Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Хирургия привычного вывиха надколенника

РГЗ ОД

15 т

Терсков Александр Юрьевич

ХИРУРГИЯ ПРИВЫЧНОГО ВЫВИХА НАДКОЛЕННИКА

14.00.22. - Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание учёной степени Кандидата медицинских наук

Г\

Терсков Александр Юрьевич

ХИРУРГИЯ ПРИВЫЧНОГО ВЫВИХА НАДКОЛЕННИКА

14.00.22. - Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание учёной степени Кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Самарском государственном Медицинском университете

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ -

Доктор медицинских наук, профессор Краснов А.Ф.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор Измалков С.Н. Доктор медицинских наук, профессор Трещёв B.C.

ВЕДУЩАЯ УЧРЕЖДЕНИЕ:

Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии, г. Ниж ний Новгород

Защита состоится " 2002 года в . часов на заседанш

диссертационного совета Д 208.085.01 при Самарском государственно! медицинском университете (443079, г. Самара, Московское шоссе, 2 а) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государ ственного медицинского университета (443001, г. Самара, ул. Арцыбу-шевская, 171)

Автореферат разослан 2002 г.

Учёный секретарь

диссертационного совета Д.208.085.01 '

доктор медицинских наук профессор

Иванова В.£

Р/, сл / ^ .тд/л - с1 г,

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.

Привычный вывих надколенника относительно редкое заболевание опорно-двигательного аппарата, но значительно снижающее качество жизни больного. По данным разных авторов частота его -1% от всех врожденных ортопедических заболеваний, или 0,3-5% от всех повреждений коленного сустава (Т.И. Тихонов,1916; С.С. Гирголаву,1926 Н. Н. Нефедьева,1966; А.Ф. Краснов, 1998 и др.).

В настоящее время, по нашим данным, известно 130 методов оперативного лечения привычного вывиха надколенника, что даёт право сделать вывод: отсутствует чёткая теория объясняющая возникновение этого заболевания и всё многообразие симптомов. В основном, каждый автор выбирает доминантный, по его мнению, симптом и предлагает способ операции устраняющий или корректирующий выбранную патологию.

Наличие большого количества методов хирургического лечения и высокого процента неудовлетворительных результатов позволяет искать новые подходы и принципы в понимании природы и лечения этого заболевания

Автором не ставится задача создания "догмы" по лечению привычного вывиха надколенника. Предпренимается попытка цать рекомендации на основе 55-летнего опыта кафедры и клиники травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии Самарского Государственного медицинского Университета.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ.

Провести сравнительную оценку различным методам консервативного и оперативного методов лечения больных с привыч-

ным вывихом надколенника по литературным и собственным наблюдениям. Обосновать преимущество комбинированных операций, предусматривающих основные патогенетические источники - наружную миофасциотомию с последующей внутренней миофасциораффией, транспозицию надколенника и его активное удержание за счёт сухожильно - мышечной пересадки. Улучшить результаты лечения таких больных, путём обоснования и внедрения нового способа, разработанного Академиком РАМН, профессором Красновым А.Ф., авторское свидетельство АС № 65789 от 4.05.79.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Проанализировать результаты оперативного лечения больных с привычным вывихом надколенника в клинике травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии Самарского Государственного медицинского Университета по способам: Фридлянда, Вредена, Кемпбелла, Краснова за 55-летний период: с 1947 по 2002 годы.

2. Определить с помощью клинических, лучевых, функциональных, лабораторных исследований наиболее эффективный метод консервативного и оперативного лечения.

3. На основе литературных сведений и собственных наблюдений дать оценку полученным результатам и выделить группу оперативных методов лечения обеспечивающих надёжность фиксации надколенника, с последующей нормализацией статико-динамических основы и биомеханики пострадавших.

4. Определить и рекомендовать для внедрения в практику наиболее оптимальные формы предоперационной и послеопераци-

онной реабилитации изучаемых больных. Речь идёт о психической, физиотерапевтической, физической, социальной, восстановительной терапии.

5. Определить социальное положение больных с изучаемой патологией до и после оперативного лечения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Клинически и научно обоснован новый способ оперативного лечения привычного вывиха надколенника (АС № 683730 от 4.05.79), предложенный, Академиком РАМН Красновым А.Ф.

Уточнены показания и противопоказания к новому методу операции.

Дополнена классификация оперативных методов лечения привычного вывиха надколенника.

С новых позиций рассматривается патогенез, а следовательно и лечение данного заболевания.

Уточнены диагностические возможности лучевых, функциональных, лабораторных методов исследования у наших больных.

Предложен широкий спектр реабилитационных средств - психотерапия, физиотерапия, физическая и социальная реабилитация рассмотрены и скорректированы с учётом индивидуальных особенностей изучаемых больных. Среди многих анализируемых проблем следует выделить статическую, импульсную гимнастику, специальную, разработанную в клинике методику тренировку пересаженных мышц с расчётом их деятельности в новых условиях, отработку оптимальной осанки и обучения новому акту ходьбы с учётом вновь созданных возможностей

Определена роль и деятельность дневного стационара в лече-

нии больных с вывихом надколенника различной этиологии. Особая роль отводилась оксигенобаротерапии и физиостимуляции спинного мозга

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Определены основные симптомы, имеющиеся при данной патологии, устранение которых является обязательным для достижения положительного результата.

Предложен новый способ оперативного лечения привычного вывиха надколенника, который относится к комбинированным методам и включает: наружную капсулотомию, транспозицию надколенника, внутреннию капсулораффию и частичную пересадку медиальной широкой мышцы бедра вокруг собственной связки надколенника к медиальной поверхности коленного сустава с целью активного удержания коленной чащечки в нормальном положении. Операция предусматривает патогенетический механизм устранения основной патологии. При необходимости выполняется коррегирующая остеотомия и медиализация собственной связки надколенника.

Применяется разработанная в Клинике травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии Самарского Государственного медицинского Университета схема реабилитации определяемая объёмом операции, позволяющая увеличить количество положительных результатов. При этом имеется ввиду весь комплекс воздействия - операция, физическая, функциональная, физиотерапевтическая, психоэмоциональная, социональная, трудовая и правовая терапия.

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ.

В результате сравнения эффективности различных способов хирургического лечения привычного вывиха надколенника, выявлено значительное преимущество комбинированной, теноми-опластической, операции по способу Академика РАМН Краснова А.Ф. Этот метод оперативного лечения применяется в клинике травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии Самарского государственного медицинского университета, отделениях травматологии, ортопедии областной клинической больницы им. Калинина, детском ортопедическом отделении санатория "Волжские зори", а также в травматологических и ортопедических отделениях Тольятти, Сызрани, Уфы, Астрахани.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Положения диссертации доложены на конференции "Новые технологии в медицине" Ульяновск, 2000 год; конференции "Аспирантские чтения" г. Самара, 2000 год; на областной Ассоциации травматологов-ортопедов города Самары и её губернии 2001 год.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 8 работ.

ПООЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Собственная теория возникновения привычного вывиха надколенника.

2. Основные элементы данной патологии, необходимость устранения которых обеспечит положительный результат.

3. Новый способ оперативного лечения привычного вывиха надколенника.

4. Послеоперационная реабилитация - статическая импульсная гимнастика, перестройка пересаженных мышц на новую функцию, палаты временного пребывания и дневной стационар.

5. Оптимальное сочетание различных видов лечения до и после операции - психотерапия, медикаментозное лечение, физиотерапия, трудотерапия, трудовые рекомендации.

ОБЪЁМ, СТРУКТУРА И СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Работа представлена на 141 стандартных печатных страницах (текст на 116 страницах, список литературы на 25 страницах). Диссертация состоит из следующих глав: введение, обзор литературы, материалы и методы исследований, хирургия привычного вывиха надколенника, предоперационная подготовка и послеоперационная реабилитация больных, ошибки, осложнения и исход заболевания, результаты оперативного лечения привычного вывиха надколенника, заключение, нерешённые проблемы, перспективы научных исследований, выводы, практические рекомендации, список литературы. Список литературы включает 276 источников, в том числе 70 отечественных и 206 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 12 таблицами и 21 рисунком, в том числе 3 электромиограммы, 2 реовазограммы, 6 рентгенограмм, 4 ультразвуковых изображения, 2 подограммы.

Начало диссертации - введение, где отражены: актуальность проблемы, цель работы, задачи исследования, основные положения, научная новизна, практическая значимость, практическое

применение, вопросы выносимые на защиту, публикации.

В главе №1, литературном обзоре, изложена история хирургии привычного вывиха надколенника, современные представления об этиологии и патогенезе привычного вывиха надколенника и сравнительная оценка эффективности оперативных методов лечения по данным других авторов. Представлена собственная гипотеза происхождения привычного вывиха надколенника.

Далее идёт изложение собственных наблюдений.

Глава №2, посвящена материалам и методам исследований. Начинается со статистических и социальных данных наших больных, это: общее количество, распределение по возрасту, полу, месту жительства, профессии. Далее описывается методика клинического исследования больных с привычным вывихом надколенника, её особенности. В этой же главе описаны методы функциональной диагностики, применявшиеся в представляемой работе: электромиография, реовазография, подография, ультразвуковая диагностика, рентгенография. Здесь же представлены результаты этих исследований до оперативного лечения больных с привычным вывихом надколенника.

Глава №3, начинается с описания применявшихся методов оперативного лечения больных с привычным вывихом надколенника, до 1970 года. Это операции Вредена, Кемпбелла, Фридлян-ца и их комбинации. Представлены техника операций, результаты, достоинства и недостатки. В этой же главе обсуждён тот факт, гго в большинстве научных работ не учитывается роль мышц в /держании надколенника, рассмотрен механизм удержания над-соленника мышцами в норме. Выдвинута идея нового оператив-того вмешательства.

Далее идёт описание операции, предложенной профессоро!^ А.Ф. Красновым в 1970 году (авторское свидетельство № 683731 от 14.05.1979 года ). Подробно изложена техника операции, пред ставлен схематический рисунок. Индивидуальность операции ] удержании надколенника за счёт пересаженной части медиаль ной широкой мышцы бедра и индивидуальном подборе други элементов операции с обязательным выполнением наружной фас циотомии, внутренней капсулораффии, транспозиции прямо! мышцы бедра и надколенника в правильное положение, внутрен ней фасциопластики с тенофиксацией сухожилием пересаженное мышцы.

Глава №4, повествует о предоперационной подготовке боль ных с привычным вывихом надколенника: ликвидации синови та, синдрома Зудека-Турнера; стимуляции спинного мозга; под готовке тканей и мышц к предстоящему оперативном вмешательству. Такие же задачи ставятся в послеоперационно! периоде. Основная часть мероприятий направлена на восстаноЕ ление пересаженной мышцы и стимуляции спинного мозга. Дл этого назначалась статическая импульсная гимнастика, ритми ческая стимуляция мышц, фонофорез лекарственных средств н поясничный отдел позвоночника. Для улучшения тканевого ды хания применялась оксигенобаротерапия. В работах других а£ торов нами отмечены пробелы во взаимоотношениях центр-ш реферия, мышцы-спинной мозг

Проблемам ошибок и осложнений посвящена глава № : Представлена классификация, рассмотрены причины, которь изменили благоприятное течение болезни и привели к ошибкаг* Благодаря своевременно принятым мерам, ошибки ликвидир(

ваны и это не сказалось на конечном результате.

В главе 6 описаны результаты оперативного лечения привычного вывиха надколенника. Предложена собственная схема пятибалльной оценки, состоящей из 30 пунктов. Описаны и продемонстрированы клинические результаты оперативного лечения. Представлены, проиллюстрированы и обоснованы положительные результаты с помощью функциональных методов исследования: электромиграфия, подография, рентгенография, реовазог-рафия, ультразвуковая диагностика.

Полученные данные сведены в таблицу результатов хирургического лечения привычного вывиха надколенника. В ней сравнена эффективность операций Кемпбелла, Вредена, Фридлянда и комбинированной, теномиопластической фиксации надколенника по А.Ф. Краснову. Выявлено преимущество операции по А.Ф. Краснову.

В завершении этой главы проанализированы результаты трудовой и социальной реабилитации.

Глава 7 посвящена заключению по полученным результатам, нерешенным проблемам, перспективам научных исследований.

Завершается диссертация практическими рекомендациями и выводами.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основными вопросами, изучавшимися в работе, были следующие: представление собственной гипотезы этиологии и патогенеза привычного вывиха надколенника и с этих позиций обоснование преимущества комбинированной операции с активной фиксацией надколенника, применение комплексной предопера-

ционной подготовки и послеоперационной реабилитации.

Клиника травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии Самарского Государственного медицинского Университете имеет опыт лечения 52 больных с привычным вывихом надколенника, которым было выполнено 58 операций. Исиользовалиа методы Фридлянда М.О., Вредена P.P., Кемпбелла и их комбинации, до 1970 года. Но результаты полученные пои использовании этих методов не могли удовлетворить хирургов и больных Процент положительных результатов был около 60%.

А.Ф. Краснов в 1974 году для фиксации надколенника разработал миотенопластическую операцию (авторское свидетельстве №683730 от 14.05.79.), в основе которой лежит активное удержание надколенника в правильном положении сухожильно - мышечным трансплантатом. По мере возникновения сил произво дящих вывих, за счёт тонуса мышечной ткани пересаженной част! мышцы, надколенник удерживается в правильном положении При этом активное удержании осуществляется в любой моменг движений в коленном суставе. Надколенник пассивно удержива ется также за счёт капсулораффии и вновь созданной из фиброз ной полоски дополнительной связки.

Техникой операции предусмотрено выполнение 5 техничес ких элементов: наружная капсулотомия, транспозиция прямо! мышцы бедра и надколенника, частичная пересадка медиально1 широкой мышцы бедра, внутренняя капсулораффия и капсулоп ластика.

Всем больным с привычным вывихом надколенника поел! детального клинического, электрофизиологического и рентгено логического обследований проводили консервативную коррек

;ию до и после операции. А именно: медикаментозная стимуля-;ия нервно-мышечной системы, гипербарическая оксигенация, лектротонизация мышц, стимуляция спинного мозга, массаж [ышц, лечебная физкультура, обучение статической лечебной )изкультуре по методике Академика РАМН Краснова А.Ф., при том имеется в виду импульсное, статическое сокращение и ук-епление нужной группы мышц. Это необходимо для создания словий, облегчающих проведение оперативных вмешательств и оследующей реабилитации пациента.

Применение гипербарической оксигенации в послеопераци-нном периоде позволяет снизить ишемию тканей в зоне опера-ии, стимулировать окислительно - восстановительные процес-ы в пересаженной части мышцы, влияет на остеогенез, повышает ффективность реабилитационного воздействия. Комплексный одход, включающий предлагаемый способ операции и реабили-ацию применен у 33 пациентов, им выполнено 37 операций.

При изучении отдалённых результатов учитывались данные линических, функциональных и биомеханических методов ис-ледований. Анализ их позволил объективно оценить и сравнить различные сроки после проведённого лечения. У 32 пациентов )7,3%) достигнуты положительные результаты при применении перации А.Ф. Краснова, или в комбинации с ней.

Таблица №

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИВЫЧНОГО ВЫВИХА НАДКОЛЕННИКА ПО ДАННЫМ КЛИНИКИ ТРАВМАТОЛОГИИ, ОРТОПЕДИИ И ЭКСТРЕМАЛЬНОЙ ХИРУРГШ САМАРСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА.

Метод операции (по автору) Количество больных Количество опера- Результат лечения

Количество больных / %

ции Хорошо Удовлетворительно плохо

Фридлянд М.О. 2 2 1-50% 1-50% -

Вреден P.P. 7 9 5-55,6% 3-33,3% 1-11,1%

Кемпбелл 5 5 3- 60% 1-20% 1-20%

Кемпбелл + Фридлянд М.О. 2 2 1-50% 1-50% -

Кемпбелл+ Вреден P.P. 1 1 - 1 -

По Краснову А.Ф. 33 37 32-86,5% 4-10,8% 1-2,7%

По Краснову А.Ф. + корригирующая остеотомия 2 2 2

Всего 52 58 44 11 3

При сравнении полученных собственных данных с результа-ши хирургического лечения привычного вывиха надколенника э данным других авторов можно убедиться в преимуществе ком-шированных операций, а из них наиболее эффективной следует эизнать операцию по методу Академика РАМН Краснова А.Ф.

Таблица №2

Сравнительная оценка отдаленных результатов хирургичес-ого лечения привычного вывиха надколенника по данным различных авторов.

Ф.И.О. авторов Применяв-шийся метод Страна и год публикации Число больных Результаты лечения

Хор. Удовл. Неуд.

Бондаре! гко Н.С. Собственная модификация Волкова М.В. СССР 1970 6 6

Бегимов Д.А., Апраимов A.A. Модификация Волкова М.В. СССР 1982 13 9 4 -

Блохина A.A. Модификация Волкова М.В. СССР 1982 8 8 - -

Грунтовский В.И Собственная модификация Крогиуса /+ остеотомия наружного мыщелка бедра СССР 1983 40/14 40/14

Миразимов Б.М. Собственный метод лавсанопластики СССР 1985 9 9

Констандинян Л.И., Вардеванян Г.Г. Модификация Ugo Camera СССР 1989 7 7

Собкович O.A., Кемкин В.В. Ugo Camera +Фридлянд Россия 1 1 998 6 4 2 -

Radlo-W; Lorkowski-J Методика Ali-Kiogius- Goldthwait Poland 1997 15 10 3 2

9 Schneider-T; Menke-W; Fink-B; Ruther-W; Schulitz-KP Методика СокШнуай Germany 1997 17 70% 30%

10 Zeichen-J; Lobenhoffer-P; Bosch-U; Friedemann-K; Tscherne-H Методика 1п5а11 Germany 1998 56 10 45 1

11 Chaves-J; Rodriguez-M; Romero-J Методика ОоШЙшак Germany 1998 36 63,9% 36,И

12 Gordon-JE; Schoenecker-PL Фиксация медиальной широкой мышцей бедра USA 1999 11 10 1

13 Muneta-T; Sekiua-T; Tsuchiya-M; Shinomia-K Создание пателло-фсморальной связки Japan 1999 6 6

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1.Для улучшения оказания помощи больным с привычны вывихом надколенника следует применять операции сухожил но - мышечной пластики, при необходимости обязательно испол зовать в комбинации с другими вмешательствами.

2.Эффективность операции по методу А.Ф. Краснова объя няется следующими факторами: активным удержанием надколе ника в срединном положении пересаженной мышцей; а также помощью наружной капсулотомии, внутренней капсулораффг и новой связки из фиброзной капсулы сустава, укрепляющих вщ реннюю поверхность коленного сустава.

З.В лечении привычного вывиха надколенника другой ах тернативы оперативному лечению нет.

4.В связи с относительной редкостью заболевания лечение элжно проводиться в специализированном стационаре у хирур-)в, выполнявших вмешательства при данной патологии.

5.В предоперационном и послеоперационном периодах необ-эдимо комплексное восстановительное лечение: широкое ис-эльзование лечебной физкультуры по методу Академика РАМН раснова А.Ф., занятий в бассейне, медикаментозной и электро-тшуляции спинного мозга, массаж, гипербарической оксигена-т, применение ритмической стимуляции мышц, грязелечение, эдолечение позволяющие получить максимальный, положитель-лй, суммарный лечебный эффект.

ВЫВОДЫ.

1. Представления о этиологии и патогенезе привычного вы-1ха надколенника ограничили идеи оперативного лечения это-I заболевания, а наличие отрицательных результатов позволяет эедлагать новые подходы.

2. Реабилитация больных с привычным вывихом надколен-пса является сложной и далеко нерешенной проблемой восста-)вительной хирургии, которая нуждается в новом комплексном >дходе и разработке новых оперативных способов лечения.

3. Разработан новый способ операции, основанный на актив->м удержании надколенника в срединном положении пересажен->й медиальной широкой мышцей бедра, а также с помощью [утренней капсулорафии, наружной капсулотомии и новой связ-[ из фиброзной капсулы, укрепляющих внутреннюю поверхность »ленного сустава.

4. Отработаны и внедрены в практику методики предопера-юнной подготовки и послеоперационной реабилитации.

5. Клинический анализ и данные функциональных методо исследования показали жизнеспособность и функционировани пересаженной мышцы, обеспечивающей активное удержание нал коленника

6. Изучение отдалённых результатов оперативного лечени больных с привычным вывихом надколенника доказало эффев тивность предлагаемого подхода и схемы реабилитации, когда 97,3 % пациентов были достигнуты положительные исходы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Хирургия привычного вывиха надколенника.//Аннал травматологии и ортопедии. - Самара, 1998.С.29-31.

2. Техника операции по А.Ф. Краснову при привычном вь вихе надколенника.//Анналы травматологии и ортопедии. - С; мара, 1999.С18-20.

3. Сравнительная оценка методов оперативного лечения npi вычного вывиха надколенника .//Сборник материалов зимнег всероссийского симпозиума "КОЛЕННЫЙ СУСТАВ". - М< сква,1999.С.11-12 (в соавторстве с Красновым А.Ф., Черновы A.A.).

4. Оперативное лечение рецидивов привычного вывиха на, коленника.// Материалы научно-практической конференции "AI ТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ КЛИНИЧЕСКОЙ И ЭКСПЕРИМЕ1 ТАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ". - Пенза,2000.С.216-217.

5. Комплексное физиотерапевтическое лечение больных пр] вычным вывихом надколенника в пред и послеоперационнс периодах.// Материалы научно-практической конференции "AI

ГУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ КЛИНИЧЕСКОЙ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ". - Пенза,2000.С.217-218 ( в со-шторстве с Золотухиной С.Ю.).

6. Роль теномиопластических операций в хирургии привыч-гого вывиха надколенника.// Сборник тезисов докладов конфе->енции молодых исследователей "АСПИРАНТСКИЕ ЧТЕНИЯ-Ю00".-Самара,2000.С. 141-142.

7. Ультразвуковая диагностика при привычном вывихе над-юленника.//Тезисы научно-практической конференции "НОВЫЕ ГЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ". - Ульяновск,2000.С.189-190.

8. Роль корригирующих остеотомий при лечении привычно-о вывиха надколенника.//Сборник тезисов и статей конферен-[ИИ "ПЕРВЫЙ ГУБЕРНСКИЙ СЪЕЗД ВРАЧЕЙ". - Са-iapa,2001 .С.26-27 ( в соавторстве с Ардатовым C.B., Танкратовым A.C.).