Автореферат и диссертация по медицине (14.00.25) на тему:Инфракрасная лазеротерапия в комплексном лечении больных с хроническим сальпингоофоритом

На правах рукописи

КОНДРИНА

Елена Федоровна

ИНФРАКРАСНАЯ ЛАЗЕРОТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ САЛЬПИНГООФОРИТОМ

14.00.51 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

14.00.01- Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО Санкт-Петербургском Государственном Медицинском Университете им. акад. И.П. Павлова

Научные руководители: доктор медицинских наук

профессор Пономаренко Геннадий Николаевич

академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук профессор Айламазян Эдуард Карпович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Дорничев Вячеслав Михайлович доктор медицинских наук профессор Корсак Владислав Станиславович

Ведущая организация: ГОУ ВПО Санкт-Петербургская Государственная Медицинская Академия им. И.И. Мечникова

Защита диссертации состоится «_/£)» Г. В ^^ часов на засе-

дании диссертационного совета Д 208.089.05 при Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования (адрес: 193015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская Медицинская академия последипломного образования МЗ РФ» по адресу: 195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82.

Автореферат разослан

2005 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

В.В.Кирьянова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Хронические воспалительные заболевания придатков матки (ХВЗПМ) занимают ведущее место среди воспалительных заболеваний внутренних женских половых органов. Преобладающей их формой является хронический сальпингоофорит, который составляет по данным разных авторов от 60% до 70% в их структуре и не имеет тенденции к снижению (Медведев Б.И. и соавт., 2001, Сметник В.П. и соавт., 2000). Особая медицинская и социальная значимость проблемы определяется тяжестью осложнений воспалительного процесса - бесплодием, нарушениями менструального цикла, развитием стойкого болевого синдрома. Они приводят к длительной утрате трудоспособности и инвалидизации женщин репродуктивного возраста, обусловливают патологию плода и новорожденного (Айламазян Э.К., 2000, Савельева Г.М. и соавт., 1990, Цвелев Ю.В. и соавт., 1995).

Несмотря на достигнутые успехи в изучении этиопатогенеза хронического сальпингоофорита и появление новых высокоэффективных антибактериальных и химиотерапевтических препаратов, положительный эффект терапии достигается лишь у 46-52% больных (Стругацкий В.М. и соавт., 2000, Краснопольский В.И. и соавт., 1999). Такое положение обусловлено не только изменением чувствительности и возникновением резистентности возбудителей к применяемым лекарственным средствам, но и возникновением ряда побочных эффектов проводимой терапии (аллергические реакции, дисбакте-риоз, иммуносупрессивное действие) (Айламазян Э.К., 1991, Занько С.Н. и соавт., 1999). Сопутствующий спаечный процесс обусловливает плохое проникновение медикаментов в недостаточно васкуляризированную соединительную ткань и невозможность создания высоких концентраций лекарственных препаратов в очаге воспаления. В этих условиях немедикаментозные методы, к числу которых, прежде всего, относятся физические методы лечения, повышают эффективность медикаментозной терапии за счет воздействия на основные механизмы патогенеза хронического воспаления придатков матки (Бодяжина В.И. и соавт., 1985, Стругацкий В.М. и соавт., 1996).

Исследования последних лет дают основание отнести к числу наиболее перспективных и эффективных физических методов лечения пациенток с хроническим сальпингоофоритом инфракрасную лазеротерапию (ИК ЛТ) (Буйлин В.А., 1997, Ковалев М.И., 2000). Однако, несмотря на имеющиеся публикации, посвященные применению лазерного излучения (ЛИ) в лечении пациенток с данным заболеванием, его воздействие на активность воспалительного процесса, влияние на микробиоценоз половых путей и проницаемость вагинального гисто-гематического барьера остаются не исследованными. Недостаточно изучено влияние ИК ЛИ на гормональную, сосудистую и иммунную системы в хроническую стадию воспалительного процесса придатков матки.

Выраженная направленность лечебного действия ЛТ на различные звенья патогенеза хронического сальпингоофорята диктует необходимость изучения

ее влияния на пациенток, у которых заболевание сопровождается нормогона-дотропной недостаточностью яичников. Исследование эффективности инфракрасной ЛТ в зависимости от типа овариальной недостаточности, определение прогностической значимости нарушений гормональной функции яичников, установление вероятности наступления беременности является актуальной проблемой лечения таких больных. Однако, задача определения прогностической значимости овариостимулирующего действия ИК ЛТ в физиотерапии и гинекологии сегодня даже не сформулирована.

Включение ИК ЛТ в схемы лечения пациенток с различными клиническими формами хронического сальпингоофорита в настоящее время затруднено также в связи с отсутствием сведений о соотношении и выраженности вызываемых ею лечебных эффектов, отсутствии данных о клинической эффективности ИК ЛТ в комплексном лечении больных, получающих базисную терапию антибактериальными и другими лекарственными средствами. Такое исследование особенно актуально для лазерного излучения сверхнизкой интенсивности, начало изучения которого в клинике было положено в конце 90-х годов XX века.

Исследование лечебных эффектов новых физических методов лечения входит в несколько направлений научных исследованиий современной физиотерапии и гинекологии. Оно предусмотрено научными программами: «Репродуктивное здоровье женщины» (2000); «Разработка новых образцов физиотерапевтической аппаратуры в 1998-2000 годах и на период до 2005 года»; научной программой по охране репродуктивного здоровья женщин Северо-Запада (2002).

Цель исследования: изучение механизмов лечебного действия сверх-низкоинтенсивной инфракрасной лазеротерапии в комплексном лечении больных с хроническим сальпингоофоритом.

Задачи исследования:

1. Изучить механизмы влияния лазерного излучения инфракрасного диапазона на клиническое состояние и гормональную функцию яичников у пациенток с хроническим сальпингоофоритом и различными типами овариальной недостаточности.

2. Оценить влияние сверхнизкоинтенсивной инфракрасной лазеротерапии на состояние вагинального микробиоценоза, факторы гуморального иммунитета и проницаемость вагинального гисто-гематического барьера у пациенток с хроническим сальпингоофоритом.

3. Проанализировать характер изменений параметров гемодинамики органов малого таза у пациенток с хроническим сальпингоофоритом под воздействием инфракрасного лазерного излучения.

4. Определить эффективность инфракрасной лазеротерапии и ее удельный вес в формировании основных лечебных эффектов у больных с хроническим сальпингоофоритом.

5. Выявить прогностическую значимость вероятности наступления беременности, как результата проведения курса инфракрасной лазеротерапии, у пациенток с хроническим сапьпингоофоритом.

Научная новизна исследования. Научно обосновано синдромно-патогенетическое действие инфракрасной лазеротерапии на основные звенья патогенеза у больных хроническим сальпингоофоритом и различными типами овариальной недостаточности. Выявлен значимый регресс клинических проявлении заболевания, восстановление вагинального микробиоценоза и проницаемости вагинального гисто-гематического барьера у больных с хроническим сальпингоофоритом. Показано, что сверхнизкоинтенсивное инфракрасное лазерное излучение нормализует гормональную функцию яичников у пациенток с хроническим сальпингоофоритом и овариальной недостаточностью. Установлено улучшение кровоснабжения органов малого таза под воздействием инфракрасной лазеротерапии, которое проявляется снижением сосудистого сопротивления и увеличением скорости внутрияичникового кровотока, кровотока в маточных и яичниковых ветвях маточных артерий. Обнаружено усиление фагоцитарной активности нейтрофилов, элиминации циркулирующих иммунных комплексов, нормализация местной секреции иммуноглобулинов и проницаемости вагинального гисто-гематического барьера под влиянием инфракрасной лазеротерапии.

Верифицированы гормональный, гипоалгезивный, противовоспалительный, вазоактивный и иммунокоррегирующий эффекты сверхнизкоинтенсив-ной ИК ЛТ, удельный вес которых в структуре лечебного действия фактора превышает 84%.

Выявлены прогностические критерии эффективности инфракрасной лазеротерапии у пациенток с хроническим сальпингоофоритом и овариальной недостаточностью. Максимальная клиническая эффективность сверхнизко-интенсивной инфракрасной лазеротерапии отмечена у больных с хроническим сальпингоофоритом в фазе обострения, у которых лазерное излучение применялось на фоне этиотропной антибактериальной терапии. Доказано увеличение эффективности медикаментозной терапии в три раза при использовании инфракрасной лазеротерапии в комплексе лечебных мероприятий у больных хроническим сальпингоофоритом. Установлено трехкратное увеличение вероятности наступления беременности после окончания инфракрасной лазеротерапии у больных с хроническим сальпингоофоритом и нормого-надотропной недостаточностью яичников.

Практическая значимость. Научно обоснована целесообразность включения инфракрасной лазеротерапии в схемы лечения больных с хроническим сальпингоофоритом и овариальной недостаточностью в различные фазы заболевания. Оценена эффективность инфракрасной лазеротерапии в различных схемах комплексного лечения больных с хроническим сальпингоофори-том и гормональной недостаточностью яичников. Определены принципы отбора и прогностические критерии эффективности ИК ЛТ в лечении пациен-

ток с хроническим сальпингоофоритом и нормогонадотропной недостаточностью яичников, что позволяет индивидуализировать ее назначение и оценивать адекватность проводимой терапии.

Установлен относительный вклад инфракрасной лазеротерапии в формирование основных лечебных эффектов у больных с хроническим сальпинго-офоритом в различных стадиях заболевания.

Предложены принципы анализа вероятности наступления беременности у пациенток с хроническим сальпингоофоритом, осложненным бесплодием, после комплексного лечения с включением ИК ЛТ.

Определены параметры методики инфракрасной лазеротерапии, показания к ее применению у больных с хроническим сальпингоофоритом в зависимости от гормональной функции яичников. Доказана возможность ее дифференцированного использования с учетом клинического течения заболевания, изменений гормональной функции яичников, местного иммунного статуса, вагинального микробиоценоза, особенностей гемодинамики органов малого таза. Показана высокая эффективность сочетания сверхнизкоинтенсивной лазеротерапии инфракрасного диапазона с различными методами медикаментозной терапии. Для лечения сочетания трубно-перитонеальной и эндокринной форм бесплодия у пациенток с хроническим сальпингоофоритом предложена оригинальная комбинация лазеротерапии и внутриматочных инъекций лекарственных препаратов, показавшая свою высокую эффективность.

Личное участие автора в получении результатов. Автором лично выполнен весь объем клинических исследований, организованы и частично осуществлены лабораторные и инструментальные исследования, разработана формализованная история болезни, проведено формирование базы данных и различные виды ее статистической обработки, а также лично проведены все процедуры инфракрасной лазеротерапии у больных с хроническим сальпингоофоритом.

Основные положения выносимые на защиту:

1. Инфракрасная лазеротерапия у больных с хроническим сальпингоофо-ритом формирует значимый лечебный эффект, связаный с уменьшением болевого синдрома, регрессом клинических признаков воспаления в придатках матки, нормализацией гормональной функции яичников, повышением уровня местного иммунитета, восстановлением вагинального микробиоценоза, усилением кровоснабжения органов малого таза и наиболее выраженный в фазу обострения воспалительного процесса на фоне адекватной этиотропной антибактериальной терапии.

2. Восстановление овуляторной функции после проведения сверхнизко-интенсивной инфракрасной лазеротерапии у пациенток хроническим саль-пингоофоритом зависит от исходного типа гормональной недостаточности, уровня эстрогеной насыщенности и диаметра максимального фолликула.

3. Применение инфракрасной лазеротерапии у больных с хроническим сальпингоофоритом в три раза повышает эффективность медикаментозной

терапии, увеличивает продолжительность ремиссии заболевания, снижает частоту рецидивов воспалительного процесса и трехкратно повышает вероятность наступления беременности у пациенток с бесплодием.

Реализация и внедрение полученных результатов работы. Полученные результаты исследований и практические рекомендации внедрены и используются в учебной, научной и лечебной работе клиники акушерства и гинекологии Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета им. акад. И.П. Павлова, отделения гинекологической эндокринологии НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта, кафедр курортологии и физиотерапии (с курсом медицинской реабилитации) и акушерства и гинекологии им. И.И. Красовского Военно-Медицинской Академии им. СМ. Кирова.

Апробация и публикация материалов исследования. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Международной научной конференции «Актуальные проблемы развития курортов Северо-Запада» (Санкт-Петербург, 2003); V Научно-практической конференции с международным участием «Ранняя медицинская реабилитация:.достижения, проблемы, перспективы» (г. Ужгород, 2004); I Международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация - 2004» (Москва, 2004); Всероссийском научном форуме «Здравница - 2004» (Санкт-Петербург, 2004); III Всероссийском научном форуме с международным участием имени академика В.И. Иоффе «Молекулярные основы иммунорегуляции, иммунодиагностики и иммунотерапии» (Санкт-Петербург, 2004).

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав (обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, данных собственных исследований и обсуждения результатов), а также выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материалы диссертации изложены на 158 страницах машинописи, иллюстрированых 31 таблицей и 3 рисунками. Библиографический указатель содержит 240 наименований, включающих 149 отечественных и 91 зарубежный источник.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы. Для выполнения поставленных задач было обследовано 120 женщин репродуктивного возраста (18-39 лет) с хроническим сальпингоофоритом в стадии обострения и вне обострения, сопровождавшимся нормогонадотропной недостаточностью яичников.

Основную группу составили 100 пациенток, в комплексном лечении которых в качестве немедикаментозного метода использовали ИК ЛТ. В контрольную группу вошли 20 больных, у которых применяли медикаментозное лечение и плацебо-процедуры без ИК ЛТ.

Медикаментозные методы лечения, применявшиеся в терапии больных с хроническим сальпингоофоритом, были представлены:

1. Традиционной медикаментозной терапией, включавшей применение антибактериальных препаратов в соответствии с чувствительностью микро-

флоры половых путей, нестероидных противовоспалительных средств, витаминов, иммуномодуляторов, антиоксидантов.

2. Внутриматочными инъекциями комплекса лекарственных препаратов по методике, предложенной Б.И. Медведевым и ЭА Казачковой (1984): в течение десяти дней под слизистую оболочку матки вводили коктейль лекарственных препаратов, состоящий из клиндамицина, лидазы или коллализина, гидрокортизона и физиологического раствора

Применение медикаментозной терапии зависело от стадии воспалительного процесса придатков матки и характера осложнений, сопровождавших развитие заболевания. В зависимости от этого все пациентки основной и контрольной клинических групп были разделены на 3 подгруппы.

В 1-ю подгруппу вошли 48 больных с диагностированным хроническим сальпингоофоритом в фазе обострения, в течение 7-10 суток получавшие традиционную медикаментозную, в том числе антибактериальную терапию. 2-ю подгруппу составили 20 пациенток с воспалением придатков матки вне фазы обострения, сопровождавшимся спаечным процессом малого таза и трубно-перитонеальным бесплодием (частичной непроходимостью одной из маточных труб). Им проводили внутриматочные инъекции комплекса лекарственных препаратов. В 3-ю подгруппу вошли 32 больные с хроническим сальпингоофори-том вне обострения, у которых применяли исключительно ИК ЛТ.

В качестве немедикаментозного метода лечения у всех женщин основной группы с 5-го по 9-й дни менструального цикла применяли сверхнизкоинтен-сивную инфракрасную лазеротерапию (ИК ЛТ) от аппарата «АЗОР-2К-02». ИК ЛИ представляло собой сочетание импульсного и непрерывного излучения с длинами волн 0,85 мкм, 0,89 мкм и 0,98 мкм, частотой импульсов и модуляций 80 Гц. Общая поглощенная доза за одну процедуру составила 0,842,34 Дж (в 2,5-3 раза меньше, чем традиционно используемые), продолжительность процедуры - 10 мин. Применяли коубинированное накожное (на переднюю брюшную стенку матричным излучателем) и внутриполостное (влагалищное) облучение придатков матки. Курс -12 ежедневных процедур.

Оценку клинического статуса пациенток проводили на основании жалоб, данных анамнеза, комплексного гинекологического обследования, макроскопической оценки вагинального секрета, цитологического исследования, тестов функциональной диагностики.

Микробиологические исследования с целью оценки микробиоценоза и идентификации этиологического агента проводили в объеме комплексного бактериологического и бактериоскопического исследований отделяемого из влагалища, уретры и цервикального канала, а также ПЦР, ПИФ и культурального метода по стандартным методикам. Вагинальный микробиоценоз рассматривали в соответствии с классификацией, предложенной Е.Ф. Кира (1995).

Гормональные исследования включали определение в сыворотке крови содержания ФСГ, ЛГ, пролактина, эстрадиола и тестостерона на 5-7 день и прогестерона на 21-23 дни менструального цикла предшествующего и еле-

дующего сразу после лечения. Уровень прогестерона в сыворотке крови пациенток определяли также спустя 3 и 6 мес после окончания терапии.

Материалом для иммунологического исследования являлись периферическая кровь и вагинальный секрет (ВС). Получение исследуемого биологического материала осуществляли на 5-8 и 21-23 дни менструального цикла до и после курса лечения. Помимо общеклинического иммунологический анализ крови включал определение с использованием общепринятых методик факторов неспецифической защиты: функциональной активности нейтрофи-лов (фагоцитоз нейтрофилов), миграционная активность гранулоцитов и мо-нонуклеаров (РТМЛ), титр комплемента по 50% гемолизу (СН-50), уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Также определяли концентрацию альбумина и IgA, IgM, IgG, IgE, slgA в сыворотке крови. Получение, подготовка и исследование ВС проводилось по методике Mathews K.P. (1981), Blennow К. et al. (1994), включавшее в себя определение концентрации альбумина, IgA, IgM, IgG, IgE, slgA, на основании которых для определения характера их происхождения в ВС вычисляли интегральные показатели (Mathews KJ\ 1981; Blenow К. et а!., 1994):

- коэффициент для иммуноглобулинов (Q Jg): Q (Ig) = (Ig вс / IgcK) x 103

- относительный коэффициент секреции иммуноглобулинов (ОКС Ig):

ОКС = (Ig вс * Alb ск) / (Ig ск х Alb вс) или ОКС = Q (Ig) / Q (Alb)

Оценку функционального состояния (степени проницаемости) вагинального ГТБ проводили с помощью коэффициента проницаемости Q (Alb):

Q (Alb) = (Alb вс / Alb ск) х 105

где Ig вс - концентрация иммуноглобулина в ВС; Ig ск - концентрация иммуноглобулина в сыворогке крови; Alb вс - содержание альбуминов в ВС; Alb ск - содержание альбуминов в сыворотке крови

Инструментальные методы включали кольпоскопию, гистеросальпинго-графию, диагностическую лапароскопию (по показаниям). Ультразвуковое сканирование органов малого таза проводили на 12-13 день и 19-23 дни менструального цикла до и после лечения, а также через 3 и 6 мес после курса терапии с определением размеров матки в трех проекциях, толщины эндометрия, величины яичников, количества и размера фолликулов в них, наличия спаечного процесса в придатках матки.

Гемодинамику органов малого таза изучали с помощью цветового доп-плеровского сканирования с измерением кровотока в маточных артериях, яичниковых ветвях маточных артерий, а также в сосудах стромы яичников на 5-8 день менструальных циклов до начала и после окончания лечения. Доп-плерометрические показатели (максимальная систолическая скорость кровотока (РК1) см/с, конечная диастолическая скорость кровотока (РК2) см/с, средняя скорость кровотока (Avr) см/с, индекс резистентности (IR), пульса-ционный индекс (PI), систоло-диастолическое отношение (R) оценивали в соответствии с нормативными показателями допплерометрии, разработанными Л.Х. Джемлихановой (2002).

Эффективность ИК JIT оценивали на основании анализа результатов клинико-лабораторных и инструментальных исследований с помощью разработанной четырехбалльной шкалы.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием общепринятых методов параметрической и непараметрической статистики с помощью стандартного пакета программ прикладного статистического анализа «Statistica» 6.0. Сравнение данных проводили с использованием критериев Стьюдента, Вилкоксона-Манна-Уитни, Пирсона и др. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принимали р<0,05. Для выявления корреляционных связей между двумя величинами в большинстве случаев использовали непараметрический метод корреляционного анализа Спирмена. Для определения удельного веса основных эффектов ИК ЛТ применяли факторный анализ. Вероятность наступления беременности оценивали с помощью дисперсионного анализа и по методу Каплана-Майера.

Результаты исследований и их обсуждение. К концу курса лечения все пациентки основной и 85% пациенток контрольной группы отметили улучшение общего самочувствия, которое сопровождалось выраженным регрессом клинической симптоматики, оценивавшейся по изменению болевого синдрома, выделений, результатам бимануального исследования.

Болевой синдром купировался у 94% больных основной группы, что было в 4 раза больше, чем в контрольной (р<0,05). При этом в группе наблюдения уменьшение интенсивности болей произошло в 1,7 раза, а полное их исчезновение - в 1,4 раза быстрее. Ни у одной из пациенток, в лечении которых использовалась ИК ЛТ, боли не возобновились в течение последующих 6 мес (р<0,05), что свидетельствует о более стойком эффекте лечения в данной группе. В зависимости от вида применяемой терапии, исчезновение болей произошло у большего количества больных, получавших исключительно ИК ЛТ, хотя пятую часть этой подгруппы составили женщины, у которых болевой синдром ранее не купировался другими методами. Выраженный гипоалгезивный эффект от проводимого лечения во всех подгруппах, в том числе и у пациенток, не получавших медикаментозное лечение может быть связан с непосредственным влиянием ИК ЛТ на нервные волокна, обусловленным конформационными изменениями белков потенциалзависимых ионных каналов возбудимых мембран с последующими сдвигами их проницаемости, приводящими к снижению патологической импульсации из болевого очага (Пономаренко Г.Н., 1995).

Уменьшение, а затем и исчезновение вагинальных выделений значительно быстрее (р<0,05) произошло в основной группе. При этом, у пациенток, получавших на фоне ЛТ медикаментозную терапию, динамика выделений из половых путей была более выражена (р<0,05).

При бимануальном исследовании у 95% пациенток основной группы было выявлено уменьшение или полное исчезновение болезненности придатков матки, уменьшение их в размерах и увеличение подвижности, достоверно более выраженные по сравнению с контрольной (р<0,05). По времени эффект также

наступал быстрее у больных, получавших ИК ЛТ (р<0,05). У женщин, получавших комплексную терапию, достоверно чаще (р<0,05) встречались случаи полного (двухстороннего) исчезновения болезненности придатков матки.

В результате микробиологических исследований до начала терапии было выявлено, что у пациенток основной группы частота патологических типов вагинального микробиоценоза была достоверно выше (р<0,05), чем в контрольной. После лечения число женщин, у которых состояние влагалищного биоценоза было оценено как «нормоценоз» и «промежуточный тип» увеличилось в основной группе - в 1,7 раза, в контрольной - в 13 раза. По данному признаку группы перестали различаться между собой, что свидетельствовало о более выраженном регрессе данного показателя у больных основной группы. При оценке изменений вагинального микробиоценоза в подгруппах основной группы выявлен достоверно больший (р<0,05) эффект терапии у пациенток, получавших комплексную терапию.

При оценке эффективности проведенной терапии по состоянию микрофлоры влагалища и цервикального канала выявлено, что ее изменение в результате лечения состояло в полном исчезновении хламидий, микоплазм, уреаплазм, гарднерелл и грамотрицательной флоры под влиянием специфической антибактериальной терапии. Наиболее выраженный антимикробный эффект (р<0,05) отмечен в 1-й и 2-й подгруппах, где антибактериальная терапия использовалась на фоне ИК ЛТ.

Таким образом, положительная динамика болевого синдрома, выделений, показателей бимануального исследования, а также нормализация вагинального микробиоценоза свидетельствуют об уменьшении воспаления в области придатков матки, в наибольшей степени проявившемся у больных, в лечении которых использовали сочетание медикаментозного лечения и ИК ЛТ, потенцирующих друг друга. Причиной этого явилось дополнение противовоспалительного действия ИК ЛТ антимикробным эффектом медикаментозной терапии. Кроме того, ИК ЛИ обладает бактериостатическим влиянием и увеличивает проницаемость оболочек бактерий в результате чего усиливается транспорт антибиотиков внутрь микробной клетки и повышается эффективность антибактериальной терапии. Во всех трех подгруппах значимо (р<0,05) увеличилось количество пациенток, у которых после лечения появились Гр+ кокки и лактобактерии: Гр+ флора стала выявляться в 1-й подгруппе в 7 раз, во 2-й - в 3 раза, в 3-й - в 2,5 раза чаще; а лактобактерии - чаще на 90%, 50%, и 50% соответственно. Следовательно, данный эффект можно отнести за счет влияния ИК ЛТ на восстановление нормальной микрофлоры половых путей..

Гормональная функция яичников до начала терапии у всех обследованных характеризовалась нормогонадотропной недостаточностью: НЛФ встречалась у 55%, ановуляция - у 45% больных. В результате проведенной терапии наиболее выраженные изменения были отмечены в изменении уровня стероидных гормонов яичников в сыворотке крови - эстрадиола и прогестерона.

После курса ИК ЛТ уровень эстрадиола у пациенток основной группы увеличился со 178,9±80,1 до 235,3+97,1 пМоль/л (р<0,001), достоверно больше (р<0,01), чем в контрольной. Содержание эстрадиола до показателей нормы достоверно (р<0,05) повысилось у большего количества больных с НЛФ (у 68%), чем с ановуляцией (19%).

Уровень прогестерона в сыворотке крови в группе пациенток после курса ИК ЛТ, в среднем, повысился с 15,7+19,7 до 25,0+14,7 нМоль/л (р<0,001). Его увеличение до показателей нормального овуляторного цикла, произошло у 68% у пациенток с НЛФ (с 20,2±2,3 до 35,5±6,4 нМоль/л, р<0,001) и у 19% с ановуляцией (с 9,7±1,0 до 32,1±4,9 нМоль/л, р<0,001). В контрольной группе изменения уровня прогестерона после окончания терапии были достоверно менее выраженными (р<0,01), а нормальный овуляторный цикл после лечения выявлялся в З.раза реже (р<0,05), чем в основной группе. Анализ изменений уровня эстрогенов и прогестерона до и после лечения у пациенток различных подгрупп основной группы показал отсутствие значимых различий (р>0,05) в зависимости от вида проводимой терапии, что позволяет отнести улучшение гормональной функции яичников за счет влияния ИК ЛТ.

Через 3 и 6 мес после окончания терапии в основной группе уровень прогестерона сохранился, составив 40,8±18,7 и 40,1 ±22,0 нМоль/л соответственно, а в контрольной-через 6 месяцев снизился до 17,3±17,2 нМоль/л, что дает возможность говорить о стойком эффекте лечения у пациенток, получавших ИК ЛТ, сохранявшемся в течение 6 мес после лечения.

По данным ультразвукового исследования изменения толщины эндометрия и его секреторная трансформация достоверно (р<0,01) более выражены были у пациенток с НЛФ основной группы вне зависимости от вида проводимой терапии, подтверждая результаты гормонапьных исследований.

Клиническим проявлением улучшения гормональной функции яичников в результате проведенного лечения явилась нормализация менструального цикла у 36% больных основной группы, в 3,5 раза (р<0,05) превышая данный показатель в контрольной группе (10%). Наибольший эффект наблюдали у пациенток с альгодисменореей.

Таким образом, стойкое повышение уровня эстрогенов и прогестерона сыворотки крови, увеличение толщины эндометрия, изменение размеров фолликулов и нормализация менструального цикла у пациенток с хроническим сальпингоофоритом свидетельствуют об улучшении овариальной функции яичников под влиянием ИК ЛТ. Результат лечения определялся типом гормональных нарушений и не зависел от наличия медикаментозной терапии. Одной из главных причин этого является улучшение кровоснабжения яичников под влиянием ИК ЛТ за счет его непосредственного действия на эндотелий сосудов и стимуляции неоангиогенеза. Формирование коллатерального кровотока объясняет стойкость полученных результатов и наличие отсроченного эффекта у ЛТ. Действие ЛИ усиливают эстрогены, синергично влияя на N0 и а-1-адреноблокаторы сосудистой стенки. Вероятно именно

этим объясняется зависимость выраженности гормонального эффекта ЛТ от типа гормональной недостаточности яичников. Причиной выраженного улучшения овариальной функции также является непосредственное влияние ИК ЛТ на синтез стероидных гормонов в фолликулярном аппарате яичников за счет стимуляции ароматазной активности клеток внутренней оболочки.

С целью изучения влияния ИК ЛТ на показатели иммунитета у больных с хроническим сальпингоофоритом было произведено обследование 15 пациенток 1-й подгруппы и 15 - 3-й подгруппы. Результаты исследований иммунологических показателей периферической крови представлены в табл. 1.

Таблица 1.

Динамика иммунологических показателей периферической крови

Показатели

Норма

До лечения

После лечения

СМГ (у .е.)

1,8

1,49*0,38

2,82*0.36**

СММ (у.е.)

2,3-5,0

1,25*0,26

2,49*0,24"

ИТМГ(%)

31-79

18,78*3,76

32,61*333*

ИТММ(%)

29-56

40,15*6,08

38,15*3,93

ПАФ (%)

24-40

50,85*3,48

61,23*3,05

ЦИК (у.е.)

0,06-0,08

0,083*0,007

0,048*0,005***

АК (у.е.)

62-150

85,89*4,29

92,23*6,52

1кА (г/л)

0,8-5,2

1,45*0,11

2,39*0,15

51&А (мг/л)

0,8-1,6

2,26*0,51

2,36*0,54

Щг/л)

6,0-18

12,6*0,9

10,14*0,9

1вМ(г/л)

0,6-3,8

2,93*0,21

2,27*0,22

1йЕ(кЕ)

20-100

24,64*7,51

3,86*0,54*

А1Ь (г/л)

30-50

38,16*1,42

38,1*1,36

*-р<0,05; ** -р<0,01; *** -р<0,001

Проведенное до начала терапии исследование системного иммунитета выявило у больных повышенный уровень ЦИК, уменьшение фагоцитарной активности лейкоцитов и моноцитов (преимущественно, за счет выраженного снижения скорости миграции) на фоне нормального содержания форменных элементов и всех классов иммуноглобулинов и альбумина в периферической крови.

К окончанию курса лечения у пациенток происходило двукратное увеличение скорости миграции фагоцитов (как гранулоцитов, так и мононуклеа-ров) при наличии тенденции к увеличению их поглотительной активности. Отмечено некоторое повышение активности комплемента и снижение уровня ЦИК в 2 раза, что явилось подтверждением повышения активности фагоцитирующих клеток и комплемента. Данные результаты объясняются влиянием ИК ЛИ на повышение синтеза моноцитами цитокинов и ферментов НАДФг оксидазы и миелопероксидазы, модулирующих функцию фагоцитов.

Выраженные изменения произошли в уровне ^Е в сыворотке крови, концентрация которого к концу курса терапии уменьшилась в 6,4 раза, явившись показателем регресса хронического воспаления и связанного с ним аллергического

компонента Изменения системного иммунитета выявлены только у пациенток 1-й подгруппы, потучавших ИК ЛТ в комплексе с медикаментозной терапией.

Наибольшие изменения выявлены у показателей местного иммунитета влагалища и вагинального гисто-гематического барьера (табл. 2).

Таблица 2.

Динамика иммунологических показателей вагинального секрета

Показатели концентрация Q ОКС

ДО лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения

IgA мг/л 195,3±24,8 96,6±8,3 151,6127,1 43,6±5,2 6,25±1,4 1,26±0,2

(170-230) (77,7-113,9) (1,9-4,1)

IgG мг/л 202,4±16,7 | 272,8±21 17,53±2,2 | 28,7±2,9 1,08±0Д | 0,8-0,07

(214-291) (22,5-30) (0,6-1,1)

IgM мг/л 44,9±7,8 | 13,8±1,4 16,96±3,7 | 6,51 ±0,8 1,55±0,4 |0,3±0,04

(10-20) (3,6-8,8) (0,09-0,3)

IgE кЕ 2,5±0,7 | 0,75±0,1 52,7±23,2 | 27,5>±6,0 4,8±2,6 0,98±0,2

(0,3-0,9) (0,6-26,2) (0,02-0,9)

slgA мг/л 74,3±8,4 | 98,7*10,9 48.85J 10,2 | 54,4±8,3 2,47±0,49 | 1,4±0,17

(60-100) (23,3-42,2) (0,6-1,5)

Alb г/л 0,78±0,13 | 1,33±0,15 20,58*3,43 | 35,7±4,3 20,6±3,4 |

(1-2) (27,5-41,3) (27,5-41,3)

( ) - в скобках указаны нормативные показатели

До начала терапии для вагинального секрета было характерно снижение концентрации альбуминов в 1,3 раза по сравнению с нормальными значениями, что является показателем дисфункции вагинального ГТБ в виде снижения его проницаемости, характерного для длительно текущего хронического воспаления. Было выявленно повышение содержание IgM в 2 раза и IgE в 2,5 раза, свидетельствовало о наличии у пациенток активности хронического воспалительного процесса придатков матки с выраженным аллергическим компонентом При этом высокие показатели Q и ОКС являлись показателем преобладания местного синтеза иммуноглобулинов данных классов. Низкий уровень содержания IgG на фоне снижения Q в сочетании с низкой проницаемостью ГТБ свидетельствует об уменьшении его поступления из сыворотки крови и снижении местного синтеза, являющегося проявлением истощения компенсаторных механизмов иммунной защиты у пациенток с хроническим сальпингоофоритом, о чем свидетельствует сниженный уровень slgA.

После проведенного курса лечения с использованием ИК ЛТ в вагинальном секрете выявлено:

1. Увеличение в 1,7 раза (р<0,01) исходно сниженных концентрации альбумина и Q Alb до значений нормы, свидетельствующих об увеличении проницаемости и снижении дисфункции вагинального ГТБ Повышение его проницаемости, в свою очередь, способствовало усилению поступления иммуноглобулинов из сие-

темного кровотока в вагинальный секрет, приводя к повышению защитных свойств местной иммунной системы.

2. Повышение исходно сниженной концентрации ^О в 1,3 раза (р<0,01). Параллельное изменение его интегральных показателей (повышение р в 1,6 раза (р<0,01) и снижение ОКС в 1,4 раза) до нормальных значений свидетельствует об увеличении содержания ¡яО как за счет повышения локального синтеза, так и за счет увеличения его диффузии из периферического кровотока и повышении защитных свойств вагинального секрета.

3. Повышение в 1,3 раза исходно сниженного до верхней границы нормы, преимущественно за счет увеличения его местного синтеза, показателем которого явилось повышение р к моменту окончания терапии.

4. Снижение исходно повышенных уровней ¡яЕ в 3,4 раза (р<0,01) и ¡яМ в 3,3 раза (р<0,001) до показателей здоровых женщин. К окончанию курса терапии наблюдалось достоверное уменьшение исходно повышенных значений р и ОКС, что свидетельствует о прекращении местного синтеза иммуноглобулинов данных классов.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о нормализующем действии ИК ЛТ на иммунитет. В основе ее иммунокоррегирующего эффекта лежит повышение фагоцитарной активности лейкоцитов и моноцитов восстановление содержания ¡яМ, ¡яЕ, ¡яО и в периферической крови и влагалищном секрете в результате снижения дисфункции вагинального ГТБ и увеличения их местного синтеза. Наибольший эффект ИК ЛТ оказывает в комплексе с медикаментозной терапией, влияя как на показатели системного, так и на показатели местного иммунитета, однако максимальные изменения происходят в области ее локального воздействия.

С целью изучения влияния ИК ЛТ на гемодинамику яичников было произведено допплеровское и следование 21 пациентки: 10 - из 1 подгруппы и 11 - из 3-й подгруппы (табл. 3.).

Таблица 3

Показатели допплерометрии больных хроническим сальпингоофоритом

N - показатели здоровых женщин; п - показатели больных с хроническим сальпингоофоритом; * - р<0,05

До начала лечения наиболее выраженные изменения были выявлены при допплеровском исследовании внутрияичникового кровотока: кровоток сосудов стромы яичников характеризовался существенным повышением показателей сопротивления (IR и PI), снижением конечной диастолической скорости кровотока (РК2) и, вследствие этого, повышением систоло-диастолического отношения (R), что свидетельствовало об ухудшении кровоснабжения органа. В раннюю фолликулярную фазу не выявлено достоверных различий между показателями кровотока на стороне «овулируюшего» яичника и противоположного, свидетельствующее об увеличении кровотока в одном из них, несущем доминантный фолликул, характерное для здоровых женщин.

Исследование яичниковых ветвей маточных артерий выявило достоверное снижение скоростей кровотока (РК1 и Avg), а в маточных артериях - повышение показателей сосудистого сопротивления (PI), снижение скоростей кровотока (РК1, РК2, Avg) и систоло-диастолического отношения (R) (р<0,05), что также свидетельствовало об уменьшении кровоснабжения яичников об ухудшении регионарной гемодинамики органов малого таза

Допплерометрия, проведенная в раннюю фолликулярную фазу, после окончания лечения выявила у пациенток достоверные изменения внутрияич-никового кровотока: значимо (р<0,05) снизились индексы сосудистого сопротивления: PI составил 0,91±0,43, IR - 0,61 ±0,14 и увеличились (р<0,05) скорости кровотока РК1, РК2 и Avg, составившие 21,17±4,73, 7,14±1,67 и 12,83±1,91 см/сек соответственно, преимущественно за счет повышения РК2 на 50%. При сопоставлении показателей кровотока правого и левого яичников выявлена тенденция к различию PI, PK2, Avr и R. Таким образом, изменения допплеровских показателей внутрияичникового кровотока свидетельствуют об улучшении кровоснабжения яичников, в основе которого лежит непосредственное влияние ИК ЛИ на сосуды. Под его воздействием активируются гуанилатциклаза и NO-синтаза эндотелиоцитов сосудов стимулирующие в них синтез и выделение оксида азота, который, в свою очередь, влияя на цГМФ-зависимую протеинкиназу, способствует расслаблению сосудистой стенки. Этот механизм обусловливает не только устойчивое снижение базального тонуса, но и рост амплитуды сокращений сосудов, а следовательно, и повышения в них скорости кровотока.

В яичниковых ветвях маточных артерий и в маточных артериях после окончания лечения произошло существенное снижение PI до 2,45±0,51 (р<0,01) и до 2,61±0,63 (р<0,01); IR до 0,78±0,17 (р<0,05) и 0,82±0,12 (р<0,05); а также увеличение РК2, составившее 4,54±1,92 см/сек (р<0,01) и 4,01±1,54 (р<0,01) соответственно. Д анные изменения показателей кровотока в крупных регионарных сосудах, кровоснабжающих яичник, свидетельствуют не только об улучшении его кровоснабжения под влиянием ИК ЛИ, но и указывают на улучшение регионарной гемодинамики.

Достоверных различий показателей между пациентками 1-й и 3-й подгрупп не выявлено. Наиболее значимо изменились показатели кровотока у 71% больных, у которых в последующем менструальном цикле после окончания лечения было отмечено выраженное повышение уровня эстрадиола сыворотки крови. Однако, у 29% женщин с выявленной тенденцией к изменению показателей кровотока, после окончания лечения также произошло достоверное повышение уровня эстрадиола крови. Корреляции между уровнем эстрогенов после окончания терапии и динамикой допплеровских показателей кровотока органов малого таза отсутствовали. Это доказывало, что изменение показателей произошло не только вследствие улучшения кровоснабжения яичников, но и в результате непосредственного влияния на них внешнего фактора - ИК ЛТ. Очевидно, вероятным механизмом его действия явилось повышение синтеза факторов роста пептидной природы в фолликулах, которые не только вызывают их рост, но и являются мощными стимуляторами неоангиогенеза.

На основании оценки результатов клинических, лабораторных и инструментальных исследований с помощью факторного анализа были выделены главные эффекты ИК ЛТ и их их удельный вес в проведенном лечении. К основным направлениям действия ИК ЛТ можно отнести гормонокоррегирую-щий, гипоалгезивный и противовоспалительный эффекты, которые составили 64% всех действующих компонент, на 71% определивших конечный эффект лечения. Наряду с ними, она также обладает менее выраженным вазоактив-ным (7,1%) и иммуномодулирующим (6,5%) лечебными эффектами.

Оценка полученных результатов на основании этого метода позволяет сделать вывод, что наиболее полно ИК ЛТ проявляла все свои лечебные эффекты у пациенток молодого возраста с хроническим сальпингоофоритом, находившимся в острой или подострой стадии и овариальной недостаточностью, проявляющейся НЛФ.

Наличие у больных заболевания с первично хроническим, торпидным, стертым течением и большим количеством обострений в анамнезе, гипофункции яичников в виде ановуляции и ее клинического проявления олиго-менореи, а также хронических инфекций мочевыделительной системы, снижали выраженность гормонального и противовоспалительного эффектов. Гормональный эффект проявлялся в наименьшей степени у пациенток с наличием кистозных изменений яичников, а также распространенным спаечным процессом в малом тазу. Микоплазмоз, уреаплазмоз, патологические типы вагинального микробиоценоза, уменьшали выраженность противовоспалительного эффекта ИК ЛТ,

Наступление беремености, как основного результата проявления эффектов ИК ЛТ, в основной группе в течение 6 мес после окончания терапии произошло у 40% больных с бесплодием основной группы (у 48% пациенток с первичным и у 52% - с вторичным), в 5,5 раз чаще, чем в контрольной (р<0,01), в равной степени во всех подгруппах, вне зависимости от наличия

медикаментозной терапии. Анализ кривых Каплана-Майера показал, что у пациенток с хроническим сальпингоофоритом и овариальной недостаточностью, получавших ИК ЛТ, вероятность наступления беременности через 3 мес после окончания лечения составила 20%, к концу 6 мес - 40%, к концу 9 мес - 48%. У пациенток контрольной группы такая вероятность составила через 3 мес- 6%, к концу 6 мес - 13%, через 9 мес сводилась к нулю. Таким образом, после окончания терапии вероятность наступления беременности у пациенток, получавших ИК ЛТ была в 3 раза выше, чем у пациенток получавших исключительно медикаментозную терапию.

Проведенный на основе данных факторного анализа дискриминантами анализ выявил, что наступление беременности определялось, в основном двумя парами факторов: длительностью НМЦ и видом бесплодия (первичное или вторичное), частотой обострений воспалительного процесса и характером начала хронического сальпингоофорита (острое или первично хроническое) с суммарной достоверностью вероятности р<0,05. При этом, первые два фактора и вторая пара факторов были непосредственно взаимосвязаны между собой, дополняя друг друга.

При окончательной оценке эффективности ИК ЛТ с помощью четырехбалльной шкалы выявлено, что наиболее значимое улучшение состояния, включающее наступление беременности и нормализацию менструального цикла, произошло у 61% пациенток получавших в комплексе лечебных мероприятий ИК ЛТ, трехкратно (р<0,05) превышая аналогичный результат в группе (20%), где использовалась исключительно медикаментозной терапия.

Таким образом, наличие выявленных гормонокоррегирующего, гипоалге-зивного, противовоспалительного, вазоактивного и иммуномодулирующего эффектов позволяют предположить комплексное влияние ИК ЛТ на главные патогенетические механизмы развития хронического сальпингоофорита, трехкратно повышая эффективность проводимой терапии данного заболевания и увеличивая вероятность наступления беременности в 3 раза.

ВЫВОДЫ

1. Динамика клинических, лабораторных и эхографических данных свидетельствует об эффективности применения сверхнизкоинтенсивной инфракрасной лазеротерапии в лечении больных с хроническим сальпинго-офоритом. При хроническом сальпингоофорите инфракрасная лазеротерапия приводит к уменьшению воспалительных изменений в придатках матки у 95% больных, купированию болевого синдрома у 94% больных, восстановлению овуляторной функции у 68% пациенток с НЛФ и у 19% пациенток с ановуляцией.

2. Применение сверхнизкоинтенсчвного лазерного излучения у 35% больных сопровождается нормализацией микробиоценоза влагалища за счет уменьшения содержания грамотрицательной и повышения содержания грамположительной микрофлоры и лактобактерий.

3. Инфракрасная лазеротерапия приводит к стимуляции системного и местного иммунитета у пациенток с хроническим сальпингоофоритом: усиливается фагоцитирующая активность нейтрофилов в 2 раза, двукратно увеличивается элиминация циркулирующих в крови иммунных комплексов, в 3 раза снижается уровень ^М и ^Е, нормализуется синтез секреторного и ^О и у 84% пациенток восстанавливается проницаемость гисто-гематического барьера, свидетельствуя о снижении активности хронического воспалительного процесса.

4. Сверхнизкоинтенсивное лазерное излучение инфракрасного диапазона улучшает кровоснабжение органов малого таза, влияя на параметры гемодинамики в сосудах яичников, яичниковых ветвях маточных артерий и маточных артериях. Изменения допплерометрических показателей кровотока характеризуются следующими особенностями:

а) снижением показателей сосудистого сопротивления - пульсационного индекса (в большей степени) и индекса резистентности;

б) повышением максимальной систолической скорости кровотока и конечной диастолической скорости кровотока, преимущественно за счет диастолической составляющей.

5. Лечебное действие сверхнлзкоинтенсивной инфракрасной лазеротерапии при хроническом сальпингоофорите связано с ее гормонокоррегирую-щей, гипоалгезивной, противовоспалительной, вазоактивной и иммуно-модулирующей компонентами действия, которые на 71% определяют конечный результат лечения. Наибольшую выраженность имеет гормоно-коррегирующий эффект, удельный вес которого составляет 37%. Гипоал-гезивный и противовоспалительный эффекты составляют 17,5% и 16,3% в лечебном действии фактора и наиболее проявляются на фоне антибактериальной терапии.

6. Инфракрасная лазеротерапия увеличивает эффективность медикаментозной терапии у больных с хроническим сальпингоофоритом в 3 раза. В ближайшие 6 мес после курса инфракрасной лазеротерапии у пациентов с хроническим сальпингоофритом, осложненным бесплодием, трехкратно увеличивается вероятность наступления беременности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности терапии пациенток с хроническим саль-пингоофоритом целесообразно использовать сверхнизкоинтенсивную ИК ЛТ. Данный физический фактор является методом выбора при лечении больных в фазу обострения воспалительного процесса, при отсутствии экссудативных проявлений, и вне стадии обострения. Наиболее эффективно применение ИК ЛТ у больных с признаками овариальной недостаточности и (или) наличием болевого синдрома.

2. ИК ЛТ может использоваться как в комплексе лечебных мероприятий, так и в качестве монотерапии. В стадии обострения ИК ЛТ следует применять в комплексе лечебных мероприятий. Вне обострения возможно использование ЛТ в качестве монотерапии. При лечении трубно-перитонеального бесплодия ИК ЛТ проводится в сочетании с внутриматочными инъекциями лекарственных препаратов.

3. Инфракрасную лазеротерапию больным хроническим сальпингоофоритом целесообразно проводить в положении больной лежа на гинекологическом кресле. Следует облучать паховые области на передней брюшной стенке и переднее-боковые влагалищные своды во влагалице. Продолжительность однократного воздействия - 10 мин, плотность мощности - 0,05 Вт/см2; лечебная доза - 0,24-0,70 Дж/см2; общая поглощенная доза за процедуру - 0,84-234 Дж; курс -12 процедур, ежедневно.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Кондрина Е.Ф. Влияние инфракрасной лазеротерапии на гормональную функцию яичников у больных хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки / Кондрина Е.Ф., Тарасова МА // «Современные технологии восстановительной медицины АСВОМЕД 2002» / Тр. V Меж-дунар. конф. - Сочи, 2002. - С. 237-238.

2. Кондрина Е.Ф. Инфракрасная лазеротерапия в комплексном лечении хронических воспалительных заболеваний придатков матки / Кондрина Е.Ф., Тарасова МА // «Современные технологии восстановительной медицины АСВОМЕД 2002» / Тр. V Междунар. конф. - Сочи, 2002. - С. 492-494.

3. Кондрина Е.Ф. Лазеротерапия в лечении хронических воспалительных заболеваний придатков матки / Кондрина Е.Ф., Пономаренко Г.Н. // Журнал акушерства и женских болезней. - 2004. - Том 53Ь31, № 4.- С. 23-26.

4. Галкина О.В. Динамика некоторых показателей клеточного и гуморального иммунитета в результате воздействия инфракрасного лазерного излучения / Галкина О.В., Нестеров И.М., Кондрина Е.Ф., Алексеева Е.Ф., То-толян А.А // Медицинская иммунология. - 2004.- Том 6, № 3-5. - С. 444445.

5. Кондрина Е.Ф. Инфракрасная лазеротерапия в комплексном лечении хронических воспалительных заболеваний придатков матки / Кондрина Е.Ф., Тарасова М.А. // «Актуальные вопросы физиотерапии и курортологии» / Мат. научно-практ. конф. - СПб., 2003. - С. 40-41.

6. Кондрина Е.Ф. Влияние инфракрасной лазеротерапии на гормональную функцию яичников у больных хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки / Кондрина Е.Ф., Тарасова М.А. // «Актуальные вопросы физиотерапии и курортологии» / Мат. научно-практ. конф. -СПб., 2003.-С. 41-42.

7. Кондрина Е.Ф. Влияние инфракрасной лазеротерапии на кровоснабжение яичников у больных хроническими воспалительными заболевания ми придатков матки / Кондрина Е.Ф., Литвинова М.Ф. // «Восстановительная медицина и реабилитация» / Сб. тез. 1 Междунар. Конгр. - М, 2004. - С. 145-146.

8. Кондрина Е.Ф. Влияние инфракрасной лазеротерапии на гормональную функцию яичников у больных хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки и спаечным процессом малого таза / Кондрина Е.Ф. // «Восстановительная медицина и реабилитация» / Сб. тез. 1 Междунар. Конгр. - М., 2004. - С. 146-147.

9. Кондрина Е.Ф. Эффективность инфракрасной лазеротерапии у пациенток с больных хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки / Кондрина Е.Ф. // «Ранняя реабилитация: итоги, проблемы, перспективы» / Мат. V Научно-практ. Конф. с междунар. участием - Ужгород, 2004. - С. 272-273.

Ю.Кондрина Е.Ф. Сравнительная оценка вляния физических факторов лечения на гормональную функцию яичников у больных хроническими воспа-литеъными заболеваниями придатков матки / Кондрина Е.Ф. / «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии» / Мат. Междунар. Конгр. «Здравница-2004». - М., 2004.

Подписано в печать Формат 60x84'/,

Объем 1% пл._Тираж (СС экз._Заказ №9

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

л

, ri?

/'-,11'

t

Актуальность проблемы

Хронические воспалительные заболевания придатков матки (ХВЗПМ) занимают ведущее место среди воспалительных заболеваний внутренних женских половых органов. Преобладающей их формой является хронический саль-пингоофорит, который составляет по данным разных авторов от 60% до 70% в их структуре и не имеет тенденции к снижению (14, 46, 84, 126, 134). Особая медицинская и социальная значимость проблемы определяется тяжестью осложнений воспалительного процесса — бесплодием, нарушениями менструального цикла, развитием стойкого болевого синдрома. Они приводят к длительной утрате трудоспособности и инвалидизации женщин репродуктивного возраста, обусловливают патологию плода и новорожденного (3, 62, 140).

Несмотря на достигнутые успехи в изучении этиопатогенеза хронического сальпннгоофорита и появление новых высокоэффективных антибактериальных и химиотерапевтических препаратов, положительный эффект терапии достигается только у 46-52% больных (16, 75, 82). Такое положение обусловлено не только изменением чувствительности и возникновением резистентности возбудителей к применяемым лекарственным средствам, но и возникновением ряда побочных эффектов проводимой терапии (аллергические реакции, дисбак-териоз, иммуносупрессивное действие) (3, 15, 130). Сопутствующий спаечный процесс обусловливает плохое проникновение медикаментов в недостаточно васкуляризированную соединительную ткань и невозможность создания высоких концентраций лекарственных препаратов в очаге воспаления (72,131). В этих условиях немедикаментозные методы, к числу которых, прежде всего, относятся физические методы лечения, повышают эффективность медикаментозной терапии за счет воздействия на основные механизмы патогенеза хронического воспаления придатков матки (14, 15, 131, 133).

Исследования последних лет дают основание отнести к числу наиболее перспективных и эффективных физических методов лечения пациенток с хроническим сальпингоофоритом инфракрасную лазеротерапию (ИК J1T) (18, 56, 63, 104, 132). Однако, несмотря на имеющиеся публикации, посвященные применению лазерного излучения (ЛИ) в лечении больных с данным заболеванием, его воздействие на активность воспалительного процесса, влияние на микробиоценоз половых путей и проницаемость вагинального гисто-гематического барьера остаются не исследованными. Недостаточно изучено влияние ИК ЛИ на гормональную, сосудистую и иммунную системы в хроническую стадию воспалительного процесса придатков матки.

Выраженная направленность лечебного действия ЛТ на различные звенья патогенеза хронического сальпингоофорита диктует необходимость изучения ее влияния на пациенток, у которых заболевание сопровождается нормо-гонадотропной недостаточностью яичников. Исследование эффективности инфракрасной ЛТ в зависимости от типа овариальной недостаточности, определение прогностической значимости нарушений гормональной функции яичников, установление вероятности наступления беременности является актуальной проблемой лечения таких больных. Однако, задача определения прогностической значимости овариостимулирующего действия ИК ЛТ в физиотерапии и гинекологии сегодня даже не сформулирована.

Включение ИК ЛТ в схемы лечения пациенток с различными клиническими формами хронического сальпингоофорита в настоящее время затруднено также в связи с отсутствием сведений о соотношении и выраженности вызываемых ею лечебных эффектов, отсутствии данных о клинической эффективности ИК ЛТ в комплексном лечении больных, получающих базисную терапию антибактериальными и другими лекарственными средствами. Такое исследование особенно актуально для лазерного излучения сверхнизкой интенсивности, начало изучения которого в клинике было положено в конце 90-х годов XX века.

Исследование лечебных эффектов новых физических методов входит в несколько направлений научных исследованиий современной физиотерапии и гинекологии. Оно предусмотрено научными программами: «Репродуктивное здоровье женщины» (2000); «Разработка новых образцов физиотерапевтической аппаратуры в 1998-2000 годах и на период до 2005 года»; научной программой по охране репродуктивного здоровья женщин Северо-Запада (2002).

Цель исследования

Изучение механизмов лечебного действия сверхнизкоинтенсивной инфракрасной лазеротерапии в комплексном лечении больных с хроническим сальпингоофоритом.

Задачи исследования

1. Изучить механизмы влияния лазерного излучения инфракрасного диапазона на клиническое состояние и гормональную функцию яичников у пациенток с хроническим сальпингоофоритом и различными типами овариаль-ной недостаточности.

2. Оценить влияние сверхнизкоинтенсивной инфракрасной лазеротерапии на состояние вагинального микробиоценоза, факторы гуморального иммунитета и проницаемость вагинального гисто-гематического барьера у пациенток с хроническим сальпингоофоритом.

3. Проанализировать характер изменений параметров гемодинамики органов малого таза у пациенток с хроническим сальпингоофоритом под воздействием инфракрасного лазерного излучения.

4. Определить эффективность инфракрасной лазеротерапии и ее удельный вес в формировании основных лечебных эффектов у больных с хроническим сальпингоофоритом.

5. Выявить прогностическую значимость вероятности наступления беремен ности, как результата проведения курса инфракрасной лазеротерапии у па циенток с хроническим сальпингоофоритом.

Научная новизна исследования

Научно обосновано синдромно-патогенетическое действие инфракрасной лазеротерапии на основные звенья патогенеза у больных с хроническим сальпингоофоритом и различными типами овариальной недостаточности.

Выявлен значимый регресс клинических проявлений заболевания, восстановление вагинального микробиоценоза и проницаемости вагинального гисто-гематического барьера у больных с хроническим сальпингоофоритом.

Показано, что сверхнизкоинтенсивное инфракрасное лазерное излучение нормализует гормональную функцию яичников у пациенток с хроническим сальпингоофоритом и овариальной недостаточностью.

Верифицированы гормонокоррегирующий, гипоалгезивный, противовоспалительный, вазоактивный и иммуномодулирущий эффекты сверхнизкоин-тенсивной ИК J1T, удельный вес которых в структуре лечебного действия фактора превышает 84%.

Установлено улучшение кровоснабжения органов малого таза под воздействием инфракрасной лазеротерапии, которое проявляется снижением сосудистого сопротивления и увеличением скорости внутрияичникового кровотока, кровотока в маточных и яичниковых ветвях маточных артерий.

Показано усиление фагоцитарной активности нейтрофилов, элиминации циркулирующих иммунных комплексов, нормализация местной секреции иммуноглобулинов и проницаемости вагинального гисто-гематического барьера под влиянием инфракрасной лазеротерапии.

Максимальная клиническая эффективность сверхнизкоинтенсивной инфракрасной лазеротерапии отмечена у больных с хроническим сальпингоофоритом в фазе обострения, у которых лазерное излучение применялось на фоне этиотропной антибактериальной терапии.

Выявлены прогностические критерии эффективности инфракрасной лазеротерапии у пациенток с хроническим сальпингоофоритом и овариальной недостаточностью.

Доказано увеличение эффективности медикаментозной терапии при использовании инфракрасной лазеротерапии в комплексе лечебных мероприятий у больных с хроническим сальпингоофоритом в три раза. Установлено трехкратное увеличение вероятности наступления беременности после окончания инфракрасной лазеротерапии у пациенток с хроническим сальпингоофоритом и нормогонадотропной недостаточностью яичников.

Практическая значимость

Научно обоснована целесообразность включения инфракрасной лазеротерапии в схемы лечения больных с хроническим сальпингоофоритом и овариальной недостаточностью в различные фазы заболевания.

Оценена эффективность инфракрасной лазеротерапии в различных схемах комплексного лечения больных с хроническим сальпингоофоритом и гормональной недостаточностью яичников.

Определены принципы отбора и прогностические критерии эффективности ИК JIT в лечении пациенток с хроническим сальпингоофоритом и нормогонадотропной недостаточностью яичников, что позволяет индивидуализировать ее назначение и оценивать адекватность проводимой терапии.

Установлен относительный вклад инфракрасной лазеротерапии в формирование основных лечебных эффектов у больных с хроническим сальпингоофоритом в различных стадиях заболевания.

Предложены принципы анализа вероятности наступления беременности у пациенток с хроническим сальпингоофоритом, осложненным бесплодием, после комплексного лечения с включением ИК J1T.

Определены параметры методики инфракрасной лазеротерапии, показания к ее применению у больных с хроническим сальпингоофоритом в зависимости от гормональной функции яичников. Доказана возможность ее дифференцированного использования с учетом клинического течения заболевания, изменений гормональной функции яичников, местного иммунного статуса, вагинального микробиоценоза, особенностей гемодинамики органов малого таза.

Показана высокая эффективность сочетания сверхнизкоинтенсивной лазеротерапии инфракрасного диапазона с различными методами медикаментозной терапии. Для лечения сочетания трубно-перитонеальной и эндокринной форм бесплодия у пациенток с хроническим сальпингоофоритом предложена оригинальная комбинация лазеротерапии и внутриматочных инъекций лекарственных препаратов, показавшая свою высокую эффективность.

Личное участие автора п получении результатов

Автором лично выполнен весь объем клинических исследований, организованы и частично осуществлены лабораторные и инструментальные исследования, разработана формализованная история болезни, проведено формирование базы данных и различные виды ее статистической обработки, а также лично проведены все процедуры инфракрасной лазеротерапии у больных с хроническим сальпингоофоритом.

Основные положения выносимые на защиту

1. Инфракрасная лазеротерапия у больных с хроническим сальпингоофоритом формирует значимый лечебный эффект, связаный с уменьшением болевого синдрома, регрессом клинических признаков воспаления в придатках матки, нормализацией гормональной функции яичников, повышением уровня местного иммунитета, восстановлением вагинального микробиоценоза и усилением кровоснабжения органов малого таза, наиболее выраженный в фазу обострения воспалительного процесса на фоне адекватной этиотропной антибактериальной терапии.

2. Восстановление овуляторной функции после проведения сверхнизкоинтенсивной инфракрасной лазеротерапии у пациенток с хроническим сальпингоофоритом зависит от исходного типа гормональной недостаточности, уровня эстрогеной насыщенности и диаметра максимального фолликула.

3. Применение инфракрасной лазеротерапии у больных с хроническим сальпингоофоритом в три раза повышает эффективность медикаментозной терапии, увеличивает продолжительность ремиссии заболевания, снижает частоту рецидивов воспалительного процесса и трехкратно повышает вероятность наступления беременности у пациенток с бесплодием.

Реализация и внедрение полученных результатов работы

Полученные результаты исследований и практические рекомендации внедрены и используются в учебной, научной и лечебной работе кафедры акушерства и гинекологии Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета им. акад. И.П. Павлова, отделения гинекологической эндокринологии НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН, кафедр курортологии и физиотерапии (с курсом медицинской реабилитации) и акушерства и гинекологии им. АЛ. Крассовского Военно-Медицинской Академии им. С.М. Кирова.

Апробация и публикация материалов исследования

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

- Международной научной конференции «Актуальные проблемы развития курортов Северо-Запада» (Санкт-Петербург, 2003);

- V Научно-практической конференции с международным участием «Ранняя медицинская реабилитация: достижения, проблемы, перспективы» (г. Ужгород, 2004);

- I Международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация - 2004» (Москва, 2004);

- Всероссийском научном форуме «Здравница-2004» (Санкт-Петербург, 2004);

- VIII Всероссийском научном форуме с международным участием имени академика В.И. Иоффе «Молекулярные основы иммунорегуляции, иммунодиагностики и иммунотерапии» (Санкт-Петербург, 2004).

По теме диссертации опубликовано 10 печатных научных работ.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, четырех глав (обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, данных собственных исследований и обсуждения результатов), а также выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

выводы

1. Динамика клинических, лабораторных и эхографических данных свидетельствует об эффективности применения сверхнизкоинтенсивной инфракрасной лазеротерапии в лечении больных с хроническим сальпингоофоритом. При хроническом сальпингоофорите инфракрасная лазеротерапия приводит к уменьшению воспалительных явлений в придатках матки у 95% больных, купированию болевого синдрома у 94% больных, восстановлению овуляторной функции у 68% пациенток с НЛФ и у 19% пациенток с ановуляцией.

2. Применение сверхнизкоинтенсивного лазерного излучения у 35% больных сопровождается нормализацией микробиоценоза влагалища за счет уменьшения содержания грамотрицательной и повышения содержания грампо-ложительной микрофлоры и лактобактерий.

3. Инфракрасная лазеротерапия приводит к стимуляции системного и местного иммунитета у пациенток с хроническим сальпингоофоритом: усиливается фагоцитирующая активность нейтрофилов в 2 раза, двукратно увеличивается элиминация циркулирующих в крови иммунных комплексов, в 3 раза снижается уровень IgM и IgE, нормализуется синтез секреторного IgA и IgG и у 84% пациенток восстанавливается проницаемость гисто-гематического барьера, свидетельствуя о снижении активности хронического воспалительного процесса.

4. Сверхнизкоинтенсивное лазерное излучение инфракрасного диапазона улучшает кровоснабжение органов малого таза, влияя на параметры гемодинамики в сосудах яичников, яичниковых ветвях маточных артерий и маточных артериях. Изменения допплерометрических показателей кровотока характеризуются следующими особенностями: а) снижением показателей сосудистого сопротивления — пульсационного индекса (в большей степени) и индекса резистентности; б) повышением максимальной систолической скорости кровотока и конечной диастолической скорости кровотока, преимущественно за счет диа-столической составляющей.

5. Лечебное действие сверхнизкоинтенсивной инфракрасной лазеротерапии при хроническом сальпингоофорите связано с ее гормонокоррегирующей, гипоалгезивной, противовоспалительной, вазоактивной и иммуномодули-рующей компонентами действия, которые на 71% определяют конечный результат лечения. Наибольшую выраженность имеет гормонокоррегирую-щий эффект, удельный вес которого составляет 37%. Гипоалгезивный и противовоспалительный эффекты составляют 17,5% и 16,3% в лечебном действии фактора и наиболее проявляются на фоне антибактериальной терапии.

6. Инфракрасная лазеротерапия увеличивает эффективность медикаментозной терапии у больных с хроническим сальпингоофоритом в 3 раза. В ближайшие 6 мес после курса инфракрасной лазеротерапии у пациенток с хроническим сальпингоофритом, осложненным бесплодием, трехкратно увеличивается вероятность наступления беременности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности терапии пациенток с хроническим сальпингоофоритом целесообразно использовать сверхнизкоинтенсивную ИК JIT. Данный физический фактор является методом выбора при лечении больных в фазу обострения воспалительного процесса, при отсутствии экссудативных проявлений, и вне стадии обострения. Наиболее эффективно применение ИК J1T у больных с признаками овариальной недостаточности и (или) наличием болевого синдрома.

2. ИК J1T может использоваться как в комплексе лечебных мероприятий, так и в качестве монотерапии. В стадии обострения ИК ЛТ следует применять в комплексе лечебных мероприятий. Вне обострения возможно использование ЛТ в качестве монотерапии. При лечении трубно-перитонеального бесплодия ИК ЛТ проводится в сочетании с внутриматочньши инъекциями лекарственных препаратов.

3. Инфракрасную лазеротерапию больным с хроническим сальпингоофоритом целесообразно проводить в положении больной лежа на гинекологическом кресле. Следует облучать паховые области на передней брюшной стенке и переднее-боковые своды во влагалище. Продолжительность однократного А воздействия - 10 мин, плотность мощности - 0,05 Вт/см , лечебная доза — 0,24-0,70 Дж/см2, общая поглощенная доза за процедуру - 0,84-2,34 Дж; курс - 12 процедур, ежедневно.