Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Иммунокоррекция методом биогемосорбции в профилактике и лечении гнойно-септических осложнений кесарева сечения

Министерство здравоохранения Российской Федерации Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

На правах рукописи

СУСКОВ ОЛЕГ ИГОРЕВИЧ

МММШКОРРЕКЦИЯ МЕТОДОМ БНОГЕМОООРБЦИН В ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

14.00.01. — Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1992 г.

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета Московского ордена Трудового Красного Знамени медицинского стоматологического института им. Н. А. Семашко.

Научный руководитель — член-корр. РАМН, профессор В. Н. Серов.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В. И. Ельцов-Стрелков,

доктор медицинских наук, профессор Б. Л. Гуртовой.

Ведущее учреждение — Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова

1992 г. в 14 часов на заседании специализированного совета по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук (К 084.44.01) при Московском областном научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии Минздрава Российской Федерации (101000, Москва, ул. Чернышевского^ д. 22а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИИАГ.

Защита диссертации состоится

Автореферат

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

А. А. ДУРОВА

•15Г}Г Г j втз?л I

............ШЗЗ^Щ:!«

ОБЩАЯ '"XAmTSRicTKIUL РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Гнойно-септические осложнения кесарева сзче-1Я (ГСО КС), такие как раневая инфекция, эндометрит, перитонит, сеп-ic, остаются одной из основных причин материнской заболеваемости и гертности (Гуртовой Б.Л., Серов В.II. и соавт., 198-1, Кудайбергенов ,К. и соавт., 1986; Зак И.Р. и соавт,, 1988, Жаров Е.В., 1990; :ров В.Н. и соавт., 1990, SKazypesa K.W ,1986¡Christon И. V.-( 390; Marshall J. et al:, 1990 и др.). Частота их, несмотря на еовер-знстЕОвание оперативной техники и интенсивной послеоперационной тера-1И, не снижается и колеблется по данным разных авторов от 20 до [%. При этом на долю эндометрита приходится 20-21!?, раневой инфек-1И 16,5$, перитонита- Z/o. В то же время за рубежом и в нашей гране расширяется показания к'оперативному родоразрешешш, которое последние годы составляет 10-20% всех-родов (Смзкуна Ф.А., Тумано-з В.А., Зак И.P., 1991; Higglund L. et all, 1986; Klug P.v. et el 387; Acker D. etall, 1988 и др.).

В этой связи прогнозирование, диагностика и проведение меропри-гий, направленных на • профилактику и лечение гнойно-септических ос-эжнений послеродового'периода является одной из главных задач аку-эрства, особенно при малосимптомном течении заболевания и, связан-ой с этим, неадекватностью проводимой терапии. Имеющиеся методы септики и антисептики также не обеспечивают существенного снижения ровня послеродовых инфекционных заболеваний. Всё вышесказанное делает своевременным и необходимым разработку внедрение в акушерскую практику новых альтернативных способов омплексной профилактики и лечения гнойно-септических осложнений есарева сечения с привлечением последних достижений медицины.

Успехи иммунологии расширили возможности комплексного лечении СО за счёт усовершенствования методов опенки состоянии иммунной

системы и применения иммуностимулирующей терапии (Петров Р.В; и со-авт,1987; Рекомендации ВОЗ, 1988; Лебедев К.А. и соавт.,1990, ross P.S. ,1983 и др.). Выявление типа и степени иммунологической недос таточности по клеточному, гуморальному или смешанному типу и факторам неспецифической защиты является критерием для возможно раннего прогнозирования осложнений, проведения профилактических и лечебных мероприятий в раннем послеоперационном периоде и индивидуального пс бора средств и способов иммунокоррекции.

В последние годы в комплексном лечении ГСО на фоне инфузионно-трансфузионной терапии с успехом используются экстракорпоральные ме тоды лечения (гемосорбция, лимфосорбция, плазмаферез) и комбинации их с физическими методами (УФО, лазерное облучение крови}, а также экстракорпоральная обработка иммунокомпетентных клеток иммуномодуля торами с последующим возвращением их в кровоток больных, являющаяся принципиально новым направлением в иммунокоррекции (Лопухин Ю.ЗЛ., Петров Р.В. и соавт.,1985; Лопаткин H.A., Лопухин Ю.М.,1989; Ветро! В.В. и соавт.,1991; А8аЪа Н. ,1991 и др.).

Предложены новые альтернативные способы экстракорпоральной де-токсикации, такие как биогемосорбция путем подключения донорской кс носелезенки н ее модификаций - инфузии нативного и лиофилизированнс го перфузата ксеноселезенки (ИПС, ИЛШ;, гемоперфузия через криокои сервированные фрашенты ткани ксеноселезенки ЦК1КС), успешно пропе шие апробацию в хирургических клиниках страны при лечении гнойно-се тических заболеваний (Шумаков В.И., Цыпин A.B.,1985; Цыпен А.Б.,Мак ров A.A. и соавт.,1987,1988,1990 и др.;. Новизна этих способов отме чена на международных• конференциях (Vedernicova L. et all .1991; Tsypin A.B. et аХП.,1991).

Преимущество нового подхода заключается в сочетанзш детоксици-рующего и иммуномодулирующего действия разрабатываемых способов. Им муномодулирующий эффект обусловлен действием биологически активных веществ, вырабатываемых клетками селезенки и поступающих в кровоток

ри биогемосорбции с использованием донорской ксеноселезенки, что ринципиально отличает этот метод от стандартных способов гемосорбции Зафаров С.Ю. ,1986; Цыпин А.Б. и соавт. ,1987,1990). Однако, сведения применении этого метода в акушерской клинике отсутствуют.

Наш первый опит применения экстракорпорального подключения ксено-елезенки (ЭКПС) при акушерском хроносепсисе, а также данные о его эффективности при осложнениях криминального аборта подтвердили детогсси-.ирующий и иммуностимулирующий эффект биосорбции и отсутствие осложне-;ий при многократном проведении процедуры. Это явилось основанием для [зучения возможности использования данного метода при лечении ICO КС, >азработки показании к его применению и оценки эффективности, что и шрецелило цели и задачи проведенного исследования.

цель исследования. Усовершенствовать профилактику и лечение гной-ю-септических■осложнении кесарева сечения посредством биогемосорбции з использованием ксеноселезенки и ее модификации.

Задачи исследования. I. Оценить состояние иммунной системы женщин перед родоразрешением и выявить группы риска по возникновению гнойно-септических осложнений кесарева сечения.

2. Изучить особенности иммунного статуса при неосложненном течении и локальных и генерализованных инфекционных осложнениях кесарева сечения.

3. Провести клинико-иммунологическую оценку эффективности биоге-моперфузии с использованием ксеноселезенки и криоконсервированннх ее фрагментов, нативного и локализированного перфузатэ "при лечении осложнении кесарева сечения.

4. Разработать показания, тактику применения исследуемых модификаций гемоспленоперфузий и критерии оценки эффективности при профилактике и лечении послеоперационных осложнений.

Научная новизна. При комплексном иммунологическом оослеиогшши женщин перел родоразрешением показано, что у ряда прадгаческл зиоро-внх беременных и кенщин с отягощенным анамнезом из rpynmi риска к ?.;г>~

менту родов имеется иммунологическая недостаточность с дисбалансом иммунорегуляториых меток, способствующая развитию ГСО. Это дает ос! вание считать главным критерием формирования группы повышенного риск по возникновению ГСО КС наличие иммунодефицита наряду о имеющимися I анамнезе хроническими воспалительными заболеваниями, а также объясня ет возникновение послеродовых осложнений у практически здоровых женщин и отсутствие их у женщин с отягощенным анамнезом.

Выявлена индивидуальная вариабельность иммунологических показат лей и типа иммунодефицита у женщин как после осложненного, так и нес ложненного кесарева сечения.

Отмечается два основных варианта состояния иммунной системы пос. оперативного родоразрешения: I) с иммунологической недостаточностью преимущественно Т-зве.на иммунитета и функции фагоцитов и 2) с актива цией отдельных звеньев иммунитета. Развитие генерализованной инфекци сопровождалось выраженным дисбалансом иммунорегуляции, преобладанием супрессорных механизмов глубоким поражением всех звеньев иммунитета, что позволяет прогнозировать тяжесть заболевания и является показан» ем к иммунотерапии.

Впервые проведено клинико-иммунологическое изучение эффективности экстракорпорального подключения-донорской селезенки (ЭКПС;, ге-моперфузии через криоконсервированные фрашенты селезенки ЦКФКС), м фузии нативного и лиофилизированного перфузата селезенки (ИПС, ИЛПС; у родильниц с ГСО КС. Показано их быстрое иммуностимулирующее действие на меточный иммунитет и неспецифические факторы защиты как в экспериментах ин витро, так и при клиническом использовании, что являег ся обоснованием возможности применения этих способов иммунокоррекции при лечении после родовых-осложнений.

Выявлена высокая клиническая эффективность гемоспленоперфузий и их вариантов за счет детоксикации и иммуномодулирупцего действия, чтс позволило значительно улучшить результаты лечения ГСО КС и рекомендовать новый перспективный способ лечения для использования з акушер-

зкой практике.

Практическая значимость. Главным критерием формирования групп повышенного риска по возникновению ГСО, помимо отягощенного анамнеза, следует считать наличие иммунологической недостаточности и дисбаланса сглунорегуляторных клеток с учетом степени и типа иммунодефицита, от которых зависит индивидуальный подбор способов иммунокоррекции.

Наблюдающаяся вариабельность иммунологических показателей в разных звеньях иммунной системы не позволяет выделить один EJjn несколько основных иммунологических показателей, для прогнозирования или диагностики послеоперационных осложнений. Достоверное закл-негш-j может быть сделано только при комплексном иммунологическом осслгд( ;ании с последующим мониторингом измененных показателей в процессе лечения.

Наличие иммунодефицита в послеоперационном периоде является основанием для включения иммунокоррегирующих средств в комплексную терапию с учетом типа иммунологического дисбаланса для профилактики и лечения ГСО.

Предложена пятибальная система оценки степени иммунологической недостаточности (или а: тивации), определяющая показания для проведения иммунокоррекции.

Разработана тактика применения вариантов гемоспленоперфузий в комплексном лечении ICO. При локальней инфекции эффект ЭКПС и перфузатов немедленный и продолжается не менее 5-7 суток. При генерализованном процессе немедленного действия после процедуры не наблюдается, необходимы повторные сеансы.

Апробирована комбинация методов оиогемосорбции (ЭКПСьШС, ЭКПС * +ШШС, ШФКС) при лечении ИЗО КС. Получен положительный клинический эффект, который выражался в снижении или нормализации температуры, прекращении озноба, улучшения самочувствия, уменьшения тахикардии, одышки, интоксикации, нормализации функций кишечника и почек, адекватности диуреза. Уменьшались местные проявления иоспилглолыюго пронег,-сг. Лабораторные показатели постепенно прибли.-. ались к нормалью?!.

Внедрение в практику. Разработанные в диссертации методы профилактики и лечения ГСО КС с использованием гемоспленоперфузий и ее мс дификации внедрены на клинических базах кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ШСИ им.Н.Л.Семашко в 1КБ Я 15 и 11СБ й 36 г.Москвы (роддома при больнице, гинекологические отделения, отделен! реанимации). Утверждено рацпредложение:"Способ количественной оцени: степени иммунодефицита" (№ 14/9 от II.12.81). Подготовлены методичес кие рекомендации " Комплексное лечение послеродовых гнойно-септических осложнении кесарева сечения экстракорпоральным подключением доне ской ксеноселезенки и ее модификаций".

Работа выполнена в рамках разрабатываемом на кафедре акушпрствг и гинекологии лечебного факультета М'ЛСИ им.Н.А.Семашко (зав.кафедро! член.корр. РАМН, профессор Б.Н.Серов) темы "Комплексная профилактш« н лечение гнойно-септических осложнений кесарева сечения".

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 работ в централ: ных журналах, трудах 6 и 8 международного симпозиума "Иммунология р( родукции" (Болгария,1385,1988), научных сборниках. Материалы диссер^ дай доложены и обсуждены на заседании кафедры акушерства и гинекологии д/ф ЕМСК и врачей, роддомов; научной конференции НИИ транспланто. пш и искусственных органов МЗ РФ; 3-м Всесоюзном симпозиуме с межд; родним участием по иммунологии репродукции (Ростов-на-Дону,1957),Во союзной конференции по сепсисологии (Тбилиси,1990).

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения обзора литературы, главы "Материал и методы исследования", 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы ( /У^ источников отечественных и /У-зарубкжных авторов). Работа изложена на № страницах машинописного текста, содержиттаблиц, /^рисунков.

Основные положения, выносимые на защиту.

I. Сохраняющаяся к моменту родов иммунологическая недостаточ-

isTb с дисбалансом иммунорегуляторных клеток у ряда практически злотых беременных и женщин с отягощенным гинекологическим анамнезом юсобствует развитию осложнений в послеродовом периоде и является гавннм критерием формирования группы повышенного риска по возникно-шиа ICO КС.

2. Выявление типа и степени иммунологической недостаточности при эмплексном клинико-иммунологическом обследовании родильниц после не-злояненного и осложненного кесарева сечения является обоснованием для сличения иммунотерапии в комплексную профилактику и лечение ICO КС выбора индивидуальной тактики ее проведения.

3. Сравнительное клинико-иммунологическое изучение эффективности КПС и её модификаций (НДС, 11ЛПС, ГКФКС) у родильниц с хСО КС показа-о их выраженное детоксицирующие' (ЭКПС и ГКФКС) и ишуномодулпрутсщее ЭКПС, ИПС, ИЛПС и ШФКС) действие, что позволяет рекомендовать эти етоды, как новый перспективный способ быстрой иммунокоррекции и деток-икациц при послеродовых осложнениях.

СОДЕРЖАНИЕ РАШЫ

Материал и методы исследования. Всего обследовано 187 женщин в озрасте от 19 до 55 лет, в том числе 25 здоровых небеременных женщин, О беременных перед родоразрешенпем и 122 родильницы после кесарева ечения. В плановом порядке кесарево сечение произведено у 68 беремен-:ых, в родах оперировано 54 женщины в связи с клинически узким тазом, лабостью родовой деятельности, гипоксией плода, преждевременной от-лойкой нормально расположенной плаценты и т.д. Средняя продолжитель-юсть операции 45-50 минут, средняя кровопотеря - 650-700 мл. Обезбо-¡ивание во всех -случаях проводилось с применением эндотрахеального нар-:оза. Все дети извлечены живыми с массой тела 2700-4500 г с оценкой по ¡кале Апгар.6-9 баллов. Среди оперированных женщин у 26 послеопораци-мпшй период протекал С^з осложнении, у 96 (специально подобранные группы больныхí диагносцированчГСО такие как эндометрит, перитонит пли sencuc. Среди этих больных с инрегциоинши! осложноннм.'.м 44 ¿-¡¿таи-

получали традиционную антибактериальную, инфузионную, общеукрепляющих симптоматическую и местную терапию, и служили группой сравнения для Е родильниц с ведущим синдромом эндогенной интоксикации, лечённых с при менеиием биогемосорбции. В зависимости от показаний каздой из этих рс дильниц в процессе лечения проведено от I до 4 сеансов гемоспленопер-фузий, в среднем 2-3 процедуры. Оценка эффективности используемых эг стракорпоральных методов лечения включала клшшко-лабораторное (биох^ мичес!:ое, бактериологическое и иммунологическое) и инструментальное обследование с использованием стандартных методов.

При клиническом обследовании обращали внимание на температл>у те; её колебания в течение суток, наличие озноба, слабости, психо-емоцио-нальных нарушений, частоту пульса, дыхания, артериальное давление, функцию желудочно-кишечного тракта и почек, выраженность синдрома полиорганной недостаточности и интоксикации. Особое внимание уделяли местным воспалительным Изменениям органов малого таза, в первую очередь размерам, консистенции, инволюции, болезненности матки, ввделе-ниям из половых путей. Проводили клинические и биохимические исследования крови, мочи, бактериологические исследования лохий.

Иммунологическое обследование34 больных проводили с помощью общепринятых тестов согласно методическим рекомендациям до и на I, 3, 5-г 10 и 14 сутки после родоразрешения. Клеточный иммунитет оценивали в реакции розеткообразОЕания и с помощью моноклональных антител. Суспе! зию лейкоцитов получали из гепаринизированной крови методом спонтанн( седиментации. Лимфоциты выделяли посредством центрифугирования в градиенте плотности фиколл-верографина ( Воуша А. ? 1968). Определяли ко. чество Т-лимфоцитов (Е-РОЛ, Уош1а1~М^а1,,1972), полиаффинных Т-лим< цитов (Е-ГОЛ-И/'евПГ е* а!.-, 1978), активных Т-лимфоцитов (Еа-РОЛ '//уБгаа а! 1978), теофиллин-резистентных и теофиллин - чувств:

тельных Т-лимфоцитов р нагрузочном тесте с теофиллином (Тфр-РОЛ :

^Иммунологическое обследование проводилось на базе Лаборатории иммун супрессии (зав.профБ.Й.Шальнев) НИИ Трансплантологии и Искусственных органов МЗ РФ (дир. академик РА1.Ш, профессор Щумаков).

?фч-РОЛ, 3Ьогв Ат.» а* ,1978). С помощью моноклональных антител про-!зводства Института иммунологии ИЗ Е5 методом непрямой икмунофлюорес-;енции определяли количество СД5+- лимфоцитов (общие Т-клетки), СД4+-шмфоцитов (Т-хелперы-ивдуктори), СД8+-лимфоцитов (Т-супрессоры-цито-гоксические клетки), а также иммунорегуляторный ивдекс (ИРИ, СД4+/СД85 Гуморальный иммунитет оценивали с помощью определения числа В-лимфоци-ров (Ем-РОЛ, 0иР'ка 1 ^ а1. ,1975) и концентрации иммуноглобулинов V, М и С в сыворотке крови (МапсЬ1п! в., е^ а!-1965). Неспецифичес-<ие факторы защиты оценивали по количеству -розеткообразуюиих субпопу-1яций нейтрофилов (Е-РОН и Е-РОН-П, Петрова И.В., 19ЭО) и их фагоцитарной активности (Фаг, число, Фаг. индекс, АФП), активности комплемента сыворотки крови С и его третьего компонента СЗ (Шкужо В.И.1980).

Результаты исследования подвергнуты компьютерной обработке с использованием пакета прикладных научно-технических программ. Количественную оценку степени Еыраженностн иммунных реакций проводили с использованием предложенной пятибальной системы,' которая даёт возможность определить направленность и величину отклонений отдельных иммунологических показателей в каждом конкретном случае. Эти отклонения представлены графически на иммунограммах (рис.3) и выражаются в условных величинах-баллах, соответствующих степени иммунологических-нарушений, сопряжённых с клиническим состоянием и служат основанием для индивидуального подбора иммунокоррекции и оценки её эффективности.

Биогемосорбциях и её модификации с использованием донорской ксено-селезёнки, а тленно: экстракорпоральное подключение селезёнки свиньи (ЭКПС), инфузии нативного (ИПС) или лиофилиэированного перфузата ксе-носелезёнки (ИЛПС), гемоперфузии через криоконсерпированные фрагменты ткани ксеноселезёнки (ГКФКС) проводилась у родильниц с локальными и генерализованными ГСО КС, по возможности после предварительной пяняпип

* Биогемосорбции проьодились совместно с сотрудниками ПИИ Транспланто-тологии и искусственных органов МЗ Р5.( под общим руководством проф.

А.Б.Цыпина и А.А.Макарова).

очага инфекции. Показаниями служила тяжесть эндогенной интоксикации в неэффективность или незначительный клинический эффект проводимого кс сервативного лечения в течение 3-4 суток после применения традиционнь методов. Абсолютным противопоказанием к использованию гемоспленоперфу знй явились: I) выраженные нарушения гемодинамики (АД пике 70/30 мм j ст., недостаточность кровообращения II-III степени;, 2) кровотечение любой локализации.

Забор донорской ксеноселезенки, доставку в операционную или в лв бораторию в зависимости от применяемой модификации метода биогемосорс ции, подготовку к спленоперфузии проводили в соответствии с методичес кими рекомендациями (1991, IÓ92J.

Схема перфузионного контура представлена на рис.1.

вольная uar.nr i еелезенкд

flpicpu%aw f венд -)*- Ф11ЛЫР "" ЙРТсРНЯ Т\ ¡_ венд -<р

Рис.1 Схема перфузионного контура Перед ЭКПС в целях премедикации больной вводили I мл 2% раствора

промедола или морфина и I мл 2% раствора супрастпна или 1% димедрола. «

Перфузию проводили в артерио-венозном или вено-вснозном вариантах. Бь бор варианта перфузии не оказывал влияния на клиническую эффективное! ЭКПС. Для предотвращения свертывания крови в перфузионной системе и I селезенке, больной внутривенно вводили 5 тыс. ед. гепарина до пэрфуз! и 10 тыс. ед.в катетер' для забора крови в ходе перфузии. Объемная скс рость перфузии составляла 20-50 мл/мин. Общая длительность перфузии 40 минут.

При биогемосорбции путем гемоперфузии через криоконсервкрозанные фрагменты ткани ксеноселезенки (1КФКС; методика подключения колонок с фрагментами ткани состоит в том, что кровь больной с помощью перфузионного насоса для проведения стабильной дозируемой перфузии забирают из сосудистого русла, вагнета:ст через перфузионную колонку и возврате

р пассивно в вену больной (ОнкденкоДЭЭО). Подключение сорбцисннол злонки возможно по типу аргерио-венозного и вено-венозного шунтировали. В качестве системы трубок и сорбционной колонки используют стан-артнуш (рис.2) систему для переливания крови (ПК-22-02), предваритель-о заполненную размороженными микрофрагтлентами ткани ксеноселезепки

Собранный контур перед подключением промывают с помощью насоса

стерильным гепаринизированнцм физраствором (500 мл, 2,5 тыс.ед. гепарина). Обязательна установка фильтров до и послп сорбционной колонки для накопления ьа них разрушенных клеток.

Гемоперфузия начинается с неболь, шой скорости 10-15 мл/мин и затем плавно в течение 5 мин ускоряется до 30-40 мл/мин. Увеличение скорости до 50-60 мл/мин и выше нецелесообразно, т.К; возникает давление.в контуре и нарушается баланс между притоком и оттоком крови. В процессе перфузии используется от 2 до 4 колонок-капельниц с фрагментами ткани которые подключаются в контур поочередно. Каждая из них используется в течение 20-30 минут, после чего жизнеспособность спленоцитов снижается в 2-2,5 раза, при этом перфузируется 1/4-1/2 ОЦК больной. Этого достаточно для получения клинического эффекта у большинства больных.

Преимуществом метода является возможность создания банка криокон-сервированной ткани ксеноселезенки, доступности лечения методом в любое время в необходимом, количестве.

Логическим развитием и упрощением перфузиошшх методов является получение биологически активных веществ путем пер;,узки через отит/п

10 мл).

ПРЫТОК. КРОЬУ

опои дай

Рис.2 Схема перфузионной колонки

гепаринизировашым раствором селезенку 400 мл реогюлиглзсжина (или фиг раствора) со скоростью 8-IO мл/мин в течение 40-60 минут в условиях нормо- или умеренной гипотермии. Перфузат собирали в стерильные флакс ны и затем, после проведения биологической пробы вводили в/в больным со скоростью 2-4 мл/мин в дозе 5-7 мл/кг в объеме 300-400 мл от I до 5 раз с интервалом 1-5 суток. Использовали как свежеприготовленный ш фузат, так и после 1-2 суток хранения при температуре 5°С. Для длите льного хранения получали лиофилизат, который готовили путем замораживания нерфузата при температуре -48°С с последующей лиофильной сушког в условиях вакуума при температуре -20°С. Для стерилизации перфузат предварительно фильтровали через фильтры с диаметром пор 0,23ju . Полученный порошок завальцовывали в стерильные флаконы. Перед инфузией лиофилизат разводили 300-400 мл физиологического раствора.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Общая схема исследований включала три основных раздела:

1. Оценка состояния иммунной системы беременных женщин до родо-разрешения и пооле неосложненного кесарева сечения. Выявление групп повышенного риска по развитию ГСО КС.

2. Клинико-иммунологическое обследование родильниц с локальными и генерализованными ICO КС. Обоснование иммунокоррегирумцей терапии.

3. Клинико-иммуиологическая оценка эффективности биогемоссрбции с применением донорской ксеноселезенки и ее модификаций в комплексной лечении ГСО КС.

I. Изучение особенностей состояния .иммунной системы перед родо-разрешением и при неосложненном кесарево сечении

Проведенная комплексная оценка иммунного статуса у 40 беременных перед родоразрешением показала, что лишь у 50% женщин при нормальном течении беременности к концу III триместра имеется тенденция к воссга новлению иммунологической реактивности до уровня здоровых небеременных женщин. Абсолютное количество и функциональная активность иммуно-

компетентных клеток возрастают, соотношение их субпопуляций восстанавливается. Однако, у женщин к концу беременности иммунологическая реактивность остается такой же сниженной, как во II п в начале III три мёотра беременности, что может способствовать развитию осложнений в родах и послеродовом периоде. Среди беременных, тлеющих в анамнезе сопутствующие воспалительные экстрагенитальные и гинекологические заболев связи ' вания и выделенных с этим в " группу повышенного риска", только у 2да

женщин иммунологическая реактивность восстанавливалась до нормальных уровней. Для большинства женщин этой группы характерна напряженность иммунитета, выражающаяся в увеличении числа и активности иммунокомпе-тентных клеток и их субпопуляций, что может быть связано с тлеющейся хронической патологией.

Выявленная разнонаправленность изменений иммунного статуса у женщин внутри одной группы может быть одним из объяснений имеющейся в литературе противоречивости данных относительно состояния иммунного статуса беременных женщин до и после родов. Полученные результаты могут также объяснить, почему в ряде случаев у практически здоровых женщин в послеродовом периоде при физиологических родах или абдоминальном родоразрешенпи возникают инфекционно-воспалительнце осложнения, которые^ несмотря на прогнозирование, не возникают у части беременных нз группы повышенного риска. К последним, как правило, относятся женщины с компенсированным иммунным отлетом. Наличие частичного иммунодефицита во время беременности и оперативного родоразрешения, при которых отмечаются более глубокие сдвиги со стороны показателей клеточного и гуморального иммунитета, способствуют развитию ГСО после родов.

Наиболее информативными к доступными тестами для выявления недостаточности иммунной системы перед родоразрешением следует признать определение относительного и абсолютного числа лимфоцитов, Т- п В-лпмфо-цитов, Т-хелперов, Т-супрессоров и их соотношения, уровней иммуноглобулинов, а также субпопуляций нептрофилов наряду с абсолютным фагоци-

тарныы показателем, как интегральным показателем их функции.

Стремление ряда авторов упростить иммунологическое обследование и свести его к 2-3 тестам представляется необоснованным. Учитывая свойство .иммунной системы-компенсировать недостаточность одного звена активацией других , следует проводить комплексную оценку состояния всех основных звеньев иммунитета, ответственных за развитие инфекциошю-вос-палительного процесса.

Критерием отбора для включения иммунокоррегирукщей терапии в общук схему лечения »ешцнн при абдоминальном родоразрешении с целью профилактики ИЗО в послеоперационном периоде является наличие дисбаланса имыу-норегуляторных клеток, свидетельствующего^неполноценности иммунной системы и являющегося предвестником инфекционных осложнений, а также тлеющаяся недостаточность Т-звена иммунитета и нарушения фагоцитоза с высоким содержанием в периферической крови незрелых форм нейтрофилов.

' При нормальном течении послеоперационного периода у женщин, родо-разрешенных путем кесарева сечения, в ранние сроки отмечалась депрессия Т-клеточного иммунитета со снижением абсолютного и относительного

числа лимфоцитов, Т-лимфоцитов, Т-хелперов и ИРИ, высокое содержание /

нейтрофилов с рреобладанием незрелых форм. К 5-м суткам эти отклонения

1

нормализуются, что согласуется с литературными данными о влиянии на

иммунную систему факторов, сопровоздающих операцию.

2. Оценка состояния иммунной системы при осложненном .' кесареве сечении

Одно из ключевых мест в комплексном лечении ГСО КС отводится выявлению иммунологическом недостаточности и индивидуального подбору иммунотерапии. Исходя из этого была проведена оценка состояния иммунной системы у 25 родильниц с эндометритом, 12 - с перитонитом и ? с сепсисом после кесарева сечения и у 10 женщин с гладким течением послеоиера-ционнот периода на 4-6 сутки после операции. Согласно данным ряда авторов этот с[ ок является критическим по возникновению инфекционно-вос-

- 15 -

палительннх осложнений (Жаров Е.В. ,1990).

При иммунологическом обследовании родильниц на 4-6 сутки после кесарева сечения с клиническим проявлением эндометрита у 68^ женщин на фоне умеренного лейкоцитоза выявлена активация всех звеньев иммунного ответа. Такое состолнпз лпмфоидной система расценивается как компенсированное с адекватным напряженным иммунитетом, не требующим дополнительной имлунокоррекции (рис.За). Однако, динамическое наблюдение за игйлунншл статусом в процессе лечения целесообразно, т.к. может возникнуть декомпенсация с развитием иммунной недостаточности.

У остальных 32$ женщин развитие локальной инфекции происходило на фоне депрессии Т-клеточного иммунитета, сопровождавшейся снижением количественных переметров к функциональной активности лимфоцитов с дисбалансом иммунсрегуляторных механизмов (рис.36). В то же Еремя активируются все формы нейтрофилов с выбросом в периферическую кровь незрелых форм, что ведет к дальнейшему снижению количества лимфоцитов и значительному дефициту эффекторных Т-клеток; в результате чего может произойти генерализация процесса. Поэтому иммунодефицитные состояния при эндометрите являются прямым показанием для обязательного включения имму ностимулиругощих средств в комплексную терапию.

Развитие генерализованной инфекции (перитонита, сепсиса) на фоне первичного очага сопровождалось выраженным дисбалансом иммунорегуля-

ции с преобладанием супрессорних механизмов, глубоким поражением всех

»

звеньев иммунитета ( рис.3 в,г).У таких больных требуется динамическое наблюдение за состоянием иммунной системы с назначением заместительной неспецифической и специфической иммунотерапии. Такие иммунологические' параметры, как количество Т-лимфоцитов, Т-хелперов, завершенность фагоцитоза, уровень 1о& и 1^,1, активность комплемента, достаточно четко коррелируют о клиническим состоянием родильниц и могут иметь прогностическое значение для характера развития и исхода болезни.

Рис.З. Варианты иммунограмм при эндометрите, перитоните и сепсисе после кесарева сечения.

, Не

Рис.За. Иммунный статус при эндометрите с гиперактивацией иммунной системы.

Рис.36. Иммунный статус при эндометрите с иммунной недостаточностью.

Рис.Зв. Иммунный статус при перитоните.

Рис. Зг. Иммунный статус ири сепсисе.

11а радиусах отложены иммунологические показатели (ь мкл) по отношению с нормальными'значениями, представленными в виде окружности.

Обозначения:Лф-лимфоциты, Л-лейкоциты, Тл- Т-лимфоциты, Та-актиь-ные Т-лимфоциты, Та/Г-активность Т-лимфоцитов, Тх- Т-хелперы, Тс- Т-супрессоры, 1х/Гс-йммунорегуляТ'. индекс, Вл- В-лимфоцити.Нф-нейтрофи-лы,Нс-спонтаиные нейтрофилы,й-рон-Т1-роэеткообразующие нейтр.сЭЙ, ФИ-фагоцитаршй шщекс, ФЧ-фагоцитарное число,АФП-абсолютныи фагоци->, (5-,Ц А-сывороточные

тарный показатель..... .....г_________

С-комплемент, СЗ-третий компонент комплемента.

иммуноглобулш ш &.М.А

3, Клинико-иммунологическая оценка эффективности экотракорпораль-' кой ксеноспленоперфузии и ее модификаций в комплексном лечения гнойно-септических осложнений кесарева сечения ■ Результаты проведенных исследований показали, что развитие ГСО КС как среди практически здоровых беременных, так и в группе повышенного риска происходит преимущественно при выраяенной иммунологической недостаточности, которая обусловлена беременностью и усугубляется оперативным вмешательством, особенно на фоне сопутствующих хронических воспалительных заболеваний.

В настоящее время в хирургической практике для комплексного лечения ГСО разработаны новые альтернативные методы, такие как экстракорпоральное подключение донорской ксеноселезенки, инфузии перфузата (лио-филизата) ксеноселезенки или гемоперфузип через криоконсервированние фрагменты ткани селезенки.

Экстракорпоральная ксеноспленоперфузия (ЭКПО) была применена у 15 родильниц после кесарева сечения, осложненного эндометритом, перитонитом или сепсисом, у 10 - проводилась шгфузия пррфузатов (ИПС), у 10 больных - лиофилизат перфузатов (ИЛПС), у 7- ГОФКС и у 10 - комбинация этих методов. Процедуры проводились при отсутствии эффекта комплексной терапии в течении 48-72 часов после санации очага путем ваку-умаспирации содержимого полости матки или экстирпации матки с маточными трубами, промывания и дренирования брюшной полости. Показаниями к

I

ЭКПС и её модификаций явились сохраняющаяся на фоне лечения гипертермия, признаки полиорганнои недостаточности, выраяенноя интоксикация, отсутствие инволюции матки и положительной динамики в очаге воспаления". Родильницы находились в тяжелом состоянии, обусловленном токсемией, с нарушением функции ЩЮ, желудочно-кишечного тракта, печени, мочевыде-лительной системы, развитием вторичного иммунодефицита и высеваемостыо патогенных бактерий из крови. Было проведено от I до 5 подключений ЭЛС или ШФКС, ИПС (ИЛПС), а также комбинаций их на. курс с интервала-

1,ш от 2 до 7 суток до .получения стойкого клинического положительного

эффекта. Реакция на процедуры выражалась в виде озноба, гипертермии в

1С®- случаев и легко купировалась антигистаминными и жаропонижающими

препаратами.■ Сенсибилизации при многократных процедурах не выявлено.

' : ■ Таблица I Оценка клинического эффекта экстракорпоральной ксеноспленопер-фузии у родильниц с гнойно-септическими осложнениями кесарева сечения I %%)

Группы Терапия ___Э_ф_ф_е_к_т_и_в_н_о_с_т_ь___ ^улучшеше°е~ул^ш^иие ^ез эффекта

I гр.-сравнения (п =10) ' традиционная - 40 60

2 ip. исследуемая (п =15) традиционная + ЭКПС 26,7 53,3 20

Включение исследуемы* методов в комплексную послеоперационную терапию позволило'получить положительный клинический эффект в 80% случаев. У остальных больных стойкий эффект отсутствовал, отмечалось лишь кратковременное субъективное улучшение, по-видимому, из-за несвоевременного включения биогемосорбцил в комплексную терапию.

Улучшение состояния больных сочеталось с активацией неспецифических факторов защиты (табл.2.). Одновременно отмечалась стимуляция специфических иммунных реакций за счёт действия биологически активных веществ, таких как лимфокины, интерферон и др., Еццеляющихся в кровь при перфузии селезёнки (Сафаров С.Ю.,1986, Цыпин A.B.,Макаров A.A.,1986,1990, 1991). Критерием оцении эффективности биогемосорбции у }>одильниц с Г00 являлась положительная динамика показателей иммунного статуса: количества лимфоцито!-,. Т-лимфоцитов, выравнивания дисбаланса Т-хелпероь и Т~ супрессороь, увеличения фагоцитарной активности нейтрофилог. и повышения уровней сиьороточных иммуноглобулинов,в перну» очередь Ig G.

Иммуномодулирукщий эффект после ЭКПС наступает быстро (уже л 1-3 сутки после процедуры) и поддерживается последующими гемосплониперфу-ешкш, которые могут быть заменены с той же Э'Июктш наетыо инфуг.иями

■ ТАБЛИЦА 2!

ПОКАЗАТЕЛИ ИММУННОГО СТАТУСА РШЦШЬНЩ С ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯМИ'КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ ПОСЛЕ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ПОДКЛШЕНИГСЕЛЕ2ЕНКИ (2КПС) И СОЧЕТАНИЯ ЕГО С ИНФУЗИЕЙ ПЕ5УЗАТА (ЭКПС+ШС).

Иммунологические | здоровые! !

показатели (р мкл) доноры !до ЭКПС !■ ! (п=25) ! I

после

I акпс

! после _1-

ЭКПС

! ЭКПС ^ПЕВЗУЗАТ

г/тки

! 3 сутки ! I сутки ! 3 сутки ! ЭКПС

1

перфузат !

Лейкоциты Лимфоциты Т-лф (Е-РОЛ) Е-РОЛ-П Т-актиЕные Та/Т

6400+700

2195*230

1227±260

445±13

797±61

0,6-0,7

Т-хелперы (СД4+) 850*41 Т-супрессорыССДЗГ1" )430±58

ТхДсШРИ) 1,8

В-лф (Ем-РОЛ) 390*31

НЕйтрофилы 4115*375

Е-РОН 1222*98

Е-РОН-11 " 96*5

1*5- (г/л) ' 12-14,4

Ц (г/л) 1,6*0,4

1а А (г/л) ' 2,9±0,5

С 7,5±1,0

СЗ 110*10

5600*360 900*45** 490*38** 60±3,7хХ 450+48** 0,95*0,1** 390±34хх 120*10** 3,1±0,5 250*40

50С0*485 8700*955'

xx

1Ю0±98 860*39 * 350*28* 900*93 1,2*0,2х 580*65* 190±24 3,2*0,4 260±31

5300*640** 3600*450 3500±410ХХ1900*215х 1400+12^ 600*71 * 5,3*0,9** 10,0*0,9* .0,940,1** 0,6*0,Iх 1,0*0,1** 2,0*0,2* 4,1*0,о 7,1±0,5 61±7,0*Х 120±14Х 67±4,0'

1830+213 1200±144х 600*58 * " 1500*138* 1,2*0,1 700*63 570*48 1,1±0,1Х 370±35 680(Ы79 3000*41 1200±135х 13,5*1,5 1;4±0,2Х 2,1±0,3 6,2^:0,3

х

5500*513 1430*114 1200*135 625*71 729*85 х 0,5*0,1 937*102 204*18 4,9±0,3Х 458*51 * 4015*352 £650*230 636*53 12,0*0,8 2,0*0,2 3,2±0,4 б,а*о,4 50*0,9

8600*942

2496*315*

1227*112

699*75

71Б*59

0,56*0,06

1159+123

274*30

4,5*0,3

299*27х

7304*583х

5040*485*

14П±-И2Х

12,5*0,9

0,9+0,05*

1,7±0,1

б,а±.о,з

50*8,8

5000*438 1100*138 800*92 350*27 900*83 1,2-1,4 560*43* 190*17 3,2*0,1 260+21 3800*317 1900+145 600+38 10,0+0,9 0,6+0,1 2,1+0,5 7,1+0,2 120*13 х

8600*690 1500*125" 1200*115х 700*58 700+53 0,6-0,7 780+58 200±18 3,9*0,1 300*31 7900*548х 5000*650* 1400*175* 12,5*2,0 0,9*0,1 1,6+0,2 6,8*0,3 50*3,0

х- Р-^0,05 по отношению к исходным данным, хх- Р^0,С5 по отношению к контрольной группю

нативного.или лиофилизированного перфузата ксеноселезёнкк (табл.2). Направленность иммуноиодулируоцего действия зависела от исходного состояния иммунной системы: при её активации происходило снижение иммунологических показателей и, наоборот, сниженный иммунный ответ, главным образом по Т-звену и фагоцитозу, активировался.

При сравнении ЭКПС, ИПС (ШЛО и ГКФКС наиболее выраженное клиниче< кое и ишуномодулируицее действие отмечается при ЭКПС, однако, оно сравнимо с аффектом остальных модификаций. Все они оказывают быстрое, но кратковременное (в среднем 3 суток) действие, требующее 2-4 повтор ных сеансов с интервалом 2^3 суток для получения устойчивого эффекта, что и составило оптимальную тактику биогемосорбции при ГСО КС. При пр ведении исследуемых методов осложнений и побочных явлений не отмечалось. Проведённые исследования показали также, что биогеыосорбция с применением ксеноселезёнкй и её модификаций обладает рядом преимущест перед другими методами иммунокоррекции: быстротой эффекта, коротким сроком ишуномодулирущего действия без опасения активации аутоиммунных процессов, отсутствием сенсибилизации при повторных перфузиях, о,о новременныы антитоксическим и иммуномодулирующим эффектом.

Казвдый из методов имеет свои преимущества и недостатки при общей эффективности. Так ЭКПС обладает наибольшей детоксицирующей активное тью, но требует каждый раз забора свежей селезёнки. Этот недостаток отсутствует при использовании криоконсервированных фрагментов ткани селезёнки, которые заготовлены и хранятся в банке органов НИ1ГШИ0 МЗ РФ и могут быть в любое время в необходимом количестве доставлены бо; ному. Проведение гемоперфузии требует специального, хотя и простого оборудования, создание перфузионного контура. Более простым и логичгп решением явилось получение перфузатов селезёнки и их капельной инфуз Недостатком является относительно короткий (48-72 часа) срок хранени и несколько меньшая детоксидоирукяцая и иммуномодулирующая активность сравнению с ЭКПС. Лиофилизированная форма перфузата обладает менее в дленным действием, но может храниться длительно и разводиться непос

дственно перед применением. Инфузионные методы целесообразно применять как продолжение Э1ШС и ГКФКС для поддержания эффекта или в качество самостоятельного метода, особенно в целях профилактики развития тяжелых форм ГСО при иммунологической недостаточности.

В качестве иллюстрации кммуномодулирущего действия гемоспленопер-фузий и их модификаций приводим варианты иммунограмм до и после курса иммунокоррекции ЭКПС и перфуэатами.,

Больная Д.,24 года. Дз: УП сутки после кесарева сечения.Перитонит.

КШНОГРАШ

1-25.XI.91. До курса ЭКПС

II-6.XII.92. После ЭКПС+

ипс

Е-РСН-Т

Е-Рги-5 —^»р* Ть

Иммунологическая недостаточность

Т-звена(3-4 балла) и 8-звена(4 балла) и функции нейтрофилов с высоким количеством незрелых форм нейтрофилов. Иммуностимулирующая терапия о обязательна.

После курса терапии ЭКПС+ИПС достигнута нормализация иммунного статуса.с выраженным клиническим улучшением состояния.

В заключение следует отметить, что использование ЭКПС и его модификаций в комплексной терапии ГСО КС енявило высокую клиническую эффек-. тивность метода, что позволяет рекомендовать их использование при профилактике и лечении в акушерской клинике.

ВЫВОДЫ. I

1. При комплексном иммунологическом обследовании у ряда практически здоровых беременных и женщин с отягощенным анамнезом к моменту родов выявлена иммунологическая недостаточность с дисбалансом иммунорегулято рных клеток, способствующая развитию осложнений в послеродовом периоде и являющаяся одним из основных критериев формирования групп повышенного риска по возникновению ГСО КС.

2. На 5-6 сутки после кесарева сечения у 6Ш родильниц с явлениями эндометрита обнаружена активация иммунного ответа, коррелирующая с клиническим состоянием и не требующая дополнительной иммунокоррекции,

тогда как у остальных 32% женщин развитие эндометрита происходило на фоне супрессии Т-клеточного иммунитета с дисбалансом иммунорегулятор-ных. механизмов и выраженной интоксикации. Развитие генерализованной инфекции на фоне первичного очага инфекции сопровоидалось у всех родильниц выраженным дисбалансом иммунорегуляции, преобладанием супрес-сорных механизмов, глубоким поражением всех звеньев иммунитета. Наличие иммунодефицита с дисбалансом Т-хелперов и Т-супрессоров является показанием к применению в послеоперационном периоде с 3-4 суток иыму-нокоррегирувдих средств для профилактики и лечения ГСО.

3.. ЭКПС, а также ИПС, ЮШС и ГКФКС оказывает иммуномодулирующее

' .1

действие преимущественно на клеточный иммунитет и неспецифические факторы защиты как ин витро, так и ин виво у родильниц с ГСО КС. Направленность действия зависит от исходного состояния иммунной системы: при её активации происходит снижение, при супрессии- активация иммунологических показателей. Детоксицирующее действие выражено преимущественно при ЭКПС И ГКФКС.

4. Эк1|с и её модификации оказывают быстрое, но кратковременное ( в среднем 3 суток) действие, что требует 2-4 повторных сеанса с интервалом 2-3,суток рля получения устойчивого эффекта. Начинать лечение целесообразно с ЭКПС И ГКФКС, обладающих наибольшим детоксицирующим действием с последующим переходом на ИПС или ИЛПС. Осложнений или побочных эффектов не отмечается. Хороший клинический эффект достигнут у 80 % женщин с ГСО КС, преимущественно в фазе токсемии и кратковременный эффект- в фазе септицемии, требующий повторных сеансов.

.5. Критерием оценки эффективности биогемосорбции у родильниц с ГСО является положительная динамика клинико-лабораторных показателей, сопровождающаяся нормализацией иммунного статуса: числа лимфоцитов, Т~ лимфоцитов, выравнивания дисбаланса Т-хелперов и Т-супрессоров, увели ченип фагоцитарной активности нейтрофилов и сывороточных иммуноглобулинов, в первую очередь С-. Эти изменения происходят уже в 1-3 сутки после начяла лечения и могут иметь прогностическое.значение.

-236. Применение гемоспленоперфузий и их модификаций в комплексном лечении ГСО КС показало их высокую клиническую эффективность, что поз« воляет рекомендовать эти методы как новый перспективный способ быстрой детоксикации и иммуномодуляции в акушерской клинике для предупреждения и лечения послеродовых гнойно-септических осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

• I. При формировании группы повышенного риска по возникновению ГСО КС среди беременных и родильниц, наряду с отягощенным анамнезом следует учитывать тип и степень вторичной иммунологической недостаточности для индивидуального подбора способов профилактической иммунокоррекции

2. Для количественной оценки иммунных реакций предложена пятибаль-ная система определения степени отклонения показателей, представленных графически на круговой иммунограмме и коррелирующих с клиническим состоянием. Предложенный способ облегчает индивидуальный подбор способа иммунокоррекции и оценки её эффективности.

3. Выявление иммунологической недостаточности по клеточному, гуморальному звену иммунитета и сметанному типу, а также неспецифическим факторам защиты является показанием к иммунотерапии, в первую очередь к стимуляции Т-звена иммунитета.

4. Показаниями к проведению гемоспленоперфузий и их модификаций являются:

■- прогрессирующее ухудшение состояния и нарастание интоксикации ( в том числе и после санации очага инфекции);

- недостаточность Т-клеточного звена иммунитета,'обусловленная, главным образом, лимфопенией и дисбалансом Т-хелперов и Т-супрес-соров;

- недостаточность функциональной активности нейтрофилов;

- необходимость быстрой иммунокоррекции.

Успешное лечение с применением гемоспленоперфузий у больных с ГСО возможно только при адекватной хирургической санации гнойного очага.

5. Абсолютными противопоказаниями являлись: I) выраженные нарушения гемодинамики (АД ниже 90/50 мм рт.от., недостаточность кровообращения I - II- ст.J, 2) кровотечения любой локализации, 3) нарастающая гиперактивация Иммунной системы; 4J терминальное состояние больной.

6. При лечении воспалителыщх процессов, локализованных в матке и в малом тазу^ эффект наступает немедленно и продолжается не менее 5-7 суток. При генерализации инфекционного процесса немедленного эффекта после процедуры не наблюдается. Положительный результат возможен только при повторных сеансах гемоспленоперфузий или их модификации. Контроль за эффективностью лечения осуществляется наблюдением за динамикой интоксикационного синдрома и еженедельным иммунологическим мониторингом.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО .ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Maternal secondary Immune Deficiencia during Pregnancy and •Prophilaxts of Infections Conplicatikons. 33// Amer. J. Reprod. Immunol

' Microb. K.-Y.,19C5.-Vol.7,N.2.- P.50 ( V.N.Serov, E.V.Zarov et al.)

2. Состояние иммунной системы у женщин перед родоразрешением// Ж.Вопр охраны матер, дет. ,1986, № 12.-С.34-37 (соавт.Серов В.Н. Даров Е.В.

3.Имунный статус у женщгн перед родоразрешением //Матер.5 Всес. симп. с межд.участием.КиевД987.-С.35-36 (соавт.Серов В.Н., Жаров Е.В.).

4.Состояние иммунного статуса до родов и после родораэрешения // V Межд. мип, по иммунологии репродукции. София, 1988.-С.145 (соавт. Серов В.Н., Жаров Е.В.).

5. Лечение хрониосепеиса подключением ксеноселезенки // В кн.¡Вопросы транспл.; и искусств.органов.М. ,1989.-С.108-3 09 (соавт.Макаров A.A., Витязев 1'.А., Полонский А.Ю.).

6. Дна гное тика и лечение хроносепсиса // В кн. :Актуальные вопроси cenci солопш. ТСЛЛиси',1990.Т.2.-С.224-227 (соавт.Серов В.Н., Каров Е.В.

и др.)

п Новые подходы к лечению гнойно-септических заболевании в акушерокс гинекологической практике.//it.Акушерство и гинекология (принята к печати) (соавт.Серов В. Н.ДАроз E.ii.)