Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Хронические сосудистые заболевания головного мозга и функциональные нарушения мочеиспускания

На правах рукописи

Минатуллаев Шамиль Абдулмуслимович

ХРОНИЧЕСКИЕ СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ МОЧЕИСПУСКАНИЯ

14.00.13 - неврология 14.00.40 - урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2009

003460808

Работа выполнена в Государственном учреждении Научном центре неврологии Российской академии медицинских наук.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Кадыков Альберт Серафимович кандидат медицинских наук Шварц Павел Геннадьевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Лобов Михаил Александрович Доктор медицинских наук, профессор Дутов Валерий Викторович

Ведущее учреждение: Московская медицинская академия

им. И.М. Сеченова

Защита состоится: « » 2009 г., в «12.00» на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.006.01 при Государственном учреждении Научном центре неврологии Российской академии медицинских наук по адресу: 125367, Москва, Волоколамское шоссе, 80.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НЦН РАМН 125367, Москва, Волоколамское шоссе, 80 и на сайте Центра: \ууулу.пеиго!оgy.ru

Автореферат разослан « » января 2009 г.

Ученый секретарь совета Д 001.006.01 по защите докторских и кандидатских диссертаций, кандидат медицинских наук

М.А. Домашенко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Важным этапом развития современной неврологии является выделение междисциплинарных разделов: кардионеврологии, нейроофтальмолоши, отоневрологии и нейроурологии. Появление этих направлений, в первую очередь, обусловлено возросшим интересом к системной организации физиологических функций, регулируемых центральной нервной системой. Предметом нейроурологического направления является изучение патофизиологических механизмов нарушения мочеиспускания у неврологических больных и разработка диагностических и лечебных алгоритмов для их коррекции. За последнее десятилетие достигнут определенный успех в изучении нарушений мочеиспускания при рассеянном склерозе (Шварц П.Г., 2004), болезни Паркинсона (Мазуренко Д.А., 2005), остром нарушении мозгового кровообращения (Doshi V.S., 2003). В то же время остаются мало изученными вопросы, связанные с механизмами формирования нейрогенных нарушений мочеиспускания при хронических сосудистых заболеваниях головного мозга (ХСЗГМ), и, как следствие этого, - отсутствие диагностических критериев и лечебных мероприятий, способствующих ранней диагностике указанных расстройств и их адекватной коррекции. ХСЗГМ являются одной из наиболее частых причин инвалидизации (Кадыков A.C. и соавт., 2006). Цереброваскулярная патология, развивающаяся при множественных очаговых и/или диффузных поражениях мозга, обозначаемая в отечественной литературе как «дисциркуляторная энцефалопатия», обусловлена длительной недостаточностью мозгового кровообращения и/или повторными эпизодами дисциркуляции, протекающими как с «острой» симптоматикой, так и субклинически (Максудов Г.А., 1975; Шмидт Е.В., 1985). К числу инвалидизирующих проявлений ХСЗГМ наряду с когнитивными нарушениями, расстройствами функции ходьбы относят функциональные (нейрогенные) нарушения мочеиспускания, которые вызывают резкое снижение качества жизни больных. Наиболее распространенной формой нарушения мочеиспускания при ХСЗГМ является недержание мочи, встречающееся у 48,8 % пациентов.

В настоящее время остаются недостаточно разработанными вопросы как клинической характеристики различных форм нарушения мочеиспускания \

(феноменология мочеиспускания) при ХСЗГМ, так и их диагностики и лечения. Мало изучены возможные корреляции между локализацией очагов поражения, размерами и выраженностью лейкоареоза, степенью когнитивных нарушений, нарушений функции ходьбы и другими клиническими симптомами ХСЗГМ с одной стороны, и уродинамической формой расстройства мочеиспускания с другой. Отсутствуют данные о роли дневника мочеиспусканий, а также Международной системы суммарной оценки симптомов при заболеваниях предстательной железы (шкалы IPSS) в выявлении симптомов нижних мочевых путей (СНМП) у больных ХСЗГМ. Остается не определенным влияние средств патогенетической терапии ХСЗГМ на нарушения акта мочеиспускания.

Несмотря на признанную роль фармакотерапии в лечении этих нарушений (Лопаткин H.A., Толстова С.С., 2001) недостаточно отработанными являются вопросы эффективности и переносимости при ХСЗГМ таких симптоматических средств как антихолинергические средства, а-1 адреноблокаторы, применение которых при нейрогенных дисфункциях акта мочеиспускания нередко сопровождаются развитием побочных эффектов (Лоран О.Б., Пушкарь Д.Ю., 2000). Все вышесказанное определяет актуальность данного исследования как с научной, так и с практической точек зрения.

Цель исследования.

Разработка алгоритма диагностики и лечения функциональных нарушений акта мочеиспускания у больных с хроническими сосудистыми заболеваниями головного мозга.

Задачи исследования.

1. Выявить особенности клинического течения функциональных нарушений мочеиспускания у больных с ХСЗГМ.

2. Определить возможные корреляции между основными клиническими проявлениями ХСЗГМ (степень когнитивных нарушений и нарушением функции ходьбы) и формой нарушения уродинамики.

3. Определить возможную корреляцию между локализацией очагов поражения, размерами и выраженностью лейкоареоза при нейровизуализационных методах исследования (компьютерная томография (KT) и магнитно-

резонансная томография (MPT)) и формой функционального нарушения мочеиспускания при ХСЗГМ.

4. Описать уродинамическую картину, характерную для функциональных нарушений акта мочеиспускания, выявленных у больных с ХСЗГМ.

5. Оценить влияние лекарственных средств, применяемых для лечения ХСЗГМ на функцию мочеиспускания.

6. Оценить эффективность и переносимость лекарственных средств, применяемых для симптоматического лечения функциональных нарушений мочеиспускания, у больных с ХСЗГМ.

Научная новизна.

В работе впервые изучены особенности функциональных нарушений мочеиспускания у больных с различными клиническими формами ХСЗГМ. Определено значение локализации очагов поражения, локализации и выраженности лейкоареоза на нарушение мочеиспускания у больных ХСЗГМ. Разработаны методы медикаментозной коррекции нарушений мочеиспускания у больных ХСЗГМ.

Практическая значимость работы.

Разработанный алгоритм диагностики и лечения функциональных нарушений мочеиспускания у больных с хроническими сосудистыми заболеваниями головного мозга позволит улучшить качество оказываемой помощи больным. Выявленные у троспиума хлорида свойства купировать спастический запор у больных с ХСЗГМ позволят после дополнительных исследований использовать его в гастроэнтерологической практике.

Основные положения, выносимые па защиту.

1. Функциональные нарушения мочеиспускания - один из самых частых и ранних симптомов ХСЗГМ.

2. Больные ХСЗГМ с функциональным нарушением мочеиспускания нуждаются в квалифицированном обследовании у нейроуролога.

3. Среди функциональных нарушений мочеиспускания при ХСЗГМ преобладают ирритативные симптомы, которые значительно снижают качество жизни больных.

4. Формы нарушения мочеиспускания при различных клинических подтипах ХСЗГМ связаны с локализацией лакунарных инфарктов и лейкоареоза.

5. Антихолинергические средства являются препаратами первой линии в лечении ирритативных форм мочеиспускания при ХСЗГМ.

Апробация работы.

Работа апробировапа и рекомендована на совместном заседании 1,11,III сосудистых, научно - консультативного отделений, отделения лучевой диагностики, лаборатории эпидемиологии и профилактики заболеваний нервной системы, лаборатории гемореолоши и гемостаза, лаборатории клинической нейрофизиологии, лаборатории нейроурологии ГУ НЦН РАМН от 21 ноября 2008 года. Материалы диссертации были представлены и обсуждены на научной конференции НЦН РАМН.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ в том числе 2 печатных работы в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, содержит 19 таблиц и иллюстрирована 22 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики обследованных лиц и методов исследования, 3 глав собственных результатов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библиографический указатель содержит 88 источников литературы, из которых 59 отечественных и 29 иностранных авторов.

Материалы и методы исследования.

Общая характеристика больных. В настоящей работе представлены данные комплексного клинико-лабораторного, инструментального обследования и лечения 76 больных с различными формами ХСЗГМ, имеющим функциональные нарушения акта мочеиспускания. Диагноз ХСЗГМ, у обследованных больных, устанавливался в условиях неврологического стационара (ГУ НЦН РАМН) на

основании данных клинических и параклинических методов обследования. На этапе неврологического обследования особое внимание обращалось на состояние функции равновесия и ходьбы, наиболее часто страдающих при некоторых формах ХСЗГМ. Основными методами диагностики ХСЗГМ являлись псйровизуализационные (МРТ и КТ головного мозга) и нейропсихологические методы исследования. Всем больным проводилось ультразвуковое исследование (дуплексное сканировать) магистральных артерий головы, при необходимости транскраниальная доплерография.

Характеристика больных ХСЗГМ с функциональным нарушением акта мочеиспускания, включенных в исследование представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Характеристика больных ХСЗГМ с нарушением акта мочеиспускания.

Параметры . Данные

Количество больных 76

Пол Мужчин 32 Женщин 44

Средний возраст, годы 69(56-79)

Средняя продолжительность заболевапия, годы (предположительно с начала клинических проявлений) ' 15.(2-19)

Клипическая форма ДЭ Субкортикальная артериосклеротичесхая энцефалопатия (САЭ) 21

Мультиинфарктная гипертоническая энцефалопатия (МИГЭ) 19

Вертебрально-базиллярная недостаточность (ВБН) 13

Смешанные формы (гипертоническая +артериосклеротическая энцефалопатия) (СЭ) 23

Как видно из таблицы 1, большинство обследуемых больных относятся к пожилому и старческому возрасту. Ведущим фактором риска ХСЗГМ артериальная гипертония (АГ) - 78 %, которая в большинстве случаев была причиной развития ХСЗГМ.

Методы исследования. Всем больным было проведено урологическое обследование, которое включало сбор анамнеза и жалоб (дневник мочеиспускания, шкалы ГРвБ и ЬКЗ), общий осмотр, проведение клинического анализа мочи, общего анализа крови, бактериологического исследования мочи. Суточный режим мочеиспусканий оценивали на основании ежедневного дневника, который самостоятельно велся больными под контролем врача. Дневник мочеиспусканий

отражал количество и, по возможности, объем мочеиспусканий в дневное и ночное время.

Дополнительные методы обследования включали*. УЗИ органов мочевой системы, комплексное уродинамическое исследование и • соматосенсорные вызванные потенциалы со срамного нерва (п.ри(1епс1и5).

Методы лечения СНМГ1 у больных ХСЗГМ с нарушением акта мочеиспускания представлены в таблице 2. В настоящее время для лечения нарушений акта мочеиспускания у больных ХСЗГМ широко применяются антихолинергические средства. В работе использовали 2 препарата аптихолинергического механизма действия. Вначале 53 больным с нейрогенной детрузорной гиперактивностью (НДГ) и 8 больным с гиперактивным мочевым пузырем (ГМГ1) без детрузорной гиперактивности назначали троспиума гидрохлорид по 5 мг х 3 раза в день.

Но окончанию 6 месячного курса лечения троспиумом хлоридом в различные сроки после возобновления симптомов учащенного мочеиспускания всем больным назначали солифенацина сукцинат в дозе 2 мг в день в течение последующих 6-ти месяцев.

Таблица 2.

Механизм действия, дозы и продолжительность курсов симптоматической терапии нарушений акта мочеиспускания у больных ХСЗГМ,

Международное не патентованное название препарата Основной механизм действия Суточная доза Высшая суточная доза Лекарственная форма Продолжительность курса терапии

Троспиума хлорид Блокатор периферических М2, МЗ- холинорецепторов 15 мг 45 мг Таблетки 6 месяцев

Солифенацина сукцинат Блокатор периферических и центральных МЗ-холинорецепторов 2 мг 2 мг Таблетки 6 месяцев

Результаты исследования

Клинические проявления нарушений мочеиспускания при различных клинических вариантах ХСЗГМ.

У всех 76 больных ХСЗГМ отмечались расстройства мочеиспускания (100%). Ниже представлены данные, полученные при оценке СНМП у больных с

вертебрально-базиллярной недостаточностью (ВБН), мультиинфарктной гипертонической энцефалопатией (МИГЭ), субкортикальной

артериосклеротической энцефалопатией (САЭ) и смешанной энцефалопатией. При описании характера симптомов пользовались классификацией Р. АЬгаггк (2002) который для удобства выделил две группы симптомов, отражающих функции мочевого пузыря: «ирритативные симптомы» и «обструктивные симптомы».

Под ирритативными понимают симптомы нарушения накопительной функции, а под обструктивными - симптомы нарушения функции опорожнения. В том случае, если у больного имеются оба вида патологических симптомов, его жалобы считаются смешанными.

На рис. 1 представлены результаты, полученные при анализе дневников мочеиспусканий и шкал и Ы88 у больных ВБН.

Как видно из рис. 1, для пациентов с ВБН наиболее часто предъявляемой жалобой явилось недержание мочи при физическом напряжении, так называемой «стрессовое недержание мочи» или «недержание мочи при напряжении у женщин» (38%).

4; 31%

1. недержание мочи при напряжении (чихании, кашле, поднятии тяжести) 5; 38%;

2. смешанная симптоматика 4; 31%

3. наличие эпизодов императивного недержания мочи 3; 23%

4. ноктурия при учащенном мочеиспускании более 8 раз/сут 1; 8%

Рис. 1. Распределение ирритативных симптомов, выявленных при заполнении дневника мочеиспусканий больными с вертебрально-базилярной недостаточностью (п=13).

Учитывая локализацию центров, регулирующих сторожевую (бессознательную) функцию внутреннего сфинктера уретры, расположенных в латеральной порции центра Баринпона, расположенного в варолиевом мосту, стрессовое недержание мочи можно рассматривать как симптом поражения этого центра.

Именно эта область головного мозга кровоснабжается вертебрально-базилярной системой. Подобный симптом не встречался у больных других групп.

При анализе симптомов, выявленных у больных 2 группы (МИГЭ) отмечено большое разнообразие симптомов по сравнению с 1 группой (Рис. 2).

Для этой группы характерно учащение мочеиспускания более 8 раз в сутки (18%), в том числе с ноктурией (17%), наличие эпизодов императивного недержания мочи (12%) и уменьшения объема каждого мочеиспускания в среднем до 157, 5±23, 7 мл.

1. наличие императивных позывов - 8; 23%;

2. ноктурия при мочеиспускании до 8 раз/сут - 6; 17%;

3. учащенное мочеиспускание более 8 раз/сут - 6; 18%;

4. ограничение потребления жидкости -5; 15%;

5. наличие эпизодов императивного недержания мочи - 4; 12%;

6; 18%

17%

Рис. 2. Распределение ирритативных симптомов, выявленных при заполнении дневника мочеиспусканий больными с мультиинфарктной гипертонической энцефалопатией (п=!9).

Подобная симптоматика, по мнению Шварца П.Г., 2004, даже без проведения дополнительного комплексного уродинамического обследования может свидетельствовать о наличии нейрогенной детрузорной гиперактивности. Интересной особенностью этих больных было изменение поведения в виде ограничения питьевого режима и знание всех туалетов и других мест, удобных для

мочеиспускания. Поведенческий характер данных симптомов может быть проверен при назначении специализированных лекарственных средств антихолинергического действия (метод фармакологического анализа). Несмотря на уменьшение выраженности или полное исчезновение ирритативной симптоматики больные продолжали часто посещать туалет, что при анализах дневников мочеиспускания выражалось в учащенном мочеиспускании более 8 раз/сут.

1. смешанная симптоматика - 5; 23%.

2. учащенное мочеиспускание более 8 раз/сут -5; 23%;

3. наличие императивных позывов - 4; 19%;

4. нокгурия при мочеиспускании более 8 раз/сут - 2; 10%;

5. ограничение потребления жидкости -2; 10%;

Рис. 3. Распределение ирритативных симптомов, выявленных при заполнении дневника мочеиспусканий больными с субкортикальной артериосклеротической энцефалопатией (п=21).

Сами больные при полном удовлетворении от результатов лечения комментировали такое поведение как привычку. Такое поведение больных МИГЭ можно связать с ишемическим поражением базальных ганглиев (в случае лакунарных инфарктов). В этой же группе отмечалась ноктурия при сохранной частоте мочеиспускания, что может быть расценено как изменение суточных ритмов.

Анализ дневников мочеиспускания больных 3 группы, страдающих САЭ показал, что наиболее часто больные отмечали комплекс симптомов (23%), а также изолированно учащенное мочеиспускание (23%), наличие императивных позывов (19%) и др. (Рис. 3).

В целом эти данные были сходны с таковыми во второй группе. Причиной нейроурологических симптомов САЭ мог стать разрыв связей между лобными, височными и стволовыми центрами, с одной стороны, и подкорковыми центрами, с другой, вследствие сосудистой демиелинизации. Схожесть симптомов нарушения мочеиспускания у пациентов второй и третьей групп может указывать на то, что предположительное повреждение центров (2 группа) и разрыв их связей (3 группа) приводит к схожей клинической картине.

Для больных с смешанной энцефалопатией было характерно учащение количества суточных мочеиспусканий (9%) связанное с появлением императивных позывов к мочеиспусканию (9%), ноктурией при учащенном мочеиспускании (17%) (Рис. 4).

1. смешанная симптоматика -11; 48%.

2. нокггурин при мочеиспускании более 8 раз/сут - 4; 17%;

3. ограничение потребления жидкости - 2; 9%;

4. учащенное мочеиспускание более 8 раз/сут - 2; 9%;

5. наличие императивных позывов - 2; 9%;

Рис. 4. Распределение ирритативных симптомов, выявленных при заполнении дневника мочеиспусканий больными со смешанной энцефалопатией (п=23).

В клинической картине преобладало сочетание ирритативных симптомов (48%). К наиболее вероятным причинам смешанной ирритативной симптоматики можно отнести следующие: прием антигипертензивных лекарственных средств, физиологическая полиурия с целью уменьшения объема циркулирующей крови, а также ишемическое повреждение высших корковых (лобных) центров мочеиспускания. Произвольность мочеиспускания, отказ от ограничения в

питьевом режиме и других поведенческих реакциях при адекватной терапии указывает на меньшую роль подкорковых и стволовых (безусловных) структур в формировании нарушений мочеиспускания в 4 группе больных.

Выявление с помощью дневника мочеиспусканий, шкал 1Р88 и ЫБЗ таких ирритативных симптомов как ноктурия, учащенное мочеиспускание и императивное недержание мочи, явилось важным этапом диагностики нарушений акта мочеиспускания у больных ХСЗГМ.

Нарушение качества жизни вследствие нарушения мочеиспускания мы оценивали с помощью индекса СЮЬ, применяемого у больных с заболеваниями простаты. Было замечено, что отдельные жалобы по-разному воспринимаются больными с позиции оказываемого ими дискомфорта (Таблица 3).

Таблица 3.

Качество жизни больных ХСЗГМ, в зависимости от наличия жалоб со стороны нарушения акта мочеиспускания (п=76)*.

Характер жалобы Жалоба Балл индекса С?ОЬ

Ирритативный Ноктурия при нормальном количестве мочеиспусканий в дневное время 4

Ноктурия при учащенном мочеиспускании в дпевное время 6

Ограничение потребления жидкости в связи с расстройствами мочеиспускания 4

Мочеиспускание чаще, чем через 2 часа (более 8 раз в день) 5

Наличие императивных позывов на мочеиспускание 5

Наличие эпизодов императивного недержания мочи 6

Наличие эпизодов недержания мочи при повышении брюшного давления б

Недержание мочи, вызванное шумом падающей воды 6

♦приведены средние значения.

Так, ирритативная симптоматика воспринималась больными хуже, чем обструкгавная. Это объясняется, в первую очередь, ограниченными возможностями больных ХСЗГМ к активному передвижению, вследствие страха перед возможным недержанием мочи и необходимостью ограничивать потребление жидкости, в частности напитков, обладающих мочегонным эффектом (чай, кофе, алкогольные напитки).

Как видно из таблицы 3, наибольший дискомфорт больным доставляла ирритативная симптоматика, особенно императивное недержание мочи. Императивные позывы и учащенное (в том числе ночное) мочеиспускание также заметно снижали качество жизни больных ХСЗГМ.

При сборе урологического анамнеза особое внимание уделяли выяснению времени появления первых признаков нарушения акта мочеиспускания. Соотношение между длительностью заболевания ХСЗГМ и появлением первых клинических признаков нарушения акта мочеиспускания представлены на рис. 5.

£ 10" 1 8~ и 1 а I 4- Ц1 2 ?г .-«г Л 8 / Л\7 / ч / V" 5 ■Оиж *ч <• / X ■ 6 / '"■д 1 Г-8

¡2 о - 1 2 3 4 5 6 7

--»--ВБН 1 2 6 3 1

—л-МИГЭ 1 5 8 4 1

- - - Л- - - САЭ 3 3 7 5 2 1

— -И" - смешанная форма ДЭ 0 1 2 4 2 6 8

Длительность ДЭ, годы -----ВЕН-*-МИГЭ - - -Л- - - САЭ --М--смешанная форма ДЭ

Рис. 5. Соотношение длительности заболевания ХСЗГМ и появления первых клинических признаков нарушения акта мочеиспускания (больные с клиническими признаками нарушения акта мочеиспускания).

Как видно из рис. 5, нарушения акта мочеиспускания у большинства больных ХСЗГМ (1, 2 и 3 группы) клинически проявлялись до 3-4-го года заболевания и, следовательно, были одним из наиболее ранних проявлений ХСЗГМ, наряду с нарушениями походки и когнитивным дефицитом. . Полученные, данные коррелируют с результатами работами ЗакаМЬага й а1. (1999), в которых СМНП рассматриваются как наиболее ранние симптомы САЭ.

Нарушения мочеиспускания у больных ВБН появлялись на 2-м-З-м годах заболевания (п=9 (69%)), при МИГЭ в указанные сроки СНМП отмечены у 14 (74%), а при САЭ - 18 (86%) больных. Напротив, у пациентов со смешанной

формой ХСЗГМ урологические осложнения отмечались в отдаленном периоде и достигали максимальных значений к 8-му году. Отдаленные сроки возникновения нарушения мочеисиускшшя у больных со смешанной формой, вероятно, можно объяснить более плавным течением заболевания, отсутствием лакунарпых инфарктов в значимых для мочеиспускания областях головного мозга и отсутствием лсйкоарсоза.

Результаты нейрофизиологических методов исследования (самато-сенсорпые вызванные потенциалы с пп. pudendus dexier et sinister).

Важным этапом наших исследований явилось изучение причин возникновения нейрогешплх нарушений мочеиспускания и связи нарушений мочеиспускания в пожилом возрасте с поражением нервной системы, т.е. физиологических расстройств. Исследования афферентных нервных импульсов (ССВП) с п. pudendus позволяют отметить особенности нарушения иннервации у больных с различными клиническими формами ХСЗГМ. Для выявления особенностей проведения нервных импульсов в условиях хронической ишемии белого вещества головного мозга и лакунарных инфарктов мозга обследовали 13 больных с САЭ и 11 больных с МИГЭ. При исследовании ССВП n.pudendus регистрировались ответы центрального (Cz) - Р42 и периферического уровня LI. Результаты исследования приведены в таблице 4. При стимуляции п. pudendus sin/dex корковый выделялся. Было отмечено увеличение латентности и снижение амплитуды ответа. Периферические ответы не выделялись, следовательно, не возможно было определить и время ЦВП.

У больных с МИГЭ отмечались уменьшения значений амплитуд импульсов при сохранных значениях латентностей, в то время как в группе САЭ отмечалось удлинение латентностей и, следовательно, увеличение значений центрального времени проведения (ЦВП), Это объясняется преимущественно шпемическим поражением подкорковых структур у больных МИГЭ и центральной сосудистой демиелинизацией у больных САЭ.

Выраженность изменений на ССВП у больных разных групп при стимуляции п. pudendus sin/dex свидетельствует о различных механизмах нарушения проведения нервных импульсов при отдельных формах ХСЗГМ.

Таблица 4.

Результаты исследования ССВП при стимуляции п. pudendus sinister et dexter у больных ДЭ.

Показатели Группы больных Нормальные показатели* миге (■г-н) САЭ (п-13)

ССВП

•а .с Корковый ответ Р 1 Латентность, мсек 42,3±1,9 Отсутствует у 40% больных 43,7±1,3 У 7 больных

44,5±3,1

Амплитуда, мкВ 0,5-2 0,3±0,1 1,0 ±0,3 У 7 больных

СО 4 8 к. Корковый ответ Р 1 Латентность, мсек 42,3*1,9 Отсутствует у 40% больных 43,8±2,7 У 7 больных

3 42,1±2,5

С Амплитуда, мкВ 0,5-2 0,3±4,9 2,5±0,3 У 7 больных.

Латентность, мсек 42,3±1,9 Не выделены Не выделены

И & Q. Корковый ответР 1

5 1 0,5-2 Не выделены Не выделены

о ё bs 3 Амплитуда, мкВ

* нормальные показатели по Haldeman et al. 1982.

Разнородность изменений ССВП при стимуляции п. pudendus sin/dex в разных группах позволяет предположить различные механизмы формирования одних и тех же уродинамических нарушений при каждой конкретной форме заболевании. В этой связи роль ССВП при стимуляции п. pudendus sin/dex на ряду с уродинамическим исследованием можно использовать на диагностическом этапе обследования больных с подозрением на нейрогенные расстройства акта мочеиспускания.

Результаты методов нейровизуализации (KT и МРТ головного мозга)

В работах Sakakibara et al., 1999 отмечается, что степень выраженности JIA четко коррелирует с наличием и прогрессированием нарушений мочеиспускания у больных ХСЗГМ. Кроме того, авторы обращает свое внимание на более раннее появление СНМП на фоне ранних проявлений центральной сосудистой демиелинизации по сравнению с нарушениями ходьбы и когнитивными расстройствами.

При соотношении пейровизуализационных признаков ХСЗГМ с уродинамическими формами нарушения мочеиспускания были выявлены следующие корреляции:

• Нейрогенная детрузорная гиперактивность (моторная форма) выявлена у больных с передним и задним лейкоареозом, лакунарными инфарктами в паравентрикулярной и преоптической областях, а также в области Варолиева моста.

• Сенсорные расстройства мочеиспускания отмечены у больных с передним лейкоареозом.

• Сфинктерные нарушения выявлены у больных с лакунарными инфарктами в облаете Варолиева моста.

Результаты лечения нарушений мочеиспускания приХСЗГМ

В настоящее время существует устойчивое представление, что средства патегенетической терапии ХСЗГМ, к которым, в первую очередь, относят антигипертензивные средства и нейропротекгоры, стабилизируя течение основного заболевания, уменьшают отдельные клинические проявления (симптомы). Полученные нами данные показывают, что патогенетическое лечение ХСЗГМ оказывает положительное воздействие на различные функциональные системы ЦНС, что подтверждается достоверным снижением балла неврологической симптоматики, однако не влияет на течение функциональных расстройств НМЛ.

Фармакотерапия является основным видом лечения НДГ. Основными задачами этого вида лечения являются снижение сократительной активности детрузора и увеличение функциональной емкости мочевого пузыря, что клинически выражается в урежении мочеиспусканий и выраженности императивных позывов, а при наличии ургентного недержания мочи - ликвидации последнего. К наиболее часто используемым группам препаратов симптоматической терапии ирритативных СНМП, встречавшихся наиболее часто среди обследованных больных относятся антихолинергические средства, обладающие преимущественно действием на периферический отдел нервной системы и трициклические антидепрессанты, оказывающие в разной степени выраженное влияние на центральные холинергические структуры. Антихолинергические средства рассматриваются в настоящее время в качестве препаратов первой линии в лечении НДГ и ГМП. Однако ни один из таких традиционно применяемых препаратов (оксибутинин, пропантелин и др.) не отвечают в полной мере современным

требованиям, часто вызывают побочные эффекты, что ограничивает их применение, особенно у геронтологических больных. Поэтому представляет интерес изучение у больных ХСЗГМ с НДГ новых антихолинергических средств: троспиума хлорида (не проникающего через ГЭБ) и солифенацина сукцината (селективного по отношению к мускариновым рецепторам мочевого пузыря подтипа 3), ранее не применявшихся при ХСЗГМ.

Остается открытым вопрос о влиянии антихолинергических средств, проникающих через ГЭБ на экстрапирамидную регуляцию сокращений детрузора.

В исследование были включены 27 больных (из них уродинамическим методом у 19 выявлена НДГ и у 8 ГМП без дегрузорной гиперактивности), в том числе 18 женщин и 9 мужчин. Средний возраст больных составил 69 лет (от 56 до 79 лет). Результаты клинических симптомов представлены в таблице 5.

■ Таблица 5.

Динамика средних значений клинических симптомов до и после лечения троспиума хлоридом в дозе от 15 до 45 мг/суг и солифенацина сукцинатом в дозе 5 мг у больных с НДГ (п=19) и ГМП без детрузорной гиперактивности (п=8).

Клинические симптомы Троспиума хлорид Солифенацина сукцинат

Группа А п= 19 Группа Б п=8 Группа А п-19 Группа Б п=8

До лечения Через 24 недели До лечения Через 24 недели До лечения Через 24 недели До лечения Через 24 недели

Количество мочеиспусканий (24 ч) 15,5 3,63 (10-21) 10,5 ±1,94 (7-14)* 14,8 ±4,67 (9-21) 12,5 ± 4,39 (7-18) 16,3 ±3,14 (12-21) 7,4 ± 1,15 (0-5)* 17,5 ±4,76 (12-23) 11,2 ±3,58 (7-15)*

Количество эпизодов императивного недержания мочи (24 ч) 3,5 ± 1,5 (1-6) 2,1 ±0,7 ' (0-2) 3,1 ±2,07 (1-6) 2 ±1,22 (0-3) 3,3 ± 1,37 (1-6) 0,6 ±0,51 (0-2)* 2,8 ±1,58 (0-5) 0,6 ± 0,5* (0-1)

Среднеэф-фективиый объём мочевого пузьгря (мл) 160 ± 64,82 (65-255) 207,5 ± 46,27 (125-290)* 115 ±23,09 (85-145) 147,5 ± 30,17 (110185)* 164±51,97 (87-241) 267,5 ± 35,09 (195340)* ■. 125 ±26,2 (92-156) 167 ±27,32 (136- 198)*

* - различие достоверно по сравнению с соответствующим показателем до лечения (р < 0,05)

Сравнительный анализ эффективности и переносимости антихолинергических средств у больных с синдромом гиперактивного мочевого пузыря показал, что применение троспиума хлорида и солифенацина сукцината в равной степени способствовали:

• Уменьшению частоты мочеиспускания

• Уменьшению степени выраженности позыва на мочеиспускание

• Уменьшению частоты ночных мочеиспусканий

• Умснынешпо частоты эпизодов иеудержания мочи

• Увеличению объема мочеиспускания

Лечебный эффект развивался в течение первых 2-х недель приема, постепенно. После отмены препаратов у больных вновь отмечалось появление симптомов ГМГ1. Это обстоятельство требовало повторного назначения антихолинергических средств. Результаты цистомертических исследований представлены в таблице б.

Результаты цистометрических исследований показали, что на фоне приема троспиума хлорида и солифенацина сукцината отмечалось:

• Уменьшение частоты непроизвольных сокращений детрузора

• Уменьшение амшпггуды непроизвольных сокращений детрузора

• Увеличение цистометрической емкости

Таблица 6.

Динамика средних значений цистометрических показателей до и после лечения троспиума хлорида в дозе от 15 до 45 мг и солифенацина сукцинатом в дозе 5 мг у больных с НДГ (п= 19).

Показатели Троспиума хлорид Солифенацина сукцияат

До лечения Через 24 недели До лечения Через 24 недели

Цистометрическая ёмкость (мл) 137,5 ±62,1 (55-220) 190 + 49,67 (120-270)* 148,5 ± 40,75 (75-222) 253 ± 28,6 (208-298)*

Объём жидкости вызывающий непроизвольное сокращение детрузора (мл) 97,5 ± 43,2 (35-160) 160 ±45,9 (95-235)* 87,4 ±21,55 (55-120) 185,5 +48,26 (120-250)*

Амплитуда максимального непроизвольного сокращения детрузора (см. вод. ст.) 55,5 ± 30,5 (17-94) 28,5 + 11,48 (12-45)* 56,4 ± 23,68 (19-94) 24,5 ±8,19 (13-36)

Количество непроизвольных сокращений детрузора 3,5 + 1,9 (2-7) 1,5 ± 1,08 (0-3)* 3,2 ±1,21 (1-5) 0,7 ±0,51 (0-1)*

* - различие достоверно по сравнению с соответствующим показателем до лечения (р < 0,05).

Сравнительная оценка побочных эффектов троспиума хлорида и солифенацина

сукцината выявила наличие сухости во рту у 6 больных принимавших. У 5 больных на фоне приема троспиума хлорида отмечено купирование явлений спастического запора, что натолкнуло нас на мысль о возможной троппости препарата к ауэрбаховскому парасимпатическому сплетению.

Рис. 8. Алгоритм диагностики и лечения нарушений акта мочеиспускания у больных ХСЗГМ (схема).

На основании вышеизложенного был составлен алгоритм диагностики и лечения нарушений акта мочеиспускания у больных с ХСЗГМ (Рис. 6). Выявленные ирритативные симптомы нижних мочевых путей без остаточной, мочи, указывают на синдром гиперактивного мочевого пузыря. При проведении цистометрии, у таких больных, выявляются две формы нарушения мочеиспускания моторная и сенсорная, обе из которых чувствительны к терапии аптихолинергическими средствами.

Препаратом выбора является троспиума хлорид в дозе 15 мг/сут. При отсутствии эффекта дозу препарата следует повысить до 45 мг/сут. При отсутствии эффекта сменить препарат на солифенацина сукцинат.

В заключении хотелось бы ещё раз подчеркнуть необходимость специализированного урологического диагностического и лечебного комплекса мероприятий по выявлению нарушений акта мочеиспускания у больных ХСЗГМ. С другой стороны, высокая распространенность нарушений акта мочеиспускания у больных ХСЗГМ, делает необходимым участие невролога в диагностике возможных нейрогенных причин нарушений акта мочеиспускания у пожилых урологических больных.

Мы убеждены, что решение проблемы успешной диагностики и лечения нарушений акта мочеиспускания у нейроурологических больных во многом будет способствовать тесное сотрудничество между урологом и неврологом.

ВЫВОДЫ:

1. В клинической картине функциональных нарушений мочеиспускания при хронических сосудистых заболеваниях головного мозга преобладают ирритативные симптомы (поллакиурия, наличие императивных позывов на мочеиспускание, нокгурия, недержание мочи), которые часто появляются на ранних этапах заболевания и сохраняются неизменными на всем его протяжении.

2. Функциональные нарушения мочеиспускания, наблюдающиеся при хронических сосудистых заболеваниях головного мозга, возникают уже на этапе начальных проявлений когнитивных расстройств и нарушений ходьбы, частота их встречаемости неуклонно прогрессирует по мере нарастания неврологического дефицита.

3. Поражение лобных долей головного мозга, выявляемое методами нейровизуализации (передний лейкоареоз) наиболее часто сочетается с поллакиурией, наличие лакунарных инфарктов в паравентрикулярных областях коррелирует с ноктурией, а ишемические поражения Варолиева моста сочетаются с императивным недержанием мочи.

4. При проведении уродинамического исследования больным с хроническими сосудистыми заболеваниями головного мозга нейрогенная детрузорпая гиперакгивность выявляется у 60% больных, гиперактивный мочевой пузырь без детрузорной гиперактивности у 25%, стрессовое недержание мочи у 9% и нарушение произвольного расслабления произвольного сфинктера уретры у 6%.

5. Лекарственные средства, применяемые для лечения хронических сосудистых заболеваниях головного мозга (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и нейропротекторы) не оказывают влияния на функции нижних мочевых путей.

6. Конкурентные антагонисты мускариновых рецепторов (троспиума хлорид и солифенацина сукцинат) являются высокоэффективными' и хорошо переносимыми средствами при лечении нейрогешюй детрузорной гиперактивности и гиперактивного мочевого пузыря без детрузорной гиперактивности у больных с хроническими сосудистыми заболеваниями головного мозга и обладают дозазависимым эффектом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. При неврологическом обследовании больных хроническими сосудистыми заболеваниями головного мозга на любой стадии заболевания необходимо обращать внимание на состояние функции мочеиспускания, используя специальные опросники (1Р88 и ЬК^).

2. Больных с хроническими сосудистыми заболеваниями головного мозга с выраженными нарушениями мочеиспускания необходимо направлять на консультацию к урологу для исключения урологического заболевания (аденома предстательной железы, простатит и др.)

3. При отсутствии урологического заболевания средствами выбора лечения ирритативных функциональных нарушений мочеиспускания при

хронических сосудистых заболеваниях головного мозга являются

конкурентные антагонисты мускариновых рецепторов: троспнума хлорид и

солифенацина сукцинат.

Список работ по теме диссертации

1. Шварц Г1.Г., Кадыков A.C., Шведков В.В., Минатуллаев Ш.А. Опыт применения толперизопа (Мидокалма) в лечении больных с нейрогепным нарушением акта мочеиспускания. Сборник материалов 14 российского национального конгресса «Человек и лекарство» 16-20 апреля 2007 г. Москва. - С. 521-522

2. Шварц П.Г., Кадыков A.C., Шведков В.В., Минатуллаев Ш.А., Кротснкова М.В., Шарыпова Т.Н., Брюхов В.В. Урологические осложнения нарушения мозгового кровообращения. Атмосфера, - № 2, -

2007, - С. 4-8,

3. Федин П.А., Шварц П.Г., Кошурникова Е.Е., Минатуллаев Ш.А. Роль соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) и транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС) в диагностике и лечении нейрогенных нарушений мочеиспускания и половой функции. Материалы научно-практической конференции «Транскраниальная магнитная стимуляция и вызванные потенциалы мозга в диагностике и лечении неврологических больных», - Москва, - 14 апреля 2007 г.,- С. 57-58.2.

4. Шварц П.Г., Кадыков A.C., Шведков В.В., Минатулаев Ш.А., Кротснкова М.В., Шарыпова Т.Н., Брюхов В.В. Урологические осложнения нарушений мозгового кровообращения. Академия инсульта. Альманах №2. 2008 М Северо пресс.

5. Шварц П.Г., Кадыков A.C., Минатулаев Ш.А. Нарушение мочеиспускания у больных с хроническими сосудистыми заболеваниями головного мозга. Практическая неврология и нейрореабилитация. №1, -

2008. - С. 45-48.

6. Федин П.А., Шварц П.Г., Кошурникова Е.Е., Полевая Е.В., Минатуллаев Ш.А. Нарушение проведения нервных импульсов по nn. pudenda dexter et sinister у больных с нейрогенной импотенцией. Материалы 6-российского научно-образовательного форума «Мужское здоровье и долголетие 19-20 февраля 2008. - С. 93.

7. Минатуллаев Ш.А., Шведков В.В., Кротенкова М.В., Федин П.А., Кравченко М.А., Брюхов В.В., Шахпаронова Н.В., Кадыков A.C., Шварц П.Г. Синдром гиперактивного мочевого пузыря у больной с субкортикальной артериосклеротической энцефалопатией (клинический разбор). Практическая неврология и нейрореабилитация. №4, - 2007. - С. 45-48.

Условные сокращения

ГМП - гиперактивный мочевой пузырь

KT - компьютерная томография

М2, МЗ ... - подтипы М-холинорецепторов

МИГЭ - мультинфарктпая гипертоническая энцефалопатия

МРТ - магнитно - резонансная томография

НДГ - нейрогенная детрузорная гиперактивность

НМЛ - нижние мочевые пути

ГУ НЦН РАМН - Государственное учреждение Научный центр неврологии Российской академии медицинских наук

САЭ - субкортикальная артериосклеротичсская энцефалопатия

СНМП - симптомы нижних мочевых путей

ССВП - соматосенсорпые вызванные потенциалы

ВБН - вертебро-базилярная недостаточность

ХСЗГМ - хронические сосудистые заболевания головного мозга

ЦВП - центральное время проведения

I-PSS - международная система суммарной оценки симптомов заболеваний простаты (International Prostate Symptome Score)

LISS - шкала оценки симптомов недержания мочи Лесли (Lesley Incontinence Symptome Score)

QOL - индекс качества жизни (Quality Of Life)

Подписано в печать 21.01.2009 г.

Формат 60/84 1x16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. п. л. 1.5. Тираж 150 экз. Заказ № П-21

Типография «Телер» 127299, Москва, ул. Космонавта Вожова, 12 Тел.: (495) 937-8664, (499) 156-4084

Актуальность проблемы:

Важным этапом развития современной неврологии является выделение междисциплинарных разделов: кардионеврологии, нейроофтальмологии, отоневрологии и нейроурологии.' Появление этих направлений, в первую очередь, обусловлено возросшим интересом к системной организации физиологических функций, регулируемых центральной нервной системой.

Предметом нейроурологического направления является изучение патофизиологических механизмов нарушения мочеиспускания у неврологических больных и разработка диагностических и лечебных алгоритмов для их коррекции. За последнее десятилетие достигнут определенный успех в изучении нарушений мочеиспускания при рассеянном склерозе (Шварц П.Г., 2004), болезни Паркинсона (Мазуренко Д.А., 2005), остром нарушении мозгового кровообращения (Doshi V.S. 2003) [53, 33, 71].

В тоже время остаются Majjo изученными вопросы, связанные с механизмами формирования нейрогенных нарушений мочеиспускания при хронических сосудистых заболеваниях головного мозга (ХСЗГМ) и как следствие этого — отсутствие диагностических критериев и лечебных мероприятий, способствующих ранней диагностике указанных расстройств и их адекватной коррекции. ХСЗГМ являются одной из наиболее частых причин инвалидизации (Кадыков A.C. и соавт., 2006) [19]. Цереброваскулярная патология, развивающаяся при множественных очаговых и/или диффузных поражениях мозга, обозначаем'ая в отечественной литературе как дисциркуляторная энцефалопатия», обусловлена устойчивой и длительной недостаточностью мозгового кровообращения и/или повторными эпизодами дисциркуляции, протекающих как с острой симптоматикой, так и субклинически (Максудов Г.А., 1975; Шмидт Е.В., 1985) [35, 56]. К числу инвалидизирующих проявлений ХСЗГМ, наряду с когнитивными нарушениями, расстройствами функции ходьбы относят функциональные 5 нейрогенные) нарушения мочеиспускания, которые вызывают резкое снижение качества жизни больных. Наиболее распространенной формой нарушения мочеиспускания при ХСЗГМ является недержание мочи, встречающееся у 48,8 % [85].

В настоящее время остаются недостаточно разработанными вопросы как клинической характеристики различных форм нарушения мочеиспускания (феноменология мочеиспускания) при ХСЗГМ, так и их диагностики и лечения. Мало изучены возможные корреляции между локализацией очагов поражения, размерами и выраженностью лейкоареоза, степенью когнитивных нарушений, нарушений функции ходьбы и другими клиническими симптомами ХСЗГМ, с одной стороны, и уродинамической формой расстройства мочеиспускания, с другой. Отсутствуют данные о роли дневника мочеиспусканий, а также Международной системы суммарной оценки j симптомов при заболеваниях предстательной железы (шкалы IPSS) в выявлении симптомов нижних мочевых путей (СНМП) у больных ХСЗГМ. Остается не определенным влияние средств патогенетической терапии ХСЗГМ на нарушения акта мочеиспускания.

Несмотря на признанную роль фармакотерапии в лечении этих нарушений (Лопаткин H.A., Толстова С.С., 2001) недостаточно отработанными являются вопросы эффективности и переносимости при ХСЗГМ таких симптоматических средств как антихолинергические средства, а—1 адреноблокаторы, применение которых при нейрогенных дисфункциях акта мочеиспускания нередко сопровождаются развитием побочных эффектов (Лоран О.Б., Пушкарь Д.Ю., 2000) [28, 30]. Все вышесказанное определяет актуальность данного исследования, как с научной, так и с практической точек зрения.

Цель работы: разработка алгоритма диагностики и лечения функциональных нарушений акта мочеиспускания у больных с хроническими сосудистыми заболеваниями головного мозга.

Задачи работы:

1. Выявить особенности клинического течения функциональных нарушений мочеиспускания у больных с ХСЗГМ.

2. Определить возможные корреляции между основными клиническими проявлениями ХСЗГМ (степень когнитивных нарушений и нарушением функции ходьбы) и формой нарушения уродинамики.

3. Определить возможную корреляцию между локализацией очагов поражения, размерами и выраженностью лейкоареоза при нейровизуализационных методах исследования (КТ и МРТ) и формой функционального нарушения мочеиспускания при ХСЗГМ.

4. Описать уродинамическую картину, характерную для функциональных нарушений акта мочеиспускания, выявленных у больных с ХСЗГМ.

5. Оценить влияние лекарственных средств, применяемых для лечения ХСЗГМ на функцию мочеиспускания.

6. Оценить эффективность и переносимость лекарственных средств, применяемых для симптоматического лечения функциональных нарушений мочеиспускания, у больных с ХСЗГМ.

Научная новизна:

1. В работе впервые изучены особенности функциональных нарушений мочеиспускания у больных с различными клиническими формами ХСЗГМ.

2. Определено значение локализации очагов поражения, локализации и I выраженности лейкоареоза на нарушение мочеиспускания у больных ХСЗГМ.

3. Разработаны методы медикаментозной коррекции нарушений мочеиспускания у больных ХСЗГМ.

Практическая значимость: Разработанный алгоритм диагностики и лечения функциональных нарушений мочеиспускания у больных с хроническими сосудистыми заболеваниями головного мозга позволит улучшить качество оказываемой помощи больным.

ВЫВОДЫ:

1. В клинической картине функциональных нарушений мочеиспускания при хронических сосудистых заболеваниях головного мозга преобладают ирритативные симптомы (поллакиурия, наличие императивных позывов на мочеиспускание, ноктурия, недержание мочи), которые часто появляются на ранних этапах заболевания и сохраняются неизменными на всем его протяжении.

2. Функциональные нарушения мочеиспускания, наблюдающиеся при хронических сосудистых заболеваниях головного мозга, возникают уже на этапе начальных проявлений когнитивных расстройств и нарушений ходьбы, частота их встречаемости неуклонно прогрессирует по мере нарастания неврологического дефицита.

3. Поражение лобных долей головного мозга, выявляемое методами нейровизуализации (передний лейкоареоз) наиболее часто сочетается с полакиурией, наличие лакунарных инфарктов в паравентрикулярных областях коррелирует с ноктурией, а ишемические поражения Варолиева моста сочетаются с императивным недержанием мочи. I

4. При проведении уродинамического исследования больным с хроническими сосудистыми заболеваниями головного мозга нейрогенная детрузорная гиперактивность выявляется у 60% больных, гиперактивный мочевой пузырь без детрузорной гиперактивности у 25%, стрессовое недержание мочи у 9% и нарушение произвольного расслабления произвольного сфинктера уретры у 6%.

5. Лекарственные средства, применяемые для лечения хронических сосудистых заболеваниях головного мозга (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и нейропротекторы) не I оказывают влияния на функции нижних мочевых путей.

6. Конкурентные антагонисты мускариновых рецепторов (троспиума хлорид и солифенацина сукцинат) являются высокоэффективными и хорошо переносимыми средствами при лечении нейрогенной детрузорной гиперактивности и гиперактивного мочевого пузыря без

129 детрузорной гиперактивности у больных с хроническими сосудистыми заболеваниями головного мозга и обладают дозазависимым эффектом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ: I

1. При неврологическом обследовании больных хроническими сосудистыми заболеваниями головного мозга на любой стадии заболевания необходимо обращать внимание на состояние функции мочеиспускания, используя специальные опросники (IPSS и LISS).

2. Больных с хроническими сосудистыми заболеваниями головного мозга с выраженными нарушениями мочеиспускания необходимо направлять на консультацию к урологу для исключения урологического заболевания (аденома предстательной железы, простатит и др.)

3. При отсутствии урологического заболевания средствами выбора лечения ирритативных функциональных нарушений мочеиспускания при хронических сосудистых заболеваниях головного мозга являются конкурентные антагонисты мускариновых рецепторов: троспиума хлорид (Спазмекс) и солифенацина сукцинат (Везикар).