Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение атеро-тромботических поражений брюшной аорты и артерий нижних конечностей с комплексной профилактикой тромбозов сосудистых протезов

На правах рукописи

КУЗЬМИН СЕРГЕЙ ГЕНРИХОВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ АТЕРО-ТРОМБОТИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ БРЮШНОЙ АОРТЫ И АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ С КОМПЛЕКСНОЙ ПРОФИЛАКТИКОЙ ТРОМБОЗОВ СОСУДИСТЫХ ПРОТЕЗОВ

14.00.27. — хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ярославль - 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного последипломного образования «Российская медицинская академия последипломного образования федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ДПО РМАПО РОСЗДРАВА)

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Коваленко Владимир Иванович Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Хорев Александр Николаевич Доктор медицинских наук, профессор Стойко Юрий Михайлович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО РГМУ РОСЗДРАВА).

Защита состоится «_»_ 2005 года в _часов на

заседании диссертационного совета К 208.119.01. при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 150000, г. Ярославль, ул. Революционная, д. 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ярославской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «_»_ 2005 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

Румянцева Т.А.

/нт

Актуальность проблемы

В настоящее время число больных с симптомами ишемии нижних конечностей составляет от 0,6 до 7,5% мужской популяции, а у лиц старше 65 лет возрастает до 35% (Савельев B.C., Кошкин В М., 1997; Покровский

A.В ,1997) и составляет 20% от всех сердечно-сосудистых заболеваний (Ко-хан Е.П., 1990). При окклюзирующих атеросклеротических заболеваниях артерий до 80% всех реконструктивных операций занимают сосудистые вмешательства на аорто-подвздошном и бедренно-подколснном сегментах (Затевахин И.И., 1993). Несмотря на то, что накоплен большой опыт, разработаны алгоритмы хирургической тактики и техники выполнения операций (Князев М.Д ,1980; Покровский A.B., 1987, Спиридонов А А., 1989, Белов Ю.В.,2000; и др ), ближайшие и отдаленные результаты реконструктивных сосудистых операций нельзя считать вполне удовлетворительными Количество больных, нуждающихся в повторных реконструктивных операциях, с каждым годом возрастает Это связано с высоким процентом осложнений, развивающихся как непосредственно после операции, так и в более позднем периоде. К наиболее частому послеоперационному осложнению, требующему, как правило, проведения повторной операции, относится тромбоз сосудистого протеза.

Частота развития раннего тромбоза протеза после реконструктивных операций на аорто-бедренном сегменте составляет 5,8-16,6%, а на бедрен-но-подколенном сегменте достигает 13,6-31,3% (Дан В.Н., 1997; Стойко Ю.М.,2001; Чумаков A.A., Шабалин В.А., 2004; Батрашов В. А., 2004; L.S.D.L. Dawson et al ,2000). Поздние послеоперационные тромбозы отмечаются в 5,2-71,4% наблюдений, при этом в аорто-бедренном сегменте частота тромбоза составляет от 5,2 до 25%, а в бедренно-подколенном сегменте — в 35% случаев (Затевахин И.И.,1993; Казанчан П.О. с соавт.,1997; Van den Akker Р. et al., 1995).

Развитие реокклюзий реконструированных артериальных сегментов сопровождается относительно быстрым возвратом ишемии и даже усугублением ее у большинства больных, что приводит к потере конечности в раннем послеоперационном периоде в 8,8-20,4% случаев (Булынин

B.И.,1997, Новиков Ю.В., Чумаков A.A., Бырихин Н.И.,1997) при общей летальности 7,2-14%. (Гавриленко A.B.,1997, Покровский А.В,1998) Повторные восстановительные операции на аорте и артериях сопряжены со значительными техническими трудностями и риском.

В настоящее время до 60% реконструктивных операций в сосудистой хирургии проводится с использованием синтетических сосудистых протезов, в 1,5-10% случаев наблюдается развитие инфекционно-воспалитель-ных осложнений в зоне операции, что приводит к увеличению числа ампутаций и росту операционной смертности (Покровский А.В ,1992, Воска-нян Ю Э„ 2000, Стойко Ю.М.,2001).

Огромные медицинские и социально-экономические последствия ате-ро-тромботических заболеваний оправдывают новые исследования для повышения эффективности лечения этого тяжёлого контингента больных (Чу-пин А. В., 2002; Бокерия Л. А., Аракелян В. С., 2005).

^ОсГаПГЙоНАЛьТ 1

библиотека

Цель исследования

На основании комплексного изучения ближайших и отдалённых результатов реконструктивных операций на аорте и магистральных артериях с применением синтетических сосудистых протезов улучшить результаты лечения больных атеро-громботическими заболеваниями аоргы и артерий нижних конечностей.

Задачи исследования

1 Провести анализ результатов и определить эффективность хирургического и медикаментозного лечения больных с атеро-тромбогическим поражением брюшной аорты и магистральных артерий нижних конечностей

2 Апробировать в условиях клиники и оценить эффективность и безопасность применения синтетического сосудистого протеза, обработанного по оригинальной методике аутофибриноген-гепариновым комплексом.

3. Определить эффективность и безопасность применения методики антитромботической профилактики препаратами сулодексид и клексан в раннем послеоперационном периоде, а также эффективность сулодексида для профилактики осложнений в позднем послеоперационном периоде

Научная новизна

1 Изучены основные причины ранних и поздних послеоперационных окклюзии сосудистых протезов в зависимости от вида и качества протеза, а также послеоперационных осложнений

2 Впервые разработан и успешно апробирован в клинике способ пред-имплантационной обработки синтетического сосудистого фторлон-лавса-нового протеза аутофибриноген-гепариновым комплексом

3 На основании полученных результатов исследования впервые сформулирован и внедрен принцип комплексной профилактики тромботичес-ких осложнений при реконструктивных сосудистых операциях, включающий хирургические аспекты, а также целенаправленное антитромботичес-кое лечение в послеоперационном периоде.

Практическая значимость

В результате проведенных исследований определено, что частота тромбозов в раннем послеоперационном периоде, помимо других причин, зависит от типа применяемого протеза Установлено значительное преимущество использования протеза типа «Басэкс» по отношению к протезу типа «Север», так частой тромбозов в раннем послеоперационном периоде при применении протеза типа «Север» в четыре раза выше, чем протеза типа «Басэкс»

Применение разработанной методики предимплантаиионной обработки сосудистого протеза аутофибриноген-гепариновым комптексом повысило эффективность лечения больных с атеро-тромботическими поражениями брюшной аорты и артерий нижних конечностей

Полученные данные о состоянии системы гемокоагуляции и геморео-логических изменениях в дооперационном и раннем послеоперационном периодах позволили установить их роль в развитии тромбоза сосудистого протеза.

Разработанный и внедренный метод антитромботической профилактики препаратами сулодексид и клексан привел к улучшению результатов реконструктивных операций на магистральных сосудах в раннем и позднем послеоперационном периоде.

Основные положения, выносимые на защиту

1 В раннем послеоперационном периоде на часто гу тромбоза протеза влияет качество самого протеза.

2 Предимплантационная обработка синтетического фторлон-лавсано-вого протеза «Север» с помощью коллоидного раствора аутофибриноген-гепаринового комплекса улучшает его антитромботические свойства.

3. Больные с атеро-тромботическими поражениями брюшной аорты и её ветвей имеют выраженные гемокоагуляционные и гемореологические нарушения, которые усугубляются в раннем послеоперационном периоде и требуют интенсивной коррекции

4 Внедрение в клиническую практику комплекса профилактики тром-ботических и микроциркуляторных осложнений в послеоперационном периоде улучшает результаты реконструктивных операции на брюшной аорте и магистральных артериях нижних конечностей

Внедрение результатов в практику здравоохранения

Результаты исследования используются в процессе обучения курсантов кафедры сердечно-сосудистой хирургии РМАПО, в работе отделения сосудистой хирургии Белгородской ОКБ и отделения хирургии 878-го окружного военного госпиталя КСпН г. Солнечногорска.

Публикации и апробация работы

Основные положения диссертации доложены на шестой ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН (Москва, 2002), на восьмом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2002), восьмой ежегодной сессии научного НЦССХ им А.Н Бакулева РАМН (Москва,2004); пятнадцатой международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Петрозаводск-Кондопога,2004); десятом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва,2004), объединенной конференции кафедр сердечно-сосудистой хирургии РМАПО, сердечно-сосудистой хирургии №2 ФППО ММА им. И И. Сеченова, отдела хирургии магистральных сосудов НЦССХ им А Н Бакулева, кафедры хирургии №2 РМАПО (Москва,2004).

По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ, из них 14 в центральной печати.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 181 странице компьютерной печати и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, содержащего 281 источник, в том числе 121 иностранный Диссертация иллюстрирована 30 таблицами и 24 рисунками.

Клинический материал и методы исследования

В основу работы положены результаты анализа исходов 242 реконструктивных операций на аорто-подвздошно-бедренном сегменте, выполненных в Белгородской областной клинической больнице в период с марта 1994 по март 2004 года.

Результаты исходов операций рассматривались в два эгапа. На первом этапе исследована группа, включающая 220 больных, страдающих окклю-зирующими заболеваниями брюшной аорты и магистральных артерий нижних конечностей, которым оперативное лечение проводилось с использованием серийных сосудистых протезов, а медикаментозное лечение проводилось по общепринятым методикам Анализировалась выживаемость больных, проходимость шунтов, сохранение конечности, частота специфических инфекционных осложнений, частота проводимого медикаментозного лечения, причины смерти. По результатам данного исследования были определены причины неудовлетворительных результатов и намечен комплекс мер по профилактике осложнений раннего и позднего послеоперационного периода.

На втором этапе проведен сравнительный анализ двух групп больных' опытной и контрольной Контрольную фуппу составили 22 пациента, отобранные из группы первого этапа исследования. В опытную группу были включены также 22 пациента, у которых был применен сосудистый фторлон-лавсановый протез, обработанный по авторской методике ауто-фибриноген-гепариновым комплексом, и проведена целенаправленная медикаментозная профилактика тромботических осложнений раннего и позднего послеоперационного периода препаратами сулодексид и клек-сан. Исследованы показатели системы гемостаза и гемореологии крови и их роль в развитии тромбоза протеза.

Среди факторов, влияющих на исход операции, рассматривались следующие: распространенность окклюзионного процесса, степень ишемии нижних конечностей, технические особенности операций (объём интрао-перационной кровопотери, длительность операций), тип сосудистого протеза и наличие сопутствующих заболеваний

Среди пациентов группы сравнения, включенных в исследование, мужчин было 89,1%, женщин — 11,9%. Хроническая артериальная недостаточ-

ность (по классификации А В. Покровского) П-Б степеии была у 51,5%, III степень — у 36% пациентов и у 12,5% — IV степень Возраст больных был от 30 до 78 лет и в среднем составил 58,6±5,2 года, в 61,3% случаев он не превышал 60 лет. Средний срок наблюдения составил 5,5 лет.

В подавляющем большинстве случаев наблюдалось сочетание поражения аорто-подвздошно-бедренного сегмента с поражением дистального русла, что составило 74%. Количество случаев изолированной окклюзии брюшной аорты невелико (8%), на долю изолированного окклюзионного поражения аорто-подвздошного сегмента приходится 18%.

При реконструктивных операциях на аорто-бедренных сегментах фтор-лон-лавсановый протез «Север» использовался в 72,3% случаев (159 больных), «Витафлон» — в 14,5% (32), «Басэкс» — в 13,2% (29) (таблица 1).

Из сопутствующих заболеваний наиболее распространенной была ИБС — 71%, артериальная гипертензия наблюдалась в 65%, хроническая церебральная недостаточность — в 32%.

При анализе исходов операций использовались современные методы исследования: для клинической оценки результатов лечения — методика R Rutherfond, ультразвуковое исследование сосудов (допплерография, дуплексное сканирование), рентгенконтрастная и магниторезонансная ангиография, реологические свойства крови оценивались по показателям вязкости крови и плазмы, степени агрегации тромбоцитов, коэффициентов агрегации и деформируемости эритроцитов; оценка гемокоагуляции включала определение антитромбина III, продуктов деградации фибриногена и растворимых комплексов фибрин-мономеров, а также активности плазминогена в крови.

Таблица 1.

Характер реконструктивных операций в сравнительной группе

Метод операции Количество %

Аорто-бифеморальное шунтирование и протезирование (АББШ и АББП) 57 25,9

Аорто-подвздошное шунтирование (АПШ) 24 10,9

Аорто-бедренное шунтирование (АБШ) 49 22,3

Аорто-глубокобедренное шунтирование и протезирование (АГБШ и АГБП) 42 19,1

Аорто-бедренное и бедренно-подколенное шунтирование (АБШ и БПШ) 22 10

АБШ в сочетании с полуоткрытой эндартерэктомиеи из ПБА и ГБА 26 11,8

ИТОГО 220 100

2 Зак 7407

5

Статистическая обработка результатов проведена методом вариационной и корреляционной статистики с помошыо пакета прикладных программ «Аркада» для IBM совместимого компьютера. При оценке достоверности различий показателей пользовались t-критерием Стьюдента

Разрабатывая новый метод предимплантационной обработки сосудистого протеза, мы преследовали цель улучшить результаты реконструктивных операций путем решения следующих задач

1 Снизить «хирургическую порозность», уменьшить степень «кровоточивости» протеза, что послужит профилактикой осложнений раннего послеоперационного периода.

2 Повысить степень «фибропластической проницаемости» протеза, улучшить «вживляемость» протеза, чго служит профилактикой осложнений позднего и отдаленного послеоперационною периода.

3 Создать условия для проведения в раннем послеоперационном периоде интенсивной антитромботической терапии, не опасаясь повышенной кровоточивости из протеза.

Нами был взят серийно выпускаемый фторлон-лавсановый протез ПО «Север», имеющий многолетний опыт клинического применения. Для придания протезу новых биологических свойств он был обработан коллоидным раствором аутофибриногена и гепарина.

Выбор фибриногена мы мотивировали возможностью использования собственного белка пациента, его свойства как универсального белка воспаления, на матричной основе которого проявляет свою активность морфологический субстрат воспаления и репарации- лейкоциты, макрофаги и фибробласты Фибриноген потенцирует репаративные процессы в организме, влияет на активность фибробластов, индуцирует коллагенопоэз (структурную составляющую эндотелия сосудистой стенки) и тем самым препягствуе1 возникновению длительной воспалительной реакции в зоне операции, а также является средой, на которой осуществляют свою жизнедеятельность эндотелиальные клетки. Субстратом для формирования ондотелиального слоя в просвете протеза служит активно развивающаяся в первые 7 суток грануляционная ткань (Коваленко И Б ,1998; Andrade J.В., ct al, 1986) Микрососуды грануляционной ткани образуют своеобразную биологическую основу, из которой происходит миграция фибробластов, продуцирующих коллаген (Заварзин А А.,1953), другая их роль состоит в синтезе мукопотисахаридон (гликозаминогликанов), которые являются важ- i

ным компонентом в функции стабилизации и «цементирования» волокнистых структур соединительной ткани (Хилькин А М и др ,1976)

Выбор гепарина основан на том, что он является наиболее эффективным, доступным и стабильным по свойствам природным антикоагулян том. широко используемым в клинической практике Комплекс, образованны!', гепарином с фибриногеном, обладает ярко выраженной фибрино-тигической и антикоагулянтной активностью (Кудряшов Б А ,1976, Новикова С П ,1988)

Другим преимуществом предимплантационной обработки протеза является возможность не проводить «замачивание» протеза кровыо больного Полученная в результате предимплантационной обработки «нулевая хирургическая проницаемость» сосудистого протеза создает возможность для применения в раннем послеоперационном периоде прямых антикоагулянтов

На разработанный метод предимплантационной обработки сосудистого фторлон-лавсанового протеза выдано решение Роспатента на изобретение за №2216296 от 20.11.2003 г.

Результаты исследования Для оценки результатов лечения пациентов использовалась методика Я ИщИегГопс! (1988) Основными критериями оценки является динамика клинической картины и данных УЗДГ Методика представляет шкалу баллов, имеющих положительное и отрицательное значение от «+3» до «-3»: «+3»-полное отсутствие жалоб у пациента и ЛПИ после операции более 0,9, «+2»— имеются жалобы на перемежающую хромоту меньшей степени выраженности, чем до операции. ЛПИ выше исходного более чем на 0,1, «+Ь> — не отмечается значительного улучшения, но ЛПИ выше исходного более чем на 0,1; «О»— отсутствие изменений в ощущениях и по данным УЗДГ; «-1» — не отмечает изменений в состоянии, но ЛПИ уменьшился по сравнению с исходным более чем на 0,1 — угроза ампутации конечности; «-2» — выраженное ухудшение состояния кровообращения конечности, ЛПИ уменьшился более чем на 0,1- имеются краевые некрозы, язвы не имеют тенденции к заживлению, имеются показания к ампутации конечности; «-3» — развитие гангрены конечности — ампутация по неотложным показаниям Результаты реконструктивных операций в раннем послеоперационном периоде в сравнительной группе больных представлены в таблице 2 Как видно из представленных данных (таблица №2), в 55% получены положительные результаты реконструктивных операций («+3»,«+2»), в 20,45% результаты признаны удовлетворительными («+1»), а в 13,6% результаты были неудовлетворительные («-1»,«-2»,«-3»).

В 10,9% (25 больных — оценка «0») случаев операция не принесла ощутимых изменений в состоянии больного, данная категория больных нуждалась в проведении интенсивного и длительного курса консервативного лечения.

Самый высокий процент неудовлетворительных результатов — 26,7% (8 больных), отмечается после аорто-бифеморального шунтирования в сочетании с проведением дезоблитерации дистальных артерий, на втором месте стоят операции аорто-глубокобедренного шунтирования и протезирования. Основная причина неудовлетворительных результатов реконструктивных операций — это развитие тромботических осложнений

Таблица 2.

Результаты реконструктивных операций в раннем послеоперационном периоде в сравнительной группе больных (п=220)

Метод операции Положительный результат Отрицательный результат

«->-3» «+2» «+1» «0» «-1» «-2» <с-3»

АББШ и АББП 11 18 12 7 4 8 2

АПШ 11 7 2 3 1 - -

АБШ 15 15 10 6 1 1 1

АГБШ и АГБП 12 15 4 4 4 2 1

АБШ и БПШ 6 6 9 3 ! 1 1

АБШ + полуоткрытая эндар-терэктомия из ПБА и ГБА 1 7 2 3 3 2

ИТОГО 56 65 44 25 13 10 7

% 55 31,4 10,9 13,6

Всего больных 121 44 25 30

Первичная проходимость шунтов после проведенных реконструктивных операций на аорте и магистральных артериях нижних конечностей составила- в раннем послеоперационном периоде 91%, к концу первого года 82%, к 3 годам 76%, к 5 годам (оценка только протеза «Север») 54%, к 10 годам (оценка только протеза «Север») 28%

Сохранность конечности к концу 1 года отмечалась в 93,2% (205 пациентов), через 3 года в 88% (193 пациента), через 5 лет (оценка только протеза «Север») в 77% (169 пациентов), через 10 лет (оценка только протеза «Север») в 68% (149 пациентов).

Таблица 3

Частота развития тромбоза и тип применяемого протеза

Сроки развития Тип протеза Абс %

Ранний послеоперационный «Север» 20 12,6

период «Басэкс» 1 3,4

(до 1 мес ) «Витафлон» 1 3,1

Поздний пос«операционный «Север» 24 15,1

период «Басэкс» 1 3,4

(от 1 мес до 1 года) «Витафлон» 1 3,1

Отдаленный послеоперацион- «Север» 40 25,1

ный период «Басэкс» 5 17,2

(до 3 лет) «Витафлон» 6 18,8

Мы изучили частоту тромбозов синтетических сосудистых протезов в раннем (до 1 месяца), позднем (до 1 года) и отдалённом послеоперационном периоде в зависимости от типа применяемого протеза Фторлон-лав-сановый протез «Север» использовался в 159 случаях, протез «Басэкс» — в 29, протез «Витафлон» в 32. Полученные данные представлены в таблице 3. Различия между группами наблюдений по количеству тромбозов в зависимости от вида применяемого протеза статистически достоверно (р<0,05) Основные причины тромбоза синтетических сосудистых протезов в раннем послеоперационном периоде были следующие:

-хирургические погрешности — в 26,5% случаев (гемодинамически значимая разница диаметров протеза и бедренной артерии, избыI очное натяжение, изгиб бранши прогеза и т.п.);

-тктичсские ошибки — в 14,5% случаев наблюдалась ошибка в оценке состояния дистального русла, наличие не корригированною стеноза более 60% одной из магистральных артерии «путей оттока» обусловило развитие высокого периферического сопротивления;

-в 45% случаев недостаточно эффективная медикаментозная терапия имеющихся выраженных нарушений гемореологии и гемокоагуляции;

-в 9,5% случаев тромбоз явился следствием развившихся специфических инфекционно-воспалительных осложнений со стороны послеоперационной раны.

В позднем послеоперационном периоде (от 1 мес до 1 года) тромбоз шунтов зафиксирован в 26 случаях (11,8% от общею числа применяемых протезов). На применение протеза «Север» приходится 24 случая тромбоза (15,1%); тромбоз протеза «Басэкс» — 1 (3,4%); фомбоз протем «Витафлон» — 1 (3,1%). Различия между группами наблюдений по количеству тромбозов в зависимости ог вида применяемого протеза стажсти-чески достоверны (р^0,05).

Основными причинами тромбоза в позднем послеоперационном периоде были следующие:

-в 76,9% (20 больных) — пеадеквашость и нерегулярное^ проведения консервативного лечения, из них: 35% пациентов принимали только курсы стационарного лечения 1—2 в год; 20% принимали рекомендуемое стационарное и амбулаторное лечение не регулярно, 20,5% больных в позднем послеоперационном периоде не принимали никакого лечения и только 24,5% больных регулярно принимали рекомендованное лечение (1—2 раза в год курсы консервативного стационарного лечения в сочетании с амбулаторным. Таким образом, результаты исследования показывают, что у 76,9% больных атеро-громботичсским заболеванием нарушался принцип непрерывного и комплексного лечения

В 30,8% (8 больных) были выявлены стенозы в зоне дистальиых анастомозов, из них в 75% (6 больных) была выявлена техническая ошибка — в 50% (3) производилось формирование анастомоза с атероскле-ротически изменённой стенкой артерии; в 33,3% (2) формирование анастомоза производилось с адвентицией артерии после проведения эндар-1ерэктомии, что привело к прорезыванию швов во время операции и кровотечению, и в 16,7% (1) отмечалось наложение длинных анастомозов по типу конец в бок, что привело к нивелированию угла между трансплантатом и сосудом и сужению просвета выходного отдела анастомоза В остальных 25% случаев (2 больных) была выявлена гиперплазия неоинтимы в зоне анастомоза.

В 11,5% (3 больных) причиной тромбоза послужило развитие специфического инфекционно-воспалительного осложнения (ИВО) со стороны послеоперационной раны.

К специфическим инфекционно-воспалигельным осложнениям в соответствии с мнением большинства авторов (Лебедев Л.В. с соавт., 1981; Скрипниченко Д Ф. с соавт.,1986), мы относили те, которые развивались в зоне оперированной артерии, протеза или анастомоза При оценке степени распространённости инфекционного процесса мы использовали известное деление ИВО на поверхностные, глубокие без бактериемии и протезный сепсис (Затевахин И.И., Комраков В.И ,1995).

В раннем послеоперационном периоде ИВО наблюдались у 29 больных (13,2%), по распространенности процесса в основном это были поверхностные ИВО — 24 случая В структуре ранних поверхностных ИВО первое место занимает развитие инфильтрата области послеоперационной раны (4,0 % па 220 проведенных операций), второе приходится па инфицированную гематому послеоперационной раны (2,7 %), трс]ье по частоте осложнение — развитие краевого некроза кожи (1,8 %).

Глубокие ИВО раннего послеоперационного периода зафиксированы у 5 больных (таблица 4). Все наблюдаемые нами глубокие ИВО возникли на фоне имеющихся поверхностных осложнений. В структуре развития ранних глубоких ИВО на первом месте по частоте находится тромбоз артерии или протеза — 3 больных (1,4 %). У 15 (6,8%) больных инфекционно-воспалительные осложнения развились в позднем послеоперационном периоде, при этом у 9 больных в анамнезе отмечались ранние ИВО На основании анализа развития специфических инфекци-онно-воспалительных осложнений была определена зависимость их развития о г характера выполненного оперативного вмешательства и вида применяемого сосудистого протеза.

Таблица 4.

Структура ИВО позднего послеоперационного периода (п=220)

Клинические проявления Количество наблюдении %

Тромбоз 7 3,2

Ложная аневризма дистального анасгомоза АБШ 3 1,4

Парапротезньгй абсцесс с исходом в протезный сепсис 2 0,9

Г нойный свищ 1 0,45

Ложная аневризма проксимального анастомоза АБШ 1 0,45

Аррозивное кровотечение 1 0,45

Итого 15 6,8

Анализируя исходы 220 реконструктивных операций на аорто-бедренном сегменте, мы определили основные факторы риска развития ИВО К хирургическим факторам риска были отнесены: время пережатия аорты и магистральных артерий, длительность операции, величина интраоперационной кровопо-тери, образование парапротезной гематомы. Выявлена достоверная зависимость числа случаев инфицирования сосудистого протеза от его типа (р<0,05).

В зависимости от типа эксплантата наблюдалась следующая частота развития ИВО с вовлечением сосудистого протеза (таблица 5).

Время пережатия брюшной аорты играет определённую роль в развитии ИВО послеоперационного периода. Колебание центральной и периферической гемодинамики, расстройство микроциркуляции, особенно в условиях хронической ишемии, отражается на частоте развития ИВО.

В анализируемой группе, в 12! случае, время пережатия аорты составило менее 30 минут, в остальных 99 случаях время пережатия было более 30 минуг. Сравнительная оценка показала, что риск развития ИВО повышается с увеличением времени пережатия брюшной аорты (р<0,05).

Таблица 5.

Частота развития ИВО и тип применяемого протеза

Тип протеза Число использованных протезов Число ИВО %

«Север» 159 17 10,7

«Витафлон» 32 1 3 1

«Басокс» 29 0 0

Общепринято, что длительность операции более трех часов увеличивает риск развития послеоперационных ИВО (Белов Ю В . Стспаненко А.Б., 1995, Савельев ВС с соавт., 1995) В анализируемои группе больных у 124 пациентов (56%) длительность операции составляла более трех часов.

Величина кровопогери во время операции играет значительную роль в риске развития ИБО, известно. что величина кровопогери более 1000 мл повышает риск развизия ИБО в послеоперационном периоде (Седов В.М., Лебедев Л В., Михайлов И.В.,1999). В исследованной группе в 63,6% случаев (140 пациентов) интраоперациопная кровопотеря составила менее 500 мл, в 23,2% (51 пациент) объём кровопогери составлял от 500 до 1000 мт, в остальных 13,2 % (29 пациентов) кровопотеря составила более 1000 чт Частота развития ИБО достоверно возрастала с увеличением объема кровопотери

Образование парапротезпой гематомы в условиях хронической ишемии жаней является бчаюприятной средой для размножения и инкубации бактерии (Михайлов И В ,1999) Данный вил осложнений раннего послеоперационного периода отмечался у 13,6 % больных (30 пациентов), в 2,7 % случаев (6 больных) наблюдалось её инфицирование. Сравнительная оценка показала, что наличие парапротезной гематомы достоверно повышает риск развития И ВО

Тромбозы в отдалённом послеоперационном периоде в сроки наблюдения до 3 лет зафиксированы в 23,2% случаев (51 больной).

Основными причинами развития тромбозов в послеоперационном периоде были следующие, в 65% (33 больных) прогрессировать основного заболевания, проявившееся в ухудшении состояния «путей артериального оттока», а именно, в развившейся окклюзии поверхностной бедренной артерии, сужении устья ГАБ до ее диаметра менее 5 мм, окклюзии бедрен-но-подколенною сегмента, окклюзии 1-2 берцовых артерий, в 26,5% (13) стенозы дистальпых анастомозов вследствие миоипгималыюи гиперплазии; в 5,8% (3) наблюдении обнаружена ложная аневризма дистального анастомоза, в 3,9% (2) — инфицирование протеза.

Выживаемость больных после проведения аорто-подвздошно-бедрен-ных реконсфуктивных операций в течение срока наблюдения сос1авила: к первому году после операции 93,7±0,5%; к пяти годам 62,4+0,5%; к десяти годам 33,5±1,5%.

В структуре причин смерти определяющее положение занимает сердечно-сосу шетая патология Развитие острою инфаркта миокарда (42,9%) досюверно ухудшает прогноз заболевания, в 21,4% огмечалось развитие острою нарушения мозговою кровообращения

Анализ результатов проведенного лечения показал, что в раннем (до 1 мес ) и в позднем (до 1 года) послеоперационном периоде на возникновение тромбоза шунта достоверно оказывает влияние тип применяемого протеза, в oi шлеппых сроках — к 3 году наблюдения достоверных различии пе отмечается Систематическое лечение в позднем и отдаленном периочах получали только 24,5%, фактором, влияющим па проходимость

шунтов, частоту ампутаций, на сроки проведения повторных операций, является состояние регионарной гемодинамики («пути оттока») В факторах, влияющих на проходимость шунтов, частоту ампутаций, сроки проведения повторных операции можно выделить моменты, которые можно устранить путём улучшения хирургической техники, применением сосудистых протезов, снижающих степень интраоперационпой кровопотери и риска развития тромбогеморрагических осложнений. Общссомашческие факторы, па которые мы повлиять не можем, нуждаются в проведении целенаправленной медикаментозной коррекции в дооперационном и послеоперационном периодах Таким образом, определяющее значение в улучшении отдалённых результатов реконструктивных сосудистых операций имеет не только совершенствование техники оперативного вмешательства, по и качество применяемых сосудистых протезов, а также целенаправленная ан-титромботическая медикаментозная терапия.

Результаты клинического применения модифицированного сосудистого фторлон-лавсанового протеза Для оценки клинической эффективности применения модифицированного фторлон-лавсанового протеза раннего и позднего послеоперационного периода был проведен сравнительный анализ двух групп больных с поражением аорты и магистральных артерий нижних конечностей. В первую группу (22 человека) включены пациенты, которым реконструктивные операции проводили с использованием «серийного» фторлон-лавсанового протеза «Север» (контрольная группа), во вторую (22 человека) вошли пациенты, оперированные с применением протеза «Север», модифицированного по нашей методике (опытная группа).

Пациенты в опытной и контрольных группах по возрасту, длительности заболевания, проходимости дистального русла, степени исходной артериальной недостаточности и распределению сопутствующих заболеваний не отличались (р< 0,05).

Сочетанное поражение аорто-подвздошного сегмента с изменениями в артериях дистального русла конечности отмечалось в 81,8%, количество случаев изолированной окклюзии аорто-подвздошного сегмента соответственно составило 18,2%

В послеоперационном периоде выполнялась контрольная ультразвуковая допплерография, дуплексное сканирование. Проводились клинические и биохимические анализы крови для оценки безопасности и физи-ологическои совместимости трансплантата. Основными объектами исследования были гемограммы, функция печени, функция почек, назичие воспалительной реакции Анализы проводились перед операцией, спустя 1 и 2 недели, I и 6 месяцев после операции Определялись остожнепия

раннего и поынего послеоперационного периода, оценивалась первичная проходимость шунтов

Характер выполненных реконструктивных сосудистых операций в обеих группах больных представлен в таблице 6.

Средняя кровопотеря при имплантации линейного протеза «Север» составила 650 ±150 мл, а при применении протеза «Север», обработанного по нашей методике, кровопотеря составляла 150+50 мл, кровопотеря при исполыоваиии бифуркационных протезов составила соответственно 850+250 мл в контрольной и 650±150 мл в опытной группах, т.е. отмечается статистически достоверное снижение интраоперационной кро-вопогери на 32,8%.

Таблица 6.

Характер реконструктивных операций в опытной и контрольной группе больных

МЕТОД ОПЕРАЦИИ Контрольная группа п—22 Опытная группа п =22

кол-во % кол-во %

АББШ и АББП 6 27,3 5 22,7

АПШ 3 13,6 4 18,3

АБШ 4 18,2 3 13,6

АГБШ и АГБП 4 18,3 5 22,7

АБШ + БПШ 5 22,7 5 22,7

Всего 22 100 22 100

В ближаишем послеоперационном периоде наступил тромбоз после проведения аорто-глубокобедренного шунтирования и одномоментного АБШ и БПШ, в группе с использованием протеза «Север», в 3-х (13,6%) случаях В группе применения модифицированного сосудистого протеза «Север» наблюдался тромбоз в раннем послеоперационном периоде в одном случае, что составило 4,2% (таблица 7). Как видно из таблицы, ин-фекционно-воспалительные осложнения, протекавшие в виде инфильтрата постеоперационной рапы и осложнения, связанные с развитием кровотечения в зоне анастомозов, в раннем послеоперационном периоде отмечены преимущественно в I группе больных. У больных, оперированных с испочьчованием обрабошнного нами протеза «Север», кровотечения в раннем послеоперационном периоде не было

Таблица 7.

Структура осложнений в раннем послеоперационном периоде

Контрольная Опытная

Вид осложнения группа, группа,

п= 22 п =22

кол-во % кол-во %

Инфекционно-воспалительные

осложнения 3 13,6 1 4,2

Тромбоз протеза 3 13,6 1 4,2

Кровотечения 1 4,2 - 0

Ампутации 1 4,2 - 0

Всего 8 35,6 1 8 4

Ампутация в раннем послеоперационном периоде отмечена в оздом случае (4,2 %) в контрольной группе. В позднем послеоперационном периоде (сроки до 1 года) наступил тромбоз у 2-х больных (8,4%) из фуппы «Север», в контрольной группе тромбозов в сроки наблюдения до года не ошечалось. Таким образом, проходимость протезов в позднем послеоперационном периоде составила 91,6% я контрольной группе и 100% для опытной 1руппы.

Таким обраюм, применение модифицированного нами ФЛП «Север* показало, что течение послеоперационного периода по уровню биологической инертное!и и токсическому воздействию на организм бочьною сопоставимо с послеоперационным течением у ботышх кошро гьной группы Результаты клинических и биохимических анализов кропи не отличаются от таковых у больных с применением серийных сосу шелых прелезов.

Отсутствие необходимое™ предварительного замачивания н крови больно го обработанного по оригинальной методике сосудистого протеи позволило снизить шгграоперационную кровопотерю, сократить время операции и исключить источник артсрио-артериальной тромбоэмболии дисталыюю русла

Обработанный нами ФЛП «Север» показал отсутствие кровоточивости в раннем послеоперационном периоде, что особенно нагляию проявило себя в условиях выраженной гемодилюции и системною применения анти-коагулянтной терапии.

Полученная в результате проводимой обрабонси «нулевая хирургическая порозность» и сохраненная биологическая проницаемоеп> рассматривается как дополнительный фактор профилактики развшия раневых инфекционных осложнений; это снижает риск развития парапроамных ¡ема-том, улучшают процессы «вживляемости» протезов

Использование протеза, обработанною аутофибринслен гепариновым комплексом, расширяет возможности ишенсивпои ашитромботичсскои

терапии в раннем послеоперационном периоде, включающей коррекцию нарушений гемокоагуляции и гемореологии — основных факторов развития микроциркулярпых и тромботических осложнений, как в бассейне оперированных сосудов, так и жизненно важных органах (сердце, мозг и пр.).

Послеоперационная антитромботическая профилактика

У 82% больных с атеротромботическим поражением аорты и магистральных артерий отмечается исходная гиперкоагуляция, снижение фибри-нолигической активности крови и гемореологические нарушения (Покровский A.B., 1977; Коваленко В.И.,1979; Калитко И.М.,2003).Нами была изучена эффективность сулодексида для коррекции гемокоагуляционных и ге-мореологических нарушений.

В первую группу (контрольная) были включены пациенты, которым после проведенной реконструктивной операции с использованием «серийного» ФЛП «Север» проводилась общепринятая медикаментозная терапия. Во второй группе пациентов (опытная) в послеоперационном периоде проводилось лечение препаратом сулодексид.

Сулодексид (торговое название препарата — Vessel Due F) представляет собой гликозаминогликан, состоящий на 80% из гепариноподобной фракции, обладающей сродством к антитромбину III (AT III), и на 20% из дерматан-сульфата, обладающего сродством к кофактору гепарина II (КГ II). Благодаря своему химическому строению сулодексид оказывает комплексное влияние на стенки сосудов, вязкость крови и различные звенья системы гемостаза — свертываемость, фибринолиз, адгезию и аграацию тромбоцитов.

Препарат вводился внутривенно по 600 JIE на 100 мл физиологического раствора два раза в сутки в течение 10 дней с последующим переходом на пероральный приём по 250 JIE дважды в день, в течение двух — трёх месяцев.

Результаты исследований показали, что исходное состояние системы гемостаза в дооперационном периоде можно оцепить как умеренная или выраженная гиперкоагуляции, данное состояние отмечено у 36 больных (86,4%), только у 6 пациентов (13,6%) параметры системы гемостаза соответствовали норме. Наиболее выраженные изменения наблюдались у больных с поражением дистального русла. Анализ лабораторных данных показал, что в дооперационном периоде отмечается достоверное (р<0,05) снижение показателей ТВ, АЧТВ, плазминогена и повышение уровня фибриногена, РКФМ по сравнению со здоровыми лицами. У 30% больных уже до операции отмечены низкие значения показателей AT III. Из таблицы 8 видно, что сулодексид оказывает умеренный антикоагуляционный эффект. Показатели АЧТВ б./ АЧТВ н. нормализовались уже на вторые сутки, а отношение ТВб./ ТВн. на протяжении всего послеоперационного периода оставалось близким к норме Антитромботическое действие сулодексида

сохранялось на протяжении всего послеоперационного периода, без признаков угрозы развития геморрагических осложнений Активность АТ-Ш на протяжении изучаемого периода оставалась в пределах нормальных величин в опытной группе и отмечалось снижение показателей в контрольной, что объяснимо истощением факторов противосвертываюшей системы крови. Как видно из представленных значений (таблица 8) к 5-м суткам послеоперационного периода отмечается повышение уровня фибриногена до 520 мг %, что объяснимо реакцией на сосудистое вмешательство, к 10-м суткам уровень фибриногена снижается до 450 мг %, этот процесс совпадает с возрастанием уровня плазминогена до нормальных величин

Таблица 8.

Показатели системы гемостаза

в контрольной группе и группе с применением судодексида

Показатели Норма Группы До операции 2-е сутки 5-е сутки 10-е сутки

ТВ 6/ТВ н 1,0 z ,05 1гр 0,88±0,02 0,90+0,03 0,92±0,02 0,90x0,03*

11 гр 0,88±0,02 0,92±0,02* 0,98±0,03** 0,96+ 0,02

АЧТВ б/АЧТВ н 1,0 ± ,05 I гр 0,84±0,02* 0,92± 0,02 0,94± 0,03 0,97± 0,03

И гр 0,82±0,02 1,013:0,02** 0,98+ 0,02 1,0 ±0,02*

Фибриноген (Ф) мг % 300 ± 25 1 гр 500+0,2** 620±9,2** 680± 10,2 640± 10,2

II гр 480,0+10,2 440±9,2** 520-8,2** 450± 12,5**

(РКФМ) мкмоль/мл Отриц I гр 5,4±0,2 4,5± 0,2 4,5+ 0,2 4,6+ 0,2

II гр 5,5±0,2 4,2 ± 0,1* 5,0 ± 0,2 5,0 ; 0,2

Уровень плазминогена % 100 ± 3,5 1 гр 88,6±2,5 63,6+ 3,8* 68± 3,4 70г 3,2**

II гр 88,4±2,5 79,5 ± 3,8** 84,2 ± 3,4* 100,5± 3,2

Активность антитромбина 111 (AT III) % 100 ± 3,5 I гр 88,6±3,8 63,5+ 3,2* 65,5± 2,4 70,5+ 1,5

II гр 90,2±3,8 96,2±3,2* 98,0±2,4 100 0± 1,5*

Примечание «*» — различия достоверны по сравнению со здоровыми липами, р < 0,05, «**» — р< 0,005

У 20 % больных, по данным лабораторных исследований, на вторые сутки послеоперационного периода выявлялась высокая активность гемо-коагуляционной системы (АЧТВб/АЧТВн <0,8 при норме 1,0±0,05, ТВб/ ТВн <0,85 при норме 1,0+0,05), что свидетельствовало о высоком риске тромботических осложнений и показывало недостаточную эффективность применения сулодексида В этом случае нами дополнительно, в течение первых 5 дней раннего послеоперационного периода, применялся НМГ — клексан, в дозировке 1 мг/кт х 1 раз в сутки подкожно (¡аблица 9)

2 Зак 7407

17

Таблица 9

Показатели системы гемостаза при применении судодексида в комбинации с клексаном у больных опытной группы

Показатели Норма До операции 2-е сутки только сулодексид 5-е сутки сулодексид +клексан 10-е сутки сулодексид +клексан

ТВ б/ТВ н 1,0±0,05 0,88 ± 0,02 0,85 1 0,02* 0,981 0,03** 0,94 1 0,02

АЧТВ б./АЧТВ н 1,0±0,05 0,82 ± 0,02 0.80 1 0,02* 1,2 1 0,02 1,1 1 0,02*

Фибриноген (Ф), мг % 300±25 480,0110,2 420 1 4,2" 520 1 8,2** 400112,5**

РКФМ мкмоль/мл Отриц 5,510,2 4,2 1 0,1* 3,0 1 0,2 3,5 1 0,2

Уровень плазминогена % 10013,5 88,4 1 3,2 79,5 1 3,8** 75,2 1 3,4* 73,5 13,2

AT III % 100±3,5 901 3,8 88,2 1 3,2* 94,0 1 2,4 98,0 1 1,5*

Примечание' «*» — различия достоверны по сравнению со здоровыми лицами р < 0,05, «**» - р< 0,005

Влияние сулодексида на гемореологические свойства крови определялось характером изменений вязкости крови при низких скоростях сдвига 20 с-1 сПз, отражающих состояние микроциркуляции (таблица 10).

Таблица 10.

Динамика гемореологичееких показателей в группах сравнения при использовании сулодексида

Показатели Норма Группы До операции 2-е сутки 5-е сутки 10-е сутки

Гематокрит 0,4010,03 1тр 0,44 1 0,03 0,391 0,03 0,391 0,03 0,421 0,03

11 тр 0,44 1 0,03 0,3510,03 0,3610,03 0,3810,02

Вязкость 7,010,2 1 тр. 7,3 1 0,02 7,810,03** 7,210,03 7,410,03**

крови 11 тр. 7,3 1 0,02 7,610,03 7,010,03** 6,810,02**

(20е 1 сПз)

Вязкость 1,710,03 1 гр 2,210 02 2,410,02** 2,410,02** 2,310,02*

плазмы (сПз II гр. 2,3 1 0,2 2,510,02 2,210,03* 1,710,02**

Тромбоциты 200-300 I гр 26812,0 23013,9** 26011,6 280+2,0*

тыс. на мл II гр 27011,4 25011,8** 26011,6 26213,2*

Агрегация 65,011,2 I гр 73,0+1,1 74,4+0,8 70,211,7 65,212,0

тромбоцитов II тр. 74,211,1 70,210,8 64,810,8 62,310,5

(инд АДФ)%

Примечание' «*» — различия достоверны по сравнению со здоровыми лицами, р < 0,05, «"» - р < 0,005

Препарат оказывает выраженное воздействие на вязкость крови при низких скоростях сдвига 20 с-1 сПз, что можно объяснить его гипофибри-ногенным действием и положительным влиянием на агрегацию эритроцитов Вязкость плазмы также снижалась до нормальных величин Количество тромбоцитов и их агрегация прогрессивно уменьшались на протяжении всего послеоперационного периода К 10-м суткам послеоперационного применения сулодексида отмечалось значительное (до 6,5+/-0,02 сПз) снижение вязкости крови при скорости сдвига 20 с-1, количество тромбоцитов снизилось на 5,6%, а степень их агрегации до 62%

Таблица 11.

Динамика гемореологических показателей

в группах сравнения в позднем послеоперационном периоде

Показатели Норма Группы 10 дней 3 месяца

Гематокрит 0,40 ± 0,03 1гр 0,42± 0,03 0,43± 0,03

11 гр 0,38±0,02 0,39±0,02

Вязкость крови при скорости сдвига 2 О1 сПз 7,0 ± 0,2 1гр 7,4±0,0** 7,8±0,03**

11 ф 6,8±0,02" 6,9±0,02"

Вязкость плазмы (сПз) 1,7 ± 0,03 1гр 2,3±0,02* 2,410,02*"

11 гр 1,7±0,02** 1,8±0,02"

Количество тромбоцитов тыс. на мл 200-300 1гр 280±2,0* 260±2,0"*

И гр 262±3,2* 250±1,8**

Агрегация тромбоцитов (инд АДФ) % 65,0 ± 1,2 [гр 65,2±2,0 74,4+0,8

11 гр 62,3±0,5 67,3+0,5

В раннем послеоперационном периоде тромбоз в контрольной группе отмечен в 13,6% (3 больных), в опытной группе в 4,5% (1 больной); в позднем послеоперационном периоде соответственно в 18,1% (4 больных) контрольной группы (у 2 в течение первых 3 месяцев и ешё у 2 в течение первых 6 месяцев), и только в 4,5% случаев (1 больной) в опытной группе, что показывает необходимость и эффективность длительной антитром-ботической терапии.

Интересна оценка эффективности применения сулодексида с точки зрения профилактики сосудистых катастроф в различных артериальных бассейнах В группе больных, получавших в качестве антитромботичес-кой профилактики длительную (в течение 3-х месяцев) терапию сулодек-сидом, отмечалось в 2 раза меньше острых инфарктов миокарда и острых нарушений мозгового кровообращения, полученные различия досюверны (р<0,05)

Потучеиные результаты коррелируют с показателями гемореологии и гемостаза в сравниваемых группах В опытной группе больных сохранялась тенденция к снижению вязкости крови, в отличие от больных конт-

рольной группы, получавших стандартную терапию Вязкость плазмы снижалась практически до нормы (1,8 сПз), в то время как в контрольной группе оставалась повышенной (таблица 11).

В процессе исследования выявлена эффективность сулодексида как препарата, снижающего агрегацию тромбоцитов, начиная с 10-го дня лечения.

Агрегация тромбоцитов к исходу третьего месяца приёма снизилась до 67,3%, против 74,4% контрольной группы.

Исследование показало нормализующее действие сулодексида и клек-сана на систему гемостаза и реологию крови, как в раннем, так и позднем послеоперационных периодах: антитромботическая активность этих препаратов проявляется влиянием на оба пути гемокоагуляции, не вызывая геморрагических осложнений, повышается фибринолитическая активность крови, что проявляется в улучшении показателей плазминогена и АТ-Ш в раннем и позднем послеоперационном периоде.

Использование сулодексида (в 20% случаев в сочетании с клексаном) достоверно уменьшает летальность в группе оперированных больных за счёт снижения частоты тромботических осложнений. Наличие двух форм препарата (парентеральная и пероральная), его хорошая переносимость, позволяет длительно использовать сулодексид у больных с атеросклеротичес-кими заболеваниями брюшной аорты и артерий нижних конечностей.

Выводы

1 Частота тромбозов сосудистых протезов в раннем послеоперационном периоде помимо других причин зависит от типа протеза: протез типа «Север» тромбируется в четыре раза чаще, чем протез типа «Басэкс». Часты тромбоза в поздние сроки после операции не зависит от типа протеза.

2. Основными причинами тромбоза в раннем послеоперационном периоде являются' неадекватная антитромботическая профилактика, хирургические погрешности, тактические ошибки, развитие специфических ин-фекционно-воспалительных осложнений в зоне операции и низкие тром-борезистентные свойства сосудистого протеза

3 В отдаленные сроки (первые три года) основными причинами тромбоза являются стенозы дистальных анастомозов. В более поздние сроки основную роль играет прогрессирование атеросклеротического процесса в дистальном сосудистом русле и как следствие, ухудшение «путей артериального оттока»

4 Сравни 1ельный анализ частоты ранних послеоперационных осложнений, при использовании различных типов сосудистых протезов, показал, что в группе с использованием протеза «Север» частота тромбозов протеза 01мечастся в 13,6%, кровотечение в 4,2%, тогда как, при использовании протеза, обработанного по пашей методике, тромбоз

протеза был отмечен лишь в 4,2% случаев, при этом кровотечений в зоне операции не было.

5 У больных с атеро-тромботическими поражениями аорты и артерий нижних конечностей отмечены выраженные исходные гемокоагуляцион-ные и гемореологические нарушения, усугубляющиеся в раннем послеоперационном периоде Проводя коррекцию этих нарушений, целесообразно использование гликозаминогликана — сулодексида, а также низкомолекулярного гепарина -- клексана.

Практические рекомендации

1 При выполнении аортобедренного протезирования (шунтирования) целесообразнее использовать сосудистый протез типа «Басэкс», чем протез типа «Север».

2. При отсутствии протеза типа «Басэкс» для улучшения антитромбо-тических и антигеморрагических свойств сосудистого протеза типа «Север» рекомендуется проведение его предимплантационной обработки аутофиб-риноген-гепариновым комплексом

3. Учитывая, что в структуре летальности в раннем послеоперационном периоде основное место занимают осложнения ишемической болезни сердца необходимо проведение профилактики развития острого коронарного синдрома.

4 Учитывая, что в поздние сроки послеоперационного периода основными причинами тромбоза протеза являются неадекватная медикаментозная терапия, стенозы дистальных анастомозов и прогрессирование ате-росклеротического процесса, оперированные больные нуждаются в постоянной медикаментозной терапии, направленной на профилакжку тром-ботических осложнений и прогрессирование атеросклероза

5. С целью профилактики тромботических осложнений, как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде, целесообразно использование препарата сулодексид в сочетании с низкомолекулярным гепарином клексан

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кузьмин С.Г., Коваленко И Б., Лещинский О.П , Семенюк В.И., Шевцов Ю.Н , Лопин A.B., Татаринцев A M , Скрипченко Р.В. Причины реокклюзий аорто-подвздошно-бедренного сегмента// Бюллетень НЦССХ им. А H Бакулева РАМН/ Сердечно-сосудистые заболевания Москва,- 2002 - Т.З, №5,- С.70.

2 Кузьмин С Г., Коваленко И Б , Татаринцев A M , Лещинский О П, Лопин А.В , Борзилова И.Г., Скрипченко Р В Рецидив ишемии нижних конечностей после реконструктивных операций бедренно-подколенно-ти-биа^ьного сегментов// Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН/ Сердечно-сосудистые заболевания. Москва.- 2002 - Т.З, №5 -С.70.

3. Коваленко И.Б , Татаринцев А М., Лещинский О.П, Семенюк В.И., Шевцов Ю H , Лопин A.B., Кузьмин С Г., Кривчиков Е.Б. Опыт хирургического лечения неосложненных аневризм инфраренального отдела аорты// Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН/ Сердечно-сосудистые заболевания. Москва.- 2002.- Т 3, №5.- С 70.

4 Коваленко И.Б , Кузьмин С.Г., Татаринцев A.M., Лопин A.B. Улучшение отдалённых результатов аотро-подвздошно-бедренных реконструкций путём применения модифицированных сосудистых протезов// Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН/ Сердечно-сосудистые заболевания. - Москва,- 2002,- Т.З, №11.-С.156.

5 Калитко И.И , Коваленко В.И., Дивеев В.А., Коваленко И.Б., Кузьмин С.Г. Использование алпростана при хирургическом лечении дисталь-ных форм атеро-тромботических поражений артерий нижних конечностей в стадии критической ишемии// Бюллетень НЦССХ им А.Н. Бакулева РАМН/ Сердечно-сосудистые заболевания — Москва,- 2004 - Т.5, №5 -С. 158.

6 Кузьмин С.Г , Коваленко В И., Раевский A.B., Коваленко И.Б Применение сулодексида (вессел дуе ф) при атеротромботических поражениях аорты и артерий нижних конечностей// Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН/ Сердечно-сосудистые заболевания — Москва,- 2004. Т.5, №5. С.161.

7 Коваленко В.И., Калитко И.И., Дивеев В А., Кузьмин С.Г., Раевский А В Ятрогенные повреждения магистральных сосудов// Ангиология и сосудистая хирургия, приложение 2.2004. / Материалы 15-й международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Экстренная сосудистая хирургия» - Петрозаводск-Кондопога.- 2004 -С 132.

8. Кузьмин С.Г., Коваленко И.Б. Способ предимплантационной обработки сосудистого фторлон-лавсанового протеза// Ангиология и сосудистая хирургия, приложение 2.2004./ Материалы 15-й международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Экстренная сосудистая хирургия».- Петрозаводск-Кондопога.- 2004 -С 144-145

9. Коваленко В.И., Калитко И.И., Дивеев В.А., Кузьмин С Г Оптимизация лечения атеро-тромботических поражений аорты и артерий ниж-

них конечностей// Материалы Всероссийской научной конференции «Микроциркуляция в клинической практике». — Москва - С 87.

10 Коваленко И.Б., Лешинский О П, Шевцов Ю.Н , Семенюк В.И , Татаринцев А.М , Лопин A.B., Кузьмин С.Г , Цайгер А.П., Копылов Ю В Лечение аневризм брюшной аорты// Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН/ Сердечно-сосудистые заболевания,- Москва -2004.-Т 5, №11 - С 111

11 Коваленко В И., Калитко И.И., Дивеев В.А, Кузьмин С Г Некоторые пути оптимизации лечения атеро-тромботических поражений аорты и артерий нижних конечностей// Бюллетень НЦССХ им А.Н. Бакулева РАМН/ Сердечно-сосудистые заболевания. — Москва.—2004 -Т 5, №11 - С 124.

12. Шевцов Ю Н., Коваленко И.Б., Дуганова М.В., Лещинский О.П., Семенюк В.И , Лопин A.B., Татаринцев А.М , Цайгер А..П , Борзилова И.Г , Кузьмин С.Г Результаты лечения больных с критической ишемией/ / Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН/ Сердечно-сосудистые заболевания. — Москва. — 2004,- Т.5, №11,- С. 131

13. Кузьмин С.Г., Коваленко И.Б., Коваленко В.И., Татаринцев A.M. Способ предимплантационной обработки сосудистого фторлон-лавсаново-го протеза// Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН/ Сердечнососудистые заболевания. — Москва. — 2004,- Т.5, №11.- С.332.

14 Кузьмин С.Г., Коваленко И.Б , Коваленко В.И., Татаринцев A.M. Применение НМГ — клексана в реконструктивной хирургии сосудов// Бюллетень НЦССХ им А.Н Бакулева РАМН/ Сердечно-сосудистые заболевания — Москва — 2004 - Т.5, №11,- С.336

15. Коваленко И Б., Лещинский О.П, Шевцов Ю.Н , Семенюк В.И , Татаринцев A.M., Лопин А.В , Борзилова И.Г , Кузьмин С.Г , Цайгер А П , Копылов Ю В Опыт лечения аневризм брюшной аорты// Сб научно-практических работ «Актуальные вопросы современной медицины» -Белгород - 2005.- С.98-99

16. Кузьмин С.Г , Коваленко И.Б., Коваленко В И., Татаринцев А М. Новые свойства фторлон-лавсанового протеза // Сб. научно-практических работ «Актуальные вопросы современной медицины» - Белгород - 2005 -С.123-125.

17 Кузьмин С Г , Коваленко И Б., Коваленко В.И., Татаринцев А М. Клексан в раннем послеоперационном периоде реконструктивной хирургии сосудов// Сб научно-практических работ «Актуальные вопросы современной медицины» - Белгород -2005,- С.125-126.

18 Коваленко В И., Кузьмин С Г , Калитко И И , Дивеев В А Профилактика микроциркуляторных и тромботических осложнений, как принцип лечения атеро-тромботических поражений аорты и артерий нижних конечностей// Материалы второй Всероссийской научной конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» — Москва.-2005.-С 152.

19 Дивеев В А, Калитко И.И., Коваленко ВИ, Кузьмин С.Г Новые перспективы улучшения результатов лечения «критической ишемии» у ботьных атсротромботическими заболеваниями артерий нижних конечностей// Материалы второй Всероссийской научной конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» - Москва.-2005 -С.95.

20. Коваленко В.И., Дивеев В.А., Калитко И.И., Кузьмин С Г. Использование вазонита в лечении больных в стадии перемежающейся хромоты вследствие атеро-тромботического заболевания артерий нижних конечностей// Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН. /Сердечнососудистые заболевания — Москва — 2005 - Т.6, №3 - С.77.

Сокращения АББП- аорто-бифеморальное протезирование АББШ- аорто-бифеморальное шунтирование АБШ- аорто-бедренное шунтирование АГБШ- аорто-глубокобедренное шунтирование АГБП- аорто-глубокобедренное протезирование БПШ- бедренно-подколенное шунтирование ГБА- глубокая бедренная артерия ЛПИ- лодыжечно-плечевой индекс РКФМ- растворимые комплексы фибринмономеров ПБА- поверхностная бедренная артерия ПТВб,- протромбиновое время больного ПТВн - протромбиновое время нормальное ТВ- тромбиновое время ФЛП- фторлон-лавсановый протез

Заказ 7407 Тираж 100 Уел печ л 1,4 Отпечатано а ГП «Белгородская областная типография» г Белгород, пр Б Хмельницкого !11«а» 2005 г

J»

f

РНБ Русский фонд

2006-4 11727