Автореферат и диссертация по медицине (14.01.21) на тему:Инвазивные микозы у детей и подростков после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.21
Автореферат диссертации по медицине на тему Инвазивные микозы у детей и подростков после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.
г-
На правах рукописи
ЗУБАРОВСКАЯ Наталия Игоревна
ИНВАЗИВНЫЕ МИКОЗЫ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ ПОСЛЕ АЛЛОГЕННОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ
КЛЕТОК
14.01.21 - гематология и переливание крови 14.01.08 - педиатрия
АВТОРЕФЕРАТ
003490009
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва 2009 г.
003490009
Работа выполнена в Институте детской гематологии и трансплантологии им. P.M. Горбачевой ГОУ ВПО СПбГМУ им. академика И.П. Павлова Росздрава и ФГУ Федеральном научно-клиническом центре детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава
Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор A.M. Тимаков
доктор медицинских наук, профессор Г.Н.Буслаева
Ведущее учреждение: ГУ Научный центр здоровья детей РАМН
Защита диссертации состоится «29» января 2010 г.
В _ часов, на заседании диссертационного совета Д 208.050.01 в ФГУ
«Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и
иммунологии» Росздрава.
(117997, Ленинский проспект 117, корпус 2)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФНКЦ и на сайте www. niidg.ru
Автореферат разослан «_»_2009 года
Н.Н. Климко А.Г. Румянцев
Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор
В.М.Чернов
Актуальность темы
Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) является эффективным методом лечения гематологических, онкологических и наследственных заболеваний у детей. Количество ТГСК в РФ увеличивается (Румянцев А.Г. и соавт. 2003. Афанасьев Б.В. и соавт., 2007, Савченко В.Г. и соавт, 2007), ежегодно в мире проводится до 25 000 аутологичных ТГСК и 15 000 аллогенных ТГСК (Singh N.et al., 2002; Gratwohl A. et al., 2009).
Алло-ТГСК сопровождается развитием осложнений, в том числе высокой частотой оппортунистических инфекций, среди которых наиболее тяжелыми являются инвазивные микозы (ИМ). В настоящее время ИМ рассматриваются не только как одна из основных причин летальных исходов у детей, подростков и взрослых после алло-ТГСК, но и состояние, отягощающее течение других осложнений (реакции «трансплантат против хозяина»). Частота развития ИМ у реципиентов алло-ТГСК составляет 10-25% (Sahin G., 2005; Garcia-Vidal С. et al, 2008; Климко H.H. и соавт., 2006). Показано, что возникновению ИМ у реципиентов алло-ТГСК способствует применение цитостатических препаратов в режимах кондиционирования, нейтропения длительностью более 28 дней, использование стероидов в течение 10 дней и развитие цитомегаловирусной инфекции (Fukuda Т. et.al., 2003; Parody R. et al., 2009, Клясова Г.А. и соавт, 2007).
Несмотря на внедрение новых антифунгальных препаратов, ИМ у реципиентов алло-ТГСК отличаются чрезвычайно тяжелым течением и очень высокой летальностью 60-95%. Это связано с трудностью ранней диагностики данного вида инфекции, а также необходимостью прекращения или снижения интенсивности иммуносупрессивной терапии, что зачастую не всегда возможно. (Safdar A. et.al, 2006, Asano-Mori Y. et al., 2008; Масчан A.A. и соавт, 2008; Mikulska M. et al. 2009). Кроме того, развитие ИМ сопровождается значительным увеличением стоимости алло-ТГСК (Багге Д.А., 2008).
В настоящее время быстро увеличивается количество зарубежных работ, посвященных изучению этиологии, факторов риска и клинической картины ИМ, а также внедрению новых методов диагностики и лечения у взрослых реципиентов алло-ТГСК. Однако только в некоторых исследованиях в общую группу реципиентов алло-ТГСК были включены дети и подростки. Частота развития, факторы риска, особенности клинических проявлений, диагностики и лечения ИМ у детей и подростков после алло-ТГСК исследованы недостаточно (Hovi L. et al., 2000; Castagnola E. et al., 2008). Отечественные публикации об особенностях ИМ у пациентов до 21 года после алло-ТГСК единичны.
В клинической практике используют рекомендации и стандарты по диагностике и лечению ИМ, разработанные для взрослых реципиентов алло-ТГСК (Hovi L. et al, 2000). Для детей и подростков подобные рекомендации не выработаны.
В связи с этим необходимость изучения распространенности, факторов риска, этиологии, особенностей клинической картины ИМ у детей-реципиентов после алло-ТГСК является актуальной. Без анализа течения ИМ у детей невозможна
разработка эффективных методов диагностики и лечения, первичной и вторичной профилактики ИМ у данной категории больных.
Цель исследования
Разработать эффективные методы профилактики и лечения инвазивных микозов у детей и подростков со злокачественными новообразованиями после алло-ТГСК.
Задачи диссертационной работы:
1. Определить частоту развития инвазивных микозов у детей и подростков после алло-ТГСК.
2. Установить этиологию инвазивных микозов у детей и подростков после алло-ТГСК.
3. Выявить факторы риска развития инвазивных микозов у детей и подростков после алло-ТГСК.
4. Изучить клинические проявления инвазивных микозов у детей и подростков после алло-ТГСК.
5. Провести анализ эффективности, профилактики и лечения инвазивных микозов у детей и подростков после алло - ТГСК.
Положения, выносимые на защиту:
1. Частота инвазивных микозов у детей и подростков после алло-ТГСК составляет 32%, основными возбудителями инвазивных микозов являются Aspergillus spp. (94%), реже - Candida spp. (3%) и Cryptococcus spp. (3%).
2. Факторами риска развития инвазивных микозов у детей и подростков после алло-ТГСК являются: возраст старше 10 лет; мукозит IV степени; наличие бактериальных осложнений; распространенная форма хронической «реакции трансплантат против хозяина». Частота ИМ увеличивается при неродственной алло-ТГСК с немиелоаблативным режимом кондиционирования в рецидиве заболевания; при миелоаблативных режимах кондиционирования развитие инвазивного микоза ассоциировано с реактивацией цитомегаловирусной инфекции.
3. У пациентов до 21 года при развитии ИМ поражение легких отмечали у 76% (п=33) пациентов, придаточных пазух носа - у 2% (п=1), сочетанное поражение легких, придаточных пазух носа и ЦНС - у 12%(п=5), легких, мягких тканей и печени - 2% (п=1), у 8%(п=3) пациентов «орган - мишень» не установлена.
4. У детей и подростков после алло-ТКСК развитие инвазивного микоза сопровождается достоверным снижением общей выживаемости.
Научная новизна исследования
Впервые в России проведено ретроспективное исследование инвазивных микозов у детей и подростков после алло-ТГСК.
На основании клинических и микологических исследований показана высокая частота ИМ у детей с гематологическими и онкологическими заболеваниями после алло-ТГСК. Выявлено, что частота ИМ после алло-ТГСК у детей и подростков составляет 32% с последующим нарастанием доли возникновения ИМ при увеличении степени несовместимости между донором и реципиентом (при родственной алло-ТГСК - 28%; при неродственной - 35%, при гапло- ТГСК - 38%). До дня +100 инвазивные микозы выявлены у 28 % пациентов, после дня +100 - у 4% больных. На основании современных критериев (EORTC/MSG 2008) доказанный ИМ диагностирован у 5% пациентов, вероятный - у 58% пациентов, возможный - у 37% пациентов. Поражение легких отмечали у 76% (п=33) пациентов, придаточных пазух носа - у 2% (п=1), сочетанное вовлечение легких, придаточных пазух носа и ЦНС - у 12%(п=5), легких, мягких тканей и печени у 2% (п=1), у 8%(п=3) пациентов «орган - мишень» не установлена. Aspergillus spp. были возбудителями ИМ у 94% реципиентов алло-ТГСК, Candida spp. - 3%, Cryptococcus spp. - 3%.
Определены факторы риска возникновения ИМ у детей и подростков реципиентов алло-ТГСК: возраст старше 10 лет; мукозит IV степени; наличие бактериальных осложнений; распространенная форма хронической «реакции трансплантат против хозяина» (р<0,05).
Установлено, что вероятность развития инвазивного микоза увеличивается при выполнении неродственной алло-ТГСК с немиелоаблативным режимом кондиционирования в рецидиве заболевания; при миелоаблативных режимах кондиционирования развитие инвазивного микоза связано с реактивацией цитомегаловирусной инфекции.
Выявлено, что 12-недельная выживаемость реципиентов алло-ТГСК от момента развития ИМ составляет 60%. Развитие ИМ сопровождается снижением общей выживаемости у детей и подростков реципиентов алло-ТГСК.
Научно-практическая ценность работы
Впервые в России на основании клинических и микологических исследований показана высокая частота ИМ у детей и подростков с гематологическими и онкологическими заболеваниями после алло-ТГСК.
Определены факторы риска развития ИМ у детей и подростков после алло-ТГСК. При монофакторном анализе выявлено, что факторами риска являются возраст старше 10 лет, наличие выраженного мукозита IV ст., бактериальной инфекции, а также распространенной формы хронической РТПХ. При многофакторном анализе показано совместное влияние следующих факторов на частоту развития ИМ у детей и подростков реципиентов алло-ТГСК: трансплантация костного мозга от неродственного донора, выполненная с применением немиелоаблативного режима кондиционирования в рецидиве заболевания. При неродственной алло-ТГСК с миелоаблативным режимом кондиционирования ИМ наиболее часто ассоциированы с бактериально-вирусной микст-инфекцией.
В результате статистической обработки данных с использованием точного теста Фишера, теста Хи-квадрат, теста Манна-Уитни, других методов параметрической, непараметрической, описательной статистики выявлены наиболее значимые предикторы, которые в дальнейшем использовали для построения модели прогнозирования развития ИМ у детей и подростков после алло - ТГСК.
Установлено, что применение новых методов диагностики (определение галактоманнана методом «Platelia» Aspergillus, компьютерная томография в режиме высокого разрешения) и новых антифунгальных препаратов (вориконазол, каспофунгин) позволило достоверно увеличить общую выживаемость у детей и подростков при развитии ИМ после алло - ТГСК.
Внедрение результатов работы
Основные положения диссертации внедрены в лечебную и научно-исследовательскую работу Института детской гематологии и трансплантологии им. P.M. Горбачевой ГОУ ВПО СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова (г. Санкт-Петербург); отделения химиотерапии и комбинированного лечения злокачественных опухолей у детей НИИ онкологии им.проф.Н.Н.Петрова (г. Санкт-Петербург), онкологического отделения (для лечения детей, страдающих лейкемией, с применением интенсивной химиотерапии) Детской городской больницы №1 (г. Санкт-Петербург).
По теме диссертации опубликовано 8 статей, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.
Апробация работы
Результаты представлены на конференции «Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток, 20-летний юбилей сотрудничества Гамбургского университета и СПбГМУ», 2007 г. (Германия, г. Гамбург), XXVII Международном симпозиуме «Современные направления в лечении острых лейкозов», 2007 г. (Германия, г. Гамбург), Всероссийской научно-практической конференции (XII Кашкинские чтения), 2009 г. (г. Санкт-Петербург); 2-й Международной школе по трансплантации костного мозга в педиатрии ЕВМТ, 2009 г. (Италия, г. Генуя), 33-ем, 34-ом и 35-ом Ежегодных симпозиумах ЕВМТ (Франция, Лион, 2007; Италия, Флоренция, 2008; Швеция, г. Гётеборг, 2009), III совместном с Европейской рабочей группой по трансплантации костного мозга в педиатрии Международном симпозиуме «Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток» (г. Санкт-Петербург, 2009), XIX Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (г. Москва, 2009).
Структура и объем диссертации
Материалы диссертации изложены в одном томе на 114 страницах компьютерного текста, содержит 22 таблицу и 15 рисунков Указатель литературы включает источников 19 отечественной и 149 зарубежной литературы. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 3 глав,
посвященных результатам собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.
Работа выполнена в Институте детской гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачевой ГОУ ВПО СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (директор, доктор медицинских наук, проф. Б.В. Афанасьев) и в ФГУ ФНКЦ ДГОИ (директор, член-корреспондент РАМН, проф. А.Г. Румянцев).
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Характеристика больных н методы исследования
В исследование включены 221 пациент после алло-ТГСК, выполненных в клинике ИДГиТ им. Р.М.Горбачевой в период с октября 2000 г. по июль 2008 г.
Основную группу исследования составили 131 пациент в возрасте от 1 до 21 года (медиана - 13 лет), соотношение, мальчики/девочки - 57/74.
Контрольная группа состояла из 90 больных в возрасте от 22 до 66 лет (медиана 32 года), соотношение, мужчины/женщины - 33/57.
В основную группу включено 96 пациентов с острыми лейкозами (ОЛ), 7 -хроническим миелолейкозом (ХМЛ), 3 - миелодиспластическим синдромом (МДС), 1 -ювенильным миеломоноцитарным лейкозом (ЮММЛ), 1 - гиперэозинофильным синдромом (ГЭС), 9 - апластической анемией (АА) тяжелой степени, 8 -наследственными заболеваниями, 5 - лимфомой Ходжкина (ЛХ) и неходжкинскими лимфомами (НХЛ) и 1 - с нейробластомой, IV стадии. В ремиссии заболевания алло-ТГСК была проведена у 81 больных, в рецидиве/прогрессии заболевания у 50 больных.
В контрольную группу вошли 55 пациентов с ОЛ, 4 - МДС, 17 - с хроническими миело- и лимфопролиферативными заболеваниями, 2-е АА тяжелой степени, 10-е ЛХ и НХЛ, 2-е солидными опухолями. Во время проведения алло-ТГСК 53 пациента находились в ремиссии заболевания, 37 - в рецидиве/прогрессии заболевания.
При наличии НЬА-совместимого донора в семье проводили родственную алло-ТГСК, при его отсутствии осуществляли поиск и активацию неродственного донора в международной базе данных. При отсутствии родственного или неродственного донора выполняли гаплоидентичную ТГСК от родителей пациента (наиболее часто от матери).
В основной группе алло-ТГСК от неродственного донора выполнена у 80 пациентов, от родственного донора - 43, от частично-совместимого донора - 8. В контрольной группе алло-ТГСК от неродственного донора выполнена у 55 пациентов, от родственного донора - 34, от частично-совместимого донора - 1. Основная характеристика пациентов представлена в табл. 1.
Табл. 1 Характеристика пациентов.
Характеристика: 1-21 год >21 года Всего:
п=131 п=90 п=221
Пол:
Девочки/ женщины 74 57 131
Мальчики/ мужчины 57 33 90
Диагноз:
• ОМЛ 29 29 58
• ОЛЛ 65 26 91
• ОБЛ 2 - 2
• ХМПЗ 8 15 23
• ХЛПЗ - 1 1
• НХЛ 4 6 10
• хл 1 4 5
9 2 И
• АА О Л 7
• МДС 1 4 / 1
• ГЭС 1 1
• Миелофиброз
• Врожденные/наследственные 8 . 8
заболевания
• Солидные опухоли 1 2 3
Состояние на момент алло-ТГСК:
• Ремиссия 81 53 134
• Рецидив 50 37 87
Источник ГСК:
• КМ 43 24 67
• ПСКК 78 64 142
• КМ+ПСКК 10 2 12
Характеристика алло-ТГСК:
• Родственная алло- ТГСК 43 34 77
• Неродственная алло- ТГСК 80 55 135
• Гаплоидентичная алло- 8 1 9
ТГСК
Режимы кондиционирования:
• МРК 63 23 86
• НеМРК 68 67 135
Классический миелоаблативный режим кондиционирования (МРК) включал бусульфан 16 мг/кг и циклофосфан 120 мг/кг. Для усиления цитостатического эффекта иногда добавляли вепезид в дозе ЗОмг/кг. Режим кондиционирования со сниженной токсичностью включал треосульфан - 20-24 г/м2 и циклофосфан -120мг/кг. У некоторых пациентов применяли индивидуальные МРК с бусульфаном, мслфаланом, циклофосфаном в различных комбинациях.
Немиелоаблативные режимы кондиционирования (неМРК) применяли как при родственных, так и при неродственных алло-ТГСК. Все неМРК включали флударабин в комбинации с бусульфаном 8 мг/кг или мелфаланом 140 мг/м2±тиотепа 500 мг/м".
Для профилактики оРТПХ использовали общепринятые комбинации иммуносупрессивных препаратов, в том числе циклоспорин А в дозе 3 мг/кг и метотрексат в дозе 15 мг/м2 в Д+1, 10 мг/м2 в Д+3 и Д+6 или такролимус в дозе 0,03мг/кг в сочетании с микофенолатмофетилом в дозе 30 мг/кг. В некоторых случаях дополнительно назначали глюкокортикостероиды (ГКС) в дозе 1-2 мг/кг, а также, при профилактике циклоспорином А, микофеналомофетил в дозе 30 мг/кг. Для достижения максимальной иммуносупрсссии при проведении алло-ТГСК от неродственного донора, а в ряде случаев и от родственного, в режим подготовки включали антилимфоцитарный иммуноглобулин (АЛГ) в дозе 60 мг/кг (АТГАМ, фирма «Fresenius»), 6-15 мг/кг (тимоглобулин, фирма «Sanofi Pasteur»).
При всех видах алло-ТГСК использовали костный мозг (КМ) и ПСКК, которые получали при соблюдении международных стандартов по заготовке трансплантата.
В основной группе КМ был источником ГСК у 31% пациентов, ПСКК - у 56%, комбинация КМ+ ПСКК - у 7%. В контрольной группе КМ применяли у 27% пациентов, ПСКК - у 71%, КМ+ПСКК - у 2%.
Количество CD 34+ клеток в костном мозге при проведении алло-ТКМ в среднем составляло 3 - 5,0х10б/ кг, при ПСКК - 5 - 8,0х106/ кг.
Профилактика инфекционных осложнений у пациентов после алло-ТГСК Реципиенты алло-ТГСК находились в палатах, оборудованных системой HEPA -фильтров. Всем больным проводили селективную деконтаминацию кишечника с Д -7 по Д -1 и с Д+1 до восстановления уровня гранулоцитов более 0,5х109/л. Кроме того, всем пациентам проводили профилактику пневмоцистной и вирусных инфекций (ВПГ,ЦМВ).
Для первичной и вторичной антифунгальной профилактики до 2004 г. применяли флуконазол, итраконазол, различные формы амфотерицина В, после 2005 г. в клиническую практику внедрены вориконазол, позаконазол, каспофунгин. Обследование детей, подростков, взрослых перед и после алло-ТГСК
Обследование реципиентов алло-ТГСК проводили в соответствии с рекомендациями ЕВМТ. Все ИМ диагностировали на основании критериев EORTC/MSG 2008.
Для диагностики ИМ у детей, подростков, взрослых до и после алло-ТГСК использовали следующие инструментальные и лабораторные методы. Инструментальные методы диагностики ИМ:
• КТ-органов грудной полости, брюшной полости, придаточных пазух носа;
« Выполнение бронхоскопии с диагностическим бронхоальвеолярным лаважом (БАЛ), при наличии показаний - биопсия ткани легкого. Лабораторные методы диагностики ИМ:
• Посевы крови, БАЛ на специализированные среды;
• Определение уровня галактоманнана в сыворотке крови, БАЛ и СМЖ методом одностадийного иммуноферментного анализа (ИФА) в образцах сыворотки больных с помощью специфической диагностической тест-системы PLATELIA® Aspergillus (фирмы BIO - RAD Laboratories,США);
• Микроскопия нативного препарата с окраской калькофлуором белым.
Статистическую обработку материала проводили с помощью пакета SPSS 10.0, использовали методы параметрической и непараметрической статистики, описательной статистики, в том числе тест Фишера и Манна-Уитни
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В результате исследования установлено, что частота ИМ после алло-ТГСК у детей и подростков составляет 32%, у взрослых реципиентов - 28%. У детей, подростков и взрослых реципиентов алло-ТГСК в период с 2001 г. по июнь 2008 г. отмечен рост частоты ИМ, что связано, по всей вероятности, не только с улучшением качества диагностики, но и с увеличением общего количества алло-ТГСК, в первую очередь от неродственных и частично совместимых доноров. Соотношение ежегодного количества алло-ТГСК и частоты развития ИМ представлено на рис. 1.
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 О ИМ В Количество алло- ТГСК
Рис. 1 Частота развития инвазивных микозов у пациентов после алло- ТГСК с октября 2000- июль 2008 г.
Основными возбудителями ИМ у детей и подростков после алло-ТГСК были Aspergillus spp. (94%, n= 40), реже выявляли Candida spp. (3%, п=2) и Cryptococcus neoformans (3%, n=l ). В контрольной группе Aspergillus spp. были возбудителями у 95% (п=23) больных ИМ, Candida spp. - у 5% (п=2).
Согласно критериям EORTC/MSG 2008, в основной группе доказанных ИМ было 5% (п=3), вероятных - 58% (п=24), возможных - 37% (п= 16). У взрослых реципиентов алло-ТГСК доказанный ИМ выявляли у 4% (п=2) пациентов, вероятный - у 48% (п=12), возможный - 48% (п=11).
До Д+100 после алло-ТГСК инвазивные микозы диагностировали у 28% (п=3б) детей и подростков, после Д+100 - у 4% (п=7). У взрослых реципиентов до Д+100 инвазивные микозы выявлены у 26% (п=23) пациентов, после Д+100 - у 2% (п=2).
У пациентов до 21 года при развитии ИМ поражение легких отмечали у 76% (п=33) пациентов, придаточных пазух носа - у 2% (п=1), сочетанное поражение легких, придаточных пазух носа и ЦНС - у 12%(п=5), легких, мягких тканей и печени - 2% (п=1), у 8%(п=3) пациентов «орган - мишень» не установлена. В контрольной группе у 68% (п=17) пациентов диагностировали ИМ с поражением легких, у 32% (п=8) пациентов сочетанное вовлечение в патологический процесс ЦНС и/или придаточных пазух носа, легких.
У пациентов до 21 года у 44% (п=19) пациентов при КТ-органов грудной полости определялись неспецифические изменения, у 16% (п=7) специфические изменения по типу «матового стекла», у 23% (п=10) пациентов изменения на КТ-органов грудной полости не выявлены, у 16% (п=7) поражение придаточных пазух носа.
У взрослых реципиентов после алло-ТГСК очаговые и инфильтративные изменения в легких выявляли у 52% (п=13) пациентов, изменения по типу «матового стекла» у 16% (п=4) пациентов, изменения не выявлены у 16% (п=4) пациентов, у 8% (п=2) пациентов вовлечение придаточных пазух носа.
При проведении монофакторного и многофакторного анализа были определены факторы риска возникновения ИМ у детей и подростков после алло-ТГСК.
У пациентов старше 10 лет частота ИМ составила 38%, в то время как у реципиентов ГСК до 10 лет - 24% (р<0,005). При выполнении алло-ТГСК от родственного донора ИМ развились у 28% (п=12) пациентов, от неродственного или частично совместимого донора частота возникновения ИМ увеличивалась до 35% и 38%, соответственно, что связано с большей интенсивностью иммуносупрессивной терапии, необходимой для достижения приживления ГСК донора.
В контрольной группе ИМ диагностирован после родственной алло-ТГСК у 20% (п=7) пациентов, у 33% (п=18) пациентов после неродственной алло-ТГСК. У 1 пациента старше 21 после гаплоидентичной алло-ТГСК ИМ не зарегистрирован.
Частота ИМ при выполнении алло-ТГСК с МРК у детей, подростков составила 32% (п=20): при родственных алло - ТГСК- 22% (п=4), при неродственных алло -ТГСК - 34% (п=15), после гаплоидентичной у 1 пациента. У реципиентов алло -
ТГСК старше 21 года при использовании МРК ИМ возник у 17% (п=4): при родственной алло - ТГСК у 10% (п=1); при неродственной алло - ТГСК у 23% (п=3).
У пациентов до 21 года выполнено 68 алло-ТГСК с неМРК из них у 34% (п=23) пациентов диагностирован ИМ: при родственных алло-ТГСК с неМРК частота ИМ составляет 32% (п=8), при неродственных- 42% (п=13), при гапло - ТГСК - 28% (п=2). У взрослых реципиентов после алло-ТГСК неМРК использовали у 67 пациентов, из них ИМ возник у 31% (п=21) пациентов: при алло- ТГСК от родственного донора частота ИМ составила 25% (п=6); от неродственного-35% (п=15).
Не выявлено непосредственного влияния на частоту развития ИМ таких факторов как режима кондиционирования, источника гемопоэтических клеток, стадии заболевания, а также сроков восстановления кроветворения. Эти показатели приобретали важность при сочетании, причем доминирующее значение имел факт трансплантации от неродственного донора во всех возрастных группах. Так, при выполнении многофакторного анализа установлено, что у детей и подростков сочетание следующих факторов имеет статистически достоверное значение в развитии ИМ: применение немиелоаблативного режима кондиционирования при алло-ТГСК от неродственного донора в рецидиве заболевания (ДИ=0,4;0,2-0,76).
У пациентов до 21 года отмечено увеличение частоты ИМ при выполнении алло-ТГСК от неродственного донора с миелоаблативным режимом кондиционирования и реактивацией цитомегаловирусной инфекции (ДИ= 0,28-0,87, р<0,05), в то время как у пациентов старше 21 года риск развития ИМ увеличивался при сочетании неродственной алло-ТГСК с немиелоаблативным режимом кондиционирования и реактивацией цитомегаловирусной инфекции (ДИ= 0,2-1,0, р<0,05).
При наличии мукозита IV степени у детей и подростков ИМ диагностировали чаще в раннем периоде (до 100 дней) после алло-ТГСК (ДИ=2.1, 1,1-3,8, р<0,064). У взрослых отсутствие мукозита любой степени тяжести снижало риск ИМ (ДИ=0,78, 0,58-1,04, р<0,057).
У детей и подростков не отмечалось увеличения частоты ИМ в зависимости от вида профилактики острой РТПХ и использования АЛГ в режиме кондиционирования. У пациентов старше 21 года при применении АЛГ, короткого курса метотрексата в сочетании с циклоспорином А инвазивные микозы диагностировали чаще, чем у пациентов, которым алло-ТГСК проводили без введения антилимфоцитарного глобулина, или при других комбинациях иммуносупрессивных препаратов (ДИ=0,72, 0,59-0,88,р=0,001), (ДИ=0,79, 0,61-1,01,р=0,08).
Выявлено, что у пациентов до 21 года достоверным фактором риска для развития ИМ в позднем периоде после алло-ТГСК являлась только распространенная форма хрРТПХ (ДИ= 1.3- 3.4, р< 0,05), что было связано с проведением иммуносупрессивной терапии с применением ГКС в дозе 1 мг/кг более 10 дней, а также с использованием моноклональных антител.
В обеих возрастных группах преобладали инфекционные осложнения смешанной (бактериальной, вирусной и грибковой) этиологии. У пациентов до 21 года наличие бактериальных осложнений коррелировало с возникновением ИМ (ДИ=2,2, 1,3-3,5, р<0,003). У пациентов старше 21 года подобная связь не выявлена.
У детей, подростков и взрослых реципиентов алло-ТГСК, получавших первичную антифунгальную профилактику, частота ИМ в основной группе составила 33% (п= 43), в контрольной - 28% (п=21). При использовании вторичной антифунгальной профилактики рецидив ИМ отмечен у 40% (п=4) больных основной группы и у 30% (п=3) пациентов контрольной группы.
Эмпирическую антифунгальную терапию назначали у 46% детей и подростков после алло-ТГСК (п=56). При этом вориконазол назначали у 23% больных (и=13), амфотерицин В - 20% (п=11), флуконазол - 20% (п=11), каспофунгин - 11% (п=6), каспофунгин и вориконазол - 5% (п=3), итраконазол - 4% (п=2). Ответ на проводимое лечение был получен у 64% пациентов.
У 40% взрослых реципиентов алло-ТГСК проводилась эмпирическая антифунгальная терапия (п=36). Вориконазол назначался у 50% больных (п=18), амфотерицин В - 28% (п=10), флуконазол - 19% (п=7), каспофунгин - 3% (п=1). Ответ на проводимое лечение был получен у 70% пациентов.
Эффективность лечения оценивалась на основании 12-недельной выживаемости с момента диагностики ИМ и составила 60% у детей и подростков, у пациентов старше 21 года - 45% (ДИ=2-18, р<0,05; ДИ= 6-9; р<0,05) (рис. 2).
1.0
до 21 года
.5
&
старше 21
,3
.2
.1
0,0
10
недели
Рис. 2 Общая 12-недельная выживаемость детей, подростков и взрослых с момента диагностики инвазивного микоза.
Влияние ИМ на общую 5-летнюю выживаемость пациентов до 21 года в период с 2000 по 2004 г. и с 2005 по 2008 г. представлено на рис. 3 и 4.
Рис. 3. Влияние ИМ на общую 5-летнюю выживаемость пациентов до 21 года в 2000-2004 гг. (Log Rank<0,05)
Рис. 4. Влияние ИМ на общую 5-летнюю выживаемость пациентов до 21 года в 2005-2008 гг. (Log Rank <0,05)
Таким образом, применение новых методов диагностики и антифунгальных препаратов улучшило общую выживаемость детей и подростков реципиентов алло-ТГСК (по сравнению с историческим контролем).
Прогноз развития ИМ у пациентов после алло-ТГСК
Выявлены статистически обоснованные показатели, влияющие на развитие ИМ у пациентов до 21 года после алло - ТГСК. Для построения модели логистической регрессии использовали предикторы, которые были обнаружены в ходе проведения разведочного анализа (табл. 2).
Табл. 2 Предикторы модели логистической регрессии.
Потенциальные предикторы Значимость
Непрерывные предикторы
Возраст пациента 0,061
Длительность жизни после алло-ТГСК (месяцы) 0,013
Срок восстановления гранулоцитов 0,072
Категориальные предикторы
ХрРТПХ (да / нет) 0,079
Наличие хрРТПХ распространенной формы 0,009
Бактериальные осложнения 0,003
Мукозит IV 0,064
Поражение легких 0,001
Поражение придаточных пазух 0,001
неМРК_нерод алло-ТГСК_рецидив 0,075
неМРК_нерод алло-ТГСК_рецидив_КМ 0,096
МРК_нерод алло-ТГСК_ЦМВ 0,046
МРК_нерод алло-ТГСК_ЦМВ_бактериальные осложнения 0,009
С помощью статистического пакета SPSS 10.0 и применения пошаговых вариантов логистической регрессии была получена модель, которая предсказывает 61-81% наблюдаемых вариаций зависимой переменной.
Полученная модель может применяться в клинической практике у детей и подростков после алло-ТГСК для прогнозирования вероятности развития ИМ, что позволит проводить более адекватную профилактику ИМ, что уменьшит величину атрибутивной летальности.
Выполненное исследование свидетельствует о высокой частоте возникновения ИМ у детей, подростков, взрослых после алло-ТГСК. Инвазивные микозы, наряду с рецидивом заболевания, являются одной из основных причин летальности реципиентов алло-ТГСК. Развитие ИМ после алло-ТГСК снижает общую выживаемость пациентов и уменьшает эффективность лечения гемобластозов, лимфом, АА, солидных опухолей, что показано на кривых выживаемости (рис. 5 и 6). При этом наличие ИМ у детей и подростков имеет более выраженное отрицательное влияние на 5-летнюю общую выживаемость после алло -ТГСК по сравнению со взрослыми (18% и 35%, соответственно)
Рис. 5. Влияние ИМ на общую 5-летнюю выживаемость у детей, подростков реципиентов алло-ТГСК (Log Rank =0,01)
Рис. 6. Влияние ИМ у пациентов старше 21 года после алло-ТГСК на общую 5- летнюю выживаемость (Log Rank <0,05)
ВЫВОДЫ
1. Частота развития инвазивных микозов у детей и подростков после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток составляет 32%.
2. Основными возбудителями инвазивных микозов у детей и подростков после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток являются Aspergillus spp. (94%), реже - Candida spp. (3%) и Cryptococcus spp. (3%).
3. Основной локализацией инвазивных микозов у детей и подростков после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток являются легкие (76%), придаточные пазухи носа (2%), сочетанное поражение легких, придаточных пазух носа и ЦНС (12%), легких, мягких тканей и печени (2%), у 8% пациентов «орган - мишень» не установлена.
4. Факторами риска развития инвазивных микозов у детей и подростков после алло-ТГСК являются: возраст старше 10 лет; мукозит IV степени; наличие бактериальных осложнений; распространенная форма хронической «реакции трансплантат против хозяина». При этом на возникновение инвазивного микоза у детей и подростков, в отличие от взрослых, вариант профилактики острой реакции «трансплантат против хозяина», применение антилимфоцитарного иммуноглобулина (р<0,05) не оказали влияния. Алло-ТГСК от неродственного донора является фактором риска развития инвазивного микоза. При немиелоаблативных режимах кондиционирования
вероятность инвазивного микоза увеличивается в рецидиве заболевания; при миелоаблативных режимах кондиционирования развитие инвазивного микоза ассоциировано с реактивацией цитомегаловирусной инфекции.
5. Возникновение инвазивного микоза достоверно снижает общую выживаемость у реципиентов гемопоэтических стволовых клеток (р<0,05).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Перед алло-ТКСК необходимо проведение обследования для выявления инвазивного микоза: компьютерная томография органов грудной полости и придаточных пазух носа, тест на наличие галактоманнана в сыворотке крови, при наличии показаний - бронхоскопия с микологическим исследованием бронхоальвеалярного лаважа (микроскопия, посев, тест на галактоманнан).
2. У больных с факторами риска развития инвазивных микозов необходимо проведение первичной антифунгальной профилактики с применением препаратов, активных против Aspergillus 5рр.(позаконазола, вориконазола).
3. Всем больным, перенесшим инвазивный микоз до алло-ТГСК, показана вторичная антифунгальная профилактика. При инвазивном аспергиллезе препаратом выбора является вориконазол, при инвазивном кандидозе -каспофунгин.
4. При наличии у реципиента факторов высокого риска развития инвазивного микоза после алло-ТГСК необходимо проведение скрининга с определением галактоманнана в сыворотке крови - 2 раза в неделю. При появлении лихорадки неясного генеза - проведение компьютерной томографии органов грудной полости, придаточных пазух носа, при наличии показаний -выполнение бронхоскопии с микологическим исследованием бронхоальвеалярного лаважа (микроскопия, посев, тест на галактоманнан).
5. При выявлении инвазивного микоза необходимо незамедлительное назначение этиотропной антифунгальной терапии.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Семенова Е.В., Станчева Н.В., Овсянникова М.А., Зубаровская Н.И., Бабенко Е.В., Афанасьев Б.В. Использование режимов кондиционирования со сниженной интенсивностью доз при аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у детей и подростков с прогностически неблагоприятными формами онкогематологических заболеваний. // Вопросы гематологии/онкологии и иммунологии в педиатрии,- 2006,- Т.5, №4.- С.21-22.
2. Зубаровская Н. И., Шац Л. И., Радулеску Г. Г. и др. Два случая успешного лечения фунгемии, обусловленной Rhodotorula mucilaginosa, у детей с
онкологическими заболеваниями. // Проблемы медицинской микологии,- 2006,-Т.1, №8.- С. 21-24.
3. Станчева Н.В., Семенова Е.В., Овсянникова М.А., Зубаровская Н.И., Морозова Е.В., Бондаренко С.Н., Дарская Е.И., Афанасьев Б.В. Сравнение эффективности и токсичности режимов кондиционирования «треосульфан + циклофосфаамид» и «бусульфан+циколофосфамид» при алллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. // Вопросы гематологии/онкологии и иммунологии в педиатрии.- 2006.- Т. 5, №4. - С.22.
4. Станчева Н.В., Семенова Е.В., Овсянникова М.А., Зубаровская Н.И., Паина О.В., Зубаровская JI.C., Афанасьев Б.В. Применениие аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток при врожденных заболеваниях. // Вопросы гематологии/онкологии и иммунологии в педиатрии.-2006,- Т. 5, №4.- С. 22-23.
5. Климко H.H., Пестова Л.А., Колбин A.C., Афанасьев Б.В., Бойченко Э.Г., Зубаровская Н.И., Зюзгин И.С., Иванюк A.B., Карягина И.Е., Карабельская И.В., Захаров О.Д., Ларионова В.Б., Скоробогатова Е.В., Масчан М.А., Алексеева Ю.А., Скаморина О.П. Эффективность и безопасность применения каспофунгина при инвазивном аспергиллезе у гематологических больных // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия- 2007, №2.-С.153-161.
6. Климко H.H., Афанасьев Б.В., Колбин A.C., Бойченко Э.Г., Зубаровская Н.И., Первый в России опыт эффективного применения позаконазола для лечения рефрактерного инвазивного аспергиллеза и профилактики его рецидива при проведении цитостатической терапии и трасплантации костного мозга у ребенка с острым лейкозом // Клиническая онкогематология,- 2008.- Т 1, № 4.-С. 347-355.
7. Зубаровская Н.И., Семенова Е.В., Станчева Н.В., Вавилов В.Н., Казанцев И.В., Васильева Ю.Г., Климко H.H., Афанасьев Б.В. Инвазивные микозы у пациентов после алло-ТГСК // Клеточная терапия и трансплантация.- 2009.- Т.1, №3.- С. 201-208.
8. Борзова Ю.В., Десятик Е.А., Хостелиди С.Н., Попова М.О., Чернопятова P.M., Богомолова Т.С., Игнатьева С.М., Шурпицкая O.A., Колбин A.C., Зюзгин И.С., Зубаровская Н.И., Васильева Н.В., Климко H.H. Регистр больных инвазивным аспергиллезом легких в Санкт - Петербурге // Проблемы медицинской микологии. -2009.- Т. 11, №2,- С.120-123.
Список использованных сокращений:
АА - апластическая анемия
АЛГ - антилимфоцитарный глобулин
алло-ТГСК - аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток БАЛ - бронхоальвеолярный лаваж
гапло-ТГСК - гаплоидентичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток
ГЭС - гиперэозинофильный синдром
ВПГ - вирус простого герпеса
ГКС - глюкокортикостероиды
ГСК - гемопоэтические стволовые клетки
ИМ - инвазивный микоз
КМ - костный мозг
ЛХ - лимфома Ходжкина
МДС - миедоспластическим синдромом
МРК - миелоаблативный режим кондиционирования
неМРК - немиелоаблативный режим кондиционирования
НХЛ - неходжкинские лимфомы
ОЛ - острый лейкоз
ОЛЛ - острый лимфобластный лейкоз
ОМЛ - острый миелобластный лейкоз
оРТПХ - острая «реакция трансплантат против хозяина»
ПСКК - периферические стволовые клетки крови
ХМЛ - хронический миелолейкоз
хрРТПХ - хроническая «реакция трансплантат против хозяина»
ЦМВ - цитомегаловирусная инфекция
ЮММЛ - ювенильный миеломоноцитарный лейкоз
ЕВМТ - Европейская группа по трансплантации костного мозга и крови
ЕСЖТС/М5С - Европейской организации по изучению и лечению рака и
Национальный институт здоровья США
л
Подписано в печать 22.12.2009г. Формат 60x84/16 П.л. 1,25 Уч.-иэд.л.1,25. Тир.ЮО экз. Отпечатано в типографии ООО «Турусел» 191186, Санкт-Петербург, ул. Миллионная д.1. Тел. 571-5474 Зак. № 13150 от 22.12.2009г.
Оглавление диссертации Зубаровская, Наталия Игориевна :: 2010 :: Москва
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
ГЛАВА 3. ФАКТОРЫ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ИНВАЗИВНЫХ МИКОЗОВ
У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ АЛЛО-ТГСК.
ГЛАВА 4. ХАРАКТЕРИСТИКА ИНВАЗИВНЫХ МИКОЗОВ И ИХ ВЛИЯНИЕ НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ АЛЛОГЕННОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ
ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК.
ГЛАВА 5. ПРОГНОЗ РАЗВИТИЯ ИМ У ДЕТЕЙ, ПОДРОСКОВ
РЕЦИПИЕНТОВ АЛЛО-ТГСК.
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.
ВЫВОДЫ.
Введение диссертации по теме "Гематология и переливание крови", Зубаровская, Наталия Игориевна, автореферат
Актуальность темы.Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) является эффективным методом лечения гематологических, онкологических и наследственных заболеваний у детей. Количество ТГСК в РФ увеличивается (Румянцев А.Г. и соавт. 2003; Афанасьев Б.В. и соавт., 2007; Савченко В.Г. и соавт, 2007), ежегодно в мире проводится до 25 000 аутологичных ТГСК и 15 000 аллогенных ТГСК (Singh N.et al., 2002; Gratwohl A. et al., 2009).
Алло-ТГСК сопровождается развитием осложнений, в том числе высокой частотой оппортунистических инфекций, среди которых наиболее тяжелыми являются инвазивные микозы (ИМ). В настоящее время ИМ рассматриваются не только как одна из основных причин летальных исходов у детей, подростков и взрослых после алло-ТГСК, но и состояние, отягощающее течение других осложнений (реакции «трансплантат против хозяина»). Частота развития ИМ у реципиентов алло-ТГСК составляет 10-25% (Sahin G., 2005; Garcia-Vidal С. et al, 2008; Климко H.H. и соавт., 2006). Показано, что возникновению ИМ у реципиентов алло-ТГСК способствует применение цитостатических препаратов в режимах кондиционирования, нейтропения длительностью более 28 дней, использование стероидов в течение 10 дней и развитие цитомегаловирусной инфекции (Fukuda T. et.al., 2003; Parody R. et al., 2009; Клясова Г.A. и соавт, 2007).
Несмотря на внедрение новых антифунгальных препаратов, ИМ у реципиентов алло-ТГСК отличаются чрезвычайно тяжелым течением и очень высокой летальностью 60-95%. Это связано с трудностью ранней диагностики данного вида инфекции, а также необходимостью прекращения или снижения интенсивности иммуносупрессивной терапии, что зачастую не всегда возможно. (Safdar A. et.al., 2006; Asano-Mori Y. et al., 2008; Масчан A.A. и соавт, 2008; Mikulska M. et al. 2009). Кроме того, развитие ИМ сопровождается значительным увеличением стоимости алло-ТГСК (Багге Д.А., 2008).
В настоящее время быстро увеличивается количество зарубежных работ, посвященных изучению этиологии, факторов риска и клинической картины ИМ, а также внедрению новых методов диагностики и лечения у взрослых реципиентов алло-ТГСК. Однако только в некоторых исследованиях в общую группу реципиентов алло-ТГСК были включены дети и подростки. Частота развития, факторы риска, особенности клинических проявлений, диагностики и лечения ИМ у детей и подростков после алло-ТГСК исследованы недостаточно (Ноу1 Ь. е! а1., 2000; Castagnola Е. е1 а1., 2008). Отечественные публикации об особенностях ИМ у пациентов до 21 года после алло-ТГСК единичны.
В клинической практике используют рекомендации и стандарты по диагностике и лечению ИМ, разработанные для взрослых реципиентов алло-ТГСК (Нхт Ь. et а1., 2000). Для детей и подростков подобные рекомендации не выработаны.
В связи с этим необходимость изучения распространенности, факторов риска, этиологии, особенностей клинической картины ИМ у детей-реципиентов после алло-ТГСК является актуальной. Без анализа течения ИМ у детей невозможна разработка эффективных методов диагностики и лечения, первичной и вторичной профилактики ИМ у данной категории больных.
Цель исследования
Разработать эффективные методы профилактики и лечения инвазивных микозов у детей и подростков со злокачественными новообразованиями после алло-ТГСК.
Задачи диссертационной работы:
1. Определить частоту развития инвазивных микозов у детей и подростков после алло - ТГСК.
2. Установить этиологию инвазивных микозов у детей и подростков после алло - ТГСК.
3. Выявить факторы риска развития инвазивных микозов у детей и подростков после алло - ТГСК.
4. Изучить клинические проявления инвазивных микозов у детей и подростков после алло - ТГСК.
5. Провести анализ эффективности, профилактики и лечения инвазивных микозов у детей и подростков после алло - ТГСК.
Положения, выносимые на защиту:
1. Частота инвазивных микозов у детей и подростков после алло-ТГСК составляет 32%, основными возбудителями инвазивных микозов являются Aspergillus spp. (94%), реже - Candida spp. (3%) и Cryptococcus
2. Факторами риска развития инвазивных микозов у детей и подростков после алло-ТГСК являются: возраст старше 10 лет; мукозит IV степени; наличие бактериальных осложнений; распространенная форма хронической «реакции трансплантат против хозяина». Частота ИМ увеличивается при неродственной алло - ТГСК с немиелоаблативным режимом кондиционирования в рецидиве заболевания; при миелоаблативных режимах кондиционирования развитие инвазивного микоза ассоциировано с реактивацией цитомегаловирусной инфекции.
3. У пациентов до 21 года при развитии ИМ поражение легких отмечали у 76% (п=33) пациентов, придаточных пазух носа — у 2% (п=1), сочетанное поражение легких, придаточных пазух носа и ЦНС - у 12% (п=5), легких, мягких тканей и печени - 2% (п=1), у 8%(п=3) пациентов «орган -мишень» не установлена.
4. У детей и подростков после алло - ТКСК развитие инвазивного микоза сопровождается достоверным снижением общей выживаемости. spp. (3%). Ж
Научная новизна исследования
Впервые в России проведено ретроспективное исследование инвазивных микозов у детей и подростков после алло-ТГСК.
На основании клинических и микологических исследований показана высокая частота ИМ у детей с гематологическими и онкологическими заболеваниями после алло-ТГСК. Выявлено, что частота ИМ после алло-ТГСК у детей и подростков составляет 32% с последующим нарастанием доли возникновения ИМ при увеличении степени несовместимости между донором и реципиентом (при родственной алло-ТГСК — 28%; при неродственной — 35%, при гапло- ТГСК - 38%). До дня +100 инвазивные микозы выявлены у 28 % пациентов, после дня +100 - у 4% больных. На основании современных критериев (EORTC/MSG 2008) доказанный ИМ диагностирован у 5% пациентов, вероятный - у 58% пациентов, возможный — у 37% пациентов. Поражение легких отмечали у 76% (п=33) пациентов, придаточных пазух носа — у 2% (п=1), сочетанное вовлечение легких, придаточных пазух носа и ЦНС — у 12% (п=5), легких, мягких тканей и печени у 2% (п=1), у 8%(п=3) пациентов «орган - мишень» не установлена. Aspergillus spp. были возбудителями ИМ у 94% реципиентов алло-ТГСК, Candida spp. - 3%, Cryptococcus spp. - 3%.
Определены факторы риска возникновения ИМ у детей и подростков реципиентов алло-ТГСК: возраст старше 10 лет; мукозит IV степени; наличие бактериальных осложнений; распространенная форма хронической «реакции трансплантат против хозяина» (р<0,05). Установлено, что вероятность развития инвазивного микоза увеличивается при выполнении неродственной алло-ТГСК с немиелоаблативным режимом кондиционирования в рецидиве заболевания; при миелоаблативных режимах кондиционирования развитие инвазивного микоза связано с реактивацией цитомегаловирусной инфекции.
Выявлено, что 12-недельная выживаемость реципиентов алло-ТГСК от момента развития ИМ составляет 60%. Развитие ИМ сопровождается снижением общей выживаемости у детей и подростков реципиентов алло
ТГСК.
Научно-практическая ценность работы
Впервые в России на основании клинических и микологических исследований показана высокая частота ИМ у детей и подростков с гематологическими и онкологическими заболеваниями после алло-ТГСК.
Определены факторы риска развития ИМ у детей и подростков после алло-ТГСК. При монофакторном анализе выявлено, что факторами риска являются возраст старше 10 лет, наличие выраженного мукозита IV ст., бактериальной инфекции, а также распространенной формы хронической РТПХ. При многофакторном анализе показано совместное влияние следующих факторов на частоту развития ИМ у детей и подростков реципиентов алло-ТГСК: трансплантация костного мозга от неродственного донора, выполненная с применением немиелоаблативного режима кондиционирования в рецидиве заболевания. При неродственной алло-ТГСК с миелоаблативным режимом кондиционирования ИМ наиболее часто ассоциированы с бактериально-вирусной микст-инфекцией.
В результате статистической обработки данных с использованием точного теста Фишера, теста Хи-квадрат, теста Манна-Уитни, других методов параметрической, непараметрической, описательной статистики выявлены наиболее значимые предикторы, которые в дальнейшем использовали для построения модели прогнозирования развития ИМ у детей и подростков после алло - ТГСК.
Установлено, что применение новых методов диагностики (определение галактоманнана методом «Platelia» Aspergillus, компьютерная томография в режиме высокого разрешения) и новых антифунгальных препаратов (вориконазол, каспофунгин) позволило достоверно увеличить общую выживаемость у детей и подростков при развитии ИМ после алло - ТГСК.
Внедрение результатов работы
Основные положения диссертации внедрены в лечебную и научно-исследовательскую работу Института детской гематологии и трансплантологии им. P.M. Горбачевой ГОУ ВПО СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова (г. Санкт-Петербург); отделения химиотерапии и комбинированного лечения злокачественных опухолей у детей НИИ онкологии им.проф.Н.Н.Петрова (г. Санкт-Петербург), онкологического отделения (для лечения детей, страдающих лейкемией, с применением интенсивной химиотерапии) Детской городской больницы №1 (г. Санкт-Петербург).
По теме диссертации опубликовано 8 статей, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.
Апробация работы
Результаты представлены на конференции «Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток, 20-летний юбилей сотрудничества Гамбургского университета и СПбГМУ», 2007 г. (Германия, г. Гамбург), XXVII Международном симпозиуме «Современные направления в лечении острых лейкозов», 2007 г. (Германия, г. Гамбург), Всероссийской научно-практической конференции (XII Кашкинские чтения), 2009 г. (г. Санкт-Петербург); 2-й Международной школе по трансплантации костного мозга в педиатрии ЕВМТ, 2009 г. (Италия, г. Генуя), 33-ем, 34-ом и 35-ом Ежегодных симпозиумах ЕВМТ (Франция, Лион, 2007; Италия, Флоренция, 2008; Швеция, г. Гётеборг, 2009), III совместном с Европейской рабочей группой по трансплантации костного мозга в педиатрии Международном симпозиуме «Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток» (г. Санкт-Петербург, 2009), XIX Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (г. Москва, 2009).
Структура и объем диссертации
Материалы диссертации изложены в одном томе на 114 страницах компьютерного текста, содержит 21 таблицу и 15 рисунков. Указатель литературы включает источников 19 отечественной и 149 зарубежной литературы. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 3 глав, посвященных результатам собственных
Заключение диссертационного исследования на тему "Инвазивные микозы у детей и подростков после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток."
выводы
1. Частота развития инвазивных микозов у детей и подростков после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток составляет 32%.
2. Основными возбудителями инвазивных микозов у детей и подростков после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток являются Aspergillus spp. (94%), реже - Candida spp. (3%) и Cryptococcus spp. (3%).
3. Основной локализацией инвазивных микозов у детей и подростков после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток являются легкие (76%), придаточные пазухи носа (2%), сочетанное поражение легких, придаточных пазух носа и ЦНС (12%), легких, мягких тканей и печени (2%), у 8% пациентов однако «орган — мишень» не установлена.
4. Факторами риска развития инвазивных микозов у детей и подростков после алло-ТГСК являются: возраст старше 10 лет; мукозит IV степени; наличие бактериальных осложнений; распространенная форма хронической «реакции трансплантат против хозяина». При этом на возникновение инвазивного микоза у детей и подростков, в отличие от взрослых, вариант профилактики острой реакции «трансплантат против хозяина», применение антилимфоцитарного иммуноглобулина (р<0,05) не оказали влияния. Алло-ТГСК от неродственного донора является фактором риска развития инвазивного микоза. При немиелоаблативных режимах кондиционирования вероятность инвазивного микоза увеличивается в рецидиве заболевания; при миелоаблативных режимах кондиционирования развитие инвазивного микоза ассоциировано с реактивацией цитомегаловирусной инфекции.
5. Возникновение инвазивного микоза достоверно снижает общую выживаемость у реципиентов гемопоэтических стволовых клеток (р<0,05).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Перед алло-ТКСК необходимо проведение обследования для выявления инвазивного микоза: компьютерная томография органов грудной полости и придаточных пазух носа, тест на наличие галактоманнана в сыворотке крови, при наличии показаний — бронхоскопия с микологическим исследованием бронхоальвеалярного лаважа (микроскопия, посев, тест на галактоманнан).
2. У больных с факторами риска развития инвазивных микозов необходимо проведение первичной антифунгальной профилактики с применением препаратов, активных против Aspergillus зрр.(позаконазола, вориконазола).
3. Всем больным, перенесшим инвазивный микоз до алло-ТГСК, показана вторичная антифунгальная профилактика. При инвазивном аспергиллезе препаратом выбора является вориконазол, при инвазивном кандидозе -каспофунгин.
4. При наличии у реципиента факторов высокого риска развития инвазивного микоза после алло-ТГСК необходимо проведение скрининга с определением галактоманнана в сыворотке крови - 2 раза в неделю. При появлении лихорадки неясного генеза — проведение компьютерной томографии органов грудной полости, придаточных пазух носа, при наличии показаний — выполнение бронхоскопии с микологическим исследованием бронхоальвеалярного лаважа (микроскопия, посев, тест на галактоманнан).
5. При выявлении инвазивного микоза необходимо незамедлительное назначение этиотропной антифунгальной терапии.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Зубаровская, Наталия Игориевна
1. Афанасьев Б.В., Зубаровская Л.С. и соавт. Опыт аллогенной неродственной транспланитацнн стволовых гемопоэтических клеток в клинике трансплантации костного мозга СПбГМУ им. акад.И.П.Павлова // Терапевтический архив.- 2007.- №7.- С.36-43.
2. Вуколов Э.А. Основы статистического анализа // Практикум по статистическим методам и исследованию операций с использованием пакетов STATISTICA и EXCEL.- М.- 2008.- С. 464.
3. Галстян Г.М., Гласко, В.М. и соавт. Биопсия легкого в диагностике причин поражений легких у больных гемобластозами. // Терапевтический архив.2003.-№ 10.-С.57-64.
4. Готман Л. Н., Яцык Г. А. и соавт. Ранние компьютерно-томографические признаки в диагностике некоторых микозов легких при миелотоксическом агранулоцитозе. // Терапевтический архив.-2008.- №7.- С.30-33.
5. Дубно П.Ю. Обработка статистической информации с помощью SPSS.// М.2004,- С. 221.
6. Климко H.H. Инвазивные микозы: новые возможности лечения. Инфекции и антимикробная терапия- 2004.- Т. 6, №2,- С.23-26.
7. Климко H.H., Колбин A.C. и соавт. Эффективность применения каспофунгина у детей. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия 2006. - Т.8, №2. - С. 193-200.
8. Климко H.H. Микозы: диагностика и лечении // Руководство для врачей. -М.- 2008.- С. 9-32.
9. Ю.Клясова Г. А. Инвазивные микозы в онкогематологии: современное состояние проблемы // Современная онкология 2001. Т.З, №2.- С.35-38.
10. П.Клясова Г. А., Петрова Г.М. и др. Инвазивный аспергиллез у иммуноскопрометированных больных. // Терапевтический архив. 2003. - № 7. - С.63-68.
11. Масчан A.A., Клясова Г.А. и соавт. Обзор рекомендаций американского общества по инфекционным болезням по лечению аспергиллеза. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2008. - Т. 10, № 2.- С. 96-142.
12. Петрова H.A., Клясова Г.А. Возможные источники инфицирования аспергиллами в гематологическом стационаре. // Терапевтический архив.-2005.- Т.77, № 7.- С.71-77.
13. Наследов А.Д. Компьютерный анализ данных в психологии и социальных науках // СП6.-2005.-С. 416.
14. Савичева A.M. Диагностика и лечение урогенитального кандидоза. // Трудный пациент.- 2006. № 9.- С. 28-33.
15. Савченко В.Г., Любимова JI.C., Паровичникова E.H. и соавт. // Трансплантация аллогенных и аутологичных гемопоэтических стволовых клеток при отрсых лейкозах (итоги 20-летнего опыта). // Терапевтический архив. 2007.- Т.79, № 7.- С.30-35.
16. Савченко В.Г., Любимова Л.С.,И. А. Демидова и др. Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток в режиме пониженной интенсивности у больных гемобластозами. // Терапевтический архив. 2007. -Т. 79, №7.- С. 48-52.
17. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер С. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины // М.-1998.-С. 352.
18. Харазова Л.В., Бронин Г.О., Тимаков A.M. и др. Гепатолиенальный и ренальный кандидозов детской гематологии. // Вопросы онкологии и иммунопатологии у детей.- 2003.-Т.2, №4.- С. 40^-5.
19. Abi-Said, D., Anaissie Е. et al. The epidemiology of hematogenous candidiasis caused by different Candida species. // Clin. Infect. Dis. 1997- V.24, №6. - P. 1129-1130.
20. Albelda S., Talbot G. et. al. Pulmonary cavitation and massive hemoptysis in invasivepulmonary aspergillosis. Influence of bone marrow recovery in patients with acute leukemia. // Am. Rev. Respir. Dis.- 1985.- V. 131, № 1.- P.l 15-120.
21. Alexander B. et al. Diagnosis of fungal infection: new technologies for the mycology laboratory. // Transpl. Infect. Dis. 2002. - V. 4, № 3. - P. 32-37.
22. Alexander B., Pfaller M. Contemporary tools for the diagnosis and management of invasive mycoses. // Cli. Infect. Dis. 2006.- V.43. - P. 15 -27.
23. Alsharif M., Cameron S. et al. Time trends in fungal infections as a cause of death in hematopoietic stem cell transplant recipients: an autopsy study. // Am. J. Clin. Pathol. 2009. - V. 132, №5,- P. 746 - 755.
24. Altes A., Sarda P. et. al. Severe liver iron overload after stem cell transplantation and its possible association with invasive aspergillosis.// Bone Marrow Transplantation 2004.- V.34, №6,- P. 505-509.
25. Anazi K.A., Jasser A.M. Candidaemia in patients with haematological disorders and stem cell transplant. Libyan J. Med.- 2006. V-l, № 2.- P.140-150.
26. Anttila V., Lamminen A. et al. Magnetic resonance imaging is superior to computed tomography and ultrasonography in imaging infectious liver foci in acute leukemia. // Eur. J. Haematol. 1996.- V.56, №2.- P. 82-87.
27. Arendrup M.C., Fisher B.T., Zaoutis T.E. Invasive fungal infection in the paediatric and neonatal population: diagnostic and management issues. // Clinical Microbiology and Infection -2009. V.15, №7.- 613- 624.
28. Ashraf S. I., Teclegiorgis G. et al. The iron chelator deferasirox protects mice from mucormycosis through iron starvation. // The Journal of Clinical Investigation 2007,- V.l 17, № 9.- P. 2649-2657.
29. Bag R. Fungal pneumonias in transplant recipients. // Curr. Opin. Pulm.Med.-2003.-V. 9, №3. -P. 193-198.
30. Balloy V. et al. Involvement of Toll-like receptor 2 in experimental invasive pulmonary aspergillosis. // Infect. Imun. -2005.- V. 73, №9.- P. 5420-5425.
31. Boss B. et al. Influence of corticosteroids on neutrophils, lymphocytes, their subsets and T- cell activity markers in patients with rheumatoid arthritis,compared ti healthy controls .// Ann.N.Y.Acad. Sci 1999.- V. 876, №22.- P. 198200.
32. Boutati E., Anaissie E. Fusarium, a significant emerging pathogen in patients with hematologic malignancy: ten years'experience at a cancer center and implications for management. // Blood.-1997. V. 90, №3.-P. 999-1008.
33. Brammer K., Coates P. Pharmacokinetics of fluconazole in pediatric patients. // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 1994.-V.13, №4.- P. 325- 329.
34. Bruce D.J., Lopez C. Et al. Fungal (Candida) infections in the immunocompromised pediatric patients.// Drugs today. 2008.- V. 44, №4. - P. 45 -51.
35. Burgos A., Zaoutis T.et al. Contemporary Cases Pediatric Invasive Aspergillosis: A Multicenter Retrospective Analysis of 139. // Pediatrics. 2008. V. 121, № 5. -P.1286-1294.
36. Caillot D., Casasnovas O. et al. Improved management of invasive pulmonary aspergillosis in neutropenic patients using early thoracic computed tomographic scan and surgery. // J.Clin. Oncol.- 1997. V. 15, №1.- P. 139-147.
37. Castagnola E, Faraci M. et al. Invasive mycoses in children receiving hemopoietic SCT. // Bone marrow transplantation.- 2008.- Suppl.- P. 107-111.
38. Cenci E., Pertio S. et al. Thl and Th2 cytokines in mice with invasive aspergillosis. //Infect.Immun.- 1997.- V.65, №2.- P. 564-570.
39. Chamilos G., Marom E. et al. Predictors of pulmonary zygomycosis versus invasive pulmonary aspergillosis in patients with cancer. // Clin. Infect. Dis.-2005,- V. 41, №1.- P. 60-66.
40. Comely O., Maertens J. et al. Posaconazole vs fluconazole or itraconazole prophylaxis in patients with neutropenia. // N. Engl. J. Med. -2007 -V.356, №4.-P.348-359
41. Dale D., Fauci A., Wolff S. Alternate day prednisone. Leukocytes kinetics and susceptibility to infections. //N.Engl. J. Med. - 1974.-V.291, №22.- P. 1154-1158.
42. Denning D W, Follansbee S E, Scolaro M. et al. Pulmonary aspergillosis in the acquired immunodeficiency syndrome. // N. Engl. J. Med.- 1991.- V.324, №1.- P. 654-662.
43. Donlan, R. M. Biofilms and device-associated infections. // Emerg. Infect. Dis.-2001.-№ 7. P. 277-281.
44. Douglas, L. J. Candida biofilms and their role in infection // Trends Microbiol. -2003. V.l 1, №1- P.30—36.
45. Douglas J.L. Penetration of Candida biofilms by antiungal agents. C. albicans. Humana press-2008. V.- 409. -P. 37- 44.
46. Duncan M. Transplant- related immunosupression. // Proc. Am. Thorac. Soc.-2005.- V.2, №5.- P. 449-455.
47. Dvorak C., Steinbach W. et al. Risks and outcomes of invasive fungal infections in pediatric patients undergoing allogeneic hematopoietic cell transplantation. // Bone Marrow Transplant. 2005.- V. 36, № 7.- P.621-629.
48. Ellepola A., Morrison C. Laboratory diagnosis of invasive candidiasis. //J. Microbiol.- 2005. V.43, № spec.- P. 65-84.
49. Florl L. The changing face of epidemiology of invasive fungal disease in Europe // Mycoses. -2009.- V.52, V.3.-P. 197-205.
50. Iglesias-Osma C., Gonzalez-Villaron L. et al. Iron metabolism and fungal infections in patients with haematological malignancies. // J. Clin. Pathol.-1995.-V. 48, №3.- P.223-225.
51. Fraser V., Jones M. et al. Candidemia in a tertiary care hospital: epidemiology, risk factors, and predictors of mortality. // Clin. Infect. Dis. -1992.- V.l 5, №3.- P. 414-421
52. Fry T., Maccal C. Immune reconstitution following hematopoietic progenitor cell transplantation: challenges for future // Bone Marrow Transplantation- 2005. -V.35, № l.-P. 53-58
53. Fukuda T., Michael B. et al. Risks and Outcomes of Invasive Fungal Infections in Patients of allo-HSCT after nonmyeloablative conditioning. // Blood.- 2003.-V.102, №3,- P.827-833.
54. Gefter W., Albelda S. et al. Invasive pulmonary aspergillosis and acute leukemia. Limitations in the diagnostic utility of the air crescent sign. // Radiology- 1985. -V.157, №3.- P. 605-610.
55. Glasmacher A., Prentice A. et al. Itraconazole prevents invasive fungal infections in neutropenic patients treated for hematologic malignancies: evidence from metaanalysis of 3, 597 patients. // J. Clin. Oncol.- 2003.- V. 21, № 24.- P. 4615- 4626.
56. Glazer M., Nusair S. et al. The role of BAL in the diagnosis of pulmonary. Mucormycosis. // Chest. 2000.- V. 117, № 1.- P. 279-282.
57. Goodman J., Winston D. et al. A controlled trial of fluconazole to prevent fungal infections in patients undergoing bone marrow transplantation. // N. Engl. J. Med.-1992.- V.326, № 13 .- P. 825- 851.
58. Goulding N., Euzger H. et al. Novel pathways for glucocorticoid effecte on neutrophils in chronic inflammation. // Inflamm Res.-1998.- V.47, №. P. 158165.
59. Gratwohl A, Baldomero H. Trends of hematopoietic stem cell transplantation in the third millennium. // Curr. Opin. Hematol. 2009.- V.16, № 6. - P.420-426.
60. Grazziutti M., Rex J. et al. A. fumigatus conidia induce a Thl-type cytokine response. //J. Infect.Dis.-1997. V.176, № 6. - P.1579-1583.
61. Groll A.H., Ritter J. Diagnosis and management of fungal infections and Pneumocystis pneumonitis in pediatric cancer patients. // Klin. Pediatr. -2005.- V. 217, № 1.- P. 37-66.
62. Groll A. Shah P. et al. Trends in the postmortem epidemiology of invasive fungal infections at a university hospital. // J. Infect. 1996.- V. 33, № 1 .- P.23-32.
63. Gupta S. N.G. Almyroudis N.G. et al. Successful treatment of disseminated fusariosis with posaconazole during neutropenia and subsequent allogeneic hematopoietic stem cell transplantation. //Transplant Infectious Disease.- 2007.- V 9, №2.-P. 156-160.
64. Hagen et al. High rate of invasive fungal infections following nonmyeloablative allogeneic transplantation. // Clin. Infect. Dis. 2003.- V. 36, № 1.- P.9-15.
65. Henry T., Iwen P. et al. Identification of Aspergillus species using internal transcribed spacer regions 1 and 2. // J. Clin. Microbiol.2000. V.38, №4. -P. 1510-1515.
66. Hovi L., Saarinen-Pihkala U. et al. Invasive fungal infection in pediatric bone marrow transplantation recipients: single center experience of 10 years. // Bone marrow transplantation.-2000.- V. 26, № 9. P. 999-1004.
67. Herbrecht R., Denning D. et al. Voriconazole versus amphotericin B for primary therapy of invasive aspergillosis. // New Engl. J. Med.- 2002. V. 347, №6. -P.408-415.
68. Karanth M., Taniere P.et al. A rare presentation of zygomycosis (mucormycosis) and review of the literature. // J. Clin. Pathol.- 2005.- V. 58, № 8.- 879-881.
69. Kobayashi R. et al. Evaluation of risk factors for invasive fungal infection after allogeneic stem cell transplantation in pediatric patients. // Journal of Pediatric Hematology/Oncology.- 2007.- V. 29, № 11. P. 786-791.
70. Kohno S., Mitsutake K. et al. An evaluation of sérodiagnostic tests in patients with candidemia: betaglucan, mannan, Candida antigen by Cand-Tec and D-arabinitol. // Microbiol. Immunol.- 1993.- V. 37, № 3.- P. 207-212.
71. Kojic E.M, Darouiche O.R. Candida Infections of medical devices. // Clinical Mocrobiology Reviews.- 2004.- V. 17, № 2.- P. 255-267.
72. Krcmery V., Barnes A.J. Non- albicans Candida spp causing fungaemia: pathogenicity and antifangal resistance. //J. Hosp. Infect. 2002. -V.50, №4,- P. 243-260.
73. Krcmery V., Laho L. et al. Aetilogy, antifungal susceptibility, risk factors and outcome in 201 fungemic children: data from prospective national study from Slovakia. // J. Med. Mycology.- 2002.- V. 51, № 2.- P.10-116.
74. Krishna G., Sansone- Parsons A. et al. Posaconasole plasma concentrations in juvenile patients with invasive fungal infection. // Antimicrob. Agents Chemother. 2007.- V. 51, № 3. - P. 812- 818.
75. Kufmann C. Fungal infections. // Proc. Am. Thorac. Soc.- 2006. №3.- P. 35-40.
76. Lanza L. et al. Possible differences in the mechanism(s) of activation of different glucocorticoid hormone compounds. // Ann.N.Y.Acad. Sci. — 1999. V. 876: 193-197.
77. Latge J. A.fumigatus and aspergillosis. // Clin. Microbiol.Rev. -1997. V.12.- P. 310-350.
78. Lehrnbecher T., Kaiser J. et al. Antifungal usage in children undergoing intensive treatment for acute myeloid leukemia: analysis of the multicenter clinical trial AML-BFM 93. // Eur J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 2007. - V. 26, №10.- P. 735-738.
79. Lin M.Y., Carmeli Y. et al. Prior antimicrobial therapy and risk for hospital-acquired C. glabrata and C. krusei fungemia: A Case-Case-Control Study. // Antimicrobial Agents and Chemotherapy.- 2005. V. 49, №11. - P. 4555-4560.
80. Lionakis M. et al. Glucocorticosteroids and invasive fungal infection. // Lancet. — 2003, V. 362.- P.1828-1838
81. MacMillan M.L. et al. Fluconazole to prevent yeast infections in bone marrow transplantation patients: a randomized trial of high versus reduced dose, and determination of the value of maintained therapy // Am. J. Med.- 2002.- V.l 12, № 5. P. 369-379
82. Maertens J., Demuynck H. et al. Mucormycosis in allogeneic bone marrow transplant recipients: report of fivecases and review of the role of iron overload in the pathogenesis. // Bone Marrow Transplant. -1999. V. 24, № 3.- P. 307-312.
83. Magee B., Magee P. Induction of mating in Candida albicans by construction of MTLa and MTL strains. // Science.- 2000.- V.289.- P. 853-862.
84. Marr K., Seidel K. et al. Candidemia in allogeneic blood and marrow transplant recipients: evolution of risk factors after the adoption of prophylactic fluconazole.// J. Infect. Dis. 2000; 181, №1.- p. 309-316.
85. Marr K. at al. Invasive aspergillosis in allogeneic stem cell transplant recipients: changes in epidemiology and risk factors. // Blood.- 2002.- V.100, №13.- P.4358-4367.
86. Marr K., Carter R. et al. Epidemiology and outcome of mould infections in hematopoietic stem cell transplant recipients. // Clin. Infect. Dis.- 2002,- V. 34, №7 P. 909-917.
87. Meersseman W., Lagrou K. et al. Invasive aspergillosis in the intensive care unit. // Clin. Infect. Dis .- 2007. V.45, № 2. - P.205-16.
88. Mennink-Kersten, M. A. S., Klont R. R. et al. Bifidobacterium lipoteichoic acid and false ELISA reactivity in Aspergillus antigen detection. // Lancet.- 2004.-V. 363.- P. 325-327.
89. Michael D., Duncan M., Wilkes D. Transplant-related Immunosuppression. A Review of immunosuppression and pulmonary infections. // Proceedings of the American thoracic society. 2005.- V. 2, №. - P. 449-455.
90. Miyazaki T., Kohno S. et al. Plasma (1, 3)-ß-D-glucan and fungal antigenemia in patients with candidemia, aspergillosis, and cryptococcosis. // J. Clin. Microbiol. -1995.- V. 33, № 12 pp. 3115-3118.
91. Mori T., Ikemoto H. et al. Evaluation of plasma (l-3)-beta-D-glucan measurement by the kineticturbidimetric Limulus test, for the clinical diagnosis of mycotic infections. // Eur. J. Clin. Chem. Clin. Biochem.- 1997. V.33, № 12. - P. 553560.
92. Nagler A, Slavin S. et al. Low-intensity conditioning is sufficient to ensure engraftment in matched unrelated bone marrow transplantation. // Exp. Hematol.-2001.-V. 29, №3.-362-370.
93. Netea M., Warris A. et al. A. fumigatus evades immune recognition during germination through loss of toll-like receptor-4-mediated signal transduction. // J.Infect.Dis. -2003.- V.188, № 2 .- P. 320-326.
94. Nosari A, Oreste P, Montillo M, et al. Mucormycosis in hematologic malignancies: an emerging fungal infection. // Haematologica.- 2000. V. 85, № 10.- P. 1068-71.
95. Nucci M., Anaissie E. Revisiting the Source of Candidemia: Skin or Gut? // CID.- 2001.- V. 33, № 15. P.1959-1967.
96. Nucci 1 M., Anaissie E. Fusarium infections in immunocompromised patients. // Clinical Microbiology Review. 2007.- P. 695-704.
97. Pagano L, Caira M. et al. The epidemiology of fungal infections in patients with hematological malignancies; the SEIFEM-2004 study. // Haematologica.-2006.- V. 91, № 8.- P. 1068-1075.
98. Pagano L., Offidani M.et al. Mucoromycosis in hematologic patients. The GIMEMA Infection Program. // Haematologica. 2004. - V. 89, № 2. - P. 207214.
99. Pagano L., Germenia C. et al, Infections caused by filamentous fungi in patients with hematologic malignancies. A report of 391 cases by GIMEMA Infection Program. // Haematologica. 2001. - V. 86, № 8. - P. 862-70.
100. Parameswaran I.G., Segal B.H. Immunotherapy for fungal infections with special emphasis on central nervous system infections. // Neurology India.- 2007.-V. 55, №3. P.260- 266.
101. Pasqualotto A., Denning D. Diagnosis of invasive fungal infections — Current limitations of classical and new diagnostic methods 2005. // Buisness briefing: European oncology review.- 2005.- P. 1-11.
102. Patterson T., Kirkpatrick W. et al. Invasive aspergillosis. Disease spectrum, treatment practices, and outcomes. 13 Aspergillus Study Group. // Medicine (Baltimore).- 2000.-V.79, № 4. P.:250-60.
103. Pedro M., Sevilla J. et al. Increasing Incidence of Invasive Aspergillosis in Pediatric Hematology Oncology Patients Over the Last Decade A Retrospective Single Centre Study. // J. Pediatr. Hematol. Oncol.- 2009.- V. 31, № 9. P. 642646.
104. Penack O., Schwartz S. et. al. Low dose liposomal amphotericin B in prevention of invasive fungal infections in patients with prolonged neutropenia: results from a randomized, single- center trial. // Ann. Oncol. 2006/-V.17, № 8.-P. 1306- 1312.
105. Persson C.G., Erjefalt J.S. et al. Epithelial shedding restitutionas a causative process in airway inflammation. // Clin. Exp. Allergy.- 1996. - V. 26, № 7. - P. 746-755.
106. Post M.J. et al. Invasive fungal infections in allogeneic and autologous SCT recipients: a single- center study of 166 transplanted patients. // Transplant Inf.Dis 2007; 9: 189-195.
107. Pestalozzi B., Gabriel P. et al. Hepatic lesions of chronic disseminated candidiasis may become invisible during neutropenia // Blood. 1997.- V. 90, № 10.-P. 3858-3864.
108. Potera C. Forging a link between biofilms and disease. // Science.- 1999.- V. 283.-P. 1837-1839.
109. Rakeman J., Bui U. et al. Multilocus DNA Sequence Comparisons Rapidly Identify Pathogenic Molds. // J. of clinical microbiology.- 2005. V. 43: p. 33243333.
110. Rankin NE. Disseminated aspergillosis and moniliasis associated with agranulocytosis and antibiotic therapy. // Br.Med J.- 1953.- V. 25, №1. P. 918— 19.
111. Reagan, D. R., Pfaller M. A. et al. Characterization of the sequence of colonization and nosocomial candidemia using DNA fingerprinting and a DNA probe. // J. Clin. Microbiol. 1990. - V. 28, № 12.- P.2733-2738
112. Reyes H., Tingle J. et al. Pulmonary invasive mucormycosis in a patient with secondary iron overload following deferoxamine therapy. // Proc (Bayl Univ Med Cent).- 2008.- V. 21, № 4. P. 378-381.
113. Ribes J., Vanover- Sams C. et al. Zygomycetes in human disease. // Clin. Mirobiol. Rev.- 2000.- V.13.- P. 236 301.
114. Rogers T.R. Treatment of zygomycosis: current and new options. // Journal of Antimicrobial Chemotherapy.- 2008.- V. 61, № 1. P. 35-39.
115. Rubio P. et al. Increasing Incidence of Invasive Aspergillosis in Pediatric Hematology Oncology Patients Over the Last Decade: A Retrospective Single Center Study // Journal of Pediatric Hematology/Oncology. 2009.- V.31, № 9.-P. 642-646.
116. Rubio P., Sevilla J. et al. Increasing incidence of invasive aspergillosis in pediatric hematology oncology patients over the last decade: a retrospective single centre study. // J. Pediatr. Hematol. Oncol.- 2009.- V. 31, № 9. P.642-646.
117. Safdar A. Strategies to enhance immune function in hematopoietic transplantation recipients who have fungal infectio. // Bone Marrow Transplantation. 2006.- V. 38, № 5.- P. 327-337.
118. Safdar A., Armstong D. Infectious morbidity in critically ill patients with cancer. //Crit. Care. Clin.- 2001.- V.17, №3. P. 531-570.
119. Sahin G.O, Akova M. Invasive fungal infections. // European pharmacotherapy.- 2005,- P.l- 4.20.
120. Storek J. B-cell immunity after allogeneic hematopoietic cell transplantation. // Cytotherapy. 2002.- V. 4.- P. 423-424.
121. Saiman L., Ludington E. et al. Risk factors for candidemia in neonatal intensive care unit patients. // Pediatr. Infect. Dis J. 2000.- V. 19, № 4. P.319 -324.
122. Sampathkumar P., Paya C. Fusarium infection after solid organ transplantation. // Clin. Infect. Dis. 2001.- V.32, № 8 .- P. 1237-1240.
123. Saral R. Candida and Aspergillus infections in immunocompromised patients: an overview. // Rev. Infect. Dis. 1991. - V. 13, № 3. - P.487-492.
124. Segal E. Candida still number one- what do we know and where are we going from there? // Mycoses.- 2004.- V. 48, № 1.- P. 3-11
125. Schwarz S., Behre G. et.al. Aerisolized amphotericin B inhalations as prophylaxis if invasive aspergillus infections during prolonged neutropenia: results of prospective rabdomized multicenter trial. // Blood.- 1999.- V. 93,№ 11.-P. 3654-3561.
126. Shoham S, Levitz S. The immune response to fungal infections. // Br. J. Haematol. 2005.- V.129, № 5.- P.569-82.
127. Simon A., Besuden M. et al. Itraconazole prophylaxis in pediatric cancer patients recieving conventional chemotherapy or autologous stem cell transplants. // Support Care cancer. 2007.- V. 15, № 2. - P. 213-220
128. Singh N. et al. Aspergillus Infections in Transplant recipients. Clinical Microbiology Reviews. 2005.-V18, №1. - P.44-69.
129. Singh, N., Obman A. et.al. Reactivity of Platelia Aspergillus galactomannan antigen with piperacillin-tazobactam: clinical implications based on achievable serum concentrations. // Antimicrob. Agents Chemother. 2004, - V. 48, №6.-P. 1989-1992.
130. Siwek G., Pfaller M. et al. Incidence of invasive aspergillossis among allogeneic hematopoietic stem cell transplant patients receiving voriconazole prophylaxis. // Diagn. Microbiol. Infect. Dis. 2006.- V. 55, №3.- P. 209- 212.
131. Slavin M., Osborne B. et al. Efficacy and safety of fluconazole prophylaxis for fungal infectiobs after marrow tranaplantation- a prospective, randomized, doubleblind study. // J. Infect. Dis. 1995.- V. 17. - P. 1545- 1552.
132. Spellberg B., Edwards J., Ibrahim A. Novel perspectives onmucormycosis: pathophysiology, presentation, and management. // Clin. Microbiol. Rev.- 2005. -V. 18, №3. P. 556-69.
133. Stamos J., Rowley A. Candidemia in a pediatric population. // Clin. Infect. Dis.- 1995.- V. 20, №3.- P. 571-575.
134. Steinbach W., Addison R. at. al. Prospective Aspergillus galactomannan antigen testing in pediatric hematopoietic stem cell transplant recipients. // J. Pediatric infectious disease. 2007.- V.26, № 7. - P. 558-564.
135. Steinbach W., Walsh T. Mycoses in pediatric patients. // Infect.Dis. Clin. North. Am. 2006. - V. 20, № 3. - P.663-678.
136. Steinbach W., Stevens D. Review of newer antifungal and immunomodulatory strategies for invasive aspergollosis. // Clin. Infect. Dis.- 2003.- V.37, № 3.- P. 6787.
137. Stringer J.R, Board C.D.et al. A new name (Pneumocystis jiroveci) for Pneumocystis from humans. // Emerg. Infect. Dis. 2002.- V. 8, № 9. - P. 891896.
138. Sun Q.N., Fothergill A.W. et al. In vitro activities of posaconazole, itraconazole, voriconazole, amphotericin B and fluconazole against 37 clinical isolates of zygomycetes. // Antimicrob. Agents. Chemother.- 2002.- V. 46, № 5.-P.1581-1582.
139. Stynen D., Goris A. et al. A new sensitive sandwich enzyme-linked immunosorbent assay to detect galactofuran in patients with invasive aspergillosis. // J. Clin. Microbiol.- 1995.- V.23, № 2. P. 497 - 500.
140. Thomas K., Owens C. et al. The radiological spectrum of invasive aspergillosis in children: a 10-year review. // Pediatr Radiol.- 2003.- V. 33, № 7.- P. 453-460.
141. Tortorano AM, Biraghi E, Astolfi A. et. al. FIMUA Candidemia Study Group. European Confederation of Medical Mycology (ECMM) prospective survey of candidaemia: report from one Italian region. // J. Hosp. Infect. 2002. - V. 51, №4.- P. 297-304.
142. Ulmann A.J., Lipton J.H., Vesole D.H. et al. Pozoconazole or fluconazole for pprophylaxis in severe graft-versus-host disease.// New.Engl.J.Med. 2007.-V.356.- N 4.- P.335-347.
143. Wald A., Leisenring W. et al. Epidemiology of Aspergillus infections in a large cohort of patients undergoing bone marrow transplantation. // J. Infect. Dis.-1997.-V. 175, № 6.- P.1459-1466.
144. Walsh T., Adamson P. et al. Pharmacokinetics safety and toleralibility of caspofungin in children and adolescents.// Antimicrob Agents Chemother. —2005.- V. 49.-P. 4536 -4555.
145. Walsh T., Dixon D. Nosocomial aspergillosis: environmental microbiology, hospital epidemiology, diagnosis, and treatment. // Eur. J. Epidemiol. 1989.- V. 5, №2.-P. 131-142.
146. Walsh T., Hathorn J. et al. Detection of circulating Candida enolase by immunoassay in patients with cancer and invasive candidiasis. // N. Engl. J. Med.-1991.-V. 324, № 15 pp. 1026-1031.
147. Walsh T., Pappas P. et al. Caspofungin vs liposomal amphotericin B for empirical antifungal therapy in patients with persistant fever and neutropenia. // N. Engl. J. Med.- 2002.- V. 346, № 4. P. 225-234.
148. Wang J., Warris A. et al. Involvement of CD14 and toll-like receptors in activation of human monocytes by A.fumigatus hyphae. // Infect. Immun. 2001.-V. 69, №4. -P. 2402-2406.
149. Wanner A., Salathe M. et al. Mucociliary clearance in the airways. // Am. J. Respir. Crit. Care. Med.-1996.- V. 154, № 6.- P.1868-1902.
150. Williamson E., Oliver D. et al. Aspergillus antigen testing in bone marrow transplant recipients. // J. Clin. Pathol.- 2000.- V. 54, №5.- P.362-366.
151. Wingard J.R. Importance of Candida species other than C. albicans as pathogens in oncology patients. // Clin. Infect. Dis.- 1995.- V. 20, №1.- P. 115125.
152. Yeo S.F. Wong B. Current status of nonculture methods for diagnosisof invasive fungal infections. // Clinical Microbiology Reviews.- 2002. — V.15, №3. P. 465-484.
153. Zaoutis T., Greves H. et al. Risk factors for disseminated Candidiasis in children with candidemia. // The Pediatric Infectious Disease Journal.- 2004.- V. 23. №7.-P. 635-641.
154. Zaoutis T., Roilides E. et al. Zygomycosis in children: a systematic review and analysis of reported cases. // J. Pediatr. Infect. Dis. 2007.- V. 26, №8.- P.723-727.
155. Zmeli O., Soubani A. Pulmonary aspergillosis: a clinical update. // Q. J. Med. -2007.- V. 100, № 6. P.317-334.