Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Хирургическое лечение хронических болезней лимфоидного кольца глотки у детей

— __на правах рукописи

00

СВЕТЛОВА Евгения Александровна

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ ЛИМФОИДНОГО КОЛЬЦА ГЛОТКИ У ДЕТЕЙ

14 00 04 - Болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□ ОЗ 1G939G

Москва, 2008

003169396

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации

Научный руководитель.

доктор медицинских наук Якушенкова Анна Перпаримовна

Официальные оппоненты-доктор медицинских наук

профессор Магомедов Магомед Маллаевич

(Российский государственный медицинский университет)

доктор медицинских наук Солдатский Юрий Львович

профессор

(Московская медицинская Академия им ИМ Сеченова)

Ведущее Учреждение- Российский университет дружбы народов

Защита состоится «_»_2008 года в 14 часов на заседании

диссертационного Совета Д 208 072 11 при Российском государственном медицинском университете по адресу 117997, г Москва, ул Островитянова, д 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета по адресу- 117997, г Москва, ул Островитянова, д 1

Автореферат разослан «___»_2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета, Доктор медицинских наук, профессор

Г.Д Лазишвили

Актуальность темы

Восстановления физиологического носового дыхания не всегда удается добиться при консервативном лечении Операции на лимфоидном кольце глотки являются самыми распространенными (ИБСолдатов, 1981) Частые простудные заболевания, резкое нарушение носового дыхания, аденоиды II и III степени (а при поражении уха - также аденоиды I степени, поскольку необходимо освобождение устья слуховой трубы), рецидивирующие и хронические трахеобронхиты, пневмонии, бронхиальная астма, рецидивирующие и хронические заболевания околоносовых пазух, тугоухость, секреторные, рецидивирующие и хронические отиты, нарушение речи, психоневрологические и рефлекторные расстройства являются показаниями к аденотомии (М Р Богомильский, В Р Чистякова, 2001) Патологические изменения в носоглотке при гипертрофии аденоидов разнообразны и требуют дифференцированного подхода к их коррекции, поэтому, проведенная традиционным способом аденотомия не может их устранить (М Н Мельников, А С Соколов, 2000) Техническое несовершенство классической аденотомии связано с тем, что операция производится вслепую (А В Фотин, 1973; Л М Ковалева, А А Ланцов, 1995) Кроме того, после классической аденотомии у детей с перинатальной энцефалопатией в анамнезе наблюдается отрицательная динамика ЭЭГ-показателей Это связанно, по-видимому, с неблагоприятным воздействием агрессивного оперативного вмешательства на ЦНС ребенка, адаптационные возможности которой снижены в результате ее перинатального повреждения (Е В Борзов, 2002) XV МеиБег (2000) считает, что необходим визуальный контроль за операционным полем при выполнении аденотомии.

Разработка современной гибкой и жесткой эндоскопической аппаратуры на основе волоконной оптики с высокой разрешающей способностью совершила настоящий революционный переворот в большинстве областей хирургических специальностей Современное эндоскопическое исследование верхних дыхательных путей является быстрым и надежным способом

диагностики причин дыхательных расстройств у детей различных возрастных групп (Т.И Гаращенко, 1996) Внедрение микро- и эндоскопических методов, совершенствование анестезиологического пособия позволило улучшить результаты оперативного лечения. В настоящее время благодаря внедрению новых технологий расширяется разнообразие предлагаемых способов выполнения визуально контролируемой аденотомии, идет активный поиск совершенствования методов хирургического лечения хронических болезней лимфоидного кольца глотки у детей

Цель исследования:

Повышение эффективности хирургического лечения хронических болезней лимфоидного кольца у детей

Задачи исследования:

1 Оптимизировать технику проведения визуально контролируемого хирургического лечения болезней лимфоидного кольца глотки у детей

2 Определить эффективность и безопасность предложенной техники оперативного лечения хронических болезней лимфоидного кольца глотки у детей

3 Разработать оптимальные варианты предоперационной подготовки и послеоперационного ведения детей

4 Изучить отдаленные результаты проведенного оперативного лечения в сроки от б месяцев до 3-х лет

Научная новизна исследования. В работе впервые решена задача оптимизации проведения оперативного вмешательства на глоточной миндалине под визуальным контролем без вывешивания мягкого неба на катетерах, что позволяет уменьшить послеоперационный отек мягкого неба, исключить развитие реактивного отека слизистой оболочки полости носа, обеспечив при этом достаточный

операционный доступ, как через полость рта, так и носа. Впервые создан инструмент позволяющий поднимать и фиксировать мягкое небо во время оперативного вмешательства Впервые разработана и применена новая техника оперативного лечения с использованием созданного нами инструмента -небоподъемника Впервые разработан алгоритм хирургического вмешательства на глоточной, небных миндалинах и полости носа с применением небоподъемника Впервые отслежены отдаленные результаты использования описанной в работе техники оперативного лечения хронических болезней лимфоидного глоточного кольца у детей

Практическая ценность работы.

Внедрение в практику детских оториноларингологов предложенного нами метода хирургического лечения хронических болезней лимфоидного кольца глотки с использованием небоподъемника позволяет упростить технику проведения оперативного лечения с визуальным контролем, уменьшить выраженность реактивных явлений в раннем послеоперационном периоде, получить высокое качество отдаленных результатов Использование данного метода повышает эффективность работы ЛОР-стационаров при выполнении самой распространенной в детской оториноларингологии операции -аденотомии, уменьшает риск возникновения осложнений

Внедрение результатов исследования в практику.

Разработанные методы лечения прошли апробацию и внедрены в практику работы ЛОР-отделения корпуса №3 Федерального государственного учреждения «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ, Федерального государственного учреждения «Поликлиника консультативно-диагностическая» Управления делами Президента РФ, Федерального государственного учреждения «Поликлиника детская» Управления делами Президента РФ Полученные результаты будут использоваться в учебном процессе при чтении лекций и на практических

занятиях на курсе оториноларингологии Федерального государственного учреждения «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ

Полученные результаты используются в учебном процессе при чтении лекций и на практических занятиях на курсе оториноларингологии Федерального государственного учреждения «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ

Апробация диссертации.

Материалы диссертации доложены на V Конгрессе Российского общества ринологов в г Новосибирске, 2003 г, Конференции, посвященной 35-летию Учебно-научного центра Медицинского центра Управления делами Президента РФ. Москва, 2003 г, VI Конгрессе Российского общества ринологов, Санкт-Петербург, 2005 г, VII Конгрессе Российского общества ринологов, Таганрог, 2007

Положения, выносимые на защиту:

1. Возможность проведения визуально контролируемой аденотомии без вывешивания мягкого неба на катетерах

2 Эффективность обеспечения операционного доступа и визуального контроля при использовании предложенного нами нёбоподьемника

3 Эффективность используемой нами техники оперативного лечения хронических болезней лимфоидного кольца глотки по показателям отдаленных результатов

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них - 7 в центральной печати, одна - за рубежом Получен патент на полезную модель «Нёбоподъемник» № 67431 от 09 04 2007г Перечень опубликованных работ приводится в конце автореферата

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста, содержит 12 таблиц и иллюстрирована 33 рисунками Работа состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (из них 120 отечественных и 24 зарубежных)

Содержание работы:

Проведены консультации, клиническое обследование, хирургическое

лечение и исследование в катамнезе (от 0,5 до 3 лет) 200 детей в возрасте от 3-х до 15-ти лет с хроническими болезнями лимфоидного кольца глотки Все пациенты находились на лечении в детском ЛОР-отделении Федерального государственного учреждения «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ и прооперированы автором работы Возрастной и половой состав пациентов представлен в таблице 1

Таблица 1

Распределение наблюдаемой группы детей по полу и возрасту

Пол Возрастные группы Всего

3-6 лет 7-11 лет 12-15 лет

Мальчики 45 51 21 117

Девочки 32 36 15 83

Всего 77 87 36 200

Из приведенной таблицы видно, что среди больных преобладают дети дошкольного и младшего школьного возраста

Основными жалобами для обращения к оториноларингологу были: частые ОРВИ с затяжными ринитами, синуситами, отитами, затрудненное носовое дыхание, храп.

В анамнезе все дети получали различную консервативную терапию, но без выраженной положительной динамики. Ранее 14 (7%) детей перенесли аденотомию под местной анестезией также без эффекта.

Оториноларингологический осмотр включал в себя: переднюю риноскопию, которая проводилась всегда до и после анемизации слизистой оболочки полости носа, отоскопию, фарингоскопию.

Неоценимую по объему информацию дает эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки жесткими эндоскопами. Оно проводилось детям после тщательной анемизации слизистой оболочки полости носа, туалета носа и анестезии слизистой оболочки 10% раствором лидокаина с использованием 0° и 30° оптики диаметром 1,9; 2.7 и 4.0 мм фирмы Karl Storz (Германия) (рис.1).

Рис.1. Эндоскопическая картина правой половины носа. Эндоскоп 0е.

Просвет хоаны заполнен аденоидными вегетациями, циркуляция слизистого отделяемого в области глоточного устья слуховой трубы.

Однако надо отметить, что на практике проведение эндоскопического исследования полости носа и носоглотки у детей дошкольного возраста, а часто и младшего школьного возраста под местной анестезией бывает весьма затруднительно. В большинстве случаев удается осмотреть полость носа оптикой в самом широком месте - нижний носовой ход и просвет хоан, носоглотку. С одной стороны это обусловлено малыми размерами полости носа ребенка, с другой стороны - его настроем на осмотр. Поэтому в решении вопроса о необходимости оперативного лечения обязательно учитывались данные анамнеза и дополнительных методов исследования.

До 80% пациентов, пришедших к нам на первичный осмотр ранее уже были консультированы специалистами и имели рентгеновские снимки носоглотки в боковой проекции, подтверждающие наличие гипертрофированной лимфойдной ткани глоточной миндалины На рис.2, представлена рентгенограмма часто болеющего респираторными инфекциями ребенка направленного к нам на оперативное лечение с диагнозом: Аденоиды III степени, храп.

Рис.2. Рентгенограмма носоглотки пациента В., 4 лет с аденоидами III степени.

После проведенного обследования, включающего в себя риноскопию, фарингоскопию, отоскопию, эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки, переднюю активную риноманометрию, а также учитывая имеющиеся данные анамнеза и дополнительных методов исследования, нами были выявлена следующая патология ЛОР-органов у наблюдаемых 200 детей (таблица 2).

Таблица 2

Болезни ЛОР-органов у наблюдаемой группы детей (п=200)

Диагноз Количество наблюдений

Аденоиды П-Ш степени 186

Рецидив аденоидов 14

Гипертрофия нёбных миндалин П-Ш степени 57

Хронический декомпенсированный тонзиллит 12

Хронический компенсированный тонзиллит 15

Аллергический ринит 11

Вазомоторый ринит 7

Папиллома маленького язычка или мягкого неба 3

Храп 93

Экссудативный средний отит 4

Рецидивирующий отит 7

ИТОГО 409

Таким образом, выявлено 409 патологий ЛОР-органов у 200 детей Патология глоточной миндалины была выявлена у всех детей наблюдаемой группы, среди них у 186 (93%) детей были аденоиды П-ПЗ степени, а у 14 (7%)-рецидив аденоидов Патология небных миндалин была выявлена у 84 (42%) детей, сопутствующая патология среднего уха - у 11 (5,5%), аллергический и вазомоторный риниты (18) составили -9%

Кроме болезней JIOP-органов у 91 (45,5%) пациентов наблюдаемой группы была выявлена сопутствующая патология различных органов и систем организма При отягощенном аллергоанамнезе в предоперационном периоде ребенка консультировал аллерголог Среди детей с сопутствующей неврологической симптоматикой основную массу составили дети с невротическими реакциями Контакт с этими детьми и осмотр были затруднены В наблюдаемой нами группе были дети с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, патологией эндокринной системы и т д

Всем больным обязательно проводились осмотр педиатра и общеклиническое обследование, включающее в себя клинический анализ крови с гемосиндромом, группа+резус фактор, клинический анализ мочи, анализ крови на ВИЧ, анализ крови на маркеры к гепатитам В и С, ан кала на я/глист, соскоб на энтеробиоз, мазок из зева и носа на BL, осмотр стоматолога, антропометрия (вес, рост) Так как дети готовились к оперативному вмешательству под общей анестезий с интубационным наркозом, в общеклиническое обследование входили так же консультация анестезиолога, ЭКГ, R-графия грудной клетки, биохимический анализ крови (сахар, общий белок, биллирубин, АЛТ, ACT, мочевина, К, Na, Mg, Са)

В настоящее время постоянно совершенствуется техника выполнения самой распространенной в детской оториноларингологии операции -аденотомии Проведение ее под общей анестезией с оптическим контролем и использованием для удаления аденоидов различных модифицированных инструментов позволило в значительной степени улучшить отдаленные результаты оперативного лечения Существующее разнообразие методов выполнения операции сталкивается с тем, что для обеспечения операционного доступа в носоглотку, а также ее визуального контроля используется поднятие и вывешивание на катетерах мягкого неба. В данной работе предпринята попытка обеспечить операционный доступ и визуальный контроль более щадящим методом. С этой целью нами был сконструирован специальный

инструмент для подъема и фиксации мягкого нёба - нёбоподъёмник (рис. 3 а, б). В процессе проведения оперативного вмешательства он позволяет осторожно поднимать и фиксировать мягкое нёбо, оставляя при этом свободной полость носа. Получен патент на полезную модель «Нёбоподъёмник» №6743! от 09.04.2007г.

Рис.3 а. Нёбоподъёмник.

Рис.3 б. Нёбоподъёмник (вид с боку).

Предложенная нами методика аденотомии

После дачи оротрахеальнош наркоза с помощью интубационной трубки с раздувающейся манжетой и фиксации наружной части трубки лейкопластырем на левой щеке, производят анемизацию слизистой оболочки полости носа раствором ксилометазолина в возрастной концентрации

Затем отсосом производят туалет носа и осуществляют тщательный эндоскопический осмотр полости носа и носоглотки торцевым эндоскопом В зависимости от возраста пациента и размеров его полости носа мы используем торцевые эндоскопы 1,9, 2,7 и/или 4 мм фирмы «Karl Storz» (Германия) Во время эндоскопии уточняют размеры аденоидных вегетаций, их форму, расположение относительно просветов хоан и трубных валиков (для их осмотра может использоваться также 30° эндоскоп), состояние слизистой оболочки, особенности строения нижних и средних носовых раковин, носовой перегородки, оценивают ширину общего носового хода, который является операционным доступом для эндоназального вмешательства в носоглотке ребенка

По окончании эндоскопического осмотра в полость рта вводят роторасширитель с языкодержателем фирмы «Aesculap» (Германия), раскрывают его, давлением указательного пальца опускают языкодержатель так, чтобы хорошо была обозрима задняя стенка глотки, при этом интубационная трубка фиксирована слева от языкодержателя Необходимо учитывать, что при оптимальной длине выдвинутый языкодержатель не должен травмировать заднюю стенку глотки

Далее дяя визуализации носоглотки левой рукой вводят в полость рта небоподъемник, приподнимают и фиксируют его рабочей лопаткой мягкое нёбо (рис 4) При этом оценивают состояние задней стенки глотки, боковых валиков

Рис.4. Осмотр носоглотки через полость рта. Сверху видна скругленная часть рабочей лопатки нёбоподъемника, удерживающая мягкое небо.

Затем правой рукой хирург заводит аденотом Бекмана за мягкое нёбо и устанавливает его по средней линии, упираясь в сошник так, чтобы аденоидные вегетации попали в кольцо инструмента. Убирает нёбоподъемник, срезает аденоидные вегетации, удаляет их вместе с аденотомом из полости рта. Левой рукой хирург вновь фиксирует мягкое нёбо нёбоподъемником, правой рукой с помощью отсоса (1=3-4 мм кратковременно удаляет геморрагическое отделяемое по задней стенке и вводит в носоглотку тупфер, размером приблизительно равный двум дистальным фалангам большого пальца кисти пациента, после чего нёбоподъёмник извлекают из полости рта. При правильно введенном тупфере стекание крови по задней стенке глотки прекращается. Гемостаз достигается удержанием тупфера в носоглотке от 2 до 4 минут, в зависимости от времени свертываемости крови пациента.

После плавного удаления тупфера из носоглотки мягкое нёбо приподнимают и фиксируют нёбоподъемником, удаляют геморрагические сгустки отсосом и осматривают носоглотку. При этом голову пациента желательно отвести назад. Остатки аденоидной ткани, гипертрофированные

участки боковых валиков удаляют конхотомом. При необходимости обрывки слизистой оболочки задней стенки глотки аккуратно подравнивают ножницами. При этом нёбоподъемник удерживает за ручку операционная сестра, а хирург работает инструментом и отсосом. Как правило, проведение этих манипуляций не требует дополнительного гемостаза. После удаления всех обрывков и неровностей раневой поверхности, оставленных аденотомом приступают к эндоназальной части операции.

Приводя голову пациента в наклоненное положение, подбородок к груди проводят туалет полости носа отсосом ё=1-2 мм и осматривают торцевым эндоскопом полость носа и носоглотку. В просвете хоан визуализируют остатки лимфоидной ткани и удаляют их с помощью щипцов Блексли (рис. 5).

Рис.5. Эндоназальное удаление остатков лимфоидной ткани из просвета хоан с помощью щипцов Блексли под контролем торцевого эндоскопа.

Под контролем эндоскопа удаляют лимфоидную ткань до полного восстановления просвета хоан. Затем с помощью электроотсоса производят окончательную санацию полости рта и носа, удаляют роторасширитель.

У (28,6%) детей с рецидивом аденоидных вегетаций лимфоидная ткань была расположена только в просвете хоан. Этим детям реаденотомия выполнена эндоназально. С помощью щипцов Блексли и под контролем

торцевого эндоскопа произведено удаление лимфоидной ткани из просвета хоан У 10 (71,4%) детей с рецидивом аденоидных вегетации лимфоидная ткань располагалась как в просвете хоан, так и в своде носоглотки Им реаденотомия была выполнена по описанной нами выше методике аденотомии

В таблице 3 представлен весь объем выполненных оперативных вмешательств, выполненных у наблюдаемой группы детей.

Таблица 3

Выполненные оперативные вмешательства

Операции Количество

Аденотомия 186

Реаденотомия 14

Тонзиллотомия 57

Тонзиллэктомия 12

Подслизистая вазотомия нижних носовых раковин 7

Удаление папиллом маленького язычка и мягкого нёба 3

Итого 279

Все наблюдаемые дети были обследованы нами в катамнезе Сроки катамнестического наблюдения составили от полугода до трех лет после перенесенного оперативного лечения 82 (41%) ребенка были прикреплены к подведомственным поликлиникам Управления делам Президента и наблюдались ЛОР-врачами там, остальные были вызваны на осмотр в катамнезе

Эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки было проведено в катамнезе под местной аппликационной анестезией 10% раствором лидокаина 0° и/или 30° эндоскопом диаметром 2,7 или 4 мм фирмы «БШгг» (Германия) При осмотре оценивались просвет хоан, состояние глоточных устьев слуховых труб, слизистой оболочки полости носа и внутриносовых структур (рис 6)

В результате исследования рецидива аденоидов выявлено не было, аллергический ринит наблюдали у 11 (5,5%) обследованных. При фарингоскопии гипертрофии нёбных миндалин не выявлено.

Рис. 6. Эндоскопическая картина носоглотки ребенка 8 лет после перенесенной 2 года назад аденотомии. Левая половина носа. Эндоскоп 30°.

Полученные результаты осмотра до оперативного вмешательства и в катамнезе представлены на рис. 7.

1 до операции В в катамнезе

Аденоиды Ш-П ст. Хр.декомпенсир.тонзиллит Гнлертрофия миндалин Аллергический ринит

Рис.7. Динамика изменения числа пациентов с патологией полости носа и глотки по данным осмотра до оперативного лечения и в катамнезе.

Из приведенной диаграммы видно, что применение предложенного хирургического лечения позволяет получить хорошие отдаленные результаты при хронической патологии лимфоидного кольца глотки, исключить рецидивы аденоидов Остается нерешенной проблема аллергического ринита.

Результаты передней активной риноманометрии оценивались нами с учетом рекомендаций международного консенсуса по риноманометрии, те суммарный объемный поток (СОП) рассчитан на уровне 150 Па. Так как показатели передней активной риноманометрии могут быть вариабельны, мы сравнивали полученные в катамнезе показатели до анемизации слизистой оболочки с аналогичными показателями здоровых детей соответствующей возрастной группы.

В результате исследования у 198 (99%) пациентов среднее со стандартным отклонением суммарного объемного потока практически не отличалось от возрастных показателей здоровых детей Различия статистически не достоверны р>0,05 В послеоперационном периоде суммарный объемный поток был в 2 - 2,5 больше, чем до оперативного лечения Нарушение носового дыхания нами было выявлено у двух детей старшего школьного возраста с аллергическим ринитом Полученные данные представлены в таблице 4 и на рис 8

Таблица 4.

Показатели суммарного объемного потока в катамнезе при давлении 150 Па.

Возраст СОП

(мл/с)

3-6 лет 261+42

(п=22)

7-11 лет 365+55

(п=109)

12-16 лет 512+86

(п=67)

600 500 400 300 200 100

ЩрЩ 40''У-

3-6 лет 7-11 лет 12-16 лет

о До ® После

Рис. 8. Динамика показателей суммарного объемного потока воздуха, проходящего через полость носа ребенка за одну секунду у детей разных возрастных групп до и после оперативного лечения.

При исследовании в катамнезе слуховой функции применяли тональную пороговую аудиометргоо и акустическую импедансометрию. У четырех детей, страдавших до оперативного лечения кондуктивной тугоухостью 1-И степени из-за экссудативного среднего отита, вызванного обструкцией глоточного устья слуховой трубы аденоидными вегетациями, произошла спонтанная нормализация слуха. По данным тональной пороговой аудиометрии порог слуха на оба уха по всему диапазону частот у них составил 5-15 дБ. Исследование акустической импедансометрии определило тимпанограмму типа А.

В наблюдаемой группе пациентов мы не выявили какого-либо ухудшения слуха по типу звуковосприятия или звукопроведения после проведенного оперативного лечения. Кроме того, в катамнезе у всех 200 исследуемых не

было зарегистрировано ни одного случая острого гнойного среднего отита. Диагноз рецидивирующего отита был снят у семи наблюдаемых.

В результате обработки анкетных данных было выявлено, что в катамнезе все пациенты (или их родители) отмечают снижение частоты заболеваемости и тяжести течения ОРВИ, несмотря на то, что подавляющее число наблюдаемых детей активно посещают дошкольные и школьные учреждения.

Полученные данные по частоте заболеваемости респираторными инфекциями до и после оперативного вмешательства представлены на рис. 9.

Г94%~

97.00%

.¿шж

¡3,00%

6%

РСПЯГ

4 и более 3-4

1-2

I после I ДО

Рис.9. Изменение частоты заболеваемости респираторными инфекциями в год (в %) у пациентов до оперативного лечения и в катамнезе.

Кроме снижения частоты эпизодов отмечалось и уменьшение длительности течения респираторной инфекции, резкое снижение количества осложнений. В послеоперационном периоде у 93 (46,5%) детей постоянно страдающих храпом отмечалось его исчезновение (таблица 5).

Таблица 5.

Динамика наличия храпа у детей до и после оперативного вмешательства.

Показатели До После

(п=200) (п=200)

Храп

Постоянно 93 (46,5%) 0 (0%)

Иногда III (44,5%) 8 (4%)

Нет 18 (9%) 192 (96%)

Все дети были прооперированы под общей анестезией Осложнений, связанных с проведением эндотрахеального наркоза нами не зарегистрировано Главным преимуществом общей анестезии, безусловно, является безопасность пациента во время проведения операции и в раннем послеоперационном периоде Постоянный мониторинг жизненно важных функций, хороший обзор операционного поля, достижение полного гемостаза по ходу операции позволяет предупредить осложнения и облегчить протекание раннего послеоперационного периода В наблюдаемой группе возврата детей в операционную, связанного с осложнениями в раннем послеоперационном периоде не было Случаи подъема температуры, однократной рвоты или кратковременного кровотечения, не требующего задней тампонады, осложнениями не считаем, относя их к особенностям послеоперационного периода

По результатам отдаленного наблюдения получен высокий положительный результат аденотомии (реаденотомии), произведенной предложенным нами способом у наблюдаемых 200 детей. Ни у одного ребенка не возник рецидив аденоидов Предложенная в данном исследовании техника операции легко выполнима в ЛОР-стационарах, где работают эндоскопическими методами Так же успешно была ликвидирована гипертрофия миндалин, которая часто приводит к возникновению храпа у детей Проведение эндоскопических операций в полости носа и носоглотки

позволяет значительно повысить качество производимых оперативных вмешательств и улучшить их отдаленные результаты Мы считаем, что эндоскопически производить самую распространенную в детской оториноларингологии операцию - аденотомию необходимо детям со снижением слуха, при наличии рецидива аденоидов, синдрома обструктивного апноэ сна и храпа, при необходимости провести какую-либо сочетанную операцию, а также у детей в возрасте старше 5 лет

Самым главным итогом, который показало нам отдаленное обследование детей, является то, что у всех детей отмечалось снижение частоты заболеваемости и длительности течения ОРВИ, количества осложнений, курсов антибактериальной терапии и необходимости госпитализации, пропусков по болезни школ и детских садов Основные показатели до и после оперативного лечения у наблюдаемых детей отражены в таблице 6

Таблица 6.

Сводная таблица наблюдаемой группы детей до и после оперативного лечения.

Показатели До После

Нормальные показатели 0 (0%) 198(99%)

передней активной

риноманометрии

Аденоиды П-П1 степени 186(93%) 0(%)

Рецидив аденоидов 14 (7%) 0(%)

Гипертрофия небных миндалин 57 (28,5%) 0 (0%)

II-III степени

Хронический 12 (6%) 0(%)

декомпенсированный тонзиллит

Аллергический ринит 11(5,5%) 11(5,5%)

Постоянный храп 93(%) 0 (0%)

Рецидивирующий отит 7 (3,5%) 0(%)

Экссудативяый средний отит 4 (2%) 0 (0%)

Часто болеющие дети 187 (93,5%) 0 (0%)

Таким образом, применяемая в данной работе техника выполения аденотомии под эндоскопическим контролем позволяет качественно провести оперативное лечение на лимфоидном кольце глотки и отличается от всех предложенных ранее вариантов тем, что для поднятия и фиксации мягкого неба используется разработанный нами инструмент - нёбоподъемник Использование небоподъемника позволяет отказаться от катетеризации полости носа и вывешивания мягкого неба на катетерах, что в свою очередь сокращает время оперативного вмешательства, уменьшает послеоперационный отёк мягкого неба, исключает отёк слизистой оболочки полости носа и позволяет обеспечить операционный доступ, как через полость рта, так и носа Проведенное исследование показывает, что предложенная нами техника хирургического лечения хронических болезней лимфоидного кольца глотки у детей позволяет восстановить физиологическое дыхание, снизить в отдаленном послеоперационном периоде заболеваемость, хорошо переносится пациентами, легко выполнима в ЛОР-стационаре

Выводы:

1 Применение нашей полезной модели - небоподъемника позволяет проводить визуально контролируемую аденотомию без вывешивания на катетерах мягкого неба

2 Использование небоподъемника позволяет исключить реактивный отек слизистой оболочки полости носа, уменьшить послеоперационный отек мягкого неба, эффективно проводить сочетанные оперативные вмешательства в носо- и ротоглотке, является безопасным для пациента

3 Предоперационная подготовка детей для визуально контролируемой аденотомии кроме оториноларингологического обследования обязательно должна включать подготовку для общего обезболивания

4 Разработанная нами техника хирургического вмешательства позволила в 99% случаев восстановить физиологическое дыхание. В катамнезе у всех наблюдаемых пациентов отмечается снижение частоты заболеваемости и

длительности течения ОРВИ, а также сокращение количества осложнений,

курсов антибактериальной терапии, госпитализаций в стационары, пропусков

по болезни школ и детских садов

Практические рекомендации:

1 Применение нёбоподьемника при выполнении визуально контролируемой

аденотомии позволяет отказаться от катетеризации полости носа и глотки, с последующим вывешиванием мягкого неба на катетерах, обеспечивая при этом достаточный операционный доступ в носоглотку как через полость рта, так и носа

2 Во время оперативного вмешательства мягкое небо фиксируют небоподъемником только на время обеспечения хирургического доступа в носоглотку через полость рта, что уменьшает послеоперационный отек

3 Использование небоподьемника для подъема и временной фиксации мягкого неба возможно как при выполнении аденотомии, так и аденотонзиллотомии (аденотонзиллэктомии)

4 Работа с небоподъемником упрощает технику проведения оперативного вмешательства Оно выполнимо в любой ЛОР-операционной, где выполняют визуально контролируемую аденотомию

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1 Якушенкова А.П, Светлова Е А Показания к эндоскопической аденотомии

// Журнал «Российская ринология», №2,2003, стр 65

2 Якушенкова А П, Светлова Е А, Баулин Б С Редкое осложнение в отдаленном периоде после «слепой» аденотомии //Журнал «Российская ринология», №3,2003, стр 35

3 Якушенква АП, Светлова ЕА Эндоскопическая аденотомия у детей // Журнал «Кремлевская медицина Клинический вестник» № 4 - 2003 - С.42-45

4 Якушенкова А П, Светлова Е А Результаты эндоскопической аденотомии// Материалы Конференции, посвященной 35-летию УНЦ МЦ УДП РФ Москва, 2003, стр 414-416

5 Якушенкова А П, Светлова Е А Значение эндоскопии при аденотомии у детей// Журнал «Медицинсая техника», №1,2004, стр 39-40

6 A P.Yakushenkova, Е A Svetlova Adenotomy m Children under Endoscopic Control // Jour «Biomedical Engineering» 38(1) 44-47, Januaiy-Fedruary, 2004

7 E А Светлова, А П Якушенкова Современная хирургия лимфоглоточного кольца у детей Журнал «Российская ринология», №2,2005, стр 197

8 Г 3 Пискунов, А П.Якушенкова, Е А Светлова, В В Винничук Возможности эндоскопической хирургии при заболеваниях JIOP-органов у детей Журнал «Здравоохранение и медицинская техника", №4(18)'2005, стр 52-53

9 Пискунов Г 3, Якушенкова А П, Светлова Е А, Винничук В В Наблюдение пиоцеле клиновидной пазухи у ребенка 10 лет Журнал «Российская ринология», №4 2005, стр 44-45

10 Якушенкова АП, Кишинец ТА, Малушин МН, Светлова ЕА Симультанное лечение в педиатрии Журнал «Российская ринология» №2 -2007 -с 121-122

11 Якушенкова А П, Светлова Е А, Мещеряков К JI Возможности эндоскопической ринохирургии у детей Сборник научных работ к 50-летию ЦКБ «Этапы развития и современные направления медицинской помощи в стационаре», Москва, 2007, с 250-254

12 Якушенкова А П, Светлова Е А , Мещеряков К.Л, Белова О В , Балян М М Отдаленные результаты эндоскопической и «стандартной» аденотомии Сборник материалов XII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, февраль 2008, стр 217-218

13 Якушенкова А П, Светлова Е А., Мещеряков К.Л., Белова О В, Балян М М Применение парацетамола после операций на ЛОР-органах у детей Сборник материалов XII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, февраль 2008, стр 217-218

14 Якушенкова А П, Светлова Е А, Мещеряков К Л Патент на полезную модель «Небоподъёмник» №67431 от 09 04 2007

Сдано в набор 29 04 2008 г Подписано в печать 30 04 2008 г Заказ 135 Тираж 100 экз

Отпечатано в ООО "ФЭД+", Москва, ул Кедрова, д 15, офис 21