Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Хирургический этап в комбинированном лечении рецидивов несеминомной герминогенной опухоли яичка в забрюшинных лимфатических узлах

На правах рукописи

Сергеев Юрий Сергеевич

ХИРУРГИЧЕСКИЙ ЭТАП В КОМБИНИРОВАННОМ ЛЕЧЕНИИ РЕЦИДИВОВ НЕСЕМИНОМНОЙ ГЕРМИНОГЕННОЙ ОПУХОЛИ ЯИЧКА В ЗАБРЮШИННЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛАХ

14.01.17-хирургия 14.01.12 - онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

13 ДЕК 2012

005057234

Москва - 2012

005057234

Работа выполнена в ФГБУ Российского онкологического научного центра и.м. Н.Н.Блохина РАМН

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Тюляндин Сергей Алексеевич кандидат медицинских наук Файнштейн Игорь Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской хирургии ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова Харнас Сергей Саулович

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой онкологии лечебного факультета ГБОУ ВПО Российский Национальный Исследовательский Медицинский Университет им. Н. И. Пирогова Минздравсоцразвития России Петерсон Сергей Борисович

Ведущая организация:

Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет им. А. И. Евдокимова

Защита состоится <.</%> 201^г. ъ/^часов на заседании диссертационного совета Д. 208.040.03 при Первом Московском Государственном Медицинским Университете им. И.М.Сеченова

по адресу: 119992, г. Москва, ул. Трубецкая д. 8, стр. 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Первого МГМУ им. И.М.Сеченова по адресу: 117997, г. Москва, Нахимовский проспект, 49.

Автореферат разослан «_ года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Шулутко Александр Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Герминогенные опухоли (ГО) представляют группу опухолей, различающихся между собой по гистологическому строению и месту возникновения, но объединенных общим происхождением - все они произошли из клеток-предшественников герминогенного эпителия.

ГО являются редкими новообразованиями и составляют 1—2% всех злокачественных опухолей у мужчин. При этом ГО (семиномы и несеминомы) составляют 95% опухолей яичка.

В России данные заболеваемости злокачественными опухолями яичка занижены вследствие недостаточной диагностики. Однако даже по данным официальной статистики в 2008 году абсолютное число заболевших герминогенными опухолями яичка в России составило 1196 человек, 0,55% от всех злокачественных опухолей у мужчин. Средний возраст составил 40,7 лет, медиана возрастного распределения 37,2 года.

Большинство больных диссеминированными герминогенными опухолями могут быть излечены с помощью стандартных режимов химиотерапии (ХТ) и последующим, при необходимости, агрессивным хирургическим лечением. В настоящее время рак яичка признан курабельной опухолью с максимальным показателем полного излечения 90%. Стандартизованный показатель смертности от опухоли яичка на 100 тыс. мужского населения в Европе упал с 1.2 до 0.3 (РагЫпЕ).М. е!а1., 1997). Однако прогрессирование болезни разовьется у 20-30% пациентов. При стандартном лечении рецидивов удастся достичь полной ремиссии лишь у 50% больных, из них длительная безрецидивная выживаемость гарантирована лишь 24% .

Больным с нормализацией маркеров и наличием остаточных образований больше 1 см считается показанным хирургическое удаление. Установлено, что в 35 % случаев остаточные образования представлены фиброзно-некротическими массами, в 40-50 % случаев - зрелой тератомой и

в 15-25 % - опухолевой тканью. В настоящее время не существует методов диагностики, которые позволили бы с высокой достоверностью отличить наличие жизнеспособной опухоли от зрелой тератомы и фиброзно-некротических изменений. Поэтому хирургическое лечение является обязательной процедурой у этой группы больных, включая, при необходимости, комбинированные операции.

В случае роста маркеров, несмотря на проводимую терапию, исчерпанность возможностей химиотерапии и при локализации опухоли в одной анатомической области возможна попытка ее удаления. Этот подход дает шанс спасти около 25 % пациентов, особенно с поздними рецидивами, умеренно повышенным уровнем АФП и забрюшинной локализацией резидуальной опухоли. Однако удаление местно-распространенной и больших размеров рецидивной опухоли сочетается со значительными техническими трудностями, в связи с чем, многие хирурги отказываются от вмешательства или прибегают к циторедукции, что в будущем грозит развитием рецидива. Очевидно, что при планировании хирургического этапа необходимо учитывать техническую сложность полного удаления опухоли и риск столь сложных и, подчас, многократных операций, проведение которых возможно только в специализированных центрах.

Таким образом, целью нашего исследования явилось улучшение результатов хирургического лечения больных с рецидивами несеминомными герминогенными опухолями (НГО) яичка с метастазами в забрюшинные лимфатические узлы.

В связи с этим были поставлены следующие задачи исследования:

оценить частоту рецидивов при метастатическом поражении забрюшинных лимфатических узлов после хирургического лечения по поводу НГО.

- определить наиболее частые причины рецидива метастазов НГО в забрюшинных лимфатических узлах и определить хирургические способы их профилактики.

- выработать тактику лечения при рецидивах НГО и определить сроки повторных вмешательств.

- разработать рациональные технические приемы в ходе удаления рецидивных опухолей и при комбинированных вмешательствах.

- разработать меры профилактики интра- и послеоперационных осложнений при повторных и комбинированных вмешательствах.

Научная новизна работы заключается в том, чтовпервые на большом клиническом материала рассмотрена проблема неудач комбинированного лечения рецидивов НГО с метастазами в забрюшинные лимфатические узлы. Определена стратегия комбинированного лечения этой категории больных. Практическая значимость

Результаты исследования позволят широкому кругу хирургов-онкологов выбрать оптимальные сроки первичных и повторных вмешательств при НГО. Выполнять адекватные по объему вмешательства. Использование рациональных технических приемов при повторных и комбинированных вмешательствах уменьшат риск осложнений во время и после операций и рецидивов заболевания в отдаленном периоде, что позволит улучшить результаты леченияНа основании многофакторного анализа выявлены основные факторы прогноза, влияющие на выживаемость. На основании факторов прогноза онкологи смогут выделить группы риска больных, требующих тщательного динамического наблюдения. Личное участие автора. В результате свой научно-практической деятельности самостоятельно собран и обработан клинический материал. Автор самостоятельно сформулировал полученные результаты, дал им оценку и анализ с учетом современных представлений о лечении несеминомной герминогенной опухоли яичка с метастазами в забрюшинных лимфатических узлах. Личный вклад в работу заключается в определении цели и задач исследования, анализе и обобщении результатов, ассистировал и самостоятельно оперировал пациентов по поводу рецидивов метастазов несеминомной герминогенной опухоли яичка в забрюшинных

лимфатических узлах. Изучены отечественные и иностранные литературные источники по теме исследования, участвовал в подготовке научных статей, тезисов, докладов, которые были представлены на российских и международных конференциях. Обработка полученных данных с использованием современных статистических методов, анализ и оценка научной информации проведены лично.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. выполнение забрюшинной лимфаденэктомии при рецидивах метастазов несеминомной герминогенной опухоли яичка в забрюшинных лимфатических узлах приводить к улучшение показателей выживаемости.

2. частота интра- и послеоперационных осложнений при повторных забрюшинных лимфаденэктомиях не превышает таковую при первичных вмешательствах

3. выполнения расширенных комбинированных симультантных операций позволяет снижает риск повторного рецидива в забрюшинном пространстве и не приводить к большему числу осложнений

Внедрение результатов работы в практику. Полученные данные внедрены в практику Российского Онкологического Научного Центра.

Апробация диссертационного материала Работа апробирована 1 июня 2012 года на совместной научной конференции с участием кафедры онкологии лечебного факультета ФГБУ ВПО «Первый московский государственный университет им. И.М. Сеченова», отделения радиохирургии, отделения урологии, отделения клинической фармакологии и химиотерапии НИИ клинической онкологии ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. H.H. Блохина РАМН», кафедры онкологии ФГБУ ДПО «Российская медицинская академия постдипломного образования».

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ в отечественной и зарубежной печати, из них 4 в рецензируемых журналах ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 102 страницах машинописного текста, иллюстрирована таблицами и рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего названий работ отечественных и зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В исследование включено 62 пациента с рецидивами диссеминированных несеминомных герминогенных опухолей яичка (НГОЯ) с поражением забрюшинных лимфатических узлов, которым была выполнена забрюшинная лимфаденэктомия (ЗЛАЭ). Все пациенты проходили лечение в РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН в период с 1988 по 2007 год. Средний возраст больных составил 26±1,4 лет (15 - 39 лет).

В результате проведенного обследования у всех пациентов было выявлено поражение забрюшинных лимфоузлов: парааортальных - у 53 (85,5%) пациентов, паракавапьных лимфоузлов - у 37 (59,7%), ретроаортальных лимфоузлов - у 3 (4,8%), ретрокавапьных лимфоузлов - у 4 (6,4%), аортокавальных лимфоузлов - у 39 (62,9%), а также лимфатических узлов, располагающихся под левой почечной ножкой - у 12 (19,4%), выше почечной ножки - у 4 (6,4%), параилеакально - у 11 (17,7%). Вовлечение мочеточника в опухолевый конгломерат было выявлено у 22 (35,5%) пациентов.

На первом этапе лечения всем больным была выполнена орхфуникулэктомия. Морфологически, согласно классификации ВОЗ, чаще всего первичная опухоль яичка представляла собой сочетание нескольких

гистологических вариантов - у 23 (37,1%) больных, у 10 (16,1%) больных диагностирован эмбриональный рак, у 4 (6,5%) - хорионкарцинома, опухоль желточного мешка - у 13 (21%); в 12 (19,4%) наблюдениях - незрелая тератома.

Всем больным после орхфуникуэктомии проводили индукционную химиотерапию (ХТ) по одной из следующих схем: ЕР, ВЕР, PEI, С-РОВ, Т-ВЕР. После проведения индукционной ХТ попытка ЗЛАЭ была предпринята у 54 пациентов. Радикальная ЗЛАЭ была выполнена 43 (79,6%) больным; односторонняя - 34 (79,1%), двусторонняя - 9 (20,9%). Комбинированные вмешательства (ЗЛАЭ+нефрэкгомия) произведены 4 больным. Нерадикапьная ЗЛАЭ выполнена 11 (20,4%) больным.

Рецидивом или прогрессированием заболевания считали:появление новых опухолевых образований после проведенного радикального лечения, а также рост нерадикально резецированной резидуальной опухоли, содержащей жизнеспособную ткань. При этом рецидивы, возникшие в течение 2-х лет после окончания лечения, обозначались как ранние, а возникшие после 2-х лет - как поздние. Ранние рецидивы зарегистрированы у 46 (74,2%) пациентов, поздние - у 16 (25,8%).

По нашим данным, рецидивы в зоне первичной ЗЛАЭ выявлены у 3 (7%) радикально оперированных пациентов и локализовались в труднодоступных местах - позади нижней полой вены. У 93% пациентов рецидивы локализовались вне зоны первой операции. У большинства больных - 46 (74,2%) -зарегистрированы ранние рецидивы, у 16 (25,8%) - поздние.

Во всех случаях появления или роста опухолевых образований на фоне

отрицательных маркеров прежде всего исключали растущую зрелую

тератому. ХТ при этом не проводили, а, по возможности, выполняли

радикальное оперативное лечение. Во всех других наблюдениях проводили 4

курса ХТ второй линии, которую перенесли 49 пациентов. Эффект более

50% отмечен у 8 (16,3%) больных, менее 50% - у 11 (22,4%). Стабилизация

8

выявлена у 9 (18,4%) пациентов, прогрессирование заболевания - у 21 (42,9%).

Большая часть ранних рецидивов (52,1%) была представлена эмбриональным раком, хорионкарциномой, опухолью желточного мешка, фиброзом, некрозом. Среди поздних рецидивов преобладали зрелая, незрелая тератомы, рабдомиосаркома. По нашим данным рецидивы зрелой тератомы в 50%, а незрелой тератомы - в 33,3% наблюдений возникали в сроки более 2-х лет. Несмотря на то, что тератома гистологически представляет собой доброкачественную опухоль, биологически она характеризуется непредсказуемым поведением. Тератома может расти, вызывая сдавление и обструкцию окружающих органов. Кроме того, возможна ее де-дифференцировка и трансформация в другие злокачественные новообразования, такие как саркома и карцинома (СагуегВ.Б. еЫ). У 2 больных в нашем исследовании с элементами тератомы в опухоли яичка и забрюшинных лимфоузлах при повторной ЗЛАЭ выявлена рабдомиосаркома -очевидно, в результате де-дифференцировки и трансформации нерадикально удаленной тератомы. Рецидивы возникли в сроки 5,3 и 7,5 лет.

ЗЛАЭ выполняли всем больным с рецидивами НГО в забрюшинном пространстве после проведения ХТ 2-й линии с неполным эффектом или же если проведение ХТ не было показано. Эффективность ХТ 2-й линии в нашем исследовании составила 38,7%; при ранних рецидивах - 44,2%, при поздних была существенно ниже и достигла 33,2%. Низкая эффективность ХТ при поздних рецидивах обусловливает решающую роль хирургии в лечении этой категории больных.

Объем лимфодиссекции определялся размерами и локализацией остаточных опухолевых масс. При поражении забрюшинных лимфоузлов, располагающихся латеральнее аортокавального промежутка, выполняли одностороннюю ЗЛАЭ. При поражении лимфатических узлов, локализующихся за пределами указанных зон, выполняли двухстороннюю ЗЛАЭ. Радикальная двухсторонняя ЗЛАЭ была выполнена 14 (22,5%)

пациентам, односторонняя - 30 (48,4%). Комбинированные операции произведены в 16 (9,7%) наблюдениях.

Границами полной билатеральной ЗЛАЭ являлись: латерально -мочеточники, сверху - уровень почечной ножки, снизу на стороне расположения первичной опухоли - уровень бифуркации общей подвздошной артерии, снизу с контралатеральной стороны - уровень пересечения общей подвздошной артерии с мочеточником. Одностороннюю ЗЛАЭ справа выполняли от уровня почечных сосудов сверху до уровня отхождения нижней брыжеечной артерии снизу, медиально диссекция ограничивалась передней поверхностью аорты, латерально - правым мочеточником. Верхняя и нижняя границы односторонней ЗЛАЭ слева были аналогичны; медиально лимфодиссекция производилась по передней поверхности нижней полой вены, латерально - до левого мочеточника. При распространении опухолевого процесса за пределы указанных границ, производилось расширение области лимфодиссекции.

ЗЛАЭ производили по принятой в РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН методике. Брюшную полость вскрывали срединным разрезом от мечевидного отростка грудины до симфиза. Париетальную брюшину рассекали между аортой и нижней полой веной вверх до уровня почечных сосудов, вниз - до промонториума и далее над подвздошными сосудами. При больших размерах забрюшинных метастазов задний листок париетальной брюшины рассекали вдоль ободочной кишки от связки Трейца до слепой кишки. Далее разрез продлевали, огибая купол слепой кишки, вверх, параллельно латеральному краю восходящей ободочной кишки к отверстию Винслоу. Производили мобилизацию ободочной кишки. Обнажали забрюшинное пространство.

При левосторонней локализации метастазов производили мобилизацию левой почечной вены. Левую яичковую и поясничные вены перевязывали и пересекали. Ткани, расположенные на аорте под верхней брыжеечной артерией рассекали и мобилизовали латерально до появления почечных артерий с обеих сторон. Производили мобилизацию левой почечной артерии до почечного

1 \j

синуса. Левый мочеточник выделяли до уровня бифуркации общей подвздошной артерии. Ткань, расположенная кпереди от аорты, рассекали книзу от левой почечной артерии до основания нижней брыжеечной артерии. При выполнении односторонней лимфаденэктомии уровень отхождения верхней брыжеечной артерии от аорты являлся нижней границей диссекции. При двухсторонней лимфаденэктомии нижнюю брыжеечную артерию перевязывали у места отхождения от аорты. Ткани над аортой рассекали вниз, далее разрез продлевали на левую общую подвздошную артерию до ее бифуркации. Поясничные артерии перевязывали и пересекали. При полной билатеральной лимфаденэктомии дассекиию продолжали над левой почечной веной к полой вене и далее - на противоположную сторону - до медиальной поверхности правого мочеточника, являвшегося медиальной границей билатеральной лимфаденэктомии. Затем мобилизовали лимфоузлы с окружающими тканями ниже, до места пересечения мочеточника с правой общей подвздошной артерией. Удаляли клетчатку с передней поверхности нижней полой вены. При односторонней лимфаденэктомии ткани пересекали медиальнее отхождения правой яичковой вены, на 1-2 см дисгальнее уровня отхождения нижней брыжеечной артерии. Медиальную поверхность нижней полой вены скелетезировали. Производили пересечение верхней границы диссекции. Лимфатические узлы удаляли единым блоком с окружающей жировой клетчаткой. При правосторонней локализации опухолевых узлов диссекция начиналась так же. При односторонней лимфаденэктомии нижнюю полую вену скелегизировали полностью, удаляли клетчатку с лимфоузлами между нижней полой веной и аортой и с передней поверхности последней до уровня нижней брыжеечной артерии. В 3 наблюдениях в связи с инвазией опухоли в стенку аорты произведены резекция и протезирование брюшного отдела аорты синтетическим протезом «GORE-TEX». В 1 наблюдении произведена резекция нижней полой вены и пластика ее синтетическим протезом «GORE-TEX».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

Нами было выполнено 44 (71%) радикальных, в том числе 16 комбинированных вмешательств, 12 (19,4%) нерадикальных и 6 (9,7%) эксплоративных.

При проведенном анализе установлено, что возможность выполнения радикальной операции зависела от размеров опухоли, эффективности предоперационной ХТ и морфологического типа опухоли. Размеры забрюшинной опухоли перед операцией являлись одним из определяющих факторов радикализма хирургического вмешательства. Большинство (83,3%) нерадикальных и эксплоративных операций было выполнено при опухолях более 5 см. При размерах опухоли более 10 см частота нерадикальных и эксплоративных операций достоверно превосходила частоту радикальных вмешательств - 66,6% против 33,3%. Возможность выполнения радикальной операции зависела также и от эффективности ХТ 2-й линии. При эффективности ХТ (независимо от выраженности эффекта), так же как и при стабилизации заболевания на фоне лечения вероятность выполнения радикальной операции достоверно выше, чем нерадикальной. При неэффективности ХТ 2-й линии вероятность выполнения радикальной операции сопоставима с вероятностью выполнения нерадикального или эксплоративного вмешательства (57,1% против 42,9%). При анализе гистологического строения удаленных во время нерадикальных операций забрюшинных метастазов, мы выявили достоверно более высокую встречаемость жизнеспособных опухолевых клеток (61,1%), зрелой тератомы (27,8%), чем некроза (11,1%). Большинство (55,6%) нерадикально оперированных пациентов имели поздние рецидивы.

Анализируя причины нерадикального удаления забрюшинных метастазов, отмечено, что нерадикальность хирургического вмешательства была обусловлена выраженным склерозом тканей забрюшинного пространства, большими размерами опухолевого конгломерата, расположением опухоли вокруг магистральных сосудов, интимной связью или врастанием метастатически измененных лимфоузлов в стенку аорты, нижнюю полую вену, окружающие органы.

Вовлечение в опухолевый инфильтрат магистральных сосудов, в том числе брюшного отдела аорты, традиционно считается одним из противопоказаний к радикальному хирургическому лечению. Такие поражения зачастую считаются неоперабельными из-за технических сложностей вмешательства и сомнений в его радикализме. Инвазия стенки магистральных сосудов не всегда распознается на дооперадионном этапе, а интраоперационное решение о необходимости резекции и его реализация могут быть затруднены. При вовлечении в опухолевый процесс магистральных сосудов с целью выполнения радикального вмешательства должны применяться элементы сосудистой хирургической техники, такие как наложение сосудистых швов на стенку аорты, трансплантатные заплаты или частичное протезирование аорты, восстановление или резекция стенки нижней полой вены.

С 2002 года для повышения радикализма хирургического вмешательства мы используем более агрессивную хирургическую тактику. Нами в 3 наблюдениях в связи с инвазией опухоли в стенку аорты произведены резекция и протезирование брюшного отдела аорты синтетическим протезом «GORE-TEX». В 1 наблюдении произведена резекция нижней полой вены и пластика ее синтетическим протезом «GORE-TEX». Благодаря внедрению сосудистой хирургии, у 2 больных с рецидивом забрюшинной опухоли удалось выполнить радикальное хирургическое вмешательство, которое не удалось при первичной операции. Безусловно, выполнение подобных вмешательств требует высокой квалификации хирургов, анестезиологической и реанимационной бригады.

По нашим данным, выполнение комбинированных операций улучшает результаты лечения больных с рецидивами герминогенных опухолей. Медиана выживаемости пациентов, перенесших комбинированные операции, составила 50 месяцев, нерадикальные - 22 месяца (р=0,03).

Таким образом, инвазия опухоли в магистральные сосуды и/или окружающие органы не является противопоказанием к хирургическому лечению. Даже при местном распространении опухоли, требующего манипуляции с сосудистыми структурами, резекции или удаления окружающих органов и/или при наличии удалимых отдаленных метастазов следует, по-

возможности, стремиться к радикальному хирургическому вмешательству, что позволит увеличить продолжительность жизни больных.

Важным является вопрос об объеме оперативного вмешательства. Пациентам с односторонним локализованным поражением небольших размеров (до 5-6см) мы проводили одностороннюю ЗЛАЭ - 30(68,2%) больных. При обширном двустороннем поражении выполняли двустороннюю ЗЛАЭ - 14 (31,8%). Время до прогрессирования у пациентов, перенесших одно- и двустороннюю радикальную ЗЛАЭ, достоверно не различалось. Таким образом, меньший объем операции, позволяющий сократить время вмешательства и избежать осложнений, не ухудшает прогноз. В то же время, радикально выполненная двусторонняя ЗЛАЭ при обширном двустороннем поражении по показателям безрецидивной выживаемости не уступает одностороннему вмешательству при локализованной опухоли.

Выполняя ЗЛАЭ после проведенного ранее лечения (индукционной ХТ, первичной ЗЛАЭ, ХТ второй линии), мы столкнулись с техническими трудностями, обусловленными выраженным склерозом тканей забрюшинного пространства, который не позволяет четко определить истинные размеры и границы опухолевого конгломерата, границы диссекции, значительно затрудняя мобилизацию опухоли, особенно в паракавальной и паракрурапьных областях. Вышеперечисленные факторы обусловливали интраоперационные осложнения. Частота интраоперационных осложнений ЗЛАЭ составила 12,9%. Наиболее частым интраоперационным осложнением ЗЛАЭ было повреждение сосудистых структур - аорты, нижней полой вены, почечной ножки. Частота их составила 9,7%. Во всех случаях нами выполнялось ушивание дефектов сосудистой стенки. При ранении почки применяли гемостатическую губку и коагуляцию. При ранении мочеточника нами был выполнен уретеро-уретероанастомоз.

Опухолево-измененные забрюшинные лимфоузлы, располагающиеся на передней поверхности аорты, могут вовлекать нижнюю брыжеечную артерию в опухолевый конгломерат. Часто сохранить ее при мобилизации метастазов технически невозможно. Поэтому, стремясь радикально удалить

забрюшинную опухоль, в ряде случаев мы производили перевязку этого сосуда у места отхождения от аорты. Только в одном наблюдении в результате перевязки нижней брыжеечной артерии развился некроз участка нисходящей ободочной кишки у пожилого пациента. Была выполнена гемиколэктомия слева. Следовательно, перевязка нижней брыжеечной артерии возможна, но следует стремиться ее сохранять, если это не отражается на степени радикализма ЗЛАЭ.

Частота ранних послеоперационных осложнений составила 29,0%. Наиболее частым из них явилась лимфоррея — типичное осложнение после ЗЛАЭ, обусловленное пересечением большого количества лимфатических сосудов. Длительную (более 10 суток) лимфоррею мы наблюдали у 9,7% пациентов. Другие послеоперационные осложнения не были специфичны для этого вида вмешательства, частота их не превышала таковую при других операциях на органах брюшной полости. В нашем исследовании смертность в ближайшем послеоперационном периоде составила 1,6% (1 больной). Смерть пациента была обусловлена ДВС-синдромом и полиорганной недостаточностью.

Частота интраоперационных осложнений ЗЛАЭ составила 12,9% (8/62). В большинстве случаев они заключались в повреждении сосудистых структур -аорты, нижней полой вены, почечных сосудов. Таблица 1. Интраоперационные осложнения ЗЛАЭ (62 больных).

Интраоперационные осложнения N (%)

ранение аорты 2 (3,2)

ранение нижней полой вены 3 (4,8)

ранение почечных сосудов 1 (1,6)

ранение мочеточника 1 (1,6)

ранение почки 1(1,6)

Всего 8(12,9)

Анализируя интраоперационные осложнения у пациентов, имевших в анамнезе первичную ЗЛАЭ, нами не отмечено статистически значимых

различий в частоте интра- и послеоперационных осложнений при первичной и повторной операциях. Таким образом, несмотря на менее выгодные условия для хирурга при повторной операции, затрудненную ориентацию в забрюшинном пространстве, выраженный склероз и фиброз тканей, благодаря прецизионной технике оперирования удалось избежать значительного увеличения частоты интра- и послеоперационных операционных осложнений.

Из 44 больных, перенесших радикальную ЗЛАЭ, местные рецидивы были выявлены у 4 (11,4%) через 12-24 месяца после хирургического вмешательства. У этих пациентов опухоль гистологически была представлена эмбриональным раком в 3 наблюдениях (жизнеспособные опухолевые клетки) и тератомой - в 1. Все 4 пациента оперированы на фоне неэффективности ХТ 2-й линии и растущих опухолевых маркеров. Трем пациентам выполнены повторные ЗЛАЭ,

одному больному радикальную операцию выполнить не удалось.

Продолженный рост опухоли в забрюшинном пространстве после

нерадикальных повторных ЗЛАЭ был отмечен в 12 наблюдениях через 4-40 месяцев после операции. Прогрессирование заболевания в виде появления новых отдаленных метастазов, увеличения концентрации опухолевых маркеров сыворотки крови после проведенного комбинированного лечения отмечено у 15 (24,1%) больных.

Важнейшее значение для прогноза больных с рецидивами герминогенных опухолей имеет радикализм выполненного хирургического вмешательства. Продолжительность жизни радикально оперированных пациентов существенно превосходила продолжительность жизни больных, которым были выполнены нерадикальные операции. Так, медиана выживаемости после радикальных операций составила 48 месяцев, 2-х летняя выживаемость — 71,0%, 3-х летняя - 51,5%, 5-летняя - 31,0%. После нерадикальных операций медиана выживаемости составила 22 месяца, 2-х летняя выживаемость - 41,2%, 3-х летняя - 22,0%, 5-летняя выживаемость не достигнута.

Разница в выживаемости обусловлена не только полным или неполным удалением остаточных опухолевых масс, но и тем, что, как было показано нами ранее, нерадикальные операции чаще выполняли больным с неэффективной ХТ 2-й линии: большая часть их выполнена при прогрессировании и стабилизации на фоне ХТ. В этой прогностически неблагоприятной группе больных с химиорезистентными опухолями наиболее важно выполнять радикальные хирургические вмешательства. При бурном прогрессировании на фоне ХТ, невозможности выполнения радикальной операции по той или иной причине, нерадикальная ЗЛАЭ, как мы полагаем, не имеет смысла.

Важнейшим прогностическим фактором, влияющим на показатели безрецидивной и общей выживаемости у радикально оперированных пациентов, явилось гистологическое строение удаленных опухолевых масс. Медиана времени до прогрессирования у больных, в удаленных забрюшинных массах которых выявлена тератома, составила 58 месяцев, при гистологическом заключении «фиброз, некроз» - 50 месяцев, при наличии жизнеспособной опухоли - 18 месяцев, различие статистически достоверно. Статистически достоверных различий в продолжительности безрецидивного периода у пациентов с различными гистологическими типами «живой» рецидивной опухоли нами получено не было.Медиана продолжительности жизни у больных с тератомой в забрюшинных массах составила 60 месяцев, при фиброзе, некрозе -50 месяцев, при наличии жизнеспособной опухоли — 25 месяцев, различия статистически достоверны. Статистически достоверных различий в показателях выживаемости у пациентов с различными гистологическими типами «живой» рецидивной опухоли нами получено не было.

Таким образом, в нашем исследовании у радикально оперированных пациентов как безрецидивная, так и общая выживаемость зависели от гистологического строения удаленной опухоли: наибольшая медиана безрецидивной и общей выживаемости отмечена у больных с радикально удаленной тератомой, хотя эти показатели достоверно не отличались от таковых при обнаружении фиброза или жизнеспособной опухоли. Наличие фиброза,

некроза в забрюшинных массах явилось прогностически благоприятным признаком, достоверно увеличивающим время до прогрессирования и продолжительность жизни по сравнению с пациентами, у которых были выявлены жизнеспособные клетки в радикально удаленной опухоли. Гистологический тип «живой» опухоли не влиял на показатели безрецидивной и общей выживаемости.

1,0

0,8

* 0,6

0,4

0,2

0,0

9

а

о-.

50

наблюдения о завершенные + цензурированные

-тератома "живая" опухоль фиброз, некроз

р=0,8 фиброз ув тератома р=0,06 тератома уб живая опухоль р=0,02 фиброз уэ живая опухоль

250

300

100 150 200 время (мес)

Рис 1. Безрецидивная выживаемость в зависимости от морфологической формы опухоли.

При изучении зависимости общей выживаемости радикально

оперированных больных при различном уровне опухолевых маркеров перед

операцией статистически значимое различие получено при сравнении группы

больных с нормальным и растущим уровнем маркеров. При сравнении

выживаемости больных с повышенными и растущими маркерами наблюдается

отчетливая тенденция (р=0,06) к улучшению результатов лечения при

повышенных маркерах. Показатели выживаемости радикально оперированных

1В

больных при нормальном и повышенном уровне маркеров достоверно не различались. Таким образом, среди радикально оперированных больных наихудшая выживаемость достигнута в группе с растущим уровнем предоперационных опухолевых маркеров. Эти данные соответствуют результатам выживаемости больных, изученной в зависимости от гистологической структуры удаленной опухоли и еще раз подчеркивают значимость химиотерапии 2 линии при рецидивах НГО. Несмотря на то, что статистически значимых различий в продолжительности жизни больных с растущими маркерами в зависимости от радикализма оперативного вмешательства получено не было, имеется отчетливая тенденция к увеличению медианы выживаемости у радикально оперированных больных (23 месяца уб 16 месяцев). Вероятно, большее число наблюдений позволит достичь и статистической значимости. Таким образом, у больных с отсутствием резерва химиотерапии и с растущими опухолевыми маркерами мы считаем показанным выполнение хирургического вмешательства в случае возможности выполнения радикальной операции.

НИг

наблюдения о завершенные + цензурованные

— растущие маркеры повышенные маркеры нормальные маркеры

(Й—

«г

<Э+-

0.1

0 -А-■-■-----1-•

0 50 100 150 200 250 300

время (мес.)

Рис 2. Общая выживаемость радикально прооперированных больных в зависимости от уровня опухолевых маркеров перед операцией.

Радикальность хирургического вмешательства играет ключевую роль при поздних рецидивах заболевания. Несмотря на преобладание химиорезистентных опухолей у этой категории пациентов, обусловливающих плохой прогноз, медиана продолжительности жизни радикально оперированных больных с поздними рецидивами составила 56 месяцев, с ранними — 38 месяцев, различия статистически не значимы. То есть, даже при низкой чувствительности поздних рецидивов к лекарственному лечению (эффективность ХТ в нашем наблюдении составила 33,2%) радикальное хирургическое вмешательство позволяет добиться продолжительности жизни, сопоставимой с продолжительностью жизни больных с ранними рецидивами.

Таким образом, стремление к выполнению радикальных операций, в том числе расширенных и комбинированных, совершенствование хирургической техники, применение современных технологий в хирургии позволит улучшить результаты лечения и прогноз у пациентов с рецидивами несеминомных герминогенных опухолей яичка.

ВЫВОДЫ

1. Частота рецидивов НГО яичка в забрюшинных лимфатических узлах составила 7,7% после полного эффекта 1 линии ПХТ, 21.2% после радикальной и 29,3% после нерадикальной забрюшинной лимфаденэктомии.

2. Наиболее частыми причинами рецидива НГО в забрюшинном пространстве явились: нерадикальная первая операция, наличие «живой» ткани в удаленной опухоли. После радикальных операций медиана выживаемости составила 48 месяцев, после нерадикальных - 22 месяца (Р=0,03)

3. Показаниями к хирургическому лечению является наличие рецидивной опухоли размером более" 1 см. Проведение комбинированных операций повышает медиану выживаемости с 22 (нерадикальные вмешательства) до 50 месяцев (р=0,03).

4. Полное удаление капсулы опухоли, при необходимости с резекцией окружающих органов и сосудистых структур увеличивает радикализм операции, что ведет к улучшению показателей выживаемости.

5. Частота интра- и послеоперационных осложнений при повторной ЗЛАЭ составила 14,8% и 33,3% соответственно; при первичной ЗЛАЭ - 13,0% и 31,5% соответственно. Разница статистически не значима (р>0,05)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. выполнение забрюшинной лимфаденэктомии при рецидивах метастазов несеминомной герминогенной опухоли яичка в

забрюшинных лимфатических узлах приводить к улучшение показателей выживаемости.

2. частота интра- и послеоперационных осложнений при повторных забрюшинных лимфаденэктомиях не превышает таковую при первичных вмешательствах

3. выполнения расширенных комбинированных симультантных операций позволяет снижает риск повторного рецидива в забрюшинном пространстве и не приводить к большему числу осложнений

4. всем пациентам с рецидивами метастазов несеминомной герминогенной опухоли яичка в забрюшинных лимфатических узлах показано удаление забрюшинной опухоли не зависимо от уровня опухолевых маркеров и размеров образования

5. полученные результаты показывают необходимость выполнения расширенных комбинированных оперативных вмешательств при рецидивах метастазов несеминомной герминогенной опухоли яичка в забрюшинных лимфатических узлах в специализированных центрах

6. радикальность хирургического вмешательства играет ключевую роль при поздних рецидивах заболевания. Несмотря на преобладание химиорезистентных опухолей у этой категории пациентов, обусловливающих плохой прогноз, медиана продолжительности жизни радикально оперированных больных с поздними рецидивами составила 56 месяцев, с ранними - 38 месяцев, различия статистически не значимы. То есть, даже при низкой чувствительности поздних рецидивов к лекарственному лечению радикальное хирургическое вмешательство позволяет добиться продолжительности жизни, сопоставимой с продолжительностью жизни больных с ранними рецидивами.

7. Таким образом, стремление к выполнению радикальных операций, в том числе расширенных и комбинированных, совершенствование хирургической техники, применение современных технологий в хирургии

позволит улучшить результаты лечения и прогноз у пациентов с рецидивами несеминомных герминогенных опухолей яичка.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ю. С. Сергеев, И. А. Файнштейн, С. А. Тюляндин, М. И. Нечушкин, А. А. Трякин, М. Ю. Федянин«Резекция и протезирование нижней полой вены при выполнении паракавальной лимфаденэктомии по поводу метастазов несеминомной герминогенной опухоли яичка»//Онкоурология. - 2010. - № 1. — с. 76-77.

2. Федянин М.Ю., Трякин А.А., Буланов А.А., Сергеев Ю. С., Файнштейн И.А. Тюляндин С.А., Гарин А. М. «Факторы прогноза обшей выживаемости больных с рецидивами несеминомных герминогенных опухолей получавших современную химиотерапию 2-й линии»//Онкоурология. - 2010. - № 2. - с. 49-55.

3. Файнштейн И.А., Нечушкин М.И., Нехаев И.В., Петровский А.В., Сергеев Ю. С., Геворкян В. С. «Резекция и протезирование брюшного отдела аорты при хирургических вмешательствах по поводу местно-распространенных забрюшинных опухолей»//Хирургия. Журнал имени Н. И. Пирогова- 2010,- № 6. - с. 26-30.

4. Матвеев В.Б., Волкова М.И., Фигурин К.М., Файнштейн И.А., Митин А.В., Сергеев Ю. С. «Междисциплинарный подход к лечению распространенных герминогенных опухолей яичка»//Вестник Российской Академии Медицинских Наук. - 2011. - № 12. — с. 25-33.

5. Fedyanin М., Tryakin A., Sergeev U.,Tjulandin S., Fainshtein I., Garin A. Impact of delayed orchiectomy (OE) on overall survival (OS) in patients (pts) with metastatic germ cell tumors (mGCT)//J. Clinical Oncology. Suppl. -2010.-Vol. 28.-P. 4587.

6. Fedyanin M., Tryakin A., Sergeev U.,Tjulandin S., Fainshtein I., Garin A.,PokataevI.Paclitaxel plus ВЕР (T-BEP) regimen as induction chemotherapy (CT) in nonseminomatous germ cell tumors (NSGCT) patients with poor prognosis: A phase II study//J. Clinical Oncology. Suppl. -2010.-Vol. 28.-P. 4587.