Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Хирургическое лечение доброкачественных новообразований костей у детей

ЫИГОЮТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ РОСТОВСКИЙ ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ ЫЕДИЦИНСКИЯ ИНСТИТУТ

ДЗУГАЛЬ ГЕННАДИЯ ИВАНОВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧШШЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯ КОСТЕЙ У ДЕШ

14.00.85-Детская хирургия

А в т о р е ф е р а « диссертации иа соискание ученой степени кандидата медицинских наук

11а правах рукописи

Ростов-на-Дон) 1992 год

Работа выполнена в Ростовском ордена Дружбы народов' медицинском институте

Научный руководитель:

Доктор иедицинских наук, профессор ЧЕПУРНОЙ Г. И.

Научный консультант:

донлор медицинских наук РУБЦОВ В. Р.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ГАДЮШИРЗАЕВ Г. А. кандидат медицинских наук СИКИЛИНИА Е Д

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский универоитет

Р/1 л-

Защита состоится 1992 г.

ис т Т в __часов на заседании специализированного совета

К 084.53.01 при Ростовском ордена Дружбы народов медицинском

институте (344700, Ростов-на-Дону, пер, 1Ьхичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотека медицинского института.

Автореферат разослан__1_1992 года.

Ученый секретарь специализированного совета, доцент

Е. к. СТАВСКАЯ

Г :

- 3 -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИК PAEOTU

Актуальность тени. Многолетний опит отечественна н зарубежных ученых свидетельствует, что профилак/ика злокачественных опухолей костей на сегодня сводится к своевременному оперативному лечению доброкачественных новообразований костей (H. IL Трапезников и соавг., 1980; H. Jaff, 1Ô58; J. Judet, 1969). Чащэ всего новообразования костей поражают детей к лиц молодого возраста, т. е. социально весомый и значимый контингент населения. По данным Ы. В. Волкова (1968), частота опухолевых, диспластическнх и других опухолевидных заболеваний скелета по отношению к числу пролеченных в клинике детей составляет 14.8Х.

В настоящее время общепризнано - доброкачественные новообразования костей подлежат только хирургическому лечению, но диску-табельность в вопросах, касаюпихся методов хирургического лечения, остеопластики, аналиаа отдаленных, результатов лечения, оставляют эту проблему актуальной.

Так. Ы. И. Куслик ( 1964), Т. Н. Шиекша (1975). А. Г. Садыхов ( 1975). R П. Прохоров и соавт. (1976), il П. Донпчев (1983), D. Dahlin (1967) рекомендуют зкскохлеацию, как один из видов операция при доброкачественных новообразованиях костей. Ы. а Волков (1968) при таком виде оперативного лечения в 10% случаев наблюдал рецидив новообразования и применяет более радикальные операции. M. (.ferle, S. Mazabrand (1964) отмечают, рецидив в 60Х случаев. В литературе нет четких указаний о выборе метода оперативного лечения при той или иной нозологии, локализации новообразования; не определены оптимальные способа пластики дефекта кости. Несмотря на значительные биологические преимущества аутокости, П. П. КоЕа-ленко (1957), M..R. Волков (1970), С. Schrairm (1968) указывают на

ряд отрицательных сторон метода остеопластики с использованием .аутологичного материала. В то время, как Р. Р. Талышинский (1968), ЕЕ Волков и соавт. (1968), И.Е. Махеон и Л П.Кузьмин (1970), С. Т. Зацепин (1970) отмечают в 8-31Х случаев при аллотранспланта-ции такие осложнения, как иммунологическая несовместимость, поздние нагноения, фрагментации, переломы трансплантата. Выпеиэложенное явилось основанием для выполнения настоящего исследования.

Цель работы. Определить оптимальные виды оперативных вмешательств и костной пластики при доброкачественных новообразованиях костей у детей для улучшения исходов хирургического лечения.

В связи с этим были поставлены следующие задачи.

1. В клинических условиях провести анализ блияайших и. отдаленных результатов различных видов операций и костной пластики у детей с доброкачественными новообразованиями костей.

2. Разработать критерии объема оперативного вмешательства и костной пластики при доброкачественных костных новообразованиях.

3. Используя метод дооперационной микрофотометрии рентгенограмм, программировать объем и сроки операции.

Паучная новизна В работе впервые разработаны критерии для выбора оптимального объема оперативных вмешательств и костной пластики при удалении доброкачественных новообразований костей у детей.

Определена тактика ведения больных детей с доброкачественными костными новообразованиями при наличии патологического перелома Изучены методом микрофогометрии рентгенограмм ближайшие и отдаленные результаты по замещению дефекта трансплантированной костью.

Предложен способ объективного определения степени и зоны деструкции кости путем микрофэтометрии рентгенограмм.

Научно-практическая значимость.

На основании клинического материала, учитывая особенности детского органиама, предлагаются критерии для выбора оптимального вида оперативного вмешательства при доброкачественных костных новообразования*.

Уточнены показания к применению пластического материала при пластике образованного костного дефекта.

Рекомендуется метод кикрофэтоыетрирования для ранней диагностики и определения объема деструкции в кости.

Внедрение результатов работа

Результаты исследований и практические рекомендации внедрены в практику отделения детской хирургии и ортопедии Ростовской детской областной клинической больницы, отделений детской травматологии и ортопедии, детской хирургии Ростовской городской клинической больницы N 20. Материалы работы, используются на.кафедре детской хирургии и ортопедии в учебном процессе.

Апробация работа Основные материалы диссертации доложены на конференции молодых ученых Ростовского медицинского института (Ростов-на-Дону, 1990), заседании Ростовского областного общества хирургов (1991), конференции кафедры детской хирургии и ортопедии Р<ЩЩ (1992).

Публикации. По теш диссертации опубликовало 2 научные работы, из которых одна в центральной печати.

Объем я структура диссертации, Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста; состоит из введения; четырех глав: обзора литературы, обпей клинической характеристики больны*,, описания методики исследования и главы

- б -

собственных исследований; общего заключения; выводов; указателя литературы (вкяючаиаэго 144 работы отечественных и 63 иностранных авторов); приложения. Работа иллюстрирована 8 таблицами и 41 рисунком.

СОДЕШШНЕ РАБОТЫ

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клишгчеекая часть работы выполнена на клинических базах кафедры детской хирургии и ортопедии РОДНМИ и основывается на наблюдении га 68 больными и ретроспективном анализе лечения 232 детей с различной нозологией и локализацией доброкачественных новообразований скелета, а также 17 детьми с острым гематогенным остеомиелитом. Возраст боль них: от одного года до 15 лет. Из 68 пациентов с доброкачественными новообразованиями были 41 мальчик и 27 девочек. Отмечалось преимущественное поражение остеохондромой (21), остеомой (21); в возрасте старше 10 лет, с прекмущгственной лок-гаиаацяей: фалыгги стоя (14), бедренная кость (13) (табл.1). В анамнезе у 15 детей отмечался патологический перелом. Подводя итог анализа результатов наши* наблюдений и данных литературы, необходимо выделить следуадие моменты.

1. Диагностика костных новообразований, особенно в ранних стадиях заболевания, представляет значительные трудности. Это приводит к тому, что процент диагностических ошибок остается высоким. Особенности рентгенологических проявлений первичных новообразований костей повволили нам не только определить наличие патологии, но и в 100% случаев установить доброкачественность процесса, что впоследствии подтвердилось и гистологически. Однагл

Таблица 1

\

Распределена большое с доброкачественными опухолям)! костей по нозологии, количеству наблюдений и локализации

Локализация (кость)

} Нозология о 5 § 0) 0) г' о ет я а В § (г (г ' с а о ¡г О 5! о в: с ё О й к Ё со « СП >о к со £ в. « 01 4} к; к? (П о а о «> X: о ^ га и <в а о н ф >о ф э л о V е о о к Ё и в> •е- к <с в о ч а <ч о с я 5 к к 6 К а ГО « га с о и

1. Остеобласто-

кластома 10 •2 л 1 г 1

2. ХЬндромиксоид-

ная фиброма г 1 1

3. Костная киста 9 3 1 2 1 1 1

4.Остеоид- остеома 3 1 я

Б. Остеома 21 3 3 1 11 1 1 1

6. Остеохоядроиа 21 3 1 1 г Г) 1 7 1

7. Эозипофилъная

гранулега 1 1

8. Кавернозная

гемангиома 1 1

Итого оЯ 12 г 1 с 13 2 1Я 14 г 2 л 1

в 532 случаев гистогенез новообразования в предварительной диаг-ноэе был не верен.

2. Значительному количеству больных (по нашим'наблюдениям 9) вследствие установления ошибочного диагноза назначают нерациональное лечение.

3. Причинами диагностических ошибок часто являются недостаточный опыт врача и отсутствие онкологической настороженности.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

С целью объективного контроля за деструктивным процессом ь кости в предоперационном периоде и репаративным процессом в послеоперационном периоде, а также для истинного определения зоны и степени поражения кости новообразованием, в клинике совместно с НИИ физики при РГУ разработан "Способ диагностики деструктивных изменений в кости" (решение государственной патентной экспертизы о выдаче патента на изобретение N 4776290/30-14/000026/ от 12.04.91 г.). Модификация стандартного регистрирующего микрофотометра ЦД-100 (рац. предложение N 1216 от 7.07.89 г.) позволила его использовать для наших исследований (рис.1). Способ осудествдяется следующем образом: выполняется рентгенография пораженной и аналогичной здоровой кости. Рентгенограммы пропускаемся доеду объективами микрофотометра ЦД-100 Карл Цейс (Ийе-1ш) с волоконно - оптической насадкой. Полученные регистрограммы, написанные самописцем прибора, пораженной и здоровой костей, от-нормированные к единице по максимальному участку с вычисленной дисперсией, сопоставляем. При сопоставлении используется правило "трех сигм", которое гарантирует учет в 99.75Х ситуаций (Л Худ-сон, 1970). Это позволяет при визуальном сравнении регистрограмм

Рис. 1. Внешний вид микрофотометра ЩИ00 Карл Цейс (Нйена):

а. микрофотометр;

б. взпнсыващео устройство;

в. объективы микрофотометра с волоконным преобразователей;

г. исследуемая рентгенограмма.

объективно определить истинные границы и степгепь пораиэния кюстн новообразованием, Истинная вона поражения мости соответствует области отклонения регистрограшы от нормальной свыше 3(5 , степень деструкции определяется величиной отгслоиения от 3(5 . Высокая разреващая способность метода подтверждена исследованием 17 пациентов с острым гематогенным остеомиелитом, при этом деструктивные изменения в кости (границм и степень) обнаруживаются ранее ич 7-15 суток по сравнению с исследованием рентгенограмм аг! ос»Л т.е. региотрогра^мчесиле пр«:;нзки появляется внпчвдельно раньше. В этом, на •.¡¡мл пгл'дяд, особа?! ценность метода. Предопэра-

ционное шкрофотоштрическае исследование детей с доброкачественными костными новообразованиями ьизвило, что определяем размзри патологического очага ро рентгенограммам ас1 осцИб' на соответствуют истинной воне пораеення. А именно, регютрографические кривые во всех случаях свидетельствовали о более обширной зоне костной деструкции - от 0,1 до 1,0 см линейного размера (табл. 2). Этот феномен приобретает, на наш взгляд, особую важность при патологической деструкции кости у детей грудного возраста и при ло-**

калиаациц в »¿етаэгифюарнэй вонэ, где размеры кости в первой случае и близость ростковой боны ео втором определяют точность хирургических манипуляций, обеспечиващих и радасалыюсть вызса-тельства, и каление адоровых костных структур.

В качестве иллюстрации приводим следуйте наблюдение. Боль ной Л. , 4 лет поступил в клинику с диагноаоы остеобластокластош шишей трети левой ыалоберцовой кости (рис,2),

Рис. 2.

Рентгенограмма больного Л , 4 л. , с остеобластокластошй ншшей трети левой ¡¿алоберцовой кости.

ч

к-^аьд.

II 1

I 1 1 '

Непосредственная близость новообразования к ростковой зоне не исключает возшдиости перехода процесса на эпифизарнуи часть кости, что в свою очередь приводит к расширению оперативного вмешательства. Произведено микрофотометрическое исследование (рис.3).

Таблица 2

Сравнительная диагностическая информативность рентгенологического и иикрофотометрического методов исследования при доброкачественных костннык новообразованиях

N п/п Рентгенологический метод. Размеры деструкции кости, см Микрофотометрический метод. Размеры деструкции кости, си ' Результат. Эффект микрофотометрического метода, см«

1 6,0x6,4 5,5x6,5 0,5x0,1

2 10,3X4,2 11,0X4,4 0,7x0.2

3 8,0x4,6 8,6x5,2 0,6x0,7

4 4,0x2,2 4,2x2,8 0,2x0,6

Б 12,3хв.2 12,9X7,2 0,6x1,0

6 13,2x5,0 13,8x5,4 0,6x0,4

7 4,0x3,4 4,9x3,9 0,9x0,5

8 4,1X2,0 4,9x2,3 0,8x0,3

9 10,0x5,2 • 11,0x5)5 1,0x0,3

10 8,2x3,5 8,7x4,0 * , 0,5X0,В.

И 7,6x5,3 8,1x5,8 0,6x0,5

12 10,2X4,0 11,0x4,8 0,8x0,8

13 12,3x5,1 12,9x5,5 0,6x0,4

14 14,0x4,5 15,0x4,9 1,0x0,4

15 . 8,2X4,2 8,8X4,8 0,6x0,6

16 • 9,3x5,0 10,2x5,7 0,9x0,?

17 11,1X3,2 12,1x4,0 1,0x0,8

18 6,2x4,1 6,6X4,8 0,4x0,7

19 10,0X4,0 . 10,3x4,8 0,3x0,8

20. 5,2x2,1 5,6x2,6 0,4x0,5- .

21 1,2x1,0 1,8x1,5 0,0x0,5

22 9,3X2,2 9,4x3,0 0,1x0,8

23 ; ■ 4.0x3,1 4,5x3,6 0,5x0,5

24 2,0x2,0 2,6x2,4 0,6x0,4

26 . 4,3X1,0 4,9x1,2 0,6x0,2

26 18,2x3,1 • 18,8X4,0 0,6x0,0 ■ *

Рис.3.

Сопоставление регистрограмм того же больного.

Как видно из сопоставления региетрогра»а< (рис. 3), границы опухоли (зона деструкции) не переходят на ростковую зону левой малоберцовой кости. Объективное определение истинных границ опухоли позволило нам наряду с радикальность» выполнить более щадящее оперативное вмешательство (без вахвата эпифизарной части кости) поднадкостничную сегментарную резекцию левой малоберцовой кости (рис. 4). Это дало возможность нормальному восстановлении и росту оперированной кости в послеоперационном периоде (рис. 5). Таким образом, применение в практической работе метопа микрофото-метрирования рентгенограмм обоснованно позволило нам избегать калечащих операций, как равно и рецидивирования новообразований,' что имеет особое значение в детской хирургии.

PllO. 4.

Рентгенограмма Сольного l.i jl, через 3 дня после операции -поднадкостиичной сегментарной резекции левой малоберцовой кости.

Рис. 5.

Рентгенаграша того жв больного через 6 месяцев после операции.

г1»'

i i »

Л

\J

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ КОСТНЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯ У ДЕТЕЙ

При хирургическом лечении доброкачесвенных новообразований костей (табл.3) нами обязательно соблюдались основные принципы: радикальность, абластичность и, что особенно важно для детсюэго

Таблица 3

Виды операций при доброкачественных костных новообразованиях у детей

Ко- Пластический материал

ли-

чес- Без Лио- Цельный

Нозология тво плас- фили- костный

Вид операции (морфологический опе- тики виро-

.диагноз) ра- ван- алло- ауто-

ций ная спон- гиоза тран-спла-нтат тран-спла-нтат

1. Зкскохлеацш остеохондроза 3 2 1

костная киста 2 1 1

эозинофилъная гранулема 1 1

осгеобласто-кластома 2 г

остеома 1 1

2. Пристеночная остеома 4 ' 4

резекция остеохондрома 5 5

3. Краевая резекция остеобдасто-кластока 6 3 3

хондромиксоид-ная фиброма 2 1 1

остеоид-остеома 3 3

остеома 16 15 1

остеохондрома 12 9 3

кавернозная гемангиома 1 • 1

костная киста 7 1 ' г 4

4. Сегментарная резекция остеобласто-кластома остеохондрома 2 1 1 1 1

ИТОГО 8 нозология 68 и 8 б 10

возраста, оргапосохранявдяй принцип. Этого добивались при рациональном выборе метода оперативного вмешательства и костной пластики для каидого бояьного, учитывая при этом возраст больного, вид опухоли, ее склонность к рецлдивироваиию, локализацию, степень поражения кости. Основываясь на налип опыте лечения больных с доброкачественными костншй иовообравованияшг (с использованием изтода микрофотометрии), а тают? данных литературы, ш сделали вывод, что осковккл критерием в выборе метода хирургического лечения является степепь порагения кости.

1Трц новообразованиях до 2-3 см в диаштре, располагающихся эндос-талько предпочтение отдавали зкскохлэацни как наиболее оправдан-ноиу в детском возрасте, относительно простому, не требущяиу пластики оперативному виегатеяьству, но требуюг??му тщательного выполнения (рис.6).

Рис. О, Схема операции экекохлепнил. - О'мсяени*: п те ко те.

При этой надкостницу рассекали в виде "створки" (а), патологичес» кия очаг широко открывали для полного обозрения (б) и тщательного выскабливания с помощью дожи Фолькыана, долота и шаровидной фразы до поллого удаления всех патологически измененных костных структур и появления здоровой кровоточаврй кости, со вскрытием костномозгового канала (в). Рану послойно ушивали наглухо с обязательным сшиванием краев надкостницы (г). Данный объем оперативного вмешательства не требует использования пластического материала, а сохраненная надкостница сокраи^т сроки репарации кости. По нашим наблюдениям, костная структура полностью восстанавливалась в течение 2,5 - 3,5 месяцев.

Ретроспективный анализ лечения 83 больных (контрольная группа) с аналогичным поражением кости без использования метода ыикрофэто-мэтрии в 4 случаях выявил рецидивирование новообразования, а неоправданно более сложные шгоды оперативного лечения (краевая резекция - 51) и применение пластического материала (диофилизиро-ванная спонгиоза - 34, цельный костный оплот ран с плат ат - 7) увеличил средние сроки восстановления структуры кости до 8,6 месяцев и осложнились в 2 наблюдениях поадними нагноениями трансплантатов и в 3 наблюдениях переломами трансплантированной аллокости. В б набдэдениях: яри эозииофильной гранулеме (1), остеобдасток-ластош (2), костной киеге (1), остеохоцдроме (1), достигших от 3 до 6 см в диаметре с вовлеченной в патологический процесс надкостницей, в качестве пластического материала была применена лио-филиеированная спонгиоеа. При этом восстановление костной структуры составило 4 - 6,5 месяцев.

Ретроспективный анализ хирургического лечения 22 больных (контрольная группа) с аналогичной патологией без применения метода микрофотометрии в одном случае выявил рецидив новообразования, а

использование цельного костного аллотрансплантата (15), цельного костного аутотрансплантата (6) и без костной пластики (1) увеличило сроки восстановления кости соответственно на один месяц; 20 дней; 35 дией.

При костных новообразованиях, обладающих эксцентричным ростом, нами выполнялась пристеночная резекция пораненной кости (рис.7).

Данный вид оперативного лечения был применен у 9 больных: остеомой - 4; остеохондрокой -5. Во время операций надкостница во' всех 9 случаях была иитактна, она рассекалась в виде "створют" (а), патолягический очаг пирога обнажали (б), и в соответствии с данными регистрограмм долотом сбивалась опухоль в пределах здоровых тканей без вскрытия костномозгового капала (а). Рана послойно уптипалясь наглухо с обчзательным сопоставлением и сшиванием кетгутом краев нядко^т нкш (г). КостипЯ де^юкт восстаншзгивался й

Рис. 7. Схема операции пристеночной резекции. Объяснение в тексте.

течение 3-3,5 месяцев.

Ретроспективный анализ лечения 71 больного (контрольная группа) с аналогичной патологией, у которых не применялся ыетод шкрофото-кетрии, выявил, что средние сроки репарации костного дефекта затянулись до 4,5 месяцев, это связано с неоправданно увеличенным объемом резекции, особенно при локализации патологического очага в диафизарной части кости. %

При краевой резекции удаляли пораженный участок кости, резецируя более 1/3 диаметра и более 10 см длины кости (со вскрытием «аэст-коаозгового капала), но не нарушая ее непрерывность (рис.8).

Рис.8. Схема операции краевой резекции. Объяснение в тексте.

Краевая резекция била выполнена у 4? больных. Эластичность костной ткани в детском возрасте и высокая реферативная возможность позволили при резекции 1/2 диаметра и до 10 см но длине кости, при условии сохранения надкостницы и адекватной

наружной иммобилизации, не использовать пластического материала. Удаляя новообразования, превышайте яти границы, применяли в качестве пластического материала: аутологичнуи кость, взятую из гребня подвадошюй кости, ыалоСерцовой и болыиеберцовоЯ '8), лио-фллизированную спонгиозу (3), цельний костный аллотрансплантат (5). Лиофшшзированная спонгиоэа применена в 3 наблюдениях, когда в патологический процесс была вовлечена надкостница, опухоли достигали 6, 7 и 9 см по длине и до 1/2 диаштра кости.- При атом краевая резекция выполнялась апериостально. После этих Еыесатель-ств костная структура восстанавливалась через 7-9 месяцев. Б контрольной группе (48 больных) у 22 без пластики послеоперационный дефект кости восстановился через 12,5 месяцев, а использование цельного костного аллотрансплантата (26 больных) привело в одном наблюдении к фрагментации последнего и увеличило средние сроки репарации кости до двух лет, рецидив отмечен у 3 детей. Нами было установлено, что у детей одной возрастной группы с практически одинаковый по объему оперативным вмесатедьствоц -краевая субперностальная резекции (44 наблюдения, ретроспективный анализ - 43 наблюдения) сроки восстановления кости были различными. Так, без использования пластического материала - 10 - 13 месяцев, с применением аутотралсплантата - 10 - 1-1 месяцев и аллотрансплантата - 15 - 15,5 мзсяцев.

Сегментарную резекцию применяли при обширных новообразованиях, аанимающих полный поперечник кости (3 наблюдения). Газреа■ нппснх тканей производили над патологическим образованием в месте отсутствия сосудисто-нервного пучка до надкостницы (в одном наблюдении резецировали апериостально), последнюю рассекали в виде "створки", отслаивали по всей окружности и па веем протяжении патологического очага. После рассечения кости пилой Джмгли удаляли

гюракенньй сегмент кости. Б качестве пластического материала использовали: аутокость, взятую из малоберцовой кости» уложенную в виде "вязанки хвороста" с фиксацией металлически« штифтом интра-медуллярно (у 2 больных) (рис. 9), а также перфорированный аплот-рансплантат, фиксированный металлическим штифтом интрашдуллярно (рис. 10).

Рис.9. Схема операции сегментарной резекции кости с пластикой аутологичной кость». Объяснение в тексте.

Костная структура при этом полностью восстановилась в сроки от 1В "до 22 месяцев. В контрольной группе (8) репаративные процессы завершись через 16-23 месяца. У одного больного было отмечен о укорочение оперированной конечности на 2 см. На наш взгляд, наиболее ценным пластическим материалом для замещения дефекта, образующегося после удаления новообразования кости, является аутокость. Биологические свойства придают аутологич-

Рис. 10. Схема операция сегментарной резекции кости с пластикой ашюгенной костью. Объяснение в текста.

нии трансплантатам большое терапевтическое значение, что предопределяет быстрое образование костного сращения нейду ложем и ау-тотрансллаитатом, значительную устойчивость к инфекции, отсутствие биологической несовместимости, стимуляцию остеобластического процесса. Однако использование этого вида пластического материала должно иметь свои показания. По натеыу опыт у, таковыми являются:-1) пластика вблизи эпифизарных зон роста; 2) пластика при краевых алериостальных резекциях, превышающих 1/2 диаметра и 10 см длины кости; 3) предпочтение при а. сегментарных метафизарных резекциях у детей ьшадашх возрастных групп и б. краевых субпериостальвых. резекциях, превышащих 1/2 диаметра и 10 ом длины кости. Во всех наблюдениях нашей работы взятие аутотра/юплантата было поднадкостичным. Малоберцовую кость резецировали сегментарно; при этом надкостница рассекалась п виде "створки", резекцию проиэво-

дили пилой Джинглн. Края надкостницы сопоставляли, ушивали кетгутом. Рану послойно ушивали наглухо. В двух наблюдениях при взятии аутотрансплантата из малоберцовой кости оперировали двумя бригадами параллельно. Это позволило сократить время операции практически вдвое. Все дети (10) хорошо перенесли операцию. В послеоперационном периоде осложнений со стороны операционной раны и донорской кости не отмечалось. Донорская кость в наших наблюдениях восстанавливалась от 5 до 13 месяцев.

С патологическим переломом поступило в клинику 222 (15) больных. Смещение костных отломков явилось показанием к наложению скелетного еыгяхения (4) сроком 14-18 дней. У 11 детей с патоло-гнчеаэш передомом бег смешения костных отломков применялась наружная иммобилизация гипсовыми лонгетами с фиксацией двух смежных суставов. Контроль га областью патологического перелома в динамике осуществлялся методом микрофотометрии рентгенограмм. В нашей работе мы не выявили зависимости сроков консолидации при патологическом переломе от вида костного новообразования, как и примеров регрессии костных кист при патологических переломах. Применение ~ клинике метода микрофотометрии позволило качественно интерпретировать рентгенограммы больных с патологическим переломом я обоснованно сократить предоперационный период в среднем на 12 дней.

Все больные, пролеченные по поводу доброкачественных костных новообразований, взяты на диспансерный учет с изучением отдаленных результатов в сроки от 1 до Б лет после хирургического вмешательства У всех больных, оперированных с учетом критериев, разработанных в клинике не отмечалось осложнений как и рецидивирова-вия новообразований. Результаты операций расценены как хорошие, что дает основание рекомендовать их применение в практической де-

ятельности хирургов.

ШЮДЦ .

\

1. Хирургическое лечение лотей о доброкачественными костннаи новообразованиями требует обязательного соблюдения основных ярин-ципов: радикальности, аблзстичности и, что особенно важно для детского возраста, оргаяосохранявдэго принципа.

2. Прймепение метода шпсрофотометрии рентгенограки повволя-а - обеспечить раликю диагностику костной деструкцшп б -

объективно определясь псткзнггЗ объем поразення кости новообразованием; в - контролировать репаратявные процессы при патологических переломах и тем самьг! опрэдеаггь оптимальные сроют предоперационного периода; г - ис!шзчнть вероятность иС!Шоизлэченкян костных кзгст при патологических переломах уте в первые дни, что позволяет проводить более -активяоэ лечение больного; д - контролировать в послеоперационном периоде процессы резорбции и репарации кости, коррегируя лечение больного.

а При решили вопроса о характере оперативного вмешательства необходимо учитывать гистоструктуру опухоли, ее локализацию, склонность к рецидивировал»», а тагов? воврасг больного. Однако основным критерием в выборе метода хирургического лечения является степень поражения кости. При лечении детей с доброкачественными костными новообразованиями применимы основные виды операций: экскохлеация, пристеночная, краевая и сегментарная ' резекции, однако каждый метод операции, равно как и пластики, имеет свои показания.

4. Эластичность и потенциальные возможности реферативной регенерации костной ткани в детском вопрасте позволяй? ис нспольэо-

ватъ пластический материал при резекции кости до 1/2 диаметру и до Ю см по длине при условии сохранения надкостницы и применения адекватной наружной иммобилизации. При более обширных дефектах костная пластика обязательна

5. Локализация доброкачественного коотиого новообразования в метаэпифизарной эоне является критерием обязательного применения в качестве пластического материала аутокости (не спонгиовы, а фрагментов малоберцовой кости),

6. Применение перфорированных костных лиофиливированных ал-лотрансплантатов для вамецения обширных диафизарных костных дефектов после сегментарных резекций является предпочтительным особенно у детей старшего возраста

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения результатов лечения детей с доброкачественными костными новообразованиями рекомендуется использовать разработанные в нашей клинике критерии оптимального выбора вида оперативного вмешательства и костной пластики.

2. В предоперационном периоде целесообразно применение способа обгертивного определения степени и зоны деструкции кости микрофотометрированием.

ОПУБЛИКОВАННЫЕ РАБОТЫ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ '

1. Особенности остеопластики после удаления доброкачественных новооразований костей у детей //Анатомо-функциональнда основы хирургии детского возраста. /Берников И. А. /. - Сб. иаучя. тр. * Ростов-на-Дону, 1988. - 0.65-68.,

2. Особенности хирургического лечения костных доброкачественных опухолей у детей //Заболевания и повреждения опорно-двнга-тельного аппарата у детей. /Золотовркий Б. Б. /. - Сб. научп. тр. -Ленинград, 1989. - С. 97-98.

Подписало к печати Л В. 9¿С ъ.

Формат Оуммги 60 х 84. 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Печ. лист - У

Заказ - //¿У тира к-■{€>(> Тип. РСЯНМИ