Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Хирургическая реабилитация больных раком мочевого пузыря после цистэктомии

На правах рукописи

03

СЕН 2009

ПЕРЕПЕЧИН Дмитрий Владимирович

ХИРУРГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ПОСЛЕ ЦИСТЭКТОМИИ

14.00.14 - онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2009

003476324

Работа выполнена в ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена» Росмедтехнологий (директор - академик РАМН, профессор В.И. Чиссов)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

ТЕПЛОВ Александр Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

БУХАРКИН Борис Викторович

(ГУ «Российский онкологический научный центр имени

H.H. Блохина РАМН»)

доктор медицинских наук

ЦАРИЧЕНКО Дмитрий Георгиевич

(ГОУ ВПО «Московская медицинская академия имени

И.М. Сеченова»)

Ведущее учреждение: ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Росмедтехнологий

Защита диссертации состоится 22 сентября 2009 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.047.01 при ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена Росмедтехнологий» по адресу 125284, Москва, 2-й Боткинский проезд, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Росмедтехнологий

Автореферат разослан «_» августа 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

МНИОИ им. П.А. Герцена

доктор медицинских наук, профессор

С.А. СЕДЫХ

Общая характеристика диссертации

Актуальность темы

Лечение рака мочевого пузыря (РМП) является актуальной проблемой современной онкоурологии, что обусловлено высокой заболеваемостью с тенденцией к постоянному росту, широкой распространенностью заболевания, длительностью и сложностью лечения, высоким процентом инвалидизации (Матвеев Б.В. и соавт., 2000; Stein J.P. и соавт., 2001; Messing Е.М. и соавт., 2002; Herr W.M. и соавт., 2004).

Число больных в России с впервые выявленным диагнозом РМП в 2008 г. составило 10042 мужчины и 2679 женщин. Средний возраст заболевших - 67,1 года. Прирост заболеваемости за 10 лет -22,57%, при среднегодовом приросте - 2,06% (Чиссов В.И., Старинский В.В., 2008).

Цистэктомия является радикальным хирургическим способом лечения рака мочевого пузыря (Матвеев В.Б. и соавт., 2001; Stein J.P. et al., 2001; Madersbacher S. et al., 2003). После подобных операций важной проблемой становится медицинская и социальная реабилитация больных (Hautmann R.E. et al., 2003). Каждого больного, которому планируется выполнение цистэктомии, рассматривают как кандидата для ортотопической пластики мочевого пузыря, позволяющей восстановить мочеиспускание через естественные мочевые пути. В случае невозможности ее выполнения используются альтернативные методы отведения мочи. Применение различных пластических операций для деривации мочи развивалось в течение нескольких десятилетий. В настоящее время наиболее распространенным пластическим материалом является изолированный сегмент тонкой кишки (Матвеев В.Б, Фигурин K.M., 2000, Studer U.E. et al., 1997, Orlandi G. et al., 2002). Создание ортотопического мочевого резервуара позволяет достичь мочеиспускания по нативной уретре и, как следствие, - создать условия для улучшения качества жизни больного (Лоран О.Б. и соавт., 1998; Голдобенко Г.В. и соавт., 2000; Переверзев A.C. и соавт., 2002; Самсонов Ю.В. и соавт., 2005; Carney М. et al., 1993; Studer U.E. et al., 1997; Hautmann R.E. et al., 2003).

Выполнение ортотопической пластики мочевого пузыря сопряжено с рядом осложнений. Наибольшую проблему

представляет недержание мочи. Проблема профилактики и лечения дневного и ночного недержания мочи после цистэктомии, несмотря на большое количество исследований, остается актуальной (Коган М.И. и соавт., 1997; Морозов A.B. и соавт., 2000; Stein J.P. et al., 1998). Далеко не решенной проблемой остается большое количество ранних и, особенно, поздних осложнений после пластики мочевого пузыря, не разработана система динамического наблюдения за данной категорией больных, профилактики поздних осложнений. Часть пациентов умирает не от прогрессирования опухолевого процесса, а от осложнений, связанных с различными вариантами отведения (деривации) мочи.

Предложено много видов пластического замещения мочевого пузыря (Даренков С.П. и соавт., 2000; Васильченко М.И. и соавт., 2004; Латыпов В.Р. и соавт., 2007; Carney М. et al., 1993; Studer U.E. et al., 1997; Hautmann R.E. et al., 1999). Каждый из них имеет незначительные преимущества относительно других по результатам удержания мочи. Частота ранних и поздних послеоперационных осложнений достигает 3-30%, что требует дальнейшего поиска путей профилактики и лечения осложнений (Чернышев И.В. и соавт., 2004; Цариченко Д.Г. и соавт., 2006; Elmajian D.A. et al., 1996; Abol-Enein H. et al., 1999).

Предложенные антирефлюксные методики формирования мочеточниково-резервуарного анастомоза позволяют снизить частоту развития осложнений, однако для расширенного мочеточника остается высокий процент осложнений (30-50%). Важной проблемой является образование стриктур в зоне анастомозов, что приводит к гидронефротической трансформации, нарушению паренхиматозно-выделительной функции,

способствует развитию пиелонефрита, конкрементообразования, почечной недостаточности (Сергеев A.B., 2004). Поиск новых путей профилактики развития осложнений при формировании данных анастомозов требует дополнительных исследований в этой области (Даренков С.П. и соавт., 1999; Wenderoth U.K. et al., 1990; Pow-Sang J.M. et al., 1992; Stein J.P. et al., 1996; Studer U.E. et al., 1995; Sagalowsky A.I. et al., 1998).

В Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А. Герцена были разработаны две оригинальные методики ортотопической пластики мочевого резервуара у больных РМП (Русаков И.Г., Теплов A.A., 2000, 2005), методика

формирования тонкокишечного идеального кондуита на удлиненной петле (Русаков И.Г., Теплов А.А., 2006) и методика имплантации мочеточника в мочевой резервуар (Русаков И.Г., Теплов А.А., 2001). Данные методики внедрены в клинику, накоплен значительный клинический материал, позволяющий оценить непосредственные, ранние и отдаленные результаты отведения мочи, разработать систему мер профилактики осложнений как на этапе хирургического лечения, так и на различных этапах динамического наблюдения за больными после цистэктомии, что обусловливает актуальность данной темы.

Цель исследования

Улучшение результатов хирургического лечения и качества жизни больных раком мочевого пузыря путем разработки новых способов отведения мочи после цистэктомии.

Задачи

1. Оценить ближайшие и отдаленные результаты цистэктомии с ортотопической пластикой мочевого пузыря сегментом тонкой кишки с клапанным резервуарно-уретральным анастомозом.

2. Провести сравнительную оценку ближайших и отдаленных результатов цистэктомии с ортотопической пластикой мочевого пузыря сегментом тонкой кишки: с вертикальным резервуаром (методика МНИОИ им. П.А. Герцена) и сферическим резервуаром с дополнительной петлей (методика Штудера (БШёег). Разработать показания к данным видам оперативного вмешательства.

3. Оценить ближайшие и отдаленные результаты цистэктомии с формированием тонкокишечного кондуита на удлиненной петле по методике МНИОИ им. П.А. Герцена и провести сравнительный анализ с результатами методики отведения мочи на переднюю брюшную стенку по Брикеру (Впскег). Разработать показания к данным видам оперативного вмешательства.

4. Оценить ближайшие и отдаленные результаты цистэктомии с уретеро-уретероанастомозом и формированием единой

уретерокутанеостомы и провести сравнительный анализ с результатами двухсторонней уретерокутанеостомии и операции формирования идеального кондуита. 5. Оценить ближайшие и отдаленные результаты мочеточнико-резервуарного анастомоза, сформированного по методике МНИОИ им. П.А. Герцена и провести сравнительный анализ с другими методиками формирования данного вида анастомоза.

Научная новизна

Разработана оригинальная методика формирования вертикального ортотопического мочевого пузыря с клапанным уретрально-резервуарным механизмом, оценены ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с использованием данной методики, разработана система мер профилактики и лечения осложнений.

Впервые проведена сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов цистэктомии с формированием ортотопического мочевого пузыря с вертикальным расположением резервуара и сферического резервуара с дополнительной петлей по Штудеру (8йк1ег). Разработаны показания к данным видам оперативного вмешательства.

Впервые проведена сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов цистэктомии с различными видами отведения мочи на переднюю брюшную стенку у больных раком мочевого пузыря, разработаны показания к данным видам отведения мочи.

Положения, выносимые на защиту

1. Наибольшее значение в медико-социальной реабилитации больных РМП после цистэктомии с ортотопической кишечной пластикой имеет состояние дневной и ночной удерживающей функции мочевого пузыря. Разработанный новый метод формирования тонкокишечного ортотопического мочевого резервуара с клапанным резервуарно-уретральным анастомозом позволил улучшить показатели медико-социальной реабилитации данной группы больных.

2. Проведенный сравнительный анализ ближайших и отдаленных функциональных результатов ортотопической пластики по методу МНИОИ им. П.А. Герцена и по методу Studer позволил выявить определенные преимущества предложенных методов формирования мочевого пузыря и выработать показания к каждому из них.

3. Предложен альтернативный вариант отведения мочи на переднюю брюшную стенку у больных РМП после цистэктомии с использованием единой уретерокутанеостомы. Разработаны показания к использованию различных вариантов деривации мочи на переднюю брюшную стенку.

4. Формирование идеального кондуита на удлиненной петле позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений по сравнению с операцией Брикера.

5. Использование тоннельного анастомоза по методике МНИОИ позволяет снизить частоту основных осложнений по сравнению с методикой Camey-Le Duc.

Практическая значимость работы

Разработанный метод формирования ортотопического мочевого резервуара с клапанным резервуарно-уретральным механизмом позволил, сохранив удовлетворительное мочеиспускание в дневное время, улучшить показатели ночного удержания мочи.

Формирование идеального кондуита на удлиненной петле позволило снизить частоту послеоперационных осложнений по сравнению с операцией Брикера.

Разработанный в МНИОИ им. П.А. Герцена метод формирования мочеточниково-резервуарного анастомоза позволил снизить частоту ранних и поздних осложнений, имеющих место после формирования подобного рода тоннельных анастомозов, что позволяет использовать данный анастомоз при операциях на мочевом пузыре и нижней 1/3 мочеточника, преимущественно при расширенном мочеточнике.

Реализация результатов исследования

По теме диссертационной работы опубликовано 42 научных работы, из них 4 статьи в рецензируемых журналах и изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Получено 2 патента на изобретение:

1. Патент РФ на изобретение №2264790 «Способ формирования ортотопического мочевого резервуара» от 27.11.2005 г. Авторы: Русаков И.Г., Теплов A.A., Перепечин Д.В.

2. Патент РФ на изобретение № 2290092 «Способ формирования ортотопического мочевого пузыря» от 27.12.2006 г. Авторы: Чиссов В.И., Русаков И.Г., Теплов A.A., Перепечин Д.В.

Зарегистрированы по теме диссертационной работы 2 учебно-методические работы (медицинские технологии):

1. Метод формирования мочевого резервуара у больных после цистэктомии. (Русаков И.Г., Теплов A.A., Перепечин Д.В., Ульянов Р.В., Смирнова C.B.). Медицинская технология. Регистрационное удостоверение № ФС-2006/122-У от 06 июня 2006 г.

2. Способ формирования мочевого пузыря. (Русаков И.Г., Теплов A.A., Перепечин Д.В., Сидоров Д.В.). Медицинская технология. Регистрационное удостоверение № ФС-2007/148 от 31 июня 2007 г.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на 64-й студенческой научно-практической конференции (г. Краснодар,

2003 г.), 1010-м заседании Московского общества урологов (г. Москва, 2003 г.), научно-практической конференции в Клинике нефрологии, терапии и профессиональных заболеваний им. Е.М. Тареева (Москва, 2003 г.), III конференции молодых ученых «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2004 г.), научной конференции факультета подготовки научно-педагогических кадров ММА им. И.М. Сеченова (Москва,

2004 г.), заседании Московского общества онкологов (Москва, 2005 г.), V всероссийской конференции молодых ученых в рамках VI съезда онкологов России «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии» (Ростов-на-Дону, 2005 г.), научно-практической конференции «Диагностика и современные методы

лечения опухолей нижних мочевых путей» (Москва, 2005 г.), семинаре «Новое в онкологии» в рамках конференции «Татьянин день-2008» (Москва, 2008 г.), международном съезде онкохирургов (г. Краснодар, 2008 г.), на научно-практической конференции, посвященной 20-летию клинического госпиталя ГУВД г. Москвы (г. Москва, 2009 г.).

Апробация работы состоялась на межотделенческой конференции ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» 08 мая 2009 г.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста, содержит 51 таблицу, 19 рисунков, в список литературы включено 139 научных источников (из них - 34 - отечественных, 105 - зарубежных).

Материалы и методы исследования Общая характеристика клинических наблюдений

В работе проанализированы результаты лечения 211 больных РМП, которым выполнено оперативное вмешательство в объеме радикальной цистэктомии (РЦЭ). Разделение по группам проводилось на основании методики отведения мочи, выполненной после органоуносящего этапа: группа больных, подвергшихся ортотопической пластике и группа больных, которым выполнены операции по отведению мочи на переднюю брюшную стенку. 74 больным была проведена РЦЭ с ортотопической пластикой, из них 55 больным сформирован вертикальный мочевой резервуар по методике МНИОИ им. П.А. Герцена и 19 больным - сферический резервуар с дополнительной петлей по методике БШбег. 73 пациентам выполнена РЦЭ с формированием тонкокишечного кондуита, из них 44 произведено формирование тонкокишечного кондуита на удлиненной петле и 29 выполнена операция типа Брикера. 64 больным произведены РЦЭ и отведение мочи без кишечной пластики, из них 54 выполнена двухсторонняя уретерокутанеостомия и 10 уретеро-уретероанастомоз с

формированием единой уретерокутанеостомы на передней брюшной стенке.

Характеристика группы больных после цистэктомии с ортотопической пластикой мочевого пузыря

В данную группу вошло 74 больных: больных с ортотопической пластикой мочевого пузыря по методике, предложенной в МНИОИ им. П.А. Герцена, - 55 больных; 19 больных - по методике БШбег (контрольная группа).

Распределение по возрасту в данной группе больных следующее (при оригинальной методике и методике Бйккг, соответственно): 20-30 лет -1 (1,8%) и 0; 31-40 лет - 7 (12,7%) и 2 (10,5%); 41-50 лет - 11 (20,0%) и 2 (10,5%); 51-60 лет - 21 (38,2%) и 5 (26,3%); 61-70 лет - 13 (23,6%) и 9 (47,4%); старше 70 лет - 2 (3,6%) и 1 (5,3 %). Большинство пациентов было работоспособного возраста.

Распределение больных по стадиям опухолевого процесса в данной группе больных следующее (при оригинальной методике и методике Бй1с1ег, соответственно): I стадия ТШОМО (тотальное поражение слизистой оболочки МП), "ПэШМО - 9 (16,4%) и 5 (26,3%); II стадия Т2аЫ0М0 - 15 (27,3%) и 3 (15,8%); II стадия Т2ЬМ)М0 - 3 (5,5%) и 5 (26,3%); III стадия ТЗаММО - 3 (5,5%) и 0 (0%); III стадия ТЗЬШМО - И (20,0%) и 4 (21,1%); III стадия Т4аМ)М0 - 9 (16,4%) и 1 (5,3%); IV стадия Т1-4Ш-ЗМ0 - 5 (9,1%) и 1 (5,3%). Распределение по степени дифференцировки было следующее: в1 - 17 (30,9%) и 5 (26,3%) ; в2 - 23 (41,8%) и 7 (36,8%); вЗ - 15 (27,3%) и 7 (36,8%).

В исследуемой группе большинство больных было подвергнуто противоопухолевому лечению: 32 (58,2%) в исследуемой группе и 6 (10,5%) в контрольной. В исследуемой группе однократная ТУР - 2 (3,6%) больным, неоднократная ТУР -6 (10,9%). В контрольной группе однократная ТУР выполнена в 2 (10,5%) случаях, неоднократная ТУР - в 2 (10,5%) случаях. Внутрипузырная химиотерапия выполнена - 3 (5,5%) в исследуемой и 1 (5,3%) в контрольной группе. Открытой резекции в исследуемой группе подверглось 5 (9,1%) больных, и 1 больному резекция проведена неоднократно - 1 (1,8%). В контрольной группе только 1 (5,3%) перенес данное вмешательство. Дистанционная

лучевая терапия на область мочевого пузыря и малого таза выполнена в исследуемой группе - 6 (10,9%); системная полихимиотерапия - 2 (3,6%); внутрипузырная иммунотерапия - 3 (5,5%); сочетание лучевой и химиотерапии - 1 (1,8%); комбинация операции, лучевой и химиотерапии - 3 (5,5%).

Характеристика групп больных после цнстэктомии с отведением мочи на переднюю брюшную стенку

В представленную группу больных вошло 73 больных, из них 44 (60,3%) больным выполнено формирование кондуита на удлиненной тонкокишечной петле; в контрольной группе выполнялась операция типа Брикера - 29 (39,7%).

Распределение по возрасту было следующее: 31-40 лет - 3 (6,8%), 41-50 лет - 12 (4,1%), 51-60 лет - 19 (16,4%), 61-70 лет - 26 (12,3%), старше 70 лет - 13 (11,0%). Из них 64 (87,7%) мужчины и 9 (12,3%) женщин.

Распределение по стадиям следующее: I ст. ТШ0М0 + ИэММО - 7 (9,6%), из них в исследуемой группе - 5 (11,4%) и 2(6,9%) - в контрольной, II ст. - 31 (42,4%), Из них Т2аМ)М0 - 8 (10,9%): 3 (6,8%) и 5 (17,2%), соответственно; Т2ЬМ)М0 - 23 (31,5%): 12 (27,3%) и 11 (37,9%), соответственно; III стадия: ТЗЬШМО - 17 (23,3%): 9 (20,5%) и 8 (27,6%), соответственно; Т4аМ)М0 - 9 (12,3%): 8 (18,2%) и 1 (3,4%) соответственно. IV стадия Т1-4№-ЗМ0 - 9 (12,3%): 7 (15,9%) и 2 (6,9%), соответственно. Распределение по степени дифференцировки опухоли было следующее: а - 14 (19,2%); С2 - 34 (46,6%); 03-4 -25 (34,2%).

Виды противоопухолевого лечения до выполнения цистэктомии у данной группы больных были следующие. ТУР - 10 (13,7%); неоднократные ТУР - 11 (15,1%); резекция мочевого пузыря - 16 (21,9%); дистанционная лучевая терапия - 6 (8,2%); интраоперационное облучение - 1 (1,4%); системная полихимиотерапия - 7 (9,6%); внутрипузырная полихимиотерапия - 7 (9,6%); внутрипузырная иммунотерапия (БЦЖ терапия) - 4 (5,5%); сочетание лучевой и химиотерапии - 3 (4,1%); фотодинамическая терапия - 4 (5,5%; сочетание двух и более видов лечебных манипуляций 17(23,4%).

В группу больных, которым выполнена цистэктомия с отведением мочеточников на переднюю брюшную стенку, вошло 64 больных. В этой группе выполнена двухсторонняя уретерокутанеостомия (УКС) - 54 (84,4%) больным, уретеро-уретероанастомоз с формированием единой уретерокутанеостомы (УУКС) - 10 (15,6%) больным. Из них 54 (84,4%) мужчины и 10 (15,6%) женщин. Распределение больных по стадиям опухолевого процесса в данной группе больных следующее (УКС/УУКС/ общее число больных): I стадия T1N0M0 + TisNOMO двухстороняя): 5 (7,8%) /0/5 (7,8%). II ст. - 9 (14,0%) / 1 (1,6%) / 10 ( 15,6%) соответственно, из них T2aN0M0 - 2 (3,1%)/1 (1,6%) /3 (4,7%); T2bNOMO - 7 (10,9%) /0/7 (10,9%). Ill ст. - 29 (45,3%) / 8 (12,5%) / 37 (57,8%); из них ТЗаЫОМО - 2 (3,1%) / 3 (4,7%) / 5 (7,8%); T3bN0M0 -18 (28,1%) / 3 (4,7%) / 21 (32,8%); T4aN0M0 - 9 (14,1%) / 2 (3,1%) / И (17,2%); IV ст. T1-4N1-3M0 - 11 (17,2%) /1 (1,6%) /12 (18,8%). Данные группы больных представлены пациентами более старшего возраста, и III-IV стадии опухолевого процесса превалируют.

Методика обследования больных

Больным осуществлялось комплексное обследование, включавшее сбор анамнеза, физикальное обследование, общий клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмму, ЭКГ, уретроцистоскопию с биопсией, УЗИ брюшной полости и малого таза, ТРУЗИ малого таза, при наличии показаний - КТ и МРТ малого таза; рентгеновское обследование легких, сцинтиграфию костей скелета. Для оценки почечной функции до и после операции - динамическая нефросцинтиграфия, внутривенная урография. Оценка функции мочеиспускания проводилась с помощью стандартного опросника, разработанного в МНИОИ и на основании урофлоуметрического исследования.

Статистическая обработка результатов

Различие данных оценивали по стандартной ошибке средней величины (ш) с использованием коэффициента Стьюдента (t). При значении t >2 и р<0,05, с 95% достоверностью утверждали различие признака. При оценки результатов лечения проводилась

статистическая обработка с использованием пакета программ Microsoft Office, Statistica 6.0.

Методики оперативных вмешательств

Всем больным проводилась РЦЭ в соответствии с современными онкологическими принципами.

Ортотопическая пластика по оригинальной методике

В МНИОИ им. П.А. Герцена была разработана оригинальная методика формирования ортотопического мочевого пузыря (Русаков И.Г., Теплов A.A., 2000). Методика заключается в создании тонкокишечного ортотопического мочевого пузыря путем наложения межкишечного анастомоза бок в бок на протяжении 2/3 длины сегмента кишки с формированием дополнительной петли резервуара - кишечной «шпоры», обращенной к уретре. Кишечную шпору анастомозировали с уретрой и фиксировали к стенкам таза, формировали анастомоз между двумя смежными концами кишки и мочеточниками (см. рис. 1).

Рис. 1. Схема формирования ортотопического мочевого резервуара: 1-межкишечный анастомоз, 2-цистостома, 3 -подобие шейки пузыря, 4 - зона фиксации к тазовой фасции, 5 -

резервуарно-уретральный анастомоз, 6 - мочеточниковый катетер, 7 - мочеточниково-резервуарный анастомоз

В исследовании также представлен новый способ формирования ортотопического мочевого пузыря с клапанным механизмом удержания мочи (патент РФ на изобретение № 2264790 «Способ формирования ортотопического мочевого резервуара» от 27.11.2005 г. Авторы: Русаков И.Г., Теплов А.А., Перепечин Д.В.). Для формирования ортотопического мочевого пузыря с клапанным анастомозом на нерассеченный дистальный отдел и-образного кишечного резервуара накладывали 7-10 отдельных узловых серозно-мышечных швов в поперечном направлении и таким образом соединяли стенки петли и-образного тонкокишечного мочевого резервуара. На дистальном отделе резервуара формировали уретрально-резервуарный анастомоз, рядом с ним на расстоянии 1,5 см по всей окружности от отверстия с вывернутой слизистой формировали инвагинат стенки кишки. Формировали куполообразный проксимальный отдел резервуара (см. рис. 2).

©

0

Рис. 2. Схема формирования мочевого пузыря с клапанным механизмом: 1 - шов между мочевым резервуаром и мочеиспускательным каналом, 2 - мочеточниково-резервуарный анастомоз, 3 - мочеиспускательный канал.

Формирование тонкокншечного кондуита на удлиненной

петле

При формировании илеального кондуита на удлиненной петле сегмент кишки длиной 25 см укладывали в брюшной полости И-образно таким образом, что проксимальный слепой конец кишки располагался вдоль медиальной поверхности брыжейки сигмовидной кишки, где фиксировался к брюшине отдельными швами. Вершину И-образного резервуара фиксировали к тазовой фасции и брюшине проксимального отдела сигмовидной кишки так, что она закрывала вход в малый таз. Дистальный отдел резервуара фиксировался и укрывался париетальной брюшиной в правой подвздошной области. Дистальный конец резервуара выводился на переднюю брюшную стенку с формированием уростомы. Сегмент кишки укладывался таким образом, чтобы закрыть вход в малый таз, для этого проводилась фиксация резервуара на протяжении к париетальной брюшине у входа в таз, брюшине брыжейки сигмовидной кишки и сигмовидная кишка фиксировалась частично к париетальной брюшине малого таза у входа в таз и к серозно-мышечному слою сформированного резервуара (см. рис. 3).

Рис. 3. Схема тонкокишечного кондуита на удлиненной петле: 1 - уростома, 2 - зона фиксации удлиненной петли тонкой кишки, 3 - мочеточник, 4 - мочеточниковый анастомоз.

Формирование уретероуретероанастомоза с единой уретерокутанеостомой на передней брюшной стенке

При формировании уретероуретероанастомоза с единой уретерокутанеостомой на передней брюшной стенке выделялись оба мочеточника до границы верхней и средней трети. Один из мочеточников выводился на переднюю брюшную стенку с формированием уретеростомы по общепринятой методике. На границе средней и нижней трети мочеточника накладывался анастомоз по типу конец-в-бок У-образный непрерывным однорядным швом. Оба мочеточника интубировались стентами 70 или 90 см с открытым дистальным концом, размер стента зависел от диаметра мочеточника (см. рис. 4).

Рис. 4. Схема формирования уретеро-уретероанастомоза: 1 - кососрезанный конец имплантируемого мочеточника, 2 -гидронефротически-расширенный мочеточник, 3 - разрез на боковой поверхности мочеточника, 4 - межмочеточниковый шов.

Оригинальная методика имплантации мочеточника

При формировании оригинального мочеточнико-резервуарного анастомоза тоннель формировался из полнослойной стенки мочевого резервуара путем вворачивания мочеточника в просвет мочевого резервуара, а манжетка - из дистального конца имплантируемого сегмента мочеточника путем выворачивания его

стенок. При этом накладывали три ряда внепросветных швов (см. рис. 5).

Рис. 5. Схема имплантации мочеточника по методике МНИОИ им. П.А. Герцена: 1 - первый ряд швов, 2 - второй ряд швов, 3 -третий ряд швов, 4 - мочеточник, 5 - стенка резервуара

В группах сравнения представлены: операция формирования сферического ортотопического резервуара с дополнительной петлей по Штудеру, операция Брикера, двухсторонняя уретерокутанеостомия, и мочеточнико-резервуарный анастомоз по Camey-Le Duc, которые выполнены по общепринятым методикам.

Результаты исследования Результаты ортотопической пластики мочевого пузыря

Разработанная оригинальная методика формирования ортотопического мочевого пузыря с клапанным механизмом позволила улучшить показатели хирургической реабилитации больных после цистэктомии, достоверно улучшить показатели ночного удержания мочи по сравнению с мочевым резервуаром без клапанного механизма.

Количество больных, со сформированным ортотопическим мочевым пузырем с клапанным механизмом, которые удерживали мочу в дневное время суток через 6 месяцев, составило 76,5± 10,2%,

в контрольной группе 31,4±7,8% (р<0,01); через 12 мес. - 88,2±7,8 и 83,3±5,4% (р=0,05); через 24 мес. - 86,7±8,7 и 90,4±6,4%, через 36 мес. - 92,8±6,9 и 90±6,7%, соответственно. Таким образом, начиная с 12-го месяца после операции статистически достоверных различий в функции удержания мочи в дневное время у больных клапанным анастомозом и без него не отмечено, однако процесс восстановления мочеиспускания у больных с клапанным механизмом проходил быстрее, что позволяло улучшить качество жизни больных. Ночное мочеиспускание к 6 месяцу в исследуемой группе составило 35,3±10,5% и 14,3±5,9% (р=0,05), соответственно; к 12 месяцу - 88,2±7,8% и 50,0±9,1%, соответственно (р<0,01); к 24 месяцу - 86,6±8,8% и 61,9±10,6% (р<0,05), соответственно. Таким образом, было отмечено статистически достоверное улучшение функции ночного удерживания мочи у больных с ортотопической пластикой с формированием клапанного уретрального механизма, наблюдающееся начиная с 6 месяца после операции (см. рис. 6).

-Удерживающая функция при клапанном анастомозе с уретрой

-Удерживающая функция при бесклапанном анастомозе

Рис. 6. Динамика ночной функции у больных с клапанным и бесклапанным уретральном-резервуарном анастомозом

При использовании методики, разработанной в МНИОИ им. П.А. Герцена, удалось достичь такого же высокого уровня дневного (92,8±3,5% и 88,2±4,4%) и ночного (82,2±4,4% и 73,3±11,8%, соответственно) удержания мочи, как и при широко распространенной методике Штудера, несмотря на то, что в исследуемой группе ортотопическая пластика проводилась у более тяжелой группы больных.

Рис.7. Урофлоуметрические кривые в отдаленные периоды после формирования вертикального резервуара (а): Больной В., 67 лет, через 5 лет; после формирования сферического резервуара с дополнительной петлей (б и в): б), больной Ш., 51 год, через 4 года и в), больной И., 76 лет, через 5 лет после операции.

При отсутствии стриктур, при регулярных тренировках мышц тазового дна, урофлоуметрические кривые были сходными в обеих группах (см. рис. 7а,б). При развитии стриктуры резервуарно-уретрального анастомоза кривая резко ухудшалась (см. рис. 7в).

Таблица 1

Функциональные показатели у больных с ортотопической пластикой

Функцио- 6 месяцев 12 месяцев 48 месяцев

нальные показатели

Ориг. метод. Шту-дер Ориг. метод. Шту-дер Ориг. метод. Шту-дер

Средняя 7,2±0,0 6,8±2,5 7,4±0,0 7,1±1,9 7,5±0,1 7,4±1,9

объемная 7 8 6

скорость

эвакуации мочи (мл/сек)

Общий объем 169,6± 148± 176,3± 163± 180,4± 171±

эвакуации (мл) 1,1 38,9 1,4 32,7 1,8 24,3

Время 25,7± 27,2± 26,4± 27,1± 25,8± 26,9±

эвакуации (сек) 0,3 4,7 0,3 3,7 0,4 3,8

Емкость 329,6± 315± 390± 369± 410± 389±

мочевого 12,6 28,7 П,9 23,3 24,6 26,9

резервуара (мл)

Остаточный 49,3± 51± 40,4± 39± 66,4± 57±

объем мочи (мл) 1,9 20,8 2,9 9,9 5,4 14,9

Показатели емкости мочевого пузыря, остаточной мочи, скорости и объема эвакуации были сходными в обеих группах и зависели не от методики формирования мочевого пузыря, а, преимущественно в отдаленные периоды наблюдения, от развития осложнений (стриктуры) в зоне резервуарно-уретрального анастомоза (см. табл. 1).

При ортотопической пластике выявлены следующие осложнения (при оригинальной методике и методике 8Шс1ег, соответственно): несостоятельность резервуарно-уретрального анастомоза - 7 (12,7%) и 1 (5,3%), длительная лимфорея - 5 (9,1%) и 1 (5,3%), нагноение операционной раны/заживление швов вторичным натяжением) - 4 (7,2%) и 1 (5,3%), тонкокишечная непроходимость - 2 (3,6%) и 0, несостоятельность межкишечного анастомоза с развитием перитонита - 1 (1,8%) и 1 (5,3%), резервуарный свищ, открывающийся на переднюю брюшную стенку 0% и 2 (10,5%), острая почечная недостаточность - 0% и 1 (5,3%), забрюшинная гематома - 1 (1,8%) и 0, эвентерация - 1

(1,8%) и 1 (5,3%), несостоятельность мочеточнико-резервуарного анастомоза - 1 (1,8%) и - 0. Всего осложнения развились у -17(30,9%) и 7(36,8%) больных. Стриктура мочеточнико-резервуарного анастомоза - 6 (10,9%) и 2 (10,5%), стриктура резервуарно-уретрального анастомоза - 3 (5,4%) и 1 (5,3%), послеоперационная (вентральная) грыжа - 1 (1,8%) и 0, острый пиелонефрит - 4 (7,2%) и 3 (15,6%), конкрементообразование - 3 (5,4) и,0. Всего больных с осложнениями - 13 (23,6%) и 5 (26,3%). Частота и структура ближайших и отдаленных осложнений, связанных с ортотопической пластикой, в обеих группах была сходной и статистически не отличалась.

При оригинальной методике ухудшение почечной функции отмечалось в 5,4±3,0% (см. табл. 2).

Таблица 2

Динамика почечной функции при оригинальной методике

формирования мочевого резе рвуара

Состояние функции почек До операции Абс./(%) После операции Абс./(%)

Нормальная функция почек 35 (63,6) 35 (63,6)

Средняя степень нарушения паренхим.-выделительной функции обеих почек 2(3,6) 2(3,6)

Тяжелая степень нарушения паренхим.-выделительной функции обеих почек - 1 (1,8)

Легкая степень нарушения паренхиматозно-выделительной функции обеих почек 2(3,6)

Сочетание нормально функцион. почки и контрлатер. почки с легкой степенью нарушения паренхиматозно-выделительной функции 5(9,1) 6(10,9)

Сочетание нормально функцион. почки и контрлатер. почки со средней степенью нарушения функции 7 (12,7) 8 (14,5)

Сочетание нормально функцион. почки с контрлатер. нефункционир. почкой или с тяжелой степенью нарушения функции этой почки 4(7,2) 3(5,4)

Частота снижения паренхиматозно-выделительной функции почек в группе больных со сферическим мочевым резервуаром с дополнительной петлей по 8йк1ег статистически достоверно выше -26,3±10,1% (в сравнении с 5,4±3,0% (р<0,05) (см. табл. 3).

Таблица 3

Динамика почечной функции при операции по БШёег

Состояние функции почек До операции Абс./(%) После операции Абс./(%)

Нормальная функция почек 14 (73,7) 11(57,9)

Сочетание нормально функционирующей почки с контралатеральной нефункционирующей почкой или с тяжелой степенью нарушения функции этой почки 5 (26,3) 3(15,8)

Сочетание нормально функционирующей почки и сморщивание контрлатеральной - 2(10,5)

Средняя степень нарушения функции обеих почек - 1 (5,3)

Средняя степень нарушения одной почки и тяжелая степень нарушения контрлатеральной почки 1 (5,3)

Тяжелая степень нарушения функции обоих почек - 1 (5,3)

Таким образом, оригинальная методика является альтернативой операции по БШскг, но при этом имеет ряд преимуществ, так как позволяет создать дополнительный механизм удержания мочи, имеющий значение у больных с низкой резекцией мочеиспускательного канала и при наличии спаечного процесса в малом тазу; позволяет использовать данный вид пластики у больных с нарушенной функцией почек; осуществлять эндоскопический контроль за мочеточнико-резервуарном анастомозом и проводить при необходимости стентирование мочеточника; улучшить санацию мочевого пузыря; дает возможность применения сшивающего аппарата на этапе

формирования мочевого резервуара, что сокращает время операции (см. табл. 4).

Таблица 4

Сравнительная характеристика различных методов ортотопической

пластики

Характеристика пузыря Вертикальный резервуар Методика Штудера (Бшаег)

Используемый сегмент кишки Подвздошная кишка Подвздошная кишка

Длина сегмента 50-60 см 50-60 см

Создание дополнительного механизма удержания мочи Формирование дополнительной кишечной «шпоры» или клапанного механизма Без дополнительного клапанного механизма удержания мочи

Дневное удержание 92,8±3,5% 88,8± 11,1%

Ночное удержание 88,2±4,4% 73,3±11,8%

Антирефлюксная защита Тоннельный мочеточнико -резервуарный анастомоз Бестоннельный мочеточнико-резервуарный анастомоз, накладываемый с изоперистальтическ им тонкокишечным сегментом

Эндоскопический контроль за зоной мочеточнико-пузырного анастомоза Возможен, как правило, без особых технических сложностей Сложен, т.к. мочеточники имплантируются в проксимальный отдел кишечного изоперистальтическо го сегмента

Почечная функция (% ухудшения) 5,4±3,0% 26,3±10,1%

Возможность применения сшивающего аппарата при формир. резервуара Возможно Нет

Результаты отведения мочи на передшою брюшную стенку

Отведение мочи на переднюю брюшную стенку проводилось больным при наличии противопоказаний для ортотопической пластики. Использование методики формирования тонкокишечного кондуита по методике, разработанной в МНИОИ, на удлиненной петле с формированием уростомы на передней брюшной стенке (исследуемая группа), позволило достоверно снизить частоту ранних послеоперационных осложнений по сравнению с операцией Брикера (контрольная группа) - 11,4±4,8% и 34,5±8,8%, соответственно (р<0,05) (см. табл. 5).

Таблица 5

Ранние послеоперационные осложнения •

Вид осложнения Исследуемая группа Абс.(%) Контрольная группа Абс.(%)

Тонкокишечная непроходимость - 4(13,7)

Несостоятельность мочеточнико-резервуарн. анаст. - 1 (3,4)

Длительная лимфорея 2(4,5) 3 (10,3 )

Забрюшинная гематома 1(2,3) -

Гематома малого таза 1(2,3) 1 (3,4)

Кровотечение из резервуара 1(3,4)

Нагноение операционной раны 2(4,5) 1 (3,4)

Абсцесс малого таза - 1 (3,4)

Всего больных с осложнениями 5 (11,4±4,8) 10 (34,5±8,8)

Частота поздних осложнений достоверно не различалась (см. табл. 6).

Таблица 6

Поздние послеоперационные осложнения

Вид осложнения Исследуемая группа -Абс.(%) Контрольная группа-Абс.(%)

Стриктура мочеточнико-резервуарного анастомоза 3 (6,8) 2(6,9)

Послеоперационная (вентральная) грыжа - 1 (3,4)

Острый пиелонефрит 3 (6,8) 6(20,9)

Конкрементообразование 1 (2,3) 1 (3,4)

Всего больных с осложнениями 7(15,9±5,5) 8 (27,6±8,3)

При формировании кишечного кондуита на удлиненной петле, создавались условия, препятствующие смещению петель тонкой кишки в малый таз за счет создаваемой изоляции малого таза, включающей удлиненный сегмент подвздошной кишки и ее брыжейку, фиксированного к париетальной брюшине брюшной стенки и малого таза и участок сигмовидной кишки и ее брыжейку, фиксированного к брюшине малого таза и брыжейке кишечного кондуита. Кроме того, область малого таза становится более доступной для малоинвазивных манипуляций при возможных осложнениях (лимфоцеле, гематома и пр.) с меньшей опасностью повреждения петель тонкой кишки. Данная методика может использоваться как альтернатива операции Брикера в виду меньшей частоты послеоперационных осложнений.

Представленная методика более целесообразна у больных с высоким риском длительной лимфорреи из области малого таза (расширенная лимфаденэктомия, выраженный спаечный процесс в малом тазу).

Таблица 7

Сравнительная характеристика различных методов наружного отведения мочи

Показатель УУКС УКС Формирование кондуита

Выделение Нет нет Да

сегмента кишки

Количество стом 1 2 1

Количество 2: уретеро- 2: уретеро- 4:

анастомозов уретероанаст.; уретеро-кутанеостома кутанеостома межкишечный; уретеро-резервуарн.(2); уростома

Сложности Как правило, Как правило, Представляет

рестентирования не не определенные

мочеточников представляет представляет сложности,

сложностей сложностей чаще при осложнениях нефростомия или повторные -вмешательства

Сравнительная характеристика различных методов отведения мочи на переднюю брюшную стенку: уретеро-уретероанастомоз с формированием единой уретерокутанеостомы (УУКС), двухсторонняя уретерокутанеостомия (УКС), формирование кишечного кондуита представлена в табл. 7. Осложнение, связанное с наложением межмочеточникового анастомоза, отмечалось у одного больного (несостоятельность анастомоза), что потребовало малоиивазивного вмешательства в виде дренирования мочевого затека на фоне стентирования мочеточников, мочевой свищ закрылся на 7 сутки.

Таблица 8

Частота осложнений при различных видах отведения мочи

Осложнение УУКС УКС Формиров ание кондуита

Несостоятельность уретерокутанеостомы 0% 1 (1,6%) -

Мацерация и воспаление кожи вокруг уростомы 0% 4 (7,4%) 2 (2,7%)

Пиелонефрит 0% 12 (22,2%) 9 (12,3%)

Несостоятельность мочеточнико-резервуарного анастомоза 1 (1,4%)

Несостоятельность уретеро-уретероанастомоза 1 (10%) - -

При УКС отмечается более частое развитие пиелонефрита, чем при других видах отведения мочи. Формирование одной стомы позволяет снизить частоту связанных с ней осложнений (см. табл. 8).

При выборе метода наружного отведения мочи после цистэктомии учитывается состояние почечной функции, длина и состояние резецированных отделов мочеточников, выраженность рубцового процесса брюшной полости и передней брюшной стенки. Уретеро-уретероанастомоз с формированием единой уретерокутанеостомы может быть выполнен при начальной и средней степени нарушения паренхиматозно-выделительной функции одной из почек на фоне уретерогидронефроза и сохранной функции контрлатеральной почки; данный вид деривации мочи показан как альтернатива двухсторонней уретерокутанеостомии у больных при наличии колостомы или при выраженных рубцовых изменениях на передней брюшной стенке; короткая культя резецированного мочеточника (обычно имеющая место после высоких резекций мочеточника по поводу опухолевого или рубцового изменения мочеточника). При наличии тяжелой степени уретерогидронефроза, особенно у пациентов с исходом в

сморщенную почку, показана двухсторонняя

уретерокутанеостомия.

Результаты имплантации мочеточника в мочевой резервуар

По методике МНИОИ сформированы мочеточнико-резервуарные анастомозы у 90 больных, из них 34 - с ортотопическим пузырем и 56 с тонкокишечным кондуитом (всего -160 анастомозов). По методике Camey-Le Duc сформированы мочеточнико-резервуарные анастомозы у 38 больных, из них 21 - с ортотопическим пузырем и 17 с тонкокишечным кондуитом (всего - 56 анастомозов). Часть мочеточников имплантировалось по другим методикам, поэтому в исследовании не учитывались (см. табл. 9).

Таблица 9

Характеристика групп формирования мочеточнико-резервуарных

анастомозов

Методика Ортотопический Кишечный кондуит

формирования мочевой резервуар

анастомоза К-во б-х К-во анастомозов К-во б-х К-во анастомозов

МНИОИ 34 61 56 99

Camey-Le Duc 21 29 17 27

Всего: 55 90 73 126

Применение оригинальной методики имплантации мочеточников позволило статистически достоверно снизить частоту основных осложнений (резервуарно-мочеточниковый рефлюкс, стриктура анастомоза и конкрементообразование) по сравнению с методикой Camey-Le Duc с 28,95 ±7,4% до 8,9±3,0% (р<0,05) (см. табл. 10).

Таблица 10

Частота осложнений при различных методиках имплантации мочеточника

Виды осложнений МНИОИ Ье Бис

Стриктура мочеточнико-резервуарного анастомоза 5 (5,6%) 6 (15,9%)

Резервуарно-мочеточниковый рефлюкс 3 (3,3%) 4(10,5%)

Конкрементообразование в зоне анастомоза - 1 (2,6%)

Всего: 8 (8,9%) 11 (29%)

Учитывая меньшую частоту осложнений применение разработанной методики наиболее эффективно при ортотопической пластике мочевого пузыря с высоким уровнем внутрирезервуарного давления и нарушенной паренхиматозной функцией почек.

Наблюдение за больными с различными видами отведения

мочи

Мониторинг за больными при обоих вариантах ортотопической пластики во многом сходный. Основные направления мониторинга: санация полости мочевого резервуара (периодическое промывание полости резервуара растворами антисептиков, курсы антибактериальной и уросептической терапии, питьевая (водная) нагрузка); контроль за объемом резервуара (периодическое УЗИ малого таза, периодическая катетеризация резервуара, комплекс занятий по обучению мочеиспусканию больных после цистэктомии); контроль за состоянием почечной функции (периодическое УЗИ почек, нефросцинтиография, внутривенная урография, состояние показателей шлаков крови); контроль за состоянием кислотно-щелочного состава крови. При оригинальной методике возможно использование видеоэндоскопической техники, позволяющей осуществлять контроль за зонами мочеточнико-резервуарных анастомозов. В

случае постановки потерянных стентов производится их удаление на 1-3 мес. после операции. При наличии признаков развития стриктуры уретрального анастомоза производится цистоскопия и бужирование зоны анастомоза. Уросептическая и/или антибактериальная терапия назначается длительными курсами при наличии признаков пиелонефрита.

Таблица 11

Особенности длительного мониторинга за больными после деривации мочи

Обследование 1-2 год Згод 4 и более лет

УЗИ брюшной полости и резервуара 1 раз в 6 мес. 1 раз в 6 мес. 1 раз в год

Исследование мочевины и креатинина сыворотки крови 1 раз в 6 мес. 1 раз в 6 мес. 1 раз в год

КЩС 1 раз в 6 мес. 1 раз в 6 мес. 1 раз в год

Оценка показателей мочеиспускания 1 раз в 6 мес 1 раз в 6 мес. 1 раз в год

Катетеризация мочевого пузыря 1 раз в 6 мес 1 раз в год 1 раз в год

Нефросцинтиграфия 1 раз в 6 мес 1 раз в год 1 раз в год

Уретроцистоскопия п/показ. 1 раз в год 1 раз в год

При длительном мониторинге за больными важна оценка состояния уретрально-резервуаного, мочеточнико-резервуарного анастомоза, паренхиматозно-выделительной функции почек, КЩС (см. табл. 11).

Таблица 12

Особенности наблюдения за больными при отведении мочи на переднюю брюшную стенку

Показатель УУКС УКС Формирование кондуита

Обработка стомы 1 раз/ 4-7 дня. 1 раз/ 4-7 дня. 1 раз/ 4-7 дня.

Промывание стентов 1-2 раза в неделю 1 -2 раза в неделю (только первые 7-14 сут)

Замена мочеточниковых стентов 1 раз/1,5-3 мес. 1 раз/3-4 мес. -

Особенности рестентирования мочеточников Под контролем Яе; стенты с открытым концом Без особенностей (рентген-контроль) При осложнениях -нефростомия или операция

Нефросцинтиграфия 1раз. /6 мес.(первый год), затем 1 раз в год 1 раз в год 1раз. /6 мес.

При создании уретеро-уретероанастомоза с формированием единой уретерокутанеостомы в послеоперационном периоде каждые 1,5-3 мес. проводится замена мочеточниковых стентов под рентгеновским контрастным контролем. Через 3 месяца после операции удаляется мочеточниковый стент, установленный в мочеточнике, с которым сформирована уретерокутанеостома и оставляется стент в контрлатеральной почке. Общая длительность нахождения больного со стентом с учетом периодической его смены в почечной лоханке определяется по состоянию почечной функции, средняя длительность составляет 14,9 мес. При развитии осложнений в зоне мочеточнико-резервуарного анастомоза при формировании идеального кондуита накладывается нефростома или производится открытая операция. Регулярная смена мочеприемников, обработка стом позволяют снизить частоту кожных воспалительных осложнений (см. табл. 12).

Выводы

1. Разработана оригинальная методика формирования вертикального ортотопического мочевого пузыря с клапанным механизмом, позволившая улучшить показатели хирургической реабилитации больных после цистэктомии, достоверно улучшить показатели ночного удержания мочи по сравнению с мочевым пузырем без клапанного механизма.

2. Разработанный метод формирования вертикального ортотопического мочевого пузыря из сегмента подвздошной кишки позволил достичь высокого уровня показателей дневной и ночной удерживающей функции мочевого резервуара у 92,8±3,5% и 88,2±4,4% больных, соответственно, в сравнении с методикой формирования сферического ортотопического мочевого пузыря с дополнительной петлей по ЗШёег, где данные показатели выявлены у 88,8±11,1% и 73,3±11,8% больных, соответственно (р>0,05).

3. Характер и частота ранних и поздних послеоперационных осложнений у больных после цистэктомии с вертикальным и со сферическим ортотопическим мочевым пузырем статистически достоверно не отличались, однако частота снижения паренхиматозно-выделительной функции почек в группе больных со сферическим мочевым резервуаром по БШскг статистически достоверно выше 26,3±10,1% (в сравнении с 5,4±3,0% (р<0,05)) и обусловлено особенностями формирования мочеточнико-резервуарных анастомозов в данной группе больных, что позволяет использовать методику формирования вертикального мочевого резервуара у больных с нарушенной функцией почек.

4. Применение методики формирования тонкокишечного резервуара на удлиненной петле с оформлением уростомы на передней брюшной стенке позволило статистически достоверно снизить частоту послеоперационных осложнений по сравнению с операцией Брикера: 11,4±4,8% и 34,5±8,8%, соответственно (р<0,05). Показанием для использования данной методики является отведение мочи у больных с высокой резекцией обоих мочеточников и при высоком риске развития лимфореи в послеоперационном периоде (расширенная лимфаденэктомия, наличие в анамнезе

операций на органах малого таза или лучевой терапии на область малого таза).

5. При выборе метода наружного отведения мочи у больных РМП после цистэктомии состояние паренхиматозно-выделительной функции почек является определяющим. Формирование уретеро-уретероанастомоза с оформлением единой уретерокутанеостомы показано при начальной и средней степени нарушения паренхиматозно-выделительной функции одной из почек при сохранной функции контрлатеральной почки, а также при короткой культе одного из резецированных мочеточников.

6. Применение тоннельной методики имплантации мочеточников при различных видах пластики мочевого пузыря у больных раком мочевого пузыря позволило снизить частоту таких осложнений, как резервуарно-мочеточниковый рефлюкс, стриктура анастомоза и конкрементообразование по сравнению с широко используемой методикой имплантации мочеточника по Camey-Le Duc с 28,9±7,4% до 8,9±3,0% (р<0,05), что делает целесообразным применение разработанной методики при ортотопической пластике мочевого пузыря с высоким уровнем внутрирезервуарного давления и нарушенной почечной функцией.

Практические рекомендации

1. Выведение мочеточниковых стентов на переднюю брюшную стенку у больных с ортотопическим мочевым резервуаром позволяет осуществлять раздельный контроль за функцией правого и левого мочеточников, исключает необходимость ретроградного введения антисептических растворов через уретральный катетер, способствует их адекватной асептической обработке, позволяет учитывать все порции мочи, выделенной пациентом, а также исключить ее потери через уретру помимо мочевого катетера.

2. Использование внепросветных швов исключает впоследствии опасность камнеобразования в мочевом резервуаре.

3. Разработанная методика ортотопического мочевого резервуара позволяет перевести сформированный резервуар с зоной мочеточниковых анастомозов во внебрюшинное расположение, что приводит к снижению риска развития

несостоятельности мочеточнико-резервуарного анастомоза за счет дополнительной перитонизации зоны анастомозов, является сдерживающим фактором в избыточном увеличении объема мочевого резервуара при нарушениях мочеиспускания через мочеиспускательный канал (при развитии воспалительного процесса или стриктуры в зоне резервуарно-уретрапьного анастомоза).

4. Профилактикой избыточного увеличения в объеме ортотопического мочевого резервуара является его периодическая катетеризация на протяжении длительного наблюдения за больными, особенно в сроки после 24 мес. наблюдения, когда увеличивается риск развития стриктуры резервуарно-уретрального анастомоза.

5. Методика уретеро-уретероанастомоза с оформлением единой уретерокутанеостомы позволяет улучшить показатели качества жизни больных за счет отсутствия дополнительной уростомы, необходимости ношения дополнительного мочеприемника, дополнительного гигиенического ухода за второй уростомой.

6. Развитие несостоятельности резервуарно-уретрального анастомоза у больных после ортотопической пластики мочевого резервуара не требует повторного хирургического вмешательства, для лечения данного осложнения должны применяться средства малоинвазивной хирургии путем дренирования затека в малом тазу и постепенным закрытием свища, поддержанием адекватного оттока мочи из резервуара по мочевому катетеру и уменьшением диаметра дренажа в области свищевого отверстия.

7. Для оценки функционального состояния мочевого резервуара и функции мочеиспускания необходимо сопоставление как объективных показателей, так и данных субъективной оценки пациентом по результатам опроса, что позволяет получить истинную картину состояния мочеиспускания в разные периоды после операции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Патент на изобретение: «Способ формирования ортотопического мочевого резервуара» (Русаков И.Г., Теплов A.A., Перепечин Д.В.), № 2264790 от 27.11.2005 г.

2. Патент на изобретение «Способ формирования ортотопического мочевого резервуара» (Чиссов В.И., Русаков И.Г., Теплов A.A., Перепечин Д.В.), № 2290092 от 27.12.2006 г.

3. Метод формирования мочевого резервуара у больных после цистэктомии. (Русаков И.Г., Теплов A.A., Перепечин Д.В., Ульянов Р.В., Смирнова C.B.). // Медицинская технология Регистрационное удостоверение № ФС-2006/122-У от 06 июня

2006 г.

4. Способ формирования мочевого пузыря. (Русаков И.Г., Теплов

A.A., Перепечин Д.В., Сидоров Д.В.).// Медицинская технология. Регистрационное удостоверение № ФС-2007/148 от 31 июня

2007 г.

5. Рак мочевого пузыря. (Русаков И.Г., Теплов A.A., Перепечин Д.В.) // Онкология. Учебник для вузов. Под редакцией акад. РАМН В .И. Чиссова. М., «Гэотар», 2007,436-447.

6. Рак мочевого пузыря. (Русаков И.Г., Теплов A.A., Перепечин Д.В., Ульянов Р.В.) // Онкология. Национальное руководство. Под редакцией акад. РАМН В.И. Чиссова. М., «Гэотар», 2008, с. 777-788.

7. Рак мочевого пузыря. (Теплов A.A., Русаков И.Г., Перепечин Д.В., Морозов A.A., Ульянов Р.В.) // Руководство по онкологии. Под редакцией акад. РАМН В.И. Чиссова, проф. СЛ. Дарьяловой. М., 2008, с.597-611.

8. Ошибки диагностики и лечения рака мочевого пузыря. (Русаков И.Г., Теплов A.A., Перепечин Д.В., Митина Л.А., Казакевич

B.И.) // Ошибки в клинической онкологии под ред. В.И. Чиссова, А.Х. Трахтенберга. М. Гэотар-медиа, с.551 - 685.

9. Рак мочевого пузыря. (Русаков И.Г., Теплов A.A., Перепечин Д.В., Воробьев Н.В., Болотина JI.B.) // Онкология. Клинические рекомендации. Под ред. В.И. Чиссова, C.JI. Дарьяловой. М. Гэотар-медиа. С 506-539.

10. Ортотопическая пластика мочевого резервуара из петель тонкой кишки. // (Перепечин Д.В.) Материалы 64-й студенческой научно - практической конференции, г. Краснодар, 2003 г., с. 85.

11. Результаты ортотопической пластики мочевого резервуара. (Русаков И.Г., Перепечин Д.В., Теплов A.A.). // Сборник материалов III Конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», Москва, 2004 г., с. 335-336.

12. Способ имплантации мочеточника в мочевой резервуар. (Русаков И.Г., Перепечин Д.В., Теплов A.A.). // Сборник материалов III Конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», Москва, 2004 г., с. 336.

13. Хирургическая реабилитация больных раком мочевого пузыря. (A.A. Теплов, И.Г. Русаков, Д.В. Перепечин) // Съезд онкологов СНГ, г. Минск, Республика Беларусь, с. 241.

14. Ближайшие и отдаленные результаты ортотопической пластики мочевого резервуара. (Перепечин Д.В.) // Материалы 65-й студенческой научно - практической конференции, г. Краснодар, 2004 г. с. 74.

15. Методика формирования мочеточниково-пузырного анастомоза. (Перепечин Д.В.) // Материалы 65-й студенческой научно - практической конференции, г. Краснодар, 2004 г., с. 74-75.

16. Формирование ортотопического мочевого резервуара по оригинальной методике. (Русаков И.Г., Перепечин Д.В., Теплов A.A.) // Юбилейная конференция, посвященная 30-летию Областной клинической больнице им. H.H. Бурденко, Пенза, 2004 г., с. 63.

17. Оригинальная методика деривации мочи после цистэктомии у больных раком мочевого пузыря. (Русаков И.Г., Перепечин Д.В., Теплов A.A.) // Научно-практическая конференция. Нижний Новгород, 2004 г., с. 42-43

18. Оригинальная методика ортотопической пластики мочевого пузыря и формирования мочеточниково-резервуарного анастомоза. (Перепечин Д.В.) // Анналы ФПНПК. Том X. Москва, 2004, с. 60-62.

19. Методика формирования мочевого резервуара из сегмента тонкой кишки. (Русаков И.Г., Перепечин Д.В., Теплов A.A.) // Актуальные вопросы клинической медицины. Материалы конференции ФППОВ ММА И.М. Сеченова, Москва, 2004, с. 153-154.

20. Новый способ формирования мочеточниково-резервуарного анастомоза. (И.Г. Русаков, A.A. Теплов, Д.В. Перепечин) // Материалы конференции «Онкологическая урология: от научных исследований к клинической практике (современные возможности диагностики и лечения опухолей предстательной железы, мочевого пузыря и почки), Москва, 2-4 ноября 2004, с. 167-168.

21. Новый способ пластики мочевого резервуара. (И.Г. Русаков, A.A. Теплов, Д.В. Перепечин). // Материалы конференции «Онкологическая урология: от научных исследований к клинической практике (современные возможности диагностики и лечения опухолей предстательной железы, мочевого пузыря и почки), Москва, 2-4 ноября 2004, с. 168.

22. Пластические операции после цистэктомии. (И.Г. Русаков, A.A. Теплов, Д.В. Перепечин) // Вестник Московского Онкологического Общества // №3, март 2005г., с. 3-4.

23. Пластические операции после цистэктомии. (И.Г. Русаков, A.A. Теплов, Д.В. Перепечин). // Протоколы заседаний московского онкологического общества за 2005г., Москва, 2005, с. 15-16.

24. Реконструктивно-пластические операции при раке мочевого пузыря (Перепечин Д.В., Русаков И.Г., Теплов A.A.) // V Всероссийская конференция молодых ученых в рамках VI съезда онкологов России «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии» г. Ростов-на-Дону, 2005, с. 83-85.

25. Оригинальный ортопическйи мочевой резервуар с клапанным резервуарно-уретральным анастомозом. ((И.Г. Русаков, A.A. Теплов, Д.В. Перепечин).// Актуальные проблемы клинической онкологии, Москва, 2005, с. 126.

26. Новая методика ортотопической пластики мочевого резервуара с клапанным резервуарно-уретральным механизмом. (И.Г. Русаков, A.A. Теплов, Д.В. Перепечин). // Научно-практическая конференция «Диагностика и современные

лечения опухолей нижних мочевых путей», г. Москва, 2005, с.44-46.

27. Рак мочевого пузыря. (И.Г. Русаков, Д.В. Перепечин, A.A. Теплов). // «Медицинский вестник»№7,2006 г., с. 11-12.

28. Адъювантная внутрипузырная химиотерапия химиотерапия веро-митомицином. (Русаков И.Г., Теплов A.A., Перепечин Д.В.) // Онкология сегодня. Успехи иперспективы. Материалы Юбилейной Всероссийкой научно-практической конференции с международным участием, посвященной 60-летию онкологической службы республики Татарстан. Казань. 2006, с. 211-212.

29. Роль цитокиновых препаратов во внутрипузырной адъвантной химиотерапии поверхностного рака мочевого пузыря. (Теплов A.A., Русаков И.Г., Морозов A.A., Перепечин Д.В., Кобзев С.Д., Робустов В.В.) // Онкология сегодня. Успехи и перспективы. Материалы Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 60-летию онкологической службы республики Татарстан. Казань. 2006, с.235-236.

30. Адъювантная внутрипузырная химиотерапия химиотерапия цитокиновыми препаратами (Морозов A.A., Перепечин Д.В., Кобзев С.Д., Робустов В.В.) // «Актуальные проблемы онкоурологии». Материалы Всероссийской школы молодых онкологов. Москва. 2006, с.42-44.

31. Роль митомицина во внутрипузырной адъвантной химиотерапии поверхностного рака мочевого пузыря. (Перепечин Д.В., Морозов A.A.) // «Актуальные проблемы онкоурологии». Материалы Всероссийской школы молодых онкологов. Москва. 2006, с. 50-52.

32. Формирование мочеточниково-резервуарного анастомоза по оригинальной методике (Смирнова С.В., Перепечин Д.В.) // «Актуальные проблемы онкоурологии». Материалы Всероссийской школы молодых онкологов. Москва. 2006, с.57-58.

33. Оригинальный ортотопический мочевой резервуар с клапанный резервуарно-уретральным анастомозом (Перепечин Д.В.) // «Актуальные проблемы онкоурологии». Материалы всероссийской школы молодых онкологов. Москва. 2006, с. 4850.

34. Ортотопический мочевой резервуар из сегмента тонкой кишки (Перепечин Д.В.) // «Актуальные проблемы онкоурологии». Материалы Всероссийской школы молодых онкологов. Москва. 2006, с. 52-53.

35. Онкоурология: современное состояние и перспективы развития. (Русаков И.Г., Перепечин Д.В.) // Медицинский вестник, № 16,2007, с. 10-11.

36. Влияние характера гормональной терапии на качество жизни больных местно-распространенным и генерализованным раком предстательной железы. (Жернов A.A., Дворниченко В.В., Перепечин Д.В., Ковалев Е.В.) // Российский онкологический журнал № 5, 2007г., с. 39-42.

37. Адъювантная внутрипузырная химиотерапия поверхностного рака мочевого пузыря. (И.Г. Русаков, A.A. Быстров, A.A. Теплов, Д.В. Перепечин). Онкоурология, № 3, 2007, с. 43-45.

38. Функциональные результаты ортотопической пластики мочевого пузыря у больных после лучевой терапии. (Русаков И.Г., Теплов A.A., Перепечин Д.В., Сидоров Д.В.) Материалы научно-практической конференции, посвященной 20-летию клинического госпиталя ГУВД г. Москвы, апрель 2009 г., с. 163.164.

39. Хирургическая реабилитация больных раком мочевого пузыря после радикальной цистэктомии. (И.Г. Русаков, A.A. Теплов, Д.В. Перепечин, Д.В., Сидоров Д.В.) Материалы научно-практической конференции, посвященной 20-летию

. клинического госпиталя ГУВД г. Москвы, апрель 2009 г., с. 164165.

40. Хирургическая реабилитация больных раком мочевого пузыря путем формирования идеального кондуита. (Теплов A.A., Перепечин Д.В., Гончаров А.Н., Сидоров Д.В.) // Российский онкологический журнал, № 4,2009 г., с. 18-21.

41. Хирургическая реабилитация больных раком мочевого пузыря. (Русаков И.Г., Теплов A.A., Перепечин Д.В., Сидоров Д.В.) Российский онкологический журнал. № 6,2009 г., с. 22-26.

42. Современные подходы к хирургической реабилитации больных раком мочевого пузыря. (Русаков И.Г., Теплов A.A., Перепечин Д.В., Сидоров Д.В.) // Онкохирургия. № 3, 2009 г., с. 31-34.

Подписано в печать:

18.08.2009

Заказ № 2379 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность темы

Лечение рака мочевого пузыря (РМП) является актуальной проблемой современной онкоурологии, что обусловлено высокой заболеваемостью с тенденцией к постоянному росту, широкой распространенностью заболевания, длительностью и сложностью лечения, высоким процентом инвалидизации [21, 123,126].

Число больных в России с впервые выявленным диагнозом РМП в 2008 г. составило 10042 мужчины и 2679 женщин. Средний возраст заболевших - 67,1 года. Прирост заболеваемости за 10 лет - 22,57%, при среднегодовом приросте - 2,06% [12].

Цистэктомия является радикальным хирургическим способом лечения рака мочевого пузыря [1,69,123]. После подобных операций важной проблемой становится медицинская и социальная реабилитация больных [11,71]. Каждого больного, которому планируется выполнение цистэктомии, рассматривают как кандидата для ортотопической пластики мочевого пузыря, позволяющей восстановить мочеиспускание через естественные мочевые пути. В случае невозможности ее выполнения используются альтернативные методы отведения мочи. Применение различных пластических операций для деривации мочи развивалось в течение нескольких десятилетий. В настоящее время наиболее распространенным пластическим материалом является изолированный сегмент тонкой кишки [21, 84, 102, 125]. Создание ортотопического мочевого резервуара позволяет достичь мочеиспускания по нативной уретре и, как следствие, - создать условия для улучшения качества жизни больного [6,9,11,19,23,47,125,68].

Выполнение ортотопической пластики мочевого пузыря сопряжено с рядом осложнений. Наибольшую проблему представляет недержание мочи. Проблема профилактики и лечения дневного и ночного недержания мочи после цистэктомии, несмотря на большое количество исследований, остается актуальной [14,22,121]. Далеко не решенной проблемой остается большое количество ранних и, особенно, поздних осложнений после пластики мочевого пузыря, не разработана система динамического наблюдения за данной категорией больных, профилактики поздних осложнений. Часть пациентов умирает не от прогрессирования опухолевого процесса, а от осложнений, связанных с различными вариантами отведения (деривации) мочи.

Предложено много видов пластического замещения мочевого пузыря [3,8,15,47,66,124]. Каждый из них имеет незначительные преимущества относительно других по результатам удержания мочи. Частота ранних и поздних послеоперационных осложнений достигает 3-30%, что требует •дальнейшего поиска путей профилактики и лечения осложнений [7,33,34].

Предложенные антирефлюксные методики формирования мочеточниково-резервуарного анастомоза позволяют снизить частоту развития осложнений, однако для расширенного мочеточника остается высокий процент осложнений (30-50%). Важной проблемой является образование стриктур в зоне анастомозов, что приводит к гидронефротической трансформации, нарушению паренхиматозно-выделительной функции, способствует развитию пиелонефрита, конкрементообразования, почечной недостаточности [30]. Поиск новых путей профилактики развития осложнений при формировании данных анастомозов требует дополнительных исследований в этой области [10,30,113,122,144].

В Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А. Герцена были разработаны две оригинальные методики ортотопической пластики мочевого резервуара у больных РМП [26,28,32], методика формирования тонкокишечного илеального кондуита на удлиненной петле [32] и методика имплантации мочеточника в мочевой резервуар [27,32]. Данные методики внедрены в клинику, накоплен значительный клинический материал, позволяющий оценить непосредственные, ранние и отдаленные результаты отведения мочи, разработать систему мер профилактики осложнений как на этапе хирургического лечения, так и на различных этапах динамического наблюдения за больными после цистэктомии, что обусловливает актуальность данной темы.

Цель исследования

Улучшение результатов хирургического лечения и качества жизни больных раком мочевого пузыря путем разработки новых способов отведения мочи после цистэктомии.

Задачи

1. Оценить ближайшие и отдаленные результаты цистэктомии с ортотопической пластикой мочевого пузыря сегментом тонкой кишки с клапанным резервуарно-уретральным анастомозом.

2. Провести сравнительную оценку ближайших и отдаленных результатов цистэктомии с ортотопической пластикой мочевого пузыря сегментом тонкой кишки: с вертикальным резервуаром (методика МНИОИ им. П.А. Герцена) и сферическим резервуаром с дополнительной петлей (методика Штудера (Studer). Разработать показания к данным видам оперативного вмешательства.

3. Оценить ближайшие и отдаленные результаты цистэктомии с формированием тонкокишечного кондуита на удлиненной петле по методике МНИОИ им. П.А. Герцена и провести сравнительный анализ с результатами методики отведения мочи на переднюю брюшную стенку по Брикеру (Bricker). Разработать показания к данным видам оперативного вмешательства.

4. Оценить ближайшие и отдаленные результаты цистэктомии с уретеро-уретероанастомозом и формированием единой уретерокутанеостомы и провести сравнительный анализ с результатами двухсторонней уретерокутанеостомии и операции формирования илеального кондуита.

5. Оценить ближайшие и отдаленные результаты мочеточнико-резервуарного анастомоза, сформированного по методике МНИОИ им. П.А. Герцена и провести сравнительный анализ с другими методиками формирования данного вида анастомоза.

Научная новизна

Разработана оригинальная методика формирования вертикального ортотопического мочевого пузыря с клапанным уретрально-резервуарным механизмом, оценены ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с использованием данной методики, разработана система мер профилактики и лечения осложнений.

Впервые проведена сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов цистэктомии с формированием ортотопического мочевого пузыря с вертикальным расположением резервуара и сферического резервуара с дополнительной петлей по Штудеру (Studer). Разработаны показания к данным видам оперативного вмешательства.

Впервые проведена сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов цистэктомии с различными видами отведения мочи на переднюю брюшную стенку у больных раком мочевого пузыря, разработаны показания к данным видам отведения мочи.

Положения, выносимые на защиту

1. Наибольшее значение в медико-социальной реабилитации больных РМП после цистэктомии с ортотопической кишечной пластикой имеет состояние дневной и ночной удерживающей функции мочевого пузыря. Разработанный новый метод формирования тонкокишечного ортотопического мочевого резервуара с клапанным резервуарно-уретральным анастомозом позволил улучшить показатели медико-социальной реабилитации данной группы больных.

2. Проведенный сравнительный анализ ближайших и отдаленных функциональных результатов ортотопической пластики по методу МНИОИ им. П.А. Герцена и по методу Studer позволил выявить определенные преимущества предложенных методов формирования мочевого пузыря и выработать показания к каждому из них.

3. Предложен альтернативный вариант отведения мочи на переднюю брюшную стенку у больных РМП после цистэктомии с использованием единой уретерокутанеостомы. Разработаны показания к использованию различных вариантов деривации мочи на переднюю брюшную стенку.

4. Формирование илеального кондуита на удлиненной петле позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений по сравнению с операцией Брикера.

5. Использование тоннельного анастомоза по методике МНИОИ позволяет снизить частоту основных осложнений по сравнению с методикой Camey-Le Due.

Практическая значимость работы

Разработанный метод формирования ортотопического мочевого резервуара с клапанным резервуарно-уретральным механизмом позволил, сохранив удовлетворительное мочеиспускание в дневное время, улучшить показатели ночного удержания мочи.

Формирование идеального кондуита на удлиненной петле позволило снизить частоту послеоперационных осложнений по сравнению с операцией Брикера.

Разработанный в МНИОИ им. П.А. Герцена метод формирования мочеточниково-резервуарного анастомоза позволил снизить частоту ранних и поздних осложнений, имеющих место после формирования подобного рода тоннельных анастомозов, что позволяет использовать данный анастомоз при операциях на мочевом пузыре и нижней 1/3 мочеточника^ преимущественно при расширенном мочеточнике.

Реализация результатов исследования

По теме диссертационной работы опубликовано 42 научных работы, из них 4 статьи в рецензируемых журналах и изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Получено 2 патента на изобретение:

1. Патент РФ на изобретение №2264790 «Способ формирования ортотопического мочевого резервуара» от 27.11.2005 г. Авторы: Русаков И.Г., Теплов А.А., Перепечин Д.В.

2. Патент РФ на изобретение № 2290092 «Способ формирования ортотопического мочевого пузыря» от 27.12.2006 г. Авторы: Чиссов В.И., Русаков И.Г., Теплов А.А., Перепечин Д.В.

Зарегистрированы по теме диссертационной работы 2 учебно-методические работы (медицинские технологии):

1. Метод формирования мочевого резервуара у больных после цистэктомии. (Русаков И.Г., Теплов А.А., Перепечин Д.В., Ульянов Р.В., Смирнова С.В.). Медицинская технология. Регистрационное удостоверение № ФС-2006/122-У от 06 июня 2006 г.

2. Способ формирования мочевого пузыря. (Русаков И.Г., Теплов А.А., Перепечин Д.В., Сидоров Д.В.). Медицинская технология. Регистрационное удостоверение № ФС-2007/148 от 31 июня 2007 г.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на 64-й студенческой научно-практической конференции (г. Краснодар, 2003 г.), 1010-м заседании Московского общества урологов (г. Москва, 2003 г.), научно-практической конференции в Клинике нефрологии, терапии и профессиональных заболеваний им. Е.М. Тареева (Москва, 2003 г.), III конференции молодых ученых «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2004 г.), научной конференции факультета подготовки научно-педагогических кадров ММА им. И.М. Сеченова (Москва, 2004 г.), заседании Московского общества онкологов (Москва, 2005 г.), V всероссийской конференции молодых ученых в рамках VI съезда онкологов России «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии» (Ростов-на-Дону, 2005 г.), научно-практической конференции «Диагностика и современные методы лечения опухолей нижних мочевых путей» (Москва, 2005 г.), семинаре «Новое в онкологии» в рамках конференции «Татьянин день-2008» (Москва, 2008 г.), международном съезде онкохирургов (г. Краснодар, 2008 г.), на научнопрактической конференции, посвященной 20-летию клинического госпиталя ГУВД г. Москвы (г. Москва, 2009 г.).

Апробация работы состоялась на межотделенческой конференции ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» 08 мая 2009 г.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста, содержит 51 таблицу, 19 рисунков, в список литературы включено 139 научных источников (из них - 34 - отечественных, 105 - зарубежных).

ВЫВОДЫ

1. Разработана оригинальная методика формирования вертикального ортотопического мочевого пузыря с клапанным механизмом, позволившая улучшить показатели хирургической реабилитации больных после цистэктомии, достоверно улучшить показатели ночного удержания мочи по сравнению с мочевым пузырем без клапанного механизма.

2. Разработанный метод формирования вертикального ортотопического мочевого пузыря из сегмента подвздошной кишки позволил достичь высокого уровня показателей дневной и ночной удерживающей функции мочевого резервуара у 92,8±3,5% и 88,2±4,4% больных, соответственно, в сравнении с методикой формирования сферического ортотопического мочевого пузыря с дополнительной петлей по Studer, где данные показатели выявлены у 88,8±11,1% и 73,3±11,8% больных, соответственно (р>0,05).

3. Характер и частота ранних и поздних послеоперационных осложнений у больных после цистэктомии с вертикальным и со сферическим ортотопическим мочевым пузырем статистически достоверно не отличались, однако частота снижения паренхиматозно-выделительной функции почек в группе больных со сферическим мочевым резервуаром по Studer статистически достоверно выше 26,3±10,1% (в сравнении с 5,4±3,0% (р<0,05)) и обусловлено особенностями формирования мочеточнико-резервуарных анастомозов в данной группе больных, что позволяет использовать методику формирования вертикального мочевого резервуара у больных с нарушенной функцией почек.

4. Применение методики формирования тонкокишечного резервуара на удлиненной петле с оформлением уростомы на передней брюшной стенке позволило статистически достоверно снизить частоту послеоперационных осложнений по сравнению с операцией Брикера: 11,4±4,8% и 34,5±8,8%, соответственно (р<0,05). Показанием для использования данной методики является отведение мочи у больных с высокой резекцией обоих мочеточников и при высоком риске развития лимфореи в послеоперационном периоде (расширенная лимфаденэктомия, наличие в анамнезе операций на органах малого таза или лучевой терапии на область малого таза).

5. При выборе метода наружного отведения мочи у больных РМП после цистэктомии состояние паренхиматозно-выделительной функции почек является определяющим. Формирование уретеро-уретероанастомоза с оформлением единой уретерокутанеостомы показано при начальной и средней степени нарушения паренхиматозно-выделительной функции одной из почек при сохранной функции контрлатеральной почки, а также при короткой культе одного из резецированных мочеточников.

6. Применение тоннельной методики имплантации мочеточников при различных видах пластики мочевого пузыря у больных раком мочевого пузыря позволило снизить частоту таких осложнений, как резервуарно-мочеточниковый рефлюкс, стриктура анастомоза и конкрементообразование по сравнению с широко используемой методикой имплантации мочеточника по Camey-Le Due с 28,9±7,4% до 8,9±3,0% (р<0,05), что делает целесообразным применение разработанной методики при ортотопической пластике мочевого пузыря с высоким уровнем внутрирезервуарного давления и нарушенной почечной функцией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выведение мочеточниковых стентов на переднюю брюшную стенку у больных с ортотопическим мочевым резервуаром позволяет осуществлять раздельный контроль за функцией правого и левого мочеточников, исключает необходимость ретроградного введения антисептических растворов через уретральный катетер, способствует их адекватной асептической обработке, позволяет учитывать все порции мочи, выделенной пациентом, а также исключить ее потери через уретру помимо мочевого катетера.

2. Использование внепросветных швов исключает впоследствии опасность камнеобразования в мочевом резервуаре.

3. Разработанная методика ортотопического мочевого резервуара позволяет перевести сформированный резервуар с зоной мочеточниковых анастомозов во внебрюшинное расположение, что приводит к снижению риска развития несостоятельности мочеточнико-резервуарного анастомоза за счет дополнительной перитонизации зоны анастомозов, является сдерживающим фактором в избыточном увеличении объема мочевого резервуара при нарушениях мочеиспускания через мочеиспускательный канал (при развитии воспалительного процесса или стриктуры в зоне резервуарно-уретрального анастомоза).

4. Профилактикой избыточного увеличения в объеме ортотопического мочевого резервуара является его периодическая катетеризация на протяжении длительного наблюдения за больными, особенно в сроки после 24 мес. наблюдения, когда увеличивается риск развития стриктуры резервуарно-уретрального анастомоза.

5. Методика уретеро-уретероанастомоза с оформлением единой уретерокутанеостомы позволяет улучшить показатели качества жизни больных за счет отсутствия дополнительной уростомы, необходимости ношения дополнительного мочеприемника, дополнительного гигиенического ухода за второй уростомой.

6. Развитие несостоятельности резервуарно-уретрального анастомоза у больных после ортотопической пластики мочевого резервуара не требует повторного хирургического вмешательства, для лечения данного осложнения должны применяться средства малоинвазивной хирургии путем дренирования затека в малом тазу и постепенным закрытием свища, поддержанием адекватного оттока мочи из резервуара по мочевому катетеру и уменьшением диаметра дренажа в области свищевого отверстия.

7. Для оценки функционального состояния мочевого резервуара и функции мочеиспускания необходимо сопоставление как объективных показателей, так и данных субъективной оценки пациентом по результатам опроса, что позволяет получить истинную картину состояния мочеиспускания в разные периоды после операции.