Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение больных индуративно-язвенной формой хронической венозной недостаточности нижних конечностей

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ИНСТИТУТ ХИРУРГИИ им. А.В.ВИШНЕВСКОГО

р г - р д На правах рукописи

I О ИЮЬ .1

АСКЕРОВ НУРАДДИН ГУСЕИН ш\лы

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ИНДУРАТИВНО-ЯЗВЕННОЙ ФОРМОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ШШИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.

14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации ка соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 1994

Работа выполнена в Институте хирургии им. А. В. Вишневского Российской АМН

Научный руководитель: Доктор медицинских наук ГРИГОРЯН P.M.

Научный консультант: Доктор медицинских наук,профессор ,

Лауреат Государственной премии СССР, СВЕТУХИН A.M.

Официальные оппоненты:

-доктор медицинских наук, профессор

ХОХЛОВ A.M.

-доктор медицинских наук, профессор

БУЯНОВ В.М.

Ведущая организация -

-Московский областной научно-исследовательский клинический Институт им. М.Владимирского

Защита состоится _"_1994 г.

в "__" часов на заседании диссертационного совета

Д. 001. 19. 01 Института хирургии им. A.B. Вишневского РАМН

Адрес: 113811, Москва, Б. Серпуховская, 27 С диссертацией можно ознокомиться в бибиотеке Института.

Автореферат разослан "_" _ 1994 г.

Ученный секретарь диссертационного ученного Совета

кандидат медицинских наук ШУЛЬГИНА Н. И.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОЕЛЕШ. Хронической венозной недостаточностью нижних конечностей страдает 15-20% взрослого населения высокоразвитых стран мира ( Протопопов С. П., 1950; Мамамтрашвили Д.Г., 1964; Аскерханов Р.П., 1973; М.И. Кузин, 1969; 1977; 1984; Покровский A.B., 1979; B.C. Савельев с соавт., 1982; Григорян P.M. с соавт. 1984; Анджелеску Г. 1990; Гервазиев В.Б. , 1991; Гостишев В.К. с соавт. 1991; Кононенко А.Ф. 1991; R. Рор-kln,1962; А.Da. Silva et al., 1974; W.W. Coon et al., 1975; K.P. Lofgren, 1983; D.Wrigt et al., 1988; M.Marshall 1990). В стадии декомпенсации венозного кровообращения в дистальных отделах конечностей, у 50 - 90 % нелеченных больных, возникают трофические язвы. (С.А. БоровыкоЕ, 1986, J.V. Cornwall et al., 1986 г.). Больные на длительное время теряют трудоспособность, а 48-50% из них становятся инвалидами. ( Р.П.Аскерханов, 1969; Е.М. Липниц-кий, 1986, A.M. Хохлов 1985, 1993; G.G. Holdbaum, 1971 г. J.V. Cornwall et al., 1985 г. D.Wrigt et al., 1988;).

Лечение больных хронической венозной недостаточность» нижних конечностей представляет значительные трудности.

Высокая микробная обсеменённость тррофических язв и окружающих её тканей создает опасность нагноения послеоперационной раны.

Генерализация инфекции при незажившей язве столь велика, что многие считают большую трофическую язву противопоказанием к радикальному хирургическому лечению (Лукомский Г.И, с соавт. 19S6, Константинова Г.Д. 1989, Липницкий Е.М. 1991, Савельев B.C. с соавт. 1972; W.W. Coon et al.,1975; H.Rothiaberger 1983; B.Nachbur 1984;). Больным с обширней зоной индурации кожи и трофической язвой, как правило, отказывают в оперативном лечении до заживления язеы и проводят длительное, часто безуспешное медикаментозное лечение (Медведев ILM. 1963, Хохлов с соавт. 1935; Лу-

комский Г.И. с соавт. 1986, Константинова Г.Д. 1989, Липницкмй Е.М. 1991, Аннаев A.A. 1984; Rucley C.V.,1985; R.Retori et J.M.Rolland (1985).

В настоящее время можно выделить дез принципиальных подхода к этой проблеме:

1. Операции, направленные на коррекцию венозного кровотока после полной зпителизации трофической язвы.

2. Операции, сочетающие коррекцию Еенозного кровотока с ау-тодермоплаотикой трофической язвы.

В обоих вариантах отмечают частое развитие рецидивов язвы (от 2 до 51%) в отдаленных сроках наблюдения (В.В.Вахидов с соавтор., 1978; Григорян P.M., 1978, 1984; Г.И.Лукомский с соавт., 1983; Н.Е.Кохан с соавт., 1988; М.М.Керимов 1988, В.М.Матасов 1991; Гостишев В.К. с соавт., 1991; Хохлов A.M. 1985, 1993; Зо-лотаревский В.Я., 1994; K.G.Burnand et al., 1976; W.G.Johnson et al., 1985; C.V.Rucley, 1985, D.Wrigt et al., 1988;)

Иссечение язвы с одномоментной коррекцией венозного кровотока ввиду опасности гнойных осложнений делають немногие. (Гри-гоян P.M. 1978, 1984, Дан В.Н. 1978, Керимов М.М. 1988; МатасоЕ В.М., 1991; Золотаревский В.Я. 1992; J.M.Porter et. al. (1984); R.Retori et J.M.Rolland (1985)).

До настоящего времени вопрос о методе местного лечения трофической язвы остается дискутабельньш:

-целесообразность иссечения трофических язв подвергается сомнению;

-не решён Еопрос о разном способе закрытия трофической яз-еы: путем кожной пластики на гранулирурющую поверхность (Г.Л.Зайцев, А.А.Вадалов, 1972; Г.И.Лукомский с соавт., 1983;

Е.М.Липницкий, 1988; Roncher, 1974;)» либо сразу после иссечения язвы [(Н.И.Гришин с соавтор., 19?7; Р.М.Григорян, 1978; В.Н. Дан, 1978; М.М.Керимов, 1988; В.М.МатасоБ, 1990; В.Ч.Кайтуков, 1990; A.M.Хохлов с соавт. 1985; A.M. Хохлов 1989, 1993; W.O.Yo-huson et al, 1985; Porter et al., 1984)3. P.C.Колесникова с соавт. , (1977) считают, что целесообразна отсроченная кожная пластика т.к. при этом не возникает трудностей связанных с гемостазом раневой поверхности и уменьшаются условия для отслойки трансплантата. Вопрос спорный!

В отделении хирургии гнойных ран и раневой инфекции Института хирургии имени А.В.Вишневского РАМН разработан новый беспо-вязочный метод лечения гнойных ран и трофических язв с применением управляемой абактериальной среды, что. позволяет значительно сократить микробную сбсеменённость трофической язвы и подготовить её к закрытию в короткие сроки (Б.М.Костюченок с соавт. 1980, 1981, 1986; М.М.Керимов, 1988; Светухин A.M. с соавт. 1990; Матасов В.М., 1991;). Анализ отдаленных результатов лечения (до о лет) показывает, что несмотря на высокую эффективность этого метода, возникающие рецидивы трофических язв во многом обусловлены неодекватной коррекцией венозного кровотока.

Высокий процент заболеваемости хронической венозной недостаточностью нижних конечностей, осложненной язвами голени, частые рецидивы язв, длительность лечения больных, потеря трудоспособности, а нередко и получение инвалидности, делают эту проблему актуальной в лечебном и социальном плане.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Повысить эффективность хирургического лечения больных хронической венозной недостаточностью нллших конечностей, осложнен-

ных язвой голени путем разработки комплекса диагностических методов исследований, совершенствования хирургической тактики и местного лечения трофических язв.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить отдаленные результаты ранее оперированных в отделении ран и раневой инфекции больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей (с 198? по 1990), осложненной трофическими язвами голени, провести сравнительный анализ результатов и причин рецидивов.

2. С помощью комплекса методов исследования (Ультразвукового ангиосканирования, окклюзионной плетизмографы!, рентге-но-контрастной флебографии, транскутанного измерения парциального давления кислорода в тканях) уточнить показания и противопоказания к различного рода методам коррекции венозного кровотока у больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей, осложненных язвой голени.

3. Определить оптимальный объем хирургического вмешательства, в зависимости от общирности и глубины поражения мягких тканей, на голени и разработать методы пластического закрытия кожных дефектов после иссечения индуративно измененных тканей вместе с язвой.

4. Провести сравнительный анализ эффективности разработанного комплексного метода хирургического лечения больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей, осложненной язвой голени.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

Применение комплекса методов исследования (преимущественно кеиявазивных) у больных с различными формами хронической векоз-

ной недостаточности позволило поставить точный диагноз при различных нарушениях венозного кровотока в 95% случаев, что определило объем и характер хирургических вмешательств.

Исследованиями: содержания РОг в тканях, количественного содержания микробных тел на 1 г ткани и распространенности их обоснованы показания к иссечению трофической язвы и окружающих индурированных тканей, определены границы и объем иссечения.

Разработаны показания к различных) способам пластического закрытия ранеЕых поверхностей после иссечения трофических язв с окружающими индурированными тканями.

Разработаны различные варианты реконструктивно вссстоновн-тельных операций, позволяющих одновременно производить коррекцию венозного кровотока, радикально иссечь индурированные ткани с язвой, впервые произвести пластик;/ раны местными тканями методом дозированного тканевого растяжения с максимальным косметическиеI эффектом - заживлением раны линейным рубцом.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

В результате проведенных исследований:

- внедрен в практику метод комбинированного хирургического лечения индуративно-язвенной формы хронической венозной недостаточности нижних конечностей, который позволяет одномоментно проводить коррекцию кровотока и закрытие трофической яввы или дефекта ткани после её иссечения вместе с индурированными тканями с лучшим косметическим эффектом чем при традиционном многоэтапном методе лечения.

- разработаны показания к различным реконструктивным и восстановительны},! операциям на мягких тканях голени при лечении трофических язв венозной этиологии.

- б -

-показана высокая диагностическая эффективность применяемого комплекса неинвазивных методов исследований в частности при индуратиЕно язвенной форме хронической венозной недостаточности нижних конечностей.

- улучшены методики пред- и послеоперационного лечения больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей, осложненной трофическими язвами в управляемой абактершшой среде (УАС).

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Результаты исследования внедрены в практику работы МСЧ N:32, МСЧ 152, ГКЕ N:' 56 г. Москвы, отделения по лечению гнойных рал и раневой инфекции и отделения хирургии сосудов Института хирургии им. А.В.Вишневского Российской АМН.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены на Всесоюзной конференции "Местное лечение ран" г. Москва .(1991), на конференции посвященной 85 летию со дня рождения акад. АМН СССР А.А.Вишневского (1991), на международной конференции "Раны и раневая инфекция" (1993) и на конференциях Института хирургии им. А. В..Вишневского (1991-1994).

ПУБЛИКАЦИЙ. По материалам диссертации опубликованы 4 научных работы.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.Диссертация изложена на (146) страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав с анализом собственных наблюдении, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 124 отечественных и 98 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована (19) таблицами и (46) рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В основу работы положены результаты хирургического лечения 144 больных с индуративно-язвенной формой хронической венозной недостаточности нижних конечностей, находившихся в отделении лечения гнойных ран и раневой инфекции Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН с 1987 г. по 1993 г.

По анкетам, разосланным 81 ранее оперированных в клинике пациентам, уточнены отдаленные результаты лечения хронической венозной недостаточности нижних конечностей, осложненных язвой голени.

Распределение больных по диагнозу представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Причины хронической венозной недостаточности нижних конечностей.

Причина хронической Еенозной недостаточности. Число больных %

Варикозное расширение вен 63 43,75

Посттромбофлебитический синдром: 81 56,25

Травмы с переломами костей и последующим тромбофлебитом глубоких вен нижних конечностей. Беременность, роды, воспалительные заболевании тазовых органов с последующим тромбофлебитом глубоких вен нижних конечностей. Тромбофлебит глубоких вен бедра по неустановленной причине (43) (25) (13) 29,86 17,36 9,02

ВСЕГО 144 100

Как видно из представленной таблицы 1 у 81 (56,25%) пациентов нарушения венозного кровотока обусловлены посттромбофлебити-ческим синдромом.

У 128 больных на фоне хронической венозной недостаточное-

ти имелись трофические язвы и обширная зона индурации вокруг. У 16 пациентов трофические язвы на момент госпитализации зажили, но оставались выраженные мндуративные изменения мягких тканей голени. У 19 (21,2%) больных при поступлении имевшиеся трофические язвы зажили под влиянием консервативного лечения, но остались выраженные индуративные изменения мягких тканей голени.

Площадь трофических язв и индуративных изменений представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Площадь и характер трофических изменении на голени у 144 больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей.-

Характер изменении Число больных площадь в кв. см.

до 20 21-50 51-100 101-200 200 и более Всего

Индурация кожи число 17 25 35 38 29 144

% 11,8 17,4 24,3 26,4 20,1 100

Язва число 38 25 21 19 17 128

26,4 17,4 14,6 13,2 11,8 88,8

Как видно из таблицы 2 практически у всех больных имелис выраженные трофические нарушения, причем у 56,2% площадь трофу ческих язе превышала 50 см2.

Методы обследования больных и показания к операции.

Для уточнения показаний к операции при сложных нарушениях венозного кровотока нами совместно с сотрудниками отделения функциональной диагностики и отделения хирургии сосудов разработан комплекс методов диагностики, который заключался в следующем:

1) Физикальные методы обследования больного.

2) Диагностика сосудисты:'! нарушении (реовазсграфия 54, венозная окклювионная плетизмография 162, ультразвуковая ангоиска-нирование 56, флебография 27 (18,77«).

3) Диагностика местных патологических изменений е области трофической язвы и зоны индурированных тканей (транскутанное измерение парциального давления кислорода в тканях 48 пациентов, количественные и качественные бактериологические исследования 524, цитология раневых отпечатков 246, морфологические исследования 83).

Применение у большинства пациентов (81,3%) комплекса неин-Еазивных методов исследования позволило получить исчерпывающе сведения о характере нарушений кровотока и степени хронической венозной недостаточности т.е. о направлении и объема кроЕотока, проходимости глубоких век, наличии поражения клапанов вен.

Флебография выполнены лишь у 27(18,7%) больных в наиболее сложных случаях, при рецидивах трофических язв после ранее произведенных операции, для уточнения изменений, возникающих после хирургического вмешательства и ососбенностей кровотока с целью определения объема и характера предстояш,ей операций.

Ультразвуковое ангиосканирование позволило поставить точный диагноз в 95% несмотря на сложный характер нарушений венозного кровотока у больных с птас. Используемый прибор (МЭВМС С-200 фирмы "ПИККЕР", Автрия; "АШЮЗСАН" фирма итеоп 1пс1из1гШез, США) позеолял аускультировыЕатъ заднюю большеберцовую, подколенную, поверхностную, глубокую, обшув бедренную, подвздошную, большую и малую подкожные вены; Еизиуализировать подколенную, бедренные, подкожные' вены. Используя проксимаяьную и дистальную

компрессии, пробы ВальсальЕЫ, определяли направление кровотока, наличие коллатералей, состояние клапаноЕ.

По полученным результатам все обследуемые пациенты разделены на две основные группы. В первой группе (32 пациента) при нормальном состоянии глубоких вен в 18 случаях выявили недостаточность только остиального клапана большой подкожной вены, в 14 случаях - в сочетании с недостаточностью клапанов малой подкожной вены. Как правило, трофические нарушения у этих пациентов были на медиальной стороне нижней трети голени (область лодыжки). Во второй группе (24 пациента) определяли недостаточность клапанов подколенной, поверхностной бедренной, задней большебер-цовой вен; окклюзию подколенной, бедренной, подвздошной вены (показатели посттромбофлебитического синдрома).

Венозную окклюзионную плетизмографию проводили до и после операции всем пациентам.

Таблица 3.

Результаты исследовании больных хроничекой Еенозной недостаточностью, методом окклюзионной венозной плетизмографии в зависимости от этиологии заболевания и от типа плетизмографа.

Характер заболевания Число. больных Тип плетизмографа Параметры

Прирост венозной емкости £ 0 ). мл/ЮОсм"3 ткани Максимальный Еенозный отток мл/мин/ЮОьг К

ПТФС ВРВ 23 15 Ьооз"со 0.79+0,22 1,7 +0,22 17,43+0,12 52,9 +3,2

ПТФС ВРВ 64 60 Регавцап! -3500 1,44+0,27 3,70+0,52 15,2 +1,9 73,6+1,1

Примечание: При окклюзионном давлении 50 мм рт ст (плетизмограф "ьооз"со) в норме прирост емкости вен по данным Л.Ф.Борисова, (1984) состовляет -1.8+0,12 мл/100 куб.см, максимальный венозный отток -24,5+1,3 мл/мин/ЮОкуб. см. При окклюзионном давлении 800 мм рт ст (плетизмогрф "Рег1сиапЬ-35'00") в норме прирост венозной

емкости составляет -3,16+0,13 мл/100 куб.см и максимальный венозный отток -49,13+1,34 мл/мин/100 куб см.

.Сак видно иэ таблицы 3, при посттромбофлебитическом синдроме нижних конечностей выявлено статитотически достоверное снижение прироста венозной ёмкости (0) и максимального венозного оттока (И). При варикозном расширении поверхностных вен нижних конечностей характерно увеличение венозной ёмкости и максимального оттока.

Уменьшение венозной ёмкости и максимального Бенозного оттока при посттромбофлебитическом синдроме нижних конечностей связаны с наличием препятствия в глубоких венах, что приводит к венозной пгаертенвии и переполнению поверхностных венозных сосу-цое. Отсутствие резерва венозной емкости препятствует дополнительному растяжению поверхностных вен после наложения окклюзион-ной манжетки, и затрудняет отток крови из них после устранения окклюзии.

Прирост венозной ёмкости при варикозном расширении поверхностных вен нижних конечностей объясняется тем, что сосуды в состоянии вмещать в себя дополнительный объём крови,обусловленный их растяжимостью за счет изменения упругих свойств венозных, сосудов.

Таким образом, при варизкозном расширен™ вен объем венозной емкости и максимальный венозный отток значительно больше чем при 1ГГФС, что является объективным диагностическим признаком на основание которого можно определить форму хронической венозной недостаточности и тяжесть нарушения венозной гемодинамики.

При анализе местных изменений в области трофических язв го-аени большое значение придавали транскутанному определению парциального давления кислорода в тканях (внутри и вне зоны предпо-

латаемого иссечения тканей), т.к. РОг ниже 25-30 мм рт от в зоне предполагаемого иссечения тканей таит е себе опасность возникновения некроза или неааживления краев раны после операции. В зависимости от показаний РО2 мы увеличивали или уменьшали площадь иссечения индурированных тканей.

Учитывая большую опасность развития гнойных осложнений в послеоперационном периоде у больных с трофическими язвами всем пациентам выполнены микробиологические исследования качественного и количественного состава микрофлоры.

Таблица 4.

Микрофлора трофических язв и индурированных тканей в процессе лечения.

Вид микроба Частота выделения в X

при поступлении через 5-7 суток

в язве индурир. тканях в язве индурир. тканях

St.aureus

ассосцнация 43,0 34,6 30,1 30,1

монокультур 14,4 6,7 35,4 6,5

St.. epidersnidis

ассосциация 17,2 18,3 10,2 18,3

монокультур 2,4 3,5 - 3,2

Str. spp.

ассосциация 18,2 13,4 10,1 10,1

монокультур - - -

Ps.aeruginosa

ассосциация 34,5 23,4 5,5 5,6

монокультур 4,3 1,6 3,4 2,8

Proteus spp.

ассосциация 21,3 10,3 - 9,6

монокультур - - - -

Escheri. coli

ассосциация 12,3 - 3,4 -

монокультур - - - -

Другие 5,2 1,2 3,8 1,2

Из таблицы 4 видно, что е процессе предоперационной подго-

товкк в течение 5-7 суток меняется качественный состав микрофлоры как в трофической язве, гак и в окружающих индурированных тканях. Происходит распад ассоциаций и микробы выделяются преимущественно в монокультурах, что является косвенным признаком очищения язвы. Однако динамика качественных изменение микрофлоры в трофической язве и индурированных тканях несколько отличается.

Бри исследовании количественного содержания микробных тел на 1 г. тканей в области язвы и индурированных тканях произведено 83 биопсии. В области индурированных тканей биопсию производили иглой, позволяющей асептично получать материал для исследования. Результаты представлены на рис 1.

.0

.0

б

/I

> 1 ! 1

-у* Ьь. 1 1

ж? да 5

)

1 ■ ■ -.-г—

1-3 сут. 4-5сут. 6-8сут. 9-<сут. ■шдуративно измененная кожа ¡-^трофическая язва

Рис.1 Динамика количественного содержания микробных тел на 1г. в трофической язве и индурированных тканях в процессе лече-

Как видно на рис.1, исходное количество микробных тел на 1г тканей в трофической язве (Lg8,2+0,7) превышает их содержание в индурированных тканях (Lg5,9+0,53) и в обоих случаях превышает критический уровень Lg- 5,0. В процессе лечения в УАС содержание микробных тел в трофической язве уменьшается, в индурированных тканях остается прежним. Это обстоятельство, в частности высокая микробная обсеменённость трофической язвы и окружающих индурированных тканей, отсутствие динамики количественого соднержания микробов на 1 г. во время предоперационной подготовки, является объективным показанием к иссечению индуративно-изменённых тканей при хирургическом вмешательстве.

Таким образом, комплексное оперативное лечение больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей , осложнённых язвой и индурацией мягких тканей должно быть направлено на коррекцию Еенозного кровотока, иссечение язвы и индурированных тканей и пластического закрытия послеоперационной раны.

Тяжелые сопутствующие заболевания (болезни сердечно-сосудистой системы, печени и почек) являются-противопоказанием к комплексному оперативному вмешательству в полном объеме.

Эти больные подлежат щадящему консервативному лечению, включающему: компрессионную терапию; применение управляемой абактериальной среды; цинк-желатиновой повязки.

На основании опыта лечения путем трансплантации культуры фибробластов на раневую поверхность у обожженных, полученного в отделении патоморфолойии Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН (Зав. отделением акад. РАМН Саркиссв Д.С.) мы использовали эту методику и при закрытии трофических язв у 4 больных, которым

комплексное оперативное лечение было противопоказано. Во Есех наблюдениях получен клинический эффект- язвы эпителизировались.

Нами изучены отдаленные результаты 81 больного оперированных с 1987 по 1990г.

Отдаленные результаты изучены у двух групп больных: оперированных - радикально (коррекция кровотока и закрытие язвы путем аутодермопластики) и оперированных без коррекции кровотока, которым произведена аутодермопластика трофической язвы. В обоих группах использовали УАС.

Результаты оценивались хорошими если больные не предъявляли каких либо жалоб, связанных с венозной недостаточностью, и в области трофической язвы отмечали стойкое выздоровление.

Удовлетворительными считали результаты, когда пациенты, после операции предъявляли какие либо жалобы, связанные с недостаточной коррекцией кровотока, но рецидива трофических язв не отмечали.

. Неудовлетворительными считали все случаи рецидигов трофических язв и наличие симптомов хронической Еенозной недостаточности. Результаты приведены в таблице 5.

Таблица Н:5

Отдаленные результаты хирургического лечения 81 больного индуративно язвенной формой хронической венозной недостаточности нижних конечностей в УАС.

Группы больных Результаты лечения

хорошие удоЕлет неудовл Всего

к-ео к-во к-во 7с к-во %

Коррекция кровотока + аутодермопластика 19 46.4 15 36,6 7 17,0 41 50,6

АДП-без коррек.кровотока и иссечения язвы - - 12 30,0 28 70,0 40 49,4

Как видно из таблицы 5, хорошие результаты отмечены лишь, в группе больных, которым произведена радикальная коррекция кровотока с закрытием язвы путем аутодермопластики (19 больных).

Удовлетворительные результаты получены у 27 больных. Из них 15 больным произведена коррекция венозного кровотока, пластика язвы свободным растепленным кожным лоскутом. У 12 пациентов коррекция кровотока не производилась из за наличия тяжёлых сопутствующих заболеваний.

У 35 пациентов возник рецидив трофической язвы, в связи с чем они были обследованы в поликлинике института. Из 35 больных 17 пациентам проведено стационарное обследование и лечение. Установлено, что в группе нерэдикально оперированных больных (25 из 35 больных с рецидивом) рецидивы были связаны с отсутствием коррекции венозного кровотока вследствие тяжелых сопутствующих заболеваний.

У 4 из 7 больных с рецидивом язеы, которым выполняли коррекцию кровотока выявлены крупные, коммуникантные вены в зоне трофических язв. У 3 - причиной рецидива явились обширные трофические изменения в области индурированных тканей, неиссеченны? при операции, причем у всех 7 больных произведена неадекватна! коррекция кровотока, и кроме того трофические язвы не иссекались и закрытие ранеЕой поверхности осуществляли путем аутодермопластики на гранулирующую поверхность.

МЕТОДИКА ЛЕЧЕНИЯ.

Разработанная нами методика комбинированного хирургическогс лечения больных с индуративно-язвенной формой хронической венозной недостаточности нижних конечностей состоит в следующем:

-Предоперационная подготовка больных.

-Комбинированные оперативные вмешательства: включающие;

-коррекцию венозного кровотока,

-одномоментное иссечение трофической язвы вместе с прилежащими индуративно изменёнными тканями,

-восстановление кожного покрова.

-Послеоперационное лечение больных в управляемой абактери-альной среде.

Предоперационная подготовка в УАС проведена у 126 больных с хронической венозной недостаточностью, осложнённой трофическими язвами. У 19 больных применены мази на водорастворимой основе.

Мы использовали параметры УАС, создаваемые в локальных изоляторах с управляемой средой при помощи аэротерапевтической установки (АТУ), разработанные в отделении ран и раневой инфекции: поток стерильного воздуха 30-50 куб м/час, температура воздуха 26-32 С0, давление внутри изолятора +15 мм рт ст, относительная влажность 50-80 %.

В среднем подготовка язвенной поверхности в УАС составила 7,2+0,3 койко дней.

Коррекцию венозного кровотока проводили диференцированно, в зависимости от характера хронической венозной недостаточности нижних конечностей.

У больных с варикозным расширением поверхностных вен нижних конечностей производили флебзктомии по Троянову-Трендленбур-гу-Бебкокку, на голени по методу Линтона или Фельдера.

При посттромбофдебитическсм синдроме нижних конечностей производили удаления варикозно расширенных поверхностных вен, разобщение поверхностной и глубокой венозной систем путем суб-или эпифасциальной перевязки коммуникантных вен на голени. Уда-

ление большой или малой подкожных вен производили исключительно после получения данных исследования ультразвукового ангиоскани-рования, о наличии клапанной недостаточности и обратного кровотока. В стадии реканализации глубоких вен и вторично измененой венозной системы с поражением медиальной группы коммуникантов производили операцию типа Линтона в различной модификации.

Принципиально важным считали выбор линии разреза с тем чтс бы, иссекая язву с окружающими тканями на голени из этого же доступа перевязать коммуникантные вены. При поражении фасции i области язвы её также иссекали в пределах здоровых тканей.

Для профилактики гнойных осложнений, если фасцию зашивал! герметично, в подфасциальном пространстве оставляли перфорированный дренаж для проточного промывания в течение 2-3 дней. I этом случае гнойных осложнений не возникло. В результате иссечения язвы и индурированных тканей, возникший дефект мягких тканей не возможно закрыть в один прием путём наложения первичны: швов. Поэтому после иссечения язвы производили пластику ран! местными тканями методом дозированного тканевого растяжения.

Для устранения дефектов ран образовавшихся после иссечени: изменённых тканей до 8-9 см по ширине у 44 больных был применё. метод дозированного тканевого расстяжения. этим методом нами бы ли закрыты кожные дефекты площадью до 100см2. Следует отметить что применение этого метода возможно только при достаточной мо билизации неизмененных краев раны, т.е. здоровых тканей. Направ ление растяжения, как правило, более эффективно перпендикулярн оси конечности. Методика растяжения заключалась в следующем после иссечения индуративно изменённых тканей и трофической яз вы, отступив от края дефекта ткани на 1,5 -2 см в толщу подкоги

ной клетчатки, проводили спицу Киршнера (Рис. 2).

Рис.2 Схема наложения тензионных швов и спиц.

Концы спицы погружали в подкожную клетчатку. Накладывали П-образные швы, обходя иглой спицу, таким образом, что бы она оставалась внутри П-образного ШЕа. Если образовавшиеся после иссечения дефект не превышал 6 см П-образные швы накладывали без спицы лаЕсаном Н:8.

В день операции тракцию краев ран не производили. Через день после операции начинали тракцию перпендикулярно оси конечности, в пределах 3-5 мм не вызывая ишемии тканей. При этом обычно не происходит изменения цвета кожи. Напряжение кислорода (РОг) в тканях существенно не изменяется. В последующие дни растяжение тканей производилась через день на 0,5-1мм. Таким образом, дефект кожи в 3 см удается закрыть на 12 сутки, а дефект 8-9 см в течение 33-40 суток.

Преимуществом метода дозированного тканевого растяжения является с одной стороны полнослойная пластика дефекта тканей после иссечения, с другой- наиболее выраженный косметический эффект, заживление раны происходит линейным рубцом по типу первичного натяжения. Нагноений, связанных с применинем метода дозированного тканевого растяжения не было. Виды оперативных вмешательств у 125 больных представлены в таблице 6.

Таблица 6.

Виды оперативного вмешательства у '125 больных^индуративно язвенной формой хронической венозной недостаточности нижних конечностей.

N: П/П Характер оперативных вмешательств на венах характер операций на мягких тканях Число !

способы закрытия раны. 0 иссечением тканей без иссечения тканей Всего больных

1. Удаление поверхностных вен, субфасциадь-ная перевязка комму-никантных вен. дозированное тканевое растяжение 28 - 28

Аутодермопластика 6 11 17

2. Удаление поверхностных вен, эпифасциаль-ная перевязка комму-никантных вен. дозированное тканевое растяжение 2 - 2

Аутодермопластика 4 7 11

i-t о. Операция Линтона (Фельдера) дозированное тканевое растяжение "14 - •14

Аутодермопластика 7 5 12

4. Наложение артерио-венозного соустья. Аутодермопластика 1 - 1

5. Без коррек. кровотока АДП без иссеч. язвы - 40 40

ИТОГО 62( 3) 63(4) 125

В скобках указаны число отсроченных (от 1 до 7 дней) опег ццй, в связи с необходимостью подготовки к кошой пластике.

Как видно из таблицы 6, подавляющие большинство больных (8Е

были радикально оперированы с одномоментной коррекцией венозного

кровотока. У 40 больных коррекцию венозного кровотока не производили, и объем операции был ограничен кожной пластикой в свзи с тяжёлым общим состоянием и наличием сопутствующих заболеваний. У 23 больных из 85 иссечение трофической язеы и индурированных тканей не производили и после коррекции кровотока выполнили отсроченную кожную пластику.

У 62 пациентов произведено иссечение трофической язвы и окружающих индурированных ткачей и пластику образовавшегося раневого дефекта, как правило, производили одномоментно с коррекцией венозного кровотока, и лишь у 7 больных при недостаточно радикальном иссечении, кожную пластику производили в отсроченном порядке.

Результаты хирургического лечения представлены е таблице 7.

Таблица 7.

Ближаюшие результаты лечения 144 больных индуративно-язвен-ной формой хронической венозной недостаточности нижних конечностей.

Группа больных Число больн-ных (в%) Сроки подготовки Обшие сроки лечения Число нагноений Прочие осложнения

Коррекция крово-тока+дозирован-ное тканевое растяжение. 44(30.6) 5,5+0,2 20+0,3 - 1

Коррекция крово-тока+ АДП 41(28,4) 7,2+0,3 28+0,2 6 (14,6%)

АДП без коррек. кровотока и без иссеч. троф.язЕЫ 40(27,8) 9,2+0,3 36+0,1 12 (29,3%)

Не оперированные больные 19(13,2) - 42+0,3 - -

ИТОГО 144 7.3+0,2 31.5+0,2 18 1

Из таблицы видно, что наилучшие результаты получены у пациентов, которым произведена радикальная коррекция венозного кровотока и радикальное местное лечение трофической язвы. В этой группе больных наименьшие сроки подготовки к операции (5,6+0,2), также как и общие сроки лечения (20+0,3), несмотря на то, что после операции раневой дефект закрывается постепенно в зависимости от ширины раны (при дефекте 3 см - 12 суток, а при дефекте 8-9см 38-40 суток).

У 50 больных, где не было произведено иссечение трофической язвы, сроки лечения значительно больше по сравнению с больными после радикального иссечения трофической язвы.

При свободной кожной пластике без коррекции кровотока и без иссечения язвы в 29,3%, а с коррекциией кровотока но без иссечения язвы в 14,6%, т.е. при нерадикальной санации гнойного очага число нагноений и неполного приживления кожного трансплантата вдвое больше, чем у больных после исссечения язеы. При дозированном тканевом растяжении нагноений раны не отмечено. Единственным осложнением, которое возникло на первых этапах освоения метода дозированного тканевого растяжения явился некроз краев кожи при чрезмерной мобилизации и тракции краев раны без учета признаков ишемии.

Наш клинический опыт основанный на результатах комплекса проведенных исследований показал, что результаты комбинированного хирургического лечения зависят от адекватной коррекции нарушенного венозного кровотока, оптимального объема и характера оперативного вмешательство области трофических измененных тканей и способа закрытия ран.

- 23 -ВЫВОДЫ

1. При анализе отдаленных результатов хирургического лечения 81 больного хронической венозной недостаточностью, осложненных трофическими язвами, выявлены две основных причины рецидива:.

-нерадикальная коррекция венозного кровотока.

-неиссеченные обсеменённых микрофлорой индурированных тканей в области трофической язвы .

После коррекции венозного кровотока и закрытия язвы рецидив выявлен у 7(17%) больных.

2. Применение комплекса неинвазивных методов исследования позволяет получить наиболее полные сведения о нарушениях венозного кровотока, определить истинные причины заболевания и наметить объем и характер оперативного вмешательства.

Наиболее информативными методами исследования являются ультразвуковое сканирование сосудов, венозная окклюзионная плетизмография.

3.В трофической язве и окружающих индурированных тканях, имеется высокая обсеменённость патогенной микрофлорой (Ьб 6,8+0,2 в язве и 5,8+0,3 в индурированых тканях), что является ' показанием к их иссечению в пределах здоровых тканей.

4. Оптимальное хирургическое вмешательство при хронический венозный недостаточности нижних конечностей, осложненной язвой должно состоять из коррекции венозного кровотока, иссечения трофической язвы вместе с индурированными тканями и пластического закрытия образовавшегося дефекта мягких тканей.

5. После иссечения трофической язвы и индурированных тканей, наряду со свободной кожной пластикой (АДП), методом выбора пластического закрытия образовавшегося дефекта следует считать

дозированное тканевое растяжение, при котором не возникает нагноение и обеспечивается лучшим косметическим результат хирургического вмешательства.

6. Разработка системы диагностических исследований и комплексного метода хирургического лечения больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей, осложненной трофической язвой голени позволило существенно сократить сроки их лечения и в двое уменьшить количество нагноений раны и лизис пересаженных кожных лоскутов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оптимальным способом пред- и послеоперационного лечения больных язвой является УАС, которое позволяет улучшить гемодинамику, снизить обсеменённость трофической язеы в короткие сроки, что способствует сокращение течения I фазы раневого процесса и ускоряет наступление регенерации.

2. Комплексное хирургическое лечение больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей, дохжно включать коррекцию Еенозного кровотока, иссечение трофической язвы вместе с индуративно измененными тканями, с последующи?,! пластическим закрытием раны местными тканями методом дозированного тканевого расстяжения, что является методом выбора.

При циркулярных и обширных язвах после иссечения язвы, дозированное тканевое растяжение практически не выполнимо, пластическое закрытие раны следует осуществлять свободным растепленным кожным лоскутом.