изменения в системе гемостаза: при кровопотере II-III степени тяжести количество тромбоцитов снижалось на 28,9-42,7%, тромбиновое время удлинялось на 181,7-225,4%. Этаноловый и протаминсульфатный тесты были положительными соответственно у 30-44% и у 40-60% обследованных. Отмечалось снижение концентраций плазминогена на 21,1-30,3%, а2-МГ на 45,2-48,3 %, AT-III на 20,0-26,7% по сравнению с таковыми у здоровых людей, что указывало на развитие у больных ДВС-синдрома разной степени выраженности.

В 1-е сутки больным проводилась комплексная инфузионно-трансфузионная терапия, включающая при кровопотере III степени тяжести: 1200 мл коллоидных (18,5% общего объема), 2400 мл кри-сталлоидных кровезаменителей (37%), 1200 мл эритромассы (18,5%), 1300 мл (20%) свежезамороженной плазмы и препаратов крови, 400 мл глюкозы (6,0%) - в среднем 6500 мл на одного больного. При кровопотере II степени тяжести использовался аналогичный спектр инфузионных сред, но в меньшем объеме - в среднем 4400 мл на одного больного. Объемы и соотношения вводимых больным сред, препаратов в течение 1-6-х суток постгеморрагического периода отражены на рис 1. При этом у больных основной группы при кровопотере III и II степени объем энтеральных инфузий МЭР составил соответственно 25,0% и 26,3% от общего объема инфузионного пособия. Это достигалось за счет уменьшения количества вводимых больным коллоидных и кристаллоиных кровезаменителей, свежезамороженной плазмы и препаратов крови.

Внутривенно-энтеральное инфузионное пособие, примененное больным с кровопотерей III степени тяжести, обеспечивало положительную динамику параметров волемии (табл. 2). Так, уже через сутки от начала инфузионного пособия у больных подгруппы IA отмечалось повышение ОЦП до 48,8 ± 1,3 мл/кг, КЦ белка до 2,48 ± 0,11 г/кг, КЦ альбумина до 1,42 ± 0,12 г/кг , в то время как у больных подгруппы ПА ОЦП составил 43,2 ±1,2 мл/кг, КЦ белка 2,16 ± 0,12 г/кг, КЦ альбумина 1,11 + 0,05 г/кг. У больных подгруппы IA наблюдалось более выраженное, чем у больных подгруппы НА, повышение ОЦК и ОЦП на 3-й сутки, КЦ белка, КЦ альбумина, КЦ натрия на 7-е сутки. При кровопотере II степени тяжести внутри-венно-энтеральное инфузионное пособие также способствовало более выраженному повышению большинства волемических пара-

метров по сравнению с исключительно внутривенным инфузионным пособием.

ОСТРЫЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

(1-6-е сутки после операции)

III степень тяжести Объем = 25 л

II степень тяжести Объем = 19 л

ОБТУРАЦИОННАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

(2-6-е сутки после операции) Объем — 20 л

Внутривенное

Комбинированное

20.2

Преимущественно энтеральное

8.1 1W 3.8

Рис. 1. Объемы инфузионных сред, препаратов для энтеральных инфузий, парентерального и энтерального питания (в % к общему объему инфузион-ного пособия) у больных с острой хирургической патологией желудочно-кишечного тракта:

Н эритромасса, fill плазма, аньбумин, В nomiondi.i, Ш к|ш<.ш<1ллсш()м Q ¡тсиитры ишишии.ют, Ц§ /«ичпнчры гноыны, Щ нги/итш- змюы ни.

Г~1 питатепьнме смеси, [03 МЭР.

Таблица 2

Параметры волемии, кислородтранспортной функции и КЩС крови у больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями III степени тяжести при внутривенно-энтеральном (подгруппа IA) и внутривенном (подгруппа НА) инфузионном пособии

Параметр Под- Исходные Сутки исследования

группы величины 1-е 3-й 7-е

ОЦК, мл/кг 1А 49,0 ± 2,0 62,5 ± 0,9 64,4 ± 1,4* 72,4 ± 2,6

НА 50,3 ± 3,0 60,3 ± 1,1 60,0 ± 0,9 68,5 ± 1,9

ОЦП, мл/кг 1А 37,3 ± 1,1 48,8 ± 1,3* 48,3 ± 1,2* 54,2 ±2,2

НА 37,9 ± 2,3 43,2 ±1,2 43,5 ± 1,4 50,4 ± 1,3

Глобулярный 1А 12,0 ±0,4 13,8 ±0,4 16,2 ±0,4 17,6 + 0,6

объем, мл/кг ПА 12,1 ±0,5 14,9 ±0,6 16,3 ±0,5 18,5 + 0,5

КЦ гемоглоби- 1А 2,9 ±0,1 3,9 ±0,1 4,7 ± 0,2 6,4 ±0,5

на, г/кг НА 3,0 ±0,2 4,3 ±0,2 4,1 ±0,3 6,5 + 0,3

КЦ белка, г/кг 1А 1,83 ±0,11 2,48 ±0,11* 2,70 ±0,14 3,44 ±0,13*

НА 1,85 ±0,12 2,16 ±0,12 2,39 ±0,13 3,15 ±0,12

КЦ альбумина, 1А 1,00 ±0,13 1,42 ±0,12* 1,45 ±0,12 1,19 ± 0,12*

г/кг НА 1,04 ±0,19 1,11 ±0,05 1,39 ±0,09 1,61 ±0,09

КЦ калия, 1А 0,14 ±0,01 0,18 ±0,02 0,19 ±0,02 0,23 ± 0,02

ммоль/кг НА 0,14 ±0,02 0,16 ±0,01 0,17 ±0,03 0,21 ±0,03

КЦ натрия, 1А 5,07 ± 0,33 6,72 ± 0,37 6,76 ± 0,25 7,75 ±0,22*

ммоль/кг ПА 5,17 ±0,47 5,96 ± 0,23 6,19 ±0,31 7,16 ±0,23

СТК, мл/минм2 1А 170 ±8,6 256 ± 8,6 360 ± 7,5 415 ±6,9*

НА 74 ± 7,5 260 ± 6,3 351 + 7,8 380 ±4,2

РН 1А 7,28 ± 0,01 7,34 ± 0,01 7,34 ± 0,02 7,35 ± 0,03

ПА 7,29 ± 0,02 7,32 ± 0,03 7,34 ± 0,04 7,33 ± 0,02

рС02, мм рт.ст. 1А 32,4 ± 1,4 34,2 ± 1,0 32,5 ± 1,6 39,2 ± 1,2*

ПА 32,6 ±1,2 35,8 ± 1,9 39,9 ± 1,3 43,8 ± 1,1

ВЕ, ммоль/л 1А -8,6 ± 0,6 -6,4 ± 0,7 -4,2 ± 0,8 -0,9 ± 0,2

НА -7,9 ± 0,5 -6,5 ± 0,5 -5,1 ±0,4 -1,9 ±0,4

* р<0,05 между показателями подгрупп IA и НА

У больных подгруппы 1А на протяжении всего периода наблюдения отмечалась более выраженная тенденция к восстановлению системного транспорта кислорода (СТК), на 7-е сутки он составил 415 ± 6,9 мл/мин м2, в то время как у больных подгруппы НА 380 ±

± 4,2 мл/мин м2 (см. табл. 2). Усиление СТК в значительной степени связано с увеличением сердечного индекса, а не с повышением содержания кислорода в артериальной крови. Динамическое исследование концентраций крупномолекулярных плазменных белков в моче (а2-МГ, АТ-Ш, плазминогена, ПДФ) свидетельствует о более низкой экскреции этих белков после экстренных операций у больных основной группы (рис. 2). Следовательно, применение внутривенно-энтерального инфузионного пособия оказывало меньшее повреждающее действие на функцию почек.

400 350 300 250 200 150 100 50 0

=1 1

4 , il, J'i

В

ю

250 200 150 100 50 0

^^ ^^ ^^^ ^^^ .

10

600 500 400 300 200 100 0

Рис. 2. Содержание aj-МГ (А), ПДФ (Б), AT-III (В) и плазминогена (Г) в моче больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями

после экстренных операций: по оси абсцисс - время после операции (в сут), по оси ординат - концентрация (в нг/мл); Ж энтеральные инфузии и зондовое питание, I I внутривенное инфузионное пособие.

Таким образом, предложенное внутривенно-энтеральное пособие для коррекции системы гомеостаза у больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями не только не уступает традиционной инфузионно-трансфузионной терапии, а существенно повышает скорость восстановления ряда параметров волемии

JQ

UU —'■■■ ■ ■ — _ _ 100 -—-- - -~

îte liai

5 7 10

а

10

1

(ОЦП, КЦ белка, КЦ альбумина), центральной гемодинамики, восстанавливает функциональное состояние почек.

Больным контрольной группы в состав инфузионно-транс-фузионного пособия включали парентеральное питание с энергетической емкостью 1000-1200 ккал/сут (10-20% глюкоза), количество условного белка 30-50 г/сут (полиамин, альвезин, инфезол-40). Больным основной группы в состав внутривенно-энтерального ин-фузионно-трансфузионного пособия включали зондовое питание, обеспечивающее поступление до 2000 ккал и 60 г условного белка в сутки («Инпитан», «Фресубин», «Изокал»). Применение зондового питания у больных основной группы при консервативном лечении обеспечивало положительный баланс азота с 4-х суток, калия - с 3-х суток от начала лечения. У больных контрольной группы баланс азота оставался отрицательным в течение всего периода наблюдения, а положительный баланс калия отмечался лишь с 5-х суток. У пациентов основной группы после экстренных операций добиться положительного баланса азота удавалось лишь на 6-е сутки, калия - на 4-е сутки; в контрольной группе баланс азота и калия в течение 7 суток был отрицательным. После планово-отсроченных операций у больных основной группы отмечалось более быстрое достижение положительного баланса азота (на 3-й сутки) и калия (на 2-е сутки) по сравнению с больными контрольной группы (на 6-е и 5-е сутки соответственно).

После проведения энтерального зондового питания у больных I группы выявлен более высокий уровень транстиретина (160,5 ± 4,8 мг/л) по сравнению с больными II группы (112,6 + 7,6 мг/мл), которым проводилось парентеральное питание (табл. 3). У больных основной группы отмечались более высокие уровни абсолютного и относительного числа лимфоцитов, абсолютного числа Т-лимфоцитов и иммуноглобулинов класса С (10,8 ± 0,6 г/л по сравнению с 8,3 + 0,5 г/л во II группе, р<0,05).

Таким образом, использование энтерального пути введения растворов и питательных смесей оказывало положительное, а в ряде случаев более эффективное влияние на скорость восстановления ряда метаболических показателей у больных с острыми гастро-дуоденальными кровотечениями язвенной этиологии. При этом существенно сокращался объем внутривенно вводимых препаратов и практически не использовалось внутривенное введение кристал-лоидных кровезаменителей. Такая тактика способствовует сниже-

нию отрицательного действия инфузионного пособия на сердечнососудистую систему, газообмен, функциональное состояние почек и имеет медико-экономическое значение.

Таблица 3

Показатели иммунного статуса, уровень транстиретина и трансферрина плазмы крови у больных с экстренными операциями до и после применения внутривенно-энтерального (I группа) и внутривенного (II группа) инфузионного пособия

До пособия

Показатель (1-2-е сутки после операции) После пособия

1 группа II группа I группа II группа

Лейкоциты, х109/л 9,8 ± 0,4 10,4 ±0,6 9,6 ±0,5 9,4 ± 0,6

Лимфоциты:

х109/л 1,4 ±0,05 1,4 ±0,02 2,0 ± 0,03* 1,7 ±0,04*' **

% 14,1 ±0,6 13,7 ±0,3 20,4 ± 0,4* 18,5 ±0,3*' **

Т-лимфоциты:

х109/л 0,55 ±0,1 0,54 ± 0,06 0,85 ± 0,04* 0,72 ± 0,05 *'**

% 39,3 ± 2,4 38,5 ±2,2 43,4 ±2,1 42,3 ± 2,3

В-лимфоциты:

х109/л 0,4 ± 0,02 0,3 ±0,03 0,4 ± 0,05 0,4 ± 0,04*

% 25,5 ± 1,4 24,3 ±1,6 19,4 ± 2,3* 22,3 ± 2,3

Фагоцитоз, %:

латекс-тест 74,2 ±4,8 72,2 ± 3,2 58,3 ± 3,2* 61,2 ±4,2*

НСТ-тест 67,5 ±0,7 66,5 ±1,0 41,5 ± 1,0* 54,3 ±2,1" **

Иммуноглобулины, г/л:

М 0,9 ± 0,1 0,8 ±0,2 1,1 ±0,1 0,9 ±0,2

в 7,5 ± 0,8 7,6 ± 1,0 10,8 ±0,6* 8,3 ± 0,5*"*

А 1,6 ±0,2 1,7 ±0,2 1,8 ±0,2 1,9 ±0,2

Транстиретин, мг/л 96,5 ± 2,3 98,7 ± 4,2 160,5 ±4,8* 112,6 ±7,6*'**

Трансферрин, г/л 1,3 ±0,1 1,4 ±0,1 1,6 ±0,2* 1,5 ±0,2

* р<0,05 - по сравнению с 1-2 сутками после операции,

** р<0,05 - между одинаковыми показателями в группах сравнения.

Разработана тест-система к транстиретину плазмы крови человека, позволяющая иммунохимически определять концентрацию этого белка в плазме крови человека.

Исследована зависимость изменения уровня транстиретина в плазме крови от среднесуточного баланса азота. Обнаружена высокая степень корреляции между изменением концентрации транстиретина, определяемой до и через 5 суток от начала искусственного питания, и среднесуточным балансом азота (рис. 3).

Рис. 3. Зависимость изменения концентрации транстиретина

от среднесуточного баланса азота: по оси абсцисс - баланс азота (в мг/кг в сутки), по оси ординат -изменение концентрации транстиретина (в% к исходному

При оценке статуса питания у 80 больных с острыми гастро-дуоденальными кровотечениями язвенной этиологии на основании совокупности критериев (дефицит массы тела по отношению к «идеальной», концентрация альбумина, транстиретина и креатинин-рост индекс) установлено, что у 10% пациентов отмечалось нормальное состояние питания, у 15% - нарушения тяжелой, у 35% -средней, у 40% - легкой степени. Снижение уровня транстиретина, соответствующего тяжелой степени нарушения питания, отмечалось у 45% больных, средней тяжести - у 25%, легкой - у 10%, что свидетельствовало о наличии у этих пациентов скрытой белковой недостаточности различной степени выраженности. При этом у 45% больных масса тела была нормальной, лишь у 5% отклонения массы тела от «идеальной» соответствовали тяжелой и у 20% - сред-

200"

+100

-100

уровню).

нетяжелой степени. Изменения концентрации альбумина, соответствующие тяжелой степени нарушения питания, отмечались у 20% больных, среднетяжелой - у 15%. Таким образом, в исследуемой совокупности параметров изменение уровня трантиретина отмечали у наибольшего количества больных. Определение его концентрации в плазме крови с учетом данных, свидетельствующих о высокой степени корреляции изменений концентрации транстиретина с балансом азота, позволяет считать его одним из наиболее чувствительных тестов в оценке эффективности питательной поддержки.

3. Искусственное питание в инфузионном пособии больных

с обтурационной непроходимостью ободочной кишки опухолевого генеза

При клинико-лабораторном исследовании больных в 1-е сутки после оперативного вмешательства имели место анемия, гипово-лемия, умеренный лейкоцитоз и лимфопения, метаболический ацидоз (табл. 4). Основные изменения касались электролитного и белкового обмена. Концентрация калия в плазме крови снижалась на 9,5% на фоне падения осмояльности плазмы крови до 276 ± ± 4 мосм/кг, уменьшения объема суточной мочи и концентраций в ней натрия на 59,1%, калия на 11,3%, осмоляльности на 41,3%. В моче в 21 раз увеличивалась концентрация плазминогена, АТ-Ш на 147,4%, выявлялись продукты деградации фибриногена, что наряду с увеличением концентрации мочевины и креатинина в крови свидетельствовало о развитии функциональных нарушений состояния почек. Выраженное снижение концентраций плазменных белков (альбумина на 38,9%, транстиретина на 54,0%, трансферрина на 38,5%), а также усиление экскреции азота аминокислот с мочой (на 42,4%) указывало на нарушения белкового обмена и катаболиче-скую направленность обмена веществ.

Таким образом, выявленные в раннем послеоперационном периоде анемия, гиповолемия, нарушения водно-электролитного обмена, белкового обмена, интоксикация потребовали проведения комплексного инфузионно-трансфузионного пособия больным с включением искусственного питания (см. рис.1).

Таблица 4

Клинико-лабораторные параметры крови и мочи у больных с обтурационной непроходимостью ободочной кишки в 1-е сутки после операции

Больные с обтурационной кишеч-

Параметр Здоровые ной непроходимостью опухолевого

лица генеза

(М + т) М ± m Д%

Кровь

Гемоглобин, г/л 130 + 5 180 ±2* -16,9

ОЦК, мл/кг 72,6 ±4,2 63,2 ± 1,9* -12,9

Эритроциты, х1012/л 4,4 ± 0,2 3,6 ± 0,2* -18,2

Лейкоциты, х109/л 6,1 ±0,4 9,0 ± 0,4* 47,5

Лимфоциты, % 27 ±2 18 ±2* -33,3

рН 7,37 ±0,01 7,31 ±0,01* -0,8

ВЕ, ммоль/л -0,1 ± 1,2 -4,6 ± 0,5*

Осмоляльность, мосм/кг 287 ±5 276 ±4 -3,8

Натрий, ммоль/л 142 ±2 139 ±3 -2,1

Калий, ммоль/л 4,2 ±0,1 3,8 + 0,04* -9,5 .

Общий белок, г/л 80 + 2 57 ±1* -28,8

Альбумин, г/л 47 ±2 28,7 ± 0,6* -38,9

Транстиретин, мг/л 250 ±6 115 ±9* -54,0

Трансферрин, г/л 2,6 + 0,1 1,6 ±0,1* -38,5

Мочевина, ммоль/л 5,5 ± 0,6 9,4 + 0,2* 70,9

Креатинин, мкмоль/л 73 + 1 147 ±4* 101,4

Токсичность крови, с 1440 + 120 938 ± 98* -34,9

Моча

Объем, мл/сут 1130±174 965 ± 67 -14,7

Натрий, ммоль/л 132 ±25 54 ±4* -59,1

Калий, ммоль/л 71 ±8 63 + 3* -11,3

Осмоляльность, мосм/кг 1008±135 592±11* -41,3

Мочевина, г/сут 17 ± 2 13 ± 1* -23,5

Азот аминокислот, мг/сут 186 ±16 256 ± 9* 42,5

Креатинин, г/сут 1,40 ±0,05 1,10 ±0,05* -21,4

АТ-Ш, нг/мл 40,7 ±9,0 100,7 ±4,2* 147,4

а2-МГ, нг/мл 35,6 ± 3,8 39,7 ± 3,4 11,5

Плазминоген, нг/мл 1,9 + 0,2 40,1 ± 3,9* 2010,5

ПДФ, нг/мл 0 21,4 ±2,3 —

* р<0,05 по сравнению с группой здоровых лиц.

При проведении тестовых исследований всасывательной способности тонкой кишки установлено, что в 1-е сутки после операции лишь у 15 больных всасывание компонентов МЭР (натрий, калий, вода) составляло 26,4-27,1% от введенных. У остальных 99 больных преобладали процессы секреции и транссудации в полость кишки над всасыванием. Результат тестового исследования считали положительным, если всасывалось более половины объема исследуемого тест-раствора. При отрицательном результате энтеральное введение не проводили, а зонд использовался для декомпрессии и кишечного лаважа. По окончании инфузии МЭР выполняли тестовое исследование с питательной смесью «Оволакт». При положительном результате назначали зондовое питание этой смесью, при отрицательном - энтеральное питание не проводили.

Обобщенные результаты тестовых исследований отражены на рис. 4. Медленное восстановление всасывательной функции тонкой кишки ограничивало возможности применения энтеральных инфу-зий и зондового питания. Так, на 2-е сутки энтеральное введение МЭР в соответствии с результатами тестового исследования можно было осуществить только у 10 больных. Положительные результаты тестового исследования по отношению к 10% смеси «Оволакт» на 3-й сутки отмечались лишь у 6 больных. Следует отметить, что даже на 6-е сутки послеоперационного периода всасывательная способность тонкой кишки по отношению к МЭР не восстанавливалась у 23 пациентов (20,2%), что исключало энтеральный путь для введения растворов и требовало выполнения у этих больных исключительно внутривенного инфузионного пособия.

Программа инфузионно-трансфузионного пособия в раннем послеоперационном периоде у больных с обтурационной непроходимостью ободочной кишки опухолевого генеза включала внутривенные инфузии, энтеральные инфузии МЭР и зондовое питание смесью «Оволакт». Энтеральные инфузии и зондовое питание больным обеих групп проводили с учетом результатов тестовых исследований всасывания.

Индивидуальный подход к составлению программы искусственного питания в инфузионном пособии в раннем послеоперационном периоде включал следующие основные положения: энергетическая ценность комбинированного искусственного питания составляла не менее 1500-2100 небелковых ккал/сут, количество условного белка - не менее 70 г/сут. При назначении энтеральных

инфузий МЭР объем внутривенных введений сокращался преимущественно за счет кристаллоидных растворов; при включении зон-дового питания 10% смесью «Оволакт» на фоне инфузии МЭР - за счет растворов кристаллоидов и глюкозы; 10% и 20% смесью «Оволакт» - за счет снижения объема растворов электролитов, глюкозы и аминокислот.

Рис. 4. Распределение больных с положительными результатами тестовых исследований всасывания в тонкой кишке МЭР, "Овопакта" 10%, "Оволакта" 20%: по оси абсцисс - время после операции (в сут); по оси ординат -количество больных (в %).

Энтеральный путь введения инфузионных сред течение 6 суток после операции применяли у 45 больных I (основной) группы и 46 больных II (контрольной) группы. Расчеты показали, что при использовании исключительно внутривенного инфузионного пособия в период со 2-х по 6-е сутки после операции на одного больного I группы в среднем требовалось 20,55 л инфузионных сред (4,11 л/сут), II группы - 17,2 л (в среднем 3,44 л/сут). Включение эн-теральных инфузий со 2-х по 6-е сутки после операции приводило к сокращению объема внутривенно вводимых сред в среднем до 12,075 л (2,415 л/сут) у больных основной и до 9,290 л (1,858 л/сут) у больных контрольной группы. В среднем за этот период у 114 больных объем внутривенного инфузионного пособия удалось сократить на 43,5%.

Искусственное питание больных в этих группах не отличалось по объему и срокам включения энтеральной составляющей. Различия касались качества парентерального питания: у больных I группы применяли усиленное (1500-2100 небелковых ккал и 70 г условного белка в сутки), у больных II группы гипокалорийное парентеральное питание (менее 1200 небелковых ккал и менее 40 г условного белка в сутки).

Инфузионное пособие с усиленной парентеральной составляющей обеспечивало положительное влияние на параметры водно-электролитного обмена, содержание белков и небелковых азотсодержащих компонентов плазмы крови и мочи (рис. 5). Так, у больных I группы на 5-е сутки после операции уровень транстирети-на в плазме крови повышался до 145,2 ± 2,9 мкг/мл, в то время как у больных II группы он составил 135,1 ± 6,9 мкг/мл (р<0,05). На 7-е сутки различия выявлены не только по уровню транстиретина, составившего 169,5 ± 1,8 мкг/мл (I группа) и 142,5 ± 6,6 мкг/мл (II группа), но и по уровню трансферрина - 2,2 ±0,1 г/л и 1,8 ± 0,1 г/л соответственно (р<0,05). У больных основной группы на протяжении всего периода наблюдения отмечался более низкий уровень мочевины крови, а на З-и-5-е сутки - креатинина по сравнению с таковыми у больных контрольной группы. Кроме того, у больных основной группы в течение всего периода исследования отмечались более низкие концентрации АТ-Ш, а2-МГ, плазминогена, ПДФ в суточной моче и менее выраженные потери с мочой азота аминокислот, достигавшие на 5-е сутки 412,2 + 21,4 мг/сут, в то время как у больных II группы - 516,2 ± 21,4 мг/сут (р<0,05).

Баланс натрия и воды в течение всего периода наблюдения в обеих группах был положительным, в то время как в отношении баланса азота и калия имелись существенные отличия. Так, у большинства больных I группы удалось достичь положительного баланса азота на 4-е сутки после операции, а у больных II группы баланс азота в течение всего периода наблюдения был отрицательным.

Таким образом, выполненные исследования по включению искусственного питания в программу комплексного инфузионного пособия у больных с обтурационной непроходимостью ободочной кишки опухолевого генеза свидетельствуют о том, что положительное влияние на параметры метаболизма достигается путем раннего включения усиленного парентерального питания. В раннем после-

операционном периоде (2-е-З-и сутки) энтеральный путь введения нутриентов блокирован у 74% больных.

А

Общий белок

Я

3 5 7 Альбумин

fe

ж

3 5 7

Гемоглобин

§

3 5 7 Транстиретин

1 1

1 1 1

Креатинин

Азот аминокислот

120 100 S0 во

40

20 0 -20

100 60 0 -S0

100 so

J 5 7 AT-lll

3 S 7 (Х2-МГ

3 5 7 Ппазминоген

¥

3 5 7 ПДФ

: — 160 100 во

■ г

•100

Рис. 5. Динамика параметров крови (А) и мочи (Б) у больных с обтурационной кишечной непроходимостью на фоне комбинированного искусственного питания: по оси абсцисс - время после операции (в сут); по оси ординат -изменение показателя (в % к его величине на 1-е сут); ЕИ частичное парентеральное питание, Ц усиленное парентеральное питание.

Установлено, что среднее количество послеоперационных осложнений в основной группе ниже, чем в контрольной, на 54,8 % после радикальных и на 26,8% после паллиативных оперативных вмешательств. В целом, применение комбинированного искусственного питания с усиленной парентеральной составляющей позволило снизить уровень осложнений в среднем на 49,1%. Комплексное лечение, включающее разработанную тактику инфузион-ного пособия больных с обтурационной непроходимостью ободочной кишки опухолевого генеза, позволило снизить летальность у пациентов, оперированных радикально, с 32,1 до 14,3%, паллиативно - с 46,4 до 25,0%.

Таким образом, важным компонентом инфузионного пособия больных с бтурационной непроходимостью ободочной кишки опухолевого генеза является искусственное питание, позволяющее корригировать нарушения метаболизма. Особенность разработанной программы инфузионного пособия заключается в дифференцированном подходе к назначению искусственного питания путем выбора соотношения между его парентеральной и энтеральной составляющими.

4. Парентеральное и энтеральное зондовое питание у пострадавших с сочетанной травмой

Обследованы 92 больных с сочетанной травмой, которые в зависимости от вида питания, являющегося компонентом инфузи-онно-трансфузионной терапии, разделены на две группы: I (основную) - 36 больных, которым применяли комбинированное энтеральное зондовое и парентеральное питание) и II (контрольную) - 56 больных, у которых использовалось только парентеральное питание. Пациенты основной и контрольной групп были разделены на две подгруппы: без повреждения органов брюшной полости - А (1А - 20 больных, ИА - 32 больных), с повреждением - Б (1Б - 16 пациентов, ПБ - 24 пациента).

У больных подгруппы 1А на 2-е сутки после травмы отмечалось достоверное (р<0,05) по сравнению с нормальными величинами уменьшение всасывания воды до 29,6 ± 2,3%, углеводов до 34,8 ± 2,1% от введенных. Более существенно снижалось всасывание белков (21,9 ± 5,6%) и липидов (18,7 ± 1,9%). На 3-й сутки у больных этой подгруппы повышалось всасывание воды до 39,4 ± 2,6%, белков 36,6 ± 3,2%, углеводов 42,4 ± 3,8% при угнетении транспорта липидов- 13,7+ 1,8% (рис. 6).

ВОДА

ВСАСЫВАНИЕ

АЗОТ

юн 80 60 40 20 0 -20 -40 -60

Щ

Н

шмш

60

ша

..щи

2 3 4 5-6 7-8 9-10 11-15 16-20 21-25 26-30

2 3 4 5-6 7-8 9-10 11-15 16-20 21-25 26-30

УГЛЕВОДЫ

липиды

аа

,||||||

11

2 3 4 5-6 7-8 9-1011-15 16-20 21-25 26-30

2 3 4 5-6 7-8 9-10 11-15 16-20 21-25 26-30

БЕЛОК

ПЕРЕВАРИВАНИЕ

100

УГЛЕВОДЫ

И

60

2 3 4 5-6 7-8 9-1011-15 16-20 21-25 26-30

2 3 4 5-6 7-8 9-1011-1516-20 21-25 26-30

Рис. 6. Всасывание и переваривание компонентов полисубстратного раствора у пострадавших

с сочетанной травмой:

по оси абсцисс • время после травмы (в сут), по оси ординат - всасывание и переваривание компонента (в%к введенному); ШЯ больные с повреждением органов брюшной полости, □ больные без повреждения органов брюшной полости.

Положительные результаты тестового исследования, отмечавшиеся у большинства больных лишь на 5-6-е сутки, составили для воды и электролитов 52,8-57,6%, белка - 56,9%, углеводов -62,9%, липидов - 51,3%. На 9-10-е сутки всасывание всех компонентов, за исключением липидов, достигало нормального уровня.

У больных подгруппы 1А при относительной сохранности переваривания белков и углеводов на 2-е сутки на следующий день отмечалось его угнетение до 60,4 ± 2,5% и 46,4 ± 3,8%, на 4-е - до 58,6 ± 4,7% и 40,2 ± 2,9% соответственно. Однако уже на 5-6-е сутки переваривание белков восстанавливалось до 76,2 ± 2,8%, углеводов - до 77,6 ± 6,6%, с 11 -х суток - более 80% (см. рис. 6).

У больных подгруппы 1Б с повреждением органов брюшной полости наблюдались более выраженные нарушения процессов переваривания и всасывания (см. рис.6). У 8 обследованных на 2-е сутки после травмы отмечалось преобладание паралитической секреции над всасыванием. На 3-й сутки у всех больных этой подгруппы наблюдалось дальнейшее увеличение поступления воды в кишечник (до 48,9%) на фоне угнетения всасывания белка до 7,8%, углеводов до 14,5%, липидов до 2,5% от введенных. Только с 4-х суток выявлено снижение процессов «сброса» в кишку воды и натрия. Поступление воды из энтеральной во внутреннюю среду наблюдалось с 5-6-х суток до 32,1%, натрия до 13,8%.

Со 2-х до 7-8-х суток в меньшей степени снижалось всасывание углеводов. Повышение всасывания всех компонентов полисубстратного раствора отмечалось с 7-8-х суток. Нормализация всасывания и переваривания большинства компонентов у больных подгруппы 1Б наблюдалась только на 11-15-е сутки после травмы (см. рис. 6).

Таким образом, установлены общие закономерности нарушения поступления компонентов из энтеральной во внутреннюю среду: в течение первых 5 суток от момента травмы отмечается угнетение переваривающей и всасывательной функций тонкой кишки, которое особенно выражено у пострадавших с травмой, сочетающейся с повреждением органов брюшной полости.

Критерием для начала зондового питания являлось всасывание более 50% объема полисубстратного раствора, вводимого в питательный канал зонда при выполнении тестового исследования. Такой индивидуальный подход определил начало проведения зон-

дового питания у 14 больных подгруппы 1А на 5-6-е сутки после травмы, у 2 больных на 7-е сутки, у 4 пациентов на 9-12-е сутки и у 8 больных подгруппы 1Б на 7-е сутки, у 4 больных на 8-9-е сутки, у 4 больных на 11-15-е сутки после травмы.

В раннем посттравматическом периоде фактический основной обмен (ФОО) существенно возрастал, превышая должный основной обмен в 1,4-1,7 раза у больных подгрупп 1А и НА в течение 1-4-х суток от момента травмы. На 5-6-е сутки уровень ФОО в подгруппе 1А составлял 42,1 ±1,4 ккал/кг (в 1,6 раза выше должного) и 41,2 ± ±1,3 ккал/кг в подгруппе ИБ. В течение последующего периода наблюдения отмечалось постепенное снижение ФОО, и на 1516-е сутки ФОО у больных обеих подгрупп соответствовал должному.

При сочетанной травме с повреждением органов брюшной полости (подгруппы 1Б и НБ) наблюдалось более выраженное повышение энерготрат: в среднем в 1,7-1,8 раза по сравнению с должными в течение 1-6-х суток от момента травмы и более медленное снижение, чем у больных подгрупп 1А и НА. Восстановление ФОО до уровня должных величин отмечалось на 25-26-е сутки (подгруппа 1Б) и на 29-32-е сутки (подгруппа НБ).

В течение первых 4-5 суток у больных с сочетанной травмой без повреждения органов брюшной полости и 7-9 суток от момента травмы у больных с их повреждением внутривенный путь использовали преимущественно для введения инфузионно-трансфузионных сред, направленного на коррекцию волемических нарушений, восстановление микроциркуляции, устранение грубых нарушений водно-электролитного обмена и КЩС, детоксикацию. Поэтому объемы применяемого парентерального питания были незначительными. Компенсация энерготрат происходила со значительным дефицитом. У больных подгруппы 1А положительный энергетический баланс наблюдался на 7-8-е сутки, тогда как у больных подгруппы ПА - на 9-10-е сутки. В обеих подгруппах он поддерживался до конца периода наблюдения.

В подгруппе 1Б лишь на 7-8-е сутки за счет включения энте-рального зондового питания удалось добиться снижения дефицита суточного калоража до -2,0 ± 0,5 ккал/кг, а на 9-10-е сутки - положительного баланса энергии +1,8 ± 0,6 ккал/кг. В подгруппе НБ устранения отрицательного баланса энергии удалось достичь лишь на 13-14-е сутки после травмы. При комбинированном парентерально-энтеральном искусственном питании больных подгруппы 1Б в от-

дельные периоды наблюдения (11-12-е, 17-18-е, 29-32-е сутки) отмечался достоверно более выраженный положительный энергетический баланс (р<0,05) по сравнению с таковым в подгруппе IIБ.

На 2-4-е сутки у больных с сочетанной травмой без повреждения органов брюшной полости величина баланса азота составляла от -14 до -18 г/кг в сутки, у больных с повреждением органов брюшной полости - от -19 до -22 г/кг. Восстановление положительного баланса азота у больных подгруппы IA отмечалось на 8-е сутки, тогда как в подгруппе НА - на 11-е сутки; в подгруппе 1Б - на 11-е сутки, в подгруппе ПБ - на 17-е сутки (рис. 7).

II

I I I

О

ш1

i.

■ II

El

л

2 3 4 в 6 7 в 9 10 <1 1213 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

II

ь

й

D

а

с

2 3 4 5 В 7 а 9 10 1112 13 14 15 1в 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Рис. 7. Динамика баланса азота у пострадавших с сочетанной травмой без повреждения (А) и с повреждением (Б) органов

брюшной полости: по оси абсцисс - время после травмы (в сут), по оси ординат -баланс азота (в г/сут); ■ комбинированное парентерально-энтераль-ное питание, О парентеральное питание.

Таким образом, комбинированное парентерально-энтеральное питание способствовало более раннему восстановлению положительного баланса азота по сравнению с исключительно парентеральным питанием. Предлагаемый метод комбинированного искусственного питания позволил в среднем на курс лечения в 1,5-2,0 раза снизить объем аминокислотных растворов, вводимых парентерально.

У пострадавших с сочетанной травмой, сопровождающейся повреждениями органов брюшной полости, со 2-х до 8-х суток после травмы отмечалось прогрессирующее снижение концентраций исследуемых белков плазмы крови. Так, на 8-е сутки выявлено их максимальное снижение: альбумина - в среднем до 22,3-23,6 г/л, трансферрина - до 1,60-1,66 г/л. Более выраженное повышение концентраций этих белков отмечалось при использовании комбинированного парентерально-энтерального питания у больных подгруппы 1Б. Так, у этих больных на 20-е сутки после травмы концентрация альбумина повысилась до 31,8 ± 1,4 г/л, трансферрина до 2,18 ± 0,09 г/л, в то время как в подгруппе ИБ концентрация альбумина составила 27,4 ± 1,2 г/л, трансферрина - 1,83 ± 0,08 г/л (р<0,05). Включение энтерального зондового питания способствует более выраженному калийсберегающему действию и повышению выведения натрия с мочой: экскреция калия на 14-е сутки после травмы у больных подгруппы 1Б составила 107 ± 14 ммоль/сут, а в подгруппе ПБ - 175 ± 15 ммоль/сут (р<0,05). Суточная экскреция натрия у больных подгруппы 1Б была выше (126 ± 8 ммоль), чем в подгруппе ИБ (76 ± 4 ммоль).

Таким образом, комбинированное парентерально-энтеральное питание более эффективно корригирует энергетический и белковый дефициты, способствует улучшению электролитного обмена у пострадавших с сочетанной травмой, являясь важным компонентом интенсивной инфузионной терапии.

Сравнение парентерально-энтерального и парентерального введения растворов на параметры волемии выполнено в двух подгруппах больных, у которых имела место сочетанная травма с повреждениями органов брюшной полости. Вследствие массивной кровопотери, присоединения септических осложнений, несмотря на проводимую инфузионную терапию, у них сохранялись выраженные ' волемические нарушения. Первая подгруппа (16) включала 7 больных (43,8%) из подгруппы !Б, вторая (26) - 9 больных (37,5%) из

подгруппы НБ. Пациенты имели одинаковые дефициты ОЦК (26,328,1%), ОЦП (13,4-14,8%) и глобулярного объема (44,5-46,8%). Общий среднесуточный объем инфузионного пособия у больных обеих подгрупп был одинаков и составлял 50-57 мл на 1 кг массы тела. Если у больных подгруппы 26 весь объем растворов вводили внутривенно, то у больных подгруппы 16 часть общего объема ин-фузионных растворов вводили энтерально: на 7-е сутки 20%, на 8-е сутки 37%, на 9-е сутки 64%.

У больных подгруппы 16 на 9-е сутки отмечалось снижение дефицита ОЦК до 16,6 % преимущественно за счет нормализации ОЦП, у больных подгруппы 26 дефицит ОЦК оставался более выраженным - 22,8% (р<0,05). На 10-е сутки наблюдалась более устойчивая стабилизация показателей волемии у больных подгруппы 16: ОЦК до 72,8 ±1,4 мл/кг, ОЦП до 49,2 ±1,6 мл/кг, глобулярный объем до 23,6 ± 0,7 мл/кг по сравнению с этими показателями у больных в подгруппе 26: ОЦК до 66,1 ± 1,6 мл/кг, ОЦП до 44,4 ± ± 2,1 мл/кг, глобулярный объем до 21,7 ± 0,5 мл/кг.

Включение энтерального зондового питания в комплексную терапию у больных с сочетанной травмой положительно влияло на ферментативную функцию печени. Более высокий уровень биологически активных гормонов коры надпочечников 11-оксикортико-стероидов, гидрокортизона и кортикостерона в плазме крови с 10-х по 20-е сутки отмечался у пациентов, получавших только парентеральное питание. Так, на 10-е сутки от момента травмы у больных контрольной группы уровень кортикостерона составил 6,8 ± 0,7 мкг на 100 мл, в то время как у пациентов основной группы 5,4 ± 0,6 мкг на 100 мл.

Более низкая концентрация кортикостерона и высокий коэффициент отношения гидрокортизона к кортикостерону в посттравматическом периоде у больных основной группы свидетельствовали о снижении катаболической направленности обмена веществ. Это также подтверждает эффективность включения энтерального зондового питания в комплекс лечебных мероприятий у больных с сочетанной травмой.

Комбинированное парентеральное и энтеральное зондовое питание можно считать методом выбора для интенсивного устранения метаболических нарушений у больных с сочетанной травмой. Важным преимуществом использования энтерального пути введения является тот факт, что темп поступления ингредиентов раство-

ра из энтеральной во внутреннюю среду регулируется естественными механизмами транспорта питатательных веществ.

Объем растворов, вводимых внутривенно, у больных подгруппы НА в течение всего периода проведения инфузионного пособия на одного больного в среднем составил 2267,5 ± 123,3 мл/сут, в подгруппе 1А 1564,6 ± 136,2 мл/сут; в подгруппе ПБ 2756,2 ± 134,3мл/сут, в подгруппе НА 2352,5 ± 116,5 мл/сут. Объемы питательных смесей, вводимых энтерально, у больных подгруппы НА составили 770,3 ± ± 97,5 мл/сут, у пациентов подгруппы ЦБ 482,5 ± 104,5 мл/сут.

Таким образом, использование энтерального пути введения растворов позволило сократить объем внутривенно вводимых растворов на 33% у больных с сочетай ной травмой без повреждения органов брюшной полости и на 17% у больных с повреждением органов брюшной полости.

Весьма важным клиническим показателем эффективности лечебных мероприятий при травме является восстановление двигательной активности ЖКТ, свидетельствующее не только об улучшении функции кишечника, но и об уменьшении скопления жидкости в просвете кишки, улучшении региональной гемодинамики. Из 36 больных I группы перистальтика восстановилась самостоятельно у 22 пациентов (61,1%), 14 больным (3 из подгруппы 1А и 11 из подгруппы 1Б) проводили медикаментозную стимуляцию перистальтики. Из 56 больных II группы медикаментозная стимуляция применена у 36 (64,3%).

На основании вышеизложенного можно сделать вывод о том, что переход от парентерального к энтеральному пути введения сред обеспечивает увеличение ОЦК и ОЦП, а сочетание парентерального и энтерального питания - более выраженное положительное влияние на баланс азота и ряд параметров системы гомеостаза.

Таким образом, в программу инфузионно-трансфузионной терапии у травматологических больных в раннем постреанимационном периоде необходимо включать не только парентеральное, но и энтеральное питание, которое должно проводиться на основе объективной информации о функциональном состоянии ЖКТ.

5. Разработка компьютерной системы «Искусственное питание»

Индивидуальный подход к назначению и контролю эффективности искусственного питания требует выполнения значительных

расчетов на основании имеющейся информации, что занимает много времени. Накопленные на сегодняшний день база знаний и опыт практической реализации искусственного питания положены в основу разработки компьютерной системы «Искусственное питание».

Система включает несколько модулей, пример которых приведен на рис. 8.

/ - модуль «Информация о пациенте» содержит паспортные и антропометрические данные, сведения об измеренном или рассчитанном основном обмене. Эта информация используется для расчетов «идеальной» массы тела и дефицита массы тела, индекса массы тела, а также площади поверхности тела.

II - модуль «Расчет статуса питания» включает информацию о параметрах статуса питания, измеренных у больного, обеспечивает расчеты интегрального показателя статуса питания методом балльной оценки и прогностического питательного индекса (ПГ1И) и выводит на дисплей или на печать результаты расчетов и заключение.

III - модуль «Балансные расчеты» позволяет количественно оценить и сделать заключение о поступлении, потерях и балансах воды, азота и электролитов с учетом объективной информации об объемах каждой из сред, примененных у пациента, объема метаболической воды и справочной информации о составе каждой из сред; определяется поступление основных компонентов питания. С учетом объемов и концентраций этих компонентов в каждой из биологических сред, теряемых пациентом, и справочной информации определяются суммарные потери. Баланс является разницей между массой поступившего и теряемого компонента. Заключение представлено результатами расчетов и их интерпретацией.

IV - модуль «Определение потребностей в компонентах питания и их удовлетворение препаратами инфузионной терапии и искусственного питания». При помощи различных алгоритмов (В. Хартиг, 1982; А. Вретлинд, A.B. Суджян, 1990; D.W. Wilmore, 1977; W.P. Steffee, 1984; и др.) определяются индивидуальные потребности пациента в основных нутриентах; подбираются соответствующие объемы сред для оптимального возмещения этих потребностей путем инфузионной терапии, энтеральных инфузий, зондового и парентерального питания. Результаты расчетов представляются в виде таблицы удовлетворения потребностей в компонентах питания.

Расчет статуса питания

Параметры

Баллы

биохимические, альбумин трансферрин преальбумин холинэстераза Антропометрические: толщина кожной складки

масса тела 1

окружность мышц 2 индекс креатинина 1 Иммунологические: число лимфоцитов 2 внутрикожные тесты 1

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Степень нарушения литания - СРЕДНЯЯ ППИ в 48 Степень риска возникно-новения осложнений -СРЕДНЯЯ

О

Информация о пациенте

Ф.И.О. Коновалов В .А.

Пол: м

© I

Диагноз: обтурационная кишечная непроходимость, рак сигмовиднои кишки Операция: субтотальная колэктомия Возраст: 48 лет. Рост: 178 см Площадь поверхности тела: 1,7 м2 Масса тела: 65 кг ("идеальная" 85 кг) Дефицит массы тела: 23,5 Индекс массы тела: 20,5 кг/м2 Фактический основной обмен - 2267 ккал

Балансные расчеты

ПОСТУПЛЕНИЕ, ил/сут: Объем введенных

м(етабалическая вода (рассчитано) ВСЕГО ПОТЕРИ, мл/сут: моча

неощутимые по* тери (рассчитано) кишечное содержимое

ВСЕГО

4260

226 4486

1800 1427

500 3727

РЕЗУЛЬТАТЫ РАСЧЕТОВ

!•? X а ï «

Компонент ÏI

с с с: из

вода, мл 4020 3727 293

15,6 18,7 •3,1

Na, ммоль 244,7 229,0 15,7

К, ммоль 13В, С 116.1 19,9

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: положительный баланс воды, Ыа, К; отрицатель-. ный баланс И, компенсация потерь азота • 84,4%

Таблица удовлетворения потребностей в компонентах питания

Компонент Пот- Инфузионна* Энтеральные Парентераль ■ Удов-

реб- терапия инфузии и зон- ное питание летво-

ность довое питание рение

Возме- Ocrai Возме- Оста- Возме Оста- потреб-

щено лось щено лось щено лось ности

Энергия, ккал Белки, г 2267 85 13 0 2254 85 1318 62 936 23 1044 35 -108 -12 2375 97

Жиры, г 107 1 106 38 68 80 -12 119

Углеводы, г Ыа, ммоль 241 100 1 69 240 31 182 176 58 -145 50 0 8 -145 233 245

Вода, мл К, ммоль 4200 85 655 2 3545 83 2193 84 1352 -1 1342 10 10 -11 4190 96

пол небел. IN 141 0 • 120 - 164 - 129

K/N 6 0 - 8 - 2 - 6

Препараты

Объем, ил

ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ: натрия бикарбонат 200

альбумин 20% 100

плазма 200

гемодез 200

ЭНТЕРАЛЬНЫЕ ИНФУЗИИ И ПИТАНИЕ: м оно мерно-солевом эмтер.р-р 1000 "Оволакт" 10% 500

-Оволакг- 20% 1000

ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ: левамин 500

глюкоза 5% 500

липофундин 20% 400

ВСЕГО 4600

J

©

ы со

Рис. 8 Пример реализации работы компьютерной программы "ИСКУССТВЕННОЕ ПИТАНИЕ".

V - модуль «Назначения» содержит сведения об объемах инфузионных сред, энтеральных растворов, препаратов зондового и парентерального питания, необходимых пациенту на сутки. Эти объемы рассчитаны в соответствии с индивидуальными потребностями больного.

Компьютерная система «Искусственное питание» работает в диалоговом режиме с врачом и является достаточно гибкой системой. Она позволяет врачу составлять различные схемы назначения искусственного питания, моделировать его варианты в зависимости от соотношения объемов инфузионной терапии, энтеральной и парентеральной составляющей искусственного питания. В систему может быть добавлен состав новых растворов и питательных смесей, врач может изменить соотношение между отдельными компонентами при формировании потребностей пациента в питательных веществах.

6. Организационные принципы обеспечения и нормирования инфузионно-трансфузионных сред, препаратов искусственного питания в стационаре скорой медицинской помощи

Регламентировано, что организационные принципы обеспечения и нормирования инфузионно-трансфузионных сред в стационарах скорой медицинской помощи должны включать: общий анализ деятельности больницы; ее важнейших секторов - хирургического, травматологического, токсикологического, терапевтического, реа-нимационно-анестезиолого-операционного блока; анализ количества и профильности коечного фонда стационара, в том числе отделений реанимации; количество больных, требующих комплексной инфузионно-трансфузионной терапии и искусственного питания; соотношение отдельных компонентов инфузионно-трансфузионной терапии и искусственного питания; их объем и длительность проведения; стоимость инфузионного пособия; анализ медико-экономической эффективности. Разработаны модельная профилизация 10ОО-коечного стационара по секторам: хирургический - 360 коек, травматологический - 360 коек, токсикологический (экзо- и эндоток-сикозов) - 120 коек, терапевтический (кардиологический) - 160 коек, реанимационный (до 10% коечного фонда); их специализация: общая (травматологическая), послеоперационная хирургическая, нейрохирургическая, ожоговая, кардиологическая, токсикологическая. В среднем в год такой стационар оказывает экстренную помощь 140-

160 тыс. пациентов, при этом в тяжелом состоянии госпитализируется 27-30 тыс. больных и пострадавших, оперативное вмешательство выполняется у 8-12 тыс. пациентов, количество реанимационных больных достигает 6,5-8,5 тыс.

Нормирование инфузионно-трансфузионных сред предусматривает поэтапно:

1. Определение ориентировочного общего объема инфузионно-трансфузионных сред на год - 100-120 л на одну койку или на одного больного. При этом 20-25% общего объема инфузионно-трансфузионных сред будут составлять компоненты крови, ее препараты и кровезаменители, а 75-80% - растворы кристаллоидов и глюкозы.

2. Определение общего объема инфузионно-трансфузионных сред по клиническим секторам больницы скорой медицинской помощи: а) реанимационный сектор - 3,0-5,0 л на одного больного на 2 суток ; б) анестезиолого-операционный блок - 1,7-2,2 л на одно оперативное вмешательство; в) хирургический сектор - 75-80 л на одну койку в год, травматологический - 55-65 л, токсикологический - 120-170 л, терапевтический сектор - 35-45 л на одну койку в год.

3. Корректировка объемов инфузионно-трансфузионных сред за счет анализа характера повреждения (механическая, термическая, химическая, изолированная, множественная, сочетанная травма) и степени тяжести пострадавших реанимационного профиля.

4. Корректировка объемов инфузионно-трансфузионных сред за счет внедрения искусственного питания (парентерального и эн-терального) как составной части комплексного инфузионного пособия.

В ходе работы установлено, что в отделениях реанимации и интенсивной терапии ежесуточно искусственное питание необходимо в среднем 41 больному, т.е. 62,1% всех больных, которым проводится инфузионное пособие. В клинических подразделениях в искусственном питании в среднем нуждаются (по секторам): хирургический - 37 пациентов (11,2% находящихся на лечении), травматологический - 24 (10,4%), токсикологический - 23 (15,9%). Следовательно, ежедневное искусственное питание требуется в среднем 125 больным. Этот показатель явился обоснованием к нормированию препаратов парентерального и энтерального зондового питания в 1000-коечных стационарах скорой медицинской помощи.

Средний объем изокалорийной смеси для зондового питания составляет 2 л в сутки (2000 ккал/сут, 60-70 г условного белка в сутки). Это эквивалентно объему парентерального питания, вклю-

чающего 1000 мл аминокислотных растворов, 500 мл 20% жировой эмульсии, 500 мл 40% раствора глюкозы. Определены средние ежемесячные потребности в препаратах искусственного питания с учетом профильности отделений. В итоге смесей для зондового питания потребуется 3780 л, мономерно-электролитных растворов -1320 л, препаратов парентерального питания - 4800 л (табл. 5).

Таблица 5

Нормирование препаратов искусственного питания (л/мес) для подразделений 1000-коечной многопрофильной больницы скорой медицинской помощи

Парентеральное питание Энтеральные инфузии и зондовое питание

Подразделение, число коек Растворы аминокислот Жировые эмульсии Растворы глюкозы (концент-зированные) МЭР Смеси для зондового питания

Реанимация

Общая, 18 90 45 90 120 300

Хирургическая, 15 150 75 150 180 180

Токсикологическая, 15 120 60 120 240 180

Ожоговая, 9 120 60 120 180 300

Нейрохирургическая, 9 150 75 150 120 240

Хирургия

Гастроэнтерология, 60 150 75 150 240 240

Общая, 60 120 60 120 120 120

Торакальная, 60 240 120 240 120 360

Сосудистая, 60 10 5 10 — 40

Нейрохирургия, 90 120 60 120 — 300

Травматология

Общая, 120 20 10 20 — 80

Сочетанная и множественная, 60 180 90 180 _ 360

Термических поражений, 50 120 60 120 — 360

Токсикозы

Экзотоксикозы, 60 150 75 150 — 240

Эндотоксикозы, 25 120 60 120 — 300

Психосоматическое, 60 60 30 60 — 180

Всего: 1920 960 1920 1320 3780

Таким образом, для эффективного использования искусственного питания в модельном 10ОО-коечном стационаре скорой медицинской помощи требуется 40000-50000 л препаратов энтерального зондового питания и 55000-60000 л препаратов парентерального питания в год. Следует отметить, что наличие препаратов искусственного питания и использование наиболее рациональных программ его проведения у различных категорий больных и пострадавших позволяют существенно повысить медико-экономическую эффективность лечения.

Включение энтерального пути введения с применением инфу-зий МЭР и смесей для зондового питания значительно сокращает объемы внутривенных инфузий. Комбинированная парентерально-энтеральная инфузионно-трансфузионная терапия у больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии в раннем постгеморрагическом периоде позволяет сократить общий объем внутривенно вводимых растворов для коррекции нарушений гомеостаза при тяжелой кровопотере на 61,5%, при среднетяжелой на 78,9%, при обтурационной непроходимости ободочной кишки опухолевого генеза на 43,5%. У больных с сочетанной травмой объем внутривенных инфузий в течение всего периода проведения ин-фузионно-трансфузионной терапии сокращается на 33,0 %, у пациентов с повреждением органов брюшной полости на 17,5%. Такой подход позволяет внести существенные коррективы в нормирование инфузионно-трансфузионных сред в стационарах скорой медицинской помощи.

ВЫВОДЫ

1. Экспериметально обоснована эффективность коррекции волемических нарушений путем внутрикишечных инфузий мономер-но-электролитного раствора у собак после острой кровопотери 20-40 мл на 1 кг массы тепа животного.

2. Включение энтеральных инфузий химусоподобного моно-мерно-электролитного раствора и зондового питания в инфузионно-трансфузионное пособие больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии обеспечивает эффективную коррекцию гиповолемии, нарушений гемодинамики, кислородтранс-портной функции и кислотно-щелочного состояния крови, способствует улучшению питательного и иммунного статуса, снижает коли-

чество послеоперационных осложнений. (Авторское свидетельство на изобретение.)

3. Предложен дифференцированный подход к реализации искусственного питания у больных с обтурационной непроходимостью ободочной кишки опухолевого генеза на основании оценки всасывательной способности тонкой кишки: у 26% больных - энтеральным, у 54% - парентерально-энтеральным, у 20 % - парентеральным путем.

4. Комплексное лечение с усиленной парентеральной составляющей искусственного питания у больных с обтурационной непроходимостью ободочной кишки оказывает выраженное положительное влияние на параметры гомеостаза, сокращает количество послеоперационных осложнений на 49,1%.

5. Установлено, что у пострадавших с сочетанной травмой комбинированное парентерально-энтеральное питание по сравнению с исключительно парентеральным способствует более раннему снижению проявлений катаболической направленности обмена веществ - устранению энергетического дефицита, восстановлению положительного баланса азота, нормализации водно-электролитного обмена.

6. Предложена программа инфузионно-трансфузионной терапии с включением энтеральных инфузий и зондового питания, позволяющая сократить объем внутривенно вводимых сред при острых гастродуоденальных кровотечениях язвенной этиологии, при обтурационной непроходимости ободочной кишкки опухолевого генеза и сочетанной травме.

7. Изменение уровня транстиретина плазмы крови, определяемого при помощи разработанной иммунохимической тест-системы, коррелирует с балансом азота у больных с острыми гаст-родуоденальными кровотечениями язвенной этиологии. Чувствительным маркером эффективности нутритивной терапии является оценка динамики его уровня. (Два патента на изобретения, положительное решение по заявке на патент.)

8. Разработана оригинальная компьютерная экспертная система «Искусственное питание», позволяющая оценить степень недостаточности питания пациента по совокупности клинико-лабо-раторных параметров, рассчитать балансы основных нутриентов и определить индивидуальные потребности в них для формирования

назначений парентерального и энтерального зондового питания в составе инфузионно-трансфузионной терапии.

9. Определены потребности и регламентированы нормативы обеспечения 10ОО-коечного стационара скорой медицинской помощи инфузионно-трансфузионными средами, препаратами парентерального и энтерального зондового питания с учетом профильности клинических подразделений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Инфузионно-трансфузионное пособие первого этапа интенсивной терапии у больных с неотложными состояниями включает применение комплекса инфузионных сред, обеспечивающих целенаправленную коррекцию грубых волемических, гемодинамических и кислородтранспортных нарушений. Искусственное питание на этом этапе представлено внутривенным введением растворов углеводов.

2. С целью включения энтерального пути для введения растворов и (или) питательных смесей в ранние сроки постагрессивного периода рекомендуется проводить интубацию 12-перстной или начального отдела тонкой кишки интраоперационно или при эзофа-гогастродуоденоскопии.

3. У больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии после эндоскопической или интраопераци-онной остановки кровотечения и заведения зонда малого диаметра рекомендуется проводить энтеральные инфузии мономерно-эпек-тролитного раствора с последующим переходом на зондовое питание. В течение 12-14 часов от момента заведения зонда наряду с внутривенной инфузионной терапией проводятся инфузии моно-мерно-солевого раствора: в течение 1-го часа со скоростью 1530 мл/мин, следующих 3 часов - 8-10 мл/мин, далее - 2-4 мл/мин. Через 12-14 часов начинается зондовое питание 10% полимерной питательной смесью («Инпитан», «Оволакт», «Изокал»), скорость инфузии 1-2 мл/мин (общий объем до 1000 мл за 12 часов). Со 2-х суток концентрация и объем питательной смеси увеличиваются, объем мономерно-электролитного раствора снижается, объем внутривенной терапии сокращается и включает (по показаниям) компоненты и препараты крови и коллоидные кровезаменители.

4. У больных с сочетанной травмой наряду с внутривенной инфузионной терапией следует осуществлять комплекс мероприятий, направленных на нормализацию функционального состояния желудочно-кишечного тракта - интубацию желудка назогастраль-ным зондом, декомпрессию и промывание. Показано раннее заведение двухканального полифункционального зонда в начальный отдел тощей кишки для декомпрессии, кишечного лаважа, оценки переваривающей и всасывательной функции тонкой кишки. Больным с сочетанной травмой необходимо проводить комбинированное парентерально-энтеральное питание, обеспечивающее адекватное поступление питательных веществ и оказывающее выраженный ан-тикатаболический эффект. При этом доля энтеральной составляющей питания увеличивается по мере восстановления всасывательной способности кишечника.

5. При обтурационной непроходимости ободочной кишки опухолевого генеза необходимо осуществлять дифференцированный подход к выбору варианта искусственного питания - парентеральное, комбинированное или преимущественно энтеральное. Выбор варианта должен быть основан на оценке результатов исследования степени выраженности метаболических нарушений и всасывательной способности тонкой кишки по отношению к растворам и питательным смесям. С целью стабилизации метаболических параметров и предотвращения усугубления белково-энергетической недостаточности необходимо усилить парентеральную составляющую искусственного питания.

6. В состав критериев оценки состояния питания и эффективности нутритивной терапии рекомендуется включать определение уровня транстиретина плазмы крови.

7. В многопрофильном 10ОО-коечном стационаре скорой медицинской помощи по абсолютным показаниям в искусственном питании в среднем ежедневно нуждается 10-15% пациентов. Рекомендуемые объемы препаратов парентерального питания для обеспечения этих больных в течение месяца составляют 4800 л (по 1920 л - растворы аминокислот и концентрированные растворы глюкозы, 960 л - жировые эмульсии), смесей для зондового питания - 3780 л, мономерно-энтеральных растворов - 1320 л.

8. При реализации индивидуального подхода к пациенту с целью сокращения времени проведения балансных расчетов, оценки состояния питания, формирования листа назначений инфузион-

но-трансфузионной терапии и искусственного питания рекомендуется использовать компьютерную систему «Искусственное питание».

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Абрикосов Е.Ю., Лапинская H.H., Лященко Ю.Н. Определение активной концентрации натрия в плазме крови и моче ионо-селективным электродом // Лабораторные и инструментальные методы диагностики при неотложных состояниях . М., 1987. С. 25-29.

2. Иванина Т.А., Алешкин В.А., Лященко Ю.Н. Способ получения транстиретина человека // Бюл. изобрет. 1995. N 11 . С. 112.

3. Иванина Т.А., Алешкин В.А., Лященко Ю.Н. и др. Иммуно-сорбент для получения моноспецифической антисыворотки к транс-тиретину человека II Бюл. изобрет. 1997. N 24. С. 397.

4. Иванина Т.А., Лященко Ю.Н., Алешкин В.А. Транстиретин. Физико-химические свойства и биологическая роль в организме человека // Клин. мед. 1993. N 4. С. 15-21.

5. Картавенко В.И., Погодина А.Н., Смирнов C.B., Лященко Ю.Н. Зондовое питание смесью «Изокал» в интенсивном лечении больных и пострадавших // Рос. ж. гастроэнтерол., гепатол., ко-лопрокгол. 1996. Т. 6. Прил. 2. С. 28.

6. Лебедев А.Г., Ковальская К.С., Лященко Ю.Н. Способ возмещения кровопотери II Бюл. изобрет. 1993. N 5. С. 17.

7. Лебедев А.Г., Пахомова Г.В, Лященко Ю.Н. Программа со-четанного энтерального и парентерального методов коррекции метаболических нарушений при разных видах тонкокишечной непроходимости: Метод, рек. Минздрава РСФСР. М.,1991. 24 с.

8. Лебедев А.Г., Пахомова Г.В, Лященко Ю.Н. Энтеральная коррекция в комплексном лечении больных с гастродуоденальными кровотечениями и острой тонкокишечной непроходимостью // Энте-ральное и парентеральное питание у тяжелопострадавших. М., 1998. С. 30-33.

9. Лебедев А.Г., Пахомова Г.В., Лященко Ю.Н. и др. Энтеральная коррекция при гастродуоденальных кровотечениях язвенной этиологии II Хирургия. 1991. N 3. С. 64-69.

10. Лященко Ю.Н. Критерии оценки эффективности искусственного лечебного питания в хирургии II Вестн. хир. 1987. N 10. С.133-137.

11. Лященко Ю.Н. Субстратная регуляция обмена веществами между энтеральной и внутренней средой // Тез. докл. Всесоюзн. конф. «Секреция пищеварительных желез в норме и патологии». Андижан. 1988. С. 145.

12. Лященко Ю.Н. Питание через зонд в хирургии II Вестн. хир. 1989. N 7. С. 132-141.

13. Лященко Ю.Н. Принципы нормирования препаратов для парентерального и энтерального зондового питания в стационарах скорой медицинской помощи // Новое в трансфузиологии. М., 1993. Вып.З. С. 35-38.

14. Лященко Ю.Н. Парентеральное и энтеральное зондовое питание в инфузионной терапии неотложных состояний II Рос. ж. га-строэнтерол., гепатол., колопроктол. 1995. Т. 3. Прил. 1. С. 144.

15. Лященко Ю.Н. Алгоритмы составления программ парентерального и энтерального зондового питания II Рос. ж. гастроэнте-рол., гепатол., колопроктол. 1996., Т. 6. Прил. 2. С. 40.

16. Лященко Ю.Н. Изокал - полноценная смесь для энтерального питания больных и пострадавших. М., 1998.11 с.

17 Лященко Ю.Н. Метаболический статус тяжелопострадав-ших: методы оценки, нутритивная коррекция // Энтеральное и парентеральное питание у тяжелопострадавших. М., 1998. С. 10-18.

18. Лященко Ю.Н. Информационно-обучающая система ABC парентерального питания // Тр. 6-й Междунар. конф. «Новые информационные технологии в медицине и экологии». 1998. С. 552553.

19. Лященко Ю.Н. Проблема энтерального и парентерального питания в хирургии // Вестн. интенсив, терапии. 1988. N 3. С. 26-33.

20. Лященко Ю.Н., Абрикосов Е.Ю. Лабораторные и инструментальные методы исследования статуса питания и контроля за эффективностью искусственного питания в комплексном лечении больных с неотложными состояниями II Лабораторные и инструментальные методы диагностики при неотложных состояниях. М., 1987. С. 97-102.

21. Лященко Ю.Н., Абрикосов Е.Ю., Лапинская H.H. и др. О возможности использования питательных смесей на основе белкового энпита для трансинтестинального питания И Вопр. питания. 1985. N 5. С. 10-13.

22. Лященко Ю.Н., Абрикосов Е.Ю., Лапинская H.H. и др. Методы исследования кишечного содержимого при энтерапьном зон-довом питании: Метод, рек. Минздрава РФСФР. 1986. 25 с.

23. Лященко Ю.Н., Асташкина Е.В. Компьютерная программа поддержки назначения искусственного питания // Рос. ж. гастроэн-терол., гепатол., колопроктол. 1995. Т. 3. Прил.1. С. 144.

24. Лященко Ю.Н., Васильев В.А., Хватов В.Б. Использование вычислительной техники для оценки гомеостаза и планирования инфузионной терапии у хирургических больных // Реанимация и интенсивная терапия в неотложной хирургии. М., 1987. С. 97-102.

25. Лященко Ю.Н., Васильев В.А., Хватов В.Б. Использование вычислительной техники для оценки эффективности парентерального и энтерального зондового питания в хирургии // Вопр. питания. 1989. N 1. С. 28-33.

26. Лященко Ю.Н., Васильев В.А., Хватов В.Б. Создание базы данных и математическое обеспечение исследований по искусственному питанию в хирургии И Тез. докл. Всесоюзн. симп. «Искусственное питание в хирургии». М., 1990. С. 145-146.

27. Лященко Ю.Н., Иванина Т.А. Транстиретин плазмы крови в оценке статуса питания и адекватности искусственного питания при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением // Рос. ж. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1996. Т. 6. Прил. 3. С. 165.

28. Лященко Ю.Н., Кабанова О.Ю. Искусственное питание в клинической практике // Мед.сестра. 1991. N 9. С. 39-43.

29. Лященко Ю.Н., Хватов В.Б. Использование искусственного питания у пострадавших с травмой внутренних органов: Инф. письмо Департ. здравоохр. г.Москвы. М., 1995. 6 с.

30. Лященко Ю.Н., Хватов В.Б. Транстиретин плазмы крови -маркер недостаточности питания и критерий эффективности нутри-тивной поддержки // Новое в трансфузиологии. 1998. Вып. 22. С. 2431.

31. Лященко Ю.Н., Хватов В.Б., Абрикосов Е.Ю., Лебедев А.Г. Зондовое питание в раннем постгеморрагическом и послеоперационном периодах у больных с гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии И Тез. докл. научно-практ. конф. «Острые желудочно-кишечные кровотечения». Иркутск. 1987. С. 85-86.

32. Лященко Ю.Н., Хватов В.Б., Иванина Т.А., Асташкина Е.В. Искусственное питание при травме груди и живота // Актуальные вопросы неотложной хирургии. М., 1994. С. 126 -130.

33. Лященко Ю.Н., Хватов В.Б., Олейник В.А. Организация искусственного питания и предпосылки к разработке его технологии в многопрофильном стационаре скорой помощи II Актуальные вопросы организации и медицинских технологий в службе скорой медицинской помощи. М., 1992. С. 60-67.

34. Лященко Ю.Н., Хватов В.Б., Пахомова Г.В. и др. Энтераль-ные инфузии в интенсивной терапии острых гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии в раннем постгеморрагическом и ближайшем послеоперационном периоде: Метод, рек. Минздрава РСФСР. М„ 1990.10 с.

35. Маевский Е.И., Костюченко Л.Н., Лященко Ю.Н., Хватов В.Б. Парентеральное и энтеральное питание в хирургии. Пущи-но, 1997. 92 с.

36. Пахомова Г.В., Лященко Ю.Н. Парентеральное питание у больных с обтурационной непроходимостью ободочной кишки опухолевого генеза // Рос. ж. гастроэнтерол., гепатол., колопрокгол. 1996. Т. 6. Прил. 2. С. 51.

37. Пахомова Г.В., Скворцов A.B. Лященко Ю.Н. Одномоментная резекция ободочной кишки при раке II Актуальные вопросы абдоминальной хирургии. М., 1991. С. 72-74.

38. Попова Т.С., Гальперин Ю.М., Утешев Н.С., Лященко Ю.Н. и др. Энтеральное зондовое питание у больных, экстренно оперированных на органах брюшной полости: Метод, рек. Минздрава РСФСР. М.,1987. 9 с.

39. Попова Т.С., Николаев A.B., Лященко Ю.Н. и др. Энтеральное зондовое питание у хирургических больных: Метод, рек. Минздрава РСФСР. М., 1991. 17 с.

40. Попова Т.С., Тамазашвили Т.Ш., Карасев H.A., Шрам-ко Л.У., Лященко Ю.Н. Функциональное состояние желудочно-кишечного тракта как лимитирующий фактор энтерального зондово-го питания в хирургии // Тез. докл. Всесоюзн. симп. «Искусственное питание в хирургии». М.,1990. С. 35-37.

41. Скворцов A.B., Лященко Ю.Н. Место парентерального питания в комплексной терапии больных с толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза // Тез. докл. научно-практ. конф. Липецк, 1987. С.23.

42. Утешев Н.С., Лебедев А.Г., Лященко Ю.Н. Энтеральная коррекция гиповолемии при гастродуоденальных кровотечениях // Тез. докл. научно-практ. конф. «Острые желудочно-кишечные кровотечения». Иркутск, 1987. С. 82-83.

43. Хватов В.Б., Бурдыга Ф.А., Лященко Ю.Н. Инфузионно-трансфузионная терапия больных с травмой груди и живота: Метод, рек. Минздрава РСФСР. М., 1989.14 с.

44. Хватов В.Б., Иванина Т.А., Лященко Ю.Н., Алешкин В.А. Новая тест-система к транстиретину человека // Новое в трансфу-зиологии. М., 1994. Вып. 5. С. 39-44.

45. Хватов В.Б., Костомарова Л.Г., Лященко Ю.Н., Бурдыга Ф.А. Нормирование инфузионно-трансфузионных сред для обеспечения больниц скорой медицинской помощи: Инф. письмо ГМУ г.Москвы. М., 1993. 5 с.

46. Хватов В.Б., Лященко Ю.Н. Современные принципы инфузионной коррекции гомеостаза в неотложной хирургии // Реанимация и интенсивная терапия в неотложной хирургии. М., 1987. С. 23-32.

47. Хватов В.Б., Лященко Ю.Н. Принципы обеспечения и нормирования инфузионно-трансфузионных сред и препаратов искусственного питания в стационарах скорой медицинской помощи II Пробл. гематол. 1995. N 2. С. 5-13.

48. Хватов В.Б., Лященко Ю.Н. Инфузионное пособие при острых гастродуоденальных кровотечениях в раннем постгеморрагическом периоде // Тез. докл. 8-го Всерос. съезда хирургов. Краснодар, 1995. С. 292-293.

49. Хватов В.Б., Лященко Ю.Н. Энтеральные инфузии, зондо-вое и парентеральное питание в инфузионной терапии // Тез. докл. Рос. конф. «Актуальные вопросы службы крови и трансфузиоло-гии». СПб., 1995. С. 266-268.

50. Хватов В.Б., Лященко Ю.Н. Энтеральные инфузии, зондовое и парентеральное питание в комплексной инфузионно-трансфузионной терапии // Рос. ж. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1996. Т. 6. Прил. 3. С. 263-264.

51. Хватов В.Б., Лященко Ю.Н., Абрикосов Е.Ю. Принципы трансинтестинальной коррекции в трансфузионной терапии II Тр. 2-го Всерос. съезда гематологов и трансфузиологов. Челябинск, 1986. С.182-183.

52. Хватов В.Б., Лященко Ю.Н., Абрикосов Е.Ю., Лебедев А.Г. Опыт клинического использования полноценной отечественной пищевой смеси «Инпитан» при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, осложненной кровотечением // Тез. докл. науч-но-практ. конф. «Диагностика и хирургическое лечение осложненных язв желудка и 12-перстной кишки». Л., 1987. С. 106-108.

53. Хватов В.Б., Лященко Ю.Н., Бурдыга Ф.А. и др. Инфузион-но-трансфузионная терапия у пострадавших с травмой груди и живота при массовых поступлениях в стационары // Актуальные вопросы неотложной хирургии. М., 1994. С. 118-121.

54. Хватов В.Б, Лященко Ю.Н., Бурдыга Ф.А., Костомарова Л.Г. Нормирование инфузионно-трансфузионных сред в больницах скорой медицинской помощи // Новое в трансфузиологии. М., 1992. Вып. N 1. С. 9-11.

55. Хватов В.Б., Лященко Ю.Н., Дорфман А.Г. Искусственное питание в интенсивной терапии больных с черепно-мозговой травмой и внутричерепными кровоизлияниями: Метод, рек. Минздрава РСФСР. М„ 1991.13 с.

56. Хватов В.Б., Лященко Ю.Н., Костомарова Л.Г., Стажад-зе Л.Л. Парентеральное питание в инфузионной терапии больных стационаров скорой медицинской помощи // Вестн. интенсив, терапии. 1994. N 1. С. 10-14.

57. Хватов В.Б., Лященко Ю.Н., Олейник В.А. Совершенствование инфузионно-трансфузионной терапии в многопрофильном стационаре скорой помощи. Хирургия. 1991. N 9. С. 224-226.

58. Хватов В.Б., Лященко Ю.Н., Поремский В.В., Кобзева E.H. Пути оптимизации инфузионного пособия при оказании специализированной помощи при неотложных состояниях // Тез. докл. научно-практ. конф. «Оказание специализированной помощи при неотложных состояниях». М., 1995. С. 142-143.