Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Интраоперационный мониторинг функции нейромышечного соединения акцелографом TOF-GUARD

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ЛАЗЕРНОЙ МЕДИЦИНЫ МЗ И МП РФ

Па правах рукописи

РГ6 од

2 з июн mi дробыпюв

Михаил Федорович

ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ МОНИТОРИНГ ФУНКЦИИ НЕЙРОМЫШЕЧНОГО СОЕДИНЕНИЯ АКЦЕЛОГРАФОМ TOF-GUARD.

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1997 г.

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии медицинского факультета Российского университета дружбы народов.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, лауреат Государственной премии,профессор Бутров А.В. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Авруцкий М.Я. доктор медицинских наук, профессор Салтанов А.И. Ведущая организация:

Институт хирургии им. А.В.Вишневского РАМН. Защита состоится июня 1997г. в часов

на заседании Диссертационного Совета(К.074.35.01) Государственного научного центра лазерной медицины МЗ и МП РФ по адресу: 121165, Москва, ул. Студенческая,40.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан _мая 1997г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук

Дербенев В.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.

Стремление к максимально возможному объективному контролю состояния больного на всех этапах операции объяснимо прежде всего соображениями безопасности пациента. В анализе осложнений анестезии неправильная оценка состояния нейромышечной функции(НМФ) больного занимает далеко не последнее место. За последние годы в клиническую практику внедрено большое количество новых мышечных релаксантов, недостаточно хорошо известных практическим анестезиологам. Применяемые во время наркоза и перед операцией лекарственные средства в ряде случаев существенно изменяют характеристики нейромышечного блока(НМБ), что приводит к различным осложнениям, от недостаточной глубины миоплегии, создающей дополнительные трудности в работе хирургов до остаточной курариза-ции, сопровождающейся дыхательной недостаточностью в раннем послеоперационном периоде. Все это предопределяет создание новых, а также развитие и совершенствование уже имеющихся средств контроля нейромышечной функции.

В научных целях мониторинг функции НМС в нашей стране используется с начала 60-х годов, когда В.А.Кованев и Я.М. Хмелевский начали проводить электромиографические исследования в анестезиологии. Существенный вклад в развитие представлений о строении, физиологии, особенностей взаимодействия нейромышечного соединения с лекарственными препаратами внесли Жоров И.С., Дарбинян Т.М., Ваневский В.А., Михельсон В.А., Зиль-бер А.П., Харкевич Д.А., Белоярцев Ф.Ф., Фу л иди М.Г. и др., стоявшие у истоков отечественной анестезиологии.

Однако громоздкость мониторов, сложность настройки и интерпретации результатов, связанные с техническим несовершенством приборов, препятствовали широкому распространению средств контроля нейромышечной функции в клинической практике. До недавнего времени оценка ее состояния осуществлялась по ряду клинических признаков и рекомендуемому фирмой-изготовителем времени действия препарата, хотя известно, что временные параметры имеют широкий, индивидуальный для каждого пациента диапазон и зависят от целого ряца факторов: уровня электролитов, КОС крови,

функции печени и почек, и т.д.(Churchill-Davidson H., 1956, Жоров И.С.,1964, Михельсон В.А.,1967 и др.). Обнаружены существенные различия в действии конкурентных миорелаксантов у больных с длительным приемом глюкокортикоидов в анамнезе при заболеваниях крови. Однако единого мнения по этой проблеме нет (Бутров А.В. и сотр.(1986) Robinson et al.(1993),Durant et al. Waiting (1994).

В последние годы развитие электронной техники позволило создать достаточно компактные, помехоустойчивые, удобные в работе мониторы.

В настоящее время существует три основных метода контроля НМБ: - Электромиография, механомиография. акцелерография.

Акцелерография - новейший метод, а потому и менее всего изученный, обладает всеми присущими ЭМГ и ММ Г достоинствами и в то же время имеет ряд преимуществ( Viby-Mogensen,1987).

Вопрос об особенностях проведения интраоперационного мониторинга нейромышечной функции при использовании различных миорелаксантов и их комбинаций до сегодняшнего дня представляется недостаточно изученным, проведение исследований в этом направлении актуальны и перспективны.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Цель настоящего исследования - изучение особенностей акцелеро1ра-фического контроля функции нейромышечной проводимости в процессе интраоперационного мониторинга с использованием миорелаксантов конкурентного и деполяризующего действия.

Перед нами стояли следующие задачи:

1. Определить наиболее оптимальные режимы стимуляции на разных этапах нейромышечного блока - от его формирования до полного восстановления функции нейромышечной проводимости с использованием деполяризующих и конкурентных миорелаксантов.

2. Исследовать особенности взаимодействия деполяризующего и конкурентного миорелаксанта при их совместном использовании в течение операции.

3. Исследовать особенности формирования, поддержания нейромы-шечного блока и периода восстановления нейромышечной функции при использовании листенона в качестве монопрепарата для длительной миоплегии.

4. Изучить особенности действия конкурентного стероидного миоре-лаксанта норкурон у больных с длительной стероидной зависимостью.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

1. Впервые в нашей стране изучены особенности мониторинга на всех этапах операции с использованием нового метода контроля функции нейромы-шечного соединения.

2. Проведены исследования взаимодействия деполяризующих и конкурентных релаксантов.

3. С использованием акцелеро1рафического метода изучены особенности изменений состояния нейромышечной функции при применении листенона в качестве монопрепарата для длительной миоплегии.

3. Впервые выявлен ряд особенностей действия недеполяризующих релаксантов в группе больных с длительной стероидной зависимостью.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

1. Рассмотрены особенности и рекомендован порядок проведения объективного контроля нейромышечной функции на всех этапах нейромышечного блока.

2. Выработаны рекомендации по совместному применению недеполяризующих и деполяризующих миорёлаксантов, проанализирован механизм развития и регрессии II фаяы НМБ при использовании листенона на всем протяжении операции.

3. Предложены меры, направленные на исключение из клинической практики случаев развития ОДН, связанных с остаточной кураризацией в раннем послеоперационном периоде.

4. Предложены рекомендации по выбору доз конкурентных миорёлаксантов в 1руппе больных с длительным приемом глюкокортикоидов в анамнезе.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Применение монитора TOF-GUARD позволяет проводить объективный контроль НМБ на всех этапах операции.

2. Использование для миоплегии ардуана в сочетании с листеноном существенно изменяет характеристики НМБ, что проявляется укорочением длительности действия ардуана, удлинением времени начала действия листе-нона и уменьшением его клинической продолжительности действия.

3. Обеспечение безопасности послеоперационного периода требует использования мониторинга НМБ, классические клинические оценки степени восстановления нейромышечной функции нуждаются в переоценке.

4. Проведение операции в условиях адекватной миоплегии у больных с длительным приемом глюкокортикоидов в анамнезе предполагает использование более высоких доз недеполяризующих релаксантов.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Результаты и рекомендации автора внедрены в практическую деятельность в отделениях анестезиологии и реанимации ЦКБ №2 МПС, ГКБ №64, ГКБ №6, ГКБ №23, Троицкой больницы АН РФ и используются в лекционном и учебном материале на кафедре анестезиологии и реаниматологии РУДН.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации представлены и обсуждены на расширенном заседании кафедр госпитальной хирургии, анестезиологии и реаниматологии РУДН, заседании МНОАР (Москва, май 1996), на Конгрессе Европейского общества анестезиологов (Лондон, июнь 1996), VIII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов России, на научно-практических конференциях молодых ученых медицинского факультета РУДН (1996,1997 гг.).

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 5 работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов , практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 38 работ отечественных и 150 работ иностранных авторов. Работа иллюстрирована 12 таблицами, 10 рисунками, 10 протоколами мониторинга НМБ. Диссертация выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии РУДН на базе анестезиологического отделения ЦКБ №-2 МПС.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основу клинической части работы составили результаты интраопера-ционного мониторинга нейромышечной функции у 114 больных общехирургического и гинекологического профиля в возрасте от 18 до 72 лет.

Пациенты были разделены на группы:

1 группа - Для интубации использовали листенон (без прекурариза-ции), поддержание миоплегии - ардуан.

И группа - Прекураризация (ардуан-0,015 mg/kg), интубация - листенон (1,5 mg/kg)- миоплегия - ардуан.

III группа - На фоне остаточного действия ардуана в конце операции вводился листенон (1 mg/kg).

IV группа - Листенон в качестве монопрепарата для миоплегии на всех этапах операции.

V группа - Норкурон в качестве монопрепарата для миоплегии на всех этапах операции.

VT группа - Норкурон у больных со стероидной зависимостью.

Для достижения стандартных условий исследования, при подборе больных, факторы, влияющие на действие миорелаксантов, сведены к минимуму. В I-V группы не включались больные с тяжелой органной патологией, выраженными нарушениями гомеостаза . Показатели КОС, уровень электролитов, мочевины, креатинина, билирубина и трансаминаз плазмы находились

в пределах нормальных значений. Все группы достаточно однородны по полу и возрасту.

Таблица № I

Группы больных.

Группа Количество больных Среднии возраст Хирургический профиль

I. Листенон- ардуан 22 (14ж/8м) 43+/-14 Гинекология - 11 Абдоминальная хирургия-7 Травматология - 5

II. Ардуан - листенон - ардуан 30 (15ж/15м) 50+/-12 Гинекология - 10 Абдоминальная хирургия-18 Травматология - 2

III. Листенон на фоне остаточного действия ардуана 14 (8ж/6м) 38+/-15 Абдоминальная хирургия

IV. Листенон в течение всей операции 5 (2ж/3м) 49+/-20 Травматология-5

V. Норкурон 23 (12ж/11м) 46+/-21 Гинекология - 12 Абдоминальная хирургия-8

VI. Норкурон (стероидная зависимость) 20 (12ж/8м) 42+/-23 Абдоминальная хирургия (спленэктомия)-20

Всего больных 114

Пациенты проходили общепринятую подготовку к операции, включающие премедикацию промедолом в сочетании с диазепамом, атропином и, по показаниям - антигистаминными препаратами (димедрол, супра-стин).

Больным VI группы - гематологического профиля со стероидной зависимостью, перед операцией проводили многокомпонентную подготовку, направленную на коррекцию анемии и гиповолемии, купирование спонтанной кровоточивости и профилактику недостаточности надпочечников. У всех больных за 2 дня до операции увеличивали дозу преднизолона в 1,5 раза, а в день операции - в 2 раза. В среднем суточная доза преднизолона в этой группе составила 78,2+/- 30,6 mg. Все больные в премедикации получали глюко-кортикоидь! в дозе 2/3 индивидуальной суточной. С учетом'выраженности геморрагического синдрома у больных VI группы в большинстве случаев (п=1б) внутримышечное и подкожное введение препаратов для премедикации было исключено, эти пациенты получали кортикостероиды и седативные средства за 2 часа до операции per os, наркотические аналгетики вводили в/в непосредственно перед операцией.

У больных I-VI групп для вводного наркоза использовали тиопентал натрия 1% - 5mg/kg или седуксен 0,5 mg/kg в сочетании с препаратами HJIA (фентанил 0,004 mg/kg, дроперидол ОД mg/kg). Поддержание анестезии в 1-V группах осуществляли закисью азота в сочетании с кислородом 2/1, у больных VI группы - 1/1. В течение операции проводилась иафузионная терапия включающая растворы Рингера, глюкозы, при явлениях тромбоцитопении -свежезамороженную плазму и тромбоцитарную массу по показаниям. В VI группе у 4 больных спленэктомия сопровождалась кровопотерей, проводилась интраоперационная гемотрансфузия. Для обезболивания болюсно вводили препараты для HJIA (фентанил 0,001-0,002mg/kg, дроперидол 0,1-0,2 mg/kg). В конце операции по показаниям применяли декураризацшо прозе-рином 0,05mg/kg после предварительной атропинизации. Продолжительность операций в VI группе в среднем составила 60 мин.

Объективный контроль состояния нейромышечной функции осуществляли методом акцелерометрического мониторинга при помощи акцелографа "TOF-GUARD", разработанного голландской фирмой "Organon Teknika". TOF-GUARD - переносной микропроцессорный нейростимулятор с регистрацией мышечного ответа посредством акцелерометрического пьезоэлектрического датчика - трансдьюсера ускорения. В конструкций прибора предусмотрен немедленный вывод информации, получаемой при стимуляции, в

графическом и цифровом виде, а также ее запись в дискету памяти с возможностью последующего хранения и обработки на компьютере.

Для проведения стимуляции использовали n.ulnaris. Стимулирующие электроды накладывали на предплечье в проекции локтевого нерва, так чтобы дистальный электрод (отрицательный) располагался на пересечении ближней сгибающей линии и радиальной стороны малого запястного флексора локтевой кости, а проксимальный (положительный) электрод - на 2 - 3 см выше над n.ulnaris. Трансдьюсер ускорения располагали на дистальной фаланге большого пальца. Над m.adductor pollicis прикрепляли температурный датчик - термистор-сенсор, позволяющий контролировать температуру стимулируемой мышцы в течение всего времени стимуляции.

Для оценки глубины НМБ во всех группах больных пользовались величинами первых ответов в процентах от контрольных (определенных при настройке монитора) - TW % (Twitch tension) и процентным отношением величины четвертого ответа к первому - TOF %.

В периоде формирования НМБ измерялись время начала дейст-вия(ВНД) релаксанта - промежуток времени от введения препарата до исчезновения ответов на стимуляцию и клиническая продолжительность действия (КлПД) - временной интервал от момента введения релаксанта до достижения TW 25%.

В периоде восстановления отмечали время спонтанного восстановления до достижения амплитуды ответа 50% от контрольного значения(Т\У50%), TOF% при этом значении TW, скорость индуцированного прозерином 0,05 mg/kg восстановления до TW 75%, TOF при TW 75%, TOF 70%, TOF 100%..

В зависимости от этапа операции контроль НМБ осуществляли следующими способами стимуляции:

1) В периоде формирования НМБ:

- одиночная стимуляция с частотой 1 Гц ( STlTu - Single Twitch);

- одиночная стимуляция с частотой 0,1Гц (ST 0,1Гц);

в четырехразрядная стимуляция (TOF - Treia-Of-Eoui)\

2) В периоде интенсивного НМБ:

- посттетянический счет (РТС - Post Tetanic County,

- TOF;

3) В периоде восстановления:

- TOF ;

- ST 0,1 Гц;

- двойная разрядная стимуляция (DBS 3.2, 3.3 - Double Burst Stimulation).

Для ST 0,1 Гц, ST 1Гц, TOF применяли супрамаксимальные стиму-лы(45-60 мА) длительностью 200 мкс. В режиме РТС использовали 15 супра-максимальных стимулов после 5 сек. тетанической стимуляции с частотой 50 Гц. DBS3.2 - два стимула 50Гц в течение 5 сек, разделенные интервалом 750 мс.

Данные мониторинга записывались в дискету памяти и после операции анализировались на компьютере с использованием статистических приложений редактора "Excel".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

1. Результаты исследования особенностей действия миорелаксантов.

В группах 1 и II изучалось взаимное влияние на ВНД и КлПД ардуана и листенона.

В 1-й группе(листенон-ардуан) при формировании деполяризующего НМБ отмечалось равномерное, одинаковое снижение всех четырех ответов в TOF, а в режиме РТС - отсутствие тетанического облегчения и угасания, все ответы, включая первый были одинаковыми, тогда как во П-й группе(ардуан-листенон-ардуан) уже в начале формирования блока, отмечались различия в величине ответов на стимуляцию, а в РТС эти отличия приобрели достаточно четкие формы, характерные для конкурентного НМБ.

В обеих группах измерялись ВНД, время появления первого ответа в TOF, КлПД листенона. В периоде восстановления по достижении TW 50% проводилась декураризация прозерином 0,05 mg/kg. Результаты измерений приведены в таблице.

Таблица № 2

Изменения НМФ в группах больных при комбинированном использовании

ардуана и листенона.

Группа ВНД (сек) Первый ответ в TOF(cck) TW 25% (КлПД) (мин) Скорость восстановления от TW 50% до TOF - 70%(сек) •

I (листенон-ардуан) 73,3+/-19,2 220+/-45,9 8,4+/-2,07 260+/-34

И (ардуан-листенон-ардуан) 94+/-14,7* 143,3 +/-27* 7Д+/-1.6* 320+/-47

* - р< 0,05

Полученные результаты подтверждают мнение о существовании антагонизма между ардуаном и листеноном. Групповые различия по ВНД, КлПД и времени появления первого ответа в TOF были достоверными (р<0,05), тогда как в периоде индуцированного восстановления существенных различий не выявлено.

В группе III проведено исследование действия листенона в конце операции на фоне восстановления нейромышечной функции после введения ардуана. Данное исследование преследовало цель выявить правомерность этой методики и определить особенности НМБ, формирующегося при использовании деполяризующего релаксанта на фоне остаточного действия недеполя-ризующего. Группа III была разделена на подгруппы: Ша и Illb, в зависимости от величины TW% на момент введения листенона.

Таблица № 3

Распределение больных в III группе.

• ;: г , :;: - -Tpyirna ТИ •

НГЗгй-'"'jj^rín":-;-

TW% 26% 48%

Количество больных 10 12

Хирургический профиль Абдоминальная хирургия - 8, гинекология -2 Абдоминальная хирургия - 12

Продолжительность операций 45-120 мин.

Во время спонтанного восстановления после введения ардуана (0,05 mg/kg) производилось болюсное введение листенона (1 mg/kg). Среднее значение TW% на момент введения составляло в подгруппе IIIa-26,2+/-4,5%, TOF- не определялся, 111b 48,4+/-3,6%, TOF-5,2+/-l,2%. Уже в течение первых 30 секунд после инъекпии в Ша подгруппе наблюдали увеличение TW% до 43,6+/-3,5%, появился четвертый ответ в TOF; в ШЬ подгруппе наблюдалось увеличение коэффициента TOF до 11,7%+/-6%, TW увеличился незначительно. К концу первой минуты TW составил в Illa - 52,4+/-3,3%, TOF - 19+/-5,9%, в Illb -TW= 65+/-12%, TOF = 28+/-11% • Максимальное антагонистическое действие проявлялось через 2 минуты в Illa- TW=66+/-4%, TOF = 15,4+/-2,3% и 90 секунд в Illb подфуппе - TW=74,4+/-13% . TOF = 27,5+/-б,4% •

Рис.1

Действие листенона в Ша подгруппе (введение при TW26%).

Динамика измепени TW и TOF после введения AUCTeHOHa(lmg/kg) на фоне остаточного действия ардуана.

Рис.2.

Действие листенона в Illb подгруппе (введение при TW48%).

Динамика изменения Т VV н TOF после введения листенона (lmg/kg) на фоне остаточиого действия ардуаиа (0,05 mg/kg)

1 " I/kg

lili

Mil I I I

111НГ I I rx ГТ-1ПН

тчг~1 i i i i i i г г шш

Г;Т III I I I I I I 1Г I

I I I II I I I I I II I

. I I 11 i " I I I I I I

*кш;иш i ■ ¿

1 5 30 80 90 1S0 210 240

вдАмпянтуда первого OT»et»(T W 1) pK оэффициент TOF

IJ9

Начиная со 150 секунды после введения в обеих подгруппах наблюдалось плавное снижение обоих коэффициентов и к концу 6 минуты после введения листенона его антагонистическое действие по отношению к ардуану прекратилось, что выразилось в возвращении TW и TOF к исходным значениям.

В периоде восстановления производилась декураризация прозерином 50ng/kg-

Полученные результаты периода индуцированного восстановления сравнивались с данными группы I.

Рис.3

Время(мин)

Скорость индуцированного п ро зери н о м (0,0 5 m g/li g) восстановления от действия ардуана

I Группа !Н

Группа]

Полученные в I - III группах данные свидетельствуют о выраженном взаимном антагонистическом действии ардуана и листенона. При использовании ардуана для прекураризации время начала действия листенона значительно увеличивается, таким образом, главная цель, оправдывающая применение деполяризующего релаксанта - быстрая интубация трахеи не достигается. Для обеспечения быстрой и глубокой релаксации доза листенона должна пересматриваться в сторону увеличения в 1,5 -2 раза.

Введение листенона в конце операции на фоне восстановления ней-ромышечной функции после ардуана( TW25-50%) нецелесообразно, поскольку ожидаемого кратковременного углубления миоплегии не происходит, напротив, наблюдается быстрое частичное восстановление мышечного тонуса на 6-7 минут. Период индуцированного прозерином (0,05 mg/kg) восстановления короче в III группе.

В группе ГУ проводился мониторинг НМБ при использовании листенона в течение всего времени операции.

Группу составили 5 больных травматологического профиля. Подготовка операции, премедикация и вводный наркоз осуществляли по стандартной методике. Для интубации трахеи использовали листенон в дозе 1,5 mg/kg,

поддержание миоплегии .- болюсы 0,8 mg/kg. Для контроля НМБ проводили стимуляцию в режиме TOF.

ВНД, КлЦД после первого болюса в группе IV совпадали с значениями, полученными в группе I . Условия для интубации были хорошими, все интубированы с 1 попытки без особенностей. В периоде формирования и регрессии НМБ после первого болюса листенона все 4 ответа в режиме TOF изменялись одинаково, TOF= 100%. Однако, уже после третьего болюса отмечалось формирование второй фазы блока, выражающееся в снижении коэффициента TOF, а после 7-го введения (суммарная доза - 560-600 mg) конкурентный блок уже был явным у всех больных. Введение стандартного болюса начиная с 3-го сопровождалось удлинением ВНД и в 70% случаев не приводило к формированию интенсивного НМБ даже на короткий период времени. Величина TOF при 100% восстановлении амплитуды первого ответа составляла в группе 20+/-6%. По мере увеличения суммарной дозы введенного релаксанта длительность периода ликвидации НМБ нарастала, TOF же оставался на уровне 20-25% при любых значениях TWj%.

Рис.4.

Измепспие параметров НМБ при использовании частых болюсов листенона

Ряд 1 - TOF при восстановлении до TW25%, Ряд 2 - TW25%

Ряд 3 - TW50%, Ряд 4 - TW10%, Ряд 5 - TOF при TW50% •

Ряд 6 - Время начала действия после введения очередного болюса.

После окончания операции применяли декураризацито прозерином в дозе 0,05 mg/kg и наблюдали двухфазное восстановление НМФ. I фаза -через 30 сек. после введения прозерина отмечалось резкое снижение TW% ( от 70% до 45%) сопровождающееся повышением TOF до 100% через 2,5 ми-путы. II фаза - сразу после восстановления ТОРдо 100% начинается плавное одинаковое увеличение всех четырех ответов и к концу 10-й минуты наблюдали полное восстановление НМФ.

Анализируя динамику состояния НМФ при использовании частых доз деполяризующего релаксанта можно отметить двухфазовость его действия -смену деполяризующего блока снижением чувствительности рецепторов к ацетилхолину (десенситизацией). Наличие двух фаз в периоде индуцированного восстановления объясняется обратным эффектом.

При использовании листенона в качестве монопрепарата для миопле-гии, после превышения суммарной дозы 15 mg/kg всегда требуется проведение декураризации.

В V группе для миоплегии в течение всей операции использовали бо-люсное введение норкурона. В группу вошли больные гинекологического профиля - 12 и 11 пациентов, оперированных по поводу различных заболеваний брюшной полости. Средний возраст 46+/-21 лет, масса тела 68+/-11 кг. Продолжительность операций - 60 - 160 мин.

В VI группе исследовали действие норкурона у 20 больных гематологического профиля (12 - аутоиммунная тромбоцитопения, 6 - аутоиммунная гемолитическая анемия, 2 - апластическая анемия) с длительным (3-6 мес.) приемом глюкокортикоидов в анамнезе. Всем проводилась спленэктомия. Длительность операций в среднем составила 60 мин.

Результаты интраоперациоиного мониторинга нейромышечной функции сравнивали с данными, полученными в V группе.

Рис.5

Среднее время начала действия составило в группе больных с кортико-стероидной зависимостью 210 +\- 30 секунд^, в У-й группе - 160 +\- 20 секунд. Различие показателя ВНД в VI группе с контролем достоверно; р<0,05. Условия интубации в обеих группах (V .и VI) были хорошими.

Время появления первого ответа в режиме ТОБ - стимуляции в основной группе было 21+\- 3 минуты, в контрольной - 26 +\- 4 минут. Рис.6.

Время 1^10% - 24+/-3.2 и 30+/-2,6 минут соответственно. Время от введения препарата до восстановления амплитуды первого ответа до 25% от контрольной Т\У25% или клиническая продолжительность' действия, в группе VI составило в среднем 33 минуты , а в V

группе - 47 минут'(р<0,05). Из представленной диаграммы следует, что скорость восстановления

нейромышечной функции (норкурон в дозе 0,14 мг) после первого болюса

миорелаксанта выражена больше в У1-й группе.

После введения поддерживающей дозы миорелаксанта (норкурон 0,05

т&/1щ) измерялось время формирования полного нейромышечного блока,

□ ГрдтаУ(сгерадая в пуггаУ-47¥гм<н зашмпъ)-331/-4 мн

которое в VI-й группе составило 105 +\- 15 сек, а в контрольной - в среднем

| Клиническая продол! жительность действия | после введения второго болюса норкуро-! на в дозе 0,05 mg/kg достоверно отличалась в сторону укорочения в группе больных со стероидной зависимо-стью(р<0,05).

В конце операции производилось измерение скорости спонтанного восстановления нейромышечной проводимости от TW 10% до TW 50%, она составила 41+/-4 мин. г. VI группе, TOF = 17+/-1% и 50+/-6 мин, TOF = 16+/-2 соответственно в V группе больных. По достижении TW50% у 13 больных Vl-й группы и 15 - V-й производилась декураризация прозерином (0,05 mg/kg) после предварительного

Рис.8.

90 сек. Рис.7.

ßpeMjt{Miii0

клиническая :ц'одо.капыи;осгьдЕ11СШШ второго болюса ногкугона (0,05 mg/lg)

35

30 - / st

25 ü

20t—

15-

10

5 П р

i_J -Группа VI (стероидная тсрагвга) - 28+-/-S мин @ - Группа V (контроль) - 35+/- 4 мин.

Время спо п г цп п ого иосстановлення до TYV 50%

Врсмя(мнн) 47 46 45

4 4 4 3 4 2 4 1 4 0 39 38

FpynnaVI

(стсро и д н а я завнсимость)-

4 i + /-4 мин

Группа V (ко нтроль)-

5 0 + 1-6 мин.

V I

Г руппи

введения атропина (0,8-1 пщ) и измерение времени индуцированного восстановления НМФ до Т\У 75%, отмечали ТОР при Т\У 75% и до ТОР 100%. В \Т-Й группе ТОЙ при Т\У 75% составил 46 +/-5%, в У-й - 42+/-3 % (р>0,05).

Рис.9.

Время индуцированного прозерином(0,05 восстановления от Т\У50%

| | - Группа VI:

ТШ5%=4,5+/- 0,5мин. ТОР100%=10+/-1мин.

рЯ - Группа V:

Т1Л/75%=6,15+/-1мин. Т0р«0%=11+/-мин.

Р2 р2-до ТОР100% Р1-доТШ5%

У 7 больных У1-й группы и 5 - У-й, декураризацию проводили по достижении ТЛУ 25%. Результаты представлены на рисунке и в таблице.

Рис.10.

Вреш(мга1) 7

Индуцированное щххзерином(0,05 гп^/ка) восстановление НМФогТ\У25%

Гругсв VI (п=7) -Р1 = 2 шн 30 сек+/- 45 сек; земя Р2 = 4 шн +7-1 шн Группа V (контроль» п=5)

Р1 =Зглда25сек4У-30 сек, Время Р2 = 6 мт +/-1 ымн

Р1-дэтаео% Р2-доТОР=70%

| | VI Группа ВЛЦ УГруппа

Таким образом, ВНД в VI группе больше, скорость спонтанного восстановления в У1-й группе в сравнении с У-й достоверно выше, тогда как в

периоде индуцированного восстановления НМФ различия во времени незначительны.

Таблица 4.

Динамика изменений НМФ в группах V и VI.

Параметры НМБ V VI

Время начала действия после введения первого болюса норкурона (0,14 mg/kg) (сек) 160+/- 20 210+/-20*

Клиническая продолжительность действия первого болюса ( TW 25%) (мин) 47+/-2 33+/-4**

Время начала действия после введения поддерживающего болюса (0,05 mg/kg) (сек) 90+/-10 105+/-15

Клиническая продолжительность действия второго болюса (0,05 mg/kg) (мин) 35+/-4 28+/-5**

TW 50% (мин) 50+/-6 41+/-4*

TOF % 19,4+/- 4,2 17+/-1

TW 75% (мин) 6,15+/-1,5 4,5+/-0,5

TOF % 38+/-7

TOF 100% (мин) 11+/-3 10+/-1

*- р< 0,05 **-р< 0,01

Полученные данные позволяют сделать вывод об атипичном действии норкурона у больных с длительным приемом кортикостероидов в анамнезе. Это проявляется удлинением времени начала действия, укорочением клинической продолжительности действия релаксанта и периода спонтанного восстановления нейромышечной функции, что, вероятно, обусловлено пост-синаптическими эффектами глюкокортикоидов.

2. Особенности акцелерометрического интраоперационного мониторинга нейромышечной функции.

В процессе мониторинга на разных стадиях операции применяли все доступные режимы стимуляции и их комбинации.

Для определения оптимального времени интубации обычно используют БТ 0,1 Гц , ТОБ , БТ 1Гц . Однако следует учитывать разную

чувствительность этих способов стимуляции. Наиболее чувствителен режим ТОР, несколько уступает ему режим 8Т 0,1Гц , наименее чувствительный способ - БТ 1Гц.

Применение РТС позволяло поддерживать достаточную глубину ней-ромышечной блокады во время операции введением оптимальных доз миоре-лаксантов. По мере восстановления НМФ количество ответов на постгета-ническую стимуляцию увеличивается. Это позволяло прогнозировать время появления первого ответа в ТОР по таблице ожидаемого времени появления ответа в ТОЙ и не дожидаясь минимальных проявлений мышечной активности вводить поддерживающие болюсы релаксанта. Характер ответов позволял судить о виде НМБ. В случае конкурентного НМБ величина первого ответа всегда больше постепенно уменьшающихся последующих - проявление феномена тетанического облегчения и угасания. Появление первых ответов в режиме ТОР свидетельствовало о начале НМБ средней интенсивности.

По нашим наблюдениям наиболее подходящим способом стимуляции в периоде восстановления является четырехразрядная стимуляция ТОЙ. Помимо определения амплитуды ответа в процентах от контрольного значения, этот режим позволял судить о степени выраженности конкурентного блока и десенситизации (при использовании деполяризующих миорелаксантов). Неравномерность восстановления четырех ответов (ТОР%) зависела в основном от типа, продолжительности действия и дозы используемых миорелаксантов.

Определение степени восстановления НМФ одиночной стимуляцией было гораздо менее информативно, поскольку не давало информации о наличии феномена угасания. Во всех наших наблюдениях с применением конкурентных релаксантов средней • продолжительности дейст-вия(ардуан,павулон),а также в случае фрмирования II фазы НМБ у больных в IV группе, при полном восстановлении амплитуды первого ответа отмечалось значительное (иногда до ТОР 10-15%) отставание четвертого ответа. БТ 0,1 Гц в сравнении с ТОР достоверно отражала степень восстановления первого ответа. Величина ТМ% БТ 0,1 Гц была сопоставима с амплитудой первого ответа в режиме ТОР - стимуляции, тогда как Т\У% БТ1 Гц приближалась к величине четвертого ответа в ТОР , поэтому в периоде восстановления НМФ раздельное применение этих режимов стимуляции неоправ-

данно - полученные отдельные ответы были достоверными только после достижения величины ТОЙ > 70%.

При поочередной стимуляции БТ 0,1Гц и БТ 1Гц отношение полученных значений - Т\У БТ 1Гц / TW БТ 0,1 Гц почти полностью совпадало с ТОР %.

Для принятия решения о проведении экстубации больного необходим контроль степени восстановления НМФ с использованием помимо четырехразрядной стимуляции ТОР режима двойной разрядной стимуляции. Мы использовали режим ОВБ 3.2 и ВВ$ 3.3, что позволяло полностью исключить остаточную кураризацию в послеоперационном периоде, поскольку в этих случаях всегда визуально выявляется тетаническое угасание - существенное последовательное уменьшение амплитуд движения большого пальца руки в ответ на стимуляцию .

ВЫВОДЫ.

1. Использование акцелерографическогс метода мониторинга нейромы-шечного блока позволяет контролировать состояние нейромышечной функции на протяжении всей операции, от момента введения релаксантов до полной регрессии блока.

2. В периоде формирования НМБ оптимальным способом определения времени интубации трахеи является режим ТОР в сочетании с РТС. Использование РТС для контроля интенсивного НМБ, позволяет поддерживать достаточный уровень миоплегии оптимальными дозами релаксантов. В периоде восстановления НМФ наиболее достоверным способом стимуляции является режим ТОР, однако для предупреждения остаточной кураризации во всех случаях необходимо проводить визуальный контроль тетанического угасания - стимуляцию в режиме ОВЯ 3.2.

3. Комбинация деполяризующего и конкурентного миорелаксантов изменяет характеристики нейромышечного блока в силу их взаимного антагонистического действия.

Использование прекураризации предполагает увеличение дозы листено-на необходимой для интубации трахеи. Применение листенона на фоне остаточного действия ардуана ( при TW25-50%) неоправданно.

4. При использовании листенона для миоплегии в течение всей операции формирование блока проходит в два этапа - вначале преобладают явления деполяризации(1 фаза блока), после третьего введения появляются и нарастают по мере увеличения суммарной дозы релаксанта признаки конкурентного НМБ (II фаза НМБ), которые объясняются развитием десенси-тизации. В периоде восстановления НМФ, после декураризации, реверсия блока также имеет двухфазовую структуру.

5. У больных с длительным приемом кортикостероидов в анамнезе в сравнении с пациентами без стероидной зависимости после введения норкурона отмечается более длительное формирование НМБ и укорочение периода спонтанного восстановления.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ..

1. Для обеспечения оптимального уровня миоплегии во время операции и предотвращения осложнений в послеоперационном периоде, связанных с применением миорелаксантов необходимо проведение мониторинга НМФ.

2. Наиболее универсальным способом стимуляции является режим TOF, хотя в периоде интенсивного НМБ его необходимо дополнять постгета-ническим счетом, а в периоде восстановления НМФ, непосредственно перед экстубацией - проводить двойную разрядную стимуляцию. Данные DBS 3.2 полностью исключают остаточную кураризацию и связанные с ней осложнения раннего послеоперационного периода.

3. Достижение стандартного времени начала действия листенона в случае предварительного введения малых доз ардуана (прекураризации) возможно при увеличении в 1,5-2 раза дозы деполяризующего релаксанта.

4. В конце операции на фоне остаточного действия ардуана, использование листенона для углубления миоплегии неоправданно, поскольку через 0,5

- 1 минуту после его введения происходит восстановление НМФ на период 6-7 минут для болюса 1mg/kg.

5. При использовании листенона для миоплсгии в течение всей операции уже после третьего болюса определяются элементы II фазы НМБ, а по мере увеличения дозы релаксанта время начала действия и восстановление НМФ значительно удлиняются. Стандартные дозы листенона после 6-7 введения не обеспечивают интенсивного НМБ. В случае превышения суммарной дозы 15 mg/kg во всех случаях в периоде восстановления НМФ необходимо проведение декураризации. Применение деполяризующих миорелаксантов для миоплегии при продолжительных операциях, без мониторинга НМБ нецелесообразно.

6. У больных с длительным приемом кортикостероидов в анамнезе для обеспечения адекватной глубины нейромышечного блока необходимо увеличивать дозы недеполяризующих миорелаксантов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Применение в анестезиологической практике монитора нейромышечной проводимости TOF-GUARD.// Вестник интенсивной терапии, 1996, 1,с. 36. Соавтор Бутров A.B.

2. Интраоперационный мониторинг НМФ.// Материалы V Всероссийского Съезда анестезиологов и реаниматологов. Вестник интенсивной терапии. 1996, т.1, с.4. Соавт. - Бутров A.B.

3. Prednizolone-induced resistance to neuromuscular blockade, affected by norcuron, in patients with haematological diseases// VIII Конгресс Европейского общества анестезиологов(Лондон, июнь 1996). Br.J.Anaesth.,1996 June,v.76(Suppl.),55-6. Соавт.-Бутров A.B.

4. Интраоперационный контроль нейромышечной блокады монитором TOF-GUARD.//Материалы VII съезде анестезиологов и реаниматологов Украины, Харьков 1996 г.,с.36.