Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Хирургическое лечение ятрогенных повреждений внепеченочных желчных протоков

>

На правах рукописи

005061204

ІСирилюк Александр Антонович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЯТРОГЕННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

14.01.17 - хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

6 ИЮН 2013

Ярославль - 2013

О, <

005061204

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Рыбачков Владимир Викторович

Официальные оппоненты:

Климов Алексей Евгеньевич, доктор медицинских наук, профессор, Российский университет дружбы народов, заведующий кафедрой факультетской хирургии медицинского факультета

Хорев Александр Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ярославской области "Клиническая больница № 10", главный врач

Ведущая организация - ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 11 июня 2013 года в 12.00 на заседании диссертационного совета Д 208.119.02 на базе ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Минздрава России по адресу: 150000, г. Ярославль, ул. Революционная,5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Минздрава России.

Автореферат разослан мая 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Румянцева Татьяна Анатольевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В абдоминальной хирургии одной из наиболее сложных и до сих пор не решенных проблем является лечение ятрогенных повреждений внепеченочных желчных протоков. Хирургические вмешательства при этой патологии отличаются сложностью, а их результаты не всегда удовлетворяют хирургов и пациентов (Гальперин Э.И. с соавт., 2009). При открытой холецистэктомии частота повреждения желчных протоков колеблется в пределах 0,1 - 1%. С развитием и внедрением в лечебную практику лапароскопической холецистэктомии данный показатель увеличился до 0,3 - 3% (Федоров И.В. с соавт., 2003; Емельянов С.И. с соавт., 2005; Гадиев С.И. с соавт., 2011; Бражникова H.A. с соавт., 2012; Lillemoe K.D. 2006; Fisher J.E. 2009). При резекции желудка частота повреждений составляет в среднем 0,14% (Постолов М.П. с соавт., 1987; Батвинков Н.И. с соавт., 1989; Нечай А.И. с соавт., 2006).

Разработанные методы лечения ятрогенного повреждения внепеченочных желчных протоков при их своевременном и правильном использовании позволяют у большинства больных добиться хороших результатов, хотя послеоперационные осложнения достигают 48,7%, а летальность 3,2 - 28,2 % (Загайнов В.Е. с соавт., 2012; Mercado М.А. et al., 2005; Nuzzo G. et al., 2005, J.K. Sicklick et al., 2005).

Рубцовые стриктуры после повторных операций на желчных путях развиваются в отдаленном периоде у 20 - 30% больных (Зюбипа E.H. 2008; Корниенко Е.С. 2011; Lillemoe K.D. et al., 2000; Li В. et al., 2005). Данные обстоятельства указывают на актуальность проблемы ранней диагностики и лечения этой патологии. Рецидив стриктуры возникает в 27 - 35% случаев, а в 9,2% наблюдений на фоне хронического холангита развиваются билиарный цирроз печени и портальная гипертензия, приводящие к инвалидизации больных (Нартайлаков М.А. с соавт., 2008;

3

Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М. с соавт., 2008; Хотиняну В.Ф. с соавт., 2010; Воробей A.B. с соавт., 2010; Johnson S.R. et al., 2000; Schidt S.C. et al., 2005).

Операции по устранению рубцовой непроходимости внепеченочных желчных протоков отличаются крайней сложностью из-за тяжелых Рубцовых изменений в зоне стриктуры, частой ее локализации в области ворот печени, вовлечении в рубцовый процесс элементов гепатодуоденальной связки (Вишневский В.А. с соавт., 2009; Климов А.Е.с соавт., 2010; Чевокнн А.Ю. 2011; Хасанов А.Г. с соавт., 2012; Jarnagin W.R. et al., 1999; Tocchi A. et al., 2000).

Приведенные данные свидетельствуют о высокой актуальности проблемы и необходимости исследований, направленных на профилактику ятрогенных повреждений внепеченочных желчных протоков, разработку современных методов оперативного лечения, позволяющих избежать развития или рецидива рубцовой стриктуры и рефлюкс-холангита.

Цель исследования

Улучшение результатов хирургического лечения больных с ятрогенными повреждениями внепеченочных желчных протоков.

Задачи исследования

1. Выяснить частоту и причины, приводящие к повреждениям желчных протоков и возникновению Рубцовых стриктур.

2. Изучить результаты хирургического лечения ятрогенных повреждений и рубцовых стриктур желчных протоков в ближайшие и отдаленные сроки после операции.

3. Оценить эффективность эндоскопических вмешательств при стриктурах билиодигестивных анастомозов с использованием «слепого конца» приводящего отрезка отключенной по Ру петли тонкой кишки, несущей анастомоз.

4. Изучить качество жизни больных после оперативных вмешательств при данной патологии.

Научная новизна

1. Впервые при стриктурах гепатикоеюноанастомозов доказана эффективность эндоскопической баллонной дилатации при необходимости в сочетании с литоэкстракцией и стентированием через просвет изолированной по Ру петли тощей кишки. Это позволяет улучшить качество жизни больных без полостной операции.

2. Установлена целесообразность выполнения билиодигестивных анастомозов внепеченочных желчевыводящих протоков со сменным транспеченочным дренажом при их «высоких» повреждениях. Это позволяет снизить послеоперационную летальность и частоту стриктур в отдаленном периоде.

3. Качество жизни больных при травме желчных протоков определяется спецификой хирургического вмешательства. Через 5 лет после реконструктивных операций со сменным транспеченочным дренажом показатели качества жизни максимальны.

Практическая значимость

1. Определен диагностический алгоритм для выявления объема и уровня ятрогенных повреждений внепеченочных желчевыводящих протоков.

2. Уточнены клинические критерии для интра - и послеоперационной диагностики травмы желчных протоков.

3. Проведена оценка восстановительных и реконструктивных операций при данном осложнении в ближайшем и отдаленном периоде.

4. Установлена эффективность эндоскопической коррекции при сформированных стриктурах билиодигестивных анастомозов через просвет изолированной по Ру петли тощей кишки.

5. Определено, что уровень качества жизни больных является объективным критерием оценки эффективности оперативных вмешательств в отдаленном периоде.

6. Выявлено, что основной причиной летальных исходов в отдаленном периоде является прогрессирующий цирроз печени. Данный контингент больных, по - видимому, подлежит активному динамическому наблюдению и лечению по поводу развивающихся осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Ятрогенное повреждение внепеченочных желчевыводящих протоков в основном происходит при выполнении холецистэктомии. В раннем послеоперационном периоде ведущими клиническими проявлениями данного осложнения являются появление и нарастание желтухи, наружное желчеистечение и развитие холангита.

2. Хирургическая тактика при ятрогенных повреждениях желчных протоков обусловлена сроками их выявления, объемом повреждения и спецификой развившихся осложнений. При высоком уровне повреждения более целесообразны реконструктивные операции со сменным транспеченочным дренажом.

3. Результаты хирургического лечения ятрогенных повреждений и Рубцовых стриктур зависят от их локализации, сроков выполнения и характера оперативного вмешательства. В отдаленном периоде, при сформированных стриктурах, возможна их коррекция эндоскопическим методом через просвет изолированной по Ру петли тощей кишки.

Внедрение результатов исследования

Основные положения диссертации внедрены в работу первого и

второго хирургических отделений МУЗ КБ №9 г. Ярославля, хирургического отделения БУЗ ВО «Вологодская областная клиническая больница», первого и второго хирургических отделений БУЗ ВО «Городская больница №1» г. Вологды.

Результаты исследования используются при проведении учебного процесса на кафедре госпитальной хирургии Ярославской государственной медицинской академии со студентами V и VI курса лечебного факультета, интернами и клиническими ординаторами.

Публикации и апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на XV, XVI международном конгрессе ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Казань, 2008; Екатеринбург, 2009); заседании областного научно-практического общества хирургов (Вологда, 2011); областном ежегодном совещании хирургов Вологодской области (Вологда 2012); VII Успенских чтениях (Тверь, 2012); межкафедральной конференции ГБОУ ВПО ЯГМА (Ярославль, 2013).

По результатам исследования опубликовано 7 работ, из них - 4 в центральной печати, в том числе 3 в журналах, входящих в перечень ВАК Минобрнауки России.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 159 страницах компьютерной печати и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 25 таблицами, 16 фотографиями и шестью рисунками. Список литературы включает 161 отечественный и 101 зарубежный источник.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Основу работы составили клинические наблюдения, и специально проведенные исследования у 87 больных с ятрогенными повреждениями и Рубцовыми стриктурами желчных протоков, проходивших лечение в Вологодской областной клинической больнице (ВОКБ) с 1986 по 2011 годы. Среди обследованных женщин было 79 (90,8%), мужчин 8 (9,2%), в возрасте от 17 до 86 лет. В возрастном аспекте преобладали больные от 31 до 60 лет (71,3%). Средний возраст больных составил 46,8 года.

Основным видом оперативного вмешательства, при котором произошла ятрогенная травма желчных протоков, у 84 (96,5%) больных была холецистэктомия - традиционная у 60 и лапароскопическая у 24.

За данный период времени выполнено 26750 холецистэктомий. Частота ятрогенных повреждений составила 0,31%. При более углубленном анализе установлено, что при открытой холецистэктомии (17930 операций) ятрогенные повреждения наблюдались в 0,33%. При этом, при плановой холецистэктомии (14748 операций) повреждения наблюдались в 0,35%, при экстренной (3182 операции) - 0,25% случаев.

В отличие от существующих представлений, при лапароскопической холецистэктомии (8820 операций) количество ятрогенных повреждений не увеличилось (0,27%). Однако, в зависимости от степени воспаления желчного пузыря, при плановой лапароскопической холецистэктомии (7580 операций) ятрогенные повреждения наблюдались в 0,26%, а при экстренной (1240 операций) в 0,32% наблюдений или в 1,3 раза больше, чем в аналогичных случаях при открытой холецистэктомии.

Из 84 пациентов, у которых повреждение протоков произошло во время холецистэктомии, у 72 (85,7%) данное оперативное вмешательство выполнялось по поводу хронического калькулезного холецистита. Из них у 52 (83,3%) больных была проведена традиционная, а у 20 (16,7%) -лапароскопическая холецистэктомия. 12 пациентам (14,3%)

холецистэктомия была выполнена по экстренным или срочным показаниям на 1-11 сутки заболевания по поводу острого калькулезного холецистита. Из них у 8 (66,7%) пациентов операция выполнена из лапаротомного доступа, а у 4 (33,3%) лапароскопическим методом.

Осложненное течение желчнокаменной болезни на момент холецистэктомии отмечалось у 24 (28,5%) пациентов из 84. У 21 (87,5%) из них во время операции был выявлен инфильтрат в области шейки желчного пузыря, у 2 (8,3%) синдром Мирризи (тип И), у 1 (4,2%) имелся холецистодуоденальный свищ.

Из других причин повреждений желчных протоков была резекция желудка в 3 (3,5%) наблюдениях, что составило 0,08 % от общего количества выполненных оперативных вмешательств (3758). Из группы больных, у которых повреждение желчных протоков произошло во время выполнения резекции желудка, в 2 случаях (66,7%) был декомпенсированный стеноз выходного отдела желудка, у 1 больного (33,3%) - рецидивирующее язвенное кровотечение.

У 12 (13,8%) из 87 пациентов ятрогенное повреждение желчных протоков (ЯПЖП) выявлено интраоперационно, у 60 (68,9%) - в послеоперационном периоде в сроки от 1 до 21 суток, у 15 (17,3%) пациентов в отдаленном периоде (более 1 года), после формирования посттравматической стриктуры желчного протока.

Повреждение внепеченочных желчных протоков в хирургическом отделении ВОКБ имело место у 10 (11,5%) больных. 77 (88,5%) пациентов были направлены на лечение из разных стационаров города Вологды и Вологодской области в сроки от 1 суток и более после операции, во время которой произошло повреждение протоков.

Обследование пациентов с ЯПЖП было направлено на определение уровня, характера и протяженности травмы, диагностику имеющихся осложнений, оценку тяжести состояния больных, определение тактики лечения.

Интраоперационная диагностика повреждений желчных протоков основывалась на появлении желчи в области оперативного вмешательства (64,5%),' видимом нарушении целостности желчных протоков (34,8%), появлении дополнительных трубчатых структур в области гепато дуоденальной связки (15,7%), а также на данных интраоперационной холангиографии. Данный метод исследования позволяет с большой степенью точности установить вид и характер травмы (рис.1).

Рис. 1 Интраоперационная холангиограмма Рис. 2 Чрескожная хол ангиография (стрелкой показана зона повреждения)

Характер клинических проявлений у пациентов в послеоперационном периоде зависел от вида травмы. В раннем послеоперационном периоде у 36 больных (48%) наблюдалось нарастание желтухи, когда желчный проток был полностью обтурирован клипсой или лигатурой, наружное желчеистечение с - или без явлений перитонита у 24 больных (32%). Появление симптомов желчной гипертензии и атак холангита в отдаленные сроки после оперативных вмешательств (от 6 месяцев до Ігода) было характерно при краевом стенозировании желчных протоков у 15 (20%) пациентов. Одновременное сочетание механической желтухи и холангита имелось у 31 (40,2%), желтухи и перитонита у 15 (19,4%), наружного желчного свища и холангита у 18 больных (23,3%).

Продолжительность диагностики в послеоперационном периоде находилась в зависимости от выраженности клинических проявлений. У 58

10

больных (66,7%) повреждение желчных протоков было диагностировано в первые две недели после выполнения операции на фоне прогрессирования симптомов механической желтухи или перитонита. Появление симптомов холангита в сроки более 3 недель после выполнения операции в группе из 15 больных расценивалось как проявление стеноза большого дуоденального сосочка и хронического панкреатита, что приводило к длительной задержке необходимого инструментального обследования.

Для уточнения уровня и характера повреждения использовались чрескожная чреспеченочная холангиография (в 4% случаев) - (рис.2), эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (в 67,5% случаев), фистулохолангиография (в 18,6% случаев) - (рис.3), магниторезонансная томохолангиография (в 23,3% случаев) - (рис.4), ультразвуковое исследование органов брюшной полости (в 92,8% наблюдений). У 2 больных выполнена лапароскопия.

Рис.3 Фистулохолангиография Рис.4 МРТ-холангиография

(стрелками показана область повреждения внепеченочных желчных протоков) Оценка качества жизни больных проводилась на основе опросника SF- 36 с применением программы StatSoft STATISTICA 8,0.360 English. Достоверным считались различия при р<0,05

Результаты исследования и их обсуждение

На основании проведенных исследований установлено, что по уровню повреждения и стриктуры желчных протоков, больные распределились следующим образом (табл. 1).

Таблица 1

Уровень повреждения внепеченочных желчных протоков (по Э.И.Гальперину, 2002 г.)

Тип повреждения Число больных

Абс. %

Тип «+2» (культя ОПП > 2 см) 23 26,7

Тип «+1» (культя ОПП 1-2 см) 35 41,2

Тип «0» (культя ОПП < 1 см) 13 14,9

Тип «- 1» (сохранен свод конфлюэнса) 9 10,3

Тип «- 2» (сохранены культи долевых протоков 4 4,6

Тип «- 3» (поражение сегментарных протоков) . 3 2,3

Всего: 87 100

Как свидетельствуют представленные данные, у 29 больных (33,3%)

были «высокие» повреждения, когда длина протоковой культи не превышала 1см. У 58 больных (66,7%) длина проксимального отрезка желчного протока была не менее 1 см.

В 69 % случаев повреждения внепеченочных желчных протоков сводились к пересечению (иссечению) общего желчного или общего печеночного протока. При лапароскопической холецистэктомии структура травмы не изменялась.

За период проведенного исследования 87 пациентам было выполнено 118 оперативных вмешательств (табл.2). У 72 больных (82,8%) операции выполнены при «свежих» повреждениях внепеченочных желчных протоков (ВЖП), у 15 (17,2%) при сформированных посттравматических стриктурах. При выявлении повреждений ВЖП во время операции и в послеоперационном периоде в сроки до 21 суток у 8 больных (11,1%)

выполнены восстановительные, у 33 (45,8%) реконструктивные, у 31 (43,1%) вынужденные (наружное дренирование желчных протоков) оперативные вмешательства. Восстановительные операции заключались в ушивании краевого дефекта гепатикохоледоха на Т — образном дренаже у 4 и наложении билиобилиарного анастомоза с аналогичным наружным дренажом также у 4 больных. При формировании данного вида анастомоза, обязательным условием было отсутствие диастаза между концами желчных протоков более 15 мм. Продолжительность наружного дренирования составляла от 6 до 9 месяцев (табл.2).

Таблица 2

Характер оперативных вмешательств, выполненных у больных с

повреждением желчных протоков

Характер операций Кол-во операций %

Реконструктивные: Гепатикоеюноанастомоз 44 36,7

Гепатикоеюноанастомоз +СТД 25 19,4

Бигепатикоеюноанастомоз +СТД 6 4,2

Холедоходуоденоанастомоз 3 2,1

Холедохоеюноанастомоз + СТД 1 0,8

Всего: 79 66,9

Восстановительные: Билиобилиарный анастомоз 4 3,2

Ушивание раны желчного протока на Т-образном дренаже 4 3,2

Всего: 8 6,8

Наружное дренирование желчных протоков 31 263

Всего 118* (87)** 100

"-количество операций

"-количество больных

Гепатико - (холедохо) еюноанастомоз на изолированной по Ру петле тонкой кишки без использования сменного транспеченочного дренажа

(СТД) сформирован в 19 (42,3%), с использованием каркасного дренирования по Сейпол-Куриану в 14 случаях (57,7%). Реконструктивная операция проводилась в момент первой операции при следующих условиях: стенка иссеченного протока была достаточной толщины, диаметр желчного протока составлял более 5-6 мм, имелся опытный хирург и необходимый шовный материал. Показаниями для использования СТД явились «высокий» тип повреждения, наличие тонкостенного, нерасширенного желчного протока, а также выполнение вмешательства в условиях некупированного воспаления. Продолжительность каркасного транспеченочного дренирования составляла от 1,5 до 2 лет. Необходимо отметить использование «слепого конца» изолированной по Ру петли тощей кишки, который фиксировался к передней брюшной стенке, для проведения декомпрессионного дренажа к зоне анастомоза. Данная методика используется для профилактики несостоятельности, а в последующем для эндоскопической коррекции стриктуры билиодигестивного анастомоза.

При отсутствии необходимых условий для выполнения реконструктивной операции хирургическое лечение выполнялось в 2 этапа. На первом этапе проводилось наружное дренирование желчных протоков. Данное вмешательство проводилось при поздней диагностике ятрогенной травмы желчных протоков, когда тяжелая степень механической желтухи или наличие перитонита не позволяли выполнить реконструктивную операцию. Сроки наружного дренирования колебались от 1,5 до 2 месяцев. Реконструктивный этап вмешательства в данной исследуемой группе (31 пациент) осуществлялся после стихания воспалительных явлений. У 18 больных операция выполнена в объеме гепатикоеюноанастомоза на изолированной по Ру петле тонкой кишки без использования СТД, у 10 с использованием каркасного дренирования, в 3 случаях был сформирован холедоходуоденоанастомоз. В группе из 15 пациентов, у которых повреждения желчных протоков были выявлены в

отдаленном периоде (1 год и более) были выполнены реконструктивные вмешательства в объеме гепатикоеюноанастомоза на изолированной по Ру петле тонкой кишки. У 8 больных (53,3%) данная операция была дополнена транспеченочным каркасным дренированием.

Для полноценного и объективного анализа результаты оперативных вмешательств рассматривались в зависимости от сроков диагностики, уровня поражения и объема операции.

В послеоперационном периоде имело место 41 (41,8%) осложнение у 87 больных, из них 35 (48,6%) у 72 больных со «свежими» ятрогенными повреждениями желчных протоков и 6 (40%) у 15 больного со сформированной стриктурой желчных протоков. При коррекции травмы желчных протоков выявленной интраоперационно частота осложнений составила 30,4%, при вмешательствах в более поздние сроки частота осложнений увеличивалась до 42,6%.

Основная часть осложнений (51,2%) пришлась на несостоятельность билиодигестивных анастомозов. В 15 наблюдениях из 21 несостоятельность анастомоза развивалась при формировании гепатикоеюноанастомоза с использованием прецизионной техники. В 6 случаях проявлением несостоятельности был желчный перитонит, в 9 наружный желчный свищ. При использовании транспеченочного дренирования в 2 наблюдениях несостоятельность билиодигестивного анастомоза проявлялась развитием разлитого желчного перитонита, в 4 сформировался наружный желчный свищ. Также необходимо отметить, что в 82,7% случаев желчеистечение имело место при формировании гепатикоеюноанастомоза в условиях перитонита, при «высоком» типе повреждения желчных протоков и отсутствии необходимого шовного материала. Заслуживает внимание и то обстоятельство, что основная часть случаев несостоятельности билиодигестивных анастомозов отмечена до внедрения в практику методики проведения декомпрессионного дренажа через «слепой конец» петли тощей кишки несущей анастомоз. У 2 больных

из 3 при наложении холедоходуоденоанастомоза имела место частичная несостоятельность билиодпгестивного соустья, клинически

проявлявшаяся наружным желчеистечением и формированием желчного свища. У 11 больных наблюдался острый холангит, в 2 случаях гемобилия после транспеченочного дренирования. Наиболее высокая частота острого холангита в послеоперационном периоде (63,7%) отмечена после применения сменного транспеченочного дренажа. Нагноение послеоперационной раны имело место в 4 случаях. Острая пневмония, острый панкреатит, острая кишечная непроходимость наблюдались в 1 наблюдении.

Отдаленные результаты оперативного лечения ятрогенных повреждений и Рубцовых стриктур желчных протоков прослежены у 43 (49,4%) больных в сроки от 6 месяцев до 10 лет после операции: от 6 месяцев до 5 лет - у 21 (48,8%), от 6 до 8 лет - у 15 (34,9%) и от 9 до10 лет - у 7 (16,3%) больных. Ранее этим пациентам были выполнены следующие оперативные вмешательства: билиобилиарный анастомоз - 4 (9,3%) больным, ушивание дефекта желчного протока на дренаже - 4 (9,3%), гепатикоеюноанастомоз - 19 (44,3%), гепатикоеюноанастомоз с транспеченочным дренированием - 9 (20,9%), бигепатикоеюноанастомоз с транспеченочным дренированием - 4 (9,3%), холедоходуоденоанастомоз -3 (6,9%) пациентам.

В 2 случаях после наложения билиобилиарного анастомоза и в 1 случае после ушивания раны протока на дренаже сформировалась рубцовая стриктура. Сроки формирования стриктуры колебались от 6 до 12 месяцев. Частота развития стриктур после выполнения восстановительных операций составила 37,5%.

Из группы больных, которым был наложен гепатикоеюноанастомоз без каркасного дренирования у 7 (36,8%) отмечен хороший результат, удовлетворительный - у 6 (31,6%), неудовлетворительный также у 6 (31,6%) пациентов. При использовании каркасного дренирования хороший

результат выявлен у 5 (38,4%) больных из 13, удовлетворительный - у 4 (30,8%), неудовлетворительный также в 4 (30,8%) случаях.

При наложении холедоходуоденоанастомоза при наблюдении за больными в сроки до 5 лет, результат расценен как удовлетворительный, в связи с наличием приступов холангита до 2 раз в год. Сроки формирования Рубцовых стриктур после выполнения реконструктивных операций в отдаленном периоде колебались от 1 года до 5 лет. В этой группе больных формирования рубцовых стриктур до 1 года после оперативного вмешательства выявлено не было. Формирование рубцовой стриктуры в группе больных перенесших реконструктивные вмешательства отмечено в 28,5 % случаев. Таким образом, частота развития стриктур желчных протоков в отдаленном периоде при выполнении реконструктивных операций по сравнению с восстановительными снижается. Основными причинами развития стриктур билиодигестивных анастомозов явилась их частичная несостоятельность и недостаточное по времени каркасное дренирование.

В целом хорошие результаты выявлены у 17 (39,6%), удовлетворительные у 13 (30,2%) и неудовлетворительные у 13 (30,2%) обследованных.

Летальные исходы в раннем послеоперационном периоде имели место у 2 (2,3%) больных. Причиной летального исхода в обоих случаях была тромбоэмболия легочной артерии. В отдаленном послеоперационном периоде летальные исходы были у 3 (3,4%) больных. Сроки наступления летального исхода колебались от 3 до 6 лет. Во всех случаях причиной смерти явилась нарастающая печеночная недостаточность на фоне хронического обструктивного холангита и прогрессирующего билиарного цирроза печени. Общая летальность составила 5,7 %.

Основной причиной неудовлетворительных результатов явилось развитие стриктуры билиодигестивного анастомоза. На основании разработанной методики (патент на изобретение № 2376952 от

27.12.2009г), нами применена эндоскопическая коррекция анастомоза через просвет изолированной тонкой кишки, которая во время первичной операции была выведена в подкожную клетчатку с целью декомпрессии зоны анастомоза (рис.5,6).

желчных протоков через «слепой конец» изолированной по Ру петли тонкой кишки: 1-ГЕА, 2-место фиксации «слепого конца» изолированной петли тонкой кишки, 3- энтеро-энтероанастомоз «конец в бок».

У 8 больных (72,7%) при наблюдении в динамике (от 1 до 3 лет) признаков рецидива стриктуры не отмечено, результат признан хорошим. У 1 больной (9,1%) при уровне стриктуры тип «О», визуализировать расположение левого долевого протока не удалось. У 1 (9,1%) больного эндоскопическая коррекция выполнялась дважды с интервалом в 1 год, у 1 (9,1%) трижды с интервалом в 5 месяцев.

Описанная нами методика, является альтернативой повторным «открытым» реконструктивным вмешательствам. Она может быть применена многократно и безопасна для больных, особенно имеющих высокий операционный риск.

Для оценки эффективности хирургических вмешательств мы проследили и оценили качество жизни 30 пациентов, после операций по поводу ятрогенного повреждения внепеченочных желчных протоков через год, три и пять лет. Первую группу составили 13 больных после реконструктивных операций в объеме гепатикоеюноанастомоза на

Рис.5 Схема энтероскопии и ревизии

Рис.6 Баллонная дилатация ГЕА.

изолированной ио Ру петли тощей кишки. Во второй группе (6 больных) данная операция дополнялась транспеченочным дренированием со сменным дренажом по Сейпол - Куриану. В третьей группе проводилась эндоскопическая коррекция гепатикоеюноанастомоза у 11 больных (табл.3).

Представленные данные свидетельствуют, что показатель «физическое функционирование» (ФФ) в первой группе спустя год после хирургического лечения был выше на 43,9 балла по сравнению с дооперационным периодом, показатель «ролевое функционирование» (РФ) на 80 баллов, показатель «интенсивность боли» (ИБ) на 43,4 балла (р<0,05), показатель «общее здоровье» (03) на 37,1 балла (р<0,05), показатель «социальное функционирование» (СФ) на 38,7 балла (р<0,05). Различия показателей в категориях «эмоциональное состояние» (ЭС) и «психическое здоровье» (ПЗ) на уровне наблюдаемой тенденции.

После гепатикоеюноанастомоза на отключенной по Ру петле тощей кишки с проведением транспеченочного дренирования через год у исследуемых больных показатель «физическое функционирование» (ФФ) увеличился на 22,4 балла по сравнению с дооперационным периодом (р<0,01), «ролевое функционирование» (РФ) на 51,2 балла (р<0,01). Через пять лет положительная динамика сохраняется. «Физическое функционирование» повысилось на 24,3, «ролевое функционирование» на 24,6 (р<0,05), «интенсивность боли» на 9,1 балла. Уровень «общее здоровье» также увеличился (на 21,5 балла, р<0,05).

Таблица З

Качество жизни больных после оперативных вмешательств

Параметры качества жизни Период наблюдения

до операции (М±ш) 1 год (М±ш) 3 года (М±ш) 5 лет и более (М±т)

Физическое функционирование 1 2 3 27,5±6,8 22,6±3,7 19,6±6,2 7J,4±4,7* 44±3,5* 63,1 ±6,9* 71 ±5,2 54±3,5 63,5±6,5 71±5,3 78,3±4,2***

Ролевое функционирование 1 2 3 0±0 1,2±1,2 7,7±5,2 80±11,1* 52,4±9,7* 65,4±13,1* 77,5±10,2 43,8±6,3 80,7±10,6** 80±11,1 68,4±9,7***

Интенсивность боли 1 2 3 9,8±3,4 4,7±1,9 9,5±4,4 53,2±7,2* 50±4,8* 50,5±6,8* 65,4±7,2 70,9±5,2** 56,1 ±7,3 63,2±7,2 80±4,8

Общее здоровье 1 2 3 13±2,1 11,9±1,6 П,5±2,5 50,1 ±5,6* 36,9±3,5 45,5±4,2* 52±5,7 55,4±3,4 60,8±4,4* * 50,1 ±5,6 76,9±3,5***

Жизненная активность 1 2 3 25±3,5 20±3,8 19,6±2,4 51 ±2,7* 39,5±2,7 35±4,9 48,9±3,5 39±3,2 46,5±4,1** 48±3,6 77,6±3,2***

Социальное функционирование 1 2 3 47,5±5,8 39,9±4,9 47,1±7,6 86,2±5,1* 53,9±3,4 79,8±5,6* 86,2±5,1 65,1 ±4,1 82,7±5,6 83,7±4,9 76,8±5,3

Эмоциональный статус 1 2 3 19,9±7,4 19±5,4 28,2± 11,2 100±0* 44,1 ±6,7* 79,5±10,4* 90±7,1 60,9±7,1** 87,2±7,1 86,7±10,2 71,4±8,4

Психическое здоровье 1 2 3 27,2±3,8 31,2±1,8 32,9±2,8 52±2,5* 54,3±2* 51,7±3,9* 50,8±2,9 52,7±2,5 51,4±3,7 49,2±3 90,1±2,2***

Примечание: 1- ГЕА без СТД; 2- ГЕА с СТД; 3 - эндоскопическая коррекция ГЕА "-достоверность к показателям до операции (р<0,05) **-достоверность к показателям через год после операции ***-достоверность к показателям через 3 года после операции

Отмечена положительная динамика и в категории «психическое

здоровье» (на 24,6 балла, р<0,05).

Через год качество жизни больных в третьей группе улучшилось по

всем категориям опросника. Показатель «физическое функционирование»

вырос на 32,1% по сравнению с дооперационным периодом, «ролевое

функционирование» на 84,8 % (р<0,01), «интенсивность боли» на 53,1 %

(р<0,05). Показатель «общее здоровье» был выше на 39,5 % (р<0,05), «социальное функционирование» на 17 % (р<0,05). Различия показателей в категории «эмоциональный статус» увеличились на 28,3 %, а «психическое здоровье» - на 15,7 % (р<0,05).

Через три года после операции в исследуемой группе изменения критериев качества жизни не являются статистически значимыми, что свидетельствует о том, что качество жизни практически не изменилось.

Выявлено, что основной причиной летальных исходов в отдаленном периоде является прогрессирующий цирроз печени. Данный контингент больных, по-видимому, подлежит активному динамическому наблюдению и лечению по поводу развивающихся осложнешш.

ВЫВОДЫ

1. Ятрогенные повреждения внепеченочных желчевыводящих протоков при холецистэктомии наблюдаются в 0,3% случаев. При остром холецистите выполнение лапароскопической холецистэктомии в отличие от полостной приводит к увеличению частоты данного осложнения в 1,3 раза. Интраоперационная диагностика травмы желчных протоков не превышает 14 %.

2. Продолжительность послеоперационной диагностики повреждения желчных протоков определяется выраженностью клинических проявлений. В 68,9 % случаев верификация травмы определяется в первые 2 недели с момента выполнения первичного оперативного вмешательства.

3. Повреждения внепеченочных желчных протоков в 69 % случаев сводятся к пересечению общего желчного или общего печеночного протока. Длина протоковой культи в 33,3 % наблюдений не превышает 1см. При лапароскопической холецистэктомии структура травмы не изменяется.

4. При наличии гнойно - воспалительного процесса в брюшной полости целесообразно выполнение оперативного вмешательства в 2 этапа. Для создания оттока желчи на первом этапе необходимо наружное

дренирование желчных путей. Реконструктивная операция показана через 1,5- 2 месяца после стихания явлений перитонита.

5. Операцией выбора при травме желчных путей является наложение гепатикоеюноанастомоза. При высоком уровне повреждения протоков формирование анастомоза необходимо сочетать со сменным транспеченочным дренажом. В ближайшем послеоперационном периоде летальность составила 2,3 %. Через 5 лет после хирургического пособия качество жизни больных при каркасном дренировании является максимальным.

6. Частота развития стриктур желчных протоков после реконструктивных операций по сравнению с восстановительными в отдаленном периоде снижается. Основной причиной их образования является частичная несостоятельность анастомозов и недостаточное по продолжительности наружное каркасное дренирование.

7. Устранение стриктур билиодигестивных анастомозов в отдаленном периоде может быть достигнуто применением эндоскопической баллонной дилатации при необходимости с литоэкстракцией и стентированием через просвет изолированной петли тощей кишки. Это позволяет избежать выполнения повторных операций и улучшить состояние больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выполнение холецистэктомии, как основной причины повреждения желчных протоков, должно сопровождаться тщательной ревизией элементов гепатодуоденальной связки и проведением при необходимости интраоперационной холангиографии с целью своевременной диагностики ятрогенных повреждений желчных протоков.

2. Для успешного лечения больных с ятрогенными повреждениями и

, Рубцовыми стриктурами желчных протоков необходима

своевременная госпитализация в специализированное лечебное учреждение с выполнением методов диагностики, направленных на выявление уровня и характера травмы.

3. Применение магниторезонансной томохолангиографии для определения уровня и объема повреждения желчных протоков позволяет избежать обострения холангита, развития или прогрессировашш печеночной недостаточности, инфекционно — токсического шока.

4. Восстановительные операции при повреждении желчных протоков сводятся к ушиванию краевого дефекта гепатикохоледоха на Т — образном дренаже и наложению билиобилиарного анастомоза с аналогичным наружным дренажом. Диастаз между концами желчных протоков не должен превышать 15 мм. Продолжительность дренирования до 9 месяцев.

5. Формирование бескаркасного гепатикоеюноанастомоза возможно при диаметре желчного протока не менее 8-10 мм и «низком» типе повреждения. В остальных случаях необходимо выполнить наложение гепатикоеюноанастомоза на сменном транспеченочном дренаже.

6. При стенозе гепатикоеюноанастомоза как альтернатива открытому вмешательству может применяться эндоскопическая коррекция с использованием «слепого» конца изолированной по Ру петли тонкой кишки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Раздрогин В.А., Герасимовский Н.В., Соколов В.И., Аносенко С.А., Кирилюк A.A., Сайгушев A.B. Эндоскопическая коррекция билиодигестивных анастомозов через слепой конец изолированной по Ру петли тощей кишки//Сборник научно-практических трудов врачей Вологодской области. Вологда.-2011. -С.13-17.

2. Кирилюк A.A. Опыт лечения повреждений желчных протоков и их последствий//Сборник материалов XIX Международного конгресса хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» Иркутск.-2012,- С.231.

3. Кирилюк A.A. Эндоскопическая коррекция гепатико-еюноанастомоза, как путь к улучшению результатов хирургического лечения больных с Рубцовыми стриктурами внепеченочных желчных протоков//Сборник материалов XIX Международного конгресса хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» Иркутск.-2012,- С.231-232.

4. Рыбачков В.В., Раздрогин В.А., Герасимовский Н.В., Кирилюк A.A. Хирургическое лечение повреждений внепеченочных желчных протоков ятрогенного происхождения/Материалы научно-практической конференции врачей России с международным участием, посвященной 75-летию Тверской областной клинической больницы. Тверь.-2012.-С.101.

5. Рыбачков В .В., Раздрогин В.А., Герасимовский Н.В., Кирилюк A.A., Аносенко С.А., Сайгушев A.B., Шевердов А.П., Попов А.Е., Филатов М.С. К вопросу лечения ятрогенных повреждений внепеченочных желчных путей//Вестник экспериментальной и

клинической хирургии. Воронеж.- 2012.- Т.5. - №4.-С.705-707.

6. Рыбачков В .В., Раздрогин В.А., Герасимовский Н.В., Кирилюк A.A.,

Сайгушев A.B., Филатов М.С., Соколов В.И. Способ эндоскопической коррекции при стриктуре гепатикоеюноанастомоза

через «слепой конец» изолированной по Ру петли тонкой кишки//Вестник Российского университета дружбы народов. Серия «Медицина». Москва.-2013.-№ 1.- С. 70 - 76. 7. Рыбачков В .В., Медведев М.А., Раздрогин В.А., Кирилюк A.A. Хирургическое лечение рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков ятрогенного гіроисхождения//Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. Москва.-2013.-Х» 1,-С. 29-31.

Формат 60x90/16. Бумага офсетная. Усл. печ. листов 1,4. Заказ № 433. Тираж 100 экз.

Отпечатано: ИП Киселев A.B. г. Вологда, Пошехонское шоссе, 18, к Н