Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическая коррекция рубцовых деформаций молочных желез с применением полимерных материалов

РГо ОД 2 1ЯЭ7

На правах рукописи

ЮСУПОВ Саид-Ибрагим Дошалович

ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ РУБЦОВЫХ ДЕФОРМАЦИЙ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ С ПРИМЕНЕНИЕМ ПОЛИМЕРНЫХ МАТЕРИАЛОВ

14.00.27 — Хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1997

На правах рукописи

ЮСУПОВ Саид-Ибрагим Дошалович

ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ РУБЦОВЫХ ДЕФОРМАЦИЙ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ С ПРИМЕНЕНИЕМ ПОЛИМЕРНЫХ МАТЕРИАЛОВ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -1997

Работа выполнена в Институте хирургии им.А.В.Вишневского Российской АМН

Научный руководитель:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор АДАМЯН АЛ.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ЛУКОМСКИЙ Г.И. член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор МИЛАНОВ Н.О.

Ведущая организация: Московский медицинский стоматологический институт им. Н.А.Семашко

Защита состоится 1997г. в _часов

на заседании Диссертационного совета Д.001.19.01. в Институте хирургии им.А.В.Вишневского Российской АМН.

Адрес: 113811, Москва, Б.Серпуховская ул., 27.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института хирургии им.А.В.Вишневского Российской АМН.

Автореферат разослан 1997г.

Ученый секретарь диссертационного совета, Кандидат медицинских наук

ШУЛЬГИНА Н.М.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Среди проблем реконструктивно-восстановительной хирургии вопросы пластики молочных желез при их рубцовой деформации приобретают в настоящее время особую актуальность.

Свидетельством тому являются данные отечественных и зарубежных авторов, отмечающих увеличение контингента больных с Рубцовыми деформациями молочных желез, обращающихся за помощью. Этому способствует бурное за последние годы развитие пластической хирургии, расширение типов и объемов оперативных вмешательств, а также повышение уровня эстетических запросов личности (М.И.Кузин, И.И.Кольгуненко, 1981; Т.А.Шамурадов, 1985; Я.Золтан, 1989; И.О.Кудайбергенова, 1994). Приобретенные дефекты молочных желез, особенно у женщин молодого и среднего возраста, приводят к заметным изменениям психосоматического статуса, чреватых развитием различных заболеваний (неврозы, стенокардия, гипертония и др.), часто инвалидизирующих их.

Поэтому, проблемы медицинской реабилитации, в том числе и хирургическое решение вопроса у этой категории больных, приобретают чрезвычайную важность (Т.А.Шамурадов, 1985; Ю.В.Ромашов, 1985; [..Меуег е! а1„ 1987; Р.Эоггепйпо а1., 1988; Т.Ю.Марилова, 1990; И.О.Кудайбергенова, 1994).

В настоящее время созданы эндопротезы из различных материалов, отвечающие современным требованиям, предъявляемым к имплантатам (Р.Вегппо е1 а1., 1986; Я.Золтан,1989; П.В.Сарыгин, 1994; А.А.Адамян, 1994; И.О.Кудайбергенова, 1994; ). В то же время, мнения хирургов о различных эндопротезах весьма противоречивы, как с позиции выбора полимерного материала, так и выбора типа эндопротеза (А.А.Вишневский, 1980; О.Азр1ипс1, 1984; СХ.Рискей е1 а1., 1987; Ь.СуШеН, 1989; КАЛ^сЬ е1а1„ 1989).

Таким образом, проблемы совершенствования методов хирургического лечения рубцовой деформации молочных желез, уточнение показаний к различным методам оперативного лечения, а также к применению различных типов эндопротезов являются на современном этапе чрезвычайно актуальными, требующими разрешения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшение результатов пластических операций на молочных железах при рубцовой деформации с использованием современных полимерных материалов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить клинико-топографические особенности рубцовых деформаций молочных желез.

2. Разработать систему оценки рубцовых деформаций молочных желез с учетом топических особенностей, степени деформации молочных желез и распространенности рубцов.

3. Разработать хирургическую тактику и доступы для имплантации эндопротезов с учетом распространенности процесса.

4. Разработать комбинированные операции при сопутствующей постлактационной инволюции и других изменениях молочных желез.

5. Разработать меры профилактики возможных послеоперационных осложнений.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе впервые проведена систематизация рубцовых деформаций молочных желез различной этиологии, изучены возможности применения различных пластических материалов для

коррекции контуров и объема, а также выработаны показания и противопоказания к их применению. Разработаны оперативные вмешательства с использованием различных эндопротезов и меры профилактики инфекционных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

На основании проведенных исследований всесторонне изучена клиническая картина Рубцовых деформаций молочных желез. Выявлены основные варианты Рубцовых деформаций, обусловленные различными причинными факторами. На основании разработанной системы оценки Рубцовых деформаций молочных желез уточнены показания к различным типам оперативных вмешательств с применением различных эндопротезов.

Определены возможные послеоперационные осложнения, разработаны меры их профилактики и лечения.

Материалы работы позволяют расширить клиническое применение различных эндопротезов, улучшить результаты хирургического лечения больных с Рубцовыми деформациями молочных желез.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Основные положения и материалы диссертации внедрены в клиническую практику отделения пластической хирургии Института хирургии им.A.B.Вишневского РАМН.

Апробация диссертации состоялась на объединенной научной конференции Государтственного Центра перевязочных, шовных и полимерных материалов в хирургии и отделения восстановительной и пластической хирургии Института хирургии им.А.В.Вишневского РАМН 30 декабря 1996г.

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, изложена на //^страницах машинописного текста, содержит /9 таблиц и 6*<Р иллюстраций. Библиографический указатель включает £0 отечественных и «¿^иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Основу работы составили наблюдения над 50 больными с Рубцовыми деформациями молочных желез, находившимися на стационарном лечении в Институте хирургии им.А.В.Вишневского Российской АМН с 1986 по 1996гг., которым выполнено 76 оперативных вмешательств. Возраст больных колебался от 15 до 56 лет, в среднем составлял 31 год. Распределение больных в зависимости от причинного фактора приведено в табл.1.

Хотя основной контингент больных составили лица после перенесенного мастита и пластических операций на молочных железах (33 пациентки), наиболее сложными в плане клинических проявлений и хирургической реабилитации оказались лица, перенесшие операции в раннем детстве в зоне молочной железы или оперированные по поводу мастита новорожденных.

Выраженность и распространенность процесса, изменения прилежащих тканей значительно усложняли исходную ситуацию.

У 14 больных поражение молочной железы было правосторонним, у 17 левосторонним и у 19 имело место двустороннее поражение молочных желез.

При планировании операции и в ходе ее выполнения хирургу приходится решать ряд проблем, связанных с определением доступа

Таблица 1

Распределение больных с Рубцовыми деформациями молочных желез в зависимости от причинного фактора

Причина рубцовой деформации Количество больных

Операции по поводу мастита 16

Операции по поводу мастита новорожденных, осложненного флегмоной передней грудной стенки 4

Пластические операции на молочной железе 17

Операции в зоне молочной железы в период детства 5

Операции по поводу фиброзно-кистозной мастопатии 4

Операции по поводу фиброаденомы молочной железы 2

Операции по поводу флегмоны передней грудной стенки 1

Радикальная мастзктомия по поводу неонкологических заболеваний 1

Всего 50

при формировании ложа для эндопротеза молочной железы, выбором метода компенсации дефицита мягких тканей и необходимостью ликвидации асимметрии.

В работах, касающихся маммопластических операций при Рубцовых деформациях, указанные моменты не находят должного отражения, в связи с чем, порой, трудно представить причину выбора хирургом того или иного оперативного вмешательства. С учетом этого, с целью систематизации многообразной по поражению Рубцовыми деформациями группы больных нами предложена система

классификации рубцовых деформаций молочных желез "ОРС", где "О" обозначает изменение объема молочной железы, "Р" - рубцовые изменения, "С" - состояние сосково-ареолярного комплекса. Каждый из указанных показателей характеризуется различными градациями, имеющими цифровое обозначение от 0 до 3.

Наряду с этим, для удобства мы выделяем три степени рубцовой деформации молочных желез, которые соответствуют максимальной цифре градаций одного из показателей приведенной системы.

Ценность предложенной системы заключается в том, что она довольно полно отражает характер, выраженность и распространенность Рубцовых изменений молочных желез, что чрезвычайно важно для выбора оптимального для данной больной оперативного вмешательства.

Клиническая картина рубцовых деформаций молочных желез складывается прежде всего из изменений контуров и объема как самой молочной железы, так и формы и расположения сосково-ареолярного комплекса.

Выраженность рубцовой деформации молочных желез была различной.

У 14 больных рубцовый процесс охватывал 1 квадрант, у 23 - 2 квадранта, у 4 больных - 3 квадранта и у 9 больных отмечалось тотальное поражение молочной железы (рис.1).

У ряда пациенток (10 больных) рубцовая деформация молочных желез имела место на фоне постлактационной инволюции, в некоторых случаях, сопровождающейся мастоптозом (5 наблюдений), микромастией (7 больных) и у одной пациентки - гипертрофией молочных желез.

Уточнение перечисленных факторов чрезвычайно важно, т.к. тактика коррекции деформации железы у этих больных должна быть комплексной, с учетом особенностей клинической ситуации.

Согласно разработанной нами классификации, рубцовый процесс (показатель "Р") у подавляющего большинства больных (у 41 из 50) был достаточно выраженным и распространенным, т.е. соответствовал

□ 1 квадрат ■ 2 квадрант

□ 3 квадранта

□ тотальное поражение

Рис. 1. Распределение больных по объему поражения молочных желез.

градациям Р2 и Рз.

У 22 пациенток рубцы молочных желез были единичные и у 28 -множественные. В 4 наблюдениях имели место гипертрофические рубцы.

Разнообразие и нестандартность Рубцовых поражений молочных желез требовали индивидуального подхода к каждой больной. При клинической оценке ситуации обращали внимание на количество, характер, расположение и направление рубцов кожи, глубину поражения и степень распространенности их в подлежащие ткани.

При выборе оперативного вмешательства учитывали также, что рубцовый процесс в области молочных желез сопровождается различной степени выраженности изменениями в прилежащих тканях: слабое развитие подкожной клетчатки, утолщение фасций, гипотрофия большой грудной мышцы, вовлечение в рубцовый процесс мелких сосудов пораженной зоны.

Рубцы, соответствующие по классификации градациям Ро и Рь при расположении вне зоны вмешательства иссекли только при

изъявлении такого желания пациенткой. Иссечение рубцов, соответствующих градациям Рг и Р3, считали обязательным, т.к. в противном случае невозможно добиться хороших эстетических результатов.

При наличии единичного рубца, подлежащего иссечению, считали оптимальным его иссечение с использованием образовавшейся раны в качестве оперативного доступа для эндопротезирования, но только в случаях, когда он позволял адекватно выполнить поставленные задачи.

При наличии множественных рубцов в качестве операционного доступа использовали наиболее "удобный" из них. Остальные рубцы, подлежащие иссечению, устраняли в ходе операции или в последующие этапы пластики.

Раны, образовавшиеся при иссечении рубцов, были использованы в качестве доступа у 25 больных. Если оперативное лечение больных предполагало несколько этапов, то в ходе каждой операции иссекали часть рубцов, подлежащих устранению.

Рубцы иссекали в пределах здоровых тканей, что важно с позиций профилактики прорезывания швов в послеоперационном периоде и развития воспалительных изменений в ране. Также считали обязательным максимальное иссечение подлежащих рубцовоизмененных тканей, часто являющихся причиной недоразвития и деформации молочных желез и приводящих в последующем к воспалительным осложнениям.

С целью хирургической коррекции объема и формы молочных желез при рубцовых деформациях нами использованы изделия из двух видов аллопластических материалов: силиконовые и гидрогелевые маммарные эндопротезы. В качестве временных имплантатов для локального растяжения кожи и мягких тканей применяли также силиконовые экспандеры.

Выбор типа эндопротеза во многом зависел от характера рубцового процесса. При распространенных рубцах кожи и подкожной клетчатки

считали целесообразным применение гидрогелевых эндопротезов (11 больных). Гидрогелевые эндопротезы чаще использовали в биологически активном варианте, когда имплантаты пропитаны раствором антибиотика с целью профилактики послеоперационных воспалительных осложнений. Подобное решение проблемы оказалось весьма эффективным.

Потерю объема молочных желез той или иной степени выраженности мы наблюдали у 34 из наших пациенток, которым выполнено 53 оперативных вмешательства. У 19 пациенток деформация молочных желез устранена одномоментно, у 11- в 2 этапа и у 4 - в 3 этапа.

Больные с 1-й степенью потери объема желез (7 наблюдений) особых сложностей в плане восстановления железы не представляли, т.к. имеющийся резерв покровных тканей и локальный характер рубцового процесса позволял одномоментно выполнить увеличивающую маммопластику эндопротезированием как достаточное вмешательство для достижения необходимого контурного и объемного эффекта.

В случаях больших размеров контрлатеральной молочной железы выполняли редукционную маммопластику здоровой молочной железы.

Оперативное лечение больных с потерей объема желез 02 (18 пациенток) во многих случаях не ограничивали иссечением рубцов и увеличивающей маммопластикой эндопротезированием, а дополняли различными хирургическими методиками вплоть до использования перемещенных кожно-мышечных лоскутов.

При достаточной сохранности ткани молочной железы применяли тканевое растяжение экспандерами, позволяющее не прибегать к использованию кожно-мышечных лоскутов (3 наблюдения).

Больные с максимальной потерей объема молочных желез (Оз - 10 пациенток) оказались наиболее сложными с позиции реабилитационных мероприятий, т.к. имевшее место тотальное или субтотальное отсутствие молочной железы на фоне выраженного рубцового процесса кожи и подкожной клетчатки, Нередко с переходом на переднюю грудную стенку,

деформация или отсутствие сосково-ареолярного комплекса диктовали необходимость многоэтапного подхода к хирургическому лечению с применением различных вариантов эндопротезирования, порой, в сочетании с перемещением кожно-мышечных лоскутов.

В случаях полного отсутствия одной молочной железы и множественных, грубых, деформирующих рубцов передней грудной стенки (у 3 пациенток), восстановление объема утраченной железы стало возможным с помощью нижнего абдоминального лоскута на прямых мышцах живота (1 больная) и торако-дорзального лоскута в сочетании с эндопротезированием (2 больных).

Таким образом, характер и объем оперативных пособий и многоэтапный подход к их выполнению у пациенток с Ш-й степенью рубцовой деформации молочных желез, несомненно, выделяют эту группу как наиболее сложную среди изучаемого контингента больных. Главным усложняющим ситуацию фактором является потеря большого объема ткани железы.

Разные тактические подходы и объемы вмешательств, различные сроки реабилитации каждой из рассмотренных групп больных демонстрируют обоснованность классификации рубцовых деформаций молочных желез, облегчающей выбор оптимального оперативного вмешательства, позволяющего добиться лучшего контурного и эстетического эффекта.

Пластика сосково-ареолярных комплексов является важным звеном в реконструктивно-восстановительных операциях на молочных железах, т.к. их деформация или диспозиция негативно сказывается на эстетическом эффекте восстановленной железы, а отсутствие -полностью нейтрализует достигнутый контурный результат.

У большинства наших пациенток (27 больных) никаких изменений в зоне сосково-ареолярных комплексов не наблюдали. Это объясняется тем, что при любых оперативных вмешательствах, будь то в

грудничковом или в зрелом возрасте хирурги избегали повреждения ареолярной зоны с целью сохранения целостности протоков.

Среди пациенток с изменениями сосково-ареолярного комплекса чаще (у 12 больных) имела место деформация ареолы, сводящаяся в основном к наличию грубого рубца, нарушающего ее контуры (С1). В этих случаях коррекция сосково-ареолярных комплексов заключалась в иссечении послеоперационного рубца в области ареолы и наложении на рану отдельных узловых швов мононитью (5\0) на атравматической игле.

При разных диаметрах ареол симметрию восстанавливали циркулярной деэпителизацией ареолы большего диаметра с последующим сшиванием краев раны по периметру ареолы (4 наблюдения).

Деформацию сосково-ареолярных комплексов, соответствующую по классификации параметру "Сг" наблюдали лишь у 1 пациентки. У этой больной сосково-ареолярный комплекс был восстановлен с помощью местных тканей.

Значительно чаще (10 пациенток) встречали больных с Ш-й степенью деформации сосково-ареолярных комплексов (Сз). Восстановительные операции у этой группы больных были весьма сложными, т.к. у подавляющего большинства помимо коррекции сосково-ареолярных комплексов предполагали реконструкцию или восстановление объема молочной железы.

У 2 из 10 пациенток в результате перенесенных операций помимо рубцовой деформации молочных желез имела место дистопия сосково-ареолярных комплексов и асимметрия ареол, обусловленная разными диаметрами (С3). Хирургическая коррекция при таких изменениях на конечном этапе была направлена на репозицию сосково-ареолярных комплексов: при односторонней дистопии с учетом расположения сосково-ареолярного комплекса здоровой железы, при двусторонней -согласно классическим размерам.

Восстановление сосково-ареолярного комплекса трансплантатами из отдаленных зон было выполнено у 5 пациенток. Во всех наблюдениях трансплантат ареолы был взят с внутренней поверхности бедра, а трансплантат соска - из малой половой губы.

В условиях широкой вариабельности Рубцовых изменений, степени сохранности железистой ткани, нарушений формы и объема молочных желез, наличия дремлющей инфекции в рубцовых тканях особое значение в предоперационном планировании приобретает выбор типа эндопротеза, оптимального применительно к данной конкретной ситуации.

В подавляющем большинстве наблюдений мы применяли силиконовые (у 33 больных) и только у 11 пациенток были использованы гидрогелевые эндопротезы. Кроме восполнения утраченного объема железы, применение силиконовых двухкомпонентных эндопротезов позволяло достичь консистенции естественных тканей молочных желез, что несомненно выдвигало их на первый план в выборе типа имплантэта.

При односторонних рубцовых процессах размер эндопротеза подбирали по размерам здоровой молочной железы с учетом объема сохранившейся ткани пораженной железы. В случаях, когда ощущалась нехватка кожи с целью достижения желаемого контура эндопротезироеанием и исключения перерастяжения покровных тканей предварительно добивались растяжения кожи и мягких тканей до необходимых размеров с помощью силиконовых экспандеров (7 наблюдений).

Немаловажное значение имеет правильный подбор размеров эндопротезов, особенно у больных, у которых помимо рубцовой деформации имеется объемная асимметрия молочных желез.

Имплантация различных по весу и форме силиконовых эндопротезов с учетом характера рубцового поражения и степени объемной асимметрии у большинства больных позволила одновременно решить проблему пластики пораженных желез и добиться хороших

эстетических результатов. У части пациенток с исходно высоким риском развития ряда ранних (воспаление, гематомы) и поздних (констриктивный фиброз) послеоперационных осложнений считали целесообразным применение гидрогелевых эндопротезов.

К достоинствам гидрогелевых эндопротезов относится их возможность быть биологически активными носителями различных, в том числе антибактериальных лекарственных средств, что предотвращает развитие воспалительных процессов в рубцово-измененной оперированной железе. Формоустойчивость во времени способствует разглаживанию рубцов над эндопротезом, а главное исключает риск возникновения констриктивного фиброза, что чрезвычайно важно для рассматриваемого контингента больных. К достоинствам гидрогелевых эндопротезов следует отнести также и возможность моделирования эндопротеза во время операции. К сожалению большая по сравнению с силиконовыми эндопротезами плотность ограничивает их использование лишь ситуациями, когда положительные свойства гидрогелевых протезов выступают на первый план с позиций достижения целей предполагаемого вмешательства.

Пациентки с Рубцовыми деформациями на фоне других патологических состояний молочных желез - постлактационная инволюция молочных желез, мастоптоз, микромастия, гипертрофия или различные их сочетания, сами по себе требующие специальных корригирующих операций - представляют особый интерес с позиций выбора хирургической тактики, позволяющей достичь хороших результатов как при рубцовых деформациях, так и сопутствующих изменениях молочных желез.

В предоперационном планировании, с эстетической точки зрения, к операциям такого рода мы предъявляли следующие основные требования: восстановление естественной сферической, а точнее каплевидной формы железы с центральным расположением соска и удержание ее в правильной анатомо-топографической позиции.

Нами оперировано 18 пациенток с различными видами сопутствующих патологических состояний молочных желез, которым выполнено 29 оперативных вмешательств, направленных как на устранение рубцовых деформаций, так и на коррекцию сопутствующих патологических состояний.

При сочетании рубцовой деформации с микромастией и в невыраженных случаях постлактационной инволюции прибегали к увеличивающей маммопластике эндопротезированием, как к самостоятельному методу коррекции. При выраженных инволютивных изменениях тканей молочных желез имплантация эндолротезов сама по себе не позволяет достигнуть хороших эстетических результатов, т.к. остаются нерешенными проблемы "избытка" кожи и фиксации паренхимы молочных желез в должной анатомо-топографической позиции. В таких случаях комбинировали увеличивающую маммопластику силиконовыми эндопротезами с верхней ретромаммарной и дермальной мастопексией (у 2 больных).

Птоз молочных желез на фоне их рубцовой деформации имел место у 5 пациенток (I-II степень). У одной из них опущение здоровой железы сочеталась с ее гипертрофией, а у другой обе молочные железы были в состоянии птоза. При планировании оперативных вмешательств у этих больных учитывали следующие моменты:

- выраженность имеющихся изменений;

- возможность использования собственных тканей желез для создания достаточной по величине и приемлемой по форме молочной железы;

- целесообразность применения полимерных материалов для устранения дефектов желез;

- необходимость фиксации корригированной железы к подлежащим тканям.

При 1-й степени птоза желез адекватным методом восстановления утраченной их формы считали увеличивающую маммопластику

эндопротезированием. При 11-й степени, как правило, увеличивающую маммопластику дополняли вариантами дермальной и (или) ретромаммарной мастопексии.

В заключение следует отметить, что патологические состояния молочных желез той или иной степени выраженности на фоне их рубцовой деформации создают множество дополнительных трудностей при выполнении реконструктивно-восстановительных операций, преодоление которых достигается реализацией различных разработок пластической хирургии в этом направлении.

Наиболее весомым мерилом оценки правоты или ошибочности избранной тактики являются результаты проведенного лечения. Только оценка их после операции и во времени позволяет судить о непосредственных результатах и таковых в отдаленные сроки. Дифференцированная оценка результатов в указанные периоды позволяет судить не только о степени эффективности операций, возможных осложнениях и ошибках в выборе тактики лечения, но имеет и прогностическую значимость касательно различных восстановительных оперативных вмешательств.

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ РУБЦОВЫХ ДЕФОРМАЦИЙ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ.

Непосредственные результаты операций изучены нами у 50 пациенток, которым выполнено 76 операций. У 40 из 50 больных послеоперационное течение было гладким.

Из общего числа оперированных, различные послеоперационные осложнения, представленные в табл.2, отмечены у 10 больных (20%).

Наиболее частыми осложнениями явились гематома, пролежень, некроз краев раны (по 2 наблюдения). Нагноение послеоперационной раны и ложа эндопротеза, инфильтрат и миграцию эндопротеза наблюдали реже (по 1 наблюдению). Обязательное дренирование ложа

Таблица 2.

Ближайшие послеоперационные осложнения

Характер осложнений Число осложнений

Гематома 2

Пролежень 2

Миграция эндопротеза 1

Инфильтрат области п/о раны 1

Некроз краев раны 2

Нагноение послеоперационной раны 1

Нагноение ложа эндопротеза 1

Всего 10

имплантата при зндопротезировании предотвращает более частое развитие гематом и инфекционных осложнений у больных с Рубцовыми деформациями молочных желез.

Оценка частоты развития осложнений в зависимости от вида использованного эндопротеза позволила внести коррекцию в показания к применению различных имплантатов, а главное - способствовало прогнозированию возможных послеоперационных осложнений, обусловленных типом эндопротеза. Чаще послеоперационные осложнения наблюдались при имплантации гидрогелевых эндопротезов. Однако, характер осложнений при разных типах эндопротезов различен. Так, послеоперационные гематомы наблюдали исключительно при имплантации гидрогелевых эндопротезов. Развитие гематом при гидрогелевых эндопротезах обусловлено не столько полимерным материалом, сколько использованием гидрогеля при более выраженных

Рубцовых процессах, характеризующихся в силу перивазального склероза большей кровоточивостью тканей.

Нагноение ложа эндопротеза наблюдали у одной больной при применении силиконового имплантата. Возможно, если бы был использован биологический активный гидрогелевый эндопротез пропитанный антибиотиками удалось бы избежать у этой больной нагноения ложа эндопротеза.

Это предположение подтверждают наши наблюдения, согласно которым в ситуациях, когда были использованы гидрогелевые имплантаты, импрегнированные антибиотиками, воспалительных осложнений в молочной железе после операций не было.

Непосредственные результаты пластических операций на молочных железах при рубцовой их деформации оценивали через 2 недели и 1-2 месяца после операции. По принятой в Институте хирургии им. А.В.Вишневского РАМН методике различали 3 градации оценки результатов операций:

- хороший - достижение оптимального контурного эффекта, симметричного при одностороннем протезировании, полное отсутствие местных осложнений;

- удовлетворительный - когда возникала необходимость в дополнительной коррекции для достижения оптимального контурного эффекта, но от которого больная воздерживалась, будучи довольной результатом, полное отсутствие местных осложнений;

- неудовлетворительный - при единстве мнений врача и больной о необходимости повторной операции или развитие местных осложнений, нуждающихся в хирургической ликвидации.

У 37 из 50 больных результаты оценены хорошими, у 3 больных -удовлетворительными. Неудовлетворительные результаты наблюдали у 10 (20 %)больных, у которых имели место различные осложнения (рис.2). Высокий процент послеоперационных осложнений характерен для больных с рубцовой деформацией молочных желез.

Рис.2. Непосредственные результаты пластических операций

Непосредственные эстетические результаты оперативных вмешательств во многом зависели от исходной ситуации, вызванной Рубцовыми деформациями молочных желез. Нередко степень деформации бывает настолько выраженной, что речь может идти лишь об относительной коррекции, т.е. приближение контуров и объема железы к нормальным. В случаях выраженности исходной деформации молочных желез даже частичное улучшение эстетической ситуации удовлетворяет пациенток.

По нашим данным результаты операций при применении силиконовых эндопротезов лучше чем при применении гидрогелевых. Так на 33 операции с использованием силиконовых эндопротезов мы наблюдали всего 4 неудовлетворительных результата, тогда как среди 11 больных с гидрогелевыми эндопротезами неудовлетворительных результатов было 5. Причины кроются в более сложной исходной ситуации у последнего контингента больных, в связи с чем и были применены гидрогелевые эндопротезы. В целом полученные результаты

убеждают в оправданности и целесообразности пластических восстановительных операций, позволяющих достичь высокого процента хороших и удовлетворительных непосредственных результатов у рассматриваемого сложного контингента больных.

Отдаленные результаты пластических операций на молочных железах при рубцовой их деформации изучены у 46 больных в сроки от 6 месяцев до 10 лет.

Изучая отдаленные результаты, учитывали стабильность имплантата на месте протезирования, стабильность объема и формы сформированной железы, консистенцию железы и эндопротеза, определяемую пальпаторно, степень подвижности и эластичности кожного покрова над эндопротезом, общий эстетический эффект выполненных операций, а также данные рентгенографического и ультразвукового исследований.

При оценке отдаленных результатов придерживались тех же критериев и степеней как и при анализе непосредственных результатов.

Прежде чем дать оценку результатам пластических операций в отдаленные сроки, с целью общей характеристики наблюдений уточняли их соотношения по трем вышеупомянутым градациям: хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. У всех пациенток этой группы эстетический и контурный эффекты, констатированные после операции, сохранялись. Все пациентки были довольны достигнутым эффектом.

У большинства больных (у 31 из 46) отдаленные результаты оперативного лечения (рис.3) оценены как хорошие (67,4%). Удовлетворительные результаты наблюдали у 10 больных (21,7%). У 2 из них удовлетворительный исход после операции был обусловлен асимметрией молочных желез за счет больших размеров здоровой железы.

Исходный размер гипоплазированной в результате рубцовой деформации железы не позволял достигнуть у них симметрии с

□ хорошие ■ удовлетворительные □ неудовлетворительные

и,

Рис. 3 Отдаленные результаты пластических операций

контралатеральной за счет эндопротезирования. Оптимальный контурный и эстетический эффект у таких больных возможен лишь при редукционной пластике здоровой железы или применением кожно-мышечных лоскутов, что не всегда совпадает С желанием пациентки.

Только у 5 из 46 пациенток отдалённые результаты оценены как неудовлетворительные (10,9%). Такие результаты операций у них были обусловлены возникновением поздних осложнений, главным среди которых является констрикгивный фиброз капсулы вокруг эндопротеза. Если исключить это осложнение, не всегда обусловленное хирургической техникой или возможными тактическими ошибками, то поздние осложнения отмечались у 1 пациентки (2,17%). Доминирование среди осложнений констрикгивного фиброза объясняется (табл.3) частым использованием эндопротезов при восстановительных операциях и наличие в исходе рубцовых изменений в зоне эндопротезирования.

Таблица 3.

Поздние осложнения после пластических операций на молочных железах по поводу рубцовой их деформации

Причина рубцовой деформации Характер осложнений Всего

Констриктивный фиброз Рубцовая деформация

Операции по поводу мастита 3 1 4

Пластические операции 1 0 1

Операции по поводу флегмоны 1 0 1

Итого 5 1 6

Примечание: У одной пациентки помимо рубцовой деформации отмечен констриктивный фиброз капсулы вокруг эндопротеза.

Об этом свидетельствует и тот факт, что из 5 больных с констриктивным фиброзом у троих рубцовые деформации были следствием оперативных вмешательств по поводу перенесенных острых лактационных маститов, после которых развитие рубцовых изменений бывает особенно выраженным. Этот факт диктует необходимость максимального иссечения рубцов при операциях по поводу рубцовых деформаций молочных желез. Другим ведущим фактором, способствующим развитию констриктивного фиброза у этих больных является кровоточивость рубцовоизмененных тканей, ведущая к формированию сгустков вокруг эндопротеза. В отдаленные сроки после операции этот фактор становится одним из основных, способствующих развитию грубой соединительной ткани.

Закономерных сроков развития констриктивного фиброза выявить не удалось. Первые признаки констриктивного фиброза у больных

наблюдались в сроки от 1 месяца до 1 года, во многом зависели от степени интенсивности нагрузок на плечевой пояс.

Степень выраженности констриктивного фиброза оценивали по классификации J.L.Baker et at., (1975) с дополнениями, принятыми в отделении пластической хирургии Института хирургии им.А.В.Вишневского РАМН.

■ Выбор тактики при констриктивном фиброзе был дифференцированный и зависел от степени фиброза. При l,ll степени развития констриктивного фиброза назначали курс консервативной терапии, при отсутствии эффекта проводили его повторно.

При III степени фиброза придерживались оперативного лечения, заключающегося в капсулотомии и реимплантации эндопротеза или замены имплантатов текстурированными. IV степень фиброза считали прямым показанием к операции капсулэктомии и имплантации текстурированных эндопротезов.

Наши данные указывают на большую значимость перенесенных в прошлом оперативных вмешательств по поводу гнойных и воспалительных заболеваний молочных желез в развитии констриктивного фиброза после восстановительных операций с эндопротезированием.

Изучение отдаленных результатов оперативных вмешательств у рассматриваемой в работе сложной группы больных в дополнение к отмеченным выявило ряд факторов, негативно сказывающихся на результатах вмешательств. Это выраженная деформация и дефицит паренхимы железы, подкожно-жировой клетчатки и покровных тканей после гнойных заболеваний молочной железы. Они, безусловно, являются осложняющими факторами при выполнении последующих реконструктивно-восстановительных операций, ибо таят предпосылки развития осложнений в послеоперационном и в отдаленном после операции периодах.

В целом, отдаленные результаты хирургического лечения рубцовых деформаций молочных желез подтверждают правильность избранной лечебной тактики и оправданность реабилитации этой нетривиальной группы больных. Только всесторонний учет состояния молочных желез, степени распространенности рубцового процесса и базирующийся на нем индивидуальный подбор лечебной тактики позволяет добиться успеха. Предложенная нами классификация во многом способствует этому.

ВЫВОДЫ

1. Рубцовые деформации молочных желез нередко характеризуются распространенностью процесса, изменением объема и контуров железы, усложняющих выбор хирургической тактики и послеоперационное течение.

Разработанная система оценки Рубцовых деформаций молочных желез "ОРС", достаточно полно отражающая характер, выраженность и распространенность Рубцовых изменений молочных желез, способствует выбору оптимального применительно к каждой больной оперативного вмешательства.

2. При маловыраженных небольших рубцах молочной железы (Ро и Р1) показано их иссечение в случаях расположения в зоне предполагаемого вмешательства или по желанию пациентки. Более выраженные и распространенные рубцы (Рг и Рз) подлежат обязательному и максимальному иссечению.

3. Ликвидация объемного дефекта молочной железы при рубцовых деформациях достигается увеличивающей маммопластикой эндопротезированием, перемещением кожно-мышечных лоскутов или их сочетанием. При умеренном дефиците объема железы (О1 и Ог), показана увеличивающая маммопластика эндопротезированием. При большем дефиците объема железы (Оз) целесообразно использование кожно-мышечных лоскутов, в том числе в сочетании с эндопротезированием.

4. Оптимальный контурный эффект при сохранной подкожной клетчатке достигается эндопротезированием силиконовыми эндопротезами, при дефиците мягких тканей - с предварительным растяжением их экспандером. В отдельных наблюдениях у пациенток с высоким риском развития послеоперационных инфекционных осложнений эффективно применение биологически активных гидрогелевых эндопротезов. Увеличивающая маммопластика при

рубцовой деформации молочных желез должна сопровождаться дренированием ложа эндопротеза.

5. Лучшим оперативным доступом для имплантации эндопротеза является субмаммарный. Использование послеоперационного рубца в качестве доступа целесообразно в случаях, исключающих необходимость рассечения большого массива железистой ткани, когда он позволяет провести полноценный визуальный контроль и адекватный гемостаз.

6. При незначительных деформациях сосково-ареолярного комплекса (С1 и С2) показана коррекция соска и ареолы местными тканями. Диспозиция сосково-ареолярного комплекса (Сз) устраняется его перемещением на ножке или методом свободной пересадки согласно классическим размерам (при двусторонних поражениях) или симметрично расположению соска и ареолы контралатеральной железы. При отсутствии сосково-ареолярного комплекса (С3) показана реконструкция трансплантатами из отдаленных зон.

7. При Рубцовых деформациях молочных желез (Оз) на фоне сопутствующих постлактационной инволюции, мастоптоза показана увеличивающая маммопластика эндопротезированием в сочетании с вариантами ретромаммарной и (или) дермальной мастопексии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложена система оценки Рубцовых деформаций молочных желез ОРС, отражающая характер, выраженность и распространенность Рубцовых изменений молочных желез, позволяющая на основании этого выбрать оптимальное для каждой больной оперативное вмешательство.

2. Субмаммарный оперативный доступ, обеспечивающий хороший визуальный контроль, является предпочтительным для увеличивающей мамм опластики эндопротезированием. Использование в качестве оперативного доступа раны, образовавшейся после иссечения

послеоперационного рубца, целесообразно лишь при достаточной массе мягких тканей, покрывающих эндопротез и возможности полноценного визуального контроля и адекватного гемостаза.

3. В качестве мер профилактики возможных воспалительно-нагноительных осложнений и констриктивного фиброза рекомендуется:

- максимальное иссечение рубцовоизмененных тканей;

- обеспечение достаточной массы тканей, покрывающих эндопротез, используя для этого имеющуюся железистую ткань, большие грудные мышцы, перемещенные полнослойные лоскуты;

- у больных с обширным Рубцовым процессом наряду с тщательным интраоперационным гемостазом, необходимо применение в послеоперационном периоде гемостатической терапии;

- обязательное для всех больных дренирование ложа эндопротеза;

- исключение чрезмерного натяжения тканей над эндопротезом путем индивидуального подбора объема эндопротеза или предварительным растяжением тканей железы экспандером.

4. При исходно высоком риске развития послеоперационных воспалительных осложнений рекомендовано применение гидрогелевых эндопротезов в биологически активном варианте.

5. В послеоперационном периоде рекомендуется:

- профилактический курс антибактериальной терапии;

- тугое эластическое бинтование молочных желез с 1-х суток, ношение фиксирующего бюстгальтера с 4-5 суток;

- ограничение активных движений в плечевом поясе в ближайшем послеоперационном периоде.

6. При раннем выявлении признаков констриктивного фиброза (I, II степень) считаем обоснованным назначение курса консервативной терапии (5% раствор йодистого калия внутрь в течении 2-х месяцев с повторным курсом через 2-3 месяца, местное применение димексида, курс электрофореза с лидазой и магнитотерапии). При III, IV степенях

констриктивного фиброза показаны открытая капсулотомия или капсулэктомия с заменой эндопротезов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. "Эндопротезирование молочных желез в условиях рубцовой деформации после острого гнойного лактационного мастита" -Материалы Международной конференции "Пластическая хирургия при ожогах и ранах", Москва, 1994, часть III, стр. 1-3 (соавт.- А.А.Адамян, Ю.В.Ромашов, А.А.Копыльцов).

2. "Контурная и объемная пластика молочных желез в условиях рубцовой деформации после перенесенного мастита" - Материалы Международной конференции "Пластическая хирургия при ожогах и ранах", Москва, 1994, часть III, (соавт,- А.А.Адамян, Ю.В.Ромашов, А.А.Копыльцов).

3. "Пластика молочных желез при постлактационной инволюции" - В сб. "Актуальные проблемы хирургии", Москва, 1995, стр.95-96 (соавт. -А.А.Копыльцов).

4. "Непосредственные результаты пластики молочных желез с эндопротезированием в условиях рубцовой деформации" - Материалы II Международной конференции "Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов", Москва, 1995, стр. 208-211 (соавт,-А.А.Копыльцов).

5. "Методы профилактики осложнений после эндопротезирования молочных желез при их рубцовой деформации" - Материалы II Международной конференции "Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов", Москва, 1995, стр. 269-270 (соавт,- Р.Х.Магомадов).

6. "Клинические проявления постлактационной инволюции молочных желез" - В сб. Всероссийской конференции "Реконструктивно-восстановительная хирургия молочной железы", Москва, 1996, стр.22-23 (соавт. - АА.Копыльцов).

7. "Пластические операции при постлактационной инволюции молочных желез" - В сб. Всероссийской конференции "Реконструктивно-

восстановительная хирургия молочной железы", Москва, 1996, стр.23-25 (соавт.- ААКопыльцов).

8. "Классификация рубцовых деформаций молочных желез" - В сб. Всероссийской конференции "Реконструктивно-восстановительная хирургия молочной железы", Москва, 1996, стр.41-43.

9. "Эндопротезирование молочных желез в условиях их рубцовой деформации" - В сб. Всероссийской конференции "Реконструкгивно-восстановительная хирургия молочной железы", Москва, 1996, стр.4345 (соавт. - А.А.Копыльцов).