Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Хирургическое лечение гидроцефалии у детей грудного и раннего возраста

А

Л/ РОССИЙСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ

НЕСРОХ№УРГМЧЕСШ! ИНСТИТУТ им. проф. А.Л.ПОЛЕНОВА

На правах рукописи

ПЕТРАКИ Виктор Леонович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГИДРОЦЕФАЛИИ У ДЕТЕЙ ГРУДНОГО И РАННЕГО ВОЗРАСТА

14.00.28 - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт - Петербург 1995 г.

Работа выполнена в Государственном Медицинском Университете Республики Молдова и Научно-исследовательском институте охраны здоровья матери и ребенка Республики Молдова.

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор

Ю. А. Гармшов

Научный консультант - доктор медицинским наук, профессор

Е. М. Гудумак

Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук, профессор

Н. П. Рябуха - доктор медицинских наук В. А. Хачатрян

Ведушая организация - Военнао-медицинская академия

Защита состоится " 28 " Февраля 1995г. в 13.00 час. на заседании диссертационного совета Д 084.23.01. в Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А.Л.Поленова С192104, Санкт-Петербург, ул.Маяковского,123

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института.

Автореферат разослан .Я-^СС^' г •Ау&Ъг

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицински« наук С.Л.Яцук

ОЕЦАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Аугаальносгь-ДЕШ Гидроцефалия является одной из самых сложных проблем датской нейрохирургии. Врожденная гидроцефалия составляет 1-3 случая на 1000 детей С Л .0 .Бадалян ,1980 S5 Л .Симерницкий, 1989; Л Л -Кузнецова ,1992; С Jiagnam 1.199U .В результате перенесенной черепно-мозговой травмы .менингита и других заболеваний частота гидроцефалии увеличивается до 10 случаев на 1000 детей С Б JI.Симерницкий ,19893 .Установлено .что открытая форма гидроцефалии имеет тенденцию к спонтанной стабилизации в 40-45% случаях в сроках от 9 месяцев до 2,5 лет СВР .Пурин ,1968] . Однако за этот период времени у большинства детей .несмотря на проводимую медикаментозную терапию, развиваются тяжелшз неврологические и интеллектуальные нарушения, зачастую необратимые. Большинство детей с окклазионны-ми формами гидроцефалии без хирургической помсщи погибают. В связи с вышеизложенным. в лечебной тактике предпочтение отдается хирургический методам.

Разработка и внедрение в клиническую практику шунтируших систем [F JE Jiu Isen ,1952; R И -Pudens ,1958] позволило значительно повысить эффективность лечения гидроцефалии и снизить количество тяжелых осложнений. Вместе с тем, некоторые варианты шунтирования достаточно травматичны и неприемлемы для детей, особенно грудного возраста. Изолированная имплантация шунтирующих систем имеет ряд противопоказаний, что лишает многих детей хирургической помощи.

В литературе последних лет отмечается возрастающий интерес к применению эндоскопических операций для лечения гидроцефалии, а том числе у детей. Нейроэндоскопические операции позволяют малотравматично и без имплантации дренажей устранить окклюзии или создать обходные пути оттока жидкости в пределах ликворной системы СН Jakse .1988; Р Jte 111,1991; R Jones .1992 Я . Однако в плане компенсации гидроцефалии эффективность даннах операций при иэолиро-

ванном их применении меньше, чем имплантация шунтов, и зависит в основном от состояния резорбции ликвора CA Pierre-Kahn ,1975 J .

Для повышения эффективности и снижения травматичности хирургического лечения гидроцефалии более перспективным представляется сочетание нейроэндоскопических и шунтирующих операций. Однако аспекты сочетанного применения данных операций практически не разработаны и отражены лишь частично в доступной литературе [ S .Е .Nate lson, 1981: C.Heilir,an,199i J . Отсутствие системного подхода к применению нейроэндоскопических и шунтирующих операций при гидроцефалии обуславливает актуальность его разработки, что и послужило основанием для данной работы.

Цель и запачи исследования. Цель исследования - выделив оптимальный комплекс обследований .разработать патогенетически обоснованную эффективную систему хирургического лечения гидроцефалии • на основе дифференцированного изолированного или сочетанного применения нейроэндоскопических и шунтирующих операций . Для достижения поставленной цели решали следующие задачи:

- выделить оптимальный комплекс обследований, обладающий максимальной суммарной информативностью при минимальной травматичности;

- усовершенствовать технику нейроэндоскопических операций и уточнить показания к их применению, исходя из возможности сочетания с шунтирующими операциями:

- уточнить показания к шунтирующим операциям, учитывая возможность их сочетания с нейроэндоскопическими операциями;

- разработать показания, тактику и технику сочетания нейроэндоскопических и шунтирующих операций при гидроцефалии:

- разработать патогенетически обоснованную систему малотравма-' тичного хирургического лечения гидроцефалии у детей грудного и раннего возраста на основе изолированного и сочетанного применения нейроэндоскопических и шунтирующих операций и оценить ее эф-

Фективность.

Новое^выесенное_алзуяенкалвобпеш - Уточнены некоторые патогенетические механизмы прогрессирсвания гидроцефалии :при исходно сообщающейся гидроцефалии установлена возможность развития стеноза или окклюзии лйкворопроводящих путей не только вследствии их компрессии и деформации на фоне ликворной гипертензии ,но и вследствии увеличения объема внутричерепных "агрессивных" кист .Выявлено частое сочетание окклюзионной гидроцефалии с гипорезорбцией ликвора и доказана большая роль компрессия субарахноидальных пространств в нарушении резорбции ликвора . Отмечено, что восстановление сообщения между желудочковой системой и субарахноидальными пространствами может сопровождаться восстановлением проходимости компримированных ранее естественных ликворопрозодящих путей.

Выявлены характерные различия в пред- и послеоперационной динамике "агрессивных" кист в зависимости от их этиологии.

Разработаны принципы хирургического лечения гидроцефалии у детей грудного и раннего возраста, исходя из патогенетических Факторов развития болезни, необходимости улучшения непосредственных и отдалённых результатов лечения и учитывая возрастные особенности детей. '

Предложена терминология и классификация нейроэндоскопических операций Разработаны и внедрены новые варианта нейроэндоскопических операций при окклюзионной гидроцефалии.

Доказано, что наличие гипорезорбции ликвора при окклюзионной гидроцефалии нэ следует рассматривать в качестве противопоказания к нейроэндоскопическим операциям. Восстановление сообщения между желудочками и субарахноидальными пространствами способствует расширению последних и нормализации резорбции ликвора ,а так же может привести к возобновлению пассажа ликвора по естественным ликворо-проводящим путям.

Уточнены показания к шунтирующим и нейроэндоскопическим операциям исходя из возможности их взаимного сочетания -

Разработаны классификация, показания .тактика и методика со-четанных операций при гидроцефалии. Разработаны и внедрены новые варианты сочетания нейроэндоскопических и шунтирующих операций . Разработаны критерии оценки эффективности сочетанных операций.

Доказана возможность достижения шунтонезависимости не только у детей с исходно сообщающейся гидроцефалией ,но и у детей с исходно окклюзионной гидроцефалией. Отмечено, что люмбоперитонеальное шунтирование создает более благоприятные условия для достижения шунтонезависимости.

•Разработана патогенетически обоснованная и эффективная система малотравматичного хирургического лечения гидроцефалии у детей грудного и раннего возраста на основе изолированного и сочетанного применения нейроэндоскопических и шунтирующих операций.

По теме диссертации оформлено 15 рационализаторских предложений , зарегистрирована заявка на изобретение под N .94025625

обследований. обладающий максимальной суммарной информативностью при минимальной травматичности .Внедрен нейросонографический скрининг и мониторинг детей грудного возраста, благодаря чему сокращено количество запущенных форм заболевания. Разработан способ предоперационного расчета точки и траектории введения эндоскопа на-основе нейросонографии мозга. Усовершенствована техника нейроэндоскопических и шунтирующих операций .Внедрен и усовершенствован метод инграоперационной нейросонографии при нейроэндоскопи-ческих операциях. Предложен проводник для подкожного проведения катетеров шунтирующих систем. Расширены показания к хирургическому лечению гидроцефалии у детей грудного и раннего возраста.

от 0? .07.1994г.

. Выделен оптимальный комплекс

Снижено количество осложнений и/или исключены условия их развития , сокращено количество имплантированных шунтов.

1 .Основными патогенетическими факторами прогрессирования неопухолевой гидроцефалии у детей грудного и раннего возраста являются гипорезорбция ликвора и окклюзия ликворопроводящих путей Эти факторы часто сочетаются первично или поочередно в процессе прогрессирования гидроцефалии .Учитывая это, а так же возрастной контингент , диагностика гидроцефалии предполагает минимально травматичное выявление гидроцефалии и основных йяктсрсз ее прогрессирования независимо от последовательности и времени возникновения.

2 Лейроэндоскопические операций обеспечивают адекватное внутреннее дренирование ликвора при окклюзионной гидроцефалии путем восстановления естественных или создания новых путей ликворотока. Имплантация шунтирующих систем обеспечивает коррекции лихвороцир-куляции и дальнейшее состояние больного обуславливается функциональным состоянием дренажной системы.

3 .Хирургические манипуляции должны применяться дифференцировано в зависимости от Формы гидроцефалии и конкретных особенностей каждого случая. Системное изолированное и сочатанное-применение нейроэндоскопических и шунтирующих операций позволяет целенаправленно и минимально травматично воздействовать на основные патогенетические Факторы прогрессирования гидроцефалии, расширяет показания и увеличивает эффективность хирургического лечения гидроцефалии .

Апробация работ». Результаты работы доложены на заседании

#

общества невропатологов и нейрохирургов Республики Молдова (Кишинев ,1992 ) ,на И Европейском Конгрессе Нейрохирургов СМосква ,1991), на Международном конгрессе по вопросам помощи детям-инвалидам (Бухарест ,1992 ). Работа апробирована на заседании ученного совета

НИИ Охраны Здоровья Матери и Ребенка Республики Молдова (протокол N 10 от 01.12.94г. 3, на расширенном заседании кафедры детской хирургии КГМУ им. Н. Гестемицану (прот. N 7 от 03.12.94г. кафедре детской невропатологии и нейрохирургии МАЛО С ), на

проблемной комиссии N8 "Заболевания нервной системы"(23.12.1994г.)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 статей и 2 приняты к печати. Зарегистрирована заявка на изобретение под N.94625625 от 07.07.1994.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов, практический рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 145 страниц машинописи, содержит 29 рисунков и 12 таблиц. Указатель литературы содержит 234 источников, из ник 32 на Рубеком языке и 202 на иностранном.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика больных и методов обследования. Рабата основана на анализа результатов обследования и хирургического лечения 101 ребенка грудного С953 и раннего С6) возраста с прогрессирующей внутренней неопухолевой гидроцефалией. Мальчиков было 57,девочек -44. У 56 детей болезнь проявлялась на 1 месяце жизни,у 30-до 3 месяцев и у 15 -до 1 года. Врожденная гидроцефалия Имелась у 54 и приобретенная -у 47 детей.Причинами гидроцефалии были: внутриутробная инФекция-17, аномалии развития мозга -28, генетические аберрации -1, родовая черепномозговая травма -32, послеродовая черепномозговая травиа-5, нейроинФекшя-10. В 11 случаях этиология не уточнена.У грудных детей отмечался быстрый рост .головы, беспо кой,ство, глазодвигательные нарушений, нижний парапа-рез, задержка псииоиаторого развития (100%),на глазном дне -г полнокровие вен или норма. Дэти старше года жаловались на головные

боли, рвоту. Характерным являлись застойные диски зрительных нервов- Менее выражено увеличение головы н задержка развития (50X).

Основными методами диагностики являлись нейросонография СНСГ) и KT мозга, ликворологические исследования и радионуклидное сканирование ликворных пространств (РСЛП). Нейросонографию проводили на аппаратах "Ausonlx Mi 1000" и "Aloka SSD 830" с секторными .линейными и конвексными датчиками 3 ,5 МГц, 5 МГц и 7,5 МГЦ . KT выполняли на "СТ-9000" в основном при малой информативности НСГ. Определяли степень и Форму гидроцефалии. признаки ее прогрессирсвания , сопутствующую патологи». При РСЛП применяли Tc99m DTPA в дозах 1,8-2,0 mbk/кг. .который вводили в желудочки. эндолюмбально или в кисту . РСЛП характеризовало Форму .и стадию гидроцефалии .состояние резорбции ликвора и Функцию шунтов. Анализ ликвора проводили в обязательном порядке перед шунтированием. Люмбальные пункции сопровождали ликвородинамическими пробами. Нейроэндоскопи-чески осматривали желудочки мозга , киста, межножкоаую цистерну. что позволяло уточнить этиологию гидроцефалии .характер окклюзии, состояние стон и дренажей. выявить интраоперационные осложнения.

лудочков 1-й степени (ЖИ=25-50%) имелось у 10(9,92) детей. 11-й степени (ЖИ=50-75%) -у 23(22,3%) и Ш-й степени - у 68(67,3%). Давление ЦСЖ составляло 250 - 600 мм .водного столба . Сообщающаяся гидройёфалия ССГ) была у 40 детей (39.6%) ".окклгаионная гидроцефалия (0Г) -у 61 ребенка (60.4%). при этом у 50 из них имелось по 1 окклюзии -"одноуровневая окклпзионная гидроцефалия" (00Г), у 11 -по несколько -"многоуровневая окклюзионная гидроцефалия" (МОГ) (таблица 1).

Таблица 1.

Уровни и характер окклюзий при огаслюзионой гидроцефалии

!Вариант : ОГ К-во ! Уровни и характер окклюзии Всего : окклк>~: зий i

боль-! А Б В ! 1 Г

ных ! 1. 2. з.: 1. 2. 3. 1. 2. з.: 1. • 2. 3.

: 00Г : МОГ 50 : 11 : 1 - 1 : 2 13 : 1 1 3 - 30 - 6 : -7 2-!- I 12 4 1 50 : 34 !

! Всего: 61 : 17 : 5 45 17 84 :

Пояснения к таблице: А -боковой желудочек: Б -межжелудочковое отверстие: В -водопровод мозга: Г -четвёртый желудочек. 1-сте~ ноз или атрезия; 2 -спайки: 3 -"агрессивная" киста.

"Агрессивность" кист подтверждали повторными НСГ-исследова-ниями или РСЛП- У 51 ребенка,обследованных РСЛП, выявлена гипоре-зорбцию ликвора и нарушение проходимости конвекситальных субарах-ноидальных пространств. Перед шунтирующими операциями цитоз составил в среднем 5,1 кл/мл, белок -0.112г/л., перед нейроэндоеко-пическими операциями -соответственно 14,7кл/мл,белок -0,774г/л.

лись при прогрессировали« болезни на фоне медикаментозной терапии.

Нййшзнтгхпшчвпкцй операции СНЭО) проводили с целью восстановления естественных или создания новых путей внутричерепной ликвороциркуляции и устранения сопутствующей патологии. Применяли кестКИй гистероскоп "Karl Störs" Сдиаметр 5мм) с набором инструментов С ножницы, щипцы, монополярный коагулятор) и ирригационной

системой. Показаниями к НЭО являлись ¡-разобщение отделов боковых' желудочков мембраной ;-скклюзия межжелудочковых отверстий: -окклюзия водопровода мозга: -окклюзия 4 желудочка; -интра-и паравен-трикулярные "агрессивные" кисты; -внутрижелудочковые патологические образования: -множественные уровни окклюзии Лротивопоказания-

«

ми к НЭО являлись анатомические особенности мозга .препятствующие выполнению манипуляции. Проведены следующие варианты НЭО:

- Э111БЦС - эндоскопическая Ш-вентрикулоцистерностомия:

- ЭИВС - эндоскопическая интервентрикулостомия;

- ЭКВС - эндоскопическая кисговентрикулостомия;

- ЭРС - эндоскопическая резекция спайки;

- ЭУПО - эндоскопическое удаление патологического образования.

I. ЭШЩС проводилась при окклюзии водопровода мозга или IV желудочка .Стоиу создавали в дне III-го желудочка.

II. ЭИВС проводилась при разобщении желудочков в виде:

- ЭИВС СI-II) -стома мехду боковыми желудочками:

- ЭИВС С II-III) -стома между боковым и III желудочками;

- ЭИВС CHI-IV) -стома между III и IV желудочками:

- ЭИВС (II-IV) -стома между боковым и IV желудочками;

- ЭИВС(I,II-III) -стома между боковыми и III желудочком.

III. ЭКВС показана при интра-и паравентрикулярных "агрессивных" кистах. При ЭКВС рассекается стенка кисты.

IV. ЭРС проводится при внутрижелудочковых мембранных спайках , перекрывающие его просвет.

V. ЭУПО проводилось при наличйи гнойно-некротических масс в желудочке. Операция заключается в тотальном их удалении.

Перед НЭО расчитывали точку инцизии и траекторию эндоскопа. НЭО проводились независимо от наличия изменений в ликворе или геморрагии . НЭО могли ограничиться одной манипуляцией -"изолированные НЭО". или складываться из нескольких манипуляций -"комбиниро-

ванные ИЗО*. Комбинирование проводилось в один или в нескольких этапов -"моноэтапные и полиэтапные НЗО". Во время 1 этапа могут проводиться одна или несколько манипуляций. Таким образом, манипуляции комбинировались одноэтапно. поэтапно и смешано.

Шунтирувдие операции. Отведение ликвора за пределы ликворной системы осуществляли имплантацией люмбоперитонеального, вентрику-лоперитонеального и вентрикулоатриального шунтов СЛПШ, ВГШ1, ВАШ), а так же кистоперитонеальыого и кистосубарахноидального шунтов СКЛШ, КСШ). Показаниями к ЛШ являлись: -сообщающаяся гидроцефалия: -прогрессирование гидроцефалии после нейрозндоскопического устранения окклюзии и адекватной сообщаемое™ между краниальными и спинальными ликворными пространствами. Лшбоперитонаальное шунтирование проводили силиконовым кагетеромСнаружный диаыатр 1,6мм) 'без клапанных устройств или со щелевидным клапаном на конце. С целью сохранения остистого отростка и непрерывности дужки позвонка мы проводили не гемиламинэктомию С Б. П. Симорницкий, 1979). а ин-•герламинэктомию Ь-З - Ь-4. Манипуляция заключалась в резекции только прилежащих половин остистык отростков и прилежащих.половин дужек Ь~3 - Ь-4 позвонков. Показаниями для ВПШ являлись: -окклкь зионная гидроцефалия с одним блоком без возможности его устранения: -прогрессирование гидроцефалии после устранения окклюзии при неадекватной сообщаемости между краниальными и спинальными ликворными пространствами; -прогрессирование гидроцефалии после иссечения миеломенингоцеле и затылочной знцефалоцеле. При вентрику-лоперитонеальном шунтирование имплантировали системы "ДСГ-11", "ДСГ-14".

В методику импланации вентрикулоперитонеального шунта С Б. П. Симарницкий, 1974) нами внесены следущие изменения: Фиксация к помпе двук коннекторов и вентрикУлярного катетера проводилась непосредственно перед операцией, а соединение помпы с пери-

тонеальиш катетером проводилась до введения вентрикупарного катетера в боковой желудочек. Это уменьшало яикворопотерс, снижало травыатичность и длительность операции. КСИ1 и КПШ имплантировали при наличии субтенториальной "агрессивной" кисты - Вентрикулоатри-альные шунты имплантированы в других клиниках. При воспалительных изменених ликвора перед ШО проводилась его санация с применением , вентрикулярных и люмбальных пункций, длительного вентрикулярного наружного дренирования.

рургические вмешательства, при которых НЭО и 120 сочетались между собой Показаниями к СО являлись: - многоуровневая окклюзионная гидроцефалия СМОГ) без возможности перевода ее в сообщающуюся гидроцефалию при нейроэндоскопических операциях: - окклюзионная гидроцефалия , сочетающаяся с некорригируемой гипорезорбцией ликвора: -окклюзионная гидроцефалия с воспалительными изменениями в ликво-pev: -сочетание гидроцефалии с интра-и паравентрикулярнши "агрессивными" кистами. Нейроэндоскопические и шунтирующие операции сочетаются в ходе одного или нескольких этапов Смоно- и полиэтапные сочетанные операции )Лри сочетании операций в 1 этап после НЭО имплантировали ЕПШ. При сочетании в 2 этапа после {©0 обязательно определяли характер полученной промежуточной ликвороциркуляций. Нейроэндоскопическая операция может проводиться после имплантации шунта независимо от его Функции.

С41 ребенок с 00Г и 9 детей с МОГ) выполнено 70 нейроэндоскопических манипуляций (38 "ЗШЩС". 21 "ЗКВС". 8 "ЭИВС", 2 "ЗРС" и 1'ЗУП0") .Изолировано выполнено 42(60%) и комбинировано -28(40%) манипуляций. Определена состоятельность 69 (98,6%) сформированных стом .Результаты НЭО в аспекте изменения Форш гидроцефалии и ее течения ,а так же летальность после НЭО представлена в таблице 2.

. Сочетанккми операциями (СО) называли хи-

. У 50 детей

У 45 из 50 детей с исходно окклюзион-ной гидроцефалией, в том числе у 4 с НОГ.после НЗО достигнута сообщающаяся гидроцефалия. В последующем у 18 С40%) наступила компенсация болезни,несмотря на наличие гипорезорбции до операции. Компенсация гидроцефалии после операции объясняется в первую очередь расширением субарахноидальных пространств с восстановлением резорбции ликвора. • Прооперирован 1 ребенок с оюспюзмонной гидроцефалией, первично Пояснения к таблице: 1-ком- расценивавшийся как иноперабельный. пенсация: 2-прогрессирова- Заболевание прогрессировало у ЗОСбОЗО ние:-Злетапьность. 'детей, что определялось сохраняющейся

окклюзией у 5-ти и гипорезорбцией - у 25 детей. Ослошания отмечались у 8(16%) детей: интравентрикуляр-ные геморрагии -2, вентрикулит -3, субдуральное скопление ликвора -3. В раннем послеоперационном периоде (1 мае) умерло 2 детей(4%).

рр-зу,пт.таты чпттиттицц ппрпдпмй. Произведено 88 шунтирующих операции у 81 ребенка. В таблице 3. представлены их результаты. . В 86 С 97,7%) случаях отмечались положительные результаты,т.е. купирование гипертензионного синдрома,регресс неврологической симптоматики и улучшение общего состояния. Одному ребенку с прог-рессироаанием болезни после ЛГИ был установлен ВПШ, другомупрове-яена ревизия ЛПИ. Всего проведено 16 ревизий шунтов при этом ча-- ке ВПШ С 56,12). Кроме окклюзии шунтов, отмечались следующие осложнения: гипердренирование ликвора-12 С в том числе с Формированием субдурапьных гематом-З.субэпендимарных кровоизлияний -10;

Таблица 2. Результаты нейрозндоско-пических операций

Вид:Ы ¡Создание! 1! 2: 3

ОГ : : 00Г: сг; : ;

—— • •■ г ■ * '« , „ ,.« I ^ «

00Г: 41! - 1 41! 16! 24! 1

i i i i i *

« » « 11«

МОГ! 9! 5 ! 4 ! 2! 6! 1

N ! 50! 5 ! 45! 18! 30! 2

Таблица 3. скопление ликвора в области Результаты шунтирушик операций. помпы шунта-3: поверхное-- тный некроз кожи над помпой

Вид и Стаби- Прогрес Реви- ! Ле- ! шунта-2 или над перито-

цгунта лиза- сирова- зия :таль-: неальньгм катетером -1: су-

и к-во ция Г нне Г шунта!ность! дорожный синдром -5: вентри-

< кулит -1: спаечная непроходи-

ЛПШ 50 48 2 5 мость кишечника -1: эксплан-

ВПШ 34 34 - 9 : 1 : тация ЛПШ шунта через кишеч-

ВАШ 2 2 - - ник -1: эксплантация перифе-

КСА 1 4 X - 1 рического отдела перито-

КПШ 1 1 • - 1 » _ < неального катетера ВГШ] -1:

формирование паковых грыж и

Все 88 83 2 16 : 1 ! гидроцеле ■-7: стенозирова-

го: С %) 97,1% 2,3% 18% ! 1,2%! ше водопровода после ВГШ! с

формированием "изолированного" IV -желудочка-1:стенози-

рование водопровода при окклюзии ЛГИ! -у 2 детей. В связи-с этим у 16 детей проведений 18 операций: открытое или пункционное удаление субдуралъных гематом -5, иссечение паховых грыж и" гидроцеле -7.ревизия брюшной полости -2, ревизия задней черепной ямки -1. выполнение ЗГПВЦС -2, замена ВПШ - 1. В раннем послеоперационном периоде умер 1С 1,2%) ребенок с ВПШ от разлитого перитонита, возникшего при спаечной непроходимости кишечника.

Результаты сочетанных операций. Сочетанные операции проведены у 30 детей. Их очередность представлена в таблице 4.

Сочетание "НЗО+ЛШ" проведено у 15 детей. В результате у 11 детей исключили имплантацию ВГШ, у 2-сткрытую ревизию кисты: снижена травматачность и длительность операции и в итоге полагаем, был создан более физиологичный вариант ликвородинамики. Сочетание

Таблица 4.

Очередность сочетания операций

ШО —> НЭО ! НЭО —> ГО'

ллш :впш: изо ¡лпш:впш

2 1 ! ЭШВЦС ! 9 13

- - ! Э111ВЦС+-ЭКВС! 1 -

- - ; ЗИВС ! 1 -

- .- ! ЗКВС+ЭИВС ! - 1*н 1 1 ! ЭКВС • ¡11«

- - ! ЭРС : - 1»

: ЭШВЦС+ЗРС ! - 1 +ЭУП0:

"НЗО+ВПШ" проведено у 19 детей Су 4 ВПШ имплантирован после ЛЛШ. При сочетании "НЭО+ВПШ" сокращено у 7 детей количество шунтов до минимума С1 шунт - 1 больной) и не проводилась их модификации. У 19 больных снижена вероятность закупорки шунта. Не проводилось ревизии з.ч.я. и открытая резекции кисты. Так же не наблюдалось синдрома "щалевид-ных" желудочков.

Пояснения: * -однозтданое сочетание: к» -поэтапное сочетание;

Общая пиднкя киоургидогкпго лечяния. Положительные результаты -компенсация гипертензионно-гидоцеФального синдома или стабилизация гидроцефалии -достигнуты у 93 детей. Системный подход к лечению гидроцефалии позволил: -у 38 детей при исходно СГ имплантировать ЛПШ: -у 18 детей с исходно ОГ после ИЗО наступила компенсация гидроцефалии: -у 11 детей при сочетании операций вместо ВГШ имплантирован ЛПШ: -у 7 детей при срчётании операций сокращено количество шунтов: -у 19 детей созданы условия,снижающие вероятность оклюзии шунта, развития синдрома щелевидных желудочков и шунтозависимости: -прооперировано двое детей с вариантами окклю-зионной гидроцефалии, иноперабельныш традиционными методами: -у 15 С18,5%) детей достигнута шунтонезависимости, в том числе у 3

детей с исходно ОГ. Осложнения при операции были у 2 (2Х) детей. Послеоперационные осложнения потребовали проведения 36 операций.. Летальность составила 3 %. В отдаленном послеоперационном периоде умерло 13 детей: 12 на Фона различной соматической патологии, 1 -при окклюзии шунта. Катаынез составляет 0,5 -10 лет Св среднем -4,8 года). Нормализация размеров желудочков наступила у 6 детей, уменьшение на 502 - у 34 детей, на 25% - у 45 детей. У 57 детей Физическое и психическое развитие соответствует возрастной норме, 18 отстают в умственном развитии, у 10 детей сохраняются двигательные нарушения. На основании полученных результатов, выработана система хирургического лечения гидроцефалии: -при сообщающейся гидроцефалии имплантируете? ЯПШ: -при окклюзионной гидроцефалии первично проводятся Н30; -после НЭО шунтирование проводится при дальнейшем прогрессировали болезни - при адекватном сообщении краниальных и спинальных пространств устанавливается ЛПШ, в противном случае - ВПШ: -вентрикулоперитонеальный шунт имплантируется первично при недоступности или Физиологической недозволенности проведения НЭО; -при первичной имплантации шунта, последующие НЭО могут проводиться как на Фоне действующего шунта, так и при его дисфункции., -воспалительные изменения в ликворе перед шунтированием требует активной санации ликвора.

ШВОДЫ

1. Основой диагностического комплекса при прогрессирующей неопухолеэой гидроцефалии у детей грудного и раннего возраста является нейросонография и/или компьютерная томография головного мозга в сочетании с ликворологическими исследованиями и радионуклидным сканированием ликворных пространств.

2. Нейроэндоскопические операции являются малотравматич-

ными и обесточивают внутреннее дренирование ликвора с максимальным восстановлением естественной ликвороциркуляции, уточ- • няют особенности гидроцефалии и расширяют показания к ее хирургическому лечению.

3. Нейроэндоскопическиа операции устраняют окклюзии ли-кворных путей в 98,6Х и позволяют компенсировть гидроцефалию в 40% случаев.

■ 4. Прогрессирование гидроцефалии посла нейрозндоскопичес-ких операций является показанием к шунтирующим операциям: при адекватной сообщаемости краниальных и спинальных ликворных пространств имплантируется люмбоперитонеальный шунт, а при неадекватной сообщаемости - вентрикулоперитонеальный шунт.

5. Вентрикулоперитонеальное шунтирование остается методом выбора при окклюзионной гидроцефалии в случаях анатомической недоступности или физиологической недозволенности проведения нейрозндоскопических операций.

6. Сочетание нейрозндоскопических и шунтирующих операций является эффективным способом лечения гидроцефалии, расширяет показания к хирургическим вмешательствам, сокращает количество имплантируемых шунтов, позволяет применить люмбоперитонеальный вднт вместо вентрикулоперитонеального, а так же снижает вероятность развития осложнений и улучшает прогноз заболевания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ _ 1.ЕЛ -Гудумак , Г .С Руссу, Ф Я £ежан, А .С Лова, В Л Летраки, В Л .Аксентюк. Э .В Лальковская. Возможности ультразвуковой томографии в нейрохирургии детского возраста//МРЖ. -1989. -разд .V Л2. -публ .445.

2 .-Бежан Ф Л., Логинова ЕЛ., Иова А -С., Петраки В Л., Пре-' денчук Н Л. . Аксентюк В Л. Возможности и перспектикы ультразву-

ковой томографии в детской нейрохирургии/УАктуальныо вопросы педиатрии/Тезисы докладов. -Кишинев,1988. -С. 194-196.

3. Бехан Ф Л., Иова А .С., Петраки В JI., Аксентюк В Л. Ультразвуковая томография в диагностике патологии центральной нервной системы у новорожденных в раннем неонательном периоде//Акту-альные вопросы акушерства/Тезисы докладов . -Кишинев .1989.

-С. 40-41.

4. Petracl V X.. Iova А 3.. Sacara С Л., Ma lcovska la Е .V.. Aksentjyk V .1. Ultrasonography in children nelrosurgery//9-Th European Congress of Neurosurgery. -USSR, Mosccy . 23-20 June 1991/Bock of abstracts. -P. 373.

5. В Л Лет раки, А .С .Иова, К Л .Секарэ, Н Л Лаку ля. Наш опыт применения нейроэндоскопических операций у детей грудного возра-ста//\'П Съезд Хирургов Молдовы , Кишинев, 1991, -С .212.

6. BP .Syrern It sky. V JL Petraky , A.S. Iova. V Л .Aksent juk.

E .V .Ma lkovskaya, N. I .Be lousova . Our Exper ience In Ch 1 ldren Neuro-endoscop lc Surgery/ZBook of abstracts :13-th Congress of the European Society for Paediatrlc Neurosurgery. -Berlin, nay 31-June2. 1992. CP-FT-14). ■

7. В P .Symern ltsky „ V L Petraky. A .S .Iova, V Л -Aksentjuk. E .V Ла lkovskaya, N Л .Be lousova . Comb lnat Ion of Endoscop ic and Shunting OperatIons■ in Case of Children Hydrocephalus//Book of abstracts:13-th Congress of the European Society for Paediatrlc Neurosurgery. -Berlin, may 31-June 2. 1992. CP-FT-13).

8. В Л Летраки, E Л Лудумак, А .С Лова , В Л .Аксентюк.

Э .В Лальковская, Н Л Лелоусова. Нейроэндоскопические операции при "агрессивных" кистах мозга у детей/УТезисы научной конференции Государственного Медицинского Университета им. Н .Тестемицану Республики Молдова, 12-14 мая. -1992. -С. 331.

9. В Л Летраки. Е Л Гудумак, Ю Л Лармашов. А .С Лова, В Л Лк-

сентюк, Э. В.Мальковская, Н. И. Белоусова, 0. В. Заболотная. Реконструктивные нейроэняоскопические операции на ликворных путяк при гидроцефалии у детей//Тезисы докладов Юбилейной конференции, по-свяыенной 10-летию ЦОЗМиР Республики Молдова, -1992. -С. 164.

10. V.L. Petraky, Е.М. Gudumak, Iu. A.Garmashov, A. S. Iova,

Е. V.Hal kovskaya, V. I. Aksentjuk and L. E. Dolghieru. Multilevel Occlusal Hydrocephalus in Children - Diagnosis and Different. Surgical Treatrcant//V Congres De L' entente Medicale Mediterranenne et XXII Seminare Medicale Balkanique. -Constanta, 1992. -P. 212.

11. V. L. Petraky, E. M. Gudumak, V. I. Aksentjuk, I. A. Garmashov, A.S.Iova, E.V.Maikovskaya, 0.V.Zabolotnaya. Isolated and Combined Application of Neuroendoscopic Operations in cases of Noncommuni-catlng hydrocephalus at children//The XVI1-th National Congress. -Romania. lash, 23-27 may 1993. -P. 226.

12. V.Petraky, E. Gudumak, I.Garmasov, A. Iova, E.Malkovskala, V.Aksentiuc. L. Dolgieru. Multilevel Occlusal Hydrocephalus in children - Diagnosis and Diverse Surgical Treatcaents//Congresul XVIII al Academiei Romano-Amerlcane de Stiinte si Arte "Moldova: deschlderi stlincifice si culturale spre Vest", Chlsinau, 13-16 iulie, N4. -1993. -P. 207.

13. V. LPetrachl, .V. I. Acsentjuc. Experlenta Tratamentulul Chirurglcal al Hidrocefallel la Copil Plna la 3 Ani.//Problemele actuale in obstetrlca si pedlatrle. Teze de raport la conferenta anuala a ICSOSMslC. -Chisinau. -1994. -P. 162.