Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение послеожоговых рубцовых облысений методом тканевого растяжения

■о 1 ?

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ИНСТИТУТ ХИРУРГИИ имени А. В. ВИШНЕВСКОГО

На правах рукописи

ВАГАНОВА Наталия Алексеевна

хирургическое лечение послеожоговых рубцовых облысений

методом тканевого растяжения

14.00.27 — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1992

Работа выполнена в Институте хирургии им. А. В. Вишневского Российской АМН.

Научный руководитель: доктор медицинских паук, профессор Мороз В. Ю.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Самохвалов В. И., доктор медицинских наук, профессор Воздвиженский С. И.

Ведущая организация — Московский городской ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н. В. Склнфосовского.

Защита состоится « » 1992 г. в 14 час. на заседа-

нии специализированного ученого совета Д.001.19.01. Института хирургии им. А. В. Вишневского Российской АМН.

Адрес: 113811, г. Москва, В. Серпуховская, 27.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института хирургии им. А. В. Вишневского Российской АМН.

Автореферат разослан « » 1992 г.

Ученый секретарь специализированного ученого совета кандидат медицинских наук

Шульгина Н. М.

БИБЛИОТЕКА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

|Актуальность проблемы.

Глубокие ожоги волосистой части гояочм встречаются у 15% больных, получивших термическую травму. При этом рубцевание или аутояермопластика ожоговых ран влекут за собой, как правило, утрату волос (А.А.Алексеев, 1991). Возникающее в результате облысение является одним из наиболее трагичных последствий перенесенной ожоговой травмы. Алопеция (облысение) различной плоцади и локализации, представляя собой грубый косметический дефект, может вызывать у пациентов невротические расстройства, психические переживания с переходом в депрессию, снижает их трудоспособность, ограничивает коммуникабельность. Некоторые больные склонны к'суицидальным действиям (В.Б.Гельфанд, Г.В.Николаев, 1980, 1986; В.В.Юденич, В.Б.Гельфанд, .1982).

Кроме того, последствия глубоких ожогоз головы предстанл;пзт собой сложную хирурх'ическую проблему, о&услсзлегшую рядоч факторов. В частности, для того, чтобы скрыть оолнссния, болмпло вынуждены постоянно пользоваться париками или носить гоиста'® уборы, под которыми рубцы подвергаются мацерации и пэъя-згл&ниям . У некоторых больных, обращающихся за помощью, имеются дефекты мягких тканей с обнажением костей свода черепа, что требует приме-' нения лоскутной пластики с помощь» никрсхнрургии или "С-ила-говского стебля". При этом восстакг.вллкается только .:о:::по-глпро-зой слой, но алопеция остается, как и проблемы, связанные с нчй (В.В.Юденич,. В.М.Гриик ез кч, 1906).

До недавнего времени лечение рубцозмх облысений больной • тоиади представляло собой нерешенную проблему. Применявшиеся юнее хирургические иетоды их устранения но 6ь:ли эффективными. 5апример, поэтапное иссечение полосы рубцов с укивяшиеи краеп >ан нэ позволяло ликвидировать большие по плоаади участки ой-|ысения. Даже небольшие алопеции требовали пеэгорньп; хирург:;--(еских вмешательств, а само лечение продолжалось е т-гчоние цпч-•ельного времени (М.В.Му.-гин, 1961; В.ВХапеЪагсЗ, 1974; Н.У.

Unger, 1978; L.L.Bosely, 1980; M.Morsola, 1983; D.A.Brendy, 1986).

Использование волосонесущих лоскутов на микрососудистых анастомозах или их перемещение (ротирование) с одного места головы на другое также не решало проблемы, так как позволяло закрыть лимь ограниченную поверхность облысения и частично исправить косметический дефект более значимых в эстетическом отношении областей за счет менеё значимых ( Б.В.Петровский и соавт., 1981; Б.С.Крылов и соавт., 1985; Б.С.Вихриев, В.М.Бурмистров, 1936; А.И.Неробеев, 1988; K.Harii, K.Ohn.ory, 1972; D.Meleon, И.Ьигскс, ¿973; M.Angel, 1986; J.May, 1986).

Стремление) хоть каким-то образом нивелировать косметический дефект при облысении привело к разработке метода пересадки отдельных волосяных луковиц (M.Okuda-Orentrelch, 1955; C.P.Vallis, 1969 ). Однако длшши катод не получил большого распространения, azor.or.bKy для устранения алояеций большой плоцади невозможно перенести одновременно большое количество фолликулов, а в месте их згСора возникаит руСцоеый изменения. Кроме того, иногда отмечаете;! nc.n;;oü vir./, мастичное отторжение пересаженных трансплантатов . й&яны'/. лгто;. fj настоящее время большинством исследователей рчсс.чйтриг; з!;тся как. психотерапевтический (В.В.Юденич, 1980;)

С года -jí¡ рубежом в клиническую практику начал внед-

ряться метод тканоього растяжения, который и настоящее время является единст радикальным способом восстановления утраченного волосяного покрова головы (C.fíodovan, 1984; L.С.Argenta, 19á7). Данный котод подучил широкое распространение в транмато-глскл и' онкологии (M.J.Piceon, 1986; С.A.Vandorcolk, 1987; Ь.1.Colchan, 1987; D.Rony, 1988; M.Kiyomo, 1992). Встречаются pd &оты, ony.chiüúSjjy.v применение дермотензии при устранении послео-.ico;алолеций (K.W.Culîeri, 1986; W.Henry, 1987; L.Robert, I93C; G Л\ .ZauüKÍ, 1990).

У üüc в страна метод тканевого растяжения начал приценяться а р-зкоиструктиаиой и пластической хирургии последствий ожогое

(Т.Г.Григорьева, Л .Е.Пекарский, 1986, 1988; В.Ю.Мороз, 1989; В.М.Гриыкевич, 1989; М.М.Мадазимов, 1989,1990; А.И.Нерсбеев, 1990).

Изучение отечественной и зарубежной литературы показало., что возможности и особенности метода тканевого растяжения при

восстановлении утраченного волосяного покрова головы изучены не-

{

достаточно. В частности, в доступной нам литературе нет обоснованных рекомендаций по планированию и тактике проведения тканевого растяжения, технике имплантации экспандеров у ожоговых больных. Не разработаны критерии сценки жизнеспособности растягиваемых тканей на различных этапах. Недостаточно изучены морфологические изменения в коже и подкожной клетчатке при растяжении, в том числе при многоэтапных дермотензиях. Не описана техника пластических операций, включая способы раскроя тканой и формирования эстетически значимых зон (передней г.инии волос и висков). Недостаточно глубоко освещен вопрос лечения рубцовых алопеций площадью более 40% волосистой части гсловы.

В связи с изложенным перед нами были поставлены опедующие цель и задачи исследования.

Цель работы.

Целью работы явилось улучыениа результатов хирургической реабилитации лиц с послеожоговыми Рубцовыми алопецнямк волосистой части головы с использованием метода тканевого растяжения.

Задачи исследования.

1. Разработать и обосновать общие принципы растяжения неповрежденных тканей волосяного покрове головы у больных с после-ожоговыми Рубцовыми алопециями.

2. Изучить состояние кровоснабжения растягиваемых тканей с использованием транскутаниои екситензометрии, а также изменения в тканях вокруг экспандера в процессе тканевого растяжения с помощью компьютерной томографии и рентгенографии.

3. Исследовать морфологические особенности тканей волосистой части головы на различных этапах их растяжения с помощью

гистологического и электронно-микроскопического методов.

4. Разработать способы рационального использования неповрежденных растянутых тканей для восстановления волосяного покрова головы, включая формирование эстетически значимых зон (передней линии волос и висков).

5. Изучить возможность применения многоэтапного растяжения тканей волосистой части головы при лечении алопеций площадью более 40% волосистой'части головы.

6. Изучить результаты хирургического лечения послеожоговых Рубцовых облысений с применением метода тканевого растяжения и разработать рекомендации по его применению.

Научная новизна.

о Изучены анатомические особенности рубцовых облысений (локализация, распространённость, очаговость, состояние рубцов) и пре пложена их классификация, способствующая выработке правильной тактики лечения. Разработаны принципы и техника имплантации экспандеров (места разрезов, расположение баллонов и клапанных трубок по отношению к рубцам), а также методика растяжения.

Изучена структура тканей, окружающих экспандер, в процесса растяжения с применением методов рентгенографии и компьютерной томографии,а также состояние микроциркуляции в растянутых тканя> в динамике путем измерения парциального давления кислорода в ниэ

Исследованы морфологические изменения в растянутой коже волосистой части головы на различных этапах растяжения с помоиьк гистологического и электронно-микроскопического методов.

Разработаны принципы рационального использования (раскроя] растянутых тканей волосистой части головы в зависимости от расположения рубцовых облысений и их распространенности с учето» формирования эстетически значимых зон.

Изучены осложнения, возникающие как при растяжении тканей на голове, так и в результате пластических операций с их исполь-. зованием, предложены способы их лечения и профилактики.

Практическая ценность.

Разработанная тактика хирургического лечения больных с пос-леожоговыми Рубцовыми облысениями методом тканевого растяжения (показания, особенности растяжения, этапность лечения в зависимости от локализации и распространенности рубцов), позволяет правильно планировать весьма длительный период лечения данной группы больных.

Предложенные принципы имплантации баллонов и проведения растяжения позволяют увеличить площадь неповрежденного волосяного покрова головы, практически во всех случаях, до определенных размеров, необходимых для ликвидации обиирных облысений (до 60% волосистой части головы).

Рекомендуемые способы раскроя я перемещения растянутых тканей позволяют рационально использовать остатки здоронон ко*п, избежать образования складок и восстановить эстетически значимые зоны (переднюю линию волос и виски).

Методами морфологического, рентгенологического исследований и компьютерной томографии обоснована позможность позторного растяжения кожно-апоневротического пласта волосисто-л части головы без повреждения его н подлежащих тканей, что особенно важно при многоэтапном устранении обинрных алопеции.

Методом тканевого растяжения возможно не только устран«н?:е облысенйя, по и восстановление мягких тканей нал обнаженными костями свода черепа.

Таким образом, применение метода ткэпепого растяжения в усовершенствованном нами виде позволяет решить проблему хирургической реабилитации большинства больных с Рубцовыми облысениями.

Реализация работы.

Разработанные принципы растяжения тканей волосистой части головы и реконструктиино-восстановителы-пло операции при руоцовых алопоциях внедрены в практику отделения восстзповительнск и пластической хирургии Института хирургии им.А.3.Шшневского РАМН, Харьковского областного ожогового центра, детского ожогевог'

- б -

центра г.Москвы, в отделении пластической хирургии Ашхабадского мединститута, областного ожогового центра г .л.лепропетровска, ожо гового отделения ЦГБ г.Стерлитамака.

Апробация диссертационного материала.

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на ме «отделенческой научной конференции Института хирургии им.А.В.Виш невского РАМН(16.Об.92).

Результаты работы доложены на заседании Хирургического общества Москвы и Московской области 09.10.89 (N 2293) и 18.06.92 (N 2346); на I Всесоюзном симпозиуме "Восстановительная хирургия послеожоговых рубцовых деформаций" (Москва, 1990); на Международной конференции "Интенсивное лечение тяжелообожженных" (Москва, 1992).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, отражающ» ее содержание.

Структура и объем диссертации.

f'l!)

Диссертация изложена на '.ч стр. машинописи, состоит из вве дения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и

c-n/j

указателя литературы, включающего источников отечествеш:!":

( JsO) и зарубежных ( /.* Г) авторов. Текст иллюстрирован .///. таблицами и BL рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

В отделении восстановительной и пластической хирургии Института хирургии им.А.В.Вишневского РАМН с 1988 по 1992 гг. под нашим наблюдением находилось 60 больных с послеожоговым Рубцовым облысени"ем волосистой части головы. Среди них лиц мужскогс пола было 32 и женского - 28 человек. Возраст больных составляв от 7 до 55 лет. Средняя продолжительность заболевания до госпитализации в отделение составила от 3 месяцев до 25 лет.

У большинства пострадавших (85%) причиной облысения был*

ожоги, у меньшей части больных (15%) алопеция возникла вследствие механической травмы . У 44 больных (73,3%) ожоговые раны на голове ранее были закрыты расщепленными кожными трансплантатами. У 16 пациентов (26,7%) рубцовая алопеция развилась после самостоятельного заживления ран.

При поступлении у 4 больных (6,7%) наблюдали поверхностное изъязвление рубцов, у 5 пациентов (8,3%) дном ран на голове являлись кости черепа. Размеры обнаженных костей составляли от 5 до 50 см2.

Большинство из иаблюдавыихся нами больных (75%) имели соче-танные поражения. При этом, наиболее часто рубцовая алопеция головы сочеталась с Рубцовыми изменениями кожи лица, шеи и других открытых участков тела.

В практическом плане оказалось важным различать одно, двух и многоочаговые облысения, их локализацию и распространенность.

В процессе наблюдений было установлено, что один имплантированный экспандер с основанием б х 12 см2, наполняемый до объема 1000 мл, позволяет увеличить площадь кожи головы на 120-150 см2. Поэтому для определения хирургической тактики оказалось целесообразным подразделять рубцовые алопеции по площади на малые (до 120 см2, что составляло менее 25% площади волосистой части головы), наблюдавшиеся у 26,7% больных; средние (120-250 см2 -25-40% площади волосистой части головы), обнаруженные у 33,3% больных; и бопьыие (более 250 см2, то есть более 40%), которые имели место у 40,0% пациентов. Следовательно, для устранения малых н средних алопеций было показано одноэтапное растяжение с имплантацией одного и двух экспандеров. Печение больших алопеции требовало многоэтапного растяжения с использованием 2-3 экспандеров на первом этапе.

Для увеличения площади волосонесущих тканей использовали латексные экспандеры отечественного производства, которые имплантировали под galea aponeurotica в зоне здоровых участков кожи головы. В большинство наблюдений (95%) применяли экспандеры

овальной формы с площадью основания 6 :: 12 с-2 и объемом до 100' мл. После растяжения в течение 1,5-2 месяцев больным производил! пластические операции с иссечением рубцов и замещением их растянутыми волосонесуьшми тканями. В зависимости от площади алопеци! и локализации непораженных участков волосяного покрова голов! имплантировали 1-3 экспандера одномоментно (таблица 1).

Таблица 1.

Общее число экспандеров, имплантированных 60 больным.

Количество экспандеров, им- Число Общее число

¡тактированных одномоментно имплантаций экспандеров

Один экспандер 29 29 (3)

Два экспандера 39 78 (2)

Три окспондера 5 15

Всего 73 .122 (127)*

* 5 баллонов (у 4 больных) реимплантированы;

Всего 60 больным выполнено 73 имплантации и 4 реимплантации 127 экспандеров". При обширных алопециях тканевое растяжение производили в несколько этапов. В частности, трем больным баллоны вводили дзаады (двухэтапнсе растяжение) и пяти - трижды (трехэ-тапное растяжение) под ранее растянутую кожу (таблица 7.).

Таблица 2.

Количество этапов тканевого растяжения. Количество этапов растяжения Число больных Число операций

Одноэтапное растяжение (одна имплантация) Двухэтапное растяжение (две имплантации) Трехэтапное растяжение (три имплантации)

Всего

52 52 (3) 3 б (1)

5 15

60 73 (77)*

* в том числе 4 реимплантации.

В 68 наблюдениях (из 73) первичная имплантация была успешной и растяжение было доведено до конца, и только 4 раза потребовалась реимплантация: двум больным - из-за нарушения герметичности экспандеров, и двум - вследствие обнажения баллонов из-за расхождения краев послеоперационной раны. У одного больного из-за нагноения послеоперационной раны были удалены оба экспандера и лечение было прекращено.

Нз 72 пластических операций трем больным была произведена двухэтапная пластика после повторного растяжения, а пяти - тре-хэтзпная (таблица 3).

Таблица 3.

Количество пластических операций растянутыми тканями.

Этапы пластических операций Число больных Число операций

Одноэтапная операция 51 51

Двухэтапная операция 3 6

Трехэтапная операция 5 15

Всего .59 • 72

Таким образом, общее число операций, произведенных 60 больным, составило 149. Количество введенных баллонов, этапов растяжении и пластических операций было обусловлено распространенностью и очаговостью поражения волосяного покрова головы.

Перед операцией все больные были обследованы с использованием принятых л Институте хирургии им. А.В.Вииневского РАМН клинических и биохимических методов исследования.

При осмотре волосистой части головы имело значение определение распространенности, цвета, толщины и снещаекости рубцов. Отмечали также наличие изъязвлений кожного покрова, дефекты мягких тканей, обнажения костей свода черепа, глубину их поражения, а также особенности повреждения эстетически значимых волосонесу-иих зон (передней линии волос, висков).

У всех больных оценивали качество здоровых, покрытых волосами участков 'кожи головы, под которые планировали имплантировать экспандеры. Измеряли площадь рубцов и оставшегося волосяного покрова в абсолютных (см2) и относительных (%) величинах. В процессе тканевого (баллонного) растяжения определяли площадь прироста кожного покрова по разнице между размерами растянутой кожи и площадью основания растянутого участка.

Внешний вид больных до операции, этапы вмешательства, а также ближайшие и отдаленные результаты лечения фиксировали на фотопленку.

Жизнеспособность мягких тканей над экспандером в процессе растяжения изучали у 17 больных путем транскуташюго определения тканевого напряжения кислорода ^ р02) электродом типа Кларка. Измерение давления внутри баллона осуществляли тонометром (в мм рт.ст . ).

Рентгенологическое исследование костей свода черепа в двух проекциях производили у 22 больных до имплантации, в процессе растяжения и перек заключительным этапом пластики (через 1,5-3 месяца после начала деркотензии). У 10 больных состояние мягких и костных тканей под экспандером, а также изменения толщины и структуры кожно-апопевротического пласта над ним изучали с помощью компьютерной томографии.

Для выяснения морфологических изменений в тканях проводили гистологическое исследование кожно-апоневротического лоскута волосистой части головы до и после растяжения у 8 больных, в том числе у 5.больных - с помощью электронного микроскопа ЛЕМ-ЮОВ.

Результаты лечения рубцоЕых алопеции изучены у 59 из 60 больных путем осмотра в клинике. При этом косметический эффект сЗперации позраздсляли на отличный, хороший и удовлетворительный. К отличным результатам относили наблюдения, при которых был полностью восстанонлен волосяной покров, сформирована передняя линия волос и висков. Хорошими результатами считали те, при которых удавалось устранить рубцопую алопецию, но оставались небольшие облысения по линии швов или избыток тканей в виде складок, образовавшихся в результате интраоперационной ротации лоскутов. Под удовлетворительными результатами понимали частичное устранение облысений из-за обширности поражения и некроза лоскутов.

Результаты исследования.Для лечения послеожоговых Рубцовых, алопеций методом тканевого растяжения имплантировали отечественные экспандеры, изготовленные из натурального латекса "Ревуль-

текс". Разработанная тактика тканевого растяхения включала: определение площади алопеции и здороэых волосоне. ;ущих тканей, толщины и смещаемости рубцов, количества необходимых экспандеров, их размеров, уточнение локализации баллонов и клапанных трубок, а также числа этапов тканевого растяжения.

Необходимыми условиями успешного растяжения являлись следующие. Разрез кожи длиной 4 см производили в пределах здоровых тканей до надкостницы на расстоянии 3-4 см от границы предполагаемого лохса экспандера. Под апоневрозом волосистой части головы создавали тоннель на ширину разреза до границы расположения баллона. Затем отделяли апоневротический шлем от надкостницы, формируя ложе для экспандера. Для клапанной трубки создавали специальный тоннель в зоне здоровых тканой, в удобном для пунк-дий месте. Для имплантации клапанной трубки в дополнительный тоннель использовали длинную иглу (18 см) и лигатуру, с помощью которой булавовидное утолщение проводили через оба тоннеля и фиксировали к коже выведенными наружу нитями. Вслед за трубкой вводили а образованное ложе баллон, размещая его основание на надкостнице. Рану ушивали послойно нероссасывающимися нитями. После этого в полость экспандера пункиионно вводили 30-40 мл раствора фурацилина. Это придавало баллону правильную форму, устраняло складки, останавливало кровотечение. К ложу подводили два выпускника или тонкие дренажные трубки на 1-2 суток. Ежедневно контролировали наличие раневого отделяемого в ложе экспандера с помощью желобоватого зонда, и, применяя наружную компрессию, удаляли ее. \

При ыеосложненном течении послеоперационного периода швы снимали на 10 сутки, и с того же дня начинали тканевое растяжение. Для этого нальпаторно определяли головку клапанной трубки, и, соблюдая правила асептики, пунктировали ее иглой для подкожных инъекций. На правильное положение иглы указывал обратный ток раствора фурацилина. Объем однократно вводимой жидкости определялся растяжимостью тканей, жалобами больных на ощущение диском-

форта, болей, изменением цвета кожи, а также параметрами tp02 в зоне растяжения и обычно составлял 15-30 мл раствора.

Во время инфузии жидкости давление в баллоне повышалось от 20-25 до 60-80 им рт.ст. При этом напряжение кислорода в растягиваемых тканях снижалось с 50-60 до 8-4 мм рт.ст., но спустя 3 часа после процедуры повышалось до значений, близких к исходным, что коррелировало с клиническими проявлениями: исчезновением болей и нормализацией цвета кожи над экспандером. Через 24 часа давление внутри баллона возвращалось к исходной до введения величине, что проявлялось ослаблением натяжения растягиваемых тканей и упругости баллона.

По данным рентгенологического исследования и компьютерной томографии установлено, что длительно пребывающий экспандер под апоневрозом волосистой части головы (2-3 месяца и более) и его давление на подлежащие костные ткани не вызывает деформации и явлений остеопороза последних.

При анализе данных компьютерной томографии установлено, что при нормальном ноосложнённом точении тканевого растяжения, толщина растягиваемых тканей была одинаковой или почти одинаковой над куполом и у основания экспандера и равнялась 2-4 ми. На томограмме хорошо дифференцировались кожа, полкожная жировая клетчатка, апоневроз и соединительнотканная капсула, сформировавшаяся вокруг экспандера. При наиичии признаков трофических расстройств в коже над баплоном расстягиваеиые ткани волосистой части головы были истончены в 2-3 раза и на томограммах их послойное строение не определялось. Следовательно, компьютерная томография может быть использована для выявления ранних анатомических изменений в растягиваемых тканях, которые, как правило, влекут за собой осложнения .

Анализ гистологических препаратов, выполненный у 8 больных до и в процессе дермогензии в течение 2-2,5 месяцев, показал, что растягиваемая кожа также не претерпевала существенных изменений по сравнению с нормальной. Тем не менее отмечено, что дер-

ма при растяжении становилась тоньше. В раскинутой коже увеличивалось число сосудов и "оживлялась" клеточная реакция вокруг них. Сосуды, как муфтой в несколько слоев, были окружены скоплениями макрофагов,■ лимфоидных клеток и фибробластов. К моменту повторного растяжения через 6-10 месяцев дерма была утолщена за счет накопления коллагена, образованного большой клеточной массой фибробластов со времени первого этапа тканевого растяжения, однако оставалась тоньше пнтактной.

На полутонких срезах толщиной 1-2 нкм также не было выявлено каких-либо отличий растянутой кожи от нормальной. Единственное, что обратило на себя внимание, были скопления недифференцированных клеток в дерме, окружавших сосуды так, что стенки их казались образованными этими клетками.

По данным электронной микроскопии недифференцированные клетки оказались сравнительно небольшими, Они имели крупное ядро с более или менее однородно распределенным хроматином и цитоплазму, бедную органелланн , представленными, главным образом, довольно крупными митохондриями и слабо развитыми канальцами гранулярной цитоплазматической сети. Нередко эти клетки выстраивались таким образом, что напоминали формирующиеся капилпя,^.. Это предположение подтверждалось нередким нахождением среди такой группы клеток эритроцитов. Появление недифференцированных клеток в дерме растягиваемой кожи и их тинкториальные свойства позволяют высказать предположение, что они способны не только участвовать в .формировании сосудов, но также быть предшественниками новых клеточных элементов, за счет которых осуществлялся рост и стабилизация растягиваемых тканей.

Фибробласты, которые находили в растягиваемой коже, чаще всего были довольно зрелыми. Их строение свидетельствовало о завершении коллагенопродуцируюиий Функции внутри клетои, и они находились в стадии синтеза коплагзна во внеклеточном пространстве. Это подтверждалось скоплениями большого холичества пучков коллагеновых волокон вокруг Фибробластов. Кроме того, ветре-

чались фибробласты, от которых отшнуровывалась часть цитоплазмы с расширенными канальцами гранулярной цитоплазматической сети, содержащими, вероятно, коллаген. Нередко вокруг сосудов, хак вокруг оазисов, располагалось множество различных клеток, что также весьма характерно для растущей ткани.

В дерме кожи, подвергнутой повторному растяжению, не было обнаружено каких-либо отличий от кожи после однократного растяжения.

Таким образом, проведенное на различных уровнях морфологическое изучение показало, что растяжение кожи волосистой части головы не вызывает в ней каких-либо структурных нарушений. Более того, растяжение кожи стимулировало в ней пролифератив-ные процессы, что выражалось в росте сосудов дермы и увеличении количества клеточных элементов, в первую очередь фибробластов, окружающих сосуды. Доказательством роста кожи при ее растяжении служили также обнаруженные при электронно-микроскопическом исследовании скопления недифференцированных клеток, способных участвовать в формировании сосудов и, что весьма вероятно, быть предшественниками новых клеточных элементов новообразованной' ткани.

В процессе исследований были выработаны общие правила выполнения пластических операций на голове и способы рационального использования растянутых тканей. Перед операцией намечали зону иссечения рубцов бриллиантовой зеленью, а форму висков и передней линии волос согласовывали с пациентами, соблюдая симметричность. С целью уменьшения кровопотери по периметру головы накладывали жгут. Операцию проводили в условиях управляемой гипотен-зии. Внутривенно вводили 100-200 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты.

Операцию начинали с разреза на границе между рубцовоизменё-нной и здоровой кожей, вскрывали капсулу, удаляли баллон и промывали его ложе раствором антисептика. С целью предупреждения образования складок и обеспечения лучшей подвижности растянутой

кожи рассекали капсулу по переходной складке и дополнительно мобилизовали несущую волосы кожу субапоневротически, насколько это было возможным. При дефиците растянутой волосонесущей кожи площадь 'ее увеличивали при помощи параллельных разрезов соедини-тв.пько-тканной капсулы и апоневроза еолосистой части головы, производимых перпендикулярно направлению тракции на растоянии 2 см друг от друга.

После выпонения перечисленных технических приемов решали вопрос рационального использования полученного запаса тканей для достижения максимального косметического эффекта. Тактика была различной в зависимости от распространенности поражения и его локализации, а также, от величины прироста волосонесущих тканей.

У 12 больных, имевиих малые алопеции, независимо от их локализации использовали один экспандер с основанием 6 х 12 см. Если алопеция не поражала линию роста волос, то ликвидация . ее заключалась в простом перемещении растянутого пласта кожи на де-фек^. При проведении контурной пластики растянутые ткани превращал^ в лоскуты.

У 5 из 12 указанных пациентов имелся дефект мягких тканей волосистой части головы, и в рану предлежала наружная пластина костей свода черепа. У этих больных операция заключалась в иссечении рубцов и грануляционной ткани вокруг обнаженной кости и удалении ее пораженных участков. Раневой дефект закрывали полноспайным лоскутом растянутых волосонесущих тканей. Наблюдения в сроки до 4 лет показали, что закрытая таким образом длительно обнаженная кость не секвестрировалась и поэтому ее кортикальный слой не подлежал удалению во время операции.

Ликвидация рубцового облысения требовала в первую очередь восстановления наиболее значимых в эстетическом отношении зон передней линии волос и висков. Из 59 больных у 30 алопеция распространялась на височную область с поражением 34 виское. У 24 больных повреждение висков сочеталось с отсутствием передней линии волос. В этих наблюдениях для создания достаточного запаса

здоровых волосонесущих тканей были использованы по два экспандера, имплантированных в теменную и теменно-затылочную области.

Нами предложено несколько способов формирования висков. В случаях, если двумя экспандерами ткани данных областей были растянуты равномерно, а облысение располагалось симметрично по отношению к ушной раковине, то представлялось возможным осуществить пластику волосяного покрова височной и позадиушной областей рассечением пласта мягких тканей в проекции ушной раковины и низведением разделенных частей на дефект.

При других анатомических условиях отсутствующий висок формировали с помощью прямоугольных лоскутов, выкроенных Г-обраэным разрезом с учетом ширины и высоты сохранившегося виска на противоположной стороне. Основание лоскута при этом располагалось над виском и было направлено по отношению к его вершине кпереди или кзади. Конец прямоугольного Лоскута соответствовал ширине виска, а длина параллельного разреза - его высоте.

Следующим способом раскроя растянутых тканей явилось превращение в лоскут части тканей над экспандерами, расположенными в теменной области. Это показано в том случае, если край растяну1-тых тканей не достигает уыной раковины, а у переднего края волос сохраняется полоса нерастянутой кожи, волосы которой маскируют послеоперационные рубцы. При этом тканями, растянутыми в темен-но-затылочной области. Формировали позадиуиную зону, а переднюю линию волос и висок создавали лоскутом, выкроенным из тканей, располагавшихся над экспандером в темеиной области, что обеспечивало косметический эффект операции.

При алопециях лобно-теменной области и сохранившихся висках переднюю линию волос формировали путем перемещения растянутых тканей кпереди в виде цельного пласта.

В случаях обширного облысения с поражением передней линии волос и одного виска растянутые ткани в теменно-затылочной области перемещали кпереди, создавая тем самым переднюю линию волос, а висок формировали путем выкраивания лоскута Г-образНым

разрезом и ротацией его под углом 90 градусов с одной из сторон.

В случае поражения передней линии boj»oc и двух висков использовали сочетание описанных выше методик.

Интраоперационными наблюдениями нами было доказано, что растянутые ткани головы имеют надежное коллатеральное и осевое кровоснабжение и поэтому превращение их в лоскуты не угрожает омертвением .

При обширных облысениях (более 40% волосистой части головы) одноэтапного растяжния кожи было недостаточно. Поэтому у 8 больных (13,3%) было запланировано многоэтапное растяжение с имплантацией 2 или 3 экспандеров на первом этапе. Из них у 3 больных растяжение производили в два, а у 5 - в три этапа. Учитывая, что с каждым последующим этапом толщина и эластичность растягиваемых тканей уменьшались, особенностью операции на первом этапе было применение возможно большего числа баллонов, максимальное использование растянутых тканей с минимальным их травмированием. При этом насачки на капсулу и апоневроз не наносили, а пластику осуществляли простым перемещением растянутых тканей, по возможности, не превращая их в лоскуты. При этом удаляли только рубцы, не иссекся жировую клетчатку и galea aponeurotica. Повторные операции производили не ранее 6-10 месяцев после адаптации ранее растянутой кожи.

Растяжение тканей есть длительный процесс с бозможным возникновением ряда осложнений. В частности, мы наблюдали 4 нагноения ложа экспандеров (что составило 5,41 от общего количества растяжений). У трех больных воспаление удалось купировать и экспандеры были сохранены, а у одного больного баллоны пришлось удалить.

При имплайтации 127 экспандеров наблюдали 9 пролежней над баллонами (7,0%) и 10 - над клапанными трубками (7,8%). В большинстве случаев пролежни возникали над рубцовоизмененными тканями или при их чрезмерном растяжении. Из общего количества имп-. лантированных экспандеров 5 баллонов (3,9%) у 4 больных были ре-

имплантированы, в том числе, 3 - вследствие обнажения из-за расхождения краев операционной раны и 2 - из-за нарушения герметичности баллонов.

Из хирургических осложнений на 72 операции наблюдали краевой некроз лоскутов на всю их толщину у 2 больных (2,8%) и поверхностный некроз - у 4 пациентов (5,6%). Выпадение волос по линии швов встретилось у 10 больных (13,9%). Образование складок в результате ротации лоскутов, повлекшее за собой реконструктивные операции, отмечено у 2 пациентов (2,8%).

Отдаленные результаты лечения Рубцовых алопеций изучены у 51 из 59 больных. При этом, отличные результаты зафиксированы у 22 больных (43,1%), хорошие - 27 (52,9%) и удовлетворительные -у 2 пациентов (4%). У восьми пациентов будут произведены в дальнейшем повторные растяжения волосистой части головы с последующими пластическими операциями.

ВЫВОДЫ.

1. С целью определения хирургической тактики лечения посйе-ожоговые рубцовые облысения целесообразно подразделять на: одно -, двух- и многоочаговые; без поражения эстетически значимых зон и с поражением передней линии волос и зисков; по площади на малые - до 120 см2, средние до - 250 см2 и большие - более 250 см2.

2. Наиболее отвественным моментом лечения облысений является планирование растяжения, включающее определение размеров и числа экспандеров, места имплантации и этапов лечения. Соблюдение разработанных правил имплантации, проведения послеоперационного периода и дермотенэии обеспечивают увеличение поверхности несущей волосы кожи в два раза. Введение жидкости в экспандер вызывает временное снижение напряжения кислорода з коже. Нормализация давления внутри баллона и 1р02 к концу первых суток позволяет проводить дермотензию через день.

3. Растяжение неповрежденных тканей пспосистой части головы с помощью экспандеров не вызывает существенных морфологических изменений в окружающих экспандер и подлежащих тканях. Под влиянием растяжения дерма становится тоньше, в ней увеличивается число сосудов, наблюдаются признаки пролиферации и адаптации. Последующее утолщение дормы через 6-10 месяцев создает условия для успешного повторного растяжения.

4. Эффективное использование растянутой кожи включает в себя следующие приемы: дополнительную мобилизацию тканей вокруг основания экспандера, рассечение капсулы и galea aponeurotlca параллельными разрезами перпендикулярно оси тракции, выкраивант: лоскутов и встречное их перемещение.

5. Основным моментом пластических операций с использованием растянутых тканей явяляется формирование эстетически значимы): зон. Предложенные лоскуты обеспечивают формирование . висков и пререднеи линии волос, а способы раскрои позволяют ликвидировать алопеции различной Формы и локализации.

6. Алопеции площадью до 401 волосяного покрова головы устраняются однократным растяжением кожи с помощью одного или нескольких экспандеров. При обширных облысениях ( до 60% ) необходимыми являются многократные растяжения и повторные пластические операции. Исходное планирование многоэтапного лечония и бережное отношение к тканям на первом этапе обеспечивают успешное проведение последующих этапов лечения.

7. Применение метода тканевого растяжения с учетом разработанных принципов планирования и проведения дермотензии, техники пластических операций позволяют достичь отличных и хороших результатов у 96% больных и тем самым улучшить результаты хирургической реабилитации больных с послсо :;огомыми Рубцовыми облысениями .

Практические рекомендации.

1. Хирургическое лечение рубцовых облысений с применением

тканевого растяжения показано всем больным с поспеожоговыми апо-пециями, если площадь зйоровых тканей составляет не менее 1/3 волосистой части головы.

2. Разрез для имплантации баллона должен производиться на расстоянии 3-4 сантиметров от предполагаемой границы его расположения в пределах здоровых тканей. После имплантации экспандера ткани ушиваются послойно.

3. Ложе экспандера в течение двух суток дренируется выпускниками. При наличии геморрагического или серозного содержимого последнее удаляется из ложа при помощи желобоватого зонда и компрессии.

4. После имплантации экспандеров первая инфузия раствора в них производится на 9-10 сутки. При наличии реневого отделяемого, параллельно его эвакуации, начиная с 5 суток необходимо начинать дробное наполнение экспандера по 10-15 мл одномоментно с целью уменьшения резервуара для скопления жидкости в его ложе. Оправдано введение антимикробных средств в ложе экспандера с учетом чувствительности флоры.

5. Появление признаков трофических расстройств в мягкйх тканях над баллоном требут удлинения интервала времени между инфузиями жидкости. В случае использования нескольких баллонов при образовании пролежня над куполом одного из них необходимо прекратить введение жидкости в этот баллон и продолжить растяжение тканей с помощью оставмихся.

6. С целью уменьшения кровопотери во время операции на волосистой части головы целесообразно пользоваться жгутом, наложенным по периметру головы, и проводить операцию в условиях управляемой гипотензии.

7. При дефиците здоровой кожи с целью увеличения площади растянутых тканей во время операции показано нанесение послабляющих параллельных разрезов на сформировавшуюся вокруг баллона капсулу и апоневроз перпендикулярно направлению тракции.

8. При небольших облысениях, не затрагивающих переднюю ли-

нию волос и виски, алопеция устраняется простым перемещением растянутых тканей на дефект.

9.При устранении обширных алопеций в первую очередь формируются эстетически значимые зоны (передняя линия волос и виски). Пластика осуществляется путём перемещения цельного пласта растянутой кожи на дефект или превращением растянутых тканей в лоскуты и их встречным перемещением. Формирование висков производится прямоугольными лоскутами, выкроенными Г-обраэныии разрезами и ротированными на дефект.

10. При обширных алопециях (более 250 см2) показано многоэтапное тканевое растяжение с использованием 2-3 экспандеров на порвом этапе.

Список работ,опубликованных по теме диссертации.

1. Тканевое растяжение при хирургическом лечении последствий ожогов // Актуальные вопросы реконструктивной хирургии: Сб. науч. трудов.-Иркутск, 1989.- С.215 (Соавт. В.М.Гришке-вич, М.М.Мадазимов, И.£3.Филиппова).

2. Хирургическое лечение послеожоговых деформаций, дефектов тканой, контрактур и облысений тканевым растяжением и микрохирургией. // Хирургия.-1990.-N.6.-С.149-151 (Соавт. В.Ю.Мороз,

B.М.Грпшкович, А.А.Юденич, Т.Г.Кафаров, М.М.Мадазимов, Ж.О.Беле-ков, И.А.Михайлов, И.В.Чебан). »

3. Устранение послеожоговых Рубцовых облысокий методом тканевого растяжения // Восстановительная хирургия послеожоговых Рубцовых деформаций: Тез.докл. I Бсес.симп.- Москва, 1990.--

C.Сб- 88 (Соавт. М.М.Мадазимов, О.В.Попова, Ш.Р.Гуруков).

4. Устранение рубг.овых облысений методом тканевого растяжения // Хирургия.-1990.-N.9.-С.81-85 (Соавт. В.Ю.Мороз, В.М.Гриы-кавич, М.М.Мадазимов).

5. Хирургическое лечение рубцоаых дефектов мягких тканей методой тканевого растяжения.//Тез. докладов 3 Научно-практ. конференции молодых учёных.-Андижан.-1990.-С.153-154.(Соавт.

- 23 -

М.М.Мадазимов, И.В.Чебан, Ш.А.Курбанов, И.В.Филиппова).

6. Возможность применения' острого растяжения кожи в восстановительной хирургии ожогов // Актуальные вопросы лечения ожогов: Тез.докл. I Респ.конф. комбустиологов.- Ташкент,1992.-С.113-114 (Соавт. В.М.Гришкевич, В.Ф.Эйд).

7. Использование латексных экспандеров отечественного производства в лечении рубцопых алопеций // Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств и полимеров медицинского назначения: Тез.докл. I Межд.конф.- Москва,1992.- С.149 (Соавт. В.М.Гришкевич, В.Ю.Мороз, Е.Г.Колокольчикова ).

8. Пути профилактики осложнений в рсконструктивно-восстано-вительной хирургии последствий ожогов // Хирургия.- Принята в печать (Соавт. В.М.Гришкевич, В.Ф.Зйд, С.В.Попов, ».А.Бритун, И.А.Михайлов ).

3 Т. /00-