Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение посттравматических рубцовых стриктур долевых и сегментарных печеночных протоков

На правах рукописи

Гармаев Борис Гатыпович

Хирургическое лечение посттравматических рубцовых стриктур долевых и сегментарных печеночных протоков.

14 00 27.-хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2005

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова

Научныйруководитель:

доктор медицинских наук Татьяна Геннадьевна Дюжева

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Андрей Дмитриевич Тимошин

доктор медицинских наук, профессор Алексей Васильевич Шабунин

Ведущая организация:

Институт хирургии им. А.В.Вишневского РАМН.

Защита диссертации состоится «,??» 2005 г. в часов

На заседании диссертационного совета Д. 208.040.03. в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу: (119992, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8 стр. 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (117998, г. Москва, Нахимовский просп., д. 49)

Авторефератразослан ОСУИНО-АЛ 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Александр Михайлович Шулутко

Общая характеристика работы.

Актуальность темы. В настоящее время наблюдается значительный рост числа операций на желчных путях. Число холецистэктомий в крупных городах приближается к числу аппендэктомий. Такая тенденция характерна для большинства стран Европы и Америки (Rossi R.L. et al. 1992, W. Traverso, 1999). В связи с этим возрастает количество повреждений желчных протоков, особенно это связано с внедрением лапароскопической холецистэктомии (D. R. Fletcher et al. 1999).

По данным разных авторов (LB.Schipper, E.A.J. Rauws, D.J. Gouma, H.Obertop 1996г., J.G.H.M.Bergman, L. Burgemeister, M.J.Bruno 200 lr.) 0,1-0,5% повреждений желчных протоков происходят при открытой холецистэктомий, а при лапароскопической холецистэктомии они возрастают от 0,5% до 4%. В связи с этим возрастает и число реконструктивных операций на желчных протоках (К. D. Lillemoe, 1997).

Результаты лечения посттравматических рубцовых стриктур желчных протоков нельзя считать удовлетворительными. Так по данным Э.И. Гальперина (2002г.) после реконструктивных операций по поводу доброкачественных стриктур желчных протоков у 20 - 30% больных в отдаленном периоде развивается стриктура билиодигестивных анастомозов. А.Д. Тимошин (1990г.) после анализа работ отечественных и зарубежных хирургов отмечает, что процент операций по поводу рецидивов стриктур после корригирующих операций колеблется от 3,2% до 35%. Летальность от гнойной интоксикации при операциях по поводу стриктур гепатикохоледоха доходит до 41%. По данным ААШалимова (2000г.), послеоперационная летальность после повторных реконструктивных и восстановительных операций колеблется в пределах 5 -10%, а число рецидивов заболевания доходит до 20%.

Среди операций по поводу стриктур желчных протоков особую актуальность приобретают вмешательства на пораженных рубцовым процессом долевых и сегментарных печеночных протоках (ПП), необходимость проведения которых обусловлена неудачными предварительными операциями, когда процесс рубцевания продвигается «все выше», переходя с области бифуркации на долевые и сегментарные протоки, как правило, расположенные интрапаренхиматозно.

Цель работы: улучшение результатов лечения больных со стриктурами долевых и сегментарных ПП.

Задачи исследования.

1. Изучить возможные причины, приводящие к формированию стриктуры долевых и сегментарных ПП по данным ретроспективного анализа.

2. Определить возможности диагностики рубцовых стриктур долевых и сегментарных ПП до операции.

3. Определить варианты наложения билиодигестивных анастомозов при рубцовой стриктуре долевых и сегментарных ПП.

4. Изучить ближайшие результаты реконструктивных операций при долевых и сегментарных стриктурах ПП.

5. Провести анализ отдаленных результатов хирургического лечения больных со стриктурами долевых и сегментарных ПП.

Научная новизна. Впервые произведен анализ хирургического лечения больных с посттравматическими Рубцовыми стриктурами долевых (тип «-2») и сегментарных (тип «3») печеночных протоков (классификация Э.И.Гальперина, 2002г) и доказана эффективность разработанных методик операций, позволившая снизить летальность до 5,6% и процент рецидивов до 8,2%.

Факторами, приводящими к развитию стриктур долевых и сегментарных ПП являются: высокий уровень повреждения гепатикохоледоха во время холецистэктомии, неоднократные операции при относительно низком повреждении гепатикохоледоха, длительная инфекция (холангит, наружный желчный свищ) ввиду несвоевременной коррекции холестаза.

Использование комплекса неинвазивных (УЗИ, фистулография) и малоинвазивных (ЭРХГ, ЧЧХ) методов позволяет убедительно подтвердить тип стриктуры «-2» и «-3» до операции лишь у 44% и 57,8% больных, соответственно. Окончательное определение типа стриктуры и решение вопроса о виде и варианте гепатикоеюноанастомоза возможно только во время операции после оценки состояния конфлюенса ПП и степени распространения рубца на внутрипеченочные протоки.

Показано, что единый билобарный бескаркасный анастомоз может быть наложен лишь при условии возможности формирования конфлюенса ПП и полного иссечения Рубцовых тканей в зоне анастомоза. При невозможности восстановления конфлюенса из-за диастаза долевых ПП при полном иссечении рубцовых тканей показано наложение раздельных анастомозов с долевыми или сегментарными протоками обеих долей печени.

Показана роль частичной надворотной резекции печени в области IV сегмента для идентификации ПП и подготовки площадки для наложения бескаркасного анастомоза с неизмененной слизистой оболочкой ПП. Использование этого приема позволило

достоверно чаще сформировать бескаркасные (единый или раздельные) билиодигестивные анастомозы у больных со стриктурой «-2». В то же время игнорирование этого приема при стриктуре долевых ПП не позволило иссечь рубцовые ткани в области долевых ПП, что привело к использованию сменного транспеченочного дренажа. Показано, что использование частичной резекции печени у больных со стриктурой сегментарных ПП, даже при значительном диастазе между ними, позволяет восстановить связь между протоками обеих долей и сформировать единый билобарный анастомоз или иссечь рубцовые ткани и наложить раздельные бескаркасные анастомозы с протоками правой и левой долей печени.

При отсутствии условий для полного иссечения рубцовых тканей при наложении гепатикоеюноанастомоза следует использовать каркасное дренирование в виде сменного транспеченочного дренажа, проведенного (в зависимости от распространенности рубца) через один или оба долевых (субдолевых) протока.

Проведен ретроспективный анализ вариантов бескаркасного и каркасного дренирования. Доказано, что последнее чаще использовалось у больных с наружными желчными свищами, абсцессами и циррозом печени.

Изучены ближайшие результаты операций. Доказано, что тяжелые осложнения, имевшиеся у больных до операции (холангит (96%), механическая желтуха (51%), наружные желчные свищи (45%), абсцессы печени (7,5%), цирроз печени (13%), холангиолитиаз (7,5%)) обусловливают высокий процент осложнений в послеоперационном периоде. Специфические осложнения выявлены у 20 (37,7%) больных: желчеистечение - у 13, бил омы и подпеченочные абсцессы - у 6, несостоятельность анастомоза - у 1. Неспецифические осложнения отмечены у 23 (43%) больных: (нагноение послеоперационной раны - у 19, желудочно-кишечное кровотечение - у 3, пневмонии - у 8. Статистически значимых различий в развитии послеоперационных осложнений между типами стриктур «-2» и «-3» не отмечалось.

Изучены отдаленные результаты операции в сроки от 1 до 15 лет, свидетельствующие об эффективности хирургического лечения больных с посттравматическими стриктурами долевых и сегментарных ПП: у подавляющего числа больных отмечены хорошие (58,3%) и удовлетворительные (29,2%) результаты. Показано, что процент хороших и удовлетворительных результатов наблюдали в равной мере у больных с бескаркасным и каркасным билиодигестивным анастомозом.

Проведен детальный анализ неудовлетворительных результатов у 6 (12,8%) больных: у 4 (8,3%) - рецидивы стриктуры, у 2 больных - прогрессирование печеночно-почечной недостаточности. Доказано, что причиной рецидивов стриктуры

гепатикоеюноанастомозов и неудовлетворительных результатов были такие неблагоприятные факторы как цирроз печени, кровотечения во время идентификации ПП и наложения анастомоза, гнойные полости в области ворот печени, длительное желчеистечение по страховочному дренажу, а также биломы и абсцессы в подпеченочном пространстве.

Практическая значимость работы:

1. Доказано, что причинами, предрасполагающими к развитию стриктур ПП типа «2» и «-3» являются: 1 - высокий уровень повреждения желчных протоков во время холецистэктомии, 2 - неоднократные операции при относительно низком повреждении гепатикохоледоха, 3 - длительная инфекция (холангит, наружный желчный свищ) ввиду несвоевременной коррекции холестаза.

2. Показано, что стриктуры долевых и сегментарных ПП развивались как при первичных дренирующих, так и восстановительных и реконструктивных операциях, выполненных по поводу повреждения гепатикохоледоха. Причинами стриктур были неадекватное наружное дренирование, сопровождающееся дислокацией дренажей, развитием гнойных полостей в подпеченочном пространстве, раннее удаление дренажей при восстановительных операциях.

3. Показана необходимость комплексного исследования (УЗИ, фистулография, ЭРХГ, ЧЧХ) больных со стриктурой «-2» и «-3» для определения уровня и протяженности стриктуры и объема предстоящей операции.

4. Показана необходимость надворотной резекции печени в области 4 сегмента для наложения бескаркасного анастомоза при стриктуре «-2» и идентификации сегментарных ПП и наложения бескаркасного анастомоза при стриктуре «-3».

5. Доказано, что недооценка ремиттирующего холангита после восстановительных и реконструктивных операций, выполненных по поводу повреждения гепатикохоледоха, длительные попытки коррекции холестаза в неспециализированных отделениях, приводят к развитию хронического холангита, цирроза печени, которые являются неблагоприятными прогностическими факторами для последующих операций.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. На развитие высоких стриктур желчных протоков типа «-2» и «-3» влияют не только изначально высокий уровень их повреждения, но и большое количество операций на них при относительно низких уровнях повреждения, а также длительный период

инфекции (холангит, наружные желчные свищи) на фоне несвоевременной коррекции холестаза.

2. Комплексный метод исследования позволяет диагностировать тип стриктуры «2» и «-3» до операции только у 44-57,8% больных. У половины больных тип стриктуры был установлен только интраоперационно. Такой относительно небольшой процент вероятностной диагностики до операции типа стриктуры «-2» и «-3» требует большого внимания хирурга во время операции для идентификации уровня поврежденных ПП и осуществления адекватного дренирования. Для этого во время операции необходимо проводить интраоперационную холангиографию и интраоперационное УЗИ.

3. Возможность восстановления конфлюенса ПП при полном иссечении рубцовых тканей со стороны слизистой оболочки протоков определяет условия для наложения бескаркасного билобарного или раздельных билиодигестивных анастомозов с протоками обеих долей печени. Использование частичной надворотной резекции печени в области IV сегмента повышает процент бескаркасных анастомозов.

4. При невозможности иссечения рубцов в долевых и субдолевых протоках показано наложение единого билиодигестивного анастомоза с проведением СТД через внутрипеченочные протоки обеих долей, либо единый комбинированный анастомоз с проведением СТД через протоки одной из долей, либо раздельные комбинированные анастомозы, включающие проведение СТД через один из протоков и бескаркасный анастомоз с другим печеночным протоком.

Апробация работы: Основные положения диссертации доложены на: научно -практических конференциях врачей России (г. Тула, 2002г., г. Тверь, 2003г.), X Юбилейной конференции хирургов - гепатологов России и стран СНГ (Москва, 2003); VI конгрессе международной ассоциации хирургов - гепатологов (Вашингтон, 2004г.), совместном заседании кафедры хирургических болезней №4 и отдела хирургии печени НИЦ ММА им. И. М. Сеченова (декабрь 2004 г.).

Внедрение результатов работы: Полученные в результате исследования данные используются в практической работе ГКБ №7 г. Москвы.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Объем и структура диссертации: диссертация состоит из введения, 5 глав, включающих обзор литературы, материал и методы исследования, результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 145 источника, в том числе 64 зарубежных. Работа изложена на 152 страницах машинописного текста, содержит 32 таблицы и 19 рисунков.

Основное содержание работы.

1. Общая характеристика клинических наблюдений.

Работа основана на ретроспективном анализе реконструктивных операций, проведенных в Отделе хирургии печени ММА им. И. М. Сеченова с 1988 по 2003 гг. у 53 больных с посттравматическими Рубцовыми стриктурами типа «-2» и «-3» по классификации Э. И. Гальперина (2002 г), которая представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Классификация послеоперационных рубцовых стриктур желчных протоков (Э.И.Гальперин, 2002г.).

Тип стриктуры Описание стриктуры

+2 Средняя и низкая - общий печеночный проток (ОПП) более 2см

+1 Высокая - ОПП равен 1-2см

0 Бифуркационная - ОПП равен 0-1 см

-1 Трансбифуркационная - сохранен верхне-задний свод конфлюенса долевых ПП

-2 Долевая - зона конфлюенса ПП разрушена, долевые печеночные протоки разобщены.

-3 Сегментарная - рубцово-воспалительное поражение субдолевых и секторальных протоков.

Согласно этой классификации при стриктуре «-2» рубцовая ткань распространяется на долевые ПП, при этом нарушен их конфлюенс. При стриктуре «-3» рубцовая ткань переходит на сегментарные ПП.

Возраст больных составил от 27 до 69 лет (в среднем - 49,7+12,29 лет). Мужчин было 9, женщин - 44, соотношение их составило 1:4,8.

У 51 (96%) больных повреждение гепатикохоледоха произошло при холецистэктомии (у 36 - при открытой, у 15 - при лапароскопической), у 1 (1,8%) больного - при резекции желудка по поводу кровоточащей язвы 12 - перегной кишки, и у 1 (1,8%) больного - при ножевом ранении брюшной полости.

Повреждения желчных протоков были выявлены в различное время по отношению к операции, при которой они произошли. Сроки выявления повреждений желчных протоков представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Распределение больных со стриктурой «-2» и «-3» по времени выявления повреждений желчных протоков. п=53.

№ Время выявления повреждений Тип стриктуры Всего больных

желчных протоков Стриктура «-2» Стриктура «-3»

1 Во время операции 11(32,3%) 7(36,8%) 18(34%)

2 Ранний послеоперационный период 18(53%) 8 (42,2%) 26 (49%)

3 Отдаленный период 5 (14,7%) 4 (21%) 9(17%)

4 Всего 34 (100%) 19(100%) 53 (100%)

5 р>0,05 р>0,05

Как видно из таблицы 2, лишь у 1/3 больных травма протоков определялась во время операции, большинство повреждений выявлялись в раннем послеоперационном периоде и у 17 % больных - в отдаленном периоде. При этом статистически значимых различий у больных со стриктурой «-2» и «-3» не было выявлено.Клинические проявления повреждений желчных протоков отражены в таблице 3.

Таблица 3.

Характеристика клинических проявлений повреждений желчных протоков у больных со стриктурой «-2» и «-3». п=53.

№ Клинические проявления повреждений желчных протоков Тип стриктуры

Стриктура «-2» п=34 Стриктура «-3» п=19

1 Интраоперационное желчеистечение 11(32,3%) 7 (36,8%)

2 Ранний послеоперационный период

3 Желчные затеки 2(5,8%) 2(10,5%)

4 Наружный желчный свищ 3 (8,8%) 1 (5,2%)

5 Желтуха 10(29,4%) 2(10,5%)

6 Желчный перитонит 2 (5,8%) 3 (15,7%)

7 Перигонит+желтуха 1 (2,9%) -

8 Всего 18(52,9%) 8 (42,1%)

9 Отдаленный период

10 Желтуха 3 (8,8%) 1 (5,2%)

11 Холангит 2 (5,8%) 2(10,5%)

12 Холангит+свищ - 1 (5,2%)

13 Всего 5 (14,7%) 4(21%)

14 р>0,05

Как видно из таблицы 3, статистически значимых различий в клинических проявлениях повреждений желчных протоков у больных со стриктурой «-2» и «-3» не было.

После повреждения желчных протоков практически все больные перенесли в разных клиниках различного рода операции: дренирующие (26), восстановительные (13), реконструктивные (12).

23 больных (45%) до поступления в нашу клинику перенесли по 1 операции, 28 больных (55%) перенесли от 2 до 6 операций (в среднем 2,7±1,1 операций).

К моменту госпитализации у 51 (96%) больных развился холангит, при этом у 45 больных наряду с холангитом отмечены другие осложнения. У 24 (45,2%) из 53 больных развились наружные желчные свищи (16 больных со стриктурой «-2» и 8 больных со стриктурой «-3»). У 27 (51%) больных (14 больных со стриктурой «-2» и 13 больных со стриктурой «-3») была отмечена механическая желтуха, при биохимическом исследовании у них была выявлена гипербилирубинемия различной степени выраженности (от 27,4 до 427 мкмоль/л), повышение щелочной фосфатазы от 300 до 2296 Е/л, повышение уровня трансаминаз от 40 до 402 Е/л. Билиарный цирроз печени развился у 7 (13,2%) больных (5 больных со стриктурой «-2» и 2 больных со стриктурой «-3»), У 4 (7,5%) больных развились милиарные абсцессы печени (3 больных со стриктурой «-2» и 1 больной со стриктурой «-3»). Статистически значимых различий по развившимся осложнениям между больными со стриктурой «-2» и «-3» не было выявлено.

25 (47%) из 53 больных имели сопутствующие заболевания со стороны дыхательной (9,4%), сердечно-сосудистой (16,9%), пищеварительной (16,9%), эндокринной (3,7%) систем, что тоже повышало операционный риск.

Таким образом, оперативное лечение проводилось у тяжелых больных, тяжесть состояния была обусловлена развившимися до поступления в отдел хирургии печени осложнениями (холангит, механическая желтуха, длительная ахолия на фоне желчных свищей, цирроз печени с портальной гипертензией у некоторых больных), а также сопутствующими заболеваниями.

2. Методы исследования.

Используемые методы исследования были направлены на решение следующих задач: 1) определить тип желтухи и ее причину; 2) установить уровень блока желчных протоков и его протяженность (тип стриктуры); 3) определить функциональное состояние печени и почек; 4) выявить сопутствующие заболевания.

Помимо клинических анализов крови, мочи, для оценки состояния печени, почек проводили биохимическое исследование крови: уровень содержания билирубина (по методу Йендрашика, норма 8,5-20,5 мкмоль/л); аланинаминотрансферазы (энзиматическим методом, норма 5-40 Е/л); аспартатаминотрансферазы (энзиматическим методом, норма 5-40 Е/л); гамма-глутаминтрансферазы (энзиматическим методом, норма 5-50 Е/л); щелочной фосфатазы (энзиматическим методом, норма 85-230 Е/л); общего белка (биуретовым методом, норма 65-85 г/л); холестерина (по Илька, норма 3,9-6,5 ммоль/л); мочевины (с диацетилмонооксимом, норма 2,5-8,Зммоль/л); протромбина (по Квику, норма 80-100%); фибриногена (по Рудбергу, норма 2,5-4 г/л); глюкозы (ортотолуидиновым методом, норма 3,9-6,1 ммоль/л); калия (ионселективным методом, норма 3,5-5,1 ммоль/л); натрия (ионселективным методом, норма 135-150 ммоль/л).

При инструментальном исследовании сохраняли принцип: от менее инвазивного к более инвазивному и информативному.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) при поступлении проводилось всем больным (n=53). Исследование выполнялось на аппаратах «А1оса-280» (Япония) и «GE Logic-400» (США). Оценивали состояние внутри- и внепеченочных желчных протоков и печени, поджелудочной железы, селезенки, воротной и селезеночной вен, что было важно в плане диагностики цирроза печени и портальной гипертензии. Также проводили осмотр плевральных полостей и брюцшой полости на предмет выявления реактивного плеврита, асцита при циррозе печени). Для идентификации ПП во время операции проводили интраоперационное УЗИ на аппарате «Aloka SSD-500». После операции УЗИ проводили для выявления билом, абсцессов, реактивного плеврита.

ЭГДС выполняли всем больным для выявлевая сопутствующих заболеваний со стороны желудка и 12-перстной кишки. Все эти исследования проводились на аппарате «OLYMPUS GIF-XQ 10». ЭРХГ производили для подтверждения диагноза стриктуры и уточнения её протяженности 10 больным (18,8%), ЧЧХ - 13 (24,5%) больным. Всем больным с наружными желчными свищами (n=24) выполняли фистулографию.

Для проведения контрастных исследований применяли водорастворимые йодсодержащие контрастные вещества (верографин, урографин).

3. Предоперационная подготовка и послеоперационное ведение.

Предоперационную подготовку проводили соответственно состоянию больных: наличию осложнений, развившихся на фоне основного заболевания, и сопутствующих заболеваний.

Особого внимания заслуживали больные с холангитом, механической желтухой, наружными желчными свищами, циррозом печени. Больным проводили инфузионную терапию, коррекцию гипо - и диспротеинемии. Больные с наружными желчными свищами принимали собственную желчь внутрь во время приема пищи. Всем больным с острым холангитом или обострением хронического холангита проводили антибактериальную терапию.

Все больные в течение 1-2 суток после операции находились в палате интенсивной терапии, где им проводили дезинтоксикационную, антибактериальную, симптоматическую терапии. При стабильной гемодинамике, отсутствии признаков печеночно-почечной недостаточности, больные переводились в хирургическое отделение, где продолжалось консервативное лечение.

4. Оценка ближайших и отдаленных результатов.

Ближайшие результаты оценивали по числу и характеру осложнений, развившихся в послеоперационном периоде, по количеству летальных исходов. К специфическим осложнениям в послеоперационном периоде относили желчеистечение по страховочному дренажу, формирование билом, абсцессов печени и брюшной полости, развитие несостоятельности анастомоза, холангита, печеночно-почечной недостаточности.

К числу неспецифических осложнений относили нагноение послеоперационных ран, развитие пневмоний, плевритов.

Отдаленные результаты оценивали следующим образом:

1. По данным проведенного анкетирования (п=27). Вопросы, поставленные в анкете, позволяли оценить степень выраженность болевого синдрома, наличие желтухи, признаков холангита.

2. По данным амбулаторного обследования (п=12), которое кроме объективного осмотра включало исследование клинических и биохимических показателей крови, данных УЗИ печени, желчных протоков.

3. По данным стационарного обследования (п=9), проводимого по определенным показаниям (наличие признаков холангита, подозрение на рецидив стриктуры). При этом помимо исследований, указанных в пункте 2, проводили фистулографию при наличии у больных сменных транспеченочных дренажей, ЧЧХ.

Результат оценивали по следующим критериям:

Хорошими считали результаты при удовлетворительном общем состоянии больного, отсутствии явлений непроходимости билиодигестивного анастомоза (холангит, механическая желтуха). При удовлетворительном общем состоянии и редких явлениях

холангита (1 раз в 6 месяцев) без выраженной механической желтухи результаты считали удовлетворительными. При повторяющихся явлениях холангита и механической желтухи чаще 1 раза в 6 месяцев результат был признан неудовлетворительным.

Для обработки данных была использована статистическая программа «Статистика 6.0». Нормально распределяемые показатели приводили в их среднем значении со средней квадратичной ошибкой: М±т, Достоверность различий средних величин определяли на основании ^критерия Стыодента. Различия считали достоверными при р<0,05, при условии нормального (параметрического) распределения исследуемых признаков. При показателях, отличных от нормального распределения, применяли критерий Манн-Уитни.

Результаты собственных исследований.

1. Причины развития стриктур печеночных протоков типа «-2» и «-3».

Изучены следующие возможные причины развития стриктур долевых и сегментарных ПП.

1.1. Уровень повреждения желчных протоков во время холецистэктомии и характер первичных операций.

50 больных (3 больных не были включены в анализ, т.к. у них не были известны уровни повреждения желчных протоков) были условно разделены по уровню повреждения желчных протоков во время холецистэктомии на 2 группы: высокие повреждения (область конфлюенса ПП, правый долевой ПП) наблюдали у 15 (30%) больных и относительно низкие повреждения (общий печеночный и общий желчный протоки) отмечены у 35 (70%) больных.

Характеристика типов первичных операций в зависимости от уровней повреждения желчных протоков при холецистэктомии представлена в таблице 4.

Таблица 4.

Характеристика типов первичных операций в зависимости от уровней повреждения желчных протоков при холецистэктомии. п=50.

№ Уровень повреждения Характер первой операции Р

1. Дренирующая 2. Восстановительная 3. Реконструктивная

1 Высокий п=15 13 (86,6%) 1 (6,7%) 1 (6,7%) 1-2,3 р<0,05

2 Низкий п=35 12(34,3%) 12(34,3%) 11(31,4%) 1,2,3 р>0,05

4 Р 1-2:р<0,05 1-2: р<0,05 1-2: р<0,05

Следует отметить, что, несмотря на достоверно большее число низких повреждений желчных протоков, к моменту поступления в клинику у больных развились стриктуры долевых и сегментарных ПП.

Как показал анализ, при относительно высоких повреждениях желчных протоков во время холецистэктомии достоверно чаще выполняли дренирующие операции, при относительно низких повреждениях - восстановительные, реконструктивные операции.

При сравнении больных со стриктурами «-2» и «-3» между собой статистически значимых различий не было выявлено.

1.2. Последующие операции и осложнения.

Число последующих операций при низких повреждениях гепатикохоледоха было достоверно выше, чем при высоких повреждениях (соответственно 2,09+0,2 и 1,6+0,2).

При высоких повреждениях больные поступили в клинику через 4,7+0,9 мес. после холецистэктомии, при низких - через 23+5,8 мес, р<0,01.

Был проведен анализ больных по характеру перенесенных операций, развившимся осложнениям и срокам поступления в нашу клинику. Эти данные отражены в таблице 5.

Таблица 5.

Характер операций, выполненных после повреждения гепатикохоледоха,

осложнения и сроки перевода больных в специализированную клинику.

Группы больных Срок до поступления в клинику (мес.) Осложнения

Холан гит Мех. желтуха Абсцессы Цирроз Свищи

Наружное дренирование п=10 4,4+3,3 8 3 2 1 9

Восстановительные операции п=6 8,5+4,9 6 4 - - 1

Реконструктивные операции п=7 9,8+4,1 7 2 - - 1

Повторное наружное дренирование п=11 6,7+5,4 11 4 2 1 10

Сочетание различных операций п=17 54,4+11,7* 16 12 - 5 3

*-р<0,05

После первичных дренирующих операций 10 больных поступили сразу в нашу клинику, 11 больным в связи с некачественным наружным дренированием желчных протоков, наличием желчных, затеков, подпеченочных и поддиафрагмальных абсцессов или перитонита в больнице, в которой проводили первую операцию, были произведены повторные дренирующие операции. 5 из них после первичной дренирующей операции перенесли по нескольку повторных различных операций.

6 больных (см. табл. 5) поступили в нашу клинику после восстановительной операции. Основной причиной стриктур у этих больных, как показал анализ, было раннее удаление (2 недели-4 месяца) дренажей.

7 больных после первичной восстановительной операции были повторно оперированы по месту жительства, им проведены реконструктивные вмешательства.

После однократной реконструктивной операции (см. табл. 5) госпитализированы 7 больных. 5 больным в связи со стриктурами гепатикоеюноанастомоза по месту жительства выполняли либо повторные реконструктивные операции (3), либо восстановительные (1), либо наружное дренирование желчных протоков (1).

Таким образом, 17 больных (с низким повреждением желчных протоков) после первичной дренирующей, восстановительной или реконструктивной операции были оперированы в дальнейшем неоднократно. При этом характер операций на протоках менялся от восстановительной к реконструктивной или наоборот (см. табл.5, сочетание различных операций). Эти больные поступили в нашу клинику достоверно позднее других больных (через 54,4+11,7 мес.) после повреждения гепатикохоледоха, большинство с явлениями механической желтухи и холангита, у 5 был цирроз печени.

Таким образом, все операции при высоких и низких повреждениях окончились развитием рубцовой стриктуры долевых или сегментарных ПП, произведены ли они были во время операции, в раннем или отдаленном периодах. Большее число предварительных операций при низких повреждениях свидетельствуют о попытках проведения реконструктивных операций в неспециализированных учреждениях, что как видно, не дает успеха, повышает уровень стриктуры и заставляет в последующем проводить операцию при наличии осложнений в виде холангита, механической желтухи, цирроза печени.

Проведенный анализ позволил выявить 3 причины, предрасполагающие к развитию стриктур ПП типа «-2» и «-3»: 1 - высокий уровень повреждения желчных протоков во время холецистэктомии, 2 - неоднократные операции при относительно низком повреждении гепатикохоледоха, 3 - длительная инфекция (холангит, наружный желчный свищ) ввиду несвоевременной коррекции холестаза.

2. Диагностика рубцовых стриктур типа «-2» и «-3» до операции.

Известно, что УЗИ является необходимым начальным этапом диагностики для подтверждения диагноза стриктуры желчных протоков по наличию желчной гипертензии. Информативность его по нашим данным составила 82%. Однако установить тип стриктуры, используя только УЗИ, удалось лишь у 7 из 53 больных (4 со стриктурой «-2» и 3 со стриктурой «-3»). У этих больных отмечали изолированную гипертензию в одном из долевых или сегментарных печеночных протоков, что свидетельствовало о разобщении конфлюенса. Отчасти такая низкая информативность УЗИ была связана с наличием наружного желчного свища (стриктура «-2») или сохраненным пассажем желчи естественным путем в 12-перстную кишку из левой доли печени (стриктура «-3»). У ряда больных низкая информативность УЗИ в определении типа стриктуры была обусловлена наличием гипертензии в обеих долевых ПП, что может наблюдаться и при более низких стриктурах (тип «-1», «О», и даже «+1»).

У больных с наружными желчными свищами использовали фистулографию, для изучения состояния протоков противоположной доли при наличии гипертензии в одной из долей - ЭРХГ, при необходимости с этой же целью использовали ЧЧХ.

Фистулография, проведенная до операции у больных, оперированных впоследствии по поводу стриктуры «-2», дополнительную к УЗИ информацию о наличии данной стриктуры дала ещё у 4 (11,7%) больных (контрастировался один из долевых ПП).

ЭРХГ дала дополнительно к УЗИ информацию о наличии стриктуры «-2» ещё у 3 (8,8%) больных (контрастировался один из долевых ПП).

ЧЧХ улучшила дооперационную диагностику УЗИ (подтвердила вероятность стриктуры «-2») ещё у 4 (11,7%) больных (контрастирование расширенных протоков одной или обеих долей печени со стенозированием или блоком на уровне долевых ПП).

Таким образом, комплексное инструментальное исследование, проведенное до операции у больных, впоследствии оперированных по поводу стриктуры «-2», позволило заподозрить вероятность наличия такого типа стриктуры у 15 (44%) из 34 больных. У остальных 19 (56%) больных окончательный диагноз стриктуры «-2» был установлен только во время операции.

При стриктуре «-3» комплекс указанных методов позволил предположить наличие данной стриктуры у 57,8% больных, у других 42,3% диагноз был установлен также только во время операции. Следует отметить, что при стриктуре «-3» чаще использовали ЧЧХ (у 8 из 19 больных) по сравнению со стриктурой «-2» (у 5 из 34 больных), р<0,05.

Таким образом, у 49% больных диагноз стриктур «-2» и «-3» был установлен только во время операции, что требует от хирурга большого внимания для идентификации

поврежденных внутрипеченочных протоков и осуществления адекватного дренирования во избежание развития синдрома «недренируемого сегмента или доли». Для этого во время операции выполняли интраоперационную холангиографию и интраоперационное УЗИ.

3. Принципы хирургической техники, виды и варианты формирования гепатикоеюноанастомозов при стриктурах «-2» и «-3».

Технические трудности операций, выполняемых при стриктуре типа «-2» и «-3», были обусловлены как факторами, характерными для всех типов высоких стриктур ПП (спаечный процесс, сращение висцеральной поверхности печени с окружающими органами, нарушение анатомических взаимоотношений элементов печеночно-12-перстной связки из-за предыдущих операций), так и факторами билобарного поражения ПП, вызванного разрушением конфлюенса и переходом рубца на долевые и сегментарные ПП. К ним относятся интрапаренхиматозное расположение желчных протоков, осложняющее их идентификацию, наличие диастаза между протоками обеих долей, создающие трудности для формирования единого билобарного билиодигестивного анастомоза.

В ходе реконструктивной операции выделяли 2 этапа: 1) идентификация ПП с подготовкой площадки для анастомоза; 2) наложение билиодигестивного анастомоза.

Разработаны следующие виды и варианты наложения гепатикоеюноанастомоза (табл. 6).

Таблица 6.

Вид и варианты гепатикоеюноанастомозов (ГЕА), наложенных у 52 больных со стриктурой «-2» и «-3».

Вид и варианты гепатикоеюноанастомозов (ГЕА) Тип стриктуры

«-2» (П=33) «-3» (п=19)

1) Единый билобарный ГЕА 26(79%) 12 (63%)

Бескаркасный 10 3

Каркасный 15 5

Комбинированный 1 4*

2) Раздельный ГЕА с протоками правой и левой долей печени 7(21%) 4(21%)

Бескаркасный 4 2

Комбинированный 3 2

3) Бескаркасный анастомоз с сегментарными протоками правой доли печени - 3 (16%)

*-р<0,05

На первом этапе операции для идентификации долевых и сегментарных ПП или для выделения протоков с неизмененной слизистой оболочкой у 13 из 33 больных при стриктуре «-2» и у 14 из 19 больных со стриктурой «-3», р<0,05, потребовалась частичная надворотная резекция IV сегмента печени.

Вид анастомоза (единый билобарный или раздельный с протоками правой и левой долей печени) определяли наличием условий для объединения ПП обеих долей.

Вариант анастомоза (бескаркасный, с использованием СТД, комбинированный) зависел от возможности иссечения рубцов в области слизистой оболочки ПП. При наличии условий для восстановления конфлюенса долевых ПП у 10 больных со стриктурой «-2» и сшивания субдолевых протоков с неизмененной слизистой оболочкой у 3 больных со стриктурой «-3» был наложен единый билобарный бескаркасный анастомоз.

При наличии большого диастаза между долевыми протоками после иссечения рубца у 4 больных со стриктурой «-2» и у 2 больных со стриктурой «-3» были выполнены раздельные бескаркасные анастомозы с протоками правой и левой долей печени.

При наложении бескаркасного билиодигестивного анастомоза соблюдали следующие правила: 1) иссечение рубцовой ткани осуществляли до неповрежденной слизистой оболочки; 2) для увеличения ширины анастомоза производили рассечение левого долевого или обоих долевых протоков; 3) тщательно сопоставляли слизистые оболочки протоков и кишки, швы накладывали без захвата слизистой кишки; 4) формировали широкий анастомоз без натяжения; 5) использовали атравматические узловые швы с наружным расположением узлов (нити- пролен, викрил 4/0); 6) формировали билиодигестивный анастомоз с тонкой кишкой, отключенной по Ру на длину не менее 90см.

Использование резекции печени у больных со стриктурой «-2» позволило сократить число каркасных анастомозов до 3 (23%) из 13, тогда как без резекции печени каркасное дренирование использовали у 12 (60%) из 20 больных, р<0,05. При стриктуре «3» резекция печени использовалась достоверно чаще, чем при стриктуре «-2» (у 14 больных из 19 (73,6%) и у 13 больных из 34 (38,2%) соответственно), при этом даже при значительном диастазе между желчными протоками этот прием позволил восстановить связь между протоками обеих долей и сформировать единый билобарный анастомоз или иссечь рубцовые ткани и наложить раздельные бескаркасные анастомозы с протоками правой и левой долей печени.

При невозможности полного иссечения рубцовых тканей применяли сменный транспеченочный дренаж, проводя его через оба долевых (субдолевых) протока, если

рубцовый процесс был двухсторонним, или через один из долевых (субдолевых) протоков, если рубцовый процесс распространялся на один из долевых протоков. При этом транспеченочный дренаж проводили через межкишечный анастомоз, сформированный между отводящим отделом тонкой кишки, выключенной по Ру, и её слепым концом. Данный межкишечный анастомоз создает «шпору» из дубликатуры стенки кишки, которая в дальнейшем препятствует дислокации СТД в проксимальном направлении.

Единый билобарный анастомоз с проведением единого СТД через оба долевых протока наложен у 15 больных со стриктурой «-2» и у 5 больных со стриктурой «-3».

Единый билобарный комбинированный анастомоз с проведением СТД через 1

из долевых протоков использован у 1 больной со стриктурой «-2» и у 4 больных со стриктурой «-3».

Раздельный комбинированный анастомоз, включающий проведение СТД через один из протоков и бескаркасный анастомоз с другим печеночным протоком наложен у 3 больных со стриктурой «-2» и у 2 больных со стриктурой «-3».

В связи с изолированным поражением правого долевого ПП при стриктуре «-3» у 3 (16%) больных были наложены бескаркасные анастомозы только с протоками правой доли печени.

Таким образом, бескаркасный анастомоз был наложен у 22 больных, СТД использован у 20 больных и комбинированный анастомоз - у 10 больных (табл.6). 1 больной в связи с тяжестью состояния, обусловленной гнойным холангитом и циррозом печени, было выполнено наружное дренирование долевых протоков на 2 сменных транспеченочных дренажах.

У больных со стриктурой «-2» и «-3» чаще накладывали единый билобарный анастомоз (соответственно у 26 (79%) и у 12 (63%), р<0,05). Раздельные анастомозы с долевыми или сегментарными ПП накладывали у 21% больных в обеих группах. В то же время при формировании единого билобарного анастомоза у больных со стриктурой «-2» реже использовали комбинированный вариант операций, тогда как при стриктуре «-3» все три варианта (бескаркасный, каркасный, комбинированный) использовали в равной степени.

Следует отметить, что при наружных свищах у больных со стриктурой «-2» каркасное дренирование осуществляли у 14 из 16 больных, тогда как у больных без наружных желчных свищей СТД использовали только у 6 из 18 больных, р<0,05. У больных со стриктурой «-3» такой достоверной закономерности не было. У них СТД

использовали у 3 из 8 больных с наружными желчными свищами и у 8 из 11 больных без желчных свищей, р>0,05.

Интраоперационные осложнения на первом этапе операции заключались в следующем: у 1 больной был вскрыт просвет тонкой кишки, у 3 больных при выделении долевых и сегментарных ПП отмечено массивное венозное кровотечение, остановленное прошиванием сосудов. Следует отметить, что наибольшие сложности встречались при реконструктивных операциях у больных с циррозом печени и портальной гипертензией (кровоточивость тканей), инфильтратах после абсцессов и свищей. Летальных исходов во время операции не было.

4. Ближайшие результаты.

Специфические осложнения в послеоперационном периоде отмечали у 20 (37,7%) больных. Основными осложнениями было желчеистечение по страховочному дренажу - у 13 больных. Биломы и абсцессы наблюдались у 6 больных, всем больным проведены пункции под контролем УЗИ. Несостоятельность анастомоза, сопровождавшаяся фибринозно-гнойным перитонитом, развилась у 1 больного. При этом статистически значимых различий по этим осложнениям между типами стриктур «-2» и «-3» не было выявлено.

Неспецифические осложнения наблюдались у 23 (43%) больных. Основным из них было нагноение послеоперационной раны. У 3 больных - ЖКК, у 8 больных - пневмонии. Здесь также не было статистически значимых различий между типами стриктур.

После операции умерли 3 (5,6%) больных (2 больных - при стриктуре «-2», и 1 больной - при стриктуре «-3»). Причиной смерти были: несостоятельность анастомоза, фибринозно-гнойный перитонит -1 больной, неразрешившийся холангит, цирроз печени, печеночно-почечная недостаточность - у 2 больных.

5. Отдаленные результаты.

Отдаленные результаты изучены у 48 (96%) больных в сроки от 1 года до 15 лет (в среднем-7,4+4,6 лет).

Хорошие результаты наблюдались у 28 (58,3%), удовлетворительные - у 14 (29,2%). Неудовлетворительные результаты получены у 6 (12,5%) больных: у 4 выявлен рецидив стриктуры (у 3 больных при стриктуре «-2» и у 1 больной-при стриктуре «-3»). У 2 больных (1 больная со стриктурой «-2» и 1 больная со стриктурой «-3»), оперированных на фоне цирроза печени, причиной неудовлетворительных результатов была печеночно-почечная недостаточность.

Анализ показал, что рецидивы стриктур у 4 (8,3%) из 48 больных наблюдались в сроки до 3 лет после операции (в среднем - 2,1+1,3 г.). Все больные были успешно оперированы повторно.

Транспеченочные дренажи у больных с каркасным билиодигестивным анастомозом были удалены в среднем через 2,8+1,1 года. В настоящее время СТД стоят у 5 больных: в течение 1 года - у 1 больной, в течение 2 лет - у 2 больных, в течение 4 лет -у 1 больной, и в течение 5 лет - у 1 больной. У последних 2 больных операция произведена на фоне цирроза печени.

В отдаленном периоде умерли 4 больных. Причиной смерти явились прогрессирующая печеночно-почечная недостаточность, развившаяся через 1,5+0,5 года у 2 больных, оперированных на фоне цирроза печени. 2 больных умерли от сопутствующих онкологических заболеваний через 5 лет после операций. Признаков холангита и механической желтухи у них не было.

Проведен анализ отдаленных результатов операций в зависимости от неблагоприятных факторов, которые могли привести к рецидиву стриктуры (4 больных) и прогрессирующей печеночно-почечной недостаточности (2 больных). Ими могли быть цирроз печени, кровотечения во время идентификации ПП и наложения анастомоза, гнойные полости в области ворот печени, длительное желчеистечение по страховочному дренажу, а также биломы и абсцессы в подпеченочном пространстве.

Как показал анализ у всех больных, имевших неудовлетворительный результат, эти факторы или их сочетание присутствовали. У больных с удовлетворительными результатами эти факторы были у 6 (46%) больных, у больных с хорошими результатами -у 5 (17,2%).

Выводы.

1. Основными причинами, приводящими к формированию стриктур ПП типа «-2» и «-3» являются высокий уровень повреждения протоков при проведении холецистэктомии (область конфлюенса, правый ПП), неоднократные повторные операции на желчных протоках при относительно низком повреждении (область общего печеночного и общего желчного протока), а также холангит вследствие длительного некорригируемого холестаза.

2. Диагностика стриктур долевых и сегментарных ПП основана на комбинации неинвазивных (УЗИ, фистулография) и малоинвазивных (ЭРХГ, ЧЧХ) методов исследования. Однако использование указанных методов исследования позволяет установить тип стриктуры «-2» и «-3» до операции только у 44% и 57,8% больных

соответственно. Окончательный диагноз уровня повреждения, определяющий тактику наложения гепатикоеюноанастомоза, может быть установлен только во время операции.

3. Бескаркасный гепатикоеюноанастомоз показан при возможности иссечения всех Рубцовых тканей в области долевых или сегментарных ПП. Он может быть единым билобарным (при восстановлении конфлюенса) или раздельным (при большом диастазе между протоками обеих долей печени). Использование СТД необходимо при невозможности иссечения рубца в области ПП, что чаще наблюдалось у больных с наружными желчными свищами, абсцессами и циррозом печени.

Комбинированный гепатикоеюноанастомоз, сочетающий бескаркасный анастомоз с протоком одной доли и использование СТД при наложении анастомоза с протоками другой доли может быть использован как при едином билобарном, так и раздельном анастомозе с протоками разных долей печени.

4. Наличие холангита (96%), механической желтухи (51%), наружных желчных свищей (45%), абсцессов печени (7,5%), цирроза печени (13%), определяют большое число специфических (37,7%) и неспецифических (43%) осложнений в послеоперационном периоде.

5. Разработанные методики формирования билиодигестивного анастомоза у больных со стриктурой долевых и сегментарных ПП позволили снизить послеоперационную летальность до 5,6%, добиться хороших и удовлетворительных результатов у 87,7% больных в сроки 7,4±4,6 лет после операции.

6. Цирроз печени, наличие абсцессов в зоне анастомоза, кровотечение при выделении ПП, длительное желчеистечение в послеоперационном периоде, а также биломы и абсцессы в подпеченочном пространстве приводят к рецидиву стриктур у 4 (8,2%) больных через 2,1 ±1,3 года после операции.

Практические рекомендации.

1. Холецистэктомия, сопровождающаяся техническими трудностями во время операции диктует необходимость тщательного динамического контроля за больными в раннем послеоперационном периоде для своевременного выявления признаков повреждения желчных протоков: перитонита, желчеистечения, биломы, абсцессов, желтухи.

2. Первичные операции по поводу повреждения желчных протоков, предпринимаемые в неспециализированных учреждениях, должны ограничиваться их наружным дренированием или восстановительной операцией с возможно более

длительным стоянием дренажа-каркаса. Первичная реконструктивная операция может выполняться лишь при наличии хирурга, имеющего опыт подобных операций.

3. Больные с повреждениями желчных протоков должны направляться в специализированное учреждение для наблюдения и раннего выявления гнойных и холестатических осложнений. При обнаружении таких осложнений операции должны проводиться в специализированном учреждении в срочном порядке.

4. При подозрении на наличие стриктур долевых и сегментарных ПП, необходимо тщательное интраоперационное обследование внутрипеченочных протоков для профилактики развития синдрома недренируемых сегмента или доли печени, включающее интраоперационное ультразвуковое исследование, фистулографию, выполнение частичной резекции печени в области IV её сегмента.

5. При невозможности иссечения рубцовых тканей в области слизистой оболочки ПП следует использовать каркасное дренирование в виде СТД.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Гальперин Э. И., Кузовлев Н. Ф., Гармаев Б. Г. Хирургическое лечение высоких доброкачественных стриктур печеночных протоков. // 55 лет сотрудничества. Материалы научно - практических конференций. Москва - Тула - 2002 г. С. 60 - 61.

2. Гальперин Э.И., Чевокин А. Ю., Дюжева Т. Г., Гармаев Б. Г. Выбор метода операции в зависимости от типа высокой рубцовой стриктуры печеночных протоков. // Материалы X конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ. Анналы хирургической гепатологии, 2003, том 8, № 2, с 86-87.

3. Гальперин Э. И., Чевокин А. Ю., Дюжева Т. Г., Гармаев Б. Г. Результаты реконструктивных операций у больных с дуктальными и сегментарными Рубцовыми стриктурами печеночных протоков (ПП).// Материалы III Успенских чтений. Тверь, декабрь 2003, с. 134-135.

4. Chevokin A., Dyuzheva Т., Garmaev В. How to obtain good results in the treatment ofbenign high bile duct strictures? // HPB. 5-th Europ. Congress of the ШРВА, may 28-31. Istambul/turkey, 2003, V.5, Suppl., N 1, P.I 14, Poster 344.

5. Гальперин Э. И., Чевокин А. Ю,, Кузовлев Н. Ф., Дюжева Т. Г., Гармаев Б. Г. Диагностика и лечение различных типов высоких рубцовых стриктур печеночных протоков. //Хирургия, 2004, № 5, с. 26-31.

6. Чевокин А. Ю., Дюжева Т. Г., Гармаев Б. Г., Гальперин Э. И. Узловые проблемы хирургического лечения рубцовых стриктур желчных протоков (классификация, методика

оперативного вмешательства, ближайшие и отдаленные результаты)// Вестник Липецкой областной клинической больницы, 2004, № 1, с. 8-10.

7. Galperin E., Chevokin A., Dugeva Т., Garmaev В. Surgical management ofbenign lobar and segmental hepatic duct (Bismuth type IV-V) strictures. // 6-th World Congress of the IHPBA, June 2-6. Washington DC, USA, 2004, V.6, Suppl., N 1, P. 93. Poster 1120.

Заказ №508. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

o?mm '

206

Актуальность темы. В настоящее время наблюдается значительный рост числа операций на желчных путях. Число холецистэктомий в крупных городах приближается к числу аппендэктомий. Такая тенденция характерна для большинства стран Европы и Америки (Rossi R.L. et al. 1992, W. Traverso, 1999). В связи с этим возрастает количество повреждений желчных протоков, особенно это связано с внедрением лапароскопической холецистэктомии (D. R. Fletcher et al. 1999).

При открытой холецистэктомии число повреждений желчных протоков составляет 0,1 - 0,5%, а при лапароскопической - возрастает от 0,5% до 2,7% (J.G.H.M.Bergman, L. Burgemeister, M.J.Bruno, 2001г.) и до 4% (I.B.Schipper, E.A.J. Rauws, D.J. Gouma, H.Obertop 1996r.).

Э.И. Гальперин (2002г) отмечает, что частота повреждений желчных протоков при открытой холецистэктомии составляет ОД - 0,8%, при резекции желудка - 0,14%, а при лапароскопической холецистэктомии - от 0,3 до 3%.

В связи с вышеуказанным ростом повреждений желчных протоков возрастает и число реконструктивных операций (К. D. Lillemoe, 1997). Результаты лечения посттравматических рубцовых стриктур желчных протоков нельзя считать удовлетворительными. Так по данным Э.И. Гальперина (2002г.) после реконструктивных операций по поводу доброкачественных стриктур желчных протоков у 20 - 30% больных в отдаленном периоде развивается стриктура билиодигестивных анастомозов.

А. Д. Тимошин (1990г.) после анализа работ отечественных и зарубежных хирургов отмечает, что в отдаленном периоде нередки рецидивы стриктур, которые возникают в сроки до 11 месяцев после операции, при этом процент операций по поводу рецидивов стриктур после корригирующих операций по данным различных авторов колеблется от 3,2% до 35%, в среднем составляя 8 - 10%. После повторных операций рецидив стриктуры возникает в 8,3 - 26% случаев. Летальность от гнойной интоксикации при операциях по поводу стриктур гепатикохоледоха доходит до 41%.

По данным А.А.Шалимова (2000г.), послеоперационная летальность после повторных реконструктивных и восстановительных операций колеблется в пределах 5 - 10%, а число рецидивов заболевания доходит до 20%.

Шабунин А. В., Бедин В. В., Лукин А. Ю. (2000 г.) сообщают, что после лечения 152 больных с посттравматическими стриктурами желчных протоков послеоперационные осложнения составили 34,2%, а летальность -6,6%.

Среди таких больных особую актуальность приобретают операции на пораженных Рубцовым процессом долевых и сегментарных печеночных протоках (ПП), необходимость проведения которых обусловлена неудачными предварительными операциями, когда процесс рубцевания продвигается «все выше», переходя с области бифуркации на долевые и сегментарные протоки, как правило, расположенные интрапаренхиматозно. Несколько моментов обусловливают особую сложность операций на долевых и сегментарных печеночных протоках:

1) трудность выделения внутрипеченочных протоков и иссечения Рубцовых тканей внутри печени, что приводит к повторным рубцеваниям и необходимости проведения новой операции.

2) трудность наложения анастомоза с относительно небольшими по диаметру внутрипеченочными протоками.

3) наличие у таких больных хронической гнойной инфекции (хронический холангит), билиарного цирроза печени, развившегося на фоне многократных длительных желтух.

4) не решен вопрос о необходимости применения временного или постоянного каркасного дренирования у данных больных.

Таким образом, все вышесказанное обусловливает актуальность темы исследования.

Цель работы: улучшение результатов лечения больных со стриктурами долевых и сегментарных ПЛ.

Задачи исследования.

1. Изучить возможные причины, приводящие к формированию стриктуры долевых и сегментарных ГШ по данным ретроспективного анализа.

2. Определить возможности диагностики рубцовых стриктур долевых и сегментарных ПП до операции.

3. Определить варианты наложения билиодигестивных анастомозов при рубцовых стриктурах долевых и сегментарных 1111.

4. Изучить ближайшие результаты реконструктивных операций при долевых и сегментарных стриктурах 1111.

5. Провести анализ отдаленных результатов хирургического лечения больных со стриктурами долевых и сегментарных 1111.

Научная новизна. Впервые произведен анализ хирургического лечения больных с посттравматическими Рубцовыми стриктурами долевых (тип «-2») и сегментарных (тип «-3») печеночных протоков (классификация Э.И.Гальперина, 2002г) и доказана эффективность разработанных методик операций, позволившая снизить летальность до 5,6% и процент рецидивов до 8,3%.

Факторами, приводящими к развитию стриктур долевых и сегментарных 1111 являются: высокий уровень повреждения гепатикохоледоха во время холецистэктомии, неоднократные операции при относительно низком повреждении гепатикохоледоха, длительная инфекция (холангит, наружный желчный свищ) ввиду несвоевременной коррекции холестаза. Доказано, что стриктуры долевых и сегментарных 1111 развиваются не только у больных с повреждением конфлюенса и долевых ПГТ во время холецистэктомии, но и у больных, имеющих повреждение гепатикохоледоха на уровне общего печеночного и общего желчного протоков, перенесших многократные оперативные вмешательства восстановительные, рекоструктивные операции или их сочетание) на желчных протоках.

Использование комплекса неинвазивных (УЗИ, фистулография) и малоинвазивных (ЭРХГ, ЧЧХ) методов позволяет убедительно подтвердить тип стриктуры «-2» и «-3» до операции лишь у 44% и 57,8% больных, соответственно. Окончательное определение типа стриктуры и решение вопроса о виде и варианте гепатикоеюноанастомоза возможно только во время операции после оценки состояния конфлюенса ПП и степени распространения рубца на внутрипеченочные протоки.

Показано, что единый билобарный бескаркасный анастомоз может быть наложен лишь при условии возможности формирования конфлюенса ПП и полного иссечения рубцовых тканей в зоне анастомоза. При невозможности восстановления конфлюенса из-за диастаза долевых ПП при полном иссечении рубцовых тканей показано наложение раздельных анастомозов с долевыми или сегментарными протоками обеих долей печени.

Показана роль частичной надворотной резекции печени в области 4 сегмента для идентификации ПП и подготовки площадки для наложения бескаркасного анастомоза с неизмененной слизистой оболочкой ПП. Использование этого приема позволило достоверно чаще сформировать бескаркасные (единый или раздельные) билиодигестивные анастомозы у больных со стриктурой «-2». В то же время игнорирование этого приема при стриктуре долевых ПП не позволило иссечь рубцовые ткани в области долевых 1111, что привело к использованию сменного транспеченочного дренажа. Показано, что использование частичной резекции печени у больных со стриктурой сегментарных 1111, даже при значительном диастазе между ними, позволяет восстановить связь между протоками обеих долей и сформировать единый билобарный анастомоз или иссечь рубцовые ткани и наложить раздельные бескаркасные анастомозы с протоками правой и левой долей печени.

При отсутствии условий для полного иссечения рубцовых тканей при наложении гепатикоеюноанастомоза следует использовать каркасное дренирование в виде сменного транспеченочного дренажа, проведенного (в зависимости от распространенности рубца) через один или оба долевых (субдолевых) протока.

Проведен ретроспективный анализ вариантов бескаркасного и каркасного дренирования. Доказано, что последнее чаще использовалось у больных с наружными желчными свищами, абсцессами и циррозом печени.

Изучены ближайшие результаты операций. Доказано, что тяжелые осложнения, имевшиеся у больных до операции (холангит (96%), механическая желтуха (51%), наружные желчные свищи (45%), абсцессы печени (7,5%), цирроз печени (13%), холангиолитиаз (7,5%)) обусловливают высокий процент осложнений в послеоперационном периоде. Специфические осложнения выявлены у 20 (37,7%) больных: желчеистечение - у 13, биломы и подпеченочные абсцессы - у 6, несостоятельность анастомоза - у 1. Неспецифические осложнения отмечены у 23. (43%) больных: нагноение послеоперационной раны - у 19, желудочно-кишечное кровотечение - у 3, пневмонии - у 8. Статистически значимых различий в развитии послеоперационных осложнений между типами стриктур «-2» и «-3» не отмечалось.

Изучены отдаленные результаты операции в сроки от 1 до 15 лет, свидетельствующие об эффективности хирургического лечения больных с посттравматическими стриктурами долевых и сегментарных ПП: у подавляющего числа больных отмечены хорошие (58,3%) и удовлетворительные (29,2%) результаты. Показано, что процент хороших и удовлетворительных результатов наблюдали в равной мере у больных с бескаркасным и каркасным билиодигестивным анастомозом.

Проведен детальный анализ неудовлетворительных результатов у 6 (12,5%) больных: у 4 (8,3%) - рецидивы стриктуры, у 2 больных -прогрессирование печеночно-почечной недостаточности. Доказано, что причиной рецидивов стриктуры гепатикоеюноанастомозов и неудовлетворительных результатов были такие неблагоприятные факторы как цирроз печени, кровотечения во время идентификации Ш1 и наложения анастомоза, гнойные полости в области ворот печени, длительное желчеистечение по страховочному дренажу, а также биломы и абсцессы в подпеченочном пространстве.

Практическая значимость работы:

1. Доказано, что причинами, предрасполагающими к развитию стриктур ПП типа «-2» и «-3» являются: 1 - высокий уровень повреждения желчных протоков во время холецистэктомии, 2 - неоднократные операции при относительно низком повреждении гепатикохоледоха, 3 - длительная инфекция (холангит, наружный желчный свищ) ввиду несвоевременной коррекции холестаза.

2. Показано, что стриктуры долевых и сегментарных ПП развивались как при первичных дренирующих, так и восстановительных и реконструктивных операциях, выполненных по поводу повреждения гепатикохоледоха. Причинами стриктур были неадекватное наружное дренирование, сопровождающееся дислокацией дренажей, развитием гнойных полостей в подпеченочном пространстве, раннее удаление дренажей при восстановительных операциях.

3. Показана необходимость комплексного исследования (УЗИ, фистулография, ЭРХГ, ЧЧХ) больных со стриктурой «-2» и «-3» для определения уровня и протяженности стриктуры и объема предстоящей операции.

4. Показана необходимость надворотной резекции печени в области 4 сегмента для наложения бескаркасного анастомоза при стриктуре «-2» и идентификации сегментарных 1111 и наложения бескаркасного анастомоза при стриктуре «-3».

5. Доказано, что недооценка ремиттирующего холангита после восстановительных и реконструктивных операций, выполненных по поводу повреждения гепатикохоледоха, длительные попытки коррекции холестаза в неспециализированных отделениях, приводят к развитию хронического холангита, цирроза печени, которые являются неблагоприятными прогностическими факторами для последующих операций.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. На развитие высоких стриктур желчных протоков типа «-2» и «-3» влияют не только изначально высокий уровень их повреждения, но и большое количество операций на них при относительно низких уровнях повреждения, а также длительный период инфекции (холангит, наружные желчные свищи) на фоне несвоевременной коррекции холестаза.

2. Комплексный метод исследования позволяет диагностировать тип стриктуры «-2» и «-3» до операции только у 44% - 57,8% больных соответственно. У половины больных тип стриктуры был установлен только интраоперационно. Такой относительно небольшой процент вероятностной диагностики до операции типа стриктуры «-2» и «-3» требует большого внимания хирурга во время операции для идентификации уровня поврежденных ПП и осуществления адекватного дренирования. Для этого во время операции необходимо проводить интраоперационную холангиографию и интраоперационное УЗИ.

3. Возможность восстановления конфлюенса ПП при полном иссечении Рубцовых тканей со стороны слизистой оболочки протоков определяет условия для наложения бескаркасного билобарного или раздельных билиодигестивных анастомозов с протоками обеих долей печени. Использование частичной надворотной резекции печени в области IV сегмента повышает процент бескаркасных анастомозов.

4. При невозможности иссечения рубцов в долевых и субдолевых протоках показано наложение единого билиодигестивного анастомоза с проведением СТД через внутрипеченочные протоки обеих долей, либо единый комбинированный анастомоз с проведением СТД через протоки одной из долей, либо раздельные комбинированные анастомозы, включающие проведение СТД через один из протоков и бескаркасный анастомоз с другим печеночным протоком.

Апробация работы: Основные положения диссертации доложены на: научно - практических конференциях врачей России (г. Тула, 2002г., г. Тверь, 2003г.), X Юбилейной конференции хирургов - гепатологов России и стран СНГ (Москва, 2003); VI конгрессе международной ассоциации хирургов -гепатологов (Вашингтон, 2004г.), совместном заседании кафедры хирургических болезней №4 и отдела хирургии печени НИЦ ММА им. И. М. Сеченова (декабрь 2004 г.).

Внедрение результатов работы: Полученные в результате исследования данные используются в практической работе ГКБ №7 г. Москвы.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Работа выполнена в отделе хирургии печени (зав. - д. м. н., проф. Э. И. Гальперин) Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова на базе ГКБ № 7 (главный врач - В. А. Афанасьев).

Выводы

1. Основными причинами, приводящими к формированию стриктур ПП типа «-2» и «-3» являются высокий уровень повреждения протоков при проведении холецистэктомии (область конфлюенса, правый ПП), неоднократные повторные операции на желчных протоках при относительно низком повреждении (область общего печеночного и общего желчного протока), а также холангит вследствие длительного некорригируемого холестаза.

2. Диагностика стриктур долевых и сегментарных ПП основана на комбинации неинвазивных (УЗИ, фистулография) и малоинвазивных (ЭРХГ, ЧЧХ) методов исследования. Однако, использование указанных методов исследования позволяет установить тип стриктуры «-2» и «-3» до операции только у 44% и 57,8% больных соответственно. Окончательный диагноз уровня повреждения, определяющий тактику наложения гепатикоеюноанастомоза, может быть установлен только во время операции.

3. Бескаркасный гепатикоеюноанастомоз показан при возможности иссечения всех рубцовых тканей в области долевых или сегментарных ПП. Он может быть единым билобарным (при восстановлении конфлюенса) или раздельным (при большом диастазе между протоками обеих долей печени). Использование СТД необходимо при невозможности иссечения рубца в области ПП, что чаще наблюдалось у больных с наружными желчными свищами, абсцессами и циррозом печени.

Комбинированный гепатикоеюноанастомоз, сочетающий бескаркасный анастомоз с протоком одной доли и использование СТД при наложении анастомоза с протоками другой доли может быть использован как при едином билобарном, так и раздельном анастомозе с протоками разных долей печени.

4. Наличие холангита (96%), механической желтухи (51%), наружных желчных свищей (45%), абсцессов печени (7,5%), цирроза печени (13%), определяют большое число специфических (37,7%) и неспецифических (43%) осложнений в послеоперационном периоде.

5. Разработанные методики формирования билиодигестивного анастомоза у больных со стриктурой долевых и сегментарных 111 1 позволили снизить послеоперационную летальность до 5,6%, добиться хороших и удовлетворительных результатов у 87,5% больных в сроки 7,4±4,6 лет после операции.

6. Цирроз печени, наличие абсцессов в зоне анастомоза, кровотечение при выделении ПП, длительное желчеистечение в послеоперационном периоде, а также биломы и абсцессы в подпеченочном пространстве приводят к рецидиву стриктур у 4 (8,3%) больных через 2,1±1,3 года после операции.

Практические рекомендации

1. Холецистэктомия, сопровождающаяся техническими трудностями во время операции, диктует необходимость тщательного динамического контроля за больными в раннем послеоперационном периоде для своевременного выявления признаков повреждения желчных протоков: перитонита, желчеистечения, биломы, абсцессов, желтухи.

2. Первичные операции по поводу повреждения желчных протоков, предпринимаемые в неспециализированных учреждениях, должны ограничиваться их наружным дренированием или восстановительной операцией с возможно более длительным стоянием дренажа-каркаса. Первичная реконструктивная операция может выполняться лишь при наличии хирурга, имеющего опыт подобных операций.

3. Больные с повреждениями желчных протоков должны направляться в специализированное учреждение для наблюдения и раннего выявления гнойных и холестатических осложнений. При обнаружении таких осложнений операции должны проводиться в специализированном учреждении в срочном порядке.

4. При подозрении на наличие стриктур долевых и сегментарных 1111, необходимо тщательное интраоперационное обследование внутрипеченочных протоков для профилактики развития синдрома недренируемых сегмента или доли печени, включающее интраоперационное ультразвуковое исследование, фистулографию, выполнение частичной резекции печени в области IV её сегмента.

5. При невозможности иссечения рубцовых тканей в области слизистой оболочки 1111 следует использовать каркасное дренирование в виде СТД.