Автореферат и диссертация по медицине (14.03.09) на тему:Иммунопатогенетические механизмы формирования плацентарной недостаточности и ранних репродуктивных потерь

На правах рукописи

Газиева Ирина Александровна

ИММУНОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И РАННИХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ПОТЕРЬ

14.03.09 - Клиническая иммунология, аллергология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора биологических наук

Челябинск 2014

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант:

доктор медицинских наук, доцент

Чистякова Гузель Нуховна

Официальные оппоненты:

Долгих Олег Владимирович доктор медицинских наук, профессор, ФБУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения», отдел иммунобиологических методов диагностики, заведующий

Имельбаева Эльвира Аркамовна доктор биологических наук, профессор, ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, кафедра лабораторной диагностики Института последипломного образования, профессор

Шабалдин Андрей Владимирович доктор медицинских наук, ФГБУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» СО РАМН, ведущий научный сотрудник

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение науки Институт экологии и генетики микроорганизмов Уральского отделения Российской академии наук, г. Пермь.

Защита диссертации состоится «19» ноября 2014 года в_часов на заседании

Диссертационного совета Д 208.117.03 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «ЮжноУральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, по адресу: 454092, г.Челябинск, ул.Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации и на сайте www.chelsma.ru.

Автореферат разослан «_»_2014 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук

Ю.С. Шишкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования и степень ее разработанности

Исследования последних лет значительно изменили существующие представления о механизмах и времени формирования осложнений гестационного процесса (Ранние сроки беременности. Под ред. В.Е. Радзинского, А.А. Оразмурадова М.: Status Preasens, 2009. 448 е.; Сухих Г.Т., Ванько Л.В. Иммунные факторы в этиологии и патогенезе осложнений беременности. Акушерство и гинекология. 2012. № 1.С. 128-136; Мог G., Cardenas I., Abrahams V., Guller S. Inflammation and pregnancy: the role of the immune system at the implantation site. Ann. N. Y. Acad. Sci. 2011. Vol. 1221, № 1. P. 80-87). Ранние сроки беременности находятся сегодня в эпицентре внимания всего мирового научного сообщества, поскольку нарушение механизмов регуляции в этот период рассматривается в качестве отправной точки будущего неблагополучия (Доброхотова Ю.Э., Озерова Р.И., Мандрыкина Ж.А., Рора Л.С. Некоторые аспекты этиологии и патогенеза эмбриональных потерь в I триместре гестации. Российский вестник акушера-гинеколога. 2008. № 5. С. 15-18; Zenclussen А.С. Adaptive immune responses during pregnancy. Am. J. Reprod. Immunol. 2013. Vol. 69, № 4. P. 291-303).

Физиологическое течение беременности во многом определяется механизмами иммунологической регуляции, нарушение которых приводит к различным патологическим состояниям (Ширшев С.В. Иммунология материнско-фетапьных взаимодействий. Екатеринбург: УрО РАН, 2009. 584 е.; Saito S., Nakashima A., Shima Т., Ito М. Thl/Th2/Thl7 and regulatory T-cell paradigm in pregnancy. Am. J. Reprod. Immunol. 2010. Vol. 63, № 6. P. 601-610; Warning J.C., Mc Cracken S.A., Morris J.M. A balancing act: mechanisms by which the fetus avoids rejection by the maternal immune system. Reproduction. 2011. Vol. 141, № 6. P. 715-724). В последнее время ведущая роль в объединении многих механизмов иммуномодуляции и формирования иммунологической толерантности в ходе материнско-фетальных взаимодействий принадлежит представлениям о полноценности процессов дифференцировки, активации, апоптоза иммунокомпетентных клеток, иммунного распознавания аллоантигенов плодового происхождения и межклеточного взаимодейтсвия (Макарков А.И., Буянова С.Н., Иванова О.Г., Линник А.П. Особенности Т-клеточной иммунорегуляции при невынашивании беременности: эволюция парадигмы. Российский вестник акушера-гинеколога. 2012. № 5. С. 10-16; Тетруашвили Н.К. Роль иммунных взаимодействий на ранних этапах физиологической беременности и при привычном выкидыше. Иммунология. 2008. № 2. С. 124-129; Nakashima A., Shima Т., Inada К. et al. The balance of the immune system between T cells and NK cells in miscarriage. Am. J. Reprod. Immunol. 2012. Vol. 67, № 4. P. 304-310). Необходимо отметить, что если еще несколько лет назад исследования в области иммунологии репродукции были связаны с доказательством вовлеченности в патогенез того или иного патологического состояния различных иммунологических параметров и определением так называемого «иммунологического профиля» осложнений, то сегодня вектор научного поиска задан в направлении прогнозирования нарушений физиологического течения беременности с использованием иммунологических и других лабораторных показателей, поскольку эффективное прогнозирование патологических состояний с ранних сроков беременности является залогом их успешной профилактики (Орлов А.В. Скрининговые маркеры физиологической и осложненной беременности: автореф. дисс. ... д-ра мед. наук. Ростов-на Дону, 2006. 50 е.; Стрижаков А.Н., Тезиков Ю.В., Липатов И.С. и др. Патогенетическое обоснование

диагностики и догестационной профилактики эмбриоплацентарной дисфункции. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2012. Т.11, № 1. С. 5-10; Чистякова Г.Н., Газиева И.А., Ремизова И.И. и др. Оценка цитокинового профиля при физиологической и патологически протекающей беременности. Цитокины и воспаление. 2007. Т.6, №1. С. 3-8).

Большинство событий в процессе гестации, если не напрямую детерминированы влиянием иммунологических факторов, то являются иммуноопосредованными (Бурлев В.А. Инверсия ангиогенезау беременных. Проблемы репродукции. 2013. № 3. С. 55-62; Зиганшина М.М., Кречетова Л.В., Ванько Л.В. и др. Про- и антиангиогнные факторы в патогенезе ранних потерь беременности. Часть I. Особенности содержания про- и антиангиогенных сывороточных факторов в ранние сроки беременности. Акушерство и гинекология. 2012. № 3. С. 14-19; Burton G.J., Yung H.W., Cindrova-Davies T., Chamock-Jones D.S. Placental endoplasmic reticulum stress and oxidative stress in the pathophysiology of unexplained intrauterine growth restriction and early onset preeclampsia. Placenta. 2009. Vol. 30, Suppl A. P. 43-48). Так, полноценность ангиогенеза ворсинчатого дерева плаценты и инвазии цитотрофобласта зависит от функционального состояния сосудистого эндотелия, который, в свою очередь, находится под контролем цитокиновой регуляции (Орлов В.И., Авруцкая В.В., Крымшокалова З.С., Крукиер И.И. Продукция факторов роста и вазоактивных веществ при синдроме задаржки роста плода. Журнал акушерства и женских болезней. 2008. T. LVII, выпуск 2. С. 84-89; Сухих Г.Т., Вихляева Е.М., Ванько Л.В. и др. Эндотелиальная дисфункция в генезе перинатальной патологии. Акушерство и гинекологйя. 2008. № 5. С. 3-7; Cetin I. Huppertz В., Burton G. et al. Pregenesys pre-eclampsia markers consensus meeting: What do we require from markers, risk assessment and model systems to tailor preventive strategies? Placenta. 2011. Vol. 32, Suppl. P. 4-16). Провоспалительная направленность иммунных реакций обусловливает активацию и повышение адгезивности эндотелия, что может приводить к нарушению лейкоцитарно-эндотелиальных взаимодействий (Макаров И.О., Шеманаева Т.В., Гасанова С.Р. Значение эндотелиоза в развитии гестоза. Российский вестник акушера-гинеколога. 2010. № 2. С. 16-19). Кроме того, внутрисосудистая активация иммунокомпетентных клеток тесно связана с процессами свертывания крови, поскольку состояние гиперкоагуляции является универсальным ответом организма на вляние факторов инфекционной и неинфекционной природы, направленным на предупреждение распространения патологического очага в организме (Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Акиньшина C.B. Синдром системного воспалительного ответа в акушерстве. М.: ООО Медицинское информационное агентство, 2006. 448 е.; Сухих Г.Т., Сароян Т.Т., Корнеева И.Е. Иммунные аспекты патофизиологии синдрома гиперстимуляции яичников. Акушерство и гинекология. 2009. № 3. С. 3-7).

Нарушение механизмов иммунологической модуляции в ранние сроки беременности имеет неодинаковые последствия и может приводить как к развитию осложнений, так и к репродуктивным потерям при отсутствии оптимальных условий прогрессирования гестации (Левкович М.А., Линде В.А., Андреева В.О. и др. Роль иммуно-гормональных взаимодействий в генезе угрозы прерывания беременности ранних сроков. Акушерство и гинекология. 2012. Спецвыпуск. С. 3-7; Сотникова Н.Ю. Иммунные механизмы регуляции инвазии трофобласта. Российский иммунологический журнал. 2012. Т. 6 (14), № 2 (1). С. 9-13; Kwak-Kim J., Park J.C., Ahn H.K. et al. Immunological modes of pregnancy loss. Am. J. Reprod. Immunol. 2010. Vol. 63, № 6. P. 611-623). Выявление молекулярно-генетических детерминант формирования основных патологических состояний при беременности в последние годы способствовали

углубленному изучению процессов имплантации и плацентации с целью определения предикторов нарушений материнско-фетальных взаимодействий (Дубровина С.О., Линде В.А., Маклюк A.M., Гимбут B.C. Ангиогенез при имплантации. Проблемы репродукции. 2011. № 5. С. 38-41; Кудряшова A.B., Сотникова Н.Ю., Посисеева Л.В. и др. Роль иммунной системы в формировании задержки внутриутробного развития плода. Иваново: ОАО Издательство «Иваново», 2009. 240 е.; Посисеева, Л.В., Сотникова Н.Ю. Иммунология беременности. Акушерство и гинекология. 2007. № 5. С. 42-45; Brosens I., Pijnenborg R., Vercruysse L., Romero R. The «Great Obstetrical Syndromes» are associated with disorders of deep placentation. Am. J. Obstet. Gynecol. 2011. Vol. 204, № 3. P. 193-201). Трудности, связанные с исследованиями морфологического субстрата, являющегося непосредственным индикатором неблагополучия в системе мать-плацента-плод с ранних сроков беременности, диктуют необходимость разработки и внедрения в практику методов лабораторного мониторинга с целью выявления признаков дестабилизации внутрисосудистого гомеостаза для оценки риска реализации патологических состояний. Поиск универсальных биомаркеров нарушения ключевых событий постимплантационного и плацентарного этапов беременности, в том числе иммунологической регуляции, функционального состояния эндотелия и неполноценности процессов ангиогенеза с использованием малоинвазивных и неинвазивных методов не теряет своей актуальности (Стрижаков А.Н., Игнатко И.В. Ранние сроки беременности: осложнения и прогнозирование перинатальных исходов. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2012. Т. 11, № 5. С. 5-12; Kusanovic J.P., Romero R., Chaiworapongsa Т. et al. A prospective cohort study of the value of maternal plasma concentrations of angiogenic and anti-angiogenic factors in early pregnancy and midtrimester in the identification of patients destined to develop preeclampsia. The Journal of Matemal-Fetal. and Neonatal. Medicine. 2009. Vol. 22. № 11. P. 1021-1038). В связи с небольшой предикторной ценностью отдельных лабораторных показателей перспективным направлением научных исследований по данной проблеме является решение задач предсказательного моделирования с использованием сочетаний наиболее информативных индикаторов патологических процессов. Определение критериев нарушения материнско-фетальных взаимодействий в ранние сроки гестации позволяет избежать недооценки факторов риска прерывания беременности, не связанных с хромосомными аномалиями и врожденными пороками развития плода, а также предотвратить формирование перинатальной патологии, обусловливающее проведение многокомпонентной, в большинстве случаев малоэффективной терапии патологических состояний, не всегда поддающихся медикаментозной коррекции в силу упущенного времени.

Таким образом, актуальным направлением научных исследований в области иммунологии репродукции остается поиск ранних прогностических критериев реализации патологических состояний при беременности, позволяющих своевременное выявление группы высокого риска развития гестационных осложнений и репродуктивных потерь.

Цель исследования: обосновать роль иммунологических нарушений в генезе плацентарной недостаточности и ранних репродуктивных потерь.

Задачи исследования

1. Определить факторы риска развития плацентарной недостаточности и прерывания беременности в первом триместре, не связанного с хромосомными аномалиями и врожденными пороками развития плода, на основании оценки показателей клеточного и гуморального иммунитета, в том числе дифференцировки,

активации, апоптоза иммунокомпетентных клеток, иммунного распознавания, формирования иммунологической толерантности и межклеточного информационного обмена.

2. Выявить особенности спонтанной и индуцированной клеточной продукции медиаторов межклеточного взаимодействия и острофазного ответа в ранние сроки беременности, осложненной впоследствии плацентарной недостаточностью или прервавшейся в первом триместре.

3. Оценить функциональное состояние эндотелия, эффективность процессов ангиогенеза, особенности лейкоцитарно-эндотелиальных и эндотелиапьно-гемостазиологических взаимодействий в ранние сроки беременности, осложненной впоследствии плацентарной недостаточностью или прервавшейся в первом триместре, определить роль генетических факторов в формировании эндотелиапьной дисфункции.

4. Установить предикторную значимость мембраносвязанных и растворимых регуляторов иммуноопосредованных процессов в оценке риска развития патологических состояний при беременности, разработать способы прогнозирования риска реализации гестационных осложнений и ранних репродуктивных потерь с использованием наиболее информативных показателей.

5. На основании сформулированной концепции реализации гестационных осложнений и ранних репродуктивных потерь с позиций нарушения иммуноопосредованных процессов разработать предложения для оптимизации алгоритма обследования женщин в ранние сроки беременности с целью выявления групп риска формирования патологических состояний.

Методология и методы исследования

Исследования проведены на базе научных и клинических подразделений ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России с 2006 по 2012 г.г. Для выполнения задач, поставленных в работе, проведен анализ результатов клинического, лабораторного и функционального обследования 256 женщин, наблюдавшихся с ранних сроков беременности, а также исходов гестации. В ходе ретроспективного исследования в зависимости от характера течения беременности и ее исхода сформированы следующие группы:

1-я основная группа - 46 женщин, беременность которых протекала с проявлениями компенсированной плацентарной недостаточности (ПН) и закончилась рождением живых детей;

2-я основная группа - 60 женщин, беременность которых осложнилась субкомпенсированной плацентарной недостаточностью, в том числе в 31 случае -синдромом задержки роста плода, - и закончилась рождением живых детей;

3-я основная группа - 38 женщин, беременность которых закончилась ранними репродуктивными потерями (прерыванием в первом триместре по типу неразвивающейся беременности или раннего выкидыша).

Группу сравнения (4-ю) составили 112 женщин, беременность которых протекала без признаков плацентарной недостаточности и закончилась рождением живых доношенных детей.

Критерии включения: одноплодная прогрессирующая беременность, наступившая в естественном цикле; позитивный настрой женщины на пролонгирование беременности; информированное согласие женщины на использование биологического материала в научных целях. Критерии исключения: многоплодная беременность; беременность, наступившая в результате вспомогательных репродуктивных технологий; тяжелая соматическая патология и

хронические заболевания женщины в стадии декомпенсации (заболевания печени, почек, сердечно-сосудистой системы с нарушением их функций); мертворождения; хромосомные аномалии и врожденные пороки развития плода.

При выполнении работы определена двухэтапная программа исследований. Основной задачей первого этапа явилось изучение соматического, акушерского и гинекологического анамнеза, антропометрических характеристик, течения настоящей беременности и ее исхода у женщин, наблюдавшихся в отделениях ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России, а также состояния здоровья и физического развития новорожденных. Количество обследованных детей соответствовало количеству женщин 1-й, 2-й основных групп и группы сравнения. На втором этапе проведена оценка результатов гематологических, гемостаз иологических, биохимических, гормональных, иммунологических, микробиологических, молекулярно-биологических, генетических исследований, проведенных в первом триместре беременности обследованных женщин.

Степень достоверности, апробация результатов, личное участие автора

Высокая степень достоверности результатов исследования, обоснованность выводов и рекомендаций базируется на достаточном числе наблюдений, продуманном методическом и методологическом подходе к выполнению исследования с формулировкой и проверкой рабочей гипотезы, использовании комплекса современных лабораторных методов исследования, сравнительном многофакторном анализе показателей, статистической обработке полученных данных с привлечением серьезного аналитического аппарата и методов математического моделирования, осуществленных с использованием пакетов прикладных компьютерных программ «Microsoft Excel 2007» и «Statistica for Windows 6.0» (StatSoft, США).

Материалы диссертации доложены и обсуждены на V конференции иммунологов Урала (г. Оренбург, 2006), республиканской научно-практической конференции «Инновационные технологии в охране репродуктивного здоровья женщины» (г. Екатеринбург, 2007), VI Европейском конгрессе по иммунологии репродукции (г. Москва, 2008), научной конференция отдела общей патологии ЦНИЛ ГОУ ВПО УГМА Росздрава, посвященной 165-летию со дня рождения И.И. Мечникова и 60-летию Победы в Великой Отечественной войне (г. Екатеринбург, 2010), IV Региональном научном форуме «Мать и дитя» (г. Екатеринбург, 2010), 14-ом Международном конгрессе по иммунологии (г. Кобе, Япония, 2010), 4-й Всероссийской конференции «Иммунология репродукции» (г. Пермь, 2010), IX Российской конференции иммунологов Урала, посвященной 90-летию профессора Л.Я.Эберта (г. Челябинск, 2011), V Российской конференции «Иммунология репродукции. Теоретические и клинические аспекты» (г. Иваново, 2012), научно-практической конференции акушеров-гинекологов Уральского федерального округа с международным участием, посвященной 135-летию ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России «Инновационные технологии в охране здоровья матери и ребенка» (г. Екатеринбург, 2012), Общероссийском семинаре «Репродуктивный потенциал России: Уральские чтения. Контраверсии повседневной жизни» (г. Екатеринбург, 2013), Евразийском конгрессе «Медицина, фармация и общественное здоровье-2013» с международным участием (г. Екатеринбург, 2013), 15-ом Международном конгрессе по иммунологии (г. Милан, Италия, 2013), Объединенном III Конгрессе акушеров-гинекологов Уральского федерального округа и V Российско-Германском Конгрессе акушеров-гинекологов «Репродуктивное здоровье в центре внимания медицинского сообщества» (г. Екатеринбург, 2013).

Личный вклад соискателя состоит в непосредственном участии во всех этапах диссертационного исследования. Планирование научной работы, включая формулировку рабочей гипотезы, определение методологии и общей концепции диссертационного исследования проводились совместно с научным консультантом, руководителем научного отделения иммунологии и микробиологии, д.м.н., доцентом Чистяковой Г.Н., при непосредственном участии дирекции института, в том числе д.м.н., проф. Черданцевой Г.А., д.м.н., проф. Ковалева В.В., д.м.н., проф. Башмаковой Н.В. Анализ источников литературы, определение большинства показателей иммунологической регуляции, маркеров оксидативного стресса, функционального состояния эндотелия, регуляторов ангиогенеэа, обработка и интерпретация полученных данных, написание и оформление рукописи диссертации осуществлялись соискателем лично. Оценка уровня гормонов и белков фетоплацентарного комплекса, а также функционального резерва клеток периферической крови в экспериментальных условиях с использованием нагрузочных тестов проводилась совместно с научными сотрудниками отделения иммунологии и микробиологии к.б.н. Ремизовой И.И. и к.б.н. Тарасовой М.Н. Анализ и интерпретация клинико-анамнестических данных осуществлялись совместно с акушерами-гинекологами, сотрудниками ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России д.м.н. Путиловой Н.В., к.м.н. Даньковой И.В. и Селивановым О.Л., результатов инструментальных исследований — совместно с врачом функциональной диагностики к.м.н. Паначевой Н.М., результатов морфологических исследований - при участии руководителя отделения патоморфологии и цитодиагностики, д.м.н., проф. Шабуниной-Басок Н.Р. Разработка способов прогнозирования различных патологических состояний при беременности с использованием дискриминантного анализа проводилась при непосредственной консультативной помощи внештатного специалиста по применению статистических методов в медицинских исследованиях к.м.н. Кочмашева В.Ф. Подготовка публикаций по теме диссертации осуществлялась автором совместно с научным консультантом.

Положения, выносимые на защиту

1. Иммунологические механизмы развития среднетяжелых форм плацентарной недостаточности и прерывания беременности в первом триместре связаны с нарушением межклеточного информационного обмена на уровне контактных (рецепторных) и дистантных (опосредованных медиаторами и секреторными формами регуляторных факторов) лейкоцитарных и лейкоцитарно-эндотелиальных взаимодействий в ранние сроки беременности.

2. Оценка функционального резерва иммунокомпетентных клеток в экспериментальных условиях с определением спонтанного и стимулированного внутриклеточного синтеза цитокинов Т-хелперами, а также базальной и митоген-индуцированной продукции интерлейкинов клетками цельной крови в первом триместре беременности представляет собой дополнительный инструмент прогнозирования гестационных осложнений и ранних репродуктивных потерь.

3. Реализация патологических состояний при беременности имеет место на фоне оксидативного стресса, обусловливающего нарушение функционального состояния эндотелия. Снижение продукции гормонов и белков, являющихся индикаторами формирования фетоплацентарного комплекса, сопровождается нарушением продукции основных регуляторов ангиогенеза, связанным с эндотелиапьной дисфункцией.

4. Ряд эндогенных факторов, являющихся биомаркерами гестационного неблагополучия с ранних сроков беременности, обладает высокой прогностической значимостью в оценке риска реализации патологических состояний, в том числе

прерывания беременности в первом триместре, развития плацентарной недостаточности, формирования синдрома задержки роста плода. Оптимизация алгоритма обследования женщин в первом триместре беременности с использованием малоинвазивных методов определения индикаторов нарушения материнско-фетальных взаимодействий позволяет повысить эффективность выявления группы высокого риска развития гестационных осложнений и ранних репродуктивных потерь.

Научная новизна

Впервые научно обоснована концепция реализации прерывания беременности в первом триместре и развития плацентарной недостаточности с позиций нарушения регуляции иммуноопосредованных процессов с ранних сроков гестации и учетом вклада врожденных и приобретенных факторов риска.

Определена связь патогенетических механизмов развития среднетяжелых форм плацентарной недостаточности с нарушением процессов активации клеток адаптивного иммунитета, иммунного распознавания, формирования иммунологической толерантности материнской иммунной системы, индукции апоптоза, провоспапительным цитокиновым профилем сыворотки крови, усилением острофазного ответа, изменением соотношения про- и антиангиогенных факторов.

Установлено, что прерывание беременности в первом триместре, не связанное с хромосомными аномалиями плода, ассоциируется с нарушением процессов межклеточного взаимодействия, продукции гормонов и белков, являющихся индикаторами становления и функции фетоплацентарного комплекса, эндотелиальной дисфункцией и несостоятельностью регуляции ангиогенеза на фоне оксидативного стресса, обусловленного в том числе полиморфизмом генов ключевых ферментов фолатного обмена.

Показано, что оценка спонтанной и индуцированной продукции цитокинов в экспериментальных условиях, моделирующих действие дополнительных стрессовых факторов, является альтернативным инструментом выявления ранних предикторов реализации гестационных осложнений и прерывания беременности в первом триместре.

Теоретическая и практическая и значимость работы

Получены новые данные об особенностях иммунологической регуляции в сопоставлении с показателями системы гемостаза, маркерами оксидативного стресса, индикаторами функционального состояния эндотелия и регуляторами ангиогенеза в ранние сроки беременности, осложненной впоследствии плацентарной недостаточностью или прервавшейся в первом триместре. Результаты исследования вносят вклад в изучение механизмов реализации гестационных осложнений и ранних репродуктивных потерь, ассоциированных с первичной плацентарной дисфункцией, с позиций нарушения регуляции иммуноопосредованных процессов в первом триместре беременности и учетом роли врожденных и приобретенных факторов риска.

На основании оценки содержания эндогенных регуляторов, являющихся индикаторами скрытого гестационного неблагополучия (уровня Р-ХГЧ и лактоферрина, относительного содержания СБ54+-лимфоцитов периферической крови), в сочетании с данными анамнеза женщины (наличием/отсутствием угрозы прерывания настоящей беременности и полиморфизмов генов фолатного обмена) определены ранние прогностические критерии патологического течения беременности и разработан «Способ раннего прогнозирования реализации гестационных осложнений» (приоритетная справка по заявке на изобретение № 2013121913/15 от 13.05.2013).

Выявлены наиболее значимые предикторы реализации гестационных осложнений, в том числе прерывания беременности в первом триместре (уровень (3-ХГЧ, бУЕОР-Ш, решение о выдаче патента на изобретение «Способ прогнозирования прерывания беременности в первом триместре» по заявке № 2012151177/15 от 28.11.2012), развития плацентарной недостаточности (содержание 1Ь-6, 1Ь-8, бУСАМ, УЕвР и к^-эндотелина, решение о выдаче патента на изобретение «Способ прогнозирования развития плацентарной недостаточности» по заявке № 2012128258/15 от 04.07.2012), формирования синдрома задержки роста плода (концентрация СЗ-компонента комплемента, эТЫР-Я, относительное содержание С03+С016"ЧЛ556+-лимфоцитов, решение о выдаче патента на изобретение «Способ прогнозирования задержки внутриутробного роста плода» по заявке № 2012155919/15 от 21.12.2012).

На основании разработанных способов прогнозирования различных патологических состояний при беременности сформулированы предложения для оптимизации алгоритма обследования женщин в ранние сроки беременности с целью выявления групп высокого риска реализации гестационных осложнений и ранних репродуктивных потерь с использованием малоинваэивных методов определения биологических маркеров нарушения материнско-фетальных взаимодействий в постимплантационном периоде и на этапе плацентации.

Внедрение результатов исследования в практику. Разработанные способы прогнозирования реализации гестационных осложнений внедрены в практику консультативно-диагностического отделения ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России, акушерско-гинекологического отдела ФГБУ «Научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии» Минздрава России (г. Ростов-на-Дону). Материалы диссертации используются в программах постдипломного образования Центра образовательных технологий ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России, а также педагогической практике кафедры лабораторной диагностики ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Публикации. Соискатель имеет более 100 опубликованных работ, из них по теме диссертации опубликованы 52 научные работы общим объемом 11 печатных листов, в том числе 25 статей в научных журналах и изданиях, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов и изданий для опубликования основных научных результатов диссертаций, 2 работы в зарубежных научных изданиях, 22 работы в материалах всероссийских и международных конференций и симпозиумов, 1 медицинская технология, 1 информационно-методическое пособие и 1 публикация в электронном научном издании. Получены 3 решения на выдачу патентов по заявкам на изобретение.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 319 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, трех глав с изложением результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованных сокращений и библиографического указателя, включающего 465 источников, в том числе 146 иностранных. Работа иллюстрирована 47 таблицами и 20 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Дизайн исследования. Исследования проведены на базе научных и клинических подразделений ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России с 2006 по 2012 г.г. Для выполнения задач, поставленных в работе, проведен анализ результатов клинического,

лабораторного и функционального обследования 256 женщин, наблюдавшихся с первого триместра беременности, а также исходов гестации. Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России. В соответствии с положениями Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации последнего пересмотра (WMA Declaration of Helsinki - Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/index.html.), у всех беременных женщин до момента включения в исследование было получено информированное согласие на использование биологического материала.

Пациентки получали первичную консультативную помощь в консультативно-диагностическом отделении института, наблюдались специалистами института в динамике гестационного процесса, проходили необходимое обследование, лечение, подготовку к родоразрешению, а также родоразрешались в акушерских клиниках ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России в 2006-2012 г.г. Иммунологические, микробиологические и молекулярно-биологические исследования осуществлялись в отделении иммунологии и микробиологии института.

В качестве оптимального варианта дизайна исследования, проводимого с целью определения факторов риска и прогностических факторов, выбрано когортное ретроспективное исследование по типу «случай-контроль». В соответствии с поставленными задачами в ходе ретроспективного исследования в зависимости от характера течения беременности и ее исхода сформированы следующие группы:

1-я основная группа - 46 женщин, беременность которых протекала с проявлениями компенсированной плацентарной недостаточности и закончилась рождением живых детей;

2-я основная группа - 60 женщин, беременность которых осложнилась субкомпенсированной плацентарной недостаточностью, в том числе в 31 случае -синдромом задержки роста плода, - и закончилась рождением живых детей;

3-я основная группа - 38 женщин, беременность которых закончилась ранними репродуктивными потерями (прерыванием в первом триместре по типу неразвивающейся беременности или раннего выкидыша).

Группу сравнения (4-ю) составили 112 женщин, беременность которых протекала без признаков плацентарной недостаточности и закончилась рождением живых доношенных детей.

Критерии включения: одноплодная прогрессирующая беременность, наступившая в естественном цикле; позитивный настрой женщины на пролонгирование беременности; информированное согласие женщины на использование биологического материала в научных целях. Критерии исключения: многоплодная беременность; беременность, наступившая в результате вспомогательных репродуктивных технологий; тяжелая соматическая патология и хронические заболевания женщины в стадии декомпенсации (заболевания печени, почек, сердечно-сосудистой системы с нарушением их функций); мертворождения; хромосомные аномалии и врожденные пороки развития плода.

При выполнении работы определена двухэтапная программа исследований. Основной задачей первого этапа явилось изучение соматического, акушерского и гинекологического анамнеза, антропометрических характеристик, течения настоящей беременности и ее исхода у женщин, наблюдавшихся в отделениях ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России, а также состояния здоровья и физического развития новорожденных. Количество обследованных детей соответствовало количеству

женщин 1-й, 2-й основных групп и группы сравнения. В работе использовался ретроспективный анализ медицинской документации (карт консультативного приема, индивидуальных обменно-уведомительных карт беременной и родильницы, историй родов, историй развития и болезни новорожденного). Наличие гестационных осложнений и экстрагенитальной патологии у женщин, включенных в исследование, оценивалось специалистами клинических подразделений ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России. К признакам угрозы прерывания беременности относили: кровянистые выделения из половых путей; тянущие боли внизу живота, в области поясницы, крестца; гипертонус матки. Наличие ПН констатировали на основании данных комплексного динамического наблюдения с использованием ультразвуковых и допплерометрических исследований, основными критериями при постановке диагноза являлись: изменение толщины и структуры плаценты, количества и качества околоплодных вод, нарушение фето- и маточно-плацентарного кровообращения. Оценку степени компенсации ПН проводили по А.Н.Стрижакову и соавт. (Стрижаков А.Н., Бунин А.Т., Медведев М.В. Ультразвуковая диагностика в акушерской практике. М.: Медицина, 1990. 239 е.). Степень тяжести преэклампсии определяли в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения (World Health Organization. WHO recommendations for prevention and treatment of pre-eclampsia and eclampsia. Geneva, 2011. 38 p.). Обследование новорожденных включало оценку по шкале Apgar на первой и пятой минутах жизни, рН-метрию пуповинной крови до первого вдоха новорождённого для верификации состояния гипоксии и ацидоза, определение антропометрических показателей (массы тела, длины тела, окружности головы и груди), пропорциональности физического развития, степени зрелости по совокупности клинических и неврологических признаков, длительности пребывания в родильном доме, необходимости реанимационных мероприятий и реабилитации на втором этапе выхаживания, заболеваемости в период ранней постнатальной адаптации). Критериями задержки роста плода являлись снижение массы тела и длины новорожденного (менее 10-го перцентиля оценочных таблиц в сравнении с популяционными номограммами) (Неонатология: пер. с англ. Под ред. Т.А.Гомеллы. М.: Медицина, 1998. 640 е.).

На втором этапе проведена оценка результатов гематологических, гемостазиологических, биохимических, гормональных, иммунологических, микробиологических, молекулярно-биологических, генетических исследований, проведенных в первом триместре беременности обследованных женщин.

Методы исследования.

Общие клинические методы. Общий клинический анализ мочи проводили унифицированными методами. Гематологические исследования включали определение гемоглобина, цветового показателя, гематокрита, количества форменных элементов периферической крови, эритроцитарных и тромбоцитарных индексов, скорости оседания эритроцитов. Общий анализ крови выполняли на автоматических гематологических анализаторах «Cell-Dyn 3500R» фирмы «Abbott diagnostics» (США) и «Micros 6O-OTI8» фирмы «АВХ Diagnostics» (Франция), а также унифицированными методами.

Иммунологические методы. Общую численность популяций и субпопуляций лимфоцитов вычисляли, используя лейкоцитарную формулу общего анализа крови, взятого в день исследования иммунологического профиля женщин. Иммунофенотипирование лимфоцитов осуществляли методом проточной лазерной цитофлуориметрии на анализаторе «FACS Calibur» фирмы «Becton Dickinson» (США) с

использованием наборов моноклональных антител того же производителя. Анализ образца выполняли с использованием компьютерной программы «SimulSET» с автоматической установкой окна дискриминации в области гейта лимфоцитов, а также компенсацией неспецифической флюоресценции. Определяли количество CD3+-, CD3+CD4+-, CD3+CD8+-, CD19+-, CD3"CD16+CD56+-, CD3+CD16+CD56+-ioictok, уровень экспрессии ранних и поздних маркеров активации (HLA-DR, CD25, CD69, CD7I, CD95) и молекул адгезии (CD lib, CD lie, CD31, CD54), а также маркеров, характеризующих функциональную зрелость клеток (CD45R0, CD45RA), как в общем пуле лимфоцитов, так и в популяции Т-клеток. Кроме того, оценивали уровень экспрессии раннего маркера активации CD23 и содержание регуляторных Т-лимфоцитов (Treg), характеризующихся фенотипом CD4+CD25h'BhFoxp3+ в общем пуле лимфоцитов. Для определения спонтанной и индуцированной внутриклеточной продукции цитокинов IFN-y и IL-4 Т-хелперами использовали программное обеспечение «CellQuest».

Количественное определение содержания иммуноглобулинов классов A, M и G в сыворотке крови проводили методом радиальной иммунодиффузии в агаровом геле по G. Mancini et al., 1965 (Лабораторные методы исследования в клинике: справочник. Под ред. В.В. Меньшикова. М.: Медицина, 1987. 368 с.) с использованием диагностических моноспецифических сывороток Нижегородского государственного предприятия по производству бактерийных препаратов.

Уровень цитокинов, растворимых рецепторов интерлейкинов, белков острой фазы, растворимых молекул адгезии, регуляторов апоптоза, ангиогенных факторов, маркеров функционального состояния эндотелия, гормонов, антифосфолипидных антител в сыворотке крови оценивали методом «сэндвич»-варианта твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) в соответствии с рекомендациями производителей наборов. Детекцию проводили на иммуноферментных анализаторах «Wallac 1420 (Victor2)» фирмы «PerkinElmer» (Финляндия) и «Multiskan МСС/340» фирмы Labsystems (Финляндия). Содержание IL-Iß, IL-2, sIL-2R, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, TNF-a, sTNF-R, IFN-y, трансформирующего фактора роста ßl (TGF-ßl), регуляторов апоптоза Bcl-2 и sFas-L, васкуло-эндотелиального фактора роста (VEGF), его растворимого рецептора 1 (sVEGF-Rl), растворимых межклеточной и сосудистой молекул адгезии 1 (sICAM-1 и sVCAM-1) определяли с помощью коммерческих тест-систем «Bender Medsystems» (Австрия), концентрацию IL-IRA, основного фактора роста фибробластов (FGFb), эпидермального фактора роста (EGF) - с помощью наборов реагентов фирмы «Invitrogen» (США), уровень IL-la - с использованием тест-систем фирмы «Biosource» (Бельгия), инсулиноподобного фактора роста 1 (IGF-I) - с помощью реактивов фирмы «IDS» (Великобритания), содержание IFN-a, IL-18, моноцитарного хемотаксического протеина-1 (МСР-1), ассоциированного с беременностью протеина А (РАРР-А), трофобластического ß-гликопротеина (ТБГ), ß-ХГЧ, лактоферрина и ферритина - с помощью наборов реагентов ЗАО «Вектор-Бест» (Россия), концентрацию IFN-ß - с использованием тест-систем фирмы «Fujirebio inc.» (Япония), уровень плацентарного лактогена (ПЛГ) и IGF-I-связывающего протеина (IGF-BP1) - с помощью наборов фирмы «Bioserv» (Германия), концентрацию С-реактивного белка (СРБ) - с использованием реактивов фирмы «Biomerica» (США). Содержание плацентарного фактора роста (P1GF), тромбоцитарного фактора роста (PDGF), эндотелина-1 и big-эндотелина оценивали с использованием наборов фирмы «Biomedica» (Австрия). Концентрацию растворимого рецептора трансферрина (sTfR) определяли с помощью реагентов фирмы «BioVendor» (Чехия), уровень гомоцистеина - с помощью наборов

фирмы «Axis-Shield» (Великобритания), активность фактора фон Виллебранда (vWF) в цитратной плазме - с использованием тест-систем фирмы «American diagnostica inc.» (США). Содержание антифосфолипидных антител и антител к кофакторам фосфолипидов (аннексину V, протромбину, р2-гликопротеину I) оценивали с использованием тест-систем фирмы «Orgentec» (Германия).

Оценку спонтанной и митоген-индуцированной продукции цитокинов клетками цельной крови in vitro осуществляли методом ИФА в соответствии с рекомендациями фирм-производителей и с использованием реагентов «ЦИТОКИН-СТИМУЛ-БЕСТ» производства ЗАО «Вектор-Бест» (Россия) (Рыжикова С.Л., Дружинина Ю.Г., Рябичева Т.Г., Вараксин H.A. Стандартизация методики определения продукции цитокинов клетками крови ex vivo. Клиническая лабораторная диагностика. 2011. № 11. С. 49-53).

Уровень специфических IgG и IgM к возбудителям урогенитальных инфекций (вирусу простого герпеса, цитомегаловирусу, вирусу краснухи, хламидиям, токсоплазме) определяли на анализаторе закрытого типа «AxSym» фирмы «Abbott» (США) с использованием реагентов того же производителя и наборов ЗАО «Вектор-Бест» (Россия). Концентрацию поверхностного антигена вируса гепатита В, антител к вирусу иммунодефицита человека 1 и 2 типов, а также специфических антител IgG и IgM к вирусу гепатита С и возбудителю сифилиса (Treponema pallidum) оценивали с помощью тест-систем НПО «Диагностические системы» (Россия), детекцию проводили на иммуноферментном анализаторе «SUNRISE» фирмы «TECAN» (Австрия).

Биохимические методы. Определение общего белка, фракций билирубина, глюкозы, креатинина, мочевины, холестерина, щелочной фосфатазы, а также активности ферментов аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы осуществляли унифицированными кинетическими методами на автоматическом биохимическом анализаторе «Sapphire 400» производства «Hirose Electronic System Co., Ltd» (Япония) с использованием тест-систем фирмы «Cormey» (Польша). Уровень стабильных метаболитов оксида азота (NO) (эндогенного нитрита, общего нитрита и нитрата) определяли спектрофотометрическим методом, основанном на ферментном превращении нитрата в нитрит с участием нитрат-редуктазы в реакции Грисса, с помощью тест-систем «R&D Systems» (США). Концентрацию СЗ-компонента комплемента, гаптоглобина и церулоплазмина определяли турбидиметрическим методом с использованием реагентов фирмы «Sentinel» (Италия), детекцию проводили на спектрофотометре «Multiskan МСС/340» фирмы «Labsystems» (Финляндия).

Гемостазиологические методы. Лабораторная диагностика состояния системы гемостаза осуществлялась унифицированными методами на коагулографе «Helena АС-4» производства «HELENA Biosciences Europe» (Великобритания) с использованием реагентов и расходных материалов того же производителя. Для оценки состояния сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза проводили определение количества тромбоцитов, оценка состояния плазменного звена гемостаза заключалась в определении активированного парциального тромбопластинового времени, тромбинового времени, фибринолитической активности по скорости лизиса эуглобулинов плазмы, уровня фибриногена, международного нормализованного отношения, протромбинового индекса, содержания D-димеров и растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК). Показатели коагуляции определяли тромбоэластографическим методом на анализаторе «TEG 5000» производства фирмы «Haemoscope Corporation» (США), для исследования использовали обогащенную тромбоцитами плазму крови, стабилизированную цитратом натрия. Показатели тромбоэластограммы включали оценку времени с момента помещения образца в

анализатор до образования первых нитей фибрина, характеризующего энзиматическую часть коагуляционного каскада (R), времени образования сгустка фиксированной прочности, отражающего скорость превращения тромбином фибриногена в фибрин (К), максимальной амплитуды (MA), эластичности образования сгустка (ME), индекса тромбодинамического потенциала (ИТП) в условиях искусственной блокады фибринолиза эпсилон-аминокапроновой кислотой и вне ее.

Микробиологические методы. Бактериологическое исследование микрофлоры отделяемого влагалища, уретры и цервикального канала проводили в соответствии с приказом Минздрава РФ № 535 (Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений: приказ М-ва здравоохранения Рос. Федерации № 535 от 22 апр. 1985 г. Москва, 1985. 126 е.).

Молекулярно-биологические и генетические методы. Определение антигенов возбудителей урогенитальных инфекций (Herpes simplex virus, Cytomegalovirus, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum) в биологическом материале различной локализации (влагалища, цервикального канала, уретры) проводили методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени с использованием термоциклера «iCycler» с оптическим модулем ¡Q5 фирмы «BIORAD» (США) и реактивов производства ЗАО «Вектор-Бест» (Россия). Оценку генетических полиморфизмов, ассоциированных с риском развития тромбофилии, проводили методом ПЦР в режиме реального времени с использованием детектирующего амплификатора ДТ-96 с автоматическим программным обеспечением ООО «НПО ДНК-Технология» (Россия). Образцы ДНК получали из буккапьного эпителия с помощью наборов реагентов и протоколов для выделения ДНК того же производителя. Кариотип плодного материала определяли унифицированными цитогенетическими методами.

Биофизические методы. Ультразвуковые и допплерометрические исследования осуществляли на аппаратах «HD 15» производства фирмы «Philips» (Нидерланды) и «ACUSON Antares» фирмы «Siemens» (США). В I триместре беременности проводили ультразвуковую сонографию с определением сердцебиения плода, копчико-теменного размера, толщины воротникового пространства, оценивали экстраэмбриональные структуры, состояние хориона, желтого тела, объем и локализацию внутриматочной гематомы. Во II и III триместрах беременности осуществляли фетометрию, плацентометрию, плацентографию, оценивали объем околоплодных вод и состояние кровообращения в системе мать-плацента-плод. Эхографическая оценка плаценты включала определение ее структуры, локализации, толщины и степени зрелости, согласно классификации Grannum H.F. et al. (Grannum H.F., Berkowitz R.L., Hobbins J.C. The ultrasonic changes in the maturing placenta and their relation to fetal pulmonic maturity. Amer. J. Obstet. Gynec. 1979. Vol. 133, № 8. P.155-165). Фотометрические показатели сопоставляли с центильными таблицами и общепринятыми критериями задержки роста плода (Медведев М.В., Юдина Е.В. Задержка внутриутробного развития плода. М., 1998. 205 с. 158). Допплерометрия кровотока с количественной оценкой кривых скоростей включала измерение максимальной систолической скорости кровотока и уголнезависимых индексов: систоло-диастолического отношения, пульсационного индекса, индекса резистентности. Оценку артериального плодово-плацентарного и маточно-плацентарного кровотока проводили с использованием нормативов М.В. Медведева и соавт. (Допплерография в акушерстве. Под ред. М.В. Медведева, А. Курья ка, Е.В. Юдиной. М.: РАВУЗДПГ, 1999. 157 е.). К патологическому состоянию

кровообращения относили снижение систолической скорости кровотока и повышение уголнезависимых показателей в сосудах в соответствии со степенью выраженности нарушений: I А степень - нарушения маточно-плацентарного кровообращения при сохраненном плодово-плацентарном; I Б степень - нарушения плодово-плацентарного кровообращения при сохраненном маточно-плацентарном; II степень - одновременное нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения, не достигающее критических изменений, с сохранением конечно-диастолического кровотока. Кардиотокографические исследования проводили на фетальном мониторе «Sonicaid Team IP Trend» производства фирмы «Huntleigh Healthcare Ltd.» (Великобритания).

Морфологические методы. Морфологическое исследование последов проводили унифицированными методами с использованием бинокулярного микроскопа «МС 50 ВАТ» (Австрия) в соответствии с «Медико-технологическим стандартом морфологического исследования последа в родовспомогательном учреждении V уровня «Перинатальный центр» (Шабунина Н.Р., Головко В.Д. Медико-технический стандарт морфологического исследования последа в родовспомогательном учреждении V уровня «Перинатальный центр». Перинатальная кардиология: сборник тезисов республиканской научно-практической конференции с международным участием. Екатеринбург, 1998. С. 191-200). Исследование включало: макроскопическое описание с определением органометрических показателей (формы, размеров, массы, объема), оценку материнской поверхности, плодных оболочек, места прикрепления пуповины, количества и состояния сосудов пуповины, вычисление плацентарно-плодового коэффициента; гистологическое исследование срезов; стереоморфометрию. При микроскопическом исследовании образцов тканей определяли морфологические особенности ворсинчатого хориона и децидуальной оболочки, оценивали соответствие структурных компонентов плаценты сроку гестации, уточняли морфологические признаки, характеризующие как наличие плацентарной недостаточности, так и степень ее выраженности, фиксировали признаки воспалительных реакций (Милованов А.П. Патология системы мать-плацента-плод: руководство для врачей. Москва, 1999. 488 е.).

Статистические методы. Статистическую обработку результатов иследований проводили с использованием пакетов прикладных программ «Microsoft Excel 2007» и «Statistica for Windows 6.0» (StatSoft, США). Проверку гипотезы о соответствии распределения совокупности количественных признаков закону нормального распределения проводили с использованием критерия Шапиро-Уилка (Shapiro-Wilk's W-test). В случае подчинения распределения признака закону нормального распределения данные представляли в виде средней величины (М) и стандартной ошибки средней (ш). Проверку статистических гипотез об отсутствии межгрупповых различий количественных признаков осуществляли с использованием процедуры однофакторного дисперсионного анализа (ANOVA). В том случае, когда нулевая гипотеза о соответствии распределения признака закону нормального распределения отвергалась и принималась альтернативная, данные представляли в виде медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (25-го и 75-го процентилей, LQ и UQ). Проверку статистических гипотез об отсутствии межгрупповых различий количественных признаков осуществляли с помощью непараметрического критерия Краскела-Уоллиса (Kruskel-Wallis), при отклонении нулевой гипотезы в ходе анализа проводили попарное сравнение групп. Для показателей, характеризующих качественные признаки, указывали абсолютное значение и относительную величину в процентах, проверку статистических гипотез о совпадении наблюдаемых и ожидаемых частот осуществляли

с использованием критерия хи-квадрат ()f) и точного критерия Фишера. Для бинарных признаков вычисляли отношение шансов (OR) и 95%-ный доверительный интервал (CI-95%). Нулевую гипотезу о равенстве долей (в том числе соответствие эмпирического распределения частот генотипов по всем изученным локусам теоретически ожидаемому, рассчитанному по формуле Харди-Вайнберга) проверяли с использованием критерия с поправкой Йетса. С целью преодоления проблемы множественных сравнений применяли поправку Бонферрони. Критический уровень значимости различий (р), при котором нулевая гипотеза об отсутствии различий отвергалась и принималась альтернативная, устанавливали равным 0,017; при 0,05<р<0,017 констатировали тенденцию к изменению параметров. Направление и силу связи признаков определяли методом корреляционного анализа с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена (г): корреляционную связь с коэффициентом корреляции |г|<0,25 расценивали как слабую, | г | =0,75-0,25 - как умеренную и |г|=1-0,75 - как сильную (Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. М.: МедиаСфера, 2003. 312 е.). Оценку прогностической значимости показателей в отношении риска развития гестационных осложнений и неблагоприятных исходов беременности проводили с использованием многофакторного анализа с применением пошагового подхода, конечной целью которого являлось построение математической модели прогноза. Для решения задач предсказательного моделирования в пакете прикладных программ «Statistics for Windows 6.0» использовали модуль «Общие модели дискриминантного анализа» (GDA, General Discriminant Analysis Models), который дает возможность по имеющейся (обучающей) выборке объектов, характеризующихся совокупностью показателей с наибольшим относительным информационным весом, строить дискриминантные функции (решающие правила), наилучшим образом разделяющие объекты обучающей выборки и позволяющие относить каждый новый объект к тому или иному классу (метод распознавания образов). Вышеуказанный модуль, в отличие от традиционного дискриминантного анализа, не устанавливает ограничений на тип независимых переменных (категориальный или непрерывный) и на распределение признака. Для определения эффективности прогностических критериев рассчитывали показатели чувствительности и специфичности разработанных способов. Проверку устойчивости и работоспособности математических моделей осуществляли на независимой экзаменационной выборке, состоявшей из 78 женщин, наблюдавшихся в ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России с ранних сроков гестации, которым проведено аналогичное клинико-лабораторное обследование с оценкой исходов беременности.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Клиническая характеристика групп. Клинико-лабораторное обследование женщин, включенных в исследование, проводилось в один и тот же период времени. Срок беременности при первом обследовании женщин в ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России составил 7,5±0,42; 8,4±0,4; 7,2±0,45 недель соответственно в основных группах и 8,7±0,3 недель в группе сравнения. Средний возраст обследованных женщин составил 29,46±0,79 (min 18 - max 42), 30,22±0,63 (min 21 -max 41) и 34,0±1;03 (min 28 - max 43) лет соответственно в основных группах и 30,67±0,4 (min 22 - max 40) лет в группе сравнения. Группы были сопоставимы по большинству показателей, касающихся социального статуса, паритета беременности и родов, соматического и акушерско-гинекологического анамнеза, за исключением

отдельных социально-бытовых факторов и некоторых особенностей, связанных с экстрагенитальной патологией и реализацией репродуктивной функции.

Компенсированная форма ПН ассоциировалась с повышенной частотой болезней крови в анамнезе, представленных в подавляющем большинстве случаев анемией (54,35% наблюдений против 33,04%, pi_4=0,0l), а также использованием барьерного метода предохранения от нежелательной беременности (63,04% наблюдений против 33,93%, рм<0,001). Женщины, беременность которых осложнилась субкомпенсированной формой ПН, чаще указывали на наличие таких вредных привычек, как никотинозависимость (5,26% наблюдений против 0,98%, р2.4=0,01), в этой же группе удельный вес опухолей и опухолевидных образований женских половых органов был выше, чем в группе сравнения (46,67% наблюдений против 25%, Р2-4=0,004). Фактором риска прерывания настоящей беременности в I триместре являлся поздний (старше 35 лет) репродуктивный возраст (31,58% наблюдений против 13,39%, рз_4=0,012), а репродуктивный дебют в этой группе значительно чаще был связан с самопроизвольным выкидышем (36,84% наблюдений против 13,39%,

Рз.4=0,002).

Особенности течения настоящей беременности у женщин обследованных групп. Первый триместр беременности, осложнившейся впоследствии компенсированной ПН, ассоциировался с повышенной частотой раннего токсикоза (47,83% наблюдений против 25,89%, рм=0,007), и тенденцией к увеличению доли пациенток с манифестирующей анемией (45,65% наблюдений против 31,25%, pi_ 4=0,03). Ранние сроки беременности, протекавшей впоследствии с признаками субкомпенсированной ПН, характеризовались повышением частоты выявления антител к суммарным фосфолипидам (26,67% наблюдений против 1,79%, р2.4=0,017). Факторами риска прерывания беременности в первом триместре являлись обнаружение в большем проценте случаев условно-патогенных микроорганизмов Ureaplasma urealyticum (57,89% наблюдений против 8,04%, р3.4=0,011) и снижение частоты выявления IgG к вирусу краснухи (68,42% наблюдений против 93,75%, рз.4=0,009).

Срок прерывания беременности в третьей основной группе составил 10,8±0,46 недель, в 34 случаях (89,47%) имело место прерывание по типу неразвивающейся беременности, в 4 (10,53%) - по типу раннего выкидыша. При гистологическом исследовании соскобов эндометрия, полученных от женщин с ранними репродуктивными потерями, в подавляющем большинстве случаев выявлена редукция эмбрио-хориального кровообращения в сочетании с инволюционными изменениями ворсин хориона и decidua basalis - 28 наблюдений (73,7%), регрессивные изменения хориального эпителия в виде нарушения дифференцировки клеточного и синцитиального трофобласта - 26 наблюдений (68,4%), выраженные некробиотические и деструктивно-дегенеративные процессы в строме ворсин - 31 наблюдение (81,6%). Дистрофические изменения децидуальной ткани в зоне плацентарного ложа характеризовались отеком стромы в 21 случае (55,3%). Практически во всех сосудах базальной пластинки отмечалась облитерация просвета за счет гипертрофии стенок и набухания эндотелия спиралевидных артерий. Более, чем в половине случаев в децидуальной ткани, ворсинах хориона и цитотрофобласте отмечалась периваскулярная диффузно-очаговая, преимущественно, лимфоидная инфильтрация -23 наблюдения (60,5%), отложение фибриноида в межворсинчатом пространстве с частичным замуровыванием ворсин - 21 наблюдение (55,3%).

Вторая половина беременности, осложнившейся впоследствии компенсированной ПН, характеризовалась тенденцией к повышению частоты

выявления угрозы прерывания беременности и преждевременных родов (69,57% наблюдений против 52,68%, р1_4=0,048), а также умеренной преэклампсии (63,04% наблюдений против 42,86%, р1.4=0,03). Только при беременности, протекавшей с признаками субкомпенсированной ПН, имели место преждевременные роды (10% наблюдений, р2.4<0,001), в подавляющем большинстве случаев - оперативные (8,33% наблюдений, р2.4=0,004). Кроме того, при беременности, осложненной субкомпенсированной ПН, установлено снижение массы последа (515,72±16,77 г против 599,72± 10,65 г, рп.4<0,001) и повышение плацентарно-плодового коэффициента (0,179±0,003 против 0,166±0,002, р2.4=0,002) в связи с тем, что результатом нарушения плацентарной функции в этой группе в 31 случае был синдром задержки роста плода. Дети от женщин, беременность которых протекала на фоне субкомпенсированной ПН, характеризовались меньшим гестационным возрастом (38,72±0,21 нед. против 39,34±0,1 нед., р2_4=0,002), а также снижением основных антропометрических показателей при рождении: массы тела (2873,11±95,15 г против 3558,22±41,62 г, р2. 4<0,001), длины тела (48,69±0,53 см против 52,0±0,21 см, р2.4<0,001), окружности головы (33,16±0,38 см против 35,27±0,13 см, р2.4<0,001) и окружности груди (32,59±0,44 см против 34,82±0,14 см, р2^<0,001), что подтверждает факт внутриутробного развития плодов в неблагоприятных условиях. О нарушении раннего периода адаптации этих детей свидетельствовало меньшее число новорожденных, выписанных на 3-7 сутки жизни с диагнозом «здоров» (3,33% против 22,32%, р2_ 4=0,012), и более длительный период пребывания детей в стационаре (9,17±1,09 сут. против 7,24±0,4 сут., р2.4=0,016).

При оценке гематологических показателей обследованных женщин выявлено снижение количества эритроцитов и тенденция к уменьшению уровня гемоглобина в ранние сроки беременности, осложненной впоследствии компенсированной ПН, в сравнении с аналогичными показателями при беременности, протекавшей без признаков ПН (4,05±0,06х1012/л против 4,32±0,04* 10,2/л, р,.4<0,001 и 123,37±1,3 г/л против 127,46±1,19 г/л, р!_4=0,046 соответственно). В этой же группе имела место тенденция к снижению показателя степени однородности популяции тромбоцитов по размеру (13,12±0,3% против 13,88±0,18%, р!.4=0,027). При беременности, осложнившейся во второй половине субкомпенсированной ПН, установлено увеличение в 1,34 раза численности гранулоцитов (7,22±0,57х109/л против 5,81 ±0,28* 109/л р2.4=0,014) на фоне тенденции к повышению количества лейкоцитов (8,94±0,47х109/л против 7,95±0,26* 109/л, р2_4=0,047) и снижению в 2,1 раза относительного содержания эозинофилов (1,1±0,23% против 2,26±0,39%, р2.4=0,04).

Анализ показателей системы гемостаза выявил тенденцию к укорочению тромбинового времени в группе женщин, беременность которых осложнилась во второй половине субкомпенсированной формой ПН (13,75±0,14 с против 14,43±0,23 с, р2.4=0,041). В ранние сроки беременности, прервавшейся в I триместре, зарегистрирована тенденция к снижению уровня РФМК (6,33±0,78 мкг/мл против 9,79±0,8 мкг/мл, рз.4=0,018), удлинению времени свертывания крови как в условиях искусственной блокады фибринолиза эпсилон-аминокапроновой кислотой (Я2, 6,74±0,34 мин против 6,16±0,1 мин, р3.4=0,029), так и вне ее (Ш, 6,96±0,34 мин против 6,39±0,1 мин, р3.4=0,031), что свидетельствует о признаках хронометрической гипокоагуляции -и неполноценности активационных сигналов соответствующей перестройки системы гемостаза, характерной для ранних сроков физиологической беременности.

При оценке биохимических показателей в группе с ранними репродуктивными потерями установлено повышение уровня глюкозы (5,17±0,12 ммоль/л, против 4,75±0,08 ммоль/л, р3^=0,007), частота выявления гипергликемии в соответствии с принятым в 2012 году Российским национальным консенсусом по гестационному сахарному диабету (Дедов И.И., Краснопольский В.И., Сухих Г.Т. от имени рабочей группы. Проект Российского консенсуса «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение». Российский вестник акушера-гинеколога. 2012. № 5. С. 4-9) также обнаруживала тенденцию к повышению - уровень сахара в крови более 5,1 ммоль/л в третьей основной группе зарегистрирован в 50% случаев (19 наблюдений) в группе сравнения - в 26,79% случаев (30 наблюдений, Рз-4=0,037).

Таким образом, оценка гематологических, гемостаэиологических и биохимических параметров в первом триместре беременности в зависимости от ее исхода показала, что риск формирования компенсированной формы ПН связан с уменьшением количества эритроцитов и тенденцией к снижению уровня гемоглобина, а также степени однородности популяции тромбоцитов; субкомпенсированной ПН - с увеличением общей численности гранулоцитов, тенденцией к повышению содержания лейкоцитов, снижению доли эозинофилов и укорочению тромбинового времени. Прогностическими критериями прерывания беременности в I триместре являлись: увеличение уровня глюкозы, тенденция к повышению содержания РФМК и удлинению активированного и неактивированного времени свертывания крови по данным тромбоэластограм м ы.

Определение уровня гормонов и белков, ассоциированных с беременностью, показало, что в группе женщин с ранними репродуктивными потерями уже за несколько недель до прерывания имеет место существенное снижение уровня свободной р-субъединицы хорионического гонадотропина, протеина А, ассоциированного с беременностью и трофобластического р-1 гликопротеина (Рз.4<0,001, р3^(<0,001и рз_4=0,012 соответственно, таблица 1).

Таблица 1 - Показатели функционального состояния фетоплацентарного

комплекса в первом триместре беременности в зависимости от ее исхода, Ме (Ь(?-Ц(?)

Показатель Беременные женщины (п=256)

Беременность, осложненная компенс. ПН (1-я группа, п=46) Беременность, осложненная субкомпенс. ПН (2-я группа, п=60) Беременность, прервавшаяся в I триместре (3-я группа, п=38) Беременность, протекавшая без признаков Г1Н (4-я группа, п=112) Р

Р-ХГЧ, нг/мл 27,27 (23,27-64,53) 23,57 (15,95-24,52) 10,53 (4,36-13,14) 27,53 (20,19-41,79) р3.4<0,001

РАРР-А, мЕд/л 219,53 (162,95-458,27) 696,43 (71,03-3030,0) 20,28 (0,0-80,0) 401,28 (100-1100) рз_4<0,001

ТБГ, нг/мл 7193 (6313-14655) 8947 (4386-26804) 1754 (175-3333) 9210,5 (4210-16466) рз_4=0,012

Плацентарный лактоген, мг/л 1,82 (0,96-2,28) 0,85 (0,61-2,6) 0,5 (0,41-1,01) 1,22 (0,57-2,27)

Примечание: р-н - уровень значимости различий между третьей основной группой и группой сравнения

Использование технологии иммунофенотипирования лимфоцитов периферической крови методом проточной цитофлюориметрии позволило установить,

что у женщин основных групп уже в ранние сроки беременности, до манифестации патологических состояний имеет место нарушение клеточно-опосредованных механизмов иммунологической регуляции гестационного процесса. В группе женщин с ранними репродуктивными потерями зарегистрировано уменьшение относительного содержания Т-хелперов (р3.4=0,015) и тенденция к повышению доли цитотоксических СОЗ+СБ8+-лимфоцитов (р3_4=0,028), в связи, с чем значение иммунорегуляторного индекса СБ4/С08 также обнаруживало тенденцию к снижению (р3.4=0,044, таблица 2).

Таблица 2 - Популяционный и субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови в первом триместре беременности в зависимости от ее исхода, Ме (ьд-ид)_

Показатель Беременные женщины (п=25б)

Беременность, осложненная компенс. ПН (1 -я группа, п=46) Беременность, осложненная субкомпенс. ПН (2-я группа, п=60) Беременность, прервавшаяся в 1 триместре (3-я группа, п=38) Беременность, протекавшая без признаков ПН (4-я группа, п=112) Р

Лейкоциты 10'/л 6,35 (5,2-7,9) 7,15(5,8-8,8) 7,0 (6,3-8,25) 6,8 (5,5-8,2)

Лимфоциты % 30 (27-39) 32 (26-39) 34 (26,5-44,5) 35 (26-43)

Лимфоциты Ю'/л 2,0 (1,6-2,41) 2,31 (1,82-2,73) 2,54 (1,69-3,25) 2,27 (1,61-2,88)

СЭЭ" % 73 (67-80) 70(65-76) 70 (68-73) 71 (67-75)

Ю'/л 1,54 (1,28-2,05) 1,72 (1,22-1,97) 1,53 (1,19-2,3) 1,59 (1,18-2,02)

СШ9+ % 11(9-13) 11(8-14) 11 (6,0-17,0) 11 (8-14)

Ю'/л 0,22 (0,15-0,3) 0,23 (0,16-0,32) 0,27 (0,17-0,41) 0,24 (0,16-0,34)

стот™' % 43 (38-47) 44 (38-46) 38 (36-44) 44 (38-48) рм=0,015

Ю'/л 0,89 (0,7-1,18) 0,95 (0,69-1,16) 0,86 (0,72-1,05) 0,97 (0,69-1,2)

С03'С08' % 27 (23-34) 27 (22-31) 27,5 (26-34) 26 (22-30) рм=0,028

Ю'/л 0,55 (0,46-0,82) 0,61 (0,38-0,81) 0,56 (0,42-0,92) 0,56 (0,4-0,76)

СЭЗ"С016+56* % 15(9-20) 16(12-20) 16(11-24) 15 (12-20)

Ю'/л 0,33 (0,18-0,49) 0,33 (0,23-0,48) 0,36 (0,23-0,66) 0,33 (0,2-0,47)

С03+С016*56' % 3 (2-4) 2(1-5) 2,5 (М) 2(1-3) рм=0,021

Ю'/л 0,06 (0,04-0,09) 0,05 (0,02-0,11) 0,06 (0,03-0,11) 0,05 (0,02-0,07) рм=0,038

СЭ4/С08 1,58 (1,15-2,0) 1,6 (1,29-2,15) 1,44 (1,19-1,81) 1,62 (1,36-2,14) р,ц=0,044

Примечание: рм - уровень значимости различий между первой основной группой и группой сравнения, ры - уровень значимости различий между третьей основной группой и группой сравнения

В ранние сроки беременности, осложненной впоследствии компенсированной ПН, установлена тенденция к повышению как относительного, так и абсолютного содержания Т-клеток с фенотипом СЭ16+56* (ЫКТ, р1_4=0,021 и р|.4=0,038 соответственно), таким образом, тенденция к повышению цитотоксического эффекторного потенциала Т-клеток ассоциируется как с компенсированной ПН, так и с необратимыми событиями прерывания беременности в I триместре. Несмотря на то, что в количественных показателях В-клеточного иммунитета не было выявлено межгрупповых отличий, определение уровня сывороточных иммуноглобулинов

показало, что ранние сроки беременности, прервавшейся в I триместре, характеризуются статистически значимым увеличением содержания IgA (2,1 (1,6-2,35) г/л против 1,7 (1,3-2,2) г/л, р3_4=0,007), связанным, очевидно, с повышенной частотой выявления условно-патогенных микроорганизмов Ureaplasma urealyticum в данной группе.

При оценке уровня экспрессии мембранных активационных антигенов наибольшее количество отклонений выявлено в ранние сроки беременности, осложнившейся впоследствии субкомпенсированной ПН, в отличие от компенсированной формы ПН, где не зафиксировано ни одного изменения. Так, во второй основной группе выявлено уменьшение относительного и абсолютного содержания СОЗ+-лимфоцитов, экспрессирующих рецептор трансферрина CD71 (р2. 4=0,007 и р2.4<0,001 соответственно), снижение количества Т-лимфоцитов, экспрессирующих маркер готовности к апоптозу CD95 (р2.4=0,017), тенденция к снижению доли и общей численности С025+-лимфоцитов (р2.4=0,02 и р2^=0,022), уменьшению как относительного, так и абсолютного содержания регуляторных Т-клеток (CD4+CD25h'ehFoxp3+, р2.4=0,034 в обоих случаях), а также количества Т-лимфоцитов, экспрессирующих поздний маркер активации HLA-DR (р2.4=0,027) (рисунок 1). В группе женщин с ранними репродуктивными потерями установлена тенденция к повышению численности CD3 HLA-DR ^клеток (рз.4=0,031).

*

CD3+CD71+ CD3+CD95+ CD3+HLA-DR+ CD3+CD45RA+ CD54+

□ Компенс. ПН О Субкомпенс. ПН ■ Прерывание в I триместре

Рисунок I - Особенности изменений популяционного состава лимфоцитов в ранние сроки гестации (в % относительно показателей при беременности без плацентарной недостаточности, * - р<0,017)

Выявленное в результате проведенных исследований снижение количества С025- и С071 -позитивных лимфоцитов, сопровождающееся уменьшением содержания Т-клеток, потенциально способных вступить в апоптоз, в ранние сроки беременности, осложненной впоследствии субкомпенсированной ПН, свидетельствует о нарушении основных механизмов поддержания гомеостаза: процессов активации иммунокомпетентных клеток и элиминации потенциально опасных эффекторных клонов лимфоцитов. Блокирование инициирующих апоптоз сигналов в этой группе

может быть обусловлено повышенным содержанием растворимого рецептора TNF, одного из ключевых активаторов процесса программированной клеточной гибели ( 1,61 (1,44-1,94) нг/мл против 1,41 (1,09-1,72) нг/мл, р2.4=0,017).

Определение уровня экспрессии мембраносвязанных маркеров межклеточного взаимодействия показало, что в ранние сроки беременности, осложненной впоследствии субкомпенсированной ПН, наблюдалась тенденция к увеличению относительного содержания клеток, экспрессирующих молекулу межклеточной адгезии CD54 (ICAM-1), как в общем пуле лимфоцитов, так и в популяции Т-клеток (р2-4=0,045 и р2-4=0,029 соответственно). Несмотря на то, что при беременности, прервавшейся в I триместре, процент CD54 -лимфоцитов не отличался от аналогичного показателя в группе сравнения, общая численность этой популяции клеток была практически в 1,5 раза выше (р3.4=0,014). Выявленная во второй и третьей основных группах избыточная экспрессия мембранной молекулы адгезии ICAM-1 свидетельствует об усилении сродства лейкоцитов с эндотелием и является индикатором нарушения информационного обмена на уровне межклеточной коммуникации.

При оценке уровня экспрессии маркеров функциональной зрелости клеток установлено, что в ранние сроки беременности, прервавшейся в первом триместре, относительное содержание лимфоцитов с фенотипом «наивных» клеток (CD45RA+) обнаруживало тенденцию к снижению (рм=0,047), в то же время процент некоммитированных Т-клеток (CD3H CD45RA+) был статистически значимо снижен (р3. 4=0,002). На этом фоне выявлена тенденция к увеличению доли клеток иммунологической памяти CD45RO+ (р3.4=0,022), а также абсолютной численности клеток, экспрессирующих изоформу CD45RO, как в общем пуле лимфоцитов, так и в популяции Т-клеток (р3.4=0,026 и р3.4=0,044 соответственно).

Результаты проведенных исследований показали, что в ранние сроки беременности, осложненной впоследствии среднетяжелой формой ПН, имеет место дискордантность процессов активации иммунокомпетентных клеток: с одной стороны, зарегистрировано угнетение экспрессии маркеров, ассоциированных с позитивной активацией клеток, иммунным распознаванием антигенов плодового происхождения, процессами элиминации эффекторных лимфоцитов и формированием иммунологической толерантности, с другой - тенденция к усилению лимфоцитами крови экспрессии рецепторов межклеточного, в том числе лейкоцитарно-эндотелиапьного взаимодействия. В целом ранние сроки беременности, осложненной впоследствии субкомпенсированной ПН, характеризуются неполноценностью активирующего сигнала, который является обязательным условием запуска фетопротективных механизмов, и, напротив, прерывание беременности в первом триместре за несколько недель до появления его признаков ассоциируется с избыточной активацией клеток адаптивного иммунитета, что может повышать риск реализации неблагоприятных клеточных реакций.

Регуляция межклеточных взаимодействий в ходе развития иммунного ответа опосредована системой цитокинов, являющихся продуктами активированных иммунокомпетентных клеток. При определении сывороточного уровня цитокинов наибольшее количество отклонений выявлено в ранние сроки беременности, осложнившейся впоследствии субкомпенсированной ПН, при этом с компенсированной формой ПН не ассоциировалось ни одного изменения (таблица 3).

В ранние сроки беременности, протекавшей впоследствии с признаками субкомпенсированной ПН, установлено повышение уровня IL-ф и IL-IRA (р2.4=0,017

и рг-4=0,012 соответственно), тенденция к увеличению содержания 1Ъ-6 (р2^=0,048) и И-10 (р2-4=0,028), а также уменьшению концентрации 1Ь-8 (р2.4=0,046) в сыворотке крови. При беременности, прервавшейся в 1 триместре, выявлено снижение уровня 1Ь-1а (р3_4=0,013).

Таблица 3 - Уровень сывороточных цитокинов и некоторых растворимых

рецепторов интерлейкинов в первом триместре беременности в зависимости от ее исхода, Ме (Ь^-ЦС?)_

Показатель Беременные женщины (п=256)

Беременность, осложненная компенс. ПН (1 -я группа, п=46) Беременность, осложненная субкомпенс. ПН (2-я группа, п=60) Беременность, прервавшаяся в I триместре (3-я группа, п=38) Беременность, протекавшая без признаков ПН (4-я группа, п=112) Р

Н.-1 а, пг/мл 1,34(0,27-1,96) 1,06 (0,0-2,29) 0,001 (0,0-1,51) 1,73 (0,38-2,41) рм=0,013

11.-1 р, пг/мл 0,02 (0,0-0,08) 0,04 (0,02-0,29) 0,04 (0,0-0,16) 0,021 (0,004-0,08) рг_)=0,017

1пг/мл 106,7 (69,62-169,78) 152,65 (118,47-216,0) 107,28 (80,86-139,8) 120,33 (90,55-168,9) р,., =0,012

11.-2, пг/мл 10,74 (8,12-12,68) 11,0 (8,17-12,63) 11,2 (6,42-13,19) 11,2 (7,56-12,75)

пг/мл 2,36(2,16-3,12) 2,86 (2,42-3,5) 2,76 (2,36-3,96) 2,63 (2,34-3,31)

1Ь-4, пг/мл 6,78 (0,0-7,95) 2,7 (0,31-8,77) 1,25 (0,0-7,28) 3,88 (0,0-7,05)

1Ь-6, пг/мл 0,06 (0,03-2,71) 0,28 (0,03-4,0) 0,09 (0,02-2,4) 0,07 (0,04-3,2) Рг-1=0,048

1Ь-8, пг/мл 7,76 (2,76-267,7) 12,51 (1,37-72,57) 31,06 (11,24-73,63) 36,54 (7,81-120,1) рм=0,046

11.-10, пг/мл 0,04 (0,0-0,43) 0,16(0,03-0,82) 0,02 (0,01-1,35) 0,03 (0,0-0,17) р2-(=0,028

18, пг/мл 138,4 (95,08-187,57) 190,7 (147,24-241,8) 140,0 (120,27-162,05) 164,2 (120,4-214,9)

МСР-1, пг/мл 159,1 (132,85-189,7) 131,5 (110,75-165,45) 160,1 (140,4-197,2) 143,8 (116,3-183,0)

Т№-а, пг/мл 1,23 (0,07-7,68) 1,23 (0,26-7,97) 1,65 (0,0-6,2) 0,98 (0,05-8,63)

вТОР-Я, нг/мл 1,42 (0,96-1,89) 1,61 (1,44-1,94) 1,52 (1,13-1,88) 1,41 (1,09-1,72) р2н=0,017

ШЫ-а, пг/мл 20,31 (18,13-23,44) 19,69 (15,91-25,85) 18,28 (14,53-24,98) 19,38 (15,91-24,69)

1ПМ-Р, МЕ/мл 3,32 (1,45-25,26) 2,72(1,0-19,09) 10,86(1,0-43,94) 2,37 (1,32-10,91) рм=0,035

1ГЫ-у, пг/мл 0,07 (0,03-0,2 П 0,16(0,04-3,01) 0,05 (0,0-0,15) 0,11 (0,01-0,27) р2-4=0,047

Примечание: р2л - уровень значимости различий между второй основной группой и группой сравнения, рм - уровень значимости различий между третьей основной группой и группой сравнения

Заслуживает внимания, что ранние сроки беременности, осложненной впоследствии среднетяжелой формой ПН или прервавшейся в I триместре, характеризовались тенденцией к усилению выработки интерферонов (1РТЧ-у во второй основной группе (р2-4=047) и 1РЫ-р при беременности, прервавшейся в I триместре (р3. 4=0,035), которые обладают выраженным ангиостатическим эффектом посредством угнетения миграции, пролиферации и дифференцировки эндотелиальных клеток, ингибирования синтеза ЬРвР, РЭвР и матриксных металлопротеиназ, а также усиления апоптогенных свойств ТТЧР-а. Неполноценность процессов иммунологической модуляции во второй и третьей основных группах подтверждается рассогласованностью клеточно-опосредованных и цитокин-зависимых регуляторных механизмов: подавление позитивной и негативной активации иммунокомпетентных клеток при беременности, протекавшей впоследствии с признаками

субкомпенсированной ПН, сопровождается повышением функциональной активности клеток врожденного и адаптивного иммунитета, а активация Т-клеточного иммунитета в ранние сроки беременности, прервавшейся в I триместре, сопряжено с угнетением функций клеток моноцитарно-макрофагального звена.

Поскольку нарушение иммунологической регуляции не всегда сопровождается высвобождением цитокинов в системное русло, и ряд сигнальных молекул связан в циркуляции различными белками и антителами, оценка способности иммунокомпетентных клеток к секреции регуляторных пептидов in vitro в условиях, моделирующих влияние дополнительных стрессовых факторов, позволяет определить функциональный резерв непосредственных участников иммунного ответа. Наиболее надежным методом такой оценки является проточная цитофлюориметрия, позволяющая судить о спонтанной и индуцированной синтетической активности лимфоцитов крови, а также нарушении баланса Thl/Th2. Определение внутриклеточной продукции IFN-y и IL-4 Т-хелперами показало, что в ранние сроки беременности, прервавшейся в первом триместре, имеет место тенденция к увеличению общей численности СВ4+-клеток, спонтанно синтезирующих IL-4: количество CD4+IL-4 "-лимфоцитов превышало аналогичный показатель группы сравнения в 2 раза (рм=0,042) (рисунок 2).

Комл. ПН Субкомп. ПН Прерывание в I Группа триместре сравнения

С04+И4+индуц. CD4+IL4+cnoHT.

Рисунок 2 - Спонтанная и индуцированная продукция внутриклеточных цитокинов Т-хелперами в ранние сроки беременности в зависимости от ее исхода, % (*- р<0,017)

Уровень индуцированного ответа Т-клеток в группе с ранними репродуктивными потерями был существенно выше такового у женщин, беременность которых протекала без признаков ПН: доля ШЫ-у'-лимфоцитов в условиях стимуляции увеличивалась в 1,2 раза, а абсолютная численность 1РЫ-у-позитивных клеток - в 1,5 раза (рз_4=0,007 и рз_4=0,002 соответственно). Та же направленность изменений

зарегистрирована и в отношении индуцированной внутриклеточной продукции 1Ь-4: относительное содержание Т-хелперов, синтезирующих 1Ь-4, увеличивалось в 1,3 раза, общее количество С04'11^-4'-клеток - в 1,5 раза (р3.4=0,021 и р3.4=0,008 соответственно).

Выявленная в настоящем исследовании тенденция к повышению сывороточного уровня 1РЫ-у в ранние сроки беременности, осложненной впоследствии субкомпенсированной ПН, свидетельствует о более выраженном ТЫ-зависимом типе иммунного ответа, а индуцированное дополнительным стимулом усиление продукции Т-хелперами внутриклеточного 1РЫ-у, сопровождающееся повышением внутриклеточного синтеза 1Ь-4, является фактором риска прерывания беременности в I триместре. Несмотря на устоявшиеся представления о том, что изменение цитокинового баланса и поляризация иммунного ответа по ТЫ-типу может играть значительную роль в механизмах иммунологически обусловленного прерывания беременности в ранние сроки, большее значение в реализации патологических состояний имеет, очевидно, не поляризация иммунного ответа по ТЫ-типу, а усиление внутриклеточной продукции ТЫ-цитокинов в ответ на стимуляцию. Это может быть связано с праймированным состоянием иммунокомпетентных клеток, обусловленным наличием инфекционного фактора в группе женщин с ранними репродуктивными потерями.

Наряду с определением внутриклеточной цитокин-синтетической активности лимфоцитов периферической крови оценка спонтанной и митоген-индуцированной продукции цитокинов клетками цельной крови позволяет охарактеризовать секреторную функцию лейкоцитов и выявить дефекты биосинтеза ряда основных медиаторов межклеточного взаимодействия. Анализ проведенных исследований показал, что в ранние сроки беременности, осложненной впоследствии субкомпенсированной ПН или прервавшейся в первом триместре, имеет место 1,4-1,5-кратное усиление митоген-индуцированного синтеза 1РЫ-у, который обладает выраженными ангиостатическими свойствами и оказывает как прямое, так и опосредованное неблагоприятное воздействие на плод (р2^=0,013 и р3.4=0,015 соответственно, таблица 4).

Ранние сроки беременности, осложненной впоследствии компенсированной ПН, характеризовались усилением в 6,9 раза синтеза 1Ь-1р и тенденцией к увеличению продукции 1РЫ-у в условиях дополнительной митогенной нагрузки (рм=0,003 и р1_ 4=0,0! 9 соответственно), а также некоторым снижением спонтанной выработки 1Ь-2 (рм=0,045). Среднетяжелые формы ПН, наряду с индуцированным усилением интерфероногенеза, ассоциировались с незначительным снижением функциональной активности клеток моноцитарно-макрофагального ряда, отражением которого являлась тенденция к уменьшению спонтанного синтеза ТЫР-а (р2.4=0,038). В ранние сроки беременности, прервавшейся в первом триместре, имело место наибольшее количество отклонений в клеточной продукции цитокинов, о которых свидетельствовали разнонаправленные изменения спонтанной продукции медиаторов межклеточного взаимодействия: тенденция к снижению уровня провоспалительных цитокинов 1Ь-2 и ТЫР-а (р3.4=0,048 и р3.4=0,046 соответственно), а также регуляторного 1И0 (р3. 4=0,027) на фоне некоторого повышения содержания 1Ь-8 (р3_4=0,025), и однонаправленные изменения индуцированного митогенами синтеза цитокинов -усиление выработки 1РЫ-у, сопровождающееся избыточной продукцией 1Ь-2 (р3.4=0,011) и тенденцией к увеличению высвобождения 1Ь-8 (р3.4=0,034). Полученные результаты позволяют констатировать, что оценка иммунологической реактивности ¡п

vitro с использованием нагрузочных тестов является дополнительным инструментом прогнозирования ПН и прерывания беременности в первом триместре.

Таблица 4 - Показатели спонтанной и митоген-индуцированной продукции

цитокинов клетками цельной крови в первом триместре беременности в зависимости от ее исхода, Ме (1Л)-Ц(3)_

Показатель Продукция цитокинов Беременность, осложненная компенс. ПН (1-я группа, п=46) Беременность, осложненная субкомпенс. ПН (2-я группа, п=60) Беременность, прервавшаяся в I триместре (3-я группа, п=38) Беременность, протекавшая без признаков ПН (4-я группа, п=112) P

IL-ip, пг/мл спонтанная 24,87 (11,1-55,31) 11,15 (10,24-52,72) 30,21 (21,55-40,39) 62,24 (36,32-108,1)

индуцир-ая 1439 (643,23-1799) 52,58 (15,18-206,24) 627 (313,5-1027,5) 208,03 (42,69-287,01) р,.,=0,003

IL-1RA, пг/мл спонтанная 262,4 (182,7-381,1) 295,7 (206,85-404,3) 470,9 (321,15-795,45) 930,4 (572,25-1140,2)

индуцир-ая 1878 (1445-1938) 1855 (1821-1880) 1780 (1741-1866,5) 1782 (1662,5-1872)

IL-2, пг/мл спонтанная 11,69 (10,12-13,52) 13,58 (12,39-17,79) 11,95 (11,51-12,96) 16,32 (13,23-17,74) р,.4=0,045 pi.j=0,048

индуцир-ая 61,135 (27,93-96,15) 23,0 (20,35-27,8) 150,73 (49,74-347,28) 39,8 (20,95-67,96) pj_4=0,01 1

IL-4, пг/мл спонтанная 0,12(0-6,95) 9,48 (5,4-13,6) 3,64 (0-7,5) 5,4 (0-8,13)

индуцир-ая 9,88 (8,73-18,14) 10,8(7,46-21,1) 14,854 (11,4-23,6) 8,73 (5,01-12,31)

IL-6, пг/мл спонтанная 183.68 (16,79-919,25) 53,3 (37,08-1357) 133,96 (42,4-412,69) 312,0 (83,23-1078,45)

индуцир-ая 15882,5 (9665,34-24250) 8092,5 (118,5-24072,5) 19405 (7432,4-33811,7) 4822,5 (114,09-17505)

IL-8, пг/мл спонтанная 812,5 (316,14-4192,38) 1254,5 (300,35-6665) 3672,75 (1593,18-6107.5) 630 (489,78-3201,5) pj. 4=0,025

индуцир-ая 16300 (2336,75-44871,3) 21560,5 (1986-43012,5) 34855 (18508,368677,5) 16195 (3161,5-39576,3) р,. 4=0,034

IL-10, пг/мл спонтанная 2,39 (0-6,05) 4,75 (0,16-5,78) 2,24 (0,07-4,5) 5,95 (1,1-27,95) Pj.4=0,027

индуцир-ая 378,2 (291,53-464,0) 521,57 (430,55-614,3) 464,0 (410,6-470,4) 481,8 (228,46-668,55)

TNF-a, пг/мл спонтанная 15,24 (0,05-40,56) 7,78 (0,26-16,63) 12,51 (0,54-18,37) 26,46 (10,67-57,7) Р2.4 =0,038 pj.(=0,046

индуцир-ая 1369 (1095,5-1446,2) 1035 (970,9-1334) 1243,5 (1145,9-1318,25) 1186 (1032,35-1428,2)

IFN-y, пг/мл спонтанная 0,01 (0-0,03) 0,0 (0-0,1) 0,02 (0-0,04) 0,0 (0-0,05)

индуцир-ая 227,2 (201,15-241,5) 244 (223,05-250,75) 233,8 (224,85-240,15) 164,4 (79,72-198,74) pi.4=0,019 р2.4=0,013 pj.4=0,015

Примечание: р,.< - уровень значимости различий между первой основной группой и группой сравнения, Р2-4 ~ уровень значимости различий между второй основной группой и группой сравнения, р - уровень значимости различий между третьей основной группой и группой сравнения

Отличие цитокинового профиля сыворотки крови и клеточных супернатантов в ранние сроки беременности, осложнившейся впоследствии субкомпенсированной ПН (увеличение содержания 1Ь-1р, сопровождающееся тенденцией к повышению концентрации 1Ь-6 в циркуляции и некоторое снижение базального уровня ТЫИ-а в надосадочной жидкости, т.е. выраженная провоспалительная направленность в первом случае и угнетение функциональной активности клеток моноцитарно-макрофагального звена - во втором), может быть связано с существенным вкладом в продукцию 1Ь-1 (3 и 1Ь-6 неиммунных клеток, а также эндотелиоцитов, которые в условиях активации и

усиления взаимодействия с лейкоцитами являются непосредственными участниками реализации иммунного ответа и синтезируют ряд провоспалительных соединений, выступая, таким образом, не только клетками-мишенями, но и эффекторами, поддерживающими воспалительную направленность иммунных реакций.

Активация врожденного иммунитета, сопровождающаяся острофазным ответом и гиперпродукцией реактивных производных кислорода, может приводить к нарушению соотношения факторов оксидативного стресса и антиоксидантной защиты организма. Реакция острой фазы является эффективным маркером выраженности воспалительного ответа, в то же время ряд острофазных белков представляет собой важный компонент внеклеточной антиоксидантной системы. В результате проведенных исследований установлено, что ранние сроки беременности, осложненной впоследствии субкомпенсированной ПН, ассоциируются с повышением уровня лактоферрина, одного из основных показателей острофазного ответа и фактора неспецифической защиты (рг.4=0,001), и тенденцией к повышению содержания СЗ-компонента комплемента (р2.4=0,036), что в совокупности может вносить дополнительный вклад в поддержание оксидативного стресса (таблица 5). В группе женщин с ранними репродуктивными потерями зафиксировано снижение в 1,2 раза концентрации церулоплазмина, одного из ключевых факторов антиоксидантной защиты (рз.4=0,014).

Таблица 5 - Уровень белков острой фазы и некоторых регуляторных пептидов в первом триместре беременности в зависимости от ее исхода, Ме (ЬС^-УС?)_

Беременность, осложненная компенс. ПН (1 -я группа, п=46) Беременность, осложненная субкомпенс. ПН (2-я группа, п=60) Беременность, прервавшаяся в I триместре (3-я группа, п=38) Беременность, протекавшая без признаков ПН (4-я группа, п=112) Р

С-реактивный белок, мг/л 3,6(1,48-5,8) 3,3(1,5-5,21) 1,8 (0,78-5,3) 3,20(1,3-5,9)

Лактофсррин, нг/мл 1448 (936,6-1961) 2030 (1609-2713) 1746 (1343-2822) 1660 (1199-2184) р2-(=0,001

Ферритин, нг/мл 45,42 (25,04-85,43) 32,8 (18,2-46,62) 42,82 (26,36-104,6) 42,57 (18,03-86,76)

Церулоплазмин, мг/дл 38,82 (32,46-50,71) 38,71 (29,5-59,92) 32,96 (29,29-40,78) 38,54 (30,42-48,68) Рз_1=0,014

Гаптоглобин, мг/дл 77,6 (43,81-107,9) 79,82 (54,05-1 10,1) 93,41 (39,93-11 1,3) 77,52 (49,68-116,2)

бТГЯ, мкг/мл 0,83 (0,68-1,1) 0,8 (0,68-1,05) 1,03 (0,8-1,18) 0,88 (0,72-1,0)

Неогггерин, нмоль/л 7,58 (6,32-8,63) 8,21 (6,96-9,01) 8,27 (8,01-9,55) 8,4 (7,61-9,56)

СЗ-компонент комплемента, мг/дл 108,8 (94,41-124,7) 133,2 (107-140) 123,7 (100,2-140,2) 110,7 (92,77-131,4) рм=0,036

Примечание: р2_| - уровень значимости различий между второй основной группой и группой сравнения, р1-4 - уровень значимости различий между третьей основной группой и группой сравнения

О нарушении механизмов передачи межклеточных сигналов может свидетельствовать изменение уровня экспрессии не только мембранных, но и растворимых антигенов. В ранние сроки беременности, прервавшейся в первом триместре, наряду с увеличением численности С054+-лимфоцитов, выявлено повышение в 1,2 раза концентрации растворимой межклеточной молекулы адгезии

51СЛМ-1 тенденция к снижению содержания сосудистой молекулы адгезии эУСАМ-1 (рз_4=0,015 и рз_4=0,023 соответственно, рисунок 3).

Избыточное содержание бГСАМ-1 во внеклеточном пространстве может быть обусловлено повышением уровня экспрессии ее мембранного аналога, и является показателем активации иммунокомпетентных клеток, поскольку образование растворимых форм молекул адгезии происходит в основном путем протеолитического шеддинга. Тенденция к снижению уровня зУСАМ-1 в группе с ранними репродуктивными потерями может свидетельствовать о нарушении процесса приобретения трофобластом фенотипа эндотелиальных клеток. Неспособность к переключению экспрессии одного вида молекул клеточной адгезии на другой обусловливает неполноценную инвазию и ремоделирование сосудистой стенки.

51САМ-1 вУСАМ-1

□ Компенс. ПН □Субкомпенс. ПН ■ Прерывание в I триместре □ Группа сравнения

Рисунок 3 - Уровень растворимых молекул межклеточной адгезии в ранние сроки беременности в зависимости от исхода, нг/мл (* - р<0,017)

Цепь событий в ходе реализации иммунного ответа не ограничивается вовлечением иммунокомпетентных клеток и продуктов их активации, а включает ряд дополнительных звеньев, которые еще некоторое время назад не рассматривались в качестве эффекторных, в том числе эндотелий сосудов. Сосудистый компонент может играть самостоятельную роль в развитии гестационных осложнений и прерывании беременности, или опосредует иммунные механизмы, обусловливающие реализацию патологических состояний. Оценка функционального состояния эндотелия показала, что содержание эндотелина-1, обладающего высокой вазоконстрикторной активностью, а также уровень его предшественника, пропептида Ы§-эндотелина 1-38 в группе женщин с ранними репродуктивными потерями обнаруживали тенденцию к увеличению, превышая аналогичный показатель группы сравнения в 2,2 и 1,8 раза (р3. 4=0,047 и р3.4=0,045 соответственно, таблица 6).

При определении уровня стабильных конечных метаболитов оксида азота установлено снижение в 1,3 и 3,3 раза содержания общего и эндогенного нитрита (Ы02") в ранние сроки беременности, прервавшейся в первом триместре (р3.4=0,014 и р3. 4=0,013 соответственно), и тенденция к уменьшению уровня общего Ы02" при беременности, осложненной впоследствии субкомпенсированной ПН (р2.4=0,024). Снижение уровня вазодилататоров, установленное во второй и третьей основных

группах, свидетельствует о дисфункции эндотелия, наиболее выраженной в группе женщин с ранними репродуктивными потерями.

Таблица 6 - Показатели функционального состояния эндотелия в первом триместре беременности в зависимости от ее исхода, Ме _

Показатель Беременные женщины (п=256)

Беременность, осложненная компенс. ПН (1-я группа, п=46) Беременность, осложненная субкомпенс. ПН (2-я группа, п=60) Беременность, прервавшаяся в 1 триместре (3-я группа, п=38) Беременность, протекавшая без признаков ПН (4-я группа, п=112) Р

Эндотелии-1, фмоль/мл 0,008 (0,002-0,18) 0,005 (0,0-0,16) 0,02 (0,001-0,27) 0,009 (0,0-0,29) рм=0,047

Ш§-эндотелин, фмоль/мл 0,04 (0,01-0,11) 0,04 (0,007-0,07) 0,11 (0,01-0,13) 0,06 (0,01-0,09) р3^=0,045

Ы02 общий, мкмоль/л 18,29 (12,47-21,92) 16,94 (12,13-22,74) 16,35 (13,05-20,72) 20,7 (14,61-26,76) р^=0,024 рм=0,014

Ы02 эндогенный, мкмоль/л 1,58 (0,08-3,3) 2,13 (0,15-3,47) 0,63 (0,08-2,13) 2,05 (0,15-4,06) p.w=0,013

N0), мкмоль/л 14,37 (11,43-20,16) 14,47 (10,94-18,66) 13,52 (11,53-20,09) 16,17 (11,33-23,67)

Г'омоцистеип, мкмоль/л 7,44 (6,75-8,5) 7,17 (6,38-9,07) 9,12 (6,48-10,66) 7,38 (6,14-8,26) Рз^>=0,012

% 97,34 (61,22-176,7) 100,49 (71,7-160,1) 66,57 (50,54-79,33) 104,62 (61,55-176,2) рм<0,001

Примечание: - уровень значимости различий между второй основной группой и группой сравнения, Рз_1 - уровень значимости различий между третьей основной группой и группой сравнения

Наряду с нарушением баланса вазоконстрикторов и вазодилататоров в группе с ранними репродуктивными потерями выявлено повышение в 1,2 раза уровня гомоцистеина, одного из ключевых маркеров эндотелиальной дисфункции и оксидативного стресса (р3.4=0,012), и снижение в 1,6 раза активности фактора фон Виллебранда относительно аналогичного показателя в группе сравнения (р3.4<0,001).

Необходимо отметить, что в ранние сроки беременности, осложнившейся впоследствии субкомпенсированной ПН, тенденция к снижению уровня М02 сопровождалась статистически значимым повышением концентрации 1Ь-1р и лактоферрина, тенденцией к увеличению содержания провоспалительных цитокинов 1Ь-6, 1РЫ-у, СЗ-компонента комплемента, количества лимфоцитов, экспрессирующих мембраноассоциированную молекулу адгезии СБ54, а также увеличением частоты выявления антител к суммарным фосфолипидам, что может свидетельствовать о признаках иммуноопосредованной дисфункции эндотелия на фоне никотинозависимости. Подтверждением этому являются результаты анализа корреляционных связей между уровнем общего и эндогенного нитрита (Ы02х) и другими иммунологическими факторами в этой группе (рисунок 4).

При беременности, прервавшейся в I триместре, эндотелиальная дисфункция, по-видимому, в меньшей степени связана с иммунологическими процессами, поскольку о нарушении лейкоцитарно-эндотелиапьных взаимодействий свидетельствовало только увеличение содержания С054+-клеток и уровня растворимой межклеточной молекулы адгезии 81САМ-1. Очевидно, превалирующее влияние на состояние сосудов в этой группе женщин имеет нарушение соотношения факторов оксидативного стресса и антиоксидантной защиты (повышение уровня гомоцистеина

на фоне тенденции к снижению церулоплазмина, в сочетании с повышенным уровнем глюкозы и инфекционным фактором (увеличением частоты выявления Ureaplasma urealyticum). Полученные результаты свидетельствуют, что оксидативный стресс является одним из ведущих факторов повреждения эндотелия, а хронические очаги инфекции на фоне неполноценной антиоксидантной защиты вносят непосредственный вклад в развитие эндотелиопатии, что подтверждается установленными значимыми корреляционными связями: Ж)2общ. - церулоплазмин (r=-0,46, р=0,006), N02o6uj. -Ureaplasma urealyticum (г=-0,87, р=0,001), гомоцистеин - глюкоза (г=0,82, р<0,001). Удлинение времени свертывания крови по данным тромбоэластограммы и снижение активности фактора фон Виллебранда являются, очевидно, результатом нарушения эндотелиапьно-гемостазиологических взаимодействий.

Рисунок 4 - Корреляционные связи между уровнем Ы02 и другими иммунологическими факторами в ранние сроки беременности, осложненной впоследствии субкомпенсированной ПН. Сплошная линия - прямая связь, пунктирная линия - обратная связь, г-коэффициент корреляции Спирмена, р - уровень значимости различий

Риск реализации нарушения функционального состояния внутренней выстилки сосудов при беременности во многом определяют генетические факторы, а сочетание маркеров врожденной и приобретенной тромбофилии многократно повышает вероятность возникновения патологических состояний. При оценке вклада генетической составляющей в увеличение уровня гомоцистеина, играющего важную роль в генезе эндотелиальной дисфункции, установлено, что в группе женщин с ранними репродуктивными потерями имеет место повышение частоты гомозиготного носительства полиморфизма гена МТНРЯ С677Т ((Жз.4=6,1, С1-95% 1,68-22,19, Рз.4=0,007) и гетерозиготного носительства полиморфизма гена МТНРЯ А1298С (01*3.4= 18,89, С1-95% 6,74-52,98, р3.4=0,003, рисунок 5).

100% 80% 60% 40% 20% 0%

100% 80% 60% 40% 20% 0%

100% 80% 60% 40% 20% 0%

6,5

37

56,5

Полиморфизм MTHFR С677Т 10_18.4*

46,7

43,3

50

31,6

44,6

51,8

Компенс. ПН Субкомпенс. ПН Прерывание в I Группа сравнения

триместре

Полиморфизм MTHFR А1298С

Компенс. ПН

Субкомпенс. ПН Прерывание в I триместре

Полиморфизм MTR A2756G

Компенс. ПН

Субкомпенс. ПН

Прерывание в триместре

Группа сравнения

□ СТ

□ СС

-0- -.....

50 28,3 86,8*

25,9

65

41,3 58,9

13,2

жсс

□ АС

□ АА

-в- 32,6 67,4 -в- 43,3* -в- 57,9* 15,2

76,8

56,7

42,1

■ GG

□ AG

□ АА

Группа сравнения

Рисунок 5 - Распределение частот полиморфных вариантов генов ключевых ферментов обмена гомоцистеина у обследованных женщин (* - р<0,017)

Частота носительства полиморфного аллеля 1298С в гомо- и гетерозиготном состоянии (АС+СС) у женщин с прерыванием настоящей беременности в I триместре также обнаруживала тенденцию к увеличению (OR3.4=9,47, С1-95% 3,44-26,08, Рз.4=0,029), кроме того в этой группе выявлена сильная положительная корреляционная связь между уровнем гомоцистеина и частотой гомозиготного носительства полиморфизма гена MTHFR С677Т (г=0,86, р<0,025). Наряду с этим, прерывание беременности в ранние сроки ассоциировалось с тенденцией к увеличению частоты носительства гетерозиготного полиморфизма G10976A фактора VII (OR3.4=2,68, CI-95% 1,23-5,81, рз-4=0,02).

Общие патогенетические механизмы развития субкомпенсированной ПН и ранних репродуктивных потерь могут быть связаны с повышенной частотой носительства аллеля 2756G гена MTR как в гетерозиготной форме (OR2j(=4,27, CI-95% 2,07-8,83, pM=0,013; OR:^=7,68, CI-95% 3,37-17,54, p3j,=0,005 соответственно), так и в совокупности генотипов, содержащих этот аллель (AG+GG, OR2^=2,53, CI-95% 1,294,96, P2-4=0,017; OR3Jt=4,55; CI-95% 2,09-9,91, р;м=0,01 соответственно).

Повышению риска возникновения патологических состояний способствует многофакторная природа эндотелиопатии: присоединение циркулирующих антифосфолипидных антител, содержание которых было повышено во второй основной группе, усугубляет дисфункцию эндотелия, обусловливает нарушения межворсинчатого пространства и формирования ворсинчатого дерева за счет предоставления субстрата для реакций свертывания. Анализ проведенных исследований показал, что при беременности, осложненной субкомпенсированной ПН, имеет место сочетание врожденных и приобретенных факторов тромбогенного риска, в том числе и никотинозависимость, а в группе с ранними репродуктивными потерями большую значимость в реализации неблагоприятных исходов беременности продемонстрировали генетически обусловленные нарушения.

В связи с тем, что эндотелий принимает непосредственное участие в поддержании сосудистого гомеостаэа, а также процессах васкуляризации при становлении фетоплацентарного кровообращения, дисфункция эндотелия может обусловливать неполноценность ангиогенеза, внося существенный вклад в нарушение продукции факторов роста на этапе плацентации, а, также, не обеспечивая адекватного ответа на выработку ангиогенных факторов другими источниками, прежде всего, трофобластом, что расценивается как несостоятельность точки приложения индукторов васкуляризации. Нарушение формирования сосудистой сети плаценты является одной из основных причин, приводящих к реализации патологических состояний. При анализе продукции ангиогенных факторов в зависимости от исхода гестации установлено, что в группе женщин с прерыванием настоящей беременности имеет место снижение уровня плацентарного фактора роста (P1GF) и растворимого рецептора васкуло-эндотелиапьного фактора роста (sVEGF-Rl) на фоне повышения содержания VEGF относительно аналогичных показателей группы сравнения (p3Jt<0,001 во всех случаях, таблица 7). Только в этой группе значение соотношения VEGF/sVEGF-Rl было отличным от нуля, многократно превышая данный индекс в ранние сроки беременности, протекавшей без признаков ПН (p3j)<0,001 ), а содержание протеина, связывающего инсулиноподобный фактор роста (IGF-BP1), обнаруживало тенденцию к снижению (р3.4=0,048). Ранние сроки беременности, осложнившейся впоследствии субкомпенсированной ПН, характеризовались снижением в 2,8 раза уровня антиангиогенного sVEGF-Rl в сравнении с аналогичным показателем группы сравнения (р2_4=0,013). Кроме того, во второй и третьей основных группах наблюдалась тенденция к усилению продукции тромбоцитарного фактора роста (PDGF, p2J( =0,045 и р3_4=0,049 соответственно), которое может являться дополнительным фактором развития микроциркуляторных и гемодинамических нарушений и вносить собственный вклад в увеличение коагуляционного потенциала, обусловливающего, в том числе и нарушение процессов плацентации. В результате проведенных исследований установлено, что общие патогенетические механизмы развития ПН и ранних репродуктивных потерь связаны с нарушением баланса стимуляторов и ингибиторов ангиогенеза.

Таблица 7 - Уровень регуляторов ангиогенеза и других ростовых факторов в

первом тримест ре беременности в зависимости от ее исхода, Ме (Ь<5-и())

Показатель Беременные женщины (п=256)

Беременность, осложненная компенс. ПН (1-я группа, п=46) Беременность, осложненная субкомпенс. ПН (2-я группа, п=60) Беременность, прервавшаяся в 1 триместре (3-я группа, п=38) Беременность, протекавшая без признаков ПН (4-я группа, п=112) Р

РЮР, пг/мл 12,58 (0,62-28,35) 5,28 (0,72-23,75) 0,05 (0,04-0,79) 5,21 (0,61-24,91) р, .<<0,001

УЕОР, пг/мл 0,0 (0,0,0,15) 0,0 (0,0-0,88) 0,45 (0,05-143,4) 0,0 (0,0-0,16) рм<0,001

бУЕОР-Ш, пг/мл 1,35 (0,78-2,64) 0,43 (0,16-1,22) 0,04 (0,01-0,18) 1,21 (0,44-2,06) р2.4=0,013 Рэи<0,001

УЕОРЛ УЕСЯ-Я1 0,0 (0,0-0,1) 0,0 (0,0-1,27) 11,22 (0,03-13200) 0,0 (0,0-0,21) рм<0,001

РЮРЛУЕСР-Ш 9,63 (1,45-27,5) 10,44 (4,65-60,7) 2,03 (1,06-3,78) 8,42 (0,59-23,08)

ТвР-Р 1, пг/мл 23466 (13317-30877) 21958 (15577-28890) 21754 (13798-32682) 24126,5 (15545-32423)

Р1ХЗР, пг/мл 6350 (4740-8175) 7250 (6000-8980) 7252,5 (6497,5-9398,25) 6425 (5412,5-8207,5) рм=0,045 р3_4=0,049

ЮМ, нг/мл 104,2 (74,78-129,51) 120,25 (86,94-134,97) 113,92 (87,87-141,9) 100,09 (80,29-126,9)

ЮР-ВР1, нг/мл 24,23 (8,78-39,86) 14,79 (3,29-42,63) 11,13 (3,69-18,66) 17,23 (5,54-47,79) рм=0,048

РОРЬ, пг/мл 10,34 (5,41-15,33) 9,98 (4,58-16,73) 7,03 (4,99-16,15) 8,46 (5,21-14,97)

ЕвР, пг/мл 228,2 (183,7-270,7) 228,35 (196,1-289,6) 212,3 (195,4-270,1) 226,15 (196,15-262,45)

Примечание: ргн - уровень значимости различий между второй основной группой и группой сравнения, рэ-| - уровень значимости различий между третьей основной группой и группой сравнения

Таким образом, в ранние сроки беременности, осложнившейся впоследствии субкомпенсированной ПН или прервавшейся в I триместре, не только не наблюдается превалирования ингибиторов ангиогенеза над стимуляторами, но и, напротив, имеет место снижение их уровня, сопровождающеееся в случае неблагоприятных исходов выраженным усилением синтеза ключевого проангиогенного регулятора роста сосудов, способствующего васкуляризации формирующейся плаценты (УЕйР). Увеличение продукции васкуло-эндотелиального фактора роста и существенное повышение соотношения растворимых про- и антиангиогенных факторов УЕОР/зУЕОР-Ш в группе с ранними репродуктивными потерями является, по-видимому, отражением реализации организмом стратегии усиления индукции васкуляризации формирующейся плаценты в условиях эндотелиальной дисфункции. В связи с тем, что при различных патологических состояниях происходит запуск универсальных медиаторных каскадов, опосредующих переход сигналов в клеточные и гуморальные эффекты, объективным индикатором нарушения материнско-фетапьных взаимодействий могут служить биологически активные соединения, являющиеся «факторами тревоги». Такие сигнальные молекулы, к которым в настоящее время относят продукты активации клеток, в том числе цитокины и их растворимые рецепторы, молекулы адгезии, белки острой фазы и теплового шока, миелопероксидазу

и другие эндогенные регуляторы, предложено называть аларминами (от англ. alarm -тревога). С позиций учения об аларминах, активное или пассивное высвобождение и клеточная экспрессия «факторов тревоги» на доклиническом этапе различных патологических состояний при беременности является отражением нарушения диалога в системе мать-плод. Анализ проведенных исследований в сопоставлении с данными литературы позволяет заключить, что содержание ряда регуляторных факторов, вовлеченных в патогенез различных отклонений от физиологического течения беременности, обладает высокой предикторной значимостью в отношении риска реализации определенных патологических состояний. Результаты определения совокупности показателей, являющихся маркерами скрытого неблагополучия в системе мать-плацента-плод в ранние сроки беременности использованы для разработки математических моделей (способов) прогнозирования риска развития гестационных осложнений и ранних репродуктивных потерь. В свете того, что исследования эмбриональных и экстраэмбриональных тканей, являющиеся «золотым стандартом» выявления нарушений регуляции гестационного процесса, связаны с риском возможных осложнений, разработанные способы обладают рядом преимуществ и более предпочтительны для использования с целью получения дополнительной информации в клинической практике.

В результате проведенных исследований выявлены предикторы высокого риска реализации патологических состояний (прерывания беременности в I триместре, плацентарной недостаточности, задержки роста плода). С использованием метода дискриминантного анализа разработан способ раннего прогнозирования реализации патологических состояний при беременности, заключающийся в определении прогностического индекса (PI,) по формуле:

PI, = 0,7199*Х| + 1,2552*Х2 - 0,00653*Х3 - 0,0009хХ„ + 0,0722><Х5 + 1,1277,

где:

Х| - наличие/отсутствие угрозы прерывания настоящей беременности (1/0);

Х2 - наличие/отсутствие полиморфизмов генов фолатного обмена (1/0);

Х3 - относительное содержание С054+-лимфоцитов крови, %;

Х4 - уровень лактоферрина, нг/мл;

Х5 - концентрация свободной р-субъединицы хорионического гонадотропина ф-ХГЧ), нг/мл;

1,1277- constant.

При Р1|<0 прогнозируют высокий риск реализации патологических состояний, а при Р1]>0 делают заключение о низком риске развития патологических состояний при беременности. Чувствительность предлагаемого способа, рассчитанная на экзаменационной выборке, состоящей из дополнительно обследованных 78 женщин, составляет 85,4%, специфичность - 76,6%. Эффективность способа - 81%.

При выявлении высокого риска реализации патологических состояний при беременности с использованием прогностического индекса PI, целесообразно оценить риск прерывания беременности в первом триместре в соответствии с разработанным способом прогнозирования прерывания беременности в первом триместре, заключающемся в определении значения прогностическо индекса Р12 по формуле:

Р12 = 0,02949*Х, + 1,26055хХ2 - 0,91007,

где:

Х| - концентрация (5-ХГЧ, нг/мл;

Х2- концентрация sVEGF-Rl, пг/мл;

0,91007- constant.

При Р12<0 прогнозируют высокий риск прерывания настоящей беременности в первом триместре, а при Р12>0 делают заключение о низком риске потери плода в ранние сроки. Чувствительность предлагаемого способа, рассчитанная на экзаменационной выборке, состоящей из дополнительно обследованных 78 женщин, составляет 73,3% специфичность - 93,7%. Эффективность способа - 83,5%.

При выявлении высокого риска реализации патологических состояний при беременности с использованием прогностического индекса Р1| и низкого риска прерывания беременности в первом триместре с использованием прогностическо индекса Р12 целесообразно оценить риск развития плацентарной недостаточности в соответствии с разработанным способом прогнозирования развития плацентарной недостаточности, заключающемся в определении значения прогностическо индекса Р13 по формуле:

Р1з=0,63697*Х| - 0,02367*Х2 + 0,00235хХ3 - 0,03931*Х4 - 15,99295*Х5 - 2,11547,

где:

Х| - концентрация IL-6, пг/мл;

Х2 — концентрация IL-8, пг/мл;

Х3 - концентрация sVCAM, нг/мл;

Х4 - концентрация VEGF, пг/мл;

Х5 - концентрация big-эндотелина, фмоль/мл;

2,11547 - constant.

При Р13>0 прогнозируют высокий риск развития плацентарной недостаточности во второй половине беременности, а при Р13<0 делают заключение о низком риске развития данного патологического состояния. Чувствительность предлагаемого способа, рассчитанная на экзаменационной выборке, состоящей из дополнительно обследованных 78 женщин, составляет 74,1% специфичность - 86,3%. Эффективность способа - 80,2%.

При выявлении высокого риска развития плацентарной недостаточности с использованием прогностического индекса Р13 целесообразно оценить риск развития задержки внутриутробного роста плода в соответствии с разработанным способом прогнозирования задержки внутриутробного роста плода, заключающемся в определении значение прогностическо индекса PI4 по формуле:

Р14 = -0,8911 *Х, - 0,0321 *Х2 - 2,3669*Х3 + 1 1,0779,

где:

Х| - относительное содержание CD3+CD16+С056+-лимфоцитов, %;

Х2 — концентрация СЗ-компонента комплемента, мг/дл;

Х3 - концентрация sTNF-R, нг/мл;

11,0779 - constant.

При Р14<0 прогнозируют высокий риск развития задержки внутриутробного роста плода во второй половине беременности, а при РЦ>0 делают заключение о низком риске развития данного патологического состояния. Чувствительность предлагаемого способа, рассчитанная на экзаменационной выборке, состоящей из дополнительно обследованных 78 женщин, составляет 73,9% специфичность - 89,1 %. Эффективность способа - 81,5%.

Разработанные способы раннего прогнозирования реализации патологических состояний при беременности в сравнении с известными имеют следующие преимущества: являются малоинвазивными, поскольку прогнозирование осуществляется по результатам оценки показателей периферической крови и данным анамнеза/обследования женщины; позволяют решать задачи предсказательного моделирования с использованием комплекса предикторов, отражающих эффективность регуляторных механизмов, направленных на

сохранение и успешное прогрессирование беременности и вовлеченных в патогенез различных патологических состояний (прерывания беременности в I триместре, плацентарной недостаточности, задержки роста плода); позволяют с ранних сроков гесгации выявить группу риска по реализации осложнений и ранних репродуктивных потерь, что дает возможность осуществления превентивных мероприятий, направленных на профилактику патологических состояний.

Разработанные способы прогнозирования реализации патологических состояний при беременности вошли в основу предложений для оптимизации алгоритма обследования беременных женщин в ранние сроки беременности с целью выявления групп риска по реализации гестационных осложнений и ранних репродуктивных потерь (рисунок 6).

В первом триместре беременности рекомендуется проводить определение прогностических критериев, позволяющих дифференцировать физиологическое и патологическое ее течение в дальнейшем. При высоком риске реализации патологических состояний с целью их дифференцировки необходимо проводить дополнительное обследование беременных женщин с использованием наиболее информативных показателей и подсчетом прогностических индексов для определения групп риска прерывания беременности в I триместре, развития плацентарной недостаточности, формирования задержки роста плода.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Полученные результаты позволяют заключить, что патогенетические механизмы развития среднетяжелых форм ПН связаны в большей степени с нарушением иммунологической регуляции, проявляющимся нарушением процессов активации и иммунного распознавания, формирования иммунологической толерантности материнской иммунной системы, элиминации эффекторных клеток, лейкоцитарно-эндотелиальных взаимодействий, провоспалительной направленностью иммунного ответа, сопровождающейся острофазной реакцией и оксидативным стрессом, нарушением функционального состояния эндотелия и регуляции ангиогенеза. Механизмы прерывания беременности опосредованы сосудистым компонентом, и сопряжены с нарушением лейкоцитарно-эндотелиальных и эндотелиально-гемостазиологических взаимодействий, антиоксидантной защиты, гипергликемией, которые в совокупности с реализацией генетической предрасположенности к нарушению обмена гомоцистеина приводят к формированию эндотелиальной дисфункции, проявляющейся нарушением соотношения вазоактивных субстанций, что препятствует полноценному становлению фетоплацентарного комплекса даже в условиях усиления выработки проангиогенных факторов.

В результате проведенных исследований выявлены предикторы прерывания беременности в I триместре, формирования плацентарной недостаточности и задержки роста плода, определение которых с помощью малоинвазивных методов позволяет повысить эффективность выявления женщин, относящихся к группе риска развития гестационных осложнений и ранних репродуктивных потерь.

Перспективы дальнейшей разработки темы связаны с определением показателей, обладающих высокой прогностической значимостью в отношении реализации патологических состояний при беременности на предгравидарном этапе, а также с изучением вовлеченности нарушений иммунологической регуляции в патогенез гестационных осложнений и репродуктивных потерь при беременности, индуцированной вспомогательными репродуктивными технологиями с целью улучшения перинатальных исходов и снижения частоты невынашивания.

Рисунок 6 - Предложения для оптимизации алгоритма обследования женщин в ранние сроки беременности с целью выявления групп риска реализации патологических состояний

ВЫВОДЫ

1. Факторами риска развития среднетяжелых форм плацентарной недостаточности являются: никотинозависимость, опухоли и опухолевидные образования женских половых органов, циркуляция антител к суммарным фосфолипидам. Прерывание настоящей беременности в первом триместре связано с поздним репродуктивным возрастом (старше 35 лет), самопроизвольным выкидышем в качестве репродуктивного дебюта, наличием условно-патогенных микроорганизмов Ureaplasma urealyticum. Запуск механизмов прерывания беременности в I триместре связан со снижением продукции гормонов и белков, являющихся индикаторами становления и функции фетоплацентарного комплекса и опосредующих иммуномодулирующие, толерогенные и ангиогенные эффекты: ß-субъединицы хорионического гонадотропина человека, ассоциированного с беременностью протеина А и трофобластического ß-гликопротеина.

2. Нарушение клеточно-опосредованных механизмов регуляции гестационного процесса на доклиническом этапе ранних репродуктивных потерь характеризуется снижением относительного содержания Т-хелперов и наивных Т-клеток, а также увеличением содержания мембраносвязанных и растворимых форм молекул межклеточной адгезии. В первом триместре беременности, осложненной впоследствии среднетяжелыми формами плацентарной недостаточности, имеет место отсутствие полноценного активирующего сигнала (угнетение экспрессии маркера позитивной активации CD71 лимфоцитами периферической крови), нарушение формирования иммунологической толерантности (тенденция к снижению количества регуляторных Т-клеток) на фоне уменьшения численности СОЗ+-лимфоцитов, экспрессирующих маркер готовности к апоптозу CD95. Блокирование инициирующих апоптоз сигналов сопровождается повышением содержания растворимого рецептора одного из ключевых активаторов процесса программированной клеточной гибели - фактора некроза опухоли.

3. Ранние сроки беременности, протекавшей впоследствии с признаками субкомпенсированной ПН, ассоциируются с повышением содержания продуктов активации клеток врожденного иммунитета (интерлейкина-lß и рецепторного антагониста интерлейкина-1 в сыворотке крови), прогностическим критерием прерывания беременности в I триместре является, напротив, угнетение функций клеток моноцитарно-макрофагального звена (снижение содержания интерлейкина-1 а) на фоне увеличения содержания иммуноглобулина А.

4. Факторами риска ранних репродуктивных потерь, выявленными при оценке функционального резерва клеток в экспериментальных условиях, являются повышение внутриклеточной продукции Т-хелперами интерферона-у и интерлейкина-4 и усиление поляризации Thl/Th2 при стимуляции неспецифическими активаторами. Ранние сроки беременности, осложненной впоследствии субкомпенсированной плацентарной недостаточностью или прервавшейся в I триместре, характеризуются усилением митоген-индуцированного синтеза клетками крови интерферона-у. Предиктором компенсированной плацентарной недостаточности является повышение митоген-индуцированной клеточной продукции интерлейкина-lß, предиктором ранних репродуктивных потерь - гиперпродукция интерлейкина-2 наряду с увеличением интерфероногенеза в условиях дополнительной митогенной нагрузки.

5. Прерывание беременности в первом триместре сопряжено с нарушением функционального состояния эндотелия, маркерами которого являются: повышенный уровень глюкозы сыворотки крови, изменение соотношения вазоконстрикторов и

вазодилататоров, связанное с уменьшением содержания общего и эндогенного нитрита, а также снижение активности фактора фон Виллебранда с ранних сроков гестации.

6. Общие патогенетические механизмы развития субкомпенсированной формы плацентарной недостаточности и ранних репродуктивных потерь связаны с нарушением процессов ангиогенеза: характерным признаком данных патологических состояний является снижение уровня противоангиогенного растворимого рецептора васкуло-эндотелиального фактора роста. Особенностью регуляции ангиогенеза в ранние сроки беременности, прервавшейся в первом триместре, является снижение содержания плацентарного фактора роста и повышение концентрации фактора роста сосудистого эндотелия.

7. Реализация патологических состояний при беременности имеет место на фоне оксидативного стресса, обусловленного в случае развития среднетяжелых форм плацентарной недостаточности повышением сывороточного уровня лактоферрина, а при прерывании беременности в первом триместре - увеличением концентрации гомоцистеина и снижением содержания церулоплазмина. Вклад генетических факторов в увеличение уровня гомоцистеина и формирование эндотелиальной дисфункции в группе с ранними репродуктивными потерями определяется повышением частоты гомозиготного носительства полиморфизма С677Т гена 5,10-метилентетрагидрофолат-редуктазы и гетерозиготного носительства полиморфизма А27560 гена метилен-синтазы.

8. Оценка содержания эндогенных регуляторов, вовлеченных в патогенез гестационного неблагополучия, позволяет с ранних сроков беременности определять риск реализации патологических состояний, в том числе прерывания беременности в первом триместре (с использованием уровня (3-субъединицы хорионического гонадотропина человека и растворимого рецептора васкуло-эндотелиального фактора роста), развития плацентарной недостаточности (с использованием концентрации интерлейкина-6, интерлейкина-8, растворимой сосудистой молекулы адгезии, васкуло-эндотелиального фактора роста и 1^-эндотелина), формирования синдрома задержки роста плода (с использованием уровня СЗ-компонента комплемента, растворимого рецептора фактора некроза опухоли и относительного содержания С03 С016+С056+-лимфоцитов).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью повышения эффективности выявления женщин, относящихся к группе высокого риска реализации гестационных осложнений, рекомендуется определение биологических маркеров нарушения материнско-фетапьных взаимодействий в постимплантационном периоде и на этапе плацентации с использованием мапоинвазивных методов исследования.

2. Для прогнозирования риска реализации гестационных осложнений наряду с оценкой данных анамнеза/обследования женщины (наличия/отсутствия угрозы прерывания настоящей беременности и носительства полиморфизмов генов фолатного обмена) с ранних сроков беременности рекомендуется определение предикторов, отражающих эффективность регуляторных механизмов, направленных на сохранение и успешное прогрессирование беременности: уровня р-ХГЧ и лактоферрина в сыворотке крови, а также относительного содержания С054+-лимфоцитов периферической крови с последующим вычислением прогностического индекса в соответствии с разработанной математической моделью.

3. При высоком риске реализации гестационных осложнений с целью дифференцировки патологических состояний необходимо проводить дополнительное определение биомаркеров, являющихся индикаторами скрытого неблагополучия, с последующим вычислением прогностических индексов: для выявления групп риска прерывания беременности в I триместре - уровня ß-ХГЧ и sVEGF-Rl, развития плацентарной недостаточности - содержания 1L-6, IL-8, sVCAM, VEGF и big-эндотелина, формирования синдрома задержки роста плода - концентрации СЗ-компонента комплемента, sTNF-R и относительного содержания CD3+CD16+CD56+-лимфоцитов периферической крови.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Газиева, И.А. Особенности продукции цнтокинов при беременности, осложненной фетоплацентарной недостаточностью / И.А. Газиева, Г.Н. Чистякова // Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2006. - № 3 (1). - С. 35-37.

2. Чистякова, Г.Н. Имунологические предикторы формирования перинатальной патологии / Г.Н. Чистякова, И.А. Газиева, И.И. Ремизова, М.Н. Тарасова // Иммунология Урала : материалы V конференции иммунологов Урала. - Оренбург, 2006. - № 1 (5). - С. 78-79.

3. Чистякова, Г.Н. К вопросу о поиске иммунологических критериев развития гестоза / Г.Н. Чистякова, И.А. Газиева // Проблемы репродукции. - 2006. - № 2. - С. 75-78.

4. Чистякова, Г.Н. Способ доклинической диагностики и прогнозирования перинатальной патологии с использованием иммунологических методов исследования / Г.Н. Чистякова, И.А. Газиева, Г.А. Черданцева, Н.В. Путилова, Н.В. Башмакова, И.И. Ремизова, М.Н. Тарасова // Медицинская технология (регистрационное удостоверение Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития № ФС-2006/387 от 29.12.2006). - Екатеринбург, 2006. - 12 с.

5. Газиева, И.А. Маркеры нарушения регуляции ангиогенеза при угрозе прерывания беременности в первом триместре / И.А. Газиева, Г.Н. Чистякова // Медицинская иммунология. - 2007. - Т. 9, № 2 - 3. - С. 256.

6. Газиева, И.А. Нарушение механизмов регуляции ангиогенеза при беременности, осложненной фетоплацентарной недостаточностью / И.А. Газиева, Г.Н. Чистякова // Инновационные технологии в охране репродуктивного здоровья женщины : материалы республиканской научно-практической конференции. - Екатеринбург, 2007. - С. 38-41.

7. Газиева, И.А. Особенности цнтокинового контроля процессов ангиогенеза при угрозе прерывания беременности / И.А. Газиева, Г.Н. Чистякова, И.И. Ремизова // Клиническая лабораторная диагностика. - 2007. - № 9. - С. 49-50.

8. Чистякова, Г.Н. Определение цитокинов и рецепторов к ним в качестве иммунологических предикторов формирования фетоплацентарной недостаточности / Г.Н. Чистякова, И.А. Газиева // Инновационные технологии в охране репродуктивного здоровья женщины : материалы республиканской научно-практической конференции. - Екатеринбург, 2007.-С. 130-133.

9. Чистякова, Г.Н. Оценка цнтокинового профиля при физиологической и патологически протекающей беременности / Г.Н. Чистякова, И.А. Газиева, И.И. Ремизова, Г.А. Черданцева, В.А. Черешнев // Цитокины и воспаление. - 2007. - Т. 6, № 1. - С. 3-8.

10. Газиева, И.А. Иммунные механизмы регуляции формирования фетоплацентарного комплекса / И.А. Газиева, Г.Н. Чистякова, И.В. Данькова, OJI. Селиванов // Уральский медицинский журнал. - 2008. - № 12. - С. 80-85.

11. Газиева, И.А. Маркеры нарушения формирования гемодинамической системы фетоплацентарного комплекса при плацентарной недостаточности / И.А. Газиева, Г.Н. Чистякова // Российский иммунологический журнал. - 2008. — Т.2 (11), № 2-3. - С. 286.

12. Газиева, И.А. Особенности цитокиновой регуляции эндотелиально-гемостазиологическнх взаимодействий при угрозе прерывания беременности в I триместре / И.А. Газиева, Г.Н. Чистякова II Российский вестник акушера-гинеколога. -2008.-JMi2.-C. 16-20.

13. Газиева, И.А. Прогнозирование перинатальной патологии с использованием иммунологических показателей / И.А. Газиева, Г.Н. Чистякова II Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2008. -№ 1. - С. 78-80.

14. Газиева, И.А. Прогностическая значимость определения медиаторов межклеточного взаимодействия в развитии нарушений гемодинамики фетоплацентарного комплекса / И.А. Газиева, Г.Н. Чистякова // Клиническая лабораторная диагностика. - 2008. -№ 9. - С. 8.

15. Газиева, И.А. Цитокиновый контроль эндотелиально-гемостазиологических взаимодействий при угрозе прерывания беременности в первом триместре / И.А. Газиева // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. - Москва, 2008. - С. 49-50.

16. Gazieva, I. Role of impairments of molecular mechanisms of regulation of formation hemodynamic systems of fetoplacental complex in development of placental insufficiency / Gazieva I., Chistjakova G. // Vlth European Congress of Reproductive Immunology. - Moscow, 2008. - P. 39-40.

17. Газиева, И.А. Иммунологические аспекты патогенеза фетоплацентарной недостаточности / И.А. Газиева, Г.Н. Чистякова // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2009. - Т. 8, № 1. - С. 57-63.

18. Газиева, И.А. Иммунопатогенетические механизмы формирования фетоплацентарной недостаточности / И.А. Газиева, Г.Н. Чистякова // Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2009. - № 4. - С. 13-17.

19. Газиева, И.А. Нарушение механизмов межклеточного информационного обмена при осложненной беременности / И.А. Газиева, Г.Н. Чистякова, И.И. Ремизова, М.Н. Тарасова // Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2009. - JV» 2. -С. 164-165.

20. Газиева, И.А. Неспецифическая воспалительная реакция в ранние сроки беременности : от предположений к доказательствам / И.А. Газиева, Г.Н. Чистякова, И.И. Ремизова // Уральский медицинский журнал. - 2009. - № 3. - С. 26-33.

21. Газиева, И.А. Особенности неспецифического воспалительного ответа в ранние сроки беременности / И.А. Газиева, Г.Н. Чистякова // Лабораторная медицина в свете Концепции развития здравоохранения России до 2020 года : труды научно-практической конференции. - Москва, 2009. - С. 143-144.

22. Газиева, И.А. Роль нарушений механизмов межклеточного информационного обмена в формировании патологии плацентации / И.А. Газиева, Г.Н. Чистякова, И.И. Ремизова, М.Н. Тарасова // Мать и дитя : материалы X юбилейного Всероссийского научного форума. - Москва, 2009. - С. 44.

23. Газиева, И.А. Формирование «воспалительного» типа микроциркуляции при осложненной беременности как фактор развития перинатальной патологии / И.А. Газиева, Г.Н. Чистякова, И.И. Ремизова, М.Н. Тарасова // Уральский медицинский журнал. - 2009. - № 10 (64). - С. 95-100.

24. Чистякова, Г.Н. Использование лабораторных показателей в доклинической диагностике и прогнозировании перинатальной патологии / Г.Н. Чистякова, И.А. Газиева, И.И. Ремизова // Информационно-методическое пособие. - Екатеринбург, 2009. - 68 с.

25. Газиева, И.А. Нарушение механизмов сигнальной трансдукции как фактор риска развития плацентарной недостаточности / И.А. Газиева, И.И. Ремизова, Е.В. Занина, М.Н. Тарасова // Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2010. -№2/1 (29).-С. 106-107.

26. Газиева, И.А. Нарушение эндотелиально-лейкоцитарных взаимодействий как фактор реализации гестационных осложнений / И.А. Газиева, Г.Н. Чистякова // Российский иммунологический журнал. - 2010. - Т.4 (13), №4. - С. 403-404.

27. Газиева, И.А. Предикторная роль вторичных медиаторов межклеточного взаимодействия в развитии плацентарной недостаточности / И.А. Газиева, Г.Н. Чистякова // Мать и дитя : материалы XI Всероссийского научного форума. - Москва, 2010. - С. 47-48.

28. Газиева, И.А. Роль иммунологических факторов в генезе репродуктивных потерь / И.А. Газиева, Г.Н. Чистякова // Успешная репродукция: путь от врача к пациенту» : материалы Итоговой юбилейной научной сессии кафедры акушерства и гинекологии ФПК ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава» и ФГУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздравсоцразвитня РФ. - Екатеринбург, 2010. - С. 28-32.

29. Газиева, И.А. Роль клеточно-опосредованных и цитокин-зависимых механизмов поддержания иммунологической толерантности в ранние сроки беременности / И.А. Газиева, Г.Н. Чистякова, И.И. Ремизова, М.Н. Тарасова // Уральский медицинский журнал. - 2010. - № 5 (70). - С. 28-35.

30. Газиева, И.А. Системные изменения иммунного ответа при угрозе прерывания беременности в ранние сроки / И.А. Газиева, Г.Н. Чистякова, И.И. Ремизова, М.Н. Тарасова // Мать и дитя : материалы IV Регионального научного форума. - Екатеринбург, 2010. - С. 69-70.

31. Гаэиева, И.А. Современный взгляд на проблему нарушения иммунологической регуляции плодово-материнских взаимодействий с ранних сроков беременности / И.А. Газиева, Г.Н. Чистякова // Уральский медицинский журнал. - 2010. -№ 3 (68). - С. 5-14.

32. Gazieva, I. The evidence supporting the role of «inflammatory» microcirculation in the pathophysiology of placental insufficiency /1. Gazieva, G. Chistjakova // 14th International Congress of Immunology. - Kobe, 2010. - i 182-183.

33. Газиева, И.А. Возможности прогнозирования плацентарной недостаточности в ранние сроки беременности / И.А. Газиева, Г.Н. Чистякова // Служба охраны здоровья матери и ребенка на пути модернизации здравоохранения : материалы II конгресса акушеров-гинекологов Урала. - Екатеринбург, 2011. - С. 10-14.

34. Газиева, И.А. Значение уровня циркулирующих эндогенных регуляторов для раннего прогнозирования плацентарной недостаточности / И.А. Газиева, Г.Н. Чистякова // Клиническая лабораторная диагностика. - 2011. - № 10. - С. 19.

35. Газиева, И.А. Механизмы иммунологической регуляции в ранние сроки беременности / И.А. Газиева // Мать и дитя : материалы XII Всероссийского научного форума. -Москва, 2011.-С. 34-35.

36. Газиева, И.А. Нарушение иммунной регуляции на этапе плацеитации как причина репродуктивных потерь / И.А. Газиева, Г.Н. Чистякова, И.И. Ремизова, М.Н. Тарасова//Проблемы репродукции. - 2011.-№ 4. - С. 102-107.

37. Газиева, И.А. Оценка уровня эндокннов в ранние сроки беременности: новый инструмент прогнозирования плацентарной недостаточности / И.А. Газнева, Г.Н. Чистякова, И.И. Ремизова, М.Н. Тарасова, Н.М. Паначева // Уральский медицинский журнал.-2011.-JV« 12 (90).-С. 55-62.

38. Газиева, И.А. Прогностическая значимость содержания эндогенных иммунорегуляторных пептидов в оценке риска развития плацентарной недостаточности / И.А. Газиева // Вестник Уральской медицинской академической науки. -2011.- № 2/1.-С. 122-123.

39. Газиева, И.А. Регуляторные взаимодействия в ранние сроки беременности : на пути освоения terra incognita / И.А. Газиева, Г.Н. Чистякова // Уральский медицинский журнал. - 2011. - № 4 (82). - С. 18-26.

40. Газиева, И.А. Содержание растворимых молекул адгезии в ранние сроки беременности, осложненной плацентарной недостаточностью / И.А. Газиева // Медицинская иммунология. - 2011. - Т. 13, № 4 - 5. - С. 422 - 423.

41. Газиева, ИЛ. Возможности прогнозирования гестационных осложнений с использованием иммунологических показателей / ИЛ. Газиева, Г.Н. Чистякова, И.И. Ремизова, М.Н. Тарасова // Уральский медицинский журнал. - 2012. - № 11 (103). - С. 39-48.

42. Газиева, ИЛ. Оценка функционального резерва иммунокомпетентных клеток как инструмент прогнозирования исходов беременности / ИЛ. Газиева, И.И. Ремизова, М.Н. Тарасова // Российский иммунологический журнал. -2012. - Т.6 (15), № 2. - С. 194-195.

43. Газиева, ИЛ. Прогностическая значимость регуляторов функционального состояния эндотелия для оценки риска развития плацентарной недостаточности / ИЛ. Газиева // Клиническая лабораторная диагностика. - 2012. - № 9. - С. 41-42.

44. Газиева, И.А. Регуляция и реализация острофаэного ответа в ранние сроки беременности : предикторы риска развития плацентарной недостаточности / И.А. Газиева, И.И. Ремизова // Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2012. - № 4. - С. 22.

45. Газиева, И.А. Функциональное состояние эндотелия и содержание регуляторов ангиогенеза в первом триместре беременности в зависимости от ее исхода / Инновационные технологии в охране здоровья матери и ребенка : сборник материалов научно-практической конференции акушеров-гинекологов Уральского федерального округа с международным участием, посвященной 135-летию ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России. - Екатеринбург, 2012.-С. 14-17.

46. Газиева, И.А. Показатели иммунологической реактивности лейкоцитов ex vivo в ранние сроки беременности как предикторы гестационных осложнений / И.А. Газиева // Российский иммунологический журнал. - 2013. - Т. 7 (16), № 2-3. - С. 272.

47. Газиева, ИЛ. Полиморфизмы генов фолатного обмена и показатели функционального состояния эндотелия в ранние сроки беременности : факторы риска развития гестационных осложнений / И.А. Газиева, Г.Н. Чистякова, В.В. Ковалев // Акушерство и гинекология. - 2013. 1. - С. 57-62.

48. Газиева, И.А. Предикторы гестационных осложнений нарушение функционального состояния эндотелия в ранние сроки беременности и его генетическая составляющая / И.А. Газиева // Клиническая лабораторная диагностика. - 2013. - № 9. - С. 94.

49. Газиева, И.А. Содержание регуляторов ангиогенеза в ранние сроки беременности в зависимости от исходов / И.А. Газиева, Г.Н. Чистякова, И.И. Ремизова // Репродуктивное здоровье в центре внимания медицинского сообщества : материалы III Конгресса акушеров-гинекологов Уральского федерального округа и V Российского-Германского конгресса акушеров-гинекологов. - Екатеринбург, 2013. - С. 12-16.

50. Газиева, И.А. Спонтанная и митогениндуцированная продукция цитокинов в ранние сроки беременности в зависимости от ее исходов / И.А. Газиева, Г.Н. Чистякова, И.И. Ремизова, М.Н. Тарасова // Иммунология. - 2013. - Т. 34, JVi 4. - С. 193-198.

51. Gazieva, I. Evaluation of the immunological reactivity of blood cells in early pregnancy for predicting of pregnancy outcomes / I. Gazieva // Book of abstracts of 15th International congress of immunology. - Milan, 2013. - P. 341.

52. Gazieva, I. The immunological reactivity of blood cells in early pregnancy for predicting of pregnancy outcomes [Электронный ресурс] / I. Gazieva, G. Chistyakova // Front. Immunol. Conference Abstract 15th International Congress of Immunology (ICI). doi: 10.3389/conf.fimmu.2013.02.00934. Received: 28 Jun 2013; Published Online: 22 Aug 2013. -Режим доступа: http://www.fTontiersin.org/10.3389/conf.fimmu.2013.02.00934/event_abstract?sname=15th_Intemati onal_Congress_of_Immunology_(!CI).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИФА иммуноферментный анализ

ПН плацентарная недостаточность

ПЦР полимеразная цепная реакция

РФМК растворимые фибрин-мономерные комплексы

ТБГ трофобластический Р-гликопротеин

ХГЧ хорионический гонадотропин человека

CD cluster differentiation, распознаваемый моноклональными антителами поверхностный лейкоцитарный антиген соответствующего дифференцировочного кластера

CI confidence interval, доверительный интервал

EGF эпидермальный фактор роста

FGFb основной фактор роста фибробластов

HLA человеческий лейкоцитарный антиген

ICAM молекула межклеточной адгезии

Ig иммуноглобулин

IGF-I инсулиноподобный фактор роста-1

IGF-BP1 протеин-1, связывающий IGF

IL интерлейкин

IL-1RA рецепторный антагонист IL-1

IFN интерферон

MCP-I моноцитарный хемотаксический протеин-1

MTHFR 5,10-метилентетрагидрофолат-редуктаза

MTR метилен-синтаза

MTRR метилен-си нтаза-редуктаза

N0 оксид азота

OR odds ratio, отношение шансов

РАРР-А ассоциированный с беременностью протеин А

PDGF тромбоцитарный фактор роста

PI прогностический индекс

PIGF плацентарный фактор роста

R время свертывания крови

sICAM растворимая молекула межклеточной адгезии

sTfR растворимый рецептор трансферрина

sVCAM растворимая сосудистая молекула адгезии

sVEGF-Rl растворимый рецептор 1 васкуло-эндотелиального фактора роста (VEGF)

TGF-p 1 трансформирующий фактор роста р 1

Th Т-хелпер

TNF фактор некроза опухоли

VCAM сосудистая молекула адгезии

VEGF васкуло-эндотелиальный фактор роста

vWF фактор фон Виллебранда

Газиева Ирина Александровна

ИММУНОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И РАННИХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ПОТЕРЬ

14.03.09 - Клиническая иммунология, аллергология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора биологических наук

Подписано в печать 19.06.2014. Формат 60x84 7|6. Усл. печ. л. 2,0. Тираж 100 экз. Заказ № 148. Отпечатано в типографии ГБОУ ВПО УГМУ Минздрава России, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3.

U--901S

2014155298