Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Хирургическое лечение атеросклеротических поражений брюшного отдела аорты и подвздошных артерий у пациентов старше 70 лет

На правах рукописи

ВАЖЕНИН СЕРГЕЙ ОЛЕГОВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ И ПОДВЗДОШНЫХ АРТЕРИЙ У ПАЦИЕНТОВ СТАРШЕ 70 ЛЕТ

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2007

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии Госуцарственног образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт - Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развита Российской Федерации», СПбГУЗ ГМПБ№2 (Санкт - Петербург).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор

доктор медицинских наук

Седов Валерий Михайлович

Гриценко Владимир Викторович Сорока Владимир Васильевич

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Санкт - Петербургска

государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова Федеральног агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

Защита диссертации состоится «/ о г. в _ часов н

заседании совета по защитам докторских и кандидатских диссертаций Д 208.090.05 Государственном образовательном учреждении высшего профессиональног образования «Санкт - Петербургский государственный медицинский университ -им. акад. И. П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социально1 развитию Российской Федерации» (197089 Санкт - Петербург, ул. Льва Толстого до 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУВПО «Санкт -Петербургский медицинский университет им. акад. И. П. Павлова Федерально агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

Автореферат разослан

2007 г.

Ученый секретарь совета по защитам докторских и кандидатских диссертаций

доктор медицинских наук, профессор Мясникова Марина Олеговна

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Аневризма брюшного отдела аорты, безусловно, одно из самых распространенных и опасных сосудистых заболеваний. Распространённость аневризмы брюшного отдела аорты (АБОА) среди населения не имеет тенденции к снижению, несмотря на широкое применение методов профилактики атеросклероза и совершенствование методов ранней диагностики. В США на 100 тыс. населения приходится 31,9 случаев выявленных аневризм брюшной аорты (бюллетень ВОЗ, 2003). Закономерным исходом аневризмы брюшной аорты является ее разрыв. Несмотря на большие успехи современной ангиохирургии лечение больных с разрывом аневризмы брюшной аорты остаётся сложной проблемой. Летальность при этой патологии остаётся значительной и составляет по данным различных авторов от 40 до 90% (Johansson G., 1986; Katz D. J., 1994, GallandR. В., 1998;MaziakDE , 1998;BasyantP. S , 1999). В настоящее время разрывы аневризмы брюшного отдела аорты по частоте занимает десятое место среди всех причин смерти (LederleF А, 1990) Ведущим способом лечения у «молодых» пациентов (50 — 70 лет) является хирургический (DeBakeyM, 1964; CrawfordJ., 1966; Шах Д. М, 1997; Спиридонов А. А., 2000; Покровский А. В, 2002; Покровский А В, 2003) Для людей старше 70 лет такой однозначности в показаниях к операции нет Многие авторы предлагают оперировать этих больных вне зависимости от возраста и размеров аневризматического мешка (LederleF. А, 1990; Abu Rahma A.F. et al.,1991; Akkersdijk G.M et al., 1994, ZannsC. K, 1999; Спиридонов А. А., 2000; Покровский А В., 2002, 2003; Бокерия Л. А., 2003; Казанчян П. О., 2003 PistoleseG. R., 2003). Другие, ссылаясь на тяжесть и травматичность вмешательства и наличие большого количества сопутствующих заболеваний у большинства пациентов, предлагают за ними наблюдать (O'Donnell Т. F., 1976, RitterR, 1996; PowellJ Т., 1996). Без сомнения менее инвазивными являются эндоваскулярные и лапароскопические методики лечения аневризм, но они не всегда технически и экономически применимы, к тому же отсутствует анализ отдаленных результатов стентирований аорты (ParodiJ. С, 1997; Юте R.G., 1998; Quinones- BaldnchW. J., 1999; NakajimaT., 2000). В настоящее время отсутствует и единый алгоритм оперативного лечения аневризм брюшного отдела аорты. Многие оперативные приемы выглядят устаревшими и нуждаются в усовершенствовании В большинстве публикаций отсутствует сравнительный анализ выживаемости в послеоперационном периоде у оперированных и не оперированных больных пожилого и старческого возраста и сравнения этих показателей у более «молодых» людей.

Также нет ясности в отношении хирургической тактики при лечении окклюзирующих заболеваний аорты и подвздошных артерий у лиц пожилого и старческого возраста. Многие авторы, несмотря на сопутствующие

заболевания и тяжесть оперативного вмешательства, предпочитают оперировать этих больных (Покровский А. В., 1996; Спиридонов А. А., 1996, Дуцанов И. П., 1997; Бокерия Л. А., 1998; Казанчян П. О., 2001; Затевахин И. И., 2004; Степанов Н. Г., 2004; Максимов А. В., 2004). Хотя предлагаемая операция аорто - бедренного шунтирования представляется сложной и травматичной. Другие же предлагают лечить консервативно, а в случае развития критической ишемии выполнять малые не реваскуляризирующие вмешательства (симпатэктомии), экстраанатомические шунтирования и даже ампутации, считая их менее травматичными способами вмешательства по сравнению с реконструктивными операциями (KalmanP. G., 1987; АсегЕ., 1989, HarrisK. А., 1989; Harrington М.Е., 1994 ;CnadoE., 1997; Кошкин В. М., 1993; Чухган А. В., 2002, Фролков Ю. А., 2003). Однако ни те, ни другие не приводят сравнения выживаемости больных и качества их жизни в различных группах.

В последние годы наряду с шунтирующими вмешательствами при лечении атеросклеротических поражений подвздошных артерий вновь широко применяются методы полузакрытой петлевой эндартерэктомии (ППЭАЭ). Причем авторы отмечают их меньшую травматичность и лучшие отдаленные результаты по сравнению с шунтирующими вмешательствами (Lazaro Т., 1988; Widdershoven R. М„ 1989; Van den Dungen J. J., 1991; Ho G.H., 1995; Naylor A. R, 1998; Radoux J. M., 2001; Фокин A. A., 1996; Красавин В. A., 2001; Гусинский А. В., 2003; Леменев В. Л., 2005). Однако специального сравнительного исследования результатов шунтирующих операций, эндартерэктомий и первичных ампутаций до настоящего времени не проводилось.

Работа выполнена в рамках отраслевой программы МЗ РФ «Разработка и совершенствование методов профилактики, диагностики и лечения заболеваний органов грудной и брюшной полостей, сосудов, эндокринных органов и тканей с использованием сберегающих технологий» (Договор № 031 - 081 - 001).

Цель работы

Улучшить результаты лечения больных старше 70 лет, страдающих окклюзионными и аневризматическими заболеваниями брюшной аорты и подвздошных артерий за счет усовершенствования тактики и способов лечения.

Задачи исследования

1. Изучить ближайшие, отдаленные результаты и выживаемость (до 5 лет) больных старше 70 лет после хирургического лечения аневризм брюшного отдела аорты и сравнить их с группой более молодых пациентов и не оперированных больных.

2. Разработать оптимальный периоперационный алгоритм лечения пожилых больных, страдающих аневризмой брюшной аорты.

3 Выявить причины поздних послеоперационных осложнений у пожилых людей, оперированных по поводу аневризмы брюшной аорты и определить способы их устранения

4. С учетом ранней и поздней выживаемости, осложнений, оценки качества жизни провести сравнение различных способов хирургического лечения (шунтирующие операции, ППЭАЭ, ампутации) больных старше 70 лет, страдающих окклюзионными заболеваниями аорты и подвздошных артерий и сравнить их с аналогичными показателями у более молодой группы.

5 Провести сравнительный анализ преимуществ и недостатков двух способов реваскуляризации аорто - бедренных сегментов (шунтирование, ППЭАЭ) у больных старше 70 лет.

Научная новизна

1. Доказано преимущество хирургического лечения аневризм брюшного отдела аорты и подвздошных артерий по сравнению с выжидательной тактикой вне зависимости от возраста оперированных пациентов.

2 Разработан оптимальный алгоритм периоперационной тактики в отношении больных пожилого и старческого возраста, страдающих аневризмой брюшного отдела аорты

3. Доказано, что оптимальной тактикой у пожилых больных, страдающих облитерирующими заболеваниями аорты и подвздошных артерий в случае критической ишемии является применение реконструктивных операций. Ампутации в этих случаях сопровождаются более высоким уровнем осложнений и послеоперационной летальности.

4 На основании ближайших и отдаленных результатов показаны преимущества полузакрытой петлевой эндартерэктомии аорто -бедренного сегмента как способа реконструктивной операции у пожилых людей по сравнению с шунтирующими операциями.

Научно - практическая ценность работы

1. Установлено, что диагноз аневризма брюшного отдела аорты вне зависимости от размеров дилатации должен служить показанием к хирургическому вмешательству во всех без исключения возрастных группах.

2. Доказаны преимущества внебрюшинных доступов, включения в обезболивание эпидуральной анестезии, использования манжеты из дупликатуры протеза при формировании проксимального анастомоза, имплантации нижней брыжеечной артерии в ствол протеза при операциях резекции аневризмы брюшного отдела аорты.

3. Показано, что ампутация нижних конечностей у пожилых пациентов, страдающими окклюзионными заболеваниями аорто - бедренных сегментов является бесперспективным способом лечения, сопровождающимся большим количеством осложнений, высокой ранней и поздней летальностью и низким качеством жизни пациентов. При критической ишемии вне зависимости от возраста, должны выполняться реконструктивные операции в данной артериальной зоне.

4. При сравнении двух методов лечения облитерирующих поражений аорто — бедренных сегментов у больных пожилого и старческого возраста, полузакрытая петлевая эндартерэктомия имеет ряд преимуществ перед шунтирующими операциями. Однако, в силу различных причин она не всегда выполнима.

Личный вклад автора

Личное участие автора выразилось в проведении диагностических мероприятий, в том числе выполнении ангиографических и ультразвуковых исследований. Самостоятельно выполнил реконструктивные операции у 47 больных, вошедших в исследование. Участвовал в операциях в качестве первого ассистента на 205 операциях. Самостоятельно выполнял динамическое наблюдение за всеми больными и сбор данных Осуществил статистическую обработку и анализ данных.

Основные положения выносимые на защиту

1. Выжидательная тактика в отношении аневризм брюшного отдела аорты вне зависимости от возраста больных и размеров дилатации бесперспективна, поскольку приводит к 100% летальности в течение 5 лет, причем в 70.2% от разрыва аневризмы. С другой стороны радикальная операция обеспечивает до 76% выживаемости пожилых больных в течение 5 лет.

2 Подготовка пациентов, внебрюшинные доступы, эпидуральная анестезия как средство борьбы с болевым синдромом и парезом кишечника в раннем послеоперационном периоде, внемешковый способ резекции, формирование проксимального анастомоза при помощи манжеты из дупликатуры протеза с целью профилактики образования ложных аневризм проксимального анастомоза в отдаленном периоде и устранения резидуального расширения аорты, имплантация нижней брыжеечной артерии в ствол протеза, позволяют свести к минимуму послеоперационную летальность и поздние послеоперационные осложнения.

3. Ампутация бедра при окклюзирующем поражении аорто -бедренных сегментов у 46% пациентов сопровождается несостоятельностью культи, в 37.5% случаев ранней послеоперационной летальностью. Смертность в отдаленном периоде в течение 5 лет достигает 70%, а качество жизни таких больных остается крайне низким. С другой стороны пятилетняя выживаемость после реконструктивных операций в группе пациентов старше 70 лет составляет 72.5% и более. Учитывая сохраненные нижние конечности в результате реконструктивных операций и высокую социальную активность, все пациенты отмечают значительное улучшение качества жизни

4. В качестве метода выбора реконструкции аорто - бедренного сегмента (АБС) у пожилых людей следует признать полузакрытую петлевую эндартерэктомию, поскольку она менее травматична, сопровождается меньшим количеством послеоперационных осложнений и имеет лучшие отдаленные результаты, чем шунтирующие вмешательства

Реализация результатов исследования

Сформулированные в работе принципы лечения больных пожилого и старческого возраста с поражением брюшной аорты и подвздошных артерий, а также алгоритмы периоперационной тактики проведения вмешательств при резекции аневризм брюшного отдела аорты (АБОА) и проведении полузакрытых петлевых эндартерэктомий (ППЭАЭ) у пациентов старше 70 лет используются в отделениях сосудистой хирургии СПбГУЗ ГМПБ№2 г Санкт - Петербурга (194354 Санкт - Петербург, Учебный пер., дом 5), Ленинградской Областной Клинической Больницы г Санкт - Петербурга (194291 Санкт - Петербург, проспект Луначарского дом 45), отделении сердечно - сосудистой хирургии кафедры факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова (197089 Санкт - Петербург, улица Льва Толстого 6/8), отделении сосудистой хирургии НИИ Скорой помощи им. И И. Джанелидзе (Санкт - Петербург, ул. Будапештская, дом 3/5).

Положения и материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии, курсе постдипломного обучения «Сердечно - сосудистая хирургия» ГОУ ВПО «СПбГМУ им акад. И П. Павлова» (197089 СПб, ул. Льва Толстого 6/8) и кафедры госпитальной хирургии медицинского факультета СПбГУ (СПб, Университетская набережная 7/9 ).

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместных заседаниях кафедры факультетской хирургии и проблемной комиссии №2 «Сердечно - сосудистая хирургия» СПбГМУ им акад. И П. Павлова (2003, 2006); научно - практической конференции «Ратнеровские чтения 2005» (Самара, 2005); Всероссийской конференции хирургов, посвященной 85 - летаю члена - корреспондента АМН СССР, ЗДН РФ Р П. Аскерханова (Махачкала, 2005); II международной конференции «Проблемы современной ангиологии 2005» (Санкт - Петербург, 2005); 55th International Congress European Society for Cardiovascular Surgery (St. Petersburg, Russian Federation, May 11 - 14, 2006); Научной сессии общего собрания Северо -Западного отделения РАМН «Фундаментальные и прикладные исследования в области атеросклероза» (Санкт - Петербург, 8-9 ноября 2006); на секции сердечно - сосудистых хирургов научного хирургического общества им. Н. И. Пирошва (СПб, 2006).

ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

По теме диссертации опубликовано 23 печатные работы, в том числе 2 работы из списка печатных изданий, рекомендованных ВАК.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация изложена на 143 страницах текста. Состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Она иллюстрирована 31 таблицами и 14 рисунками. Библиографический указатель содержит 307 источников, из них 113 отечественных и 194 зарубежных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В основу данной работы положены результаты клинических наблюдений 404 больных с атеросклеротическими поражениями брюшного отдела аорты и подвздошных артерий Из них 220 человек с аневризмами брюшного отдела аорты и 184 пациента страдающих атеросклеротическими поражениями аорто -бедренных сегментов.

В группе больных с аневризмами брюшного отдела аорты наблюдалось 220 человек. Из них в первую группу (старше 70 лет) вошли - 98 человек (женщин 22, мужчин 76). В этой группе с 1997 по 2002 год в отделении сосудистой хирургии ГМПБ№2 было прооперированно 60 человек, 38 - не оперировано. От оперативного вмешательства отказались 35 человек, у 3 пациентов имелись абсолютные противопоказания к плановому оперативному лечению из - за тяжелой сопутствующей патологии. Средний возраст в группе составил 74,1 ±0,22 (min- 70лет; max - 90 лет). Размеры дилатации аорты колебались от 4 5см до 16см в диаметре, в среднем 7,3±0,33 см. Длительность заболевания от момента выявления до момента операции составила от 1 до 72 месяцев, в среднем 11,1±1.2 мес.

В 2 - ю (контрольную) группу вошли 122 человека (женщин 34, мужчин 88), моложе 70 лет Из них оперировано 80 пациентов, 40 больных от оперативного вмешательства отказались, у двух пациентов выявлены абсолютные противопоказания к плановому оперативному лечению. Средний возраст в группе составил 54,1+0,23 (min - 44 года; max - 68 лег). Размеры аневризм колебались от 4.5 см до 14.4 см в диаметре, в среднем 7,2±0,12 см. Период времени от момента выявления заболевания до операции составил в среднем 10,1 ±1,2 месяцев и достоверно не отличался от такового в группе больных старше 70 лет (р > 0.05).

Во многих случаях аневризмы носили асимптомный характер, и диагноз был поставлен по данным ультразвуковых или других методов исследований при плановом обследовании больных по поводу других заболеваний. Только в 23,4% и 24,5% в каждой группе соответственно пациенты отмечали наличие пульсации в животе и менее чем в 20% случаев аневризмы сопровождались болями. Для подтверждения диагноза использовали ультразвуковое дуплексное (триплексное) сканирование, ангиографию и компьютерную томографию в сосудистом режиме. В последние годы предпочтение отдавалось дуплексному (триплексному) ультразвуковому сканированию сосудов, которое в данном случае не менее информативно, чем ангиография, но менее инвазивно и значительно дешевле.

Группы пациентов были рандомизированы по количеству человек в выборке, симптоматике, тяжести сопутствующей патологии, методам обследования и статистически достоверно сравнимы. Учитывая тяжесть сопутствующих заболеваний, предоперационная подготовка велась с привлечением специалистов различного профиля (кардиологов, неврологов, эндокринологов, урологов, гастроэнтерологов), зачастую и в специализированных отделениях.

В группу больных с окюпозирующими заболеваниями вошли 184 пациента билатеральными атеросклеротическими поражениями аорто - бедренных сегментов 154 и них выполнены реконструкции аорто - бедренных сегментов, 30 - первичные ампутац бедра В качестве реконструктивных операций выполнялись аорто - бедренны бифуркационные шунтирования (АББШ) и полузакрытая петлевая эндартерэктом (ППЭАЭ) из аорто-бедренных сегментов (табл 1)

Таблица 1

Распределение пациентов по возрасту и виду оперативного вмешательства

Вид вмешательства Старше 70 лет Младше 70 лет

АББШ 24 (26%) 22 (24%)

ППЭАЭ 52 (56%) 56 (61%)

Первичные ампутации бедра 16 (18%) 14 (15%)

Всего 92 92

Средний возраст в группе больных старше 70 лет составил 75,7+0,33 (mm 70, max 86)лет, а группе младше 70 лет - 53,6±0,12 (mm 43, max 69). Длительность заболевания от момента возникновения перемежающейся хромоты до поступления в стационар в группе больных старше 70 лет составляла 28,3+0,32 (mm 6, max 42) месяцев и в группе больных младше 70 лет 36+0,14 (min 8, max 52) месяцев соответственно. Более чем у 70% пациентов имела место критическая ишемия нижних конечностей, а у 30% из них она сопровождалась наличием трофических нарушений Первичные ампутации бедра выполняли пациентам с обширными некротическими поражениями и наличии признаков интоксикации.

Постановка диагноза и определение уровня поражения сосудов производились на основании жалоб больного, объективного осмотра, лабораторных и инструментальных методов исследования.

Качество жизни больных с критической ишемией нижних конечностей оценивалось при помощи опросников MOS SF - 36 и NHP (Nottingham health profile) Статистическая обработка полученных результатов производилась с использованием методов параметрической и непараметрической статистики Методы описательной (дескриптивной) статистики включали в себя оценку среднего арифметического (М), средней ошибки среднего значения (т), медианы (Me), значений квартилей — для признаков, имеющих непрерывное распределение (продолжительность жизни, время выполнения ампутации нижней конечности и тд), а также частоты встречаемости признаков с дискретными значениями

Для оценки межгрупповых различий значений признаков, имеющих непрерывное распределение, применяли t-кригерий Стьюдента, а при сравнении частотных величин - х2-критерий Пирсона Анализ зависимости между признаками проводили с помощью г5-критерия Спирмена и %2-критерия Пирсона Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05..

Техника оперативных вмешательств

Оперативное вмешательство по поводу аневризмы брюшного отдела аорты выполнялось в условиях сочетанного анестезиологического пособия, включавшего в себя эндотрахеальный наркоз и продленную эпидуральную анестезию. Преимуществом такого способа анестезиологического пособия является то, что эпидуральная анестезия обеспечивает достаточный уровень анальгезии, дает возможность отказаться от наркотических анальгетиков, улучшает микроциркуляцию.

Вместо ранее широко использовавшейся срединной лапаротомии в качестве оперативного доступа предпочтение отдавалось модифицированному расширенному доступу по Робу, который обеспечивал достаточный обзор, не требовал вскрытия брюшной полости и по сравнению с лапаротомией вызывает значительно менее стойкие послеоперационные парезы кишечника. При этом доступе вскрывалось влагалище прямой мышцы живота, и он продолжался при необходимости в IX - XI межреберные промежутки При вовлечении в процесс почечных артерий доступ расширялся до торакофренолюмботомии.

В отличие от широко распространенного способа резекции аневризмы брюшного отдела аорты по Hardy - Покровскому, аневризматический мешок и задняя стенка выделялись наиболее полно, поясничные артерии перевязывались до вскрытия аневризматического мешка. Аорта в области наложения проксимального анастомоза пересекалась полностью. При этом проксимальный анастомоз укреплялся манжетой, сформированной из дупликатуры протеза. Этот прием позволил снизить интраоперационную кровопотерю, устранить резидуальное расширение аорты (если таковое имелось) и предотвратить развитие ложной аневризмы проксимального анастомоза в отдаленном периоде.

Во всех случаях при наличии любого ретроградного кровотока, отличного от пульсирующего из устья нижней брыжеечной артерии, последнюю всегда имплантировали в протез. При вовлечении в процесс почечных артерий, они имплантировались в ствол протеза, время ишемии почек составляло не более 20 минут, причем для снижения повреждающего воздействия ишемии, осуществлялась перфузия почечных артерий холодным физиологическим раствором.

В качестве синтетических сосудистых заменителей с целью уменьшения интраоперационной кровопотери предпочтение отдавалось сосудистым протезам с нулевой хирургической порозностью из модифицированного политетрафторэтилена «Экофлон» или полубиологическим «Vascutek» Лишь в некоторых случаях использовались тканые сосудистые протезы «Север».

В зависимости от дилатации подвздошных артерий или наличия атеросклеротического процесса в них дистальный анастомоз накладывался с интактным участком брюшной аорты (протезирование аорты линейным протезом), либо в большинстве случаев производили аорто - бедренное или аорто—подвздошное бифуркационное протезирование. При этом анастомозы накладывали с общими бедренными артериями, выделенными из дополнительных доступов в верхних третях бедер, либо с подвздошными артериями.

При отсутствии показаний к продлённой искусственной вентиляции легких (большой объем оперативного вмешательства, возраст больных, сопутствующие заболевания в стадии субкомпенсации и т.д.) больных экстубировали на операционном столе и переводили в реанимационное отделение В реанимационном отделении больные находились под постоянным мониторным наблюдением Лечение больных в послеоперационном периоде обязательно включало инфузионную, реологическую, антибактериальную и дезагрегантную терапию Гепарин во время операции и в послеоперационном периоде не использовался. Инфузионная терапия проводилась, как правило, с соблюдением положительного водного баланса. Для профилактики послеоперационного пареза желудочно - кишечного тракта, а также проведения ненаркотического обезболивания оставлялся эпидуральной катетер на 2 - 3 суток Проводилась инфузия 1 % раствора лидокаина (по 4 мл. каждые 6-8 часов).

На 1-3 сутки после операции больные переводились в отделение сосудистой хирургии, где также продолжалась инфузионная (с учетом диуреза и положительного водного баланса), дезагрегантная и антибактериальная терапия. В послеоперационном периоде больным продолжался клинико - биохимический мониторинг, контроль ЭКГ и артериального давления, корригирующая терапия. При выполнении шунтирующих операций при облитерирующем атеросклеротическом поражении аорто - бедренных сегментов для обнажения брюшной аорты и ее бифуркации, как и при аневризмах аорты, во всех случаях использовался доступ по Робу Оперативный прием -стандартное аорто - бедренное бифуркационное шунтирование. Вид обезболивания и принципы послеоперационного ведения больных аналогичны таковым как и при аневризмах брюшной аорты.

Операция полузакрытой петлевой эндартерэктомии выполнялась в условиях эпидуральной анестезии и гиперволемической гемодилюции. При необходимости выхода к брюшному отделу аорты выполняли эндотрахеальный наркоз. Типичным доступом обнажалась общая бедренная артерия и её ветви. Для проведения дальнейших манипуляций с петлей УоИтаг общую бедренную артерию с ветвями выделяли на всём протяжении до её перехода в наружную подвздошную артерию. Для этого в ряде случаев частично пересекалась паховая связка. Сосудистый зажим накладывается на самый проксимальный участок выделенного фрагмента. Разрез сосуда

длиной 2-4 см производился в области бифуркации артерии. При необходимости эндартерэктомии глубокой бедренной артерии разрез продлевали на последнюю. Отслоенный комплекс заводили в просвет петли и быстрыми вращательными движениями петли вокруг собственной оси с одновременным извлечением её из сосуда бляшка, как правило, удаляли единым блоком. При выполнении процедуры учитывалось, что она осуществлялась без визуального контроля, по тактильным ощущениям. Поэтому любые резкие механические усилия при застревании петли могут привести к перфорации стенки сосуда. В ряде случаев артериотомический дефект (если позволял диаметр) ушивали «край в край». Однако в большинстве случаев его закрывали аутовенозной заплатой. Для аутовенозной заплаты обычно использовали участок большой подкожной вены в надлодыжечной области или её притоки. В последнее время, с целью сохранения аутовены предпочтение отдаётся синтетическим материалам. При невозможности выполнить операцию только из бедренного доступа или подозрении на диссекцию сосуда, выполнялся левосторонний доступ по Робу. Как правило, дополнительные разрезы стенки сосуда производили в местах бифуркации подвздошных артерий и (или) аорты. Эндартерэктомия практически всегда удавалась из этих дополнительных доступов, кроме случаев повреждения сосуда, его аневризматического расширения, извитости или выраженного кальциноза поражающего всю толщу стенки. В этих случаях мы переходили на шунтирующую операцию синтетическим трансплантатом.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ результатов исследования показал, что в группе больных с аневризмами брюшного отдела аорты независимо от возраста, которым по тем или иным причинам не была выполнена операция, в течение 5 лет не выжил ни один пациент. Причем в 70% случаев смерть наступила от разрыва аневризмы и только в 30% случаев от других причин. Разрывались как большие так и «малые» аневризмы То есть достоверной разницы между размерами аневризмы, возрастом и частотой наступления разрыва получено не было. С другой стороны, анализ отдаленных результатов показал, что пятилетняя послеоперационная выживаемость в группе больных старше 70 лет достигла 76%, что согласуется с данными литературы. И достоверно не отличается от таковой в более молодой группе (78.5%) (р > 0.05).

Анализ полученных данных показал, что почти все пациенты, оперированные по поводу АБОА, имели тяжелую сопутствующую патологию (кардиологическую, гастроэнтерологическую, эндокринную и т. д.) Все больные наблюдались кардиологом, проводилась корригирующая терапия. У 16.3% пациентов выявлена язвенная болезнь или как ее эквивалент эрозивные гастриты, потребовавшие лечения. Сахарный диабет, потребовавший коррекции был выявлен у 3 1% больных Корригирующая терапия проводилась в отделении сосудистой хирургии под наблюдением соответствующих специалистов, или если требовалось, в специализированных

отделениях с последующим переводом в OCX для оперативного лечения. Это зачастую приводило к затягиванию предоперационного периода до 15-20 суток. Однако больные оперировались с максимально полной коррекцией сопутствующих заболеваний. Летальность в раннем послеоперационном периоде составила 5.9%, что несколько ниже, чем в контрольной группе (6 2%)

Поздние осложнения соответствовали таковым которые наблюдаются при имплантации синтетических сосудистых протезов. Если во время операции предпочтение отдавалось протезам с нулевой хирургической порозностью с целью уменьшения интраоперационной кровопотери, то в отдаленном периоде вид протеза на частоту осложнений в отдаленном периоде не влиял (р > 0.05) Наиболее частыми осложнениями на поздних сроках были тромбозы браншей бифуркационных протезов вследствие гиперплазии неоинтимы - 6% случаев, в 4% случаев - аневризмы дистальных анастомозов и инфицирование протезов у 4 % пациентов. Один случай аневризмы проксимального анастомоза был обусловлен отсутствием укрепляющей манжеты.

Таким образом, анализ результатов лечения больных пожилого и старческого возраста позволяет сделать следующие заключения. Больные, страдающие аневризмами брюшного отдела аорты независимо от возраста и размеров дилатации, должны оперироваться. Выжидательная тактика бесперспективна и в течение 5 лет приводит к 100% смертности. Активная оперативная тактика и грамотно проведенное вмешательство позволяет сохранить жизни 76% пациентов пожилого и старческого возраста в течение 5 лет после операции.

Изучение ближайших результатов реконструктивных операций обратило внимание на высокую летальность (37.5%) в группе больных с выполненными первичными ампутациями бедра. Изучая причины летальности, было отмечено, что в условиях поражения терминального отдела аорты и подвздошных артерий первичным натяжением зажило лишь 54 % культей бедра. Во всех остальных случаях наблюдалось развитие несостоятельности культи вследствие нагноения, что зачастую требовало реампутации или экзартикуляции, в тазобедренном суставе больные истощались и погибали от гнойно - септических осложнений. Послеоперационная летальность после реконструкций составила 4.3 % в группе больных старше 70 лет и 2.6% в контрольной группе. Ранняя послеоперационная летальность после выполненных первичных ампутаций бедра составила 37.5% и 21.4% в каждой возрастной группе соответственно, что значительно превышало аналогичные показатели в группе больных, перенесших реконструктивные операции (р<0.05). Таким образом можно говорить о том, что при поражениях терминального отдела аорты и подвздошных артерий ампутация бедра является неприемлемой вне зависимости от возраста пациента и обширности некротических изменений на стопе. Вначале необходимо восстановить кровоток по магистральным сосудам, а далее выполнить тот или иной объем ампутации.

В качестве альтернативы шунтирующей операции при поражении аорто -бедренных сегментов может служить полузакрытая петлевая эндартерэктомия. В принципе техника выполнения этого вмешательства у больных пожилого и старческого возраста не отличается от таковой, как и у более молодого контингента. Однако для нивелирования таких осложнений, как повреждение стенок сосуда петлей Уо11таг необходимо тщательное обследование больных с использованием ультразвуковых и ангиографических методик. Необходимо отметить, что ППЭАЭ неприемлема при гипоплазии артерий, их аневризматическом поражении, тотальном кальцинозе с поражением всех слоев сосудистой стенки, их патологической извитости Высокую (подпочечную) окклюзию аорты можно отнести к относительным противопоказаниям, то есть при помощи петель ее выполнить можно, но время вмешательства при этом больше, чем при стандартном аорто - бедренном бифуркационном шунтировании. Во всех остальных случаях ППЭАЭ у лиц пожилого и старческого возраста имеет ряд преимуществ Во - первых в 68.2% ее удалось выполнить только из бедренных доступов, тем самым значительно снижая операционную травму и объем кровопотери ( до 375,3 ± 12.4 мл), что достоверно ниже, чем при шунтирующих вмешательствах (675,3 ± 12.4 мл) (р < 0.05) То же самое можно сказать и о времени оперативного вмешательства, которое составило 160,7±2.2 мин, что также достоверно ниже по сравнению с АББШ (240,2+2.23 мин) (р < 0 05). Время пребывания в стационаре больных старше 70 лет после выполнения ППЭАЭ составило 16,2±1 дней, а после выполнения АББШ 24,1 ±2 дней соответственно (р < 0 05). Это еще раз свидетельствует в пользу меньшей травматичности данного вмешательства. При невозможности выполнения полузакрытой петлевой эндартерэкгомии только из бедренных доступов, выход в забрюшинное пространство к аорте и подвздошным артериям осуществлялся по Робу. В таких случаях преимущества в меньшей травматичности ППЭАЭ по сравнению с шунтирующими операциями отсутствовали. То есть время вмешательства, кровопотеря, время пребывания в стационаре после ППЭАЭ и АББШ достоверно не отличались (р > 0.05). Таким образом, в раннем послеоперационном периоде преимущество полузакрытой петлевой эндартерэкгомии, выполненной только из бедренных доступов у больных пожилого и старческого возраста очевидно.

Первичная и вторичная проходимость браншей протезов достоверно не отличались в обеих возрастных группах и достигали 76.7% и 90% соответственно. Первичная и вторичная проходимость эндартерэктомированных аорто - бедренных сегментов также достоверно не имели различий в обеих возрастных группах и достигали 92% и 93.3%. Процент сохраненных конечностей после АББШ и ППЭАЭ составил не менее 97% и 100% соответственно и также не зависел от возраста оперированных пациентов Пятилетняя выживаемость в отдаленном периоде среди реконструированных больных составила 72.5% и 83.5% в каждой возрастной группе соответственно. После перенесенных ампутаций этот показатель составил 30% и 45.5% (р<0.05).

При сравнении качества жизни у больных после сосудистых реконструкций и первичных ампутаций в раннем и отдаленном послеоперационных периодах было выявлено, что у пациентов после первичных ампутаций улучшение качества жизни носит временный характер и связано с уменьшением болевого симптома и явлений гнойной интоксикации. У больных после сосудистых реконструкций улучшение качества жизни имеет длительный характер и напрямую зависит от вида сосудистой реконструкции, длительности послеоперационного периода и тяжести сопутствующей патологии.

Выводы

1. Пациенты с аневризмами брюшного отдела аорты независимо от возраста и размеров дилатации должны быть оперированы. Выжидательная тактика ведет к 100% летальности в течение 5 лет, причем в 70% случаев смерть наступает в результате разрыва аневризмы.

2. Выживаемость больных старше 70 лет в течение 5 лет составляет 76 % и достоверно не отличается от таковой в группе «молодых» пациентов, оперированных по поводу аневризмы брюшной аорты.

3. Разработанные подходы к хирургическому лечению аневризм брюшной аорты позволяют уменьшить травматичность вмешательства, снизить послеоперационную летальность больных пожилого и старческого возраста и свести к минимуму такие осложнения, как интраоперационные кровотечения, послеоперационные парезы кишечника, ишемия толстого кишечника и формирование ложных аневризм проксимального анастомоза в отдаленные сроки.

4. Поздние послеоперационные осложнения после резекции аневризм брюшной аорты не отличаются от таковых при использовании синтетических сосудистых протезов при окклюзионных заболеваниях. Однако применение способа наложения проксимального анастомоза через дупликатуру протеза с формированием манжеты позволило избежать такого грозного осложнения, как ложная аневризма проксимального анастомоза.

5. Ампутации бедра у пациентов с окклюзирующими поражениями аорты и подвздошных артерий сопровождаются более высокой ранней и поздней послеоперационной летальностью, низким качеством жизни по сравнению с реконструктивными вмешательствами.

6. При отсутствии противопоказаний оптимальным способом реконструкции аорто - бедренных сегментов у пациентов пожилого и старческого возраста следует признать полузакрытую петлевую эндартерэктомшо. Этот способ наиболее щадящий и сопровождается меньшим количество ранних и поздних осложнений в отличие от традиционных шунтирующих вмешательств.

Практические рекомендации

1. С учетом большого количества сопутствующих заболеваний предоперационную подготовку и послеоперационную реабилитацию больных предпочтительно проводить с привлечением различных специалистов.

2. В комплекс обезболивания необходимо включать эпидуральную анестезию, которая обеспечивает достаточный уровень анальгезии во время вмешательства и в раннем послеоперационном периоде, также служит действенным способом профилактики и борьбы с послеоперационным парезом кишечника.

3. При формировании проксимального анастомоза протеза и аорты по типу «конец в конец», особенно в случаях операций по поводу аневризмы инфраренального отдела аорты, необходимо формировать манжету из дупликатуры протеза, которая натягивается на аорту, устраняя тем самым резидуальное расширение, и служит действенной профилактикой развития ложной аневризмы проксимального анастомоза в отделенные сроки.

4. Для уменьшения интраоперационной кровопотери необходимо перевязывать поясничные артерии до вскрытия аневризматического мешка, а не прошивать его после удаления тромботических масс.

5. При наличии ретроградного кровотока из нижнебрыжеечной артерии, отличного от пульсирующего, даже если он появился после эндартерэктомии из ее устья, с целью профилактики ишемии толстого кишечника, ее следует имплантировать в ствол протеза.

6. Противопоказаниями к выполнению полузакрытой петлевой эндартерэктомии аорто - бедренных сегментов у больных пожилого и старческого возраста следует считать тотальный кальциноз с поражением всех слоев сосудистой стенки, гипоплазию артерий, их патологическую извитость, аневризматическое расширение, атак же высокую (подпочечную) окклюзию аорты. Последнее противопоказание считается относительным.

Список печатных работ; опубликованных по теме диссертации

1. Гусинский А В., Серебрянский Ю.Б., Седов В.М, Лебедев Л.В., Смирнов А Д., Михайлов И.В, Воронцов М А., Важенин С.О. Отдалённые результаты использования сосудистых протезов «Экофлон» в аорто - бедренной позиции. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2001 - №3. - С. 37 - 3 8.

2. Седов В.М., Гусинский А.В., Коровин И.В., Лебедев Л.В., Смирнов А.Д., Воронцов М.А., Важенин С.О. Сравнительный анализ отдаленных результатов использования протезов «Север» и «Уавсгйек»// Ангиология и сосудистая хирургия-2001 -№3 -С 125 -126.

3. Коровин И.В., Седов В.М., Лебедев Л.В , Гусинский А.В., Михайлов ИВ., Яицкий А.Н., Важенин С.О. Экспериментальное изучение комбинированного сосудистого протеза // Научная конференция посвященная 95 - летию со дня рождения академика РАМН Ф.Г.Углова "Актуальные проблемы сердечно - сосудистой, лёгочной и абдоминальной хирургии. Санкт Петербург - 1999. Тезисы докладов. - С. 74- 75.

4. Яицкий А.Н., Седов В.М., Лебедев Л.В., Гусинский А.В., Коровин И-В., Михайлов И.В., Важенин С.О Тонкостенные политетрафторэтиленовые конструкции для сосудистой хирургии // Научная конференция посвященная 95 - летию со дня рождения академика РАМН Ф Г. Углова " Актуальные проблемы сердечно -сосудистой, лёгочной и абдоминальной хирургии. СПб - 1999. Тезисы докладов. - С. 175 -176.

5. Лебедев Л.В., Седов В.М., Гусинский А В , Смирнов А.Д., Михайлов И.В., Коровин И.В., Яицкий А.Н., Сенчик И.Ю., Важенин С.О Разработка и изучение новых пластических материалов для реконструктивных операций на сосудах на кафедре факультетской хирургии СПбГМУ им. Акад. И П. Павлова // Прогресс и проблемы в диагностике и лечении сердца и сосудов. СПб - 2000 Тезисы докладов. - С. 186 -187.

6. Седов В.М., Сенчик И.Ю., Гусинский A.B., Лебедев Л.В., Важенин С.О. Способы совершенствования сосудистых заменителей // Современные технологии-СПб. -2001 -№4. -С. 58.

7. Гусинский А В., Коровин И В., Сенчик И. Ю., Важенин С. О., Иванов А. С., Голубев А. С., Пыриев Э. Г. Сравнительная оценка применения текстильных и полубиологических сосудистых протезов в аорто -бедренной позиции // Новые технологии в хирургии. Сборник научных трудов кафедры факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И. П Павлова. Том III. Под редакцией профессора В. М. Седова. СПб. -2004.-С. 96-102.

8. Гусинский А. В., Лебедев Л. В., Михайлов И. В., Важенин С. О., Шломин В. В., Николаев Д Н., Шатравка А. В., Пыриев Э. Г. Результаты использования отечественных сосудистых протезов «Экофлон» // Новые технологии в хирургии. Сборник научных трудов кафедры факультетской хирургии СПбГМУ им акад. И. П. Павлова. Том Ш. Под ред. проф. В. М. Седова. СПб. -2004- С. 102 -112.

9. Шломин В. В., Гусинский А В., Важенин С. О., Юртаев Е. А., Касьянов И. В., Диденко Ю. П., Шарипов Э. М., Коровин И. В., Апресян А. Ю., Шатравка А. В. Хирургическое лечение аневризм брюшного отдела аорты у больных старше 70 лет // Новые технологии в хирургии. Сборник научных трудов кафедры факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова. Том III. Под ред. проф. В. М.Седова.СПб -2004-С112-118.

10. Гусинский А. В., Шломин В В., Николаев Д. Н, Юртаев Е. А, Касьянов И. В., Диденко Ю. П., Шарипов Э. М, Апресян А. Ю., Важенин С. О., Шатравка А. В. Полузакрытая эндартерэктомия в хирургическом лечении атеросклеротических поражений артерий нижних конечностей // Новые технологии в хирургии. Сборник научных трудов кафедры факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова. Том Ш. Под ред. проф. В М. Седова СПб. - 2004 - С 118-127

11. Гусинский AB., Шломин В. В., Седов В. М., Важенин С. О., Юртаев Е. А, Касьянов И. В., Диденко Ю. П., Шарипов Э. М., Коровин И. В., Апресян А. Ю., Иванов А. С. Полузакрытая петлевая эндартерэктомия - способ лечения атеросклеротических поражений аорто - бедренного сегмента // Ратнеровские чтения - 2005 Сборник работ научно - практической конференции. Под ред. проф. А. Н. Вачева.-Самара. -2005 -С. 105-106.

13. Шломин В. В., Гусинский А. В., Седов В. М., Апресян А. Ю, Юртаев Е. А., Касьянов И. В., Диденко Ю. П, Шарипов Э. М., Коровин И. В., Важенин С О., Иванов А. С. Полузакрытая петлевая эндартерэктомия петлями Vollmar в хирургическом лечении атеросклеротических поражений артерий нижних конечностей // Ратнеровские чтения - 2005: Сборник работ научно - практической конференции / Под редакцией профессораА.Н.Вачева -Самара,—2005-С. 149-150.

14. Шломин В. В., Гусинский А. В , Седов В. М., Важенин С. О, Лебедев Л. В., Юртаев Е А. Лечение аневризм брюшного отдела аорты у пациентов старше 70 лет // Сборник трудов Всероссийской конференции хирургов, посвященной 85 -летию члена - корреспондента АМН СССР, ЗДН РФ Р. П Аскерханова - Махачкала 2005 - С 89.

15 Шломин В. В., Гусинский А. В., Седов В. М, Важенин С. О., Лебедев Л. В., Юртаев Е. А., Касьянов И. В , Диденко Ю. П., Шарипов Э. М., Коровин И. В., Михайлов И В., Апресян А. Ю, Иванов А. С. Хирургическое лечение аневризм брюшного отдела аорты у пациентов старше 70 лет // Материалы II международной конференции «Проблемы современной ангиологии 2005». Амбулаторная хирургия №4 (20)-2005-С. 96.

16. Гусинский А. В., Шломин ВВ., Седов В. М., Важенин С. О., Лебедев Л. В., Юртаев Е А., Касьянов И. В., Диденко Ю. П., Михайлов И. В., Иванов А. С. Лечение атеросклеротических поражений аорты и подвздошных артерий у пациентов старше 70 лет // Материалы Всероссийский научно -практической конференции «Стандартизация медицинских технологий реабилитации в ангиологии и сосудистой хирургии» -Новокузнецк-2006 -С 54

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

17. Шломин В. В., Гусинский А. В., Седов В. M , Важенин С. О, Лебедев JI. В., Юртаев Е. А., Касьянов И. В., Диденко Ю. П., Шарипов Э. М., Михайлов И. В., Иванов А. С Лечение аневризм брюшного отдела аорты у пациентов старше 70 лет // Материалы Всероссийский научно - практической конференции «Стандартизация медицинских технологий реабилитации в ангиологии и сосудистой хирургии». -2006-С. 114.

18. Шломин В. В., Гусинский А. В, Важенин С. О., Седов В. М., Лебедев Л. В., Николаев Д. Н., Иванов А. С., Юртаев Е. А., Касьянов И. В., Диденко Ю. П., Шарипов Э. М., Михайлов И. В. Лечение аневризм брюшной аорты у пациентов старше 70 лет // Материалы Всероссийский научной конференции «Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения». - СПб -2006-С. 192-193.

19. Гусинский А. В., Шломин В. В., Важенин С. О., Николаев Д. Н., Седов В. М., Лебедев Л. В , Юртаев Е. А., Касьянов И. В., Диденко Ю. П., Михайлов И. В., Иванов А С. Лечение атеросклеротических поражений аорты и подвздошных артерий у пациентов старше 70 лет // Материалы Всероссийский научной конференции «Здоровье -основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения». -СПб—2006 - С. 53 - 55.

20. Гусинский А. В., Шломин В В., Седов В. М., Николаев Д. Н., Важенин С. О., Юртаев Е. А., Касьянов И. В., Диденко Ю. П., Михайлов И. В., Иванов А С. Лечение атеросклеротических поражений аорты и аорто - бедренных сегментов методом полузакрытой петлевой эндартерэктомии // Материалы Всероссийский научной конференции «Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения». - СПб -2006-С. 77-78

21. Гусинский А. В., Шломин В. В , Седов В. М., Лебедев Л. В., Николаев Д. Н., Важенин С. О. Сравнительная оценка различных методов хирургического лечения сосудов нижних конечностей // Медицинский академический журнал. - 2007 - Том 7, №1. - С. 158 -165.

22. ShlominV. V.,GusinskyA. V., VajenmS.O., Sedov V.M ,LebedevL. V., Yurtaev E. A., Korovin I. V., Shatravka A. V Surgical treatment of infrarenal abdominal aortic aneurism in patients age 70 years or older // Abstracts for the European Society for Cardiovascular Surgery, 55th International Congress, St Petersburg, Russian Federation. - 2006 - P. 186.

23. Shlomin V. V., Gusinsky A. V., Vajenin S. O., Sedov V M„ Lebedev L V., Korovin I. V., Mikhailov I. V., Shatravka A V. Surgical treatment of atherosclerotic lesions of aorta and iliac arteries in patients age 70 years or older // Abstracts for the European Society for Cardiovascular Surgery, 55th International Congress, St. Petersburg, Russian Federation. -2006 - P. 187.

Список сокращений и условных обозначений

АБОА - аневризма брюшного отдела аорты

АББШ - аорто - бедренное бифуркационное шунтирование

ППЭАЭ — полузакрытая петлевая эндартерэктомия

Аневризма брюшного отдела аорты, безусловно, одно из самых распространенных и опасных сосудистых заболеваний. Распространённость аневризмы брюшного отдела аорты (АБОА) среди населения не имеет тенденции к снижению, несмотря на широкое применение методов профилактики атеросклероза и совершенствование методов ранней диагностики. В США на 100 тыс. населения приходится 31,9 случаев выявленных аневризм брюшной аорты (бюллетень ВОЗ, 2003). Закономерным исходом аневризмы брюшной аорты является её разрыв. Несмотря на большие успехи современной ангиохирургии лечение больных с разрывом аневризмы брюшной аорты остаётся сложной проблемой. Летальность при этой патологии остаётся значительной и составляет по данным различных авторов от 40 до 90% (Johansson G., 1986; Katz D. J., 1994; Galland R. В., 1998; Maziak D E., 1998; BasyantP. S., 1999).

В настоящее время разрывы аневризмы брюшного отдела аорты по частоте занимает десятое место среди всех причин смерти (Lederle F. А., 1990). Ведущим способом лечения у «молодых» пациентов (50 - 70 лет) является хирургический (De Bakey М., 1964; Crawford J., 1966; Шах Д. М., 1997; Спиридонов А. А., 2000; Покровский А. В., 2002; Покровский А. В., 2003). Для людей старше 70 лет такой однозначности в показаниях к операции нет. Многие авторы предлагают оперировать этих больных вне зависимости от возраста и размеров аневризматического мешка (Lederle F. А., 1990; Abu Rahma A.F. et al.,1991; Akkersdijk G.M. et al., 1994; Zarins С. K, 1999; Спиридонов А. А., 2000; Покровский А. В., 2002, 2003; Бокерия JL А., 2003; Казанчян П. О., 2003 Pistolese G. R., 2003). Другие, ссылаясь на тяжесть и травматичность вмешательства и наличие большого количества сопутствующих заболеваний у большинства пациентов, предлагают за ними наблюдать (O'Donnell Т. F., 1976; Ritter R., 1996; Powell J. Т., 1996). Без сомнения менее инвазивными являются эндоваскулярные и лапароскопические методики лечения аневризм, но они не всегда технически и экономически применимы, к тому же отсутствует анализ отдаленных результатов стентирований аорты (Parodi J. С., 1997; Kline R.G., 1998; Quinones - Baldrich W. J., 1999; Nakajima Т., 2000). В настоящее время отсутствует и единый алгоритм оперативного лечения аневризм брюшного отдела аорты. Многие оперативные приемы выглядят устаревшими и нуждаются в усовершенствовании. В большинстве публикаций отсутствует сравнительный анализ выживаемости в послеоперационном периоде у оперированных и не оперированных больных пожилого и старческого возраста и сравнения этих показателей у более «молодых» людей.

Также нет ясности в отношении хирургической тактики при лечении окклюзирующих заболеваний аорты и подвздошных артерий у лиц пожилого и старческого возраста. Многие авторы, несмотря на сопутствующие заболевания и тяжесть оперативного вмешательства, предпочитают оперировать этих больных (Покровский А. В., 1996; Спиридонов А. А., 1996;

Дуданов И. П., 1997; Бокерия JI. А., 1998; Казанчян П. О., 2001; Затевахин И. И., 2004; Степанов Н. Г., 2004; Максимов А. В., 2004). Хотя предлагаемая операция аорто — бедренного шунтирования представляется сложной и травматичной. Другие же предлагают лечить консервативно, а в случае развития критической ишемии выполнять малые не реваскуляризирующие вмешательства (симпатэктомии), экстраанатомические шунтирования и даже ампутации, считая их менее травматичными способами вмешательства по сравнению с реконструктивными операциями (Kalman P. G., 1987; Acer Е., 1989; Harris К. А., 1989; Harrington М.Е., 1994 ;Criado Е., 1997; Кошкин В. М., 1993; Чупин А. В., 2002; Фролков Ю. А., 2003). Однако ни те, ни другие не приводят сравнения выживаемости больных и качества их жизни в различных группах.

В последние годы наряду с шунтирующими вмешательствами при лечении атеросклеротических поражений подвздошных артерий вновь широко применяются методы полузакрытой петлевой эндартерэктомии (ППЭАЭ). Причем авторы отмечают их меньшую травматичность и лучшие отдаленные результаты по сравнению с шунтирующими вмешательствами (Lazaro Т., 1988; Widdershoven R. М., 1989; Van den Dungen J. J., 1991; Ho G.H., 1995; Naylor A. R., 1998; Radoux J. M., 2001; Фокин A. A., 1996; Красавин В. A., 2001; Гусинский А. В., 2003; Леменев В. Д., 2005). Однако специального сравнительного исследования результатов шунтирующих операций, эндартерэктомий и первичных ампутаций до настоящего времени не проводилось.

Работа выполнена в рамках отраслевой программы МЗ РФ «Разработка и совершенствование методов профилактики, диагностики и лечения заболеваний органов грудной и брюшной полостей, сосудов, эндокринных органов и тканей с использованием сберегающих технологий» (Договор № 031 -081 - 001).

Цель работы

Улучшить результаты лечения больных старше 70 лет, страдающих окклюзионными и аневризматическими заболеваниями брюшной аорты и подвздошных артерий за счет усовершенствования тактики и способов лечения.

Задачи исследования

1. Изучить ближайшие, отдаленные результаты и выживаемость (до 5 лет) больных старше 70 лет после хирургического лечения аневризм брюшного отдела аорты и сравнить их с группой более молодых пациентов и не оперированных больных.

2. Разработать оптимальный периоперационный алгоритм лечения пожилых больных, страдающих аневризмой брюшной аорты.

3. Выявить причины поздних послеоперационных осложнений у пожилых людей, оперированных по поводу аневризмы брюшной аорты и определить способы их устранения.

4. С учетом ранней и поздней выживаемости, осложнений, оценки качества жизни провести сравнение различных способов хирургического лечения (шунтирующие операции, ППЭАЭ, ампутации) больных старше 70 лет, страдающих окклюзионными заболеваниями аорты и подвздошных артерий и сравнить их с аналогичными показателями у более молодой группы.

5. Провести сравнительный анализ преимуществ и недостатков двух способов реваскуляризации аорто - бедренных сегментов (шунтирование, ППЭАЭ) у больных старше 70 лет.

Научная новизна

1. Доказано преимущество хирургического лечения аневризм брюшного отдела аорты и подвздошных артерий по сравнению с выжидательной тактикой вне зависимости от возраста оперированных пациентов.

2. Разработан оптимальный алгоритм периоперационной тактики в отношении больных пожилого и старческого возраста, страдающих аневризмой брюшного отдела аорты.

3. Доказано, что оптимальной тактикой у пожилых больных, страдающих облитерирующими заболеваниями аорты и подвздошных артерий в случае критической ишемии является применение реконструктивных операций. Ампутации в этих случаях сопровождаются более высоким уровнем осложнений и послеоперационной летальности.

4. На основании ближайших и отдаленных результатов показаны преимущества полузакрытой петлевой эндартерэктомии аорто — бедренного сегмента как способа реконструктивной операции у пожилых людей по сравнению с шунтирующими операциями.

Научно - практическая ценность работы

1. Установлено, что диагноз аневризма брюшного отдела аорты вне зависимости от размеров дилатации должен служить показанием к хирургическому вмешательству во всех без исключения возрастных группах.

2. Доказаны преимущества внебрюшинных доступов, включения в обезболивание эпидуральной анестезии, использования манжеты из дупликатуры протеза при формировании проксимального анастомоза, имплантации нижней брыжеечной артерии в ствол протеза при • операциях резекции аневризмы брюшного отдела аорты.

3. Показано, что ампутация нижних конечностей у пожилых пациентов, страдающими окклюзионными заболеваниями аорто — бедренных сегментов является бесперспективным способом лечения, сопровождающимся большим количеством осложнений, высокой ранней и поздней летальностью и низким качеством жизни пациентов. При критической ишемии вне зависимости от возраста, должны выполняться реконструктивные операции в данной артериальной зоне.

4. При сравнении двух методов лечения облитерирующих поражений аорто — бедренных сегментов у больных пожилого и старческого возраста, полузакрытая петлевая эндартерэктомия имеет ряд преимуществ перед шунтирующими операциями. Однако, в силу различных причин она не всегда выполнима.

Личный вклад автора

Личное участие автора выразилось в проведении диагностических мероприятий, в том числе выполнении ангиографических и ультразвуковых исследований. Самостоятельно выполнил реконструктивные операции у 47 больных, вошедших в исследование. Участвовал в операциях в качестве первого ассистента на 205 операциях. Самостоятельно выполнял динамическое наблюдение за всеми больными и сбор данных. Осуществил статистическую обработку и анализ данных.

Основные положения выносимые на защиту '

1. Выжидательная тактика в отношении аневризм брюшного отдела аорты вне зависимости от возраста больных и размеров дилатации бесперспективна, поскольку приводит к 100% летальности в течение 5 лет, причем в 70.2% от разрыва аневризмы. С другой стороны радикальная операция обеспечивает до 76% выживаемости пожилых больных в течение 5 лет.

2. Подготовка пациентов, внебрюшинные доступы, эпидуральная анестезия как средство борьбы с болевым синдромом и парезом кишечника в раннем послеоперационном периоде, внемешковый способ резекции, формирование проксимального анастомоза при помощи манжеты из дупликатуры протеза с целью профилактики образования ложных аневризм проксимального анастомоза в отдаленном периоде и устранения резидуального расширения аорты, имплантация нижней брыжеечной артерии в ствол протеза, позволяют свести к минимуму послеоперационную летальность и поздние послеоперационные осложнения.

3. Ампутация бедра при окклюзирующем поражении аорто - бедренных сегментов у 46% пациентов сопровождается несостоятельностью культи, в 37.5% случаев ранней послеоперационной летальностью. Смертность в отдаленном периоде в течение 5 лет достигает 70%, а качество жизни таких больных остается крайне низким. С другой стороны пятилетняя выживаемость после реконструктивных операций в группе пациентов старше 70 лет составляет 72.5% и более. Учитывая сохраненные нижние конечности в результате реконструктивных операций и высокую социальную активность, все пациенты отмечают значительное улучшение качества жизни.

4. В качестве метода выбора реконструкции аорто - бедренного сегмента (АБС) у пожилых людей следует признать полузакрытую .петлевую эндартерэктомию, поскольку она менее травматична, сопровождается меньшим количеством послеоперационных осложнений и имеет лучшие отдаленные результаты, чем шунтирующие вмешательства.

Реализация результатов исследования Сформулированные в работе принципы лечения больных пожилого и старческого возраста с поражением брюшной аорты и подвздошных артерий, а также алгоритмы периоперационной тактики проведения вмешательств при резекции аневризм брюшного отдела аорты (АБОА) и проведении полузакрытых петлевых эндартерэктомий (ППЭАЭ) у пациентов старше 70 лет используются в отделениях сосудистой хирургии СПбГУЗ ГМПБ№2 г Санкт -Петербурга (194354 Санкт - Петербург, Учебный пер., дом 5), Ленинградской Областной Клинической Больницы г Санкт - Петербурга (194291 Санкт — Петербург, проспект Луначарского дом 45), отделении сердечно - сосудистой хирургии кафедры факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова (197089 Санкт - Петербург, улица Льва Толстого 6/8), отделении сосудистой хирургии НИИ Скорой помощи им. И. И. Джанелидзе (Санкт - Петербург, ул. Будапештская, дом 3/5).

Положения и материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии, курсе постдипломного обучения «Сердечно - сосудистая хирургия» ГОУ ВПО «СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова» (197089 СПб, ул. Льва Толстого 6/8) и кафедры госпитальной хирургии медицинского факультета СПбГУ (СПб, Университетская набережная 7/9).

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместных заседаниях кафедры факультетской хирургии и проблемной комиссии №2 «Сердечно - сосудистая хирургия» СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова (2003 , 2006); научно — практической конференции «Ратнеровские чтения 2005» (Самара, 2005); Всероссийской конференции хирургов, посвященной 85 - летию члена - корреспондента АМН СССР, ЗДН РФ Р. П. Аскерханова (Махачкала, 2005); II международной конференции «Проблемы современной ангиологии 2005» (Санкт - Петербург, 2005); 55th International Congress European Society for Cardiovascular Surgery (St. Petersburg, Russian Federation, May 11 - 14, 2006); Научной сессии общего собрания Северо -Западного отделения РАМН «Фундаментальные и прикладные исследования в области атеросклероза» (Санкт - Петербург, 8-9 ноября 2006); на секции сердечно — сосудистых хирургов научного хирургического общества им. Н. И. Пирогова (СПб, 2006).

Публикация результатов работы По теме диссертации опубликовано 23 печатные работы, в том числе 2 работы из списка печатных изданий, рекомендованных ВАК.

Структура и объем работы Диссертация изложена на 140 страницах текста. Состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Она иллюстрирована

выводы

1. Пациенты с аневризмами брюшного отдела аорты не зависимо от возраста и размеров дилатации должны быть прооперированны. Выжидательная тактика ведет к 100% летальности в течение 5 лет, причем в 70% случаев смерть наступает в результате разрыва аневризмы.

2. Выживаемость прооперированных больных старше 70 лет в течение 5 лет составляет 76 % и достоверно не отличается от таковой в группе «молодых» пациентов, прооперированных по поводу аневризмы брюшной аорты.

3. Разработанные подходы к хирургическому лечению аневризм брюшной аорты позволяет снизить послеоперационную летальность больных пожилого и старческого возраста и свести к минимуму такие осложнения, как интраоперационные кровотечения, послеоперационные парезы кишечника, ишемия толстого кишечника, формирование ложных аневризм проксимального анастомоза, уменьшить травматичность вмешательства в отдаленные сроки.

4. Поздние послеоперационные осложнения после резекции аневризм брюшной аорты не отличаются от таковых при использовании синтетических сосудистых протезов при окклюзионных заболеваниях. Однако применение способа наложения проксимального анастомоза через дупликатуру протеза с формированием манжеты позволило ликвидировать такое грозное осложнение, как ложная аневризма проксимального анастомоза.

5. Ампутации бедра у пациентов с окклюзирующими поражениями аорты и подвздошных артерий сопровождаются более высокой ранней и поздней послеоперационной летальностью, низким качеством жизни по сравнению с реконструктивными вмешательствами.

6. При отсутствии противопоказаний оптимальным способом реконструкции аорто - бедренных сегментов у пациентов пожилого и старческого возраста следует признать полузакрытую петлевую эндартерэктомию. Этот способ наиболее щадящий и сопровождается меньшим количество ранних и поздних осложнений в отличие от традиционных шунтирующих вмешательств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С учетом большого количества сопутствующих заболеваний предоперационную подготовку и послеоперационную реабилитацию больных предпочтительно проводить в условиях многопрофильного стационара с привлечением различных специалистов.

2. В комплекс обезболивания необходимо включать эпидуральную анестезию, которая обеспечивает достаточный уровень анальгезии во время вмешательства и в раннем послеоперационном периоде, также служит действенным способом профилактики и борьбы с послеоперационным парезом кишечника.

3. При формировании проксимального анастомоза протеза и аорты по типу «конец в конец», особенно в случаях операций по поводу аневризмы инфраренального отдела аорты, необходимо формировать манжету из дупликатуры протеза, которая натягивается на аорту, устраняя тем самым резидуальное расширение, и служит действенной профилактикой развития ложной аневризмы проксимального анастомоза в отделенные сроки.

4. Для уменьшения интраоперационной кровопотери необходимо перевязывать поясничные артерии до вскрытия аневризматического мешка, а не прошивать его после удаления тромботических масс.

5. При наличии ретроградного кровотока из нижней брыжеечной артерии, отличного от пульсирующего, даже если он появился после эндартерэктомии из ее устья, с целью профилактики ишемии толстого кишечника, ее следует имплантировать в ствол протеза.

6. Противопоказаниями к выполнению полузакрытой петлевой эндартерэктомии аорто - бедренных сегментов у больных пожилого и старческого возраста следует считать тотальный кальциноз с поражением всех слоев сосудистой стенки, гипоплазию артерий, их патологическую извитость, аневризматическое расширение, а так же высокую (подпочечную) окклюзию аорты. Последнее противопоказание считается относительным.