Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:ХОРДОМА КРЕСТЦА (ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ)

На правах рукописи

ЗИНОВЬЕВ Максим Евгеньевич

ХОРДОМА КРЕСТЦА

(Диагностика, лечение)

14.01.15 — травматология и ортопедия 14.01.12 — онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 4 ОКТ ?010

Москва 2010

004610447

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Н.Н.Приорова Росмехггехнологий»

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Балберкин Александр Викторович доктор медицинских наук Соколовский Владимир Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Швец Владимир Викторович доктор медицинских наук Харатишвили Теймураз Кобаевич

Ведущая организация — Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Защита состоится « 29 » октября 2010 г. в 13.00 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.112.01 в Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им Н.Н.Приорова Росмедтехнологий (127299, Москва, ул. Приорова, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ЦИТО. Автореферат разослан «¿^-^ » 2010 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций

Михайлова Л.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Несмотря на то, что хордома является очень редко встречающейся в популяции опухолью, поражающей в большинстве случаев крестец, в последнее время эта патология стала привлекать специалистов в области клинической онкологии и костной патологии. Это связано с недостаточным освещением данной проблемы в отечественной и зарубежной литературе, а также противоречивостью имеющихся сведений (Samson I.R. et al., 1993; Мусаев Э.Р., 1999; Алиев М.Д, 2008). Среди первичных злокачественных опухолей костей на хордомы приходится от 1 до 4,14% (Kaizer Т.Е. et al.,1984; Морозов А.К., 1998). Хордома занимает четвертое место среди наиболее частых злокачественных опухолей скелета после остеосарко-мы, хондросаркомы и опухоли Юинга (Соловьев Ю.Н., 1999).

Отсутствие специфической клинико-рештенологической симптоматики затрудняет раннюю диагностику хордомы крестца, что приводит к диагностическим ошибкам, необоснованному лечению и позднему обращению за специализированной помощью. Усугубляет данную проблем}' малое количество работ по вопросам диагностики и лечения хордом из-за редкости патологии.

Хирургическое лечение хордомы следует рассматривать методом выбора (Waisman M. et al., 1990; Samson I.R. et al., 1993; Бурдыгин В.H., Морозов А.К., Берченко Г.Н., 1998; Алиев М.Д, 2008). Анатомо-топографические особенности крестца, агрессивный инфильтративный рост опухоли, технические сложности оперативных вмешательств, частое рецидивирование и возможные неврологические осложнения являются негативными факторами в хирургическом лечении. Хордома отличается поздним и редким метастази-рованием, в большей степени ее злокачественность характеризуется локально агрессивным инфильтративным ростом в прилежащие ткани, что приводит к частым рецидивам и повторным операциям. Значительные разрушения костных структур позвонков, распространение опухоли на спинномозговой канал, крестцовые отверстия, выраженный эксгравертебральный компонент хордомы обусловливают тяжесть неврологических расстройств и нарушение функции тазовых органов, приковывающие больного к постели, а бесперспективность только лучевой терапии заставляет хирургов искать пути если не радикального лечения, но хотя бы уменьшения страданий (Бурдыгин В.Н., 1986; Peter Bergh et al., 2000; Доценко B.B., Загородний H.B. с соавт., 2008; Бабкин A.B., 2008). К сожалению, поздние сроки обращения больных в спецлализированныеучреждения нередко затрудняют, а иногда делают невозможным радикальное удаление опухоли.

В отечественной и зарубежной литературе есть данные о применении химиотерапии, лучевой терапии в лечении опухолевых поражений крестца, но имеются противоречия в тактике лечения (Joint Meeting EMSOS-AMSTS, Florence, 1995). Считается, что хордома практически нечувствительна к лучевому воздействию, но приводятся сведения об эффективное-

ти лучевой терапии в качестве предоперационной подготовки, что снижает частоту развития рецидивов (Паливец А.Ю., 1990; Peter Bergh et al., 2000; Зацепин C.T., 2001; Osaca S., Toriyama S., 2006; Алиев М.Д., 2008).

Целью исследования является повышение эффективности диагностики и лечения хордомы крестца путем выработки системы комплексной диагностики, направленной на раннее выявление опухоли, локализации и распространенности процесса, оптимизацию методов хирургического и комбинированного лечения.

Задачи исследования

1. Изучить клинико-реттенолошческие проявления хордомы крестца, определить ценность различных методов диагностики в выявлении опухоли.

2. Разработать алгоритм обследования данной группы больных для раннего выявления хордомы крестца методами лучевой диагностики (MPT, КТ, АГ).

3. Разработать обоснованные показания к оперативному лечению больных данной группы с учетом распространенности процесса, уровня пораженного сегмента и местной агрессивности опухоли.

4. Оптимизировать методики оперативного лечения: выбор доступа и объема операции, реконструктивно-пластического этапа.

5. Определить эффективность комбинированного лечения и роль лучевой терапии в лечении хордомы крестца.

6. Изучить отдаленные результаты лечения больных хордомой крестца в зависимости от методов лечения.

7. Провести анализ ошибок и осложнений при лечении хордом крестца.

Научная новизна

Определено место различных диагностических методов и разработан алгоритм обследования больных с хордомой крестца.

Выработаны показания к резекции крестца разными доступами в зависимости от распространенности опухолевого процесса, определены меры профилактики осложнений. Проанализированы и определены наиболее эффективные методики оперативного лечения хордомы крестца, позволившие улучшить отдаленные результаты лечения.

Показана ценность лучевой терапии и выработан метод комбинированного лечения больных хордомой крестца.

Практическая значимость

Разработанный алгоритм комплексной диагностики хордомы крестца позволил уменьшить вероятность диагностических ошибок и обеспечил своевременное оперативное вмешательство, что улучшило прогноз лечения. При поражении крестца хордомой по S1 включительно и мягкотканном компоненте средних размеров возможно удаление патологического очага задним

доступом, соблюдение абласгачности при резекции крестца и удалении опухоли снижает частоту рецидивирования с 62,5 до 28,2%, повышает 5-летнюю выживаемосгь с 65 до 90%. При большом мягкотканном компоненте показан комбинированный доступ. Показанием для лучевой терапии в предоперационный период является большой мягкотканный компонент. Разработка метода комбинированного лечения повысила эффективность лечения больных хордо-мой кресща (5-летняя выживаемосгь повысилась с 72 до 92%, 10-летняя-с 15 до 48%), снизилась вероятность рецидивирования процесса с 47 до 34,5%.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику отделения вертебральной хирургии Российского онкологического научного центра им. Н.Н.БлохинаРАМН.

Положения, выносимые на защиту

1. Боли, неврологические нарушения, наличие пальпируемой опухоли в области крестца являются частыми клиническими проявлениями хор-домы в начале заболевания, поэтому для раннего выявления опухоли пациенту необходимо проводить клинико-рентгенологическое исследование, включающее стандартную рентгенографию, компьютерную томографию и магниторезонансную томографию.

2. Комбинированный метод (операция и лучевая терапия) лечения хор-дом крестца более эффективен по сравнению с хирургическим методом.

3. Задний доступ является наиболее рациональным при резекции хор-дом даже на уровне первого крестцового позвонка, позволяет максимально радикально удалить опухоль, достоверно повысить 5-летнюю выживаемость больных и снизить частоту появления рецидивов.

Публикации и апробация работы

Основные результаты исследования представлены в 5 публикациях, из них 3 статьи в журналах: «Военно-медицинский журнал» (2009,2010), «Вестник РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН» (2010), рекомендуемых ВАК Министерства образования и науки РФ.

Материалы доложены и обсуждены на V Международной научной конференции «Онкология - XXI век» и I Итало-Российской конференция по онкологии и эндокринной хирургии (Рим-Терни-Сорренто, 23-29 мая 2010 г.), на Российской научно-практической конференции «Достижения современной онкологии» (Барнаул, 2010).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 144 сграницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и списка литературы, который содержит 48 отечественных и 76 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 10 таблицами и 43 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность рассматриваемой проблемы, определены цель и задачи работы, представлена новизна исследования, его практическая значимость.

Обзор литературы посвящен истории изучения хордомы, месту этой опухоли среди других опухолей костей, этиологии и классификации, диагностике, лечению и его результатам.

Необходимо отметить малое количество исследований, посвященных хордоме. Очевидно, это связано с несколькими причинами: редкостью данной патологии, концентрацией пациентов в специализированных онкологических клиниках в течение длительного времени. В отделения костной онкологии за год поступает 1-2 пациента с хордомой крестца, что может позволить выполнить клиническое исследование за период не менее 20 лет.

Из обзора отечественной и иностранной литературы сделан вывод, что хордома является относительно редкой опухолью, поражающей преимущественно мужчин старше 50 лет, излюбленной локализацией которой является крестец. Отмечены доброкачественный и злокачественный гистологические варианты хордомы. Доброкачественные обладают более медленным ростом, а злокачественные при меньших размерах дают более выраженную клиническую картину. Актуальна проблема раннего выявления хордомы крестцовой локализации.

Подробно описана рентгенологическая семиотика крестцово-копчи-ковой хордомы, патоморфологические варианты хордомы, результаты радиоизотопных исследований.

Лечение хордом кресгцово-копчиковой локализации является одним из наименее разработанных вопросов костной онкологии. Радикальное аблас-тичное удаление опухоли является методом выбора у больных кресгцово-копчиковой хордомой. Это положение не ставится под сомнение ни одним из исследователей (Kaiser Т.Е. et al., 1984; Ланцман Ю.В., Адамян А.Т., 1986; Sundaresan N., 1987; Bethke K.P. et al.,1991; Мусаев Э.Р., 1999; Peter Berg et al., 2000; Алиев М.Д., 2008). Авторы сообщают, что количество операций с резекцией первого и второго крест цовых позвонков все время растет. Описаны применяющиеся методики оперативного лечения, возможные осложнения.

Сведения о химиотерапии больных хордомой отрывочны, единичны, что не позволяет всесторонне оценить ее эффективность. Более обширно в обзоре литературы освещен вопрос лучевой терапии хордомы. С одной стороны господсгвует убеждение о нечувствительности хордомы к лучевой терапии и ее незначительной ценности. В поддержку этого мнения высказываются De Vries T. et al. (1986), Peter Berg et al. (2000). Ими предлагается применение лучевой терапии с паллиативной целью, а также как обезболивающее средство у неоперабельных больных. Sundaresan N. (1987), Osaca S., Toriyama S. (2006), Мусаев Э.Р. (1999) приводят данные о лучевом лечении пациентов с хордомой крестца суммарной дозой 60 Гр. Fuller D.B., Bloom J.G. (1988) после резекции хордомы крестца облучали

крестцовую область у 17 пациентов дозой 55 Гр, что позволяло избежать рецидивов в течение 5 лет. В целях повышения эффективности лечения, используя преимущества как хирургического метода, так и лучевой терапии, логичным стало применение повышенных доз облучения в комбинации с оперативным вмешательством (Паливец А.Ю., 1990; Мусаев Э.Р., 1999). Среди путей, повышающих эффективность и улучшающих отдаленные результаты комбинированного лечения, являются повышение радикализма операции и доз лучевой терапии. Как мы видим, не определены четко показания к лучевой терапии, дозы излучения, их эффективность.

Частое рецидивирование - феномен, присущий хордомам, отмечают многие авторы. Локальные рецидивы увеличивают риск смерти от опухоли в 21 раз. Согласно сообщению Kaizer Т.Е. et al. (1984), при соблюдении абластики во время хирургического вмешательства рецидивы наблюдались у 28% больных, а при ее нарушении - у 64%. По данным Peter Berg (2000), только у 17% больных возникают локальные рецидивы после обширных резекций крестца с соблюдением абластики, в то время как после краевых и внутриочаговых резекций - в 83%.

По данным литературы очевидно, что результаты лечения зависят от методики как оперативного вмешательства, так и применения лучевой терапии, но эти вопросы недостаточно освещены. Следовательно, проблема диагностики и лечения хордомы крестцово-копчиковой локализации требует дальнейшего изучения.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведен анализ диагностики и лечения 68 больных с хордомой крестцово-копчиковой локализации, которые находились на лечении в отделении костной патологии взрослых ЦИТО им. Н.Н.Приорова с 1970 по 2007 г. У всех диагноз подтвержден морфологическим исследованием. Мужчин было 46 (67,6%), женщин - 22 (32,4%). Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 7

Распределите больных хордомой крестцово-копчиковой локализации по полу и возрасту

Пол больных Число больных Возраст, годы

До 20 i 20-29 30-39 j 40-49 50-59 60-69 70 и более

Мужчины 46 2 3 4 11 17 8 1

Женщины 22 1 0 3 5 7 5 1

Всего... 6В 3 3 7 16 24 13 2

% 100 4,4 4,4 10,3 23,5 35,3 19,1 3,0

В возрасте до 30 лет было 6 человек (8,8%). Количество заболевших возрастает, начиная с возраста 30 лет и более, достигая максимума в 50-59 лет. Характерно, что свыше половины пациентов (38 человека, 54,4%) приходится на возрастную группу 50-69 лет. Во всех возрастных группах большинство составляют мужчины. Средний возраст больных - 49,1±1,5 года. При этом средний возраст мужчин был равен 49,7+1,6 года, женщин -48,0+ 2,9 года. Во всех случаях заболевание носило распространенный характер, опухоль поражала минимум 2 смежных позвонка. Общепринятой является оценка распространения опухоли по уровню поражения крестцовых и копчиковых позвонков. Исходя из этого, по уровню поражения крестца новообразованием больные распределились следующим образом: пятый крестцовый БУ и копчиковые позвонки -3 больных, четвертый и пятый крестцовые позвонки (Б^-Бу) - 3, с третьего по пятый позвонок (Бга-Бу) - 23; со второго по голый (Бп~Бу) - 24, со второго по четвертый (Б„-51У) - 3, с первого Б, и дистадьиее - 8. Тотальное поражение крестца наблюдали у 3 больных; у 1 больного опухоль располагалась от Бш до К высоким поражениям крестца мы относили деструкцию крестца от БИ и проксимальнее (рис.1 А), к низким - от Бш и дистальнее (рис. 1Б). Лишь у 4 больных опухоль локализовалась в пределах

2 смежных позвонков, у остальных пациентов - в 3 и более смежных позвонках, имела большой мягкотканный компонент. Изолированное поражение копчиковых позвонков не наблюдали.

До направления в клинику больные проходили обследование и лечение по месту жительства. У многих из них возникли трудности в своевременном установлении правильного диагноза. 22 пациента после появления первой симптоматики проходили курсы консервативного лечения по месту жительства по поводу «радикулита», «пояснично-крестцового остеохондроза», ещё

3 пациента лечились по поводу кокцигогении постгравматического характера. В предоперационный период им ставили неправильные диагнозы: неври-нома -1, пресакральная киста, киста мягких тканей - 2, дермоидная киста -1, полипы толстой кишки -1, парапроктит -1, опухоль копчика -1, пресакраль-ная опухоль - 2, пресакральная тератобластома -1, свищевой ход копчика -1, параганглиома с элементами хондробластомы -1.

Эш-Бу БУ-дист. Бм-БУ

Уровни поражения крестца

Рис. 1А. Поражения крестца хордомой на низком уровне. Наиболее часто мы наблюдали деструкцию всех позвонков крестца от уровня 5ц. по 8 ч., которая наблюдалась у 23 больных (79%)

Из 73 больных хордомой крест-цово-копчиковой локализации, поступивших в клинику, оперативное лечение по. лучили 68 человек. Двое больных из-за распространения процесса, наличия отдаленных метастазов были признаны инокурабельны-I ми, выписаны с рекомендациями симптоматического лечения по мест}' жительства

{ и умерли через 1 и 3 мес. Два пациента при поступлении в ЦИТО отказались от предложенного оперативного лечения. У1 пациентки с тотальным поражением крестца хордомой была беременность 12 нед, ее направили на прерывание беременности и далее проводили комбинированное лечение.

I В ходе обследования пациентов, анализе результатов диагностики и лечения применяли следующие методы: клинический; рентгенологический, включающий стандартную рентгенографию (РГ), компьютерную (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ), рентгеноконтрастные методы исследования (ирригография, ангиография и др.); радионуклидный; морфологическое и цитологическое исследования материала пункционной и открытой биопсии; статистический.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Морфологическое исследование материала биопсии проводили 46 пациентам при поступлении в клиники. Были выполнены: открытая биопсия -9, пункционная - 26, трепанобиопсия - 11. В 44 случаях поставлен точный диагноз хордомы, в 1 - эхинококкоз крестца, во втором случае материал был малоинформативен. В 13 случаях препараты из других учреждений пересматривались (проводилась биопсия по месту жительства), в 5 представленный материал был неинформативен. Морфологически условно доброкачественная при обследовании выявлена у 49 больных (72,1%), а злокачественная хордома, т. е. с ярко выраженной анаплазией и полиморфизмом опухолевых клеток, -у 19 (27,9%). У 9 пациентов биопсию не проводили, диагноз в этом случае ставили на основании клиники и ренггенологи-

Sii-Sv Si-диет. Sii-Siv Total. Sm-Lin

Уровни поражения крестца

Рис. 1Б. Поражения крестца хордомой на высоком уровне. Из 39 пациентов с высоким поражением крестца у 24 опухоль распространялась на уровне (61,5%)

ческого исследования, послеоперационный гистологический диагноз совпадал с предварительным.

Клиника. По нашим данным, с момента первого обращения к врачу до начала обследования в специализированном стационаре и установления диагноза хордомы проходило от 2 мес до 8 лет. Симптомы отмечались в среднем около 25 мес, в 40 (58%) случаях в анамнезе наблюдалась травма. Почти всех пациентов беспокоили боли разной интенсивности, степень их выраженности и характер представлены в таблице 2.

Таблица 2

Характеристика болевого синдрома у пациентов с хордомой крестца

Характеристика Число больных

Неприятные ощущения в области крестца и промежности 5

Умеренные непостоянные боли 28

Постоянные боли в области крестца и промежности с иррадиацией в нижние конечности, промежность, ягодицы и др. 35

Синдром «крестцовой елочки», или каудальный компрессионный ише-мический синдром наблюдался у 39 (57,4%) больных в различной степени выраженности. Нарушения функции тазовых органов, которые наблюдали у 43 больных (63,2%), варьировали от легких дизурических расстройств до грубых нарушений актов мочеиспускания и дефекации. Самостоятельно без опоры передвигались 37 пациентов; хромая с опорой на костыли -12, хромая с опорой на трость -15. Четверо передвигались на инвалидной коляске.

Наличие опухоли наблюдали у 35 (51,5%) пациентов: определялось опухолевидное образование округлой формы, размерами от 3x4 до 8x9 см. В 8 случаях кожа над видимой опухолью была пигментирована или гипере-мирована - постлучевые изменения, в ряде случаев усиливался подкожный сосудистый рисунок. При пальпации опухоль была плотноэластичной или эластичной консистенции, тугоподвижной или неподвижной. Выраженные болезненные ощущения возникали у 14 больных, малоболезненные -у 10, в 11 случаях опухоль была безболезненной.

При пальпации через прямую кишку опухоль определяли у 49 пациентов (72,1%). По консистенции опухоль обычно тугоэластичная, с гладкой поверхностью и округлыми ровными краями. Слизистая прямой кишки была плохо смещаема из-за интимного спаивания стенок кишки с капсулой опухоли у 7 пациентов. При пальпации через переднюю брюшную стенку опухоль была доступна у 3 больных с большим мягкотканным компонентом: у 2 - с высоким поражением крестца, у 1 - с тотальным поражением.

Обзорная РГ костей таза на основании описанных признаков хордомы позволила поставить предварительный диагноз, поскольку возможности

метода в определенной степени ограничены вследствие сходства рентгенологических проявлений опухолей, локализующихся в крестцово-копчи-ковой области, анатомических особенностей данной области и необходимости тщательной подготовки кишечника перед исследованием. В большинстве наблюдений определяли остеолитическую, бесструктурную деструкцию позвонков с разрушением (в нескольких случаях вздутием) истонченного коркового слоя, который иногда прерывался.

КТ проводили 22 пациентам, что позволило определить точную локализацию опухолевой десгрукции, четко определить ее границы как в пределах кости, так и мягкотканного компонента в малом тазу, его взаимоотношение с окружающими органами и тканями, лучше визуализировать рецидивные опухоли. Особенно это важно в отношении стенки прямой кишки, которую в 3 случаях прорастала опухоль. Данная информация на этапе предоперационного планирования позволила подготовиться к предстоящим техническим сложностям во время операции. КТ дает возможность выявлять секвестрированную, некрогизированную кость с участками обызвествления - кальцификацию по периферии хордомы крестца в 86% случаев. Характерны остеолитическая деструкция без четких контуров с разрушением коркового слоя и инфильтративный рост с вовлечением в опухолевый процесс прилегающих позвонков. Ячеистая структура наблюдалась в 30% случаев.

МРТ проведена 18 пациентам, этот метод имеет преимущества перед другими лучевыми методами возможностью исследования крестца в ортогональных проекциях, определения изменений структуры хордомы, визуализации рецидивов и метастазов. Важным преимуществом МРТ по сравнению с КТ является визуализация связи опухоли с ягодичными мышцами, что помогает при планировании операции. А лгоритм диагностики хордомы крестца представлен на рис.2

Дифференциальная диагностика. Каудальную хо рдому труд но дифференцировать с различными процессами: нейрогенными опухолями, ги-гантоклеточной опухолью, хондросаркомой, реже - миеломной болезнью, метастазами, чаще - слизистой аденокарциномой; значительно реже встречаются саркома Юинга, остеогенная саркома и другие. Дифференциально-диагностические признаки хордомы представлены в таблице 3.

Лечение. Основным методом лечения пациентов с хордомой крестца было радикальное хирургическое вмешательство с максимально абластич-ным удалением опухоли. 67 пациентам при обращении в наши клиники выполнены радикальные хирургические вмешательства с максимально возможным сохранением целостности капсулы опухоли. Абластичность нарушена в 24 (38,1%) операциях, удаление опухоли без вскрытия капсулы произведено в 39 (61,9%) случаях. Нерадикально выполнена операция укрепления стабильности позвоночника дистракторами А.И.Казьмина счастичным

Рис. 2. Алгоритм диагностики хордомы крестцово-копчиковой локализации

Таблица 3

Дифференциально-диагностические признаки опухолей

Показатель Нозологическая форма

Хордома ГКО О X с о 0} 2 о Он ад о 2 о ^ с*, га о 0 о. С1 1 Метастазы га 1 г; 0 1

Возраст, годы 50-69 20-39 Сч 3 Г-1 20-59 40-59 50-69

Соотношение, муж./жен. 2/1 1/2 1/2 1/1 1/1 1/1

Характер очага деструкции:

- остеолнтический + + + ± + +

- смешанный ± ± ± ± ± -

- остеобластический - - - - ± -

Мягкотканный компонент опухоли:

- экстраоссальный + + + + + ±

-эпидуральный ± ± + ± ± -

Структура очага:

- кистозная + + + ± - -

- ячеистая ± + ± - - -

- мелкоочаговая - - - - + +

Обызвествление ± - - + - -

Крапчатые включения - - - + - -

Остеосклероз смежных отделов кости - - + - -

«Вздутие» коркового слоя ± ± + ± - ±

Разрушение коркового слоя + + ± + + +

Контуры очага:

- четкие А + - - -

- нечеткие + + - + + + ....

удалением опухоли. Виды операции: резекция крестца задним доступом -59, высокая резекция крестца комбинированным доступом по методу С.Т.Зацепина - 6, укрепление стабильности пояснично-кресгцового отдела позвоночника2-мя дистракторами А.И.Казьмина со спондилезом аутокосгыо из крыльев подвздошных костей и резекцией позвонков единым блоком с опухолью - 2, межподвздошно-брюшная экзартикуляция -1.

Больные с поражением передних и задних отделов крестца, оперированные с помощью заднего доступа, составили самую многочисленную группу-59 человек. В рассматриваемой группе опухоль поражала от Б, до и копчика без вовлечения в процесс поясничных позвонков (табл. 4).

Таблица 4

Характеристика оперативных вмешательств

Характеристика ТоЫ Б, и диет. вп и диет. Бт и ДИСТ. в* и диет. И ДИСТ.

Уровень резеци & Э,-Яц в, Иг Бц Яц Эм- Эш Йш- ЭГУ-

Ламин-эктомия Ьуй Ц~ я,, Ц- Ьу-5г-Бп, Ьу йь Цу Би-вт, а-зд. 5т(3) 8ш, Эп- Йш, Б!

Число больных 1 2 3 2 24 И 11 2 1 2

Аллопластику тазового кольца кортикальным трансплантатом проводили в 1 случае, пластику образовавшегося после удаления опухоли дефекта - путем ушивания ягодичных мышц. В 5 случаях пластику послеоперационного дефекта проводили ротированным ягодичным лоскутом. Средняя кровопотеря составила 2,8 л, продолжительность операции -2ч 58 мин (от 50 мин до 6 ч), послеоперационная летальность - 6,8%. Из-за тяжести оперативного вмешательства по жизненным показаниям по поводу хордом крестца больших размеров на фоне массивной кровопотери и сопутствующей патологии на первые и пятые сутки после операции умерли 2 больных. Причиной смерти больного на 3-й сутки был анемический шок вследствие массивной кровопотери, другая пациентка умерла на 17-е сутки от сепсиса. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением б 44 случаях, из 55 - на 7-10-й день. В 10 случаях рана заживала частично вторичным натяжением по причине развития некроза краев раны, нагноения. В этих случаях проведена некрэктомия, дренирование с применением антисептиков. Абсцесс левой ягодичной области, гнойный затек по внутренней поверхности бедра, гематому ягодичной области купировали вскрытием с последующим дренированием и антибиотикотерапией. Лечебные

мероприятия при послеоперационных нагноениях привели к закрытию ран через 2-3 нед.

Высокая резекция крестца комбинированным доступом по методу С.Т.Зацепина применяется при поражениях крестца с выраженным передним или задним мягкотканным компонентом. В наших клиниках данный метод применен у 7 пациентов, из которых 6 обратились впервые, 1 больной оперирован повторно по поводу рецидива опухоли.

В 3 случаях произведено восстановление целостности тазового кольца кортикальными аллотрансплантатами, у 1 больного пластика дополнена металлоостеосинтезом для стабилизации заднего отдела позвоночника двумя металлическими пластинами. В 1 случае (14,3%) развился краевой некроз и -нагноение в ране, которые купировали дренированием и перевязками. Послеоперационная летальность при высоких резекциях комбинированным доступом составила 14,3%, средняя кровопотеря при высоких резекциях - 3,9 л, средняя продолжительность операции -3 ч 20 мин.

Межподвздошно-брюшная экзартикуляция выполнена у пациента с обширным поражением костей таза и крестца на уровне Б1У. Несмотря на тяжесть проведенной операции, послеоперационный период протекал гладко, после операции пациент прожил 3 года.

Укрепление стабильности пояснично-крестцового отдела позвоночника 2-я дистракторами А.И.Казьмина и задним аутоспондилодезом с удалением опухоли применяли у 2 больных с тотальным поражением крестца: у одного - с тотальным поражением крестца, у другого - с поражением 5[-Бш. Первый пациент 40 лет прожил 2 года, в данном случае операция носила паллиативный характер, поскольку опухоль не была полностью удалена. Второй пациент после операции в возрасте 18 лет жив более 20 лет.

Осложнения

При резекции хордом крестца большое значение для сохранения и улучшения качества жизни пациентов играет послеоперационный неврологический ста тус. При сохранении Эц-Б,,, корешков в послеоперационный период нарушения функции тазовых органов, чувствительности или не наблюдались, или они носили временный характер. При повреждении Эц-Б;,, корешков нарушения функции тазовых органов носили стойкий характер, особенно при билатеральном повреждении. Кроме указанных выше осложнений, связанных с нагноением, наблюдалась и другая симптоматика (табл. 5).

Рецидивы наблюдали у 26 больных (41,3%). По этому поводу выполнено 45 операций и 1 - по поводу метастаза хордомы в проксимальный отдел левого плеча. Пациенту с метастазом проведена резекция проксимального отдела левой плечевой кости с замещением дефекта эндопротезом левого плечевого сустава. Объем резекции составил У2 длины плеча.

Таблица 5

Симптоматика в до- и послеоперационный периоды

Симптоматика До операции После операции Впервые появились после операции

Боль в пояснично-крестцовой области 68 18 0

Иррадиация боли в промежность и половые органы, расстройства чувствительности в аногениталъной зоне 39 13 3 .

Ходьба с опорой на трость или костыли 29 2 0

Невозможность самостоятельно передвигаться 4 0 0

Нарушения функции тазовых органов 43 15 3

Послеоперационный период протекал гладко, рана зажила первичным натяжением. После оперативного лечения пациент направлен на лучевую терапию метастатических очагов в легких. Прожил 1 год после последней операции по поводу метастаза.

У1 пациента проведена пластика послеоперационной грыжи лавсановой сеткой. Рецидивы возникли в промежуток от 6 мес до 5 лет после лечения. Средний срок появления рецидива хордомы крестца составил 18,2 мес. Число рецидивов колебалось от 1 до 7: у 19 больных были однократные рецидивы, у 3 - двукратные, у 2 - трехкратные. Еще у 2 больных множественные рецидивы возникли 4 и 7 раз. Лучевая терапия в лечении рецидивов и метастазов, которая проведена у 4 пациентов с положительным эффектом, имеет приоритетное значение для улучшения качества жизни и ее продления.

Комбинированное лечение

29 пациентам проводили комбинированную терапию: 12 человек в рамках предоперационной подготовки были направлены на лучевую терапию суммарной очаговой дозой 50-60 Гр в среднем за 1 мес до планируемой операции с целыо воздействия на субклинические очаги опухолевого роста. В результате облучения развивалась плотная капсула вокруг опухоли, включающая парабластоматозные образования, служащие источником местных рецидивов. 7 пациентов получали лучевую терапию по месту жительства до поступления в наши клиники. У10 пациентов, получавших лучевую терапию перед оперативным лечением, отмечено временное уменьшение болей, улучшение неврологической симптоматики; у 6 пациентов клинически изменений не обнаружено, у 3 наблюдали усиление болей после лучевой терапии и нарушения функций тазовых органов. Из осложнений наблюдали постлучевую эритему в области крестца.

10 пациентов после операции были направлены на лучевую терапию, которую начинали после заживления раны, но не позднее, чем через 21-25 дней после операции. Суммарная очаговая доза составляла 44-66 Гр.

Лучевая терапия как до, так и после операции позволила провести профилактику локорегионарного рецидива и как следствие этого - в определенной степени и отдаленного метастазирования. В предоперационный период в результате облучения, помимо девитализации опухоли, происходило уменьшение ее размеров и более четкое формирование фиброзной капсулы, включение в нее парабластоматозных метастазов. При сомнении в радикальности выполненной резекции крестца мы считаем показанным облучение в послеоперационный период.

Выживаемость больных хордомой крестца

Выживаемость оценивали но продолжительности жизни 63 пациентов из 68: 34 - после хирургического лечения, 29 - после комбинированного, 5 пациентов умерли в раннем послеоперационном периоде. Данные заносили в таблицы для расчета показателей наблюдаемой выживаемости; также использовали методики Каплан - Майера, Д.П.Березкина. За точку отсчета мы принимали дату начала лечения в специализированной клинике с целью определения его эффективности.

Прямой метод определения показателей выживаемости. С помощью прямого метода определяли показатели выживаемости за определенный период времени. Расчет производится по формуле 1:

N

Р = — (1)

" \ Т г 4 '

Ао-А,

где Рп - показатель выживаемосги за п интервалов; N0 - число больных на начало периода наблюдения; Ып- число больных, оставшихся живыми по истечении избранного периода наблюдения; 1и - число больных, с которыми в течение избранного периода наблюдения контакт потерян.

Общая выживаемость больных с хордомой крестца составила: 5-летняя - Р5-общ = 81%, 10-летняя - Рш общ = 31% (рис. 3). У пациентов первой группы - Р5-лет = 72% , Р]0-лет = 15%; во второй группе показатель выживаемости составил Р5-лет = 92%, Рш-лет = 48% (рис. 4). Как видно, значения, полученные прямым и динамическим методами расчета показателей выживаемости, совпадают.

Динамический метод расчета показателей выживаемости. Для расчета составляли матрицу (табл.6), для которой необходимы данные: число больных на начало периода наблюдения - №; число больных, умерших в течение каждого интервала - Мг; число больных, исчезнувших из-под наблюдения, т. е. число больных, бывших живыми в момент последнего контакта с ними в течение каждого интервала наблюдения, - Ы.

90

80

хР

^ 70 -л

В 60

0

1 50

сз «

а Щ

а

И 30

40

20 10 0

1 2 3 Рис. 3. Общая выживаемость

9 10 Годы

100

Хирургическое лечение

---Комбинированное

лечение

Годы

I | р | ; I | |

1 2 3 45 67 8 9

Рис. 4. Зависимость выживаемости от видов лечения

Таблица 6

Расчет показателей наблюдаемой выживаемости больных хордомой

крестца I группы

Интервал наблюдения (¡) Число больных на начало каждого интервала (N0 Число больных, умерших в течение каждого интервала (М|) Исчезнувшие из-под наблюдения (Ц) Число больных для каждого интервала (С;) N¡-11/2 Смертность в каждом /интервале (Ц|) / С( Выживаемость в каждом интервале (Р,) 1,000^ § 3 о. V о Л РЗ 2 5 «5 ~ II м £ й га з

1 2 3 4 5 6 7 8

1 (0-1) 34 0 1 33,5 0 1 1

2(1-2) 33 0 1 32,5 0 1 1

3(2-3) 32 1 1 31,5 0,03 0,97 0,97

4(3-4) 30 3 0 30 0,1 0,9 0,87

5(4-5) 27 4 2 26 0,15 0,85 0,74

6(5-6) 21 6 2 20 0,3 0,7 0,52

7(6-7) 13 3 0 13 0,23 0,77 0,4

8(7-8) 10 3 0 10 0,3 0,7 0,28

9(8-9) 7 1 0 7 0,14 0.86 0,24

10(9-10) 6 2 0 6 0,33 0,67 0,16

В живых 4

Определение расчетного числа больных, подвергавшихся риску умереть в течение каждого наблюдения, С/, вычисляют по формуле 2:

С, = АГ - — (2)

' 2

Приведенная формула основана на допущении, что больные, исчезнувшие из-под наблюдения в течение каждого интервала наблюдения, исчезали равномерно.

Показатель смертности для каждого интервала наблюдения рассчитывается по формуле 3:

Ч; =

М,

(3)

Показатель выживаемости для каждого интервала наблюдения, или погодовой показатель наблюдаемой выживаемости, определяется по формуле 4:

Р;=1,000-Я; (4)

Показатель выживаемости за период наблюдения представляет собой кумулятивный показатель наблюдаемой выживаемости, т. е. показатель выживаемости за любое число интервалов, входящих в период наблюдения. Для каждого последующего интервала этот показатель является произведением показателя выживаемости данного интервала на показатель выживаемости за все предыдущие интервалы и рассчитывается по формуле 5:

Р1=Р,хРы (5)

При этом всегда

Р,=Р1

Для получения показателя выживаемости (смертности) в процентах здесь, как и при последующих расчетах, надо умножить любое из чисел, содержащихся в колонках 6,7 и 8 на 100.

Безрецидивная выживаемость. Для расчета выживаемости пациентов без рецидива используется вышеописанная методика, но моментом выбытия из статистической совокупности считается время диагностики рецидива в клинике. Рецидивы хордомы крестца возникали в течение 5 лет после оперативного лечения в наших клиниках. Безрецидивная выживаемость пациентов I группы РШ = 52±8,6%, II группы - РКП = 68±8,8% (рис. 5).

Аналогичные матрицы мы использовали для расчета наблюдаемой выживаемости И группы, общей и безрецидивной выживаемости. Данные приведены в таблице 7.

Мы сравнили зависимость показателей выживаемости от соблюдения принципа абласгичносги хирургического вмешательства. Абластичные операции выполнены у 39 больных, рецидивирование наблюдалось у 11 человек (28,2%) в срок от 1 до 5 лет, среднее время от момента операции до появления

рецидива составило 2,45 года. Однократное рецидивирова-ние былоу 7 больных, двукратное - у 2, еще у 2 болы 1ых наблюдали по 4 и 7. Выживаемость составила: 5-летняя - 90±10,9 % (р<0,05, /=2,27), 10-летняя - 38±12,3% (р<0,1, ¿=1,58).

Абластика во время оперативного вмешательства была нарушена у 24 больных, из них в 4 случаях наблюдалось прорастание хордомы в окружающие мягкие ткани. Рецидивирование у данной категории больных было у 15 человек (62,5%), появление рецидивов наблюдалось в срок от 6 мес до 4 лет, среднее время от момента операции до появления рецидива сосгавило 2,25 года. Однократное рецидивирование было у 13 больных, трехкратное - у 3. Выживаемость составила: 5-летняя - 65+15,6% (р<0,05,1=2,27), 10-летняя -20+13% (р<0,1, N1,58).

Определили показатели выживаемости в зависимости от гистологической формы хордомы. При доброкачественной хордоме 5-летняя выживаемость составила 84+5,2% («=49), при злокачественной -82+9,3% (п=19), разница показателей очевидно статистически недостоверна (N0,2; р>0,2); показатели 10-летней выживаемости: при доброкачественной хордоме -41+8,3%, при злокачественной - 26±12,3%; разница показателей также статистически недостоверная (¿=1,2; р>0,2). Безрецидивная выживаемость также недостоверно отличается при доброкачественной (58±7,1%) и злокачественной хордоме (64+11,3%, (=0,6, р>0,2).

Таблица 7

Показатели общей, групповой и безрецидивной выживаемости, %

Выживаемость Общая I группа II группа

5-летняя 81,0±4,9 72,0±7,7 92,0±5,1

10-лстняя 31,0±5,8 15,0±6,1 48,0±9,4

Безрецидивная - 52,0±8,6 68,0±8,8

т ---Комбинированное лечение

. -Хирургическое лечение

04---,----------;-----------

0 1 2 3 4 5

Годы

Рис. 5. Безрецидивная выживаемость больных

Таблица 8

Стандартная ошибка показателя выживаемости

Выживаемость Стандартная ошибка, т„ в отн. ед. Критерий надежности

Группа I Группа II Стыодента, ts, Вероятность ошибки, р

5-летняя 0,077 0,051 2,15 <0,05

10-летняя 0,061 0,094 2,95 <0,01

Для определения статистической достоверности результатов исследования мы рассчитывали стандартную ошибку тп, с помощью которой получали критерий Стыодента tst. После определения критерия надежности tst оценивали его с помощью таблиц стандартных значений критерия Стыодента и доверительный интервал.

Стандартные ошибки показателей 5-ти и 10-ти летней выживаемости приведены в таблице 8.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Морфологически доброкачественная хордома выявлена у 49 больных (72,1%), а злокачественная, т. е. с ярко выраженной анаплазией и полиморфизмом опухолевых клеток, - у 19 (27,9%). Показатели 10-летней выживаемости: при доброкачественной хордоме - 41±8,3%, при злокачественной - 26+12,3%, разница показателей статистически недостоверна (f=l,2; р>0,2). Несмотря на статистическую недостоверность, показатели 10-летней выживаемости при гистологически доброкачественной хордоме на 63% превышают показатели при злокачественной хордоме в нашем исследовании.

В зарубежной и отечественной литературе встречается мало работ по вопросам диагностики и лечения хордом, что повышает актуальность и ценность данного исследования. Общая 5-летняя выживаемость, вне зависимости от метода лечения, составляет 81±4,9%, что выше средних показателей, указанных в имеющейся литературе. Общая 5-легняя выживаемость, вне зависимости от метода лечения, составила по данным Chetiyawardana A.D. (1984) 45%, по данным Sundaresan N. et al. (1986) - от 30 до 50%.

На выживаемость влияет методика лечения. У пациентов I группы больных она составляет: 5-летняя Р5-лет = 72±7,7%, 10-летняя Р10-лет = 15±6,1%; во II группе: 5-летняя Р5-лет=92±5Д %; 10-летняя Р10-лет = 48±9,4%. Разница в показателях 5-летней (f=2,15; р<0,05) и 10-летней (f=2,95; р<0,01) статистически достоверна.

Методики хирургического лечения хордом крестца в наших клиниках оказали высокую эффективность и являются сопоставимыми с данными ругих исследователей. 5-летняя выживаемость после хирургического ле-ения составляет: 48,6% (Толстопятов Б.А.,1981), 75% (Jao S.W., 1985), 50% (Smith J. et al.,1987), 38,85% (Паливец А.Ю., 1990); 10-летняя - 28% (Smith J. et 1., 1987). Комбинированный метод лечения в наших клиниках позволил остичь высоких показателей выживаемости по сравнению с другими ис-ледованиями: 5 - летняя выживаемость при комбинированном лечении по Толстопятову Б. А. (1981) - 87,5%; по Peter Bergh (2000) - 84%; по Osaca S., loriyama S. (2006) - 85%; 10-летняя: по Толстопятову Б. А. (1981) - 46,9%, по 1аливец А.ГО. (1990) - 21,2%; по Peter Bergh et al. (2000) - 64%; no Osaca S., loriyama S. (2006) - 43%.

Повышение показателей выживаемости наблюдается при сохранении бласгики во время операции. Выживаемость пациентов, прооперирован-шх с сохранением абластичности, составила: 5-летняя - 90±10,9%; 10-лет-яя-38±12,3%. После неабластичных операций выживаемость иная: 5-лет-1яя - 65±15,6%; 10-летняя - 20±13%. Различие показателей 5-летней выжива-мости статистически достоверны (р<0,05; f=2,27), различие показателей 10-летней выживаемости статистически недостоверны (р<0,1, {=1,58).

Необходимо отметить факт преобладания в нашей клинике среди па-иентов «запущенных» форм опухолей больших размеров, которые по-ребовали высоких, широких резекций крестцовых позвонков. Напротив, в гсследованиях указанных выше авторов преобладание высоких пораже-ий крестца не наблюдалось (Паливец А.Ю., 1990; Peter Bergh et al., 2000; saca S., Toriyama S., 2006)

ВЫВОДЫ

1. Хордома является трудно диагностируемой на догоспитальном эта-е опухолью, что приводит к позднему обращению пациентов в специали-ированные учреждения с опухолями больших размеров. Боли, неврологи-еские нарушения, наличие пальпируемой опухоли в области крестца являются частыми клиническими проявлениями хордомы в начале заболевания.

2. Для раннего выявления хордомы крестца пациенту нужно прово-игь клинико-рентгенологическое исследование, включающее стандартную рентгенографию, компьютерную томографию и магаиторезонансную томографию. Радиоизотопное исследование позволяет четко определить границы распространения опухоли и выявить метастазы. Ангиографичес-кое исследование выполняется как элемент предоперационного планирования для уточнения характера патологического процесса, протяженности и взаимоотношения опухоли с магистральными сосудами.

3. Задний доступ показан и является наиболее рациональным при резекции хордом, распространяющихся до уровня первого крестцового позвонка при небольшом мягкотканном компоненте. При большом внутри-тазовом мягкотканном компоненте показан комбинированный доступ, он позволяет радикально удалить опухоль.

4. Комбинированный метод лечения (операция и лучевая терапия) является наиболее эффективным при лечении хордом, достоверно увеличивая 5-летнюю выживаемость с 72 до 92% (N2,15; р<0,05) и 10-летнюю с 15 до 48% ((=2,95; р<0,01). Соблюдение абластичности во время операции достоверно повышает 5-летнюю выживаемость с 65 до 90% ((=2,27; р<0,05) и снижает частоту рецидивирования хордомы с 62,5 до 28,2% (¿=2,81; р<0,01).

5. Выделение и сохранение нервных корешков крестцового сплетения улучшают результат оперативного вмешательства, позволяют достичь хороших функциональных результатов.

6. Полость, образовавшаяся после удаления опухоли крестца, должна бьггь заполнена мягкими тканями для ускорения процесса заживления раны.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На первичном этапе обследования пациентов с устойчивыми к терапии болями в пояснично-крестцовой области врачам травматологам-ортопедам, хирургам, невропатологам необходимо проявлять онкологическую настороженность и в обязательном порядке выполнять стандартную рентгенографию, пальцевое ректальное исследование передней поверхности крестца. При подозрении на опухолевое поражение пациентам следует проводить компьютерную и магнитно-резонансную томографию.

2. При поражении крестца хордомой по Б, включительно и мягко-тканном компоненте средних размеров опухоль необходимо удалять задним продольным или дугообразным доступами.

3. При большом мягкотканном компоненте операцию следует выполнять двумя этапами. На первом этапе - передним внебрюшинным доступом, односторонним или двусторонним: выделяется и мобилизируется мягкогканный компонент, производится передняя остеотомия крестца. На втором - задним доступом резецируется и удаляется крестец вместе с опухолью.

4. После оперативного лечения необходима лучевая терапия по заживлении раны, но не позже, чем через 21-25 дней. Средняя очаговая доза облучения составляет 60±5 Гр. Показанием для лучевой терапии в предоперационный период является большой мягкотканный компонент.

5. При нарушении абластики во время выделения или удаления опухоли лучевая терапия обязательна в послеоперационный период.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Балберкип A.B., Соколовский В.А., Зиновьев М.Е. Особенности хирургического лечения хордом крестца // Воен.-мед. жури. - 2009. - Т. 330, № 1 - С. 79-81.

Z Зиновьев М.Е., Балберкип A.B., Соколовский В.А. Результаты хирургического и комбинированного лечения хордом крестца //Вести. РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. - 2010. - Т. 21, № 1. - С. 53-57.

3. Зиновьев М.Е., Балберкип A.B., Соколовский В.А. Тактика хирургического лечения хордомы крестца // Онкология - XXI век: Метериалы I Итало-Российской науч. конф. и V Междун. науч. конф. по онкологии и эндокринной хирургии. -Пермь: Изд-во «Книжный формат», 2010. -С. 164-165.

4 Зиновьев М.Е., Балберкип A.B., Соколовский В.А. Лечение хордомы крестца в специализированных клиниках Москвы // Материалы Российской науч.-практ. конф. «Достижения современной онкологии». - Барнаул. - 2010. -С. 53-55.

5. Зиновьев М.Е., Соколовский В. А., Балберкип A.B. Место лучевой терапии d комбинированном лечении хордомы крестца // BoeiL-мсд. жури. -2010. - Т. 331, № 6. - С. 55.

Подписано в печать 15.09.2010 г. Формат 60x84, '/4 Объем 1,0 п. л. Тираж 110 экз. Заказ № П/350

Отпечатано в типографии «Телер» 125130, г. Москва, ул. Клары Цеткин, д. 28, тел. (495) 937-86-64

По определению международной гистологической классификации ксстных опухолей, хордома является злокачественной опухолью, развивающейся из остатков спинной струны, ее локализация ограничена осевым скелетом. Несмотря на то, что хордома является относительно редко встречающейся опухолью, поражающей в большинстве случаев крестец, в последнее время эта патология стала привлекать специалистов в области клинической онкологии и костной патологии. Это связано с недостаточным освещением данной проблемы в отечественной и зарубежной литературе, а также противоречивостью имеющихся сведений [33].

Отсутствие специфической клинико-рентгенологической ct угптоматики затрудняет раннюю диагностику хордомы крестца, что щ чводит к диагностическим ошибкам, необоснованному лечению и позднему обращению за специализированной помощью. Ранняя диагностика вс зможна врачом высокой квалификации, использующим самые современные методы исследования, включая компьютерную томографию (1\ Г), магнитно-резонансную томографию (МРТ), ангиографию (АГ).

Хирургическое лечение хордомы следует рассматривать методом выбора [9]. Анатомо-топографические особенности крестца, агрессивный и] фильтративный рост опухоли, технические сложности оперативных вмешательств, частое рецидивирование и возможные неврологические осложнения являются негативными факторами в хирургическом лечении, а af атомическая близость структур спинного мозга затрудняет радикальное выполнение резекции опухоли [15].

Хордома отличается поздним и редким метастазированием, в большей с г пени ее злокачественность характеризуется локально агрессивным ( hi фильтративным ростом в прилежащие ткани, что приводит к частым рецидивам и повторным операциям. Значительные разрушения костных структур позвонков, распространение опухоли на позвоночный канал, крестцовые отверстия, выраженный экстравертебральный компонент хордомы обусловливают тяжесть неврологических расстройств и нарушение функции тазовых органов, приковывающие больного к постели, а бесперспективность только лучевой терапии заставляет хирургов искать пути если не радикального лечения, то хотя бы уменьшения страданий [6, 8]. К сожалению, поздние сроки обращения больных в специализированные учреждения нередко затрудняют, а иногда делают невозможным радикальное удаление опухоли.

В отечественной и зарубежной литературе есть данные о применении химиотерапии, лучевой терапии в лечении опухолевых поражений крестца, -но имеются противоречия в тактике лечения. Считается, что хордома л практически не чувствительна к лучевому воздействию, но приводятся сведения об эффективности лучевой терапии в качестве предоперационной ^ подготовки, что снижает частоту развития рецидивов [16].

Из вышесказанного вытекает актуальность темы, выбранной для клинического исследования.

Цель исследования

Целью исследования является повышение эффективности диагностики и лечения хордомы крестца путем выработки системы комплексной диагностики, направленной на раннее выявление опухоли, локализации и распространенности процесса, оптимизацию методов хирургического и комбинированного лечения.

Задачи исследования

1. Изучить клинико-рентгенологические проявления хордомы крестца, 01 .ределить ценность различных методов диагностики в выявлении опухоли.

2. Разработать алгоритм обследования данной группы больных для раннего выявления хордомы крестца методами лучевой диагностики (МРТ, К Г, АГ).

3. Разработать обоснованные показания к оперативному лечению больных данной группы с учетом распространенности процесса, уровня п< раженного сегмента и местной агрессивности опухоли.

4. Оптимизировать методики оперативного лечения: выбор доступа и о(- ьема операции, реконструктивно-пластического этапа.

5. Определить эффективность комбинированного лечения и место л\ чевой терапии в лечении хордомы крестца.

6. Изучить отдаленные результаты лечения больных хордомой крестца в зависимости от метода лечения.

7. Провести анализ ошибок и осложнений при лечении хордом К]' естца.

Материал и методы исследования

Проведен анализ результатов обследования и лечения 68 больных с хордомой крестцово-копчиковой локализации, которые находились на лечении в отделении костной патологии взрослых ЦИТО им. Н.Н.Приорова с К'70 по 2007 г. (45 пациентов) и в отделе общей онкологии РОНЦ им. Н Н.Блохина РАМН с 1995 по 2007 г. (23 пациента). У всех диагноз подтвержден морфологическим исследованием. Мужчин было 46 (67,6%), ж ;шцин - 22 (32,4%).

В ходе обследования пациентов, анализе результатов диагностики и лечения применяли следующие методы: клинический; рентгенологический, включающий стандартную рентгенографию (РГ), КТ и МРТ, рг нтгеноконтрастные методы исследования (ирригография, АГ и др.); рг щонуклидный; морфологическое и цитологическое исследования материала иункционной и открытой биопсии; статистический.

Научная новизна работы

Определено место различных диагностических методов и разработан алгоритм обследования больных с хор домой крестца.

Выработаны показания к резекции крестца разными доступами в* 3£' бисимости от распространенности опухолевого процесса; определены меры профилактики осложнений. В работе проанализированы и определены ш лболее эффективные методики оперативного лечения хордомы крестца; п< зволившие улучшить отдаленные результаты лечения.

Показана ценность лучевой терапии и выработан метод к»: ыбинированного лечения больных хордомой крестца.

Практическая значимость

Разработанный алгоритм комплексной диагностики хордомы крестца позволил уменьшить вероятность диагностических ошибок и обеспечил своевременное оперативное вмешательство, что улучшило прогноз лечения. При поражении крестца хордомой по Si включительно и мягкотканном компоненте средних размеров возможно удаление патологического очага задним доступом, соблюдение абластичности при резекции крестца и удалении опухоли снижает частоту рецидивирования с 62,5% до 28,2%, повышает -5-летнюю выживаемость с 65% до 90%. При большом млгкотканном компоненте показан комбинированный доступ. Показанием дэ я лучевой терапии в предоперационный период является большой м^гкотканный компонент.

Разработка метода комбинированного лечения повысила эффективность лечения больных хордомой крестца (5-летняя выживаемость повысилась с 72 % до 92%, 10 -летняя с 15% до 48%), снизилась вероятность рецидивирования процесса с 47% до 34,5%.

Положения, выносимые на защиту

1. Боли, неврологические нарушения, наличие пальпируемой опухоли в области крестца являются частыми клиническими f проявлениями хордомы в начале заболевания, поэтому для раннего * выявления опухоли пациенту необходимо проводить клинико- ' рентгенологическое исследование, включающее стандартную РГ, КТ и" МРТ.

2. Комбинированный метод (операция и лучевая терапия) лечения хордом крестца более эффективен по сравнению с хирургическим методом.

3. Задний доступ является наиболее рациональным при резекции хордом даже на уровне первого крестцового позвонка, позволяет максимально радикально удалить опухоль, достоверно повысить 5-летнюю выживаемость больных и снизить частоту появления рецидивов.

Публикации и апробация работы

Основные результаты исследования представлены в 5 публикациях, из ш х 3 статьи в журналах: «Военно-медицинский журнал» (2009, 2010), «Нестник РОНЦ им, Н.Н.Блохина РАМН» (2010), рецензируемых ВАК Министерства образования и науки РФ.

Материалы доложены и обсуждены на V Международной научной к( «ференции «Онкология - XXI век» и I Итало-Российской конференция по qj ко логин и эндокринной хирургии (Рим-Терни-Сорренто, 23—29 мая 2010 г.'. на Российской научно-практической конференции «Достижения современной онкологии» (Барнаул, 2010).

Внедрение результатов работы в практику ^

Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую т актику отделения вертебральной хирургии Российского онкологического ' н? учного центра им. Н.Н.Блохина РАМН.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и сс стоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и списка литературы, который содержит 48 отечественных и 76 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 10 таблицами и 43 рисунками.

Выводы

1. Хордома является трудно диагностируемой на догоспитальном этапе опухолью, что приводит к позднему обращению пациентов в специализированные учреждения с опухолями больших размеров. Боли,, • -неврологические нарушения, наличие пальпируемой опухоли.-'в области крестца являются частыми клиническими проявлениями хордомы в начале заболевания.

2. Для раннего выявления хордомы крестца пациенту нужно проводить клинико-рентгенологическое исследование, включающее стандартную рентгенографию, компьютерную томографию и магниторезонаисную томографию. Радиоизотопное исследование позволяет четко определить границы распространения опухоли и выявить метастазы. Ангиографическое исследование выполняется как элемент предоперационного планирования для уточнения характера патологического процесса, протяженности и взаимоотношения опухоли с магистральными сосудами.

3. Задний доступ показан и является наиболее рациональным при резекции хордом, распространяющихся до уровня первого крестцового позвонка при небольшом мягкотканном компоненте. При большом внутритазовом мягкотканном компоненте показан комбинированный доступ, он позволяет радикально удалить опухоль.

4. Комбинированный метод лечения (операция и лучевая терапия) является наиболее эффективным при лечении хордом, достоверно увеличивая 5-летнюю выживаемость с 72 до 92% (t=2,15; р<0,05) и 10-летнюю с 15 до 48% (1=2,95; р<0,01). Соблюдение абластичности во время операции достоверно повышает 5-летнюю выживаемость с 65 до 90% (t=2,27; р<0,05) и снижает частоту- рецидивирования хордомы с 62,5 до 28,2% (t=2,81; р<0,01),

5. Выделение и сохранение нервных корешков крестцового а сплетения улучшают результат оперативного вмешательства, позволяют достичь хороших функциональных результатов.

-п *

6. Полость, образовавшаяся после удаления опухоли крестца, должна быть заполнена мягкими тканями для ускорения процесса заживления раны. *

Практические рекомендации

1. На первичном этапе обследования пациентов с устойчивыми к терапии болями в пояснично-крестцовой области врачам травматологам-ортопедам, хирургам, невропатологам необходимо проявлять онкологическую настороженность и в обязательном порядке выполнять стандартную рентгенографию, пальцевое ректальное исследование передней поверхности крестца. При подозрении на опухолевое поражение, пациент направляется на КТ, МРТ.

2. При поражении крестца хордомой по Si включительно и мягкотканном компоненте средних размеров опухоль надо удалять задним продольным или дугообразным доступами.

3. При большом мягкотканном компоненте операцию следует выполнять двумя этапами. На первом этапе передним внебрюшинным доступом, односторонним или двусторонним, выделяется и мобилизируется мягкотканный компонент, производится передняя остеотомия крестца. На втором этапе задним доступом резецируется и удаляется крестец вместе с опухолью.

4. После оперативного лечения необходима лучевая терапия по заживлении раны, но не позже чем через 21-25 дней, средняя очаговая доза облучения 60±5Гр. Показанием для лучевой терапии в предоперационном периоде является большой мягкотканный компонент.

5". При нарушении абластики во время выделения или удаления опухоли лучевая терапия обязательна в послеоперационный период.