Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Ишемическая болезнь сердца у больных вазоренальной гипертензией с сочетанными атеросклеротическими поражениями почечных и коронарных артерий: клиника, диагностика и выбор адекватного метода лечения

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР

ИНСТИТУТ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ им. А. Н. БАКУЛЕВА

На правах рукописи

УДК 616.127-005.4-0G : [616.136.7 + 616.132.2]-004.6 БУЗИАШВИЛ(I Юрий Иосифович

И111 ЕМ И ЧЕС КАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

У БОЛЬНЫХ ВАЗОРЕНАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ С СО ЧЕТА ИНЫМИ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ПОЧЕЧНЫХ И КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ВЫБОР АДЕКВАТНОГО МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ

(14.00.00 — кардиология)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1990

Работа выполнена в Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева АМН СССР.

Официальные оппоненты:

руководитель отдела артериальных гипертоний Института кардиологии ВК.НЦ АМН СССР, доктор медицинских наук, профессор Г. Г. Арабидзе;

научный руководитель кардиологии объединенной специализированной больницы с поликлиникой 4 Главного Управления МЗ СССР, доктор медицинских паук, профессор И. В. Мартынов; '

директор Института сердечно-сосудистой хирургии МЗ УССР, доктор медицинских наук, профессор Г. В. Кнышов.

Ведущая организация — Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского.

Защита диссертации состоится «...». . . . 199 г.

в « . . . » час. на заседании специализированного совета

Д.001.15.01 по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора наук при Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева АМН СССР (117931, Москва, Ленинский проспект, д. 8, корпус 7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ИССХ им. А. Н. Бакулева АМН СССР.

Автореферат разослан « . . . ».......199 г.

Ученый секретарь специализированного совета, старший научный сотрудник

М. А. Милаева

i.■удглктуёдьность проблемы. В последние годы достигнуты значительные . /•сшхй'в'^азработке и совершенствовании методов лечения больных с везоренальной гипертанзией (ВРГ). Однако выполнение реконструктивных операций и транслшиналышх эндоваскулярных вмешательств на почечных артериях у этих больных часто сопровождается риском развития острой сердечной недостаточности (Князев 1.1.Д., 1980, Покровский A.B.,1980, Спиридонов А.А.,1982, Савельев B.C., I98G, Лопаткин H.A., Мазо Е.В., 1986, ^-Я^в/,1975, Stingy У-С. ,1982, Ç)e а.п R.. И.

1984, F^y У. 1 ,1984,1986, W.4. ,1986). В ряде исследований получены убедительные даиныа о том, что даже посла успешно произведен» ных раконструктивных операций на почечных артериях, когда был достиг-j нут выраженный гипотензивный эффект, в отдаленные сроки приблизительно в 30$ случаев у больных ВРГ развивается инфаркт миокарда (W»Mtnêet<jez J^daf. ¿ш, Ernst C.B. t^-aJ. ,1973, У

1973, HuntJ.dai^m, ^Ии-niS. ,1930, LatJfit.

S. M. ■ûl.'ai. ,1980 ). Высокиа показатели отдаленной летальности посла хирургических вмешательств на почечных артериях у этнх больных связывают с оставшимися неусграненными нарушениями проходимости коронарных артерий.

В этой связи приобретают актуальность проблема диагностики ише-ыической болезни сердца (ИБС) и оценки степени выраженности поражений коронарных артерий сердца у больных ВРГ. Такие данные необходимы для совершенствования методов лечения больных с сочаташтми атарс>-склеротическиыи поражениями почечных и коронарных артерий.

Вместе с там следует отметить, что функциональное состоянна сердечной мышцы и степень нарушения проходимости коронарных артерий у больных ВРГ на стадии, когда хирургическое вмешательство еще позволяет добиться эффекта, остаются практически не изученными. Специальных исследований, посвященных изучению этих вопросов, до сих пор произведено не было. В сообщениях, касающихся клинических особенно-"

стай течения ВРГ, и в работах, посвященных разработке показаний к выполнению реконструктивных операций на почечных артериях у данного контингента больных, оценка состояния сердечной мышцы ограничивает« как правило, анализом данных стандартного электрокардиографически исследования ( ^//ел У. ,1968, Иип+ ,1974,

(Зегдеп^г £*/.л£гш, Мькск Ж б. ,1981,Я)еа,1984, У&кд /а. л М. ,1985, № ^.,1986). Современные методы инструментальной оценки функционального состояния миокарда и коронарного русла еще не получили широкого применения в комплексном обследовании больных БРГ. Это является существенным ограничением при решении вопросов, связанных с совершенствованием тактики лечения больных, у которых развитие вазоренальной гипертензии ослокняется сопутствующей ишемической болезнью сердца.

Достижения современной кардиохирургии открывают ноше парспектины в лечении больных с сочетакными атеросклеротическими поранениями коронарных артерий и ветвей аорты, кровоснабжающих жизненно важные органы (Бураковский В.И., 1978, 1980, 1982, 1386: £

ММ.Л^гтъ, НаМ.Я.Х е^.оЛ. д983, /опез &Ь.г*.с1., 1984,

Кои.сЛоп£о* №,ШЪ,МсСогт> С к ,1986,

,1989). Считают, что в зависимости от клинического состояния больных, а также от характера и степени выраженности стенозиру-ющих обструхтивных процессов в артериях различных отделов сосудистого русла показано выполнение одномоментных или двухэтапных операций с использованием аортокоронарного шунтирования.

Не исключено', что больным с сочетанными атеросклеротическими поранениями почечных и коронарных артерий такие целесообразно применять комбинированные хирургические вмешательства, позволяющие восстанавливать кровоснабжение обоих жизненно важных органов (почек и сердца). Остается, однако, неясным, в каг.ои последовательности и объеме следует выполнять аортокоронарное шунтирование и

^конструктивные операции на почечных артериях у больных БРГ с юпутствушщай ИБС.

Па^ь исследования: оценить состояние миокарда и коронарного >усла у больных с анемической болезнью сердца, сочетающейся с вазоре-(альной гипертанзией, для выработки тактики их лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинических проявлений и точения ИБС г больных БРГ атеросклеротической этиологии.

2. Определить информативность инструментальных методов оценки ¡остояния миокарда и коронарного русла у больных ВРГ с подозрением га сочетанные-атеросклеротические поражения почечных и коронарных фтерий.

3. Выяснить локализацию, степень выраженности и распространен-юсть атеросклеротичаских изменений в венечных артериях сердца у Зольных БРГ, сочетающейся с ИБС.

4. Произвести оценку функционального состояния миокарда и изу-шть резервнна возможности коронарного кровотока у больных ВРГ в зависимости от степени выраженности сопутствующих поражений веночных 1ртарий сердца.

5. Разработать систему обследования больных ВРГ с подозрением т сочетанныз атеросклеротические поражения почечных и коронарных 1ртери$.

6. Обосновать критерии оцределания этапноста выполнения хирурги 19СКИХ и эвдоваскулярных вмешательств на почечных и коронарных артериях у больных с сочетанныыи поражениями этих сосудов.

7. Оценить эффективность новых форм организации лечебной поыо-1И больным ВРГ с сочетанными атеросклеротпческими пораженияьш по-гечных и коронарных артерий.

Научная ровизна . На основании использования наиболее информа-■ивного метода оценки состояния коронарного русла - селективной ко-.

ронарографии - впервые доказано, что у подавляющего большинства больных ВРГ атеросклеротической этиологии в 82,4^ случаев развиваются множественные, гемодинамиче ски значимые (вплоть до полной окклюзии) сужения венечных артерий сердца (трех сосудов - у 37^, четырех - у , 24$ и пяти - у 11$ больных).

Впервые, на основании данных юшнико-ангиографических сопоставл. ний установлено, что характерной особенностью ИБС у многих (29%) больных ВРГ является относительная "бедность" симптомов стенокардии при выраженных и множественных поранениях сосудов коронарного русла.

В работе получены ноша данные, указывающие на отсутствие ишет ческих изменений ЭКГ у оцределенной группы (16-17^) больных ВРГ с ангиографичаски доказанными атеросклеротическими сужениями коронарных артерий. У этих больных, вследствие высокого системного артериального давления кровь поступает к миокарду, несмотря на резкое сужение коронарных артерий.

Получены ноше данные, свидетельствующие об-.особенностях влиянш, ингибитора активности ингибитора ангиотензинконвертирующего фермента каптоприла - на показатели коронарного кровотока у больных ВРГ. Установлено, что у данного контингента больных гипотензивный эффект этого препарата, в зависимости от исходной тяжести поражения коронарного русла покат соцровоздаться улучшением, отсутствием изменений и ухудшением кровоснабжения миокарда.

Практическая значимость . Произведана оценка информативной знач

чимости инструментальных методов в диагностике ИБС у больных ВРГ. Показано, что ишемическиа изменения миокарда у больных ВРГ особенно отчетливо выявляются на высоте физической нагрузки с помощью ЭКГ и перфузионной сцинтиграфии с . В работе представлены данные,

аргументирующие необходимость использования комплекса современных методов оценки функционального состояния миокарда у больных ВРГ атеросклеротической этиологии.

Обоснована необходимость использования "каптощшловой пробы" ак одного из методических подходов при определении плана выполнения ирургических вмешательств у больных ВРГ с сочатанными атароскларо-ическими поражениями почечных и коронарных арторий.

В работе представлены данные, свидетельствующие о том, что для остижения клинического эффекта у больных ВРГ с сочатанными пораже-иями коронар!шх и почечных артерий необходимо выполнение хирурги-зских вмешательств по восстановлению кровоснабжения как сердечной дццы, так и почек. При этом последовательность выполнения операций i почечных артериях и аортокоронарного шунтирования должна зависеть с: I) протяженности и распространенности атеросклеротичаских пора-ший почечных артерий; 2) выраженности гипертензионного синдрома; I тяжести поражений коронарного русла; реакции коронарного крово-жа на снижение артериального давления.

Практическое применение результатов. Разработанные подходы к [агностике ИБС, к оценке состояния сосудов коронарного русла у болы tx ВРГ внедрены в отделении сочвтанных поражений коронарных артерий 1 ветвей аорты, кровоснабаающих жизненно важные органы ИССХ им. '.Н.Бакулзза. В этом же отделами, а также в друтих клинических отданиях Института при выборе плана лечения больных ВРГ широко исполу тотся критерии, предложенные в работе. Применение такого подхода азалооь эффективным при разработке плана лечебных мероприятий, правленных на восстановление кровотока по коронарным и почечным тариям у больных ВРГ с сочатанными поражениями сосудов этих лока-заций.

Лгтдбрфур работы. Основные положения диссертации изложены и сужданы:

1. IIa Ученых Советах ИССХ им.А..Н.Бакулева АМН СССР

2. Па П-й Всесоюзной конференции молодых ученых и специалистов участием стран-членов СЭВ. Москва, 1985.

3. Па Всесоюзной конференции по теме: "Актуальные вопроси оргп-

низации профилактики и хирургического лечения болезней магистралыш сосудов. Ы., 1985.

4. На коллоквиума "Диагностика и лачениа инфаркта миокарда". Тбилиси, 1987.

5. На симпозиуме по тема "Баллонная дилятация при сердечнососудистых заболеваниях", Сантьяго да Коыпостела, Испания, 1987,

6. На Московской конференции молодых ученых и специалистов. Звенигород, 1987.

7. На конференции "Югослав'ско-советские медицинские дни". Сараево, 1938.

8. На Всесоюзной ангиографической конференции, г.Ростов-на-Дон 1989 г.

9. На I интернациональном симпозиума по сердечной недостаточности. Иерусалим, Израиль, 1989 г.

10. На Всемирном конгресса по сосудистой хирургии, Ыальмео, Швеция, 1989 г. \

По материалам диссертации опубликовано 23 работы, в том числа 14 статей - в центральных журналах.

Структура диссертации. Диссертация изложена на 294 страницах машинописи (исключая список литературы, таблицы и рисунки). Она состоит из введения, глааы I "Обзор литературы", главы П "Материал и методы", а такжа 6 глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения и выводов. Текст иллюстрирован 27 рисунками и 58 таблицами. Библиографический указатель включает 451 наименована раоот, из которых 114 цринадлекат отечественным и 337 - зарубежным авторам.

■ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Клиническая .характеристика больших. Для рвпешш поста пленных задач било обследовано 234 больных ЗРГ атероскларотическогс генеза па лвчолп.: з НССИ км.Л.П.Глкулева с 1933 по 1-Э09 и-.

[иагноз вазоренальной гипертензии был установлен в ходе поэтапного ^следования больных, разработанного в ИССХ им.А.Н. Бакулева Л1Л1 ¡ССР (оценка клинической симптоматики и анамнестических данных, >адйоязотошюе исследование почак, рантгеноконтрастноа исследование фоходпмости почечных артерии и др.).

В таблица I црадставлеш данные о распределении больных ПРГ иероскларотической этиологии по возрасту и полу.

Таблица I

Распределение больных ВРГ атеросклеротической этиологии по возрасту и полу ■

Пол !Количест-!_}12. а 2.ааи£ДО2.тц 2.т^в23йа2.'г2. 1е_г2Д2а1__

30! 30-35 136-40 ! 41-45 ! 46-50 ¡51-60 ¡старше ____1™х!_и/1;1 _ _ ]____!___I___!___I___!_60

!ухчины 187 4 , 8 II 30 32 90 12

[енщины 47 I 2 2 8 9 21 4

¡сего: 234 5 10 13 38 41 III 16

У обследованных наш больных величина систолического артериаль-юго давления колебалась от 160 до 280 мм рте.ст. и составляла в ¡реднам 205±8,2 мм рг.ст. Показатели диастолического артериального (авления варьировали от 100 до 160 мм рт.ст., составляя в среднем !21,6±4,8 мм рт.ст.

Длительность гипертензионного синдрома колебалась от 1,5 до 8 гат, составляя в среднем по группа обследованных 4,8 лет.

По классификации Л'КЙА 36 (15,3£) пациентов были отнесены ;о П-му типу, 121 (51,7#) - кШ-му и 77 (32,9$) - к 17 функциональны классам. У 28 человек имел место перенесенный инфаркт миокарда. > больных до поступления в ИССХ им.А.Н.Бакулева перенесли мозговой 1нсульт.

Как пойазали результаты радиоизотопного (радиоизотопная рано-Т?афия о 1311. гипнураном, нафросцинтиграфия с 99Тс -ДРТА) и шгиографического (бршная аортография, селактивная ангиография

почечных артерий) исследования повышение артериального давления у всех обследованных наш больных было обусловлено ишемизацией одной или обеих почек, связанное с нарушениями проходимости почечных арт рий атеросклеротического генеза.

Методы исследования состояния миокарда и коронарного отела "

Использовалась регистрация (многократная) ЭКГ в покое в системе 12 и множественных (35) прекордиальных отведений. Регистрацию ЭКГ в 12 общепринятых с ведениях проводили о помощью шестиканального электрокардиографа

" Ёёета. АЗ" фирш П$ип\*п$ » (зрг).

Оуцочноа онит ар кровати а _ЭКГ - производилось для оценки ритми ческой деятельности сердца с помощью портативных мониторов " 9П<х\Ап 'юп!с* » (сшд). Просмотр и анализ записи ЭКГ

проводили на специальном воспроизводящем устройстве дешифраторе " Кбе с^^ о саге! ¡оса

Велоэргоматрическую пробу проводили по принятой в ИССХ им.Л.Н.Бакулева СССР методике в нааей модификации. Физическая ] грузка проводилась с помощью аппарата "Кардио-20" фирмы " И* ' Всем больным, учитывая тяжесть их состояния, а такпз высокие показг тели АД. повы'-лэние мощности работы проводилось только изменением соцротивления, а темп работы оставался постоянны:.: - 60 движений в 1. нуту. Мощность исходной нагрузки выбирали индивидуально, в зависимс сти от степени выраженности гипартензионного синдрома, функционалы; го класса коронарной недостаточности (по Ь/УМк ) и состояния сарде ной мышцы (результаты анализа 310? в покое и данные суточного ыонитс рирования ЭКГ) у обследуемого больного.

3 динамике выполнения велоэргоыетрической пробы ежеминутно производилась регистрация ЭКГ в 12 стандартных отведениях и запись показателей АД с помощью аппарата " Уопоръ!^ " фирмы

а. К-Мы.* (грг).

Щюбу считали положительной цри: I) возникновении приступа сте-окардии независимо от изменений ЭКГ, 2) горизонтальном смещении ли подъема сегмента более I мм от изолинии, 3) появлении чаюй или политопной желудочковой экстрасистолии, аллоритыии, мерца-'ельной аритмии, парокоизмальной тахикардии, нарушении атриовонтри-¡улярной или внутрижалудочковой проводимости.

Сомнительными результаты считались в тех случаях, когда смещени штервала 5Т вниз не превышало I мм, и тогда, когда больные отмеч! ш не появление болей в области сердца, а лишь неопределенные напри иные-ощущения.

Толерантность к физической нагрузке оценивали следующим образом: низкая (до 300 кил/мин), средняя (от 300 до 500 кгм/ыин) и высокая (выше 500 кгм/мин).

ЭхокардиограФическое исследование было выполнено на аппаратах "Марк-500". Съемка эхокардиограшы проводилась при стандартном положении датчика в 4-5 меяреберье слева от грудины.

Эхокардиографичзское исследование выполняли с целью определения наличия, характеристики формы'и выяснения степени выраженности гипертрофии миокарда левого желудочка у больных ВРГ. Расчет полученных эхокардиографических параметров позволял также установить характеристики фрагментарной деятельности левого жалудочка с определением его. фракции выброса.

опт

ДЭВФШОИШ ЗДШИГРаЙВЯ шкат Р 1 выполнялась в лаборатории радионуклодных методов исследования 'ИССХ ам.А.Н.Бакулева АМН СССР (зав. лабораторией - проф. Г.А.Малов). Радионуклидное иссл> дование выполняли во врамя ва ло эр гоме трича ской пробы одновременно с запиоью ЭКГ на шестиканальном аппарате " Heclîi &0П1С. 40-3« фирмы " Ht £6Все исследования по изучению перфузионной сцинтиграфяи миокарда с Т -С выполнялись на гамма-камере « Ohio fat fort .. (апА)< радиофармпрепарат ( 201 фирш

Голлаадия)

вводили на высоте на1рузки или в момент прекращения ВЗМ-проба в дозе 2 мкл (74 мЕк) в объеме 2 мл стандартного раствора. Исследования производили через 5-10 мин и через 3-3,5 часа после введения радиоиндикатора.

Оценка полученных сцинтиграфичаских изображений миокарда цроиз! дали с использованием двух подходов: визуального и количественного. Количественный анализ радиосцинтиграш выполняли с помощью математической программы, разработанной в ИССХ им.А.Н.Бакулева AI.H СССР профессором Г.А.1|1аловьш с сотрудниками (1985). С помощью данной про-грвшш определяли величину снижения накопления ^Т £ в "зоках интер са" по отношению к уровню накопления ради сфармпре парата в зонах с ма ксимальной активностью, а laicte показатель "скорости вымывания" препарата из "зон интереса".

Инвазнвныа методы оценки состояния сосудов коронарного русла и сократительной Функции миокарда выполнены 156 из 234 находившихся под нашим наблюдением больных, для ратания вопроса о целесообразности применения аортокоронарного шунтирования. Все исследования были выпо. нены в лаборатории рентгенохирургических методов ИССХ им.А.Н.Бакулев; АМН СССР (руководитель лаборатории - цроф.й.С.Петроеян).

Селективную роронарограс&ию и левую вентрикулоградэдю проводили в рентгенопарационных на аппаратах "/Ая^/otOP " и "Сй*с1}о&сср фирмы "S¡ eni/r¡í"í0PT) по методикам Jua £¡n&-rfmf>ca.iк;или Jones , используя прямую перадне-цравую и левую косую цроакцию ч (в лаборатории рентгано-хирургических методов исследования и лечения /руководитель - цроф.Ю.С.Петросян/ ИССХ им.А.Н.Бакулева ALH СССР).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Для решания проблем, связа!шых с организацией лечебной помощи больным с сочетанннми ат ер осклеротическпми поражениями почечных и коронарных артерий, была разработана программа обследования больных ВР с применением комплекса современных инструментальных методов оцашси

функционального состояния миокарда. Больным ВРГ с подозрением на ¡очатанныа атеросклеротичаские поражения коронарных и почечных артерий выполнялась селективная коропарографая.

дшшгаотгл хро^рсска:: ^.гшско:: БОЛЕЗШ: У БОПЛПХ ВЛЗОРЗЬ^ЛЪНСЛ г/1ппгт01:й: лт^роо:ж?от1НЕС1;й'1 ЭТИОЛОГИ Оценка.. инйжлакшной .знаждоаш. 0ол<здог.о ¡гиилртаа. в л^гаосжз

1БС у больных ЭРГ руэроскдеэотпчас^о;! этиологии. Были изучены суоьек пивные симптомы, отра^сающпе особенности клинической сш,.4Ломатика ШС. У 42 (17,95«) больных была диагностирована стенокардия покоя и Г 112 (47,8$) - стенокардия напряжения. Для 12 болышх (5,1$ от обще :о числа изученных) были характерными атипичные боли (изменение юкализации, нетипичная иррадиация и др.). Привлекает к саба вшлла-ше также тот факт, что у 68 (28,3$ от общего числа обследованних) зристуш стенокардии (как покоя, так и напряжения) отсутствовали. 1ри этом у 23 (15,9$) больных с отсутствием болевого синдрома шали дасто гемодинашчески значимые сужения коронарных артерий сардца.

Морчатшая ЗНУШьтп эдастсшдцогррФии Й дчагиоетш

шемичаских изменений миокарда у больных ВРГ атеросклеротической этиологии. Дня оценки степени выраженности ишемии миокарда у боль шх ВРГ атеросклеротической этиологии наш была предложена классификация, согласно которой вса изменения ЭКГ были разделены на три сипа. .

К I тицу мы относили ЭКГ, не имеющие существенных изменений, указывающих на нарушение коронарного кровообращения или ЭКГ, являющиеся по сущеотву вариантами нормы. К Ш тицу были отнесены ЭКГ :о смещением вниз интервала на 2 мм л более, отрицательными зубцами Т, глубокими и расширенными зубцами б и отсутствием зубцов /ч. в отведениях V, , ^ и /3 . Ко II типу были отнесены ЭКГ с аналогичными, но менее выраженными изменениями.

Среда обследованных больных у 79 (33,7$) пациентов изменения .

ЭКГ, указывающие на ишемию миокарда отсутствовали (I тип). С маньш частотой (в 25,9$ случаев) встречались больные со П типом изменений

ЭКГ, отражающим ишемические нарушения миокарда. У 92 больных (39,3$

от общего числа изученных) были зарегистрированы изменения ЭКГ П ти

с

Однако использование ЭКГ, записанных в покое, не позволяет получить достоверных критериев выраженности ишемических изменений миокарда у больных ЗРГ из-за высокого процента ложноотрицательных результатов: у 24 из 34 больных (70,5$) случаев) несмотря на отсутствие изменени ЭКГ, по данным селективной коронарографии, имели место гемодинами-чески значимые сужения венечных артерий.

Информативная значимость велоэргометрии в диагностике ИБС у больных ВРГ атерссклеротичаской этиологии. У 37 больных (15,8/2 от всех обследованных) результаты пробы оказались отрицательными, у 21 больного (8,9/1) - сомнительными и у 176 больных (75,2$) - положител ними. Такие данные свидетельствуют о том, что больные ВРГ атароскле тической этиологии, по данным оценкам результатов велоэргометричес-кой пробы, относятся к категории тяжелых больных^

Сопоставление данных по оценке результатов велоэргометрической пробы с информацией, полученной во врамя коронарографического иссле дования у 156 больных позволило установить, что имеется достаточно выраженная взаимосвязь между этими показателями.

В целом представленные выше данные свидетельствуют о том, что ишемическая болезнь сердца достаточно часто (в 88-39$ случаев) встречается у больных вазоранальной гипертензиай атероскларотичес^с го генеза. Это заключение подтверждается, в частности, результатам! обследования больных, находившихся под нашим наблюдением, во время выполнения им;; велоэргометрической пробы. Менее информативными для оценки степени распространенности ИБС среди больных ВРГ атероскларс тической этиологии явились данные клинической оценки болевого синдрома и результаты ЭКГ-исследования в покое.

СОСТОЯНИЕ КОРОНАРНОГО РУСЛА И ВЫРАЗЗЕТОСТЬ ИЗ^ТЧЕОКК

пз^енешы сердешоп У больных мзоренально»"

глгеггошгй! атзгосклзроппеск о' 1 этаолопш с со-шташнш

ПОРЛ2ЕС1Т.51 ПОЧЕЧНЫХ И КОРОНАРНЫХ АРТЕРЙ 156 больным ЗРГ из 207 пациентов, у которых, по даьша нешша--зивных методов, имела место ишемическая болезнь сердца, была выполив на селективная коронарография. Данные, полученные с помощью селокгип ной коронарографии у 156 больных ВРГ атерооклеротическои этиологии, были сопоставлены с результатами оценки функционального состояния миокарда.

Состояние коронарного русла. 3 табл.2 представлены данные о количестве пораженных коронарных артерий у 156 бальных ВРГ атерооклеротическои этиологии, обследованных с помощью солективной коронарографии.

Таблица 2

Распределение больных ЗРГ атеросклеротической этиологии в зависимости от количества пораженных коронарных артерий

Количество пораженных артерии

!____&оличв2тво_бол£,щ1х______

аба.

О (отсутствие поражений или стенозы менее 50%)

артерия артерия артерии артерии артерий артерий

12

4 16 58 45 19 2

Всего:

156

7,6

2,510,2 37,1 28,8 11,3 1.2

Отчетливо видно, что у большинства больных имели место гемодина-мически значимые сужения коронарных артерий (144 чел., 91,6$ от всех 156 'чел. обследованных). На ангиограммах были диагностирован» поражения одной (4 больных), двух (16 больных), трех (58 больных),

четырех (45 больных) и болео (21 больной) коронарных артерии. Лис у 12 из 156 больных гемодинамическп значимых сужений венечных артерий обнаружено на было.

Атеросклеротическиа окклюзии и стенозы у больных 2РГ локализовались, преимущественно, в магистральных ветвях коронарных арте Так, чаще всего поражалась ГЕ.СВ (у 121 больного, 04,0$ от всех с обнаруженными сужениями венечных артерий). Приблизительно с такой же частотой отмечалось и поражение ПСА - у 114 (79,1$) больных. 03 левой коронарной артерии была поражена атеросклеротическлм црс цессом у 91 (63,1$) больных .Несколько реже отмачаласй также лока-г зация геыодинамически значимых стенозов в диагональной бэтви ЛХА у 56 (38,8$) больных и ь ветви тупого края - у (39,5$) больных. У 25 (17,4$) больных ВРГ атероскларотичаской этиологии геыодинам;; часки значимые сужения располагались е стволе левой коронарной артерии.

Изучение степени выраженности атероскЛеротических поражешШ коронарного русла (в соответствии с классификацией Ю.С.Петросяпа и Л.С.З;шгар;,;ала, 1974) показало, что у 93 больных (59,6$ от всех обследованных) сужгниа коронарных артерий доходило до полной окклюзии. При этом окклюзия одной из основных коронарных артерий была диагносцирозана на коронарощаммах у 36 больных (25$), двух у 42 больных (29,1$) и трах - у 12 больше: (7,6$) артерий. У трез больных мы наблвдалл окклззие, перерывающие просвет 4 артерий.

Гемодинамически значимые стенозы, приводящие к сужония;.!, пре выоающим 75$ просвета артерии, были обнаружены на ангиограммах у 127 больных. Цри этом у 48 больных (30,7$) атаросклеротичесаие поражения такой степени выраженности (75$ и болеа) локализовались в одной из коронарных артерий. Значительно 'чаще геыодинамически значимые сужония пора-кали одновременно два (50 больных, 32,5$) и три артерии (26 больных, 16,6$).

- JLÜ -

Ицемическиа изг.-оионгя SIT у больных В?Г етероскчадоте -юской этиологии в зависимости от тяшестд поражокид коронарного русла. В талице 3 представлены данные сопоставления результатов селективной коронарографш и оценки 31! покоя, произведенной в соответствии с насей классификацией у 155 больных.

Таблица 3

Степень выраженности изменений 31! у больных ВРГ аторосклеротической этиологии в зависимости от i'h;súcth поражения коронарного русла

Группы больных в зависи-! 1'ол-во Шз них: с разными типами 31! мости от поражения коро-!больцых ! (в % к общему количеству боль-нарного русла' ! (100/„ 1цы£ в _______

____________ISÍSSJI ™ J^íif.

Отсутствие гемодинами-

чески значимых сужений ' 12 75,^

Стенозирущие атеро- ^

склеротические поражения 144 Т?/»

одного сосуда 4 50%

двух сосудов 16 31%

трех сосудов 58 10%

четырех сосудов 45 13%

пяти и более сосудов 21

i/o

2о/<? -

39,5% 43,0;í

50>з -

31% 37%

53% OO/J

42% 44£

12% 11%

39% 40$

Всего: 156 /100%/ 21%

Имеется определенная зависимость между тяжестью поражения коронарного русла и степенью выраженности изменений электрокардиограммы. Можно видеть, что при увеличении числа атаросклеротически пора-кенных артерий выраженность "ишемических" изменений на 31! у больных ВРГ атероскларотической этиологии нарастает.

Результаты вэлоэргометрической 1гооб^ у больниц ВРГ атепоскло-оогичаекзй этиологии в зависимости от тяжести поражения коронарного русда. В таблице 4 представлены данные сопоставления показателей селективной коронарографии с результатами оценки волоэргоматричзскоЛ пробы у 156 больных.

Таблица 4

Результаты оценки велоэргометрическоИ пробы у больных ВРГ атероскларотической этиологи в зависимости от тяжести поражения коронарного русла

Группы больных в зави-! Колп-спмости от тяжести !чество поражения коронарного русла

!Пз ни::: с разными результатами ¡оценки В2;.1-пробы (в ю от общего

болыр»:: ¡количества больных в каждой (1D0U для.1 из групп с разной степенью тя-¡жести поражения коронарного

каждой

1 !отрицатель-! ¡i J^i___I Сомнитель- _ iiaa.__ -!положи-1Т£ЛйН2Я.

Отсутстзне гемодннами-чески значимых сужений 12 SItG/3 о о'"* О | О/О

Станозарующпе атероскле-ротическиа поражения 144 А ОС* 87,

одного сосуда 4 25/j 2o/j 5С/о

двух сосудов JLO 18,7$ CO/J п О пг* OG , ( /о

трех сосудов 58 ZfO/0 О л ry*t uU,

четырех сосудов 45 - 2 |2/j 37,7$

пяти и бал2.е_С£С£Д£в__ _ У. ___-____ _ -___ _ X0Q$_.

Всего: 153 (100$) 11,5 7,6 8С,7$

Отчетливо видно, что у большинства больных, у которых, по даш селективной коронарографии, газодинамически значила сужения веночных артерий отсутствовали, результаты 32;.1-пробы были расценены как отрицательные (II чел., 51,3$ от общего числа обследованных в даннс группе). В то же время у больных ВРГ с сопутствующими поражениями ъ ронарных артерий ве лоэргометрпчеогля проба оказалась, как правило, положительной. Имелась прямопропорциональыая взаимосвязь ыажду степенью выраженности поражений коронарных сосудов и разультатш.ш велоэргоиетрической пробы у обследованных больных.

Выпаденность ишемпческрх изменений сердечной ныжш (по данным порайонной оцинтяграшии миокарда с 201 Ttf) у больнее ВРГ атерооклеротической. этиологии в зависимости от тяжести поражения 64 больным ВРГ атерооклеротической этиологии , сочетающейся с ПЗЗ, была выполнена парфузионная сцинтиграфил миокарда с Т . Получе

.ше данные сопоставлены с результатами селективной коронарографии, выполненной у этих больных.

Бизцальный анализ сцинтиграш показал, что среди обследованных больных ВРГ агеросклеротнческой этиологии преобладали пациенты о атомическими изменениями миокарда различной степени выраженности, но без рубцовых изменений сердечной мышцы (52 чал., 81,3.« от общаго числа обследованных). Ишамическиа изменения на сцинтиграмыах проявлялись в виде зон гипоперфузии 201 в участках нарушения коронарного кровотока. У 6 больных, перенесших инфаркт миокарда, на сцщ.тиграшах очаги постинфарктного кардиосклероза визуализировались в виде дефектов накопления радионуклида.

Сопоставление данных селективной коронарографии с результатами перфузионной сцинтиграфаи с "С позволило установить, что у больных ВРГ атеросклеротичаскоЗ этиологии с гамодипамзчаски значимо суженными коронарными артериями развиваются резко выраженные и обширные по площади ишамическиа изменения миокарда левого желудочка, размер которых зависит от тяжести поражения коронарного русла. У болышх ВРГ, у которых обструктивные изменения коронарных артерий отсутствуют, сцинтиграфия с / также выявляет очаги ишемического поража-ния миокарда, которые являются следствием относительной недостаточности коронарного кровоснабжения сердечной мышцы.

Степень выраженности гипертрофии миокарда левого же л/дочка у больных ЗРГ атеросклеротической этиологии в зависимости от тяжести

мпттствтш ахятоиивррпчвсш прршкиЗ ютрйврзи

У большинства обследованных нами' больных (у 170 человек из 234 изученных) имела место выраженная гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ)

При этой у больных ЗРГ о отсутствием гемодинамически значимых стенозов коронарного русла ГШ развивается часто и достигает болаа

высоких стадий своего развития (П и Ш ст. ГЛЕ. 16,6/2 и 66,6$ (Зольных из общего числа обследованных в этой группе). Вместе с тем, даже среди пациентов с множественными атеросклеротическими поражениями артерий коронарного русла встречаются больные с роз?.о выраженной (Ш ст.) гипертрофией миокарда левого желудочка.

Проведенное исследование позволило также установить, что развитие гипертрофии левого желудочка сопровождается усугублением ишемических изменений миокарда у больных ЗРГ с сочетанныш поражениями коронарных артерий. Однако основной цричиной развития из:.к нений на ЭКГ являются атеросклеротические поражения коронарного русла. Было установлено, что у больных с одинаковой степенью выраженности ГЛИ ишемические изменения ЭКГ встречаются значительно чаще и выражены в большей степени в случаях, когда ГЛИ развивается на фоне атеросклерогического обструктивного цроцесса.

Таким образом, при сопоставлении.комплекса неинзазпвных иссл« дованпй (ЭКГ, прекордиалыюа картирование, Зо:,!-проба, сцинтиграфп) шокарда с таллием 201 и т.д.) с данными точного инвазизного метода, позволяющего диагносцпровать степень сужения коронарных артерий, нами были получены результаты, аргументирующие заключение о том, что сужение почечных и коронарных артерий у больных ЗРГ атеросклеротической этиологии является не случайным совпадением и не просто сочетанием, а естественным проявлением основного заболевания - генерализованного стенозырующего атеросклероза магистральных артерии. Правомерность этого предположения подтвердилась и цри сопоставлении данных о частоте встречаемости ИБС у больных ВРГ атеросклеротической этиологии в зависимости от их возраста,длительности артериальной гипертензии, выраженности ги-пертензивного синдрома и тяжести поражения почечных артерий.

- 19 -

ВЗАИМОСВЯЗЬ 1.ТЕЕД7 ВАЗОРЕНАЛЬНОИ ПШЕРТЕНЗИЕЛ И ИШЕ3.5ИЕСКОИ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА. У БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАНИЕМ ПОРАШШМИ ПОЧЕЧШХ И КОРОНАИШХ АРТЕБЙ

Установлено, что частота встречаемости ИБС у больных ВРГ атеро-скларотической этиологии увеличивается одновременно с возрастом пациентов (табл. 5).

Таблица 5

Частота встречаемости ишемической болезни сердца- у больных ВРГ атеросклеротической этиологии в зависимости от возраста

Возраст больных (года)

"Количество больных ¡Из них: с установленным ВРГ в каждой возвас5 диагнозом сопутствующей тной груше (100)» ; ИБС для каждой, из грзшц------т-----

! абс. \ %%

220-30 5 I 20,0

31-40 23 12 52,1

41-50 79 66 Ь3,5

51-60 III- 9ti ЬЬ,2

более 61 . 16 16 100%

ВСЕГО: 234 ' 193 ь2, '

В то же время определенной взаимосвязи между выраженностью пше; -тензионного синдрома ВРГ найдено не было. Среда пациентов с ВРГ, у которых показатели САД находились в пределах от 160 до 1ь0 мм рт. ст., а показатели ДАД - от 110 до 120 мм рт.ст. относительное число больных с ИБС составляло 80,Ь%. При увеличении АД даже до очень высоких цифр (240-260 км рт.ст.(САД)/140-160 мм рт.ст. (ДАД) относитеяь нов число вольных с признаками ИБС достоверно на возрастало.

Вместе с тем, имелась определенная зависимость между длительностью вазорабальной гипертонии и частотой встречаемости ИБС у обследованных нами больных (таблица 6).

Таблица 6

Частота встречаемости шемической болезни сердца'у больных ВРГ атеросклеротической этиологии в зависимости-от продолжительности основного заболевания (ВРГ)

Продолжительное ть ВРГ (года)

Количество больных в каждой из групп (1005)

I Из них; с установленным } диагнозом ИБС

!

! абс.

¿а

/Э/Р

До I года 2 I 50

От I до 2 лет 7 4 57,1

От 2 до 3 лет 14 9 64,2

ОТ /3 до 4 лет 26 16 61,5

От 4 до 5 лет 95 ЬЗ Ь7,3

От 5 до 6 лет . 52 46 88,4

Свыше 6-ти лет ЗЬ >34 Ь9,4

ВСЕГО: 234 193 Ь2,4%

В целом представленные в настоящем разделе данные свидетельствуют о том, что больные ВРГ атеросклеротической этиологии представляют собой "группу риска" в связи с высоко:! вероятностью развития у них резко выраженных изменений коронарных артерий сердца.

определение тактик! лечения и разработка показании к операция;,] у больных врг атеросиерошческоп этишюпи с сочетанием поралеешяг.м почечных и коронарных артерии

Выше ламп были представлены данные, свидетельствующие о том,что гемодинамически значимые сужения коронарных артсрггй достаточно часто (в 91,6$ случаев осложняют течёние вазоренальноЕ гипертензии атеросклеротнческого генеза. По мнению многих ведущих ангиохирургов, стенозирующий атеросклероз коронарных артерий является одам из основных факторов, обусловливающих высокую летальность больных ВРГ с ближайщие (

о!, а/. /С^ИипШЩ и отдаленные ( <?//- '

Л- < 1ашп>с ХМ.,

^а/, МО\/\ екЛС/Щ;роки после хирургических вмеша-

тельств на почечных артериях.

3 этой свЯдИ приобретает актуальность проблема разработки новых форм лечебной помощи больным ВРГ с сочетанныш поражениями почечных и коронарных артерий. У этих больных возможность летального исхода значительно возрастает, так как даже успешно проведенная операция, позволяющая восстановить кровоток по почечным артериям не гарантирует полного выздоровления больного из-за оставшейся неустра-ненной причины ишемизацшт другого жизненно важного органа (сердца).

Исходя из вышеизложенного, нами было проведено исследование, посвященное определению адекватной тактики лечения 144 больных ВРГ атеросклеротической этиологии с сочетанныш поражениями почечных и коронарных артерий (данные брю ной ангиографии и селективной коро-нарографии).

По данным клинико-инструментального обследования у 227 больных 19,2%) имела место безболевая форма ИБС, у 101 больного (70,1$) -стабильная и у 2-х больных -{1,3% нестабильная стенокардия. Оценивая состояние больных согласно классификации Л/У//Д , 22 пациента (15,ь% от всех обследованных)'были отнесены наш ко П-му, ?0(4Ь,6$)

больных - к Ш-му и 52 (35,1$) больных --к I/ функциональному классам (табл. 7 ).

Таблица 7

ТКол-во '

!боль- ! %%

_________________________Ищх___!_____

Клиника

Бозболевая форма ИБС 27 19,22

стенокардия 101 70,1

Артериальное давление 1ь0/120 132 91,6

Функциональный класс Ш-1У 122 ь4,7

Инфаркт миокарда в анрмнеза 17 II,ь

Короаарография

Поражение ствола 1КА 25 17,4

Поражение 3 и более сосудов 124 Ьб,1

Поражение 2 сосудов 16 10,2

Поражение I сосуда • 4 2,5

Поражение, почечных артерий 144 100$

У всех больных имели место сочетанные атеросклеротические поражения почечных и коронарных артерий. При этом у 25 больных им ли место гемодинамически значимые сужения ствола ЛКА, у 124 больных - поражения 3 и более сосудов, у 16 больных поражения двух и у.4-х больных-одаой. коронарной артерии.

• Вопросы, связанные с определением объема хирургического вмешательства на почечных и коронарных артериях, решались сотрудниками отделений: хирургического лечения заболеваний магистральных артерий (руководитель - проф. А.А.Спиридонов), хирургического лечения ИБС (рук. - проф.В.С.Работников) и сочетанных поражений коронарных артерий и ветвей аорты, кровоснабжащих жизненно важные органы (рук. -ст.н.с. В.П.Керцман) ИССХ им. А.Н.Бакулева АМН СССР.

Необходимо было также решать вопросы, связанные с этапноетью выполнения операций на артерлях почек и артериях сердца.

В этой связи тактика лечения больных ВРГ с сочетанными атеро—" склеротическими поранениями почечных и коронарных артерий зависела,в первую очередь, от степени выраженности гипертензпошюго синдрома.

Так, у больных, у которых показателл артериального давления не превышали Ib0-200/I00-I20 шрт.ст., вопрос об этапности выполнения хирургических вмешательств по восстановлеилп кровоснабжения почек и миокарда решался в зависимости от степени выраженности атеросклероти ческнх поражений коронарных и почеч!шх артерий (табл. ь).

7 больных с такой степенью выраженности гипертензионного синдрс ма при ;,шожественных и резко выраженных поражениях коронарных артерий (включая ствол ЛКА), разЕизш.ссся у больных с односторонними сужениями почечных артерий, не превышающих 60-75$ их просвета, наш было рекомендовано выполнять АКШ на первом этапе с последующими (через 1-2 глее) вмешательствами на почечной, артерии. 7 больных с такой же выраженностью гипертензионного синдрома, ко у которых атеросклероти-чеекпе поражения почечных артерий были резко выраженными (двусторонние стенозы или окклюзии, распространенность процесса на стенку брюшной аорты), а изменения коронарных артерий - не столь- значительными (поражение одного, двух пли трех сосудов с нерезкими сужениями) пер-выг.1 этапом необходимо было произвести вмешательства,направленные на восстановление кровоснабжения почек. Через 1-2 мес., после стабилизации АКШ на более низком уровне, эти больным производилось выполнение AICH (см. табл. 9)

Более сложным являлся вопрос об этапности выполнения оперативных вмешательств у больных ВРГ с сочетаннымн поражениями почечных и коронарных артерий с резко выраженными гипертензионным синдромом (САД. превышающем 200 мм рте.т., и ДАД. превышающим 120 мм рт.ст.). 7 этих больных необходимо было установить, какой будет, реакция коронарного кровотока на резкое еннжение системного артериального давления, вызванное восстановлением почечного кровотока.

Таблица ъ

Варианты хирургической тактики у больных ВРГ с сочетаннышз поражениями лочечиых ь коронарных артерий с гипертеизионными синдромом средней степенл выраженности (Ал>1ь0-200/100-120 рт.ст.)

П о р а к е;н и я

почечных артерий

¡коронарных артерий

Тактика хирургического лечения

Односторонние сужения, но превышающие ОО-Фб^

Двусторонние сужения (более 75/Г) или окклюзии; распространеннее поражения с вовлеченном стенкчи брюшной аорты

"¡юкостЕекные- (3 и более коронарных ар-тергы )порз~ен;ш,вклю-чая ствол ни,суже-ытр-75% вплоть до окклюзии

Поражения одного, двух и трех сосудов, сужения < 45/1

I этап - ЛКЩ с последующей реваскуляризацней почек П ) тап')

I этап - роконструктив-ше операции н.та эидо-ьаскулярные вмешательства на почечных артериях с последующим АКШ (П

этап)

Для изучения реакции коронарного кровотока на снижение артериального давления у 75 больных ВРГ атеросклеротической этиологии с сочетаншми поражениями почечных и коронарных артерий мы решили использоеэть "каптоприловую" пробу. Препарат каптоприл, предетавляющи!! собой ингибитор активности ангиотензлн-конвертпрукхцего фермента » (' к ¡П*ОП ¿-в. Л а/. /9 П; С о/-. Щ обладает

резко выраженными гипотензивным эффектом

•/Щ- к/.- £$оп и-м, Л. а/.Ш; Нахи/*).

В этой связи мы сочли целесообразным использовать каптоприловую пр бу ь качёстве теста для оценки реакции коронарных сосудов на снижение артериального давления у больных ВРГ с сочетаншми поражения;.™ . коронарных сосудов. Критерием оценки ишемических изменений миокарда в ответ на снижение АД под влиянием каптоприла явилось изучение ЭКГ покоя до и после приема каптоприла.

Было установлено, что у всех больных после приема каптоприла

происходило снижение как систолического, так л диастолического артериального давления с гтакспт.^лом действия препарата в течение перви двух часов.

Таблица 9

Изменения ЭКГ в отзет на прием однократно!! дозы каптоприла (225 мг) у больных ЭРГ атеросклеротическо.; этиологии с соче-такньп.гп порпкенняпп почечтшх и коронарных артерий

Гт/тшч йпттл-тлг П чп^г-р-г-..-,'Колтяест-1Распределение больны:: в завпси-¿Sf1™ боль-гости от о^экта каптоприла на

СТИ ОТ ИСХОДНО!! оа! ПО- |,, .. / тппл' ! о-'Г"/^

коя (типы ЭКГ) irii1:^ ! ">

КЭ/л- 1-----т-----у-----

!дой груп-|Отсутствие| Улучшение ¡Ухудшение ! пы) jэффекта j i

I тип (отсутствие изменении экг) и ы,ь$ - ib,i$

П тип Э1-СГ -36 11,1$ 3b,b$ 50$

Ш тип ЭКГ 2b 10,7$ 35,7$ 53,5$

ВСЕГО: 75(100$) 21,3$ 32$ 46,7$

Анализ полученных ЗКГ позволил нам 'разделить обследованных больных на три группы (табл. 9). В первую группу вошли 24 (32$) бол: ных, у которых после приема каптоприла на ЭКГ по сравнению с исходной отмечались ЭКГ-признаки улучшения коронарного кровообращения (уменьшение смещения интервала и положительная динамика зубца Т. Во вто ую группу вошли 16 (21,3$) больных, у которых изменений экг после приема каптоприла по сравнению с исходной мы не обнаружили.В третью группу вошли 35 (46,7$) больных, у которых, после приема каптоприла, были обнаружены, по сравнению с исходной, изменения экг, свидетельствующие об ухудшении коронарного кровообращения.

На основании полученных данных нами были разработаны показания к применению различных методов оперативных вмешательств у больных ЗРГ с сочетаннш.-и пораконняя почечных и коронарных артерий с резко выраженным (АД 200/120 мм рте.т.) гппертензиопным синдромом.

Группе больных с ухудшением показателен ЭКГ после приема капто-прнли,по-видимому, целесообразно выполнять АКП (на первом этапе) с последующими хирургическим-! или эвдозаскулярными вмешательствами на почечных артериях. Напротив, больным с отсутствием изменении на ЭК1 после приема каптопрпла или с ухудшением показателен коронарного кровотока (по данным ЗКГ) после проведения каптопряловой пробы целесообразно выполнение хирургических или эндоваскулярных вмешательств на почечных артериях (первый, атап) с последующим АКШ (второй этап).

Таким образом, полученные данные позволяли сделать ряд предварительных рекомендаций о после оватольности (этапности) операций на почечных артериях и аорто-коронарном шунтировании у больных ВРГ ате-росклеротической этнологии с сссутствующей ИБС. Для окончательного решения этого важного аспек а хирургического лечения больных ВРГ требуется проведение дальнейших наблюдений и дальнейшего обследования больных в блажащий и атдаленный периоде после операции. В настоящее время нам представляется наиболее целесообразной следующая тактика выполнения оперативных вмешательств у больных ВРГ с сочеташшии ' поражениями почечных и коронарных артерий:

1. При гипертекзиокном синдроме средней степени выраженности вопроса о последовательности оперативных вмешательств по восстановлению почечного и коронарного кровотока долено базироваться на дан- < ных о степени выраженности, протяженности и локализации атеросклеро-тичоских изменений в почечных и коронарных артериях.

2. При выраженном гишртензпониом синдроме, наряду с результатами ангиографического исследования, при определении этапности операций на почечных и коронарных артериях, должны учитываться также и дашш оценки реакции коронарного кровоснабжения миокарда на снижение АД во время "каптоприловой пробы".

РЕЗУЛЬТАТЫ ЕРЛТРГЕСКОГО ЛЕЧЕНЫ БОЛЬлиХ ЗАЗОРЕШЪКОП

ПШРТЕКЗЖ! С СОШАЕзХ:! АТЕРСС^РОГ.РЕСК.!.!:: П0РА1д2-ПОЧЕЧНЫХ Л КОРОНАРНЫХ АРТЕРИл

Для оценки правильности разработахшх критериев при опррдел°:ша тактики лечения больных ЗРГ с сочеганкы:л1 атер'осклеротлчсск;г..а: поражения;.::! почсчкш; и коронар>шх артерии были изучены блнжайщио и отда-лвтше результаты оперативных вмешательств по ревасхуляризацни почек и миокарда.

Результаты хирургических и эндс5псг:'.,,'мг>к<.пс вмешательств на по-чзчннх артериях 7 больтрс-: БРГ с сочетании-.::: по~" почетных и

коронарних артег::".. Детальных исходов во время плрургпческих вмешательств по почечное артерлях не было. В блиааДдаИ послеоперационный период у:.:ерло 4 больных. Причина"ш смерти в 2 случаях явилась острая почечная недостаточность, обусловленная развитием тромбоза почечн й артерии,связанного с пароле тж. я техники хирургического вмешательства-У одного больного смерть наступила вследствие развитая острой сердечно"! недостаточности. У одного больного летальный пеход был обусловлеI поврезденпямн селезенки во время операции.

При оценке выраженности гипотензивного эу^екта в ближайшие сроки п еле операцзиббыло установлено, что у 5о из 94 больных ЗРГ с со-четанкымз поражениями почечных и коронарных артерий, реваокулярпза-цпя почек повела к снижению ДАД на 25-30$ по сравнению с исходными показателя:.- (хороший результат операции).Удовлетворительный результат после восстановления кровотока по почечны?л артерия:.! был достигнут у 20 больных ВРГ (стпт-с-гпге ДАД на 15-20$) у 16 больных выполнение оперативного или эндоваскулярного вмешательства не позволило добить-ся гипотензивного э'йекта.

Выло установлено, что у большинства (72 больных, 75,5$ от всех оперированных) пациентов в блтгжа^тие сроки после выполнения опоратпп ;шх пли зндоваскулярнкх вмешательств наступило значительное улучпение общего состояния. В результате нормализации или выраженного еппжэнпл ут-овпк артериального давления исчезла или значительно

уменьшилась симято'.:атлг.а, связанная с артериальной глпертонзпой (го-лоышо боли, голопог-ругеилв, тэадаото и рвота), больше стали (|:;з::чсс к.ч более активными п бшш вшлсаяи из отделения хирургии магистраль-них сосудов ПССХ Л.П.Бакулева в удовлетворительном состоянии. У ь больных к этому сроку отмечалось "улучшение" ЭКГ, а у 6-1 больных-отсутстьяе изменений ЭКГ.

Однако у 6 больных из 95 оперированных через 7-Ь дне:! после удачно выполненных операции на почечшд артериях появилась симптом стенокардии, не имеьшпе место у этих пациентов до выполнения хирургически:: вмешательств по восстановлении кровоснабжения почек.

Появлеь-те п нарастание симптомов стенокардии в блпжайщие сроки после выполнения хирургических и эндоваскулярных вмешательств у этих 6 больных ВРГ с сочетании ;ц поражениями почечных и коронарных артерий были столь значительными, что эти болышо, ранее отказавшиеся от выполнения АКШ, вновь обращались в научно-консультативное отделение ИССХ им-. А.Н.Бакулева с целью оказания им хирургической помощи.

Одновременно с появлением у 6-ти больных субъективной симптоматики, указывающей на развитие более выраженных ишемических изменений миокарда в бликайщие сроки после хирургических и эндоваскулярных вмешателсьвт на почечных артериях у них отмечалась и отрицательная динамика ЭКГ. Этим больным было рекомендовано выполнение аорто-коро-нарного шунтирования на П этапе их хирургического лечения. Появление и нарастание ишемических изменений миокарда в ближайшие сроки после реконструктивных операций на почечных.артериях явились дополнительными критериями, указывающими на целесообразность применения метода, позволяющего восстанавливать кровоснабжение ицемизированного миокарда.

Результаты аортр-копонашого шунтирования у больных ВРГ с со-четакшми поражениями почечных и коронарных артерий. Всего оперировано больных. У большинства из них в ближайщие сроки после пополнения АКШ отмечалось значительное улучшение клинического сос-

тояния (уменьшение степени выраженности функциональной, недостаточности по классификации Л^ИЬ , исченозновение симптомов стенокардии' или уменьшение интенсивности болевого синдрома, повышение порога толерантности к физической нагрузке). Б отдаление сроки после АКШ про исходило улучшение функционального состояния миокарда, что проявлялось полонительной динамикой ЭКГ после операции.

Наиболее частыми прхгчинамя смерти среди умерших ( к. человек) во время и в блиаайщие сроки после выполнения АКЕбыли: сердечная недостаточность ( X больных),отек мозга ( / больных) и нарушение ритма сердца ( / больных).

Резуфтздч чр^ецзвдя, а9РХО-К<?Р9ЧгГСН9ГЗ ЦЩШРЩ-

ния и реконструктивных операций на почечных артериях и уболыщх ВР,Г с поражениями почечных и коронарных артерий. Согласно рекомендациям, разработанным на основе юишпсо-инструментального обследования больных ВРГ с сочетанными поражениями коронарных артерий, этим больным для останения полного клинического выздоровления необходимо выполнение даухмоментных операций.

Руководствуясь такой тактикой, в ИССХ пм. А.Н.Бакулева были подвергнуты хирургическому лечению 19 больных ВРГ с сочетанными поражениями почечных'и коронарных артерий. У 17 больных первым этапом произведена реконструкция почечныз артерий с последующим (через 2-4 мес. аорто-коронарным.шунтированлем. У 2 больных первым этапом дашгась реваскуля изация миокарда (АКШ) с последующими вмешательствами на почечных артериях.

Опыт выполнения двухэтапных операций на коронарных а почечных артериях,накопленный в ИССХ им. А.Н.Бакулева при лечении больных с вазоренальной гипертезией, еще незначителен, чтобы делать какие-либо окончательные заключения. Однако полученные к настоящему времени! данные свидетельствуют о перспективности разрабатываемой тактики лечения больных ВРГ с сочетанными поражениями коронарных и почечных артерий.

После выполнения двухэтанных оперативных вмешательств при выписке из стационара у всех больных исчезли симптомы стенокардии. Показатели ЛД в большинстве случаев (16 больных) снизились .до нормального уровня. Это сопровождалось улучшением функционального класса по и возрастанием физической активности оперированных больных.

Такие данные свидетельствуют о том, что двухэташше оперативные вмешательства у больных ВРГ позволили добиться улучшения проходимости как почечных; так и коронарных артерии. Это является основой дая предотвращения развития инфаркта миокарда в отдаленном периоде после операций на почечных артериях, а также могут служить одним из способов профилактики вторичных изменений в даоталышх сосудах жизненно важных органов, развивающихся обычно у больных ВРГ вследствие резко выраженного гипортонзиошюго синдрома.

Детализация представлений о необходимости выполнения сочетаншх хирургических вмешательств на сосудах сердца и почек, а также вопросы об оташюсти выполнения АКШ и методов реваскуляризации почек должны стать предметом дальнейших исследовашшг Полученные наш данные свидетельствуют о том, что решение данной проблемы может быть обеспечено при соблюдении следующих положений:

1. Выявление поражений коронарных артерий у больных ВРГ.

2. Сравнительная оценка степени выраженности атеросклеротических1 поражений почечных и коронарных артерий у данного контингента больных.

3. Изучение реакции сосудов коронарного русла на сшшэние систем! ного АД у болышх вазоренальыой гипертензии. J

В ависимостн от описанных 'выше критериев, совместное обсуждение с участием соответствующих специалистов позволяет сделать выбор оптимальной тактики лечения больных ВРГ с сочетанными поражениями почечных и коронарных артерий.

- 31 -

выводи :

1. Течение вазоренальной гипертензпп (БРГ) атеросклеротической этиологии часто (в ЬЬ,4$)случаев) осложняется разЕНТиеп ишемгтческзй болезни сердца (Ж). Характерной особенностью для этих больных яв~ ляется развитие ИБО в более молодо;.: возрасте (40-45 лет) и при относи тельно небольшой длительности (4-5 лет) гипэртензиокного синдрса.

2. У большинства больных ВРГ атеросклеготичес^ой этнологии

(у 92,4$ от всех обследованных с по;.:ощью селективной коронарограЛчи) имеют место мнонестЕенные и геглодлна^гческп значише сужения венечных артерий сердца.

Сочетаннне поранения почечных и коронарных артерий у больных ВРГ являются следствием одного и того же процесса - степозирующего атеросклероза магистральных сосудов.

3. Поранения коронарных артерий у-больных ВРГ характеризуются. резкой степенью Еыраненностя (стенозы более 75$ одной или нескольких артерий - в 79,Ь% случаев, полные окклюзии - в 59,6$ от всех обследованных) и множественностью (поражения трех артерий - у 37,1$, четырех - у 2Ь,Ь$, пяти и более - у 12,5$ большое). Атеросклеротические окклюзии и стенозы у больных ВРГ с сопутствующей ИБС локализуются, преимущественно, ,в г.таиистральных ветвях коронарных артерий (ПЖВ - в Ь4$, ПКА - в 79,1$, 03 - в 63,1$, -ДЗ - в ЗЬ$ п 03 - в 40$ случаев).

4. Характерной особенностью кшемической болезни сердца у боль-ныхтээренальной гипертензией является относительная "бедность" клинических симптомов при выраненных и множественных поранениях коронарного русла. 15,9$ больных с ангиограгрически документированными коронарным атеросклерозом типичные сиштош стенокардии отсутствуют.

5. У преобладающего большинства больных ВРГ с сочетанными пора-женпяшг коронаршх артерий (у ь2,5$) на ЭКГ регистрируются "ишемичес-кие" изменения миокарда, степень выраженности которых нарастает пропорционально увеличению числа пораженных артерий. Однако среди больных ВРГ с ангиографпчески документированным атеросклерозом коронар- ;

ных артерий (приблизительно в 17,5>) случаев встречаются пациенты с отсутствием "ишемяческих" изменений ЭКГ.

6. У больных ВРГ с сочетанными поражениями коронарных артерий отмечается резкое снижение резервных возможностей коронарного русла (положительная велоэргометркческая проба - у 96,7$ больных). При этом имеется определенная взаимосвязь между степенью выраженности поражений коронарных сосудов и результатами велоэргометричоскон пробы.

201

7. По данным пе фузионной сцинтигра£ци миокарда с , у больных ВРГ с сочетанными атеросклэротическими поражениями коронар1шх

артерий развиваются резко выраженные и обширные ишемические изменения миокарда, площадь которых зависит от локализации, степени выраженности и распространенности гемодааамически значимых сужений в артериях коронарного русла.

Ь. У больных ВРГ атеросклеротичеекой этиологии развивается выраженная (в.55& случаев) и резко выраженная (в 21% случаев) гипертрофия миокарда левого желудочка. При отсутствии гемодинамически значимых сужений коронарных артерий гипертрофия миокарда встречается чаще и является более выраженной. Атеросклеротические поражения ко рснар'.шх артерий являются фактором, ограничивающим развитие гипотрофии миокарда левого желудочка у больных ВРГ.

9..Применение каптопрнла-ингибитора активности ангиотензин-конвертирующего фермента позволяет моделировать ситуацию, возникающую росле выполнения реконструктивных операций а рентгеноэндоваскулярных вмешательств у больных ВРГ. В зависимости от реакции коронарного кровотока под влиянием каптоприла больше ВРГ с сочетанными поранениями коронарных артерий могут быть разделена на группы с "ухудшением" (46,7%), с отсутствием изменений (21,3,1) и с "улучшением" (32/5) показателей ЭКГ, отражающих степень ишемии миокарда. •

10. Для достижения полного клинического, эффекта у болышх ВРГ с ч,чо'?а!£кыми поражениями коронарных и почечных артерий патогенетически

обоснованным является использование хирургических и эздозаскулярных вмешательств, направленных на реваскуляризацню миокарда и почек, факторами, определявшими последовательность их выполнения, являются:

а) степень выраженности гипертензпонного синдрома;

б) протяженность и распространенность аторосклеротлческнх поражении;

в) тяжесть поражешы коронарных артерий;

г) реакция коронарного кровотока на снижение системного артериального давления (результаты капголрлловол пробы).

Практические рекомендации

1. Ориентироваться на симптомы стенокардии как на-показатель сопутствующий ИБС у больных ВРГ представляется нецелесообразным.

2. ЗКГ, записанную в"покое, не следует использовать в качестве надежного критерия :ае.мпческлх изменений гдокарда у больных ВРГ.с сопутствующей ИБС из-за большого количества (7С,5$) ложноотрицатель-ных результатов.

3. Для диагностики ИБС у больных ВРГ необходимо производить вело-

эрго. :зтрлческсе. исследование с оценкой динамики ЗКГ и изучением

опт

показателей перфузии миокарда с помощью на высоте физическои

нагрузки и в первые 2-4 часа после прекращения ВЭ.М-пробы.

4. При подозрении на сопутствующие поражения веченых артерий у больных ВРГ им показано выполнение селективной коронарографпи. Определение локализации, степени выраженности и распространенности атерссклеротнческих изменений коронарных артерий позволяет получить критерии для выработки правильной тактики лечения больных ВРГ с сопутствующей ИБС.

5. £ля выяснения реакцяи сосудов коронарного русла на снижение артериального давления у больных ВРГ, в предоперационном периода им целесообразно выполнять каптопряловуа пробу. 3 зависимости от реакции коронарного кровотока на прием каптоирила (отсутствие изменений,

"улучшение" и "ухудшение" ЭКГ больные ВРГ могут быть разделены на группы, отличалциеся друт от друга по тактике их лечения.

7. Больным ВРГ с нерезко выраженным гипертензпоннш синдромом (показатели АД - 1ь0/200/1с0-120 шт рт.ст.) и односторонними поражениям почечной артерии на первом этапе показано выполнение аорто-коронарного шунтирования (АКШ) с последующими(второй этап) хирургически.::! или эндоваскулярными вмешательствами на почечных артериях.

Ь. Больным ВРГ с относительно невысокими показателями возрастание АД (1ь0-200/1С0-120 гл.: рт.ст.), но у которых атеросклеротические поражения почечных артерий выражены в резкой степени (двусторонние окклюзии, распространенность процесса на стенку брюшной аорты) на первом этапе показано выполнение реконструктивных вмешательств по во становлению почечного кровотока. Аорто-коронарное шунтирование таким больным целесообразно выполнять в качестве второго этапа хнрургпческ го лечения.

9. .Больным ВРГ с резко выраженным гипертензионным синдромом (по-казетли АД 200 и.более/120 и' более мм рт.ст.), у которых после прием каптоприла не наблюдается изменений коронарного кровотока или происх дит его улучшение, на первом этапе показано выполнение хирургических или эндоваскулярных вмешательств на почечных артериях. Аорто-коронар кое шунтирование у этих больных целесообразно выполнять на втором атапе хирургического лечения.

10. Болышм ВРГ с резко выраженным гипертензионным синдромом (показатели АД - 200 и более/120 и более мм рт.ст.), у которых на фоне приема каптоприла происходит ухудшение показателей коронарного кровоснабжения миокарда, на первом этапе показано выполнение аорто-коронарного шунтирования. Эндовпекулярные или хирургические вмешательства этим больным целесообразно выполнять на втором этапе их лечения.

Список опубликованных работ по тане лпссептаичр

1. Показатели центральной гемодинамики и состояние миокарда

у больных вазоренальной гипарганзией. П Всесоюзная конференция молодых ученых и специалистов с участием страд-члаков СЭЗ. М.,1985, с,255-257 /С.П.Бабаходааав/.

2. Изменения электрокардиограммы у больны:-: вазоренальной гипарганзией. П Всесоюзная конференция молодых ученых и специалистов с участием стран-члзнов СЗЗ. ;,!., IS85, c.259-2GI /А.КЛЛадпдгаладзе/.

3. Варианты гемодинамики по данным тармодилюции и радиокардиографии у больны:: с симптомагичвски;.:п гипартанзилми. Зсасоюзная конференция по теме "Актуальные воцросы организации профилактики и хирургического лечения болезней магистральных сосудов. 1985,

с.99-101 /С.З.Цховребов, С.Н.Бабаходааез/.

4. Значение зелоэргометрии и векторпардиографического метода исследований в диагностике коронарной недостаточности и состояния миокарда у больны:: с вазоренальной ишертенгией. Всесоюзная конфаре;, цил по теме "Актуальные вопросы организации профилактики и хирургического лечения болезной магистральных сосудов". М., 1985, c.IC9-III /И.Н.Авмбовская, С.Н.Еабоходааев/.

5. Современная тактика хирургического лечения сочеташшх заболеваний коронарных и магистральных артерий - одна из основных проблем сердечно-сосудистой хирургии. Грудная хирургия, & 5,

1935 г., с.72-74 /Работников B.C., Спиридонов A.A., Фитилева Л.II., Москаленко 1Э.Д.,-Агадканова Л.П., Бочкова И.И., Никитина Т.Г./.

3. Выявление истинной коронарной недостаточности у больных BPI и особенности хирургической тактики. Коллоквиум "Диагностика и лечение »шфаркта миокард;:". Тбилиси, 1987 г., с.56 /А,А.Спиридонов, J.II.¡Серимая/.

7. Состояло коронарных артерий и функция миокарда у больных 3Pi. J;;,viuCj;;y..: но томе "Баллонная дилятация пр.; сердечно-сосудистых

заболеваниях". Сантьяго.® Компостела, Испании, 1937, с.96 /А.А.Спиридонов/.

8. Диагностическое значение цроб с физической нагрузкой и фармакологических проб для выявления кшоыической болезни сердца у больных с вазоренальной гипертензией. ¡Московская конф. молодых ученых и специалистов. Звенигород, 1987, с.42 /А.К, Маидкгаладзе/.

9. Особешости клинического течения ишемической болезни сердца у больных с вазоренальной гипертензией. .Московская конф. молодых ученых а специалистов. Звенигород, 1987, с.43 /А.Н.Пастух, А. К. Шндасгалад з е /.

10. Диагностика и хирургическое лечение ишемической болезни сердца в сочетании с вазоренальной гипертензией. Грудная хирургия, J3 I, с.51-58 /Г.Г.Гбльштайн, А.А.Спиридонов, Ю.С.Петросян, В.С.Работников/.

11. Особенности диагностики IEEC у больных ВРГ. 9 Вгославско-соБетские-медицинские дни. Сараево, 1988, с.56.

12. Влияние каптоприла на коронарное кровообращение у больных ВРГ. и ИБС. Европейский грудной журнал, -v 8, 1988 г., с.CI.

13. Клинические и диагностические критерии ИБС у больных ВРГ. Европейский грудной журнал, JS 8, 1988 г., с.32 /Г.Г.Гельштейн/.

14. Возможности хирургического лечения сочетанных заболева-' ний ~ вазоренальной гипартеызии и ишемической болезни сердца.

Грудная хирургия, К 2, 1989 г., с.87 /В.П.Керцыан, П.П.Власова, А.С.Ярощук, О.Ф.Горьковая/.

15. Выживаемость и летальность больных ишамической болезнью сердца с 'сопутствующей артериальной гипертонией при терапевтическом и хирургическом лечении. Кардиология, ]' 8, 1989 г., с.94 /О.Ф.Горьковая, Л.М.Фптилева, В.ПЛСерцман, Т.Ю.Кузнецова/. .

IS. Диагностика и особенности течения TZCG у больных вазораналх ной гипартензнен атеросклеротичаской этиологии. Бсес. онтологическая конференция, г.Ростов-на-Дону, IS89 г., c.IG.

17. ВЭПв диагностике коронарной нэдосхаточносги у больных с сочетаннш порханием коронарных артерий и сосудов нижних конечностей. Всес. ангиологпчаская конференция, г.Ростов-на-Дону, 1909 г., с.17 Л.Г.Никитина/.

18. Диагностика пшеыической болезни сердца у болышх BIT. I интернациональный симпозиум по сердечной недостаточности. Иерусалим, Израиль, ISS9 г., с.255.

19. Принцип отбора и лечения больных ВРГ и ИБС в кардиохирурги ческой клинике. I интернациональный симпозиум по сердечной, недостаточности. Иерусалим, Пзрарль, 1989 г., с.256 /А.А.Спиридонов, В.П.Керцман/.

20. Эффективность каптопринла в диагностике ВРГ и отбор больных для операции АКЕ. I интернациональный симпозиум по сардеч-ной недостаточности. Иерусалим, Израиль", 1989 г., c.G8G.

/А.А.Спиридонов/.

21. Диагностика ИБС у больных ВРГ атеросклеротичаской этиологии. Всемирный конгресс по сосудисто"! хирургии. .Мальмео, Евеция, 1989 г., с.106.