Автореферат и диссертация по медицине (14.00.41) на тему:Имплантация клапансодержащего кондуита при аневризме восходящей аорты

* • (Гг)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ И ИСКУССТВЕННЫХ ОРГАНОВ

На гразах рукописи УДК № 616-77:616.132-077.64

МЯКИШЕВ Виталий Борисович

ИМПЛАНТАЦИЯ КЛАПАНСОДЕРЖАЩЕГО

КОНДУИТА ПРИ АНЕВРИЗМЕ

ВОСХОДЯЩЕЙ АОРТЫ

(диагностика и оценка результатов операций по данным магнито-резонансной томографии)

14.00.41 —Трансплантология и искусственные органы 14.00.19 — Лучевая диагностика и лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

'Л *

Москва — 1992

Работа выполнена в НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ России и КНЦ Российской АМН.

Официальные оппоненты:

Научные руководители: — доктор медицинских наук,

профессор

М, Л. СЕМЕНОВСКИЙ;

— доктор медицинских наук О. И. БЕЛИЧЕНКО.

— доктор медицинских наук, профессор Э. Н. КАЗАКОВ;

— доктор медицинских наук, профессор, лауреат Государственной премии СССР И. X. РАБКИН.

— Институт сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева Российской АМН.

Защита диссертации состоится . г.

в . » часов на заседании специализированного совета

(Д.074.34.01) при НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ России, по адресу: 123436, Москва, ул. Щукинская, дом 1.

Ведущее учреждение

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ России.

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного совета, заслуженный деятель науки РСФСР, доктор медицинских наук, профессор

1992 г.

А. А. ПИСАРЕВСНИ1'

:4íf

- 3 -

/Актуальность работы. Аневризма восходящей аорты, сочетающая^ аортальной недостаточность», относится к: категории тяжелых

лев гний сердечно-сосудистой системы с неблагоприятным npoi— нояом при естественном течении (A.I. Покровский, 1'979; Б.И. Еу-ракояский, Л.Д. Бокерия, 1990; P.S. Haeleton, 1979; J.A. Hirst, 1937). Прогноз еще йолее ухудшается при расслоении аортальной стенки и летальность приобретает катастрофические размеры <П. Шпинас, 1981; М. Wheat, 19435 Е. Ergin, 19SS; R.Young, 1987). Обобщенные статистические данные свидетельствуют о распространенности порока <А. Cuiney, 1981; W.C. Roberts, lVBlf 5. Kita-mura, 19B2>. Своевременное хирургическое лечение позволяет значительно снизить летальность (Г.И. Цукерман, 1983; R. Jex,19S7), поэтому необходимость оперативного вмешательства является общепризнанной (Г.И. Цукерман, 1964,1960-905 А. Марцинкявичус, 1986; А.И. Налашенков, 1936; М.Л. Семеновский, 19ВЬ,1991; D.A. Cooley, 19S2; Н. Bental l , A. De Bono, 196S; С.A. Hufnagel , 1965; С. Cebral, 1981,1986," N. Koucfioukos, 1986 и др) . Развитие хирургии порока непосредственно связано с улучшением его диагностики и возможностью адекватной оценки результатов хирургической коррекции.

До настоящего времени до- и послеоперационное обследование бальных с аневризмой восходящей аорты базировалось, в основном, на данных рвнтгенокоМтрастной аортокардиографии <Т.В. Гаприн— дашвили, 1989f P.A. Марцинкявичус, 1990; P.A. Мовсесян, 1991; P.M. Soto, 1972| М,Е. D. Guilmen, 1965 и др.). Однако этот, íeisyсловно, высокоинформативный метод исследования, имеет наряду с достоинствами ряд недостатков, основным из которых является инвааивность <Е.О. Fallend', 1939). Это .значительно' ограничивает его применение в отдаленны* и, особенно, е ранние сроки поел* операции, 8 связи с этим, клинический материал, основан-

ный на легальной стенке результата реконструкции аневризмы восходящей аорты, до сих пор, невелик.

В последние несколько лет в клинической практике появился^ новый, неинвазивный метод диагностики - магнитно-резонансная томография <МР-томография, МРТ>. Метод имеет хорошую диффаренци— ровку мягких тканей, широкую вариабельность плоскостей изображения и возможность одномоментного получения изображений различных органов и систем. В работах ряда отечественных (Ю.Н. Беленков, 19B4-90f О.И. Беличенко, 1987-90; В.Е. Синицин, 1933) и зарубежных авторое (Ch.B. Higgins, 19S3; Н.G. Hrisak, 1983; и др.> показана высокая информативность МРТ в диагностике некоторых сердечно-сосудистых заболеваний, а также в осуществлении динамического- контроля за оперированными вольными. Однако, в зарубежной печати имеются лишь единичные сообщения, посвященные МРТ-диаг-ностике аневризмы восходящей аорты (E.G. Amparo, 1934; В.Flak, 19ЁЗ; Ch.B. Higgins, 19S5). В отечественной литературе такие сведения отсутствуют, также, как сообщения о возможности применении ИРТ и ее "разрешающей" способности в оценке результата коррекции аневризмы восходящей аорты. Освещение этих актуальных вопросов послужило основанием настоящей работы.-

Цель исследования* разработать клинические положения МРТ— диагностики и послеоперационного обследования больных с аневризмой восходящей аорты и аортальной недостаточностью.

Задачи» 1. Изучить МР.Т-семиотику и систематизировать количественные и качественные МРТ—признаки аневризмы восходящей ■д-зрты с аортальной недостаточностью, а сопоставлении с данными ооследозания группы здоровых лиц.

2. Определить удельнуч значимость МРТ в диагностике аневризмы восходящей аорты э сравнительном аспекте с данными других

- 3 -

метопов исследования на верифицированном «мтраоперационном материале.

3. Исследовать возможности МРТ а оценке результатов хирургической коррекции аневризмы восходящей аорты в ранние и отдаленные сроки после операции в сравнительном аспекте с рентгена— контрастной аортогрвфией и данными мнтр»операционной ревизии у повторно оперированный вольных.

4. На основе данных■послеоперационного обследования больных провести анализ разных вариантов хирургической коррекции аневризмы восходящей аорты и их технических особенностей.

Научная новизна исследования. Представленная работа является первым многоплановым исследованием аневризмы восходящей аорты с аортальной недостаточностью, основанным на данный МРТ. 1) Впервые определена МРТ-семиотика и проведен количественный и качественный анализ значимости МРТ-признаков аневризмы восходящей аорты для установления необходимого об'ема хирургического вмешательства. 2) Впервые всесторонне, е сравнении с другими методами диагностики, основываясь на верифицированном интраопе-рационном материале установлена, что МРТ является эффективным методом исследования аневризмы восходящей аорты любой этиологии. 3) Установлено, что МРТ является преимущественным методом определения наличия и 'особенностей расслоения аортальной стенки. Применение метода дало возможность более углубленно подойти к его изучении, это позволило дополнить представление о топографии расслоения.

Впервые в мире МРТ-метод применен для комплексной оценки технических особенностей реконструкции восходящей аорты в различные сроки после операции. 1) Показана его информационная кон-" курентноспособность с рентгеноконграстной -аортографией, перед

, - « -

которой ом Имеет преимущество в вид« своей неиваоивности. Это позволяет проводить многократный динамический контроль, как • госпитальном периода, так и в отдаленны* сроки после операции. 2) На основе ИРТ—данных проведен эффективный анализ различным вариантов коррекции порока с целы« выбора наиболее оптимального.

Практическая ценность работы. В клиническую практику внедрен новый, неинвазивный метод диагностики аневризмы восходящей аорты, позволяющий всесторонне оценить заболевание. Вскрыты новые диагностические возиоиности МРТ. Показано, что она может применяться многократно, • динамике, у тяжелых вольных, а также при непереносимости контрастных веществ; она повышает точность диагностики, сокращает сроки обследования и а подавляющем большинства случаев дает исчерпывающую информации, необходимую для оперативного вмешательства.

благодаря внедрению МРТ в клиническую практику появилась возможность динамической оценки технических вариантов имплантации к/шпансодержащего кондуита в ранние сроки после операции. Это позволяет избирать правильную тактику послеоперационного ведения больного и прогнозировать его дальнейшее состояние.

Анализ отдаленных результатов операций, позволил оценить преимущества и недостатки различны» методик коррекции аневризмы восходящей аорты.

На основе проведенного исследования разработаны практические рекомендации па МРТ-диагностике и оценке результатов хирургического лечения аневризмы восходящей аорты с аортальной недостаточностью.

Практическая реализация работы. Результаты исследования внэдрэны в практическую Деятельность отделения реконструктивной '--крургяи приобретенных поэокоа сердца НИИ трансплантологии и

искусственных органов МЗ России и лаборатории MPT-BKHU России.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатник работ, в том числе А в центральной печати, а также оформлено 2 рационализаторских предложения.

Апробация работы. Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на III Всесоюзной конференции молодых ученых и специалистов с участием стран членов СЭВ| "Диагностика и хирургическое лечение заболеваний сердца и сосудов" (Москва, апрель 1990 г.>; на I Всесоюзном с'езде сердечно—сосудистых хирургов - 2 доклада (Москва, ноябрь 1990 г.)| на Всесоюзной шко/1е-семинаре молодых ученых и специалистов« "Актуальные проблемы торакальной и сердечно-сосудистой хирургии (Москва, декабрь 1990 г.>5 на заседаниях хирургической секции Московского научного кардиологического общества (Москва, ноябрь 1989 г., февраль 1990 г., май 1991 г.); на XIII конгрессе Европейского научного кардиологического общества (Амстердам, август 1991 г.).

Об'ем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 3 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя .литературы, охватывающего 58 отечественных и 179 зарубежных источников. Диссертация изложена на страницах машинописи, я том числе

указатель литературы и приложения на 24. Работа содержит 23 таблицы и иллюстрирбвана 57 рисунками.

■ - г

Материал и методы исследовании. Всего выполнено 123 МРТ-ие-следования. С целью диагностики обследовали 49 больных с предварительным диагнозом! "аневризма восходящей аорты с аортальной недостаточностью". Возраст больных был от 1В до 71 г. .(а среднем 51,4) I мужчин было 33 (677.), женщин - 16 (?ЗХ> . Ли: тя*ее"гн

- в -

исходного состояния 3 пациента относились ко II фК (по класс. NYHA), З-k'III и 41 -к IU. у 37 вольных после МРТ диагноз был подтвержден. >тиопатог«неэ заболевания представлен в табл. 1. Расслаивающую аневризму аорты выявили у 27 больных, у 23 она сопровождалась аортальной недостаточностью. Топография расслоения выла следующая: I тип (аа основу принята класс. De Bakey) 3 случаев, II - 14, Пй (доп. Г.И. Цукермана и соавт., 1990)- 3, сочетание II и III - 3. Обследование провели в острой стадии расслоения (класс. Wheat) у 3-х больных, в подострой у 4—к и в " хронической у 20.

74 ПРТ—исследования было выполнено у 35 бальных после коррекции аневризмы. В сроки на 3-4 неделе после операции обследовали 29 больных, в отдаленные сраки ат в до 106 месяцев (в среднем 20,4) - 35. Расслаивающая аневризма аорты до операции была •у 21 больного.

Всего у 35 больных было выполнено 38 операций (табл. 2). Во всех случаях имплантацию клапансодержащвго кондуита (завершали окутыванием его остатками анееризматического мешка, к созданию дренирующего соустья парапротезного пространства с правым, предсердием по Cabrol подходили дифференцированно, в зависимости от выраженности кровотечения. В 9 случаях при расслоении I и НА типов была выполнена пластика аортальной стенки методом "слоеного . пирога", в 2-й - непрерывным двухрядным швом "через все слои". Троих бальных оперировали повторно. Одному — через 18 суток после имплантации кондуита no Béntall - De Bono в связи с дисфункцией протеза аортального клапана, выполнили операцию Cabrol; 2-му - через 17 месяцев после коррекции расслаивающей «аневризмы ИД типа по методике Bentall - Се Bono, в связи с наличием фистулы дистального анастомоза, выполнили его пласти-

- <? -

■»тиопатогенеэ аневризмы восходящей аортм с аортальной недостаточностью.

Больные, Вольные,

Причина раэеития аи^ери^мы обследованные обследованные»

вое* едящей аорты с ц«з^ью после

диагностики операции

т Дисгистог&нрзг 24

а) синдром Марфама 16 15

синдром Злерса-Д^нло 1 1

в) неспрцифическии .эорто-ар терпит

на соне синдрома ¿♦лерса-Данло 1 1

г > неклзссифицкруемый дефект

разеития 7 7

II. Атеросклероз 11 10

III Сифилис 1 1

Всего 37 35

Та&лица ?.

Варианты коррекции аневризмы восходящей аорты

Методика Количество случаев

I. Имплантация клапансодержащего кондуита по методикам: Be-ntal 1 — Dp Вопи б) Cabrol б) сочетание методик Bentall- De Bono и Cabrol с соустьем 13 7 1 без соустья 12 о

II. Аневризмоафия и протезирование аортального клапана 3

X 11. Пластика дистального анастомоза кенд'/ита с .аортой 1

Всего 38

ку методом "слоеного 'пирога"; 3-му - через 3,5 г. поели .зневриезмо— рафии и протезирования аортального клапана в связи с рецидивом аневризмы и разрывом синуса Ззалв^-г-г^вы к левый желудочек, выполнили операцию Bentall - De? Bono с созданием соустья по Cabrol.

У 2— больных, помимо коррекции аневризмы, потребовалось ушиея— ние сопутствующего дефекта межпредсердной перегородки, у 1-го — коррекция коарктации, еще у 1-го — тромбэктомия из обоих предсердий.

- ш —

'/Для получения морфо-функциональных данных сердца и аорты в нор«« выполнили МРТ у 21 одорового добровольца <20 мужчин, 1 «вн: шина) »возрасте от 21 до 33 лет (в среднем 27,8).

,'■' МРТ проводили на тонографе "Tomtfcort —BltT—t100" («ирма "Вги-к»г", ФРГ), Прибор имеет реэистивный магнит с напряженностью на/— нитного полк Q,23 Тл. Применяли методику SE (спин-эхо) с парамет-,рами« TR (время повторения) - 63 мс и ТЕ (время задержки между эхо •^сигналами) - 34 мс, толщина среоа - 10 мм. Время повторения импульсной последовательности определялось интервалом R-R на ЭКГ. МРТ проводили в аксиальной и косой плоскости, проходящей по линии, соединяющей восходящий и нисходящий отделы аорты. При расслаиваю, щей аневризме делали дополнительные сканы грудной аорты а сагит— ; тальной и Фронтальной плоскостях, что было ситуационно и зависело от топографии расслоения. Исследование ¿рюшного отдел* (аксиальные и Фронтальные сканы) при расслоении аорты было сделано во всех случаях. МРТ сердца проводили по его анатомическим осям. Интерпретация МРТ—сканов проводилась по плану: оценка топографии аневризмы (конфигурация и протяженность) и взаимоотношение с сердцем и структурами средостения; оценка стенки аорты — толщина, наличие и топография расслоения} морфо-функциональная оценка сердца; наличие сопутствующей патологии.

Послеоперационная обследование включало оценку: кондуита и коронарного протеза, мест анастомозов; парапротезного пространства ■ и его соустья с правым предсердием; аорты выше места дистального анастомоза на всем протяжении до бифуркации (при расслаивающих аневризмах»; сердца, с учетам изменений, происшедших в результате коррекции аортальной недостаточности,

. " Помимо МРТ всем больным до и после операции выполнили ЭКГ, 0КГ, ЭхоКГ и рентгенографию сердца в 3-х проекциях. Рентгенокснт-

pлетную «ортокардиогравик с целые диагностики выполнили « 35 слу-ч»**, после коррекции аневризмы - в 14.

Результату» исследования. Диагностика аневризмы восходящей •орты с аортальной недостаточность* по даммыи МРТ. Разработанная

программа позволила получить информацию о пороке в сравнительном аспекта с данными обследования контрольной группы, при этом были определены оптимальные плоскости и уровни сканирования для всех исследуемых сегментов аорты и сердца и установлены их средние размеры. В каждом конкретном случае диагноз был окончательно-устанавлен путем сопоставления данных МРТ и других методов исследования, основным критерием правильной диагностики была интраопе-рационная ревизия.

Точная оценка размеров и локализации аневризмы, ев взаимоот—. ношения со структурами сердца и переднего средостения была ,воз—>. можна уже па серии аксиальных срезов. Информацию о' восходящей-аорте получали начиная со 2-го уровня (желудочки сердца), где-различали корень аорты и измеряли диаметр фийроэного кольца аортального клапана Наличие кальция о створках и фиброзном кольце было ээоиксировамо в 2 случаях при атеросклеротических аневризмах. На 3-м уровне (основание сердца) определялось расширение синусов Вальсальвы при аневризмах дисгистогенетического характера. При атеросклеротических анееризмах максимальное расширение было на 4-ом уровне (бифуркация легочной артерии). Размер аневризмы колебался в пределах 6,1 - 14 см. На 3-4 уровнях визуализировалось взаимоотношение аневризмы с обоими предсердиями и верхней полой веной. Левое предсердие выглядело в Форме "песочных часов" при размерах енеериэмы, превышавших 10-12 см. На 3-ом уровне (дуга аорты) определялся переход анееризматического.расширения на плечеголовной ствол и дугу аорты, «сдататовое рас шире-*

л- .' < ..' - 12 -

нив имело место.

V'.Л'- Толщину аортальной стенки определяли используя методику увеличения "зоны интереса". При дисгиетогенетических аневризмах отмечали ее резкое истончение и неоднородность контуров. Дтероскле-ротическое поражение характеризовалось мономорфностью стенки и ее утолщением, в 3 случаях визуализировались атероматозные йляшчи.

Серия последовательных аксиальных сканоа давала топографию расслоения, его распространенность на дугу и нисходящую аорту. Расслоение характеризовалось вторым контуром стенки аорты и выглядело в виде темного ободка или высаксинтенсиеной линии с четкими границами. В 11 случаях восходящая аорта имела 2 просвета и выглядела в форме "двустволки", в 5 — диаметр ложного канала превышал истинный. У 14 больных расслоение ограничивалось восходящим отделом аорты. 5 5 случаях помимо восходящего отдела в • процесс расслоения была вовлечена дуга, еще в 5 —. дуга и нисходящая ' аорта. В 3-х случаях наблюдалось расслоение восходящего и нисходящего отделов аорты без вовлечения дуги. У 2-х больных в ложном канале выявили тромботические массы. Плотные структуры тромбы, отслоившаяся интима имели определенную границу, низкую . . интенсивность сигнала на более поздних "эхо"-изображениях и не меняли своей локализации при повторении исследования. Сигналы же от кровотока носили хаотичный характер, менялись от одной серии сканов к другой, имели нечеткие контуры и увеличивали свою интенсивность на четных "эхо"-изображениях.

На аксиальных срезах (2-3-м) хорошо определялись изменения диаметра таракоабдоминальной аорты. -Сосудистая стенка (вместе с пристеночными наложениями) была утолщена до 1—1,2 см, внутренний диаметр аарты составлял 4-5,6 см, интенсивность внутрипросветного сигнала -ыла неоднородна.

Сканирование продолжали в косой плоскости, гае грудная аорта •ыглядела в форме "?" и прослеживалась на всем протяжении. Важным аспектом исследования было заключение о продольном размере анев— ризматического расширения. При дисгистогвнетическом поражении аневризмы начинались непосредственно от фиброзного кольца, при атеросклеротическом - несколько выше него. Место сужения находилось обычно в верхней трети восходящего отдела аорты. Точный размер перешейка выл важен во время операции при формировании диетального анастомоза, с целы« выбора кондуита соответствующего диаметра. На косых срезах повторно оценивали внутренний диаметр всех отделов грудной аорты. Во всех случаях, независимо от этиологии заболевания, отметили расширение дуги и нисходящей аорт«» при дисгистогинетической природе заболевания в пределах 3,4 *- 5,1 см, при атеросклеротичесмэй - 3,6 — 4,С см.

Косые срезы давали дополнительную информацию о топографии расслоения, взаимоотношении ложного и истинного просветов. В 4-случаях была установлена локализация фвнестраций »•«^еосходящем отделе аорты; данные MPT соответствовали интраоперационной реви-' аии. венестрации были расценены как проксимальные. ' Наличие дистальных Фенестраций удалось определить в 3-х случаях, они локализовались в брюшном отделе аорты. У 2-х больных швнестрацйи" были множественными.'

Важная информация о топографии расслоения была получен» »451» исследовании почечных и плечеголовных артерий. Во всех случая, эаклячени« об отхождении их от ложного или истинного просвета аорты, или выкличении из кровотока, было убедительным.

вронтаяькы* срезы «ыли информативны при исследовании брюшного отдела аорты, а наиболее валны» участки дополните/кно оивниевлись по аксиальным срезам. В 1-ом случав, при лиф^уано* . расширении

. брюшного отдела аорты протяженность» 14 см, обнаружили увеличение ее внутреннего диаметра. Интенсивность внутрипросветнога сигнала была изменена (неоднородна и повышенной интенсивности), сосудистая стенка утолщена, интима отслоена на протяжении.

У 4 больным при расслоении 1 типа, с расширянем брюшного отдела аорты, наблюдали снижение зоны, истинного кровотока до 1,5-1,3 см, наружные контуры аорты выли расплывчаты. При этом во веек случаях наблюдали появление второго ложного канала, сливающегося ниже с истинным просветом. Между ними могла быть область с высокой интенсивность« сигнала (тромботические и атораматогзные массы), в целом же нисходящая аорта имела вид "двустволки". В эти,; случаях наблюдалось 3 зоны изменения интенсивности сигнала внутри просвета аорты! I - зона истинного кровотока, II - зона турбулентных течений, имекица* болев светлое окрашивание, III -зона атароматозных и тромботических масс, имеющих сватлоа, почти : белое окрашивание. 3 3 случая» при исследовании подвздошных и бедр^н—ых артерий определим место, где расслоение заканчивалась.

Сопоставление морфо—функциональных характеристик сердца у больных с аневризмой восходящей аорты и аортальной недостаточностью, е сравнении с нормальными показателями представлено в табл.

После №—гемографии правильный диагноз был установлен во всея случаях. Из 49 обследованных у 37 была выявлена аневризма восхо— дтцеи аорты с аортальной недостаточностью. Расслаивающая аневризма «юрты была у 27 больных, у 23 она сопровождалась аортальной недостаточностью. See больные с аневризмой восходящей аорты и aopTi.^jHGfl недостаточностью были оперированы, им выполнили ре-н снструкл'чаныйг аперзиии по различным методикам. Характер патоло— «.ьыч подтвержден ннтраопервционно.

У £ из 49 больных после обследования диагноз аневризмы восхо— ' дящей аорты был отвергнут. 3 5 случаях выявили аортальный парок сердца в сочетании с расширением восходящего отдзла аорты от 4,1 до 5,7 см. Этим больным выполнили протезирование аортального

Таблица 3.

Сопоставление средних значений характеристик сердца по по данным МРТ у больных с аневризмой восходящей асрты с аортальной недостаточностью и здоровых лиц.

Показатели Аневризма восходящей аорты с аортальной недостаточность» Cn«37> М+т Нормальные параметры (n=21) М+т Т-тест Р! t

1.Диаметр ВА*, мм е4 ч- 4,24 29,1 ± и В p<B,001;t>2

2.Диаметр ЛП*в

систолу, ■ -/- 33 + 2,IS 31,3 ■* И 7 р<0,03 -/-

З.КДР ЛЖ», 76 + 3,74 51,3 ± я 7 р*0,0О1 -/-

4.КСР ЛЖ, -У — зь .7 2,96 33,0 i в 6 p<t1,EBl -/-

5. КДР ПЖ-*, 23 ,9 + 2,30 30,1 ± 1 СЗ,01-'р<О,01

6.МЖП, -/- 11 ,8 + 0,93 ± И "3 p<a,ai; «->2

7.Задняя

стенка ЛЖ, 11 ,7 0,73 9,0 ± о p<.'0,C3i -/-

8.КДО ЛЖ*, мл 332 -f 21.И9 143,1 ± в 58 р<И,СП1 -/-

9.КСО ЛИ», —/- 168 + 18,84 40,7 i И 30 р<И,В01 -7-j

10.ФИ Л»*, t 51 2,44 71,2 ± з 1 р:О,0С1 -.'-)

*<ВА - максимальный диаметр восходящего отдела аорты, .ПП - лег?со предсердие, МОТ — толщина межиелудпчковой перегородки, Л® - яеаый желудочек, ПЖ - правый желудочек, КСР и КСО - конечно-систолический размер и об'ем, КДР и КДО — конечно-диасталический раамрц и об 'ем).

клапана. Еще е 3-х случаях из 3 выявили' умеренный аартапьны.'« порок с расширением воскодящэго отдела аорты от 4,7 во 2,3 см. Эти больные находятся под динамическим контролем.

Рснтгеноконтрастная асртокаряиограеия. Данные а наличии аневризмы и топографии расслоения соответствовали МРТ, «рнмв случаев ложно-отрицательной и ложно-положительноп диагностики «три аортограоии. Аннуло-аортальная эктазия не -была выявлена у ? больных на 7. Из 23 случаев расслоения его не удалось ус-тан&ыить в 3, хотя сама аневризма была идентифицирована. ' В 1-ом сл/ч-аэ

.Лило аффиксировано расслоение неподтвержденное интраоперационно. Сопоставление об'емиых характеристик и ФИ левого желудочка, полученных '«отодом рентгеноконтрастной вентрикулографии плохо коррелировало с данными МРТ и ЭхоКГ С р<0,1| t<2 3 (табл. 4>.

Таблица,, 4,

Сопоставление об'емов и ФИ левого желудочка по данным МРТ, ЭхоКГ и вентрикулографии у бальных с аневризмой восходящей аорты и аортальной недостаточностью (п=»17).

Показатели МРТ (М+(п) ЭхоКГ (M+m) Р2Г (М+га)

.. Кй.0 ЛЖ, мл 2. КСО ЛЖ, -/3. ®И ЛЖ, X 332,4 * 21,09 163,6 i IS,84 31,2 * 2,44 353,3 £ "TP?,20 166,8 •»• 16,93 33,3 + 2,57 2v3,4 + 41,22 140,6 i 23,17 53,1 + 4,23

Трамс-пор анальная ахокардиографмя. У 3-х больных из 13 с айну-ло—аортальной эктазией был получен ложно—отрицательный результат и у 1-го — ложно-положительный. Расслоение восходящей аорты не было идентифицировано у S бальных из 27.

Сопоставление средних значений об'емных характеристик и ФИ левого желудочка по данным МРТ и ЭхоКГ (табл. 4), показало высокую степень корреляции данных (р< 0,031; г»И,44—0,93). Сравнение

средних значений линейных размеров сердца представлено в табл. S.

. . ■ &

Таблица 5.

Сопоставление линейных размеров структур сердца, полученных методами КРТ и ЭхоКГ у больных с анев-" . ризмой восходящей аорты и аортальной недостаточностью.

Показатели МРТ (М+я) ЭхоКГ IM+11) Р» г

1. Лиаметр BA, мм 84,а 4,24 73,8 3,46 0,001;В .71

2. Диаметр ЛП в

систолу, -/- 33,6 2,13 36,2 2,79 0,001;0 .79

3. КДР ЛЖ, -.'- 76,6 3,74 79,7 3,21 0,001; 13 ,86

4. КСР Л*, -/- 56,7 + 2,92 36,3 2,39 0,001;0 ,93

JS. КНР ПК,' -/- 2fi,9 2,32 ЗВ, 1 2,18 0,03; 0 ,44

5. МЖП, -/- 11 ,В 0,93 12,1 + 0,86 0,001;0 ,89

6. Задняя стенка

ЛЖ, " -/- 11,7 0,3 11,9 0,44 0,03; 0 ,51

Для сравнительной оценки МРТ с ЭхоКГ и аортографией, были рассчитаны их чувствительность и специфичность в выявлении расслоения (табл. А>-

Таблица 6-

Сравнительная оценка чувствительности и специфичности методов а диагностике расслаивающей аневризмы аорты.

Показатели Методы исследования

МРТ Ангиография Э'!0 КГ

1. Количество больных

с аневризмами аорты 41 2S 41

2. Количество расслоений 27 23 27

3. Чувствительность 1 па-/. 97,97. вз.зг.

4. Специфичность 1007. 28,5'/. 35 ,77.

Оценка результатов операций по данным МРТ. В госпитальном

периоде были обследованы 29, больных, / 19 не отметили особенностей места реконструкции. Стенки аневризматического мешка плотно окутывали кондуит, создавая видимость монолитной структуры, толщина которой колебалась в пределах 3—13 мм. Наличия гематомы и движущейся крови в парапротезном пространстве обнаружено не было, что указывало на состоятельность обоих анастомозов с закрытием дренирующего соустья парапротезного пространства с прааым предсердием. Деформации кондуита и протеза, восстанаолиэаищего коронарный кровоток при операции СаЬго1, не наблюдалось ни а одном случае.

У 10 больных были особенности потребовавшие динамического контроля в госпитальном периоде. У 4-х а области парапротеэного пространства обнаружили активный кровоток. Это явление расценили как нвгерметичмость дистальногэ анастомоза. У 3-х и'э них была выполнена пластика расслоенной в зиде "даустволки" восходящей аорты: в 2-х случаях методом "слоеного пирога", в 1-см двухрядным

швом "через все слои". Еще у 1-го больного движущаяся кровь и тромботические массы в парапротезном пространстве были обнаружены в конце 3-й недели после коррекции аннуло—аортальной эктазии. У всех больных было сформировано дренирующее соустье по Cabrol, которое расценили кап функционирующее. В конце 5 недели, при обследование бального с анмуло-аортальной эктазией, не выявили кровотоке Е парапротезном пространстве, оно было заполнено тромбати— ческими массами, что свидетельствовала о закрытии соустья. У другие больны* тромбирования парапротезного пространства и закрытия дренирующего соустья в госпитальном периоде не произошло.

Важной деталью исследования парапротезного пространства выло выявление и оценка гематом. Гематома разного "возраста" и активный кровоток различной интенсивности имели четкие МРТ-признаки, что исключило сомнения во всех случаях. Гематомы выявили у á пациентов (табл. 7). У 4-х ее наличие не влияло на общее состояние. Б 2 случаях размер гематомы был значительным, что обусловило тяжелое течение послеоперационного периода.

Таблица 7.

влияние методики коррекции на образование гематомы парапротезного пространства.

Методика коррекции Кол-во случаев (а скобках - кол-во гематом»

Без Формирования дренирующего соустья С формированием дренирующего соустья

Bental 1 — lie Bono всего - 10 (2) 11 (-)

Cabr-ol всего - е 2 <-> 6 <3>.

Сочетание методик всего - 1 а <-) 1 <1)

Бсего J2 (2) If (Л)

У 2-х больных наблюдались особенности, которые не потребовали динамического контроля е госпитальном периоде. У них выявили сужение дистального анастомоза после пластики аорты методом "слоеного пирога"« в 1-ом-случае до 1,8 см, в другом - до 2,3 см. В дальнейшем методика пластики аорты была изменена.

Исследование аорты выше места дистального анастомоо* у больных с расслоением 1 типа не выявило тромбирозания данного канала аорты, во всех случаях а нем определялся активный кровоток. В 1-ом случае при расслоении II типа и еще а 1-ом - НА тина, наряду с замедленным кровотоком обнаружили тромботические массы, которые отсутстаозали до операции. Дистального рлспрострднения расслоения на наблюдали ни у одного больного.

Изменения со стороны сердца, происшедшие у больных в результата коррекции аортальной недостаточности а госпитальном период», представлены э табл. а.

Таблица 3.

Сопоставление средних значений характеристик сердца до операции и на 3—4 неделе после нее

Показатели До операции М + л; 6 (М=19) 3—4 неделя М + т; ' (N=19) п/о Т - тест р;

1. КДР ЛЖ, мм 73,4 + 2,55; 1,11. 64,3 + 2,36; 1,03 а ,301 ,2,36

2. КСР ЛЖ, 57,5 ^ 2,63; 1,17 45,9 + 2,66; 1,16 0,001 ;2,в5

3. Диаметр лп

в систолу, мм 35,3 £ 2,55; 1,11 37,5 + 2,53; 0,53 нд*

А. КДР ПЖ, 27,3 + 1,56; а,70 27,4 + 1.23; 0,43 на

5. Зет ЛЖ, 13,3 + 1,34; а,ав 11 ,7 ± В,34; 0, 14 нд

6. мжп , 14,3 + 1,76; Я,76 12,7 + 0,57; 3,24 на

7. КДО ЛЖ, мл 331,7+ 23,0; 132 217,3+ 19,0; 35,1 3,001 ;3,31

а. ксо лж. 166,В+ 19,0; 37,2 107,6+ 14,2; 63,4 0 ,0В1 4,01

9, ФИ. ЛЖ, У. 50,92+ 2,57; и,2 54,32+ 3,01; 13,1 а,еа: 5 3,27

НА— результаты недостоверны.

В отдаленные сроки после- операции были обследованы 35 больных , у 26 результаты обследования соответствовали нормальным данным госпитального периода.

— ш -

Послеоперационные гематомы парапротезного пространства! обнаруженные в ранние сроки у 6 больных, организовались. Остатки аневриэматического мешка были плотно сращены с кондуитом, что при МРТ выглядело как утолщение аортальной стенки до S-17 мм. Сдавле-ния, деформации протеза, осуществляющего коронарный кровоток при операциях Cabrol, в »тик случаях, не наблюдалось. Аортография, выполненная у 2 больных подтвердила данные МРТ.

Активный кровоток в парапротеэном пространстве обнаружили у 2 из 3-х больных, у которых в госпитальном периоде было аналогичное явление. У 1-ого интенсивность не изменилась, а у другого он стал более "быстрым". У него, также, обнаружили расширение па— рппротеоного пространства и увеличение правых отделав сердца по сравнений с данными госпитального периода. Было сделано заключение о наличии юистулы дистального анастомоза, размер которой прогрессирует с увеличением сброса крови из ложного просвета аорты, через парапротеоное пространство в правое предсердие. Аортография соответствовала данным МРТ. Больной был повторно оперирован, ему выполнили пластику дистального анастомоза методом "слоеного пирога". При интраоперационной ревизии характер патологии подтвердился. У одного из 3-х больных, при обследовании через £ месяцев после операции, выявили облитерацию парапротезного пространства с закрытием дренирующего соустья.

У 1-го пациента, через 9 лет после операции Bentall — De Bono с созданием соустья по Cabrol, предпринятой по поводу расслаивающей аневризмы аорты IIА типа с пластикой дистального анастомоза ^непрерывным двухрядным швом "через все слои", обнаружили сформировавшуюся аневризму парапротезного пространства диаметром 6,3 см с наличием в ней движущейся крови и тромботических масс различного "возраста". Дренирующее соустье не нефункционировало.

Еще у 2-х больных, оперированных по методик» Bf?ntall - Ь* Sono, о сроки 16 и Z6 месяцев пссл» cnspamm, выявили "ложны»" аневризмы устьев коронарных артерий. В обоих случаях они были hv-больши:< размеров. Пациенты находятся под динамическим нсблюде-нием.

Тронбировант* ложного канала расслоенной аорты было у 4 пациентов. 3 1-ом случав трсмботические массы локализовались в восходящем отделе апрты выше дистальнога анастомоза. В 2-х случаях трон^-.'рованным был восходящий отдел и дуга аорты при IIA типа и »чае в 1-ом — при I типе расслоения. Это свидетельствовала об изоляции н^ста проксимальной фенесграции во вромя операции. S I—ем случае при расслоении I типа тромботическив массы локализовались в области торакоабдоминального отдела аорты.

У 2-х больные с расслоением I типа выявили его дистальное распространение. В 1-ом случае а процесс стал вовлечен брюшной отдел аорты, причем кровообращение левсь* почки стало осуществляться через ложный канал. В другом — обнаружили расслоение левой подвздошной артерии, которая до операции была интактна.

В отдаленные сроки после ппэрации были обследованы 2 больных, после коррекции аневризмы методом анеоризморафии с протезираза-нчем аортального клапана. - У обоих был выявлен рецидив заболевания, причем в 1—ом случае ситуация осложнялась разрывом синуса Вальсальвы в левый желудочек с образованием парапротезной фистулы. При аортографии регургитаци* соответствовала II степени выраженности. Этот больной был оперирсван повторно, ему выполнили имплантация клапансодержащего кондуита по методике Bental 1 - De Bono. Другой больной находится под динамическим наблюдением.

Морфо-функциональные изменения сердца, происшедшие у больных в отдаленные сроки после операции, по сравнении; с доопэрлционными

и длимыми госпитального период», представлены в т»Ип. NN на рис. NN1 1,2 (дооперациончые данные приняты за 1С0-).

Сопоставление средник онемений характеристик сердив до операции и в сроки от Б до 32 месяцев после нее.

Дс операции После операции 7 - тест

Ют Е до 12 мес.)

(Ы-20), (N-20* 6

« 2. |Г.| о И » Р! 1

1. ГДР Л*, мм 76, а 1 ■ , 1 1 59,3 * 2,В9; 1,03 3,001 И,27

г. кпр лж, - /- 57, - 2, ЬЕ 1,17 43,8 ♦ 2,61» 1 ,0? В,С01|4,43

3.Диаметр ЯП

в систолу, мм 3 ; ~ 1,11 39,6 * 1,17; 18,32 НС

•К КДГ П*, ' | — Л 1 ,561 В, 70 23,5 г В, 46 нд

С. Зет Л*, 1,8«! и,ао 12,1 1 <3,52; 0, 14 нд

ь. КХП , —/- 1«. - + 1,7Ь| С,76 13,2 С,78; 0,24 нд

?. КДО Л*, мл ЗГ1 ,7» 23,0! 102 196,1» 25,21 112 в,0И1 ;3,4Е

е. кса л*, 16.Б, -1 -3,2; 112 вб.А 1 17,9; ег 1 в,ео1 ; 4 ,09

о. ЦП1 Л*, X 51, £ 11,6 61 ,«? £ 2,73; 12,2 0,01; 2,53

КДРлж КСРлж ЯП КДРлж ЗстЛЖ МЖП

И- ха стадами

ГчЯ- нем. гтсспг олсрлЬыг

} - ¿Г-А- Л5Гс". ЛИС/ИГ аТСЮиШ

Рис. 1. Изменение линейных размеров сердца в результате коррекции аневризмы восходящей аорты с аортальной недостаточность«.

Тлйлуца 10.

Сопоставление средних значений характеристик сердца у вольны* а ранние и отдаленны* сроки поел» операции.

Ранни* сраки Отдаленные сроки т - тест

Показатели (на 3- -4 неделе } (от а до 32 мвс. >

(N-:o> (N-23)

М ; m; М £ лц РГ t

1. КДР л», мм 64,3 + 2,34; t , 33 39,3 * 2,09; t,C33 нд

2. КСР л». -/- 13,9 2,66} 16 40,3 + 2,61; 1,39 нд

3. Диаметр ЛП

в систолу. мм 37,3 + 2,33; э, 33 39,6 + t, хз» 3,32 на

4. КДР Л*, 27,4 + 1,аз; 3, 43 23,3 + t,17| (3,46 на

3. Зет ЛЖ, -/- U.7 3,34; 3, 14 12, 1 + 4,52; 3, 14 нд

6. МЖП , 12,7 ♦ 3,37 j 3. 24 1 - z. 3,7.4; а, 24 на

7. кдо sim. мл 217,3+ 19,Я, аз ,1 196,3+ 23,2; 112 0,35; 2, 31

в. ксо л*, 104,3+ 13,3? 63 S6,6 + 17,9; 30, t 3,03; -> з*:

9. си лж, Г. =5, t + =,90; 12 61,9 + = ,72; 12,1 0,33; 23

10 ,У0 ЛЖ, мл 1 13,9+ 8,ВЗ; 33 ,9 110,2+ 2,72; 37,6 на

11 ■МО, л/мин 8669 + 644 j 2S07 7474 ♦ 763 ; 3336 на

12 .СИ, л/мин/м 4667 + 329 J 1436 4068 + 43® ; 134 на

140120 100806040-

КД0 лж

3- ма anspoimt

К С О л ж

Ф В л ж

- з-+ нем. после олграции

- 3-32 Я£С. ЛОСЯТ 0,7£PAUh'if

Рис. 2. Изменение ой'емсв и ФИ левого жзлудочка в результате коррекции аневризмы восходящей аорты с аортальной недостаточностью.

- 24 -ВЫВОДЫ.

1. МР--томогр,лс.»ч* яьлисчс* йысоноимформативным методом Диаг-иостики оиесризмы восходшилГ» *орты с Аортальном недостаточное— uto ЛЮ60Г1 этиологии. Наглядность и четкости изоСрА*сннй на cprj*K , Г70 ср^ймемию с другими методами исследования, прайму-ujr-c тогтйиа , что даст возможность всесторонней сценки состояния (аорты и сердца при >row пороке, поэооя^п определить вааимоот-мшигиио анг*ориэми с соседними структурами и детально научить другие причины рдеширсинр срсдогтени«, С-езуслепным прсимущест-iicj« fif'T *u .л яр тс» полная t'eaonacnocTb , что псэр оляет много-кр*тио погатср ять мссдодос&нис ¿Г>сэ yiuepfca для боль мог с.

При расслаие*»01УсГ' лнсирнзнс «»орты МР-томограгм« ncj^to-Просе с ТИ liCCíC ТОрРннМК! оценку топографии рас^ ЛОСНИй , ус tó-НСШИГЬ ЮГ О прот Я*Е'ННОСТь И 8 За» 1М О О THO ÜíiC Huí? с МАП »С Tp¿rS)& СО~

определить OOHW СО\ ра НРИНОГО И ИЭме-неннОГ о кр ос гтска , r.OOtíwCMH« ЛО*НОРС И ИСТИННОГО ПрОССОТОв , «наличие TpCWc^VtlSÉ-CKnx m.'w'c. Чусстиительност^ и специфичность МРТ в диагностике» р^с-с.догнм« значите?..-,ьно трееослодит другие методы: чуостсительиссть МРТ cozY.nt? лпет ICCt., специсичнссть - 100*/.; аортограски, сост-п.етстаинно - 97,®*; и >,ч окардмограеии - £5,7*: и £7,

. 3. МР—томография является эффективным методом оценки результата коррекции аневризмы восходящей аорты с аортальной недостаточность». Качество информации соответствует данным рент-гпноконтрастней аортографии для .состояния клапансодержащего ^ондун та и протеза восстанавливающего коронарный к:рог.стпк, Фуь;к.и.ии дренирующего соустья по Cabrol , состояния аорты выше места реконструкции. Преимущество МРТ проявляется е возможное— ти выявления гематомы или трок-бирования парапротеэногс пространства и ложного просвета аорты*

4. MPT, проведенная в динамике после операции, позволяет дать исчерпывающую оценку результатам радикальных и паллиативных операций при аневризме восходящей »орты:

Установлено, что аневриэморафия привадит к рецидиву заболевания .

В сеязи с выявлением "ложных" аневризм устьев коронарных артерий при cnepauMtrtJeutal 1 - De Sono, в отдаленные сроки после операции, следует отдавать предпочтение применению операции Cabrol при истончении или расслоомиь* çtshkm аорты в области устьев коронарных артерий.

5. Окутывание кондуита стенкой аневризматического мешка может привести к образованию гематомы парапротезного пространства в ранние сроки после операции. Наличие гематомы не связано с выборам методики имплантации клапанесдержащего кондуита и наличием, или отсутствием, дренирующего соустья по Cabrol.

i>. При расслоении аорты I, НА, а иногда и II типа, необходима пластика дистального анастомоза кондуита с аортой методом "слоеного пирога", что позволяет сформировать герметичный лис-тельный анастомоз и, в некоторых случаях, изолировать место проксимальной Оенестрации. При изоляции проксимальной фенестра— ции в области восходящей аорты возможна трамбирование лажного канала расслаивающей аневризмы, что является благоприятным процессом.

Наличие активного кровотака в парапротезном пространстве обусловлено негерметичностыо шва дистального анастомоза, эта ситуация требует динамического контроля и решения вопроса о повторной коррекции.

7. У бальных с расслаиваншей аневризмы аорты I и IIA типов с дисгистогенетической природой заболевания (синдромы Марфана,

3>лерса-Дамло и др.) , в отдаленные сроки после операции возможно дист&льное распространения расслоения.

в. Одним из преимущест МРТ перед аортокардиографией является возможность неинвазивной оценки морфо—функциональных изменений со стороны сердца, происходящих в ранние и отдаленные сроки после коррекции аневризмы восходящей аорты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. MP—томографии целесообразно использовать при первичном обследовании вольных с аневризмой восходящей аорты и для уточнения данных других методов исследования. При аннуло-аортальной эктазии достаточным является сканирование в аксиальной и косой плоскостях. При расслайвающей аневризме восходящей аорты необходимо дополнительное сканирование грудной аорты в сагиттальной плоскости, а также обязательное сканирование брюшной аорты в аксиальной и фронтальной плоскостях. Для исследования сердца проводится сканирование по его анатомическим осям.

2. После коррекции аневризмы восходящей аорты клапансодер— жащим кондуитом необходимо проводить MP—томографию в госпитальном периоде и в отдаленные сроки после операции. Контролю подвергаются: кондуит и места его анастомозов; парапротезное пространство и его соустье с правым предсердием; аорта выше места дистального анастомоза, на всем протяжении до бифуркации (при расслаивающей аневризме аорты); сердце.

3. 2 ранние сроки после имплантации клапансодержащего кондуита с окутыванием его стенками аневризматического мешка особого внимания заслуживают больные с наличием гематомы парапро— тезного пространстве или активного кровотока в нем. Контрольная МРТ у этих больных должна проводиться в госпитальном периоде.

А. -I отдаленные сроки после имплантации клапансодержашего

кондуита более пристальное внимание следуэт уделить больнмм, оперированным по поводу расслаивающей аневризмы аорты. У них может наблюдаться негерметичность анастомооа комдуита и восходящей аорты с наличием кровотока в парзлротезном пространства, а также дистаяьнпе распространение расслоения. 3 этих случае; мажет потребоваться повторная операция.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. "Методика снижения проницаемости стенок трубчатых протезов с низкой перфорацией, путем трамбирозания альбумином". Рационализаторское предложение M 24/S? зт 24 ноября 193? г.

2. "Хирургическое лечение аневризм восходящей аорты с недостаточностью аортального клапана".//Тезисы докладов III Всесоюзной конференции молодых ученых с участием стран - членсз СЭВ; "Диагностика и хирургическое лечение оаболгаанкй сердца и сосудов". М. -1970. - С, 40-41. (соавт. 0.А.Гиоргадзе).

3. "МР-томограоия а диагностике аневризмы восходящей аоргы с недостаточностью аортального клапана".//Всесоюзная школа-семинар молодых ученых и специалистов s "Актуальные проблемы торакальной и сердечно-сосудистой хирургии". М. -1993. — С. 42-45.

4. "Улучшение методики гемостаза при протезировании восходящей аорты клапансодержачим кондуитом". Рационализаторское предложение N 8/90 от 21 марта 1?9Я г.

3. "Больная 11—ти лат после операции операции Cabrol по поводу аневризмы восходящей асрты с аортальной недостаточностью" //Грудная хирургия H 6. -19913. - С. 64. (соавт. К.Л- Семеновский, В.В. С'окзлаз, Е.В. Ковз^зод, З.Е. Спницин).

6. "Хирургическая коррекция аневризмы грудной асрты с icp-талъмсй недостаточностью з дэтсиом возрасти". // Грудьая ;:^рургия M 7. -199П. - С. 76-73. ¡соавт. B.S. Сокалсз;.

7. "Хирургическое лечение аневризмы восходящего отдела аорты с недостаточностью аортального клапана у больного с синдромом Марсана" //Здравоохранение Туркменистана N 7(367). —1990. - С. 42-44. (соавт. М.Л. Семеновский, Б.М. Мередоо, О.И. Ееличенко).

ß. "Раннее повторное протезирование восходящего отдела аорты и аортального клапана" //Грудная хирургия N 1. —1991. - С. 4750. (соаот. Б.Б. Соколов).

9. "Хирургическое лечение аневризм восходящей аорты в сочетании с недостаточностью аортального клапана" //Грудная хирургия N3.-1991.- С. "0-36.(соаст. М.Л. Семеновекий, O.A. Гиоргадзе).

IE. "Двукратное протезиросание восхсдг.усго отдела аорты клапансодоржащим кондуитом с интервалом 1Е дней" // Грудная хирургия N Е. - 1991. - С. 71. (соаот. М.Л. Сс..,эновскпй, O.A. Гиоргацзе, В.Е- Соколов, H.A. Козлов, А.К), Строев).

; 11. "Реконструкция восходящей аорты при наличии аневризмы и аорт-ял^ной недостаточности" . //Материалы I Всесоюзного с'езда сердечно-сосудистых хирургов. -М. 199Q. - С. 35-36- (соагт. М.Л. Семенссский, O.A. Гисргадзе, В.Е. Синицин).

12. "MP—томография в диагностике и оценке отдаленных результатов протезирования восходящей аорты при ее аневризме с аортальной недостаточностью" //Материалы I Всесоюзного с'езда сердечно-сосудистых хирургов. — М. 1990. - С. 345-547. (соавт. В.Е. Синицин).

13. "E-fficacy of Magnetic resonance in evaluation o-f the . äorta a-fter surgery repair o-f thoracic aorta aneurysms".// European Heart Journal the Jornal o-f the Eu. Society oí Sardiology. Vol. 12. Abstract Supplement August 1991 XIII-th Congress o-f the European Society of Cardiology. - P. 2203. - (Sinitsyn V.E. , Be-lichenko D.I., Semenovsky M. 1_. >.