Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Хирургическое лечение токсоплазмозных поражений внутренних оболочек глаза

РГБ ОД

17 июн т

На правах рукописи

КОРНИЛОВА ТАНЗИЛЯ СЫОНГАЛИЕВНА

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТОКСОПЛАЗМОЗНЫХ ПОРАЖЕНИЙ ВНУТРЕННИХ ОБОЛОЧЕК ГЛАЗА

14.00.08 - глазные болезни

^ЗТОРЕФЕРА-Т диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2002

Диссертационная работа выполнена во Всероссийском центре глазной и пластической хирурши МЗ РФ.

Научный руководитель: доктор медицинских наук

ВУ. ГАЛИМОВА

Официальные оппоненты: доктор медицинских нате, профессор кондидат медицинских наук, доцент

НЕ. ПАНОВА BJL МАЦЕНКО

Ведущее учреждение:

КРАСНОЯРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

на заседании диссертационного совета К 208.019.01. в Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования МЗ РФ по адресу: 454021, г. Челябинск, Проспект Победы, 287.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Уральской Государственной медицинской академии дополнительного образования МЗ РФ.

Автореферат разослан «22» й> Ч 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских паук, профессор А.И. КУЗИН

Защша состоится «_2Í» 0 $

2002 г. в

/

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Токсоплазмоз - иифекционно-паразитарное полисистемное рецидивирующее заболевание (В.И. Покровский, 1996). Распространен повсеместно и по мнению некоторых исследователей треть населения планеты инфицирована возбудителем этой болезни (З.А. Алиева, А.П. Нестеров, З.М. Скрипченко, 1988). Распространенность токсоплазмоза в Российской Федерации составляет 2,2 - 32,6 на 1000 населения (Е.П. Ковалева, 1996). В структуре эндогенных увеитов, среди прочих токсоп-лазмозные увеиты превалируют и составляют 18,7% (НИ Шпак и др., 1989).

В основе патогенеза глазного токсоплазмоза, в том числе увеитов другой этиологии, лежат инфехционно-токсические и инфекциожно-аллергические процессы. Наряду с инфильтрацией тканей сетчатой и сосудистой оболочках происходят нарушения микроциркуляции, артериовенозная окклюзия, гипоксия, наблюдается рубцевание, пролиферация, новообразование сосудов, дистрофия сетчатки (Ю.Ф. Май-чук, 1988; JI.H. Тарасова, Т.Н. Киселева, Н.С. Орлова, 1999). С каждым рецидивом в сетчатке и хоркоидее развиваются грубые деструктивные изменения, приводящие к значительному снижению зрения вплоть до полной слеяоты (НИ. Шпак, 1978). Исход тотссоплазмозного увеита приводит к слепоте в 1,5%, а к инвалидности -10,4% (Н.С. Зайцева, Л.А.Кацнельсон, 1984). Вопросы лечения офтальмотоксоп-лазмоза в последнее время широко дискутируются в литературе, разработано множество схем этиотропной терапии данного заболевания, однако, отношение к проведению общего комплексного лечения достаточно сдержанное. Высокая токсичность противопаразитарных препаратов является основной причиной осторожного и взвешенного подхода к лечению (Л.А. Катаргина, A.B. Хватова, 2000; R.B. Nussenblatt, S.M. Whitcup, A.G. Palestine, 1996). Кроме того, в литературе есть сведения, что токсопяазмозное поражение глаз независимо от лечения в 49% случаях приводит к рецидиву заболевания при сроке наблюдения 3 года (Л.А. Кагаргина, A.B. Хватова, 2000 M.W. Johnson et al., 1997). Сложившаяся ситуация позволяет внести проблему лечения токсоплазмозного поражения глаз в число актуальных задач офтальмологии и считать разработку-новых эффективных методов его лечения несомненно оправданным и целесообразным.

С точки зрения патогенетической обоснованности наше внимание привлекли достаточно оригинальные и эффективные методы лечения, применяемые в лечении патологий сетчатки и хориоидеи:

- Методика введения лекарственных средств в суорахориоидальное пространство для лечения воспалительных заболеваний глаз (А.И. Пеньков, Н.М. Аврушен-ко, 1980). Авторы отмечают, что положительный эффект связан с максимальным приближением лекарственных: препаратов к очагу воспаления.

- Операция аутолимфосорбция путем имплантации в супрахориоидалыюе пространство сосудисто-эписклерального лоскута (В.У. Галимова, 1995), которая способствует рассасыванию экссудатов, транссудатов, геморрагий и гемофтальмов внутренних оболочек глаза и эффективна при лечении увеитов, хориоретинитов.

- Использование технологии «Аллошгаш» для реваскуляризирукмцих операций при лечении наследственных и сенильных дегенерации сетчатки, диабетических ретинопатии. Аллотрансплангация некоторых видов биоматериалов «Аллопланг» в супрахориоидальное пространство сопровождается формированием рыхлой сосудистой соединительной ткани, стимулирующей кровоснабжение и метаболические процессы во внутренних оболочках глаза (Э.Р. Мулдашев,1994; О.В. Родионов, 1997; Е.К. МиШзЬег е* а1, 1999; В.У. Галимова, 2000; Ю.И Кийко, 2001).

Все вышеперечисленные методы объединяет попытка воздействовать через супрахориоидальное пространство на патологические звенья процессов, происходящих во внутренних оболочках глаза. Известно, что метаболизм наружных слоев сетчатки зависит от хориоидальноЙ циркуляции К сетчатке метаболиты из хорио-капилляров проходят через мембрану Бруха, пигментный эпителий, ингерфоторе-цепгорные пространства (А.А. Федоров, 1980, У/.Б. РоиЫя, 1990). Эти данные говорят в пользу того, что через хориоидею можно влиять на метаболические и регенеративные процессы в сетчатке. Таким образом, нам представляется что наиболее перспективным и патогенетически обоснованным является хирургическое лечение токсоплазмозного поражения глаз с использованием биоматериала «Аллоп-лант».

Цель: разработать и внедренить хирургический метод лечения токсоплазмоз-ных поражений внутренних оболочек глаз с применением биоматериала «Аллопланг».

Задачи:

1. Изучить заболеваемость токсоплазмозом глаз и частоту рецидивов за 6 лет (1995-2000 г.г.) по материалам глазного отделения Дорожной клинической больницы г. Иркутск.

2. Разработать хирургический способ аутолимфосорбции внутренних оболочек глаза с применением биоматериала «Аллошант» при лечении токсоплазмоза глаз.

3. Оценить клиническую эффективность предложенного нами хирургического метода лечения больных токсоплазмозным поражением внутренних оболочек глаза в сравнении с контрольной группой.

4. Провести мониторинг состояния системного и местного иммунного статуса до и после хирургического лечения токсоплазмоза глаз.

5. Исследовать гемодинамику в глазничной и центральной артериях сетчатки методом ультразвуковой допплерографии до и после операции аутолимфосорбции у больных токсоплазмозом глаз.

6. Определить показания и противопоказания к операции аутолимфосорбции внутренних оболочек глаза для лечения токсоплазмоза глаз.

Научная новизна.

1. Впервые для лечения токсоплазмозных поражений внутренних оболочек глаза разработан и внедрен хирургический метод - аутолимфосорбция с применением биоматериала «Аллоплант».

2. Впервые определена клиническая эффективность и выработаны показания к хирургическому лечению токсоплазмоза глаз с использованием биоматериала «Ал-лоплант».

3. Впервые методом допплерографии установлено, что операция аутолимфо-сорбция внутренних оболочек глаза при токсоплазмозе улучшает гемодинамику в глазничной и центральной артериях сетчатки.

4. Впервые для мониторинга состояния местного иммунитета до и после хирургического лечения использован усовершенствованный нами метод определения

IgA и 1еО в слезной жидкости.

Практическая значимость:

1. Для лечения больных с токсоплазмозом глаз в клиническую практику внедрена операция - аутолимфосорбция внутренних оболочек глаза с применением биоматериала «Аллоплант».

2. Операция аутолимфосорбция внутренних оболочек глаза привела к значительному улучшению зрительных функций у больных токсоплазмозом глаз и отсутствию рецидивов заболевания в течении 3-х лет наблюдения после хирургического лечения. Значительно сокращает сроки временной нетрудоспособности.

3. Разработанная нами операция доступна к широкому клиническому применению в условиях офтальмологического микрохирургического центра.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Операция аутолимфосорбция внутренних оболочек глаза с применением биоматериала «Аллоплант» улучшает и стабилизирует зрительные функции у пациентов токсоплазмозом глаз.

2. Операция аутолимфосорбция внутренних оболочек глаза с применением биоматериала «Аллоплант» снижает частоту возникновения рецидивов токсоплазмоза глаз в сроки наблюдения до 3-х лет.

3. Операция аутолимфосорбция внутренних оболочек глаза с применением биоматериала «Аллоплант» способствует улучшению гемодинамики в системе глазничной и центральной артерии сетчатки.

4. Критерием эффективности хирургического лечения и ремиссии заболевания является статистически достоверное снижение титра ¡цв, уровня ЦИК и нормализация соотношения IgA и О в слезной жидкости.

Внедрение:

Хирургический метод - операция аутолимфосорбции внутренних оболочек глаза с применением биоматериала «Аллоплант» внедрена в ГУ Всероссийском центре глазной и пластической хирургии МЗ РФ, глазном отделении дорожной клиничес-

кой больницы г. Иркутск; в клинике глазных болезней Иркутского государственного медицинского университета; в районной больнице Иркутской области г. Киренск; в центральной линейной больнице, г. Улан-Батор, Монголия, больнице № 10 г. Уфа. Разработки по данной проблеме введены в учебную программу кафедры глазной и пластической хирургии Института последипломного образования Башкирского государственного медицинского университета.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены на заседании офтальмологического общества кафедры глазных болезней Иркутского государственного медицинского университета (1999, 2000), на научно - практической конференции ассоциации хирургов Иркутской обл. (1998, 2001), на 2-ой Евро-Азиатской конференции по оф-тальмохирурпш г. Екатеринбург (2001), на конференции посвященной 20-летию Института хирургии ГУ НЦ реабилитационной, восстановительной хирургии, восточно-сибирского научного центра РАМН «Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии» г. Иркутск (2001).

Публикации.

Результаты исследования отражены в 5 публикациях, разработаны методические рекомендации, подана заявка о выдаче патента на изобретение, получена приоритетная справка, оформлено 2 рационализаторских предложения.

Объем н структура работы.

Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследовании, заключения, выводов, практических рекомендаций; библиография включает: 221 источников, из них 139 отечественных и 82 иностранных литературы. Диссертация иллюстрирована 4 таблицами, 38 рисунками, 1 снимком.

Клиническая часть работы выполнена на базе глазного отделения (зав. отд. -докг. мед наук, H.H. Алферов), дорожной клинической больницы г. Иркутск ( главный врач - канд мед. наук, O.A. Приходько).

Иммунологические исследования проведены на базе отдела иммунологической лаборатории дорожной клинической больницы г. Иркутск (зав. лабораторией - Т.Д. Нецветаева).

Допплерографические исследования проведены в отделении ультразвуковой диагностики дорожной клинической больницы г. Иркутск (зав. отд. - ИН Кулемина).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследов ания.

Анализ частоты заболевания тоисоплазмозом глаз проводился по данным архива глазного отделения дорожной клинической больницы г. Иркутска за 1995-2000 г.г. Было изучено 439 историй болезни с диагнозами увеиты, кератоувеигы, хорео-ретиниты, нейрохореоретиниты, причиной которых могла быть токсоплазмозная инфекция. Задачей исследования являлся анализ частоты выявляемости токсоп-лазмоза глаз среди пациентов с вышеперечисленными диагнозами. Диагностику проводили по клинической картине и результатам дополнительных методов исследования: биохимические анализы на ревмо-пробы, анаше крови на ВИЧ, бруцеллез, герпес, цитомегаловирус, а также флюорографии грудной клетки.

Методы клшшческого исследования.

Все пациенты, которым проведена операция аутолимфосорбция (AJIC) внутренних оболочек глаза с применением биоматериала «Аллопланг», рассматривались как одна основная группа. По характеру заболевания все 57 (100%) оперированных глаз распределились следующим образом: передний увеиг - 16 (28%), кера-тоувеит - 11(19,3%), центральный хориоретишгг - 10(17,5%), нейрохориоретитгг -2(3,5%), диссеминированный хориоретипиг - 14(24,6%), врожденный центральный хориоретитгг токсоплазмозной этиологии - 4(7%). Глаз с рецидивирующими процессами было 35(61,4%), с впервые возникшим заболеванием в подострой форме -22(38,6%). Глаз с помутнением оптических сред было 31(54,3%), не имеющих помутнений - 26(45,6%). Случаи сочетай го й формы токсоплазмоза (офгальмо- энцефали-тическая) - 4 (7%) , глазной формы токсоплазмоза - 53(93%).

Кроме специальных офтальмологических методов обследования больных до операции всем им проводили общеклинические исследования, включающие консультацию инфекциониста, иммунолога и т. д.

Предоперационные исследования включали: визометрию, кинетическую периметрию по Гольдману, компьютерную периметрию, психо- и электрофизиологические исследования - критическая частота слияния мельканий (КЧСМ), порог электрической чувствительности (ПЭЧ), электролабильность (ЭЛ), электроретиногра-фия (ЭРГ), определение титра специфических антител и уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), фотосъемку глазного дна. Все пациенты прошли после операции обследование в том же объеме в сроки 14, 30, 90, 180 суток, 1, 2, 3 года. Примечание: с сроки14 дней определение титра IgG, уровня ЦИК не проводилось. Группе больных (12 человек) проводили исследование соотношения IgA и IgG по усовершенствованной нами методики Манчини. Обследование проводилось в сроки до операции, и после операции через 6 мес., 1, 2 года. Группе бальных (12 человек) провощит ультразвуковое допплеровское картирование с определением скорости кровотока и индекса резистентности в глазничной и ЦАС. Обследование проводилось до операции и в фиксированные сроки после операции через 30 дней, 1,2 года.

Кошрольная группа состояла из 16 (100%) больных с токсоппазмозом глаз, которым было проведено только консервативное лечение. Обследование проводили до лечения и в сроки после выздоровления - через 1-3 месяца (в зависимости от необходимости проведения 1-ого или 3-х курсов лечения), через 1п>д, через 2 года. В объем исследований вошли те же параметры, что и в основной группе. В контрольной группе были больные с передним серозным увеигом 4(25%), кератоувеитом 3(18,75%), центральный хориоретанитом 4(25%), нейрохориоретинигом 1(6,25%), диссемини-рованным хориоретинигом 3(18,75%), врожденным центральным хориоретанитом токсоплазмозной этиологаи 1(6,25%). Больных с рецидивирующими процессами -6(37,5%), с впервые возникшим заболеванием - 10(62,5%). Пациенты имеющие, в разной степени помутнения оптических сред - 4(25%), не имеющие дамугагний - 12 (75%). Консервативное лечение потребовало 1-2 или 3-х курсов лечения. Исследования данной группы больных включали в себя те же параметры, что и в группе оперированных больных. Обследование проводилось в сроки до операции и после операции через 3 месяца, 1, 2 года.

Иммунофермсптное исследование. С целью подтверждения диагноза и проведения мониторинга за течением заболевания и эффективностью проводимого лечения использовали современный метод иммуноферменгной диагностики для выявления в сыворотке крови иммуноглобулина М (IgM) и иммуноглобулина G (IgG) по тест - системе Векто-токсо IgM-стрип D-1756, IgG-стрип D-1752.

Для статистической обработки полученных данных использовали средства программного пакета Statistica for Windows с применением стандартных методов ма-тематико-статистического параметрического и непараметрического анализа данных (НА. Плохинекий, 1970, Холлендср М., Вульф Д., 1983). Для углубленного анализа проводилось использование рангового дисперсионного анализа по методу Краскела-Уолеса, по методу Фридмена (Холлендер М, Вульф Д., 1983) и кластерный анализ (М.С. Олендерфер, Р.К. Блешфилд, 1989).

Результаты собственных исследований.

Авалю распространенности нвыявляемосгштоксоплазмозаглаз.

О достоверности используемого нами иммуноферменшого анализа тест - система Векто-токсо IgM-стрип D-1756, IgG-стрип D-1752, судили по результатам архивных данных глазного отделения ДКБ г. Иркутск за 6 лег (1995-2000). Для определения частоты заболевания токсоппазмозом глаз нами были получены данные архивного материала за 6 лет и, наряду с этим, была раскрыта причина повышения уровня заболеваемости. Всего за этот период было оследовано 439, выявлено 247 больных токсоплазмозсм глаз, из них мужчины - 36%, женщины - 74%. Распределение больных по возрасту: 10-20 лет - 3%; 20-35 лег - 28%; 3545 лег - 34%; 45-60

лет - 25%; 60-70 лет -10%. Городское население - 42%; сельское население - 58%. Из 247 больных: хориорегиниты -56(22,7%), нейрохориоретинигы - 22(8,9%), диссе-минированные хориорегиниты - 38(15,4%), передние увеиты- 99(40%), кератоувеи-ты - 24(9,7%); из них рецидивирующие - 95(38,5%).

На основании архивных данных возникает впечатление, что встречаемость токсоплазмоза значительно увеличилась (таблица 1).

Таблица 1

Динамика ныннлсшм токсоплазмоза глаз у обслелинавнмх пациентом пи голам

Показатели Годы

1995 1996 1997 1998 1499 2000

Всего обслсдопано 49 71 ХО 75 79 85

Выявлено (в абс. числах) 19 24 27 34 38 42

Нее го н % 37 34 34 45 48 49

Проверка этих данных с помощью метода частотного дисперсионного анализа показала, что кажущаяся тенденция к росту частоты встречаемости токсоплазмоза по годам статистически незначима (Н=1,58; р>0Д) и относительную частоту встречаемости этого заболевания в среднем за 6 лет можно принять за 41,5%. Однако первые четыре года выявление токсоплазмоза проводилось методом РСК, а последние два - иммуноферментным. Сравнение по этим периодам показало, что различие в частоте выявленных случаев токсоплазмоза за 1995-1998 г.г. (37,8%) и 19992000 г.г.(48,5%) статистически значимо - Р= 4,85; р<0,03. Следовательно, метод РСК, в сравнении с иммуноферментным, дает заниженные оценки частоты проявлений токсоплазмоза. Использование метода ИФА, для анализа реакции организма на специфический антиген, является более информативным и предпочтительным.

Техника проведения операции.

За основу разработанного нами способа лечения была принята методика операции аутолимфосорбции, разработанная во Всероссийском центре глазной и пластической хирургии (В.У. Галимова, 1995).

Техника операции заключалась в том, что после наложения блефаростата в нижне - наружном квадранте глазного яблока на уровне прикрепления прямых мышц производили дугообразный разрез конъюнктивы. На смежные прямые глазные мышцы и конъюнктиву глазного яблока накладывали швы-держалки, за которые глазное яблоко фиксировали. На поверхности склеры выбирали крупный входящий в лоскут сосуд, коагулировали отводящие ветви с целью усиления кровотока

в приводящем сосуде. В 3-15 мм от лимба (в зависимости от места локализации очага) между мышцами производили две наоечки склеры в взаимосходящихся направлениях (в виде треугольника или трапеции) шириной основания 8 мм на глубину 1/4 или 1/3 толщины склеры. По этим насечкам кератотомическим лезвием специальной конструкции выкраивали сосудисто-эписклеральный лоскут, который откидывали в сторону лимба и на ширину лоскута проводили сквозной линейный разрез глубоких слоев склеры до супрахориоидального пространства под углом 5070 градусов по отношению поверхности склеры. Затем этот лоскут через разрез склеры имплантировали с помощью шпателей в супрахориоидальное пространство, как показано на рис 1а., поверх заправленного лоскута укладывали квадратной формы биоматериал «Аллоплант», размерами 6x6 мм (рис. 16). Разрез ушивали 2-мя узловыми швами (рис. 1в). На рану склеры укладывали прямоугольный фрагмент аллопланта, размером 4x10 мм и его зафиксировали по углам 4 узловыми склеральными швами нейлон 8:0 (рис. 1г). Швы-держалки снимали. Конъюнктиву ушивали непрерывным швом вирджинским шелком 6:0, 7:0. Операцию заканчивали парабульбарной инъекцией дексаметазона в дозе 0,5 мл и гентамицина 40 мг.

Рис. 1 Схема последовательных этапов операции аутолимфосорбции внутренних оболочек глаза с применением биоматериапа «Аллоплант»: А - введение эписклераль-ного лоскута в супрахориоидальное пространство; Б - введение квадратного фрагмента аллотрансплантата поверх сосудистого эписклерального лоскута в супрахориоидальное пространство; В - накладывание узловых швов на разрез склеры; Г - фиксирование прямоугольного фрагмента агаютрансплангата к эписклере узловыми швами.

и

Ближайшие и отдаленные результаты проведенных операций оценивали по следующим параметрам: реакция глаза на хирургическое вмешательство, офтальмоскопия глазного дна, биомикроскопия роговицы, хрусталика и стекловидного тела. Проводилось измерение остроты зрения (ОЗ), полей зрения (ПЗ), КЧСМ, ПЭЧ, ЭЛ, ЭРГ, титр уровень ЦИК в сыворотке крови, соотношение 1&А. и С в слезе, допплерография сосудов глаза в определенные промежутки времени до и после операции.

Сравнение состояния зрительной и иммунной системы в основной и контрольной группах до и после операции

В основной группе в целом изменения остроты зрения без коррекции (ОЗБК) оказались выражены достаточно слабо и недостоверно (х2=9,35; р>0(2), хотя, в принципе, имела место тенденция к некоторому росту ОЗБК в сравнении с предоперационным периодом. Причиной этого, как удалось выяснить при анализе данных сплошной выборки, явилось наличие трех типологических группировок объектов исследования (монокулярно тестируемых глаз), характеризующихся различной динамикой изменения ОЗБК до и после операции и в отдаленные сроки (рис. 2).

0.40 0,35 О.ЗО 0,25 0,20 0,15 0,10 0,05 0,00

Рис. 2. Динамика изменений средней остроты зрения без коррекции по срокам на-подения в трех типологических подгруппах основной группы.

Примечание: сплошная линия - первая подгруппа, точечная - вторая, прерывистая третья. Доверительные границы средних не указаны для упрощения рисунка.

В первой типологической группе (28% выборки) ОЗБК достоверно (%2=38,6; р«0,0001), интенсивно и прогрессивно нарастает на всем протяжении срока наблюдений. В третьей (18% выборки) изменения ОЗБК носили фазный характер: интенсивный рост в течение первых трех месяцев после операции, сменяющийся стабилизацией, длящийся до двух лет, после чего наблюдается повторное повышение ОЗБК (х2=26,5; р<0,001). Во второй подгруппе (54% выборки) исходно гораздо более высокая ОЗБК практически не претерпевает значимых изменений на всем

0 1 7 3 4 5 6 7

протяжении наблюдений, хотя относительный рост все же имеет место (х2=40,5; р«0,0001). Частотно-корреляционный анализ показал, что первая: и в меньшей степени третья типологические группы имеют острые и чисто глазные формы токсоп-лазмоза, а вторая - хронические, рецидивирующие и сочетанные формы. В контрольной группе динамика изменений ОЗБК носила совершенно иной характер (рис. 3): после лечения имела место тенденция к росту ОЗБК, сохраняющаяся в течение года и сменяющаяся снижением ОЗБК практически до исходного уровня к двум* годам (F=2,24; р>0,05).

0,85

0,75 0,85 0,55 0,45 0,35 0,25 0,15

~Т~ ±1.9S'Std.Eir. I I ±1.00*Std,Err, п Mean

0 12 3

Рис. 3. Изменения ОЗ без коррекции по срокам наблюдения в контрольной группе. По оси абсцисс - скроки наблюдения: 0- до консервативного лечения, 1- после него, 2- через 1 год, 3- через 2 года. По оси ординат - средние значения по срокам с указанием доверительного интервала.

Анализ динамики остроты зрения с коррекцией (ОЗСК) в основной группе в целом и в трех типологических подгруппах показал, что коррегируемость зрения в отдаленные сроки после операции достоверно нарастает, хотя и незначимо (1^1,95; р>0,05), поскольку эта тенденция имеет разную выраженность в типологических хрунпах. В первой исходно низкая ОЗСК (в среднем порядка 0,05) интенсивно и достоверно (х2—38,6; р«0,0001) увеличивается на всем протяжении наблюдений, достигая к трем годам в среднем уровня 0,6. В третьей группе ОЗСК достоверно возрастает сразу после операции (от, в среднем порядка, 0,25 до 0,6) и далее стабильно сохраняется на этом уровне(х2= 67; р«0,0001). Практически аналогичная картина (х2-25,5; р«0,0001) имела место во второй подгруппе с той разницей, что здесь скачок ОЗСК ( от в среднем 0,05 до 0,22) наступал лишь через месяц после операции, а сами значения ОЗСК оказались достоверно ниже наблюдаемых в третьей подгруппе на всем протяжен™ наблюдений. Примечательно, что к трем годам после операции ОЗСК в первой группе достигает уровня третьей группы, хотя ис-

ходно первая группа демонстрировала крайне низкую способность к коррекции. В контрольной группе динамические изменения ОЗСК носили тот же характер, что и изменения ОЗБК: рост после лечения, стабилизация в течение года и возвращение к исходному- уровню к двум годам после лечения (^=13%; Р=3Г5; р<0,02).

Анализ динамики ПЗ в основной группе показал, что размеры ИЗ интенсивно и достоверно (г|2=14,5%; Р=6,6; р<0,001) увеличиваются в первые полгода после операции (от в среднем порядка 385° до порядка 450°), после чего наступает фаза стабилизации, длящаяся до конца наблюдения. Типологических различий, связанных с особенностями динамики ОЗБК не обнаружено. В контрольной группе имела место совершенно иная картина: размеры ПЗ практически не менялись после лечения и в течение первого года после него. Однако к 2 годам размеры ПЗ в контрольной группе достоверно снижались (п2=14%; Б=3,8; р<0,02). Примечательно, что исходно размер ПЗ в контрольной группе был значимо выше, чем в основной (442° и 384°, соответственно р<0,003), а ко второму году это соотношение изменилось на обратное - 333° и 452°, соответственно, р<0,01.

Динамика психофизиологических параметров в основной группе также демонстрировала наличие отчетливых и значимых тенденций к улучшению состояния зрительной системы: ПЭЧ прогрессивно снижался, а ЭЛ и КЧСМ повышались в течение полугода после операции, достигая уровня нижней границы нормы (012=10%; Р=4,2; р<0,001; Т12=19%; Р=9,3; р«0,001; (^=27%; Р=14; р«0,0001 для ПЭЧ, ЭЛ и КЧСМ, соответственно). В дальнейшем состояние этих индикаторов состояния возбудимости и функциональной подвижности периферии зрительной системы стабильно сохранялось на достигнутом уровне. Типологических различий в динамике этих параметров тахже не обнаружено. В контрольной группе динамика ПЭЧ, ЭЛ и КЧСМ соответствовала динамике 03 и ПЗ: улучшение после лечения, длящееся не менее года и ухудшение функционального состояния зрительного анализатора к двум годам после операции ((т|2=7%; Р=1,78; р>0,15; т)2=20%; Р=5,8; р<0,02; т)2 =23,5%; Р=6,9; р<0,01 для ПЭЧ, ЭЛ и КЧСМ, соответственно).

В основной группе отмечено и прогрессивное улучшение активности сетчатки, индикатором которого являлись электрофизиологические параметры - амплитуды а- и Ь-волн ганцфельд-ЭРГ. В целом по группе достоверная динамическая тенденция была выявлена только для рецепторного потенциала (а-волны): его амплитуда градуально нарастала в течение полугода после операции и далее стабилизировалась на уровне, примерно в 1,5 раза превышающемпоспеопфационньш(г12=7%; Р=3,1; р<0,01). Для Ь-волны в целом по группе тенденция к росту оказалась незначимой из-за высоких межиндивидуальных различий. Более детальную картину дал анализ по патологическим подгруппам. В первой вариации амплитуд а-и Ь-волн по

срокам наблюдений оказались практически случайными 0^=4; р>0,75), а во второй и третьей значимо зависели от времени (х2-60,2; р«0,001 и %2=23,5; р«0,001), прошедшего после операции, что выражалось в медленное но достоверном нарастании амплитуд обоих потенциалов до конца наблюдения (рост примерно в 1,2 раза). В контрольной группе динамика амплитуд а- и Ъ-волн, как и в случае описанных выше параметров, свидетельствовала о фазном улучшении состояния сетчатки до года и после лечения и достоверном снижении ее функциональной активности к двум годам: амплитуда а-волны в среднем 47 мкВ до лечения и 39 мкВ через два года (р<0,002), Ь-волны 152 мкВ и 129 мкВ до лечения и через два года, соответственно, (р<0,01).

В полном соответствии с проявляющейся по всем кшшико-офтальмологичес-ким, психо- и электрофизиолопнеским данным прогрессирующим улучшением состояния зрительной системы в основной группе находилась и динамика иммунологических показателей. Титр ^О и уровень ЦИК в основной группе достоверно и интенсивно снижались в первые полгода после операции (рис. 4 и 5, достигали границ нормы и далее стабилизировались в этом состоянии (т]2=11,5%; Р=4,85; р<0,001 и п2-21%; Р=9,7; р«0,001). При этом наиболее выраженной и отчетливой эта тенденция имела место в первой типологической труппе).

Щ +1.96*Std.Err. I I ±1.00*Std.Err. 0234567 а Mean

Рис. 4. Изменения ntipa IgG по срокам наблюдения в целом по оаювной группе. По оси абсцисс сроки наблюдения: 0- до операции, 2- 30 дней после операции, 3 - через 90 дней, 4- через 180 дней, 5 - один год 6 - два года, 7 - три года. По оси ординат - средний титр IgG.

HZ t1 S6'Std Err. СИ il.OCrSM.Err. d Mean

Рис. 5. Изменения уровня ЦИК по срокам наблюдения в целом по основной группе. По оси абсцисс сроки наблюдения: 0- до операции, 2- 30 дней после операции, 3 - через 90 дней,4-через 180 дней, 5-одингод, 6-двагода, 7-тригода. По оси ординат-средний уровень ЦИК

В контрольной группе после консервативного лечения титр 1^3 значимо снижался и стабилизировался до конца срока наблюдения (т)2— 13%; Р=3,13; р<0,05), однако даже после этого снижения и стабилизации уровень титра ^О оставался в области патологических значений (рис. 6). Уровень ЦИК после консервативного лечения значимо снижался, но в отдаленные сроки после лечения достоверно нарастал (т12=12%; Р=6,9; р<0,0005), практически достигая начальных значений, что свидетельствует о тенденции к рецидиву заболевания (рис. 7).

~T~ ±1.95"Sta Err. СП 11 .ocrstd. Err. 0 1 2 3 ° Mean

Рис. 6. Изменения титра IgG по срокам наблюдения в контрольной группе. По оси абсцисс сроки наблюдения: 0 - до лечения, 1 - после, 2 - через год, 3 -года. По оси ординат - средний титр IgG.

-через 2

95 90 85 80 75 70 65

0 12 3 a M0an

Рис. 7. Изменения уровня ЦИК по срокам наблюдения в контрольной группе. По оси абсцисс сроки наблюдения: О-до лечения, 1—после, 2-черсз год, 3-через 2 года. По оси ординат - средний ypoitcHi. ЦИК.

У части пациентов основной группы проводилось также исследование соотношение иммуноглобулинов А и G по Манчини в слезной жидкости. Анализ этих данных показал, что в течение полугода после операции имело место достоверное (р«0,001) повышение местного иммунитета, выражающееся в изменении соотношения IgA:IgG со в среднем 1:12,5 до 1:5,85, которое сохраняется до конца срока наблюдений.

Кроме того у 12 пациентов основной группы было проведено измерение кровотока в глазничной артерии и Н АС до и через месяц после операции методом ультразвукового допплеровского картирования. Удалось установить, что на фоне существенного индивидуального разнообразия исходных данных имеет место достоверное повышение скорости кровотока в среднем на 0,09 м/с (р<0,02) в глазничной артерии и 0,05 м/с (р<0,001) в ЦАС и снижение индекса резистентности в среднем на 0,05 (р<0,0003) в глазничной артерии и на 0,05 (р<0,001) в ЦАС.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Общее число инфицированных токсоплазмозом в мире составляет около 500 млн. (А.Г. Казанцев, B.C. Митковский, 1986), в разных странах количество их находится в пределах от 4до 68% (В.И. Покровский, 1999). Распространенность токсоп-лазмоза в России составляет 2,2 -32,6 на 1000 населения (ЕЛ. Ковалева, 1990). Несмотря на значительную инфицированноегь, клинические проявления этой инфекции встречаются значительно реже. Офтальмологов же эта проблема интересует прежде всего потому, что возбудитель - Toxoplasma gondii, является тропным к нервной ткани (Л. А. Кацнельсон, В.Э. Танковский, 1998), поэтому при проявлении заболевания, глаза поражаются достаточно часто (Н.А Пучковская, Н.С. Шульгина, М. Г. Минеев, 1989). По мнению большинства исследователей наиболее частое проявление ТГ - воспаление увеального тракта, Н. Werner (1976) считает, что в 75%

Т ±1.96*Std Err. О ±1.00*Std. Err.

случаев токсоплазмозный увеиг имеет хроническое рецидивирующее течение. По данным Н.И. Шпака и др. (1989) токсоппазмозная этиология увеига установлена у 18,7% больных, в структуре задних увеитов у детей токсошазмоз занимает ведущее место и составляет 45% (JI.A. Катаргина, A.B. Хватова, 2000). По данным Ф.А. Калиберднной и соавт. (1979) хориоретиншы токсоплазмозной этиологии встречаются в 39,3% случаев.

В основе патогенеза офтальмсггоксоплазмоза, как и других увеитов, лежат ин-фекционно- токсические и инфекционно-аллергические процессы, при которых наряду с инфильтрацией ткани сетчатой и сосудистой оболочек, происходят нарушения микроциркуляции, артериовенозная окклюзия, гипоксия, наблюдается рубцевание, пролиферация, новообразование сосудов, дистрофия сетчатки (Ю.Ф. Май-чук, 1988; JLH. Тарасова, Т.Н. Киселева, НС. Орлова, 1999). С каждым рецидивом в сетчатке н хориоидее развиваются грубые деструктивные изменения, что приводит к значительному снижению зрения, вплоть до полной слепоты. По данным MC. Зайцевой ДА. Кацнельсона (1984) исход токсоплазмозного увеига приводит к слепоте в 1,5%, а к инвалидности - в 10,4%.

Лечение офтальмотоксоплазмоза проблема чрезвычайно актуальная и диску-табельная. При анализе результатов лечения в различных группах пациентов и исходов процесса у нелеченных больных ARothova и соавт. (1993) установили, что рецидивы наблюдаются одинаково часто в обеих группах и составляют 49% при сроке наблюдения 3 года. После проведенного медикаментозного лечения исследователи отмечают более быструю резорбцию воспалительных процессов, но возникает и большое число побочных реакций. На это указывают Л.А. Кацнельсон, В.Э. Танковский (1998), W.J. Kolloffel, J.A. Kaan, (1995). По их наблюдению, препараты, содержащие пириметамнн, угнетают функцию костного мозга, что приводит к развитию лейкопении, тромбоцитопении и анемии. Клиндамицин (делацин) при субконьюнктивальном введении в дозе 200 мг и более, вызывает побочную реакцию в виде язв роговицы (Johnson M.W., Greven G.M et al., 1997). Исходя из этого, возникает потребность в разработке патогенетически направленного эффективного метода лечения без выраженных побочных действий.

Изучая литературу, мы обратили внимание на реваскуляризирующие операции, которые были применены в основном дай лечения заболеваний сетчатки и хориоидеи дегенеративного характера с целью улучшение кровоснабжения сетчатки и хориэидеи (В.Ф. Базарный, 1973; НИ Шпак, 1981; AM. Водовозов с соавг., 1993, 1995, В.У. Галимова , 1994; О.В. Родионов, 1997). На операцию аутолимфосор-бцию, предложенную во Всероссийском центре пиазной и пластической хирургии для хирургического лечения увеитов, тромбозов, гемофтальмов (В.У. Галимова, 1995), направленную на рассасывание геморрагии, экссудатавно-транссудативных явлений в сетчатой оболочке. Это особенно привлекательно при лечении токсоплазмозного поражения внутренних оболочек глаза с точки зрения резорбции воспалительных явлений, дезинтоксикации сетчатки и хориоидеи от продуктов жизнедеятельности токсоплазмы. Поэтому, мы предложили при операции аутолимфосорбции внутренних оболочек глаза имплантировать в супрахориоидальное пространство биоматериал «Аллоплаш» (заявка о выдаче патента на изобретение № 2001120851/

14(022217) от 25.07.01), который в процессе своего замещения трансформируется в рыхлую соединительную ткань, проросшую лимфатическими и кровеносными сосудами (С.А. Муслимов, 2000). То есть, мы предположили, что таким путем можно максимально приблизить и направить биологическое воздействие на патологический очаг. Тем более, что в литературе есть сведения о том, что введение лекарственных средств непосредственно в супрахориоидальное пространство позволяет повысить эффективность лечения задних увеитов за счет подведения лекарственного вещества ближе к очагу воспаления (А.М Пеньков с соавт., 1980). Таким образом, мы допускаем возможность, что операция аутолимфосорбция внутренних оболочек глаза с имплантацией биоматериала «Аллоплант» в супрахориоидальное пространство имеет несколько механизмов воздействия на патологический очаг:

- В хирургической технике операции аутолимфосорбции внутренних оболочек глаза есть этап вскрытия супрахориоидального пространства на длину 8-9 мм и имплантацией через этот разрез эписклерального лоскута размерами 8-9 х 8-10 мм и специального биоматериала «Аллоплант». Вот это само действие, на наш взгляд, является способом дренирования супрахориоидального пространства, которое приводит к улучшению проницаемости гематоофтальмического барьера, акгиви-зиации увеосклерального пути оттока, и наконец, к активизации обменных процессов в хориоидее и сетчатке, приводящей к положительной динамике в очаге воспаления. Известно, что метаболизм наружных слоев сетчатки зависит от хори-оидалыюй циркуляции (А.А. Федоров, 1980, W.S. Foulds, 1990). К сетчатке метаболиты проходят через мембрану Бруха, пигментный эпителий и интерфоторецеп-торное пространство - всё это говорит в пользу того, что через хориоидею можно влиять на метаболические и регенеративные процессы в сетчатке и хориоидее.

- В ранее проведенных исследованиях С.А. Муслимова (2000) и др. , было выявлено, что биоматериал «Аллоплант», имплантированный в супрахориоидальное пространство вместе с эписклеральным лоскутом замещается рыхлой сосудистой соединительной тканью, предупреждает рубцевание в эписклеральном лоскуте и способствует сохранению и стабилизации его лимфо-гемомикроциркуляторного русла. Учитывая, что основным источником трофического обеспечения регенерации является полноценное сосудистое ругсло, можно предположить, что пересаженная ткань может способствовать улучшению гемодинамики сетчатки и хориоидеи, влияя тем самым на метаболические процессы в них (С.А. Муслимов, 2000; В.У. Галимо-ва, 2000).

- Общеизвестно также, что сам процесс аллотрансплангации сопровождается множеством биологических эффектов на клеточном и межклеточном уровне, характеризующихся выделением различных медиаторов, цитокинов и факторов роста, индуцирующих ангиогенез или через воздействие на рецепторы плазматической мембраны, запускающих сложную цепь реакций, приводящих к клеточному делению, репликации ДНК и другим регенеративным процессам (АБ. Шехтер, 1995; P. Jaakkola, 1998; Т. Taguchi, 1998; DA Tipton, 1998).

- В работах В.У. Галимовой (2000), С.А. Муслимова (2000) указывается, что процесс трансформации биоматериалом «Аллоплант», имплантированного в супрахориоидальное пространство, сопровождается активацией макрофагов и хлеточ-

ной пролиферацией (эндопелиоцитов и фибробластов) из кровеносного русла и окружающих тканей реципиента. Секреторная функция макрофагов характеризуется выделением различных медиаторов, щггокинов. В частности, цитокин ИЛ-1, выработанный из мононуклеарных фагоцитов, обладает широким спектром воспалительных, метаболических, физиологических, гемопоэтических и иммунологических функций (М.А. Пальцев, А А. Иванов, 1995), авторы указывают, что в ответ на инфекцию, действие микробных токсинов, агентов воспаления, продуктов активированных лимфоцитов и комплемента отмечено резкое увеличение продукции ИЛ-1 различными клетками. Провоспалительный цитокин ИЛ-1 обеспечивает антибактериальную, противовирусную защиту (Т.П. Холморогов, И.В. Малов, В.А. Борисов, 2001). Кроме того, мононуклеарные фагоциты продуцируют другой цитокин ФНОа (фактор некроза опухоли) и служат главным его источником в организме. Многие функции ФНОа идентичны функциям ИЛ-1, в частности, он также индуцирует антивирусную активность и может выполнять защитную роль при паразитарных инфекциях. При одновременном же использовании в эксперименте нередко отмечается дополнительный эффект от действия каждого из них. Цитокины являются высокопотентными белками и оказывают широкий спектр биологических эффектов, обеспечивая ответную реакцию на введение чужеродных тел, иммунное повреждение, а также воспаление, формируют сеть коммуникационных сигналов между клетками иммунной системы и клетками других органов и тканей. Цитокины впервые описаны как низкомолекулярные полипептидные факторы, обусловливающие взаимодействие клеток иммунной системы и до настоящего времени описано более 20 иммунологически активных цитокинов, оказывающих различное действие на иммунную систему в условиях т \itro (М.А. Пальцев, А. А. Иванов, 1995).

Таким образом, приведенные данные литературы, а также собственные клинические наблюдения, дают основание предположить, что разработанная нами операция аутолимфосорбция внутренних оболочек глаза с применением биоматериала «Аллоплант» имеет несколько механизмов влияния на патогенез токсоплазмоз-ного поражения внутренних оболочек глаза: путем «дренирования» супрахориои-далыюш пространства, биологического воздействия на инфекционно-аллергичес-кий воспалительный очаг, путем улучшения лимфо- и кровоснабжения внутренних оболочек глаза и активизации обменных процессов в сетчатке и хориоидее.

Убедительным подтверждением обоснованности наших предположений о механизме влияния разработанной нами операции аутолимфосорбции внутренних оболочек глаза с применением биоматериала «Аллоплант» на звенья патогенеза токсоплазмозного поражения сетчатки и хориоидеи явились результаты полученные в клинике.

Из оперированных нами 57 глаз (50 больных, с различными формам! и стадиями ТГ) мы выделили группу со сплошной выборкой данных (22), у которых последовательно и без пропусков удалось осуществить контроль всех без исключения параметров во все сроки наблюдения до 3-х лет. Анализ результатов в этой группе показал, что динамика ОЗ без коррекции и с коррекцией выглядела как постепенное улучшение этого параметра в ближайшие сроки у 93,4% оперированных больных, без изменений ОЗ осталась у 6,7% (14 дней после операции). В отдаленные сроки

наблюдения (3 года) повышение 03 отмечалось у 87,5% больных, в том числе у 62,5% повышение зрения более чем на 0,1, а улучшение ОЗ до 0,1 было у 25%, зрениг не изменилось у 12,5% оперированных больных.

В контрольной группе пациентов отмечалось улучшение ОЗ сразу после лечения, однако эффект был непродолжителен и к 2 годам наблюдения ОЗ возвращалась к исходному уровню (р<0,02), то есть у 80% больных контрольной группы ОЗ снизилась более чем на 0,1, улучшение отмечалось только у 13,3%, зрение осталось на прежнем уровне у 6,7%.

Анализ динамики ПЗ у оперированных больных показал, что размеры ПЗ интенсивно и достоверно увеличивались в первые полгода в среднем с 385° до 450° , после чеш ПЗ стабилизировались до конца срока наблюдения. В контрольной группе наблюдалась совершенно иная картина: размеры ПЗ практически не менялись после лечения и в течение первого года после него, однако ко второму году ПЗ достоверно снижались (р<0,02). Аналогично вели себя и показатели психо- и элекг-рофизиологаческих показателей (КЧСМ, ПЭЧ, ЭЛ, ЭРГ), как устойчивое достоверное (р<0,001) улучшение всех указанных показателей к концу срока наблюдения.

В контрольной группе эти показатели соответствовали динамике ОЗ и ПЗ, т.е. улучшение после лечения, длящееся не менее 1 года и ухудшение функционального состояния зрительного анализатора к двум годам после консервативного лечения.

Особенно эффективной оказалась операция у пациентов с острой стадией впервые выявленного ТТ. На наш взгляд, это можно объяснить более высокой пластичностью зрительных функций на ранних этапах развития патологического процесса, поскольку каждый рецидив приводит к более грубым необратимым дегенеративно- деструктивным изменениям в сетчатке и хориоидее.

Анализируя результаты предложенной нами операции мы обратили внимание на тот факт, что особенно заметное улучшение зрительных функции мы отмечали в первые полгода. Затем процесс улучшения несколько замедлялся и постепенно, к концу срока наблюдения зрительные функции стабилизировались. По - видимому, достижение максимального улучшения определялось тем, что в первые полгода все механизмы воздействия операции были более активны, в том числе процесс трансформации и замещения биоматериала «Аллоплант» и сопровождающие этот процесс биологические эффекты (выделение цигокинов, факторов роста и т. д.).

Критерием эффективности операции явилось допплерографическое исследование больных в послеоперационном периоде, которое показало, что у оперированных больных наблюдалось достоверная (р<0,02) тенденция к улучшению гемодинамики в глазничной и центральной артериях сетчатки, т.е. фактически нормализации состояния кровотока в указанных сосудах.

Об эффективности разработанной нами операции можно судигь и по результатам мониторинга иммунного статуса оперированных больных, который показал, что в послеоперационном периоде имело место статистически достоверное снижение титра ^О и уровня ЦИК (р<0,0001). А соотношение IgA и О в слезной жидкости постепенно нормализовалось с 1 :12,5 до 1 : 6,85 (при N-1:6 для данного возраста), что позволяет думать об улучшении местного иммунитета, т. к. именно слезная жидкость является биологическим субстратом наиболее приближенным к глазу и все

исследования проводимые со слезной жидкостью очень информативны для оценки процессов, происходящих в оболочках глаза. Мониторинг за состоянием иммунного статуса показал, что послеоперационный период имеет благоприятное течение и отсутствует склонность к рецидиву заболевания, в то время как у некоторых больных до операции рецидивы повторялись 2-3 раза в год

Резюмируя вышеизложенное следует подчеркнуть, что разработанная нами операция аутолимфосорбция внутренних оболочек глаза с применением биоматериала «Аллопланг» может быть использована для лечения токсогшазмозного поражения глаз. Результаты исследований позволяют судить об эффективности предложенной нами операции, выражающейся в достоверном улучшении и стабилизации зрительных функций, улучшение показателей психо - и электрофизнологаческих исследований, в положительной динамике кровотока в системе глазничной и центральной артерий сетчатки, а также нормализации иммунного статуса и отсутствие случаев рецидива заболеваний.

ВЫВОДЫ

1. Впервые дтя лечения токсоппазмозного поражения внутренних оболочек глаза нами разработан и внедрен эффективный хирургический метод с аллотранспланга-цией биоматериата «Аллоплант».

2. По результатам анализа архивного материала глазного отделения дорожной клинической больницы г. Иркутск за 6 лет (1995-2000) выявлено, что заболеваемость ТГ составляет в целом 41,5% от общего чиста обследованных, частота рецидивов заболевания 38,5%.

3. Операция аутолимфосорбция внутренних оболочек глаза с применением биоматериала «Аллоплант» купировала воспалительные процессы и снижала частоту рецидивов в сроки наблюдения до 3-х лет. Способствовала улучшению и стабилизации зрительных функций, повышение остроты зрения более чем на 0,1 было у 62,5% оперированных, у 25% менее чем на 0,1 и 12,5% без изменений.

4. В контрольной группе после консервативного лечения повышение ОЗ более чем на 0,1 было у 13,3 % больных, без изменения: - 6,7%, снижение ОЗ более чем на 01, - у 80%. В сроки наблюдения до 2-х лет у 55% больных отмечался рецидив заболевания. Рецидив заболевания отмечался у 55% бальных контрольной группы.

5. Мониторинг иммунного статуса после операции аутолимфосорбции внутренних оболочек глаза с применением биоматериала Аллоплант показал статистически достоверное снижение титра шО, уровня ЦИК и нормализацию соотношения и А в слезной жидкости, свидетельствующего о благоприятном течении ТГ и отсутствии склонности к рецидиву.

6. Методом допплерографии выявлено, что операция аутолимфосорбция внутренних оболочек глаза с применением биоматериала «Аллоплант» улучшает кровообращение в глазничной и центральной артериях сетчатки.

7. Показанием: для операции аутолимфосорбции внутренних оболочек шаза с применением биоматериала «Аллопланг» является центральный, диссемипирован-ный, периферический хориоретиниг, нейроретинит, передний серозный увеит, кера-

тоувеит токсоплазмозной этиологии, кроме острого генерализованного токсоплаз-моза. Противопоказание: общий острый генерализованный токсоплазмоз.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для лечения больных токсонлазмозом глаз рекомендуется хирургический мегод: операция - аутолимфосорбция внутренних оболочек глаза с применением биоматериала «Аллопланг».

2. Рекомендуется метод исследования иммуноглобулинов А и G в слезной жидкости и определения их соотношения для проведения мониторинга за местным иммунитетом глаза после хирургического лечения.

3. Рекомендуется всех больных с поражением увеального тракта обследовать на токсоплазмоз дая дифференциальной диагностики с целью повышения эффективности лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Новый метод лечения токсоплазмоза глаз. - Медицинская паразитология и паразитарные заболевания - Москва.- №3.-2002.- С.24-26. (соавторы: Галимова В.У., Пьянков В.З.).

2. Хирургическое лечение токсоплазмоза глаз с применением биоматериала «Аллопланг». Методические рекомендации.- Уфа.- 2001.- 9 с. (соавторы: Мулда-шев Э.Р., Галимова В.У).

3. Аутолимфосорбция хориоидеи в лечении токсоплазмоза глаз. // 7 Съезд офтальмологов России,- М. 2000.- Ч.2-С.280. (соавтор: Пьянков В.З.).

4. Новое в лечении токсоплазмоза глаз // Материалы 2 Евро - Азиатской конференции по офгальмохирургии. - Екатеринбург, - 2001.-Раздел 7.- С.236. (соавтор: Пьянков В.З.).

5. Аспекты регенеративной хирургии в лечении токсоплазмоза глаз // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии - г. Иркутск, - 2001.-№3 (17) Том 2.- С.24. (соавтор: Пьянков В.З.).

6. Диагностика и лечение токсоплазмоза глаз // IX научно - практическая конференция Екатеринбургского центра «Микрохирургия глаза». - г. Екатеринбург. - 2001,- С.50-52. (соавтор: Галимова В.У.).

Изобретения: Способ хирургического лечения токсоплазмоза глаз с применением биоматериала «Аллопланг». Заявка о выдаче патента на изобретение № 2001120851/14(022217) от 25.07.01. (в соавт. с Мулдашевым Э.Р., Галимовой В.У.).

Рационализаторские предложения:

1. Использование допплерографии для проведения контроля за состоянием кровотока в глазных артериях после вазореконструктивных операций с применением биоматериала «Аллоплаш» в офгальмохирургии. Удостоверение № 472 от 04.12.01.

2. Количественное определение иммуноглобулинов в слезной жидкости методом радиальной иммунодиффузии в геле. Удостоверение № 473 от 17.12.01.