Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СКОЛИОТИЧЕСКОЙ ДЕФОРМАЦИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ОСТЕОТОМИИ ПО СМИТ-ПЕТЕРСЕНУ

На правах рукописи

Сажнев Максим Леонидович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СКОЛИОТИЧЕСКОЙ ДЕФОРМАЦИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ОСТЕОТОМИИ ПО СМИТ-ПЕТЕРСЕНУ

14.01.15. - Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва 2013

17 окт т

005535117

Работа выполнена в Федеральном Государственном Бюджетном Учреждении «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова» Минздрава России

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Колесов Сергей Васильевич

Официальные оппоненты:

• доктор мед. наук Кулешов Александр Алексеевич, руководитель группы детской вертебрологии ФГБУ «ЦИТО им. Н. Н. Приорова» Минздрава России.

• доктор мед. наук, профессор Пташников Дмитрий Александрович, зав. отд. нейроортопедии с костной онкологией Российского НИИ травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена.

Ведущая организация:

Первый Московский Государственный Медицинский университет им. И. М. Сеченова

Защита диссертации состоится « & » 2013 г. в 13 часов на

заседании диссертационного совета Д 208.112.01 в ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова» Минздрава России (127299, Москва, ул. Приорова, д. 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «ЦИТО им. Н. Н. Приорова» Минздрава России.

Автореферат диссертации разослан « » ~i О 2013 г. Ученый секретарь

диссертационного совета /Михайлова J1. К./

Общая характеристика работы Актуальность

Актуальной проблемой ортопедии на протяжении многих лет остаётся изучение патогенеза и методов лечения деформаций позвоночника. Согласно данным Scoliosis Research Society за 2013 год примерно у 10% взрослого населения имеет место сколиотическое искривление позвоночника, при этом 2,2% нуждаются в хирургическом лечении. По данные литературы как у нас в стране, так и за рубежом методы консервативного лечения не дают желаемых результатов в случае быстрого прогрессирования деформации. Зачастую реальную помощь пациентам с боковыми деформациями позвоночника могут принести только оперативные методы лечения. [Кулешов A.A., 2007, Михайловский М.В., 2011, Пташников Д.А., 2011, Колосов C.B., 2012] Коррекция относительно лёгких и негрубых (мобильных) деформаций на сегодняшний день с наличием в арсенале вертебрологов современного сегментарного инструментария с успехом выполняется с хорошим результатом. Иначе обстоит дело с ригидными и грубыми деформациями позвоночника, также сложность вызывает проведение коррекции при ревизионных вмешательствах. Как правило, пациенты помимо косметических проблем и затруднений в самообслуживании при таких видах деформаций имеют и нарушения функции внутренних органов. Часто прогрессия деформации ведёт к появлению неврологической симптоматики. Пациенты данной группы нуждаются в многоэтапном оперативном лечении, а это, в свою очередь, приводит к продолжительной реабилитации пациентов в послеоперационном периоде и длительному пребыванию пациента в стационаре. Поэтому остаётся потребность в изыскании новых методов и совершенствовании уже имеющихся способов мобилизации позвоночника. В настоящее время для лечения ригидных и грубых деформаций в качестве первого этапа коррекции выполняют

передний релиз на вершине деформации позвоночника и в последующем -г&то-тракцию. Но наряду с передним релизом существует ряд мобилизирующих операций на позвоночнике, которые, в основном, применяются в лечении кифотичееких деформаций позвоночника. Таковой является остеотомия по Смит-Петерсену (SPO). В отечественной и иностранной литературе представлено множество публикаций, отражающих результаты оперативного лечения пациентов с кифотическими деформациями в грудном и поясничном отделах. [Kim D. Н. 2008] Однако описание опыта применения остеотомии по Смит-Петерсену для лечения пациентов со сколиотическими деформациями позвоночника в зарубежной литературе встречается в единичных случаях [Keith Н. Bridwell, MD, 2011], в России подобных данных в литературе не найдено. Её применение является наименее травматичным и безопасным методом мобилизации позвоночника при сколиотических деформациях. Остеотомия SPO может применяться на нескольких уровнях, при необходимости - на всём протяжении деформации, с минимальным риском развития неврологических осложнений.

Наличие большого количества пациентов с ригидными деформациями, а также пациентов, нуждающихся в ревизионных вмешательствах и дополнительной коррекции, привело к необходимости проведения данного исследования.

Цель исследования

Разработка оптимальных лечебно-диагностических мероприятий, направленных на улучшение результатов хирургического лечения больных с тяжёлыми ригидными сколиотическими деформациями позвоночника с использованием мобилизирующей остеотомии по Смит-Петерсену.

Для достижения цели исследования были поставлены следующие задачи:

1. Изучить результаты хирургического лечения больных с тяжёлыми сколиотическими деформациями и определить показания для проведения остеотомии по Смит-Петерсену у данных пациентов;

2. Определить количество уровней для проведения остеотомии по Смит-Петерсену у пациентов с ригидными сколиотическими деформациями позвоночника;

3. Разработать алгоритм лечения сколиотических деформаций позвоночника с учётом применения остеотомии по Смит - Петерсену;

4. Сравнить результаты хирургического лечения сколиотических деформаций с проведением остеотомии по Смит-Петерсену и без неё.

Научная новизна Определены показания и разработан алгоритм применения остеотомии по Смит-Петерсену в сочетании с современным инструментарием для коррекции и стабилизации деформаций позвоночника. Предоперационное планирование позволило установить необходимое количество уровней для выполнения остеотомии по Смит-Петерсену с целью получения максимально безопасной коррекции сколиотической деформации. Выполнено сравнение результатов лечения сколиотических деформаций с применением мобилизирующей остеотомии по Смит-Петерсену и без неё с целью определения показаний для её использования.

Практическая значимость Использование остеотомии по Смит-Петерсену позволит улучшить показатели коррекции при одно- и многоэтапном хирургическом лечении. У больных с жизненным объёмом лёгких 1 л и менее, которым противопоказано проведение торакотомии и вентральной мобилизации на вершине деформации, выполнение остеотомии по Смит-Петерсену позволит повысить мобильность позвоночника только из дорсального доступа.

Положения, выносимые на защиту

1. Применение остеотомии по Смит-Петерсену при мобильных сколиогических деформациях (70-85°) позволило проводить коррекцию деформации только из одного доступа. 2. Использование остеотомии SPO дало возможность значительно повысить мобильность основной дуги искривления. 3. SPO является альтернативным методом мобилизации деформации при наличии противопоказаний к проведению вентрального релиза через торакотомный доступ.

Внедрение результатов

Методика мобилизирующей остеотомии по Смит-Петерсену внедрена в отделении 11 детской костной патологии и подростковой ортопедии ЦИТО имени H.H. Приорова, в отделении ортопедии и вертебрологии "Научно-практического центра медицинской помощи детям с пороками развития черепно-лицевой области и врождёнными заболеваниями нервной системы".

Апробация диссертационной работы и публикации

Основные положения диссертационной работы доложены на конференциях:

1. II Всероссийский научно-практической конференции. - М., 2011.

2. Травматология и ортопедия столицы. Настоящее и будущее: материалы I Конгресса травматологов и ортопедов. - М., 2012.

3. V Всероссийская научно-практическая конференция молодых ученых с международным участием «Цивьяновские чтения: Инновации в вертеброгии» с обучающим курсом «Эволюция хирургии позвоночника. Традиционная хирургия и передовые технологии». -Новосибирск, 2012.

4. Актуальные проблемы педиатрии: материалы XVII съезда педиатров России с международным участием. - М., 2013.

Работы по теме диссертации

По материалам диссертации опубликовано 19 работ, из них 3 статьи в журналах, утвержденных ВАК Министерства образования и науки РФ. На методику, описанную в диссертации, в патентное ведомство РФ поданы 2 заявки на изобретение с приоритетом № 2013117955 от 19.04.2013 года и №2013119845 от 29.04.2013 года.

Объём н структура работы

Диссертация изложена на 161 страницах компьютерного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, и списка литературы, включающего 66 отечественных и 124 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 48 рисунками и 14 таблицами. Диссертационная работа выполнена в отделениях детской костной патологии и подростковой ортопедии и отделении патологии позвоночника ФГБУ ЦИТО им. Н. Н. Приорова Минздрава России (заведующий отделением детской костной патологии и подростковой ортопедии - доктор медицинских наук, профессор А. И. Снетков; заведующий отделением патологии позвоночника - доктор медицинских наук, профессор С. В. Колесов).

Содержание работы

Материалом для настоящей научно-исследовательской работы послужило наблюдение за 105 пациентами со сколиотическими деформациями позвоночника, получавшими оперативное лечение в ФГБУ «ЦИТО им. Приорова» в отделениях детской костной патологии и подростковой ортопедии (заведующий отделением профессор Снетков А.И.) и отделении патологии позвоночника (заведующий отделением профессор Колесов С.В.) с 2008 по 2013 г. Распределение больных по полу и возрасту: 88 (83.8%) женщин и 17 (16.2%) мужчин в возрасте от 13 до 39 лет. Деформации позвоночника у данных пациентов распределялась по следующим параметрам: по этиологии - у 98 пациентов был выявлен идиопатический сколиоз, у 5- на фоне синдрома Марфаиа, у 1 пациента

выявлен синдром Элерса Данло и у 1 - на фоне добавочного полупозвонка; по локализации первичной дуги - вершина деформации в шейно-грудном отделе выявлена у 3 пациентов, в грудном - у 81 больного, в поясничном - у 7 пациентов, и у 14 - комбинированная; по ориентации - у 84 (80%) пациентов деформация была правосторонней, у 7 (6.6%) - левосторонней, и у 14 (13.4%) - комбинированной. У 91 (86,7%) пациента операция являлась первичной, у 14 (13.3%) - ревизионной. Максимальная дуга деформации была 132° по Cobb, минимальная - 57 ° по Cobb.

Основные методы исследования, использованные при выполнении данной работы: клинический (сбор анамнеза, осмотр, пальпация), антропометрия; методы лучевой диагностики (рентгенологический, магнитно-резонансная томография, компьютерная томография).

Клинический метод заключался в сборе жалоб и анамнеза, в том числе данные о сроках возникновения сколиотической деформации. Клиническое обследование и оценку ортопедического и неврологического статуса проводили путем осмотра, пальпации, выявления специальных симптомов.

Методы лучевой диагностики в нашем исследовании играли решающую роль в постановке диагноза, разработке объема и характера оперативного вмешательства. Исследования выполнены в отделении лучевых методов диагностики (заведующий отделением д.м.н., проф. Морозов А.К.). Для оценки тяжести сколиоза использовали классификацию В.Д. Чаклина (1965). У всех пациентов (100%) выявлена IV степень сколиотической деформации. Измерение деформации производили на рентгенограммах но методике Cobb (1958). По типу деформации пациенты были классифицированы по Lenke (2001). В исследовании принимали участие пациенты с (1-5 типами) деформации согласно выбранной классификации.

По рентгенограммам до операции и после операции и скиограммах тела с захватом черепа и бедренных костей, полученных на аппарате KT, проводилась оценка глобального фронтального и сагиттального балансов.

Функциональная спондилография (hending test)- рентгенография позвоночника в положении максимального наклона вправо и влево применена для выявления мобильности или ригидности сколиотических деформаций, для определения наличия и степени сращения элементов позвоночника. Тракционный тест: тракцию проводили по оси за нижние конечности с нагрузкой 30 % от массы тела. Фиксация пациента на рентгенологическом столе осушествлялась при помощи петли Глиссона.

В работе использовались методы математической статистики (анализ средних, дисперсионный анализ), обработка данных осуществлялась с помощью программ: Microsoft Excel, Statistica for Windows.

Анализ клинического материала по группам

Учитывая результаты предоперационного обследования пациентов, определяли тактику дальнейшего хирургического лечения, в зависимости от которой больные (105) были разделены на 4 группы на основании следующих критериев: Л) угол основной дуги деформации; Б) показатели мобильности деформации, рассчитывающиеся на основании тракционного теста и индекса стабильности А.И. Казьмина; В) вид хирургического лечения.

I группа. Больные с мобильными деформациями, которым проводили одноэтапную коррекцию дорсальным доступом

Данную группу составили 24 пациента. Минимальный угол исходного искривления основной сколиотической дуги составил 51°, максимальный -73°. Исходная нсструктуральная противодуга составила в среднем 34,3'. Средний угол исходного кифоза 14,9°. В этой группе деформации были достаточно мобильны, при тракционном тесте корригировались до 30-40% ,

9

индекс стабильности Казьмина составил менее 0,7. В связи с этим пациентам выполнялось одноэтапное оперативное лечение из дорсального доступа -коррекция и стабилизация позвоночника металлоконструкцией в условиях интраоперационной гало-тракции. Компоновка конструкции использовалась преимущественно винтовая (17 пациентов), у 7- гибридная (крюки +проволока +винты).

II группа. Больные с ригидными деформациями, которым проводилась одноэтапная коррекция дорсальным доступом в сочетании с остеотомией по Смит-Петерсену

В И группу вошло 23 пациента. Минимальный исходный угол искривления основной дуги сколиотической деформации составлял 74°, максимальный -92°. Исходная неструктуральная поясничная противодуга составила в среднем 56,6°. Средний угол исходного кифоза составил 32,9°.

В этой группе во всех случаях деформации были ригидными, при тракционном тесте основная дуга деформации корригировалась менее 30%, индекс стабильности Казьмина - 0,9. Исходя из этих данных пациентам группы выполняли одноэтапное оперативное лечение из дорсального доступа - коррекция и стабилизация позвоночника металлоконструкцией в сочетании с проведением остеотомии БРО на вершине деформации в условиях интраоперационной гало-тракции.

III группа. Больные с грубыми ригидными деформациями, которым проводилось 2-х этапное оперативное лечение (вентральный релиз + дорсальная коррекция позвоночника)

В данную группу включены 32 пациента. Минимальный угол исходного искривления основной сколиотической дуги составлял 87°, максимальный - 127°. Исходная неструктуралыгая противодуга определена в среднем 58,4°. Средний угол исходного кифоза составил 53,9°. В данной

Ю

группе деформации были ригидны, индекс стабильности Казьмина- 0.9. По данным показателям тракцнонного теста деформация корригировалась менее 20%. Пациентам группы выполняли первым этапом дискэктомию из торакотомного доступа или через торакофренолюмботомию. Затем производили монтаж гало-кольца. При выполнении этого этапа проводили резекцию части ребра 15-20 см, по которому осуществлялся доступ. После завершения основного этапа операции - вентрального релиза на вершине деформации - проводилась аутоконсервация резецированной части ауторебра в подкожно-жировом слое для последующего использования его в качестве дополнительного костно-пластического материала. Далее операцию заканчивали стандартно для данной методики. Вторым этапом пациентам этой группы выполнялась окончательная коррекция позвоночника из дорсального доступа. Техника выполнения - стандартная в условиях гало-тракции на операционном столе. Во время выполнения этого этапа после окончания коррекции и выполнения декортикации, нами извлекалась резецированная часть аутоконсервированного ребра и помещалась на задние элементы позвоночника. Это позволило произвести дополнительную костную пластику.

IV группа. Больные с грубыми ригидными деформациями, которым проводилось 2-х этапное оперативное лечение

1. Вентральный релиз + гало-тракция + дорсальная коррекция позвоночника в сочетании с остеотомией по Смит-Петерсену.

2. Многоуровневая остеотомия но Смит-Петерсену + гало-тракция + дорсальная коррекция.

Данную группу составили 26 пациентов, у 12 пациентов операция была первичной , у 14 - проведено ревизионное оперативное лечение деформации позвоночника. Минимальный угол исходного искривления основной

сколиотической дуги составлял 89°, максимальный -132°. Исходная неструктуральная противодуга - в среднем 74,4°. Средний угол исходного кифоза - 89,9°. У всех пациентов деформации были крайне ригидны, при тракционном тесте корригировались менее 15%, индекс стабильности Казьмина 1.0. Пациентам, у которых лечение деформации было первичным, выполняли коррекцию в два этапа. Первым этапом выполнялся вентральный релиз на вершине деформации и монтаж гало-кольца. Вторым этапом -дорсальная коррекция деформации в сочетании с проведением остеотомии по Смит-Петерсену на вершине деформации.

В случаях ревизионного оперативного лечения количество этапов определялось после тщательного обследования пациентов, основываясь на показателях спирографии, рентгенографии и КТ лёгких для выявления жизненного объёма, спаек и различных аномалий развития лёгких. При жизненном объёме лёгких менее 1 литра пациентам выполняли двухэтапное лечение. Первый этап - на всём протяжении деформированного позвоночника остеотомия по Смит-Петерсену, как правило, на 7-9 уровнях, далее- монтаж гало-кольца. Через 2-3 дня после удаления дренажей - этап гало-тракции, который длился в среднем 10-21 день. Второй этап лечения -окончательная коррекция из дорсального доступа.

Техника и особенности выполнения остеотомии по Смит-Петерсену при сколиотических деформациях

Остеотомия по Смит-Петерсену SPO (Smith-Petersen Osteotomy) - это мобилизирующая остеотомия позвоночника, которая заключается в воздействии на заднюю колонну стабильности позвоночника (Рис.1). За период с 2008-2013 г. остеотомия по Смит-Петерсену выполнена 49 пациентам в возрасте от 13 до 38 лет, из них 39 женщин и 10 мужчин. У 35 пациентов операция была первичной, у 14 пациентов - ревизионной (пациенты ранее оперированы металлоконструкциями I - II поколения и

12

конструкцией ЬЯг). ЯРО применялась при одноэтапном и многоэтапном оперативном лечении. В 23 случаях проводилось оперативное лечение в один этап дорсальным инструментарием III поколения. 22 пациентам операция выполнялась в два этапа (вентральный релиз 4 дорсальная коррекция). Четырём пациентам выполнялось трёхэтапное оперативное лечение с применением остеотомии по Смит-Петерсену. I этап -вентральный релиз на вершине деформации, II этап - проведение опорных элементов конструкции, сочетавшееся с выполнением БРО, и III этап - окончательная коррекция после гало-тракции.

Техника выполнения методики вРО. На выбранном для коррекции сегменте позвоночника выполняется имплантация элементов металлоконструкции. Далее проводится резекция остистых отростков на уровне запланированной остеотомии, затем резецируют пистолетными кусачками дужки с обеих сторон и суставные отростки. Следующим этапом резецируется жёлтая связка. Процедуру выполняют, формируя «желобоватый» дефект от центра к периферии, создавая мобильность сегмента и пространство для проведения коррекции.

Рис.1. Схема выполнения методики остеотомии по Смит-Петерсену

Особенности техники выполнения остеотомии по Смит-Петерсену у пациентов с ригидными сколиотическими деформациями в один этап из дорсального доступа

При одноэтапном лечении пациентов с ригидными деформациями из дорсального доступа в сочетании с проведением остеотомии по Смит-Петерсену нами применялась стабилизация и коррекция позвоночника полностью винтовым (11 пациентов) и гибридным инструментарием (12 пациентов).

a) Использование полностью винтовой компоновки конструкции Показания: 1) Завершённый рост костного скелета, тест.Риссера 4-5; 2)Угол деформации от 75е до 90 ° по Cobb; 3) Коррекция основной дуги деформации при тракционном тесте менее 30%: 4) Индекс стабильности Казьмина 0.8.

b) использование гибридного инструментария (винты + проволока + крюки) при одноэтапнон коррекции

Показания: 1) Завершённый рост костного скелета, тест Риссера 4-5; 2) Угол деформации от 75° до 90° по Cobb; 3) Коррекция основной дуги деформации при тракционном тесте менее 30%; 4) Индекс стабильности Казьмина 0.8; 5) Малый размер корней дуг на вершине деформации; 6) Выраженная торсия тел позвонков на вершине деформации.

Особенности проведения остеотомии по Смит-Петерсену при двухэтапном лечении сколиотических деформаций

Показания для выполнения коррекции в сочетании с SPO у данной группы больных: 1) угол деформации более 90° по Cobb; 2) Коррекция основной дуги деформации при тракционном тесте менее 15 %; 3) индекс стабильности Казьмина 0.9-1.0.

Выполнение остеотомии по Смит-Петерссиу в сочетании с экскавацнонной торакопластикой. Аутоконсервация ребра

Остеотомия рёбер на вогнутой стороне повышает мобильность позвоночника,так как происходит отсечение рёбер от мест прикрепления, что нарушает каркасность сегмента. Остеотомия рёбер на вогнутой стороне позволяет провести экскавацонную торакопластику с фиксацией рёбер на стержни. Предложенная нами методика аутоконсервации ребра, на которую в патентное бюро РФ подана приоритетная заявка на изобретение № 2013117955 от 19.04.2013, позволяет сохранить костно-пластический материал для выполнения дорсального спондилодеза при двухэтапном хирургическом лечении сколиотических деформаций.

Особенности лечения сколиотических деформаций при ревизионных вмешательствах

Ревизионные операция являются самыми тяжёлыми во всех областях хирургии, не исключением остаётся и хирургия деформаций позвоночника. Выполнение спондилодеза при ранее проведённых оперативных вмешательствах приводит к формированию костного блока практически на всём протяжении оперированного позвоночника. В настоящее время возрастает количество обращений в клинику пациентов, оперированных по поводу сколиотической деформации до появления современного инструментария (I и II поколения - дистрактор Казьмина, дистрактор Харингтона, Роднянского-Купалова). Немало больных, которым требуется выполнение ревизионных операций после коррекции крючковой компоновки инструментарием 3-го поколения. Данную категорию больных беспокоят боли в спине. На рентгенограммах у таких пациентов выявляются переломы и нестабильность в области металлоконструкции. Применение инструментария I и II поколения имеет ряд отрицательных сторон, таких как

синдром плоской спины, прогрессирование деформации в дальнейшем и т. д.

15

Эти пациенты нуждаются з выполнении ревизионных вмешательств. Но просто произвести коррекцию без мобилизирующих операций практически не удаётся. Поэтому необходимо максимально безопасно произвести мобилизацию деформации и затем коррекцию деформации. Данная категория больных нуждается в тщательной предоперационной подготовке.

Анализ ближайших и отдалённых результатов хирургического лечения больных с сколиотическимн деформациями

Временные рамки наблюдения и методы обследования оперированных больных были следующие: а) ранние сроки наблюдения, включавшие послеоперационный период и ранний послеоперационный период; Ь) отдалённые сроки наблюдения;

При оценке эффективности лечения мы ориентировались на показатель послеоперационной коррекции, который является объективным и зависимым от исходной тяжести деформации, и ряд других параметров, таких как: а) ортопедический статус: перекос надплечий, симметричность расположения углов лопаток, перекос таза, форма грудной клетки; Ь) рентгенологическое обследование: потеря коррекции; наличие костного блока; по данным КТ ротация апикального позвонка до и после операции; с) измерение фронтального и сагиттального балансов.

Результаты хирургического лечения пациентов представлены в сводных таблицах 1-3.

Таблица 1

Результаты коррекции основного угла деформации и потеря коррекции

Группы Исходная величина деформации в градусах Величина основной дуги после операции в градусах по Cobb % коррекции при проведении тракционного тестировании Индекс стабильности Казьмина

I Среднее значение 61,09 13,95 30% и более 0,7

Дисперсия 36,94 32,9

Ст. отклонение 6,08 5,74

II Среднее значение 76,29 26,35 20% 0,8-0,9

Дисперсия 43,1 72.24

Ст. отклонение 6,56 8,5

III Среднее значение 98,92 39,72 Менее 20% 0,9-1,0

Дисперсия 84,08 127,54

Ст. отклонение 9,17 11,29

IV Среднее значение 102,92 49,71 Менее 15% 1

Дисперсия 148,08 192,04

Ст. отклонение 12,17 13,86

Таблица 2 Показатели ротации апикального позвонка (до, после операции и в отдалённые сроки)

2 о о м с с о 2 3 — и •о И Сроки наблюдения

Группы До операции После операции 3 месяца после операции 24 месяца после операции

4 ^ я я а С 5 u С я в я н о I Среднее значение 29,80 8,30 10,40 12,60

Дисперсия 8,62 4,46 4,71 4,27

Ст. отклонение 2,94 2,11 2,17 2,07

II Среднее значение 39,10 23,00 26,20 27,60

Дисперсия 28,32 12,22 9,07 10.04

Ст. отклонение 5,32 3,50 3,01 3,17

III Среднее значение 67,10 47,90 51,50 53,40

Дисперсия 33,43 43,88 28,06 28,27

Ст. отклонение 5,78 6,62 5,30 5,32

Среднее значение 78,50 68,30 67,30 69,50

IV Дисперсия 60,06 206,90 187,79 179,39

Ст. отклонение 7,75 14,38 13,70 13,39

Таблица 3 Показатели грудного кифоза (до, после операции и в отдалённые сроки)

Градусы по Cobb Сроки наблюдения

Группы До операции После операции 3 месяца после операции 24 месяца после операции

I Среднее значение 18,60 25,40 27,20 28,70

Дисперсия 17,38 9,16 6,84 6,23

Ст. отклонение 4,17 3,03 2,62 2,50

II Среднее значение 48,89 34,33 35,33 34,67

Дисперсия 38,36 18,75 24,25 21,25

Ст. отклонение 6,19 4,33 4,92 4,61

III Среднее значение 64,20 45,40 46,60 47,50

Дисперсия 88,40 23,60 32,49 40,06

Ст. отклонение 9,40 4,86 5,70 6,33

Среднее значение 80,09 55,91 57,36 59,82

IV Дисперсия 153,69 48,89 52,65 64,76

Ст. отклонение 12,40 6,99 7,26 8,05

Клинико-рентгенографичсский анализ результатов хирургического лечения тяжелых форм сколиозов позволил констатировать высокий уровень достигнутого эффекта. Данные ортопедических осмотров и динамики антропометрических показателей свидетельствуют о значительном улучшении внешнего вида больных и уменьшении дисбаланса туловища. Достигнута весьма существенная коррекция, особенно учитывая среднюю исходную величину деформации, как первичной, так и вторичной сколиотических дуг. Послеоперационное прогрессирование деформации практически отсутствует. Сагиттальный контур грудного и поясничного отдела позвоночника удалось практически полностью вернуть в границы нормальных параметров, хотя исходно его показатели, (особенно это касается грудного кифоза) были далеки от физиологических. Все это говорит о том, что используемая нами система предоперационного планирования и техника имплантации металлоконструкции, а также применение остеотомии БРО обоснованны и дают ожидаемые результаты. Динамика глобального и сагиттального баланса туловища по данным рентгенографических исследований имеет четкую тенденцию к нормализации. Мы полагаем, что решающую роль в этом играет использование интраоперационного скелетного вытяжения. Способствуя, с одной стороны, увеличению объема коррекции деформации, оно позволяет восстановить баланс плечевого и тазового поясов пациента, находящегося в положении лежа на операционном столе. Соответствующее положение позвоночного столба надежно фиксируется металлоконструкцией и не меняется после перехода больного к активному двигательному режиму. Нормализация баланса туловища во

фронтальной плоскости происходит, как было отмечено выше, разными путями, но это обстоятельство может свидетельствовать лишь о различных возможностях адаптации организмов наших больных к новым условиям статики и динамики. Методика SPO при ригидных сколиотических деформациях до 90° основной дуги деформации позволяет отказаться от проведения вентрального этапа мобилизации деформации, тем самым снижаются сроки реабилитации в послеоперационном периоде и, что не

маловажно, длительность нахождения пациента в стационаре.

Преимущества остеотомии по Смит-Петерсену (SPO)

Проведя' детальный анализ хирургического лечения сколиотических деформаций с применением остеотомии по Смит-Петерсену и без неё, выделены следующие преимущества метода:

• У пациентов с углом основной дуги деформации, превышающей 75° по Cobb., SPO позволяет увеличить % коррекции;

• Полученное пространство между позвонками во время проведения остеотомии по Смит-Петерсену позволило использовать проволочные серкляжи при дисплазии корней дуг и выраженной торсии тел позвонков на вершине деформации. Проведение винтов на вершине деформации связано в таких случаях с высоким риском развития неврологических осложнений. Использование гибридных конструкций позволило провести безопасную коррекцию и стабилизацию центрального угла деформации. Отсутствие, которой может привести к ряду осложнений в дальнейшем, таких как нестабильность металлоконструкции, переломы стержней, и как следствие - потере коррекции.

• В ряде случаев у пациентов с грубыми кифо-сколиотическими деформациями имеется хроническая дыхательная недостаточность. Проведение у таких пациентов вентрального релиза через торакотомный доступ на вершине деформации для повышения мобильности

20

противопоказано из-за ряда возможных осложнений в послеоперационном периоде (острая дыхательная недостаточность, развитие гипостатической пневмонии и т.д.). Многоуровневая остеотомия по Смит-Петерсену является наиболее предпочтительным методом выбора для повышения мобильности позвоночника и получения коррекции деформации у данных пациентов;

При ревизионных хирургических вмешательствах не представляется возможным получение максимально возможной коррекции без проведения мобилизирующих операций. Остеотомия по Смит-Петерсену является наиболее подходящей для увеличения мобильности позвоночника и осуществления коррекции в таких случаях; Учитывая первоначальное применение методики SPO для коррекции кифотических деформаций, использование её в лечении комбинированных кифо-сколиотических деформаций позволяет корригировать кифотический компонент, улучшая тем самым баланс тела; У пациентов с углом деформации основной дуги от 75° до 90° по Cobb, по классической методике коррекции показано двухэтапное хирургическое лечение: I этап - вентральный релиз на вершине деформации через торакотомный доступ, II этап - окончательная дорсальная коррекция деформации. Остеотомия по Смит-Петерсену в ряде случаев при мобильной деформации позволяет отказаться ог проведения I этапа. Таким образом, коррекция у таких пациентов выполняется одноэтапно -дорсальная коррекция деформации в сочетании с многоуровневой остеотомией SPO;

Длительность сроков пребывания в стационаре зависит от количества этапов оперативного лечения, соответственно, они меньше у пациентов, оперированных одноэтапно, что является важным экономическим критерием для медицинского учреждения.

Проанализировав и сравнив результаты лечения сколиотических деформаций позвоночника в 4 группах, нами сформулированы алгоритмы оперативного лечения сколиотических деформаций позвоночника.

ч. « «чигш Мф\}>п1'ичк«1Г«» дгчснпя а.о.шчппик-т д<-<|>»|1мл!тп < учЛ«мпрпчгигшш 1мтспт»М1П1 п<> • мпт Пгте^Iгш

»0.1 Дг(|п'>|^га1(111| о "£ 1'}». по { «Ы|

Д;»ШП.1Г Т)'-1К1и1<>1Ш»Г»

тггш .•и'и.пид«-»" Кла.лпига О." И

VI <>ДД<'|' <>1»М:<иШ1 "мр. ^Огр.ноСпМ!

^ \

Длины«1

1]К1).((11<1Ш1>>||)

1Л1Л«К(

ГГЛЙ1|.1ЬИ'М 1)1 Кгпьмппи И..Ч"

Д:)НШ-1<-

Г]|;1К|11|<1ИН«ГЛ

Т«ти ЛО-н.

Ш1Д«ЧчЧ

<Т.|Г'11.'11.М<М|П

Ки-млиш;« и.з о.«

^ I <1. I ДГ|[х)]1МЛ1и11| "М.И.ЩГ'ЯИ^.Ш'СиЫ!

ДиНПМГ 1]>:1КШ1"Н1Н>Г" Г«<т;| !5"<., 1П1Дгкс • т.м'ша.щи П1 К:пклпим )>.<> I.»

< ».111« ( Г Л11Н1Я КО|>{>1'К111Ш

дп|м»рм;щ|пгк Т]К1К1ЦШ

< >ДН«И | ;Ц1Н.)Я К0]1|Н-|.'ШШ

Дгфо|>м-.ниГ11Г:

У».Ч«П1И\ Г;1ЛП Т|1.нлиш ^ N14 »ни сгрипмк-д«'4И»1»лм1Ш11

ДсуХ -|Т;1ГП1'.)Я ДГформшщи

11 1!г1П||;ш,1П,ш |1Г.И|}

Д»|и ,1Л1.ц:1М

К «I» |» <-|.'1П1ЯП \ч. |111:иях | .|,||| :) К*1 ПIII

Д ру X Ч Т:1 ПН;»Я 1>"]>рПч1(ИЯ Л «■ <|»<»1> М;Щ1Ш 11 Иг1П1»-.1Л.1(1,111

-1 Д«|КИ'1М|:1Я

угЛпВНЯМЛ.К!

трлаиш • N14.»

Алгориич хпрурппг« кою.кип» тя-.!;г.>1ы\ 4к-(>.л1<»П1Ч(Ч1.нх;1«>ф4фМ:11ШМ < учетом ;»сц :нш|«)|1)оГ|1.(:1М;|. г'мипч

УГоЛДг<]н1рМ;Щ|П|

«ллыне *»Ог|». 11<14 оЫ>

/(и миме п1[шк1пи*нш>:о Г*'* пш /л'',» НН<>гкс

Ктьлтма о.1./>

Д.ипи.к иШроГр;|ф|Ш . .кпшешпли «От.ём лёгких « дге I л

ч

Д;ишые <Ш1|><»1 |1-.1<|аш -.Klt71l4-IIHI.ni «Гп.гм|ёгК11Х Менее 1 .'I

Дру \ >Т;11111 Я К и р ] г еКIЩЯ ДеформлШП!

1 > НеПТр ;1Л1.Н1.П[ р е.'П П

2 ) Дор<;».т"Н.|Г;|>1К«>ррек1ШЯ I;

усллриях га>1<»-тр:плшл

: ЛГНОГоурОВНеПлЯ ОСТеОТОМПЯ п<» ('миг-11 етгр <ену

ДкухтПНПШЯ кмрреккпндефоргм.ицО! 1 ■ МНоГуу[ю«ЦР1с:щ «нТеоГЮСНЯ п«> </|\пгт-11етер<е*1у. Монт:м: гнли-;и!П.1|).и ж - ' Д«ф« ЛЛЬНЯЛКОрреКЦИЯВ у< ЛГ1С11ЯМ

гило грикинн

Выводы

1. При наличии у пациента основной дуги 70-85°проведение остеотомии но Смит-Петерсену позволяет отказаться от проведения переднего релиза и тем самым, сократить количество этапов операции, что сокращает койко-день и затраты на лечение.

2.Использование многоуровневых остеотомий по Смит-Петерсену на вершине искривления позвоночника позволяет значительно увеличить процент коррекции в случае тяжёлых ригидных деформаций.

3. У пациентов с ригидными деформациями требующих двухэтапного оперативного лечения с углом деформации выше 90° возможно проведение остеотомии по Смит-Петерсену для получения большей коррекции.

4. У пациентов с тяжёлыми деформациями позвоночника и дыхательной недостаточностью выполнение остеотомии SPO позволяет отказаться от проведения вентрального релиза, что снижает риск операции.

5. SPO - операция, которая должна выполняться только опытным персоналом в условиях специализированного стационара, так как при неправильном её проведении могут возникнуть тяжёлые осложнения, как интраоперационно, так и в послеоперационном периоде.

Список работ по теме диссертации

1 Колосов, C.B. Оперативное лечение ригидных деформаций позвоночника с применением остеотомии по Смит-Петерсену / C.B. Колосов, М.Л. Сажнев, A.A. Снетков //Травматология и ортопедия столицы. Настоящее и будущее: материалы I Конгресса травматологов и ортопедов. - М., 2012. - С.75. 2. Колесов, C.B. Хирургическое лечение врожденных деформаций позвоночника / C.B. Колесов, A.A. Снетков, МЛ. Сажнев //Травматология и ортопедия столицы. Настоящее и будущее: материалы I Конгресса травматологов и ортопедов. - М., 2012.-С.77.

3. Колесов, C.B. Применение костно-пластического материала в хирургическом лечении деформаций позвоночника / C.B. Колесов, МЛ. Сажнев, A.A. Снетков //Применение искусственных кальциево-фосфатных биоматериалов в травматологии и ортопедии: сборник работ II Всероссийского научно-практической конференции. - М., 2011. - С.25.

4. Колесов, C.B. Остеотомия по Смит-Петерсену в хирургическом лечении деформаций позвоночника / C.B. Колесов, МЛ. Сажнев, A.A. Снетков // Неотложная и специализированная хирургическая помощь: IV Конгресс Московских хирургов. - М., 2011. - С.45.

5. Колесов, C.B. Технологии хирургического лечения врожденных деформаций позвоночника /C.B. Колесов, A.A. Снетков, МЛ. Сажнев //Реабилитация при патологии опорно-двигательного аппарата: материалы научно-практической конференции. - М.,2012. - С.78.

6. Колесов, C.B. Хирургическое лечение тяжелого постламинэктомичсского кифоза /C.B. Колесов, А.Н. Прохоров, МЛ. Сажнев //Хирургия позвоночника. - 2011. - №4. - С.56-59.

7. Колесов, C.B. Оперативное лечение перелома шейного отдела позвоночника у пациента с болезнью Бехтерева/ C.B. Колесов, МЛ. Сажнев, С.А. Кудряков, А.Н. Прохоров// Хирургия позвоночника. - 2011. - №2. - C.8-I1.

8. Отдаленные результаты диагностики и лечения доброкачественных опухолей и опухолеподобных заболеваний позвоночника у детей/ А.И. Снетков, C.B. Колесов, С.Ю. Батраков, МЛ. Сажнев, A.A. Снетков, О.Г. Кесян// Реабилитация при патологии опорно-двигательного аппарата: материалы научно-практической конференции. - М.,2012. - С.77.

9. Пути улучшения результатов хирургического лечения деформаций позвоночника у детей и подростков / C.B. Колесов, С.А. Кудряков, И.А. Шавырин, МЛ. Сажнев //Сборник тезисов IX съезда травматологов-ортопедов. - Саратов, 2010. - Т.З. -С.629.

10. Сажнев, МЛ. Особенности лечения ригидных деформаций позвоночника / МЛ. Сажнев, C.B. Колесов // V Всероссийская научно-практическая конференция молодых ученых с международным участием «Цивьяновские чтения: Инновации в вертеброгии» с обучающим курсом «Эволюция хирургии позвоночника. Традиционная хирургия и передовые технологии». - Новосибирск, 2012. - С.312-314.

11. Сравнительный анализ хирургического и корсетного лечения эозинофилыюй гранулемы позвоночника/ А. И. Снетков, C.B. Колесов, А.Ф. Франтов, С.Ю. Батраков, P.M. Эфендиев, МЛ. Сажнев // Хирургия позвоночника. - 2011. - №1. -С.16-21.

12. Тактика хирургического лечения при различных видах деформаций позвоночника / C.B. Колесов, С.А. Кудряков, И.А. Шавырин, М.Л. Сажнев, А.Н. Прохоров // Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы IX Российского конгресса. - М., 2010. - С.92.

13. Хирургическая коррекция деформаций позвоночника у больных системными заболеваниями скелета /C.B.Колесов, И.А.Шавырин, С.А.Кудряков, М.Л. Сажнев //Актуальные проблемы педиатрии: материалы XVI Конгресса педиатров России с международным участием. - М.,2010. - С.415.

14. Хирургическое лечение врожденных деформаций позвоночника /С.И.Колосов, С.А.Кудряков, И.А. Шавырин, М.Л. Сажнев //Сборник тезисов IX съезда травматологов-ортопедов. - Саратов, 2010. -Т.З. - С.629.

15. Швец, В.В. Особенности лечение ригидных деформаций позвоночника / В.В.Швец, ДА. Колбовский, М.Л. Сажкев //Актуальные проблемы педиатрии; материалы XVII съезда педиапров России с международным участием. - М., 2013. - С.42-44.

1 б. Эффективность использования пластического материала при операциях на позвоночнике у детей и подростков / C.B. Колесов, И.А. Шавырин, С.А. Кудряков, И.И. Мельников, P.M. Эфендиев, МЛ. Сажнев // Применение искусственных кальциево-фосфатных биоматериалов в травматологии и ортопедии: сборник работ Всероссийской научио-практической конференции. - М., 2010. - С.27.

17. Колесов C.B., Сажнев МЛ., Снетков А.А. В патентное бюро РФ подана приоритетная заявка на изобретение: "Способ двухэтапного хирургического лечения деформации позвоночника с использованием аутоконсервацнн резецированного ауторебра" регистрационный Л» 2013117955 от 19.04.2013 года.

18.. Колесов C.B., Снетков А.А., Сажнев M.JI. В патентное бюро РФ подана приоритетная заявка на изобретение: "Способ двухэтапного хирургического лечения деформации позвоночника с использованием аутоконсервацнн резецированного ауторебра и сухой вертикальной гало-тракции" регистрационный №2013119845 от 29.04.2013 года.

Подписано в печать:

27.09.2013

Заказ № 8797 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru