Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Интенсивная терапия у новорожденных и грудных детей после операции артериального переключения

На правах рукописи

Манерова Ася Фароковна

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ И ГРУДНЫХ ДЕТЕЙ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ АРТЕРИАЛЬНОГО ПЕРЕКЛЮЧЕНИЯ

(Анестезиология и реаниматология -14 00 37)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2008г

003164978

Диссертационная работа выполнена в Научном Центре сердечнососудистой хирургии им А Н Бакулева РАМН Научные руководители Академик РАМН, профессор

Бокерия

Лео Антонович

Лобачева

Галина Васильевна Козлов

Игорь Александрович

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты Доктор медицинских наук, профессор, Заведующий отделением анестезиологии и реанимации Научно-исследовательского института трансплантологии и искусственных органов МЗСР РФ

Доктор медицинских наук, Заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии Научного Центра Сердечно-сосудистой Хирургии им А Н Бакулева РАМН

Ведущая организация Российский Научный Центр Хирургии

им Академика Б В Петровского РАМН

Защита диссертации состоится « .¿.Í» ^г-с,^?2008 года в «_» часов на заседании диссертационного совета Д 001 015 01

Никитин

Евгений Станиславович

при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им А Н Бакулева РАМН (117931, Москва, Рублевское шоссе, 135)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН

Автореферат разослан «_»_2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук

Д Ш Газизова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ. Актуальность темы исследования

Транспозиция магистральных артерий (ТМА) - один из наиболее распространенных врожденных пороков сердца, которые без оперативного вмешательства сопровождаются абсолютной летальностью Частота ТМА по данным разных авторов составляет 5-15% от всех врожденных пороков сердца (Бураковский В И , Бокерия Л А, 1996, Park М К et al, 2002) и составляет 20,1-30,5 на 100 000 живорожденных, с выраженным преобладанием (60-70%) мальчиков (Chang АС et al, 1998)

Без оперативного лечения в первую неделю жизни погибают до 30% новорожденных с ТМА, в первый год жизни - 90% детей (Castañeda A R et al, 1994, Braunwald Е , 2001) В настоящее время основными причинами ранней летальности после операции артериального переключения (оАП) являются недостаточность левого желудочка (ЛЖ) и легочная гипертензия (ЛГ), и поэтому на первый план выходят проблемы предоперационной подготовки и послеоперационной интенсивной терапии

Несмотря на многолетний опыт выполнения оАП в НЦ ССХ им А Н Бакулева, недостаточно изучено течение ближайшего послеоперационного периода у детей с разными анатомическими вариантами ТМА, не определены пред- и послеоперационные факторы риска Проблема послеоперационного ведения детей с ТМА не отражена в отечественных научных исследованиях Отсутствуют данные по использованию ингибиторов фос-фодиэстеразы III (иФДЭ III), объему жидкости и диуретической поддержке

Резюмируя вышесказанное, становится очевидной необходимость изучения пред-и послеоперационного выхаживания новорожденных с ТМА Цель исследования Улучшить результаты лечения новорожденных и детей грудного возраста после операции артериального переключения за счет оптимизации послеоперационной интенсивной терапии

з

Задачи исследования

1 Изучить основные осложнения, сроки их формирования и предикторы развития после анатомической коррекции различных вариантов ТМА

2 Выявить факторы риска развития острой сердечной недостаточности у пациентов после анатомической коррекции ТМА

3 Определить показатели гемодинамики, свидетельствующие о компенсированной сердечной недостаточности и адекватной системной перфузии

4 Изучить влияние инфузии иФДЭ III на гемодинамику и выживаемость у пациентов с острой недостаточностью ЛЖ и ПЖ после оАП

5 Установить структуру, факторы риска и предикторы летального исхода у пациентов после анатомической коррекции ТМА

Научная новизна исследования

1 Впервые в России изучены течение послеоперационного периода, основные осложнения и летальность у детей после анатомической коррекции ТМА Показано, что дети с ТМА ДМЖП старше 3 месяцев жизни формируют 2/3 летальных исходов после оАП

2 Впервые в России определены факторы риска осложненного течения раннего послеоперационного периода и предикторы неблагоприятного исхода после анатомической коррекции простой ТМА и ТМА ДМЖП Впервые описано отрицательное прогностическое значение градиента центральной и периферической температуры > 2,5° после оАП

3 Впервые в России применены иФДЭ III в лечении острой недостаточности левого и правого желудочков у пациентов после оАП Показано, что их использование для лечения низкого сердечного выброса у детей с «простой» ТМА и ТМА ДМЖП достоверно (р=0,0004) снижает летальность от острой сердечной недостаточности

Практическая значимость

1 Определены «критические» значения показателей гемодинамики у па-

циентов после оАП

2 Установлены предикторы неблагоприятного исхода после оАП

3 Полученные данные о влиянии иФДЭ III на гемодинамику у пациентов после анатомической коррекции ТМА позволяют рекомендовать его в качестве препарата первого выбора у пациентов группы риска по развитию острой сердечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде

4 Разработан стандарт интенсивной терапии новорожденных и детей первого года жизни после оАП, позволивший улучшить результаты оперативного лечения у детей с ТМА

Реализация результатов работы

Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику отделения реанимации и интенсивной терапии недоношенных и новорожденных детей НЦ ССХ им A Н Бакулева РАМН

Апробация диссертации

Основные положения исследования доложены и обсуждены на ■VIII ежегодной сессии НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН, Москва, 2004 год ■X Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 2006 г ■XI ежегодной сессии НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН, Москва, 2007 год Положения выносимые на защиту.

1 Факторами риска сердечной недостаточности после анатомической коррекции простой ТМА являются дооперационные показатели КДОЛЖ<36 мл/м2, ИФЛЖ > 2 и КТИ менее 62,6%, а ТМА ДМЖП - возраст на момент операции более 3 месяцев, наличие множественных ДМЖП и диаметр Л А >2,5 z-score

2 Показателями адекватного сердечного выброса у пациентов после оАП являются САД более 60 мм рт ст, сАД более 45 мм рт ст , ДЛП и ЦВД менее 12 мм рт ст и диурез 2-3 мл/кг/час

3 Инфузия иФДЭ III у пациентов с синдром низкого сердечного выброса

после оАП достоверно снижает летальность от острой сердечной недостаточности (р=0,0004).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них в центральной печати - 6 журнальных статей.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на 131 странице, содержит 48 таблиц, 13 рисунков. Указатель литературы включает 134 источника, из них 9 - отечественных и 125 - зарубежных авторов.

Материалы и методы исследования

За период 30.01.2004-28.07.2005 на базе НЦ ССХ имени А.Н. Бакулева методом артериального переключения оперированы 78 больных с ТМА. В проспективное исследование включен 51 пациент, в лечении которых автор принимал непосредственное участие.

По анатомии ТМА все дети разделены на 2 группы: группа I - 30 (58,8%) пациентов с простой ТМА, группа I! - 21 (41,2%) пациент с ТМА и значимым дефектом межжелудочковой перегородки (ДМЖП). В I группе выделяли 2 подгруппы - 1а - 19 (37,3%) новорожденные до 21 дня жизни и 16 — 11 (21,6%) - «взрослые» дети старше 21 дня на момент операции (рис. 1).

В простая ТМА, новорожденные

ЕЗ простая ТМА, "взрослые" дети

□ ТМА ДМЖП

37,3%

Рис.1. Распределение пациентов с ТМА

У 66,7%(14 из 21) пациентов II группы отмечались сопутствующие сердечные аномалии (рис. 2).

а аномалия Тауссиг-Бинга

□ аномалия Тауссиг-Бинга + КоАо

■ ТМА ДМ>МТ + СЛА

отдела ЛЖ □ ТМАДМЖЛ

□ ТМА ДМЖЛ + обструкция выводного

g простая ТМА, новорожденные

Рис. 2. Анатомия ТМА

По классификации госпиталя Marie Lannelongue I тип отхождения коронарных артерий (КА) диагностирован у 62,7% пациентов, lllb тип - у 13,7% и lile тип - у 13,7%. Значительно реже (по 2%) отмечались lie, Illa и IV типы, а также интрамуральный ход КА (3,9%).

На момент операции возраст детей с ТМА колебался от 6 до 203 дней (медиана 31 дн), МТ от 2,4 до 5,5 кг (медиана 3,6 кг). Мальчики преобладали над девочками 2,2 : 1,0 соответственно.

Тяжесть состояния больных с ТМА до операции характеризовали следующие показатели: степень НК и Л Г, рН и SK02, потребность в инфу-зии ПГЕ и кардиотоников; необходимость в ИВЛ и БАС.

В ОРИТ всем пациентам проводили постоянный мониторинг («Omnlcare» фирмы «Hewlett Packard») ЧСС, ритма, плетизмограммы, Sp02, диуреза и инвазивное определение САД, ДАД, сАД, ДЛП, ЦВД. Каждые 3 часа контролировали показатели рН, pa02/FI02, Pv02, Sv02.

Рентгенограмма органов грудной клетки и ЭХО-КГ исследование выполнялись при поступлении ребенка из операционной и далее 1 раз в сутки или при ухудшении состояния.

Дети с не ушитой грудиной и все «взрослые» дети в первые сутки после коррекции простой ТМА получали инфузию фентанила 3-10 мкг/кг/час, далее по требованию - мидазолам 0,2-0,5 мг/кг или ГОМК 50-100 мг/кг

ИВЛ проводилась аппаратами Siemens SV 300 и Bear 750 в режиме контроля по давлению с поддержанием умеренной гипервентиляции Для оценки степени шунта рассчитывали отношение pa02/Fi02 На фоне ИВЛ 14 пациентам проводили ингаляцию NO (II) в дозе 20-40 ррт Показаниями к началу ингаляции NO являлись 1) резидуальное повышение давления в ПЖ (>0,4 от системного АД) и нарастающая недостаточность ПЖ с повышением ЦВД > 14 мм рт ст,, задержкой жидкости в полостях 2) отношение pa02/Fi02 < 200

Объем жидкости в 1-2 сутки после оАП ограничивали до 2 мл/кг/час и с 3 суток увеличивали до 3 мл/кг/час Критериями адекватности системной перфузии считали сАД не менее 45 мм рт ст и пульсовое АД более 20 мм рт ст, а также симптом «бледного пятна» че более 3 сек и темп диуреза не менее 2 мл/кг/час Для поддержания достаточного темпа диуреза с первых суток болюсно назначали фуросемид (1-4 мг/кг/сут) При появлении признаков задержки жидкости стимулировали диурез введением осмодиу-ретиков, начинали перитонеальный диализ

Основой гемодинамической поддержки считали снижение постнагрузки ЛЖ и ПЖ с минимально достаточным сАД Стартовыми кардио-тониками являлись допамин 2-7 мкг/кг/мин и, при необходимости, добута-мин 3-15 мкг/кг/мин С первых суток назначали нитроглицерин 0,5-2,5 мкг/кг/мин

На фоне инфузии 2 катехоламинов у 18 пациентов сохранялся и/или развивался синдром низкого сердечного выброса (СНСВ), который характеризовался периферическим спазмом с положительным симптомом «бледного пятна», гемодинамически значимой тахикардией >180 ударов в минуту, нарушением ритма, снижением темпа диуреза менее 1 мл/кг/час,

экстремально низкими сАД (< 40 мм рт ст) и пульсовым АД (<20 мм рт ст), повышением ДЛП > 16 мм рт ст , метаболическим ацидозом, венозной ги-поксемией (pv02 < 28 мм рт ст , Sv02 < 40%)

В этих случаях наряду с увеличением доз кардиотоников использовались пентамин (14), морфин (11), иФДЭ III милринон (13) в дозе насыщения 50 мкг/кг за 15 минут и далее в поддерживающей дозе 0,5-0,75 мкг/кг/мин

Единственными показаниями к инфузии адреналина в дозе 0,01-0,05 мкг/кг/мин считали синдром капиллярной утечки (2) и/или значимую вазо-дилятацию, в том числе на фоне инфузии иФДЭ III (9)

Показаниями к сведению грудины являлись стабильная гемодинамика в течение суток (сАД 45-55 мм рт ст, ЦВД 6-12, ДЛП 6-12) при средних дозах кардиотоников (допамин и/или добутамин <10 мкг/кг/мин и/или адреналин < 0,05 мкг/кг/мин), pa02/Fi02 > 200, темп диуреза > 2 мл/кг/час, отсутствие значимой задержки жидкости за предшествующие сутки, удовлетворительные показатели ЭХО-КГ

Эффективность терапии оценивали по сроку стабилизации гемодинамики, продолжительности ИВЛ, длительности пребывания в отделении интенсивной терапии Интегральным показателем эффективности терапии считали летальность Оценивали общую и атрибутивную летальность, ее структуру, проводили подробный анализ структуры летальности в отдельных группах пациентов Летальность расценивалась как послеоперационная, если смерть ребенка происходила не позднее 30 суток с момента оперативного вмешательства (согласно определению EACS)

Методы статистической обработки материалов Статистический анализ проводился с использованием пакета программ для обработки данных Microsoft Excel 2002 (Microsoft Corp ) и Statistica 6 0 (Statsoft)

Признаки, имеющие нормальное распределение (тест Lilliefors > 0,2) представлены как среднее значение ± стандартное отклонение (М±а), в

скобках указаны минимум и максимум вариационного ряда Для сравнения нескольких групп использовали тест Стьюдента и однофакторный дисперсионный анализ, для оценки повторных измерений - дисперсионный анализ повторных измерений и парный 1-тест, для выявления и оценки связи между признаками - коэффициент корреляции Пирсона

Непараметрические данные (тест ЬШеЛэге <0,01) представлены медианой, в скобках указаны максимум и минимум вариационного ряда Для сравнения групп применяли критерии Манна-Уитни и Крускала-Уоллиса, для анализа повторных измерений использовали критерий Уилкоксона Связь между признаками оценивали через коэффициент корреляции Спирмена

Дихотомические варианты анализировались с помощью критерия х2. если абсолютные частоты оказывались меньше 5, проводился точный тест Фишера Различия считали статистически достоверными при р < 0,05 Результаты исследования и их обсуждение Предоперационный период

В структуре ТМА среди наблюдавшихся пациентов простая ТМА новорожденных составила 37,3%, простая ТМА «взрослых» - 21,6% и ТМА ДМЖП - 41,2% Среди больных доминировали (68,6%) мальчики

Группы новорожденных и «взрослых» детей с простой ТМА статистически достоверно различались только по возрасту (14,8±4,4 дн и 40,2±14,4 дн , р<0,0001), МТ (3 3 кг и 3,8 кг, р=0,0025) и частоте развития ЛГ (15,8% и 54,5%, р=0,04) Возраст пациентов с простой ТМА был статистически достоверно меньше (р=0,0001), чем детей с ТМА ДМЖП (19,2 и 75,7±42,8 дн) У них существенно чаще (р < 0,0001) развивалось критическое состояние (90,0% и 9,6%) и достоверно реже (р=0,0001) наблюдалась ЛГ (6,7% и 57,1% соответственно) У пациентов с ТМА ДМЖП старше 3 месяцев (28,5%) к моменту операции ЛГ развивалась в 100% случаев, у детей младше этого возраста только в 40% (р=0,019)

В критическом состоянии поступали или давали его развитие 27 из 30 детей I группы В этой связи баллонная атрисептостомия экстренно проводилась у 12 пациентов и еще у 4 из 7 после неэффективной терапии ваза-простаном Критериям нестабильности состояния до операции отвечали 2 пациента, требовавшие ИВЛ и инфузии допамина > 6 мкг/кг/мин или двух инотропных препаратов

По результатам ЭХО-КГ новорожденные и «взрослые» пациенты с простой ТМА достоверно различались (р=0,021) только по ИФЛЖ (1,73±0,36 и 2,0±0,3) У пациентов II группы по сравнению с I группой отмечались достоверно более высокие показатели КДОЛЖ (р < 0,0001) -68,1 ±18,6 мл/м2 и 38 мл/м2, ИММЛЖ (р=0,0002) - 76,4 ± 12 г/м2 и 48 г/м2 и более низкие значения ИФЛЖ (р=0,0035) - 1,26 и 1,83 ±0,38 соответственно У пациентов II группы достоверно чаще (р=0,019) отмечалось расширение ЛА более 2,5 г-эсоге - 28,6% и 3,3%

Длительность ИК была достоверно больше (р=0,009) у пациентов II группы по сравнению с детьми с простой ТМА (192,5±32,1 и 165,5±17,9 мин) Длительность пережатия аорты также была достоверно дольше (р=0,005) у пациентов II группы (129,1 ±27,6 и 105,7±14,8 мин соответственно) Нами установлено отрицательное прогностическое влияние длительности ИК более 200 мин (р=0,0135), что согласуется с другими исследованиями (К|гк1ш Л е1 а1, 1992, 1_ирте№ Р М е1 а!., 1992, ЭаеЬтг Б е1 а1, 2000) Кроме того, мы установили отрицательное прогностическое значение градиента между центральной и периферической температурой > 2,5° к моменту завершения операции (р=0,0024)

Частота первичного отложенного сведения грудины (ПОС) в I и II группах не различалась (р=0,56) и составила 66,6 и 57,1% соответственно Послеоперационный период у пациентов I группы Недостаточность ЛЖ являлась основным осложнением, определяющим течение послеоперационного периода у пациентов I группы Критиче-

екая недостаточность ЛЖ наблюдалась у 33,3% детей с простой ТМА и была выражена сразу при поступлении в ОРИТ или развивалась в первые 3-9 часов после оАП Наиболее ранним предиктором декомпенсации ЛЖ являлось повышение ДЛП до 12-14 мм рт ст за 3-9 часов до кризиса (р=0,0048), сопровождающееся снижением ФВЛЖ (28-32% и 44-50%, р=0,0445) и диуреза (1,84±0,84 и 6,4±4,8 мл/кг/час, р=0,0143) На важность поддержания ДЛП < 10-12 мм рт ст указывают Brown J W et al (2001), Duncan BW et al (2004), DiNardo JA et al (2005) Динамика показателей CHCB у пациентов 1 группы представлена в таблице 1

Таблица 1

Динамика показателей СНСВ у пациентов I группы (п=10)

Показатель До Кризис Выход Р

ЧСС, уд/мин 149,5±12,3 (135-165) 189+5,6 (177-197) 162,8±7,2 (153-175) 0.00081 0.00073

САД, мм рт ст 66,5±6,5 (61-75) 50±4,3 (45-59) 61 (54-65) 0,00081 0.00514

сАД, мм рт ст 50,5±2,6 (47,7-53,7) 39±3,9 (34-46) 46,2±3,8 (40-51) <0,0001' 0.00073

ДЛП, мм рт ст 13 (12-14) 19 (17-24) 11 (11-16) 0,0069^ 0,0054

ЦВД, мм рт ст 8 (7-8) 8,6±2,7 (4-12) 7 (5-Ю) 0,62412 0,21354

pa02/Fi02 402,8+46,3 (345-452) 294±135,9 (112-378) 348+84,9 (230-431) 0.29131 0,62263

PH 7,51±0,11 (7,36-7,61) 7,42±0,09 (7,33-7,52) 7,48±0,14 (7,29-7,61) 0,09251 0,79513

Sv02, % 62,5±13,4 (53-72) 51,3±2 (49-53) 55 (53-84) 0.53431 0,64533

Диурез, мл/кг/час 6,4±4,8 (3,3-14,1) 1,39±0,77 (0,5-2,7) 2,3+1,29 (0,54-3,8) 0.02841

1 - парный критерий Стьюдента (поступление-кризис)

2 - критерий Уилкоксона (поступление-кризис)

3- парный критерий Стьюдента (кризис-выход)

4- критерий Уилкоксона (кризис-выход)

Все больные с декомпенсированной недостаточностью ЛЖ с момента окончания операции на протяжении 1-12 часов получали инфузию ад-реномиметиков, нитроглицерина и болюсно - вазодилятаторы, без ответа на увеличение дозы. На этом фоне назначение иФДЭ III приводило к восстановлению гемодинамики и выходу из критического состояния у 8 из 10 (80%) пациентов (рис 3).

■• ЦВД -лп

-САД "Аде - ДАД

О 1 2 3 Б1 Б2 БЗ Б4 Б5 Б8 Б1II Б12 Б15 4 5 6 7 время,часы

Рис.3 Гемодинамика на фоне инфузии иФДЭ III.

На фоне инфузии иФДЭ III, при улучшении состояния больных к исходу 1 часа доза допамина снижалась с 10,3+1,7 до 5,8±1,7 мкг/кг/мин (р=0,0069), адреналина с 0,1±0,02 до 0,05+0,01 мкг/кг/мин (р=0,0029) и отменялась инфузия добутамина (рис.4 ).

Послеоперационный период у «взрослых» пациентов с простой ТМА, по сравнению с новорожденными, характеризовался более тяжелым течением: они статистически достоверно чаще развивали СНСВ, требовали назначения иФДЭ III (54,6% и 20,1%, р=0,0419), ПОС (63,6% и 15,8%,

р=0,0147), нуждались в более длительной ИВЛ (4,0 и 2,8 дн, р=0,0122) и терапии в ОРИТ (5,5 и 3,0 дн, р=0,0033). В частности, ИВЛ более 3 дней потребовалась 60% «взрослых» детей и 18,7% новорожденных с простой ТМА (р=0,046), пребывание в ОРИТ более 5 дней 50% и 6,5% соответственно (р-0,0184). Аналогичные данные получены в исследованиях Davis A.M. et al. (1993); Foran J.P. et al. (1998) и Kang N. et al. (2004).

Шдопамин Одобутамин gS адреналин ш, перлинганит Ппримакор

Рис. 4 Динамика кардиотонической поддержки на фоне иФДЭ III.

Послеоперационный периоду пациентов II группы

При поступлении в ОРИТ клиника СНСВ наблюдалась у 19,0% детей с ТМА ДМЖП и развивалась в первые сутки еще у 19,0% больных. Л Г и недостаточность ПЖ в послеоперационном периоде отмечались у 28,5% пациентов и статистически значимо чаще (р=0,0017) у пациентов старше 3 месяцев по сравнению с младшими (83,3% и 6,7% соответственно).

Пациенты, развившие клинику СНСВ, по сравнению с пациентами без его проявлений имели статистически значимо низкое САД (р=0,0438) и сАД, (р=0,020), а также повышение ЦВД (р=0,0011). В этот период статистически значимо (р=0,033) снижалось отношение pa02/Fi02 с 250,0±118,2 до 58,5. Отмеченные нарушения не сопровождались снижением диуреза и

задержкой жидкости (табл 2)

Таблица 2

Показатели гемодинамики и гидробаланса у пациентов II группы

при поступлении в ОРИТ

Показатель Всего (п=21) СНСВ (п=4) Без НСВ (п=17) Р

ЧСС, уд/мин 148 (135-180) 151 (145-180) 148±7,8 (135-157) 0,3677'

САД, мм рт ст 75±13,6 (58-98) 64,2±7,8 (58-75) 80,5+12 8 (61-98) 0,0438"

ДАД, мм рт ст 40,2+9,2 (27-53) 33±5,7 (27-40) 43,7±8,6 (31-53) 0,050'

сАД, мм рт ст 51,9±9,9 (39-68) 43,4±4,6 (39-48) 56,1+9,1 (42-68) 0,020"

ДЛП, мм рт ст 8 (7-12) 8±1,4 (7-10) 9,1±1,7 (7-12) 0.28281

ЦВД, мм рт ст 8,6+2,4 (7-12) 14,0±2,2 (11-16) 7,9±2,2 (5-11) 0,00117

Диурез, мл/кг/час 5,4±3,8 (0,7-12,5) 2,6±2,0 (0,71-4,9) 6,9±3,8 (2,3-12,5) 0,0670"

Баланс, мл/кг -2,5+3,6 (-8,2-2,1) -0,48±2,1 (-2,9-2,1) -3,6 (-8,2-0,78) 0.36761

1 - критерий Манна-Уитни ~

2- критерий Стьюдента (двусторонний)

Все пациенты с декомпенсированной недостаточностью ПЖ при поступлении в ОРИТ имели статистически значимо более высокое резиду-альное давление в ПЖ (71,5±30,8 мм рт ст против 41,6±7,7 мм рт ст, р=0,022) и отношение ДПЖ/ДЛЖ (0,98±0,41 против 0,51 ±0,07, р=0,0066) после окончания операции

В первые 2 часа после оАП ингаляция N0 была начата пациентам с клиникой декомпенсированной недостаточности ПЖ (3), а также превентивно - пациентам с аномалией Тауссиг-Бинга и коарктацией аорты (3) Ингаляция N0 (II) в дозе 20-40 ррт у пациентов с клиникой СНСВ не привела к уменьшению проявлений недостаточности ПЖ (табл 3)

Таблица 3

Ответ на терапию N0 в дозе 20-40 ррт у пациентов, поступивших с критической недостаточностью ПЖ (п=3)

Показатель До N0 Через 2 час после начала ингаляции N0 Р (Уилкоксона)

ра02/РЮ2 58,5 (50-125) 68 (48-87) 0,2851

Sv02 48 (45-83) 51 (43-77) 0,6573

САД 64,2±7,8 (58-75) 67,4±12,3 (55-82) 0,5835

У 3 пациентов развился легочный гипертензионный криз через 12-34 часа после оАП. Пусковым фактором его явилась санация трахеи и верхних дыхательных путей При анализе показателей гемодинамики установлено, что за 2-4 часа до кризиса, регистрировались более высокие значения ДЛП (9,0 мм рт ст против 6,0±1,2 мм ртст , р=0,0444), ЦВД (9,5 мм рт ст против 5,6±1,1 мм рт ст, р=0,0347) и снижался темп диуреза с 6,9±5,3 мл/кг/час до 2,9 мл/кг/час (р=0,0221)

Медиана длительности ИВЛ у пациентов с ТМА ДМЖП составила 3 (1-5 дней), медиана длительности пребывания в ОРИТ - 4 дня (2-14 дней) ИВЛ не более 3 дней продолжалась у 62,5% детей, терапия в ОРИТ не более 5 дней - у 75% детей

Исходы и факторы риска

Общая летальность среди оперированных детей составила 17,6% (9 из 51), атрибутивная 11,8% (6 из 51) В I и II группах не отмечено статистически значимых различий (р=0,41) в общей (13,3% и 23,3%) и атрибутивной (р=0,21) летальности (6,7% и 19%) У новорожденных и «взрослых» пациентов с простой ТМА летальность не различалась 15,8% и 9,1% соответственно (р=0,9) Атрибутивная летальность у новорожденных с простой ТМА составила 5,2% и у «взрослых» - 9,1% (р=0,6069) и была обусловлена недостаточностью ЛЖ на 3 и 4 день после операции

У пациентов с ТМА ДМЖП выявлено достоверное (р=0,01) повышение операционной летальности с 6,7% у детей младше 3 месяцев до 66,7% у пациентов старше 3 месяцев Атрибутивная летальность при ТМА ДМЖП наблюдалась только у детей старше 3 месяцев жизни, составляла 66,7% (р=0,0025) и была обусловлена у 3 пациентов недостаточностью правого желудочка и ЛГ на 1,2 и 4 сутки после операции и у одного на 5 сутки острой коронарной недостаточностью В наших наблюдениях атрибутивная летальность в 66,7% (4 из 6) была обусловлена больными с ТМА ДМЖП старше 3 месяцев жизни, тогда как в остальной группе больных атрибутивная летальность составила 4,4% (2 из 45)

Представленные результаты принципиально не отличаются от более крупных, в том числе и многоцентровых, исследований (Foran J Р et al, 1998, Williams W J et al, 2004, Kang N et al , 2004) В последние годы летальность в группе новорожденных с простой ТМА составляет 8,3-5,5%, а у «взрослых» - 3,8-2,7% (Planche С et al, 1998, Haas F et al, 1999, Sarris G E et al, 2006) Доказано снижение частоты ЛГ и летальности у детей с ТМА ДМЖП до 5,0-9,3% при выполнении оАП до возраста 2 мес (Serraf А et al, 1998, Wetter J et al, 2001, Duncan В et al, 2004)

Дооперационная нестабильность явилась значимым фактором риска летального исхода (р=0,028) Это данные согласуются с исследованием Brown J W et al (2001) отметившим более высокую (27,6%) операционную смертность у таких пациентов (р=0,01)

Факторами риска развития декомпенсированной недостаточности ЛЖ у детей с простой ТМА после оАП являлись дооперационные КДОЛЖ < 36 мл/м2 (р=0,002), ИФЛЖ > 2 (р=0,0017) и КТИ < 62,6% (р=0,0012) С этими результатами согласуются данные Lacour-Gayet F et al, 2001, Kang N et al, 2004 Предикторами смерти от недостаточности ЛЖ являлись ДЛП более 14 мм рт ст (р=0,0392), сохраняющаяся тахикардия (р=0,04421), САД < 60 мм рт ст (р=0,0392) и темп диуреза < 2 мл/кг/час (р=0,0428)

Одновариантный анализ факторов риска смерти после анатомической коррекции ТМА ДМЖП показал значимость возраста > 3 месяцев на момент операции (р=0,0063), диаметра ЛА более 2,5 Z-score (р=0,0024) и наличие множественных ДМЖП (р=0,0040) Сходные результаты получены и в других, в том числе многоцентровых, исследованиях (Day R W et al, 1992, Lupmetti FM et al, 1992, Sarris G E et al, 2006)

CHCB в ближайшем послеоперационном периоде развился у 18 из 51 пациентов (35,3%), из них у 2 детей причина СНСВ оказалась некурабель-ной (перегиб ПКА, ЛГ IV по Хиту-Эдвардсу) Инфузия иФДЭ III проводилась у 13 (72,2%) пациентов с СНСВ и оказалась эффективной в 76,9% случаев Неэффективность терапии иФДЭ III была обусловлена анатомической причиной СНСВ (1), либо поздним ее началом (2)

Однофакторный анализ показал, что отсутствие или позднее начало инфузии иФДЭ III у пациентов с СНСВ является фактором риска ранней смерти (р=0,0004) Неблагоприятными прогностическими факторами на момент поступления являются клиника СНСВ с (р=0,0249), темп диуреза < 2 мл/кг/час в течение 2 4 часов (р=0,0128), прогрессирующая задержка жидкости (р=0,0002) и pa02/Fi02 <1,0 (р=0,0429) Статистически значимыми предикторами смерти оказались отсутствие ответа на терапию иФДЭ III (р=0,0031) и N0 (р=0,0083) в течение г 4 часов, снижение сАД < 45 мм рт ст (р=0,0095) и стойкое повышение давления наполнения предсердий более 12 мм рт ст Мы не установили влияния на выживаемость детей потребности в параллельной перфузии (р=0,083), инфузии иФДЭ III (р=0,18) и перитониального диализа (р=0,07)

ФВЛЖ на фоне терапии иФДЭ III к концу первых суток после оАП статистически достоверно (р=0,0445) повышалась у выживших по сравнению с пациентами, в дальнейшем умершими (45% и 30% соответственно) Эти различия еще более нарастали (р=0,0326) в последующие 24 часа (рис 5)

р-0,0076

20------------- —1--—---------------------

поступление кризис 24 часа 48 часов

этап

—А—выжили ••• ..-• - умерли

Рисунок 5. Динамика ФВЛЖ у пациентов с СНСВ.

В первые 3 суток грудина была сведена у 80% детей I группы и 81% -II группы. Потребность в ПОС > 3 суток после оАП являлась статистически значимым предиктором неблагоприятного исхода только у новорожденных с простой ТМА (р=0,0011). По данным многоцентрового исследования ЗагпБ в.Е. е! а1. (2006) отложенное сведение грудины является значимым фактором риска летального исхода после оАП.

Длительность ИВЛ у выживших пациентов статистически не различалась (р=0,82) и не превышала 3 дней у 65,4% пациентов I группы и 62,5% пациентов И группы. Средняя продолжительность ИВЛ в обеих группах составила 3 дня (1-7 дней).

ВЫВОДЫ

1. Основным осложнением после анатомической коррекции простой ТМА является недостаточность ЛЖ, развивающаяся в первые 3-4 часа, а ТМА ДМЖП - резидуальная ЛГ и недостаточность ПЖ в первые 12 часов после операции и/или начала самостоятельного дыхания. Предикторами декомпенсации ЛЖ являются стойкое повышение ДЛП до 12-14 мм рт ст и снижение диуреза менее 2 мл/кг/час, а ПЖ - ЦВД более 14 мм рт ст., ДЛП более 10 мм рт ст и снижение темпа диуреза менее 2 мл/кг/час.

2 Факторами риска развития острой сердечной недостаточности после анатомической коррекции простой ТМА являются дооперационные значения КДОЛЖ менее 36 мл/м2, ИФЛЖ > 2 и КТИ менее 62,6%, а при ТМА ДМЖП - возраст на момент операции более 3 месяцев, диаметр ЛА более 2,5 Z-score, наличие множественных ДМЖП

3 Показателями адекватного сердечного выброса у пациентов после операции артериального переключения являются САД более 60 мм рт ст , сАД более 45 мм рт ст, ДЛП и ЦВД менее 12 мм рт ст и диурез 2-3 мл/кг/час

4 Раннее назначение иФДЭ III у пациентов с недостаточностью ЛЖ и ПЖ после операции артериального переключения достоверно (р=0,0004) снижает летальность от острой сердечной недостаточности

5 В структуре атрибутивной летальности 66,7% приходится на больных с ТМА ДМЖП старше 3 мес жизни В группах пациентов с простой ТМА и ТМА ДМЖП младше 3 мес жизни атрибутивная летальность не различалась и составила в среднем 4,4% Факторами риска смерти являются дооперационная нестабильность, ИК более 200 мин, градиент центральной и периферической температуры более 2,5°С, а предикторами - отсутствие ответа на терапию иФДЭ III и NO в течение более 4 часов, нарастающее снижение АД и ДЛП более 12 мм рт ст

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Оперативную коррекцию простой ТМА целесообразно проводить в первые 2 месяца, а ТМА ДМЖП - не позднее 3 месяцев жизни

2 Пациентам с простой ТМА, у которых дооперационные значения КДОЛЖ менее 36мл/м2, ИФЛЖ > 2 и КТИ менее 62,6%, а также детям с ТМА ДМЖП в возрасте старше 3 месяцев и/или с наличием множественных ДМЖП показано превентивное начало терапии иФДЭ III с первого часа после оАП Терапию милриноном рекомендуется начинать с дозы насы-

щения 50 мкг/кг за 10 минут с последующей инфузией 0,5 мкг/кг/мин

3 У новорожденных и грудных детей после оАП рекомендуется поддерживать минимально достаточный и безопасный уровень САД выше 60 мм рт ст, сАД- 45 мм рт ст, ДЛП не более 12 мм рт ст с назначением до-памина 2-7 мкг/кг/мин и добутрекса 3-15 мкг/кг/мин, ограничением объема жидкости до 2 мл/кг/час, назначением фуросемида 2-4 мг/кг/сут

4 Стойкое в течение 1-2 часов повышение ДЛП более 12-14 мм рт ст у пациентов с простой ТМА на фоне инфузии двух катехоламинов свидетельствует о неэффективности проводимой терапии и является показанием к началу инфузии иФДЭ III

5 Инфузия адреналина показана в случаях выраженного синдрома вазо-дилятации на фоне введения иФДЭ III и синдрома капиллярной утечки

6 Предложен протокол интенсивной терапии у новорожденных и грудных детей после операции артериального переключения, который рекомендуется использовать в кардиохирургических центрах России

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1 Лобачева Г В , Харькин А В , Манерова А Ф Применение 20% раствора альбумина у детей 1-го года жизни после кардиохирургических вмешательств II Бюллетень НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН Материалы восьмой ежегодной сессии НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН со Всеросс конф молодых ученых - 2004 -Т 5, N5-С 238

2 Бокерия Л А , Лобачева Г В , Харькин А В , Квасников Б Б , Манерова А Ф Применение экзогенного сурфактанта в комплексной терапии острой дыхательной недостаточности у детей после кардиохирургических вмешательств//Детские болезни сердца и сосудов -2005 - №5 - С 67-71

3 Бокерия Л А , Манерова А Ф , Лобачева Г В , Харькин А В Особенности ближайшего послеоперационного периода у новорожденных и грудных детей после анатомической коррекции транспозиции магистральных ар-

терий//Детские болезни сердца и сосудов -2005 -№6-С 51-57

4 Лобачева Г В , Харькин А В , Аксенов В А , Квасников Б Б , Манерова А Ф , Бокерия Л А Применение экзогенного сурфактанта «Куросурф» в комплексной терапии острой дыхательной недостаточности у детей после кардиохирургических вмешательств // Анестезиология и реаниматология -2005 - №3 С 35-38

5 Харькин А В , Лобачева Г В , Манерова А Ф , Абрамян М А , Савченко М В Профилактика и лечение гастродуоденальных кровотечений в детской кардиохирургии // Анестезиология и реаниматология - 2005 - №1 С 67-71

6 Бокерия Л А , Лобачева Г В , Ярустовский М Б , Харькин А В , Аксенов В А , Григорьянц Р Г, Манерова А Ф , Квасников Б Б , Фролова Е И Интенсивная терапия полиорганной недостаточности у новорожденных после кардиохирургических вмешательств // Анестезиология и реаниматология -2005-№2 - С 62-65

7 Манерова А Ф , Лобачева Г В , Харькин А В , Бокерия Л А Интенсивная терапия у новорожденных и грудных детей после анатомической коррекции транспозиции магистральных артерий II Анестезиология и реаниматология -2006 - № 3 - С 51-56

8 Лобачева Г В , Старовойтов А А , Харькин А В , Манерова А Ф Первый опыт применения левосимендана в комплексной интенсивной терапии низкого сердечного выброса после кардиохирургических вмешательств // Бюллетень НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН Материалы десятой ежегодной сессии НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН со Всеросс конф молодых ученых - 2006 -Т 7, №3 - С 154

9 Манерова А Ф , Лобачева Г В , Бокерия Л А , Харькин А В Интенсивная терапия после операции артериального переключения результаты и факторы риска неблагоприятного исхода И Бюллетень НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН Материалы десятой ежегодной сессии НЦ ССХ им

АН Бакулева РАМН со Всеросс конф молодых ученых - 2007 -Т 8, № 3 - С 135

Список сокращений

АД - артериальное давление

ДАД - диастолическое АД

ДЛП - давление в левом предсердии

ДМЖП - дефект межжелудочковой перегородки

ИК- искусственное кровообращение

ИММЛЖ- индекс массы миокарда ЛЖ

ИФЛЖ - индекс формы ЛЖ

иФДЭ III - ингибитор фосфодиэстеразы III

КА - коронарная артерия

КоАо - коарктация аорты

КДОЛЖ - конечный диастолический объем ЛЖ

ЛА - легочная артерия

ЛГ - легочная гипертензия

ЛЖ - левый желудочек

оАП - операция артериального переключения

ПЖ - правый желудочек

ПОС - первичное отложенное сведение грудины САД - систолическое АД сАД - среднее АД

СНСВ - синдром низкого сердечного выброса ТМА - транспозиция магистральных артерий ЦВД - центральное венозное давление ЧСС - частота сердечных сокращений

Подписано в печать 21 02 2008 г Печать трафаретная

Заказ № 109 Тираж 100 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш, 36 (495) 975-78-56, (499) 788-78-56 www autoreferat.ru

Актуальность темы исследования

Транспозиция магистральных артерий (ТМА) - один из наиболее распространенных врожденных пороков сердца (ВПС), которые без оперативного вмешательства сопровождаются абсолютной летальностью. Частота ТМА по данным разных авторов составляет 5-15% от всех ВПС (Бураковский В.И., Бокерия JT.A, 1996; (Бураковский В.И., Бокерия Л.А., 1996; Chang А.С. et al., 1998; Park M.K.et al., 2002) и составляет 20,1-30,5 на 100 000 живорожденных, с выраженным преобладанием (60-70%) мальчиков (Chang А.С. et al., 1998).

Без оперативного лечения в первую неделю жизни погибают до 30% новорожденных с ТМА, в первый месяц - 50%, в первый год жизни - 90% детей (Castañeda A.R. et al., 1998; Braunwald E., 2001).

В настоящее время общепризнано, что оптимальной при ТМА является операция артериального переключения (оАП). При адекватной хирургической помощи ранняя выживаемость новорожденных с ТМА достигает 90-97% (Chang A.C.et al., 1998). По данным разных авторов 5, 10 и 15-летняя выживаемость после оАП составляет 95%, 92% и 92% соответственно (Бураковский В.И, Бокерия Л.А, 1996; Chang А.С. et al., 1998; Park et al, 2002).

До 1989 года основной причиной смерти больных после оАП была острая миокардиальная недостаточность коронарного генеза, основным фактором риска - сложная анатомия коронарных артерий (Бураковский В.И. и соавт., 1972; Brown J.W. et al., 2001). За последние 15 лет в мировой практике отмечено значительное снижение операционной летальности у больных с ТМА с 27,6-30% до 2-10% в зависимости от анатомии порока (Wernovsky G. et al., 1995; Brown J.W.et al., 2001). В настоящее время основными причинами ранней летальности являются недостаточность левого желудочка (ЛЖ) и высокая легочная гипертензия (ВЛГ), и поэтому на первый план выходят проблемы предоперационной подготовки и послеоперационной интенсивной терапии у таких пациентов.

Несмотря на пятнадцатилетний опыт выполнения оАП в НЦССХ им Бакулева, недостаточно изучено течение ближайшего послеоперационного периода у новорожденных с разными анатомическими вариантами ТМА, не определены пред- и послеоперационные факторы риска. Проблема послеоперационного ведения детей с ТМА, несмотря на все еще высокую летальность, практически не отражена в отечественных научных исследованиях. В частности, отсутствуют данные по использованию ингибиторов фосфодиэстеразы III (иФДЭ III), объему жидкости, диуретической поддержке и не разработан алгоритм интенсивной терапии таких пациентов.

Резюмируя вышесказанное, становится очевидной необходимость изучения уже накопленного опыта пред- и послеоперационного выхаживания новорожденных с ТМА. Цель исследования

Улучшить результаты лечения новорожденных и детей грудного возраста после операции артериального переключения за счет оптимизации послеоперационной интенсивной терапии. Задачи исследования:

1. Изучить основные осложнения, сроки их формирования и предикторы развития после анатомической коррекции различных вариантов ТМА.

2. Выявить факторы риска развития острой сердечной недостаточности у пациентов после анатомической коррекции ТМА.

3. Определить показатели гемодинамики, свидетельствующие о компенсированной сердечной недостаточности и адекватной системной перфузии.

4. Изучить влияние инфузии иФДЭ III на гемодинамику и выживаемость у пациентов с острой недостаточностью ЛЖ и ПЖ после оАП.

5. Установить структуру, факторы риска и предикторы летального исхода у пациентов после анатомической коррекции ТМА.

Работа выполнена в отделении реанимации и интенсивной терапии недоношенных и новорожденных детей (руководитель профессор Г.В. Лобачева) НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.

Научная новизна исследования

1. Впервые в России изучены течение послеоперационного периода, основные осложнения и летальность у детей после анатомической коррекции ТМА. Показано, что дети с ТМА ДМЖП старше 3 месяцев жизни формируют 2/3 летальных исходов после оАП.

2. Впервые в России определены факторы риска осложненного течения раннего послеоперационного периода и предикторы неблагоприятного исхода после анатомической коррекции простой ТМА и ТМА ДМЖП. Впервые описано отрицательное прогностическое значение градиента центральной и периферической температуры >2,5° после оАП.

3. Впервые в России применены иФДЭ III в лечении острой недостаточности левого и правого желудочков у пациентов после оАП. Показано, что их использование для лечения низкого сердечного выброса у детей с «простой» ТМА и ТМА ДМЖП I I достоверно (р=0,0004) снижает летальность от острой сердечной недостаточности.

Практическая значимость

1. Определены «критические» значения показателей гемодинамики у пациентов после оАП.

2. Установлены предикторы неблагоприятного исхода после оАП.

3. Полученные данные о влиянии иФДЭ III на гемодинамику у пациентов после анатомической коррекции ТМА позволяют рекомендовать его в качестве препарата первого выбора у пациентов группы риска по развитию острой сердечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде.

4. Разработан стандарт интенсивной терапии новорожденных и детей первого года жизни после оАП, позволивший улучшить результаты оперативного лечения у детей с ТМА.

Положения выносимые на защиту.

1. Факторами риска сердечной недостаточности после анатомической коррекции простой ТМА являются дооперационные показатели КДОЛЖ<36 мл/м2, ИФЛЖ > 2 и КТИ менее 62,6%, а ТМА ДМЖП - возраст на момент операции более 3 месяцев, наличие множественных ДМЖП и диаметр J1A >2,5 z-score.

2. Показателями адекватного сердечного выброса у пациентов после оАП являются САД более 60 мм рт. ст., сАД более 45 мм рт. ст., ДЛП и ЦВД менее 12 мм рт. ст. и диурез 2-3 мл/кг/час.

3. Инфузия иФДЭ III у пациентов с синдром низкого сердечного выброса после оАП достоверно снижает летальность от острой сердечной недостаточности (р=0,0004).

Внедрение результатов диссертации.

Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику отделения реанимации и интенсивной терапии недоношенных и новорожденных детей НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН и могут быть использованы в других кардиохирургических центрах. Апробация диссертации.

Основные положения исследования доложены и обсуждены на:

• VIII ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, Москва, 2004 год.

• X Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 2006 г.

• XI ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, Москва, 2007 год.

выводы

1. Основным осложнением после анатомической коррекции простой ТМА является недостаточность ЛЖ, развивающаяся в первые 3-4 часа, а ТМА ДМЖП - резидуальная ЛГ и недостаточность ПЖ в первые 12 часов после операции и/или начала самостоятельного дыхания. Предикторами декомпенсации ЛЖ являются стойкое повышение ДЛП до 12-14 мм рт ст и снижение диуреза менее 2 мл/кг/час, а ПЖ — ЦВД более 14 мм рт ст., ДЛП более 10 мм рт ст и снижение темпа диуреза менее 2 мл/кг/час.

2. Факторами риска развития острой сердечной недостаточности после анатомической коррекции простой ТМА являются дооперационные значения КДОЛЖ менее 36 мл/м2, ИФЛЖ > 2 и КТИ менее 62,6%, а при ТМА ДМЖП - возраст на момент операции более 3 месяцев, диаметр ЛА более 2,5 Z-score, наличие множественных ДМЖП.

3. Показателями адекватного сердечного выброса- у пациентов после операции артериального переключения являются САД более 60 мм рт. ст., с АД более 45 мм рт ст, ДЛП и ЦВД менее 12 мм рт ст и диурез 2-3 мл/кг/час.

4. Раннее назначение иФДЭТП у пациентов .с недостаточностью ЛЖ и ПЖ после операции, артериального переключения, достоверно (р=0,0004) снижает летальность от острой сердечной недостаточности.

5. В структуре атрибутивной летальности 66,7% приходится на больных с ТМА ДМЖП старше 3 мес. жизни. В группах пациентов с простой ТМА и ТМА ДМЖП младше 3 мес. жизни атрибутивная летальность не различалась и составила в среднем 4,4%. Факторами риска смерти являются: дооперационная нестабильность, ИК более 200 мин, градиент центральной и периферической температуры более 2,5°С, а предикторами - отсутствие ответа на терапию иФДЭ III и NO в течение более 4 часов, нарастающее снижение АД и ДЛП более 12 мм рт. ст.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оперативную коррекцию простой ТМА целесообразно проводить в первые 2 месяца, а ТМА ДМЖП - не позднее 3 месяцев жизни.

2. Пациентам с простой ТМА, у которых дооперационные значения КДОЛЖ менее 36мл/м2, ИФЛЖ > 2 и КТИ менее 62,6%, а также детям с ТМА ДМЖП в возрасте старше 3 месяцев и/или с наличием множественных ДМЖП показано превентивное начало терапии иФДЭ III с первого часа после оАП. Терапию милриноном рекомендуется начинать с дозы насыщения 50 мкг/кг за 10 минут с последующей инфузией 0,5 мкг/кг/мин.

3. У новорожденных и грудных детей после оАП рекомендуется поддерживать минимально достаточный и безопасный уровень САД выше 60 мм рт. ст., сАД- 45 мм рт.ст., ДЛП не более 12 мм рт. ст. с назначением допамина 2-7 мкг/кг/мин и добутрекса 3-15 мкг/кг/мин, ограничением объема жидкости до. 2 мл/кг/час, назначением фуросемида 2-4 мг/кг/сут.

4. Стойкое в течение 1-2 часов повышение ДЛП более 12-14 мм рт. ст. у пациентов с простой ТМА на фоне инфузии двух катехоламинов свидетельствует о неэффективности проводимой терапии и является показанием к началу инфузии иФДЭ III.

5. Инфузия адреналина показана в случаях выраженного синдрома вазодилятации на фоне введения иФДЭ III и синдрома капиллярной утечки.

6. Предложен протокол интенсивной терапии у новорожденных и грудных детей после операции артериального переключения, который рекомендуется использовать в кардиохирургических центрах России.