Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Информативность диагностических эндотелий-зависимых и эндотелий-независимых методов в оценке функционального состояния эндотелия и сосудистого тонуса у больных с ишемическим поражением головного мозга

ФГУ «РОССИЙСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им. проф. А.Л.ПОЛЕНОВА»

ИНФОРМАТИВНОСТЬ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ЭНДОТЕЛИЙ-ЗАВИСИМЫХ И ЭНДОТЕЛИЙ-НЕЗАВИСИМЫХ МЕТОДОВ В ОЦЕНКЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЭНДОТЕЛИЯ И СОСУДИСТОГО ТОНУСА У БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ ГОЛОВНОГО МОЗГА

На правах рукописи

ГОГОЛЕВА ЕКАТЕРИНА АЛЕКСАНДРОВНА

14.00.13- нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

003053393

Работа выполнена в Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А.Л.Поленова в отделении хирургии сосудов головного мозга

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Иванова Наталия Евгеньевна

доктор медицинских наук, профессор Панунцев Владимир Согомонович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Тихомирова Ольга Викторовна

доктор медицинских наук, профессор Гузева Валентина Ивановна

Ведущая организация: Санкт-Петербургский государственный

медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Защита диссертации состоится 2007 г. в час. на

заседании диссертационного совета Д 208.017.0Гпри Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А.Л. Поленова (191014, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института Автореферат разослан ъЛ/г^л,/^/ 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Яцук Сергей Лукич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В структуре общей заболеваемости болезни системы кровообращения занимают одно из первых мест (Миняев В.А., Вишняков Н.И., Юрьев В.К., Лучкевич B.C., 1997, Бокерия JI. А., Гудкова Р.Г., 1999). Ишемические нарушения мозгового кровообращения являются самой частой формой сосудистых поражений головного мозга, при этом на долю ишемического инсульта приходится 75-85% среди общего числа острых нарушений мозгового кровообращения (Гулевская Т. С., Моргунов В.А., Верещагин Н.В., Покровский A.B., 1999, Гехт А. Б., 2001, Oliveras A., Roquer J., Puig J, 2003).

По данным литературы (Imbesi S.G., Kerber C.W., 1998, Тихомирова О. В., 2002), большинство ишемических нарушений мозгового кровообращения связаны с атеросклеротическим поражением сосудов или кардиоэмболией, при этом па долю атеросклеротического поражения экстракраниалыгых отделов магистральных артерий головы отводится около 50% (Верещагин Н.В., Джибладзе Д.Н., Гулевская Т. С., 1994, Когель X., 1996, Скворцова В. И., 2001, Imbesi S. G., Kerber C.W, 1998, Vong K., Huang Y., Gao S., Lam W.W.M., Chan Y., Kay R., 1998).

Считается, что степень выраженности стеноза играет далеко не единственную роль в патогенезе к риске развития нарушений мозгового кровообращения. Дискутабельным остается вопрос об оперативном лечении средних и малых степеней стеноза внутренней сонной артерии, так как у 50-70% больных с «асимптомными стенозами» ишемический инсульт возникает внезапно, без каких либо предвестников (Джибладзе Д.Н., Красников А. В., Лагода О. В., 2005). Показания к хирургическому лечению этой группы больных до настоящего времени является предметом оживленной дискуссии.

На сегодняшний день при стенозах высокой степени приоритетной остается методика оценки цереброваскулярной реактивности. При стенозах малых и средних степеней все шире используется целый спектр диагностических исследований, позволяющих оценить именно функциональное состояние сосудистой стенки и помочь выработать прогностические критерии уже на ранних стадиях заболевания. На современном этапе основной акцент смещен в сторону изучения влияния эндотелия на функциональное состояние сосудистой стенки (Алмазов В.А., Беркович O.A., Ситникова М.Ю., 2001, Treasure C.B., Manoukian S.V., KIem J.L., 1992). Начальным этапом атеросклеротического повреждения сосудистой стенки в качестве реакции «ответ на повреждение» является разрушение эндотелиального покрова в ответ на гемодинамическую нагрузку при артериальной гипертензии и других неблагоприятных факторах (Грацианский H.A., 1996, Гордеев H.A., Пизин В.М., 2001. Петрищев H. Н., 2003). Системный характер и прогрессирующее течение атеросклероза приводит к развитию со-четанных стенозирующих поражений в экстра- и интракраниальных отделах сонных артерий (Варакин Ю.Я., 1994). Механизмам регуляции тонуса сосудов уделяется предельное внимание, о чем свидетельствует большое количество имеющихся публикаций (Баллюзик М.Ф., Шпилькина Н.А, 2003, Ting H.H., Timini F.K., 1996, Sorensen К.Е., Celermajer D.S., 1994, Kingwell B.A., Tran В., Cameron J.D., 1996). Чрезвычайно сложной оказывается диагностика с использованием методик, характеризующих состояние сосудистого русла как по состоянию тонуса, так и по степени эндотелиальной дисфункции.

В литературе недостаточно определена роль эндотелий-зависимых и эндотелий-независимых тестов. В настоящее время необходима разработка методик функциональной диагностики, позволяющих неинвазивно оценивать тонус сосудов в клинической практике. Вмести с тем, произвести сопоставимость клинической эффективности эндотелий-зависимых и эндотелий-независимых методов, с дальнейшим определением четких показаний к их применению в зависимости от этиологии и стадии заболевания.

Цель исследования

Установить возможности функциональных эндотелий-зависимых и эндотелий-независимых методов в оценке состояния тонуса артерий шеи и эндотелия сосудистого русла при ишемической болезни головного мозга.

Задачи исследования

1. Изучить состояние эндотелия сосудов с помощью метода подсчета циркулирующих в крови десквамированных эндотелиоцитов и методики эндотелий-зависимой вазодилатации по Секгп^'ег у больных с ишемическим поражением головного мозга.

2. Разработать неинвазивный метод оценки тонуса артерий шеи и уточнить показания к его применению при ишемической болезни головного мозга.

3. Уточнить чувствительность и специфичность эндотелий-зависимых и эндотелий-независимых методик функциональной диагностики в оценке состояния сосудистого русла при ишемической болезни мозга.

4. Оценить информативность эндотелий-зависимых и эндотелий-независимых методик функциональной диагностики в зависимости от стадии, клинического течения ишемической болезни мозга и характера неврологической симптоматики.

Научная новизна

Впервые разработан и научно обоснован новый неинвазивный, ультразвуковой метод оценки тонуса артерий шеи у больных с ишемическим поражением головного мозга. Высокая эффективность данного метода подтверждена положительным решением о выдаче патента на изобретение: «Способ определения тонуса внутренней сонной артерии» (Патент Российской Федерации на изобретение № 2268653 от 27.01.2006).

При сравнительной оценке результатов комплексного обследования больных с ишемией мозга доказана информативность метода оценки тонуса внутренней сонной артерии при различной степени выраженности атероскле-ротического поражения прецеребральных артерий.

Впервые проведено сопоставление по чувствительности и специфичности эндотелий-зависимых и эндотелий-независимых методов в оценке состояния эндотелия сосудистого русла, а также поражения интимы и медиа магистральных артерий шеи у больных с ишемическим поражением головного мозга.

Практическая значимость исследования

Результаты исследования показали целесообразность применения нового неинвазивного ультразвукового метода оценки тонуса внутренней сонной артерии у пациентов с ишемическим поражением головного мозга. Данный метод может быть использован для оценки тонуса и других артерий, в том числе и позвоночных.

Предлагаемый метод может быть употреблен не только как диагностический, но и как прогностический критерий в качестве контроля эффективности лечения, течения и исхода заболевания, возможного риска повторных нарушений мозгового кровообращения у больных с ишемическим поражением головного мозга.

Положения, выносимые на защиту

1. У пациентов с ишемическим поражением головного мозга при оценке степени выраженности атеросклероза среди методов функциональной диагностики более чувствительными являются эндотелий-зависимые пробы (метод эндотелий-зависимой вазодилатации по Cclermajer, метод подсчета десквами-рованных эндотелиоцитов), наибольшей специфичностью обладают эндотелий-независимые тесты (метод оценки коэффициента тонуса, компрессионный тест с оценкой коэффициента овершута).

2. Эндотелий-зависимые пробы (метод подсчета десквамированных эндотелиоцитов, метод эндотелий-зависимой вазодилатации по Celermajer) подтверждают структурные и функциональные изменения эндотелиалыгого слоя сосудистого русла у пациентов с ишемическим поражением головного мозга.

3. Метод оценки тонуса внутренней сонной артерии остается наиболее информативным критерием поражения магистральных сосудов как при начальных признаках атеросклероза (утолщение комплекса интима-медиа), так и при малых, и средних степенях стеноза внутренней сонной артерии.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования внедрены в практическую работу отделения хирургии сосудов головного мозга РНХИ им. проф. A.JI. Поленова, используются в повседневной практике в ФГУ Российском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Р. Р. Вредена Росздрава, в Городском акушерском гематологическом центре.

Апробация работы

Получен патент Российской Федерации на изобретение: «Способ определения тонуса внутренней сонной артерии» (Патент Российской Федерации на изобретение № 2268653 от 27.01.2006).

Основные положения диссертации опубликованы в 19 печатных работах, три из них в журналах, рекомендованных списком ВАКа, в которых обосновано применение и доказана информативность метода оценки тонуса внутренней сонной артерии, произведена сравнительная оценка нескольких групп больных с ишемическим поражением головного мозга, определены прогностические критерии развития ишемии мозга.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на III съезде нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 2002), международном конгрессе «Тромбоз,

гемостаз, патология сосудов» (Санкт-Петербург, 2002), Всероссийской научной конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2005), восьмой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученных (Москва, 2004), девятой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученных (Москва, 2005), Допплеровском клубе (Санкт-Петербург, 2006).

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа изложена на 134 страницах машинописного текста, иллюстрирована 15 таблицами и 26 рисунками. Список литературы включает 195 источников: 69 работ отечественных и 126 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика наблюдений и методы обследования

Работа основана на анализе 110 клинических наблюдений, из них 63 пациента с ишемическим поражением головного мозга различной этиологии и 47 обследуемых контрольной группы.

Все больные находились на комплексном обследовании и лечении в отделении хирургии сосудов головного мозга ФГУ РНХИ им.проф.А.Л.Поленова с 2001 по 2004 гг.

Большинство пациентов с ишемическим поражением головного мозга (35-55,5%) находились в возрасте от 50 до 69 лет. В числе обследованных было больше мужчин -41 (65%), чем женщин -22 (35%) (табл.1).

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и полу

Возраст Распределение больных по полу Количество наблюдений

муж. жен. Абс.ч. %

До 29 лет 3 4 7 П,1

30-39 лет 2 - 2 3,2

40-49 лет 9 1 10 15,9

50-59 лет 9 11 20 31,7

60-69 лет 11 4 15 23,8

70 лет и старше 7 2 9 14,3

Итого 41 22 63 100,0

С учетом патогенеза, стадии и клинического течения заболевания все пациенты были разделены на две группы. Первую группу составили больные, перенесшие острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе (41 пациент - 65,0%); вторую группу представляли наблюдения с хроническим ишемическим поражением головного мозга, без острого нарушения мозгового кровообращения в анамнезе (22 - 35,0%).

Клиническая картина больных, перенесших инсульт, была представлена непостоянными головными болями сосудисто-оболочечного характера, речевыми, двигательными, чувствительными и координаторными нарушениями, степень выраженности которых определялась локализацией и размерами ише-мического очага, а также сроками перенесенного инсульта.

Тяжесть состояния больных, степень выраженности очаговой неврологической симптоматики оценивали по шкалам: Оригинальная шкала (Гусев, Скворцова, 1991), шкала степени тяжести инсульта американского института неврологических расстройств (NIH-NINDS), балл Оргогозо (J.M Orgogow, 1989, D.Wada, 1992), Скандинавская шкала (1995). Более половины пациентов (68%) находились в удовлетворительном состоянии, состояние средней тяжести наблюдалось у 27% больных, тяжелое состояние - в 5% случаев.

В группе больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, у 17 (41,5%) пациентов отмечали выраженную неврологическую симптоматику' (афатический синдром/грубая дизартрия, плегия/гаубокий гемипарез, гемигипесте-зия, статико-динамическая атаксия), у 24 (58,5%) больных - легкую и умеренную неврологическую симптоматику (легкие иителлекгуально-мнестическис нарушения, пирамидная недостаточность, умеренные координаторньте нарушения).

Группу больных с хроническим ишемическим поражением головного мозга составили 22 пациента с начальными признаками недостаточности мозгового кровообращения, преимущественно в вертебробазилярном бассейне, с вертебробазилярной недостаточностью и преходящими нарушениями мозгового кровообращения в вертебробазилярном бассейне. По нашим данным в 50% случаев среди клинических форм хронической недостаточности мозгового кровообращения встречалась именно вертебробазилярная недостаточность. Клинически вертебробазилярная недостаточность проявлялась непостоянными головными болями оболочечно-сосудистого характера, приступами головокружения, снижением памяти; в неврологическом статусе отмечалась легкие ин-теллектуалыю-мнестические нарушения, пирамидная недостаточность и легкая статико-динамическая атаксия.

У 9 (40,9%) больных хроническая недостаточность мозгового кровообращения была представлена транзиторными ишемическими атаками в вертебробазилярном бассейне (преходящие вестибуло-кохлеарные нарушения в сочетании с двигательными либо чувствительными нарушениями).

Начальные признаки недостаточности мозгового кровообращения были выявлены лишь в 2 (9,0%) случаях, что проявлялось астеническим синдромом, эпизодическими диффузными головными болями, возникающими на фоне пси-хо-эмоциональных нагрузок, а также шумом в голове. У пациентов с данной формой хронической недостаточности мозгового кровообращения не отмечалось изменений в неврологическом статусе, а также по данным комплексного обследования, включающего рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника, ЭЭГ, КТ, МРТ головного мозга.

Таблица 2

Распределение больных по этиологии ишемии

Этиопатогенетичес-кие факторы Больные с ОНМК в анамнезе Больные с ХНМК Количество наблюдений

Абс.ч. %

Атеросклероз 11 7 18 28,5

Гипертоническая болезнь 2 - 2 3,1

Атеросклероз, гипертоническая болезнь 13 4 17 27,0

Атеросклероз, гипертоническая болезнь, сахарный диабет 2 3 5 8,0

Кардиогенная патология 5 1 6 9,4

Этиология неизвестна 8 7 15 24,0

Итого 41 22 63 100,0

По данным комплексного обследования (осмотров специалистов, ЭКГ, ЭхоКГ, МРАГ, дуплексного сканирования сосудов шеи и головы, ангиографи-ческого обследования, данных лабораторных методов исследования) одними из наиболее часто встречающихся этиологических факторов, вызывающих ишемическое поражение головного мозга у данных больных, явились атеросклероз, либо сочетание атеросклероза и гипертонической болезни, которые отмечены в 35 (55,5%) наблюдениях. При этом в 15 (24%) случаях, несмотря на тщательно проведенное обследование больных, этиология ишемического поражения головного мозга осталась не известной. Частота кардиогенпой патологии (ОИМ, постинфарктный кардиосклероз, ИБС, стенокардия, нарушения сердечного ритма) у больных с ишемическим поражением головного мозга составила 9,4% (табл.2). Среди 41 пациента, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, большее число наблюдений (25 больных-60,9%) составили обследованные с единичными ишемическими инсультами, меньшее число случаев (16-39,1%) - с повторными нарушениями мозгового кровообращения в анамнезе.

В 22 (54,0%) наблюдениях ОНМК по ишемическому типу развивалось в каротидном бассейне, у 14 (34,0%) пациентов - в вертебробазилярном бассейне. Та же тенденция по частоте локализации ОНМК сохранялась в группе больных с единичными ишемическими инсультами.

Среди больных, перенесших ОНМК 11 (26,8%) пациентов находились в остром периоде инсульта, 12 (29,3%) обследованных - в раннем восстановительном периоде и 18 (43,9%) случаев - в позднем восстановительном периоде ишемического инсульта.

Таблица 3

Характер структурных изменений магистральных сосудов головы

по данным комплексного обследования (ангиографическое обследование, дуплексное сканирование сосудов шеи и головы, данные магнитно-резонансной ангиографии)

Структурные изменения магистральных сосудов шеи и головы Больные сОНМК в анамнезе Больные сХНМК Количество наблюдений

Абс.ч. %

Извитость экстракраниальных сосудов 11 8 19 30,2

Стенотическое поражение ВСА 12 3 15 24,0

Гипоплазия 1 2 3 4,7

Сочетанное поражение сосудов 5 1 6 9,4

Отсутствие патоморфологических изменений 12 8 20 31,7

Итого 41 22 63 100,0

По данным дуплексного сканирования утолщение комплекса интима-медиа магистральных сосудов шеи в группе пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения в анамнезе отмечалось в 36 (87,8%) случаев, в группе больных с хронической недостаточностью мозгового кровообращения - в 9 (40,9%) наблюдениях.

Степень выраженность атеросклероза определялась по данным дуплексного сканирования сосудов шеи и головы, магниторезоггансной ангиографии, ангиографического исследования.

У пациентов с ишемическим поражением головного мозга в большинстве случаев наблюдались извитость экстракрапиальных сосудов (19-30,2%) и сте-нотическое поражение магистральных сосудов шеи (15-24,0%). Следует отметить, что в группе больных, перенесших инсульт, сохранялась та же тенденция по частоте встречаемости извитостей и стенозов, что и у всех пациентов в целом. Однако, в 20 (31,7%) случаев у больных с церебральной ишемией структурные изменения магистральных сосудов шеи и головы не были выявлены (табл.3).

Наличие атеросклеротических бляшек в магистральных артериях шеи было выявлено у 22 (46,8%) больных из 41 с ишемическим инсультом и у 6 (27,2%) пациентов из 22 с хронической ишемией мозга. При этом, лишь в 4 наблюдениях отмечались признаки нестабильности атеросклеротической бляшки (2 - ишемический инсульт, 2 - хроническая недостаточность мозгового кровообращения). В группе больных, перенесших ишемический инсульт в анамнезе, у 14 (34,1%) пациентов из 41 имело место стенотическое поражение магистральных сосудов шеи и головы, при этом в 8 (57,1%) наблюдениях отмечали изолированные стенозы, в 6 (42,8%) - сочетанные.

Среди 14 пациентов со стенотическим поражением магистральных сосудов шеи и головы у 6 больных определяли сочетанное стенотическое поражение, при этом в 4 (80,0%) наблюдениях имели место гемодинамичес-ки значимые стенозы. У большинства пациентов с ишемическим инсультом

возникали на стороне большего стеноза. Среди 26 больных с атеросклеро-тическим поражением магистральных артерий шеи и головы у 14 пациентов отмечали стенотическое поражение сонных артерий, при этом у 8 больных, перенесших инсульт, имели место изолированные стенозы, у 6 пациентов - сочетанные. В 4 (80,0%) наблюдениях имели место гемодинамически значимые стенозы. У большинства пациентов острые нарушения мозгового кровообращения возникали на стороне больших стенозов, в 4 (28,6%) случаях из 14 отмечались повторные инсульты. У 5 (12,2%) из 41 больных причиной ишемического инсульта явилась кардиоэмболия. У 8 (19,5%) из 41 пациентов, несмотря на дополнительные обследования в том числе биохимические и ко-агулогические, не было выявлено значимых отклонений, которые могли бы быть причиной ОНМК.

Таким образом, у 21 (51,2%) пациента из 41 ишемический инсульт был связан с верифицированными грубыми морфологическими изменениями магистральных сосудов шеи, мозга и сердца (т.е. грубые стенозы, тромбозы, гемодинамически значимая извитость, кардиоэмболии), при этом у 20 (48,8%) больных подобных факторов не было отмечено, либо они были выявлены в той степени, при которой риск инсульта не считается высоким.

Выраженные морфофункциональные изменения в группе больных с хроническим ишемическим поражением головного мозга наблюдали в 5 (22,7%) случаях гемодинамически значимые стенозы, извитости - у 3 (13,6%) обследованных.

У 48 (76,2%) пациентов из 63 с ишемическим поражением головного мозга наблюдался классический тип строения большого артериального круга мозга. Аномалии развития большого артериального круга мозга обнаружены в 15 (23,8%) наблюдениях. Разомкнутость большого артериального круга мозга в передних отделах наблюдалась у 6 (9,5%) пациентов. Аномалии развития задних отделов большого артериального круга мозга выявлены в 9 (14,3%) наблюдениях.

Для сравнительного анализа данных ультразвуковой диагностики была выбрана контрольная группа из 47 здоровых добровольцев, включающих 34 (72%) женщины и 13 (28%) мужчин, средний возраст которых составил 32±8 года.

Все добровольцы контрольной группы не имели вредных привычек, на момент обследования не предъявляли активных жалоб и не имели сопутствующей соматической патологии.

Полное обследование добровольцев производили для подтверждения принятых норм показателей: коэффициента овершута, индекса пульсации, длины пульсовой волны, анакроты внутренней сошюй артерии, степени дилатации плечевой артерии, количество циркулирующих эндотелноцитов в периферической крови.

Всем обследуемым пациентам провели полный клинико-инструмен-тальный нейрохирургический комплекс, включавший неврологическое, ней-роофтальмологическое, электроэнцефалографическое исследование, компьютерную томографию, магниторезонансную томографию головного мозга, ультразвуковую допплерографгао сосудов шеи и головы (на аппарате Siemens SonoLine Versa plus датчиками 7,5 МГц, 5 МГц, 2,5 МГц; при необходимости дополнительно использовали аппарат Multidop Т2).

Для изучения цереброваскулярной реактивности применяли стандартный тест овершута, позволяющий охарактеризовать способность к вазодилата-ции микроциркуляторного русла в ответ на быстрое снижение перфузионного давления.

С целью оценки сосудистого тонуса внутренней сонной артерий нами была разработана специальная проба (Патент РФ на изобретение № 2268653 от 27.01.2006). При проведении стандартного допплерографического исследования сосудов шеи, производили локацию внутренних сонных артерий на 1,5см-2см выше бифуркации ОСА. Во избежание ошибки плоскость сканирования была направлена строго перпендикулярно продольной оси сосуда. Оценку величины пульсации сосудистой стенки проводили в М-режиме.

Рис. 1. Графическое изображение пульсовой волны

На рис. 1 условно изображен артериальный сосуд, где при распространении пульсовых колебаний кровотока происходит изменение его диаметра. Амплитудные колебания сосуда во многом зависят от упругости сосудистой стенки. Однако, амплитуда пульсовой волны зависит не только от упругости сосудистой стенки, но и от силы приложенной к ней, которую в свою очередь определяет сердечный выброс. Поэтому мы с самого начала исследования не использовали для оценки амплитудных характеристик максимальный и минимальный вертикальные размеры. Рассматривали длину пульсовой волны как в целом, так и ее составляющие (восходящую и нисходящую части). Если восходящая часть пульсовой волны во многом будет зависеть от интенсивности сердечного выброса, то время нисходящей части будет определяться преимущественно характеристикой эластичности (тонуса) сосудистой стенки. Поэтому именно эта характеристика была взята нами в качестве величины, характеризующей тонус.

Мы измеряли общую длину (время) пульсовой волны и длину (время) восходящей части пульсовой волны. Для повышения точности результатов измерения проводили трехкратно, а затем вычисляли среднее арифметическое из полученных значений. После чего рассчитывали коэффициент тонуса (КоТ), равного разнице единицы и отношения длины (времени) восходящей части пульсовой волны к общей длине (времени) пульсовой волны. Таким образом, получился индивидуальный показатель, позволяющий характеризовать тонус исследуемого сосуда.

время восходящей части

Коэффициент тонуса ВСА (КоТ) = 1 - -

общее время пульсовой волны

Вазоактивную функцию эндотелия оценивали на ультразвуковом аппарате Siemens SonoLine Versa plus линейным датчиком 7,5 МГц по стандартной методике, предложенной Celermajer et al. (1992).

Всем пациентам производили забор крови из периферической вены с целью определения количества циркулирующих в крови десквамированных эндо-телиоцитов по методу Hladovec и Rosmann (1973).

Результаты исследования и их обсуждение

Дополнительно к общим методам обследования были проведены эндотелий - зависимые (пробе эндотелий-зависимой вазодилатации по Celermajer) и эндотелий - независимые (методика оценки тонуса внутренней сонной артерии с двух сторон, стандартная двухсторонняя проба овершута) тесты и метод подсчета циркулирующих эндотелиоцитов крови.

Оценку тонуса внутренней сонной артерии осуществляли с помощью метода визуализации внутренней сонной артерии в М-режиме и определение коэффициента тонуса сосуда. Согласно данным контрольной группы при значениях вычисляемого коэффициента тонуса ВСА, равного 0,47+0,02, тонус оценивали как нормальный, а при значении 0,5 и выше, тонус рассматривали как пониженный.

У больных с ишемическим инсультом в анамнезе, отмечали достоверное (р<0,05) понижение тонуса внутренней сонной артерии по сравнению с контрольной группой как на стороне поражения головного мозга, так и на ин-тактной стороне (0,47±0,02, 0,52±0,03 0,54±0,03 соответственно). При чем со стороны очага ишемии головного мозга тонус ВСА был достоверно ниже, чем с контралатеральной стороны (0,54±0,03 и 0,52±0,03 соответственно). Коэффициент тонуса (КоТ) на стороне контралатеральной очагу поражения головного мозга соответствовал значениям коэффициенту тонуса (КоТ) у больных с хронической ишемией мозга и значительно превышал значения контрольной группы (0,52 и 0,52 соответственно).

В контрольной группе коэффициент тонуса был повышенным в 3 (6,38%) наблюдениях. В группе больных, перенесших инсульт, повышение коэффициента тонуса внутренней сонной артерии на стороне поражения отмечалось в 31 (75,6%) наблюдениях, на интактной стороне - в 22 (53,6%) случаях. В группе больных с хронической церебральной ишемией, без инсульта в анамнезе повышение коэффициента тонуса внутренней сонной артерии имело место у 14 (63,6%) пациентов.

Методика не могла применяться (по принципу метода) у больных с тромбозом внутренней сонной артерии на стороне поражения. Мы оценили эффективность КоТ артерии у обследуемых с различной степенью выражешюсти атероскле-ротического поражения сосудов. Больные, перенесшие инсульт, были разделены на две подгруппы: 1) пациенты с утолщением КИМ, но без наличия атеросклероти-ческих бляшек и 2) больные с наличием атеросклеротических бляшек.

У больных в группе, перенесших инсульт (22 наблюдений - 46,8%), имевших атеросклеротические бляшки, даже незначительной степени выражешюсти, отмечали снижение тонуса внутрегшей сонной артерии с двух сторон (КоТ =0,53 на стороне поражения и КоТ =0,52 на интактной стороне) в сравнении с контрольной

группой и с больными, имеющими утолщение КИМ. При этом у 36 (87,8%) больных с утолщением КИМ также наблюдали разницу показателей между тонусом артерии на стороне поражения и тонусом артерии на интактной стороне (КоТ=0,5 и КоТ=0,47 соответственно). Хотя КоТ=0,5 является нижней границей нормы, полученные данные свидетельствует о достаточной специфичности этой методики.

Коэффициент тонуса внутренней сонной артерии в группе больных ХНМК был повышен и достоверно отличался от нормального (р<0,05), однако достоверной разницы у больных с утолщением комплекса интима-медиа и у пациентов с наличием атеросклеротических бляшек не было получено.

Таким образом, коэффициент тонуса был достоверно повышен у пациентов с ХНМК, но при этом его повышение было меньше, чем у больных с ОНМК в анамнезе (0,52 и 0,54 соответственно). При этом, значение КоТ у больных с хронической церебральной ишемией совпадали со значениями КоТ с интактной стороны (0,52 и 0,52 соответственно) в группе пациентов, перенесших инсульт.

Отсутствие достоверной разницы между КоТ у больных с утолщением комплекса интима-медиа и у обследуемых с наличием атеросклеротических бляшек вероятно связано с отсутствием четкой латерализации процесса.

Следует отметить, что у всех пациентов со стенотическим поражением магистральных сосудов шеи и головы коэффициент тонуса был повышенным. У 10 (83,3%) больных, имеющих атеросклеротическис бляшки, еще не стено-зйрующие просвет сосуда, уже отмечалось повышение коэффициента тонуса, лишь в 2 (16,7%) случаях он был в пределах нормы.

Таким образом, коэффициент тонуса внутренней сонной артерии оказывается методикой, обладающей высокой степенью чувствительности и достаточной специфичностью, в том числе при ранних стадиях заболевания и при недалеко зашедших морфологических изменениях сосудов.

Компрессионный тест оценивали по коэффициенту овершута, нижняя граница нормы которого равна 1,3 (по литературным данным).

■ контрольная группа Ш сторона поражения у больных с ОНМК

ЕЗ интакгная сторона у больных с ОНМК ПИ больные с ХНМК

Рис, 2. Средние значения коэффициента овершута (КО) в контрольной группе и у пациентов с ишемией мозга

У пациентов, перенесших инсульт средние значения коэффициента овершута (КО) на стороне поражения были ниже, чем на интактной (1,16^0,1 и 1,26^0,1 соответственно, разница достоверна). Среднее значение КО в группе обследуемых с шцемнческим инсультом были ниже нормы, при этом па сторо-

не поражения головного мозга частота встречаемости пониженных значений КО была значительно выше. В группе пациентов с хроническим ишемическим поражением головного мозга средние значения коэффициента овершута были ниже нормы (1,22 и 1,3 соответственно), без достоверной разницы между показателями КО справа и слева (рис. 2).

У больных с ишемическим поражением головного мозга так же проводили оценку коэффициента оверщута (КО) в зависимости от степени выраженности атеросклеротического поражения сосудов.

■ контрольная группа 0 утолщение КИМ с ОИМК

О уголшшис КИМ с ХКМК К атероекпстатические бпяпжи с ОНМК

Я атсросклеротические бляшки с ХНМК

Рис.3. Средние значения коэффициента овершута в зависимости от степени выраженности атеросклеротического поражения сосудов у больных с ишемическим поражением головного мозга

На рис. 3 показано, что средние значения коэффициента овершута (КО) в группе больных, перенесших ОНМК были значительно ниже нормы, чем у пациентов с хронической ишемией. При .этом достоверной разницы между показателями КО у больных с утолщением комплекса интима-медиа и у пациентов с наличием атероеклеротических бляшек не выявлено.

Таким образом, можно сделать заключение о том, что коэффициент овершута (КО) является методикой достаточно высокой степени чувствительности и специфичности, но его чувствительность по сравнению с КоТ (43,0% и 75,0% соответственно) в пашем исследовании была несколько ниже. Что касается специфичности, то КО не показал разницы у больных с различной степенью атеросклеротического поражения сосудов (1,12 при утолщении комплекса интима-медиа и 1,15 при наличии атероеклеротических бляшек). В то же время показатели коэффициента тонуса достоверно различались у больных с наличием и без наличия атероеклеротических бляшек (0,50 при утолщении комплекса интима-медиа и 0,53 при наличии атероеклеротических бляшек).

Вазоакггинную функцию эндотелия оценивали по пробе эндотелий-зависимой в аз оди легации. Соответственно литературным данным и данным контрольной группы, за нормальную реакцию плечевой артерии было принято ее расширение от 8% до 14% от исходного диаметра на 30 секунде после еду ваши манжеты.

Частота встречаемости патологических реакций по пробе эндотелий-зависимой вазодилатации по Се!епт^ег у лиц контрольной группы и у больных с ишемическим поражением головною мозга показана на рис.4.

а больные с ОНМК

■ контрольная группа

■ больные с ХНМК

р<0,05

Рис, 4. Частота встречаемости патологических реакций при пробе эндотелий зависимой вазоди дотации по СЫсгпиуег у лиц контрольной группы и у больных с ишемией мозга

На рис. 4 видно, что патологическая реакция по пробе Се1егта]ег имела место в 23 (56,1%) наблюдениях среди больных, имеющих инсульт в анамнезе и в 8% случаев у лиц контрольной группы.

Обращало на себя внимание то, что реакция недостаточной вазоднлатации у пациентов с церебральным инсультом чаще наблюдалась в позднем восстановительном периоде (9 случаев - 50,0%), чем в остром периоде острого нарушения мозгового кровообращения (3-27,3%). Степень выраженности неврологической симптоматики у больных, перенесших церебральный инсульт не коррелировала с результатами пробы по Се1егтадё(Г.

При оценке эндотелий-зависимой вазодилатации Секгп^ст у обследуемых в группы больных с хронической ишемией в 12 (54,5%) случаях наблюдали патологическую реакцию вазодилатации.

Обращает на себя внимание, что частота встречаемости патологических реакций у больных с хронической недостаточностью мозгового кровообращения и в группе обследуемых, перенесших инсульт оказалась примерно одинаковой (57% и 54% соответственно).

Среднее значение процентного увеличения диаметра артерии при пробе Се!егта]ег в контрольной группе и у больных с ишсмическим поражением головного мозга представлено на рис. 5.

Рис. 6. Среднее значение процентного увеличения диаметра артерии при пробе Се1сгта]сг

Согласно рис. 5, среднее значение процентного увеличения диаметра артерии при пробе Се!сгп^сг в группе больных с инсультом в анамнезе было понижено как при утолщении комплекса интима-медиа, так и при наличии атсроск л еретических бляшек (4,2 % и 5,6% соответственно). При этом результаты пробы по Се1егта^ег у больных с утолщением КИМ были

хуже, чем у пациентов с наличием атер о с кл с р оти ч е с к и х бляшек. В группе больных, имеющих хроническую церебральную ишемию и атеросклсроти-ческие бляшки средние значения пробы по Се1егт*уег соответствовали норме и лишь у больных с утолщением комплекса интима-медиа, наблюдали умеренное снижение показателей. Достоверные отличия отмечали только по сравнению с подгруппой больных с атеросклеротическими бляшками, по сравнению с контрольной группой достоверность выявили только на уровне тенденции.

Интересно, что при нормальных показателях реакции эндотелий-зависимой вазоднлатации количество циркулирующих в крови десквамированных эндотелиоцитов у данных пациентов превышало норму вдвое, что плохо согласуется с эндотелий-зависимой природой этой пробы.

Таким образом, проба по Се1егта]ег обладает достаточно высокой чувствительностью, но при этом не является высоко специфичной.

У больных, перенесших ишемический инсульт, в сравнении с контрольной группой отмечали повышенное содержание циркулирующих в крови десквамированных эндотелиоцитов (5,5х104 и 12x104 соответственно).

р<О,05

Рис. 6. Количество циркулирующих эндотелиоцитов в периферической крови у больных с ишсмическим поражением головного мозга

Я контрольная группа Ш больные с ОНМК В больные с ХПМК

Как показано на рис.6, количество десквамированных эндотелиоцитов у больных, перенесших инсульт, составило 12х104/л, что превышало норму почти в 2 раза, в группе пациентов с хроническим ишемическим поражением головного мозга соответствовало 15,8х104 /л.

Нами были получены данные, при которых средние значения десквамированных эндотелиоцитов в локтевой вене у больных во всех периодах инсульта значительно превышали норму (13x104/л - в остром периоде, 13,7х104/л - в раннем восстановительном, 10,3х104/л - в позднем восстановительном). Достоверной разницы между количеством десквамированных эндотелиоцитов и периодом острого нарушения мозгового кровообращения (по Гусеву) не было получено.

На рис. 7 показано, что частота встречаемости повышенных значений десквамированных эндотелиоцитов в группе больных с ишсмическим инсультом в анамнезе составляет 33 (80,5%) наблюдения, что говорит о высокой чувствительности метода по подсчету десквамированных эндотелиоцитов в крови у больных, перенесших инсульт в анамнезе. В 22 (90,9%) случаях у пациентов с церебральной ишемией отмечалось повышенное количество десквамированных эндотелиоцитов.

%

■ контрольная группа ¡3 больные с ОНМК

■ больные с ХНМК

Рис. 7. Частота встречаемости повышенных значений десквамированных эндотслиоцитов в локтевой вене у больных с ишемией мозга

Средние значения циркулирующих в крови десквамированных эндотелиоцитов в зависимости от степени выраженности атеро склеротического поражения сосудов у больных с острым нарушением мозгового кровообращения в анамнезе представлено на рис. 8.

■ контрольная группа й уго.ицен и е КИМ

■ атеросклеротические бляшки

Рис. 8, Средние значения циркулирующих в крови лесквамиронанных

эндотелиоцитов в зависимости от степени выраженности атеро склеротическою поражения сосудов у больных с инсультом в анамнезе

Согласно представленным данным па рис. 8, средние значения циркулирующих в крови десквамированных эндотслиоцитов у больных с инсультом в анамнезе намного превышают норму (5,5 х 104) как в подгруппе больных только с утолщением КИМ, так и в подгруппе пациентов с наличием атеро склеротических бляшек. При этом наибольшее число десквамированных эндотелиоцитов в сравнении с нормой наблюдали при утолщении КИМ (17,0х104и 5,5x10" соответственно).

Средние значения десквамированных эндотслиоцитов в зависимости от степени выраженности атеро с к лероти чс с ко го поражения сосудов у больных с хронической церебральной ишемией представлено на рис. 9.

■ контрольная группа 0 утолщение КИМ

■ атеросклеретические бляшки

Рис. 9. Средние значения циркулирующих в крови десквамированных эндотелиоцитов в зависимости от степени выраженности атеросклеротеческого поражения сосудов у больных с хронической церебральной ишемией

Согласно рис. 9, средние значения десквамированных эндотелиоцитов у больных с хронической церебральной ишемией намного превышают норму (5,5 х104) как в подгруппе больных только с утолщением комплекса интима-медиа (КИМ), так и в подгруппе пациентов с наличием атеросклеротических бляшек. При этом наибольшее число десквамированных эндотелиоцитов в сравнении с нормой наблюдали при утолщении КИМ (15,8х104и 5,5х104 соответственно).

По нашему мнению, количество циркулирующих в крови десквамированных эндотелиоцитов по всей вероятности отражает не фазы заболевания, а уровень системности поражения сосудистого русла, после достижения которого дальнейшее слущивание эндотелиоцитов уже не изменяется вне зависимости от степени морфологических изменений в бассейне поражения.

Следовательно, метод подсчета циркулирующих в крови десквамированных эндотелиоцитов отличается значительной чувствительностью, но недостаточной специфичностью.

Нами были получены корреляционные связи между пробой на эндотелий-зависимую вазодилатацию по Се1егша]ег и эндотелий-независимыми тестами в группе больных с ХНМК (г=0,45). Метод подсчета десквамированных эндотелиоцитов не коррелировал с методом эндотелий-зависимой вазодилатации по Сс1сгта]сг (г=0,45).

Таким образом, при обследовании больных с ишемическим поражением головного мозга были получены различия по информативности эндотелий-зависимых и эндотелий-независимых проб в зависимости от степени повреждения сосудистой стенки, клинического течения ишемической болезни головного мозга.

ВЫВОДЫ

1. Нарушения функционального состояния эндотелия сосудистого русла у пациентов с ишемическим поражением головного мозга характеризуются повышенным содержанием циркулирующих в крови десквамированных эндотелиоцитов (более 5,5x104) и проявляются недостаточной реакцией вазодилата-ции (менее 8,0 процентного увеличения диаметра плечевой артерии) по данным ультразвукового метода по Се1егп^ег.

2. Достаточной чувствительностью к изменениям внутреннего и среднего слоев стенки прецеребральных артерий при ишемическом поражении головного мозга обладают эндотелий-зависимые методы диагностики, включающие метод эндотелий-зависимой вазодилатации по Се1епт^'ег и метод подсчета циркулирующих в крови десквамированных эндотелиоцитов; наибольшую специфичность имеют эндотелий-независимые методы функциональной диагностики, такие как метод оценки тонуса внутренней сонной артерии и коэффициент овершута.

3. Метод эндотелий-зависимой вазодилатации по Се1егта]ег у больных с ишемией мозга не коррелирует с числом циркулирующих в крови десквамированных эндотелиоцитов, но имеет слабую взаимосвязь с эндотелий-независимыми пробами, включающими оценку коэффициента тонуса внутренней сонной артерии и коэффициента овершута.

4. Способ неинвазивной оценки тонуса внутренней сонной артерии является диагностическим критерием определения степени атеросклеротического поражения прецеребральных артерий и позволяет по величине коэффициента тонуса (более 0,47±0,02) выделить группу риска дальнейшего прогрессирова-ния атеросклероза у данной категории больных.

5. Результаты эндотелий-зависимых и эндотелий-независимых проб не сопряжены с периодом церебрального инсульта и выраженностью неврологической симптоматики при ишемическом поражении головного мозга. Изменения показателя количественной оценки тонуса внутренней сонной артерии являются прогностическим критерием течения заболевания и могут применяться для оценки эффективности проводимой медикаментозной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для комплексной неинвазнвной оценки состояния прецеребральных и периферических артерий у больных с атеросклеротическим поражением сосудов необходимо использовать такие методы функциональной диагностики как эндотелий-зависимые и эндотелий-независимые методики.

С целью уточнения степени атеросклеротических изменений внутреннего и мышечного слоев сосудистой стенки прецеребральных артерий целесообразно использовать метод оценки тонуса внутренней сонной артерии.

Для выявления группы риска среди больных с начальными признаками недостаточности мозгового кровообращения в комплекс функциональной ультразвуковой диагностики необходимо включать метод оценки тонуса внутренней сонной артерии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гоголева, Е. А. Циркулирующие эндотелиоциты крови магистральных артерий и вен при хронических ишемических поражениях головного мозга / Е. А. Гоголева, И. Н. Калюжная, Ю. В. Пастика и соавт. // Материалы Межгород. конф. молодых ученных. - СПб., 2002. - С. 23-24.

2. Гоголева, Е. А. Содержание фактора Виллебранда и циркулирующих эндотелиоцитов крови в магистральных артериях и венах при хронических ишемических поражениях головного мозга / Е. А. Гоголева, И. Н. Калюжная, Ю. В. Пастика и соавт. // Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии : Материалы науч.-практ. конф. - Ростов-на/Дону, 2002. - С. 9-10.

3. Гоголева, Е. А. Состояние гемостаза в артериальном и венозном русле при нетравматических внутричерепных кровоизлияниях и ишемических поражениях головного мозга / Е. А. Гоголева, И. Н. Калюжная, Ю. В. Пастика и соавт. // Новое в изучении патогенеза, диагностике, профилактике и лечении гемостаза : Мат. VII Национальной конф. - М., 2002 .- С. 67-68.

4. Гоголева, Е. А. Состояние эндотелия и тромбоцитов в артериальном и венозном русле при нетравматических внутричерепных кровоизлияниях и ишемических поражениях мозга / Е. А. Гоголева, И. Н. Калюжная, 10. В. Пастика и соавт. // 1П Съезд нейрохир. Росс.: Материалы съезда.- СПб., 2002,-С. 322-323.

5. Гоголева, Е. А. Изменение состояния эндотелия магистральных артерий и вен при хронических ишемических поражениях головного мозга / Е. А. Гоголева, И. Н. Калюжная, Ю. В. Пастика и соавт. // III Съезд нейрохир. Росс.: Материалы съезда.- СПб., 2002. - С. 313.

6. Гоголева, Е. А. Функциональное состояние эндотелия в артериальном и венозном русле у больных с хроническим ишемическим поражением головного мозга/Е. А. Гоголева, И. Н. Калюжная, Ю. В. Пастика и соавт. // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины : Материалы конф. - СПб., 2003. - С. 62-63.

7. Гоголева, Е. А. Состояние сосудисто-тромбоцитарного звена гемос-

таза в магистральных артериях и вен у больных с хроническими ишемичес-кими поражениями головного мозга / Е. А. Гоголева, И. Н. Калюжная, Ю. В. Пастика и соавт. //Инсульт. 2003. - Вып. 9. - С. 128-129.

8. Гоголева, Е. А. Функциональное состояние эндотелия и активность тромбоцитарного звена гемостаза в артериальном и венозном русле у больных с ишемическим поражением головного мозга / Гоголева, Е. А., И. Н. Калюжная, Ю. В. Пастика и соавт. // Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии : Материалы Всеросс. науч.-практ. конф.- СПб., 2003. -С. 307-308.

9. Гоголева, Е. А. Циркулирующие эндотелиоциты крови и эндотелий-зависимые и эндотелий-независимые сосудистые тесты у больных с ишеми-ческими поражениями головного мозга / Е. А. Гоголева, Ю. Б.Силина, А. Ю. Иванов и соавт. // Сердечно-сосудистые заболевания : Материалы X Всеросс. съезда сердеч.-сосуд. хир. - М., 2004, - Т. 5, № 11. - С.121.

10. Гоголева, Е. А. Циркулирующие эндотелиоциты и тесты на вазоди-латацию / Е. А. Гоголева, Ю. Б.Силина, А. Ю. Иванов и соавт. // Тромбоз, гемостаз, патология сосудов : Материалы Междунар. Конгр. - СПб., 2004. - С. 77.

11. Гоголева, Е. А. Результаты эндотелий-зависимых и эндотелий-независимых допплерографических и УЗИ тестов у больных с ишемией мозга / А. Ю. Иванов, Е. А. Гоголева, Ю. Б.Силина и соавт. // Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине. Ангиодоп - 2004 : Материалы XI Междунар. конф. - Сочи, 2004. - С. 40-41.

12. Гоголева, Е. А. Взаимосвязь между эндотелий-зависимыми и эндотелий-независимыми сосудистыми пробами у больных с ишемическим поражением головного мозга / А. Ю. Иванов, Е. А. Гоголева, Ю. Б.Силина и соавт. // Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине. Ангиодоп - 2005 : Материалы XII Междунар. конф. - Сочи, 2005. - С. 76-77.

13. Гоголева, Е. А. Циркулирующие эндотелиоциты крови, эндотелий-зависимые и эндотелий-независимые сосудистые тесты у больных с ишемическим поражением головного мозга / Е. А. Гоголева, Ю. Б.Силина, А. Ю. Иванов и соавт. // Поленовские чтения : Науч. Тр. - СПб, 2005. - С. 196.

14. Гоголева, Е. А. Информативность эндотелий-зависимых и эндотелий-независимых сосудистых проб у больных с ишемическим поражением головного мозга / А. Ю. Иванов, Е. А. Гоголева, Ю. Б.Силина и соавт. // Сердеч.-сосуд. заболевания : Материалы XI Всеросс. съезда сердеч.-сосуд. хир. - М.,

2005.-С.61.

15. Гоголева, Е. А. Тонус сосудов шеи и дисфункция эндотелия у больных с ишемией головного мозга / Е. А. Гоголева, Ю. Б.Силина, А. Ю. Иванов и соавт. // Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине. Ангиодоп- 2005 : Материалы ХП1 Междунар. конф. - Сочи. 2006. - С.32-33.

16. Гоголева, Е. А. Результаты эндотелий-зависимых и эндотелий-независимых проб у больных, перенесших ишемический инсульт / Е. А. Гоголева, Ю. Б.Силина, А. Ю. Иванов и соавт. // Поленовские чтения : Науч. тр. - СПб.,

2006. - С. 123-124.

17. Гоголева, Е. А. Оценка динамики эндотелий-зависимых и эндотелий-независимых сосудистых тестов у больных с ишемическим поражением головного мозга / Е. А. Гоголева, Ю. Б.Силина, А. Ю. Иванов и соавт. // Поленовские чтения : Науч. тр. - СПб., 2006. - С.-154.

18. Гоголева, Е. А. Циркулирующие эндотелиоциты крови, эндотелий-зависимые и эндотелий-независимые сосудистые тесты у больных с ишемичес-ким поражением головного мозга / Е. А. Гоголева, 10. Б.Силина, А. Ю. Иванов и соавт. // Материалы IX Всеросс. съезда неврол. - Ярославль, 2006. - С. 389.

19. Гоголева, Е. А. Результаты эндотелий-зависимых и эндотелий-независимых проб у больных с последствиями ишемического инсульта мозга / Е. А. Гоголева, Ю. Б.Силина, А. Ю. Иванов и соавт. // Материалы IX Всеросс. съезда неврол. - Ярославль, 2006. - С. 415.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВСА - внутренняя сонная артерия ИБС - ишемическая болезнь сердца КИМ - комплекс интима-медиа КО - коэффициент овершута

КоТ ВСА - коэффициент тонуса внутренней сонной артерии

КТ - компьютерная томография

МРАГ — магнитно-резонансная ангиография

МРТ - магнитно-резонансная томография

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОСА - общая сонная артерия

ХНМК - хроническая недостаточность мозгового кровообращения

Э - эндотелиоциты

ЭКГ - электрокардиография

Эхо КГ - эхокардиография

ЭЭГ - электроэнцефалография

Формат 60x84 '/16. Объем усл. печ. л. 1,0. Тираж 120 экз. Заказ 351. Бесплатно. Подписано в печать 10.01.2007. Отпечатано с готового оригинал-макета в ООО «Элексис Принт»