Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Хориоидальные невусы: особенности течения, вероятности озлокачествления

■я,' к

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

На правах рукописи

УДК 617.723-006.81.03-07

ГРИЙИНА ЕЛЕНА ЕВГЕНЬЕВНА

ХОРИОИДМЫШЕ НЕВНСЫ: ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ВЕРОЯТНОСТИ 03Л0КАЧЕСТВЛЕНИЯ. 14.00.08 - Глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских надк

МОСКВА 1992

. е. спт

лдал

ертаций

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ИНСТИТУТ ЯС0ВЕР1ЕНСТВ0ВАНИЯ ВРАЧЕЙ

На правах рукописи

ЧДК 617.723-006.81.03-07

ГРИ1ИНА ЕЛЕНА ЕВГЕНЬЕВНА

ХОРИОИДАЛЬННЕ НЕВЧСН: ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ВЕРОЯТНОСТИ 03Л0КАЧЕСТВЛЕНИЯ. 14.00.08 - Глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 19Э2

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском институте глазных болезней им. Гельмгольца и Московской офтальмологической клинической больнице.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор А.Ф.Бровкина

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук В.М.Корецкая

доктор медицинских наук, профессор Ф.Е.Фридман

ВЕ/ЩЕЕ УЧРЕ1ДЕНМЕ:

Всесоюзный институт глазных Болезней АМН России

Защита состоится "_"?_" ____ 1992г.

ьлл__часов на заседании специализированного совета

К.074.04.02 в Центральном институте усовершенствованна врачей по адресу: 125445. Москва. Смольная ул.. д.40.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке института по адресу: г. Москва, пр. Калинина, д.54.

Автореферат разослан ¿^^/^^.Л^г г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

В.И.Лакомкин

ОШЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Меланома хориоидеи составляет 2/3 всех внутриглазных новообразований и является одной из наиболее злокачественных опухолей органа зрения. Начальные аеланомы протекают бессимптомно и редко диагносцируит-ся. Около 802 больных обращаится к врачу в третьей стадии заболевания, что значительно ухудшает прогноз для жизни (Волков В.В.. 1985, Напольский В.П.. 1990 ). Раннее выявление меланом не только определяет более благоприятный прогноз для жизни, но и позволяет провести органосохранное лечение.

В связи с трудностями выявления начальных меланом хориоидеи, особое значение приобретает определение факторов риска. В литературе нет однозначного отношения к невусу хориоидеи как фактору риска меланомы. так как остается диску-табельным вопрос о патогенезе меланом. Существует мнение о возможности развития меланом хориоидеи из предсуществунщих невусов ( Вит В.В.,1986, Mims J.I.Т..1978, Naumann G.O.H.. 1966, Uonoff М.. 196?. Zahaf М.. 1978 ). В тоже время Can 1еV 3. Р. с соавт. ( 1973 ) подчеркивают редкую тенденцию невусов к росту и малигнизации. соответственно 1:5000. Naumann G.O.H. с соавт. (1971) при наблюдении за 124(Пациентами с невусами хориоидеи на протяжении 16 лет отметили озлокачествление только в 1.6У. случаях. Hirns J.I. с соавт., (1978) прицельно изучали прогрессирующие или как они назвали "подозрительные" невусы. За пять лет они документировали озлокачествление 5 из 50 невусов, то есть в 10% случаев.

Boniuk H.A. (1979) указывает на трудности дифференциальной диагностики малых пигментных новообразований и счи-

тает, что начальные меланомы часто принимают за прогрессирующие невусы. На основании этого он отрицает возможность роста и озлокачествления невусов хориоидеи.

Таким образом, в литературе имеются противоречивые данные о частоте озлокачествления хориоидальных невусов. Нет единого мнения о целесообразной тактике ведения таких больных.

Многие авторы ( Char D.H.. 197?. Gass J.D.H.. 1977. Qosteruis З.Й.. 1981) подчеркивают трудности дифференциальной диагностики начальных меланом и невусов хориоидеи. особенно если последние сопровождаются вторичными изменениями в сетчатке. Однако генез этих изменений остается не ясен. При наличии большого количества инструментальных методов исследования нет сведений о наиболее информативных тестах для дифференциальной диагностики начальных меланом и невусов хориоидеи.

Данная работа посвящена изучению особенностей хориоидальных невусов в течение длительного динамического наблюдения, возмоаности озлокачествления невусов. улучшения дифференциальной диагностики невусов и начальных меланом.

Для выявления хориоидальных меланом в начальных стадиях заболевания и своевременного проведения лечения была поставлена цель работы: определить степень риска озлокачествления хориоидальных невусов.

Соответственно поставленной цели исследования были сформулированы следующие задачи:

1. Изучить особенности невусов хориоидеи в течение длительного динамического наблюдения.

2. Определить частоту озлокачествления невусов по данным клинического и морфологического исследований.

3: Оценить значимость активного выявления пациентов с хориоидальными невусами во время профилактических осмотров и необходимость динамического наблюдения за ними.

4. Проанализировать клинические характеристики озло-качествившихся невусов и их морфологические особенности.

5. Оценить методы, уточняющие дифференциальную диагностику невусов и ыеланоы хориоидеи.

Научная новизна. На большом материале изучены особенности хориоидальных невусов в течение длительного динамического наблюдения. Определена частота озлокачествления невусов. выявляемая при клиническом и морфологическом исследованиях.

Показано, что генез вторичных изменений в сетчатке над невусом различен и может быть обусловлен как инволюционными изменениями, так и результатом его биологической активности.

На основании полученных данных высказано предполоаение о возможности медленной, латентной прогрессии хориоидальных незусов.

Практическая значимость. Исходя из сопоставления данных клинического и морфологического исследований, показана необходимость активного выявления пигментных новообразований во время профилактических осмотров.

При морфологическим исследовании получены данные, свидетельствующие о преобладании беспигментных и слабопигмен-тированных невусов в экваториальной и предэкваториальной зонах, что убеждает в необходимости тщательного осмотра периферии глазного дна.

- 3 -

Подтверждена обоснованность динамического наблюдения за пациентами с хориоидальными невусами.

Даны практические рекомендации по использованию альтернативных методов исследования невусов и меланом хориоидеи.

Разработанный нами метод локальной ЭРГ в сочетании с автоматической статической пороговой периметрией, позволяет уточнить дифференциальный диагноз центрально расположенных невусов и меланом хориоидеи. ( Приоритетная справка на изобретение N 4858532 от 07.08.1990г.)

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всесоюзной конференции "Опухоли и опухолеподоб-ные заболевания органа зрения" ( Таллин. 1989г.), на Международном симпозиуме "Опухоли глаза" ( Суздаль. 1990г.). Работа апробирована на межотделенческой конференции отделов офтальмологии и радиологии, патогистологии. ультразвуковых методов исследования ( Москва, 1992г.).

Реализация результатов работы. Результаты работы внедрены в практическую деятельность отдела офтальмоонкологии и радиологии НИИ глазных болезней им. Гельмгольца, Московской офтальмологической клинической больницы. Челябинской областной клинической больницы N 1.

Публикации. По теме диссертации опубликавано 4 печатные работы, получено авторское свидетельство на изобретение.

Объем работы. Материалы диссертации изложены на 130 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения.

4 глав, заключения, выводов, содераит 17 таблиц. 31 рисунок.

Список литературы включает 212 источников, из них 82 отечественных и 130 иностранных.

Содераание работы.

В настоящей работе представлены результаты динамического наблюдения за пациентами с невусами и меланомами хориоидеи. которые состоят на диспансерном учете в городском онкологическом кабинете Московской офтальмологической клинической больницы.

Частота выявления хориоидальных меланом по обращаемости составила 1.01-1,33 , а невусов хориоидеи соответственно 100-110 случаев на 100 тыс. взрослого населения ежегодно.

В процессе выполнения настоящей работы обследована 393 пациента с хориоидальными невусами и 13 пациентов с начальными меланомами. Таким образом, обследовано 406 человек в возрасте от 14 до1 80 лет. Исследование проводили в динамике в сроки 18 мес. - 28 лет с частотой не менее 2 раза в год. При этом стационарные невусы наблюдали в среднем 5,4 лет, прогрессирующие невусы - в среднем 4.7 лет, начальные меланомы в среднем 2,4 года.

Для оценки клинической картины новообразований в процессе наблюдения больным проводили набор рутинных методов офтальмологического обследования: - определении остроты зрения, кинетическую периметрию, биомикроскопию переднего отрезка глаза, офтальмоскопия в прямом и обратном виде, оф-тальмобиомикроскопию. Кроме того с целью уточнения характера изменений на глазном дне и определения изменения новообразования в процессе динамического наблюдения проводили офтальмохромоскопию, флюоресцентной ангиографию.

ультразвуковое исследование.обеспечивающее одномерную и двумерную визуализацию глаза, автоматическую статическую пороговую периметрию. Для повышения точности дифференциальной диагностики центрально расположенных меланом и невусов хориоидеи в сочетании с компьютерной периметрией применяли локальную ЗРГ.

Обследование больных проводили на базе Московской офтальмологической клинической больницы и НИИ глазных болезней им. Гельмгольца ( компьютерная периметрия, злектрофизио-логические исследования выполнены совместно с д.м.н. Г.И.Немцеевым и д.м.н. А.М.Шамииновой. ульгрозвуковая биометрия - с к.м.н. Г.В.Кружковой, патогистологическое исследование с к.м.н. М.Н.Сорокиной ).

Невусы хориоидеи были представлены плоскими или слегка проминирующими в стекловидное тело образованиями серо-зеленоватого цвета от 1,0 до 6.0 мм в максимальном диаметре с четкими или слегка перистыми границами. Степень пигментации варьировала в больших пределах. Подавляющее большинство невусов (82,3%) было расположено у заднего полюса глаза.

В 72.12 случаев сетчатка как над невусом. так и вокруг была интактной, а у 27.9% больных с хориоидальными невусами обнаружены вторичные изменения в сетчатке. Невусы хориоидеи более четко были видны при офтальмоскопии с красным фильтром. а при офтальмоскопии с зеленым фильтром невусы "исчезали" за исключением изменений в надлежащей сетчатке.

Стационарные невусы хориоидеи не проявлялись на анги-ограммах или выглядели в виде зоны гипофлюоресценции в поздних фазах исследования.

Наличие вторичных изменений сетчатки осложняет дифференциальную диагностику невусов и маленьких меланом, кроме того эти изменения могут быть признаком прогрессирования невуса.

В связи с этим мы выделили две группы невусов:

- в первую группу вошли 278 чел. с невусами, не сопровождавшимися вторичными изменениями в сетчатке.

- вторую группу составили 112 чел., имеющие невусы с изменениями в сетчатке.

При анализе клинического течения хориоидальных невусов в процессе длительного наблюдения выделены следующие особенности:

- во-первых, количество невусов, сопровождающихся друзами сетчатки увеличивается по мере увеличения возраста пациентов.

- во-вторых, по мере увеличения размера невуса увеличиваются и изменения в сетчатке над ним.

Вероятно, по мере увеличения возраста пациента создаются условия для увеличения размеров невуса и возникновения вторичных изменений в сетчатке как над незусом, так и вокруг него.

Мы высказали предположение, что наличие дистрофических очажков в сетчатке над невусом может свидетельствовать как о его медленной прогресии, так и об инволюционных изменениях сетчатки. Так. невусы с изменениями в сетчатке сочетаются с макулодистрофией в 5Т/. случаев, в то время как невусы без изменений сетчатки только - в 22% случаев. Наши наблюдения над 64 пациентами на б-й декаде жизни позволяют высказать суждения о том, что дистрофические изменения в сетчатке над невусом у этой возрастной категории лиц при сочетании невуса с изменениями в макулярной зоне, следует расценивать как инволюционные изменения. На ангиограммах у этих больных выявилось значительное количество друз как над невусом так и на расстоянии от него. Свечение друз в

Таблица 1.

Невусы с изменениями в прилеаашей сетчатке

Возрастные Длительность наблюдения

группы

до 5 лет 5-10 свыше 10 всего

до 30 лет -

31-40 4 (3.62) 1 (0,92) 2 (1.82) 7 (6.32)

41-50 9 (8.02) 4 (3,62) 3 (2.72) 16 ( 14.32)

51-60 14 (12,52) 7 (6.32) ' 8 (7.12) 29 (25.92)

61-70 24 ( 21.42) 8 (7.12) 8 (7.12) 40 (35,72)

старше 70 - 17 (15.22) 3 (2,72) - 20(17.92)

всего '68 23 21 112 (1002)

Таблица 2.

Невусы без изменения в прилеяащей сетчатке

Возрастные Длительность наблюдения

группы

до 5 5-10 свыше/0 всего

до 30 14 (5.02) 2 (0.762) 7 (2.52) 23 (8.32)

31- -40 16 (5.62) 4 (1.42) 1 (0.42) 21 (7,62)

41- -50 32 (11.52) 14 ( 5.07.) 11 (4.02) 57 (20.52)

51 -60 36 ( 13.02 1 . ! 7 ( 6 .12 1 10 (3.67.) 63 (22.72)

61 -70 40 (14.42) 9 (3.22) 9 (3.22) 66 (23.72)

свыше 70 40 ( 14.47.) б (2.22) 2 (0.77.) 48 (17.32)

всего 178 ( 64.12) 60 (21.57.) 40 ( 14.47.) 278 ( 1002)

виде ярко флюоресцирующих точек наблюдалось во всех фазах, особенно в поздних.

Вместе с тем у 48 человек изменения в сетчатке мы наблюдали только над невусом хориоидеи. Следует отметить, что 877. лиц этой группы были в возрасте до 50 лет. Имелось сочетание двух или трех признаков возмоашой прогрессии новообразования в виде нечеткости границ, неоднородности окраски и проминенции дистрофических изменений сетчатки в той или иной степени выраженности. На ангиограммах участки гипофлв-оресценции чередовались с участками гиперфлюоресценции, ярким свечением друз. Во всех случаях отсутствовала сливная Флюоресценция в поздние венозную фазу, столь характерная для меланом хориоидеи.

Клинико-ангиографическая классификация хориоидальных невусов.

Невусы

стационарные прогрессирующие

без изменений в прилеаащей сетчатке

с инволюционными изменениями в сетчатке

с латентной прогрессией (возыоана сухая и влаяная форма дистрофических измене-нений сетчатки над невусом)

с быстрой прогрессией и озлока-чествлением

Определялась как сухая, так и влаяная форма изменений в сетчатке над невусом.

Необходимо отметить, что у 391 пациента за указанный срок наблюдения не обнаруяено явного увеличения размеров невуса. В отдельных случаях имело место лишь нарастание дистрофических изменений в сетчатке над ним.

Тем не менее, современный уровень знаний не позволяет дать полную гарантии отсутствия быстрого роста невуса в каядом конкретном случае. Имеются сведения о росте и малиг-низации невуса спустя 5-24 года с момента начала наблюдений ( Шепкалока В.М. с соавт.. 1965, Gass 3.D.M..1977 ).

В связи с этим наличие вторичных изменений в сетчатке у 4В наблюдаемых нами пациентов мояет свидетельствовать о биологической активности хориоидального невуса. и при отсутствии явного увеличения его размеров подтверядает латентное течение образования.

Очевидно, что при определенных, пока еще неизвестных условиях, воэмояен быстрый рост с иалигнизаиией опухолевого процесса.

По нашим данным хориоидальный невус мояет резко прогрессировать в течении 12-42 мес.

Различные точки зрения о сроках появления симптомов, свидетельствующих о риске возникновения меланом. заставляют рекомендовать длительное динамическое наблюдение за такими больными.

Резкое увеличение диаметра и проминенции невуса, которое мы наблюдали в 0.52 случаев, сочеталось с изменением окраски невуса, нарастанием дистрофических процессов в сетчатке над ним, в том числе и появлением пятен ораняевого пигмента. Все это заставило нас расценить процесс как озло-

качествление невуса с вытекающими рекомендациями.

С целью определения степени риска озлокачествления не-вусов было подвергнуто морфологическому исследованию 108 глаз, знуклеированных пп поводу хориоидальной меланомы в МНИИ глазных болезней им. Гельмголца в 1987 г..

Оказалось, что в 26 из них опухоль развилась из пред-существушщего невуса.

Необходимо подчеркнуть, что подавляющее большинство беспигментных невусов ( 6 из 9 ), предшествующих меланомам. были расположены в экваториальной и предэкваториальной зонах.

Гистологическое изучение опухолей, развившихся из невусов. выявило различные по клеточному строение меланомы:

- веретеноклеточная А-Б меланома диагносцирована в 61.57. .

- смешаноклеточная - в 23,12,

- эпителиоидноклеточная - в 15,42.

По содержанию пигмента опухоли распределились следующим образом:

- пигментированные -10,

- беспигментные - 16.

Все меланомы. даже эпителиоидноклеточные, были со слабо выраженным клеточным и структурным полиморфизмом. Тем не менее, анализ отдаленных результатов пятилетней выживаемости показывает, что смертность среди больных с хориоидальными невусами, развившимися из невусов и больных с меланомами, возникшими de novo практически одинаковая и составляет 24+7%.

Следовательно, невоидный генез опухоли является гисто-генетическим, а не прогностическим признаком.

Таким образом, по данным морфологического исследования частота меланом, развившихся из невуса составляет 24.3%.

Видимо, хориоидальные невусы встречаются в природе чаще, чем офтальмологи выявляют их при осмотре пациента, в связи с чем остается незамеченным факт озлокачествления части невусов.

Для выяснения информативности различных инструментальных методов исследования в дифференциальной диагностике малых пигментных новообразований наряду с хориоидальными не-' вусами были обследованы 13 больных с начальными меланомами хориоидеи.

Клиническая картина в наблюдаемой группе начальных ме-ланом была практически сходной с таковой при прогрессирующих невусах.

При флюоресцентной ангиографии подтверндены имевшиеся в литературе данные, что начальные меланомы в отличии от невусов хориоидеи характеризуются длительной остаточной Флюоресценцией ( Бровкина Й.Ф., 1981, Flshhuan З.Й., 1977, Hayreh S.S.. 1970. Tanev U.. 1980 ).

При ультразвуковом исследовании 29 пациентов ( 21 - с невусами. 8 - с начальными меланомами ) выявлена следупщая закономерность: для начальных меланом характерна проминен-ция, превышающая 1,0 мм, в то время как невусы. как правило, плоские, или имеют незначительную проминенцив ( до 1,0 мм ). В редких случаях возмояна большая проминенция невусов, однако при длительном наблюдении толщина их не меняется. В то же время, прогрессирующие невусы, наряду с офтальмоскопическими признаками роста, приобретают и эхографические показатели увеличения элевации опухоли. В

группе больных с начальной меланомой хориоидеи выявлена четкая прогрессия опухоли. Толщина опухоли по данным ЕШ увеличивается от 0,15 до 0,87 мм за 3 месяца. Скорость рост не зависит от возраста пациента или исходной проминенции опухоли.

Особый интерес представляют исследования, которые выявляют функциональные нарушения сетчатки, обусловленные ростом подлеаащей хориоидальной опухоли.

Больным с начальными меланомаыи и невусами хориоидеи произведена автоматическая статическая пороговая периметрия, которая позволяет определять мелкие относительные скотомы и получить наиболее точные сведения о динамических изменениях яркостной чувствительности.

Всего обследовано бб человек ( 53 - с невусами хориоидеи. 13 - с начальными меланомами ). Во всех случаях контролем слуаило сравнение с результатами исследования парного здорового глаз. Кавдому пациенту проведено по два исследования с интервалом в 1 год.

В группе больных с меланомами хориоидеи мы выявили снижение яркостной чувствительности различной степени по сравнению со здоровым глазом.

Стационарные невусы, в том числе с инволюционными изменениями. а такае прогрессирующие невусы. имеющие латентное течение, не сопровоадались дефектами поля зрения.

Необходимо отметить, что недостатком периметрии является субъективность методики, лишь в некоторой степени компенсируемая вопросами - ловушками, применяемыми в современных автоматических периметрах.

В связи с этим, для повышения точности дифференциально го диагноза центрально расположенных начальных меланом и

невусов хориоидеи в сочетании с автоматической статической пороговой периметрией 18 больным были проведены электрофизиологические исследования-электроретинография. Подтверждено отсутствие различий показателей ганцфельд-ЗРГ в глазу с новообразованием и в парном здоровом глазу ( коэффициент достоверности различий менее 3 ). Следовательно, метод ганцфельд-ЗРГ не позволяет провести дифференциальный диагноз между новообразованиями хориоидеи, в связи с чем мы применили локальную электроретинографига.

В результате проведенных исследований с большой степенью вероятности ( более 992 ) можно утверждать, что начальные меланомы вызывали снижение локальной ЭРГ.

У пациентов с хориоидальными невусами никакой закономерности в изменениях локальной ЭРГ не выявлено.

Таким образом, начальные меланомы в отличии от хориоидальных невусов сопровождались снижением показателей локальной ЭРГ.

5ЯЙ0ЛЧ.

1. В Москве ежегодно частота хориоидальных меланом по обращаемости составляет 1,33 . а хориоидальных невусов -100-110 случаев на 100 тыс. взрослого населения.

2. При клиническом наблюдении озлокачествление невусов отметили в 0.52 случаев. Озлокачествление невуса характеризовалось увеличением его размеров, изменением окраски, появлением дистрофических изменений в сетчатке над ним.

В то же время при морфологической исследовании невоид-ный генез опухоли был обнаружен в 24,32 случаев.

3. Хориоидальные невусы встречаются в природе чаще, чем офтальмологи выявляют их при осмотре пациента, в связи с чем остается незамеченным факт озлокачествления части невусов.

4. Данные морфологического исследования свидетельствуют о преобладании беспигментных или слабопигментированных невусов в экваториальной и предэкваториальной зонах. Зто убеждает в необходимости тщательного осмотра глазного дна всех больных, направляемых к офтальмологу, в том числе и на профосмотр.

5. Дифференциальный диагноз прогрессирующих невусов и начальных меланом на основании клинической картины остается трудным. Статическая пороговая периметрия и злектрофизиоло-гические исследования (локальная ЭРГ) позволяют выявить на ранней стадии хориоидальной меланомы функциональные нарушения сетчатки, обусловленные активным ростом опухоли в подлежащей хориоидее.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. К вопросу о патогенезе опухолей меланогенной систем. // Материалы Всесоюзной конференции "Опухолеподобные заболевания органа зрения ". М.-1990. - с 19-21. / в соавт. с А.В.Каплиной /.

2. Некоторые аспекты эпидемиологии увеальных меланом по материалам Московской офтальмологической клинической больницы за период 1979-1988 гг. // Материалы Всесоюзной конференции "Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения". М.-1990. - с 22-24 / в соавт. с В.Юитеневым, Г.Г.Озеровой /.

3. Возмоаности ультразвуковой биометрии в дифференциальной диагностике начальных меланом иневусов хориоидеи. // Вестник офтальмол. - 1991. - N 6. - с 44-46 / в соавт. с Г.В.Кружковой /.

4. Первый опыт использования локальной ЭРГ и автоматическая статическая пороговая периметрия в дифференциальной диагностике начальных меланом и невусов хориоидеи. //Рес-публ. сборник научных трудов "Патология глазного дна и зрительного нерва. -Н. - 1991. -с 190-197. / в соавт. с А.М.Шамшиновой и Г.И.Немцеевым /.

5. Авторское свидетельство на изобретение. Приоритетная справка N 4858532 от 07.08.1990 г. /в соавт. с А.М.Шамшиновой и Г.И.Немцеевым /.