Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Интраоперационный и послеоперационный периоды лапароскопической холецистэктомии

На правах рукописи

«=с о

со

¡Г

СИРЕНОВА Ирина Олеговна

Интраоперационный и послеоперационный периоды лапароскопической холецистэктомии

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой с; енепи кандидата медицинских наук

Москва 1997

Работа выполнена в Российском государственном медицинском университете.

Научные руководители:

Заслуженный деятель науки РСФСР, Лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор В.М. Буянов. Лауреат Государственной премии РСФСР, доктор медицинских наук, профессор Г.И. Перминова.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Т.Н. Богницкая. доктор медицинских наук, профессор Б.В. Крапивин.

Ведущее учреждение - НИИ хирургии им. А.В. Вишневского.

Защита диссертации состоится «.....» ................... 1997 года на заседании

диссертационного совета К 084.14.01 в Российском государственном

медицинском университете.

Адрес: 117869, Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «.....»....................... 1997 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

А.П. Чадаев.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Желчнокаменная болезнь относится к числу широко распространенных заболеваний, конкурирующая по частоте заболеваемости с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки и приобретающая значение социальной проблемы ( 10. М. Панцырев, 1992; В. С. Савельев, 1986; Paumgartner G. et all, 1986; David С. Brucs, 1993 ) . Радикальным методом лечения желчнокаменной болезни и острого холецистита остается вот уже более 100 лет холецистэктомия, впервые выполненная в 1882 году Langenbuch С.

Благодаря бурному развитию эндоскопической техники и инструментария был разработан новый вид операции - лапароскопическая холецистэктомия, ставшая новой эрой в хирургии желчного пузыря. В июне 1987 года французский хирург Ph. Mouret впервые выполнил лапароскопическую холецистэктомию, основываясь на обширном опыте лечения гинекологических заболеваний лапароскопичесютм способом (Mouret Ph, 1987; Perissat et Dubois, 1987; Reddicr et Spaw, 1987;Farelio et all, 1993; Levine R.L,Reich, 1993). В России лапароскопической холе-цистэктомии впервые выполнена в 1991 году Ю. И. Галлингсром и А. Л. Тимошиным в ВНЦХ АМН СССР.

Несмотря на короткий срок применения лапароскопической холс-цистэктомии в хирургической практике, многие специалисты, имея достаточно большой клинический материал, определили ряд преимуществ, по сравнению с традиционной холецистэктомией: малую трав-матич!гость, сочетающуюся с радикальностью хирургического вмешательства; прецизионность оперативной техникщешгжение частоты послеоперационных осложнений; малые сроки реабилитации после операции; косметический эффект вмешательства.

К настоящему времени во многих странах мира лапароскопическая холецистэктомия стала основным методом хирургического лечения калькулезного холецистита. Так, в клиниках США этот метод является ведущим и составляет 80-85 % среди всех холецистэктомий с годовым экономическим эффектом около 1 миллиарда доллоров СП ! A (J. Peters et all, 1991).

Вмсстс с тем, как свидетельствуют данные литературы, до настоящего времени дискутабелъными и нерешенными остаются такие вопросы, как выбор вида обезболивания лапароскопической холецн-стэктомии, влияние длительного и напряжетгого карбоксипеперито-неума на жизненно-важные функции организма ( сердечно-сосудистую

и дыхательные системы ), отношение к некоторым техническим и тактическим приемам операции, в частности выполнению интраопераци-онной холангиографии, перфорации желчного пурыря, дренированию брюшной полости, возможности ультразвукового исследования в оценке характера течения воспалительно-репаративного процесса в области операции. Среди специалистов затруднена объективная оценка результатов интраоперационного и послеоперационного периодов лапароскопической холецистэктомии, а порой и невозможна без единого подхода определения патоморфологических изменений со стороны зоны оперативного вмешательства.

Новизна применения лапароскопической холецистэктомии в нашей стране и зарубежом, а также отсутствие работ, посвященных целому ряду особенностей данного вида оперативного вмешательства, послужило предпосылкой к выполнению настоящего научного исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

улучшить результаты лапароскопической холецистэктомии на основании комплексной оценки течения интраоперационного и раннего послеоперационного периодов.

ЗАДАЧИ:

1. Разработать рабочую классификацию определения степени сложности лапароскопической холецистэктомии.

2. Изучить возможности выполнения лапароскопической холецистэктомии под перидуральной анестезией.

3. Изучить течение интраоперационного периода лапароскопической холецистэктомии в зависимости от вида обезболива-ния:перидуральной анестезии и эндотрахеального наркоза, и степени сложности операции.

4. Изучить течение раннего послеоперационного периода лапароскопической холецистэктомии в зависимости от вида обезболивания и степени сложности операции.

5. Изучить ультразвуковую семиотику "зоны холецистэктомии" и определить критерии благоприятного и неблагоприятного течения раневого процесса.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

На основе всестороннего изучения течения интра- и раннего послеоперационного периодов лапароскопической холецистэктомии разработана рабочая классификация критериев опенки степени сложности данной операции.

Изучено влияние длительного и напряженного карбоксиперитоне-ума на состояние сердечно-сосудистой и дыхэтельнои систем, кислотно-щелочное состояние крови во время операции и в ближайшие сроки после нее.

Доказана целесообразность применения перидуралъной анестезии, которая обеспечивает выполнение лапароскопической холецистэктомии в полном объеме и положительно влияет на течение раннего послеоперационного периода.

Изучена и систематизирована ультразвуковая семиотика раневого процесса в "зоне холецистэктомии", впервые определены критерии благоприятного и неблагоприятного течения раннего послеоперационного периода лапароскопической холецистэктомии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Улучшение результатов лапароскопической холецистэктомии у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также ожирением способствует применетге ггеридуральной анестезии. Она предупреждает развитие общих послеоперационных осложнений и способствует быстрой реабилитации больных после операции.

Динамические ультразвуковые исследования в раннем послеоперационном периоде после лапароскопической холецистэктомии позволяют объективно оценить течение воспалителъно-репаративного процесса в зоне холецистэктомии, своевременно диагностировать ранние внутрибрюшные послеоперационные осложнения и определять сроки клинической реабилитации больных.

Обоснованы показания к дренированию брюшной полости после лапароскопической холецистэктомии.

Контроль за показателями кислотно-щелочного состояния капиллярной крови во время операции и после нее позволяет своевременно и целенаправленно проводить их коррекцию.

з

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Результаты работы внедрены в клиническую практику на базе хирургических отделений МСЧ 1 AMO ЗИЛ, Городской клинической больницы N 13 города Москвы. Основные положения диссертации включены в программу обучения клинических ординаторов и аспирантов кафедры общей хирургии лечебного факультета РГМУ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения работы доложены на совместной научно-практической конференции " Новые технологии в абдоминальной хирургии " Московского Медицинского Стоматологического Института и фирмы " Auto-Suture ", Москва, 1994; 2-м Российском симпозиуме " Ошибки и осложнения эндоскопической хирургии ", НЦХ, Москва, 1996; Российском симпозиуме абдоминальной хирургии, Сочи, 1996; Научно - практической конференции,посвященной 15-летию МСЧ N 1 AMO ЗИЛ, 1996.

Диссертация апробирована на объединенной конференции сотрудников кафедры общей хирургии лечебного факультета и проблемной научно-исследовательской лаборатории диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости РГМУ, врачей хирургических отделений МСЧ 1 AMO ЗИЛ, ГКБ N 13.

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано восемь научных работ.

ОБЬЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТА1 (ИИ.

Диссертация написана на Í3/0страницах. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована ^фотографиями,таблицами. Список литературы со-держит•^'источников, из нюс^^Зэтечественных и ^^иностранных авторов.

содержании работы.

материал и методы исследования.

В оснсту работы положен анализ результатов течения операции -лапароскопической холецистэктомин и ее раннего послеоперационного периода у 303 больных, оперированных по поводу острого и хронического калькулезного холецистита, полипоза и холестероза желчного пузыря, выполненных в клинике обшей хирургии лечебного факультета РГМУ на базе МСЧ 1 AMO ЗИЛ за период с января ¡993 по декабрь 1995 г. г.

Среди 303 больных, женщин было 270, мужчин - 33, в возрасте от 18 до 70 лет. Средний возраст наблюдаемых больных составил 44,0 года. Больных с хроническим калькулезным холециститом было 229 ( 75,6 % ), острым калькулезным холецисгитом - 66 ( 21,8 % ) ( катаральным - 36, флегманозным - 23, гангренозным - 7 ), гюлипозом желчного пузыря - 5 ( 1,7 % ), холеетероюм - 3 ( 0,9 % }. Сочетанные операции ( лапароскопическая холецистэктомия, грыжесечение с пластикой местными тканями, рассечение спаек, флебэктомия ) выполнены у 39 ( 12,8 %).

Практически все больные имели по 2 и более сопутствующих заболевания, Из них, заболевания желудочно-кишечного тракта (гастршы, гастродуодениты, язвенная болезнь 12-персгной кишки, колеты, дивертикулиты и полипы толстой кишки я желудка ) выявлены у 85.5 % ( 259 ) больных, патология сердечно-сосудистой и дыхательной систем была у 60,1 % ( 182 ), ожирение практически у 50 % ( 150 ), ранее перенесенные операции на органах брюшной полости v 26,7 % ( 81 ).

Для оценки топографо-анатомического строения желчевыдели-тельной системы, желудочно-кишечного тракта, их функционального состояния, а также сердечно-сосудистой и дыхательной систем нами проводился до операции, во время и после лапароскопической холецистэктомии достаточно большой обьем исследований, включающий клинико-лабораторные, функциональные и инструментальные методы. Общий обьем исследований составил 7364.

Специальными методами обследования больных являлись исследование сердечной деятельности, кислотно-щелочного состояния

капиллярной крови, функция внешнего дыхания и ультрасонография органов брюшной полости.

Всем больным до операции и в первые сутки после нее проводили оценку сердечной деятельности методом электрокардиографии в стандартных отведениях. Больным, ранее перенесшим операции на сердце, инфаркт миокарда, с гипертонической болезнью III степе™ проводили обследование с применением методов эхо-кардиографии и электрокардиографии по НЭПу.

Исследования показателей кислотно-щелочного состояния капиллярной крови: РН, РС02, Р02, BF, проводили по стандартной методике на анализаторе газов крови ЛVI. 995-S, Medical Instruments, Швейцария до, во время и в первые сутки после лапароскопической холеци-стэкгомии и были стандартизированы к температуре 37,0 С. До операции показатели КЩС капиллярной крови определяли за 15-20 минут до начала обезболивания оперативного вмешательства. Во время операции - через 40-60 минут от начала инсуфляции углекислого газа в брюшную полость. После операции - через 2-3 часа после удаления углекислого газа из брюшной полости. При отклонениях показателей КЩС от нормальных величин проводили контроль через 24 часа после лапароскопической холецистэктомии; при наличии дыхательного и метаболического ацидоза или алкалоза в стадии субкомпенсации проводили медикаментозную коррекцию кислотно-щелочного состава крови.

Исследование функции внешнего дыхания осуществляли по стандартной методике с помощью спирографа фирмы " Fucuda " перед оперативным вмешательством и через сутки после него. Исследование функции внешнего дыхания позволяло получить информацию о легочных объемах, о параметрах вентиляции легких, о бронхиальной проходимости и точно определить уровень бронхиальной обструкции.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости выполняли по общепринятым методикам на ультразвуковых диагностических аппаратах SSD-630 фирмы " ALOKA " ( Япония ), " General ELECTRIC " ( CIUA ) и " ULTRA MARCK - 8 " ( CUJA ), работающих в режиме " real time ", с использованием конвексных, линейных и секторных датчиков с частотой 3,75 и 7,5 Мгц в дооперационном и раннем послеоперационном периодах.

Ультразвуковое исследование гепатобиллиарной зоны перед лапароскопической холецистэктомией проводили более детально. Это связано с особенностями выполнения лапароскопической холецистэкто-

мии. Именно на дшпгом этапе, как показал наш опыт, может быть определена степень сложности операции, обсуждены технические моменты хода оперативного вмешательства, а также определены возможности выполнения лапароскопической холецнстэктомии.

В раннем послеоперационном периоде всем больным проводили УЗИ органов брюшной полости через 20-24 часа и через 3-5 суток после операции, с целью изучения возможнос тей УЗИ в оценке течения раневого процесса в зоне операции и ранней диагностике внутри-брюшных осложнений после лапароскопической холецистэктомии. При проведении УЗИ в раннем послеоперационном периоде обращали внимание на состояние всех органов и тканей, доступных обследованию при традиционном исследовании. Прицельно осматривали все отделы брюшной полости, где можно ожидать патологическое скопление экссудата, оценивали состояние желудка, петель кишечника, обращали на наличие или отсутствие перистальтики. В зоне холецистэктомш! мы определяли ложе желчного пузыря, элементы гепатодуоденальной связки ( воротную вену, гепатикохоледох ), металлические клипсы, наложенные на элементы шейки желчного пузыря, фрагменты дренажной трубки в подпеченочном пространстве, поджелудочную железу. Правильной интерпретации результатов УЗИ помогает полипози-онное сканирование, исследование при изменении положения тела больного, а также, при необходимости, проведение повторных исследований.

С целью оценки влияния длительного и напряженного карбокси-перитонеума на сердечно - сосудистую и дыхательные системы в зависимости от вида обезболивания нами проведен анализ течеттия операции и раннего послеоперационного периода у 126 (41,6 %) больных, оперированных под перидуральной анестезией и 177 (58,4 %) - под эн-дотрахеальным наркозом. Обе группы больных были идентинтичны по возрасту, иолу, длительности заболевания, форме воспаления желчного пузыря, степени сложности лапароскопической холецистэктомшт и длительности оперативного вмешательства. Однако в группе больных, оперированных иод перидуральной анестезией, пациентов с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем было больше и патология указанных систем была более выраженной.

По данным литературы преобладающее большинство хирургов в качестве обезболивания предпочитают использовать эндотрахеальный наркоз, в связи с лучшей релаксацией, устранением гиперкап-

пии,отсутствием эзофагогастрального рефлюкса и " френикус " - симптома во время операции.

При эидотрахеальном наркозе использовалась обычная методика с применением искусственной вентиляции легких и мышечных релаксантов.

Перидуральную анестезию сочетали с нейровегетативной защитой. Пункцию перидурального пространства выполняли на уровне 8-9 грудных позвонков с последующей катетеризацией и установкой катетера в краниальном или каудальном направлении, в зависимости от ситуации. Для анестезии использовали 2 % раствор лидокаина в количестве 0,5 - 2,0 мл на 1 сегмент. Для нейровегетативной защиты использовали ненаркотические анальгетики ( марадол, торгесик ) и ата-рактики ( седуксен, флормидал ). Особенностью перидуральной анестезии при лапароскопической холецистэктомии являлось раннее внутривенное введение препаратов нейровегетаттгеной защиты: за 5-10 минут до начала инсуфляции углекислого газа в брюшную полость.

Лапароскопическая холецистэктомия выполнялась по стандартной методике через четыре прокола при следующем расположении операционной бригады по отношению к пациенту: хирург слеза от больного, первый ассистент - оператор между ног больного с видеокамерой, второй ассистент - справа от больного. Операционная сестра - справа от хирурга. Стойка с оборудованием располагалась справа в изголовье больного, напротив хирурга. Во время операции использовали два монитора,чтобы все участники операции имели удобную позицию для обзора.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Отсутствие единых критериев в оценке результатов лапароскопической холецистэктомии, ошибок и осложнений операции послужило основанием для разработки рабочей классификации определения результатов операции,основанной на систематизации наиболее информативных признаков патоморфологнческих изменений в зоне холецистэктомии и оценки их в баллах,повышение которых зависит от тяжести и сложности операции. Данная классификация позволяет объективно судить результаты лапароскопической холецистэктомии и сравнивать их между специалистами.

Критерии, определяющие степень сложности лапароскопической холецистэктомии и их оценка в баллах представлены в таблице 1.

Критерии питраоперационпого периода и их бальная оценка

__Таблица 1

№ пп Критерии оценки Баллы

1 Формы воспаления желчного пузыря

1 хронический холецистит 0

2 острый катаральный холецистит 1

3 острый флегманозный холецистит 2

4 острый т "ашреноэный холецистит 3

2 Степень загрязнения брюшной полости.

1 чистая операция о

2 условно чистая !

3 загрязненная 2

4 грязная 3

3 Спаечный процесс в перивезикальном пространстве:

1 спаечного процесса нет 0

2 спаечный процесс желчного пузыря с большим сальником 1

3 спаечный процесс желчного пузыря с желудком, 12-псрстной кишкой, гепатодуоденальной связкой 2

4 инфидьтративный процесс в шейке желчного пузыря 3

5 рубцовый процесс в шейке желчного пузыря 4

4 Спаечный процесс в брюшной полостн'

1 нет 0

2 в нижнем ! та же I

3 в верхнем этаже 2

5 1 Расположение желчного пузыря внепеченочное 1

2 внутри печеночное 2

б Анатомические особенности строения элементов шейки желчного пузыря 0

1 без анатомических особенностей

2 кровоснабжения 2

3 пузырного протока п

7 Стенка желчного пузыря

1 обычная 0

2 истончена 1

4 инфильтрирована г

5 склерозирована 2

6 деструктивно изменена Дополнительные оперативные вмеша1ельС1На. 3

1 без дополнительных вмешательств г

2 пункция желчного пузыря 1

3 интраоперационная холанпюграфия 1

4 дополнительная коагуляция печени 1

5 дренирование брюшной полости 1

6 симультантные операции I

9 1 .Ятрогенные повреждения, устраненные эндоскопическим методом, без перехода к открытой холецистактомии1 перфорация стенки желчного пузыря с истечением желчи в брюшную полость •

2 перфорация стенки желчного пузыря с выпадением конкрементов В брюшную полость 2

3 ранение холедоха 5

4 ранение желудка, кишки с

5 ранение крупных сосудов 5

10 Переход на открытую операцию 5

сновными из них считали форму воспаления желчного пузыря, толщину его стенки, наличие спаечного процесса в перивезикалыюм пространстве, в верхней половине брюшной полости, расположение желчного пузыря по отношению к печени, наличие дополнительных хирургических вмешательств, а также ятрогенные повреждения органов брюшной полости.

Так наиболее опасными из-за возможного повреждения стенки желчного пузыря являются, при хроническом воспалении, ее истон-ченность и склероз, имевшие место, соответственно, в 8,9 % и 14,5 % случаев, при остром - деструкция стенки желчного пузыря, которая выявлена в 5,9 %.

При наличии перивезикальных сращений сумма баллов увел1гчи-вается в зависимости от вида сращений, их локализации. Наиболее опасными являются сращения инфильтративного и рубцового характера в треугольнике Кало, с гепатодуодснадьной связкой и холсдохом, полыми органами: желудком, 12-перстной и толстой кишкой, имевшими место в 23,8 % случаев с полыми органами и в 5,3 % - с гепато-дуоденальной связкой и холедохом.

При наличии спаечного процесса в верхней половине брюшной полости, возникает необходимость в выполнении симультантной операции - лапароскопическом рассечении спаск, которая выполнена у 9,9 % больных.

На основании подсчета баллов по критериям интраоперационного периода нами были определены четыре степени сложности лапароскопической холецистэктомии, сложность которой увеличивается пропорционально увеличению суммы баллов.

На основании суммы баллов оценки критериев интраоперационного периода все операции подразделены на четыре степени сложности:

I степени сложности - сумма баллов от 0 до 3.

П степени сложности - сумма баллов от 4 до 6.

III степени сложности - сумма баллов от 7 до 9.

IV степени сложности - сумма баллов 10 и более.

Среди 303 лапароскопических холецистэктомий, операций III и IV степени сложности было выполнено у 44,5 % больных: III степени сложности - у каждого четвертого больного, IV степени - у каждого третьего.

Операции III и IV степни сложности, как правило, сопровождались повышенной кровоточивостью тканей, затруднениями в идентификации элементов шейки желчного пузыря, отношения пузырного протока

к общему желчному протоку, нередко происходила перфорация стенки желчного пузыря, с истечением желчи и выпадением конкрементов в свободную брюшную полость. Вследствие чего возникала необходимость в проведении дополнительных профилактических и лечебных мероприятий: интраоперационной холангиографии, пункции желчного пузыря, клипирования и электрокоагуляции дополнительных сосудов и ложа печени, своевременной аспирации желчи и удаления выпавших конкрементов в " эпдомешке ", санирования и дрсшфования брюшной полости.

Бытующее среди хирургов мнение о невозможности выполнения лапароскопической холецистэктомии под перидуральной анестезией, вследствие плохой релаксации, как показал наш опыт, ошибочно.

Распределение лапароскопических холецистэктомии по степени сложности и виду обезболивания

_ ____Таблица 2

Сте* шнь Общее число Вид обезболивания ЛХЭ

сложности больных

операции ПДА этн

абс. % абс. % абс. %

I степени 98 32,30% 25 19,80% 73 ■f. пг.о/ -+ 1 /U

II степени 70 23,10% 29 23,00% 41 23,20%

111 степени 74 24,40% 35 27,80% 39 22,00%

IV степени 61 20,10% 37 29,40% 24 13,60%

Итого 303 100% 126 41,60% 177 58,40%

Процент сложных операций прямо пропорционально увеличивался под перидуральной анестезией, а под эндотрахеальпым наркозом -снижался. Вместе с тем, число больных с Ш и IV степенью сложности, оперированных иод перидуральной анестезией было больше, чем иод эндотрахсальньтм наркозом и составляло 23,8 % против 20,! %, соответственно.

Обьем оперативного вмешательства в обеих группах больных, оперированных под перидуральной анестезией и под эндотрахеальпым наркозом, был равнозначным. Так, интраоперационная холангиогра-фия успешно выполнена у 34 больных: 18 - под перидуральной анестезией и 16 - под зндотрахеальным наркозом. Практически одинаковой была частота перфорации желчного пузыря: 19 под перидуральной анестезией и 15 - под эндотрахеальным наркозом. При выполнении последних 122 лапароскопических холецистэктомии, число перфора-

Технические особенности ЛХЭ в зависимости от степени сложности и вида обезболивания операции

(абсолютное число больных) ______Таблица 3

Степень сложности ЛХЭ Число больных Перфорация желчного пузыря ИХГ Кровотечение Дренирование брюшной полости Симультант-ные операции Длительность ЛХЭ (мин.) Переход к ОХЭ

ПДА эта ПДА эта ПДА эта ПДА ЭТИ ПДА эта ПДА этн ПДА ЭТН ПДА ЭТН

1 степень II степень III степень IV степень 25 73 0 0 0 0 0 0 1 68 0 0 56 64 0 0

29 35 37 41 39 24 1 7 11 1 5 9 6 5 7 5 3 8 0 4 6 1 2 2 9 8 15 9 13 11 6 7 15 2 4 5 72 74 122 82 97 119 0 0 2 0 0 1

Итого 126 177 19 15 18 16 10 5 33' 101 28 11 3

гхий снизилось практически в 2 раза с 11,2 % до 6,3 % случаев. Этому способствовала предварительная пункция желчного пузыря, которая выполнена 33 больным: 18 под иеридуралытой анестезией и ¡5 -под эндотрахеальным наркозом и с накоплением опыта более преци-зиотгая техника выполнения лапароскопической холецистэктомии при одной и той же бригаде хирургов.

Когда мы провели параллели между степенью сложности лапароскопической холецистэктомии и длительностью оперативного вмешательства, то выявили, что длительность операции увеличивается по мере повышения ее степени сложности. При этом, средняя продолжительность операции под перидуральной анестезией была меньше, чем под эндотрахеальным наркозом.

Как показал наш опыт, под перидуральной анестезией наступает достаточная релаксация передней брюшной стенки, позволяющая выполнение достаточно технически сложных лапароскопических холеци-стэктомий при меньшей затрате оперативного времетга и неограничивающая обьем хирургического вмешательства.

Изучение влияния карбоксиперитонеума на сердечно-сосудистую и дыхательные системы показало, что оптимальным внутрибрюшным давлением, позволяющим качественно и в полном обьеме выполнять лапароскопическую холецистэктомию является давление 8-12 мм рт ст. При более напряженном карбоксиперитонеуме ( от 14-16 мм рт ст и выше ) возникают более выраженные субкомпенсированные состояния со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Динамика гемодинамических показателей в обеих группах больных была одинаковой: у больных отмечалась тахикардия, превышающая исходные данные на 30-38 ударов в минуту и снижение артериального давления, в среднем на 15-30 мм рт ст. Ни в одном случае не зарегистрировано брадикардии или аритмии, описываемые в литературе.

Исследовашгя кислотно-щелочного состояния капиллярной крови показало, что при перидуральной анестезии во время операции у больных развивается субкомпенсированный дыхательный ацидоз без метаболических изменений; уровень напряжения кислородом крови несколько повышается, по сравнению с исходными показателями, но остается в пределах нормальных величин. При эндотрахеальном наркозе, у больных развивается дыхательный компенсированный алкалоз, уровень напряжения кислородом крови повышается за счет гипервенти-

ляции легких. Показатели кислотно-щелочного состояния капиллярной крови до операции, во время операции и в раннем послеоперационном периоде представлены в таблице.

Показатели кислотно-щелочного состояния крови.

__Таблица 4

Показатели КЩС Вид обезболивания

капиллярной крови ПДА ЭТИ

До операции: РН 7,39+0,012 (р<0,001) 7,40±0,097 (р<0,01)

РС02 40,09±0,109 (р<0,01) 39,76±0,981 (р<0,01)

Р02 70,36+0,218 (р<0,01) 73,36±0,83 (р<0,01)

ВЕ 1.48±0,07 (р<0,01) 1.28±0,012 (р<0,01)

Во время операции: РН 7,32+0,015 (р<0,001) 7,45+0,028 (р<0,01)

РС02 44,7+0,15 (р<0,01) 30,3±0,29 (р<0,01)

Р02 78,82±0,24 (р<0,01) 103,28±0,59 (р<0,01)

ВЕ 4,37+0.089 (Ъ<0.01) 2.01+0,013 (р<0,01)

После операции:

РН 7,40+0,02 (р<0,001) 7,28+0,033 (р<0,01)

РС02 39,6+0,106 (р<0,01) 45,6±0,32 (р<0.01)

Р02 66,16±0,145 (р<0,01) 66,81±0,27 (р<0,01)

ВЕ 3,89+0,09 (р<0,01) 5,35±0,083 (р<0,01)

После операции в группе больных, оперированных под периду-ральной анестезией, отмечен самостоятельный сдвиг показателей КЩС крови к нормальным показателям. Под эндотрахеальным наркозом развился субкомпенсированный дыхательный ацидоз с компенсированным метаболическим ацидозом, который после медикаментозной коррекции компенсировался через 1 -2 суток.

На основании выше изложенного мы считаем, что необходимо ин-траоперационное исследование газового состава крови и гемодинами-ческих показателей, вследствие известного отрицательного влияния углекислого газа на организм больного, для предупреждения развития метаболических изменений, нарушений сердечного ритма и проводимости.

Среди 303 наблюдений осложнений общего характера во время операции не было ни в одном случае. Интраоперационные осложнения местного характера встретились в 2 случаях в группе больных, оперированных под эндотрахеальным наркозом. В одном, при операции II степени сложности имело место кровотечение из сосудов передней брюшной стенки в области прокола троакаром, которое было останов-

лено пропитанием " через псе слои ". В другом, при операции Т1степе-ни сложности, произошло повреждение передней стснки желудка иглой Берета, которое было ушито эндоскопическим швом и никак не от разилось на течении послеоперационного периода.

Переход на открытую холецистэктомито осуществлен в 3 случаях при операциях IV степени сложности. В одном случае по причине плотного рубцового процесса с вовлечение в него желчного пузыря и гепатодуоденальной связки, в другом - из-за наличия билиобилиарного свшца. В третьем случае холсцистэктомия выполнена лапароскопическим способом, переход на минилапаротомгао осуществлен вследствие неудачной попытки наложения эндоскопического шва на дефект передней стенки 12-псрстпой кишки при наличии пузырно-двенадцатиперстного свища.

Углубленное изучение течения раннего послеоперащюнного периода после лапароскопической холецистэктомии у 300 больных позволило определить более раннюю и комфортнуто реабилитацию больных, оперировашшх под перидуральной анестезией независимо от степени сложности операции. Основные сравнительные дашгьте представлены в таблице 5.

У болыгах, оперированных под перидуральной анестезией, сразу после операции отсутствовали юменеиия в психоэмоциональном состоянии. В то время, как в группе больных, оперированных под эндот-рахеальным наркозом, в 100 % случаев в течение первых 2 часов больные находились в постнаркозном состоянии, которое проявлялось в виде заторможенности или возбуждения.

Диспептические явлеття беспокоили практически всех пациентов, оперированных под эндотрахеалъным наркозом.Наоборот, под перидуральной анестезией - тошнота беспокоила пациентов только в 5,7 % случаев, рвота отсутствовала у всех больных.

Выявленные в интраоперационном периоде гемодинамические изменения, в виде тахикардии и снижении артериального давления, возвращались к предоперационным данным, под перидуральной анестезией - после снятия пневмоперитонеума, под эндотрахеальньтм наркозом - после вывода больного из наркоза. Гемодинамика была стабильной в течение всего раннего послеоперащюнного периода в группе больных, оперированных под перидуральной анестезией. Отрицательная динамика на ЭКГ была в 14 5% случаев, в основном в пиле дче-кордантного зубца Р. Осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы у пациентов данной группы tie было.

Сравнительная характеристика

Таблица 5

Основные показатели течения раннего послеоперационного периода (в первые сутки) Вид обезболивания

ПДА этн

Психоэмоциональное адекватное 100% заторможенное 68%

состояние возбужденное 30%

адекватное 2%

Тошнота 5,70% 94,60%

Рвота 0 50%

Боли в зоне холецистэкто- отсутствие боли отсутствие боли

мии в 15,30% в 1,10%

"Френикус"-симптом 15,10% 17,50%

Восстановление моторики

желудочно-кишечного 100 % 100%

тракта через 4-6 часов

АД: повышение 0 34,90%

РБ: тахикардия 0 34,90%

ЭКГ отрицательная динамика отрицательная

у 14,50% динамика у 10,80%

Осложнения со стороны ОИМ - 0,3%

сердечно-сосудистой сис- осложнений нет о.тромбофлебит - 0,3%

темы

Показатели КЩС крови РН=7,28±0,033

N РСО=45,6±0,32

Ацидоз нормализовался

ФВД ухудшение -18,1% ухудшение - 84,7%

В то время как у больных, оперированных под эндотрахеальным наркозом, в 34,9 % случаев в первые часы после лапароскопической холеиистэктомии были отмечены тахикардия, повышение артериального давления, головная боль. У 3 больных с гипертонической болезнью III степени в первые сутки после операции была отмечена стойкая гипертензия, потребовавшая проведения курса гипотензивной и кар-диотропной терапии. Отрицательная динамика на ЭКГ была у 10,80% случаев: наряду с появлением дискордантного зубца Р отмечено появление отрицательного зубца Т. У двух больных ранний послеоперационный период был осложнен развитием острого инфаркта миокарда и острого восходящего тромбофлебита поверхностных вен правой нижней конечности, соответственно.

Функция внешнего дыхания была снижена в большем проценте случаев у больных, оперированных под зндотрахеальным наркозом и была более выраженной.

Сравнительные данные исследования ФВД после ЛХЭ.

__Таблица 6

ФВД Норма Вид обезболивания операции

ПДА ЭТН

Р/С <70 - 75% 69% 35%

КЕУ 1 <70% 61% 40%

ГЕУ 1 / иС <65% 92^5% 82%

Р <0.01 <0,01

Ухудшение основных показателей функции внешнего дыхания у больных, оперированных под ЭТН, №1 связываем с целым рядом неблагоприятных факторов:

- механической травматизацией верхних дыхательных путей.

- усилением экссудации сурфактанта,

- изменениями в психоэмоциональном состоянии больных,

- более рашшм развитием болевого синдрома в зоне хс.лецистэк-томии по сравнению с перидуральной анестезией.

Под перидуральной анестезией наступает хорошая релаксация передней брюшной стенки при полном сохранении подвижности и дыхательной функции диафрагмы, межреберной мускулатуры. Кроме того, используемые для пролонгированного действия анестетиков адрено-миметики ( адреналин, эфедрин ) являются хорошими бронхолитика-ми, что улучшает функцию внешнего дыхания при перидуральной анестезии.

Таким образом, выбор вида обезболивания лапароскопической хо-децистэктомии траст важную роль во время операции и в раннем послеоперационном периоде. Как свидетельствуют результаты нашего исследования, выбор вида обезболивания целесообразнее решать в пользу перидуральной анестезии, особенно у больных с выявленной или скрыто протекающей патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Перидуральная анестезия не ухудшает технические условия выполнения оперативного пособия, но выгодно отличается по течению раннего послеоперационного периода, и силу патофизиологических особенностей данного вида обезболивания. Веем больным во время лапароскопической холецистэктомии необходимо следить за газовым составом крови и гемодинамикой для предупреждештя развития

метаболических изменений, особенно при длительном ( более 1 часа ) напряженном карбоксиперитонеуме.

Улучшению результатов лечения больных, подвергшихся холени-стэктомии лапароскопическим методом, способствует профилактика возникших осложнений, которая во многом заключается в тщательном соблюдении ряда тактических и технических правил проведения операции с учетом ее степени сложности. В случае появления осложнений а раннем послеоперационном периоде успешное их лечение во многом определяется ранней диагностикой.

Наш опыт использования УЗИ у 300 больных показал широкие диагностические возможности метода в первые сутки после лапароскопической холецистэктомии.

УЗИ позволяет обьективно оценить раневой процесс в " зоне элек-трохолецистэгачшии " и дифференцировать его осложненное и неос-ложненное течение.

В результате анализа собственного материала выделены четыре варианта изображения " зоны элекгрохолецистэктомии ", которые, как показали наши наблюдения.зависят от хирургических приемов и технических особенностей операции.

При I варианте изображения ложе желчного пузыря визуализируется в виде гиперэхогенного однородного образования, небольших размеров, по форме соответствующее желчному пузырю, небольших размеров. I вариант изображения ложа желчного пузыря выявлен у 213 ( 71,0 % ) больных. Проведенный анализ показал, что I вариант изображена ложа желчного пузыря соответствует технически правильно проведенной лапароскопической холецистэктомии: субсерозному выделению желчного пузыря, тщательно выполненному гемостазу и оставлению " сухого " операционного поля в подпеченочном пространстве. В большинстве случаев он встретился после холецистэктомий, выполненных по поводу хронического холецистита, полипоза, холестеро-за желчного пузыря или по мере стихания приступа катарального холецистита. (фото 1).

При 11 варианте изображения ложе желчного пузыря было представлено в виде гиперэхогенного образования овшгьной формы с участками гипо- и анэхогенной структур, небольших размеров, по форме и локализации, соответствующие зоне коагуляционного некроза, определенные нами во время операции. II вариант выявлен у 51 ( 17,0 % ) больного. Данный вариант изображения ложа желчного пузыря требу-

ет динамического ультразвукового контроля, так как коагуляционный некроз может вызвать повышенную экссудацию тканей, (фото 2).

При III варианте изображения ложе желчного пузыря было представлено овальным и неправильной формы rimo- или анэхогенным образованием, окруженным птперэхогенным ободком ( ограниченное скопление жидкости). III вариант встретился у 22 (7,3 %) больных, (фото 3).

При IV варианте изображение ложа пузыря соотвествовало III варианту, но дополнительно определялось скопление жидкости в подпе-ченочном пространстве. IV вариант встретился у 4 (1,3 %) больных.

В наших наблюдениях скопление жидкости в " зоне электрохоле-цистэктомии " ( Ш и IV варианты ) определялись в 6 раз чаще ( в 14,9 % случаев ), у больных с Ш и IV степенью сложности лапароскопической холецистэктомии, обусловленной инфильтратшшыми и Рубцовыми изменениями в зоне операции, перфорацией желчного пузыря с истечением инфецированной желчи, ожирением. Появлетше скопления жидкости в ложе желчного пузыря при I и II степени сложности лапароскопической холецистэктомии обьясняли грубой и непрецизиошюй техникой выполнения операции.

Таким образом, мы убедились, что к скоплению жидкости в "зоне электрохолецистэктомии" приводят две группы причин. Первая - связана с техническим сложностями выделения желчного пузыря, обработки ложа пузыря и проведения полноценного гемостаза. Вторая группа причин - это отступление или игнорирование отдельных классических приемов лапароскогагческой холецистэктомии.

Для оценки течения воспалителыю-репаративного процесса в зоне холецистэктомии выполнялись динамические ультразвуковые исследования с интервалом в 1 - 2 дня.

У всех больных с I вариантом изображения ложа желчного пузыря при динамических исследованиях ультразвуковая картина не изменялась, что позволило нам считать благоприятным течение раневого процесса в зоне операции.

При динамическом исследовании "зоны электрохолецистэктомии" со II, ИТ, IV вариантами в 98,7 % случаев определялась положительная динамика развития зон коагуляционного некроза и жидкост ных образований, к 4 - 5 дню происходила резорбция гипо- и агохогенных участков на фоне противовоспалительной, антибактериальной терапии.

. £ -

ч

-V

фото 1 (I вариант)

фото 2 (II вариант)

фото 3 (III вариант)

Исключение составила одна больная с внутрииеченочным расположением склерозированного желчного пузыря. Резорбция жидкости произошла через 30 дней после операции.

В то же время, проведение интраоперационной холангиограф:ш, наличие клипс и дренажей, по нашим данным, не влияли на появление жидкостных образований в " зоне электрохолецистэктомии ".

У всех больных, при различной визуализации ложа желчного пузыря, диаметр гепатикохоледоха, размеры и эхо-структура поджелудочной железы были аналогичны данным дооперационного ультразвукового исследования.

При ультразвуковом исследовании зон оперативных доступов, в двух случаях подтвердило наличие параумбиликальных инфильтратов, что побудило своевременно начать консервативную терапию.

Таким образом, примените ультразвукового исследования в раннем послеоперационном периоде лапароскопической холецистэктомин объективно показывает необходимость тщательного соблюдения технических приемов операции и правильного послеоперационного ведения больтгах для профилактики развития ранних внутри-и внебрюш-ных осложнений.

Осложнения в послеоперационном периоде отмечены у 4 (1,30%) больных: местного характера - у 2 больных инфильтрат параумбили-кальной области; общего характера - у 2 больных (острый инфаркт миокарда - 1, острый восходящий тромбофлебит поверхностных вен правой нижней конечности - 1), оперированных под эндотрахеатьньш наркозом.

Осложнения местного и общего характера купированы консервативными методами лечения, за исключением острого восходящего тромбофлебита поверхностных вен правой нижнем'! конечности. В данном случае выполнена экстренная операщш - флебэктомия правой нижней конечности. Все больные выписаны в удовлетворительном состоянии в сроки, соответствующие медицинским стандартам.

Летальных исходов не было.

Таким образом, общий результат операции был следующим: хороший - у 219 (73,00% ), удовлетворительный - у 81 (27,00%) , неудовлетворительный - у 0 ( 0%) больных.

ВЫВОДЫ:

1. Длительность лапароскопической холецистэктомии в основном зависит от встречаемых особенностей анатомического строения желчного пузыря и характера воспаления в нем. Классификация степени сложности операции лапароскопической холецистэктомии (четыре степени сложности), предложенная нами, позволяет определять особенности течения операции и раннего послеоперационного периода, и может быть использована для объективного ретроспективного анализа вводимых новых технологий в лапароскопической холецистэктомии (вид обезболивания, особенности пневмоперитонеума, применения новых инструментов и др.).

2. Псридуральная анестезия не затрудняет технику выполнения лапароскопической холецистэктомии и не ограничивает объем оперативного вмешательства и особенно показана у больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем, ожирением.

3. Нарушения гемодинамики при лапароскопической холецистэктомии незначительны и в основном обусловлены видом анестетиков и способом их введения (перидуральная анестезия и эндотрахеальный наркоз). Специфическим влиянием карбоксиперигонеума является изменение кислотно-щелочного состояния крови, характер которых зависит от вида обезболивания: при перидуральной анестезии со спонтанным дыханием развивается дыхательный ацидоз, при эндотрахе-альном наркозе с пшервентиляцией легких - дыхательный алкалоз, а глубина изменений - от степени сложности операции.

4. В раннем послеоперационном периоде нормализация показателей гемодинамики при перидулыюй анестезии происходит практически сразу после снятия карбоксиперигонеума, независимо от степени сложности операции, а при эндотрахеальном наркозе - в среднем через 2-3 часа после операции. При перидуральной анестезии нормализация показателей кислотно-щелочного состояния крови происходит через 2-3 часа после операции, что в 1,5-2 раза быстрее, чем при эндотрахеальном наркозе.

5. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости в раннем послеоперационном периоде позволяет оценить течение раневого процесса в зоне "злектрохолецистэктомии" в виде четырех вариантов, своевременно диагностировать осложнения и определить тактику ведения больного, и з которых I вариант указывает на положительную

динамику течения раневого процесса, ЦДЛ и IV варианты - отрицательную динамику и требуют динамического ультразвукового контроля и назначения противовоспалительной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Разработанную классификацию степени сложности лапароскопической холецистэктомии следует использовать при решении вопроса о методе завершения операции, вводимых новых технологий операции и в оценке общих результатов лапароскопической холецистэктомии.

2. При лапароскопической холецистэктомии ТТТ и IV степе™ сложности показано дренирование подпеченочного пространства.

3. При выполнении лапароскопической холецистэктомии необходим тщательный контроль за показателями внутрибрюшного давления и кислотно-щелочного состояния крови. Предварительный карбокси-перитонеум необходимо накладывать в ритме 0,5 л в минуту. Внутри-брюшное давление при карбоксиперитонеуме не должно превышать 10-14 мм рт ст., а у больных, страдающих сопутствующей патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем, - 8-10 мм рт ст. во избежании метаболических и гемодинамических осложнении.

4. Лапароскопическую холецистэктомию целесообразно выполнять под перидуральной анестезией, особенно у больных с наличием сопутствующей патологии сердечно-сосудистой, дыхательной систем и ожирением. Это позволяет в раннем послеоперационном периоде уменьшить количество обезболивающих препаратов.

5. С целью контроля за раневым процессом и ранним выявлением внутри- и внебрюшинных осложнений в раннем послеоперационном периоде необходимо проводить динамические ультразвуковые исследования: всем больным - в первые сутки после операции, при 11,111 и IV вариантах - каждый день.

список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Перидуральная анестезия в лапароскопической хирургии /В сб.: Всероссийская конференция хирургов/-Ессентуки, 1994.С.91-92. /В со-авт.с Г.И.Першшовой, О.Б.Мельник, Б .В.Телешовым/.

2. Ультразвуковая оценка течения раневого процесса после лапароскопической холецистэктомии./В сб.: 2-й сьезд Ассоциации специа-

листов ультразвуковой диагностики в мсдицине/-Москва, 1995. С. 82. /В соавт. с А.Н.Желтиковым/.

3. Сравнительная оценка применения перидуральной анестезии и эндотрахеального наркоза при лапароскопической ходецистэктомии./В сб.: Осложнения эндоскопической холецистэктохмии/. -/Материалы Российского симпозиума/. -Москва, 1996. С.37-39. /В соавт. с В.М.Буяновым, Г.И.Перминовой, О.Б.Мельник, В.В.Сиротинским,

A.A.Соколовым, Б.В.Телешовым/.

4. Критерии оценки результата видеолапароскопической холеци-стэктомии./В сб.:Малоинвазивные вмешательства в неотложной и плановой хирургии/.-/Материалы Российского симпозиума абдоминальной хирургии/.- Москва, 1996. С. /В соавт. с Г.И.Перминовой/.

5. К вопросу дренирования брюшной полости при видеолапароскопической холецистэктомии./В сб.: Малоинвазивные вмешательства в неотложной и плановой хирургии/.-/Материалы Российского симпозиума абдоминальной хирургии/.- Москва, 1996. /В соавт. с

B.М.Буяновым, Г.И.Перминовой, А.А.Соколовым, Б.В.Телешовым/.

6. Четырехлетний опыт лапароскопической холецистэктомии в МСЧ N 1 AMO ЗИЛ ./В сб.: Опыт лечения и диагностики/.-/Материалы Научно-практической конференции, посвященной 70-летию МСЧ AMO ЗИЛ/.- Москва, 1997.С.10-11./В соавт. с В.М.Буяновым, Г.И.Перминовой, Б. В.Телешовым, В.В.Сиротинским, А.В.Нестеровым/.

7. Перидуральная анестезия как метод обезболивания лапароскопической холецистэктомии./В сб.: Опыт лечения и диагностики/.-/Материалы Научно-практической конференции, посвященной 70-летию МСЧ AMO ЗИЛ/.- Москва, 1997,- С.13-16./В соавт. с О.Б. Мельник/.

8. Ближайшие и отдаленные результаты лапароскопической холецистэктомии./В сб.: Опыт лечения и диагностики/.-/Материалы Научно-практической конференции, посвященной 70-летию МСЧ AMO ЗИЛ/.- Москва, i997.- С.1МЗ. /В соавт. с В.М.Буяновым, А.Н.Желтиковым, А.В.Нестеровым/.