Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Хирургическое лечение рецидивов кардиоэзофагеального рака

российская академия медицинских наук онкологический научный центр

им.академика И.Н.Вюхина

Р Г Б ОД

о 1-Г.и 11а праиах рукописи

МЛКШИЕВ А ПАЙ КАЙРГОЖИНОВИЧ

хирургическое лечение рецидивов кардиоэзофагеального рака

14.00.14-онко;/ ••

автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА - 07

Работа выполнена в Онкологическом Научном Петре им.Н.Н.Блохина РАМП (директор, академик Н.НЛ рапечннкон)

Научные консультанты: доктор медицинских наук,

профессор М.И.ДАВЫДОВ доктор медицинских паук, О.Н.ЕФИМОВ

Официальные ашгоненты:

доктор медицинских наук В.С.Мазурчн

доктор медицинских наук,

профессор А.А.Вшииевскии

доктор медицинских наук,

профессор Б. К.Поддубный

Ведущее учреждение:

Московский НИИ Диагностики и Хирургии МЗ РФ

Защита состоится^ 1997 г.

в " " часов на заседании диссертационного Совета Д.001.17.01 при Онкологическом Научном Центре им.Н.Н.Блохииа РАМН (115478,Москва,Каширское шоссе,24).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН

Автореферат разослан^'^^997 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, кандидат медицинских наук Ю.В.Шшикин.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАКОТМ

А к г у а л ь и ость проблемы.

Изучение кардиоэзофагеалыюго рака до настоящего времени является одной из самых сложных проблем клинической онкологии. Актуальность ее возрастает вследствие отмеченной многими исследователями тенденции к увеличению удельного веса кардиоэзофагеалыюго рака в структуре заболеваемости раком желудка (в бывшем СССР с 44,8 до 42,4 па 100 ООО населения ча 1985-1990 г.г.) и, в целом, неудовлетворительными результатами лечения. Рецидив заболевания встречается в 10-60% наблюдении после хирургического и комбинированного методов лечения (Meyer, 1987).

Клиникобиологические особенности злокачественных опухолей кардин заставляют выделить их в отдельную группу кардиотюфатеальный рак". ')ю обусловлено icm, чю при переходе опухоли на пищевод в опухолевый процесс вовлекаются лимфатические коллекторы внутригрудной локализации и процесс приобретает все характеристики рака пищевода, не теряя онкологических черт, свойственных раку желудка. Несмотря на то, что в международной классификации злокачественных опухолей но системе TNM (П.Н.Блинов, 1988) отсутствует такое понятие, как "кардиоэозфагеальный рак", среди клиницистов пот термин имеет широкое распространение как у нас в стране, так и за рубежом. При :>том его используют как при раке желудка с переходом па пищевод, так и при раке нижней трети пищевода с переходом на желудок, то есть в тех случаях, когда независимо от локализации п распространенности первичной опухоли имеет место поражение кардиотюфагеального перехода.

По мнению М.И.Давыдова и соавт. (1992) такой подход к использованию термина "кардиоэзофагеапьный рак" вполне оправдан, так как он базируется на общности хирургической тактики и методики оперирования при раке кардпи с переходом на пищевод и раке пищевода с распространением на желудок, различая местно локализованную н местно распространенную форму заболевания.

Выделение клиницистами карднотюфагеальиого рака в отдельную нозологическую единицу обусловлено своеобразной характеристикой

заболевания и нестандартной лечебном тактикой при нем, отличающейся от таковой при раке желудка и пищевода. Это диктует специфичность подходов к лечению рака кардно пофагеальиоп юны.

Развитие рецидива заболевания обусловлено особенностями распространения опухолевого процесса и радикальностью хирургического вмешательства. Неблагоприятными факторами являются многоочаговый вариант роста опухоли, инфильтрация пищевода, прорастание серозной оболочки желудка, поражение регионарных лимфатических узлов. Учет >тих факторов является обязательным для обеспечения радикализма операции и профилактики рецидива заболевания.

Имеются два пути снижения частоты их развития - ранняя диагностика и радикальное хирургическое лечение первичной опухоли. Возврат заболевания преимущественно наблюдаемся и области анастомоза, либо - в лимфатических узлах.Чаще развиваемся в сроки 1214 месяцев после хирургического вмешательства. Диагностика рецидивов в начальных стадиях, затруднительна. В ранние сроки после операции эзофагогастроскопия не позволяет полностью правильно оценить характер изменений, а жалобы разнообразные и не носят специфического характера.

По данным Bouillot возврат заболевания чаще имеет место при резекции пищевода при макроскпически определяемой границы опухоли на 1.5 см. При увеличении этого расстояния до 3.0 см достигался надежный местный контроль в области анастомоза. По мнению М.И.Давыдова необходимо отступать в проксимальном направлении от видимого края опухоли на 5-6 см. Снижение частоты рецидива заболевания отмечается также при расширенных вмешательствах с лимфодиссекцией (Gall, Hermanek,1988).

Лечение рецидива кардиоэзофагеального рака является одной из самых грудных задач клинической онкологии. Его адекватность во многом предопределяет судьбу больных . Основным методом лечения остается хирургический (В.М.Напольских,! 986; Meyer,l>ichlmayr,1987). Однако клиницисты очень часто сталкиваются с распространенным опухолевым процессом , сводящим к минимуму возможности радикального оперативного лечения. 15 результат количество

больных,которым можно было бы выполнить радикальную операцию крайне незначительно: резектабельность-25.0% (Keller, 1988). В связи с этим, углубленное изучение »опросов ранней диагностики рецидивов и дальнейшая разработка оперативною пособия является основным фактором улучшения хирургического лечения больных с рецидивами рака кардиоэзофагеальной зоны.

цель исследования:

Улучшение результатов хирургическою лечения рецидивного рака кардиоэзофагеальной зоны.

задачи исследования:

1. Выработать оптимальную хирургическую тактику при различных локализациях и степени распространенности рецидивной опухоли с учетом оперативного доступа.

2. Проанализировать структуру осложнений хирургического лечения рецидивов кардиоэзофагеалыюго рака, причин легальных исходов и разработать пути их профилактики.

3. Обосновать необходимый обьем оперативного вмешательства при первичных опухолях кардиоэзофагеальной зоны в свете профилактики рецидива.

4. Определить место паллиативных шунтирующих операций при нерезектабельных рецидивах кардиоэзофагеалыюго рака.

5. Изучение отдаленных результатов повторных хирургических вмешательств при рецидивах рака кардиоэзофагеальной зоны.

научная новизна:

Впервые на большом клиническом материале специализированного онкологического учреждения, представлены результаты целостного, систематизированною исследования малоизученной проблемы - радикального и паллиативного хирургического лечения больных с рецидивами кардиоэзофагеального рака.

Доказана оправданность активной хирургической тактики у больных с рецидивами кардиоэзофагеалыюго рака, осложненного дисфагией.

При соблюдении основных принципов радикальности, отдаленные результаты хирургического лечения рецидивов кардиоэюфагеальпого

рака аналогичны таковым при первичном раке кардио нофагеалыюп юны.

Выявлено, что расширение показаний к жстнриацпи шпцеводно-желудочного и пищеводно-кишечного анастомозов, а в ряде случаев шунтирующим операциям, не сопровождается увеличением летальности. При этом значительно улучшается качество жизни.

Таким образом, активная тактика в соответствии с современными требованиями онкохирургни существенно увеличивает колпчепво радикально излеченных пациентов.

практическая значимость:

Результаты исследования позволяю! значительно расширю ь границы хирургического метода в лечении больных с рецидивами кардиоэзофагеального рака за счет существенного увеличения количества радикальных и паллиативных операций.

Активная хирургическая тактика на фоне комплексной предоперационной полготовки позволяет добться удовлетворительных неносредственпых резулматов.

При современных уровнях анестезиоло!ического и реанимационного обеспечения у больных с рецидивами кардиоэзофагеального рака требования к радикальности операции аналогичны таковым при первичном кардиоэзофагеальном раке.

Разработанные методические основы повторных вмешательств, а также достигнутые удовлетворительные непосредственные и отдаленные результаты позволяют рекомендовать хирургическое лечение как основной метод. Предложенные меры профилактики интра-и послеоперационных осложнений дают возможной!» снизить их частоту.

Дисфагия у больных с нерезектабельным рецидивом кардиоэзофагеального рака является одним из основных показаний к активному выбору шунтирующих операций. При лом ликвидируется непосредственная угроза для жизни пациента, существенно улучшается качество и продолжительность жизни больного, а также, и ряде случаев, предоставляется реальная возможность для проведения дополнительной противоопухолевой терапии.

Пробные лапаротомии, гастростомин и еюностомы должны быть сведены до минимума, ибо больные, в ближайшие сроки после этих операций, также после консервативных мер (реканалнзация и пр.), умирают от дальнейшею прогрессирования опухолевого процесса.

Таким образом, интенсивная терапевтическая подготовка, у больных с рецидивами кардиогзофагеалыюго рака, позволяют придерживаться активной хирургической тактики с соблюдением современных методологических принципов онкохирургни.

реализация основных результатов гавоты:

Результаты исследования внедрены в практику хирургической клиники торакальной онкологии НИИ КО ОНЦ им.И.Н.Блохина, МОНИКИ, Московскою городского онкологического диспансера. Основные положения работы используются в педагогической практике кафедр онкологии ММЛ им.И.М.Сеченова и Медицинской Академии последипломного обучения врачей.

По материалам диссертации опубликовано 16 работ.

основные положения, выносимые на защиту

1. Активная хирургическая тактика у больных с рецидивами кардиоэзофагеального рака является оправданной.

2. Распространенность опухолевого процесса на близлежащие органы не является противопоказанием для выполнения адекватной радикальной операции.

3. Оправдано выполнение расширенно-комбинированных операций с резекцией заинтересованных органов.

4. В качестве паллиативных операций при сгенозирующей рецидивной опухоли пищевода целесообразны операции по формированию обходных пищеводно-кишечных анастомозов.

апробация диссертаций

Диссертация апробирована 13 июня 1997 года па совместной научной конференции хирургической клиники торакальном онкологии, хирургической клиники абдоминальной онкологии, хирургической клиники опухолей печени и поджелудочной железы и отделения диагностики опухолей, кафедры онкологии ММА им.И.М.Ссченова, кафедры онкологии Академии последипломного обучения врачей.

обьем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, указателя литературы (240 отечественных и I 14 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 38 таблицами, 11 рисунками. Обьсм диссертации 217 страниц машинописного текста.

содержание работы МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ: В основу исследования положены клинические сведения о 144 больных с рецидивами кардиоэзофагеального рака, находившихся в клиниках НИИ клинической онкологии ОИЦ. Из них 28 (19,5%) больных ранее оперированы в ОНЦ РАМП, а 116 (80,5%) больным операции произведены в других лечебных учреждениях. Работа выполнена в хирургической клинике торакальной онкологии (руководитель-профессор М.И Давыдов) ОНЦ. Анализируются результаты лечения больных с рецидивами рака кардноэзфагеальной зоны, получивших различные варианты радикального и паллиативного хирургического лечения за период 1981-1995 г.г. Проведен анализ хирургического лечения 694 больных с первичным кардиоэзофагеальным раком оперированных в хирургической клинике торакальной онкологии.

База данных анализирована на PC IBM с помощью пакета программ разработанного в лаборатории медицинской кибернетики ОНЦ РАМН. Продолжительность жизни больных изучена на оснований таблицы "дожития".

Среди 144 больных, госпитализированных для лечения, мужчин было 104 (72.2%), женщин 40 (27,8%). Соотношение проксимальных резекции к гастрэктомии: из 144 больных с рецидивами кардиоэзофагеального рака 93 были проксимальные резекции и 23 гастрэктомии оперированные чрезбрюшинным доступом в других лечебных учреждениях. Остальным больным, оперированным в клинике торакальной онкологии производилась гастрэктомии и операции типа Гэрлока чресплевральным доступом. Таким образом, несмотря на то, что проксимальные резекции выполнялись при меньшем обьеме поражения, чем гастрэктомии, рецидивы в анастомозе после них встречались чаще. Это связано с нерадикалыю выполненной первичной операцией и неадекватным выбором оперативного доступа.

Смешанная и экзофитная форма роста встречались чаще. Гак смешанная форма роста отмечена у 59 (41%), а экзофитная - у 49(34%), эндофитиая - 36(25%).

У всех больных отмечен выход опухоли в окружающую жировую клетчатку и прорастание опухоли в соседние органы. Наиболее часто в опухолевый процесс вовлекалась поджелудочная железа, диафрагма, селезенка, печень, брыжейка поперечно-оболочной кишки, надпочечники.

Наиболее часто встречалась адснокарцшкша различной степени дифференцировки, у 102 (71%) из 144 больных.

результаты исследования и их обсуждение

Максимальное количество рецидивов после гастржтомии и проксимальной резекции желудка возникает и диагностируется в I год после операции, 58 (40,3%)больных. От одного года до 2 лет 35 (24,3%).

Основным видом лечения являлся хирургический у 102 (70,8%) из 144 больных. Выполнено 65 радикальных операции при рецидиве кардиоэзофагеального рака. Резектабельиость составила 63,7% по отношению к оперированным больным.

Паллиативные оперативные вмешательства были выполнены 15 (14,7%) больным из общего количества оперированных больных (102), т.е. почти у каждого седьмого больного рецидивом кардиоэзофагеального рака.

Пробная лапаротомия сделано 22 (21,6%) больным из- за распространенности опухолевого процесса или сопутствующих заболеваний, не позволяющих прибегнуть к сложному оперативному вмешательству.

50 больным выполняли экстирпацию оставшейся части желудка с резекцией пищевода. 15 больным - экстирпацию пищеводно-кишечиого анастомоза.

Основным и ведущим симпогомом рецидива рака кардиэзофагеальной зоны является дисфагия, который по нашим данным, в среднем занимает 4-6 месяцев. В предоперационном периоде больным проводили клинико-инструментальное и лабораторное исследование, включавшее оценку местного (рентгенография пищевода и желудка, эзофагогастроскопия) и отдаленного распространения

рецидива кардиоэзофагеального рака (рентгенография легких, скеннирование средостения с цитратом Оа67, ультразвуковая и компьютерная томография).

Таким образом, в клинической картине рецидива кардиоэзофагеального рака, ведущее место занимает дисфагия, возникающая, как правило, в основном до 1 года после первой операций. Ведущими методами диагностики и оценки местного распространения рецидива кардиоэзофагеального рака остаются рентгенологический и эндоскопический, с обязательной морфологической верификацией. Рентгенологическим и эндоскопическим исследованиями уточняли характер и степень распространения опухолевого процесса в пищеводе и оставшейся части желудка. Для оценки отдаленного распространения рецидивной опухоли применялись ультразвуковое исследование, компьютерная томография, скеннирование. По результатам дооперационного обследования и сопоставления с данными интраоперационной ревизии и изучения макропрепаратов, отмечено высокая достоверность этих методик. Следовательно, для постановки правильного диагноза и оценки местного и отдаленного распространения рецидива кардиоэзофагеального рака, в дооперационном периоде необходимо проводить комплексное обследование с примененим нескольких методов (эндоскопический, рентгенологический, ультразвуковой, компьютерная томография, скеннирование).

Хирургическое лечение.

В группе оперированных больных резектабельность составила 63,7%. И если в первый период работы отделения этот показатель был равен 55,6% (25 из 45 больных), то во второй период он увеличился до 70,8% (40 из 57). Таблица 1.

Операбельность и резектабельность за 1981-1995 гг.

Годы Общ.к-во б-х К-во операций Экстирпация ост.ч.ж. и п-к.ан. Пробные/ палл.оп

1981-1987 70 45(64,3%) 25(55,6%) 15/5(44,4%)

1988-1995 74 57(77%) 40(70,8%) 7/10(29,2%)

1981-1995 144 102(70,2%) 65(63,7%) 37(36,3%)

В группе больных, перенесших пробные и паллиативные хирургические вмешательства, наоборот, отмечается динамика в сторону уменьшения пробных и увеличения паллиативных шунтирующих операции за второй период.

Таким образом, отмечается увеличение показателей операбельности и резекгабельности рецидива кардиоэзофагеального рака на фоне постепенного снижения количества пробных и паллиативных операций за тот же период, которое мы обьясняем усилением хирургической активности за счет расширения показаний к хирургическому лечению, уменьшением возрастного ценза, возросшим уровнем пищеводной и желудочной хирургии в отделений.

На характер повторных хирургических вмешательств влияли следующие факторы:

- локализация рецидивной опухоли в различных отделах реконструированного пищеварительного тракта;

- местная распространенность опухоли (проксимальная граница ее и глубина инвазии), локализация лимфогенных метастазов;

- обьем резекции пищеварительного тракта при первой операции и способ ее реконструкции;

- размеры ранее использованных трансплантатов и особенности кровоснабжения органов, применяемых для повторной реконструкции.

Главным моментом при определении показаний к повторным операциям является возможность восстанови! елыюго этапа, что зависит от общей протяженности опухолевого поражения и уровня ее проксимальной границы.

Необходимым условием достижения радикализма повторного вмешательства является удаление регионарных лимфатических узлов, которые могут быть поражены при рецидивах рака той или иной локализации.

После проксимальной субтотальной резекции желудка сохраняются лимфатические сосуды и узлы но ходу правой желудочно-сальниковой артерии. Отсутствуют связи лимфатических систем желудка и селезенки. Указанный объем резекции желудка предусматривает удаление практически всей малой кривизны органа с основным Ш-м бассейном лимфооттока по ходу левой желудочной

артерии; при этом сохраняются параэзофагеальные лимфатические узлы выше уровня пересечения пищевода, которые имеют связь практически со всей лимфатической системой средостения, но главным образом с трахеобронхиальными и паратрахеальными лимфатическими узлами.

Повторные вмешательства при рецидивах рака после гастрэктомии предусматриваю г экстирпацию пораженного пнщенодно-кишечного анастомоза, резекцию пищевода и кишки в пределах здоровых тканей. Необходимым условием достижения радикализма вмешательства является максимально высокое пересечение пищевода с удалением параэзофагеальных лимфатических узлов, что вытекает из отмеченных выше особенностей местного и лимфогепного распространения опухоли в проксимальном направлении (нередко на значительном расстоянии).

В связи с этим повторные хирургические вмешательства при рецидивах рака после проксимальной резекции желудка и гастрэктомии предусматривают обязательное вскрытие плевральной полости. Поэтому операции состоят из двух этапов: абдоминального и торакального. Особенность вмешательств состоит в том, что оба этапа имеют практически равноценное значение: во время лапарогомии производится мобилизация удаляемых органов и подготовка кишечного трансплантата, а при торакотоми - мобилизация и удаление пораженных органов (т.к. чаще опухолевый процесс локализуется выше диафрагмы) и восстановление целостности пищеварительного тракта. Обязательным условием радикальности вмешательства является максимально высокая ререзекция пищевода. Следует учесть необходимость широкой лимфадиссекции выше эзофаго-гастроанастомоза.

Таким образом, хирургический доступ должен быть удобным для мобилизации удаляемых органов и лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы, а также наложения высокого пищеводного анастомоза. Проблема состоит в выборе правосторонней или левосторонней торакотомин.

При левостороннем косом абдомино-торакальном доступе с диафрагмотомией создаются оптимальные условия для полноценной мобилизации резецируемых органов по обе стороны диафрагмы и подготовки кишечного трансплантата, однако высокая резекция

пищевода с удалением параэзофагеальных и трахеобронхиальных групп лимфатических узлов крайне затруднительна.

При правосторонней торакотомии немаловажным преимуществом является возможность широкой манипуляции на проксимальных отделах пищеварительной трубки, в то же время серьезные проблемы возникают при мобилизации перемещенною ранее в плевральную полость желудка. Следует учитывать тот факт, что проксимальная резекция желудка, как правило, производится из левого доступа (эзофаго-гастроаиастомоз раснолагаося в левой плевральной полости), поэтому выполнение торакальною папа нов горного вмешательства с противоположной стороны связано с серьезными техническими трудностями при выделении кулып желудка выше диафрагмы, что значительно повышает травмагичность вмешательства и отягощает послеоперационное течение. Однако при высоком расположении проксимальной границы опухолевого процесса правосторонняя (т.е. противоположная первичному вмешательству) торакотомия является единственной возможностью обеспечения радикализма вмешательства.

Главным фактором, определяющим выбор оперативного доступа, является локализация опухоли относительно диафрагмы и уровень проксимальной границы опухолевой инфипьтрации. В пашем клиническом материале у 3 больных (6% из 50) имели проксимальную границу рецидивной опухоли на уровне верхней половины ретроперикардиальной области (28-31 см от резцов) и у 2 (4%) больных нижней легочной вены (32-33 см).

В 31 (62%) случае пораженное пищеводно-желудочпое соустье располагалось на уровне диафрагмы, в (24%) наблюдениях проксимальная граница опухоли находилась в нижней половине ретроперикардиальной области, у 2 больных (4%) опухоль располагалась ниже диафрагмы.

У 42 (84%) больных с поражением пищевода до уровня нижней легочной вены повторные вмешательо ва произведены с использованием левостороннего косою абдомино-торакалышго доступа. У остальных 8 (16%) больных с расположением проксимальной границы опухоли на уровне верхней половины

ретроперикардиалыюй области использовали комбинированный абдоминальный и правосторонний торакальный доступ.

Из 15 больных после гастржтомпп у 13 (Кб,7%) при повторном вмешательстве использовали косой левосторонний абдомипо-то ракал ы I ы й досту 11.

У 2 больных (13,3%) из-за опасности развития дыхательных нарушении выполнили срединную лапаратомшо и левосторониую торакотомию без пересечения реберной дуги и обширной диафрагмотомин. Однако при указанном доступе возникают серьезные технические трудности на лапе мобилизации удаляемого анастомоза (особенно при расположении последнего в кольце диафрагмы) в условиях спаечного процесса.

Таким образом, при выборе подхода к пораженному участку пищеварительного тракта наиболее оптимальным доступом при рецидивах кардиоэзофагеального рака мы считаем абдомино-торакальный по VI или VII межреберыо слева. Комбинированный доступ из срединной лапаротомии и правосторонней торакогомип по V межреберью необходим при локализации и распространении рецидивной опухоли на среднюю и верхнюю треть пищевода.

Для рецидивов кардиоэзофагеального рака характерно местное и регионарное распространение по обе стороны диафрагмы, ilo нашим данным, это составило 44,6% (29 из 65) больных. Регионарное метастазирование при рецидивах происходит в новых анатомических условиях лимфатической системы, lia основании изучения частоты поражения отдельных групп лимфатических узлов приходим к выводу, что особенность кардиоэзофагеального рака вовлекать пищеварительный тракт по обе стороны диафрагмы соответствующим образом отражается и на регионарное метастазирование. При рецидивных опухолях одинаково часто выявлялись метастазы в перигастральных и параэзофагеальных лимфатических узлах, что вызывает необходимость широкой лимфодиссскцин но обе стороны диафрагмы, которую удобнее осуществлять комбинированным доступом со вскрытием брюшной и плевральной полостей. Поэтому, наиболее оптимальным объемом повторных хирургических вмешательств, следует считать' экстирпацию оставшейся части желудка

(или пищеводно-кишечного анастомоза) с высокой резекцией пищевода и широкой абдоминальной и медиасгинальной лимфодиссекцией торакоабдомипальным комбинированным доступом.

Считаем необходимым особо подчеркнуть, что детальный анализ нашего материала посвященного рецидивам кардиоэзофагеального рака показал, что обязательное применение комбинированного абдомино-торакалыюго доступа при хирургическом лечении первичного кардиоэзофагеального рака с обязательной резекцией пищевода не менее 5-6 см от края опухоли п выполнение лимфодисескцни в обьемс 113 достоверно уменьшает число местных рецидивов в 4 раза (19,7% при стандартной и 4,8%) при расширенной).

Внедрение усовершенствованных ручных погружных антпрефлгоксных нищеводно-желудочных и пищеводно-кишечных анастомозов, разработанных в клинике торакальной онкологии, кардинально изменило активность и стратегические подходы к хирургическому лечению рецидивов кардиотюфагеального рака , позволило психологически раскрепостить хирурга в вопросах определения адекватного уровня резекции пищевода и формирования падежного анастомоза.

Распространение опухолевой инфильтрации на прилегающие структуры не являлось сдерживающим моментом при решении вопроса о выполнимости атипичной операции: комбинированные резекции (с частичным иссечением прилегающих органов) выполнены у 90,6% (59 из 65) больных.

Комбинированные операции (со спленэктомией, резекцией хвоста и тела поджелудочной железы) произведены у 39 больных, с резекцией печени - у 35, гемигепатэктомией - у 2, диафрагмы - у 59, поперечно-ободочной кишки - у 8, спленэктомией - у 28, удалением доли легкого или краевой его резекции - у 6, перикарда - у 6, надпочечника - у 18 больных.

Из общего количества комбинированных операций (59) за 19811987 гг. было выполнено 20, за 1988-1995 гг. - 39.

У 51 (86,4%) больных возникла необходимость удаления двух и более органов. Так, два органа резецированы - у 10 (19,5%) больных, 3 органа - у 12 (23,5%) больных, 4 и более органов - у 29 (56,9%) больных.

Хирургическое лечение рецидивов после проксимальной резекций.

Для оптимизации тактической схемы оперативного вмешательства при рецидивах рака после проксимальной резекции желудка и выбора адекватного объема удаляемых тканей необходимо учитывать следующие факторы:

уровень проксимальной границы опухоли с учетом расположения пищеводно-желудочного анастомоза;

- локализация и степень распространенности опухолевого процесса по обе стороны анастомоза;

- размеры оставшейся части желудка;

- наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах;

- особенности кровоснабжения петель тонкой и толстой кишок.

Локализация опухолевого процесса и уровень ее проксимальной

границы.

Важнейшим фактором во многом определяющим объем повторного вмешательства является локализация опухолевого процесса. Различаем три анатомические области оставшейся части желудка, которые могут быть вовлечены в опухолевый процесс: кольцо пищеводно-желудочного анастомоза, субанастомотические отделы культи желудка, непосредственно прилегающие к соустью, пилоро-антральный отдел оставшейся части желудка.

Закономерным представляется частое поражение пищеводно-желудочного анастомоза, что в большинстве случаев следует объяснить неадекватностью уровня пересечения пищевода при первой операции (особенно в случае возникновения рецидива опухоли в ближайшие сроки после вмешательства). Соустье было поражено у большей части больных - 90% (45 из 50). При этом в 95,5% из этих случаев (43 из 45) опухоль распространялась на пищевод на различном протяжении. В остальных 2 наблюдениях (4,5%) патологический процесс ограничивался только кольцом анастомоза без распространения по обе его стороны.

В 5 случаях из 50 (10%) имелось поражение прилегающих к анастомозу отделов оставшейся части желудка без вовлечения соустья.

При этом в одном из них наблюдении (20%) отмечаюсь имллыюе поражение культи желудка.

Частота различного уровня расположения проксимальной границы опухоли.

Важное значение, с точки зрения выбора оперативною доступа и технического выполнения вмешательства, имеет уровень проксимальной границы опухоли, который зависит от прсяяжеиности опухолевого поражения пищевода и уровня расположения эзофаго-гастро анастомоза. Следует учитывать и локализацию рецидивной опухоли, так как при поражении субанастомогических отделов культи желудка без вовлечения соустья проксимальный край опухоли находится ниже анастомоза.

Из 45 больных с поражением пищеводно-желудочного анастомоза у 31 (68,8%) соустье располагалось на уровне пищеводного отверстия диафрагмы, при этом у 24 из них был инфильтрирован пищевод выше анастомоза на протяжении 2-4 см, при эзофагоскопии проксимальный край опухолевой инфильтрации определялся на расстоянии 32-34 см от резцов.

У 12 (26,6%) соустье находилось на уровне нижней половины ретроперикардиальной области и эндоскопически регистрировалось па расстоянии 34-37 см от резцов.

В 2 случаях из 45 (4,4%) пораженный пишеводпо-желудочный анастомоз располагался на уровне нижней легочной вены (32-34 см от резцов); и инфильтрация распространялась вверх по пищеводу с проксимальной границей опухоли на уровне 28 -30см от резцов, т.е. до уровня верхней половины ретроперикардиальной области (табл.).

Из 5 больных с поражением субанастомотическпх отделов оставшейся части желудка у 3 (60%) рецидивная опухоль локализовалась ниже диафраг мы в брюшной полости, ибо пищеводно-желудочный анастомоз у них располагался в области диафрагмального отверстия. У 2 (40%) больных опухоль находилась выше диафрагмы, так как соустье у них было сформировано на уровне нижней легочной вены.

Таким образом, характерным для рецидивов рака после проксимальной резекции желудка являются широкие анатомические

пределы их локализации по обе стороны диафрагмы, что определяется следующими факторами: 1) уровнем расположения пищеводно-желудочного анастомоза; 2) размерами оставшейся части желудка. Две эти характеристики косвенным образом могут свидетельствовать о степени радикализма первой операции - адекватности уровня пересечения пищевода и резекции желудка.

В наших наблюдениях только в 10% (5 из 50) случаев патологический процесс локализовался ниже диафрагмы. У 45 из 50 (90%) больных пораженное соустье располагалось в диафрагмальном кольце и в большинстве случаев рецидив рака вовлекал часть пищеварительного тракта выше диафрагмы в средостении и распространенялся выше анастомоза по пищеводу с поражением анастомоза. Указанный фактор представляется важным как в определении верхней границы опухоли, так и при выборе хирургического доступа и объема повторного хирургического вмешательства. Оба этих обстоятельства определяют выбор госпитализации пациента в торакальную клинику.

Поражение регионарных лимфатических узлов при рецидивах кардиоэзофагеалыюго рака после проксимальной резекции

Необходимым условием достижения радикализма повторного вмешательства является удаление регионарных лимфатических узлов, которые могут быть поражены при рецидивах рака той или иной локализации. При этом широкие пределы локализации рецидивов рака после проксимальной резекции желудка во многом предопределяют разнообразие регионарного метастазирования.

После проксимальной субтотальной резекции желудка сохраняются лимфатические сосуды и узлы по ходу правой желудочно-салышковой артерии. Отсутствуют связи лимфатических систем желудка и селезенки. Указанный объем резекции желудка предусматривает удаление практически всей малой кривизны органа с основным 111-м бассейном лимфооттока но ходу левой желудочной артерии; при этом сохраняются параэзофагеальные лимфатические узлы выше уровня пересечения пищевода, которые имеют связь практически со всей лимфатической системой средостения, но главным образом с трахеобронхиальиыми и паратрахеальными лимфатическими узлами.

У 22 из 50 больных (44%) отмечено поражение различных групп лимфатических узлов или их сочетание. Таблица 2.

Частота поражения различных групп лимфатических узлов в зависимости от локализации опухолевого процесса.

Локализация Всего Поражение отдельных I рупп лимфоузлов

опухолевого

процесса

неригаст- параэзофа- бифурка- чревного

ральные- геальиые ционные ствола

Пищеводно- 50 6 8 4 4

желудочный 44% 12% 16% 8% 8%

Параэзофагеальные метастазы были в 16% случаев из всей группы больных, частота бифуркационных метастазов была в 8%. Метастазы в бифуркационных лимфатических узлах обнаружены у больных с расположением проксимальной границы опухоли на уровне нижней легочной вены и выше.

Изолированное поражение перигастральных лимфатических узлов отмечено в 6 наблюдениях (12%). Сочстанные метастазы в лимфатических узлах перигастрапьной области и чревной зоны имели место у 4 больных с опухолью в оставшейся части желудка ниже диафрагмы с учетом локализации рецидива и короткого срока возникновения рецидива рака поражение указанных узлов (особенно чревиых) вероятно связано с нерадикальностью первой операции.

Таким образом, при локализации рецидива выше диафрагмы в области пищеводно-желудочного анастомоза вследствие оттока лимфы в проксимальном направлении метастазами рецидивной опухоли могут быть поражены параэзофагеальиые и бифуркационные лимфатические узлы. При раннем возникновении рецидива логичнее предположить, что эти метастазы к моменту первой операции либо были просмотрены хирургом, либо находились в субклинической стадии.

Поражение же перигастральных лимфатических узлов в этой ситуации является косвенным свидетельством неадекватного объема резекции желудка при первой операции.

Особенности хирургических вмешательств.

Выбор оперативного доступа.

Повторные хирургические вмешательства при рецидивах рака после проксимальной резекции желудка предусматривают обязательное вскрытие плевральной полости. Поэтому операции состоят из двух этапов: абдоминального и торакального. Особенность вмешательств состоит в том, что оба этана имеют практически равноценное значение: во время лапаротомии производится мобилизация удаляемых органов и подготовка кишечного трансплантата, а при торакотоми - мобилизация и удаление пораженных органов (т.к. чаше опухолевый процесс локализуется выше диафрагмы) и восстановление целостности пищеварительного тракта. Обязательным условием радикальности вмешательства является максимально высокая ререзскция пищевода. Следует учесть необходимость широкой лимфадпссекции выше эзофаго-гастроанастомоза.

Таким образом, хирургический доступ должен быть удобным для мобилизации удаляемых органон и лимфатических узлов но обе стороны диафрагмы, а также наложения высокого пищеводного анастомоза. Проблема состоит' к выборе правосторонней или левосторонней торакотомии.

При левостороннем косом абдомино-торакальном доступе с диафрагмотомией создаются оптимальные условия для полноценной мобилизации резецируемых органов по обе стороны диафрагмы и подготовки кишечного трансплантата, однако высокая резекция пищевода с удалением параэзофагеальных и трахеобронхиальных групп лимфатических узлов крайне затруднительна.

При правосторонней торакотомии немаловажным преимуществом является возможность широкой манипуляции на проксимальных отделах пищеварительной трубки, в то же время серьезные проблемы возникают при мобилизации перемещенного ранее в плевральную полость желудка. Следует учитывать тот факт, что проксимальная резекция желудка, как правило, производится из левого доступа (эзофаго-гастроанастомоз располагается в левой плевральной полости), поэтому выполнение торакального этапа повторного вмешательства с противоположной стороны связано с серьезными техническими

трудностями нри выделении культи желудка выше диафрагмы, что значительно повышает травматичность вмешательств;! и отягощает послеоперационное течение. Однако при высоком расположении проксимальной границы опухолевого процесса правосторонняя (т.е. противоположная первичному вмешательству) торакогомия является единственной возможностью обеспечения радикализма вмешательства.

Таким образом, главным фактором, определяющим выбор оперативного доступа, является локализация опухоли относительно диафрагмы и уровень проксимальной границы опухолевой инфильтрации. В нашем клиническом материале у 3 больных (6% из 50) имели проксимальную границу рецидивной опухоли на уровне верхней половины ретроперикардиальной области (28-31 см от резцов) и у 2 (4%) больных нижней легочной вены (32-33 см).

В 31 (62%) случае пораженное пищеводно-желудочное соустье располагалось на уровне диафрагмы, в 12 (24%) наблюдениях проксимальная граница опухоли находилась в нижней половине ретроперикардиальной области, у 2 больных (4%) опухоль располагалась ниже диафрагмы . Таблица 3.

Уровни расположения проксимальной границы опухоли

проксимальная граница опухоли Количество больных

всего % от общег о числа

Ниже диафрагмы 2 4

Кольцо диафрагмы 31 62

Нижняя половина 12 24

ретроперикардиальной области

Нижняя легочная вена 2 14

Верхняя половина 3 16

ретроперикардиальной области

Всего 50 100

У 42 (84%) больных с поражением пищевода до уровня нижней легочной вены повторные вмешательства произведены с использованием левостороннего косого абдомино-торакалыюго доступа. У остальных 8 (16%) больных с расположением проксимальной границы опухоли на уровне верхней половины

ретроперикардиальной области использовали комбинированный абдоминальный и правосторонний торакальный доступ.

Варианты восстановления непрерывности пищеварительного тракта после экстирпации оставшейся части желудка и резекции пищевода.

Для восстановления непрерывности пищеварительного тракта после экстирпации оставшейся части желудка и резекции пищевода у 40 (80%) из 50 больных использовали тонкую кишку. При этом вариант тонкокишечной пластики определяли с учетом длины брыжейки кишки, а также уровня расположения проксимального края опухоли.

В 31 (77,5%) наблюдениях при относительно низкой локализации опухолевого процесса пищевод соединяли с непересеченной петлей тонкой кишки и формировали дополнительно межкишечное соустье по Брауну.

В 9 (22,5%) наблюдениях для пластики использовали изолированный сегмент тонкой кишки по методу Ру: с формированием пищеводного анастомоза под дугой аорты, ниже накладывали межкишечное соустье "конец-в-бок".

У 10 (20%) больных с поражением пищевода выше уровня нижней легочной вены для восстановления целостности пищеварительного тракта использовали восходящую ободочную кишку.

По нашему мнению показания к выполнению подобных оперативных вмешательств должны быть расширены, так как возможны случаи длительного выздоровления больных.

Относительно лучшее кровоснабжение толстой кишки по сравнению с тонкой за счет хорошо выраженной сосудистой аркады позволяет выкроить трансплантат необходимой длины без риска некроза его, что является значительным преимуществом толстокишечной пластики. Однако вынужденное формирование трех анастомозов (двух - в брюшной полости, одного - в средостении) несколько повышает риск послеоперационных осложнений. Несмотря на это, на наш взгляд, при необходимости высокой резекции пищевода на (уровне дуги непарной вены и выше) следует прибегать именно к данному варианту пластики, как более надежному и оправданному с онкологических позиций.

Интраоперационные осложнения при хирургических вмешательствах по поводу рецидивов рака после проксимальной резекции желудка.

Сложность технических условий повторных вмешательств связана с выраженным спаечным процессом и измененной синтопией органов и их сосудистых элементов, что может быть причиной возникновения различных интраоперационных осложнений. Эти осложнения могут быть следствием нарушения целостности самих органов. Подобные осложнения нами наблюдались у 16% (8 из 50) больных.

При мобилизации расположенной в средостении части желудка, подпаянной к медиастинальной плевре с обеих сторон, в 5 случаях (62,5%) была нарушена герметичность противоположной плевральной полости; при этом в одном из них (12,5%) произведено вынужденное дренирование обоих плевральных полостей.

У 2 больных при лапаратомии повреждена поперечно-ободочная кишка; у этого же больного при выделении левого легкого из сращении повреждены его базальные сегменты. Указанные осложнения были устранены и влияния на послеоперационное течение не оказали.

Высокая частота подобного рода интраоперационных осложнении еще раз подчеркивает сложность повторных операции при рецидивах рака после проксимальной резекции желудка.

Хирургическое лечение рецидивов кардиоэзофа! сального рака после гастрэктомин.

Повторные вмешательства предусматривают удаление пораженного участка пищеварительного тракта с одномоментным восстановлением его целостности. На характер операции влияют следующие факторы:

- степень распространения опухолевой инфильтрации по обе стороны пищеводно-кишечного анастомоза, а также на соседние органы;

- уровень расположения проксимальной границы опухоли;

- наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах;

- особенности первой операции - размеры приводящего и отводящего колен анастомозированной петли тонкой кишки, их расположение по отношению к брыжейке ободочной кишки. .

Локализация рецидивных опухолей после гастржгомин.

Важное практическое значение с точки зрения построения тактической схемы повторного вмешательства имеет локализация процесса и степень вовлечения им пищевода и анасгомозироваиной с ним петли кишки .

Во всех 15 случаях основная часть рецидивной опухоли локализовалась в кольце иищеводно-тонкокишечного соустья.

При этом у 2 (13,3%) из 15 больных патологический процесс ограничивался только кольцом анастомоза без распространения но обе его стороны.

В 6,7% (1 из 15) случае опухолевая инфильтрация помимо соустья охватывала апасгомозированпую петлю топкой кишки; пищевод выше соустья не был поражен.

В 4 (26,7%о) наблюдениях в патологический процесс вовлекались все 3 анатомические зоны (пищевод, кольцо анастомоза и прилегающие к нему отделы кишки).

Относительно чаще (53,3% - 8 из 15) опухоль из кольца анастомоза распространялась вверх по пищеводу, вовлечения в опухолевую инфильтрацию петли кишки не было. Таблица 4.

Локализация и особенности местного роста рецидивных опухолей после гастрэктомии

Локализация опухоли Количество больных

абс.число % от общ.числа

Пищеводно-кишечный анастомоз 2 13,3%

Анастомоз с инфильтрацией пищевода 8 53,3%

Анастомоз с инфильтрацией пищевода и петли кишки 4 26,7%

Анастомоз с инфильтрацией петли кишки 1 6,7%

Всего 15 100%

Таким образом, во всех случаях опухоль исходила из кольца анастомоза, что в определенной мере, с учетом срока возникновения рецидива, связано с неадекватностью обьема первой операции, а также с созданием новых анатомических условии именно в области соединения

слизистых оболочек пищевода и кишки. Из приведенных данных также следует, что характерная особеность подслизистого распространения первичных опухолей желудка вверх по пищеводу, выявляется и при рецидивах рака после гастрэктомии, что на нашем материале наблюдалось в 80% (12 из 15) случаев. При этом протяженность поражения пищевода у этих больных была различной; гак у 7 из них (58,3%) пищевод был инфильтрирован на протяжении 2-4 см выше соустье, у 3 (25%) - на 5 см, у 2 (16,7%) инфильтрация достигала 8 см.

Значительно ниже была частота прорастания анастомозированной петли тонкой кишки - 33,3% (5 из 15); при этом в половине из этих случаев (3 из 6) инфильтрация преимущественно распространялась на отводящее колено, в одном случае было поражено только приводящее колено; у 2 больных оба колена были вовлечены в одинаковой степени. Указанный фактор имеет значение для выбора варианта кишечной пластики при повторном вмешательстве.

Частота различного уровня расположения проксимальной границы опухолевой инфильтрации с учетом локализации злокачесгвеного процесса. Таблица 5.

Локализаци я опухоли Всего Уровень проксимальной границы опухоли в см от резцов

40-41см 37-39см 34-36см ЗО-ЗЗсм

Пищеводно -кишечный 11 - 6 654,5% 4 36,4% 1 9,1%

анастомоз с

переходом на пищевод

Пищеводно -кишечный 4 2 50% 2 50% -

анастомоз без

перехода на пищевод

Всего 15 2 13,3% 8 53,3% 4 26,7% 1 6,7%

При отсутствии инфплм ранни пищевода (у 4 больных) проксимальная граница опухоли совпадала с уровнем расположения иищеводно-кншечиого анастомоча; в 2 (50%) случаях из них па расстоянии 40-41 см от верхних резцов, что соотвествуст уровню пищеводного отверстия диафрагмы; у 2 (50%) больных пораженное опухолью соустье располагалось на 37-3') см. т.е. в паддпафрагмалыюй области.

У 11 больных с инфильтрацией пищевода выше анастомоча на различном протяжении частота расположения проксимального края опухоли на различном уровне распределилась следующим образом:

- у большинства (6 - 54,5%) нацистов - 37-39 см (над-

диафрагмалытя область);

- у 4 (36,4%) - 34-36 см (нижняя половина ретронерпкардиальнон области);

в 1 наблюдении (9,1%) при наличии значительного поражения шпценода граница ннфплырации достигала уровня 30-см (верхней половины ретроперикарднальной области).

Характер предшествующих оперативных вмешательств.

Немаловажное значение при выработке тактической схемы повторного вмешательства, имеет способ восстановления непрерывности пищеварительного тракта при первой операции. И настоящее время гастрэктомню преимущественно завершают соединением пищевода с непересеченной не глей тощей кишки и наложением ниже брауновского соустья. Именно подобный вариант ранее был использован у всех 15 больных. При этом в 6 (40%) случаях анастомозированная петля тонкой кишки располагалась позадиободочно, в 9 (60%) других соустье было сформировано па длинной петле впередиободочно.

Из 15 больных у 13 (86,6%) гастрзктомия была выполнена трансабдоминально, соответственно с расположением пищеводнокишечного анастомоза на уровне пищеводного отверстия диафрагмы. Остальные 2 (13,4%) больных ранее оперированы

чресилевральпым комбинированным доступом; у них соустье раскола! алось выше диафрагмы.

Особенности метастатического нораженни регпопарных лимфатических узлов.

Гастрэктомия при раке желудка предусматривает удаление всего связочного анпарага органа с соответствующими лимфатическими узлами и сосудами. Поэтому огток лимфы из области иищеводно-кишечного соустья может осуществляться в двух основных направлениях: вверх по лимфопутям параэзофагеальной области и по внутрипищеводной подслизистои лимфатической сет, а также в сторону лимфатических узлов брыжейки топкой кишки.

Метастазы в иараэзофагеальных лимфатических узлах выявлены у 7 (46,6%) больных; при этом у всех из них отмечена инфильтрация пищевода на различном протяжении.

Таким образом, общая частота метастатического вовлечения регионарных лимфатических узлов составила 46,6% (7 из 15). Следует также заметить, что у всех 7 больных с метастазами в параззофагеальные лимфатические узлы отмечалась инфильтрация пищевода выше анастомоза. В связи с этим можно предположить, что поражение указанных лимфатических узлов находится в определенной зависимости с вовлечением в опухолевый процесс пищевода.

Варианты повторных хирургических вмешательств.

Повторные вмешательства при рецидивах рака после гастрэктомии предусматривают экстирпацию пораженного пшцеводно-кишечного анастомоза, резекцию пищевода и кишки в пределах здоровых тканейл Необходимым условием достижения радикализма вмешательства является максимально высокое пересечение пищевода с удалением нараэзофагсальных лимфатических узлов, что вытекает из отмеченных выше особенностей местного и лимфогенного распространения опухоли в проксимальном направлении (нередко на значительном расстоянии). В связи с этим необходимость произведения торакотомии не вызывает сомнении.

Из 15 больных у 13 (86,7%) при повторном вмешательстве использовали косой левосторонний абдомипо-торакальный доступ.

У 2 больных (13,3%) из-за опасности развития дыхательных нарушении выполнили срединную лапаратомию и левосторонную торакотомию без пересечения реберной дуги и обширной диафрагмотомии. Однако при указанном доступе возникают серьезные технические трудности на этапе мобилизации удаляемого анастомоза (особенно при расположении последнего в кольце диафрагмы) в условиях спаечного процесса.

Восстановительный этап был различным, что во многом зависел от длины обоих колеи апастомозировашюп пепш тпкоп кишки, от инфильтрации последнего, а также от уровня поражения пищевода.

В большинстве случаев 9 (60%) из 15 удалось сохранить брауновское соустье . При этом у 8 больных приводящее колено пересекали тотчас выше брауновского анастомоза и ушивали наглухо, отводящее колено резецировали на значительном расстоянии от нижнего края опухоли. После резекции пищевода на необходимом уровне и удаления пищеводно-кишечного анастомоза формировали новое пищеводно-кишечиое соустье с включением пищевода в отводящее колено "конец-в-бок".

Для перемещения отводящего колена до адекватного уровня у 5 из 8 (62,5%) больных производили выделение межкишечного анастомоза из окна мезоколон и мобилизовали брыжейку тонкой кишки (с пересечением одной-двух радиарных артерии в 5 случаях из них). При этом длина сохраненного отводящего колена позволяла путем некоторого выпрямления его достигнуть необходимого уровня.

У 3 других больных (из 8) брауновское соустье располагалось впередиободочно, поэтому после резекции приводящего колена, оставшееся отводящее колено и межкишечный анастомоз перемещали позадиободочно через окно мезоколон, тем самым несколько сокращали расстояние до пищевода.

Таким образом, для проведения вышеуказанною варианта повторной операции необходимо сочетание относительно длинной анастомозированной ранее петли тощей кишки выше брауновского соустья, ограниченное ее вовлечение в опухолевый процесс, а также расположение проксимальной границы опухоли не выше нижней половины ретронерикардиального сегмента.

В 8 из 9 приведенных наблюденний перечисленные факторы были приемлемы для проведения данного варианта операций.

Так, например, анастомознрованная петля тонкой кишки была инфильтрирована на протяжении не более 4 см только в 4 из 12 случаев.

Относительно уровня проксимальной границы опухоли показатели распределились следующим образом:

- в 4 (44,4%) наблюдениях верхний край опухоли располагался на уровне пищеводного отверстия диафрагмы;

- в 4 (44,4%) случаях - в паддиафрагмалыюй области.

У 1 (11,2%) из 9 больных пищевод был инфильтрирован на протяжении 8 см, при этом верхняя граница инфильтрации располагалась на уровне 33 см от резцов. У данного пациента подобная схема вмешательства оказалась неприемлемой. Приводим наблюдение.

В 3 из 15 (20%) выполнялась шунтирующая операция с высоким наложением анастомоза с использованием правой половины толстой кишки.

У 3 (20%) из 15 больных нами применен другой вариант повторного вмешательства - помимо удаления эзофагоеюиоанастомоза и резекции пищевода резецировали анастомозированную петлю тонкой кишки ниже брауновского соустья. После этого целостность пищеварительного тракта восстановливали по Ру.

У последних больных сочетались относительно высокое расположение проксимальной границы опухоли (до 30-33 см от резцов, т.е. примерно на уровне нижней легочной вены). Это полслужило основным аргументом в выборе варианта пластики изолированным сегментом кишки по Ру. Подобный уровень проксимальной границы патологического процесса был обусловлен инфильтрацией пищевода во всех четырех случаях, а также расположением эзофаго-еюноанастомоза в наддиафрагмальной области в двух из них.

Интраоперационные осложнения во всей группе больных наблюдались в 13,3% случаев (2 из 15). В обоих случаях при мобилизации эзофаго-еюноанастомоза и пищевода выше него была вскрыта правая плевральная полость, что было обусловлено тесной связью мобилизуемых органов с листками меднастинальной плевры с обеих сторон. Незначительные размеры дефекта позволило произвести

его ушивание, после чего каких-нибудь серьезных осложнении мы не наблюдали.

Паллиативнные шунтирующие операции.

Паллиативные оперативные вмешательства были выполнены 15 (14,73%) больным из общего количества оперированных больных (102), т.е. почти у каждого седьмою больного рецидивом кардиоэзофагеального рака.

Во всех случаях рецидив сочетался с опухолевым стенозом пищеводно-желудочного и пищеводно-тонкокишечпого анастомоза при наличии отдаленных моасгазов, в связи с чем с целью устранения дисфагии выполнены гастростомы у 1 (6,7%) больных и сюностомия 5 (33,3%) больным.

Обходные анастомозы (между пищеводом и тонкой кишкой и нищеводно-толстокишечные) были выполнены у 9 (60,0%) больных, в основном за 1988-1995 гг. Характерно, что среди общего количества оперативных вмешательств, в группе паллиативных операций, до 1987 года, в основном выполнялись гастростомии и еюностомии. Во-второй половине исследуемого периода, в случае нерезектабелыюсти опухоли при наличии выраженной дисфагии, предпочтение отдавали обходным анастомозам.

В последние годы, в связи активной хирургической стратегией, мы при нерезектабельных опухолях рецидива кардиоозофагеального рака практически отказались ог выполнения таких калечащих, функционально и морально ущербных операций как ктстростомия и сюностомия. В зависимости от распространения опухоли по пищеводу,желудку и кишечнику, с целью устранения основного симптома -заболевания - выраженную дисфагию и воссоздания естественного пассажа пищи в пищеварительный тракт, мы выполняли один из вариантов обходных анастомозов.

Необходимость и возможность обходных анастомозов решена с накоплением достаточного опыта непосредственных и отдаленных результатов при дисфагии первичного кардиоэзофагеального рака.

I. Пищеводно-тонкокишечный анастомоз с использованием целой петли гонкой кишки.

Этот вариант обходного анастомоза выполняли у 4 (44,4%) больных с тотальным поражением культи желудка и с достаточно длинной культей брыжейки гонкой кишки.

2. Иищеводно-тонкокишечный анасгомоз с использованием пересеченной петли гонкой кишки по Ру.

Этот тип анастомоза выполняли у 2 (22,2%) больных с неоперабельным опухолевым поражением пшцеводпо-тонкокиточного анастомоза после гастрэкгомии при первичном раке кардноэзофагеальпоп зоны, но при коропсой негде брыжейки тонкой кишки.

3. Пищеводно-кишечный и кишечно-жслудочный анастомоз с использованием участка толстой кишки.

Этот тип анастомоза выполняли у 3 (33,3%) больных с неоперабельным опухолевым поражением иишеводно-желудочного анастомоза после проксимальной резекции желудка по поводу первичного рака прикороткой брыжейке петли тонкой кишки. Для обходною анастомоза применялась правая половина толем ой кишки или ободочная кишка.

К выполнению обходного анастомоза мы прибегаем при полной или значительной дисфагии. Формирование обходного анастомоза устраняет наиболее тяжкие проявления заболевания и избавляет больного от голодной смерти. Все больные, начиная с 6 дня после операции могли свободно принимать пищу через рот.

Послеоперационные осложнения.

Из 102 оперированных больных по поводу рецидива кардиоэзофагеального рака, осложнения после операции возникли у 30 (29,4%) человека, из них умерло 10, что составило 9,5% к общему числу оперированных.

Структура и частота послеоперационных осложнений, летальных исходов отличалась в различные периоды работ ы отделения.

В 1981-1987 гг. в основном преобладали осложнения хирургического плана. Гак среди 6 умерших за этот период несостоятельность швов анастомоза была причиной смерти 2 больных (33,3%).

Внедрение усовершенствованных ручных погружных антирефлюксных пшцеводно-желудочных и пищеводно-кишечных анастомозов, а также успехи анестезиологии и реанимации во второй период деятельности отделения (1988- 1995гг.), значительно уменьшили частоту послеоперационной летальности и, в частности, количество хирургических осложнений типа несостоятельности швов анастомоза, от 14,3% до 2,5%. Хотим обратить внимание на то, что на первое место вышли осложнения терапевтического плана (со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем), связанные с увеличением количества комбинированных резекций и расширением показаний к выполнению этих операций у больных пожилого возраста и у пациентов с сопутствующими фоновыми заболеваниями.

Таблица 6.

Послеоперационные осложнения и их исходы в зависимости от

ха эактера операции

Послеоперационные осложнения Общее к-во б-х Виды операции

радик-е паллиат-е пробные

Легочные 15(3) 11(3) 1 1

Гнойные (НША) 7(2) 6(2) - 1

Кровотечение 1(1) 1 1 КО

Сердечнососудистые 3(1) 2(1) - 1

Тромбоэмбо лические 3(3) »(1) 2(1) 1(1)

Панкреатит 1 1 - -

Всего 30(10) 22(7) 4(1) 4(2)

Примечанием скобках () отмечены умершие от этого осложнения пациенты.

Из таблицы 6 видно, что легочные осложнения занимают ведущее положение в общей структуре послеоперационных осложнений и

зарегистрированы в 50% случаев (15) из общего количества осложнений (30). Обращает внимание увеличение ггих осложнений в последнее пять лег исследования.

Предрасполагающими моментами к возникновению пневмонии у всех больных оказались сопутствующие заболевания легких (хронический бронхит, нпсвмосклсроз, эмфизема легких), которые были выявлены в доопсрацпонном периоде, а также травматичность хирургических вмешательств при комбинированных операциях.

К гнойным осложнениям мы отнесли эмпиему плевры, медиастинит, периюннт, ноддиафрагмальиые абсцессы, нагноение послеоперационной раны, которые наблюдались у 7 больных, что составило 23,3% из общего количества осложнений.

Среди осложнений особо следует выделить несостоятельность швов анастомоза, которая в последующем приводи! к развитию эмпиемы плевры, медиастинита, перитонита. Эти осложнения или их комбинация наблюдались у 2 больных после резекции пищеводно-тонкокшнечного и пищеводно-желудочного анастомоза, что составило 2,5%.

На основании вышеизложенного мы считаем,что наиболее оптимальным доступом при рецидивах кардиоэзофагсалыюго рака является абдомино-торакальный по VI или VII межреберыо слева и комбинированный доступ из срединной лапаротомип и правосторонней торакотомии по V межреберыо при локализации и распространении рецидивной опухоли на среднюю и верхнюю треть пищевода. Для рецидивов кардиоэзофагсалыюго рака характерно местное и лимфогенное распространение по обе стороны диафрагмы. В связи с этим оптимальным объемом повторных хирургических вмешательств следует считать экстирпацию оставшейся масти желудка (или пищеводно-кишечного анастомоза) с высокой резекцией пищевода не менее 5-6 см от края опухоли и широкая абдоминальная и медиастинальная лимфодиссекция. Необходимо широко использовать ручную методику формирования погружного антнрефлюксного пищеводного анастомоза, разработанной в клинике торакальной онкологии ОНЦ РАМН, которая достоверно снижает число несостоятельности шва анастомоза. Паллиативные шунтирующие

операции оправданы, так как улучшает качество жизни по сравнению с гастро (еюно) стомией и больные с 6 дня после операции могут принимать пищу.

Экстирпация оставшейся части желудка и нищеводно-кишечного анастомоза с вовлеченными в опухолевый процесс соседних анатомических структур не ухудшило непосредственные п отдаленные результаты лечения. Расширснно-комбипированные хирургические вмешательства при рецидивах кардиоэзофл! сального рака позволили продлить жизнь на три и пять лет соответственно у 41.5% и 24,6% больных. В целом эти иокачатели соответствую! аналошчным показателям выживаемости после хирургического лечения больных с первичным раком кардиоэзофа!сальной зоны и выполнение подобных операции считаем оправданными. Диаграмма 1.

Выживаемость больных после радикальных и наллнашвных

операций

Па основании полученных результатов мы полагаем, что у больных с рецидивами кардиоэзофагеального рака оперативное лечение является обоснованным независимо от местной распространенности опухоли, возраста больных, времени появления рецидива и ее гистологической структуры.

Таким образом, при правильном определении показаний к выполнению хирургических вмешательств у больных с рецидивами кардиоэзофагеального рака, при использовании эффективных и надежных методик оперативных вмешательств, при выполнении комбинированных резекции, при четкой коррекции послеоперационных осложнений результаты хирургического лечения рецидивов кардиоэзофагеального рака улучшаются.

Из 12 больных, перенесшую паллиативную шунтирующую операцию, 6 месяцев пережили только 6 больных. Всем чтим больным наложены обходные шунтирующие операции. Трое из них умерли до одного года. Один больной прожил 1 год 3 месяца. Двое больных прожили 18 и 19 месяцев соответственно и умерли от прогрессировать основного заболевания. Остальные 6 больных умерли в различные сроки до 6 месяцев. Ранее веем этим больным наложены кишечные свищи в связи с раснрострненносгыо заболевания и наличием тяжелых сопутствующих заболеваний.

Средняя продолжительность жизни у всей группы больных с паллиативными операциями была равна 7,1 месяцев.

Таким образом, только радикальная операция даст реальную возможность существенною увеличения продолжительности жизни больных. Улучшение качества жизни больных убедительно свидетельствует о целесообразности применения шунтирующих операции у больных с перезектабсльнон формой рецидива кардиоэзофагеального рака и является альтернативой наложению кишечных свищей.

ВЫВОД ы

1. Для рецидивов кардиоэзофагеального рака характерно местное и лимфогенное распространение по обе стороны диафрагмы. Поэтому наиболее оптимальным объемом повторных хирургических вмешательств следует считать экстирпацию оставшейся части желудка (или пищеводно-кишечного анастомоза) с высокой резекцией пищевода и обязательной медиастинальной и абдоминальной лимфодиссекцией.

2. Использование ручной методики формирования погружного антирефлюксного пищеводного анастомоза, разработанной в клинике торакальной онкологии ОНЦ РАМН, позволило снизить число несостоятельности шва анастомоза до 2,5% (2 из 80 б-ных) при хирургическом лечении рецидива кардиоэзофагеального рака.

3. Принципиальное применение абдомииоторакального доступа при хирургическом лечении первичного кардиоэзофагеального рака с обязательной резекцией пищевода не менее 5-6 см от края опухоли и выполнение лимфодиссекции в обьеме 113 достоверно уменьшает число

местных рецидивов в 4 раза (19,7% при стандартной и 4,8% при расширенной).

4. Наиболее оптимальным доступом при рецидивах кардиоэзофагеального рака является абдомиио-торакальный ио VI или VII межреберью слева.

5. Комбинированный доступ из срединной лаиаротомии и правосторонней торакотомии по V межреберью необходим при локализации и распространении рецидивной опухоли на среднюю и верхнюю треть пищевода.

6. В последнее десятилетие отмечено увеличение удельного веса нарушений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы в общей структуре осложнений, недостаточность швов анастомоза встречается в единичных случаях. Частота осложнений и летальность после повторных операции при рецидиве кардиоэзофагеального рака составили соответственно 33,8% и 9,5%.

7. Расширенно-комбинированные хирургические вмешательства при рецидивах кардиоэзофагеального рака позволяют продлить жизнь на три и пять лет соответственно у 41,5% и 24,6% больных.

8. Паллиативные шунтирующие операций обеспечивают лучшее качество жизни по сравнению с гастро (еюно) стомией и является операцией выбора при технически неудалимых рецидивных опухолях.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1 .Хирургические аспекты рака проксимального отдела желудка осложненного кровотечением //Тезисы научной конфренции посвящ.25 летию Калм. респ. онкодисп. Элиста-1996, с.95-97. (соавт. М.И.Давыдов, Ж.А.Арзыкулов, А.Б.Германов и др.)

2.0бходные анастомозы при распространенном

кардиоэзофагеальном раке //Тезисы научной конфренции посвящ.25 летию Калм. респ. онкодисп. Элиста-1996, с.95-97. (соавт. М.И.Давыдов, А.А.Баймухамедов, В.М.Кухаренко и др.)

3.Клинические проявления и диагностика рецидива рака желудка //Материалы 1 сьезда онкологов стран СНГ, Москва, 1996, с.З) 1(соавт.М.И.Давыдов, А.А.Баймухамедов, А.Т.Лагошный и др.)

4.Рецидивы рака в пищеводно-желудочном и шпцеводно-кишечном анастомозе //Материалы I сьезда онкологов стран СНГ, Москва, 1996, с.310-311 (соавт.М.И.Давыдов, М.И.Бейшембаев, А.Т.Лагошный и др.)

5.Результаты чресплевральных паллиативных гастрзктомии при распространенном кардиоззофагсалыюм раке //Материалы I сьезда онкологов стран СНГ, Москва, с.306 (соавт. М.И.Давыдов, А.А.Баймухамедов, А.Т.Лагошный и др.)

6.Хирургическое лечение рака желудка осложненного перфорацией //Материалы I сьезда онкологов стран СНГ, Москва, 1996, с.307-308 (соавт.М.И.Давыдов, М.И.Бейшембаев, Х.С.Бебезов и др.)

7.Хирургическое лечение больных со стенозирующим раком желудка //Материалы I сьезда онкологов стран СНГ, Москва, 1996, с.З 10-311 (соавт.М.И.Давыдов, М.И.Бейшембаев, А.Т.Лагошный и др.)

8.Шунтирующие операции при распространенном кардиотюфагеалыюм раке //Материалы 1 сьезда онкологов стран СНГ, Москва, с.306-307 (соавт.М.И.Давыдов, А.А.Баймухамедов, А.Т.Лагошный и др.)

9.Хирургическое лечение больных раком желудка осложненного анемией,не связанной с кровотечением из опухоли // Деп. ВИНИТИ 1996г.с.11 (соавт.М.И.Давыдов, М.И.Бейшембаев, А.Т.Лагошный и др.)

Ю.Хирургическое лечение рака желудка,сложненного перфорацией //Деп.ВИНИТИ 1996г.. 11 (соавт.М.И.Давыдов, М.И.Бейшембаев, .С.Стилиди др.)

11 .Хирургическое лечение больных раком желудка осложненного глубоким и обширным распадом опухоли // Деп.ВИНИТИ 1996г.. 11 [соавт.М.И.Давыдов, М.И.Бейшембаев, А.Т.Лагошный и др.)

12.Результаты хирургического лечения больных с рецидивами кардиоэзофагеального рака//Юбилейная научная конференция "Нерешенные проблемы торакальной онкологии", Москва, 1997. соавт.М.И.Давыдов, А.Т.Лагошный, И.С.Стилиди и др.)

13.Шунтирующие операции при нерсзсюабельных рецидивных опухолях кардиоэзофагеалыюй зоны //Юбилейная научная конференция "Нерешенные проблемы торакальной онкологии", Москва, 1997 совг.М.И.Давыдов, .ТЛагошный, И.С.Стилнди др.)

14.Варианты восстановления пищеварительного тракта после радикальных операции по поводу рецидива кардпоэзофагсального рака конференция "проблемные вопросы торакальной онкологии" Москва, 1997, (соавт. М.И.Давыдов, А.Т.Лагошный, Л.К.Артемьев п др.)

15.0собенности повторных операции при первичном раке желудка 'Юбилейная научная конференция "Порешенные проблемы тракалыюй онкологии", Москва, 1997.(соавг.М.И.Давыдов, А.Т.Лагошный, .С.Стилнди др.)

Участок множительной техники ОНЦ РАМН

Подп. к печати { £ 97" Заказ

Тираж. ^ 00 эк