Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение осложненных чрезмыщелковых переломов плечевой кости у детей

На правах рукописи

РГв

ПЕТРОВ Геннадий Геннадьевич

5"»вт

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕННЫХ ЧРЕЗМЫЩЕЛКОВЫХ ПЕРЕЛОМОВ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ У ДЕТЕЙ

14.00.27 — Хирургия 14.00.35 — Детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск 2004 год

Работа выполнена на кафедре детской хирургии и ортопедии Далык восточного государственного медицинского университета (ректор, д.м.н профессор Б. М. Когут) на базе ГУЗ «Детская краевая клиническа больница» г. Хабаровска (главный врач И. Н. Гончаров).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Н. Г. Жил,

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук В. А. Новожило]

доктор медицинских наук А. В. Щербаты;

Ведущее учреждение:

Алтайский государственный медицинский университет

/? Защита состоится

« уР » (^¿¿¿'Г&'/Яг 2004 г. в_часов на заседании Диссер

тационного совета Д 208.032.01 при Иркутском государственном меди цинском университете (664003, г. Иркутск, ул. Красного Восстания, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Иркутского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан декабря 2003 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Ю. В. Желтовский

Условные обозначения и сокращения

ГКС — группа клинического сравнения

ГЛ — группа лечения , . ■

ДИ — доверительный интервал

ДМУ — диафизарно-метафизарный угол

ЛС — локтевой сустав

МХТ — микрохирургическая техника

ПАП — повышение абсолютной пользы

ПГУ — плечеголовчатый угол

ПОП — повышение относительной пользы

САР — снижение абсолютного риска

СОР — снижение относительного риска

ЧБНЛ — число больных, которых необходимо лечить определенным методом в течение определенного времени, чтобы достигнуть благоприятного (или) избежать неблагоприятного исхода

ЧИК — число исходов в группе клинического сравнения

ЧШТ — число исходов в группе лечения

ЧППК — чрезмыщелковый перелом плечевой кости

М — срединный нерв

Я — лучевой нерв *

и — локтевой нерв

Актуальность темы исследования

Лечение осложненных чрезмыщелковых переломов плечевой кости (ЧППК) у детей до настоящего времени остается актуальной проблемой детской хирургии. По данным различных авторов (Баиров Г. А., 1962; Ипполитов Г. Н., 1975; Ахундов А. А. и соавт., 1977; Завьялов П. В. и соавт., 1978), эти повреждения составляют от 39 до 77,8% всех переломов нижнего отдела плечевой кости у детей, а по числу и тяжести осложнений занимают ведущее место среди всех переломов локтевого сустава.

По данным Г. А. Баирова и соавт. (1974), процент плохих результатов при лечении переломов области локтевого сустава у детей в 3 — 9 раз превышает таковой при лечении переломов другой локализации. Н. Г. Жила и соавт. (1993) отмечают, что в 67% случаев при этой патологии выявляются серьезные ошибки диагностики и оказания врачебной помощи. Невозможность диагностики нервных и сосудистых расстройств путем рентгенологического обследования, недоучет данных клинического обследования и характера травмы часто приводят к развитию скрытых и протяженных во времени нарушений иннервации и кровообращения в дистальных отделах верхней конечности. В подобных случаях у 26,6% детей своевременно не диагнос-

тируются повреждения периферических нервных стволов, а у 6,6% — сосудистые нарушения (Жила Н. Г. и соавт., 1993). Поздняя госпитализация этой группы больных усложняет диагностику, увеличивает объем оказания необходимой специализированной помощи и усугубляет прогноз патологии. При этом клиническая картина осложненных ЧППК отражает непосредственно локальное травматическое воздействие, а также регионарные нервные и сосудистые осложнения, которые требуют срочного хирургического вмешательства. В таких случаях врачу необходим алгоритм дифференциальной диагностики вышеуказанных состояний и хирургического лечения. Однако, по мнению некоторых авторов (Завьялова П. В. и соавт., 1978; Гафаров X. 3. и соавт., 1980), методом выбора лечения ЧППК у детей считают закрытую репозицию и скелетное вытяжение на фоне осложнений, сопровождающих данную травму. В настоящее время в литературе не представлено единого мнения о степени и глубине повреждений нервно-сосудистых образований области локтевого сустава при ЧППК и динамики этих расстройств во времени. Недостаточно освещены вопросы диагностики, выбора показаний к хирургической ревизии и декомпрессии нервно-сосудистых образований локтевой области при данной патологии и в случаях поздней госпитализации. При этом практически отсутствуют сведения об эффективности избирательной хирургической ревизии нервов и сосудов при острой травме локтевого сустава. Очевидно, что исследования и разработка новых технологий хирургического лечения осложненных ЧППК является актуальной проблемой детской травматологии.

Цель исследования

Улучшение ранних и отдаленных результатов лечения осложненных чрезмыщелковых переломов плечевой кости у детей.

Задачи исследования

1. Изучить клинические особенности осложненных чрезмыщелковых переломов плечевой кости у детей.

2. Разработать способы хирургического лечения осложненных чрезмыщелковых переломов плечевой кости у детей с учетом анатомо-физиологических особенностей и тяжести повреждения.

3. Оценить клиническую эффективность различных методов лечения осложненных чрезмыщелковых переломов плечевой кости у детей и разработать оптимальный алгоритм хирургического лечения при данной патологии.

Материал и методы исследования

С 1992 по 2002 г. в Детской краевой клинической больнице г. Хаба-ювска, клинике детской хирургии и ортопедии Дальневосточного го-:ударственного медицинского университета пролечен 281 больной с 1ППК в возрасте от 1,5 до 14 лет.

Больные, госпитализированные через 6 и более часов после получения травмы, как правило, имели более высокую степень тяжести ло-сальной травмы (рис. 1). Во всех случаях имелась клиника довреж-^ний нервных стволов, а в 134 (80,2%) случаях — регионарные гарушения кровообращения в поврежденной конечности.

6 часов после травмы

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

1 3 5 7 9 11 13 15 17 192123 25272931 33 35 373941 4345 47

О Неосложненные ЧППК.О Осложненные ЧППК □ Всего больных

Рис. 1. Распределение больных с неосложненными и осложненными переломами в общей совокупности больных с ЧППК.

I Для решения основной задачи исследования и проведения анализа полученных результатов из общей совокупности больных была выделена группа больных, соответствующих следующим критериям включения:

1. Больные от 1,5 до 14 лег, которые находились на лечении в травматологическом и ортопедо-травматологическом отделениях Дет-зкой краевой клинической больницы г. Хабаровска, клинике детской хирургии и ортопедии Дальневосточного государственного медицинского университета.

2. Пациенты с ЧППК со смещениями отломков, сопровождающимися неврологическими, сосудистыми расстройствами или их сочетанием.

3. Пациенты, наблюдавшиеся в течение не менее 6 месяцев после выписки из клиники.

Критериям включения соответствовали 177 (63%) пациентов из общей совокупности больных с ЧППК (рис. 2). Из них лечились консервативно 62 больных, двое выбыли из исследования, а 60 составили группу клинического сравнения (ГКС, п=60). 115 больных лечились хирургическим методом, из них 8 больных выбыли из исследования как не явившиеся для контрольного осмотра, 107 составили группу лечения (ГЛ, п=107). В сравниваемых группах было одинаковое распределение основных факторов, определяющих исход патологии.

Общая совокупность больных с ЧППК (гр~281) -1-

Группа лечения (OD Хкрургнчгсюэе лечение ЧППК

Прослежено до кокса ксслгдэЕакн.т (п-107)

Группа клинического сравнения (ГКС)

КолсеуЕотимюе лете юга ЧГШК: закрытая ретаз-зпа и улратагаеное скелетжж еыгжкеия»

Нросяежеш цр конца исследования (n-tSö)

Рис. 2. Схема клинического исследования.

Для решения поставленных задач в работе были использованы :линический, рентгенологический и специальные методы исследова-:ия — термография, ультразвуковое сканирование сосудов повреж-енной конечности.

При клиническом осмотре определяли общее состояние повреж-енной конечности, состоятельность иммобилизации, выявляли кли-ические признаки нарушения регионарного кровообращения (цвет ожных покровов, капиллярный ответ, пальпаторное исследование пуль-а), наличие деформации, распространенность отека, проводилась то-ическая диагностика повреждения нервных стволов.

Рентгенологический метод. Рентгенографию поврежденного JIC проводили в двух стандартных проекциях (прямая и боковая рент-енография) при госпитализации в клинику, на операционном столе, осле выполнения репозиции и остеосинтеза, через 4 недели после перации, в дальнейшем по показаниям. С целью оценки результатов ечения на этапах лечения производили рентгенографию контралате-ального (здорового)JIC.

Ультразвуковая апгиография. Ультразвуковое сканирование сосу-ов плеча и предплечья выполнено у 31 (29%) больного из ГЛ. Ис-ользовалась аппаратура: «ESAOTE AU4 Idea» (Италия) с линейным ,5 — 10 МГц, конвексным 3,5 — 5 МГц датчиками, аппарат с воз-:ожностью цветового и энергетического картирования, спектрального оплеровского анализа. Ультразвуковые срезы выполнялись в двух лоскостях: продольной и поперечной. Показатели кровотока оцени-ались при поступлении ребенка, на следующие сутки после операции через месяц после операции.

Термографические исследования выполняли при помощи термо-изионной установки «ТВ-04М» (РФ). Подготовка пациентов к тер-ографическому обследованию проводилась согласно инструкции на-чно-практического консультативного тепловизионного центра Госу-арственного оптического института им. С. И. Вавилова (Ленинград, 985). Проводились исследования только кистей и пальцев. С целью ыявления физиологического значения термографического градиента IT) кисти нами проведено ТГИ кистей 100 здоровых детей в возрасте г 3 до 14 лет. В результате определен физиологический суммарный эрмографический градиент: dT = (0,10±0,01)°С.

Методы статистической обработки данных. Клиническая эффек-явность методов хирургического лечения осложненных ЧППК оце-ивалась в соответствии с международными рекомендациями пред-гавяения медико-биологических исследований (CONSORT, 1996). В аботе использованы две группы показателей.

1. Показатели, свидетельствующие о повышении вероятности развития благоприятного исхода: ПОП (повышение относительной пользы), ПАП (повышение абсолютной пользы), ЧБНЛ (число больных, которых необходимо лечить предложенным методом в течение определенного времени, чтобы достичь определенного благоприятного эффекта у одного больного).

2. Показатели, свидетельствующие о снижении вероятности развития неблагоприятного исхода: СОР (снижение относительного риска), САР (снижение абсолютного риска), ЧБНЛ (число больных, которых необходимо лечить предложенным методом в течение определенного времени, чтобы избежать неблагоприятного исхода у одного больного).

С целью оценки полученных анатомо-функциональных результатов лечения нами применялось сравнительное исследование состояния больной и здоровой руки по интегрированной схеме П. В. Завьялова и соавт. (1978) и С. П. Миронова и соавт. (2000). Оценка производилась по пяти параметрам: полнота восстановления объема движений в ЛС, отклонение от нормальной оси конечности, полнота восстановления мышечной силы в кисти, величина ПГУ и величина ДМУ. Каждый из параметров оценивался в баллах от 1 до 5. При 25 баллах результат лечения считался отличным, 24 — 20 баллах — хорошим, 19 — 15 баллах — удовлетворительным, менее 15 — неудовлетворительным.

Статистическая достоверность оценки влияния клинического эффекта определялась методом доверительных интервалов. Статистическую обработку данных проводили с использованием набора стандартных средств анализа, входящих в состав ППП <^айз1к:а» 6.0. Вариационные ряды сравнивали по 1;-критерию Стьюдента (сравнение средних величин). За доверительную вероятность принята величина р<0,05. Сравнение двух частот внутри одной или двух групп производили путем проверки нулевой гипотезы — хи-квадрат (х2).

Научная новизна исследования

1. Определены клинические типы нервных и сосудистых расстройств при ЧППК у детей.

2. Разработаны новые оперативные доступы к локтевому суставу, адаптированные к анатомо-физиологическим особенностям детского возраста и обеспечивающие выполнение оптимального объема оперативного пособия при осложненных чрезмыщелковых переломах плечевой кости.

3. Разработаны новые способы открытого сопоставления чрезмыщелковых переломов плечевой кости — при ротационном смещении

отломков, ротационно-поперечном смещении, значительном разрушении кондов костных отломков, оскольчатых переломах.

4. Определены показания, сроки и объемы оперативных вмешательств в зависимости от степени тяжести Осложненных чрезмыщел-ковых переломов плечевой кости у детей.

5. Доказана эффективность раннего хирургического лечения осложненных чрезмыщелковых переломов плечевой кости у детей.

Положения, выносимые на защиту

1. Госпитализацию больных с ЧППК с давностью травмы 6 часов и более следует считать поздней. Целесообразно проводить тщательное клиническое обследование таких пациентов с целью выявления и мониторирования сосудистых и неврологических расстройств в поврежденной конечности на всех этапах лечения.

2. Для больных с осложненными ЧППК следует использовать активную хирургическую тактику на основе разработанного алгоритма хирургических действий, с учетом степени тяжести данной травматической патологии.

3. При хирургическом лечении осложненных ЧППК у детей, сопровождающихся сосудистыми и нервными расстройствами, целесообразно использовать оригинальный передний оперативный доступ, при котором достигаются лучшие функциональные результаты.

Внедрение результатов научного исследования

Разработанные в процессе диссертационного исследования способы хирургических вмешательств и алгоритм оперативного лечения осложненных ЧППК у детей используются в травматологическом и ортопедическом отделениях Детской краевой клинической больницы (г. Хабаровск), травматолого-ортопедическом отделении Амурской областной детской клинической больницы (г. Благовещенск). Результаты диссертационного исследования используются в преподавании на кафедре детской хирургии и ортопедии Дальневосточного государственного медицинского университета.

Практическая ценность работы

Разработанные в процессе диссертационного исследования тактические приемы, способы хирургических вмешательств и алгоритм оперативного лечения осложненных ЧППК у детей способствуют ранней и эффективной реабилитации пострадавших и качественному улучшению результатов лечения данной травматической патологии.

Апробация работы

Материалы диссертационного исследования докладывались и обсуждались на научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской хирургии. Перспективы развития» (Хабаровск, 2001); на совещании главных детских травматологов-ортопедов России «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии» (Светлогорск, Калининградская область, 2002); 28, 32, 49 заседаниях Хабаровского краевого общества детских хирургов и травматологов-ортопедов (2001, 2002, 2003); областной научно-практической конференции детских врачей «Современные технологии в профилактике детской инвалидности» (Благовещенск, 2003).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 статей, получен патент РФ на изобретение в медицине.

Объем и структура работы

Работа изложена на 116 страницах текста, набранного на компьютере, и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 44 таблицами и 65 рисунками. Указатель литературы включает 209 источников, в т.ч. 146 — на русском и 63 — на иностранных языках.

Результаты собственных исследований

•Осложненные ЧППК у наблюдаемых больных систематизированы следующим образом:

— по тяжести повреждения: I степень, II степень, III степень;

— по типу расстройств регионарного кровообращения: I тип (немедленный), II тип (медленный); без сосудистых нарушений;

— по типу неврологических нарушений: I тип (травматический), II тип (ишемический), III тип (смешанный).

Распределение больных по степени тяжести ЧППК (табл. 1) определялось по разработанной нами шкале, в которой каждый из патологических признаков оценивался количеством баллов от -1 до +2.

I степень тяжести ЧППК соответствовала 9 баллам, II степень — 10 — 15 баллам, III степень — 16 и более баллам. К I степени тяжести отнесены ЧППК с легкими неврологическими расстройствами (ушибы не более 1 нерва), сопровождающиеся умеренным отеком мягких тканей области JIC, плеча и предплечья, после однократной закрытой репозиции. Для II степени тяжести характерны ЧППК, осложненные

>убыми, обратимыми неврологическими и сосудистыми расстройства-н в конечности. III степени тяжести ЧППК соответствовали грубые юбратимые расстройства иннервации и кровообращения в повреж-:нной конечности.

Таблица 1

Распределение больных с ЧППК по степени тяжести

Степень тяжести повреждения ГЛ (п=107) ГКС (п=60)

Кол-во больных Ср. балл** Кол-во больных Ср.балл**

I степень* (9 баллов) 29 (27,1%) 6,2±0,3 14 (23,3%) 6,2±0,5

II степень* (10-15 баллов) 63 (58,9%) 13±0,2 39 (65%) 12,8±0,2

II степень* (16 я > баллов) 15 (14%) 17,5±0,4 7 (11,7%) 17,3±0,5

Достоверных различий средних показателей балльных оценок между группами по (-критерию нет (р>0,05) 'Различия между средними показателями баллов по степени тяжести в группах по (-критерию достоверны К0.001)

Больные ГКС (п=60) лечились консервативно. При поступлении в деление им под наркозом выполнялась закрытая репозиция отлом-)в плечевой кости, затем накладывалось управляемое скелетное вы-[жение при использовании двух спиц Киршнера, проведенных через :нование локтевого отростка локтевой кости. Монтаж скелетного стяжения выполняли по схеме, предложенной Н. П. Новаченко и авт. (1964). Плечо находилось в вертикальном положении, пред-шчье — в положении сгибания 90°. За предплечье осуществляли [гу по его оси при помощи клеоловой манжетки. После проведен-.IX манипуляций производили рентгенографию ЛС в двух проекциях, ри необходимости, по результатам рентгеновского обследования, про-шодили коррекцию положения отломков плечевой кости при помощи ¡едплечья. Срок лечения на вытяжении составлял от 21 до 30 суток 5,8±0,5 суток). Вопрос о дальнейшей иммобилизации решался по зультатам рентгенографии перед удалением скелетного вытяжения.

В процессе исследования установлено, что степень тяжести ЧППК ¡еличивается в зависимости от времени, прошедшего от момента >авмы до госпитализации в клинику. При сравнении средних подателей балльных оценок у больных, госпитализированных до 6 юов и госпитализированных через 6 и более часов после травмы, I ^критерию выявлены значимые различия (р<0,001). Таких раз-1чий средних значений балльных оценок между группами не вы-¡дено (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных с ЧППК по тяжести и времени после получения травмы

Время после травмы, на момент госпитализации гл (п=107) ГКС (п=60) Достоверность различия средних показателей по t-крнтерню

До 6 часов (среднее значение баллов для ст. тяжести) (п=35) 8,7±0,7 (п=19) 8,3±0,8 р>0,05

6 часов и более (среднее значение баллов для ст. тяжести) (п=72) 13,3±0,4 (п=41) 13,5±0,4 р>0,05

Достоверность различия средних показателей по ^критерию р<0,001 р<0,001

Установлено, что наиболее частыми смещениями костных отломков при ЧППК у больных исследуемых групп являлись: в сагиттальной плоскости — смещение дистального отломка плечевой кости под углом и/или по ширине кзади (разгибательное смещение) — 157 (94%), ротация проксимального отломка кнаружи, а дистального отломка кнутри — 118 (70,7%), во фронтальной плоскости — угловое смещение или по ширине кнутри — 119 (71,3%) случаев. Распределение больных по направлению смещения отломков в группах сравнения представлено в таблице 3.

Сочетание разгибательного смещения с внутренней ротацией дистального отломка и внутренним его смещением — наиболее типичное положение отломков у больных с осложненными ЧППК в обеих исследуемых группах — 91 (54,5%) больных. Разгибательное смещение в сочетании с наружной ротацией дистального отломка и наклоном его кнаружи наблюдалось у 33 (19,8%) больных.

Таблица 3

Распределение больных по направлению смещения отломков

плечевой кости

Плоскость смещения Направление смеще- ГЛ ГКС

дистального отломка ния дистального от- (п-107) (п=60)

плечевой кости ломка плечевой кости Абс. % Абс. %

Сагиттальная Сгибательное 7 6,6 3 5

Разгибательное 100 93,4 57 95

Фронтальная Кнаружи 32 29,9 16 26,7

Кнутри 75 70,1 44 73,3

Ротация Внутренняя 79 73,8 39 65

Наружная 28 26,2 21 35

Выявлены особенности ротационного смещения отломков при ЧППК. Преобладает внутренняя ротация дистального отломка плечевой кости — 118 (70,7%) случаев, наружная — 49 (29,3%) случаев. У исследуемых больных установлены достоверные различия в направлении ротации дистального отломка плечевой кости на правой и левой руках. При локализации ЧППК справа наиболее часто наблюдалась наружная ротация дистального фрагмента, при локализации слева — внутренняя (табл. 4).

Таблица 4

Различие направлений ротационного смещения дистального отломка плечевой кости при чрезмыщелковых переломах ГЛ (п = 107),

ГКС (п = 60)

Локализация ЧППК Направление ротации дистального отломка плечевой кости Всего

Внутренняя Наружная

Правая рука 28 (16,8%) 35 (20,9%) 63 (37,7%)

Левая рука 90 (53,9%) 14 (8,4%) 104 (62,3%)

Итого 118 (70,7%) 49 (29,3%) 167 (100%)

При сопоставлении распределения показателей направлений ротации на правой и левой верхних конечностях различия сравниваемых показателей достоверны (х2 ■= 33,5, р<0,01). На наш взгляд, данное обстоятельство обусловлено функциональной асимметрией — меньшей миокинетической диссоциацией левой конечности у детей с функционально ведущей правой рукой.

У наблюдаемых, нами больных повреждения мягких тканей области ЛС при разгибательных ЧППК носили более тяжелый характер и наиболее выражены в проекции выступающего кпереди острого края проксимального отломка плечевой кости: по переднемедиальному или переднелатеральному секторам ЛС. Для медиального типа разгиба-Гельного ЧППК характерны разрывы плечевой мышцы, медиального края двуглавой мышцы плеча, а плечевая артерия и срединный нерв эказываются натянутыми на остром крае проксимального фрагмента плечевой кости. Для латерального типа разгибательного ЧППК характерны повреждения плечевой мышцы, двуглавой мышцы плеча (более значительное, чем при медиальном типе), а лучевой нерв, как правило, повреждается у уровня бифуркации на глубокую и поверхностную ветви. Сосудистый пучок и срединный нерв оказываются вывихнутыми позади проксимального фрагмента плечевой кости.

В процессе исследования определены два типа регионарных рас стройств кровообращения в поврежденной конечности при ЧППК (табл 5). Расстройства регионарного кровообращения I типа (немедленные развивались тотчас после травмы. Они обусловлены сдавлением сосу дистого пучка в момент повреждения- костными отломками либо сдав лением его за счет перегиба. Расстройства II типа (медленные) разви ваются в течение времени, прошедшего с момента получения травмы вследствие компрессии тканей нарастающим отеком, гематомой, сред ствами внешней иммобилизации.

Таблица I

. Распределение больных с ЧППК в исследуемых группах по типам нарушения кровообращения

Тип нарушения ГЛ ГКС

кровообращения (п=107) (п=60)

I тип (немедленный) 25 (23,4%) 11 (18,3%)

II тип (медленный) 61 (57%) 37 (61,7%)

Без нарушения кровообращения 21 (19,6%) 12 (20%)

Всего 107 (100%) 60 (100%)

В случаях открытых ЧППК у 13 (7,8%) больных наиболее част* развивались расстройства кровообращения в верхней конечности по (немедленному) типу (р<0,001), по II (медленному) типу — при закры тых ЧППК (р<0,001). Такое распределение обусловлено тем, что npi открытых ЧППК возникает более значительное смещение костных от ломков. Проксимальный фрагмент плечевой кости при разгибательног и выраженном ротационном смещении упирается в стенку плечевоз артерии, увлекает ее при своем продвижении кпереди, повреждает мыш цы, фасциальные футляры и кожу. При наличии раны, проникающей до области перелома, обеспечивается декомпрессия области поврежде ния и предотвращается развитие компартамент-синдрома.

В наших наблюдениях нарушения иннервации, возникающие у боль ных с ЧППК, разделены на три типа. I тип (травматический) возни кает в результате механического повреждения нервного ствола в мо мент травмы или репозиции. II тип (ишемический) возникает вслед ствие ишемии нервных стволов на фоне компрессии сосудистого русл; одномоментно или постепенно. III тип (смешанный) представляет ре зультат сочетания обоих факторов: механического повреждения не рва в момент травмы и усугубление повреждения вследствие ишемии Среди больных в обеих группах I (травматический) тип повреждение нервов наблюдался у 109 (65,3%) больных, II (ишемический) тип — ;

15,5%), III (смешанный) тип — у 32 (19,2%). Среди поврежден; нервов верхней конечности у больных с ЧППК у 54 (32,3%) >ных регистрировались повреждения срединного нерва, лучевого у 23,4%) больных, локтевого в 25 (14,9%) случаях (рис. 3). По-кдение более одного нерва имело место у 49 (29,3%) больных, из у 14 повреждение трех нервов — 14,9% от общего количества >ных. У больных исследуемых групп выявлено 248 поврежденных шых стволов. Наиболее часто повреждался срединный нерв — 103 5%), лучевой нерв — 96 (38,7%), локтевой — 49 (19,8%). У боль-с повреждением одного нервного ствола чаще наблюдались рас-йства I (травматического) типа, при нарушении функции двух и : нервов чаще встречались неврологические расстройства II (ишеми-:ого) и III (смешанного) типов. При увеличении количества повреж-1ых нервных стволов возрастала роль фактора ишемии (рис. 4). Сочетание регионарных сосудистых и неврологических расстройств в ко-гостях при ЧППК установлено у 86 (80,4%) больных в ГЛ и у 12 (20%) ных в ГКС. Существенного различия в распределении больных с соче-;ыми нейрососудистыми нарушениями в ГЛ и ГКС по ^критерию не злено (р>0,05). Следует отметить, что у больных с регионарными сосу-ыми расстройствами П (медленного) типа преобладали расстройства >рвпции П (ишемического) и Ш (смешанного) типов. Среди больных с чистыми расстройствами I (немедленного) типа преобладали расстрой-шгнервации I (травматического) типа. То есть при увеличении времени эмента травмы до госпитализации в клинику увеличивается число поеденных нервов, главным образом за счет воздействия факторов ишемии чности или дополнительной травматизации в результате проводимых ытых репозиций или транспортировки без иммобилизации. В результа-XI неденных исследований для больных каждой степени тяжести ЧППК .¡хггизирован порядок и объем хирургических действий.

3. Распределение повреждений различных нервов и их сочетания у больных с ЧППК в ГЛ и ГКС.

;_один нерв_два нерва_три нерва_

I ■ I (травм атический)тип и 11(ишемнческий)тип и Ш(смешаный)тип |

Рис. 4. Распределение типов и количества повреждения нервов у бо, ных с ЧППК.

При первой степени тяжести ЧППК применяют задний операт] ный доступ, выполняют репозицию и остеосинтез спицами Киршне; ревизию и декомпрессию поврежденного нервного ствола, послош дренирование операционной раны резиновыми или полихлорвини. выми выпускниками.

При второй степени тяжести ЧППК выполняют передний опе] тивный доступ. Задний доступ применяют в тех случаях, когда име< ся изолированное повреждение локтевого нерва и отсутствуют ш томы нарушения регионарного кровообращения в конечности. Ф; циотомию производят в локтевой области для того, чтобы уменыык давление на нервные и сосудистые стволы и предотвратить развит компартамент-синдрома в послеоперационном периоде. После осуп ствления репозиции и остеосинтеза отломков плечевой кости восс навливают поврежденные нервные стволы, рану ушивают, оставля] послойные дренажи.

При третьей степени тяжести ЧППК во всех случаях показа применение переднего оперативного доступа, выполнение фасциоч мии плеча и предплечья с раскрытием всех футляров. При необхо^ мости рассекают карпальную связку запястья. Ревизии подверга] все нервные и сосудистые стволы. После сопоставления отломков ш чевой кости и остеосинтеза выполняют реконструкцию нервных ст! лов. Завершающий этап операции — послойное декомпрессионное д{ нирование: нанесение декомпрессивных кожных полнослойных нас

чек на плече, области J1C и предплечье в пределах отека тканей, послойное дренирование операционной раны как через основной разрез, так и через насечки. Операционную рану (только кожу) ушивают без натяжения.

На начальном этапе наших исследований хирургического лечения осложненных ЧППК у 41 (38,3%) больного использовался задний доступ к JIC по Кемпбеллу. Однако выполнение данного оперативного приема сопровождалось значительной операционной травмой, наносимой трехглавой мышце плеча. В связи с этим нами разработан и использован у 31 (29%) больного «Оперативный доступ к локтевому суставу»1 (рис. 5), который состоит из Z-образного разреза кожи по задней поверхности ЛС, Y-образного рассечения сухожилия трицепса, обеспечивающего отсечение его от локтевого отростка локтевой кости, V-образного рассечения капсулы ЛС лезвием скальпеля, заведенным в полость сустава режущей поверхностью к капсуле.

Задние доступы к JIC применены у 12 (67,3%) больных ГЛ с I и II степенью тяжести. Передние оперативные доступы — у 35 (32,7%) больных (20 из группы II степени тяжести и 15 из группы III степени тяжести). В передний доступ нами внесен новый оперативный элемент — Z-образный разрез по передней поверхности JIC2 (рис. 6).

Рис. 5. Задний доступ к локтевому суставу (схема): а) 1 — Z-oбpaз-ный разрез кожи; б) 1 — треугольные кожные лоскуты отсло-

: Патент РФ на изобретение в медицине № 2217821, 2003 г. ! Рационализаторское предложение № 2247 (ДВМГУ, 2003 г.).

ены и отведены в стороны — жирные стрелки указывают направления отведения лоскутов; 2 — локтевой отросток; 3 — сухожилие трехглавой мышцы плеча; 4 — рассечение сухожилия трехглавой мышцы плеча в виде перевернутой латинской буквы У; в) 1 — трехглавая мышца расслоена в продольном направлении, края раны мышцы разведены; 2 — рассечение капсулы локтевого сустава: капсулу ЛС вскрывают у верхнего края локтевой ямки, через это отверстие в полость сустава вводят лезвие скальпеля режущей поверхностью к капсуле и рассекают ее в медиальном и латеральном направлениях, параллельно граням локтевого отростка.

Рис. 6. Z-o6paзный разрез по передней поверхности локтевого сустава для оперативного доступа.

Выполняют г-образный разрез по передней поверхности локтевого сустава следующим образом: начинают на границе средней трети и нижней трети плеча по медиальной поверхности и направляют к медиальному краю локтевой складки. Не доходя 3 см до медиального края локтевой складки, разрез поворачивают под углом 120 — 135' к наружному краю плеча и ведут до латерального края локтевой складки. От латерального края локтевой складки разрез направляют на ладонную поверхность предплечья под углом 80 — 60° (формируют лоскуты с некритическим кровоснабжением) и ведут до переднемеди-

льной линии предплечья. Разрез заканчивают на уровне средней тре-и предплечья. •

В 24 (22,4%) случаях у больных с осложненными ЧППК для евизии и восстановления поврежденных нервов использована микро-ирургическая техника (лупа «ЛБО» х2,5, х3,3).

При оценке полученных объемов движения в ЛС установлено, что отационные движения предплечья у больных обеих сравниваемых рупп восстанавливались в течение первой недели после удаления ммобилизации и начала ЛГ по второму периоду. У пациентов ГЛ олнота восстановления объемов движений в сагиттальной плоско-ти зависела от применяемого оперативного доступа. У больных, ко-орым применяли оперативный доступ Кемпбелла, отмечено ограниче-:ие амплитуды движений в оперированном ЛС по сравнению со здо-овыми (контралатеральными) суставами. Контрактура формирова-ась как за счет объемов сгибания, так и разгибания, которые суще-твенно отличались от показателей здоровых конечностей (табл. 6).

Объем движений в ЛС у больных, оперированных с использованием ригинального заднего доступа, также различался с объемом движе-:ий в контралатеральных суставах (табл. 7).

Таблица 6

Сравнительная характеристика показателей объемов движения контралатеральных ЛС у больных, оперированных с применением доступа Кемпбелла (п=41)

Объем движения Оперированный ЛС (объем в градусах) Здоровый ЛС (объем в градусах) Достоверность различия показателей по 1-критерию

Сгибание 36,9±0,6 р<0,001

Дефицит 7,8±1,1

Разгибание 173,6±1,4 1 85,7±0,7 р<0,001

Дефицит 12,Ш,4

МЗУ 130,4±2,4 148,8±0,9 р<0,001

Дефицит 19,4±2

Таблица

Сравнительная характеристика показателей объемов движения

контралатеральных ЛС у больных, оперированных с применением заднего оригинального оперативного доступа (п=31

Объем движения Оперированный ЛС (объем в градусах) Здоровый ЛС (обьем в градусах) Достоверность разл1 чия показателей по Меритерию

Сгибание 41,2±1,2 35,8±0,5 р<0,001

Дефицит 5,4±1,1

Разгибание 182,5±0,8 ^ 186±0,9 р<0,001

Дефицит 4,2±0,8

МЗУ 141,2±1,6 150,2±1,2 р<0,001

Дефицит 9,1 ±1,3 .

При сравнении средних значений показателей объемов движений оперированных ЛС с применением задних доступов установлено, чтс обоих случаях значительно нарушается функция сгибания: различ! между средними 'значениями дефицитов сгибания достоверны (р<0,0£ Функция разгибания и показатель МЗУ у больных, оперированных применением оригинального заднего доступа, нарушались в меньше степени: различия средних значений дефицитов разгибания и МЗ достоверны (р<0,001). Сравнительная характеристика показателе объемов движения в контралатеральных ЛС у больных, оперирова ных с применением переднего оперативного доступа, представлена таблице 8.

Таблица

Сравнительная характеристика показателей объемов движения контралатеральных ЛС у больных, оперированных с применением переднего оперативного доступа (п=35)

Объем движения Оперированный ЛС (объем в фадуш) Здоровый ЛС (объем в градусах) Достоверность различия показателей п [-критерию

Сгибание 37,7±1 35,6±0,6 р>0,05

Дефицит 1,6±0,5

Разгибание 184,9±0,8 186,6±0,8 р>0,05

Дефицит 2,3±0,5

МЗУ 147,3±1,5 150,7±1,2 р<0,05

Дефицит 3,9±0,8

У больных, которым применялся передний оперативный доступ, ^становление функции ЛС происходило наиболее полно: различия ¡ъемов сгибания и разгибания оперированных и здоровых суставов ! достоверны (р>0,05).

При анализе показателей восстановления функций ЛС у больных ГКС (п=60) выявлены значительные различия показателей в срав-!ШШ с функцией здоровых (контралатеральных) суставов (табл. 9).

Таблица 9

Сравнительная характеристика показателей объемов движения контралатеральных ЛС у больных ГКС (п=60)

Объем движения Больной ЛС (объем в градусах) Здоровый ЛС (объем в градусах) Достоверность различия показателей по ¡-критерию

'гибание 46,1±1,4 36,6±0,4 р<0,001

[ефицит 9,5±1,5

азгибание 179,7±1,2 186±0,6 р<0,001

[ефицит 7,2±1,0

43У 133,б±1,7 150,2±0,8 р<0,001

[ефицит 15,3±2,0

Таким образом, восстановление объема движений в ЛС при ослож-!нных ЧППК зависит от метода лечения. У больных, лечившихся фургическим методом, объем движений в ЛС восстанавливается в льшей степени. Наиболее полная функция сгибания и разгибания |стигнута у тех, кому применялся оперативный доступ по передней шерхности с г-образной формой кожного разреза. При рентгенологическом исследовании ЧППК оценивался процесс ащения костных отломков в установленные сроки после оперативно-вмешательства: 3 — 4 недели, 6 — 8 недель, 6 месяцев, в дальней-ем по показаниям. Консолидация отломков у всех пациентов ГЛ ступала в обычные сроки после репозиции. Установлено, что у всех льных в ГЛ достигнуто правильное соотношение периферического и нтрального отломков. Значения ПГУ во всех случаях имели нор-шьные показатели и не различались с таковыми показателями здо-вых ЛС. Показатели ДМУ так же имели нормальные значения. При анализе рентгенограмм ЛС больных ГКС в 55 (91,7%) слу-:ях выявлено неполное устранение смещения отломков плечевой >сти, в сагиттальной плоскости — у 42 (70%), ротационные сме-ения отломков — у 55 (91,7%), фронтальное смещение — у 33 5%) больных.

С целью дополнительной клинической оценки результатов лечения нами изучены параметры кровотока по результатам ультразвукового сканирования сосудов верхних конечностей и термографическое исследование кистей рук. Выявлено, что различные виды повреждения нервных стволов при ЧППК имеют свою четкую термографическую картину на каждом этапе восстановительного периода после операции. Исследования характеристик кровотока при ЧППК позволили оценить эффективность хирургического лечения данной патологии. Полученные результаты лечения осложненных ЧППК у больных изучаемых групп — ГЛ (п=107) и ГКС (п=60) представлены в таблице 10.

Таблица 10

Сравнительная оценка результатов лечения больных с ЧППК

Исходы ГЛ (п=107) ГКС (п=60) Достоверность различия показателей по (-критерию

Отличные 29 (27%) 3 (5%) р<0,001

Хорошие 57 (53,3%) 18 (30%) р<0,05

Удовлетворительные 19 (17,8%) 23 (38,3 %) р<0,05

Неудовлетворительные 2 (1,9%) 16 (26,7%) р<0,001

Различия в распределении больных в группах по каждой из оценок полученных результатов лечения по ^критерию достоверны. При сравнении распределения абсолютных значений количества больных по оценкам достигнутого результата лечения отмечается превалирование больных с удовлетворительными и неудовлетворительными оценками в ГКС, а в ГЛ превалирование отличных и хороших результатов лечения (рис. 7).

Полученные данные позволяют с 95% надежностью утверждать, что предложенные методы хирургического лечения осложненных ЧППК по сравнению с консервативным методом повышают относительную пользу на 440% по критерию получения отличных результатов и на 77,7% по критерию хороших. Точечная оценка клинического эффекта предложенных методов по показателю ЧБНЛ оказалась низкой и с 95% вероятностью позволяет утверждать, что для достижения отличного исхода у одного больного данным методом необходимо лечить 4,5 больных (95%ДИ 2,5 — 6,6), для достижения хорошего исхода у одного больного необходимо лечить 4,3 больных (95%ДИ 1,7 — 7).

Зис. 7. Сравнительные результаты лечения осложненных ЧППК в ГЛ и ГКС.

Абсолютная арифметическая разница в частоте хороших послеопе-шционных исходов между группами, определяемая как повышение [бсолютной пользы, составила 22% по критерию отличного результа-.'а и 23,3% по критерию хорошего результата, что соответствует кли-шчески значимым эффектам (табл. 11).

Таблица 11

Клиническая эффективность хирургического лечения осложненных ЧППК по критерию оценок (ГЛ п=107; ГКС п=60)

Исходы ЧИЛ ЧЖ ПОП (ДИ 95%) ' ПАП ЧБНЛ (ДИ 95%)

Отличные 27% 5% - 440% -(от 179 до 1059%) 22% 4,5 (от 2,5 до 6,6)

Хорошие 53,3% 30% 77,7 % (от 2,1 до 153%) 23,3% 4,3 (от 1,5 до 7)

Анализ эффективности хирургического лечения осложненных ЧППК го критериям функциональных нарушений представлен в таблице 12.

Полученные точечные оценки относительного риска от 0 до 0,7 :видетельствуют о снижении риска возникновения функциональных I анатомических нарушений со стороны дистального отдела плечевой сости и локтевого сустава после применения хирургического лечения >сложненных ЧППК.

Таблица 1

Клиническая эффективность хирургического лечения осложненны> ЧППК по критерию функциональных и анатомических нарушений (ГЛ п=107; ГКС п=60)

Исходы ЧЙЛ ЧИК ОР СОР (ДИ 95%) САР ЧБНЛ (ДИ 95%)

Неполное устранение ■ смещения отломков 0 91,7% 0 100% (от 85 до 100%) 91,7% U (от 1,0 до 2 Д

Асимметрия мышечной силы кисти 17,8% 45% 0,4 60,4 % (от 40 до 80%) 27,1% 3,7 (от 1,7 дз 5,6%'

Контрактура ЛС 34% 46,6% 0,7 27% (от 0,5 до 54%) 12,6% 7,9 (от 1,8 до .17.7)

Нарушение оси конечности 3,7 % 63,3% 0,06 94,2 % (от 88 до 100%) 59,6% 1,7 (от 1,3 до 2,о;

Применение хирургического метода лечения, в сравнении с консе] вативным, способствовало снижению абсолютного риска неполно! устранения отломков плечевой кости, восстановлению функции ди< тальных отделов конечности, восстановлению функции локтевого су< тава, предотвращению развития посттравматической деформации к< нечности. Анализ результатов в сравниваемых группах с учетом ЧБН. показал, что для тою, чтобы предотвратить развитие функционал.! ных и анатомических нарушений со стороны ЛС при ЧППК у одног больного, с применением предлагаемых методик необходимо лечить с 1,1 (95% ДИ 1,0-2,0) до 3,7 (95% ДК 1,4-5,7) больных.

Выводы

1. Степень тяжести ЧППК у детей увеличивается в зависимости от врем<

ни, прошедшего с момента травмы. У больных с ЧППК, госпитализирс ванных через 6 и более часов после травмы, во всех случаях выявляет ся клиника повреждения нервных стволов и в 80% случаев региона! ные нарушения кровообращения в поврежденной конечности.

2. При 1 степени тяжести ЧППК целесообразно использовать задни оперативный доступ. При II степени тяжести ЧППК оперативно вмешательство целесообразно выполнять с использованием передш го оперативного доступа, при этом задний оперативный доступ можн использовать в тех случаях, когда отсутствуют симптомы нарухш ния регионарного кровообращения в конечности. При III степен тяжести ЧППК показано использование переднего оперативног доступа с ревизией всех сосудистых и нервных стволов верхне конечности.

3. Хирургическое лечение осложненных ЧППК у детей в 80,4% случаев позволяет добиться положительных результатов. Клиническая эффективность хирургического лечения по критерию снижения анатомо-функциональных нарушений превосходит методы консервативного лечения: СОР по развитию различных неблагоприятных исходов колеблется от 27% до 100%; ОР — от 0 до 0,7; ЧБНЛ — от 1,1 до 7,9.

4. Хирургическое лечение осложненных ЧППК у детей позволяет в 100% случаев добиться полного совмещения костных отломков и повысить клиническую эффективность лечения по критерию отличных результатов: ПОП — 440% (95% ДИ от 179% до 1059%).

Практические рекомендации

1. Больные с ЧППК на всех этапах оказания медицинской помощи должны в обязательном порядке мониторироваться на предмет наличия и динамики неврологических и сосудистых осложнений. Такие больные должны госпитализироваться в специализированные детские травматологические (травматолого-ортопедические) отделения.

2. При нетяжелых осложненных ЧППК (I, II степени), когда возникает необходимость в оперативном доступе по задней поверхности ЛС, целесообразно использовать оригинальный задний доступ к локтевому суставу, который обеспечивает большой угол операционного действия при минимальном повреждении трицепса и исключает повреждение суставного хряща и проксимальной зоны роста локтевой кости.

3. При тяжелых осложненных ЧППК целесообразно использовать передний оперативный доступ, позволяющий производить широкую декомпрессионную препаровку тканей, ревизию и реконструкцию сосудистых и нервных стволов верхней конечности с применением микрохирургической техники.

4. При хирургическом лечении ЧППК необходимо сопоставлять отломки плечевой кости точно по линии излома с фиксацией их спицами Киршнера.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Хирургическое лечение неврологических осложнений переломов мыщелка плечевой кости у детей. // VI съезд травматологов и ортопедов России: Тез. докл. — Н. Новгород, 1997. — С. 195. (Соавт. Жила Н. Г., Боляев Ю. В.)

2. Оперативное лечение застарелых чрезмыщелковых переломов плечевой кости у детей. // Пятый конгресс педиатров России: Тез. докл. — М., 1999. — С. 228. (Соавт. Жила Н. Г., Боляев КХ В.)

3. On clinical tipes of neurovascular disorders in transcondylar fractures of humerus in children. // JRME Hirosaki-99. The Seventh International Symposium of the Japan-Russia Medical Exchange.

— 1999. — P. 161. (With Zhila N.G., Boliaev Yu.V.)

4. Особенности хирургических доступов при чрезмыщелковых переломах плечевой кости у детей. // Шестой конгресс педиатров России: Тез. докл. — М., 2000. — С. 228. (Соавт. Жила Н. Г., Боляев Ю. В.)

5. Оперативные доступы при переломах костей локтевого сустава у детей (Обзор литературы). //Дальневосточный медицинский журнал. — 2001. — № 2. — С. 110 — 115. (Соавт. Жила Н. Г., Боляев Ю. В., Бондаренко Р. В.)

6. Особенности нейросо суд истых расстройств при чрезмыщелковых переломах плечевой кости у детей. // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: Тез. докл. конф. — М., 2001.

— С. 355 — 556. (Соавт. Жила Н. Г., Боляев Ю. В).

7. Особенности повреждений мягких тканей при чрезмыщелковых переломах плечевой кости у детей. // Материалы Российского национального конгресса «Человек и его здоровье». — СПб, 2001. — С. 104. (Соавт. Жила Н. Г.).

8. Особенности оперативного лечейия осложненных чрезмыщелковых переломов плечевой кости у детей при поздней госпитализации. // Актуальные вопросы детской хирургии. Перспективы развития: Тез. докл. — Хабаровск, 2001. — С. 108. (Соавт. Жила Н. Г.).

9. Острые расстройства регионарного кровообращения при чрезмыщелковых переломах плеча у детей. // Актуальные проблемы современной тяжелой травмы: Тез. докл. — СПб, 2001. — С. 93. (Соавт. ЖилаН. Г.).

10. Опыт хирургического лечения чрезмыщелковых переломов плечевой кости у детей при поздней госпитализации. // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: Материалы совещания главных детских ортопедов-травматологов России. — СПб, 2002.

— С. 82 — 83. (Соавт. Жила Н. Г.).

11. Оптимизация хирургического лечения чрезмыщелковых переломов плечевой кости у детей. // Актуальные вопросы и перспективы развития скорой и неотложной медицинской помощи в Еврейской автономной области: Тез. докл. — Биробиджан, 2002. — С. 69 — 71. (Соавт. Жила Н. Г.).

12. Особенности анатомических повреждений при чрезмыщелковых переломах плечевой кости у детей в случаях поздней госпитализации. //Дальневосточный медицинский журнал. — 2003. — № 1. — С. 20 — 25. (Соавт. Жила Н. Г.).

13. Использование переднего доступа при хирургическом лечении осложненных чрезмыщелковых переломах плечевой кости у детей. //Здоровье и образование: Материалы международной научно-практической конференции. — Пермь, 2003. — С. 216. (Соавт. Жила Н. Г.).

1-4. Термографическая семиотика реиннервации кисти при различных видах повреждений нервов у детей с чрезмыщелковыми переломами плечевой кости. //Здоровье и образование: Материалы международной научно-практической конференции. — Пермь, 2003. — С. 217. (Соавт. Жила Н. Г., Фальковский И. В., Леонтьева Т. В.).

Изобретение по теме диссертации.

1. Патент РФ на изобретение в медицине № 2207821 «Оперативный доступ к локтевому суставу». Заявитель — Дальневосточный государственный медицинский университет. Заявка № 2001129764 от 02.11.2001, зарегистрировано 10.07.2003. (Соавт. Жила Н. Г.).

Лечение осложненных чрезмыщелковых переломов плечевой кости (ЧППК) у детей до настоящего времени остается актуальной проблемой детской хирургии. По сведениям литературы [5, 6, 59, 99, 137], эти повреждения составляют от 39 до 77,8% всех переломов нижнего отдела плечевой кости у детей, а по числу и тяжести осложнений занимают ведущее место среди всех переломов локтевого сустава.

Г.А. Баиров и соавт. (1974) отмечают, что процент плохих результатов при лечении переломов области локтевого сустава у детей в 3-9 раз превышает таковой при лечении переломов другой локализации. По мнению Н.Г. Жила и соавт. (1993), в 67% случаев при этой патологии выявлены серьезные ошибки диагностики и оказания врачебной помощи. Довольно частой ошибкой является отсутствие обследования состояния поврежденной конечности на предмет выявления нервно-сосудистых расстройств [109]. Невозможность диагностики этих расстройств путем рентгенологического обследования, недоучет данных клинического обследования и характера травмы, зачастую приводят к развитию скрытых и протяженных во времени нарушений иннервации и кровообращения в дистальных отделах верхней конечности. В подобных случаях у 26,6% детей своевременно не диагностируются повреждения периферических нервных стволов, а у 6,6% — сосудистые нарушения [40]. Поздняя госпитализация этой группы больных усложняет диагностику, увеличивает объем оказания необходимой специализированной помощи и усугубляет прогноз патологии. При этом клиническая картина осложненных ЧППК отражает непосредственно локальное травматическое воздействие, а также регионарные нервные и сосудистые осложнения, которые требуют срочного хирургического вмешательства. В таких случаях врачу необходим алгоритм дифференциальной диагностики и хирургического лечения вышеуказанных состояний. Не смотря на известную тяжесть опасность тяжелых исходов, некоторые авторы [31, 41] методом выбора ЧППК у детей считают закрытую репозицию и скелетное вытяжение, причем без учета осложнений сопровождающих данную травму.

В настоящее время в литературе не представлено единого мнения о степени и глубине повреждений нервно-сосудистых образований области локтевого сустава (ЛС) при ЧППК о динамике этих расстройств во времени. Недостаточно освещены вопросы диагностики, выбора показаний к хирургической ревизии и декомпрессии нервно-сосудистых образований локтевой области при данной патологии вообще и в случаях поздней госпитализации. При этом практически отсутствуют сведения об эффективности избирательной хирургической ревизии нервов и сосудов при острой травме локтевого сустава. Очевидно, что исследования и разработка новых технологий хирургического лечения осложненных ЧППК является актуальной проблемой детской травматологии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшение ранних и отдаленных результатов лечения осложненных чрезмыщелковых переломов плечевой кости у детей.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить клинические особенности, характер сосудистых и неврологических расстройств при осложненных чрезмыщелковых переломах плечевой кости у детей.

2. Разработать способ хирургического лечения осложненных чрезмыщелковых переломов плечевой кости у детей с учетом анатомо-физиологических особенностей.

3. Оценить клиническую эффективность различных методов лечения осложненных чрезмыщелковых переломов плечевой кости у детей и разработать оптимальный алгоритм оперативных вмешательств при данной патологии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

От ранее опубликованных работ данное научное исследование отличается следующими особенностями:

1. Определены клинические типы нервных и сосудистых расстройств при ЧППК у детей.

2. Разработаны новые оперативные доступы к локтевому суставу, адаптированные к анатомо-физиологическим особенностям детского возраста и обеспечивающие выполнение оптимального объема оперативного пособия при осложненных чрезмыщелковых переломах плечевой кости.

3. Разработаны новые способы открытого сопоставления чрезмыщелковых переломов плечевой кости - при ротационном смещении отломков, ротационно-поперечном смещении, значительном разрушении концов костных отломков, оскольчатых переломах.

4. Определены показания, алгоритмы и объемы оперативных вмешательств в зависимости-от степени-тяжести осложненных чрезмыщелковых переломов плечевой кости у детей.

5. С помощью методов статистического анализа доказана эффективность раннего хирургического лечения осложненных чрезмыщелковых переломов плечевой кости у детей.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

Разработанные в процессе диссертационного исследования тактические приемы, способы хирургических вмешательств и алгоритм оперативного лечения осложненных ЧППК у детей способствуют ранней и эффективной реабилитации пострадавших и качественному улучшению результатов лечения данной травматической патологии.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработанные в процессе диссертационного исследования способы хирургических вмешательств и алгоритм оперативного лечения осложненных ЧППК у детей используются в травматологическом и ортопедическом отделениях Детской краевой клинической больницы (г.Хабаровск), травматолого-ортопедическом отделении Амурской областной детской клинической больницы (г.Благовещенск). Результаты диссертационного исследования используются в преподавании на кафедре детской хирургии и ортопедии Дальневосточного государственного медицинского университета.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 14 статей, внедрено 11 рационализаторских предложений, получен патент РФ на изобретение в медицине.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертационных исследований докладывались и обсуждались на научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской хирургии. Перспективы развития» (Хабаровск, 2001); совещании главных детских ортопедов-травматологов России «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии» (Светлогорск, Калининградской области, 2002г.); 28, 32, 49 заседаниях Хабаровского краевого общества детских хирургов и травматологов-ортопедов (2001, 2002, 2003); областной научно-практической конференции детских врачей «Современные технологии в профилактике детской инвалидности» (Благовещенск, 2003).

ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Госпитализацию больных с ЧППК с давностью травмы 6 часов и более следует считать поздней. Целесообразно проводить тщательное клиническое обследование таких пациентов с целью выявления и мониторирования сосудистых и неврологических расстройств в поврежденной конечности на всех этапах лечения.

2. Для больных с осложненными ЧППК следует использовать активную хирургическую тактику на основе разработанного алгоритма хирургических действий, с учетом степени тяжести данной травматической патологии.

3. При хирургическом лечении осложненных ЧППК у детей, сопровождающихся сосудистыми и нервными расстройствами, целесообразно использовать оригинальный передний оперативный доступ, при котором достигаются лучшие функциональные результаты.

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕННЫХ ЧРЕЗМЫЩЕЖОВЫХ ПЕРЕЛОМОВ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ У ДЕТЕЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

Переломы мыщелка плечевой кости являются одним из самых частых повреждений в детском возрасте и составляют 84-89 % от всех переломов локтевого сустава. ЧПГЖ среди других переломов дистального отдела плечевой кости составляют 56,8-77,8%, [5, 6, 41, 43, 46, 59, 89, 98, 105, 136]. У мальчиков данная травма встречается в два раза чаще, чем у девочек (68,4 % и 31,6 % соответственно), что обусловлено особенностями их социального поведения [46].

Как по частоте, так по числу и тяжести осложнений ЧПГЖ занимают ведущее место среди всех переломов в области ЛС. Спектр осложнений довольно широк: размозжение окружающих мягких тканей, в том числе нервов и сосудов, костными фрагментами повреждение росткового хряща, трофические и оссифицирующие процессы в области ЛС [76, 78, 82, 133, 143, 144, 175, 180]. При этом до настоящего времени по отношению к переломам мыщелка плеча четко не определены рамки терминов «несвежий», «застарелый», «срастающийся» и «сросшийся» переломы (табл. 1) [79]. Соответственно имеются различные взгляды на лечебную тактику ЧПГЖ у детей, поздно поступающих на этап специализированной помощи. Вместе с тем, удельный вес обращаемости пострадавших с этим видом травмы в специализированные лечебные учреждения в поздние сроки высок и составляет от 26 до 90 % [41]. В литературе также нет четкого определения временных параметров термина «позднего обращения» (поздней госпитализации) больного с ЧППК в специализированный стационар. ЧППК сопровождаются обширным кровоизлиянием, развитием отека, сдавлением сосудистых и нервных стволов на фоне значительного повышения давления в фасциальных футлярах, вплоть до развития ишемической контрактуры Фолькмана [6, 125, 152, 160, 163, 172].

Таблица 1

Соответствие состояния перелома временным интервалам от момента травмы до обращения за медицинской помощью по данным литературы)

Состояние перелома по времени обращения п\п № Авторы Год Свежие Своевременно не вправленные Несвежие Застарелые Неправильно срастающиеся Неправильно сросшиеся Несрос-шиеся

1. Пресляк И.П. 1961 До 3 дней Свыше 3 дней

2. Косткж В.П. 1962 1 сутки 2-6 сутки Позже 6 суток

3. Колесников Ю.П. 1965 До 5-6 ней Свыше 5-6 дней

4. Ульрих Э.В. 1967 + + +

5. Корж А. А. и соавт. 1969 До 3 дней Свыше 3 дней

6. Луканюк С.П. 1969 До 4-5 ней От 4-5 дней до 2-3 недель Свыше 3 недель

7. Ахвердян И.В. 1970 До 5-6 ней Свыше 5-6 дней

8. Завьялов П. В.5 и соавт. 1978 2-7 дни Свыше 7 дней о

Авторы [6, 41, 48, 160] считают, что осложнения, возникающие при переломах дистального конца плечевой кости у детей, в зависимости от времени их возникновения можно разделить на две группы: ранние — возникающие в момент травмы и в процессе лечения, поздние — возникающие через несколько недель, месяцев, а иногда и лет. В группу ранних осложнений отнесены повреждения периферических нервов, сосудов, образование в области локтевого сустава ишемических пузырей, ишемическая контрактура Фолькмана, некроз тканей, остеомиелит, вторичное смещение отломков; поздних - варусная и вальгусная деформации локтевого сустава, контрактура локтевого сустава, оссификация параартикулярных тканей, образование псевдоартроза, деформирующий артроз локтевого сустава.

Г.А. Баиров (1962) осложнения при ЧППК у детей разделяет на 4 группы по причине их возникновения:

1. Осложнения, полученные в момент травмы: повреждения нервных стволов (9,7 %), сдавление сосудов от смещения отломков (3 %), сочетанные переломы (4,8 %).

2. Осложнения, возникающие в момент закрытой репозиции.

3. Осложнения, возникающие в первые дни после репозиции, обусловленные чрезмерным сдавлением области локтевого сустава и предплечья фиксирующей повязкой, нарастающей гематомой. В тяжелых случаях ишемическая контрактура Фолькмана.

4. Поздние осложнения: оссификация капсулярно-связочного аппарата, оссифицирующий миозит, образование псевдоартроза.

Большую долю в возникновении различных осложнений при переломах мыщелка плечевой кости составляют ошибки в диагностике и лечении. Так С.Я. Долецкий и Ю.Ф. Исаков (1970) приводят следующие типичные врачебные ошибки диагностики и лечения у таких больных:

1. Транспортировка больных без временной иммобилизации.

2. Осуществление рентгенографии в одной или двух проекциях, но не строго в принятых плоскостях. В результате не диагностируются все смещения отломков или они неправильно трактуются.

3. Больные не осматриваются внимательно с целью выявления сопутствующих поражений нервов и сосудов как до закрытой репозиции, так и после нее.

4. Выполнение репозиции под местной анестезией без рентгенографии до и после репозиции, а также без контроля рентгенографией (на 5-6 день) после спадания посттравматического отека.

5. Многократные (более 2-3 раз) безуспешные попытки репозиции, устранение смещения по ширине до рассоединения отломков, способствующие дополнительной травме мягких тканей, наложение после репозиции циркулярной гипсовой повязки.

6. Позднее ослабление иммобилизирующей лонгеты и уменьшение сгибания предплечья в локтевом суставе из-за боязни вторичного смещения при выраженных симптомах нарушения кровообращения.

М.С. Шапиро и соавт. (1986) врачебные ошибки разделяют на три группы: тактические, вследствие несвоевременного оказания специализированной помощи; диагностические, обусловленные недостаточным клиническим обследованием и неправильной интерпретацией полученных результатов обследований; лечебные, связанные с неправильным выбором метода лечения, многократными закрытыми репозициями, неадекватным обезболиванием, ведением послеоперационного периода. Эти же авторы к числу тактических ошибок относят позднее направление пациентов с ЧППК на этап специализированной помощи, в том числе после безуспешных попыток закрытой репозиции. По их данным, в течение первой недели направлено 41,5% таких больных, до двух недель —

33,6%, до 1 месяца - 15,5% и более одного месяца - 10,4%. Второй причиной позднего направления называются дефекты организации рентгенологического обследования. Третья тактическая ошибка -наблюдение за больными с чрезмыщелковыми переломами после репозиции отломков в амбулаторных условиях, когда при отсутствии постоянного и должного контроля за повязкой, состоянием отека возрастает возможность вторичного смещения, развития ишемических расстройств в конечности и локальных некрозов мягких тканей, по месту давления повязки.

Другие авторы [60, 109 110, 133] к диагностическим ошибкам в первую очередь относят недооценку или отсутствие проведения исследований на предмет нарушения иннервации и кровообращения в конечности при обращении за медицинской помощью и во время лечения, особенно после проведения манипуляций: закрытой репозиции, наложения скелетного вытяжения и в процессе лечения скелетным вытяжением и т.п. Так М.С. Шапиро и соавт. (1986) указывают, что при анализе повреждений нервов, составивших 27,9 % к общему числу ЧППК, не представилось возможным дифференцировать их по времени возникновения. На втором месте среди диагностических ошибок стоит неправильная трактовка рентгенограмм (14,7 %), их низкое качество, неправильные или нестандартные укладки при рентгенологическом исследовании локтевого сустава. Ошибки лечения, по данным тех же авторов, допущены в 81,7 % случаев.

Одной из причин возникновения ошибок и связанных с ними осложнений при лечении чрезмыщелковых переломов плечевой кости у детей является то, что часть детей получает амбулаторную и стационарную травматологическую помощь в учреждениях для взрослых. Естественно, что применение одной и той же тактики при лечении переломов у детей и взрослых, без учета анатомо-физиологических особенностей растущего организма, накладывает свой отпечаток на исходы, а в ряде случаев приводит к серьезным, непоправимым осложнениям [40, 121, 128].

На этапе лечения чрезмыщелковых переломов плечевой кости у детей допускается наибольшее количество ошибок, при этом на первом месте (30%) стоит не устраненное угловое смещение во фронтальной и сагиттальной плоскостях [82]. Следующая ошибка - откладывание оперативного лечения до окончания роста, что признается нецелесообразным с нескольких точек зрения: при наличии деформации страдает сила мышц поврежденной конечности, при длительном существовании деформации формируются вторичные деформации костей, образующих локтевой сустав; при угловом разгибательном смещении дистального фрагмента отмечается травмирование головки луча и венечного отростка при попытке сгибания предплечья; при длительном существовании деформации у детей формируется неправильный двигательный стереотип, который после операции необходимо перестроить; длительное существование деформации оказывает негативное воздействие на психику ребенка, особенно у девочек 13-14 лет, которые стесняются своего физического недостатка и пытаются скрыть его от сверстников и окружающих [72, 82].

Расстройство кровообращения в конечности при ЧППК, наиболее грозное осложнение, сопровождающееся различными по глубине изменениями во всех тканях, вплоть до гангрены с развитием устойчивых ишемических контрактур и потерей функции конечности, ведущей к тяжелой инвалидности .» (цит. по Волкову М.В. и соавт. 1978). По наблюдениям разных исследователей [6, 41, 99, 100, 150, 160], частота их колеблется от 1,7 до 12 %. Г.А. Баиров (1962), сдавления плечевой артерии наблюдал у 3 % пациентов с ЧППК, когда при первичном осмотре пульс на лучевой артерии был резко ослаблен или не прощупывался. П.В. Завьялов и соавт. (1978) из 111 больных с несвежими чрезмыщелковыми и надмыщелковыми переломами плечевой кости сосудистые расстройства нашли у 13 (11,7 %).

Сдавление плечевой артерии может быть вызвано гематомой, отеком и костными отломками [141]. Наиболее опасно, в плане развития сосудистых расстройств, разгибательное смещение отломков, при этом сдавление плечевой артерии может вызываться острым краем центрального отломка [125, 126], а по мнению P.J.W. Rowell et al. (1975), надблоковая артерия, подходящая к блоку, при смещении дистального отломка кзади также резко натягивается, вызывая перегиб плечевой артерии.

А.В. Руцкий (1975) отмечает, что сосудистые осложнения могут возникнуть вследствие следующих причин: смещения плечевой артерии кзади (вывих артерии), ущемления артерии между отломками, перегиб артерии на остром крае центрального отломка плечевой кости. Разрывы плечевой артерии при чрезмыщелковых переломах плечевой кости представляют собой большую редкость и описания их в литературе единичны [4, 6, 41].

Т.И. Назаренко и соавт. (1999) отмечают, что в случаях, когда повышение давления в фасциальных футлярах не превосходит по длительности 4-6 часов, изменения, возникающие в тканях, носят обратимый характер и полное восстановление их функции происходит сразу после устранения компрессии. Продолжительность компрессии свыше 8 часов приводит к постоянной потере функции мышечной ткани с развитием ишемической контрактуры Фолькмана. Следовательно, период от 6-8 часов после получения травмы является критическим, таким образом, обращение больного с ЧППК после 6 часов от момента получения травмы следует считать "поздним обращением", поскольку отрезок времени от 6-8 часов после травматического воздействия считается критическим в развитии необратимых изменений в тканях [124].

П.Я. Фищенко (1969) указывает, что помимо травмирования сосудов и других тканей при переломе кости причиной нарушения кровообращения и последующего ишемического поражения могут стать значительные погрешности, допускаемые при лечении детей, получивших травму. В большей степени это связано с отсутствием должного врачебного контроля за поврежденной конечностью.

Нарушение кровообращения при переломах костей конечностей обусловлено следующими патогенетическими факторами: повышением давления в окружающих перелом тканях вследствие гематомы или отека и, как следствие, сдавление сосудов, посттравматический тромбоз, который препятствует нормальному венозному оттоку [123]. Это ведет к развитию мышечно-фасциального компартамент-синдрома (КС). Известно, что в норме давление внутри фасциальных футляров составляет от 0 до 8 мм рт. ст. Кровоснабжение и нервная передача начинают страдать при повышении давления внутри фасциальных влагалищ до 30 мм рт. ст. В тех случаях, когда повышение давления в фасциальных футлярах не превосходит по длительности 4-6 часов, изменения, возникающие в тканях, носят обратимый характер и полное восстановление их функции происходит сразу после устранения компрессии. Продолжительность компрессии свыше 8 часов приводит к постоянной потере функции мышечной ткани с развитием ишемической контрактуры Фолькмана [73].

Достаточно частым осложнением при ЧПГЖ у детей является повреждение периферических нервов [26], что по сообщениям разных авторов встречается в 6-16 % [6, 155, 156, 159, 166, 176, 178, 180, 181, 185, 186, 192, 195, 204], или же в 42,4% [153]. Разные авторы дают различные сведения о том, какой из нервов наиболее часто повреждается при ЧППК, одних - это лучевой нерв [180, 197, 204], других [173, 155, 159, 163, 181] -срединный, третьих [155, 165]-локтевой.

С.С. Campbell et al. (1995) сообщает о высокой частоте (49 %) сочетания сосудистых и неврологических нарушений, коррелирующих с определенным типом смещения костных отломков. Повреждения периферических нервов разнообразны по тяжести: от самого легкого — ушиба, до полного перерыва нервного ствола. Повреждение нерва, возникшее в момент травмы принято считать первичным, в процессе лечения - вторичным [26]. Основной причиной повреждения нервов считается травматизация их острыми концами костных отломков как в момент травмы, так и в процессе лечения вследствие неосторожных грубых и многократных репозиций. Причинами вторичного повреждения нервов может явиться сдавление его нарастающей гематомой или отеком, повреждение во время закрытого одномоментного вправления, сдавление гипсовой повязкой, сместившимся фрагментом, при проведении спиц для скелетного вытяжения или остеосинтеза, нерв может быть втянут в рубцовую ткань или костную мозоль при неправильном сращении перелома [26].

А.В. Руцкий (1975) отмечает следующие причины повреждения нервов: натяжение нерва на остром крае отломка, ущемление между отломками, сдавление мозолью или рубцом, частичный разрыв нерва, эндоневральная неврома.

По данным Т.И. Назаренко и соавт. (1999) нервные стволы, проходящие внутри фасциальных футляров, более стойки к длительной компрессии (при развитии компартамент-синдрома): параличи развиваются при продолжительности воздействия повышенного давления более 12 часов. Тем не менее, в развитии патогенеза повреждения нервных стволов участвует несколько патологических моментов: прямая травма в момент разрушения кости и смещения отломков, имплозионный эффект (резкое изменение тканевого давления в момент перелома), растяжение стволов и ишемия [4, 6, 126, 172, 183].

Образование обширных эпидермальных пузырей, заполненных серозной или кровянистой жидкостью, на коже в области JIC и прилегающих отделах плеча и предплечья, возникающих на вторые сутки и последующее время после травмы - так же относят к осложнениям и считают симптомам нарушения кровообращения и иннервации, своеобразными признаками трофических расстройств в тканях конечности. Трофические расстройства: обширные отеки, кровоподтеки, ослабление или исчезновение пульса на лучевой артерии, эпидермальные пузыри или экскориации лопнувших пузырей - являются типичными для несвежих чрезмыщелковых переломов [41].

Сочетанные переломы не относят к осложнениям, однако они в значительной мере утяжеляют течение травмы. Наиболее часто ЧППК сочетаются с переломами предплечья, а особенно в нижней его трети. Механизм таких повреждений типичен — падение на кисть вытянутой руки [56, 142]. По наблюдениям Г.А. Баирова (1962), такое сочетание отмечено у 4,8 % пациентов с чрезмыщелковыми переломами, а Н.Ф. Сыса (1988) сообщает о 26 пациентах, лечившихся в отделении за 23 года.

Открытые ЧППК, по мнению авторов [4, 6, 39, 57], достаточно редки. Они встречаются, как правило, при значительном смещении костных отломков, при этом острый край проксимального отломка перфорирует кожу по передней поверхности локтевой области.

К поздним и типичным осложнениям переломов области локтевого сустава относят параартикулярные оссификации, которые встречаются, по данным разных авторов, у 4-70 % детей, перенесших переломы дистального отдела плечевой кости. [41, 76, 77, 79, 81, 82, 85]. Наиболее предрасположена к развитию указанного патологического процесса нижняя порция брюшка плечевой мышцы. Первые рентгенологические признаки патологического процесса появляются с 3-4 недели, завершаются к 3-6 месяцу [133, 183]. Некоторые авторы [9, 56] сходится во мнении, что травматические оссификаты чаще наблюдаются у больных с осложненными переломами, которым производились многократные репозиции с применением грубого насилия, при вправлении без обезболивания, при применении насильственных пассивных движений.

Каждая локализация и вид перелома требуют индивидуального подхода в выборе тактики и метода лечения. Процент неудач при закрытых репозициях ЧППК достаточно велик. Так, по данным С.П. Луканюк (1969), одномоментная закрытая репозиция была неудачной у 35% больных. Другие авторы [22, 46] при закрытых репозициях ЧППК достигали сопоставления отломков у 24-25 % больных. П.В. Завьялов и соавт. (1978) отмечают, что при репозиции чрезмыщелковых переломов плечевой кости в ближайшие сроки после получения травмы процент хороших результатов можно увеличить до 40-70%. Однако это достигается несколькими попытками, что небезразлично для мягких тканей конечностей.

По мнению авторов [39, 41, 71], плохие исходы закрытых репозиций и неудачи объясняются несколькими причинами: чем больше времени проходит после получения перелома, тем труднее и менее эффективна закрытая репозиция. Кроме того, результативность закрытой репозиции определяется величиной и направлением смещения отломков. Так со смещением дистального отломка в лучевую сторону и без бокового смещения одномоментная репозиция была безуспешной только у 14% больных, а со смещением дистального отломка в локтевую сторону - в 78% случаев.

Авторы [4, 6, 10, 41, 91, 146] указывают, что самым благоприятным временем для оказания специализированной помощи больным являются первые часы после травмы, когда еще не успевают развиться такие патологические процессы, как значительный отек, кровоизлияния и трофические изменения. Они же отмечают, что эти явления резко выражены на вторые сутки и позже, что в значительной степени затрудняет репозицию отломков и, по мере их развития, эффективность репозиции снижается.

Еще в работах 1936 - 1939 годов, Л.Г. Смоляк доказал, что переломы области локтевого сустава нуждаются в особенно тщательной репозиции отломков, так как оставленные деформации, в отличие от переломов других костей, не компенсируются с возрастом, а имеют тенденцию к увеличению» (цит. по Г.А. Баирову, 1962).

В. Barz et al. (1973) указывают, что при переломах данного рода, целью лечения является максимально точное и быстрое анатомическое вправление, обеспечивающее оптимальную функцию локтевого сустава.

В.А. Подражанский (1974) отмечает, что довольно часто не удается полностью устранить сложное смещение отломков ручным способом из-за наступившего отека, а нередко и интерпозиции между отломками, тем более что при данных видах переломов необходимо точное сопоставление отломков.

Таким образом, исследования авторов [27, 91, 149] подтверждают идею о необходимости полного устранения всех смещений отломков плечевой кости независимо от их вида, направления и величины. П.В. Завьялов и соавт. (1978) утверждают, что наиболее рациональным методом лечения при несвежих ЧППК является постоянное скелетное вытяжение. Они объясняют это тем, что отломки сопоставляются без дополнительной травмы области локтевого сустава, при этом сохраняется постоянная возможность наблюдения за кожей, отеком, исключается возможность вторичного смещения отломков. В.Р. Ганул (1974) указывает, что метод скелетного вытяжения особенно показан у больных с ущемлениями и повреждениями нервов. Одновременно он признает, что одномоментное вправление таких переломов, как правило, дополнительно травмирует мягкие ткани и нервные стволы, значительно ухудшая функциональный результат.

Е.П. Кузнечихин и соавт. (1999) указывают на то, что значительное смещение чрезмыщелкового перелома с выраженным отеком мягких тканей и явлениями пареза срединного и локтевого нервов является показанием к наложению скелетного вытяжения за спицу Киршнера, проведенную через проксимальный метафиз локтевой кости.

А.В. Руцкий (1975) на основании большого клинического опыта, лечения больных с переломами локтевого сустава делает вывод о нецелесообразности одномоментной закрытой репозиции ЧППК.

Одномоментное закрытое вправление перелома расширяет зону повреждения мягких тканей, по сравнению с которой операционная травма ничтожно мала.

Чрескостный закрытый остеосинтез ЧППК имеет ряд своих неоспоримых преимуществ, так как он мало травматичен, позволяет в большинстве случаев добиться точной репозиции закрытым путем, стабильно фиксировать отломки костные на весь период сращения с возможностью ранних движений в суставе как с помощью шарниров, так и без них. С другой стороны, технически сложный метод лечения увеличивает количество и разнообразие осложнений [1, 44, 45, 49].

Чрескожная фиксация отломков спицами после проведения закрытой репозиции требует идеальных исходных условий для проведения закрытой репозиции [1, 89, 188].

Оперативное лечение осложненных переломов плечевой кости у детей имеет свою историю. Lane (1905), Ranzi (1906), Key (1924) сообщали о неудовлетворительных результатах закрытой репозиции, предлагая применение оперативного метода. По-видимому, в то время хирургический метод был дискредитирован, так как в ряде случаев предпринимались вмешательства без учета анатомо-физиологических особенностей растущего организма» (цит. по Г.А. Баирову, 1962). До настоящего времени открытый метод лечения ЧППК у детей используется недостаточно широко. Одна из причин - это боязнь повреждения дистальной зоны роста плечевой кости при выполнении остеоситеза. Однако данные литературы [169, 177, 189] свидетельствуют о необходимости точной репозиции и стабильной фиксации отломков, что может быть осуществлено только открытым методом, поскольку даже при ротационном смещении дистального отломка кнутри свыше 10-15° периферический отломок имеет тенденцию к варусному наклону [48].

Ряд авторов [31, 58] признавая эффективность и целесообразность оперативного метода лечения делают это с определенной долей осторожности, что заключается в следующем: они признают приоритет открытых методов лечения ЧППК у детей, но с оговоркой - делать репозицию через «щадящие» доступы - иными словами использовать доступы малых размеров с малым углом оперативного действия. Однако при использовании оперативных доступов малых размеров, травмируются края операционной раны, при растягивании их крючками, что наносит дополнительную травму оперируемой области [72, 123].

P.P. Симон и соавт. (1998) определяют следующие показания к оперативному лечению переломов: 1) наличие внутрисуставных переломов со смещением; 2) наличие сочетанных переломов с повреждением артериального ствола; 3) если опыт врача подсказывает, что оперативное лечение даст лучший результат; 4) безуспешность закрытой репозиции; 5) при наличии патологического перелома, обусловленного метастазом; 6) больным, для которых нежелателен постельный режим.

Частные показания для оперативного лечения ЧППК разными авторами определяются с использованием различных принципов. Г.А. Баиров (1962) считает показанием к оперативному лечению оставшееся после двукратной закрытой репозиции смещение дистального отломка, грозящее значительным нарушением формы и функции конечности, а лучшим сроком для проведения операции определяет первые 2-3 дня после травмы. К.Н. Борисевич (1977) считает показанием к оперативному лечению ЧППК наличие осложнений, неблагоприятное положение отломков, застарелые и неправильно срастающиеся переломы после безуспешного консервативного лечения.

По мнению М.Д. Бурина и соавт. (1990), показаниями к открытой репозиции ЧППК может служить значительная мышечная интерпозиция, стойкие неврологические расстройства неподдающиеся консервативной терапии, однако оперативная тактика приводит к стойкой контрактуре.

В.П. Кузнечихин и соавт. (1999) рекомендуют оперировать больных с ЧППК в тех случаях, когда при помощи закрытой одномоментной репозиции не удается сопоставить отломки. Например, при чрезмыщелковом оскольчатом Т-образном переломе после исчезновения отека, через 3-4 дня после травмы. В то же время авторы отмечают, что открытая репозиция и металлостеосинтез спицами Киршнера позволяет создать стабильность положения отломков, добиться конгруэнтности суставных поверхностей и хороших функциональных результатов.

Лечение повреждений периферических нервов при ЧППК многие авторы [115, 116] рекомендуют производить только при полном перерыве нервных стволов. P.R. Lipscomp et al. (1955) предпочитают оперировать сразу после установления диагноза. Они указывают, что раннее хирургическое вмешательство безопасно, а выжидание грозит дальнейшей травматизацией нерва и нарастанием мышечной атрофии. С.Д, Терновский (1960) считает, что если нерв пострадал, то не следует ждать 4 месяца, а необходимо установить характер его повреждения (ушиб или перерыв) и, в зависимости от этого, предпринять оперативное или консервативное лечение. М.В. Волков и соавт. (1978) отмечают, что редкость полного анатомического перерыва при закрытых переломах обеспечивает благоприятный прогноз и оправдывает отсрочку решения вопроса об оперативном лечении в пределах допустимого срока - не более 3 месяцев после травмы. М.Ш. Сабиров и соавт. (1988) считают, что при повреждениях периферических нервов при диафизарных переломах плеча и травмах области локтевого сустава у детей, в большинстве случаев консервативное лечение приводит к полному восстановлению функции нерва. Противопоказанием к оперативному лечению является отсутствие эффекта от консервативного лечения в течение 1,5-2 месяцев, а ревизия нерва позже 3-4 месяцев грозит необратимыми изменениями в дистально расположенных мышцах, потерявших иннервацию.

При описании в литературе самих методик оперативного лечения ЧППК встречаются различные мнения. Выявляются разночтения в описании оперативных доступов, названиях доступов, а так же одинаковое толкование терминов «оперативный доступ» и «кожный разрез». Открытая репозиция костных фрагментов, как и любая хирургическая операция, сочетает в себе два неразрывных компонента — оперативный доступ и оперативный прием. [23]. По выражению выдающегося русского ученого В.И. Шевкуненко (1934): «. под именем рационального доступа понимается такой способ обнажения органа, который дает при наименьшей травме наибольший простор для операции».

Описано большое количество различных оперативных доступов к области локтевого сустава при ЧППК, они могут быть систематизированы по следующим группам:

1. По основной цели: непосредственно к отломкам плечевой кости, к магистральным сосудам и нервам области локтевого сустава, доступы преследующие комбинированную цель.

2. По форме кожного разреза: линейные и фигурные (дугообразные, волнообразные, углообразные, зигзагообразные).

3. По ориентации разреза: продольно ориентированные, поперечно ориентированные.

4. По расположению на поверхности локтевого сустава: задние, передние, латеральные, медиальные.

Для осуществления открытой репозиции ЧППК хирургами [6, 10, 41, 72, 99, 109, 125, 151, 174, 206] наиболее часто используются задние доступы.

Положительным моментом задних продольных доступов является их техническая простота, возможность быстрого ушивания раны, отсутствие противопоказаний для ранних движений в суставе, если не нарушается анатомическая непрерывность сухожильно-мышечного аппарата, а также небольшая травматичность [174].

Боковые доступы к локтевому суставу считаются менее травматичными по сравнению с задними. [109]. Н.Ф. Сыса (1986) предпочтение отдает передневнутреннему разрезу при смещении дистального отломка плечевой кости в лучевую сторону и наружному разрезу при смещении в локтевую сторону.

В литературе не отражены сведения об использовании с целью репозиции чрезмыщелковых переломов плечевой кости передних доступов.

Способы фиксации костных отломков, после их сопоставления открытым способом, достаточно известны. Это сшивание отломков, «прикалывание» иглами или спицами, с оставлением свободных концов спиц над кожей или с погружением их [3, 4, 6, 10], фиксация капроном [47], внеочаговая фиксация аппаратами [44, 45]. Однако в связи со сложным анатомическим строением дистального отдела плечевой кости, общепринятым методом фиксации отломков плечевой кости при ЧППК у детей является остеосинтез спицами, проведенными перекрестно из дистального отломка в проксимальный. При этом многими авторами отмечен наиболее трудный момент: проведение спиц из широкого дистального в узкий центральный [120]. И.В. Ковалишиным (1973) предложен дугообразный фиксатор (фиксатор Ковалишина), не нашедший широкого применения, однако отмеченный и применяемый отдельными авторами [19]. В литературе мы не обнаружили сведений о применении накостного остеосинтеза при данных переломах у детей.

Результаты лечения чрезмыщелковых переломов плечевой кости у детей определяются правильностью действий, на всех этапах лечебно-диагностического процесса. Неблагоприятные последствия чрезмыщелковых переломов плечевой кости длительное время сопровождают своих пациентов, вынуждая к проведению лечебных действий направленных на их преодоление. Так, по данным Г.Н. Ипполитова (1975), после проведенного консервативного лечения таких переломов вальгусная деформация локтевого сустава отмечена была у 44,3 % детей, а варусная - у 35,7 %.

Таким образом, ЧППК занимают значительную долю в структуре детского травматизма. Данный вид травмы сопровождается большим количеством осложнений и последствий, в том числе повреждениями периферических нервов, острыми сосудистыми нарушениями, сочетанными переломами, открытыми переломами, вторичными смещениями отломков, трофическими расстройствами в верхней конечности оссифицирующими процессами локтевой области, посттравматическими деформациями локтевого сустава и его контрактурами. Большой риск возможных осложнений требует быстрого, рационального оперативного решения сложившейся травматической ситуации. При этом в литературе не определены конкретные временные рамки в отношении терминов, обозначающих переломы поздно подвергнутые лечению, вследствие позднего обращения, несвоевременного направления на этап специализированной помощи и неправильного лечения. Так же нет четких данных о том, как оказывать помощь таким больным при поздней госпитализации. При анализе данных литературы отмечено, что в хирургии детского возраста, и детской травматологии в частности, сложились традиционные подходы лечения ЧППК: малоинвазивность — скелетное вытяжение, на фоне которого конкретизируются и определяются характеристики симптомов, и больные оперируются при их четком проявлении. При этом отсутствует системный подход к лечению осложненных ЧППК, что требует уточнения показаний к оперативному лечению и усовершенствования способов оперативных вмешательств при данной травматической патологии.

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выводы

1. Степень тяжести ЧППК у детей увеличивается в зависимости от времени, прошедшего с момента травмы. У больных с ЧППК, госпитализированных через б и более часов после травмы, во всех случаях выявляется клиника повреждения нервных стволов и в 80% случаях регионарные нарушения кровообращения в поврежденной конечности.

2. При I степени тяжести ЧППК целесообразно использовать задний оперативный доступ. При II степени тяжести ЧППК оперативное вмешательство целесообразно выполнять с использованием переднего оперативного доступа, при этом задний оперативный доступ можно использовать в тех случаях, когда отсутствуют симптомы нарушения регионарного кровообращения в конечности. При III степени тяжести ЧППК показано использование переднего оперативного доступа с ревизией всех сосудистых и нервных стволов верхней конечности.

3. Хирургическое лечение осложненных ЧППК у детей в 80,4% случаев позволяет добиться положительных результатов. Клиническая эффективность хирургического лечения по критерию снижения анатомо-функциональных нарушений превосходит методы консервативного лечения: СОР по развитию различных неблагоприятных исходов колеблется от 27% до 100%; ОР - от 0 до 0,7; ЧБНЛ - от 1,1 до 7,9.

4. Хирургическое лечение осложненных ЧППК у детей позволяет в 100% случаев добиться полного совмещения костных отломков и повысить клиническую эффективность лечения по критерию отличных результатов: ПОП - 440% (95%ДИ от 179% до 1059%).

Практические рекомендации

1. Больные с ЧППК на всех этапах оказания медицинской помощи должны в обязательном порядке мониторироваться на предмет наличия и динамики неврологических и сосудистых осложнений. Такие больные должны госпитализироваться в специализированные детские травматологические (травматолого-ортопедические) отделения.

2. При нетяжелых осложненных ЧППК (I, II степени), когда возникает необходимость в оперативном доступе по задней поверхности JIC, целесообразно использовать оригинальный задний доступ к локтевому суставу, который обеспечивает большой угол операционного действия при минимальном повреждении трицепса и исключает повреждение суставного хряща и проксимальной зоны роста локтевой кости.

3. При тяжелых осложненных ЧППК целесообразно использовать передний оперативный доступ, позволяющий производить широкую декомпресси-онную препаровку тканей, ревизию и реконструкцию сосудистых и нервных стволов верхней конечности с применением микрохирургической техники.

4. При хирургическом лечении ЧППК необходимо сопоставлять отломки плечевой кости точно по линии излома с фиксацией их спицами Киршнера.