Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Иммунологические критерии внутриутробного инфицирования плода у беременных с хронической генитальной инфекцией

На правах рукописи

Степаненко Инна Викторовна

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ВНУТРИУТРОБНОГО ИНФИЦИРОВАНИЯ ПЛОДА У БЕРЕМЕННЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ГЕНИТАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

14.00.36 - аллергология и иммунология 14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

¿2*

Курск-2007

□ОЗ175В41

003175641

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Юдина Светлана Михайловна доктор медицинских наук, профессор Газазян Марина Григорьевна

Официальные оппоненты.

доктор медицинских наук, профессор Афанасьев Владимир Алексеевич кандидат медицинских наук Гончаревская Зоя Леонидовна

Ведущее учреждение*

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится 2007 г в » ча-

сов на заседании диссертационного совета Д 208 039 01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 305041, г Курск, ул К Маркса, 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КГМУ Росздрава

Автореферат разослан «

2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета

Калуцкий П.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. В последние годы среди заболеваний, приводящих к инфицированию плода и новорожденного, наибольшее значение имеют генитальные инфекции, протекающие в большинстве случаев в субклинической или латентной, бессимптомной форме (Адаскевич В И , 1996, Безнощен-ко Б И, 2003, Carlson D Е , 1990) Это во многом обусловлено специфическими для периода беременности свойствами иммунной системы матери (Говал-лоВИ, 1997, Долгушин ИИ, 1997, Сухих ГТ, 2003) Сложность проблемы прогноза и антенатальной диагностики внутриутробного инфицирования плода (ВУИ) обусловлена как широким набором микроорганизмов, способных вызвать ВУИ, так и малой клинической выраженностью внутриутробных инфекций во время беременности, большой долей форм внутриутробных инфекций, протекающих без явных изменений клинического состояния беременных и плода (Цинзерлинг В А , 2002, Grose С , 1993) Вместе с тем внутриутробное инфицирование, как показано многочисленными исследованиями, не всегда приводит к реализации инфекционного процесса у плода В то же время иммунологическая толерантность к возбудителю может привести к длительной пер-систенции и развитию медленной инфекции (Безнощенко Б И, 2003, Henderson IL, 2005) Поэтому разработка методов прогнозирования и диагностики ВУИ приобретает особое значение Кроме широко распространенных в настоящее время методов ИФА, ПЦР внимание исследователей привлечено к изучению клинического значения лабораторных маркеров, уровень которых достаточно четко отражает активность воспалительного процесса, таких как растворимые рецепторы цитокинов (рИЛ-2Р, рФНО, рИЛ-lRA), растворимые формы молекул адгезии (ICAM-1, ICAM-3, Р-селектин, Е-селектин и др ) и неоптерин (Гусева О И с соав , 2002, Шевченко О Н, 2003, Fuchs D et al, 1995) С клинической точки зрения наибольший интерес представляет неоптерин, увеличение уровня которого в различных биологических жидкостях отражает активацию иммунитета при различных заболеваниях и, особенно, инфекционных процессах (Dens Н , 1990, Holmger М et al, 1992, Abate G , 1999)

Высокая диагностическая информативность неоптерина показана при многих инфекционных процессах, онкологических заболеваниях и аутоиммунной патологии Это определяет актуальность дальнейшего исследования неоптерина с целью диагностики и прогнозирования течения различных патологических процессов, в том числе внутриутробного инфицирования плода

Цель работы: разработка иммунологических критериев диагностики и прогнозирования внутриутробного инфицирования плода и новорожденного у беременных с хронической генитальной инфекцией.

Задачи исследования.

1 Проанализировать течение беременности, родов, послеродового периода, а также состояние новорожденных у беременных с хронической генитальной инфекцией

2 Исследовать показатели клеточного звена иммунитета и цитокинового статуса у беременных с хронической генитальной инфекцией

3 Исследовать содержание неоптерина в различных биологических жидкостях у беременных с хронической генитальной инфекцией

4 Определить информативность иммунологических показателей в диагностике и прогнозировании внутриутробного инфицирования плода и новорожденного

Научная новизна. Определена значимость исследования уровня ФНО-а, ИЛ-1Р, ИФН-у в сыворотке крови и околоплодных водах беременных с хронической генитальной инфекцией и пуповинной крови новорожденных при прогнозировании ВУИ Впервые исследовано содержание неоптерина в различных биологических жидкостях у беременных с хронической генитальной инфекцией с целью диагностики и прогнозирования ВУИ Разработаны иммунологические критерии прогнозирования степени риска ВУИ.

Практическая значимость работы. В результате проведенного исследования на основании определения уровня неоптерина и цитокинов (ФНО-а, ИЛ-1 р, ИФН-у) в сыворотке крови и околоплодных водах беременных с хронической генитальной инфекцией и пуповинной крови новорожденных разработаны прогностические критерии степени риска ВУИ, позволяющие снизить тяжесть ВУИ, перинатальную заболеваемость и смертность.

Положения, выносимые на защиту.

Для беременных с хронической генитальной инфекцией характерно повышение содержания в различных биологических жидкостях (сыворотке крови, околоплодных водах беременных и пуповинной крови новорожденных) ФНО-а, ИЛ-1 р и снижение уровня ИФН-у

Неоптерин является высокоинформативным показателем диагностики и прогнозирования ВУИ

Показатели содёржания неоптерина и цитокинов (ФНО-а, ИЛ-1р, ИФН-у) у беременных с хронической генитальной инфекцией являются прогностическими критериями степени риска инфекционно-воспалительных заболеваний новорожденных

Внедрения. Метод диагностики и прогнозирования внутриутробного инфицирования плода внедрен в практику лечебной работы МУЗ «Городской клинический родильный дом» г. Курска и родильного дома МУЗ «4-я городская клиническая больница» г. Курска.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на Международной научно-практической конференции «Цитокины и воспаление» (Санкт-Петербург, 2002), 5-м Конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» (Москва, 2002), III Всемирном конгрессе по клинической патологии и реабилитации в медицине (Таиланд, 2004), Российской научно-практической конференции «Иммунология и репродукция» (Иваново, 2005), V Всемирном конгрессе по иммунопатологии и аллергии (Москва, 2007), 72-й научной конференции КГМУ и сессии ЦентральноЧерноземного научного центра РАМН (Курск, 2007)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 9 - в центральной печати, 3 - в региональной и 2 - в местной.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, иллюстрирована 5 рисунками и 14 таблицами, состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, а также библиографического указателя, включающего 198 отечественных и 110 зарубежных источников

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы исследования Клиническая характеристика беременных и их новорожденных. Под

нашим наблюдением в городском клиническом родильном доме г Курска находилось 96 пациенток во второй половине беременности (на сроках 25-32 недели) и их новорожденные По результатам обследования все пациентки были разделены на 2 группы контрольную и основную. В контрольную группу включены 30 беременных (средний возраст 24,6±2,1 лет) и их новорожденные У всех пациенток этой группы отсутствовала генитальная инфекция, в течение беременности не было выявлено признаков внутриутробного инфицирования Новорожденные родились без отклонений в физическом развитии и функциональном состоянии

Основную группу составили 66 беременных (средний возраст 24,8±1,9лет) с верифицированной генитальной инфекцией, имеющих эхогра-фические признаки, свидетельствующие о внутриутробной инфекции, и их новорожденные

Комплексное обследование беременных включало общепринятое акушерское обследование и исследование функционального состояния новорожденных Из специальных методов использовали эхографическое, допплеромет-рическое и кардиотокографическое исследования плода, с помощью которых выявляли эхографические маркеры внутриутробного инфицирования, фетопла-центарной недостаточности с оценкой степени ее тяжести.

Визуальное эхографическое исследование проводилось ультразвуковым прибором «А1ока 880-1700» (Япония) в реальном масштабе времени во 2-3 триместрах. Проводили биометрию плода с определением соответствия основных фетометрических показателей гестационному сроку беременности, анализировали показатели состояния плода. Оценивали локализацию, размеры, структуру и степень зрелости плаценты, а также количество и структурные особенности околоплодных вод

Различали симметричную и асимметричную формы задержки развития плода Отставание фетометрических показателей на 2 недели расценивали как задержку внутриутробного развития плода I степени, отставание на 3-4 недели -как признак задержки внутриутробного развития плода II степени. Толщину плаценты определяли в центральных отделах по передней или задней стенке матки Полученные размеры сопоставляли с гестационной нормой, разработанной В Н Демидовым (1981). Степень зрелости плаценты устанавливали в соответствии с классификацией, предложенной Р Сггаппит е1 а1, (1979) и дополнениями А П Милованова (1999)

Количество околоплодных вод определяли по диаметру максимального «кармана», заполненного амниотической жидкостью, или по сумме диаметров «амниотических карманов» в 4 квадрантах матки с выделением нормо-, мало- и многоводия.

Кардиотокографическое исследование проводили непрямым методом, на сроке беременности 36-40 недель, с использованием кардиотокографического монитора «Ре1а^агс1-2000», снабженного ультразвуковым и тензометрическим датчиками и дополненного математическим обеспечением анализу кардиотоко-грамм в реальном масштабе времени Компьютеризированным способом определяли показатель состояния плода (ПСП)

Допплерометрическое исследование проводили одновременно с визуальным эхографическим исследованием с использованием ультразвукового прибора «А1ока 88В-1700» (Япония), снабженного функцией цветного допплеровско-го картирования. Использовали конвексный датчик с частотным фильтром 100150 Гц При оценке кривых скоростей кровотока определяли максимальную

систолическую скорость кровотока (С) и конечную диастолическую скорость кровотока (Д), индекс резистентности (ИР) Во втором и третьем триместрах изучалась маточно-плацентарная, плацентарно-плодовая и плодовая гемодинамика

Методы лабораторного исследования. Общеклинические лабораторные методы исследования выполнялись на базе клинической лаборатории ГКРД г Курска. Бактериологическое исследование отделяемого из цервикального канала выполнялось в бактериологической лаборатории ГКРД г Курска Выявление инфекций, передающихся половым путем, осуществляли методом ИФА и ПЦР на базе клинической лаборатории ОКВД г Курска

Иммунологические исследования проводили на кафедре клинической иммунологии и аллергологии КГМУ С целью оценки показателей системного иммунитета изучали субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови, экспрессию ими активационных маркеров, содержание цитокинов ИЛ-1 р, ИЛ-4, ФНО-а, ИНФ-у в сыворотке крови, околоплодных водах беременных и пуповинной крови плода Лимфоциты выделяли, используя двойной градиент плотности фиколл-верографина (1,077 г/см3) по общепринятой методике Фенотип лимфоцитов определяли непрямым иммунопероксидазным методом с использованием моноклональных антител к структурам CD4, CD8, CD20, CD25, HLA-DR, CD95 (ТОО «Сорбент», г Москва) Количественная оценка уровней ИЛ-ip, ИЛ-4, ФНО-а и ИНФ-у в различных биологических жидкостях проводилась методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием тест-систем Ргосоп (НПО "Протеиновый Контур", г Санкт-Петербург) Содержание неоптерина в сыворотке крови, околоплодных водах и пуповинной крови определяли методом ИФА с использованием диагностических наборов (IBL Hamburg, Германия)

Методы статистической обработки. Статистическую обработку полученных результатов проводили с учетом формы распределения изучаемого показателя с использованием параметрических и непараметрических методов на компьютере IBM PC с помощью прикладных программ «Statistica 6 0» Для выявления корреляционной связи между показателями использовали коэффициент ранговой корреляции Спирмена (Григорьев С Г , 1992)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая характеристика беременных и их новорожденных. Кли-нико-статистический анализ, проведенный по данным ГКРД г Курска, показал, что развитию ВУИ во время беременности подвержены женщины любого воз-

раста Следует отметить, что пациенток старше 35 лет в основной группе было больше (12,1%), чем в контрольной группе (6,6%), что, очевидно, связано с «накоплением» у возрастных женщин в течение жизни различной патологии, способствующей осложнениям беременности

В нашем исследовании все беременные основной группы имели смешанную бактериально-вирусную инфекцию, причем в 52% наблюдений имела место ассоциация 3 возбудителей У большинства пациенток основной группы наблюдался отягощенный инфекционный и соматический анамнез (72,2% женщин ранее перенесли детские инфекции, 56% болели ОРВИ, среди пациенток контрольной группы - 23,3% и 26,6% соответственно) В структуре экстрагени-тальной патологии у женщин основной группы доминировали заболевания ин-фекционно-воспалительного генеза (органов дыхания - у 84,8%. мочевыдели-тельной системы - у 46,9%, хронические заболевания ЖКТ — у 40,9%), достоверно превышающие частоту указанной патологии в контрольной группе Следовательно, у беременных основной группы имел место неблагоприятный пре-морбидный фон, с чем, вероятно, можно связать возможность вертикальной передачи инфекции плоду во время беременности

Отягощенный акушерский анамнез (искусственные аборты и самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, антенатальная гибель плода и рождение детей с ВУИ в предыдущих родах) выявлен у 56% пациенток основной группы Отягощенный гинекологический анамнез у пациенток основной группы наблюдался в 5 раз чаще, чем в контрольной, в виде нарушения менструального цикла (16,6%), хронических воспалительных процессов органов репродукции, первичного или вторичного бесплодия (87,8%) Проведенный анализ течения гестационного процесса выявил, что частота токсикоза первой половины беременности была одинакова в исследуемых группах У 42,4% женщин с гени-тальной инфекцией в период гестации имело место обострение хронических инфекционных заболеваний, острые заболевания вирусной или бактериальной этиологии, что предполагает зависимость между тяжестью инфекционного процесса и степенью риска ВУИ Значимыми в формировании ВУИ являются частота, степень тяжести и длительность рецидивов инфекции, которые отмечались только у пациенток основной группы

Как известно, наличие активной инфекции может способствовать патологии сократительной деятельности матки, провоцируя угрозу выкидыша и преждевременных родов Так, угроза позднего выкидыша в основной группе наблюдалась в 53,2% случаев, угрожающие преждевременные роды отмечались у 39% пациенток, причем в 30,3% случаев угроза прерывания носила стойкий рециди-

вирующий характер Кроме этого, следует отметить высокую частоту многово-дия (66,6%) у беременных основной группы

Перечисленные осложнения беременности несомненно оказывали влияние на состояние плода и плаценты Хроническая плацентарная недостаточность была выявлена у 54,5% беременных основной группы, синдром задержки роста плода - только в основной группе у 24,2% пациенток

При анализе особенностей течения родов осложненное течение установлено у каждой второй роженицы основной группы Преждевременное излитие околоплодных вод имело место у 34% пациенток основной группы Наиболее частыми причинами преждевременного разрыва плодных оболочек являлись скрытая инфекция амниотической жидкости, хориоамнионит, многоводие, специфические и неспецифические вагиниты.

Перечисленные факторы могут также способствовать развитию аномалий родовой деятельности. Так, частота развития данного акушерского осложнения в основной группе составила 32,6% При этом отмечалась высокая частота оперативного вмешательства - у каждой третьей пациентки основной группы

Таким образом, наличие бактериально-вирусной инфекции оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности и родов, что приводит к развитию осложнений, наиболее характерными из которых являются угрожающий выкидыш и угрожающие преждевременные роды, многоводие, хроническая фе-топлацентарная недостаточность и СЗРП, преждевременное излитие околот плодных вод, аномалии родовой деятельности, высокая частота оперативного вмешательства

Период ранней неонатальной адаптации у новорожденных основной группы часто протекал с осложнениями Недоношенных детей в этой группе было 10,6% Морфофункциональная незрелость отмечалась у 19,6% детей Дефицит массы тела наблюдался у 24,2% детей Общее количество новорожденных, родившихся в асфиксии средней и тяжелой степени, составило 21%, в то время как в контрольной группе только 6,6% детей родились в асфиксии легкой степени тяжести

В раннем неонатальном периоде инфекционно-воспалительные заболевания имели место у 44% детей основной группы, при этом генерализованные формы инфекции встречались в 41,4% случаев Локализованные формы гнойно-септической инфекции выявлены у 58,6% новорожденных У 13,6% клинические признаки инфекционного поражения диагностированы в неонатальном периоде Кроме этого, у большинства новорожденных (60,6%) отмечались раз-

личные клинические проявления перинатального поражения центральной нервной системы

При оценке геморрагических и гематологических нарушений у новорожденных основной группы в 15,1% случаев наблюдался кожно-геморрагический синдром, в 3% - кефалогематома, в 1,5% - легочное кровотечение, в 3,0% - желудочное кровотечение, в 9% - анемия и в 6% - тромбоцитопения. Обращает внимание зависимость частоты и тяжести геморрагических проявлений у новорожденных от степени инфицированности, частоты рецидивов инфекционно-воспалительной патологии у матерей Выраженная конъюгационная желтуха, превышающая возрастные нормативы, выявлялась у 56% новорожденных

Таким образом, проведенный анализ показал высокую частоту развития инфекционной и неврологической патологии у новорожденных основной группы Клинический анализ состояния здоровья новорожденных и влияния на него в период беременности инфекционно-воспалительных заболеваний в сочетании с генитальной инфекцией выявил наиболее значимые факторы риска в формировании патологии в этой группе детей К ним относятся, возраст беременной старше 35 лет, отягощенный акушерско-гинекологический и соматический анамнез матерей, наличие хронических воспалительных заболеваний до беременности, отсутствие прегравидарной подготовки, повторные острые инфекции или обострение хронических инфекционных процессов во время беременности, осложненное течение беременности и родов Следовательно, несвоевременная диагностика ВУИ во время беременности является не только фактором риска осложненного течения беременности и родов, но и высокой перинатальной заболеваемости

Ультразвуковые признаки угрозы прерывания беременности в 24-25 недель в виде повышения тонуса миометрия были выявлены у 35 (53%) обследованных, что в 7,5 раза превышало данный показатель в контрольной группе Полученные биометрические данные соответствовали гестационным нормативам и результатам контрольной группы У 4,5% беременных диагностирована асимметричная форма синдрома задержки развития плода 1 степени В 14 случаях (21,2%) диагностированы патологические эхопозитивные или эхонегатив-ные включения, расширения межворсинчатого пространства, мелкие множественные кисты плаценты Эхографические признаки плацентита выявлены у 33 пациенток (50%) Амнионит, как проявление ВУИ, диагностирован в 100% случаев, многоводие - в 66,6%, плацентит в сочетании с амнионитом - в 51,5%, внутриутробная инфекция плода (вентрикуломегалия) в сочетании с плаценти-том, амнионитом имела место в 11 (16,6%) случаях

Угрожающие преждевременные роды диагностированы у 26 (39,4%) обследованных. В 34-35 недель беременности у 75,8% пациенток основные фето-метрические показатели не отличались от нормативных данных и результатов контрольной группы У 16 (24,2%) беременных диагностирована асимметричная задержка развития плода I степени В конце беременности у 22 (33,3%) пациенток наблюдалось достоверное нарушение сердечной деятельности плода, являющееся проявлением суб- и декомпенсированной форм хронической плацентарной недостаточности Нормативные значения толщины плаценты, сопоставимые с данными контрольной группы, были отмечены у 66,7% пациенток Увеличение толщины плаценты в сочетании с эхографическими признаками плацентита наблюдалось у 22,7% женщин Уменьшение толщины плаценты выявлено у 10,6% обследованных Преждевременное старение плаценты отмечено у 33,3% беременных, признаки «незрелости» - у 22,7% Ультразвуковая амниоскопия выявила у 66,6% беременных признаки умеренного многоводия, у 31,8% - выраженного маловодия В динамике беременности отмечены различные варианты прогрессирования внутриутробного инфицирования На сроке беременности 34-35 недель у 57,6% беременных отмечены проявления активизации внутриутробного инфекционного процесса, подтвержденные эхографическими признаками амнионита, плацентита, септического поражения внутренних органов плода, а также остаточные проявления ранее перенесенного ВУИ (кисты мозга, маловодие, патологические примеси в околоплодных водах) Отмечалась четкая зависимость возрастания степени инфицированности, активности инфекционного процесса, состояния иммунных резервов беременной с количеством выявляемых маркеров и степенью тяжести анатомо-эхографических изменений плаценты и плода

Результаты, полученные при динамическом исследовании маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики, показали, что у пациенток основной группы увеличение интенсивности маточного кровотока было наиболее выражено в конце второго - начале третьего триместров Сопоставление показателей интенсивности кровотока у пациенток основной группы с данными, полученными в контрольной группе, показало достоверное снижение интенсивности кровотока в основной группе Процентный прирост интенсивности маточного кровотока был в 1,2 раза меньше, чем в контрольной группе Сравнительный анализ значений интенсивности пуповинного кровотока показал, что на сроках 24-25, 34-35 недель данные показатели были сопоставимы Сопоставление показателей интенсивности АП со значениями интенсивности в МА показало, что наиболее выраженное увеличение интенсивности пуповинного кровотока сов-

падает со снижением интенсивности маточного кровотока, что, вероятно, является компенсаторной реакцией плацентарно-плодового компонента гемодинамики на сниженную маточно-плацентарную перфузию Процентный прирост интенсивности кровотока в маточно-плацентарном компоненте гемодинамики практически вдвое превышал данный показатель в контрольной группе Увеличение показателя ИР МА/ИР АП на 17% по сравнению с контрольной группой (0,75 и 0,81 отн ед ) является следствием нарушения маточно-плацентарного и плацентарного кровотока и может быть использовано как прогностический критерий начальных нарушений кровотока в фетоплацентарном комплексе Исследование плодовой гемодинамики выявило относительное постоянство показателей кровотока в аорте и СМА с наибольшим увеличением интенсивности кровотока в данных сосудах в 3 триместре беременности Значения ИР в данных сосудах были сопоставимы с показателями, полученными в контрольной группе, однако процентный прирост интенсивности кровотока в аорте и СМА был соответственно в 1,2 и в 2,4 раза меньше, чем в контрольной группе Выявленные нарушения маточно-плацентарного кровотока сочетались с эхографи-ческими признаками изменения плаценты

Результаты, полученные при динамическом кардиотокографическом исследовании, свидетельствуют, что на 34-35 неделе в 86,4% случаев отсутствовали признаки нарушения состояния плода Лишь у десятой части обследованных выявленные признаки нарушения состояния плода носили начальный характер (ПСП по В Н Демидову 1,2±0,1 балла)

С учетом ведущей роли иммунной системы в патогенезе реализации ВУИ, нами проведена сравнительная оценка состояния иммунитета у беременных с генитальной инфекцией и здоровых беременных с нормально протекающей беременностью

При исследовании показателей клеточного звена иммунитета у беременных с генитальной инфекцией, по сравнению со здоровыми беременными, имелись существенные различия (рис 1) Так, количество лимфоцитов С04+фенотипа было в 1,7 раза меньше по сравнению с пациентками контрольной группы, СЭ8+ клеток - в 1,3 раза, С016+ - в 1,4 раза

Существенной достоверной динамики в отношении В-лимфоцитов (СЭ20+) не наблюдалось Обращало также внимание повышение у пациенток основной группы экспрессии активационных маркеров на лимфоцитах рецептора к ИЛ-2 (С025+) - в 4 раза и НЬА-ОЯ+ - в 1,2 раза

При исследовании сывороточных цитокинов у беременных с генитальной инфекцией наблюдалось значительное превышение уровня цитокинов здоровых

беременных: ФНО-а - в 3,8 раза, ИЛ-1|3 - в 4 раза (рис. 1). В отношении ИЛ-4 достоверной динамики не отмечено, хотя и наблюдалась тенденция к его снижению.

СШ6

пкг/мл 250

200

150

100

50

0

шыр

ФНО-а

МЛ-4

Рис. 1. Фенотип лимфоцитов и содержание сывороточных цитокинов у беременных с гени-тальной инфекцией.

Примечание: 1. Радиусом окружности и серыми столбиками отмечены показатели у здоровых небеременных женщин.

2У////Л- показатели у здоровых беременных (контрольная группа).

3.1 I- показатели у беременных с генитальной инфекцией (основная группа).

4. Оили * - р < 0,001 между показателями основной и контрольной групп.

Особого внимания заслуживают неоднозначные результаты, полученные нами при исследовании уровня ИФН-у (рис. 2). Так, у 56% (37 женщин) беременных с генитальной инфекцией содержание сывороточного ИФН-у в 1,6 раза превышало значения здоровых беременных, а у 44% (29 женщин) пациенток уровень ИФН-у был снижен в 1,4 раза по сравнению с контрольной группой, т.е. со здоровыми беременными.

Анализ полученных результатов позволяет предположить, что иммунная система беременных женщин с инфекционно-воспалительными заболеваниями мочеполового тракта характеризуется угнетением Т-клеточного звена иммунитета, нарушением типичного для нормально протекающей беременности, соотношения «воспалительных» цитокинов. При этом особого внимания заслуживает снижение уровня сывороточного ИФН-у у 44% пациенток, свидетельствующее о развитии интерферондефицитного состояния и несостоятельности противовирусного и антибактериального ответа организма беременных с гени-

тальной инфекцией и, как следствие, увеличении риска перехода инфекционных возбудителей от матери к плоду.

пкг/мл

со

1 группа 2 группа

Рис. 2. Содержание ИФН-у в сыворотке крови беременных женщин с генитальной инфекцией.

Примечание: 1. Серыми столбиками отмечены показатели у здоровых небеременных женщин.

1У///Л - показатели у здоровых беременных женщин (контрольная группа). 3.1" I - показатели у беременных женщин с урогенитальной инфекцией (основная группа).

4. * - р < 0,001 между показателями основной и контрольной групп.

С учетом полученных результатов все пациентки основной группы были разделены на 2 группы: 1-го группу составили 37 беременных с повышенным уровнем сывороточного ИФН-у и 2-ю группу — 29 беременных со сниженными значениями уровня ИФН-у.

Далее мы проанализировали содержание спектра исследуемых цитокинов в околоплодных водах беременных обеих групп. Полученные результаты сопоставляли с уровнем цитокинов околоплодных вод здоровых беременных, составивших контрольную группу (табл. 1).

Результаты исследования показали, что у пациенток 1-й группы (с исходно повышенным уровнем сывороточного ИФН-у) не выявлено существенной разницы в содержании ФНО-а, ИЛ-1р, ИЛ-4 и ИФН-у в околоплодных водах, по сравнению со здоровыми беременными. В противоположность этому у пациенток 2-й группы (с исходно сниженным содержанием сывороточного ИФН-у) наблюдались выраженные изменения исследуемых цитокинов. Так,

уровень ФНО-а превышал значения беременных 1-й группы в 4,9 раза, ИЛ-1Р -в 6,5 раза, уровень ИЛ-4 был снижен в 1,7 раза и ИФН-у - в 1,3 раза

Выявленные изменения состояния иммунной системы матери были сопоставлены с состоянием новорожденного и характером течения раннего не-онатального периода При этом было установлено, что у пациенток I группы в 75,7% наблюдений (28 новорожденных) родились дети без проявлений внутриутробной инфекции

Таблица 1

Содержание цитокинов в околоплодных водах беременных с генитальной __инфекцией__

Уровень цитокинов Контрольная 1-я группа 2-я группа

(пкг/мл) группа(п=20) (п=37) (п=29)

ФНО-а 42,06±1,25 46,47±4,55* 226,94±32,51**

ИЛ-10 48,70±1,29 50,87±6,43 331,18±44,42**

ИЛ-4 40,50±1,10 42,80±3,38 25,65±3,65**

ИФН-у 46,30±1,92 47,07±3,36 35,47±1,46**

Примечание * - р< 0,05 - по сравнению с контрольной группой

** - р<0,001 - достоверность различий между 1-й и 2-й группой

Вместе с тем у 13,6% новорожденных при отсутствии явных признаков ВУИ отмечалось нарушение адаптационного периода - гипоксически-ишемическое поражение ЦНС I ст У 29 новорожденных 2 группы в 100% случаев имела место манифестация внутриутробной инфекции, а именно у 2 -сепсис, у 10 - врожденная пневмония, у 8 - конъюнктивит в сочетании с ринитом, у 5 — везикулопустулез и у 4 - омфалит

При исследовании уровня цитокинов в пуповинной крови новорожденных от матерей с генитальной инфекцией не было выявлено существенных различий по сравнению с их содержанием в околоплодных водах (рис 3)

Следует отметить, что среди 37 новорожденных, родившихся без признаков ВУИ, у 75,4% (28 новорожденных) уровни цитокинов (ФНО-а, ИЛ-1р, ИЛ-4 и ИФН-у) в пуповинной крови практически не отличались от значений новорожденных контрольной группы, родившихся от здоровых беременных Вместе с тем у 13,6% (9 новорожденных), также без явных признаков ВУИ, в пуповинной крови было выявлено достоверное повышение уровня ФНО-а в 1,5 раза и снижение содержания ИФН-у

ПК г/мл

МО 250 -

ил-ip

ИФН-у

Рис. 3. Содержание цитокинов в пуповинной крови новорожденных. Примечание: 1. Серыми столбиками отмечены показатели контрольной группы.

2 ЙЙ523 1-я группа (высокий уровень ИНФ-у) - с нарушениями адаптационных

процессов (п=9).

3.с=^ - 2-я группа (низкий уровень ИНФ-у).

4. * - р < 0,001 между показателями по отношению к контрольной группе.

5. ** - р < 0,001 между показателями 1 и 2 групп.

У новорожденных 2-й группы, родившихся с признаками манифестации внутриутробной инфекции, уровень ФНО-а в пуповинной крови в 5,4 раза превышал значения в контрольной группе, ИЛ-lß — в 6,5 раза, уровень ИЛ-4 был в 1,7 раза ниже значений нормы, ИФН-у - в 1,4 раза.

Полученные результаты позволили сделать вывод о том, что развитию внутриутробной инфекции плода предшествуют наиболее выраженные изменения состояния иммунной и интерфероновой системы матери и плода. Вместе с тем внутриутробное инфицирование, как показано многочисленными исследованиями, не всегда приводит к реализации инфекционного процесса у плода. Поэтому разработка методов прогнозирования и диагностики ВУИ приобретает особое значение.

В последние годы установлено, что одним из показателей, четко отражающих активацию иммунитета при различных заболеваниях, и особенно инфекционных процессах, является неоптерин (Насонов Е.А., 2000; Шечен-ко О.Н., 2003; Holinger М„ 1992; Fuchs D., 1995).

С учетом этого, мы исследовали содержание неоптерина в различных биологических жидкостях беременных с урогенитальной инфекцией и их новорожденных (рис. 4). Результаты исследования показали, что у 44% пациенток с

урогенитальной инфекцией уровень неоптерина превышал значения здоровых беременных в 5,1 раза, у 13,6% беременных - в 2,7 раза и у 42,4% - уровень неоптерина существенно не отличался от здоровых беременных. При оценке содержания неоптерина в околоплодных водах беременных с урогенитальной инфекцией получены аналогичные результаты. А именно, у пациенток с нормальным уровнем неоптерина в сыворотке крови его содержание в околоплодных водах почти не отличалось от значений в контрольной группе. У 13,6% пациенток содержание неоптерина было в 1,6 раза выше, чем в контрольной группе. Значительное повышение уровня неоптерина в 6,2 раза выявлено у 44% беременных с исходно высоким содержанием его в сыворотке крови.

сыворотка крови околоплодные воды пуповинная кровь

беременных новорожденных

Рис. 4. Содержание неоптерина в различных биологических жидкостях беременных и новорожденных.

Примечание. I. Серыми столбиками отмечены показатели у контрольной группы.

2. У////Л - 1-я группа (с новорожденными с нарушениями адаптационных процессов).

3. 1—1 - 2-я группа.

4. * - р < 0,001 между показателями по отношению к контрольной группе.

5. ** - р < 0,001 между показателями 1 и 2 групп.

Полученные результаты были сопоставлены с состоянием новорожденных и уровнем неоптерина в пуповинной крови. При этом было установлено, что у 29 новорожденных, родившихся с признаками манифестации внутриутробной инфекции, содержание неоптерина в пуповинной крови было в 5,6 раза выше, чем у новорожденных контрольной группы, рожденных от здоровых матерей.

У новорожденных без признаков ВУИ в 75% наблюдений уровень неоптерина не отличался от значений контрольной группы. Однако у 25% новорож-

денных содержание неоптерина в пуповинной крови в 1,9 раза превышало значения в контрольной группе

Учитывая, что индукторами синтеза неоптерина активированными макрофагами в процессе иммунного ответа являются ИФН-у и ФНО-а, мы сопоставили содержание неоптерина с уровнем этих медиаторов

При этом выявлена высокая корреляционная зависимость между содержанием цитокинов (ФНО-а и ИЛ-1р) в различных биологических жидкостях и неоптерином (г=0,74, 0,77 и 0,77 соответственно) Между уровнем ИФН-у и не-оптерином в 75% случаев выявлена также высокая, но обратная корреляционная связь, а именно, чем ниже было содержание ИФН-у в различных биологических жидкостях (сыворотке крови, околоплодных водах беременных с гени-тальной инфекцией и пуповинной крови новорожденных), тем более высокий уровень неоптерина определялся в них Вместе с тем в 25% случаев корреляционной зависимости между уровнем ИФН-у в указанных биологических жидкостях и содержанием неоптерина не выявлено

Таким образом, повышенное содержание ФНО-а и ИЛ-1Р в сыворотке крови, околоплодных водах беременных с генитальной инфекцией и пуповинной крови новорожденных, а также снижение ИФН-у в 75% случаев сочеталось с высоким уровнем неоптерина Такая динамика исследуемых показателей наблюдалась у большинства новорожденных детей, родившихся с признаками внутриутробного инфицирования

В 25% случаев содержание цитокинов (ФНО-а, ИЛ-1 (3 и ИФН-у) существенно не отличалось от значений контрольной группы Однако содержание неоптерина в сыворотке крови было у них в 2,7 раза выше значений нормы, в околоплодных водах - в 1,6 раза и в пуповинной крови новорожденных - в 1,9 раза

Следует отметить, что у этих детей, при отсутствии в раннем неонаталь-ном периоде клинических проявлений ВУИ, наблюдался синдром дезадаптации В неонатальном периоде у 4 детей выявлена пневмония, у 2 - гнойный конъюнктивит, у 1 - перикардит, у 1 - гнойный трахеобронхит и у 1 ребенка -пиелонефрит

На основании полученных данных исследования цитокинов (ФНО-а, ИЛ-1 (3 и ИФН-у) и неоптерина были разработаны иммунологические критерии прогнозирования степени риска ВУИ.

При уровне в сыворотке крови беременных ФНО-а < 40 пкг/мл, ИЛ-1(3 < 50 пкг/мл, ИФН-у > 48 пкг/мл и неоптерина < 2,4 нмоль/мл предполагается рождение прогностически благополучных новорожденных Новорожденные

группы риска прогнозируются при уровне ФНО-а 41-50 пкг/мл, ИЛ-ip 51-55 пкг/мл, ИФН-у 40-47 пкг/мл и неоптерина 2,5-5 нмоль/мл Прогностически неблагополучные новорожденные - при уровне ФНО-а > 51 пкг/мл, ИЛ-1 |3 > 56 пкг/мл, ИФН-у <38 пкг/мл, неоптерина > 7 нмоль/мл

Таким образом, проведенные исследования показали, что диагностика внутриутробной инфекции представляет значительные трудности и возможна лишь при сочетании даднрх клинических, инструментальных и лабораторных исследований При этом одним из информативных показателей прогнозирования степени риска ВУИ является определение неоптерина и цитокинов (ФНО-а, ИЛ-IP и ИФН-у) в сыворотке крови и околоплодных водах беременных с урогенитальной инфекцией, а также в пуповинной крови новорожденных.

ВЫВОДЫ

1 У новорожденных в группе беременных с хронической генитальной инфекцией в 60,6% случаев выявлено перинатальное поражение центральной нервной системы, в 44% случаев - инфекционно-воспалительные заболевания, в том числе в 41,4% - тяжелые формы с системной воспалительной реакцией Неосложненное течение периода ранней неонатальной адаптации отмечено лишь у трети новорожденных

2 Для беременных с хронической генитальной инфекцией, родивших детей с признаками внутриутробного инфицирования, характерно снижение в периферической крови количества лимфоцитов CD4, CD8, CD 16 фенотипа в среднем в 1,5 раза, а также повышение в сыворотке крови, околоплодных водах и пуповинной крови новорожденных ФНО-а и ИЛ-ip в среднем в 5,2 раза и снижение уровня ИФН-у в 1,5 раза

3 У беременных с хронической генитальной инфекцией, родивших детей с признаками внутриутробного инфицирования, выявлено статистически достоверное повышение уровня неоптерина в сыворотке крови и околоплодных водах, а также пуповинной крови новорожденных в среднем в 5,6 раза

4 Разработаны информативные прогностические критерии степени риска инфекционно-воспалительных заболеваний новорожденных с учетом уровня неоптерина и цитокинов (ФНО-а, ИЛ-ip, ИФН-у) в сыворотке крови и околоплодных водах беременных с хронической генитальной инфекцией, а также в пуповинной крови новорожденных

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 С целью повышения диагностики и прогнозирования инфекционно-воспалительных заболеваний новорожденных у беременных с хронической ге-

нитальной инфекцией рекомендуется исследовать содержание неоптерина и цитокинов (ФНО-а, ИЛ-ф, ИФН-у) в сыворотке крови.

2. При уровне неоптерина в сыворотке крови беременных с хронической генитальной инфекцией (2,5-5 нмояь/мл) следует выделять новорожденных в группу риска по ВУИ для проведения углубленного обследования, динамического наблюдения и своевременного назначения патогенетически обоснованной терапии

3 При уровне неоптерина более 6 нмоль/мл в сыворотке крови беременных с хронической генитальной инфекцией риск рождения ребенка с ВУИ резко возрастает (до 90-95%), что требует, в зависимости от срока беременности, проведения повторного этиотропного лечения беременной.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Оценка информативности определения неоптерина и провоспалитеяь-ных цитокинов при вирусных инфекциях / С.М Юдина, ОН Поповцева, Н И. Стародубова, И В Степаненко // Клиническая лабораторная диагностика -2002 -№ 9 -С 32

2. Определение цитокинов и неоптерина для оценки риска развития внутриутробного инфицирования плода /СМ Юдина, И В Степаненко, М Г. Газа-зян, О Н Поповцева // 5-й конгресс РААКИ «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» (12-14 ноября 2002 г, Москва) -М , 2002 - Т. 2 - С 283

3 Юдина, СМ Диагностическое значение определения цитокинов при вирусных инфекциях / СМ. Юдина, О Н Поповцева, И В Степаненко // Цито-кины и воспаление -2002 -Т. 1 -№2 -С. 125.

4 Показатели клеточного иммунитета у беременных женщин при угрозе внутриутробного инфицирования плода / И.В. Степаненко, СМ. Юдина, М Г Газазян, О Н Поповцева // Сб работ 68-й итог науч сес КГМУ - Курск, 2002 -Т 1 -С 120

5 Опыт применения ультразвукового исследования для диагностики внутриутробного инфицирования / М Г Газазян, Н А. Пономарева, Е Н Анга-лева и др // Материалы IV Российского форума «Мать и дитя». - М , 2002. -Т.З -С.44-45

6 Роль определения неоптерина в оценке состояния клеточного иммунитета у беременных женщин с угрозой внутриутробного инфицирования плода / С М Юдина, М Г Газазян, И В Степаненко, О Н. Поповцева // Медицинская иммунология -СПб, 2004 -Т 6-№5 -С 393

7. Неоптерин в диагностике внутриутробной инфекции плода / С М Юдина, И В Степаненко, О Н Поповцева, Е Н Романова // Аллергология и иммунология -М , 2005 -Т 6 - № 2 -С 301

8, Информативность иммунологических показателей в диагностике внутриутробного инфицирования плода /СМ Юдина, М Г Газазян, И В Степаненко, ОН Поповцева И Ученые записки Здравоохранение Актуальные вопросы аллергологии и иммунологии. - Орел: Изд-во ОГУ, 2004 - Т 2 - С 2629

9 Степаненко, И В. Особенности клеточных иммунных реакций при па-пилломавирусных инфекциях у женщин / ИВ. Степаненко, СМ Юдина, О Н Поповцева // Ученые записки Здравоохранение Актуальные вопросы аллергологии и иммунологии - Орел. Изд-во ОГУ, 2004 -Т. 2 -С 41-45.

10 Диагностика и прогнозирование внутриутробного инфицирования плода /СМ Юдина, И.В Степаненко, М Г Газазян, О Н Поповцева // Russian Journal of immunology Рос. науч -практ. конф «Иммунология и репродукция» -Иваново, 2005 -С 25-26

11 Особенности цитокинового статуса беременных с урогенитальной инфекцией и их роль в диагностике внутриутробного инфицирования плода / И В Степаненко, С М Юдина, М Г Газазян, О Н Поповцева // Университетская наука. Взгляд в будущее Сб тр 72-й науч конф КГМУ и сес Центр -Чернозем науч центра РАМН -Курск, 2007 - С 186-189

12 Роль иммунных нарушений у беременных с урогенитальной инфекцией в реализации внутриутробного инфицирования новорожденного / С.М. Юдина, И.В. Степаненко, М.Г Газазян, О.Н Поповцева // Материалы I Междунар конгр. «Инфекция в акушерстве и перинатологии» - М, 2007 — С. 142

13. Диагностическая информативность неоптерина при урогенитальных инфекциях / СМ, Юдина, И В Степаненко, О Н Поповцева и др // Аллергология и иммунология Материалы V Всемир конгр по иммунопатологии и аллергии (г. Москва, 21-24апреля2007г)-Т 8 -№ 1 -С 96

14 Юдина, С М Иммунологические критерии внутриутробного инфицирования плода у беременных с урогенитальной инфекцией /СМ Юдина, И.В Степаненко, О Н Поповцева // Аллергология и иммунология - 2007 -Т 8 -№2 -С 212-215

Принятые сокращения

ИР - индекс резистентности

АП - артерия пуповины

БПР - бипариетальный размер

СЗРП - синдром задержки развития плода

ВУИ - внутриутробное инфицирование

МА - маточная артерия

МП - маточно-плодовый

МПК - маточно-плодовый кровоток

МПП - маточно-плодово-плацентарный

Uli - плодово-плацентарный

ПСП - показатель состояния плода

ПЦР - полимеразная цепная реакция

СМА - средняя мозговая артерия

ФПН -фетоплацентарная недостаточность

ЦНС - центральная нервная система

Лицензия ЛР № 020862 от 30 04 99 г Сдано в набор 15 10 2007 г Подписано в печать 16 10 2007 г Формат 30х42'/8 Бумага офсетная Гарнитура Times New Rom Печать офсетная Уел печ л 1,0 Тираж 100 экз Заказ № 17А Издательство Курского юсударственного медицинского университета 305041, г Курск, ул К Маркса, 3

В последние годы среди заболеваний, приводящих к инфицированию плода и новорожденного, наибольшее значение имеют генитальные инфекции, протекающие в большинстве случаев в субклинической или латентной, бессимптомной форме (24,1,12,213). Это во многом обусловлено специфическими для периода беременности свойствами иммунной системы матери (41,55,168). Сложность проблемы прогноза и антенатальной диагностики внутриутробного инфицирования плода (ВУИ) обусловлена как широким набором микроорганизмов, способных вызвать ВУИ, так и малой клинической выраженностью внутриутробных инфекций во время беременности, большой долей форм внутриутробных инфекций, протекающих без явных изменений клинического состояния беременных и плода (172,190,240). Вместе с тем, внутриутробное инфицирование, как показано многочисленными исследованиями, не всегда приводит к реализации инфекционного процесса у плода. В то же время иммунологическая толерантность к возбудителю может привести к длительной персистенции и развитию медленной инфекции (4,12,241,244). Поэтому разработка методов прогнозирования и диагностики ВУИ приобретает особое значение. Кроме широко распространенных в настоящее время методов ИФА, ПЦР внимание исследователей привлечено к изучению клинического значения более стабильных лабораторных маркеров, уровень которых достаточно четко отражает активность воспалительного процесса таких как растворимые рецепторы цитокинов (рИЛ-2Р, рФНО, рИЛ-ША), растворимые формы молекул адгезии (1САМ-1, 1САМ-3, Р-селектин, Е-селектин и др.) и неоптерин (144,195,85,232). С клинической точки зрения наибольший интерес представляет неоптерин, увеличение уровня которого в различных биологических жидкостях отражает активацию иммунитета при различных заболеваниях и, особенно инфекционных процессах (199,224,247).

Высокая диагностическая информативность неоптерина показана при многих инфекционных процессах (вирусных гепатитах, ВИЧ-инфекции, инфекционном мононуклеозе, туберкулезе и др.), онкологических заболеваниях и аутоиммунной патологии. Это определяет актуальность дальнейшего исследования неоптерина с целью диагностики и прогнозирования течения различных патологических процессов, в том числе внутриутробного инфицирования плода.

Цель работы: разработка иммунологических критериев диагностики и прогнозирования внутриутробного инфицирования плода и новорожденного у беременных с хронической генитальной инфекцией.

Задачи исследования:

1. Проанализировать течение беременности, родов, послеродового периода, а также состояние новорожденных у беременных с хронической генитальной инфекцией.

2. Исследовать показатели клеточного звена иммунитета и цитокинового статуса у беременных с хронической генитальной инфекцией.

3. Исследовать содержание неоптерина в различных биологических жидкостях у беременных с хронической генитальной инфекцией.

4. Определить информативность иммунологических показателей в диагностике и прогнозировании внутриутробного инфицирования плода и новорожденного.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Определена значимость исследования уровня ФНО-ис, ИЛ-1 (3, ИФН-у в сыворотке крови и околоплодных водах беременных с хронической генитальной инфекцией и пуповинной крови новорожденных при прогнозировании ВУИ.

Впервые исследовано содержание неоптерина в различных биологических жидкостях у беременных с хронической генитальной инфекцией с целью диагностики и прогнозирования ВУИ. Разработаны иммунологические критерии прогнозирования степени риска ВУИ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. В результате проведенного исследования на основании определения уровня неоптерина и цитокинов (ФНО-а, ИЛ-1(3, ИФН-у) в сыворотке крови и околоплодных водах беременных с хронической генитальной инфекцией и пуповинной крови новорожденных разработаны прогностические критерии степени риска ВУИ, позволяющие снизить тяжесть ВУИ, перинатальную заболеваемость и смертность.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

Для беременных с хронической генитальной инфекцией характерно повышение содержания в различных биологических жидкостях (сыворотке крови и околоплодных водах беременных и пуповинной крови новорожденных) ФНО-а, ИЛ-1 {3 и снижение уровня ИФН-у.

Неоптерин является высокоинформативным показателем диагностики и прогнозирования ВУИ.

Показатели содержания неоптерина и цитокинов (ФНО-а, ИЛ-1Р, ИФН-у) у беременных с хронической генитальной инфекцией являются прогностическими критериями степени риска инфекционно-воспалительных заболеваний новорожденных.

ВНЕДРЕНИЯ. Метод диагностики и прогнозирования внутриутробного инфицирования плода внедрен в практику лечебной работы МУЗ «Городской клинический родильный дом» г. Курска и родильного дома МУЗ «4-я городская клиническая больница» г. Курска.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения работы доложены и обсуждены на Международной научно-практической конференции «Цитокины и воспаление» (Санкт-Петербург, 2002), 5-м Конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» (Москва, 2002), Ш-м Всемирном конгрессе по клинической патологии и реабилитации в медицине (Таиланд, 2004), Российской научно-практической конференции «Иммунология и репродукция» (Иваново, 2005), У-м Всемирном конгрессе по иммунопатологии и аллергии (Москва, 2007), 72-й Научной конференции КГМУ и сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН (Курск, 2007).

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 9 - в центральной печати, 3 - в региональной и 2 - в местной. ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, иллюстрирована 5 рисунками и 14 таблицами, состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, а также библиографического указателя, включающего 198 отечественных и 110 зарубежных источников.

Результаты исследования показали, что у пациенток 1-й группы (с исходно повышенным уровнем ИФН-у в сыворотке крови) не выявлено существенной разницы содержания ФНО-а, ИЛ-1(3, ИЛ-4 и ИФН-у в околоплодных водах, по сравнению со здоровыми беременными. В противоположность этому у пациенток 2-й группы (с исходно сниженным содержанием ИФН-у в сыворотке крови) наблюдались выраженные изменения исследуемых показателей. Так, уровень ФНО-а превышал значения беременных 1-й группы в 4,9 раза, ИЛ-1(3 - в 6,5 раза, уровень ИЛ-4 был снижен в 1,7 раза и ИФН-у - в 1,3 раза.

Выявленные изменения состояния иммунной системы матери были сопоставлены с состоянием новорожденного и характером течения раннего неонатального периода.

При этом было установлено, что у пациенток 1 группы в 15,1% наблюдений (28 новорожденных) родились дети без проявлений внутриутробной инфекции. Вместе с тем, в 13,6% наблюдений (9 новорожденных) при отсутствии явных признаков ВУИ отмечалось нарушение адаптационного периода.

У 29 новорожденных пациенток 2 группы в 100% случаев имела место манифестация внутриутробной инфекции, а именно: у 2 — сепсис, у 10 — врожденная пневмония, у 8 — конъюнктивит в сочетании с ринитом, у 5 — везикулопустулез и у 4 — омфалит.

При исследовании уровня цитокинов в пуповинной крови новорожденных от матерей с урогенитальной инфекцией выявлена динамика, почти аналогичная их содержанию в околоплодных водах.

Следует отметить, что среди 37 новорожденных, родившихся без признаков ВУИ, у 28 новорожденных уровни цитокинов (ФНО-а, ИЛ-1(3, ИЛ-4 и ИФН-у) в пуповинной крови практически не отличались от значений новорожденных контрольной группы, родившихся от здоровых беременных женщин.

Вместе с тем, у 9 новорожденных, также без явных признаков ВУИ, в пуповинной крови выявлено достоверное повышение уровня ФНО-а в 1,5 раза и снижение содержания ИФН-у.

У новорожденных 2-й группы, родившихся с признаками манифестации внутриутробной инфекции, уровень ФНО-а в пуповинной крови в 5,4 раза превышал значения в контрольной группе, ИЛ-1(3 — в 6,5 раза, уровень ИЛ-4 был в 1,7 раза ниже значений нормы, ИФН-у — в 1,4 раза.

Полученные результаты позволили сделать вывод о том, что развитию внутриутробной инфекции плода предшествуют наиболее выраженные изменения состояния иммунной и интерфероновой системы матпри и плода. Вероятнее всего, проникновение инфекционного возбудителя в организм плода происходит при исходной несостоятельности иммунного ответа беременной и ее плода на фоне хронических инфекционно-воспалительных процессов урогенитального тракта. И, несмотря на предшествующее лечение урогенитальных инфекций, у 44% беременных родились дети с внутриутробной инфекцией.

Вместе с тем, внутриутробное инфицирование, как показано многочисленными исследованиями, не всегда приводит к реализации инфекционного процесса у плода. В то же время иммунологическая толерантность к возбудителю может привести к длительной персистенции и развитию медленной инфекции.

Таким образом, сложность проблемы прогноза и антенатальной диагностики ВУИ обусловлена как широким набором микроорганизмов, способных вызвать ВУИ, так и малой клинической выраженностью внутриутробных инфекций во время беременности, большой долей форм внутриутробных инфекций, протекающих без явных изменений клинического состояния беременных и плода. Поэтому разработка методов прогнозирования и диагностики ВУИ приобретает особое значение.

В последние годы проводятся исследования, посвященные изучению клинического значения более стабильных лабораторных маркеров, уровень которых достаточно четко отражает активность воспалительного процесса. Показано, что с клинической точки зрения наиболее информативным является определение концентрации неоптерина, увеличение уровня которого в различных биологических жидкостях отражает активацию иммунитета при различных заболеваниях и, особенно инфекционных процессах (86, 127, 247, 232).

С учетом этого, мы исследовали содержание неоптерина в различных биологических жидкостях беременных с урогенитальной инфекцией и их новорожденных.

При этом получены неоднозначные результаты. Так, у 44% пациенток с урогенитальной инфекцией уровень неоптерина превышал значения здоровых беременных в 5,1 раза, у 13,6% беременных — в 2,7 раза и у 42,4% - уровень неоптерина существенно не отличался от значений контрольной группы, т.е. здоровых беременных. При оценке содержания неоптерина в околоплодных водах беременных с урогенитальной инфекцией получены аналогичные результаты. А именно, у пациенток с нормальным уровнем неоптерина в сыворотке крови содержание этого показателя в околоплодных водах почти не отличалось от значений в контрольной группе. У 13,6% пациенток содержание неоптерина было в 1,6 раза выше, чем в контрольной группе. Значительное повышение уровня неоптерина в 6,2 раза выявлено у 44% беременных с исходно высоким содержанием его в сыворотке крови.

Полученные результаты были сопоставлены с состоянием новорожденных и уровнем неоптерина в пуповинной крови. При этом было установлено, что у 29 новорожденных, родившихся с признаками манифестации внутриутробной инфекции, содержание неоптерина в пуповинной крови было в 5,6 раза выше, чем у новорожденных контрольной группы, рожденных от здоровых матерей.

У новорожденных без признаков ВУИ в 75% наблюдений уровень неоптерина не отличался от значений контрольной группы. Однако у 25% новорожденных содержание неоптерина в пуповинной крови в 1,9 раза превышало значения в контрольной группе.

Учитывая, что индукторами синтеза неоптерина активированными макрофагами в процессе иммунного ответа являются ИФН-у и ФНО-а, мы сопоставили содержание неоптерина с уровнем этих медиаторов.

При этом выявлена высокая корреляционная зависимость между содержанием цитокинов (ФНО-а и ИЛ-1(3) в различных биологических жидкостях и неоптерином (г=0,74; 0,77 и 0,77, соответственно). Между уровнем ИФН-у и неоптерином в 75% случаев выявлена также высокая, но обратная корреляционная связь, а именно чем ниже было содержание ИФН-у в различных биологических жидкостях (сыворотке крови, околоплодных водах беременных с генитальной инфекцией и пуповинной крови новорожденных), тем более высокий уровень неоптерина определялся в них.

Вместе с тем, в 25% случаев корреляционной зависимости между уровнем ИФН-у в указанных биологических жидкостях и содержанием неоптерина не выявлено.

Таким образом, повышенное содержание ФНО-а и ИЛ-1(3 в сыворотке крови, околоплодных водах беременных с генитальной инфекцией и пуповинной крови новорожденных, а также снижение ИФН-у в 75%) случаев сочеталось с высоким уровнем неоптерина. Такая динамика исследуемых показателей наблюдалась у большинства новорожденных детей, родившихся с признаками внутриутробного инфицирования.

Вместе с тем, в 25% случаев содержание цитокинов (ФНО-а, ИЛ-1(3 и ИФН-у) существенно не отличалось от значений контрольной группы. Однако содержание неоптерина в сыворотке крови было у них в 2,7 раза выше значений нормы, околоплодных водах — в 1,6 раза и пуповинной крови новорожденных — в 1,9 раза.

Следует отметить, что у этих детей, при отсутствии в раннем неонатальном периоде клинических проявлений ВУИ, наблюдался синдром дезадаптации. В неонатальном периоде у 4 детей выявлена пневмония, у 2 - гнойный конъюнктивит, у 1 - перикардит, у 1 — гнойный трахеобронхит и у 1 ребенка - пиелонефрит.

На основании полученных данных исследования цитокинов (ФНО-а, ИЛ-1(3 и ИФН-у) и неоптерина были разработаны иммунологические критерии прогнозирования степени риска ВУИ.

При уровне в сыворотке крови беременных ФНО-а < 40 пкг/мл, ИЛ-1(3 <50 пкг/мл, ИФН-у > 48 пкг/мл и неоптерина < 2,4 нмоль/мл предполагается рождение прогностически благополучных новорожденных.

Новорожденные группы риска прогнозируются при уровне ФНО-а 41-50 пкг/мл, ИЛ-1(3 51-55 пкг/мл, ИФН-у 40-47 пкг/мл и неоптерина 2,55 нмоль/мл.

Прогностически неблагополучные новорожденные - при уровне ФНО-а > 51 пкг/мл, ИЛ-1 (3 > 56пкг/мл, ИФН-у <38 пкг/мл, неоптерина > 7 нмоль/мл.

Таким образом, проведенные исследования показали, что диагностика внутриутробной инфекции представляет значительные трудности и возможна лишь при сочетании данных клинических, инструментальных и лабораторных исследований. При этом одним из информативных показателей прогнозирования степени риска ВУИ является определение неоптерина и цитокинов (ФНО- а, ИЛ-10 и ИФН-у) в сыворотке крови и околоплодных водах беременных с урогенитальной инфекцией, а также в пуповинной крови новорожденных.

109